SURAT KUASA WALI NIKAH BERWAKIL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / Bin

:
: Hasdisum Bin Sainu

Umur

: 55 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: ...............................................

Alamat

: ..............................................

Adalah Wali Nikah dari

: ...............................................

II. Nama / Binti

: Mardiatin Bin Hadisum

Umur

: 25 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Turut Orang Tua

Alamat

: Batu Putih Kampung II

Dengan ini memberikan izin / mewakilkan kepada orang yang saya percayakan untuk menikahkan
Anak Saya yang namanya seperti pada seperti kolom II di atas dengan laki-laki :
III. Nama / Bin

: Harjumi Bin Abdull Jalil

Umur

: 26 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Kebun Jati Kecamatan Semidang Aji

Dengan mas kawinnya

: ...........................................

Demikian Surat Kuassa Wali Nikah Berwakil ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya. Atas bantuannya menjadi Wali Nikah Anak Saya tersebut
saya ucapkan terima kasih.
Saksi-saksi

...........................................2009

1. .............................( ............................... )

Yang Memberi kuasa

2. .............................( .............................. )

( Hadisum )

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

( ........................................... )