P. 1
Kuesioner

Kuesioner

|Views: 771|Likes:
Published by Rizal Cavaleiro

More info:

Published by: Rizal Cavaleiro on Jan 16, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/13/2013

pdf

text

original

PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA JENIS JAMBAN KELUARGA DAN SUMBER AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA

DI DESA «««««« KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2012

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian tentang : Hubungan antara jenis jamban keluarga dan sumber air minum dengan kejadian diare pada balita di desa «««««« Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas tahun 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh nama : Jundo Muhdaron (NIM: ««««««««..) mahasiswa S1dari

program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Harapan Bangsa Purwokerto

Purwokerto, «««««««««.2012 Responden

(____________________)

Tidak 5. Apakah ibu membuang tinja balita ke jamban? a. Jamban tanpa septic tank/jamban cemplung b. Jamban Keluarga/Tempat Pembuangan Tinja 1. Apakah di rumah ibu mempunyai jamban keluarga? a. Apakah ibu dan keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB)? a. kemana ibu membuang tinja balita? a. responden 2. bila tidak. Jamban dengan septic tank/leher angsa 3.«««««««««««« (sebutkan) 4. Sungai/kali b. tidak 6. Lain-lain. Ya b. Alamat : : : : : : : A. jawablah dengan sejujur-jujurnya karena semua jawaban adalah benar. Sungai/kali . Umur Balita 6. No. jenis jamban apa yang ada di rumah ibu? a. ke mana ibu dan keluarga buang air besar (BAB)? a. Bila tidak. Nama Balita 5. Nama Ibu 3. Tidak 2. Ya b.KUESIONER Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) silang. Ya b. Umur Ibu 4. Identitas responden 1. BB/TB Balita 7. Kebun/pekarangan c. Bila ya.

Apakah ibu menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah tertutup? a. • 2 kali dalam seminggu B. PAM 2. Sungai b. ” 2 kali dalam seminggu b. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup? a. Tidak 10. Sungai b. Tidak 9. berapa kali jamban dibersihkan selama satu minggu? a. Untuk keperluan minum apakah ibu memasak air sampai mendidih? a. Sumber air minum 1. Ya b. Ya b. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vector (lalat)? a. Sumur c. PAM 3. Dari mana sumber air minum yang digunakan keluarga sehari-hari? a. Ya b. Tidak 8. Apakah ibu/keluarga selalu menjaga kebersihan jamban? a. «««««««««««(sebutkan) 7. Ya b. Untuk keperluan memasak/merebus ibu menggunakan air yang berasal dari mana? a.b. Sumur c. Kebun/pekarangan c. Tidak . Tidak 4. Ya b. Lain-lain. Bila ya.

Ya b. Tidak 6. Dari manakah ibu memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. Kejadian diare 1. Ya b. Tidak C. Tidak 2. Apakah ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak? a. Ya b. Tidak 10.5. Apakah anak ibu menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir? a. 1-2 kali dalam seminggu 7. Apakah ibu menggunakan air kemasan (gallon isi ulang) untuk keperluan minum? a. Bila ya. Ya b. sudah berapa kali balita anda terkena diare dalam satu tahun terakhir ? 1. Kalau ya. Tetangga 9. • 10 m 8. Pribadi b. 1 kali 2. Apakah ibu memanfaatkan/menggunakan air hujan untuk merebus air untuk keperluan minum keluarga? a. • 1 kali . Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja? a. Lebih dari seminggu sekali b. berapa kali ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak? a. < 10 m b.

Dibiarkan saja b. Apakah tindakan menjaga kebersihan jamban keluarga/WC/sumber air minum termasuk tindakan pencegahan yang ibu lakukan? a. Apakah ibu melakukan tindakan pencegahan setelah balita anda terkena diare • 1 kali? 1.3. Dibawa ke puskesmas/dokter/bidan 4. tidak 5. Tidak . Apa yang ibu lakukan kalau balita anda terkena diare? a. Ya b. Di obati sendiri c. Ya 2.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->