STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

Shelvi Ria A.H, S.Kep.,Ns

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

KATA PENGANTAR Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan Buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) yang dapat dipakai sebagai acuan dalam melaksanakan standar praktik asuhan keperawatan yang sesuai dengan acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Saya menyadari bahwa Buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) ini, masih banyak kekurangan, untuk itu berbagai kritik dan saran untuk perbaikan dan evaluasi sangat kami harapkan. Mudah-mudahan buku ini dapat menjadi acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang professional.

Surabaya, 16 Januari 2012

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

PENDAHULUAN
Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Selain itu pelayanan keperawatan merupakan salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan seoptimal mungkin Ciri-ciri mutu keperawatan yang baik antara lain: (1) memenuhi standar profesi yang ditetapkan, (2) sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisiensi dan efektif, (3) aman bagi pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan, (4) memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta, (5) aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika dan tata nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati. Disamping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain: (1) Pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) Ada kesadaran bahwa mutu harus ditingkatkan (standar mutu), (3) Tenaga keperawatan disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan keterampilan dengan cara diadakan program diklat, (4) Sarana, perlengkapan dan lingkungan yang mendukung serta, (5) Tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan Keperawatan. Berdasarkan kerangka berpikir seperti tersebut di atas, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Depkes RI bersama dengan Organisasi Profesi Keperawatan , telah menyusun Standar Asuhan Keperawatan dan secara resmi Standar Asuhan Keperawatan diberlakukan untuk diterapkan di seluruh rumah sakit, melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik, No.YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang berlakunya Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Ini berarti bahwa seluruh tenaga keperawatan di rumah sakit dalam memberikan Asuhan Keperawatan harus berpedoman kepada Asuhan Keperawatan dimaksud.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

UU RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan dalam penjelasan tentang Pasal 53 ayat 2 mendefinisikan standar profesi sebagai pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik. Atau secara singkat dapat dikatakan standar adalah pedoman kerja agar pekerjaan berhasil dan bermutu. Berdasarkan alasan ini maka kehadiran Standar Asuhan Keperawatan yang identik dengan standar profesi keperawatan, berguna sebagai kriteria untuk mengukur keberhasilan dan mutu asuhan keperawatan. Standar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan dimaksud terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Standar I : Standar II : Standar III Standar IV Standar V : Standar VI Pengkajian Keperawatan Diagnosa Keperawatan : : : Perencanaan Keperawatan Intervensi Keperawatan Catatan Asuhan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Dalam Standar-standar dimaksud mencantumkan kriteria-kriteria yang harus dipenuhi dalam pemberian asuhan keperawatan. Apabila kriteria-kriteria tersebut dapat dipenuhi dianggap mutu asuhan keperawatan dapat dipertanggung jawabkan secara profesional. Dengan memahami dan mematuhi kriteria dalam Standar Asuhan Keperawatan, yang selanjutnya diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan, maka bukan hanya keprofesian dijaga dan ditingkatkan, tetapi juga meliputi aspek-aspek keamanan dan kenyamanan pasien. Dalam Standar Asuhan Keperawatan aspek keamanan pasien mendapat perhatian dengan ketentuan tentang pencegahan terjadinya kecelakaan dan hal-hal lain yang tidak diinginkan seperti : (1) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur, (2) Mencegah infeksi nosokomial, (3) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat elektronika, (4) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat yang mudah meledak serta, (5) Mencegah kekeliruan pemberian obat.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

Aspek kenyamanan dan kepuasan pasien dijaga dengan baik apabila Falsafah Keperawatan serta kriteria-kriteria dalam Standar Intervensi Keperawatan, khususnya dalam memenuhi kebutuhan pasien, dipatuhi dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Adapun yang dimaksud dengan Falsafah Keperawatan dalam Standar Asuhan Keperawatan ini adalah tenaga keperawatan berkeyakinan, bahwa : 1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psikososial spiritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam pemberian asuhan keperawatan. 2. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama/kepercayaan dan statusnya, di setiap tempat pelayanan kesehatan. 3. 4. Tujuan asuhan keperawatan dapat tercapai melalui usaha bersama dari Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga. keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien/keluarga. 5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan. 6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan. Selanjutnya yang dimaksud dengan Tujuan Keperawatan dalam Standar Asuhan Keperawatan disini, adalah sebagai berikut : 1. 2. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional. pasien dan mengurangi/menghilangkan kesenjangan.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada. Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk

mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan kesehatan. kesehatan. kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan. perkembangan pribadi tenaga keperawatan. TIM PENYUSUN A. Tim penyusun standar Asuhan Keperawatan terdiri dari: (1) unsur Depkes

RI Pusat yaitu Ditjen Pelayanan Medik, Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat, Pusdiklat dan Pusdiknakes, (2) unsur sarana Pelayanan Kesehatan yaitu RS Pemerintah, RS Swasta dan RS ABRI, (3) Institusi Pendidikan Keperawatan yaitu SPK, Akper/DIII Keperawatan dan PSIK, (4) CHS dan, (5) Organisasi Profesi Keperawatan yaitu PPNI dan IBI B. Mekanisme Penyusunan Mekanime penyusunan Standar Asuhan Keperawatan melalui aparat intensif anggota Tim Penyusun dan selanjutnya dibahas dalam Lokakarya Nasional yang para pesertanya terdiri dari para Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum dan RS Khusus, termasuk RS Jiwa, Institusi Pendidikan, CHS, Unsur Depkes serta PPNI dan IBI. Lokakarya tersebut bertujuan untuk memperoleh masukan, kesepakatan dan kesamaan persepsi/pemahaman tentang Standar Asuhan Keperawatan meliputi isi standar termasuk cara menilai penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

Dalam penyusunan Standar Asuhan Keperawatan tersebut digunakan rujukan dari buku-buku Standar Praktek Keperawatan di Negara lain disesuaikan dengan kondisi keperawatan di Indonesia. Juga memperhatikan standar pelayanan Rumah Sakit dan buku standar Praktek Keperawatan bagi perawat kesehatan (edisi 1988). Pertimbangan lain adalah soal aplikabilitas faktor kemudahan menerapkannya oleh berbagai kategori tenaga Keperawatan yang ada sekarang, dengan mengacu kepada teori-teori Keperawatan yan relevan.

SISTEM PEMANTAUAN DAN PENILAIAN PENERAPAN Upaya peningkatan mutu Asuhan Keperawatan, tidak cukup hanya dengan tersedianya Standar Asuhan Keperawatan tetapi perlu didukung oleh sistem pemantauan dan penilaian penerapan standar tersebut, yang dilaksanakan secara sistematis, obyektif dan berkelanjutan. Untuk ini Depkes telah melengkapi Standar Asuhan keperawatan dengan Instrumen Penilaian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit (Buku Hijau Putih).

SISTEMATIKA PENYUSUNAN

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

Sesuai dengan masukan dari sejawat dan hasil revisi Standar asuhan keperawatan terbitan sebelumnya, edisi ketiga, maka sistematika penyusunan Standar asuhan Keperawatan sbb : Standar I Standar II Standar III Standar IV : Pengkajian Keperawatan : Diagnosa Keperawatan : Perencanaan Keperawatan : Intervensi Keperawatan A. Memenuhi kebutuhan oksigen B. Memenuhi kebutuhan nutrisi keseimbangan cairan dan elektrolit C. Memenuhi kebutuhan eliminasi D. Memenuhi kebutuhan keamanan E. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan F. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur G. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani H. Memenuhi kebutuhan spiritual I. Memenuhi kebutuhan emosional J. Memenuhi kebutuhan komunikasi K. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis L. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan M. Memenuhi kebutuhan penyuluhan N. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi Standar V Standar VI : Evaluasi Keperawatan : Catatan Asuhan Keperawatan

Standar asuhan keperawatan tidak harus baku, melainkan sewaktu-waktu dapat ditinjau kembali dan disesuaikan dengan perkembangan IPTEK Kesehatan khususnya Keperawatan, serta sistem nilai masyarakat yang berlaku. STANDAR I

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi : 1. Kumpulan Data Kriteria : a. Menggunakan format yang baku b. Sistematis c. Diisi sesuai item yang tersedia d. Actual (baru) e. Absah (valid) 2. Pengelompokan Data Kriteria : a. Data Biologis b. Data Psikologis c. Data Sosial d. Data Spiritual 3. Perumusan Masalah Kriteria : a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan

STANDAR II DIAGNOSA KEPERAWATAN

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien. Kriteria : 1. Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien. 2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat. 3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, dan gejala/tanda (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE). 4. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi. 5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan terjadi. 6. Dapat ditanggulangi oleh perawat.

STANDAR III PERENCANAAN KEPERAWATAN

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan. Komponen perencanaan keperawatan meliputi : 1. Prioritas masalah Kriteria : a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama. b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua. c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga. 2. Tujuan Asuhan Keperawatan Kriteria : a. b. c. d. e. Kriteria : a. b. c. d. e. f. g. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan. Melibatkan pasien/keluarga. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga. Menentukan alternatif tindakan yang tepat. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, Spesifik Bisa diukur Bisa dipakai Realistik Ada batas waktu

3. Rencana Tindakan

lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dan bahasanya mudah dimengerti.

STANDAR IV

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Kriteria : 1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan. 2. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien. 3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga. 4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. 5. Menggunakan sumber daya yang ada. 6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik. 7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan pasien. 8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien. 9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien. 10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan. 11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan. 12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi :

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

A. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN Kriteria: 1. Menyiapkan alat sesuai dengn jenis tindakan dan umur pasien. 2. Mengatur posisi pasien. 3. Memberikan obat/O2 dengan prinsip 5 benar dan 1 W (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan waspada terhadap reaksi). B. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Kriteria : 1. 2. 3. 4. 5. darah. 6. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien mendapat tranfusi darah. C. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI Kriteria : 1. 2. 3. 4. 5. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah). Menjaga privacy pasien. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeses dan keadaan urine. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien. Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan. Memberikan cairan dan makanan sesuai program. Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infus. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum pemberian tranfusi

D. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

Kriteria : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Menerapkan pelaksanaan aseptik dan antiseptik dalam setiap tindakan. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak dan Memberi label ibu dan bayi, sidik jari bayi kaki kanan dan kiri. Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang telah disediakan. Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup penerangan Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai. E. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK Kriteria : 1. 2. 3. Memperhatikan privacy pasien. Memperhatikan kebersihan perseorangan. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan. F. MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kriteria : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mengatur posisi yang tepat. Mengatur ventilasi dan penerangan atau cahaya. Mencegah kebisingan suara. Memperhatikan kebersihan lingkungan. Mengatur pelaksanaan pengobatan atau tim dalam keperawatan. Mengatur kunjungan visite dokter. Mencegah tamu diluar jam kunjungan. Mengobservasi respons pasien.

pasien usia lanjut.

atau cahaya.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

G. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI Kriteria : 1. 2. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan. Memperhatikan reaksi pasien. H. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL Kriteria : 1. 2. 3. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien. Membantu pasien beribadah. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual. I. MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL Kriteria : 1. 2. 3. 4. Memperhatikan kebutuhan pasien. Mendengarkan keluhan pasien. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya. J. MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI Kriteria : 1. 2. 3. 4. 5. Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti. Memberi penjelasan dengan singkat dan jelas. Memperhatikan intonasi suara. Memperhatikan pesan-pesan pasien. Membantu dan memberi kemudahan kepada pasien dan keluarga untuk

dilakukan.

komunikasi.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

K. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS Kriteria : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi pasien. 2. Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentu dan dicatat hasilnya. 3. Mengobservasi reaksi pasien. L. MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES PENYEMBUHAN Kriteria : Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan memperhatikan prinsip 5 benar dan 1 W (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan waspada terhadap reaksi) ekonomis dan aman bagi pasien. M. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN Kriteria : 1. 2. 3. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti. N. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI Kriteria : 1. 2. 3. 4. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan. Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai kondisi. Mengobservasi reaksi pasien.

pasien, baik secara aktif maupun pasif.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

STANDAR V EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembangan pasien. Kriteria : 1. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi. 2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan. 3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan. 4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan. 5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

STANDAR VI CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual. Kriteria : 1. Dilakukan selama pasien di rawat inap dan rawat jalan. 2. Dapat dilakukan sebagai bahan informasi, komunikasi, dan laporan. 3. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan. 4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku. 5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan. 6. Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial/paraf/nama perawat yang melakukan tindakan dan waktunya. 7. Menggunakan formulir yang baku. 8. Disimpan sesuai peraturan yang berlaku.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns

PENUTUP Standar asuhan keperawatan ini mempunyai peranan penting karena bermanfaat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Hendaknya standar asuhan keperawatan tersebut dapat dimanfaatkan dan berfungsi sebagai alat penilai, pedoman kerja serta pengendali mutu asuhan keperawatan. Penyusunan standar asuhan keperawatan ini adalah langkah awal dari suatu proses yang panjang, sehingga memerlukan dukungan kerjasama dari berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan.

Shelvi Hidayat, S.Kep., Ns