P. 1
Makalah Partus kasep

Makalah Partus kasep

5.0

|Views: 3,863|Likes:
Published by adriana_potter2004

More info:

Published by: adriana_potter2004 on Jan 17, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/17/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada anak, komplikasi pada ibu, atau didapatkan adanya infeksi intrauterin. Proses persalinan dipengaruhi oleh 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, dan kontraksi diafragma. Faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor penolong serta faktor psikis (Mochtar, 1998) Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung dengan baik. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan penolong ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara baik. Persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan normal juga dipengaruhi berbagai faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat (Kusumawati, 2006) Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan bahwa dari seluruh persalinan, kejadian persalinan lama adalah sebesar 31%, perdarahan berlebihan terjadi pada 7% persalinan, dan angka kejadian infeksi sebesar 5%. Sementara ibu yang tidak mengalami komplikasi selama persalinan adalah sebesar 64%. Berdasar survei ini, maka pelayanan kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan dan harus di benahi dengan berbagai pendekatan (Kusumawati, 2006)

1

1.2

Rumusan Masalah

1.2.1. Bagaimana mendiagnosa partus kasep, terutama pada pasien studi kasus 1.2.1. Mengapa pada pasien studi kasus terjadi partus kasep? 1.2.3. Tindakan apa yang seharusnya dilakukan pada partus kasep?

1.3

Tujuan

1.3.1. Mengetahui cara mendiagnosa partus kasep, terutama pada pasien studi kasus 1.3.2. Mengetahui penyebab pasien pada studi kasus mengalami partus kasep. 1.3.3. Mengetahui tindakan apa yang seharusnya dilakukan pada partus kasep

1.4

Manfaat Penulisan makalah laporan kasus dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dokter muda mengenai partus kasep dalam hal pelaksanaan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakan diagnosa, penatalaksanaan, monitoring, serta penanganan komplikasi.

2

Partus lama diartikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara.1 kurva Friedman 3 .BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. y y Fase II Didefinisikan sebagai pembukaan serviks lengkap hingga lahirnya bayi Fase III Merupakan tahap dilahirkannya plasenta (Joy. Pada fase laten terjadi kontraksi uterus yang diikuti penipisan dan pembukaan serviks yang berjalan lambat.1 Definisi Partus Kasep Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. dan lebih dari 18 jam pada multipara (Mochtar. Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Fase laten terjadi dalam 8-10 jam dan menyebabkan pembukaan serviks hingga 3 cm. Pada fase aktif terjadi peningkatan pembukaan serviks hingga 10 cm dan penurunan janin. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Friedman pada 1955. 2011) Tabel 2. 1998). persalinan terbagi menjadi: y Fase I Fase I dimulai dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan serviks.

5 cm/ jam < 2 cm/ jam >2 jam >1 jam >1 jam >30 menit Tabel 2. atau leukositosis maternal yang ditandai dengan leukosit >15. persalinan lama sebesar 31%. 2. denyut jantung janin bradikardia. perdarahan 12% dan infeksi (10%) (Kusumawati. cairan ketuban keruh dan berbau.6oC disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut yaitu: takikardi maternal (denyut jantung >100x/mnt).Partus lama terjadi akibat pemanjangan dari fase-fase persalinan diatas. komplikasi pada ibu. vagina. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea. ruptura uteri. atau didapatkan adanya infeksi intrauterin.2 cm/ jam < 1 cm/ jam >2 jam >2 jam >2 jam >30 menit Multipara >14 jam < 1. Kelainan tersebut dapat dilihat pada tabel berikut: Prolonged latent phase Protracted dilation Protracted descent Arrest of dilation Arrest of descent Prolonged second stage Prolonged third stage Nullipara > 20 jam < 1. 2006). dan gerak anak yang berkurang. Komplikasi pada ibu dapat berupa edema pada portio.1 pemanjangan fase persalinan Komplikasi yang terjadi akibat persalinan lama pada partus kasep dapat berupa komplikasi pada anak. 4 . 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%). IUFD (intra uterine fetal death) juga merupakan komplikasi partus lama pada anak. atau irregular. 2005). uterine tenderness. 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan. perdarahan berlebihan sebesar 7%. gawat janin yang ditandai adanya air ketuban bercampur mekoneum. infeksi sebesar 5%.000 /mm3 (Edwards. dan dehidrasi. takikardia. Berdasarkan survei ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan. febris. Komplikasi pada anak dapat berupa kaput suksedaneum yang besar. takikardi fetal (denyut jantung >160x/mnt). dimana sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi. ataupun vulva.2 Epidemiologi Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002- 2003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan. Sedangkan tanda-tanda infeksi intrauterin dapat dinilai berdasar kriteria Gibbs yang meliputi temperatur rektal lebih dari 37.

maka sudut arkus pubis juga mengecil (<80º) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa (Wiknjosastro. 2.3. 2. Kurangnya gizi saat masa kanak-kanak merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan ukuran pelvis yang kecil pada wanita. 2003). faktor psikis dan faktor penolong. faktor anak. 2. sehingga perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada persalinan jika diameter sagitalis posterior pendek pula (Wiknjosastro.2.1. Pada panggul sempit kepala memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul. 2008). Selain itu faktor keturunan juga berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk panggul (Neilson.3.3.3 Kesempitan pintu bawah panggul bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm. faktor tenaga.1. 2008).1. Ukuran panggul dapat sangat berbeda dari ukuran normal pada seorang wanita yang menderita riketsia atau osteomalasia di masa mudanya. Bentuk dan ukuran panggul dipengaruhi oleh: y Faktor perkembangan: herediter atau kongenital 5 .2 Kesempitan pintu panggul tengah Ukuran terpenting pada pintu tengah panggul adalah distansia interspinarum kurang dari 9.1. 2. 2008).3 Etiologi dan Faktor Resiko Secara umum penyebab partus lama dapat dibagi kedalam beberapa faktor yaitu faktor panggul. dkk. 2.4 Panggul Sempit Relatif Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga mempengaruhi mekanisme persalinan normal. sehingga serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala (Wiknjosastro.1 Kesempitan pada Pintu Atas Panggul pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm.3.5 cm.3.1 Faktor Panggul Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal.

atau tulang 2. penyakit.3. 6 .1 Posisi Oksiput Posterior Persisten Prevalensi kondisi ini adalah 10%. tetapi tetap berada di belakang. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Faktor Anak 2. Pada presentasi puncak kepala.3.2 Presentasi Puncak Kepala Pada presentasi ini. 2008). 2008).o o o o o o o o o y y y y y Panggul sempit ginekoid Panggul sempit android Panggul sempit anthropoid Panggul sempit platipeloid Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae High assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra Low assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra Split pelvis: simfisis pubis terpisah Faktor rasial Faktor nutrisi: malnutrisi menyebabkan panggul sempit Faktor seksual: androgen yang berlebihan menyebabkan bentuk panggul android Faktor metabolik: misalnya rakitis dan osteomalasia Trauma. 2008).3. lingkaran kepala yang mealalui jalan kahir adalah sirkumfernsia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabela (Wiknjosastro. panggul. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke depan. Penyebab yang lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan (Wiknjosastro. kaki. kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati jalan lahir.2. atau tumor pada tulang belakang (El-Mowafi. 2.2.2. Salah satu penyebab terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.

Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan presentasi muka. Pada pemeriksaan luar. sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat digerakkan semudah kepala. 2. Selain dari pemeriksaan luar. dan sebagian besar akan berubah menjadai presentasi muka atau presentasi belakang kepala. sehingga aksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan. 2008). Dikenal beberapa jenis letak sungsang.5 Letak Sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri danbokong berada di bagian bawah kavum uteri.3.3. 7 . Diagnosis letak sungsang umunya tidak sulit.2. Pada umumnya. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal. presentasi bokong sempurna. Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu (Wiknjosastro. presentasi dahi bersifat sementara.2. kepala teraba di fundus uteri.3.3 Presentasi Muka Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal.4. 2008). Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan. 2008). Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.2. diagnosis juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang seperti USG dan MRI (Wiknjosastro.2. sehingga dahi merupakan bagian terendah. 2. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya (Wiknjosastro. dan presentasi kaki. presentasi bokong kaki tidak sempurna. yaitu presentasi bokong. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.

hidramnion.Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas.3.6. plasenta previa. hamil kembar. 2. faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar 8 .7 Presentasi Ganda Presentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan. 2011).3. sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala. hidrosefalus. panggul sempit. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. atau keadaan disamping bokong janin dijumpai tangan. Uterus tampak melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya.3. fundus uteri kosong.2. dan usia prematur. Pada palpasi. Pada kehamilan prematur. hidramnion. kepala janin berada di samping. letal sungsang. sedang kepala berada pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus (Pernoll. dan kehamilan kembar. Pertumbuhan Janin yang Berlebihan Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram.8. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang.2. Letak Lintang Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi.2. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu. misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung. jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa. Pada janin besar. maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat yang lebih luas di fundus uteri. 2001). Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong. atau letak lintang. dan diatas simfisis juga kosong (Pernoll. 2. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. 2001). janin sering dijumpai dalam letak lintang. 2. lengan atau kaki. pada kesempitan panggul dan janin kecil (Joy. Karena bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala.

Karen akepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus.3. dan grande multipara (Wiknjosastro.10 Prolaps Funikuli Prolaps funikuli adalah suatu keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 5001500 ml. sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta ubun-ubun. maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang.9 Hidrosefalus Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak. karena setiap saat atli pusat dapat terjepit diantara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi janin. prolaps funikuli sangat berbahaya bagi janin. sehingga pintu atas panggul tidak tertututp oleh bagian bawah janin tersebut. 2. Pada presentasi kepala dapat dijumpai pada disproporsi sefalopelvik. 2.juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus. 2008). 2008). Pada kehamilam premature lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutup pintu atas panggul secara sempurna (Wiknjosastro. postmaturitas.3. Keadaan yang menyebabkan gangguan adaptasi bawah janin terhadap panggul.2. Faktor Tenaga Faktor tenaga berkaitan dengan kelainan his. Disusul dengan relaksasi secara merata dan menyeluruh hingga tekanan dalam 9 . 2. akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter.2.3.3. 2008). Bagaimanapun letaknya. Pada presentasi kepala. Dengan demikian prolaps funikuli sering didapatkan pada letak sungsang dan letak lintang. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazimnya dapat diatasi menjadi tidak dapat diatasi sehingga menyebabkan persalinan menjadi macet. His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan. merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya prolaps funikuli. hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya (Wiknjosastro.

Jenis-jenis kelainan his diantaranya inersia uteri. lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan biasanya. Disamping itu tonus otot uterus yang meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia janin (Wiknjosastro. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar. Keadaan umum penderita baik dan biasanya nyeri tidak seberapa. dan muncul berbagai macam komplikasi (Pernoll. Inersia uteri sekunder adalah timbulnya inersia uteri setelah sempat berlangsung his kuat untuk waktu yang lama (Wiknjosastro. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. selain faktor ibu dan janin.4 Faktor Penolong Dalam proses persalinan. dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi diantara bagian-bagiannya. sehingga bila ada komplikasi selama persalinan. incoordinate uterine contraction (Wiknjosastro. peranan fundus tetap menonjol. kecuali jika persalinan berlangsung dalam waktu yang lama. tonus otot uterus terus meningkat. Tidak adanya koordinasi pada kontraksi uterus bagian atas. Oleh karena itu. 2. tengah. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak berbahaya. 2008).3.2 Incoordinate Uterine Contraction Pada keadaan ini sifat his berubah. 2001).3. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai persalinan. Kelainannya terletak pada kontraksi uterus yang lebih lemah. 2008) 2. fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian yang lain. juga di luar his.amnion kembali ke asal.3.1 Inersia Uteri Pada kondisi ini. 10 . penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan. penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting.3. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Hal ini disebut inersi uteri primer. 2. 2008). penolong segera dapat melakukan rujukan. berlangsung lama.3.

dan ketuban pecah dini. 2. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat menghambat suatu proses persalinan. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai. grandemulti. Gejala klinis yang tampak pada ibu meliputi: y Gelisah. partus kasep juga dapat disebabkan oleh jarak kelahiran yang jauh. nadi cepat dan lemah. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Bila persalinan berlangsung lama. perut gantung.4. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang. 1998) 2. persalinan masih banyak ditolong oleh dukun.3. menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi. (Mochtar. Dengan persiapan antenatal yang baik. dan penolong.1 Gejala Klinis pada Ibu Gejala klinis partus kasep dapat dijumpai pada ibu dan anak. pernapasan cepat dan meteorismus 11 . 2005).Di Indonesia. jalan lahir/panggul. 2011) Selain faktor bayi. (Syakurah. dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter.5 Faktor Psikis Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional yang luar biasa bagi seorang wanita. primi tua. merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit (Supriatmaja. diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah.4 Gejala Klinis 2. sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. tenaga. suhu badan meningkat. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat mereka takut dan cemas. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari aspek fisik satu sama lain. letih. tanpa rasa nyeri dan dapat menikmati proses kelahiran bayinya. dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak (Supriatmaja. berkeringat. dapat menimbulkan komplikasikomplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak. 2005).

tidak teratur. 12 . akan menghilang dalam beberapa hari. pada pemeriksaan dalam didapatkan bagian terendah janin mudah didorong ke atas.y cincin retraksi patologis. y Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri yang berupa perdarahan dari OUE. 2001) Sementara gejala klinis yang nampak pada bayi meliputi: y y y Denyut jantung janin cepat. multi 1. his menghilang. sedangkan asupan kalori biasanya kurang. Patofisiologi Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung awal pembukaan sampai lahirnya anak. bahkan negatif air ketuban terdapat mekonium. dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. maka kemungkinan akan timbul partus kasep. hebat. his hilang atau lemah. apabila tidak segera diakhiri. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (primi 20 jam.  Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena intake cairan kurang. Biasanya kaput suksedaneum. Partus yang lama. edema vulva. bahkan yang besar sekalipun. robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina (Pernoll. edema serviks. y Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. 2001) 2.5 cm per jam) atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam). kental kehijau-hijauan. berbau. multi 14jam) dan fase aktif (primi 1. Kaput suksedaneum yang besar. bagian janin mudah teraba dari luar. tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain.5. akan berlanjut pada partus kasep dengan tanda-tanda sebagai berikut :  Kelelahan ibu Karena mengejan terus. y y Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat.2 cm per jam. Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD) (Pernoll.

Hal ini mungkin disebabkan oleh uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium yang mengalami asidifikasi. (Syakurah. Kondisi metabolik ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup.  Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim. dkk. sehingga kontraksi uterus tidak berhenti. Kontraksi yang terusmenerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat menimbulkan ruptur uteri. dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang berkurang mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. dkk. sehingga terjadi infeksi rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril.6. Infeksi rahim. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. dan untuk mengetahui apakah terdapat hambatan pada ibu. Pada multigravida. metabolisme anaerob. Namun. akan timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada uterus akan berkurang. terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul juga manipulasi dan dorongan dari penolong. Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek asidifikasi yang mekanismenya belum diketahui. terjadi bila ketuban pecah lama. 2010) 2. 2010) Dengan demikian. jika kondisi ini berlangsung terlalu lama lebih dari 24 jam. sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang. kontraksi uterus akan melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan biokimia. Oleh karena itu. dan aktivitas ini dipertahankan selama berjam-jam. Uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Gejala yang dirasakan ibu dapat berupa: 13 . 2011) Tujuan persalinan adalah untuk melahirkan janin dan kemudian plasenta. Gejala tersebut dapat berasal dari ibu ataupun dari janin. akan menimbulkan terjadinya komplikasi. (Neilson.  Perlukaan jalan lahir. dan ketosis sistemik. Pertama-tama. Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi miometrium. Diagnosis Diagnosis partus kasep ditegakkan berdasarkan adanya partus lama yang disertai tanda dan gejala klinis akibat partus lama. (Neilson.

atau injeksi Xylomidone. harus segera dilakukan terminasi persalinan. Koreksi cairan (rehidrasi) 2. Pemberian kalori 5. atau ireguler Gawat janin Kematian janin (Pereira. Koreksi keseimbangan elektrolit 4. asidosis Infeksi intrauterin sampai sepsis Dehidrasi sampai syok Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri) Sementara pada janin dapat ditemukan tanda-tanda partus kasep. meningkat. Selain itu juga diperlukan pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan bedah sesar (Kumboyo. 2006) Penatalaksanaan Dalam menerapi partus kasep keadaan umum ibu perlu diperbaiki. Kateter urin perlu dipasang untuk mengontrol produksi urin. Selain itu pada partus kasep. kalori dan elektrolit.y y y y y y y y Kelelahan Vulva edema Perut kembung Demam Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit. Kaput suksedaneum Denyut jantung janin.· Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi dapat dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi. Pemberantasan infeksi 6. Koreksi asam basa dapat dilakukan dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH. Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk: 1. Apabila ibu mengeluh demam dapat diberikan penurun panas berupa kompres. 2001) 14 .7. diantaranya: y y y y 2. Koreksi keseimbangan asam basa 3. Pada pasien dapat diberikan infus dekstrosa 5% sebagai sumber kalori dan cairan dapat diberikan menurut kebutuhan. Penurun panas Untuk itu diperlukan pemasangan infus sebagai akses masuknya cairan. menurun.

vagina. kegagalan fungsi organ-organ. 2001) 15 .8. Komplikasi yang terjadi pada janin akibat partus kasep adalah gawat janin dalam rahim sampai meninggal. Trauma persalinan merupakan akibat lain dari partus kasep. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya. Pada partus kasep dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama. terutama bila disertai pecahnya ketuban. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada. Selain itu dapat terjadi dehidrasi. terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Komplikasi Komplikasi pada partus kasep dapat terjadi pada ibu maupun pada bayi. syok. Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli. atau rektovaginal. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama. kaki. robekan jalan lahir. lengan. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. uterus dan rektum. maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Karena gangguan sirkulasi.2. kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan (Kumboyo. ruptur uteri. vesikoservikal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.

RM MRS Jam : pedagang : 6 tahun : Desa watu Lumbung RT 1 RW 2 Pasuruan : 1128805 : 2 November 2011 : 23.52 WIB 3.2 Timeline SOAP 16 . 32 tahun. S : 32 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia Status perkawinan : Menikah 1 kali selama 17 tahun dengan Tn. pekerjaan penjaga sekolah Pekerjaan Pendidikan Alamat No.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku Bangsa : Ny. dengan pendidikan 6 tahun.BAB III LAPORAN KASUS 3. N.

30) Ceftriaxone 1 gr iv (2/11/2011 pk. Soedarsono Pasuruan atas indikasi prolong active phase y 2/11/2011 pukul 12. pasien pergi ke bidan.12. dan injeksi sanpicilin y y 2/11/2011 pukul 14.30) Drip sinto 5 iu dalam 500 cc D5 (2/11/2011 pk. OG ( dr. DJJ 162x/menit konsul SpOG AP SC cito karena dokter anastesi sakit.00 : keluar cairan dari jalan lahir pasien. Soedarsono tetap ø 5 cm. Soedarsono Pasuruan dengan diagnosis: G2P 1001 Ab000 part 41-42 minggu T/H dengan secondary arrest dan gagal drip Dengan pengobatan pendahuluan: Epidosin (2/11/2011 pk. injeksi epidosin. SpOG) AP RD5. dirujuk ke RSSA Riwayat Perawatan Antenatal ANC : ± di bidan 2x terakhir kontrol 22/10/2011 HPHT : 15 Januari 2011 TP : 22 Oktober 2011 : 41-42 minggu Usia kehamilan 17 . portio oedema.52 1.00 eff 75% HI. dikonsulkan ke Sp. pada VT didapatkan pembukaan ø 5 cm y 2/11/2011 pukul 09. pasien tetap di rumah y 2/11/2011 pukul 05. R.OG VT ø 6 cm konsul drip oksitosin 5 IU hingga his adekuat VT ø 7 cm dengan 2/11/2011 pukul 20. S (subjektif) Pasien rujukan dari RS. R.14. ketuban (-).00 pasien mulai merasa kenceng-kenceng.2/11/2011 Jam 23. Fauzi.30 Sp.00 pembukaan di RS.12.30) RD5 Keluhan utama : kenceng-kenceng y 2/11/2011 pukul 00.00 ø 5 cm VT pembukaan tetap dirujuk ke RS R.

Riwayat Persalinan Sekarang Tgl 2/11/2011 jam 05. maupun minum jamu.00 his mulai Tgl 2/11/2011 jam 00. Pasien mengalami mual-muntah saat usia kehamilan 1-4 bulan Pasien sering mengalami keputihan pada saat usia kehamilan 7 bulan. Spt B. lahir hidup. Aterm. 18 . laki-laki. Pasien hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh dokter puskesmas. saat ini berusia 16 tahun BBL tidak diketahui karena dilahirkan di dukun. melahirkan di dukun.Riwayat Persalinan Lalu 1.00 ketuban pecah Kontrasepsi sebelum hamil ini: (+) suntik 3 bulanan sejak kelahiran anak pertama dan berhenti 9 tahun yang lalu karena ingin mempunyai anak lagi Kegagalan kontrasepsi :(-) Riwayat Kehamilan Selama hamil. pasien tidak pernah melakukan piyat oyok.

.11.3. Ketuban : (-).35/SK Meteorismus (+) Extremitas : edema (-) GE : VT : Pembukaan : 6 cm. Presentasi : kepala.2. murmur Paru : Rh: . Hodge: II. Effacement : 100%.12 TBJ 3100 gram HIS 10.6 % Trombosit : 222.5r C : 37.- Abdomen : TFU 32 cm Letak janin bujur U BJA 12. O (objektif) Pemeriksaan Fisik: KU Tekanan Darah Nadi : Baik. sklera icterik -/Thorax Cor : S1 S2 single. compos mentis : 120/80mmHg : 92 x/ menit Respiratory Rate : 20 x/ menit Tax Trect TB : 147 cm : 37. caput (+)..000 /µL Hasil CTG : patologis 19 .7 g/dL Hematokrit : 34. portio oedem.8° C BB : 60 kg Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-.Wh: .500 /µL Hemoglobin : 11.. Denominator : sulit dieavaluasi UPD : dalam batas normal Darah Lengkap: Leukosit : 30..

3. daftar OK dan inform consent 11. Tokolitik kaltrofen 9. Injeksi metochlopramide 1 amp 7.15 Lahir bayi perempuan/3100 gram/50 cm/AS 79/ketuban kehijauan 3/11/2011 Jam 04. DJJ PEd: KIE 3/11/2011 jam 03. Injeksi Ceftriaxone 1 gr iv 5. P (planning) PDx : DL. subjektif. Konsul anastesi PMO : Observasi Vital Sign. FH. Injeksi ranitidin 1 ampul 8. resusitasi intrauterin y y ibu miring ke kiri O2 2-4 lpm 2. His.25 pasien tiba di ruang RR post SCTP dengan SAB atas indikasi partus kasep 20 . Persiapan darah. admission test PTx: 1. Injeksi ceftriaxone 1x1 gr iv 4. Metronidazole infus 3x500mg 6. Terminasi dengan SC Cito 10. IVFD RL 1000 cc 3. A (assessment) G2 P1001 Ab000 part 41-42 minggu T/H kala I fase aktif + partus kasep + primi tua sekunder 4.

P (planning) PDx : DL PTx : y Puasa 6 jam setelah itu boleh minum sedikitsedikit y Tidak boleh mengangkat kepala hingga 12 jam post op y Jika Hb < 8 gr/dl dilakukan transfuse 2 labu/hari hinggan Hb •8 gr/dl y IVFD RL:D5 2:2 28 tpm y Drip oksitosin 20 IU hingga 12 jam post op y Inj.1. hangat 3.- Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat Extremitas : edema (-). Metochlopramide 3x1 amp 21 . A (assessment) P2002 Ab000 Post SCTP dengan SAB a/i partus kasep hari ke-0 4.6r C : 36... sklera icterik -/Thorax Cor : S1 S2 single.. S (subjektif) O (objektif) Pemeriksaan Fisik: KU Tekanan Darah Nadi : Baik. compos mentis : 110/70mmHg : 80 x/ menit Respiratory Rate : 12 x/ menit Tax Trect : 36.Wh: . murmur Paru : Rh: . Metronidazole 3x 500 mg y Inj. 2.. Ceftriaxone 2x1 gram y Inj.8° C Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-.

y Inj. produksi urine PEd: KIE 3/11/2011 Jam 06. subjektif. Asam traneksamat 3 x 1 amp y Inj. Ranitidin 2x1 amp y Inj.. compos mentis : 120/80mmHg : 88 x/ menit Respiratory Rate : 20 x/ menit Kepala/Leher : konjungtiva anemis -/-.Abdomen: FU 2 jari di bawah pusat dan kontraksi baik Flatus(+). Alinamin 3x1 amp y Inj.. Ketorolac 3x1 amp y Inj.. luka operasi. murmur Paru: : Rh : .200 22 .- GE : flux (-) lochia rubra (+) pemeriksaan Lab : Hb Leukosit : 9.1 : 30. Extracee 2x1 amp PMO : Observasi Vital Sign. S (subjektif) O (objektif) Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU Tekanan Darah Nadi : Baik. sklera ikterik -/Thorax Cor : S1 S 2 single. kembung (-) Wh : .30 1. 2..

Abdomen: Wh : . produksi urine PEd: KIE Asam mefenamat 3 x 500 mg Metilergometrin 3 x 1 Rob 1 x 1 4/11/2011 Jam 06. murmur Paru: : Rh : .. 4. Ceftriaxone 2x1 gram Inf.PCV Trombosit : 28 : 198..00 1... S (subjektif) O (objektif) Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU Tekanan Darah Nadi : Baik. luka operasi. A (assessment) P (planning) P2002 Ab000 Post SCTP dengan SAB a/i partus kasep hari ke-0 PTx : Pindah R-8 Inj. subjektif.60C Respiratory Rate : 20 x/ menit Tax Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-.- 23 . Metronidazole 3x500mg Terapi oral: PMO : Observasi Vital Sign.000 3. 2. sklera icterik -/Thorax Cor : S1 S 2 single. compos mentis : 110/70mmHg : 88 x/ menit : 37.

Ped: KIE Managemen laktasi Rencana KB Senam nifas Vulva hygiene 24 . lochea. A (assessment) P (planning) flux (-) lochia rubra (+) luka SCTP terawat P2002 Ab000 Post partum SCTP a/i partus kasep hari ke1 PDx: PTx : Diet TKTP Mobilisasi aktif Inj. 4.- TFU 2 jari bawah pusat kontraksi baik GE : 3. fluxus. Metronidazole 3x500mg Terapi oral: Terapi oral: Asam mefenamat 3 x 500 mg Metilergometrin 3 x 1 Rob 1 x 1 Kateter lanjut PMO : Observasi Vital Sign. kontraksi uterus. Ceftriaxone 2x1 gram Inf. keluhan/subjektif.

seperti dehidrasi. adanya portio edema. sehingga tidak menjadi penyebab persalinan lama. 25 . Sedangkan untuk kecurigaan terhadap CPD dapat disingkirkan karena kepala sudah turun hingga hodge III. His yang muncul cukup adekuat. Janin (passanger) : Tidak didapatkan adanya kelainan letak janin. Akibatnya muncul komplikasi pada ibu dan janin. karena didapatkan adanya persalinan yang berlangsung lama pada kala I fase aktif serta ditemukannya komplikasi pada ibu dan janin akibat partus lama tersebut. kasus di atas dapat didiagnosis sebagai partus kasep. Komplikasi pada janin yaitu: denyut jantung janin meningkat (162x/menit). Jalan Lintas (passage) : Tipe panggul pasien adalah tipe ginekoid. 162x/menit. Air ketuban mekonial menunjukkan adanya gangguan oksigenasi pada janin. Pada pasien ini diameter pembukaan serviks meningkat dari 5 cm menjadi 6 cm sejak pukul 05. teraba caput serta pada akhir proses persalinan tampak air ketuban mekonial. Kala I fase aktif pada multigravida dikatakan memanjang atau lama apabila pembukaan /dilatasi serviks <1. Komplikasi pada ibu yaitu: ibu tampak kelelahan dan dehidrasi. posisi janin. ataupun incoordinate uterine contraction.5 cm/jam. psikis akan dijabarkan sebagai berikut: Tenaga atau Kekuatan (power) : Tidak didapatkan adanya kelainan his pada pasien. passage. serta asfiksia dan Gawat janin sampai kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). yaitu 3 kali dalam 10 menit selama 35 detik. his yang terlampau kuat. yaitu power. provide. Dari 5 faktor yang mempengaruhi proses persalinan.00 sampai dengan pukul 20. Frekuensi normal denyut jantung janin adalah antara 120 dan 160 denyutan semenit. Tidak didapatkan adanya inersia uteri baik primer maupun sekunder. yang menandakan bahwa pintu atas dan pintu tengah panggul tidak sempit. kelelahan ibu.00. Pada kasus ini didapatkan denyut jantung janin reguler. passenger.BAB 4 PEMBAHASAN Partus kasep adalah fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau janin. infeksi. Dari hasil pemeriksaan dalam didapatkan denominatornya adalah fontanella minor pada anterior kiri. presentasi janin dan bentuk janin. selama his frekuensi ini bisa turun tetapi diluar his kembali lagi ke keadaan semula. Sesuai dengan definisi tersebut.

Selain faktor bayi. metabolisme anaerob dan ketosis sistemik sehingga terjadi timbunan asam laktat yang dapat mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. karena arcus pubis >90°. dan dehidrasi.00 setelah dilakukan drip oksitosin. Untuk penatalaksanaan pasien dengan partus kasep pada kasus di atas. pengalaman persalinan. Akibatnya terjadi partus macet. Terminasi dengan SC Cito 26 . Pasien tidak mengalami kemajuan persalinan dari pukul 14. dan jika ibu kelelahan karena uterus dipaksa berkontraksi terus-menerus bisa berlanjut pada partus kasep yang menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin. dan penolong. Hal ini sesuai dengan teori di atas bahwa pada pasien primi. jalan lahir/panggul. gelisah. sehingga kelainan pada jalan lahir dapat disingkirkan. (dilatasi hanya bertambah 1 cm). tenaga. partus kasep juga dapat disebabkan oleh jarak kelahiran yang jauh (primi tua) perut gantung. Kemudian pasien baru datang ke RSSA pukul 23. sehingga pasien dikategorikan dalam primitua sekunder.Sedangkan untuk pintu bawah panggul juga normal. dan ketuban pecah dini. Hal ini dikarenakan uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium mengalami penurunan energi. Injeksi ceftriaxone 1x1 gr iv 3. Penolong (provider) : Penolong dalam hal ini terlambat merujuk pasien.30 sampai dengan pukul 20. Psikis : persiapan fisik untuk melahirkan. terjadi penurunan kontraktilitas uterus yang mengakibatkan kesulitan persalinan. partus kasep yang terjadi pada pasien disebabkan oleh jarak putra pertama dengan kelahiran ini adalah 16 tahun (>10 tahun). Tokolitk kaltrofen 4. Selain disebabkan karena keterlambatan merujuk. grandemulti. dukungan orang terdekat dan intregitas emosional sudah cukup baik pada pasien ini.52. Akibatnya ibu mulai kelelahan. tindakan yang dilakukan yaitu: 1. Resusitasi intrauterin -Ibu miring ke kiri -O2 8 lpm -IVFD RL 1000 cc 2.

Lahir bayi perempuan/3100 gram/50 cm/AS 7-9/ketuban kehijauan Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan. lokia rubra (+). selanjutnya dilakukan seksio sesaria (SC). Metronidazole infus 3x500mg 7. segera setelah plasenta lahir. Injeksi Ceftriaxone 1 gr iv 6. lahir lengkap dengan diameter 20 cm dengan berat ± 500 gram dan panjang ± 50 cm dengan tinggi fundus uteri 1 jari di atas umbilikus. Setelah diberikan antibiotik dan antipiretik serta dilakukan resusitasi intrauterin selama 2 jam. tinggi fundus uteri ± 2 jari di bawah pusat.5. kontraksi ibu baik. Normalnya setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat. 27 . Setelah dirawat selama 3 hari. keadaan umum bayi dan ibu membaik. dan luka bekas SC terawat dengan baik. Injeksi metochlopramide 1 amp 8. Injeksi ranitidin 1 ampul 9. kemudian diperbolehkan pulang. tidak ada perdarahan.

Diperlukan pengawasan dan tindakan yang tepat dalam menangani partus kasep untuk menghindari komplikasi yang membahayakan nyawa janin dan ibu 3. Diperlukan ketepatan dan ketelitian dalam melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diperlukan KIE (komunikasi. terutama dalam mendiagnosis partus kasep untuk mengetahui faktor predisposisi terjadinya partus kasep 2. Tindakan yang harus segera dilakukan pada partus kasep adalah resusitasi intrauterine berupa pemberian oksigen. 28 .2 Saran 1.1 Kesimpulan 1. Penyebab terjadinya partus kasep pada pasien studi kasus adalah karena penolong yang terlambat merujuk pasien dan pasien merupakan primi tua sekunder 3. rehidrasi cairan dengan ringer laktat / garam fisiologis 1000cc dan segera terminasi kehamilan sesuai indikasi 5. informasi dan edukasi). memposisikan ibu miring ke kiri. empati dan dukungan psikologis yang memadai dan konstruktif pada pasien dan keluarga mengenai partus kasep pada pasien sehingga memerlukan perawatan antenatal secara berkala ke health provider pada kehamilan berikutnya.BAB 5 PENUTUP 5. Pasien didiagnosa partus kasep atas dasar kala 1 fase aktif lama (prolonged active phase) yang kemudian diikuti dengan komplikasi yang terjadi pada ibu dan janin 2.

undip. T. british medical bulletin. M.ac. www. A. diakses tanggal 18 Nopember 2011 Kasep.2003. 2011. 29 . Chorioamnionitis and Labour. Suwardewa...P. Kalbe.medscape.oxfordjournals. vol 67. P. G.. Yuli.theclinics. L. K. New York: Mc Graw Hill Supriatmaja. Abnormal http://emedicine. SpOG.Obstetri Patologi. Persalinan Kala I dan Kala II. I. lavender. A. 2005. Available \Http://last3arthtree. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Persalinan dengan Tindakan. Partus Kasep. Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah NTB.. 1998. Obstructed labour: reducing maternal death and disability during pregnancy. Wiknjosastro. J.id/15334/1/TESIS. Benson & Pernoll¶s handbook of obstetrics and gynecology.obgyn. 2001. H. 146.wordpress. www.com/article/273053-overview Labor. 2001. Tenth edition. Kumboyo. www. dkk. Tinjauan Pustaka Partus http//www.com/2009/03/partus-kasep from: Pernoll. Ilmu Kebidanan. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi.wordpress. dkk. Cermin Dunia Kedokteran no.co. Diakses pada 18 november 2011 Mochtar. Obstet and gynecol clin N Am 32 (2005) 287-296. Edisi Ketiga.com. Mataram Kusumawati. G. S.2005. 2006. Doddy.DAFTAR PUSTAKA Edwards.org Pereira. 2005. Jakarta: EGC Neilson. 2006..files. Edisi 2.. 2011. T. Gabriela. et al.Http://eprints. R. Thomas.bmb. Risma. P.id Syakurah. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Rustam.com Joy.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->