SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat, Tgl

lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Fatkhul Huda : Demak, 01 April 1989 : Islam : MA : Swasta : Ds. Dukun RT.01/RW.II Karangtengah Demak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepa Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa

Demak, 7 Desember 2011 Mengetahui Kepala Desa Dukun Yang membuat pernyataan

( SUSWOYO, SH ) Mengetahu, Kapolsek Karangtengah

( FATKHUL HUDA ) Komandan Ramil Karangtengah

( .. )

( )

Camat Karangtengah Demak,

( Ardhito Prabowo, SH.MM )