KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT PENYARINGAN/PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TINGKAT SARJANA TAHUN ANGGARAN 2010

Diisi Oleh Petugas II

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

Nomor Registrasi Lokasi Tes/Ujian

000000
Diisi Oleh Petugas I
Tidak Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

: undefined

II
Tidak

Data Pelamar Nama Lengkap (Sesuai ijazah) Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah) Program Studi Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : undefined : 30 Desember 1899 : : undefined

Selain formulir ini saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran Data Lampiran Fotokopi KTP yang masih berlaku Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang (1 lembar) Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (1 lembar) Fotokopi Sertifikat Register Negara untuk Akuntan, bagi yang mendaftar untuk program studi S1 Akuntansi (memiliki register negara untuk Akuntan) Fotokopi Sertifikat Chartered Financial Analyst (CFA), bagi yang mendaftar untuk program studi S1 Manajemen (Keuangan, bersertifikat CFA) Fotokopi Surat Keputusan Penyetaraan dari Kementerian Pendidikan Nasional (Lulusan Luar Negeri) Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang minimal dikeluarkan oleh Kepolisian Sektor setempat Surat Keterangan Berbadan Sehat (asli) yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah Surat Pernyataan Diisi Oleh Petugas I Ada Tidak Ada

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam formulir ini adalah benar. Jika data yang saya isikan ternyata tidak benar atau terbukti saya telah memalsukan data atau ternyata saya tidak memenuhi persyaratan maka Panitia Penyaringan/Penerimaan CPNS Tingkat Sarjana Kementerian Keuangan RI Tahun Anggaran 2010 dapat membatalkan proses pendaftaran saya.

Diisi oleh petugas I II , 16 Mei 2010 Pelamar,

Materai Rp.6000,00

Pas Foto Berwarna (3x4) ( ) ( )

()

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat / Tanggal Lahir No. KTP : undefined : / 30 Desember 1899

: undefined

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. 4. 5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang saya berikan tidak benar maka saya bersedia dibatalkan kelulusannya dan/atau diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Keuangan, dituntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat pernyataan yang tidak benar tersebut, dan dituntut secara pidana di Pengadilan Negeri karena telah memberikan pernyataan palsu.

, 16 Mei 2010 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,00

()

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT PENYARINGAN/PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TINGKAT SARJANA TAHUN ANGGARAN 2010

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Pas Foto Berwarna (3x4)

Nomor Registrasi Lokasi Tes/Ujian Data Diri Nama Lengkap (Sesuai ijazah) No. KTP Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Data Universitas Nama Universitas Program Studi Nomor Ijazah

: 000000 : undefined

: undefined : undefined : / 30 Desember 1899

: Perempuan

: undefined : undefined : undefined

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : undefined Pilihan Unit Eselon I Pilihan 1 Pilihan 2 : undefined : undefined

, 16 Mei 2010

()

Keterangan : Bagi pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi, Tanda Bukti

Pendaftaran ini akan digunakan untuk pengambilan (TPU). Tanda Peserta Ujian