A.

Skenario

Seorang laki – laki 54 tahun dibawa ke dokter swasta karena tiba – tiba
mengalami hemiparese kiri dengan mulut mencong ke kanan dua hari yang lalu. Ia
juga menderita nyeri kepala dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah
mengalami lemah separuh badan, penderita sulit diajak komunikasi

B. Kata Kunci

1. Laki - laki 54 tahun

2. Tiba – tiba Hemiparese kiri

3. Mulut mencong kanan

4. Nyeri kepala dan muntah

5. Sulit diajak komunikasi

6. Mengantuk

7. 2 hari yang lalu (progresifitas)

C. Klasifikasi Kata Sulit

1. Hemiparese = kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan tungkai

berikut wajah pada salah satu sisi tubuh. Kelumpuhan biasanya terjadi
disebabkan oleh lesi vaskular unilateral di kapsula interna atau korteks
motorik.1

2. Mulut mencong kanan = disebabkan karena lemahnya otot sebelah kiri,

sehingga mulut tertarik dengan tegangan yang tidak sama besar ke arah
otot yang masih normal (cenderung tertarik ke kanan).

Dengan gambaran seperti ini, maka hemiparesis yang terjadi pada pasien adalah
hemiparesis tipikal.

1
D. Pertanyaan

1. Bagian tubuh manakah dari pasien yang terserang berdasarkan scenario?

Dilihat dari gejala – gejala yang diderita oleh pasien yakni lumpuh
setengan badan dan nyeri kepala serta muntah, maka kemungkinan besar
pasien mengalami gangguan pada encephalonnya. Khusus untuk
hemiparesis, gangguan biasanya terjadi karena adanya lesi vaskuler
unilateral di kapsula interna atau korteks motorik. Sedangkan gangguan
nyeri kepala dan muntah terjadi karena adanya peningkatan tekanan intra-
kranial.

2. Bagaimana mekanisme terjadinya peningkatan tekanan intracranial?

Dalam keadaan normal tekanan intracranial dipengaruhi oleh aktivitas

sehari – hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang
jauh lebih tinggi dari normal. Beberapa aktivitas tersebut di antaranya
adalah pernapasan abdominal dalam, batuk dan mengejan. Kenaikan
sementara TIK tidak mengakibatkan rusaknya jaringan otak.

Ruangan intracranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai
dengan kapasitasnya dengan unsure yang tidak dapat ditekan: otak (1400
g), LCS (75 ml), dan darah (75 ml). Peningkatan volume pada salah satu
dari ketiga unsure utama ini mangakibatkan desakan ruang yang ditempati
oleh unsure lainnyadan menaikan TIK. Hipotesis Monro-Kellie
memberikan suatu contoh konsep pemahaman tentang kenaikan TIK. Teori
ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila
salah satu ketiga ruangnya meluas, dua ruang lain harus mengompensasi
dengan mengurangi volumenya (bila TIK masih konstan). Mekanisme
 kompensasi intracranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini
dapat menjadi parah apabila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari
meningkatnya aliran CSF ke dalam canalis spinalis dan adaptasi otak
terhadap peningkatan tekanan tanpa peningkatan TIK. Mekanisme
kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan
aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau horizontal
(herniasi) bila TIK meningkat. Dua Mekanisme terakhir dapat berakibat
langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan TIK berat dan menetap,
Mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapat
menyebabkan kematian neuronal.2

3. Hal apa saja yang dapat menyebabkan peningkatan TIK?

Tumor otak, cedera otak (trauma), edema otak seperti darah, dan obstruksi
aliran CSF.2

4. Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien dalam skenario, hal apa yang
mungkin dapat menyebabkan peningkatan TIK?

Pada pasien dalam scenario, mengalami gejala peningkatan TIK yang tiba
– tiba. Sehingga segala kemungkinan seperti tumor otak dan obstruksi
aliran CSF dapat ditiadakan. Sebab kedua hal tersebut memperlihatkan
manifestasi klinik seperti nyeri secara bertahap. Bukannya tiba – tiba.
Kemudain trauma juga tidak bisa dijadikan alasan peningkatan TIK
meskipun ini dapat menyebabkan peningkatan TIK yang tiba – tiba. Tapi
mengingat pasien tidak mengalami trauma sebelum mengalami gangguan,
maka kemungkinan peningkatan TIK karena trauma dapat ditiadakan. Jadi
yang menjadi kandidat utama (suspek) dalam scenario pasien ini adalah
adanya edema otak seperti darah yang meningkatkan TIK.

3
5. Apa yang menjadi penyebab utama edema otak pada pasien ini?

Ada banyak hal yang dapat menyebabkan edema otak pada seseorang.
Tapi khusus untuk pasien ini, edema otak paling mungkin terjadi
disebabkan oleh stroke hemoragik. Adapun alasan pemilihan stroke
hemoragik sebagai penyebab utama edema otak adalah:

a. Usia pasien yang sudah tua menjadi salah satu faktor resiko penyakit
stroke.

b. Onset gejala yang tiba – tiba tanpa adanya riwayat trauma memberikan
gambaran umum suatu kelainan vaskuler. Dan salah satu kelainan
vaskuler adalah stroke. Ini sekaligus menyingkirkan kemungkinan
tumor yang progresifitasnya bertahap.

c. Adanya defisit neurologis seperti kesulitan berkomunikasi dan

kesadaran yang menurun disertai oleh gejala peningkatan TIK seperti
nyeri kepala dan muntah memberikan gambaran khas stroke
hemoragik.

6. Bagaimana mekanisme terjadinya kelumpuhan dan sejumlah defisit

neurologis lainnya pada pasien dalam scenario?
 Gambar 1: Gambar jaras piramidalis3

Pada saat terjadi stroke hemoragik, arteriol intraserebral pada hemisferium kanan
mengalami rupture. Hal ini menyebabkan darah yang harusnya mengalir dalam
pembuluh darah merembes keluar dan berkumpul pada jaringan intraserebri.
Karena di jaringan intraserebri terdapat kapsula interna yang menjadi jembatan
bagi jaras – jaras motorik sistem piramidalis seperti kortikospinalis dan
kortikobulbar, maka darah yang terkumpul pada jaringan ini mengakibatkan
hambatan fungsional terhadap fungsi jaras – jaras ini. Dan ini hambatan jaras
motorik pada hemisfer kanan otak akan termanifestasi pada fungsi motorik
anggota badan yang kontralateral yakni anggota badan sebelah kiri. Manifestasi
yang kontralateral ini disebabkan oleh jaras – jaras motorik kortikospinalis dan
kortikobulbar bersilangan di decussatio piramydium pada daerah medulla
oblongata sebelum menuju medulla spinalis. Kelumpuhan yang timbul akibat
terputusnya hubungan antara koteks motorik dan motorneuron dikela sebagai
kelumpuhan upper motor neuron.4

5
Sedangkan untuk mekanisme nyeri kepala pada pasien ini disebabkan oleh 2 hal
utama yakni pecahnya pembuluh darah dan penekanan serebrum pada menings.
Kedua hal ini dapat menyebabkan nyeri, sebab pada pembuluh darah dan menings
terdapat reseptor – reseptor nyeri. Yang apabila terjadi pergeseran ataupun
robekan dan menyebabkan rasa nyeri. Pada pasien gejala dengan stroke, kedua
mekanisme ini bekerja secara simultan. Robekan pada pembuluh darah
menyebabkan darah merembes, dan tumpukan rembesan darah ini kemudian
menekan parenkim otak ke arah menings. Penekanan pada parenkim otak juga
dapat menekan pusat muntah pada batang otak serta pusat kesadaran pada korteks
serebri.

Karena mekanisme inilah maka pasien menunjukkan gejala – gejala hemiparesis

tipikal, nyeri kepala, muntah, dan kesadaran menurun.

7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung

diagnosis stroke hemoragik?

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnose stroke

antar lain adalah2:

a. Pemeriksaan sinar X untuk mendeteksi kardiomegali dan infiltrate paru

b. Pungsi lumbal dilakukan untuk mengetahui kausa stroke, terutama apabila

pasien dtang dalam keadaan tidak sadarkan diri. Selain itu pemeriksaan ini
dilakukan untuk mengetahui peningkatan TIK dan penurunan mendadak
tekanan CSS,

c. Ultrasonografi karotis untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan

kemungkinan memperbaiki kausa stroke,

d. Angiografi serebrum dilakukan untuk mengetahui kausa dan lokasi stroke.

Resiko utama pemeriksaan ini adalah dapat menyebabkan robeknya aorta
dan embolisasi pembuluh darah besar.
e. Doppler transkranium dapat menilai aliran darah kemungkinan stenosis pada
arteri.

f. Pertimbangkan pemeriksaan darah untuk kasus stroke dengan etiologi tidak

lazim (tidak berlaku untuk pasien dalam scenario), terutama untuk stroke di
usia muda.5 seperti:

a. Kultur darah untuk mendeteksi endokarditis

b. Pemeriksaan prokoagulan untuk mendeteksi aktivitas protein C

8. Bagaimana penatalaksaan stroke?

Karena kasus stroke pasien masih tergolong akut, maka pasien harus
mendapatkan penatalaksaan yang segera agar tidak menyebabkan
penurunan fungsi neurologis yang lebih lanjut. Beberapa di antaranya:

a. Memastikan Airway Breathing Circulation tidak mengalami hambatan

karena kelumpuhan yang dialami.

b. Memeriksa keseimbangan cairan tubuh agar perdarahan tidak

mengganggu fungsi organ penting lainnya.6

c. Menyingkirkan kemungkinan koagulopati agar fungsi thrombin dan

faktor pembeku darah lainnya normal.

d. Mengendalikan hipertensi terutama pada perdarahan intraserebri agar

edema tidak semakin parah.

e. Pertimbangakan kosultasi bedah saraf jika kondisi darurat seperti

perdarahan yang massif.

f. Memberikan manitol 20% (1 kg/kgBB, IV dalam 20-30 menit) dengan

tanda – tanda peningkatan intrakraniala dan koma.5

7
 E. Hasil Analisa dan Sintesis

Dalam kasus di atas terdapat sejumlah kemungkinan penyakit yang dapat

menyebabkan timbulnya gejala hemiparesis yang tiba – tiba serta beberapa defisit
neurologis lainnya seperti sulit berkomunikasi dan penurunan kesadaran. Setelah
menyingkirkan kemungkinan trauma dan tumor pada encephalon. Maka yang
menjadi focus dalam analisis adalah penyakit – penyakit cerebrovaskuler yang
onsetnya tiba – tiba serta menimbulkan gejala – gejala peningkatan TIK seperti
nyeri kepala dan muntah. Dan yang memenuhi criteria tersebut adalah stroke.

Secara umum stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Stroke iskemik

Sekitar 80% sampai 85 persen stroke adalah stoke iskemik, yang terjadi
akibat obstruksi atau bekuan di satu ataulebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan yang terbentuk di dalam
suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke
otak sebagai suatu embolus. Sebagian besar stroke iskemik tidak
menimbulkan nyeri karena jaringan otak tidak peka terhadap nyeri. Namun
pembuluh darah pada leher dan batang otak memiliki reseptor nyeri, dan
serangan pada daerah ini dapat menimbulkan nyeri kepala2.

2. Stroke hemoragik

Stroke hemoragik merupakan sekitar 15%-20% dari semua kasus stroke,

dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture
sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruangan subaraknoid atau langsung
ke jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan PSA
adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV).
Mekanisme lain pada stroke hemoragik adalah pemakaian kokain atau
amfetamin, karena zat – zat ini dapat menyebabkan hipertensi berta dan
perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. Stroke hemoragik dibedakan
menjadi 2 subtipe2 yaitu:

a. Perdarahan Intraserebrum (PIS)

Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak paling sering terjadi

akibat cedera vaskuler yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah
satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan
otak. Apabila perdarahan terjadi pada individu yang tidak menderita
hipertensi, diperlukan pemeriksaan lain untuk memastikan diagnose.
Stroke PIS biasanya terjadi pada saat seseorang sedang akit bekerja. PIS
dapat mengganggu fungsi motorik voluntar karena perdarahannya
biasanya terjadi di arteri dalam yang berdekatan dengan ganglia basalis
dan kapsula interna.Gangguan yang terjadi pada PIS biasanya adalah
paralisis dan kerusakan korteks motorik.

b. Perdarahan subaraknoid (PSA)

PSA memiliki 2 kausa utama yaitu: rupture suatu aneurisma vascular

dan trauma kepala.2 Ciri khas utama dalam perdarahan subaraknoid
adalah adanya kaku kuduk pada pasien serta adanya rigiditas
deserebrasi dini.

Jika didasarkan pada kasus yang ada maka dapat dibuatkan table untuk
membedakan masing – masing stroke. Adapun tabelnya adalah sebagai
berikut:

Stroke Non-Hemoragik
NO Gejala
Hemoragik Stroke
PIS PSA
Hemiparesis
++ +/- +
unilateral
Nyeri Kepala + ++ +/-
Muntah - +/-
+ ++
muntah
Kesulitan +
+ +
Komunikasi
Kesadaran + + +

9
 menurun
(mengantuk
Usia Lanjut +
+/- +/-
(>50 thn)

F. Kesimpulan

Berdasarkan gejala hemiplegi, defisit neurologis, penurunan kesadaran,

faktor resiko dan sejumlah kemungkinan anatomis, fisiologis serta
pemeriksaan yang kami anggap berkaitan, maka kelompok kami
mendiagnosa bahwa penyakit yang diderita oleh pasien adalah stroke
hemoragik subtype perdarahan intraserebri.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Anamnesa Kasus Kelumpuhan. Tata Pemeriksaan Klinis

dalam Neurologi. Edisi Kelima. Dian Rakyat; 2005

2. Hartwig, Mary. Penyakit Serebrovaskular. Patofisiologi. Edisi Keenam. EGC;

2006

3. Carpenter, Donna. Cerebrovascular Disease. Handbook of Patophysiology.

Springsteen: 2003

4. Sidharta dan Marjono. Neurologi Dasar. Dian Rakyat; 2006

11
5. Mansyoer, Arief dkk. Stroke. Kapita Selekta. Edisi Ketiga Jilid 2. Media
Aesculapius; 2000

6. Sudoyo, Ari dkk. Stroke dan Penatalaksanaannya oleh Internis. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Cetakan Kedua. UI Press; 2007