SURAT KETERANGAN WARIS

Kami

yang

bertanda

tangan

dibawah

ini,

para

ahli

waris

dari

almarhum

...................................................................................................................................................
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
................................................................................, bertempat tinggal terakhir di Kelurahan/ Desa
................................, Kecamatan ..........................................., Kabupaten ..........................................,
pada

tanggal

....................................

telah

meninggal

dunia

di

Kelurahan/

Desa,

Kecamatan....................................., Kabupaten ..................................

Dari perkawinan almarhum.................................... dengan istrinya yakni .....................................
tidak mempunyai anak kandung akan tetapi mempunyi .... (....) orang anak angkat yang telah
diadopsi secara sah dan kini masih hidup, yakni .............................................................
Demikian kami, Istri dan .......(...) orang anak angkat tersebut adalah ahli waris yang sah
dari almarhum .........................................................................................
...................................., tgl ............................
Para ahli waris tersebut,

..........................................................
(bertindak untuk diri sendiri dan a.n............)
Tangal
Nomor

:
:

Diketahui oleh:

Disaksikan dan dibenarkan oleh:

CAMAT..........

KEPALA KELURAHAN/ DESA ............

KECAMATAN ......................

.............................................
NIP.

...................................................
NIP.