P. 1
Surat Pernyataan Beda Nama

Surat Pernyataan Beda Nama

|Views: 7,756|Likes:
Published by Sigit Aribowo

More info:

Published by: Sigit Aribowo on Jan 19, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/26/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Lengkap :
2. Umur :
3. Kewarganegaraan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan nama-nama sebagai berikut:
1. Dalam nomor KTP tertulis ......................................
2. Dalam Sertipikat HGB nomor........ Tahun ................... Tanggal ...........................tertulis
.....................................
3. Dalam Surat Izin Bangunan nomor .................... tanggal .................... tertulis
..................................
4. Dalam SPPT-PBB nomor ................................. tertulis ..................................................
5. Dalam Surat Keterangan tanggal .................................. tertulis .....................................
Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya sendiri, dan
selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan peningkatan HGB menjadai HM ini saya
menggunakan nama:
......................................................................................
Sesuai dengan yang tercantum dalam:
KTP nomor...................................................... tanggal .............................................
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar saya
bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku yang
menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

............................., tgl ................................
Yang membuat pernyataan


............................................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->