SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1.

Nama Lengkap

2.

Umur

3.

Kewarganegaraan

4.

Pekerjaan

5.

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan nama-nama sebagai berikut:

1.

Dalam nomor KTP tertulis ......................................

2.

Dalam Sertipikat HGB nomor........ Tahun ................... Tanggal ...........................tertulis

.....................................

3.

Dalam

Surat

Izin

Bangunan

nomor

....................

tanggal

....................

tertulis

..................................
4.

Dalam SPPT-PBB nomor ................................. tertulis ..................................................

5.

Dalam Surat Keterangan tanggal .................................. tertulis .....................................

Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya sendiri, dan
selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan peningkatan HGB menjadai HM ini saya
menggunakan nama:
......................................................................................
Sesuai dengan yang tercantum dalam:
KTP nomor...................................................... tanggal .............................................
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar saya
bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku yang
menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

............................., tgl ................................

Yang membuat pernyataan

............................................