BAB I PENDAHULUAN

Mual dan muntah termasuk dalam tanda presumtif kehamilan. Sekitar 5090% kehamilan diikuti dengan mual dan muntah. Berdasarkan penelitian pada lebih dari 360 wanita hamil, 2% mengalami mual hanya pada pagi hari, 80% lainnya mengalami mual sepanjang hari. Puncaknya sekitar pada minggu 9 kehamilan dan akan berhenti dengan sendirinya. Sekitar 20 minggu kehamilan, gejala ini mereda. Namun, pada sekitar 20% kasus, mual dan muntah dalam kehamilan berlanjut sampai saat persalinan.1,2 Kondisi mual dan muntah selama kehamilan disebut nausea and vomiting during pregnancy (NVP) atau emesis gravidarum. Kondisi ini dianggap wajar selama wanita yang bersangkutan masih merasa baik-baik saja dan tidak mempengaruhi kegiatan rutinnya sehari-hari. Sebuah studi prospektif pada lebih dari 9000 wanita hamil menunjukkan bahwa emesis gravidarum lebih sering terjadi pada primigravida, wanita dengan tingkat pendidikan rendah, wanita yang muda, tidak merokok, dan yang obesitas. Insiden emesis gravidarum juga lebih tinggi pada wanita yang memiliki riwayat mual muntah pada kehamilan sebelumnya. Emesis gravidarum dibagi menjadi beberapa tingkatan, mulai dari yang ringan yang biasa disebut dengan morning sickness sampai yang paling berat yaitu hiperemesis gravidarun (HEG).1 HEG merupakan bentuk emesis gravidarum hebat yang disertai dengan penurunan berat badan lebih dari 5%. Keluhan ini disertai dengan dehidrasi, asidosis, alkalosis, hipokalemi, ketosis, asetonuria, dan ptialism.2 Angka kejadian HEG berkisar 0,5-2% dari seluruh kehamilan. HEG dapat mengancam jiwa dan harus ditangani dengan segera.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi HEG adalah mual dan muntah hebat yang disertai dengan penurunan berat

badan lebih dari 5%. Keluhan muntah begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum, mengganggu pekerjaan, menyebabkan dehidrasi, asidosis, alkalosis, hipokalemi, ketosis, asetonuria, dan ptialism. Puncaknya sekitar pada minggu 9 kehamilan dan akan berhenti dengan sendirinya. Sekitar 20 minggu kehamilan, gejala ini mereda. Namun, pada sekitar 20% kasus, mual dan muntah dalam kehamilan berlanjut sampai saat persalinan1,2

2.2

Faktor Resiko

Ada beberapa faktor resiko HEG, antara lain3 : Nullipara Obesitas Usia ibu < 20 th Ibu dengan DM Depresi Gangguan tiroid Asma Kehamilan kembar Penyakit trofoblast

2.3

Etiologi dan Patofisiologi Etiologi HEG masih belum diketahui secara jelas. Faktor biologis, fisiologis,

psikologis, dan sosiokultural diperkirakan menjadi faktor yang berperan dalam timbulnya HEG. Menurut teori lain, mual dan muntah selama kehamilan merupakan sebuah adaptasi tubuh untuk mencegah asupan makanan yang berpotensi berbahaya. Zat yang merugikan itu dapat berupa mikroorganisme

patogen daging dan toksin pada sayuran dan minuman yang berbau menyengat. Bagaimanapun, HEG merupakan sindrom multifaktorial.1 1. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) HCG merupakan faktor endoktrin yang paling mungkin menjadi penyebab HEG. Kesimpulan ini didasarkan pada hubungan antara peningkatan kadar hCG dan fakta bahwa insiden HEG tertinggi adalah saat kadar hCG mencapai puncaknya saat kehamilan (sekitar minggu ke-9) dan dihubungkan dengan kondisi dimana kadar hCG meningkat seperti pada kehamilan mola dan kehamilan ganda.4 Belum jelas bagaimana hCG menyebabkan HEG, namun diduga hCG merangsang proses sekretori yang berlebihan pada saluran cerna bagian atas. hCG menyebabkan produksi cairan yang berlebihan pada saluran cerna bagian atas dengan cara mempengaruhi transport ion yang diikuti dengan perpindahan cairan secara pasif.1 Tidak semua wanita dengan kadar hCG yang tinggi mengalami mual dan muntah. Interaksi hormone-reseptor hCG pada kelompok wanita tertentu dapat menyebabkan HEG, namun belum tentu menyebabkan HEG kelompok wanita lainnya. Hal ini mungkin disebabkan karena variasi aktivitas biologis dari isoform hCG yang berbeda-beda serta perbedaan sensitivitas tiap individu terhadap stimulus emetogenik.1

2. Infeksi Helicobacter pylori Sebuah penelitian menggunakan biopsi mukosa telah dilakukan pada pasien HEG. Pada studi ini didapatkan hasil bahwa pada pasien HEG 95% positif terdapat H. pylori sedangkan pada kelompok kontrol 50%. Penelitian ini juga menemukan densitas H. pylori yang tinggi pada antrum dan corpus gaster pasien HEG. Densitas ini dapat dikaitkan dengan keparahan gejala yang dialami oleh pasien dan menjadi penjelasan perbedaan antara morning sickness biasa dengan HEG.4 Infeksi H. pylori pada wanita hamil dapat disebabkan oleh perubahan pH lambung atau perubahan sistem imun karena kehamilan. Perubahan pH lambung

disebabkan karena peningkatan akumulasi cairan di lambung oleh karena peningkatan hormone steroid pada wanita hamil. Perubahan sistem imun humoral selama kehamilan dapat menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi H. pylori.4

3. Disfungsi gastric Selama kehamilan peningkatan progesterone dan estrogen menyebabkan relaksasi sfingter esophagus menyebabkan mual dan muntah. Progesterone dan estrogen juga menyebabkan pengosongan lambung lebih lambat, gerakan usus berkurang, penumpukan cairan di saluran cerna yang menyebabkan mual dan muntah.2,4

4. Defisiensi nutrisi Sangat sedikit studi tentang defisiensi nutrisi sebagai penyebab HEG dalam literature. Penelitian yang berkaitan dengan nutrisi terfokus pada elemen tambahan khususnya zinc dan copper. Bagaimanapun hubungan antara HEG dan tingkat defisiensi nutrisi belum ditemukan.2

5. Psikologis Mual dan muntah selama kehamilan dianggap sebagai wujud konflik psokologis. Mual muntah diyakini sebagai rasa penolakan terhadap kehamilan, ketidaksiapan ibu dalam menerima kehamilan, kecemasan, dan ketakutan terhadap kehamilan.4 Manifestasi Klinis5 Secara klinis, HEG dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu: y Tingkat I Muntah terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lender dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat

2.4

sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tapi masih normal. y Tingkat II Gejala lebih berat, segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.

Tingkat III Walaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah

gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria. Diagnosis5 Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu. Fungsi vital: nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril, dan ganggua kesadaran (apatis-koma) Fisik: dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, pada vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistesi lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livid) Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan, juga untuk mengetahui adanya kehamilan kembar atau pun kehamilan mola hidatidosa. Laboratorium: kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, shift to the left, benda keton, dan proteinuria. Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk konsultasi psikologi.

2.5 -

2.6

Penatalaksanaan

Penanganan HEG harus didasarkan pada parahnya gejala. Tingkat keparahan HEG dapat dinilai menggunakan banyak kuesioner. Dua yang paling banyak digunakan adalah Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index, yang menilai mual dan muntah selama 12 jam, dan PUQE24, sebuah perpanjangan dari PUQE yang asli, yang menilai gejala mual dan mntah selama 24 jam. Baru-baru ini dikembangkan system scoring terbaru yaitu kuesioner Hyperemesis Impact of Symptoms (HIS) yang terfokus tidak hanya pada faktor fisik namun juga pada faktor psikologis untuk menilai dampak HEG secara menyeluruh.

Manajemen Awal Untuk manajemen awal, perbaikan diet dan gaya hidup biasanya sudah cukup untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Mual dan muntah yang ringan dapat dikelola dengan makan dan minum dalam jumlah kecil

namun sering dibanding makan dan minum dalm jumlah banyak namun jarang. Makanan yang dimakan harus kaya akan karbohidrat dan rendah lemak serta asam. Makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, dan biscuit sering dianjurkan. Selain itu, minuman pengganti elektrolit dan suplemen oral juga dianjurkan untuk memastikan keseimbangan elektrolit dan intake kalori tetap terjaga. Perubahan gaya hidup meliputi menghindari stress dan beristirahat ketika mual dan muntah muncul. Dukungan emosional dan perawatan psikosomatik oleh psikolog mungkin dapat membantu.

Pengobatan Jika gejala tidak dapat diatasi dengan perubahan diet dan gaya hidup, antiemetik dosis rendah dapat diberikan. Semua intervensi farmakologis harus diketahui keamanannya, efikasinya, serta efektif dalam biaya. Dalam sebuah metaanalisis pada 28 percobaan acak dalam pengobatan HEG, antiemetik mengurangi mual pada awal kehamilan dan lebih unggul dibandingkan placebo.

Untuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pengunjung.

Stop makanan per oral 24-48 jam. Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2:1, 40 tetes per menit. Obat o Vitamin B1, B2, dan B6 masing-masing 50-100 mg/hari/infuse o Vitamin B12 200 g/hari/infuse, vitamin C 200 g/hari/infuse o Fenobarbital 30 mg IM 2-3 kali per hari atau klorpomazin 25-50 mg/hari IM atau, atau kalau diperlukan diazepam 5 mg 2-3 kali per hari IM o Antiemetik: prometazin (avoperg) 2-3 mg per hari per oral atau mediamer B6 3 kali 1 per hari per oral.

o Antasida: asidrin 3x1 tablet per hari per oral atau milanta 3 x1 tablet per hari per oral atau magnam 3 x1 tablet per hari per orala. Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi o Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemsis tinfkat III. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C sehingga hanya diberikan selama beberapa hari. o Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D. o Diet hiperemesis III diberikan pada penserita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium. Rehidrasi dan suplemen vitamin Pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9%). Cairan dextrose tidak boleh diberikan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengkoreksi hiponatremi. Suplemen potassium boleh diberikan secara intravena sebagia tambahan. Suplemen tiaamin diberikan secara oral 50 atau 150 mg atau 100 mg dilarutkan ke dalam 100 cc NaCl. Urin output juga harus dimonitor dan perlu dilakukan pemeriksaan dipstick untuk mengetahui terjadinya ketonuria. Antiemesis Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamine antagonis (metoklopramid, domperidon), fenotiazin (klorpromazin,

prokloperazin), antikolinergik (disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor antagonis (prometazin, siklizin). Namun bila masih tetap tidak

memebrikan respon, dapat juga digunakan kombinasi kortikosteroid

dengan reseptor anatagonis 5-hidroksitriptamin (5-HT3) (ondansentron, cisaprid). Edukasi Pasien6 Setiap wanita hamil dengan HEG memerlukan penanganan yang berbedabeda antara wanita satu dengan yang lain. Ada beberapa cara untuk mengurangi gejala-gejala HEG yang bisa dilakukan pasien dirumah. 1. Diet y Makan dalam jumlah sedikit namun sering sehingga di setiap saat pasien merasa tidak terlalu lapar dan dan tidak terlalu kenyang. y y Hindari makanan pedas dan berlemak serta bebau menyengat. Makan makanan dengan yang mengandung karbohidrat simple seperti nasi putih, cracker, kentang, roti. y Kombinasikan makanan yang mengandung karbohidrat simple dengan protein. y Sedia cracker di samping tempat tidur untuk mencegah mual dipagi hari.

2.7

2. Suplemen y Jika pasien merasa bahwa vitamin prenatalnya memperparah mual, makanlah vitamin tersebut saat setelah makan, bukan saat perut kosong. Vitamin kunyah terkadang lebih mudah diterima. y 3. Herbal y Di Eropa, jahe sering digunakan untuk mengurangi mual saat kehamilan. Dosisnya adalah 250 mg, 3 kali per hari. Belum ada penelitian lebih lanjut mengenai efek jahe pada janin. Mengkonsumsi piridoxin (vitamin B6) terbukti dapat mengurangi mual dan muntah.

2.7

Prognosis

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. HEG termasuk self limiting yang biasanya akan mereda pada minguu ke 20 kehamilan. Namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin sehingga perlu penanganan segera.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing Hypermesis Gravidarum: A Multimodal Challenge. 2010. Hal 1-9 2. Mesics S. Hyperemesis Gravidarum. 2008. Hal 2-8. 3. Fell DB, Dodds L, Josephs KS, Allen VM, Butler B. Risk Factors for Hyperemsis Gravidarum Requirimg Hospital Admission During Pregnancy. 2006. 107:277-84. 4. Verberg MFG, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis Gravidarum, a Literature Review. 2005. 11: 527-39.

5. Prawirohrdjo, S. Ilmu Kebidanan Edisi Ke-4. 2008. Hal 815-819. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono 6. Trupin SR. Pregnancy, Vomitting. 2007.

http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=58755& pf=3&page=7