Tanggal/Bulan/Tahun No Responden Nama Pewawancara

: : : DAFTAR KUESIONER PENELITIAN

PRAKTIK IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) PADA BAYI UMUR 6-11 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANCORAN MAS DEPOK A. Karakteristik Responden 1. 2. 3. 4. 5. Nama Ibu Alamat Umur Ibu Pekerjaan Pendidikan terakhir

6. 7. 8. 9.

Nama Ayah Umur Ayah Pekerjaan Pendidikan terakhir

10. Nama Bayi 11. Umur Bayi/tgl lahir

12. Berapa jam Ibu berada di luar rumah ……

Jam

(pertanyaan khusus ibu)

13. Penghasilan keluarga satu bulan terakhir… Rp. ….

papaya. hati sapi. ikan) • Bayam • Kangkung • Wortel • Kentang • Kacang polong • Buah (pisang. sapi. Anjuran pet]ugas kesehatan (dokter. bidan. mertua.B. melon) • Jus buah • • 3. Praktek Pemberian MP-ASI Saat Ini . Umur lebih dari 6 bulan 2. Bayi masih terus merasa lapar walau sudah diberi ASI b. Bayi membutuhkan zat gizi tambahan selain ASI C. orangtua. hati ayam. dll) d. Anjuran keluarga (suami. Apa alasan ibu memberikan makanan/minuman pertama kali? a. Umur 6 bulan c. Pada umur berapa anak ibu mulai diberikan makanan/minuman selain ASI? a. semangka. Praktek Pemberian MP-ASI Pertama Kali 1. Jenis makanan/minuman apa yang ibu berikan saat itu? (Jawaban boleh lebih dari satu) • ASI • Susu formula • Air putih • Air tajin • Air madu • Air gula • Air jus buah/sari buah •Bubur merah • Biskuit susu/tepung beras • Bubur sereal instan • Bubur tim • Tim saring • Bubur lumat • Nasi tim • Nasi • Tempe/tahu • Telur • Daging (ayam. saudara) c. Segera setelah lahir b.

sapi. Makanan dalam bentuk semi cair seperti bubur susu b. hati ayam. Bubur nasi/ nasi ¾ gelas d. Lainnya. semangka.1. Bubur tim lumat 2-3 sendok makan kemudian bertambah secara bertahap ½ gelas atau 125 cc b. Lain-lain. Bagaimana bentuk makanan yang ibu berikan? a. melon) • Jus buah • 2. 2-3 kali sehari c. Berapa kali dalam sehari ibu memberikan MP-ASI kepada bayi? a. papaya. 3-4 kali sehari d. sebutkan… 3. sebutkan… 4. Bubur tim ½ gelas per mangkuk atau 125 cc c. hati sapi. Berapakah porsi MP-ASI yang ibu berikan pada bayi? a. 1-2 kali sehari b. Jenis makanan/minuman apa saja yang ibu berikan kepada anak dalam 24 jam terakhir? (Jawaban boleh lebih dari satu) • ASI • Susu formula • Air putih • Air tajin • Air madu • Air gula • Air jus buah/sari buah •Bubur merah • Biskuit • Daging (ayam. ikan) • susu/tepung beras • Bubur sereal instan • Bubur tim • Tim saring • Bubur lumat • Nasi tim • Nasi • Tempe/tahu • Telur • Bayam • Kangkung • Wortel • Kentang • Kacang polong • Buah (pisang. Makanan dalam bentuk lembik seperti nasi tim . Makanan dalam bentuk lumat seperti bubur tim c.

ibu juga tetap memberikan ASI pada anak ibu? a. dan sayur) e. Ya b. pada umur berapakah waktu yang terbaik memberikan MP-ASI pada bayi? (misalnya pisang. Menurut ibu. Apa saja yang ibu lakukan saat menyiapkan makanan bagi bayi ibu agar makanan tetap bersih dan aman? a. d. air jeruk. Lain-lain. Makanan pendamping ASI c.laul-pauk. Alat makan apa yang digunakan untuk memberikan MP-ASI kepada bayi? a. 7. Pengetahuan Tentang MP-ASI 1. Menyimpan bahan makanan di tempat yang aman e. Makanan pengganti ASI b. Menggunakan peralatan yang bersih saat menyiapkan dan menyajikan makanan c. Makanan keluarga. Tidak 6. 3 bulan keatas . kepanjangan dari MP-ASI adalah. Menggunakan tangan saja b. Menyajikan makanan sesegera mungkin setelah dimasak. Menggunakan sendok makan biasa d.. dll) a. seperti makanan yang dimakan orang dewasa (nasi. Menggunakan sendok makan khusus bayi c. Apakah selain memberikan MP-ASI. Tidak menggunakan botol. Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan sebelum mulai makan b. sebutkan… 5. Menurut ibu. sebutkan… D. Menggunakan botol e. Makanan pokok ASI d. bubur susu. a.d. Tidak tahu 2. Lain-lain. < 2 bulan b.

daging. sebutkan… 6. Menurut ibu. atau sayur. seperti makanan yang dimakan orang dewasa (nasi. 4 bulan keatas d. Memberikan MP-ASI sedikit demi sedikit. dengan porsi 1-2 sendok sekali makan d. b. apakah memberikan makanan pendamping ASI sebelum bayi berusia 6 bulan dapat menyebabkan diare? a. Menurut ibu. bagaimana bentuk MP-ASI yang sesuai bagi bayi usia 6-8 bulan? a. Berikan MP-ASI dengan bentuk lumat halus. Untuk mengenyangkan bayi c. e. Lainnya. seperti bubur susu e. Untuk pemenuhan zat gizi yang cukup sesuai dengan kebutuhzn untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi yang optimal b.laul-pauk. bagaimana cara pertama kali memulai pemberian MP-ASI kepada bayi? a. sebutkan… . Memberikan ASI dahulu sebelum MP-ASI b. Memperkenalkan satu jenis makanan dahulu c. Menurut ibu. Makanan dalam bentuk semi cair seperti bubur susu Makanan dalam bentuk lumat seperti bubur nasi saring. Lainnya. Ya b. dan sayur) Lain-lain. dan buah yang dilumatkan c. Lainnya. Makanan dalam bentuk lembik seperti nasi tim Makanan keluarga. sebutkan… 3. Agar bayi bisa nyenyak tidur d. Tidak 4. Menurut ibu. apakah manfaat pemberian MP-ASI a. d. 6 bulan keatas e.c. sebutkan… 5.

Berapa kali dalam sehari bayi umur 9-11 bulan bulan diberi MP-ASI? a. Pemberian makanan/minuman tambahan pada bayi usia kurang dari 6 bulan tidak menyebabkan gangguan d. Makanan dalam bentuk semi cair seperti bubur susu b. b. Pemberian makanan/minuman tambahan pada bayi usia kurang dari 6 bulan dapat menyebabkan gangguan pada pencernaan. seperti diare atau sembelit E. bagaimana bentuk MP-ASI yang sesuai bagi bayi umur 9-11 bulan? a.laul-pauk. Apakah ibu pernah ditawari susu formula oleh bidan atau dokter di tempat persalinan? a. Pemberian makanan/minuman tambahan dapat dilakukan pada saat bayi berusia 3 bulan c. sebutkan… 9. 2-3 kali sehari c. seperti makanan yang dimakan orang dewasa (nasi. Makanan dalam bentuk lembik seperti nasi tim d. 10. dan buah yang dilumatkan c. daging. Lain-lain. Ya . Iklan/pemasaran Susu Formula 1.. Menurut ibu. dan sayur) e. atau sayur. 1-2 kali sehari b.. sebutkan. Berapa kali dalam sehari bayi umur 6-8 bulan diberi MP-ASI? a. Pemberian makanan/minuman tambahan dapat dilakukan pada saat bayi lahir b. sebutkan. Makanan keluarga. 1-2 kali sehari 2-3 kali sehari 3-4 kali sehari Lainnya. d. c. Dibawah ini manakah pernyataan yang tepat mengenai pemberian MP-ASI yang tepat bagi bayi? a. Lainnya. 8.7. Makanan dalam bentuk lumat seperti bubur nasi saring. 3-4 kali sehari d.

praktek bidan atau posyandu? c. Ya b. Tidak 5. Apakah ibu pernah mendapatkan promosi susu formula gratis/ produk yang berhubungan dengan susu formula tersebut di pasar atau supermarket? a. Ya b. Tidak F. kalender atau lainnya yang menuliskan atau menggambarkan merek salah satu susu formula bayi? a. dan internet? a. Tidak 3. Tidak 4.b. tabloid. puskesmas. Dukungan Keluarga/suami 1. leaflet? a. Ya b. Ya b. radio. Apakah ibu pernah mendapat informasi tentang susu formula dari media elektronik seperti televisi. Tidak . Tidak 6. koran. Ya b. Apakah ibu pernah mendapatkan promosi susu formula gratis/ produk yang berhubungan dengan susu formula tersebut di rumah sakit. Ya d. Apakah suami ibu menganjurkan untuk memberikan ASI saja sampai bayi usia 6 bulan? a. Apakah ibu pernah mendapat informasi tentang susu formula dari media cetak seperti majalah. Tidak 2. Apakah ibu pernah melihat poster.

orang tua. mertua dan saudara pernah memberikan bantuan dalam mempersiapkan dan memberikan MP-ASI kepada bayi? a. Ya b. 5. d. Dukungan Petugas Kesehatan 1. sebutkan…. Tidak G. orang tua. Setelah bayi lahir apakah penolong persalinan memberikan bayi ibu untuk segera disusui? a. Ya Tidak 3. Apakah petugas kesehatan di tempat ibu pernah memberikan informasi dan motivasi tentang pemberian MP-ASI? a. dokter spesialis Bidan Petugas gizi Perawat Lain-lain. b.2. Bagaimana caranya petugas tersebut memberikan informasi dan motivasi tentang MP-ASI? . Apakah penolong persalinan/petugas kesehatan lain pernah menganjurkan agar ibu memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan? a. mertua dan saudara pernah memberikan anjuran untuk memberikan MP-ASI setelah bayi berusia 6 bulan? a. Apakah suami. Ya b. Siapakah petugas kesehatan yang memberikan informasi dan motivasi tersebut? a. Dokter umum. Apakah suami. e. Ya Tidak 2. b. c. tidak 3. b. b. Ya Tidak 4.

Ya Tidak 8. b. Frekuensi/ keseringan pemberian MP-ASI e. Posyandu Puskesmas Rumah sakit umum Klinik bidan Praktek dokter Lainnya. sebutkan… 6. e. f. b.a. Penyuluhan Konseling Lain-lain. sebutkan… . b. Waktu pemberian MP-ASI yang tepat g. Pengertian MP-ASI b. Porsi MP-ASI sesuai dengan umur bayi f. c. Apakah ibu mengerti tentang penyuluhan dan konseling yang diberikan petugas kesehatan terkait MP-ASI tersebut? a. Dimanakah petugas kesehatan tersebut memberikan informasi dan motivasi tentang MP-ASI? a. c. Manfaat pemberian MP-ASI c. Lainnya. Apa isi penyuluhan dan konseling yang diberikan petugas kesehatan terkait MP-ASI? a. sebutkan… 7. d. Jenis MP-ASI d.