ASKEP STROKE Bapk.

David, 59 tahun datang ke IRD RS Harapan Kami dengan kelemahan mendadak ekstremitas kanan, 3 jam yang lalu, saat kejadian klien sedang aktifitas berkebun. Hasil pemgkajian saat ini didapatkan kesadaran compos mentis, tandatanda vital saat ini tensi 200/110 mmHG, respirasi rate 24X/menit, nadi 90X/menit, disatria +, orientasi waktu, orang dan tempat baik. Bpk David sejak 3 tahun menderita hipertensi, 1 tahun yang lalu pernah dirawat akibat hipertensinya,. Setelah dilakukan CT Scan didapatkan obstruksi cabang A Cerebri media kiri. Dx Medis CVA Infark. Soal 1 Pengkajian apa yang harus segera saudara lakukan untuk melengkapi pemeriksaan yang telah dilakukan dan pemeriksaan penunjang apa saja yang harus dilakukan pada kasus diatas. Inisial assessment dengan primary survey : A: Tidak didapat gannguan pada saluran nafas. B: pernafasan 24X/menit, masih dalam kategori baik C: tensi 200/110mmHG, nadi 90X/menit D: kelemahan ekstrimitas kanan Pemeriksaan dengan Obsevasi B1-6 BI ( Breathing) Perlu di kaji adanya : Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk. Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang. Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor. Catat jumlah dan rama nafas B2 ( Blood) Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. B3 ( Brain) Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran . B4 ( Bladder) Tanda-tanda inkontinensia urin. B5 ( Bowel) Tanda-tanda inkontinensia alvi. B6 ( Bone ) Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan dan kekuatan otot. Inisial assessment dengan sekundary survei Pemeriksaan integumen Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis Rambut : umumnya tidak ada kelainan Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi Leher : kaku kuduk jarang terjadi Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas, terjadi bila penurunan kesadaran. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung,bila klien menderita stroke dengan intoleransi aktivitas. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang sensorik kontralteral. Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Doengoes, 2000: 291) Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan radiologi CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak, edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Doenges, 2000: 292) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler, atau membantu menenukan penyebab stroke

1.

yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000: 292) Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

Phathoflow Faktor penyebab : Kualitas pembuluh darah tidak baik Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ). Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ). Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis. PENURUNAN BLOOD FLOW KE OTAK ISKEMIA DAN HIPOKSIA JARINGAN OTAK INFARK OTAK EDEMA JARINGAN OTAK Kematian sell otak Kerusakan sistem motorik dan sensorik ( DEFICIT NEUROLOGIS ) Kelumpuhan / hemiplegi Kelemahan / paralyse Penurunan kesadaran Dysphagia

Resiko injury Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ). Inkoninensia uri. Inkontinensia alvi. Resiko kerusakan integritas kulit. Kerusakan komunikasi verbal. Jalan nafas tak fektif. Resiko peningkatan TIK. Intoleransi aktifitas (ADL) Gangguan mobilitas Kecemasan ancaman kematian. Kurang pengetahuan

Prioritas Keperawatan 1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat 2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen 3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari Rumusan masalah keperawatan : Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan, edema serebral, gangguan oklusi Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan volume otak sekunder terhadap hipoksia dan oedema otak Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum. Soal 3

Susunlah rencana tindakan keperawatan sesuai dengan masalah kegawatan yang saudara temukan disertai rasional tindakan 1. Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil: Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori Tidak ada tanda TIK meningkat Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor Rasional a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Untuk mencegah perdarahan ulang c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya g) Memperbaiki sel yang masih viabel 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal) Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Mempertahankan integritas kulit Rencana tindakan a) Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4 b) Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke haemorhagic. c) Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral. d) Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas. Anjurkan latihan meliputi latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali. e) Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit f) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit g) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Rasional a) Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis. b) Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine c) Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana spastis d) Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan haemorhagic. e) Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus. f) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan g) Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan, koordinasi dan kekuatan

1. Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal. Kriteria hasil: Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma. e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus. 1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan volume otak sekunder terhadap hipoksia dan oedema otak Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial : Peningkatan tekanan darah. Nadi melebar. Pernafasan cheyne stokes Muntah projectile. Sakit kepala hebat. Rencana tindakan : a. Pantau tanda dan gejala TIK seperti ; tekanan darah, nadi, GCS, respirasi, keluhan kepala hebat, muntah proyektil dan pupil unilateral. b. Tinggikan kepala saat tidur 15 30 derajat kecuali ada kontra intikasi. Jangan lakukan perubahan posisi dengan cepat c. Hindari hal-hal berikut : 1. Masase karotis 2. Fleksi leher atau rotasi lebih dari 45 derajat 3. Rangsang anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut a. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan. b. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup. c. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan: Anti hipertensi. Anti koagulan. Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit. Pelunak feces. Anti tukak. Roborantia. Analgetika. Vasodilator perifer. Rasional a) Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut. b) Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena. c) Tindakan seperti : Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tibatiba. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial. Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.

a) Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva. b) Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK c) Obat-obat tersebut memberi efek : Menurunkan tekanan darah. Mencegah terjadinya trombus. Mencegah defisit cairan. Mencegah obstipasi. Mencegah stres ulcer. Meningkatkan daya tahan tubuh. Mengurangi nyeri. Memperbaiki sirkulasi darah otak. 1. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum. Tujuan : mampu melaksanan komunikasi dengan verbal dan non verbal Kriteria hasil : a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi b. Mampu mengekspresikan perasaannya. c. Mampu menggunakan bahasa isyarat. d. mampu mengidentifikasi obyek e. mampu mengucapkan kata-kata f. menyebutkan nama g. mengartikan bahasa. Rencana tindakan : Independen a. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri. Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, wernicke, area dan kerusakan pada area broca) b. Bedakan afasia dengan dsiatria Dapat menentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan. c. Dengan percakapan yang salah dan lengkap Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian pasien mengklarifikasikan isi/arti d. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu Untuk menguji afasia reseptif.:Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan. Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu menyebutkan namanya. e. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti shcat Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, gerakan bibir, kontrol pernafasan dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya afasia ekspresif). f. Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek. Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dan deficit membaca (alexia) yang juga merupakan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif. g. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu. Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi. h. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan. Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.

i.

Antisipasi dan bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi. j. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata. k. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon. Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi. l. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya membaca surat, membicarakan keluarga. Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi. Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi. Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan ketrampilan praktis dalam berkomunikasi.. m. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan intelektuialnya masih baik. n. Kolaborasi : Konsul ke ahli therapi bicara. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi. Soal 5 Focus observasi apa saja yang saudara lakukan untuk mengetahui kemungkinan terjadinya peningkatan tekanan intracranial pada CVA Haemorragie dengan kesadaran menurun. Compartment rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3 komponen yaitu Jaringan otak seberat 1200 gram, Cairan liquor serebrospinalis seberat 150 gram, Darah dan pembuluh darah seberat 150 gram. Menurut doktrin Monroe kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan jika terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian dari komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula mula ataupun canalis centralis yang ada di medullaspinalis yang tampak pada klinis penderita mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa sakit dan berat. Jika kompensasi dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka terjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi dari pembuluh darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan cara ialah Vaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat, Denyut nadi menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan ganguan pola napas disebut trias cushing. Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan otak akan melakukan kompensasi yaitu berpindah ketempat yang kosong (locus minoris) perpindahan jaringan otak tersebut disebut herniasi cerebri. Tanda - tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya, pada umumnya klinis dari peningkatan tekanan intrakranial adalah Nyeri kepala, Mual, Muntah, Pupil bending/anisokor (Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.) Observasi yang dilakukan bila terjadi : 1) Peningaktan tensi darah 2) Penurunan denyut nadi (bradikardi) 3) Masalah pola nafas 4) Gelisah, dengan nyeri kepala hebat 5) Mual dan muntah proyektil 6) Pupi anisokor