Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan

data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap : 1. Wawancara (Interview) 2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.

a. b. c. d.

Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi : Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah) Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi a. Sistem syaraf pusat 1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang 2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. 5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur 6. Kaji adanya kejang atau tremor 7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. b. Sistem Kardiovaskular 1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit 2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi 3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers 4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit. 5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus 3. Kaji adanya nausea dan vomitus 5. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9. keras atau distensi. Auskultasi bunyi jantung S1. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11. durasi. 8. adanya dysuria dan hematuria. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit. Kaji adanya keluhan batuk. perdarahan saluran cerna. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5. 8. Kaji adanya perubahan berat badan 8. cracles atau ronkhi) 6. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2. output/jumlah urine 24 jam. murmur dan bising.6. serta riwayat infeksi saluran kemih .S2 di titik tersebut. adanya bunyi jantung tambahan. 11. kontur. dan kesediaan alat 10. bronkovesikular. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik. dyspnea dan orthopnea. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus 9. frekuensi dan adanya sputum/dahak. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). c. 7. 9. adanya massa atau asites 4. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet 6. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. Kaji kebiasaan pola BAK. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. adanya nyeri tekan. cek warna. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. warna. Sistem Pencernaan 1. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. dan adanya gangguan spinal 4. lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku 10. Inspeksi fungsi otot bantu napas. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. kemerahan di mata atau kulit. 2. irama dan kualitasnya 3. termasuk diameter anterior dan posterior thorax. Kaji tipe diet. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2. dan kemampuan klien untuk menelan 7. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI e. Sistem Respirasi (Pernapasan) 1. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. Kaji adanya perubahan selera makan. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi Kaji respiratory rate. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis. ukuran rongga dada. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik d. jumlah. Sistem Perkemihan 1. phlebitis.

odor 3. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument g. Dokumentasi Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. Kaji kemampuan pasien duduk. kekuatan otot 4. cek postur tubuh 5. Inspeksi penggunaan condom catheter. Kaji riwayat penyalah gunaan obat. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. bekas operasi/skar. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi 3. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus 5. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan f. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. Misalnya . Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal i. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan 5. Kaji warna kulit. Palpasi adanya nyeri. Kaji adanya luka. alkohol. klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5. mood klien dan tanda depresi 3. ROM (range of motion).Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien. mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. berjalan. Kaji pemenuhan support sistem 4. . dan penurunan suhu 6. Sistem Physikososial 1. kram atau spasme 2. kering) 2. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan. Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya 2. narkoba. drain. emosional dan koping mekanisme 6. dan keadaan umum kulit (jaundice. kering. tujuan dan rencana intervensi keperawatan. folleys catheter. Kaji tingkat kecemasan. berdiri. dekubitus. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. pruritus. Sistem muskuloskeletal 1. edema. Sistem Integumen 1. Kaji adanya nyeri otot.3. turgor. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi 6. seksual abuse. dsb 4. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan 3.

kelembaban. • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. dan lain-lain. 4. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. bentuk dan konsistensi jaringan. misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. kasar). perkusi daerah hepar. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. Misalnya : adanya tumor. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. suara nafas. oedema. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Contoh : mata kuning (ikterus).Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. pada klien asthma kronik. dan bising usus. Misalnya pada edema paru. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh. vibrasi. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. misalnya daerah caverna paru. warna. bentuk. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. bentuk. bentuk dan kebersihan tubuh klien. ukuran.k”. krepitasi (patah tulang). terdapat struma di leher. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. posisi. misalnya tentang : temperatur. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun . Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii…. sedang. 2. Misalnya pada klien pneumonia. TBC. 3. simetris. dan lain-lain. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. kulit kebiruan (sianosis). turgor. ukuran.

kepala. sistem pernafasan. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 2. jantung. punggung. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. hidung. dan bising usus. terdapat struma di leher. sistem muskuloskeletal dan integumen. sistem pencernaan. sistem reproduksi. krepitasi (patah/retak tulang). dll. sistem persyarafan. dada. suara nafas. genetalia. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian. yaitu : keadaan umum. Misalnya : kembung. 4. Pemeriksaan fisik adalah melakukan Pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Mulai dari : keadaan umum. kulit kebiruan (sianosis). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. telinga. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. paru.ekspirasi. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. rectum. Misalnya pada bronchitis akut. sistem kardiovaskuler. mata. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. asma. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. ginjal. 3. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). tanda vital.bagian tubuh yang mengalami kelainan. wajah. leher. dll 2. tanda. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. sistem perkemihan.tanda vital. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Misalnya adanya tumor. ektremitas. . dll. abdomen. oedema. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). batas-batas jantung. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). • Pleura Friction Rub . diantaranya adalah 1. mulut dan tenggorokan. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful