Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan

data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap : 1. Wawancara (Interview) 2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.

a. b. c. d.

Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi : Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah) Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi a. Sistem syaraf pusat 1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang 2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. 5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur 6. Kaji adanya kejang atau tremor 7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. b. Sistem Kardiovaskular 1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit 2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi 3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers 4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit. 5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

Kaji adanya perubahan berat badan 8. adanya dysuria dan hematuria. adanya nyeri tekan. frekuensi dan adanya sputum/dahak. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet 6. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI e. Kaji adanya perubahan selera makan. murmur dan bising. lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku 10. dan kemampuan klien untuk menelan 7. cek warna. 8. jumlah. cracles atau ronkhi) 6. bronkovesikular. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. Auskultasi bunyi jantung S1. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11. c. dan adanya gangguan spinal 4. adanya massa atau asites 4. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. Inspeksi fungsi otot bantu napas. Kaji tipe diet. 11. Kaji adanya nausea dan vomitus 5.S2 di titik tersebut.6. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. 9. perdarahan saluran cerna. adanya bunyi jantung tambahan. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2. Sistem Respirasi (Pernapasan) 1. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi Kaji respiratory rate. dan kesediaan alat 10. irama dan kualitasnya 3. warna. kemerahan di mata atau kulit. durasi. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik d. serta riwayat infeksi saluran kemih . 8. keras atau distensi. Sistem Pencernaan 1. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus 3. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5. 2. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2. 7. phlebitis. termasuk diameter anterior dan posterior thorax. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). output/jumlah urine 24 jam. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. kontur. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10. Kaji kebiasaan pola BAK. Sistem Perkemihan 1. dyspnea dan orthopnea. Kaji adanya keluhan batuk. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus 9. ukuran rongga dada. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit.

cek postur tubuh 5. Kaji adanya nyeri otot. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan 5. ROM (range of motion).3. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi 6. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. Inspeksi penggunaan condom catheter. Kaji kemampuan pasien duduk. Kaji adanya luka. pruritus. edema. Palpasi adanya nyeri.Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien. Kaji tingkat kecemasan. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5. kering) 2. turgor. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Dokumentasi Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument g. bekas operasi/skar. berjalan. Kaji warna kulit. dan keadaan umum kulit (jaundice. Kaji riwayat penyalah gunaan obat. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. dan penurunan suhu 6. Kaji pemenuhan support sistem 4. Sistem muskuloskeletal 1. mood klien dan tanda depresi 3. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan f. narkoba. folleys catheter. kram atau spasme 2. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal i. kekuatan otot 4. maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. tujuan dan rencana intervensi keperawatan. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4. . kering. drain. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan 3. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya 2. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi 3. alkohol. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. dekubitus. Sistem Integumen 1. Sistem Physikososial 1. emosional dan koping mekanisme 6. berdiri. dsb 4. klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus 5. seksual abuse. odor 3. Misalnya .

vibrasi. misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. perkusi daerah hepar. bentuk.k”. dan lain-lain. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. bentuk dan kebersihan tubuh klien.Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. turgor. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh. kasar). Contoh : mata kuning (ikterus). 4. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. ukuran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. posisi. bentuk dan konsistensi jaringan. bentuk. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. suara nafas. Misalnya pada edema paru. dan lain-lain. terdapat struma di leher. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. simetris. Misalnya : adanya tumor. • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii…. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun . dan bising usus. kelembaban. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. pada klien asthma kronik. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. misalnya tentang : temperatur. TBC. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. 2. • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. ukuran. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. krepitasi (patah tulang). 3. oedema. Misalnya pada klien pneumonia. sedang. misalnya daerah caverna paru. warna. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung. kulit kebiruan (sianosis).

batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). 3.ekspirasi. abdomen. diantaranya adalah 1. wajah. oedema. leher.tanda vital. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. sistem pencernaan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). Misalnya adanya tumor. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. ginjal. sistem muskuloskeletal dan integumen. yaitu : keadaan umum. genetalia. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. paru. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. • Pleura Friction Rub . 2.bagian tubuh yang mengalami kelainan. ektremitas. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. kepala. dada. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian. telinga. 4. sistem perkemihan. Pemeriksaan fisik adalah melakukan Pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. . Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Misalnya pada bronchitis akut. sistem pernafasan. asma. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. hidung. Mulai dari : keadaan umum. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. sistem kardiovaskuler. suara nafas. Misalnya : kembung. punggung. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. jantung. terdapat struma di leher. kulit kebiruan (sianosis). dll. sistem persyarafan. batas-batas jantung. dll. mulut dan tenggorokan. tanda vital. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. krepitasi (patah/retak tulang). rectum. mata. dll 2. dan bising usus. tanda. sistem reproduksi. bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful