Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan

data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap : 1. Wawancara (Interview) 2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.

a. b. c. d.

Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi : Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah) Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi a. Sistem syaraf pusat 1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang 2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. 5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur 6. Kaji adanya kejang atau tremor 7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. b. Sistem Kardiovaskular 1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit 2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi 3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers 4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit. 5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

bronkovesikular. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5. termasuk diameter anterior dan posterior thorax. keras atau distensi. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2.S2 di titik tersebut. Kaji adanya keluhan batuk. adanya massa atau asites 4. 8. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). dyspnea dan orthopnea. Kaji kebiasaan pola BAK. ukuran rongga dada. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik. kemerahan di mata atau kulit. lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku 10. Kaji adanya perubahan selera makan. kontur. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit. warna. Kaji adanya nausea dan vomitus 5. Inspeksi fungsi otot bantu napas. cek warna. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. Sistem Respirasi (Pernapasan) 1. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet 6. adanya nyeri tekan. adanya dysuria dan hematuria. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi Kaji respiratory rate. serta riwayat infeksi saluran kemih . Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. Sistem Perkemihan 1. dan adanya gangguan spinal 4. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI e. irama dan kualitasnya 3. Kaji adanya perubahan berat badan 8. dan kesediaan alat 10. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. cracles atau ronkhi) 6. 9. c. 8. 7. perdarahan saluran cerna. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11. murmur dan bising. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus 9. frekuensi dan adanya sputum/dahak. phlebitis. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9. Kaji tipe diet. Sistem Pencernaan 1.6. Auskultasi bunyi jantung S1. dan kemampuan klien untuk menelan 7. 2. adanya bunyi jantung tambahan. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. 11. output/jumlah urine 24 jam. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik d. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. jumlah. durasi. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus 3.

silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5. dekubitus. Dokumentasi Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi 3. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan. bekas operasi/skar. kering) 2. Sistem muskuloskeletal 1. seksual abuse. Palpasi adanya nyeri.Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus 5. Sistem Physikososial 1. narkoba. cek postur tubuh 5. pruritus.3. kering. dsb 4. drain. mood klien dan tanda depresi 3. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. berjalan. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya . klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal. Kaji adanya luka. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal i. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi 6. tujuan dan rencana intervensi keperawatan. kram atau spasme 2. Kaji kemampuan pasien duduk. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan f. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan 5. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. alkohol. emosional dan koping mekanisme 6. Kaji warna kulit. Kaji riwayat penyalah gunaan obat. dan penurunan suhu 6. Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya 2. Inspeksi penggunaan condom catheter. folleys catheter. Kaji pemenuhan support sistem 4. . kekuatan otot 4. berdiri. ROM (range of motion). edema. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument g. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan 3. Kaji tingkat kecemasan. odor 3. turgor. dan keadaan umum kulit (jaundice. mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Sistem Integumen 1. Kaji adanya nyeri otot.

Misalnya pada klien pneumonia. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. kasar). Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Misalnya pada edema paru. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. perkusi daerah hepar. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. misalnya daerah caverna paru. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun .Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. misalnya tentang : temperatur. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. TBC. turgor. dan lain-lain. kulit kebiruan (sianosis). Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba.k”. warna. oedema. ukuran. • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. dan lain-lain. posisi. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. 3. dan bising usus. 2. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. simetris. Contoh : mata kuning (ikterus). Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh. Misalnya : adanya tumor. bentuk. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. 4. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. kelembaban. sedang. krepitasi (patah tulang). pada klien asthma kronik. bentuk. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung. suara nafas. bentuk dan konsistensi jaringan. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. terdapat struma di leher. vibrasi. bentuk dan kebersihan tubuh klien. ukuran. • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….

wajah. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. punggung. hidung. rectum. abdomen. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). telinga. jantung. oedema. sistem reproduksi. batas-batas jantung. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. • Pleura Friction Rub . Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. sistem pencernaan. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. leher. sistem muskuloskeletal dan integumen. kulit kebiruan (sianosis). Misalnya adanya tumor. sistem persyarafan. tanda vital. ektremitas. Pemeriksaan fisik adalah melakukan Pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. ginjal. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. dll. suara nafas. dll 2. asma. bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung.bagian tubuh yang mengalami kelainan. dan bising usus. 2. sistem perkemihan. terdapat struma di leher. yaitu : keadaan umum.tanda vital. 3. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. sistem kardiovaskuler. tanda. dada. diantaranya adalah 1. sistem pernafasan. kepala. 4. . Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian. dll. Mulai dari : keadaan umum. krepitasi (patah/retak tulang). genetalia. mata.ekspirasi. mulut dan tenggorokan. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). paru. Misalnya pada bronchitis akut. Misalnya : kembung.