Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan

data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap : 1. Wawancara (Interview) 2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.

a. b. c. d.

Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi : Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah) Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi a. Sistem syaraf pusat 1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang 2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. 5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur 6. Kaji adanya kejang atau tremor 7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. b. Sistem Kardiovaskular 1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit 2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi 3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers 4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit. 5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

dan kesediaan alat 10. frekuensi dan adanya sputum/dahak. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus 3. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI e. bronkovesikular. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9. c. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik d. Kaji adanya keluhan batuk. Sistem Perkemihan 1. kontur. 7. dan kemampuan klien untuk menelan 7. termasuk diameter anterior dan posterior thorax. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik. adanya massa atau asites 4. adanya nyeri tekan. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2. 9. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. jumlah. adanya dysuria dan hematuria. cek warna. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus 9. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet 6. lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku 10. durasi.S2 di titik tersebut. phlebitis. warna. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. cracles atau ronkhi) 6. murmur dan bising. Kaji adanya nausea dan vomitus 5. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. keras atau distensi. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. 8. kemerahan di mata atau kulit. dan adanya gangguan spinal 4. 8. dyspnea dan orthopnea. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10. ukuran rongga dada. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7. Sistem Pencernaan 1. Kaji adanya perubahan berat badan 8. 11. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11.6. 2. serta riwayat infeksi saluran kemih . Sistem Respirasi (Pernapasan) 1. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi Kaji respiratory rate. perdarahan saluran cerna. Auskultasi bunyi jantung S1. output/jumlah urine 24 jam. adanya bunyi jantung tambahan. Inspeksi fungsi otot bantu napas. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. irama dan kualitasnya 3. Kaji tipe diet. Kaji adanya perubahan selera makan. Kaji kebiasaan pola BAK. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK.

ROM (range of motion). folleys catheter. berjalan. Kaji adanya nyeri otot.3. emosional dan koping mekanisme 6. maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal. kekuatan otot 4. kram atau spasme 2. tujuan dan rencana intervensi keperawatan. Misalnya . Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya 2. seksual abuse. turgor. cek postur tubuh 5. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi 6. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus 5. Kaji tingkat kecemasan. Palpasi adanya nyeri. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan f. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument g.Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien. kering) 2. narkoba. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. Inspeksi penggunaan condom catheter. dsb 4. Sistem muskuloskeletal 1. Kaji kemampuan pasien duduk. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi 3. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. pruritus. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal i. dan penurunan suhu 6. Kaji adanya luka. odor 3. dan keadaan umum kulit (jaundice. berdiri. . Dokumentasi Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan 3. mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5. Sistem Integumen 1. bekas operasi/skar. edema. mood klien dan tanda depresi 3. Kaji pemenuhan support sistem 4. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan. Kaji warna kulit. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4. alkohol. Kaji riwayat penyalah gunaan obat. kering. drain. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan 5. Sistem Physikososial 1. dekubitus. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara.

Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. kelembaban. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. dan lain-lain. Misalnya pada klien pneumonia. • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. misalnya tentang : temperatur. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya : adanya tumor. ukuran. perkusi daerah hepar. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. sedang. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. krepitasi (patah tulang). terdapat struma di leher. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. 4. misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. oedema. vibrasi. dan lain-lain. posisi. turgor. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii…. bentuk. pada klien asthma kronik. warna. bentuk dan kebersihan tubuh klien. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. ukuran. 2. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. bentuk dan konsistensi jaringan. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Contoh : mata kuning (ikterus). Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. TBC. suara nafas. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. bentuk. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh. simetris. kulit kebiruan (sianosis). misalnya daerah caverna paru.k”. Misalnya pada edema paru. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. dan bising usus. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun . 3. kasar).

dada.ekspirasi. sistem persyarafan. sistem muskuloskeletal dan integumen. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. Pemeriksaan fisik adalah melakukan Pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. abdomen. sistem reproduksi. oedema. 2. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. dan bising usus. Misalnya pada bronchitis akut. kepala.bagian tubuh yang mengalami kelainan. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian. sistem pernafasan. wajah. suara nafas. sistem pencernaan.tanda vital. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. telinga. kulit kebiruan (sianosis). jantung. diantaranya adalah 1. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. mulut dan tenggorokan. yaitu : keadaan umum. hidung. batas-batas jantung. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). dll. Mulai dari : keadaan umum. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. dll 2. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. mata. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. • Pleura Friction Rub . bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. tanda. ektremitas. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. dll. rectum. leher. tanda vital. sistem kardiovaskuler. paru. terdapat struma di leher. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. asma. Misalnya adanya tumor. . ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. sistem perkemihan. 3. 4. ginjal. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). punggung. krepitasi (patah/retak tulang). Misalnya : kembung. genetalia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful