Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan

data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap : 1. Wawancara (Interview) 2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.

a. b. c. d.

Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi : Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah) Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi a. Sistem syaraf pusat 1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang 2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. 5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur 6. Kaji adanya kejang atau tremor 7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. b. Sistem Kardiovaskular 1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit 2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi 3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers 4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit. 5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

S2 di titik tersebut. Kaji adanya perubahan berat badan 8. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. Kaji adanya nausea dan vomitus 5. kemerahan di mata atau kulit. dyspnea dan orthopnea. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2. adanya dysuria dan hematuria. 2. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik d. c.6. perdarahan saluran cerna. Kaji tipe diet. murmur dan bising. Kaji kebiasaan pola BAK. warna. adanya nyeri tekan. ukuran rongga dada. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus 3. termasuk diameter anterior dan posterior thorax. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet 6. phlebitis. Auskultasi bunyi jantung S1. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). bronkovesikular. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi Kaji respiratory rate. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. 9. lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku 10. Kaji adanya keluhan batuk. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus 9. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. Sistem Perkemihan 1. Sistem Respirasi (Pernapasan) 1. 8. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit. frekuensi dan adanya sputum/dahak. output/jumlah urine 24 jam. Kaji adanya perubahan selera makan. 7. adanya bunyi jantung tambahan. durasi. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. serta riwayat infeksi saluran kemih . cek warna. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik. dan adanya gangguan spinal 4. cracles atau ronkhi) 6. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI e. adanya massa atau asites 4. Inspeksi fungsi otot bantu napas. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11. dan kemampuan klien untuk menelan 7. dan kesediaan alat 10. irama dan kualitasnya 3. kontur. 11. Sistem Pencernaan 1. keras atau distensi. jumlah. 8. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis. kondisi stoma dan kulit disekitarnya.

. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. Kaji kemampuan pasien duduk. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument g. kering) 2. maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. dan penurunan suhu 6. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. dsb 4. Sistem Integumen 1. turgor. Palpasi adanya nyeri. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan 3. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan. kering. kram atau spasme 2. Kaji adanya nyeri otot. mood klien dan tanda depresi 3. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal. Kaji tingkat kecemasan. dan keadaan umum kulit (jaundice. berdiri. odor 3. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi 3. Kaji warna kulit. drain. Kaji pemenuhan support sistem 4. Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya 2. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus 5. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi 6. Kaji adanya luka. emosional dan koping mekanisme 6. tujuan dan rencana intervensi keperawatan. seksual abuse. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal i. Inspeksi penggunaan condom catheter. edema. berjalan. Misalnya . Kaji riwayat penyalah gunaan obat. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan f. Sistem muskuloskeletal 1. narkoba. ROM (range of motion). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. bekas operasi/skar. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. Dokumentasi Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien.Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien. Sistem Physikososial 1. kekuatan otot 4. dekubitus. folleys catheter. cek postur tubuh 5. mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. pruritus. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan 5. alkohol.3.

3. Misalnya pada klien pneumonia. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. 2. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.k”. vibrasi. bentuk. • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. ukuran. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun . misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. TBC. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Contoh : mata kuning (ikterus). terdapat struma di leher. dan lain-lain. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. sedang.Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh. dan lain-lain. kasar). warna. Misalnya : adanya tumor. perkusi daerah hepar. kelembaban. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. misalnya daerah caverna paru. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. suara nafas. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. bentuk dan kebersihan tubuh klien. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. posisi. oedema. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. bentuk. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. dan bising usus. bentuk dan konsistensi jaringan. turgor. • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii…. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. kulit kebiruan (sianosis). simetris. ukuran. krepitasi (patah tulang). Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. 4. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. misalnya tentang : temperatur. pada klien asthma kronik. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

asma. kepala. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Misalnya adanya tumor. paru. dll. tanda. tanda vital. kulit kebiruan (sianosis). punggung. Misalnya : kembung. sistem muskuloskeletal dan integumen. • Pleura Friction Rub . 3. Mulai dari : keadaan umum. sistem pernafasan. dll 2. yaitu : keadaan umum. . Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. genetalia. krepitasi (patah/retak tulang). diantaranya adalah 1. telinga. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). sistem perkemihan. dada. dan bising usus. 2. hidung. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. Misalnya pada bronchitis akut.bagian tubuh yang mengalami kelainan. terdapat struma di leher. mata. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). dll. sistem reproduksi. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien.tanda vital. wajah. rectum. Pemeriksaan fisik adalah melakukan Pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. sistem persyarafan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). sistem pencernaan. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. leher. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. mulut dan tenggorokan. sistem kardiovaskuler. bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian. suara nafas. jantung. abdomen.ekspirasi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. 4. batas-batas jantung. ektremitas. ginjal. oedema.