Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan

data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan. Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap : 1. Wawancara (Interview) 2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.

a. b. c. d.

Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi : Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah) Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi a. Sistem syaraf pusat 1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang 2. Kaji status mental
3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. 5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur 6. Kaji adanya kejang atau tremor 7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. b. Sistem Kardiovaskular 1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit 2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi 3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers 4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit. 5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

9. 8. Kaji adanya perubahan selera makan. cracles atau ronkhi) 6. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. kemerahan di mata atau kulit. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10. keras atau distensi. dyspnea dan orthopnea. kontur. c. Auskultasi bunyi jantung S1. frekuensi dan adanya sputum/dahak. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus 9. output/jumlah urine 24 jam. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9. Kaji adanya keluhan batuk. serta riwayat infeksi saluran kemih . murmur dan bising. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI e. lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku 10. adanya nyeri tekan. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). 2.S2 di titik tersebut. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet 6. bronkovesikular. 8. 7. Kaji kebiasaan pola BAK. adanya dysuria dan hematuria. irama dan kualitasnya 3. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik d. durasi. warna. jumlah. Inspeksi fungsi otot bantu napas. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. 11.6. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. Sistem Respirasi (Pernapasan) 1. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11. Kaji adanya nausea dan vomitus 5. Sistem Pencernaan 1. cek warna. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. Kaji adanya perubahan berat badan 8. dan adanya gangguan spinal 4. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2. Sistem Perkemihan 1. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis. ukuran rongga dada. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi Kaji respiratory rate. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus 3. phlebitis. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. Kaji tipe diet. dan kemampuan klien untuk menelan 7. adanya bunyi jantung tambahan. perdarahan saluran cerna. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. dan kesediaan alat 10. termasuk diameter anterior dan posterior thorax. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. adanya massa atau asites 4. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah.

klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal. emosional dan koping mekanisme 6. Sistem Integumen 1. Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya 2. drain. edema. . Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan f. dsb 4. Kaji pemenuhan support sistem 4. Dokumentasi Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. turgor. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. berjalan. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. dan keadaan umum kulit (jaundice. bekas operasi/skar. Kaji adanya nyeri otot. mood klien dan tanda depresi 3. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan. alkohol. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan 5. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument g. odor 3. dan penurunan suhu 6. Inspeksi penggunaan condom catheter. folleys catheter.3. pruritus. kering. Kaji riwayat penyalah gunaan obat. Sistem Physikososial 1. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal i. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Kaji tingkat kecemasan. Kaji adanya luka. kram atau spasme 2. dekubitus. cek postur tubuh 5. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan 3. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi 6. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus 5. narkoba. Kaji warna kulit. Kaji kemampuan pasien duduk. Sistem muskuloskeletal 1. berdiri. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. Misalnya . Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4. seksual abuse. tujuan dan rencana intervensi keperawatan. kering) 2. maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. ROM (range of motion). Palpasi adanya nyeri.Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi 3. kekuatan otot 4.

Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. TBC. Misalnya pada edema paru. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat. krepitasi (patah tulang). suara nafas. turgor. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung.k”. simetris. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data. bentuk dan kebersihan tubuh klien. posisi. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong. Misalnya : adanya tumor.Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi. dan lain-lain. bentuk. 3. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun . bentuk dan konsistensi jaringan. Contoh : mata kuning (ikterus). terdapat struma di leher. misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. ukuran. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. misalnya daerah caverna paru. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. kasar). sedang. misalnya tentang : temperatur. Misalnya pada klien pneumonia. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. oedema. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. vibrasi. 4. dan bising usus. dan lain-lain. • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. ukuran. • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii…. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. warna. pada klien asthma kronik. perkusi daerah hepar. 2. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. bentuk. kulit kebiruan (sianosis). kelembaban. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan.

Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh. dll. sistem pencernaan. Misalnya pada bronchitis akut. jantung. kepala. sistem reproduksi. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. • Pleura Friction Rub . Misalnya adanya tumor. suara nafas. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. sistem kardiovaskuler. krepitasi (patah/retak tulang). Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1.tanda vital. dll 2. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. 4. ektremitas.ekspirasi. oedema. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. hidung. Pemeriksaan fisik adalah melakukan Pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. asma. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). . abdomen. Mulai dari : keadaan umum. wajah. dll. yaitu : keadaan umum. tanda. ginjal. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. sistem perkemihan. dada. 2. telinga. punggung. mata. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). paru. dan bising usus. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. tanda vital. terdapat struma di leher. mulut dan tenggorokan. sistem muskuloskeletal dan integumen. Misalnya : kembung. Palpasi Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian. rectum. batas-batas jantung. kulit kebiruan (sianosis). genetalia. sistem persyarafan. diantaranya adalah 1. 3.bagian tubuh yang mengalami kelainan. leher. bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. sistem pernafasan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful