PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN DENGAN RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) TAHUN 2011 Nomor : Nomor : 103/RS-MP/XII/2010 Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu sepuluh, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman yang bertanda tangan dibawah ini : I. dr. MAFILINDATI NURAINI, M.Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman, yang No.6 Sleman Desember Pengangkatan Pedoman Kesehatan (Jamkesmas) Tahun Beran, berkedudukan dan Tridadi, Keputusan Nomor 2009 Kepala Sleman, Bupati : tentang Dinas Jaminan yang berkantor di Jalan Rorojonggrang berdasarkan

02/Kep.KDH/D.4/2009 tanggal 17

Kesehatan Kabupaten Sleman dan Pelaksanaan Masyarakat 2010

untuk selanjutnya disebut PIHAK II. dr. NUR SETYAWAN EKOSUSILO PERTAMA. : Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika dan Ngemplak yang di berkedudukan Jalan Raya Kemasan,
Halaman 1

berkantor

Widodomartani-Ngemplak-SlemanYogyakarta, dalam hal ini bertindak dalam Nomor : jabatannya Surat tersebut Keputusan berdasarkan

57/02/SK/YMP/XI/2008

Tanggal 1 November 2008, yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dalam rangka Tahun 2011 dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 Dasar Hukum Dasar perjanjian ini sebagai berikut :
1.

pelayanan

kesehatan bagi peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS)

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

686/MENKES/SK/VI/2010

tentang

Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010;

2.

Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 1217/MENKES/E/XII/2009 tanggal 15 Desember 2009 tentang Edaran Program Jamkesmas bagi penghuni Panti Sosial, Korban Bencana dan penghuni Lapas dan Rutan.

3.

Keputusan Bupati Sleman Nomor 382/KEP.KDH/A/2010 tentang Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2011.

Halaman 2

Pasal 2 Penunjukan Pelayanan Kesehatan PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

kesehatan bagi peserta JAMKESMAS meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL), pelayanan gawat darurat, dan one day care (odc) sesuai dengan kebutuhan medis dan ketentuan pelayanan medis bagi peserta JAMKESMAS berdasarkan tentang Keputusan Menteri Kesehatan Program Nomor Jaminan 686/MENKES/SK/VI/2010 tersebut. Pasal 3 Maksud dan Tujuan (1). Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta JAMKESMAS yang telah ditetapkan oleh Bupati Sleman berdasarkan kuota Menteri Kesehatan. (2). Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JAMKESMAS. PASAL 4 Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan
(1). Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini

Pedoman

Pelaksanaan

Kesehatan Masyarakat Tahun 2010, dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan

meliputi pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS berdasarkan Keputusan Bupati Sleman Nomor 382/KEP.KDH/A/2010 tentang Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2011, tata laksana pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan dan pemberian resep obat sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010.

Halaman 3

(2). Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan diluar ketentuan

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010, maka biaya pelayanan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 5 Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

(1). PIHAK

PERTAMA berhak :

a.

Menempatkan verifikator untuk melakukan verifikasi atas manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan, dan manajemen keuangan PIHAK pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh KEDUA; Kementerian Kesehatan kepada

b. c.

Memperoleh laporan pelayanan dan tembusan berkas klaim dari PIHAK KEDUA; Melakukan pengaturan penempatan terhadap verifikator yang diusulkan kepada PIHAK KEDUA.

(2). PIHAK a.

PERTAMA berkewajiban: Memfasilitasi perbedaan pendapat/perselisihan antara verifikator dengan PIHAK KEDUA bersama pihak terkait atau meneruskan ke tingkat propinsi.

b.
c.

Melakukan tugasnya.

pengawasan

terhadap

verifikator

dalam

melaksanakan

Melakukan rekapitulasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari Kementerian Kesehatan. Bersama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010.

d.

Halaman 4

Pasal 6 Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

(1). PIHAK

KEDUA berhak : pelayanan yang telah dilaksanakan terhadap peserta sesuai Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS tahun 2010;

a.

Memperoleh pembayaran dari Kementerian Kesehatan atas biaya

b.
c.

Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta JAMKESMAS tahun 2011; Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JAMKESMAS dalam upaya peningkatan pelayanan.

(2). PIHAK

KEDUA berkewajiban : peserta sesuai dengan

a.

Memberikan pelayanan kesehatan kepada

kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku yang mengacu kepada Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2010; b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL) rawat inap tingkat lanjutan (RITL) kelas III, pelayanan gawat darurat dan one day care (ODC) sesuai dengan standar pelayanan kesehatan yang berlaku;
c.

Mempersiapkan yang berlaku;

sumberdaya

manusia

yang

berkompeten

untuk

memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan

d.

Menyerahkan

klaim

tagihan

biaya

pelayanan

kesehatan

kepada

Verifikator/Tim Verifikasi untuk diverifikasi;

e.

Memberikan bantuan sepenuhnya kepada Verifikator/Tim Verifikasi untuk dapat melakukan tugas sebagaimana mestinya; Menyampaikan laporan pelayanan JAMKESMAS PPK kepada PIHAK PERTAMA sebelum tanggal 5 setiap bulannya; Menyerahkan Dokumen verifikasi kepada verifikator paling lambat tanggal 5 setiap bulannya; Menyerahkan verifikasi klaim terakhir per 31 Desember 2011, lebih dari tanggal tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan verifikator tahun 2012.
Halaman 5

f.

g.

h.

Pasal 7 Tarip Pelayanan Besarnya tarip pelayanan kesehatan yang dapat diajukan oleh PIHAK KEDUA

sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010.

Pasal 8 Tata Cata Pengajuan Tagihan Pengajuan tagihan dilaksanakan berpedoman pada ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010. Pasal 9 Pembayaran Klaim Tagihan
(1).

Klaim tagihan yang sudah diverifikasi diajukan oleh Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Kesehatan untuk dibayar kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA ke Tim Pusat/Kementerian

Tingkat

(2).

Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilakukan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Kementerian Kesehatan melalui Bank yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA. Pasal 10 Sanksi

(1).

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak melayani peserta JAMKESMAS Tahun 2011 sesuai dengan ketentuan yang berlaku; b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku;

Halaman 6

c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat atau keluarganya; d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS tahun 2010. Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk mengusulkan penangguhan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
(2).

Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini,

PIHAK

PERTAMA berhak mengusulkan kepada Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Kementerian Kesehatan untuk mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Kementerian Kesehatan kepada PIHAK KEDUA. Pasal 11 Jangka Waktu Perjanjian
(1). Perjanjian

Kerjasama ini berlaku sampai dengan 31 Desember 2011. 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian

(2). Selambat-lambatnya

Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
(3). Apabila

selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya

jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya. Pasal 12 Perselisihan
(1).

PARA

PIHAK

sepakat

bahwa

segala

perselisihan

yang

timbul

akibat

pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Halaman 7

(2).

Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai kesepakatan maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Sleman. PASAL 13 Force Majeure

(1). Force

Majeure adalah tindakan atau peristiwa yang menghambat atau

menghalangi PARA PIHAK untuk melaksanakan kewajibannya dimana tindakan atau peristiwa tersebut di luar kekuasaan dan bukan kesalahan PARA PIHAK, serta PARA PIHAK tidak dapat menghindari atau mengatasi suatu peristiwa tersebut, yang jelas-jelas dinyatakan sebagai force majeure oleh pejabat yang berwenang, meliputi :
a.

Bencana alam antara lain gempa bumi, banjir, tanah longsor, taufan, letusan gunung berapi; Hukum, atau peraturan/regulasi yang dibuat oleh pemerintah, putusan badan peradilan, yang secara langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini;

b.

c. d.

Perang, atau tindakan maupun keadaan yang timbul akibat perang; Kerusuhan, sabotase, huru-hara, pemberontakan, pemogokan, demonstrasi yang disertai kekerasan;

e.

Kebakaran dan ledakan (karena pengeboman). yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya karena adanya force

(2). Pihak

majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menyampaikan kepada pihak lainnya secara tertulis, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure. Pasal 14 Penutup
(1). Hal-hal

yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur kemudian PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian

oleh

Halaman 8

mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2). Segala

perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau

keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
(3). Perjanjian

ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dengan ketentuan 2 (dua) rangkap

masing-masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(4). Biaya

materai ditanggung PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

dr. NUR SETYAWAN EKOSUSILO

dr. MAFILINDATI NURAINI, M.Kes

Halaman 9