PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN DENGAN RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) TAHUN 2011 Nomor : Nomor : 103/RS-MP/XII/2010 Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu sepuluh, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman yang bertanda tangan dibawah ini : I. dr. MAFILINDATI NURAINI, M.Kes. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman, yang No.6 Sleman Desember Pengangkatan Pedoman Kesehatan (Jamkesmas) Tahun Beran, berkedudukan dan Tridadi, Keputusan Nomor 2009 Kepala Sleman, Bupati : tentang Dinas Jaminan yang berkantor di Jalan Rorojonggrang berdasarkan

02/Kep.KDH/D.4/2009 tanggal 17

Kesehatan Kabupaten Sleman dan Pelaksanaan Masyarakat 2010

untuk selanjutnya disebut PIHAK II. dr. NUR SETYAWAN EKOSUSILO PERTAMA. : Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika dan Ngemplak yang di berkedudukan Jalan Raya Kemasan,
Halaman 1

berkantor

Keputusan Bupati Sleman Nomor 382/KEP. Halaman 2 . Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 1217/MENKES/E/XII/2009 tanggal 15 Desember 2009 tentang Edaran Program Jamkesmas bagi penghuni Panti Sosial. pelayanan kesehatan bagi peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010. 3.Widodomartani-Ngemplak-SlemanYogyakarta. 2.KDH/A/2010 tentang Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2011. dalam hal ini bertindak dalam Nomor : jabatannya Surat tersebut Keputusan berdasarkan 57/02/SK/YMP/XI/2008 Tanggal 1 November 2008. Korban Bencana dan penghuni Lapas dan Rutan. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dalam rangka Tahun 2011 dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 Dasar Hukum Dasar perjanjian ini sebagai berikut : 1. yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Halaman 3 . PASAL 4 Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan (1). tata laksana pelayanan kesehatan. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta JAMKESMAS yang telah ditetapkan oleh Bupati Sleman berdasarkan kuota Menteri Kesehatan. (2). jenis pelayanan kesehatan dan pemberian resep obat sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010.Pasal 2 Penunjukan Pelayanan Kesehatan PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL).KDH/A/2010 tentang Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2011. pelayanan gawat darurat. Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini Pedoman Pelaksanaan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010. dan “one day care (odc)” sesuai dengan kebutuhan medis dan ketentuan pelayanan medis bagi peserta JAMKESMAS berdasarkan tentang Keputusan Menteri Kesehatan Program Nomor Jaminan 686/MENKES/SK/VI/2010 tersebut. Pasal 3 Maksud dan Tujuan (1). rawat inap tingkat lanjutan (RITL). dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan meliputi pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS berdasarkan Keputusan Bupati Sleman Nomor 382/KEP. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JAMKESMAS.

Menempatkan verifikator untuk melakukan verifikasi atas manajemen kepesertaan. Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan diluar ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010.(2). maka biaya pelayanan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. d. manajemen pelayanan. c. Bersama PIHAK KEDUA. Memperoleh laporan pelayanan dan tembusan berkas klaim dari PIHAK KEDUA. dan manajemen keuangan PIHAK pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh KEDUA. pengawasan terhadap verifikator dalam melaksanakan Melakukan rekapitulasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari Kementerian Kesehatan. Melakukan pengaturan penempatan terhadap verifikator yang diusulkan kepada PIHAK KEDUA. melakukan sosialisasi Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010. PIHAK a. PERTAMA berkewajiban: Memfasilitasi perbedaan pendapat/perselisihan antara verifikator dengan PIHAK KEDUA bersama pihak terkait atau meneruskan ke tingkat propinsi. (2). Kementerian Kesehatan kepada b. b. Halaman 4 . c. Melakukan tugasnya. Pasal 5 Hak dan Kewajiban Pihak Pertama (1). PIHAK PERTAMA berhak : a.

PIHAK KEDUA berhak : pelayanan yang telah dilaksanakan terhadap peserta sesuai Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS tahun 2010. sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan d. Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta JAMKESMAS tahun 2011. a. Memberikan bantuan sepenuhnya kepada Verifikator/Tim Verifikasi untuk dapat melakukan tugas sebagaimana mestinya. Menyerahkan Dokumen verifikasi kepada verifikator paling lambat tanggal 5 setiap bulannya. lebih dari tanggal tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan verifikator tahun 2012. Menyerahkan verifikasi klaim terakhir per 31 Desember 2011. (2). h. Mempersiapkan yang berlaku. Memberikan pelayanan kesehatan kepada kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku yang mengacu kepada Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2010. PIHAK KEDUA berkewajiban : peserta sesuai dengan a. . Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JAMKESMAS dalam upaya peningkatan pelayanan. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Verifikator/Tim Verifikasi untuk diverifikasi. c. b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL) rawat inap tingkat lanjutan (RITL) kelas III. Memperoleh pembayaran dari Kementerian Kesehatan atas biaya b. Halaman 5 f.Pasal 6 Hak dan Kewajiban Pihak Kedua (1). Menyampaikan laporan pelayanan JAMKESMAS PPK kepada PIHAK PERTAMA sebelum tanggal 5 setiap bulannya. e. pelayanan gawat darurat dan “one day care” (ODC) sesuai dengan standar pelayanan kesehatan yang berlaku. c. g.

Pasal 8 Tata Cata Pengajuan Tagihan Pengajuan tagihan dilaksanakan berpedoman pada ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilakukan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Kementerian Kesehatan melalui Bank yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA. b. Tidak melayani peserta JAMKESMAS Tahun 2011 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 9 Pembayaran Klaim Tagihan (1). Pasal 10 Sanksi (1). Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku. Halaman 6 . PIHAK KEDUA ke Tim Pusat/Kementerian Tingkat (2). Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi diajukan oleh Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Kesehatan untuk dibayar kepada PIHAK KEDUA.Pasal 7 Tarip Pelayanan Besarnya tarip pelayanan kesehatan yang dapat diajukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 686/MENKES/SK/VI/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2010.

Halaman 7 . (3). maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya. PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini. Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk mengusulkan penangguhan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA. (2). Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini. d. PIHAK PERTAMA berhak mengusulkan kepada Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Kementerian Kesehatan untuk mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Kementerian Kesehatan kepada PIHAK KEDUA.c. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan 31 Desember 2011. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS tahun 2010. Pasal 12 Perselisihan (1). Selambat-lambatnya Kerjasama ini. PARA PIHAK sepakat bahwa segala perselisihan yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Pasal 11 Jangka Waktu Perjanjian (1). 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian (2). Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat atau keluarganya.

yang secara langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini. Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai kesepakatan maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Sleman.(2). Pihak majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menyampaikan kepada pihak lainnya secara tertulis. Force Majeure adalah tindakan atau peristiwa yang menghambat atau menghalangi PARA PIHAK untuk melaksanakan kewajibannya dimana tindakan atau peristiwa tersebut di luar kekuasaan dan bukan kesalahan PARA PIHAK. banjir. pemberontakan. selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure. putusan badan peradilan. pemogokan. taufan. e. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur kemudian PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian oleh Halaman 8 . atau peraturan/regulasi yang dibuat oleh pemerintah. yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya karena adanya force (2). yang jelas-jelas dinyatakan sebagai force majeure oleh pejabat yang berwenang. Pasal 14 Penutup (1). meliputi : a. serta PARA PIHAK tidak dapat menghindari atau mengatasi suatu peristiwa tersebut. Kebakaran dan ledakan (karena pengeboman). Kerusuhan. Hukum. b. huru-hara. Perang. c. sabotase. d. Bencana alam antara lain gempa bumi. atau tindakan maupun keadaan yang timbul akibat perang. tanah longsor. demonstrasi yang disertai kekerasan. letusan gunung berapi. PASAL 13 Force Majeure (1).

NUR SETYAWAN EKOSUSILO dr. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dr. (3). Segala perubahan. pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Biaya materai ditanggung PIHAK KEDUA. Perjanjian ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap. (4). M.Kes Halaman 9 . dengan ketentuan 2 (dua) rangkap masing-masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. MAFILINDATI NURAINI. (2).