Dasar Teori Hemoglobin merupakan protein sel darah merah ( SDM ) yang funsinya antara lain : 1.

Mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan dan CO2 dan jaringan ke paru-paru 2. Memberi warna merah pada darah 3. Mempertahan kan keseimbangan asam basa dalam tubuh Hemoglobin mengandung protein globin yang berkaitan dengan hem ( senyawa besi protein ), mempunyai berat molekul 64450 dalton. Di dalam darah mengandung Hb antara 7,8 12,2 mM/l atau 12,6 18,4 gr/dl, tergantung pada jenis kelamin dan umur individu. Pada setiap tetramer Hb mampu mengikat 4 atom oksigen yang terikat pada atom ferro ( Fe 2+ ) dalam hem. Hemoglobin yang berikatan dengan oksigen disebut oksihemoglobin ( HbO2 ) sedang yang telah melepaskan oksigen disebut deoksihemoglobin ( HbCO ) jika Hb mengikat gas CO hasil pembakaran yang tidak sempurna. Ikatan Hb dengan CO, 200 kali lebih kuat disbanding ikatan Hb dengan oksigen. Dalam keadaan tertentu, Hb juga dapat berikatan sehingga besi teroksidasi ( Fe3+ ) membentuk methemoglobin ( Met Hb atau Hb ( Fe3+ ). Hb dalam bentuk MetHb akan menyebabkan kemampuan mengikat oksigennya menjadi hilang. Beberapa derivate hemoglobin satu sama lain dapat dibedakan dengan cara pengenceran. HbO2 pada pengenceran terlihat berwarna merah kekuningan, HbCO berwarna merah terang ( carmine tint ) sedang deoksihemoglobin ( Hb ) berwarna kecoklatan. Metode Hemoglobin Sianida ( Sianomethemoglobin ) Prinsip Hemoglobin dengan larutan K2Fe ( CN )6 berubah menjadi methemoglobin kemudian menjadi hemoglobin sianida ( HiCN ) oleh KCN dengan absorbansi maksimum pada 540 nm. Pengaturan pH dilakukan dengan menambah KH2FO4, untuk mempercepat lisis eritrosit dan mengurangi kekeruhan HiCN ditambah non ionic detergent. Absorbansi warna berbanding lurus dengan konsentrasi Hb. Persiapan Reagen Larutan isi satu botol reagen dengan 500 nm akuabides, simpan dalam botol warna gelap. Reagen stabil bila disimpan dalam gelap pada suhu 15 25 oC selama 4 bulan. Bahan dan Alat Bahan : darah kapilerm darah vena-EDTA, akuabides dan reagen sianmethemoglobin Alat : Erlenmeyer, tabung reaksi, spektrofotometer. Cara Kerja 1. Disiapkan 3 tabung reaksi seukuran 5 ml, masing-masing diberi label reagen blanko ( RB ), Reagen standarr ( RTD ) dan Reagen Sampel ( RPL ) 2. Tabubg RB diberi 5000 l ( 5 cc ) Reagen Hb Cyanida 3. Tabung RTD diberi 20 l sample darah standard an ditambah dengan 5000l Reagen Hb Cyanida dicampur hingga homogen 4. Tabung RPL diberi 20 l sample darah dan ditambah dengan 5000 l Reagen Hn Cyanida didiamkan selama 3 menit pada suhu kamar

5. Diukur absorbansi RTD dan abs ( RPL ) terhadap reagen blanko pada panjang gelombang 578 nm Perhitungan Hb = Abs RPL X 15 G/DL Abs RTD Nilai normal : Wanita : 12-16 g/dl Pria : 14-18 g/dl Bayi : 10-15 g/dl Balita : 11-14 g/dl Anak-anak : 12-16 g/dl Bayi baru lahir : 16-25 g/dl Bayi belum lahir : masih mengandung Hb fetal dari plasenta

Cra sahli 1. Prinsip Hemoglobin darah diubah menjadi asam hematin dengan pertolongan larutan HCL, lalu kadar dari asam hematin ini diukur dengan membandingkan warna yang terjadi dengan warna standard memakaimata biasa. 2. Tujuan Menetapkan kadar hemoglobin dalam darah 3. Alat dan bahan yang dipergunakan a. Hemoglobinometer (hemometer), Sahli terdiri dari : 1) Gelas berwarna sebagai warna standard 2) Tabung hemometer dengan pembagian skala putih 2 sampai dengan 22. Skla merah untuk hematokrit. 3) Pengaduk dari gelas 4) Pipet Sahli yang merupakan kapiler dan mempunyai volume 20/ul 5) Pipet pasteur. 6) Kertas saring/tissue/kain kassa kering b. Reagen 1) Larutan HCL 0,1 N 2) Aquades 4. Cara Pemeriksaan a. Tabung hemometer diisi dengan larutan HCL 0,1 N sampai tanda 2 b. Hisaplah darah kapiler/vena dengan pipet Sahli sampai tepat pada tanda 20 ul. c. Hapuslah kelebihan darah yang melekat pada ujung luar pipet dengan kertas tissue secara hatihati jangan sampai darah dari dalam pipet berkurang. d. Masukkan darah sebanyak 20 ul inike dalam tabung yang berisi larutanHCL tadi tanpa menimbulkan gelembung udara. e. Bilas pipet sebelum diangkat dengan jalan menghisap dan mengeluarkan HCL dari dalam

pipet secra berulang-ulang 3 kali f. Tunggu 5 menit untk pembentukan asam hematin g. Asam hematin yang terjadi diencerkan dengan aquades setetes demi setetes sambil diaduk dengan pengaduk dari gelas sampai didapat warna yang sama dengan warna standard. h. Miniskus dari larutandibaca. Miniskus dalam hal ini adalah permukaan terendah dari larutan. 5. Pelaporan Dinyatakan dalam gr/dl Hanya dilaporkan dalam angka bulat, atau naik setengah, Misal 11, 11 , 12, 12 , dan sebagainya. 6. Catatan a. Nilai normal Laki-laki : 14 18 gram/dl Wanita : 12 16 gram/dl b. Kesalahan yang sering terjadi 1. Alat/regen kurang sempurna, yaitu : a. Volume pipet Hb tidak selalu tepat 20 ul b. Warna standard sering sudah pucat. c. Kadar larutan HCL sering tidak dikontrol. 2. Orang yang melakukan pemeriksaan : a. Pengambilan darah kurang baik. b. Penglihatan pemeriksa tidak normal atau sudah lelah. c. Intensitas sinar/penerangan kurang. d. Pada waktu waktu membaca hsil dipermukaan terdapat gelembung udara. e. Pipet tidak dibilas dengan HCL. f. Pengenceran tidak baik.

Sumber : Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas, Jakarta, Departemen Kesehatan RI, 1991 PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN (Hb) Menurut Soenarto (1980) dengan pemeriksaan Hb ini kita akan mendapatkan gambaran dari penderita apakah normal atau abnormal . Nilai atau batas terendah manakah dari Hb yang dianggap normal ? Untuk itu perlu kita menggunakan kriteria yang seragam ialah dari WHO (1972). Ini telah dipakai dan dianjurkan oleh ahli-ahli kita. Kriteria persangkaan Anemi pada : bila Hb dibawah : Pria dewasa 13 g % Wanita tak hamil 12 g % Wanita hamil 11 g % Anak : 6 bl 6 th 11 g % 6 th 14 th 12 g % Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan cara cyanmet, namun cara oxyhaemoglobin dapat pula dipakai asal distandarisir terhadap cara cyanmet. Sampai saat ini baik di PUSKESMAS maupun dibeberapa Rumah sakit di negara kita masih menggunakan alat Sahli.

Sumber : Mengenal Penyakit Darah dari Pemeriksaan Hemoglobin dan Hapusan Darah Tepi dr. Soenarto Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS dr. Kariadi Semarang Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

May 4, 2010 by Fransisca Dewi Kumala Tes Hematologi Rutin Hitung darah lengkap -HDL- atau darah perifer lengkap DPL- (complete blood count/full blood count/blood panel) adalah jenis pemeriksan yang memberikan informasi tentang sel-sel darah pasien. HDL merupakan tes laboratorium yang paling umum dilakukan. HDL digunakan sebagai tes skrining yang luas untuk memeriksa gangguan seperti seperti anemia, infeksi, dan banyak penyakit lainnya. HDL memeriksa jenis sel dalam darah, termasuk sel darah merah, sel darah putih dan trombosit (platelet). Pemeriksaan darah lengkap yang sering dilakukan meliputi:
y y y y y y

Jumlah sel darah putih Jumlah sel darah merah Hemoglobin Hematokrit Indeks eritrosit jumlah dan volume trombosit

Tabel 1. Nilai pemeriksaan darah lengkap pada populasi normal parameter Hitung sel darah putih (x 103/ L) Hitung sel darah merah (x 106/ L) Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) MCV (fL) MCH (pg) MCHC RDW (%) Hitung trombosit (x 103/ L) Spesimen Laki-Laki 7.8 (4.411.3) 5.21 (4.525.90) 15.7 (14.017.5) 46 (4250) 88.0 (80.096.1) 30.4 (27.533.2) 34.4 (33.435.5) 13.1 (11.514.5) 311 (172450) Perempuan 4.60 (4.105.10) 13.8 (12.315.3) 40 (3645)

Sebaiknya darah diambil pada waktu dan kondisi yang relatif sama untuk meminimalisasi perubahan pada sirkulasi darah, misalnya lokasi pengambilan, waktu pengambilan, serta kondisi pasien (puasa, makan). Cara pengambilan specimen juga perlu diperhatikan, misalnya tidak menekan lokasi pengambilan darah kapiler, tidak mengambil darah kapiler tetesan pertama, serta penggunaan antikoagulan (EDTA, sitrat) untuk mencegah terbentuknya clot. Hemoglobin Adalah molekul yang terdiri dari kandungan heme (zat besi) dan rantai polipeptida globin (alfa,beta,gama, dan delta), berada di dalam eritrosit dan bertugas untuk mengangkut oksigen. Kualitas darah ditentukan oleh kadar haemoglobin. Stuktur Hb dinyatakan dengan menyebut jumlah dan jenis rantai globin yang ada. Terdapat 141 molekul asama amino pada rantai alfa, dan 146 mol asam amino pada rantai beta, gama dan delta. Terdapat berbagai cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik visual cara Sahli dan fotoelektrik cara sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida. Cara Sahli kurang baik, karena tidak semua macam hemoglobin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin. Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan, sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya 10%.
y

y y

Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan untuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium karena larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil, mudah diperoleh dan pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin. Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai 2%. Berhubung ketelitian masing-masing cara berbeda, untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang dipakai. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin. Pada bayi baru lahir, kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang dewasa yaitu berkisar antara 13,6 19, 6 g/dl. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar paling rendah yaitu 9,5 12,5 g/dl. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11,5 14,8 g/dl. Pada laki-laki dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 16 g/dl sedangkan pada perempuan dewasa antara 12 14 g/dl. Pada perempuan hamil terjadi hemodilusi sehingga batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl. Penurunan Hb terdapat pada penderita: Anemia, kanker, penyakit ginjal, pemberian cairan intravena berlebih, dan hodgkin. Dapat juga disebabkan oleh obat seperti: Antibiotik, aspirin, antineoplastik(obat kanker), indometasin, sulfonamida, primaquin, rifampin, dan trimetadion. Peningkatan Hb terdapat pada pasien dehidrasi, polisitemia, PPOK, gagal jantung kongesti, dan luka bakar hebat. Obat yang dapat meningkatkan Hb adalah metildopa dan gentamicin. Kadar hemoglobin dapat dipengaruhi oleh tersedianya oksigen pada tempat tinggal, misalnya Hb meningkat pada orang yang tinggal di tempat yang tinggi dari permukaan laut. Selain itu, Hb juga dipengaruhi oleh posisi pasien (berdiri, berbaring), variasi diurnal (tertinggi pagi hari).

Hematokrit Hematokrit atau volume eritrosit yang dimampatkan (packed cell volume, PCV) adalah persentase volume eritrosit dalam darah yang dimampatkan dengan cara diputar pada kecepatan tertentu dan dalam waktu tertentu. Tujuan dilakukannya uji ini adalah untuk mengetahui konsentrasi eritrosit dalam darah. Nilai hematokrit atau PCV dapat ditetapkan secara automatik menggunakan hematology analyzer atau secara manual. Metode pengukuran hematokrit secara manual dikenal ada 2, yaitu metode makrohematokrit dan mikrohematokrit/kapiler. Nilai normal HMT: Anak Laki-laki Dewasa Perempuan Dewasa : 33-38% : 40-50% : 36-44%

Penurunan HMT, terjadi dengan pasien yang mengalami kehilangan darah akut, anemia, leukemia, penyakit hodgkins, limfosarcoma, mieloma multiple, gagal ginjal kronik, sirosis hepatitis, malnutrisi, defisiensi vit B dan C, kehamilan, SLE, athritis reumatoid, dan ulkus peptikum. Peningkatan HMT, terjadi pada hipovolemia, dehidrasi, polisitemia vera, diare berat, asidosis diabetikum,emfisema paru, iskemik serebral, eklamsia, efek pembedahan, dan luka bakar. Hitung Eritrosit Hitung eritrosit adalah jumlah eritrosit per milimeterkubik atau mikroliter dalah. Seperti hitung leukosit, untuk menghitung jumlah sel-sel eritrosit ada dua metode, yaitu manual dan elektronik (automatik). Metode manual hampir sama dengan hitung leukosit, yaitu menggunakan bilik hitung. Namun, hitung eritrosit lebih sukar daripada hitung leukosit. Prinsip hitung eritrosit manual adalah darah diencerkan dalam larutan isotonis untuk memudahkan menghitung eritrosit dan mencegah hemolisis. Larutan Pengencer yang digunakan adalah:
y

y y

Larutan Hayem : Natrium sulfat 2.5 g, Natrium klorid 0.5 g, Merkuri klorid 0.25 g, aquadest 100 ml. Pada keadaan hiperglobulinemia, larutan ini tidak dapat dipergunakan karena dapat menyebabkan precipitasi protein, rouleaux, aglutinasi. Larutan Gower : Natrium sulfat 12.5 g, Asam asetat glasial 33.3 ml, aquadest 200 ml. Larutan ini mencegah aglutinasi dan rouleaux. Natrium klorid 0.85 %

Nilai Rujukan

y y y y y y

Dewasa laki-laki : 4.50 6.50 (x106/ L) Dewasa perempuan : 3.80 4.80 (x106/ L) Bayi baru lahir : 4.30 6.30 (x106/ L) Anak usia 1-3 tahun : 3.60 5.20 (x106/ L) Anak usia 4-5 tahun : 3.70 5.70 (x106/ L) Anak usia 6-10 tahun : 3.80 5.80 (x106/ L)

Penurunan eritrosit : kehilangan darah (perdarahan), anemia, leukemia, infeksi kronis, mieloma multipel, cairan per intra vena berlebih, gagal ginjal kronis, kehamilan, hidrasi berlebihan Peningkatan eritrosit : polisitemia vera, hemokonsentrasi/dehidrasi, dataran tinggi, penyakit kardiovaskuler Indeks Eritrosit Mencakup parameter eritrosit, yaitu: Mean cell / corpuscular volume (MCV) atau volume eritrosit rata-rata (VER) MCV = Hematokrit (l/l) / Jumlah eritrosit (106/L) Normal 80-96 fl Mean Cell Hemoglobin Content (MCH) atau hemoglobin eritrosit rata-rata (HER) MCH (pg) = Hemoglobin (g/l) / Jumlah eritrosit (106/L) Normal 27-33 pg Mean Cellular Hemoglobin Concentration (MCHC) atau konsentrasi hemoglobin eritrosit ratarata (KHER) MCHC (g/dL) = konsentrasi hemoglobin (g/dL) / hematokrit (l/l) Normal 33-36 g/dL Red Blood Cell Distribution Width (RDW) RDW adalah perbedaan/variasi ukuran (luas) eritrosit. Nilai RDW berguna memperkirakan terjadinya anemia dini, sebelum nilai MCV berubah dan sebelum terjadi gejala. Peningkatan nilai RDW dapat dijumpai pada anemia defisiensi (zat besi, asam folat, vit B12), anemia hemolitik, anemia sel sabit. Ukuran eritrosit biasanya 6-8m, semakin tinggi variasi ukuran sel mengindikasikan adanya kelainan. RDW = standar deviasi MCV / rata-rata MCV x 100 Nilai normal rujukan 11-15%

Hitung Trombosit Adalah komponen sel darah yang dihasilkan oleh jaringan hemopoetik, dan berfungsi utama dalam proses pembekuan darah. Penurunan sampai dibawah 100.000/ L berpotensi untuk terjadinya perdarahan dan hambatan pembekuan darah. Jumlah Normal: 150.000-400.000 /L Hitung Leukosit Hitung leukosit adalah menghitung jumlah leukosit per milimeterkubik atau mikroliter darah. Leukosit merupakan bagian penting dari sistem pertahanan tubuh, terhadap benda asing, mikroorganisme atau jaringan asing, sehingga hitung julah leukosit merupakan indikator yang baik untuk mengetahui respon tubuh terhadap infeksi. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur, penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain. Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000-30.000/ l. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000-38.000 / l. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500- 11.000/ l. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 10.000/ l. Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang, tetapi jarang lebih dari 11.000/ l. Peningkatan jumlah leukosit di atas normal disebut leukositosis, sedangkan penurunan jumlah leukosit di bawah normal disebut lekopenia. Terdapat dua metode yang digunakan dalam pemeriksaan hitung leukosit, yaitu cara automatik menggunakan mesin penghitung sel darah (hematology analyzer) dan cara manual dengan menggunakan pipet leukosit, kamar hitung dan mikroskop. Cara automatik lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu 2%, sedang pada cara manual kesalahannya sampai 10%. Keburukan cara automatik adalah harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonesia yang memakai alat ini. Nilai normal leukosit: Dewasa Bayi / anak Bayi baru lahir : 4000-10.000/ L : 9000-12.000/ L : 9000-30.000/ L

Bila jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan, maka keadaan tersebut disebut leukositosis. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. Leukositosis yang fisiologik dijumpai pada kerja fisik yang berat, gangguan emosi, kejang, takhikardi paroksismal, partus dan haid.

Peningkatan leukosit juga dapat menunjukan adanya proses infeksi atau radang akut, misalnya pneumonia, meningitis, apendisitis, tuberkolosis, tonsilitis, dll. Dapat juga terjadi miokard infark, sirosis hepatis, luka bakar, kanker, leukemia, penyakit kolagen, anemia hemolitik, anemia sel sabit , penyakit parasit, dan stress karena pembedahan ataupun gangguan emosi. Peningkatan leukosit juga bisa disebabkan oleh obat-obatan, misalnya: aspirin, prokainmid, alopurinol, kalium yodida, sulfonamide, haparin, digitalis, epinefrin, litium, dan antibiotika terutama ampicillin, eritromisin, kanamisin, metisilin, tetracycline, vankomisin, dan streptomycin. Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/L darah. Karena pada hitung jenis leukosit, netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan netropenia. Penurunan jumlah leukosit dapat terjadi pada penderita infeksi tertentu, terutama virus, malaria, alkoholik, SLE, reumaotid artritis, dan penyakit hemopoetik(anemia aplastik, anemia perisiosa). Leokopenia dapat juga disebabkan penggunaan obat terutama saetaminofen, sulfonamide, PTU, barbiturate, kemoterapi kanker, diazepam, diuretika, antidiabetika oral, indometasin, metildopa, rimpamfin, fenotiazin, dan antibiotika.(penicilin, cefalosporin, dan kloramfenikol) Hitung Jenis Leukosit Hitung jenis leukosit digunakan untuk mengetahui jumlah berbagai jenis leukosit. Terdapat lima jenis leukosit, yang masing-masingnya memiliki fungsi yang khusus dalam melawan patogen. Sel-sel itu adalah neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil, dan basofil. Hasil hitung jenis leukosit memberikan informasi yang lebih spesifik mengenai infeksi dan proses penyakit. Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel. Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/ l). Untuk melakukan hitung jenis leukosit, pertama membuat sediaan apus darah yang diwarnai dengan pewarna Giemsa, Wright atau May Grunwald. Amati di bawah mikroskop dan hitung jenis-jenis leukosit hingga didapatkan 100 sel. Tiap jenis sel darah putih dinyatakan dalam persen (%). Jumlah absolut dihitung dengan mengalikan persentase jumlah dengan hitung leukosit, hasilnya dinyatakan dalam sel/ L. Tabel 2. Hitung Jenis Leukosit Jenis Basofil Nilai normal 0,4-1% 40-100/L Eosinofil 1-3% 100-300/L 55-70% Melebihi nilai normal Kurang dari nilai normal inflamasi, leukemia, stress, reaksi tahap penyembuhan hipersensitivitas, infeksi atau inflamasi kehamilan, hipertiroidisme Umumnya pada keadaan stress, luka bakar, syok, atopi/ alergi dan infeksi hiperfungsi parasit adrenokortikal. Inflamasi, kerusakan Infeksi virus,

Neutrofil

(2500-7000/L) Bayi Baru Lahir 61% Umur 1 tahun 2% Segmen 50-65% (2500-6500/L) Batang 0-5% (0500/L) 20-40% 1700-3500/L BBL 34% 1 th 60% 6 th 42% 12 th 38% 2-8% 200-600/L Anak 4-9% Laju Endap Darah

jaringan, peyakit Hodgkin, leukemia mielositik, hemolytic disease of newborn, kolesistitis akut, apendisitis, pancreatitis akut, pengaruh obat

autoimun/idiopatik, pengaruh obat-obatan

Limfosit

infeksi kronis dan virus

kanker, leukemia, gagal ginjal, SLE, pemberian steroid yang berlebihan

Monosit

Infeksi virus, parasit, Leukemia limfositik, anemia hemolitik, SLE< anemia aplastik RA

Laju endap darah (erithrocyte sedimentation rate, ESR) adalah kecepatan sedimentasi eritrosit dalam darah yang belum membeku, dengan satuan mm/jam. LED merupakan uji yang tidak spesifik. LED dijumpai meningkat selama proses inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi, dan kondisi stress fisiologis (misalnya kehamilan). Metode yang digunakan untuk pemeriksaan LED ada dua, yaitu metode Wintrobe dan Westergreen. Hasil pemeriksaan LED dengan menggunakan kedua metode tersebut sebenarnya tidak seberapa selisihnya jika nilai LED masih dalam batas normal. Tetapi jika nilai LED meningkat, maka hasil pemeriksaan dengan metode Wintrobe kurang menyakinkan. Dengan metode Westergreen bisa didapat nilai yang lebih tinggi, hal itu disebabkan panjang pipet Westergreen yang dua kali panjang pipet Wintrobe. International Commitee for Standardization in Hematology (ICSH) merekomendasikan untuk menggunakan metode Westergreen.

Prosedur pemeriksaan LED yaitu: 1. Metode Westergreen

y

y y y

o Untuk melakukan pemeriksaan LED cara Westergreen diperlukan sampel darah citrat 4 : 1 (4 bagian darah vena + 1 bagian natrium sitrat 3,2 % ) atau darah EDTA yang diencerkan dengan NaCl 0.85 % 4 : 1 (4 bagian darah EDTA + 1 bagian NaCl 0.85%). Homogenisasi sampel sebelum diperiksa. o Sampel darah yang telah diencerkan tersebut kemudian dimasukkan ke dalam tabung Westergreen sampai tanda/skala 0. o Tabung diletakkan pada rak dengan posisi tegak lurus, jauhkan dari getaran maupun sinar matahari langsung. o Biarkan tepat 1 jam dan catatlah berapa mm penurunan eritrosit.

1. Metode Wintrobe
y y y y

o Sampel yang digunakan berupa darah EDTA atau darah Amonium-kalium oksalat. Homogenisasi sampel sebelum diperiksa. o Sampel dimasukkan ke dalam tabung Wintrobe menggunakan pipet Pasteur sampai tanda 0. o Letakkan tabung dengan posisi tegak lurus. o Biarkan tepat 1 jam dan catatlah berapa mm menurunnya eritrosit. Nilai Rujukan

1. Metode Westergreen:
y y

Laki-laki : 0 15 mm/jam Perempuan : 0 20 mm/jam

1. Metode Wintrobe :
y y

Laki-laki : 0 9 mm/jam Perempuan 0 15 mm/jam

Referensi Dharma R, Immanuel S, Wirawan R. Penilaian hasil pemeriksaan hematologi rutin. Cermin Dunia Kedokteran. 1983; 30: 28-31. Gandasoebrata R. Penuntun laboratorium klinik. Jakarta: Dian Rakyat; 2009. hal. 11-42. Ronald AS, Richard AMcP, alih bahasa : Brahm U. Pendit dan Dewi Wulandari, editor : Huriawati Hartanto, Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium, edisi 11. Jakarta: EGC; 2004.

Sutedjo AY. Mengenal penyakit melalui hasil pemeriksaan laboratorium. Yogyakarta: Amara Books; 2008. hal. 17-35. Theml H, Diem H, Haferlach T. Color atlas of hematology; principal microscopic and clinical diagnosis. 2nd ed. Stuttgart: Thieme; 2004. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. Basic examination of blood and bone marrow. In: Henrys clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. Editor: McPherson RA, Pincus MR. China: Saunders Elsevier; 2006. hal. 9-20.

Centrifuge Spoiler for : fungsi alat : merupakan alat yang memanfaatkan gaya centrifugal untuk memisahkan partikel dari satu benda cair atau untuk memisahkan benda cair dari kepadatan berbeda. Standart operasional prosedur : 1.Hidupkan alat dengan menekan power ON 2.Alat sudah diprogram dengan kecepatan 2000 rpm selama 10 menit, apabila merubah kecepatan dan waktunya, program disesuaikan. 3.Masukan tabung yang akan di centrifuge dengan posisi yang seimbang, saling berhadapan. 4.Jika semua tabung sudah masuk, tutup penutupnya lalu tekan start. 5.Alat akan memutar secara otomatis, dan apabila sudah selesai dan alat akan berhenti secara otomatis. 6.Tekan stop, dan buka penutupnya lalu ambil tabung-tabung yang sudah di centrifuge. 7.Jika alat selesai digunakan, matikan alat dengan menekan power off. . Quote: Multi Analyzer Spoiler for : Fungsi alat : Merupakan alat yang digunakan untuk pemeriksaan kimia darah,yang bekerja secara otomatis dengan memasukkan sampel darah 30 pasien untuk sekali operasional,alat ini dapat memeriksa antara lain : gula darah, cholestrol, asam urat, ureum, creatinin, trigriseride, SGOT, SGPT, bilirubin, protein, HDL, LDL, HbsAg. Standart operasional alat : 1.Nyalakan UPS, tekan tombolnya sampai lampunya hidup. 2.Hidupkan komputer dengan terlebih dahulu tekan tombol CPU, kemudian tekan tombol di monitor, tekan tombol printer baru tekan tombol pada alat analyzer. 3.Perhatikan monitor, akan meminta PIN, ketik dengan huruf kecil lab kemudian enter. 4.Pada layar monitor akan terlihat gambaran bulatan besar dengan lubang-lubang tempat mengisi reagent dan sample pemeriksaan.

5.Sebelum melakukan pemeriksaan, terlebih dahulu priming caranya klik priming geser kursor ke kiri pad asystem liquid, alat akan priming otomatis, setelah terdengar suara menderu segera lakukan stop priming caranya klik pada tulisan priming dan klik lagi pada stop priming. 6.Masukan reagent sesuai nomor tempat reagent yang telah diprogram. 7.Lakukan terlebih dahulu pemeriksaan control sera, caranya klik pada kolom kontrol kemudian geser kursor ke kiri, klik pada tombol metode, lalu masukan data-data dengan cara klik clinik chemistry, lalu klik kontrol yang dipakai yaitu diacon/preanom, kemudian klik macam pemeriksaan yang akan dilakukan quality control. 8.Apabila nilai kontrol masuk, lakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan pemeriksaan di formulir pasien, namun apabila nilai kontrol tidak masuk lakukan calibrasi. 9.Ketik nama pasien serta macam pemeriksaanya pada test request secara urut. 10. Masukan sample secara urut pada tempat yang telah diprogram, apabila samplenya jumlah serumnya sedikit pakai cara pediatric. 11.Setelah sample dan reagent sudah masuk ke dalam alat, click pada play, alat akan melakukan pemeriksaan secara otomatis. 12.Apabila pada kolom massage ada tulisan work complete, berarti pemeriksaan sudah selesai dan lihat hasilpemeriksaan dengan cara click result dan click patient akan terlihat nilai-nilai hasil pemeriksaan. 13.Print hasil yang sudah selesai dengan kertas printer. Apabila pemeriksaan sudah selesai, matikan alat dahulu, baru komputer monitor, printer. . Quote: Blood Gas Analyzer Spoiler for : Fungsi alat : Merupakan alat yang digunakan untuk mengukur kadar gas dalam darah (arteri dan vena) yang dapat dilakukan dengan cepat dan teliti dalam waktu 90 detik untuk satu sampel darah. Standart operasional prosedur : 1.Nyalakan power ON 2.Setiap pertama kali menghidupkan alat, lalu kalibrasi dengan cara tekan calibrate kemudian enter. Alat akan melakukan kalibrasi secara otomatis. 3.Apabila ada sample pemeriksaan sebelum melakukan pemeriksaan tekan status untuk mengetahui kondisi apakah PH, Pco2 dan Po2 kondisinya OK. Jika OK sample langsung dapat diperiksa. Apabila kondisinya UC (Un Caliblasi) lakukan kalibrasi yaitu tekan calibrate kemudian enter. 4.Apabila alat sudah dalam kondisi ready for analysa berarti alat sudah siap melakukan pemeriksaan, tekan Analyzer. Selang pengisap sample akan keluar secara otomatis kemudian masukan sample bersamaan tekan lagi analyzer sampai sample terhisap secara otomatis selang akan masuk sendiri. 5.Lakukan daftar isian seperti yang terlihat dilayar monitor, sample ID , HB, suhu badan, jenis sample (0 arteri, 1 vena, 2 kapiler), F102 (volume oksigen yang dilorelasi dengan persen lihat daftar), kemudian clear 2x. 6.Alat akan menghitung secara otomatis dalam waktu yang relatif cepat hasil akan keluar melalui

printer. . Quote: Semi Auto Chemistry Analyzer Spoiler for : Fungsi alat : Merupakan alat yang digunakan untuk jenis pemeriksaan kimia darah, dengan menggunakan campuran reagent sebagai metode pembacaan,alat ini dapat memeriksa antara lain : gula darah, cholestrol, asam urat, ureum, creatinin, trigriseride, bilirubin, protein. Standart operasional prosedur : MENGHIDUPKAN ALAT 1.Sambungkan mouse dan kabel power ke UPS/ stabiliser 2.Tekan tombol ON/OFF dibelakang alat 3.Biarkan alat melakukan inisialisasi secara otomatis dan stabilisasi lampu 4.Setelah itu dilayar akan tertera SIPPER DISTILLED WATER 5.Siapkan aquabidest dalam jumlah yang cukup banyak , letakan cukup selang pengsihap dan tekan RINSE (proses pembersihan flow cell) 6.Setelah 20 detik tekan RINSE 7.Letakan aquabidest pada selang penghisap dan tekan tombol SAMPLE 8.Nilai pada kolom DEVIATION OF ABS, akan terisi secara otomatis, jika muncul jendela Absorbency deviation too big, are you retry ? yes / no pilih yes dan ulangi langkah 5dst hingga muncul test menu. 9.Alat siap dipergunakan. MEMULAI PEMBACAAN 1.Siapkan reagent, sample, standar (jika diperlukan) dan quality control reagent (jika diperlukan) yang akan dibaca. 2.Pilih pemeriksaan yang akan dibaca. 3.Klik OK 4.Ikuti petunjuk pada kotak di sebelah kanan bawah dengan memasukan DISTILLED WATER pada selang penghisap dan tekan tombol SEMPEL 5.Pemeriksaan standard a.Klik CAL lalu masukan reagen standard pada selang penghisap lalu tekan tombol sempel b.Nilai standard dan standard kurva akan tertera c.Klik SAVE untuk menyimpan nilai standard baru atau klik PRINT untuk mencetak nilai standard 6.Pemeriksaan kontrol a.Untuk pengecekan kontrol : klik QC lalu pilih kontrol 1atau kontrol 2. Tekan OK b.Nilai kontrol akan tertera 7.Ikuti petunjuk pada kotak di sebelah kanan bawah dan siapkan cairan sesuai petunjuk yang tertera, tekan tombol sampel 8.Klik CANCEL jika sampel terakhir sudah dibaca 9.Siapkan aqua bides dalam jumlah cukup banyak pada selang penghisap pada tombol RINSE, biarkan selama 20 detik lalu tekan tombol RINSE

Quote: Elektrolit Analyzer Spoiler for : Fungsi alat : Merupakan alat yang digunakan untuk memeriksa kadar elektrolit dalam tubuh pasien,yang berupa kalium, natrium, clorida, kalsium, ph.alat ini di setting secara otomatis untuk mengkalibrasi setiap 30 menit. Standart operasional prosedur : Prosedur penggunaan alat 1.Hidupkan power ON ada di belakang alat 2.Proses inisialisasi alat alat dalam stand by 3.Lakukan proses CAL 2 alat dalam kondisi ready 4.Insert sampel serum (automatic sampeling) tarik tangkai jarum 5.Ada suara BIB masukan kembali tangkai jarum 6.Proses menginstrument 7.Finish Prosedur kalibrasi 1.Tekan CAL 1 2.Tekan CAL 2 3.Alat dalam keadaan kondisi ready Prosedur perawatan 1.Hisapkan protein removing laiknya sampel 2.Lakuakn berulang-ulang Trouble shooting 1.Na, Ca, K, Cl over flow solusi : bersihkan aspirasi system (terjadi sumbatan), lakukan penggantian iner solution ion elektroda 2.Pipet tidak menghisap (no sampel) solusi : bongkar dan bersihkan system aspirasi (terjadi sumbatan) 3.Nilai tidak sesuai (terlalu tinggi atau rendah) solusi : lakuakn kalibrasi ulang dan baca sampel calibration solution . Quote: Hematologi Analyzer Spoiler for : Fungsi alat : Merupakan alat yang digunakan untuk pemeriksaan hematologi klinik, guna mengetahui kadar hemoglobin, lekosit, trombosit dan hematokrit pasien yang dirawat. Standart operasional prosedur : 1.Nyalakan alat dengan menekan power ON.

2.Perhatikan alat dalam keadaan ready, jika alat dalam keadaan stand by sebelum melakukan pemeriksaan tekan tombol warna hijau (Sampling Bar) sampai alat dalam keadaan ready. 3.Apabila alat sudah ready, masukan sample pemeriksaan pada jarum sample sambil ditekan sampling bar. 4.Perhatikan lampu kecil yang berkedap-kedip, apabila lampu sudah mati segera lepaskan sample. 5.Alat akan melakukan penghitungan secara otomatis. 6.Apabila pemeriksaan sudah selesai, hasil akan keluar secara otomatis lewat printer. .

DASAR PEMERIKSAAN KOAGULASI DARAH DAN INTERPRETASI

DASAR PEMERIKSAAN KOAGULASI DARAH DAN INTERPRETASI Dr Indrayani Ps, MSiMed, SpPK PENDAHULUAN Hemostasis adalah kemampuan alami untuk menghentikan perdarahan pada lokasi luka oleh spasme pembuluh darah, adhesi trombosit dan keterlibatan aktif faktor koagulasi, adanya koordinasi dari endotel pembuluh darah, agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Fungsi utama mekanisme koagulasi adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara atau hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah yang mengalami kerusakan (vascular injury). Hemostasis terdiri dari enam komponen utama, yaitu: trombosit, endotel vaskuler, procoagulant plasma protein faktors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. Semua komponen ini harus tersedia dalam jumlah cukup, dengan fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat menjalankan faal hemostasis dengan baik. Interaksi komponen ini dapat memacu terjadinya thrombosis disebut sebagai sifat prothrombotik dan dapat juga menghambat proses thrombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor antithrombotik. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai patofisiologik dan

prinsip pemeriksaan laboratorium dari masing2 faktor yang berperan dalam proses koagulasi dan interpretasi hasilnya. PATOFISIOLOGI DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: yaitu hemostasis primer dan hemostasis sekunder. Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (trombosit plug) yang berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Sedangkan pada hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. Disini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug. Proses koagulasi pada hemostasis sekunder merupakan suatu rangkaian reaksi dimana terjadi pengaktifan suatu prekursor protein (zymogen) menjadi bentuk aktif. Bentuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang memecah protein pada asam amino tertentu sehingga protein pembeku tersebut menjadi aktif. Sebagai hasil akhir adalah pemecahan fibrinogen menjadi fibrin yang akhirnya membentuk cross linked fibrin. Proses ini jika dilihat secara skematik tampak sebagai suatu air terjun (waterfall) atau sebagai suatu tangga (cascade). Proses koagulasi dapat dimulai melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik (extrinsic pathway) dan jalur intrinsik (intrinsic pathway). Jalur ekstrinsik dimulai jika terjadi kerusakan vaskuler sehingga faktor jaringan (tissue factor) mengalami pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. Faktor jaringan dengan bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor VII menjadi FVIIa. Kompleks FVIIa, tissue factor dan kalsium (disebut sebagai extrinsic tenase complex) mengaktifkan faktor X menjadi FXa dan faktor IX menjadi FIXa. Jalur ekstrinsik berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Jadi jalur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa lebih lanjut, sehingga proses koagulasi dilanjutkan oleh jalur intrinsik. Jalur intrinsik dimulai dengan adanya contact activation yang melibatkan faktor XII, prekalikrein dan high molecular weigth kinninogen (HMWK) yang kemudian mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa. Akhir-akhir ini peran faktor XII, HMWK dan prekalikrein dalam proses koagulasi dipertanyakan. Proses selanjutnya adalah pembentukan intrinsic tenase complex yang melibatkan FIXa, FVIIIa, posfolipid dari PF3 (trombosit factor 3) dan kalsium. Intrinsic tenase complex akan mengaktifkan faktor X menjadi FXa. Langkah berikutnya adalah pembentukan kompleks yang terdiri dari FXa, FVa, posfolipid dari PF3 serta kalsium yang disebut sebagai prothrombinase complex yang mengubah prothrombin menjadi thrombin yang selanjutnya memecah fibrinogen menjadi fibrin. Pada pemeriksaan hemostasis, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah : - Antikoagulan : Natrium sitrat 0,109 M dengan pernbandingan 9 bagian darah dan 1 bagian Natrium sitrat. Untuk hitung trombosit antikoagulan yang dipakai adalah Na2EDTA - Penampung : Bahan plastik atau gelas yang dilapisi silikon, untuk mencegah terjadinya aktivasi faktor pembekuan - Semprit dan jarum : ukuran besar, paling kecil nomor 20 - Cara pengambilan darah : Hindari masuknya tromboplastin jaringan, sebaiknya digunakan 2 semprit dimana darah pada semprit pertama dibuang karena dikhawatirkan tercemar tromboplastin jaringan - Kontrol : Diperiksa 1 kontrol normal (tersedia secara komersial) dan 1 kontrol abnormal - Penyimpanan dan pengiriman bahan : Sampel darah segera dikerjakan, harus selesai dalam 3 jam setelah pengambilan darah. Bila harus ditunda, plasma sitrat disimpan dalam tempat plastik tertutup dalam keadaan beku Bleeding Time Bleeding time (BT) menilai kemampuan darah untuk membeku setelah adanya luka atau trauma, dimana trombosit berinteraksi dengan dinding pembuluh darah untuk membentuk bekuan. Prinsip pemeriksaannya adalah mengukur lamanya waktu perdarahan setelah insisi standart pada lengan bawah atau cuping telinga. Bleeding time digunakan untuk pemeriksaan penyaring hemostasis primer atau interaksi antara trombosit dan pembuluh darah dalam membentuk sumbat hemostatik, pasien dengan perdarahan yang memanjang setelah luka, pasien dengan riwayat keluarga gangguan perdarahan. Pemeriksaan BT dapat dilakukan dengan metoda Ivy , yaitu dilakukan insisi dengan lanset sepanjang 10 mm dan kedalaman 1 mm di lengan bawah kemudian setiap 30 detik darah dihapus dengan kertas filter sampai perdarahan berhenti, atau dengan metoda Duke dengan cara yang sama insisi di lokasi cuping telinga sedalam 3-4 mm. BT memanjang pada gangguan fungsi trombosit atau jumlah trombosit dibawah 100.000/ mm3. Pemanjangan BT menunjukkan adanya defek hemostasis, termasuk didalamnya trombositopenia (biasanya dibawah 100.000/ mm3), gangguan fungsi trombosit heriditer, defek vaskuler kegagalan vasokonstriksi), Von Willebrand's disease, disseminated intravascular coagulation (DIC), defek fungsi trombosit (Bernard-Soulier disease dan Glanzmanns thrombasthenia) , obatobatan (aspirin/ ASA, inhibitor siklooksigenase, warfarin, heparin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), betablockers, alkohol, antibiotika) dan hipofibrinogenemia. Trombositopenia akibat defek produksi oleh sumsum tulang menyebabkan pemanjangan BT lebih berat dibandingkan trombositopenia akibat destruksi berlebih trombosit. Pasien dengan von Willebrands disease hasil BT memanjang karena faktor von Willebrand merupakan trombosit agglutination

protein. BT normal tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya perdarahan hebat pada tindakan invasif. Activated Clotting Time (ACT) ACT pertama kali ditemukan oleh Hatterseley pada tahun 1966, adalah pemeriksaan waktu pembekuan untuk monitoring terapi antikoagulasi Heparin, digunakan terutama pada kateterisasi jantung dan bedah jantung terbuka CABG. Heparin adalah polisakarida, suatu inhibitor pembekuan darah yang diberikan secara intravena karena tidak efektif diabsorbsi dari traktus digestivus, digunakan sebagai pencegahan dan terapi tromboemboli. Heparin memerlukan kofaktor AT III (anti trombin III), suatu antikoagulan alami pada jalur intrinsik, untuk dapat bertindak sebagai antikoagulan. AT III bersama Heparin mengikat faktor koagulasi yang teraktivasi dan trombin sehingga menghambat terbentuknya fibrin. Sensitivitas pasien terhadap Heparin sangat bervariasi dipengaruhi oleh obat-obatan seperti nitrogliserin. Resistensi Heparin dapat disebabkan oleh penurunan kemampuan dan fungsi AT III, trombositopenia, trombositosis, umur pasien, konsentrasi hemoglobin, nitrogliserin, antikoagulan oral (memperpanjang waktu pembekuan). Hipotermia akan memperlambat pembentukan bekuan darah. Monitoring sangat penting pada terapi Heparin ok bila dosis tidak mencukupi untuk menghambat koagulasi akan terbentuk bekuan darah di sepanjang pembuluh darah dan bila dosis heparin berlebihan akan terjadi komplikasi perdarahan yang mangancam jiwa. Heparin dosis tinggi diberikan sebelum, selama dan beberapa saat setelah operasi jantung Selama operasi berlangsung, darah difiltrasi dan dioksigenasi diluar tubuh menggunakan mesin jantung paru, dimana kontak darah dengan permukaan artifisial mesin akan memacu koagulasi membentuk bekuan darah, dengan dosis tinggi Heparin akan mencegah terbentuknya bekuan darah. Indikasi pemeriksaan ACT adalah setelah pemberian dosis awal bolus Heparin, bedah jantung terbuka (sebelum, selama dan beberapa saat setelahnya), tindakan kateterisasi jantung, tindakan lain yang memerlukan antikoagulan dosis tinggi, pemeriksaan biasanya dilakukan secara serial. ACT mengukur efek inhibisi Heparin terhadap koagulasi bukan konsentrasi Heparin dalam darah. Prinsip pemeriksaan ACT adalah mengukur waktu terbentuknya fibrin dengan cara interaksi sampel darah dengan activating agent Kaolin pada alat, kemudian secara elektronik diukur waktu terbentuknya serabut fibrin. Sampel darah dapat berupa whole blood atau darah sitrat. Beberapa keadaan yang dapat mempengaruhi hasil ACT adalah : - Tidak dilakukannya pemanasan alat hingga 37 C - Hipotermia - Bahan kateter jantung dan clearing heparin flush - Hemodilusi - Jumlah dan fungsi trombosit Trombosit yang teraktivasi selama operasi biasanya menjadi disfungsional - Pemberian Protamine sulfate - Keadaan tertentu misalnya antibodi lupus dan defisiensi faktor pembekuan darah ACT diukur dalam satuan detik. Makin tinggi hasil ACT maka makin tinggi derajat inhibisi pembekuan darah. Clotting time memanjang bila terdapat defisiensi berat faktor pembekuan pada jalur intrinsik dan jalur bersama, misalnya pada hemofilia (defisiensi F VIIc dan F Ixc), terapi antikoagulan sistemik (Heparin). Selama operasi CABG, ACT dipertahankan pada batas bawah dimana pasien diharapkan tidak dapat membentuk bekuan darah. Setelah operasi, ACT dipertahankan dalam batas 175-225 detik sampai keadaan pasien stabil. >br> Masa Protrombin Plasma (PT) Protrombin disintesis oleh hati dan merupakan prekursor tidak aktif dalam proses pembekuan. Protrombin (F II) dikonversi menjadi thrombin oleh tromboplastin untuk membentuk bekuan darah. Pemeriksaan PT digunakan untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama, yaitu : faktor I (fibrinogen), faktor II (prothrombin), faktor V (proakselerin), faktor VII (prokonvertin), dan faktor X (faktor Stuart). Perubahan faktor V dan VII akan memperpanjang PT selama 2 detik atau 10% dari nilai normal. PT diukur dalam detik. Dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin dapat dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepekaan terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin yang sama sering mencerminkan ambang efek antikoagulan yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dilakukan dengan menggunakan sistem INR (International Normalized Ratio). International Committee for Standardization in Hematology (ICSH) menganjurkan tromboplastin jaringan yang digunakan harus distandardisasi dengan tromboplastin rujukan dari WHO dimana tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan dari tromboplastin lokal. INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila

tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaan baku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama. INR digunakan untuk monitoring terapi warfarin (Coumadin) pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee replacements. INR hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin, yaitu minimal satu minggu terapi. Standar INR tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai INR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 3,5. Bahan pemeriksaan PT adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109 M) dengan perbandingan 9:1. Darah sitrat harus diperiksa dalam waktu selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan. Sampel disentrifus selama 10 menit dengan kecepatan 2.500 g. Penyimpanan sampel plasma pada suhu 2-8 oC menyebabkan teraktivasinya F VII (prokonvertin) oleh sistem kalikrein. PT dapat diukur secara manual (visual), foto-optik atau elektromekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan cepat dan teliti. Prinsip pengukuran PT adalah menilai terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma yang telah diinkubasi ditambahkan campuran tromboplastin jaringan dan ion kalsium. Reagen yang digunakan adalah kalsium tromboplastin, yaitu tromboplastin jaringan dalam larutan CaCl2. Beberapa jenis tromboplastin yang dapat dipergunakan misalnya : - Tromboplastin jaringan berasal dari emulsi ekstrak organ otak, paru atau otak dan paru dari kelinci dalam larutan CaCl2 dengan pengawet sodium azida (misalnya Neoplastine CI plus) - Tromboplastin jaringan dari plasenta manusia dalam larutan CaCl2 dan pengawet (misalnya Thromborel S). PT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama jika kadarnya <30%. Pemanjangan PT dijumpai pada penyakit hati (sirosis hati, hepatitis, abses hati, kanker hati, ikterus), afibrinogenemia, defisiensi faktor koagulasi (II, V, VII, X), disseminated intravascular coagulation (DIC), fibrinolisis, hemorrhagic disease of the newborn (HDN), gangguan reabsorbsi usus. Pada penyakit hati PT memanjang karena sel hati tidak dapat mensintesis protrombin. Pemanjangan PT dapat disebabkan pengaruh obat-obatan : vitamin K antagonis, antibiotik (penisilin, streptomisin, karbenisilin, kloramfenikol, kanamisin, neomisin, tetrasiklin), antikoagulan oral (warfarin, dikumarol), klorpromazin, klordiazepoksid, difenilhidantoin , heparin, metildopa), mitramisin, reserpin, fenilbutazon , quinidin, salisilat/ aspirin, sulfonamide. PT memendek pada tromboflebitis, infark miokardial, embolisme pulmonal. Pengaruh Obat : barbiturate, digitalis, diuretik, difenhidramin, kontrasepsi oral, rifampisin dan metaproterenol. Faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan PT adalah sampel darah membeku, membiarkan sampel darah sitrat disimpan pada suhu kamar selama beberapa jam, diet tinggi lemak (pemendekan PT) dan penggunaan alkohol (pemanjangan PT) >br> Masa Tromboplastin Parsial Teraktivasi Tromboplastin parsial adalah fosfolipid yang berfungsi sebagai pengganti trombosit factor 3 (PF3), dapat berasal dari manusia, tumbuhan dan hewan, dengan aktivator seperti kaolin, ellagic acid, micronized silica atau celite. Reagen komersil yang dipakai misalnya CK Prest 2 yang berasal dari jaringan otak kelinci dengan kaolin sebagai aktivator. Reagen Patrhrombin SL menggunakan fosfolipid dari tumbuhan dengan aktivator micronized silica. Masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time, APTT) adalah uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama, yaitu faktor XII (faktor Hagemen), pre-kalikrein, kininogen, faktor XI (plasma tromboplastin antecendent, PTA), faktor IX (factor Christmas), faktor VIII (antihemophilic factor, AHF), faktor X (faktor Stuart), faktor V (proakselerin), faktor II (protrombin) dan faktor I (fibrinogen). Tes ini untuk monitoring terapi heparin atau adanya circulating anticoagulant. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya lebih dari 7 detik dari nilai normal, maka hasil pemeriksaan itu dianggap abnormal. Pemeriksaan APTT dapat dilakukan dengan cara manual (visual) atau dengan alat otomatis (koagulometer), yang menggunakan metode foto-optik dan elektro-mekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan cepat dan teliti. Prinsip dari pemeriksaan APTT adalah menginkubasikan plasma sitrat yang mengandung semua faktor koagulasi intrinsik

kecuali kalsium dan trombosit dengan tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif (mis. kaolin, ellagic acid, mikronized silica atau celite koloidal). Penambahan kalsium akan memulai proses pembekuan (bekuan fibrin) dan waktu yang diperlukan untuk membentuk bekuan fibrin dicatat sebagai APTT. Bahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109 M) dengan perbandingan 9:1. Gunakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. Sampel disentrifus selama 15 menit dengan 5 oC. Jika dalam terapi heparin, kecepatan 2.500 g. Plasma dipisahkan dalam tabung plastik tahan 4 jam pada suhu 20 5 oC kalau sampling dengan antikoagulan citrate. plasma masih stabil dalam 2 jam pada suhu 20 Nilai normal uji APTT adalah 20 35 detik, bervariasi untuk tiap laboratorium tergantung pada peralatan dan reagen yang digunakan. Faktor yang dapat mempengaruhi hasil APTT adalah : - Bekuan pada sampel darah - Sampel darah hemolisis atau berbusa akibat dikocok-kocok - Pengambilan sampel darah pada jalur intravena misal pada infus Heparin. APTT memanjang dijumpai pada : 1. Defisiensi bawaan - Jika PT normal, kemungkinan kekurangan Faktor VIII, Faktor IX, Faktor XI , Faktor XII - Jika faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan HMW kininogen - Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia. 2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti : - Penyakit hati (sirosis hati) - Leukemia (mielositik, monositik) - Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular) - Malaria - Koagulopati konsumtif, seperti pada DIC - Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi) - Selama terapi antikoagulan oral atau Heparin Pasien dengan APTT panjang dan PT normal memiliki kelainan dalam jalur koagulasi intrinsik karena semua komponen uji aPTT kecuali koalin bersifat intrinsik terhadap plasma, sedangkan pada PT panjang dan aPTT normal terjadi kelainan dalam jalur koagulasi ekstrinsik terhadap plasma. D- Dimer D-Dimer adalah produk degradasi cross linked yang merupakan hasil akhir dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik. Pada proses pembentukan bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk sebagai langkah akhir dari proses koagulasi yaitu dari hasil katalisis oleh trombin yang memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan melepaskan fibrinopeptida A dan fibrinopeptida B ( FPA dan FPB ). Fibrin monomer akan mengalami polimerisasi membentuk fibrin polimer yang selanjutnya oleh pengaruh faktor XIII akan terjadi ikatan silang, sehingga terbentuk crosslinked fibrin. Kemudian plasmin akan memecah cross-linked fibrin yang akan menghasilkan D-Dimer. D-dimer digunakan untuk membantu melakukan diagnosis penyakit dan kondisi yang menyebabkan hiperkoagulabilitas, suatu kecenderungan darah untuk membeku melebihi ukuran normal. Paling sering ditemukan pada trombosis vena dalam (DVT) yang berhubungan dengan pembekuan darah di vena terutama di kaki yang menyebabkan penyumbatan alirah darah di kaki sehingga menimbulkan nyeri dan kerusakan jaringan. Keadaan ini dapat menimbulkan gumpalan kecil yang terpecah dan berjalan mengikuti aliran darah menuju bagian lain di tubuh sehingga dapat menimbulkan emboli paru (PE). sebagai positif. Pada sebagian besar kasus, bekuan darah terjadi di pembuluh vena, tetapi dapat juga terjadi pada arteri. Kombinasi dari dua jenis trombosis ini diistilahkan dengan tromboembolisme vena (VTE, venous thromboembolism). Bekuan darah pada arteri koronaria dapat berasal dari aritmia jantung fibrilasi atrium atau kerusakan katup jantung yang dapat berakibat heart attack. Bekuan dapat juga berasal dari kerusakan aterosklerosis, pecahan bekuan menyebabkan emboli dan menyumbat arteri organ lain seperti otak (stroke) dan ginjal. Indikasi pemeriksaan D-dimer adalah pasien dengan gejala DVT , PE yang biasanya diikuti pemeriksaan PT, APTT dan jumlah trombosit untuk mendukung diagnosis. D-dimer juga dipakai untuk membantu melakukan diagnosis DIC , yang dapat timbul dari berbagai situasi seperti pembedahan, gigitan ular berbisa, penyakit hati dan setelah melahirkan. Pada DIC, faktor-faktor pembekuan darah diaktifkan secara bersamaan di seluruh tubuh sehingga menyebabkan pembekuan darah di bagian tubuh yang dapat beresiko pendarahan berlebihan. Pemeriksaan D-Dimer menggunakan metode latex agglutination yang dimodifikasi atau menggunakan automated coagulation analyzer (Coagulometer Sysmex CA-500) untuk mengukur D-Dimer secara kuantitatif. Sampel darah vena dimasukan kedalam vacutainer yang mengandung sodium citras 9:1 dan dikirim ke laboratorium tanpa perlakuan khusus. Kemudian sampel ini disentrifugasi untuk mendapatkan supernatan untuk dilakukan pemeriksaan kadar D-Dimer, atau

supernatan dapat disimpan pada suhu -200C stabil sampai 1 bulan. Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah terbentuknya ikatan kovalen partikel polystyrene pada suatu antibodi monoklonal terhadap cross linkage region dari D-Dimer. Crosslinkage region tersebut memiliki struktur stereosimetrik yaitu epitop untuk antibodi monoklonal terjadi dua kali, konsekwensinya satu antibodi cukup untuk memacu reaksi aglutinasi yang kemudian di deteksi secara turbidimetrik dengan adanya peningkatan keseluruhan. Hasil metode automatik ini sebanding metode ELISA konvensional. Satuan untuk kadar D-dimer adalah g/L . Kadar D-dimer yang dihitung secaraQ otomatis dengan analyser mempunyai Cut off point 500 g/L. Kadar D-Dimer dalam batas nilai rujukan menunjukkan tidak terdapat penyakit atau keadaan akut yang menyebabkan pembentukan dan pemecahan bekuan, karena tes ini mengukur aktivitas fibrinolitik dalam darah. Peningkatan kadar DDimer menunjukan peningkatan produksi fibrin degradation products (FDP), terdapat pembentukan dan pemecahan trombus yang signifikan dalam tubuh tetapi tidak menunjukkan lokasinya. D-dimer meningkat pada post-operasi, trauma, infeksi, post-partum, eklampsia, penyakit jantung, keganasan. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan D-dimer antara lain : - Hasil negatif palsu pada terapi antikoagulan - Hasil positif palsu pada usia tua, Rheumatoid factor, trigliserid tinggi, lipemia, bilirubin, hemolisis sampel darah. Fibrinogen. Fibrinogen (F I) adalah glikoprotein plasma terlarut yang disintesis oleh hepatosit dan megakariosit. Fibrinogen sebagai prekursor fibrin, diubah menjadi fibrin oleh thrombin dengan bantuan serine protease thrombin selama proses pembekuan. Fibrinogen dapat membentuk jembatan diantara trombosit dengan cara berikatan dengan protein membran GpIIb/ IIIa di permukaan trombosit. Indikasi pemeriksaan fibrinogen adalah bila dijumpai abnormalitas PT dan APTT, kasus perdarahan yang belum diketahui penyebabnya, monitoring progresifitas suatu penyakit (misalnya penyakit hepar) dan monitoring terapi DIC. Fibrinogen dapat diukur dalam darah vena menggunakan sampel darah sitrate atau whole blood bila menggunakan metode viscoelastic methods seperti thrombelastometry (fungsi trombosit dihambat dengan cytochalasin D). Peningkatan fibrinogen dijumpai pada infeksi akut atau kerusakan jaringan (perannya sebagai protein fase akut), keganasan, infark miokard, stroke, inflamasi (arthritis rheumatoid, glomerulonephritis), kehamilan, merokok sigaret, kontrasepsi oral, penggunaan preparat estrogen. Hipertensi disertai peningkatan fibrinogen meningkatkan resiko stroke. Beberapa klinisi melakukan pemeriksaan Fibrinogen disertai dengan C-reactive protein (CRP) untuk menentukan resiko penyakit kardiovaskuler dan sebagai pertimbangan dalam menangani faktor resiko lainnya seperti kolesterol dan HDL. Peningkatan fibrinogen yang berkaitan dengan infark miokard, stroke dan penyakit arteri perifer disebabkan oleh peningkatan viskositas, peningkatan koagulasi, peningkatan availabilitas untuk adhesi dan agregasi trombosit. Penurunan fibrinogen menyebabkan penurunan kemampuan tubuh membentuk bekuan darah yang stabil. Penurunan fibrinogen kronis berkaitan dengan penurunan produksi akibat kelainan kongenital (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia) atau kelainan didapat (stadium akhir penyakit hepar, malnutrisi). Penurunan fibrinogen akut disebabkan oleh peningkatan konsumsi fibrinogen seperti pada DIC, fibrinolisis abnormal, tranfusi darah masif dalam waktu singkat (hemodilusi), trauma. Dikatakan DIC bila dijumpai penurunan fibrinogen disertai pemanjangan PT atau APTT pada sepsis atau trauma. Obat-obatan tertentu dapat menurunkan kadar fibrinogen, antara lain steroid anabolik, androgen, phenobarbital, streptokinase, urokinase, asam valproat. Gangguan polimerisasi fibrin dapat diinduksi oleh infus plasma expanders yang berakibat perdarahan hebat. Pada kasus dysfibrinogenemia, terdapat abnormalitas fungsi fibrinogen dengan jumlah normal, hal ini disebabkan oleh mutasi gen yang mengontrol produksi fibrinogen oleh hepar sehingga hepar memproduksi fibrinogen abnormal yang resisten terhadap degradasi saat dikonversi menjadi fibrin. Dysfibrinogenemia dapat meningkatkan resiko trombosis vena. Pasien dengan defisiensi fibrinogen atau gangguan polimerisasi fibrinogen dysfibrinogenemia dapat mengalami perdarahan sehingga diperlukan koreksi dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP), cryoprecipitate (plasma kaya fibrinogen) atau konsentrat fibrinogen. Thrombin time Thrombin time (TT) diperoleh dengan menambahkan reagen thrombin ke plasma sitrate, mengukur waktu sejak ditambahkannya thrombin sampai terbentuknya bekuan darah pada suhu 37 oC, digunakan untuk mengetahui jumlah dan kualitas fibrinogen dan konversi fibrinogen (soluble protein) menjadi fibrin (insoluble protein). Bila pasien dalam terapi Heparin, digunakan reptilase sebagai pengganti thrombin (efek sama dengan thrombin tetapi tidak dihambat oleh Heparin). Reptilase digunakan untuk identifikasi Heparin sebagai penyebab pemanjangan TT. Sampel darah untuk pemeriksaan menggunakan darah sitrat (vacutainer bertutup biru), dengan pengisian darah sesuai agar tercapai ratio antikoagulant terhadap darah adalah satu bagian antikoagulan per sembilan bagian darah. Nilai normal tergantung dari kadar thrombin yang dipakai, umumnya kurang dari 22 detik, tergantung dari metode yang digunakan.

Thrombin time digunakan mendiagnosis gangguan perdarahan, mengetahui efektivitas terapi fibrinolitik. Thrombin time memanjang pada afibrinogenemia, hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/ mL), dysfibrinogenemia, sirosis hepatis, karsinoma hepatoseluler, bayi baru lahir, terdapat inhibitor thrombin (Hepari, FDP, DIC), multiple myeloma, procainamide-induced anticoagulant, amiloidosis sistemik). Bila TT memanjang, pemeriksaan diulang dnegan menggunakan campuran plasma penderita dengan plasma kontrol (perbandingan 1:1) untuk mengetahui ada tidaknya inhibitor. Platelet aggregation test (Test agregasi trombosit) Pemeriksaan agregasi trombosit digunakan untuk mengevaluasi kemampuan trombosit untuk membentuk agregat/ clump dan mengawali terbentuknya bekuan darah. Indikasi pemeriksaan adalah : - Membantu diagnosis gangguan fungsi trombosit baik kongenital (Von Willebrands disease) maupun didapat, pada pasien dengan riwayat perdarahan - Dugaan peningkatan agregasi trombosit (DM, hiperlipidemia) - Monitoring terapi anti-trombosit (aspirin, ticlopidine, clpopidogrel, abciximab) paska stroke atau heart attack - Deteksi faktor resiko trombosis arteri (PJK, stroke) - Deteksi resistensi aspirin - Monitoring fungsi trombosit selama operasi CABG (sirkulasi mekanik dengan mesin jantung-paru mengaktifkan sejumlah besar trombosit dan menyebabkan dysfungsional trombosit), kateterisasi jantung, transplantasi hepar. - Skrining pasien preoperasi beresiko perdarahan selama prosedur invasif, misalnya pasien dengan riwayat perdarahan atau mengkonsumsi obat yang mempengaruhi kemampuan darah untuk membeku seperti aspirin dan NSAID. Persiapan pemeriksaan agregasi trombosit adalah : - Darah diambil dalam keadaan puasa 8 jam karena kadar lemak tinggi dalam darah akan mempengaruhi hasil. - Sampel darah tidak hemolisis - Sampel darah disimpan dalam penampung plastik/ gelas berlapis silikon bertutup pada suhu kamar - Dikerjakan dalam waktu tiga jam setelah pengambilan darah karena respons PRP (trombosit rich plasma) akan menurun dalam tiga jam. - Jumlah trombosit dalam PRP lebih dari 100.000/ UL Prinsip pemeriksaan adalah perubahan transmisi cahaya (light transmittance changes), yaitu penambahan agonist (aggregating agents) ke dalam PRP akan menginduksi terjadinya agregasi trombosit sehingga transmisi cahaya melalui PRP meningkat. Agonist dapat berupa ADP (yang umumnya dipakai), epinferin, kolagen, thrombin, ristocetin). Beberapa macam obat yang dapat mempengaruhi hasil adalah : Aspirin, NSAID (Ibuprofen), antidepresi tricyclic, antihistamin, beberapa antibiotika, plasma expander Dextran, Warfarin, beta-blocker. Bila pasien mengkonsumsi obat tersebut, dianjurkan berhenti dua minggu sebelum pemeriksaan. Gangguan fungsi trombosit kongenital terdapat pada : - Von Willebrands disease : berhubungan dengan penurunan produksi atau disfungsi faktor von Willebrand - Glanzmans thromboasthenia : penurunan kemampuan agregasi trombosit - Bernard-Soulier syndrome : penurunan kemampuan adhesi trombosit - Storage pool disease : penurunan kemampuan trombosit mengeluarkan substansi untuk menginduksi agregasi Gangguan fungsi trombosit didapat disebabkan oleh penyakit kronis seperti gagal ginjal (uremia), myeloproliferative disorders (MPDS), leukemia akut. Gangguan fungsi trombosit yang bersifat sementara dijumpai pada konsumsi obat aspirin dan NSAID, setelah operasi bypass jantung (CABG) yang berkepanjangan. PENUTUP Hemostasis merupakan kemampuan tubuh untuk menghentikan perdarahan dan berfungsi menjaga keenceran darah sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara pada dinding pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Telah dibahas mengenai faktor-faktor yang berperan dalam koagulasi, prinsip pemeriksaan dan interpretasi hasil beberapa pemeriksaan koagulasi. DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hathaway WE, Goodnight SH. Disorders of Hemostasis and Thrombosis. McGraw-Hill. New York. 2001 Sanyal S. Clinical Pathology. Elsevier. New Delhi. 2005 Fischbach F. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 7th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2004 Rahajuningsih. Hemostasisdan Trombosis. Edisi 3. FKUI. Jakarta. 2007 Sysmex Manual Book. Coagulation Analyzer. Rahajuningsih. Makna Klinis dari Agregasi Trombosit. Proseding Dalam : Seminar Koagulasi. Solo. 2009

7. Riadi W. Pemeriksaan Agregasi Trombosit dengan Chrono-Log Model 490. Proseding dalam : Lokakarya Agregometer Chrono-Log Model 490. Jakarta. 2010 8. Marques MB. Laboratory Evaluation of Hemostasis. In: AABB Annual Meeting. Birmingham. 2003 9. Wells PS, Andrew DR, Rodger M, Forgie M, Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of Suspected Deep Vein Thrombosis. NEJM, 2003 ; 349 (13) : 1227-35 10. Clearview Simplify D-dimer. Available at URRL : http://www.clearview.com/d-dimer.aspx, download on June 5, 2010 11. Ability of Different D-Dimer Tests To Exclude Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Available at URRL http://www.annals.org/content/140/8/I-42.full, download on May 2, 2010 12. Eby C. Standardization of APTT Reagents for Heparin Therapy Monitoring: Urgen or Fading Priority?. Clinical Chemistry, 1997; 43: 1105-7 13. APTT. Available at URRL: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/APTT , http://healthengine.com.au/tests/blood/aptt.html, download on May 13, 2010 >br> 14. Sawyer S. Drugs that affect Coagulation and Integrity. In: PHTX 441. 2004. 15. Thrombin time. Available at URRL: http://www.cap.org/apps/docs/cap _press/hemostasis_testing/abnormal_thrombin_time_algorithm.pdf , http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/thrombin+time. download on June 21, 2010 16. Functional Platelet Disorders. Available at URRL : http://www.arupconsult. com/Topics/FxPlateletDisorders.html, download on April 11, 2010 17. Bleeding time. Available at URRL: http://www.answers.com/topic/bleeding-time, http://www.rnceus.com/coag/coagbleed.html, download on May 7, 2010 18. Protrombin time. Available at URRL: http://allmedtech.com/heinptctest.html, http://www.sciencedirect.com/science, download on April 29, 2010