LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2009 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2009 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI

1.

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA merupakan tabel data isian yang diisi oleh TK/RA, sebagai data pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.

2.

Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi TK/RA ada di TK/RA. dan juknis pengisian instrumen, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang

3.

Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala TK/RA.

4.

Apabila perlu TK/RA membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/RA dengan akurat, tepat, dan objektif.

5.

Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke TK/RA.

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI TK/RA Nama TK/RA : ____________________________________ Nomor Statistik TK/RA (SSN/M) : ____________________________________ Nama Kepala TK/RA : ____________________________________ Alamat TK/RA : ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ I. STANDAR TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN A. UMUR 45 TAHUN 1. Kemampuan merespon hal-hal yang terkait dengan moral dan agama No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis gerakan motorik kasar yang diajarkan

3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis motorik halus yang dilatihkan

4. Kesehatan fisik Kelompok Umur Jumlah anak Rata-rata tinggi badan (Cm) Rata-rata berat badan (Kg)

5. Jenis Pengetahuan sains No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis pengetahuan sains yang dikuasai anak didik

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, ukuran, warna, dan pola No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis konsep yang dikenal Banyaknya konsep yang dikenal

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf

8. Kemampuan menerima bahasa No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kemampuan menerima bahasa

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa No 1 2 3 4 5 6 7 Kemampuan mengungkapan bahasa

10.Kemampuan mengenal keaksaraan No 1 2 3 4 5 6 7 Kemampuan mengenal keaksaraan

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan No 1 2 3 4 5 6 7 Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas

B USIA 56 TAHUN 1. Kemampuan mengenal hal-hal yang terkait dengan moral dan agama No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama

2. Gerakan motorik kasar yang diajarkan No 1 2 3 4 5 3. Gerakan motorik halus yang dilatihkan No 1 2 3 4 5 6 Jenis Gerakan motorik halus yang dilakukan anak Jenis motorik kasar yang diajarkan

4. Kesehatan fisik Kelompok 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah anak Rata-rata tinggi badan (Cm) Rata-rata berat badan (Kg)

5. Konsep sains sederhana No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis konsep sains sederhana yang dikenal

6. Kemampuan mengenal konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola No 1 2 3 4 5 6 7 Konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola yang dikenal

7. Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf

8. Kemampuan menerima bahasa No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kemampuan menerima bahasa

9. Kemampuan mengungkapkan bahasa No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kemampuan mengungkapkan bahasa

10.Kemampuan Keaksaraan No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kemampuan keaksaran

11.Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan No 1 2 3 4 5 6 7 Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas

II KOMPONEN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TK/RA A Guru TK/RA 12.Jumlah guru yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya Jumlah guru : Kualifikasi : Jumlah dan status guru No Tingkat pendidikan GT*/ PNS L 1 2 3 4 5 6 7 S3/S2 S1 D4 D3/Sarjana muda D2 D1 SMA sederajat Jumlah Keterangan: * ** GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta) P GTT**/ guru bantu L P Berijazah sesuai bidang TK Ya Tidak orang

Jumlah

13.Guru TK/RA menguasai aspek-aspek karakteristik peserta didik No 1 2 3 4 Aspek-aspek karakteristik peserta didik yang dikuasai guru Tingkat penguasaan *) Baik Cukup Kurang

* Diisi dengan tanda ceklis ()

10

14.Kegiatan guru dalam peningkatan kompetensi pedagogik No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan

15.Kemampuan guru dalam mengembangkan kurikulum yang terkait dengan bidang pengembangan No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Keterangan Lengkap Tidak lengkap

16.Kemampuan guru dalam menyelenggarakan kegiatan pengembangan yang mendidik No 1 2 3 4 5 6 7 Tema Kegiatan dengan pendekatan Kontekstual Waktu Pelaksanaan

11

17.Teknologi Informasi dan komunikasi yang digunakan dan dimanfaatkan guru TK/RA dalam penyelenggaraan kegiatan pengembangan yang mendidik Teknologi Informasi dan komunikasi yang dimanfaatkan OHP 1 2 3 4 5 6 LCD Tele pon Kom puter Faxi mile Intern et

No

Nama Guru

18.Kegiatan guru dalam pengembangan peserta didik No 1 2 3 4 5 6 Kegiatan bermain sambil belajar yang dilakukan Waktu Pelaksanaan

19.Guru TK/RA berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan peserta didik No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis komunikasi yang dilakukan

12

20.Langkah-langkah yang dilakukan guru TK/RA dalam menyelenggarakan penilaian, baik proses maupun hasil belajar No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Langkah-langkah penyelenggaraan penilaian Jenis kegiatan

21.Memanfaatkan hasil penilaian untuk kepentingan pembelajaran No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pemanfaatan hasil penilaian Nama kegiatan

22.Tindakan reflektif yang dilakukan guru TK/RA untuk meningkatkan kualitas pembelajaran No 1 2 3 4 5 Jenis tindakan Waktu Pelaksanaan

13

23. Jenis pelanggaran norma (bila ada) No 1 2 3 4 5 Tanggal Nama guru Jenis pelangaran

24.Hasil penilaian kinerja No 1 Nama Guru Tahun Hasil penilaian*) Baik Cukup Kurang

* Diisi dengan tanda ceklis ()

14

25.Kematangan emosional guru No 1 Nama Guru Kematangan pribadi Kemantapan berfikir Stabilitas emosi kedewasaan Kearifan Kewibawaan 2 Kemantapan berfikir Stabilitas emosi kedewasaan Kearifan Kewibawaan Hasil penilaian*) Baik Cukup Kurang

* Diisi dengan tanda ceklis ()

26.Jenis Laporan yang dibuat guru No 1 2 3 4 Jenis Laporan Semesteran Bulanan Mingguan Harian Kelengkapan* Lengkap Kurang Penyusun

* Diisi dengan tanda ceklis ()

27.Jenis pelanggaran kode etik yang pernah dilakukan guru No 1 2 3 4 5 Tanggal Nama guru Jenis pelangaran

15

28.Pembelajaran dengan pendekatan multikultural yang dilakukan guru No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tema pembelajaran dengan pendekatan multikultural Waktu Pelaksanaan

29.Rapat-rapat yang dilakukan No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Rapat Waktu Pelaksanaan

30.Jenis kegiatan guru di sekitar lingkungan sekolah No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

16

31.Kegiatan guru dalam komunitas profesi sendiri dan profesi lain No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

32.Kegiatan guru dalam pengembangan kompetensi profesional No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama guru Keikursertaan dalam kegiatan

33.Penguasaan guru terhadap standar kompetensi dan kompetensi dasar bidang pengembangan Bidang-Bidang Pengembangan Tingkat penguasaan terhadap SK dan KD bidang pengembangan* kurang cukup baik

No 1 2 3 4 5

* Diisi dengan tanda ceklis ()

17

34.Media/alat peraga hasil kreativitas guru No 1 2 3 4 Nama Media Tahun pembuatan Nama Guru yang membuat

35.Pengembangan kompetensi profesional guru secara berkelanjutan No 1 2 3 4 5 Nama Tahun Judul PTK yang dilakukan

36.Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi yang dilakukan guru TK/RA untuk berkomunikasi dan mengembangkan diri No 1 2 3 4 5 6 Jenis pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi e-mail down-load (mengunduh) chating facebook Tanggal pemanfaatan

18

B Guru Pendamping TK/RA 37.Jumlah guru pendamping yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya Jumlah guru pendamping: Kualifikasi: Jumlah dan status guru pendamping No Tingkat pendidikan GT* /PNS L 1 2 3 D2 D1 SMA sederajat Jumlah Keterangan: * ** GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta) P GTT**/ Guru bantu L P Berijazah sesuai bidang TK Ya Tidak orang

Jumlah

38.Sikap dan perilaku guru pendamping yang sesuai dengan kebutuhan psikologi anak No 1 2 3 4 Nama Guru Perilaku yang muncul * 1 2 3 4 5 6

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Menyayangi anak secara tulus 2. Berperilaku sabar, tenang, ceria, serta penuh perhatian 3. Memiliki kepekaan, responsif dan humoris terhadap perilaku anak 4. Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan bijaksana 5. Berpenampilan bersih, sehat, dan rapi 6. Berperilaku sopan santun, menghargai, dan melindungi anak

19

39.Perilaku guru pendamping yang sesuai dengan peraturan TK/RA No 1 2 3 4 Nama Guru Perilaku yang muncul * 1 2 3

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang dianut, suku, budaya, dan jender 2. Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hukum, dan norma sosial yang berlaku dalam masyarakat 3. Mengembangkan sikap anak didik untuk menghargai agama dan budaya lain

40.Budi pekerti luhur guru pendamping No 1 2 3 4 Nama Guru Budi pekerti yang muncul * 1 2 3

Ket Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik) 1. Berperilaku jujur 2. Bertanggungjawab terhadap tugas 3. Berperilaku sebagai teladan

20

41.Pengembangan kompetensi profesional guru pendamping No 1 2 3 4 5 6 7 8 42.Pemahaman pertumbuhan dan perkembangan anak No 1 2 3 4 Aspek Perkembangan Waktu Pemantauan 1 2 3 4 Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

43.Pemberian rangsangan pendidikan, pengasuhan, dan perlindungan yang dilakukan oleh guru pendamping No 1 2 3 4 Jenis rangsangan Alat yang digunakan

44.Kerja sama guru pendamping dengan orangtua No 1 2 3 4 Bentuk/jenis kerjasama

21

45.Perencanaan program pengasuhan yang disusun guru pendamping No 1 2 3 4 Jenis Program Kelengkapan *) Lengkap Tidak

* Diisi dengan tanda ceklis () 46.Pelaksanaan pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping No 1 2 3 4 Jenis Laporan Kelengkapan *) Lengkap Tidak

* Diisi dengan tanda ceklis () 47.Pelaksanaan penilaian pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping No 1 2 3 4 Penilain pengasuhan yang telah dilaksanakan guru Dokumen (bukti fisik)

48. Kemampuan guru pendamping dalam beradaptasi dengan lingkungan TK/RA No 1 2 3 4 Jenis kegiatan Waktu Pelaksanaan

22

49.Kegiatan guru pendamping dalam mengkomunikasikan program pembelajaran kepada orangtua No 1 2 3 4 Jenis komunikasi program pembelajaran kepada orangtua Waktu Pelaksanaan

Kepala TK/RA 50.Kualifikasi akademik minimum yang dimiliki kepala TK/RA No 1 Persyaratan yang dimiliki Kepala TK/RA Kesesuaian Persyaratan * Ya Tidak Jenis dokumen (bukti fisik) Kualifikasi Akademik yang dimiliki

No 1

Kualifikasi akademik dan kompetensi Pada waktu diangkat sebagai kepala sekolah berusia setinggi-tingginya 56 tahun Memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di TK/RA Memiliki pangkat serendah-rendahnya III/c bagi pegawai negeri sipil (PNS) dan bagi non-PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang Berstatus sebagai guru TK/RA Memiliki sertifikat guru sebagai guru TK/RA

4 5

* Diisi dengan tanda ceklis ()

23

51.Kompetensi kepribadian yang dimiliki Kepala TK/RA No 1 2 3 4 5 Jenis pengembangan diri Waktu Pelaksanaan

52.Kompetensi manajerial yang dimiliki Kepala TK/RA No 1 2 3 4 5 Jenis pengembangan lembaga Waktu Pelaksanaan

Keterangan: * (isi dengan yang sesuai) 53.Kompetensi kewirausahaan yang dimiliki Kepala TK/RA No 1 2 3 4 5 Jenis kegiatan produksi/jasa TK/RA sebagai sumber belajar peserta didik Waktu pelaksanaan

54.Kegiatan supervisi, monitoring, dan evaluasi yang dilakukan oleh Kepala TK/RA No 1 2 3 4 5 Jenis supervisi, monitoring, dan evaluasi Waktu pelaksanaan

24

55.Kegiatan sosial yang dilakukan oleh Kepala TK/RA No 1 2 3 4 5 Jenis kegiatan sosial Waktu pelaksanaan

D Tenaga Administrasi 56.Jumlah tenaga administrasi: orang Kualifikasi akademik: Jumlah dan status karyawan No Tingkat pendidikan KT/ PNS* L 1 2 3 D2 D1 SMA sederajat Jumlah Keterangan: * ** KT = Karyawan tetap (bagi TK/RA swasta) KTT = Karyawan tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta) P KTT** L P Ya Tidak Aplikasi komputer dan pembukuan Ya Tidak

Berijazah

Ket

57.Kompetensi tenaga administrasi TK/RA No 1 2 3 4 Jenis kompetensi yang dikuasai Hasil penilaian* 1 2 3

Ket Aspek *: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik)

25

III STANDAR ISI, PROSES, DAN PENILAIAN A Standar Isi 58.Struktur program TK/RA No 1 2 3 4 5 6 7 Program kegiatan yang direncanakan

59.Lingkup pengembangan yang dijabarkan dalam Struktur Program Kegiatan No 1 2 3 4 5 6 Lingkup Pengembangan Dokumen

60.Pelaksanaan Struktur Program Kegiatan secara terpadu dengan pendekatan tematik No 1 2 3 4 5 6 Jenis Program Tempat Waktu Pelaksanaan

26

61.Alokasi waktu Kelompok Jumlah menit/ pertemuan Jumlah hari efektif dalam satu minggu Jumlah minggu dalam satu semester

1 2 3

62.Peserta didik No 1 2 3 Kelas/rombel Jumlah siswa Jumlah guru

63.Kalender pendidikan No 1 2 3 4 Kegiatan Waktu Pelaksanaan

Standar Proses 64.Rencana pembelajaran Bulan Jumlah RKH Jumlah RKM

Rata-rata

27

65.Penerapan prinsip-prinsip pembelajaran No 1 2 3 4 5 Prinsip pembelajaran yang digunakan Tujuan

66.Mengorganisasikan perencanaan pembelajaran No 1 2 3 4 5 Kegiatan pengorganisasian perencanaan pembelajaran Manfaat

67.Melakukan penataan lingkungan bermain No 1 2 3 4 5 Jenis penataan Tempat

28

68.APE yang memenuhi standar keamanan, kesehatan, dan sesuai dengan fungsi stimulasi yang telah direncanakan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis APE Jumlah Kondisi

69.Pemanfaatan lingkungan No 1 2 3 4 Jenis APE yang memanfaatkan lingkungan Jumlah Kondisi

70.Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar ruangan No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kegiatan Tempat pelaksanaan

29

71.Pembelajaran yang menyenangkan No 1 2 3 4 Jenis kegiatan pembelajaran Metode yang digunakan

72.Mengorganisasikan kegiatan No 1 2 3 4 Kegiatan yang Diorganisasikan Tujuan

73.Keterlibatan orang tua No 1 2 3 4 Kegiatan Waktu Pelaksanaan

Standar Penilaian 74.Teknik penilaian No 1 2 3 4 Teknik penilaian yang digunakan Jenis dokumen (bukti fisik)

30

75.Lingkup penilaian seluruh tingkat pencapaian perkembangan peserta didik No 1 2 3 4 5 Lingkup penilaian nilai-nilai agama dan moral perkembangan fisik, kognitif, bahasa, sosial emosional dan kemandirian Jenis dokumen (bukti fisik)

76.TK/RA melakukan penilaian mencakup data tentang status kesehatan, pengasuhan, dan pendidikan No 1 2 3 Jenis data status kesehatan pengasuhan pendidikan Jenis dokumen (bukti fisik)

77.Pelaksanaan penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna, menyeluruh, dan berkelanjutan Dilaksanakan* No 1 2 3 4 5 Berkala Intensif Bermakna Menyeluruh Berkelanjutan Keterangan: * (isi dengan yang sesuai) 78.Pengamatan pada saat anak beraktivitas selama di TK/RA No 1 2 3 4 Aktivitas yang diamati Jenis dokumen (bukti fisik) Proses penilaian Ya Tidak Jenis dokumen (bukti fisik)

31

79.Secara berkala mengkaji ulang catatan perkembangan anak termasuk kebutuhan khusus anak No 1 2 3 4 Kegiatan yang dilakukan Dokumen

80.Komunikasi dengan orangtua No 1 2 3 4 Nama kegiatan Waktu Pelaksanaan

81.Memonitor semua aspek tingkat pencapaian perkembangan anak No 1 2 3 4 Aspek yang dimonitor Jenis dokumen

82.Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak No 1 2 Kegiatan Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak Melaporkan kemajuan anak kepada orangtua Dilaksanakan* Ya Tidak Jenis dokumen (bukti fisik)

Keterangan: * (isi dengan yang sesuai)

32

83.Mengelola hasil penilaian dengan melaporkan kepada orang tua/keluarga peserta didik No 1 2 3 4 Hal yang dilaporkan Jenis dokumen

84.Menggunakan hasil penilaian untuk meningkatkan kompetensi diri (guru dan guru pendamping) No 1 2 3 4 Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Jenis dokumen (bukti fisik)

85.Tindak lanjut hasil penilaian untuk memperbaiki program No 1 2 3 4 Kegiatan tindak lanjut penilaian Waktu Pelaksanaan Jenis dokumen (bukti fisik)

86.Pertemuan dengan orangtua/keluarga No 1 2 3 4 Kegiatan pertemuan Waktu pertemuan

33

87.Merujuk anak yang memiliki keterlambatan perkembangan pada ahlinya melalui orang tua No 1 2 3 4 Jenis kegiatan Waktu kegiatan

88.Program pelayanan untuk anak yang memiliki kebutuhan khusus No 1 2 3 4 Jenis program layanan Dokemen (bukti fisik)

34

IV STANDAR SARANA DAN PRASARANA, PENGELOLAAN, DAN PEMBIAYAAN A Standar Sarana dan Prasarana 89.APE yang memenuhi prinsip-prinsip APE No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nama APE yang memenuhi prinsipprinsip APE Jumlah Kondisi

90.Luas lahan No 1 2 3 Letak lahan Luas lahan (m2 ) Bukti kepemilikan

35

91.Kepemilikan ruangan No 1 2 3 4 5 6 7 Nama ruang Luas (m2 ) Kondisi

92.APE yang dimiliki No 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Jml Buatan Guru Buatan Siswa Buatan Pabrik

36

93.Sarana dan prasarana yang dimiliki di dalam dan di luar ruangan No 1 2 3 4 5 6 7 Fasilitas sarana dan prasarana Jumlah Kondisi

94.Peralatan pendukung dan penunjang keaksaraan No 1 2 3 4 5 6 7 Nama peralatan Jumlah Kondisi

Standar Pengelolaan 95.Visi TK/RA No Visi yang tertulis

37

Misi TK/RA No Misi yang tertulis

96.Tujuan TK/RA No Tujuan TK/RA yang tertulis

97.Keterlibatan dalam penyusunan visi, misi, dan tujuan No 1 2 3 4 5 6 7 Pihak-pihak yang terlibat

38

98.Pelaksanaan pengelolaan administrasi kegiatan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis data

99.Pengelolaan sumber belajar/media No 1 2 3 4 5 6 Jenis pengelolaan sumber media

100. Pengawasan dan Evaluasi No 1 2 3 4 5 6 7 Kegiatan Dokumen bukti fisik

39

Standar Pembiayaan 101. Biaya investasi No 1 2 3 Alokasi anggaran Sarana dan prasarana Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) Modal kerja tetap Jumlah (dalam rupiah)

1) Anggaran untuk sarana dan prasaran selama satu tahun terakhir No 1 2 3 Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

2) Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan No 1 2 3 Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)

3) Modal kerja tetap No 1 2 3 Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

40

102. Biaya operasional pemeliharaan dan perawatan sarpras No 1 2 3 Alokasi anggaran kegiatan Gaji guru dan tenaga kependidikan serta tunjangan yang melekat Bahan atau peralatan pendidikan habis pakai Biaya operasi pendidikan tidak langsung Jumlah (dalam rupiah)

1) Biaya untuk guru dan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1 Tata usaha (TU), 2 Tenaga kebersihan (TB), ** Hanya untuk PNS 2) Bahan dan peralatan habis pakai dan biaya operasi pendidikan tidak langsung No 1 2 3 Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah) Nama Jabatan* Gol** Gaji pokok Insentif Trans -port Tunjan gan

41

103. Biaya personal (diisi pada nomor 104) 104. Sumber biaya dan pengeluaran Kurun waktu PENDAPATAN 1 Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya 2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1 Langsung pada TK/RA Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran 2 Tidak langsung pada TK/RA Investasi untuk program TK/RA Lainnya 3 Pengeluaran lain TOTAL PENGELUARAN 200 Rupiah 200 Rupiah 200 Rupiah

42

105. Pengawasan dan Pertanggungjawaban No 1 2 3 4 Program kegiatan Penanggungjawab Pengawas program

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, TTD. BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional,

Dr. A. Pangerang Moenta,S.H.,M.H.,DFM NIP 196108281987031003

43