PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA HEMIPARESE DEXTRA KARENA STROKE NON HAEMORAGIC FASE FLACCID

OLEH : YOLARIAN AYU NINOLTA NIM. 30609010

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Guna Melengkapi Tugas-Tugas dan Memenuhi Syarat-Syarat Untuk Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Fisioterapi

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI 2011

BAB I PENDAHULUAN Pembangunan nasional pada hakekatnya adalah pembangunan manusia Indonesia seutuhnya dan pembangunan seluruh masyarakat Indonesia, menuju masyarakat maju, adil makmur berdasarkan pancasila. Pembanguna kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional yang bertujuan mencapai kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, untuk itu diperlukan tenagatenaga kesehatan termasuk fisioterapi yang berkualitas dan berkepribadian. Berdasarkan SK Menteri RI No. 1363/MENKES/XII/2001, fisioterapi diartikan sebagai suatu bentuk pelayanan kepada individu atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara, dan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektro terapeutis, dan mekanik) pelatih dan komunikasi (www.phsyko.com, 2006)

A. Latar Belakang Meningkatnya kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi membawa dampak perbaikan dalam rangka harapan hidup. Sejalan dengan meningkatnya usia, banyak timbul penyakit pembuluh darah otak yang bias mengakibatkan stroke (Soetiyem, 1996, yang dikutip dari Karya Tulis Ilmiah Dwi Wahono, 2004). Stroke atau juga dikenal dengan nama CVA (Cerebro Vascular Accident) atau GPDO (Gangguan Pembuluh darah Otak) adalah suatu penyakit yang sangat ditakuti manusia oleh karena secara medis stroke merupakan kondisi medis besar (mayor) yang menyebabkan terganggunya hampir semua fungsi kehidupan manusia. Stroke akan menyebabkan terganggunya fungsi-fungsi biologis psikologis social kultural dan spiritual bagi penderitanya (Seminar Stroke Universitas Airlangga Surabaya, 2010).

Stroke merupakan masalah dibidang medis yang utama, diperkirakan 1 dari 3 orang akan mengalami stroke dan 1 dari 7 orang akan meninggal karena stroke, dan hampir tidak ada kemungkinan untuk dapat bekerja kembali setelah serangannya berlalu (Iskandar J, 2003). Dikatakan bahwa angka kejadian (insiden) stroke adalah 200 per 100.000 penduduk. Artinya dalam satu tahun, diantara 100.000 penduduk, maka 200 orang akan mengidap stroke. Bila menurut usia maka angka ini menjadi sebagai berikut : Pada kelompok usia 35-44 tahun, insidennya ialah 0,2 per seribu. Pada kelompok usia 45-64 : 0,7 per seribu, kelompok usia 55-64 : 1,8 per seribu, 65-75 tahun : 2,7 perseribu, 75-84 tahun : 10,4 per seribu, dan usia 85 tahun ke atas 13,9 per seribu (Iskandar J, 2003). Dilihat dari aspek fisioterapi, penderita stroke pada stadium awal menimbulkan berbagai tingkat gangguan yaitu impairment yaitu berupa adanya abnormalitas tonus otot (flaccid), hilangnya sensibilitas pada separo badan dan fungsional limitation seperti menurunnya kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh yang sakit bahkan tingkat disability yaitu ketidak mampuan dalam hal melakukan aktivitas tertentu sampai dengan kecacatan. Upaya perbaikan kualitas gerak dan fungsi dapat dicapai dengan pemberian latihan. Pemberian terapi latihan dilakukan secra bertahap, terpadu sesuai dengan kemampuan penderita. Pada stadium flaccid, latihan yang diberikan bertujuan untuk (1) mencegah komplikasi, (2) memberikan stimulasi dan mendidik rasa gerak, (3) melatih beberapa aktivitas di tempat tidur misalnya latihan miring ke sisi yang sehat maupun ke sisi yang sakit, (4) menanamkan pola gerak yang normal, perbaikan koordinasi gerak dan rasa gerak, (5) melatih kemampuan transver dan ambulasi. Untuk mencapai tuujuan tersebut maka pemberian stimulasi taktil, propioseptif serta penanaman pola gerak diagonal spiral sangat penting dilakukan pada fase ini.

Penderita stroke terjadi pada golongan usia produktif dimana pada usia inilah penderita mempunyai tanggung jawab penuh terhadap keluarga, lingkungan, dan masyarakat sehingga permasalahan yang muncul pun kompleks. Dengan demikian upaya pemulihan pada penderita stroke harus dilakukan semaksimal mungkin sehingga penderita dapat berfungsi kembali dalam lingkungannya.

B. Rumusan Masalah Penulis akan mengangkat suatu pendekatan fisioterapi dalam menangani permasalahan yang berkaitan dengan gangguan fungsi dan gerak pada pasien stroke non haemoragic stadium flaccid.

BAB II KAJIAN TEORI

A. Deskripsi Kasus 1. Definisi Stroke atau juga dikenal dengan nama CVA (Cerebro Vascular Accident) atau GPDO (Gangguan Pembuluh darah Otak) adalah suatu penyakit yang sangat ditakuti manusia oleh karena secara medis stroke merupakan kondisi medis besar (mayor) yang menyebabkan terganggunya hampir semua fungsi kehidupan manusia. Stroke akan menyebabkan terganggunya fungsi-fungsi biologis psikologis social kultural dan spiritual bagi penderitanya (Seminar Stroke Universitas Airlangga Surabaya, 2010). Stroke adalah gangguan syaraf akut akibat gangguan darah otak yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu (WHO, 1989). Mekanisme terganggunya aliran darah otak ini dapat melalui proses stroke iskemik dimana aliran darah ke otak terganggu akibat pembuntuan satu cabang dari pembuluh darah otak. Stroke jenis ini adalah yang paling banyak dan meliputi 80% dari seluruh stroke (Seminar Stroke Universitas Airlangga Surabaya, 2010) Stroke Non Haemoragik yaitu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (dikutip dari blog Asuhan Keperawatan pada Klien Stroke).

Stroke iskemik atau stroke non haemoragic adalah gangguan peredaran darah otak yang disebabkan oleh adanya penyumbatan suatu arteri cerebral yang terjadi karena thrombus yang terlepas dari perlekatannya (emboli) atau karena thrombus setempat yang belum total mengurangi jatah darah kawasannya pada waktu tekanan sistemik menurun (Shidarta,1995). 2. Anatomi Fisiologi a. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998, pada blog Asuhan Keperawatan pada Klien Stroke). Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995, pada blog Asuhan Keperawatan pada Klien Stroke). b. Vaskularisasi Otak Meskipun berat otak kira-kira 2% dari berat badan, tapi skitar 18% dari volume darah seluruhnya beredar dalam sirkulasi darah otak. Otak juga menggunakan sekitar 20% dari oksigen yang dihirup melalui paru (Mohammad Saiful Islam, 1996).

Pada orang dewasa biasanya 750 mililiter per menit atau 15% dari output jantung. Setara dengan 50 sampai dengan 54 mililiter darah per 100 gram jaringan otak per menit (dikutip dari Wikipedia, Ensiklopedia Bebas). Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut. Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris. Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery. 1. Sistem Karotis Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a.

khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media. 2. Sistem Vertebrobasiler Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri posterior (dikutip dari blog Gejala, Diagnosa, Terapi Stroke Non Haemoragik). Pada kondisi hiperemi dapat meningkatkan tekanan Intrakranial (ICP), yang dapat memampatkan dan menghentikan kerusakan jaringan otak yang lembut. Kondisi iskemia terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18 sampai 20 ml per 100 g per menit, dan kematian jaringan terjadi jika dips flow ini 8 hingga 10 ml per 100 g per menit (dikutip dari Wikipedia, Ensiklopedia Bebas). 3. Etiologi Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer (dikutip dari blog Stroke). Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi Stroke perdarahan atau stroke haemoragik dan stroke iskemik atau stroke non haemoragik.

Pembedaan menjadi 2 macam stroke tersebut karena antara keduanya memang terdapat perbedaan dalam hal patologi, faktor resiko, cara pengobatan, dan prognosisnya. Stroke non haemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat (dikutip dari blog Gejala, Diagnosa, dan Terapi Stroke Non Haemoragik). Stroke Non Haemoragik yaitu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (dikutip dari blog Asuhan Keperawatan pada Klien Stroke). Stroke Non Haemoragic dapat disebabkan karena : 1. Trombus Oklusi vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari trombosit, fibrin, sel eritrosit dan lekosit. Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah lebih distal disebut embolus. 2. Emboli Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung.

Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing (dikutip dari blog Gejala, Diagnosa, dan Terapi Stroke Non Haemoragik). Gejala gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat: 1. Sementara. Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). 3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. 4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67, dikutip dari blog Askep Stroke Non Hemoragik). Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequate dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. Tanda dan gejala stroke yaitu (1) Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia), (2) Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy, (3) Tonus otot lemah atau kaku, (4) Menurun atau hilangnya rasa, (5) Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia, (6) Gangguan bahasa (Disatria:

kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara), (7) Gangguan persepsi, (8) Gangguan status mental. Berbagai faktor risiko terjadinya stroke yaitu risiko yang tidak dapat dikendalikan seperti: Umur, factor familial dan ras. Adapun faktor risiko yang dapat dikendalikan seperti: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol (dikutip dari blog Stroke). 4. Patofisiologi Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : (1) Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis. (2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan

bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). (3) Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. (4) Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-

mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen (dikutip dari blog Asuhan Keperawatan Klien Stroke). Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tibatiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada

percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari

sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis (dikutip dari blog Stroke).