I.

PENDAHULUAN
Xanthelasma merupakan bentuk xanthoma yang paling sering dijumpai. Bentuk lainnya adalah xanthelasma palpebrarum, tuberosum, tendinosum, noduler, eruptif, planum dan plantar. Xantelasma berasal dari kata xanthos (yellow) dan elasma (a beaten-metal plate). Xantelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Biasanya muncul berbentuk plak yang berwarna kuning di kelopak mata atas dekat canthus, dengan diameter yang bervariasi dari 1-30 mm. Biasanya soft, semi solid dan calcareous.1,2,3,4 Xanthoma biasanya berhubungan dengan gangguan metabolisme lemak. Keadaan ini disertai dengan hiperlipoproteinemia. Tetapi dapat juga ditemukan pada keadaan di mana kadar lemak plasma dalam batas-batas normal. Hiperlipoproteinemia ini dapat terjadi primer yaitu hiperlipoproteinemia akibat gangguan metabolise lemak dan bersifat genetik (familial) dan juga dapat terjadi secara sekunder di mana timbul akibat penyakit lain yang menyebabkan hiperlipoproteneinemia.1,5,6,7,8 Prevalensi pada perempuan lebih besar dibandingkan pada laki-laki, dan perkembangannya seiring dengan pertambahan usia. Timbulnya xantelasma merupakan salah satu dari indikasi peningkatan kadar kolesterol terutamanya di kalangan golongan muda. Karena itu, pemeriksaan darah akan dilakukan untuk mengetahui kadar kolesterol meningkat atau pada batas normal.1 Gejala klinis xantelasma biasanya khas. Lesi permulaan berupa papula kemudian secara bertahap membesar membentuk plak berwarna kuning. Pada perabaan konsistensinya lunak. Terletak pada kelopak mata bagian atas dekat kantus, akan tetapi dapat juga dijumpai pada kelopak mata bagian bawah. Xantelasma cenderung untuk berkembang, koalesen dan permanen.1,8,9 Penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan xantelasma. Agen ini mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid larut. Monochloroacetic acid, dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid juga dilaporkan memberi hasil yang baik dengan hasil akhir yang sempurna dan skor minimal.1,10

II. EPIDEMIOLOGI
Xanthelasma Palpebrum merupakan xantomas yang paling sering ditemui, bersifat asimptomatik ditandai dengan bentuk simetri, soft serta kekuningan di daerah sekitar kelopak mata.9,11 Xantelasma merupakan kasus yang jarang ditemui pada 1

populasi umum. Variable incidence yang dilaporkan pada negara di bagian Barat menunjukkan hanya 0.56%-1.5 %.9 Xantomas dapat terjadi pada berbagai tingkat umur. Onset timbulnya xantelasma berkisar antara 15 73 tahun dengan puncak tertinggi pada dekade 40-an dan 50-an. Menurut Marcelo, xantelasma biasanya terjadi pada golongan tua yang berusia lebih dari 50 tahun. Berdasarkan studi yang dijalankan di India, mayoritas pasien adalah berusia dalam lingkungan 31-50 tahun.3,9 Jumlah insiden yang terjadi pada pria dan wanita yang didiagnosa xantelasma masih diperdebatkan. Gangopadhya dan penulis lain mengatakan bahwa kasus ini lebih sering terjadi pada wanita. Ini disebabkan wanita lebih memperhatikan perubahan dirinya dari sudut kosmetik. Walaupun begitu, Chhetri melaporkan bahwa pada pria insiden xanthelasma lebih banyak, berdasarkan jumlah pasien pria yang datang ke klinik rumah sakit luar. Marcelo pula mengatakan bahwa insiden xantelasma sama banyak pada pria dan wanita.9

III. ETIOLOGI
Pada umumnya penyebab xantelasma sama dengan penyebab xantoma yaitu:1 1. Hiperlipoproteinemia1 Primer hiperlipoproteinemia Menurut Fredeickson & Lees, hiperlipoproteinemia diklasifikasikan berdasarkan pola electrophoretic yaitu : 1, a. Tipe I : Kelebihan chylomicron b. Tipe IIa: Kelebihan betalipoprotein (LDL) c. Tipe IIb: Kelebihan betalipoprotein (LDL) disertai VLDL sedikit meningkat. d. Tipe III: Lipoprotein intermedia meningkat. e. Tipe IV: Prebetalipoprotein (VLDL) meningkat. f. Tipe V: Prebetalipoprotein (VLDL) dan chylomicron meningkat. Terjadi akibat gangguan metabolisme lemak dan bersifat genetik.1 Sekunder Hiperlipoproteinemia sekunder timbul akibat penyakit seperti diabetes mellitus, sirosis bilier, gagal ginjal kronik, sindrom nefrotik, hipotiroid (miksedema), multipelmieloma, limfoma, hemokromatosis, pancreatitis, 2

obat-obat yang menginduksi hiperlipoproteinemia, misalnya estrogen, prednisone, isotretinoin dan etretinat.1 2. Lipoproteinemia normal Konsentrasi lemak plasma normal (200mg/dl). Keadaan ini dijumpai pada xantoma diseminata, xantoma generalisata, cerebrotendinous xanthomatosis, phytostrerolemia, verruciform xanthoma.1

IV. PATOGENESIS
Hepar mensekresi lipoprotein, partikel yang terbuat dari kombinasi cholesterol dan triglycerides. Partikel ini bersifat larut air untuk memfasilitasi transport pada jaringan perifer. Oleh polar phospholipids dan 12 protein spesifik yang berbeda yang dinamakan apolipoproteins. Apolipoproteins berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim plasma dan berinteraksi dengan reseptor permukaan sel. Lipoprotein dibagi menjadi lima komponen, yaitu chylomicrons, very low-density lipoproteins (VLDL), intermediate-density lipoproteins (IDL), low-density lipoproteins (LDL), dan highdensity lipoproteins (HDL). Dyslipoproteinemia dikategorikan sebagai primer atau sekunder. Kondisi primer ditentukan secara genetik dan dikelompokkan oleh Fredrickson menjadi lima atau enam komponen berdasarkan peningkatan lipoprotein spesifik. Hyperlipoproteinemia sekunder muncul sebagai akibat dari penyakit lain yang dapat memunculkan gejala, perubahan lipoprotein, dan xanthomas yang dapat menyerupai sindrom primer.2 Meskipun telah diteliti mengenai hubungan antara xanthelasma dan hyperlipidemia, hanya sekitar setengah pasien yang memperlihatkan adanya peningkatan lipid serum. Pada penelitian oleh Gangopadhya didapatkan hanya 52.5% pasien xanthelasma yang mempunyai profil lipid abnormal.6 Pada xantelasma terjadinya akumulasi kolesterol yang berawal dari darah, di mana jumlah kolesterol yang paling banyak berasal dari LDL yang masuk melalui dinding vaskuler. Dikatakan bahwa trauma dan inflamasi itu dapat merubah permeabilitas vaskuler sehingga lipoprotein dapat masuk ke dalam kulit dan kemudian di fagositosis oleh sel dermal. Normalnya LDL mempunyai nilai kebocoran kapiler yang lambat. 1 Panas lokal meningkatkan nilai kebocoran. Dapat dilihat secara eksperimen bahwa nilai kebocoran kapiler dari LDL itu dua kali lebih besar pada daerah yang 3

lebih sering terekspose oleh gerakan fisik atau gesekan, dibandingkan daerah pada kulit yang immobilisasi. Kelopak mata lebih sering mengalami pergerakan yang konstan dan gesekan, dan hal ini mungkin alasan mengapa xantelasma berkembang pada daerah ini.1

V. GAMBARAN KLINIS
Xanthelasma secara klinis terlihat sebagai plak kekuningan berbentuk oval yang berlokasi pada regio periorbital. Seringkali pada canthus medial kelopak mata bagian atas, meskipun dapat juga terlihat pada kelopak mata bagian bawah, dan juga biasanya bersifat bilateral.Inspeksi dan palpasi memperlihatkan tekstur yang lunak, semisolid atau kalsifikasi.1

Gambar 1 *

Pasien xanthelasma biasanya datang karena pertimbangan kosmetik, atau dideteksi pada pemeriksaan rutin mata. Lesi ini tidak menyebabkan peradangan maupun nyeri, meskipun lesi ini cenderung untuk membesar namun tidak terdapat kecenderungan malignansi. Pada kasus yang sangat jarang, xanthelasma yang berukuran besar dapat mengganggu fungsi kelopak mata, menyebabkan ptosis atau lagophthalmus.7
*Dikutip dari kepustakakan 10

Gambar 2*

VI. GAMBARAN HISTOLOGIS

1. Pada dermis dan subkutan terlihat banyak sel xanthoma(foam cell) yaitu histiosit dengan plasma banyak mengandung partikel lemak, dengan banyak inti sel. 2. Sel raksasa (giant cell touton) histiosit yang membesar dengan inti yang tersusun melingkar. Plasma banyak mengandung banyak lemak.13 3. Proliferasi fibroblast di sekitar pembuluh darah dermis dan subkutan.1

Gambar 3**

*Dikutip dari kepustakaan 12 **Dikutip dari kepustakaan 13

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5

Karena 50% pasien dengan xantelasma mempunyai gangguan lipid, maka disarankan untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL.9,14 Xantelasma biasanya dapat didiagnosa dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan lain memberi gambaran klinis sama. Pengamatan yang lebih lanjut bahwa pasien dengan normal cholesterol dan trigliserida sering dtemukan peningkatan LDL dan VLDL serta penurunan HDL.2

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1) Syringomas (hidradenomas) terletak pada kelopak mata bagian bawah lebih kecil, datar, dan warnanya lebih putih.1 Syringomas adalah adenoma jinak pada kelenjar ekrin. Ukurannya 1-2 mm warnanya sperti warna kulit atau agak kekuningan, papul jelas dan biasanya terjadi pada wanita pada masa awal puberitas. Syringomas mungkin suatu penyakit keturunan. Sering multiple daripada soliter pada periorbital bawah, simetris, dan dapat pula terdapat pada kelopak mata, muka, aksila, umbilicus, dada, dan vulva.11

Gambar 4*

2) Sebaceous hyperplasia Sebaceous hyperplasia tidak digambarkan dengan suatu neoplasma. Tetapi pembesaran jinak dari sebaceous lobule di sekitar follicular infundibulum. Biasanya ditunjukkan dengan kekuningan yang soliter maupun multiple, disertai papul yang telengiektasis pada tengah atau bagian bawah dari wajah dan kadang juga pada badan bagian atas.5
*Dikutip dari kepustakaan 11

Gambar 5*

3) Necrobiotic xanthogranuloma Necrobiotic xanthogranuloma (NXG) adalah sebuah kelainan langka yang ditandai dengan kulit dan subkutan xanthomatous histopatologi lesi dengan khas, dan biasanya terkait paraproteinemia. 14 Karakteristik klinik adalah adanya nodul periorbital dan lesi ulserasi yang berwarna kuning kemerahan. Pada badan terdapat nodul subkutan dan plak xanthoma dengan atropi dan ulserasi. Pada mata biasa mengakibatkan kojungtivitis, keratitis, uveitis, iritis dan proptosis. Kebutaan juga pernah dilaporkan. Gejala sistemik dapat berupa nausea, vomiting, lemah, epistaksis, nyeri belakang. Pada xanthogranuloma yang tidak khas redapat juga tumor soliter pada kulitnya.14

Gambar 6**

*Dikutip dari kepustakaan 11 **Dikutip dari kepustakaan 14

X. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi adalah untuk mengontrol kelainan yang mendasari untuk mengurangi perkembangan xantelasma dan xantoma. Penatalaksaan xantelasma diberikan sesuai dengan etiologi dan perkembangan penyakit yang dihadapi. Terapi yang dini adalah dietetik. Pada primer hiperlipoprotein manipulasi diet sering lebih efektif untuk menurunkan lipoprotein darah. Jika diet dibatasi dan pengurangan berat badan tidak efektif ditambahkan dengan terapi medikamentosa. 1 Xantelasma dapat dibedah apabila mengganggu, tetapi mungkin bisa kambuh. Xantelasma dapat dihilangkan dengan pengelupas trichloroacetic acid (TCA), bedah, laser atau cryoterapi. Penghilangan xantelasma dapat menyebabkan timbulnya skar dan perubahan pigmen, tetapi tidak jika menggunakan trichloroacetic acid (TCA).13 Komponen herediter yang diturunkan menyebabkan timbulnya xanthelasma ini, mengindikasikan tingginya kolesterol dalam darah atau bisa juga tidak. Apabila tidak ada riwayat keluarga yang menderita xantelasmata maka biasanya mengindikasikan jumlah kolesterol yang tinggi dalam darah dan mungkin berhubungan dengan resiko timbulnya atherosclerosis.2 1) Dietetik Pada primer hiperlipoprotein manipulasi diet sering lebih efektif untuk menurunkan lipoprotein darah, kecuali pada hiperkolesterol genetik. Apabila trigliserida tinggi dikurangi total kalori. Jika kadar kolesterol tinggi, total lemak diet dikurangi sampai 35% jumlah kalori, protein meningkat sampai 20%, dan karbohidrat harus meningkat 40-50% dari diet. Gaya hidup serta pola makan diubah,agar penimbunan kolesterol berkurang. Sebaiknya diusahakan mencapai BMI yang normal yaitu 20-25. Jika diet dibatasi dan pengurangan berat badan tidak efektif ditambahkan dengan terapi medikamentosa.1 Terapi yang paling sering digunakan di Amerika Serikat adalan golongan statin sperti lovastatin, simvastatin, fluvastatin, pravastatin dan atorvastatin.15 2) Medikamentosa. Hypertriglyceridemia memberikan respon yang baik kepada golongan fibrat dan nicotinic acid. 1 a. Klofibrat: dosis 2 x 500 mg/hari. Obat ini baik diberikan pada hipertrigliserida. b. Kolestiramin: dosis 12-24 gram/hari. Sering memberikan efek samping pada saluran cerna. 8

c. Nicotinic acid: dosis 3- 4.5 gram/hari.1 3) Operatif Bedah eksisi: dilakukan bila lesinya kecil, merupakan pengobatan pilihan. Dengan cara ini kemungkinan kambuh jarang sekali dan hasil pengobatannya juga baik. Setelah kontrol klinis dislipidemia, pasien menjalani operasi.1 Chemical cauterisation:

Gambar7*

Dengan

menggunakan

trichloroacetic

acid

(TCA)

lebih

efektif

menghilangkan xantelasma. TCA dioleskan pada daerah kelopak mata yang terdapat xantelasma setelah diberikan anestesi lokal pada bagian mata dan petrolatum pada bagian sekitar xantelasma. Pasien akan merasakan hangat setelah dioleskan TCA dan permukaan kulit beransur berwarna putih dan kelihatan seperti mencair. Setelah beberapa jam, lesi berwarna gelap dan berbentuk skar kemudian akan mengelupas untuk memberikan warna kulit yang normal. Keadaan ini tidak memerlukan biaya yang mahal. 10, 16 Tetapi terapi dengan trichloroacetic acid ini memiliki kekurangan pada lesi yang dalam dan juga beresiko rusaknya konjungtiva atau sclera jika terkena.13 Electrodesiccation dan cryotherapy dapat menghancurkan xantelasma yang ada di superficial tetapi memerlukan pengobatan yang berulang. Cryotherapy dapat menyebabkan skar dan hipopigmentasi.1,10,16 Laser CO2 juga merupakan terapi yang lebih bijaksana pada kasus xanthelasma. Keuntungannya yaitu jarang terjadi rekurensi, dan resikonya kecil mengenai mata yang dapat menggangu penglihatan.12 9

*Dikutip dari kepustakaan 10

XI. PROGNOSIS
Tergantung kepada penyebabnya. Apabila kadar lipid normal bila dilakukan eksisi prognosisnya baik. Apabila disertai hiperlipidemia sekunder perlu diobati penyakit dasarnya terlebih dahulu. Bila penyakit dasarnya dapat diobati maka prognosis xantelasma pada keadaan ini baik. Sedangkan hiperproteinemia familier prognosisnya kurang baik kerana sering timbul kekambuhan.1

XII. KESIMPULAN
Xanthelasma adalah kumpulan kolesterol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya terdapat di sekitar mata. Meskipun tidak berbahaya dan tidak menimbulkan nyeri, munculnya xanthelasma dapat mengganggu penampilan. Sebagian pasien xantelasma mempunyai kelainan lipid. Xantelasma bisa dihubungkan dengan hiperkolesterolemia familial, type IIA atau IIB tetapi 50% dari pasien memiliki nilai kolesterol normal. Mekasnisme patofisiologi yang pernah disarankan adalah adanya peningkatan kadar peroksidase lipid plasma (yang diperoleh dari oksidasi LDL) bisa memicu akumulasi kolesterol dan sel busa pada makrofag. Gejala klinis yang muncul adalah timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata. Ukuran xantelasma bervariasi berkisar antara 2 30 mm, adakalanya simetris dan cenderung bersifat permanen. Xanthelasma dapat terjadi pada bagian atas kelopak mata atau pada bagian bawah kelopak mata atau pada kedua-dua bagian, terutama yang berdekatan dengan hidung. Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Saran awal yang diberikan adalah pembatasan makanan yang berlemak dan kolesterol tinggi. Obat sistemik akan diberikan sesuai keadaan pasien. Penanganan xantelasma dapat dilakukan dengan eksisi, laser CO2, kauterisasi kimia, elektrodesikasi dan krioterapi.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Dianawaty A, Adam AM. Xantelasma dam Milia. Dalam: Amiruddin MD, editor. Tumor dan Bedah Kulit. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUH; 2003. 2. Habif TP. Xanthoma and Dislipoproteinemia. In: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. U.S: Mosby; 2004. p. 902-3. 3. Roy H. Xanthelasma.[online] 2008. [cited 2010 juny 1]: [1-2]. Available from URL: http://www. emedicine.medscape.com. 4. Siregar RS. Gangguan Metabolisme, Kekuranagn gizi, Autoimun,dan Miliaria. Dalam: Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2003. 5. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology Volume Two. U.S: Mosby. 2003. p. 1447-54.
6. Gangopadhyay DN, Dey SK, Chanda M, Et al. Serum lipid profile in

Xanthelasma palpebrarum. Indian J Dermatol. 1998; 43(2):53-7. 7. Pereira FJ, Velasco AA, Guimares HP, et all. Extensive Xanthelasma - a Surgical Solution: Case Report. Arq. Bras. Bra. Oftalmol. 2008:7;1-6. 8. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Xanthoma and Abnormalities of Lipid Metabolism Storage. In: Rooks Textbook of Dermatology. Hongkong; Blackwell Publishing. 2004. p.57.64-68. 9. Jain A, Goyal P, Nigram PK, Gurbaksh H, Sharma RC. Xanthelasma Palpebrarum-Clinical and Biochemical Profile in a Tertiary Care Hospital of Delhi. Ind J .of Clinical Biochemistry. 2007/22(2)151-3. 10. Skorin L. Treating Eyelid Lesions with Chemical Cauterization. [online]. 2001. [cited 2010 May 18]: [36-7]. Available from URL: http://www.optometry.co.uk.
11. Wolff K, Goldsmith LA,

Katz SI, Gilchrest BA. Paller AS. Leffell DJ.

Endocrine, Metabolic, Nutritional, and Genetic Disease. In: Wolff K, Johnson RA, Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. U.S: McGrawHill. 2003. p. 437-438.

11

12. Raulin C, Matthias P, Werner S, et all. Xanthelasma Palpebrarum: Treatment With the Ultrapulsed CO2 Laser. [online]. 2009. [cited 2010 May 18]: 1-6. Available from URL: http://www. Ncbi.nlm.nih.
13.

Dua A, Dogra A, Sood N, et all. Normolipemic Papular Xanthoma with Xanthelasma. Pakistan J dermatol. 2006; 16:116-9. Cox N, Griffiths C, Histiocytoses. In: Rooks

14. Burns T, Breathnach S, 27..

15.

Textbook of Dermatology. Hongkong; Blackwell Publishing. 2004. p.52.26Shields CL, Mashayekhi A, et al. Disappearance of Eyelid Xanthelasma Following Oral Simvastatin (Zocor). Br J Ophthalmol. 2005; 89:639-40.
16. Nahas, Rizkallah T, et al. Treatment of Eyelid Xantelasma with 70%

Trichloroacetic Acid. 2009. [cited 2010 May 18]: [280-3]. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.com.

12