TRAUMA THORAKS

DR SUPOMO Sp BT SMF Bedah RS Dr Sardjito/FK UGM yogyakarta.

Anatomi Thoraks.

Macam-macam trauma thoraks.

   

Trauma tumpul ( blunt trauma ). Trauma tajam ( penetrating trauma). Barotrauma. Trauma inhalasi.

Trauma tumpul thoraks

Prioritas evaluasi
  

Evaluasi inisial ( Initial evaluations). Survey pertama (Primary Survey). Survey kedua ( Secundary Survey ).

INITIAL EVALUASI


Clinical history ( Riwayat penyakit) : - Waktu terjadinya trauma. - Mekanisme trauma. Pemeriksaan fisik : A ( airway) :- adakah tachypnea atau stridor ada gangguan atau sumbatan. B (breathing) - gerakan dinding dada ? , otot- otot pernafasan ?, suara nafas ? , dan RR ?. - Apabila RR > 35 x / menit beri analgetik belum ada perbaikan pasang ET dan perisa AGD, bila PO2< 60 dan PCO >55 segera pasang ventilator.

Lanjutan Initial evaluasi.

C ( sirkulasi ) : preshock/ shock ?, bila shock penyebabnya ?. perdarahan atau non perdarahan ? . perdarahan hematothoraks masive. non perdarahan ..tension pneumothoraks tamponade kordis. ( Khusus pada trauma thoraks ) Bagaimana membedakan shock karena perdarahan dan karena non perdarahan ?. Pemeriksaan tambahan yang harus dikerjakan : Adakah fraktur cervical : pain di leher bagian belakang. Adakah cidera kepalal : gangguan kesadaran ( GCS ?)

Lanjutan inisial evaluasi

Inspeksi dinding thoraks: - Jejas : hematom , vulnus atau sucking chest wound. - Gerakan dinding dada :- simetris / tak simetris. - gerakan paradoksikal, bila ada Flail chest.

Lanjutan initial evaluasi



Palpasi dinding thoraks : - Nyeri tekan : ada ada fraktur kosta. - Krepitasi subcutan : ada ada emphysema subcutan bila ada emphysema subcutan, berarti ada kebocoran tracheobronchial atau alveoli. Lokasi trauma : Bila dibawah costa V harus dievaluasi adakah cidera intra abdomen. Bila didaerah precordial Cidera jantung ? Bila diregio subclavicula cidera aorta ? Adakah trauma ditempat lain ?.

SURVEY PERTAMA ( PRIMARY SURVEY)

Melakukan identifikasi dan penanganan secepatnya hal-hal yang mengancam jiwa. Hal-hal yang mengancam jiwa adalah :
      

Tension pneumothoraks. Hematothoraks massive Tamponade cordis Open pneumothoraks ( sucking chest wound). Flail chest. Contussi pulmonum berat Contussi miokard berat

TENSION PNEUMOTHORAKS


 

Adanya udara didalam cavum pleura yang makin lama makin banyak ,sehingga tekanan didalam cavum pleura menjadi tinggi, akibatnya jantung akan terdesak kearah yang sehat dan vena cava superior/inferior akan tergencet .Hal ini menyebabkan venus return turun shock. Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat. Tanda-tanda :- ada gejala preshock atau shock. - tekanan v jugularis meningkat. - ada ketinggalan gerak dari dinding dada yang cidera.

Lanjutan tension pneumothoraks.

 

Perkusi : hipersonor pada daerah yang cidera. Auskultasi : vesikular menurun.

Pemeriksaan penunjang : - Foto thoraks AP/PA. Management :- dekompresi dengan jarum secepatnya. - pasang dren thoraks ..WSD.( water seal drenage)

Tension pneumothoraks.

Needle decompressi

HEMATOTHORAKS MASSIVE
  

 

Adanya darah didalam cavum pleura sebanyak >20 cc/Kg BB /jam ( >1500 cc ). Keluhan : sesak nafas. Tanda-tanda :- ada gelaja preshock/shock. - tekanan v jugularis menurun / kolap - perkusi : redup - auskultasi : vesikular menurun. Pemerikasaan penunjang : foto thoraks AP/PA Management : - Resusitasi cairan dan pertahankan BP:70-80 mmHg - Pasang dren thoraks ..WSD , untuk evaluasi darah keluar, thoracotomi segera dilakukan apabila : Perdarahan=15 cc/Kg BB/Jam ( 1000 cc/jam) pada jam I atau 500 cc/jam selama 2 jam berturut-turut, atau 300 cc/jam selama 3 jam berturut-turut.

Tamponade cordis.
Adanya darah didalam cavum pericard, sehingga
mempengaruhi end diastolic volume jantung. Akibatnya venous return turun cardiac out put turun shock. Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat. Tanda tanda :- tekanan v. jugularis meningkat. - preshock/shock. - suara jantung jauh ( sayup-sayup ). Pemeriksaan penunjang : echocardiografi. thoraks foto AP dan Lateral Management : perikardiosintesis segera , kemudian operasi.

 

Pericardiosintesis

Open pneumothoraks.
( sucking chest wound )

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1st Qtr 3rd Qtr

East West North

Open pneumothoraks ( lanjutan ).



 

Adanya vulnus didinding dada sehingga udara dapat keluar masuk lewat vulnus.Hal ini menyebabkan tidak effektivnya fungsi ventilasi paru.Bila defek luas menyebabkan mediastinal flutter. Keluhan : sesak nafas dan makin lama makin berat. Tanda-tanda : luka pada dinding dada dengan udara pernapasan bisa keluar masuk lewat luka dan kadang-kandang tampak parenchym paru. Management:- segera lakukan penutupan luka dengan plastik bersih dan plester pada sisi atas, samping kanan dan samping kiri . - Pasang dren thorac dan luka dijahit.

Flail Chest

Flail chest


(lanjutan)

 

Adanya gerakan paradoxical dari sebagian dinding thoraks akibat dari fraktur costae segmental dua atau lebih yang berurutan .Hal ini menyebabkan berkurangnya vital capacity dan tak efektivnya fungsi ventilasi. Keluhan : sesak nafas dan nyeri sewaktu bernafas. Tanda-tanda :- adanya gerakan paradoxical rebreating...sianosis. - nyeri sewaktu tarik nafas. - biasanya disertai contusi pulmonum dengan ditandai adanya batuk darah. Management :- Oksigenasi , ventilasi dan analgetika. - Fiksasi dan stabilisasi: non operatif atau operatif non operatif :- dengan sand bags atau towel clips. - positive pressure ventilasi. - Chest fisiotherapi.

Secundary survey


Melakukan pemeriksaan lebih teliti. Keadaan-keadaan yang sering dijumpai : - fraktur costa. - simple pneumothraks - simple hematothoraks - Contusi pulmonum.

Frakture costa
  

 

70 % dari trauma thoraks mengalami faktur costa. Keluhan : nyeri untuk bernafas. Tanda 2 :- palpasi : nyeri, kadang kadang ada krepitasi. Pemeriksaan penunjang : foto thoraks AP/PA. Management: - analgetik. - chest fisioterapi.

Simpel pneumotoraks.


 

Adanya udara didalam cavum pleura tetapi tidak mengakibatkan preshock/shock. Keluhan : sesak nafas. Tanda-tanda : -tekanan v jugularis normal. -ketinggalan gerak. -perkusi : hipersonor. -auskultasi : vesicular menurun Management : konservatif bila < 2cm - Pasang dren thoraks WSD bila sama atau lebih dari 2 cm

Simpel pneumothoraks

Simpel hematothoraks.


 

 

Adanya darah didalam rongga thoraks,dan belum menimbulkan gejala preshock/shock. Keluhan : sesak nafas. Tanda-tanda :- ketinggalan gerak. - perkusi : redup - auskultasi : vesikular menurun. Pemeriksaan penunjang : thoraks foto AP/PA. Management : pasang dren thoraks ..WSD

Simple hematothoraks

Contusi pulmonum


  

Adanya trauma pada parenchym paru sehingga mengakibatkan perdarahan diffus atau hematom. Apabila cidera parenchym tidak terlalu luas, timbul hemoptisis . Tetapi apabila cideranya luas dan dekat hilus bisa mengakibatkan hemoptisis masive. Insidensi : 20% dari trauma tumpul thoraks. Mortalitas : 10-25% Keluhan : sesak nafas , nyeri sewaktu bernafas. kadang-kadang disertai batuk darah. Tanda-tanda :-Kadang-kadang sulit ditemukan, bila disertai fraktur kosta akan terasa nyeri bila ditekan. -perkusi : normal. -auskultasi :- vesicular normal atau menurun. - ada ronchi basah.

Lanjutan Contusi pulmonum.



Management : -Oksigenasi , analgetik kuat. - Bronchial toilet dengan chest fisiotherapi atau bila berat pasang ventilator. - Pemberian cairan harus betul-betul dibatasi jangan sampai terjadi edema pulmonum ( balance cairan 0 atau negatip) - Pasang dren thoraks bila ada hemato/ pneumothoraks. - Pemberian antibiotik masih kontroversi. Komplikasi : ARDS , Gagal nafas , atelektasis atau pneumoni.

Contusi pulmonum

Trauma tajam(penetrating trauma) thoraks



Kelangsungan hidup pasien dengan trauma tembus thoraks tergantung dari : - tipe senjata yang dipakai - lokasi trauma - pertolongan pertama ditempat kejadian. 15-20% pasien trauma tembus thoraks perlu operasi emergensi.

Inisial evaluasi.


  

Riwayat kejadian : -senjata yang dipakai. - kapan kejadiannya - lokasi jejas . A .. airway B .. breathing C circulasi , segera perikasa vital sign, dan jika pasien mengalami cardiac arrest, lakukan RJP dan segera bawa ke kamar operasi tanpa pemeriksaan apa-apa. Apabila shock .. Bagaimana tekanan v jugularis? kolap . Hematothoraks masive. distended . Tamponade cordis tensionpneumothoraks.

Lanjutan inisial evaluasi



Indikasi operasi thorakotomi segera : -hipotensi berat dengan suspek perdarahan massive. -hipotensi berat dengan suspek tamponade kordis. -Post injury cardiac arrest.

Apabila pasien stabil .. CT Scan thoraks atau angiografi bila curiga ada cidera vascular.

Indikasi operasi secepatnya :

Hipotensi berat yang tak respons dengan pemberian cairan. Hipotensi berat dengan curiga akibat dari cidera pembuluh darah besar. Hipotensi berat dengan suspect trauma pada jantung Perdarahan lewat dren thoraks > 1200-1500 cc atau perdarahan terus menerus 500cc selama 2-3 jam. Tamponade kordis. Luka tusuk pada saluran airway.

 

 

Indikasi operasi pada pasien pasca trauma tajam dengan hemodinamik stabil
  

 

Trauma dinding dada kontrol perdarahan Retained hematothoraks evakuasi. Luka tusuk pada paru dan airway kontrol perdarahan dan repair airway. Luka tusuk esophagus repair. Luka tusuk diaphragma repair.

TERIMA KASIH