A.

Konsep dan Sumber Pembiayaan Kesehatan Masyarakat Kesehatan tidak hanya merupakan hak warga tetapi juga merupakan barang investasi yang menentukan produktivitas dan pertumbuhan ekonomi negara. Karena itu negara berkepentingan agar seluruh warganya sehat (Health for All), sehingga ada kebutuhan untuk melembagakan pelayanan kesehatan semesta. Ada dua isu mendasar untuk mewujudkan tujuan pelayanan kesehatan dengan cakupan semesta, yaitu bagaimana cara membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga, dan bagaimana mengalokasikan dana kesehatan untuk menyediakan pelayanan kesehatan dengan efektif, efisien, dan adil. Sistem pembiyaan yang tepat untuk suatu negara adalah sistem yang mampu mendukung tercapainya cakupan semesta. Cakupan semesta (universal coverage) merupakan sistem kesehatan di mana setiap warga masyarakat memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau. Cakupan semesta mengandung dua elemen inti: (1) Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga; dan (2) Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO, 2005). Sistem pembiayaan kesehatan untuk cakupan semesta dapat dibagi menjadi tiga kategori: (1) pembayar tunggal (single payer), (2) pembayar ganda (two-tier, dual health care system), dan (3) sistem mandat asuransi. Pembayar Tunggal (Single Payer): Pemerintah sebagai pembayar tunggal memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan, meskipun mungkin terdapat copayment dan coinsurance. Sistem pembayar tunggal merupakan bentuk monopsoni , karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah penjual pelayanan kesehatan. Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari pajak umum (general taxation) atau pajak khusus (misalnya, payroll tax). Sistem Ganda (Two-Tier): Dalam sistem dua lapis (two-tier) atau ganda (dual health care system), pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. Kemudian warga melengkapinya dengan

membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta, baik melalui asuransi sukarela atau membayar langsung Mandat Asuransi: Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki asuransi dari perusahaan asuransi swasta, pemerintah, atau nirlaba (Tabel 3). Dalam pelaksanaan mandat asuransi, pemerintah di sejumlah negara membatasi jumlah perusahaan asuransi. Di beberapa negara lainnya jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan berlangsung dalam mekanisme pasar. Pemerintah melakukan regulasi dan standarisasi, misalnya larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk mengasuransi warga yang telah melangalami penyakit (pre-existing condition). Untuk mencapai cakupan semesta pelayanan kesehatan dibutuhkan perpindahan dari sistem pembiayaan langsung (out-pocket payment) ke sistem pembiayaan pra-upaya (pre-paid system) Untuk mencapai tujuan cakupan semesta, elemen pembiayaan kesehatan tidak dapat dipisahkan dengan implikasinya pada penyediaan pelayanan kesehatan. Kelebihan dan kekurangan pilihan sistem pengelolaan asuransi kesehatan nasional perlu dianalisis berdasarkan kriteria keadilan, efisiensi, dan daya tanggap (responsiveness), baik dalam aspek pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehataan (Sreshthaputra dan Indaratna, 2001; WHO, 2005): 1. Keadilan (Equity): Keadilan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan dan akses terhadap pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama bagi setiap warga 2. Efisiensi (Efficiency): Efisiensi penggunaan sumber daya, baik dalam administrasi dan manajemen dana asuransi maupun efisiensi penyediaan pelayanan kesehatan 3. Daya tanggap (Responsiveness): Daya tanggap sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam memenuhi hak dan ekspektasi warga terhadap pelayanan kesehatan yang efektif, bermutu, dan dibutuhkan. Sistem Pembayar Tunggal. Kelebihan sistem pembayar tunggal terletak pada keadilan mengakses pelayanan kesehatan. Jika terdapat perbedaan akses lebih disebabkan sisi penyediaan pelayanan kesehatan (misalnya, daerah terpencil, perbatasan), bukan pembiayaan pelayanan kesehatan. Dalam aspek efisiensi, sistem itu dapat mengurangi masalah adverse selection kondisi yang tidak menguntungkan dalam pengelolaan asuransi di mana warga yang lebih sehat

memilih untuk tidak mengikuti asuransi. Sistem pembayar tunggal juga mengurangi kemungkinan tumpang tindih (overlap) atau kesenjangan paket pelayanan kesehatan antar skema asuransi kesehatan. Sistem Pembiayaan Ganda (Dual Health Care System). Dengan sistem pembiayaan ganda, metode untuk sektor formal berjalan seperti selama ini melalui skema Askes, Jamsostek, dan asuransi kesehatan swasta. Tetapi cakupan penerima manfaat asuransi perlu diperluas meliputi semua anggota keluarga, tidak hanya pekerja yang bersangkutan. Pemerintah perlu melakukan regulasi besarnya premi dan regulasi penyediaan pelayanan kesehatan. Untuk mencapai tujuan cakupan semesta, sangat penting bagi pemerintah untuk memperkuat regulasi (peraturan pemerintah), baik terhadap sisi pembiayaan (yakni, revenue collection dan pooling), maupun sisi penyediaan dan penggunaan pelayanan kesehatan (yakni, purchasing). Pengalaman pelaksanaan Jamkesmas selama ini menunjukkan terdapat sejumlah masalah dalam purchasing pelayanan kesehatan, yakni tunggakan pembayaran pelayanan kesehatan yang sudah dilakukan oleh rumah sakit dan puskesmas. B. National Health Account Menurut Charu C. Garg (2007) NHA adalah suatu kerangka akuntansi yang menggambarkan seluruh pengeluaran untuk kesehatan (termasuk dari pemerintah/publik, swasta dan donor) di suatu negara selama satu tahun. National Health Account adalah sebuah sistem untuk menggalang, menghimpun dan

mengalokasikan sumber daya keuangan secara terpadu dalam mendukung pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan. Tujuannya adalah menghimpun dana untuk sektor kesehatan dengan jumlah yang memadai, teralokasi secara adil dan dimanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna. Dimensi analisis dari NHA mencakup: 1. Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah; 2. Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga;

3. Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga 4. Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan 5. Cost of factors of production: rincian biaya kesehatan menurut mata anggaran; dan 6. Beneficiaries, yaitu klasifikasi penggunaan dana kesehatan menurut batasan geografis, administratif, demografis, strata ekonomi dan katagori masalah kesehatan (penyakit). NHA merupakan sistem yang terstandarisasi yakni: - ICHA (International Classification of Health Account), adopted by OECD ----> detailed definition of each item - SNA (System of National Account) ---> SHA (System of Health Account) Health Account dan reformasi pembiayaan sektor kesehatan akan memfokuskan pada hal-hal sebagai berikut: a. b. c. d. e. Desentralisasi fiscal (Fiscal decentralization/DHA) Biaya tarif yang dibayar lien pada saat menggunakan pelayanan (Users fee) Asuransi kesehatan (Health Insurance) Pembiayaan kesehatan untuk masyarakat miskin (Funding health care for the poor) Alokasi pembiayaan publik (Allocation public spending; Public Expenditure Review/PER)

Fungsi Utama Pengorganisasian: 1. Pengumpulan data 2. Manajemen data 3. Bank Data 4. Analisis Output NHA 5. Diseminasi hasil/output NHA Fungsi tambahan adalah: 1. Clearing house 2. Rujukan terhadap inventory 3. Fungsi asistensi teknis kepada institusi lain mengenai NHA 4. Fungsi asistensi teknis kepada institusi lain mengenai NHA

5. Seminar hasil NHA Penunjang/Fungsi Manajemen 1. Administrasi Umum 2. Koordinasi dan jejaring (networking) dengan sumber-sumber data 3. Koordinasi dan jejaring dengan analist Health Account

C. Pembiayaan Era Desentralisasi Desentralisasi UU Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah Pasal 1 Ayat 7:

Desentralisasi adalah penyerahan wewenang pemerintahan oleh Pemerintah kepada daerah otonom untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pembiayaan desentralisasi Pasal 1 Ayat 13: Perimbangan keuangan antara Pemerintah dan pemerintahan daerah adalah suatu sistem pembagian keuangan yang adil, proporsional, demokratis, transparan, dan bertanggung jawab dalam rangka pendanaan penyelenggaraan desentralisasi, dengan mempertimbangkan potensi, kondisi, dan kebutuhan daerah serta besaran pendanaan penyelenggaraan dekonsentrasi dan tugas pembantuan. Tujuan Otonomi Daerah, Pasal 2 Ayat 3: a. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat b. Pelayanan umum, dan c. Daya saing daerah Hak dan Kewajiban Daerah Pasal 22

Dalam menyelenggarakan otonomi, daerah mempunyai kewajiban: Meningkatkan kualitas kehidupan masyarakat Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan Mengembangkan sistem jaminan sosial

Sumber Pendapatan Daerah Sumber pendapatan daerah terdiri atas, Pasal 157: a. Pendapatan asli daerah (PAD) 1. Hasil pajak daerah; 2. Hasil retribusi daerah; 3. Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan; dan 4. Lain-lain PAD yang sah b. Dana perimbangan c. Lain-lain pendapatan daerah yang sah.

Keuntungan Pembiayaan Desentralisasi

1. Tersedianya pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi dan sesuai 2. Teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara efektif dan efisien 3. Terciptanya pembangunan kesehatan daerah yang dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya