P. 1
osteomielitis

osteomielitis

|Views: 1,833|Likes:
Published by Santi Sidabalok
referat FK UKI'06 RADIOLOGI
referat FK UKI'06 RADIOLOGI

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Santi Sidabalok on Feb 01, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/17/2013

pdf

text

original

1

BAB I
PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Osteomielitis masih merupakan permasalahan dinegara kita karena : -

Tingkat higienis yang masih pengobatan yang belum baik

rendah dan pengertian mengenai

Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas – puskesmas Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus – kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya tinggi Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis

-

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

2

Dengan diagnosis dini dan obat – obat antibiotik/tuberkulostatik yang ada pada saat ini, angka kejadian osteomielitis diharapkan berkurang

BAB II
ISI

2.1. Definisi Osteomielitis

Osteomielitis = ( osteo + mielitis ) adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

3

2.2. Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait. 2.2.1. Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro – organisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak – anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera. Etiologi Sebanyak 90 % disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus ( koagulasi positif ) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut.

Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah :

-

Umur, terutama mengenai bayi dan anak – anak Jenis kelamin, lebih sering pada laki – laki daripada wanita dengan perbandingan 4:1 Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

4

-

Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya ( seperti bisul, tonsilitis ) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut

-

Patologi dan Patogenesis

Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu : 1.Penyebaran umum • Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia • Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah - daerah lain 2.Penyebaran lokal • Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost • Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit • Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik •Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

5

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis A. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah.
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

6

Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis ( terutama anak – anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie. Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala – gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya: Nyeri tekan Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Pemeriksaan Radiologis • Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

7

Gambar 1. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

Gambar 2. Proyeksi AP pada tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis tibia. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari ( 2 minggu ) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

8

Gambar 3. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal • Pemeriksaan Ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

Gambar 4.Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion

Pengobatan o Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman.
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

9

Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal.
o

Istirahat dan pemberian menghilangkan nyeri.

analgesik

juga

diperlukan

untuk

o

Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal ( tidak ada perbaikan keadaan umum ), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan pemerikasaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan antibiotik.

Gambar 5. skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedalam tabung pengisap ( suction ) yang lebih besar. Antibiotik dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui suction.

2.2.2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

Etiologi

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

10

Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.

Patologi

Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel – sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula. Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak – anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan – bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

Pemeriksaan Radiologis

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 12 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang – kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

11

Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.

Pengobatan

Begitu diagnostik ditegakan, antibiotik berspektrum luas dengan dosis yang adekuat harus segera diberikan selama 6 minggu.

2.2.3. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.

Etiologi

Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh stafilokokus aureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

12

Patologi dan patogenesis

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka ( pada tulang ) dan sinus ( pada kulit ). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang – kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkn dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.

Pemeriksaan Radiologis 1. Foto polos Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

13

Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive dibagian distal metafisis pada radius

Gambar 8. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah). 2. CT dan MRI Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

14

Gambar 9. CT image pada osteomielitis kronik.
A. In this tibia, chronic osteomyelitis is associated with a radiodense

sharply marginatedfocus within a lucent cavity (arrow). B. Coronal reformatted image. C & D. ) Transaxialimages. CT scanning can be used to identify sequestered bone as in these tibiae

Pengobatan Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas : 1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata – mata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk: • Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya. • Mengontrol eksaserbasi akut 2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

15

Operasi yang dilakukan bertujuan untuk : • Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari. Adakalnya diperlukan penanaman rantai antibiotik didalam bagian tulang yang infeksi • Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

2.3.Osteomielitis pada Tulang Lain 2.3.1. Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT-SCAN kepala pada pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.

2.3.2.

Mandibula

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

16

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. buruk dan kerusakan gigi. Infeksi terjadi melalui kanal

pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang

2.3.3.

Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi pelvis lainnya.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

17

2.3.4.

Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

18

tulang

belakang

dapat

menyebabkan

osteomielitis

vertebral

nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra. Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi. 2.3.Diagnosa Banding

Biasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristik dan diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor tulang.

1. Osteo Sarkoma

Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang – tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis. Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya. Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

19

batas yang tidak tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis – garis tegak ( Sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk segitiga ( segitiga codman ). Pada stadium dini Gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

20

2.

Sarkoma Ewing

Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang. Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. 75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15 tahun.

Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah – daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis – garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang ( onion peel appearance ). Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

21

BAB III
KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat menyerang orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan adalah foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sequester dan involucrum. Pada CT scan pun akan didapatkan gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari segala arah . Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT scan. Gambaran MRI lebih jelas menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan scan radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan sifat radioisotop pada bone scan akan memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang memusat pada daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak hanya ditunjukan oleh osteomielitis saja.
FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

22

Gambaran radiografi

foto polos

osteomyelitis

sangat khas dan

diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti CT, dan MRI jarang diperlukan.

Daftar Pustaka
1.

Radiologi Diagnostik, sjahriar rasad, dkk, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.

2.

Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Prof.Chairuddin Rasjad,

MD.,Ph.D. 3. Sutton, David.Text book of Radiology and imaging. Volume 2.

Seventh edition. 4. 5. 6.
7.

Kamus kedokteran Dorland Imaging.consult.com Emedicine.medscape.com www.medscape.com

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

23

FK UKI Kepaniteraan Klinik Radiologi 2011

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->