Professional Documents
Culture Documents
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal ialah 1:89, untuk triplet 1:892, dan untuk kuadruplet 1:893. Pada tahun 1948, Prawirohardjo mengumumkan diantara 16.288 persalinan, terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet. Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara. Angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang. Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9.8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18.9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan sifat herediter kadang kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang gemelli dalam makalah ini.
Page 20
gemelli.
3. Manfaat dalam bidang pengabdian masyarakat : data mengenai kehamilan gemelli
dapat dijadikan acuan untuk mendeteksi terjadinya kehamilan gemelli sehingga dalam penanganan kehamilan maupun persalinan dengan kehamilan gemelli bisa dilakukan dengan tepat sehingga mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal.
BAB II
Copyright: Arya Putra Syuhada- FKUPN
Page 20
Page 20
Page 20
Page 20
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. 1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. 2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. 3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. 4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.
Page 20
2. Kehamilan kembar dizigot Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.1,2
Page 20
f. Superfekundasi dan Superfetasi Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.1,2,12
Page 20
Gambar 6. Superfekundasi
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.1 g. Pertumbuhan Janin Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus.1,2,10 Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1,2,10
Page 20
Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus (6%), dan kraniopagus (12%).
Page 20
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.1,2,12 h. Letak dan presentasi janin Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.1,2,12
Page 20
i. Diagnosis a. Gejala dan Tanda Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.1,2,7 Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah: 1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. 2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas 3. Polihidramnion 4. Ballotement lebih dari satu fetus 5. Banyak bagian kecil yang teraba 6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin 7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm 8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
b. Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada
Page 20
Gambar 11. Kembar dizigot pada usia kehamilan 5.5 minggu dilihat dengan ultasonografi
Page 20
d. Diagnosis pasti Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,: 1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun 2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit 3. Sonogram pada trimester pertama 4. Roentgen foto abdomen
j.
Diagnosis Banding1,12
1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang
kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak 2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium
k.
Komplikasi1,2,8,12 Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan
Ibu 1. Anemia 2. Hipertensi 3. Partus prematurus 4. Atonia uteri 5. Perdarahan pasca persalinan
Page 20
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.2 3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.2,18
4. Infeksi Streptococcus group
Infeksi onset cepat Streptococcus group pada bayi lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.2
Page 20
(twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.8 6. Vanishing Twin Syndrome Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.2
7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.9
Page 20
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar. l. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan dalam kehamilan Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.1 Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.1
Page 20
efektif. Presentasi Pada harus kombinasi dapat dan Posisi kehamilan kembar, menghadapi semua presentasi janin.
Page 20
Gambar 13. Kiri: presentasi vertex vertex ; Kanan: presentasi vertex bokong
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.2,11 Induksi Persalinan Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi. Proses Persalinan
Page 20
Page 20
Interval Kelahiran Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan. m. Prognosis Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.1 Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.
Page 20
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih 2. Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur 3. Untuk mengetahui diagnosis secara pasti harus dilakukan anamnesa yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu USG
Page 20
yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, juga memberikan perhatian kepada pasien dengan kehamilan kembar mengingat komplikasi yang lebih besar pada kehamilan kembar baik bagi ibu maupun janin. 2. Diperlukan kontrol yang lebih ketat kepada pasien dengan kehamilan kembar sewaktu kontrol kehamilan guna menekan angka morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.
Prentice Hall International,1 2005, p 510-30 3. Childrenss Hospital of the Kings Daughter. Multiple Pregnancy. Available from: www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp
4. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant Health.2006
Page 20
Diunduh tanggal 2 Agustus 2011, pukul 10.00 WIB 6. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology, Complications, and The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal Medicine 13(3).2007. p7-16
7. Confirmed Twin Pregnancy. Available from: www.nice.org.uk/nice/medialive.
Di
V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion Explanation of cellular division in twins. Available from: Diakses
Anonim,
Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy. Available from: http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Di unduh tanggal 2 Agustus 2011 pukul 10.15 WIB
12.
Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998, p259-65
Page 20