ALAT KONTRASEPSI IMPLAN ( SUSUK KB ) A.

PENGERTIAN Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan sel telur yang matang dengan sel sperma (Manuaba, 2000) Alat kontrasepsi bawah kulit adalah alat kontrasepsi pembentuk kapsul silatik berisi hormon progesteron (progesteron sintetik) yang ditanamkan dibawah kulit (Manuaba, 2000). Susuk disebut alat kontrasepsi bawah kulit, karena dipasang di bawah kulit pada lengan atas,alat kontrasepsi ini disusupkan di bawah kulit lengan atas sebelah dalam.Bentuknya semacam tabung-tabung kecil atau pembungkus plastik berongga dan ukurannya sebesar batang korek api.Susuk dipasang seperti kipas dengan enam buah kapsul atau tergantung jenis susuk yang akan dipakai.Di dalamnya berisi zat aktif berupa hormon.Susuk tersebut akan mengeluarkan hormon sedikit demi sedikit.Jadi,konsep kerjanya menghalangi terjadinya ovulasi dan menghalangi migrasi sperma.Pemakaian susuk dapat diganti setiap 5 tahun, 3 tahun, dan ada juga yang diganti setiap tahun.Pencabutan bisa dilakukan sebelum waktunya jika memang ingin hamil lagi. Berbentuk kapsul silastik (lentur), panjangnya sedikit lebih pendek daripada batang korek api.Jika Implant dicabut kesuburan bisa pulih dan kehamilan bisa terjadi,Cara pencabutan Implan hampir sama dengan pemasangannya yaitu dengan penyayatan kecil dan dilakukan oleh petugas kesehatan yang terlatih.Sebelum pemasangan Implan sebaiknya kesehatan Ibu diperiksa terlebih dahulu,dengan tujuan untuk mengetahui apakah Ibu bisa memakai Implan atau tidak.

B. MACAM IMPLANT 1. Non Biodegradable Implant a) b) c) d) Norplant (6 kapsul), berisi hormon levonorgestrel, daya kerja 5 tahun. Norplant-2(2batang), berisi hormon levonorgestrel, daya kerja 3 tahun. Norplant 1 batang, berisi hormon ST ± 1435, daya kerja 2 tahun. Norplant 1 batang,1 batang berisi hormon 3 keto desogestrel, daya kerja 2,5 ± 4 tahun.

Saat ini di Indonesia sedang di ujii coba IMPLANON, implant 1 batang dengan panjang 4 cm, diamater luar 2 mm, terdiri dari suatu EVA (Ethylene Vinyl Acetate) berisi 60 mg 3 ketodesogestrel yang dikelilingi suatu membran EVA, berdaya kerja 2 ± 3 tahun. 2. Biodegradable Yang sedang diuji coba saat ini : ‡ ‡ Copronor PP. Suatu kapsul polymer berisi hormon levronorgastel dengan daya kerja 18 bulan. Pellets. Berisi norethindrone dan sejumlah kecil kolesterol,daya kerja 1 tahun

beralas kertas. Kedua tindakan ini pada kenyataannya sangat bermanfaat dalam mengurangi resiko terjadinya infeksi pada saat insersi atau pencabutan implant. Jadena dan indoplant. Yang Paling Sering Dipakai a. Selain itu. pencucian dan pemberian antiseptic pada daerah operasi tempat implant akan dipasang dapat mengurangi jumlah mikroorganisme di daerah kulit klien. B. Alkon tersebut akan tetap steril untuk 3 tahun selama tidak rusak dan tidak disimpan di tempat yang lembab dan panas.4 mm Masing ± masing batang diisi dengan 68 mg 3 ketodesogastrel di 2 matriks batang Sangat efektif untuk mencegah kehamilan selama 3 tahun c. C. lengkap dengan cawan / mangkok antikarat Zat anastesi local ( konsentrasi 1 % tanpa epinefrin ). PERALATAN DAN INSTRUMEN UNTUK INSERSI ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Meja periksa untuk berbaring klien Alat penyngga lengan ( tambahan ) Batang implant dalam kantong Kain penutup steril ( disinfeksi tingkat tinggi ) serta mangkok untuk tempat meletakkan implant. dan scalpel harus tajam ). Terdiri dari 2 batang yang diisi dengan 75 mg levonorgastrel dengan lama kerja 3 tahun PEMASANGAN IMPLAN KAPSUL A. Norplant 1) Dipakai sejak tahun 1987 2) Terdiri dari 6 kapsul silastik (karet silicone) yang berisi dengan hormon levonorgestrel dan uung ± ujung kapsul ditutup dengan silastik adhesive 3) Sangat efektif untuk mencegah kehamilan 5 tahun 4) Saat ini norplan yang paling banyak dipakai b. angka kejadian infeksi saat insersi dan pencabutan implant akan sangat rendah ( kurang dari 1 persen ). periksa semua alat dan bahan lain telah disterilkan atau di DTT. . Sepasang sarung tangan karet bebas bedak yang sudah steril ( atau didisinfeksi tingkat tinggi ) Sabun untuk mencuci tangan Larutan antiseptic untuk disenfeksi kulit ( mis : larutan betadin atau jenis golongan povidon iodine lainnya ). Bila prosedur pencucian dan kaidah tindakan antiseptic dilakukan dengan benar. diameter 2. Dengan demikian pemberian antibiotic profilaktik tidak dianjurkan.3. PERSIAPAN Penting bahwa alat ± alat dalam kondisi yang baik ( misalnya : trokar. PERSIAPAN KLIEN Walaupun kulit dan integumennya sulit untuk disterilisasi. Implanon 1) 2) 3) 4) Dipakai sejak tahun 1987 Terdiri dari 2 batang silatik yang padat panjang tiap batang 40 mm. dan terlindung dari panas. Batang implant tersimpan dalam kemasan steril.

Gunakan cara pencegahan infeksi yang dianjurkan Pastikan kapsul ± kapsul tersebut ditempatkan sedikitnya 8 cm di atas lipat siku. KUNCI KEBERHASILAN PEMASANGAN ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Untuk tempat pemasangan kapsul. Hal ini untuk memastikan bahwa kedua kapsul dipasang dengan posisi yang benar dan pada bidang yang sama di bawah kulit. untuk memastikan pemasangan tepat di bawah kullit. PENERANGAN KEPADA KLIEN ‡ ‡ ‡ ‡ Bimbing / berikan kesempatan pada klien untuk bertanya tentang keterangan yang telah diberikan dan tentang apa yang akan dilakukan pada dirinya. superficial tepat di bawah kulit. di daerah medial lengan Insisi untuk pemasangan harus kecil.5 per inchi ) Trokar 10 dan mandarin Scalpel 11 atau 15 Kasa pembalut. Setelah selesai memasang. dan jarum suntik ( 22 G ) ukuran 2. Gunakan scalpel atau trokar tajam untuk membuat insisi. Masukkan trokar melalui luka insisi dengan sudut yang kecil. Pastikan 1 kapsul benar ± benar keluar dari trokar sebelum kapsul berikutnya dipasang (untuk mencegah kerusakan kapsul sebelumnya. Waktu memasukkan trokar jangan dipaksakan. bila sebuah ujung kapsul menonjol keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi. ‡ ‡ ‡ . pilihlah lengan klien yang jarang digunakan. ‡ E.‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Semprit ( 5 ± 10 ml ). Peragakan peralatan yang akan digunakan serta jelaskan tentang prosedur apa yang akan dikerjakan Jelaskan bahwa klien akan mengalami sedikit rasa sakit saat penyuntikan zat anestesi local. baik implant yang menggunakan dua batang ( indoplan ) maupun satu batang ( implanon ) Tenteramkan hati klien setelah tindakan insersi. band aid atau plester Kasa steril dan pembalut Epinefrin untuk renjatan anafilaktik ( harus tersedia untuk keperluan darurat ) Klem penjepit atau forsep mosquito ( tambahan ) Bak / tempat instrument ( tertutup ) D. sedangkan prosedur insersinya sendiri tidak akan menimbulkan rasa nyeri Prinsip ± prinsip dan tata cara pemasangan dan pencabutan implant secara umum adalah sama. harus dicabut dengan hati ± hati dan dipasang kembali dalam posisi yang tepat. Trokar harus dapat mengangkat kulit setiap saat. hanya sekedar menembus kulit. pegang kapsul yang sudah terpasang tersebut dengan jari tengah dan masukkan trokar pelan ± pelan disepanjang tepi jari tersebut. Gambar tempat kapsul tersebut pada rekam medic dan buat catatan bila ada kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan. Jangan mencabut ujung trokar dari tempat insisi sebelum semua kapsul dipasang dan diperiksa seluruh posisi kapsul.5 sampai 4 cm ( 1-1.

periksa kembali untuk memastika apakah klien : ‡ ‡ ‡ Sedang minum obat yang dapat menurunkan efektifitas implant. Langkah ini sangat penting bila klien kurang menjaga kebersihan dirinya untuk menjaga kesehatannya dan mencegah penularan penyakit. serta membilasnya. Langkah 6 Buka dengan hati ± hati kemasan steril implant dengan menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul dalam mangkok steril. . yang terpenting kapsul dipasang superficial. Langkah 5 Siapkan tempat alat ± alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat ± alat didalamnya. Sudah mendapat anestesi local sebelumnya. kapsul dapat diletakkan dalam mangkok yang didisinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau pada baki tempat alat ± alat. 8 cm di atas lipatan siku. Buat insisi kecil hanya sekedar menembus kulit. dan Alergi terhadap obat anestesi local atau jenis obat lainnya. Gambar 20-2 Langkah 4 Tentukan tempat pemasangan yang optimal. Pertama. cuci lengan dengan air dan sabun. Pastikan tidak terdapat sisa sabun ( sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptic tertentu ). Untuk tempat pemasangan kapsul. kemudian usap dengan antiseptic dan suntik anestesi local. sekitar 8 cm di atas lipat siku. bila ada dengan kain bersih. Langkah 2 Tutup tempat tidur klien dan penyangga lengan atau meja samping. PERSIAPAN PEMASANGAN Langkah 1 Persilahkan klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air yang mengalir. di daerah mediallengan atas (gambar 20-2). cukup dengan band aid. Lengan harus disangga dengan baik dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai klinisi untuk memudahkan pemasangan. G. Ingat : kapsul yang tersentuh kapas atau bahan lain akan menjadi lebih reaktif (lebih sering menyebakan perlekatan atau jaringan parut karena partikel kapas menempel pada kapsul silastik) Bila tidak ada mangkok steril. tepat di bawah kulit ( dermis ). Tidak diperlukan penjahitan untuk menutup luka insisi. Pilihan lain adalah dengan menbuka sebagian kemasan dan mengambil kapsul satu demi satu dengan klem steril atau DTT saat melakukan pemasangan. Setiap kapsul dimasukkan melalui trokar khusus ( nomor 10 ) dan dipasamg tepat dibawah kulit. Langkah 3 Persilahkan klien berabring dengan lengan yang lebih jarang digunakan ( misalnya : lengan kiri ) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping. PENATALAKSANAAN UMUM ‡ Kapsul implant di pasang tepat di bawah kulit di atas lipat siku. Ingat .F. ‡ ‡ ‡ Sebelum memulai tindakan. Jangan menyentuh bagian dalam kemasan atau isinya kecuali dengan alat yang ateril atau DTT. Pemasangan yang dalam akan menyebakan pencabutan menjadi sulit. pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.

dosis total tidak boleh melebihi 10 ml (10 g /l ) dari 1 % anestesi local tanpa epinefrin. Catatan : untuk mencegah toksisitas. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa berantiseptik. . Langkah 5 Bila ada gunakan kain penutup (doek) yang mempunyai lubang untuk menutupi lengan. TINDAKAN SEBELUM PEMASANGAN Langkah 1 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir. (bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan. Langkah 7 Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada tempat insisi (yang berdekatan dengan siku) kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Dosis ini sudah cukup untuk menghilangkan rasa sakit selama memasang kapsul implant. hatihati jangan sampai mengontaminasi sarung tangna dengan menyentuh kulit yang tidak steril). Buka kemasan baru dan teruskan pemasangan. Suntikkan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. masukkan ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm (gambar 205). Langkah 3 Atur alat dan bahan ± bahan sehingga mudah dicapai. Butir ± butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan parut ( reaksi jaringan ikat ). H. Hal ini akan membuat kulit (dermis) terangkat dari jaringan lunak di bawahnya. Langkah 4 Persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptic. Lubang tersebut harus cukup lebar untuk memaparkan tempat yang akan dipasang kapsul. Hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya. bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih. isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi (1 % tanpa epinefrin). Kemudian tarik jarum pelan ± pelan sehingga membentuk jalur sambil menyuntikkan obat anestesi sebanyak 1 ml diantara tempat untuk memasang kapsul. Catatan : jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat pemasangan dengan kain steril. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8-13 cm dan dibiarkan kering ( sekitar 2 menit ) sebelum memulai tindakan. (jangan melakukan sterilisasikan ulang pada kapsul yang terkontaminasi). keringkan dengan kain bersih. Hapus antiseptic yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat. (gambar 20-4) Langkah 6 Setelah memastikan (dari anamesis) tidak alergi terhadap obat anestesi. Bila sarung tangan diberi bedak. Kemudian tanpa memindahkan jarum . kapsul tersebut telah terkontaminasi.Catatan : bila kapsul jatuh ke lantai. Langkah 2 Pakai sarung tangan steril atau DTT (ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang).

cabut pendorong dari trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar. gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam seluruhnya berada di bawah kulit (2-3 mm dari akhir ujung tajam) 9 gambar 20-7 ) memasukkan trokar jangan dengan paksaan. Trokar harus selalu terlihat mengangkat kulit selama pemasangan. Ada 2 tanda pada trokar. coba dari sudut lainnya. Langkah 2 Ingat kegunaan kedua tanda pada trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan . angkat trokar ke atas. Catatan : jangan menyentuh trokar terutama bagian tabung yang masuk ke bawah kulit untuk mencegah trokar terkontaminasi pada waktu memasukkan dan menarik keluar.I. (Gambar 20-8) Dorong kapsul sampai seluruhnya masuk ke dalam trokar dan memasukkan kembali pendorong. sehingga kulit terangkat. Trokar harus cukup dangkal sehingga dapat diraba dari luar dengan jari. Langkah 7 Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan. PEMASANGAN KAPSUL Sebelum membuat insisi. Jika terdapat tahanan. letakkan satu tangan di bawah kapsul untuk menagkap bila kapsul tersebut jatuh). Langkah 3 Dengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil. tapi jangan mendorong dengan paksa. Jangan mebuat insisi yang panjang atau dalam. Tanda (2) dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap di bawah kulit setelah memasang setiap kapsul. (untuk mencgah kapsul jatuh pada waktu dimasukkan ke dalam trokar. Langkah 6 Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar. Trokar harus dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas (gambar 20-60. tanda (1) dekat pangkal menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan setiap kapsul. Masuknya trokar akan lancer bila berada di bidang yang tepat di bawah kulit. pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau partikel lain. Langkah 5 Saat trokar masuk sampai tanda (1). Masukkan trokar perlahan ± lahan dan hati ± hati kearah ke arah tanda (1) dekat pangkal (gambar 20-6). Langkah 1 Pegang skapel dengan sudut 45 º. sentuh tempat insisi dengan jarum atau skapel (pisau bedah) untuk memastikan obat anestesi telah bekerja. (gambar 20-9). Mulai dari kiri atau kanan pada pola seperti kipas. 9akan terasa tahanan pada saat sekitar setengah bagian pendorong masuk ke dalam trokar0) . Langkah 4 Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit. buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit kulit.

putar ujung dari trokar kea rah lateral kanan dan kembalikan lagi ke posisi semula (gambar 20-12) untuk memastikan kapsul pertama bebas.Langkah 8 Pegang pendorong dengan erat ditempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan. masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar dan lakukan seperti sebelumnya (langkah 5-9) sampai seluruh kapsul terpasang. harus dicabut denagn hati ± hati di pasang kembali di tempat yang tepat. untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi . Langkah 11 Pada pemasangan kapsul berikutnya. mula ± mula fiksasi kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukkan kembali trokar pelan ± pelan sepanjang sisi jari telunjuk tersebut sampai tanda (1) (gambar 20-13). Langkah 13 Ujung dari semua kapsul harus tidak ada pada tepi luka insisi (sekitar 5 mm). Hal yang penting adalah kapsul bebas dari ujung trokar untuk menghindari terpotongnya kapsul saat trokar digerakkan untuk memasang kapsul berikutnya. Tekan tempat insisi dengan jari menggunakan kasa selama 1 menit untuk menghentikan perdarahan. Untuk melakukan itu. Langkah 12 Sebelum mencabut trokar. Catatan : pengasahan trokar yang berulang akan memendekkan trokar sehingga mengurangi jarak ke tanda (2). Langkah 14 Setelah kapsul terpasang semuanya dan posisi setiap kapsul sudah diperiksa. bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi. tanda (2) harus terlihat di tepi luka insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit (gambar 20-11). Hal ini akan memastikan jarak yang tepat antara kapsul dan mencegah trokar menusuk kapsul yang dipasang sebelumnya. Raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar. keluarkan trokar pelan ± pelan. karena itu saat memakai trokar yang diasah. Bila tanda (1) sudah tercapai. pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi. Selanjutnya geser trokar sekitar 15-25 derajat. Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik. . Tarik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai tanda (2) muncul di tepi luka insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong (gambar 20-10). jangan menarik trokar terlalu jauh ke belakang karena akan keluar dari tepi luka insisi. Langkah 9 Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong. Hal yang penting pada langkah ini adalah menjaga pendorong tetap di tempatnya dan tidak mendorong kapsul ke jaringan. Langkah 10 Tanpa mengeluarkan seluruh trokar. raba kapsul untuk memastikan kapsul semuanya telah terpasang.

pisahkan trokar dari pendorongnya. Hal ini normal Jaga luka insisi tetap kering dan bersih selama paling sedikit 48 jam. Pengasahan yang berlebihan akan memperpendek trokar. kalau bias diberikan secara tertulis ‡ K. maka ujung ‡ . harus diasah seperti mengasah paisau atau gunting dengan menggunakan batu asah yanh halus. Luka insisi dapat mengalami infeksi bila basah saat mandi atau mencuci pakaian. daerah tersebut dapat disentuh dan dibe rsihkan dengan tekanan normal. daerah insisi kemerahan dan panas atau sakit yang menetap selama beberapa hari. BILA TERJADI INFEKSI ‡ ‡ Obati dengan pengobatan yang sesuai untuk infeksi local. segera kembali ke klinik. Bila trokar tampak telah menjadi tumpul. Jangan membuka pembalut tekan selama 48 jam dan biarkan band aid ditempatnya sampai luka insisi sembuh (umumnya 3-5 hari). TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL a) Menutup luka insisi ‡ Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester denagn kasa steril untuk menutup luka insisi. Luka insisi tidak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut. ( gambar sederhana yang memperlihatkan kira ± kira tempat Amati klien lebih kurang 15 sampai 20 menit untuk kemungkinan perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan klien. Bila terjadi abses dengan atau tanpa ekspulsi kapsul cabut semua kapsul. PETUNJUK PERAWATAN LUKA INSISI DIRUMAH ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Mungkin akan terdapat memar. Pada waktu mngasah trokar. Hindari benturan atau luka disaerah tersebut atau menambahkan tekanan. L. mengurangi jarak ke tanda (2) dekat ujung trokar. Setelah luka insisi sembuh. M. jangan terlalu berlebihan oleh karenadapat mengubah sudut ketajamannya sehingga trokar tidak bias dipakai lagi. Klien dapat segera bekerja secara rutin. ‡ b) Perawatan klien ‡ Buat catatan pada rekam medic tempat pemasangan kapsul dan kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan. Periksa adanya perdarahan. PETUNJUK UNTUK MENJAGA AGAR TROKAR TETAP TAJAM ‡ ‡ ‡ ‡ Pemakaian yang berulang ± ulang akan menyebabkan trokar menjadi tumpul. Beri petunjuk untuk perawatan luka insiis setelah emasangan. Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan mengurangi memar (perdarahan subkutan). Trokar harus diperiksa diperiksa dengan hati ± hati setelah setiap 10 kali pemasangan. bengkak atau sakit di daerah insisi selama beberapa hari.J. Masalah lain yang ditimbulkan karena pengasahan yang berlebihan adalah yang berlebihan adalah pada waktu memasukkan pendororng sepenuhnya. Bila terdapat tanda ± tanda infeksi seperti demam. Setelah selesai dipakai. (hal ini untuk menjaga trokar agar tetap tajam).

‡ tumpul pendoromg akan menonjol keluar melewati ujung tajam trokar. isi alat suntik dengan 2 ml obat anestesi (1% tanpa epinefrin) dan disuntikkan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemaangan. Regangkan kulit di tempat pemasangan dan masukkan jarum inserter tepat di bawah kulit sampai masuk seluruh panjang jarum inserter. tidak boleh diasah lagi PEMASANGAN IMPLAN JADENA DAN INDOPLANT Pemasangan implant JENDENA dan INDOPLANT sama dengan pemasangan. tarik kembali pendorong sehingga ujung tumpulnya tidak menonjol keluar dari ujung tajam trokar. Langkah 3 Setelah memastikan ( dari ananesis ) tidak alergi terhadap obat anestesis. Setelah kira ± kira 50 sampai 100 kali pemasangan. Langkah 5 Lepaskan segel inserter dengan menopang pendorong inserternya. Bila hal ini terjadi. NORPLANT hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang dipasang yaitu hanya 2 kapsul. Pemberian anestesi juga dapat dilakukan dengan semprotan. Langkah 2 Tentukan tempat pemasangan yang optimal 8 cm di atas lipatan siku pada bagian dalam lengan di alur antara otot biseps dan triseps. kapsulnya lebih panjang dan pemberian obat anestesi cukup 1-2 ml (1% tanpa epinefrin). Langkah 7 . Hal ini akan menyulitkan waktu memasukkan trokar tepat dibawah kulit. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6 ± 8 cm. Langkah 6 Putar pendorong inserter 90 º atau 180 º dengan mempertahankan pendorong inserter tetap di atas lengan. angkat jarum inserter ke atas. PEMASANGAN IMPLAN IMPLANON Inserter yang digunakan telah berisi 1 buah kapsul di dalamnya dan hanya untuk satu kali pakai. Langkah 4 Keluarkan inserter dari kemasannya. sehingga kulit terangkat. Langkah 1 Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptic. Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit. Kemasan inserter tersebut menyerupai alat suntik. trokar harus diganti.

Kain penutup steril ( bersih ) yang kering. Penyangga lengan atau meja samping. Pengamatan ini didukung oleh pengalaman dari berbagai Negara. ‡ . satu tempat air mendidih atau steril berisi kapas bulat untuk membersihkan bedak pada sarung tangan dan satu lagi berisi larutan klorin 0. Kenyataan bahwa banyak yang memikirkan untuk terus menyempurnakan metode pencabutan. PERSIAPAN BAHAN DAN PERALATAN Dalam melakukan persiapan. Sabun untuk mencuci lengan. Sepasang sarung tangan steril/ DTT. menunjukkan dengan jelas metode standar pencabutan tidak seluruhnya sempurna. PENCABUTAN IMPLAN A. pencabutan lebih memerlukan kesabaran dan keahlian. misalnya metode ³pop out´ yang diperkenalkan oleh Darney dkk.5 menjadi 2. yang penting adalah lat ± alat dalam kondisi baik (misalnya klem harus dapat menjepit dengan kuat dan skapel harus tajam). ‡ ‡ Posisi dan insisi kulit. Sejak itu telah banyak dilaporkan modifikasi dari metode standar pencabutan. Peralatan yang diperlukan untuk setiap pencabutan adalah sebagai berikut ( gambar 20-23 ) : ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Meja periksa untuk tempat tidur klien. Pada tahun 1992. ( catatan .Dengan tangan yang lain secara perlahan tarik jarum keluar dari lengan sambil tetap mempertahankan penopang inserter di tempatnya. METODE PENCABUTAN Metode pencabutan untuk implant NORPLANT. sedang perubahan pada metode pemasangan sangat sedikit. prosedur ini berlawanan dengan suatu penyuntikan. B. Metode standar pencabutan menggunakan klem mosquito atau crile untuk menjepit kapsul telah digunakan sejak awal 1980an. Dibandingkan pemasangan. di mana pendorong didorong dan inserter dipertahankan). Praptohardjo dan Wibowo (1993) melaporkan metode baru untuk pencabutan implant norplant yaitu TEKNIK ³U´. merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3.2 mm. Tiga mangkok steril atau DTT ( satu untuk larutan antiseptic. Periksa alat ± alat dan bahan yang akan dipakai sudah dalam keadaan steril atau DTT. perbedaan yang besar antara teknik ³U¶ dan teknik standar adalah . INDOPLANT. Selain itu pemasangan yang tidak baik (misalnya terlalu dalam atau tidak menggunakan pola) menyebabkan pencabutan dengan metode apapun akan memakan waktu yang lama dan lebih banyak perdarahan dibandingkan pada waktu pemasangan.5% untuk dekontaminasi kapsul yang telah dicabut). maupun INPLANON sama hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang terpasang. dan Pemakaian klem pemegang implant norplant.

C. Band aid atau kasa steril dengan plester. Langkah 5 Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda pada kedua ujung setiap kapsul dengan menggunakan spidol Langkah 6 Siapkan tempat alat ± alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat ± alat didalamnya. Scalpel (pisau bedah) nomor 11 Klem lengkung dan lurus (mosquito dan crile). D. raba ( tanpa sarung tangan ) ujung kapsul dekat lipatan siku. lihat lokasi pemasangan pada rekam medik klien. Pastikan tidak terdapat sisa sabun ( sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptic tertentu ). Tanyakan pada klien tentang tujuan reproduksinya. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN Langkah 1 Persilakan klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan dengan sabun dan air yang mengalir. Bila tidak dapat meraba kapsul. Anestesi local ( konsentrasi 1% tanpa epinefrin ).5. KONSELING SEBELUM PENCABUTAN Sebelum mencabut kapsul. bila digunakan ) dengan kain bersih dan kering. serta membilasnya. Langkah ini sangat penting bila higiene klien buruk. ajak klien berbicara tentang alasannya ingin mencabut dan jawab semua pertanyaannya. Langkah 4 Raba keenam kapsul untuk menentukan lokasinya. Kasa pembalut. Terangkan secara ringkas proses pencabutan dan apa yang dapat diharapkan selama dan sesudah pencabutan. Tabung suntik ( 5 atau 10ml ) dan jarum suntik dengan panjang 2. Epinefrin untuk syok anafilaktik ( harus selalu tersedia untuk keadaan darurat ).4 cm 9nomor 220. Langkah 3 Persilakan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang digunakan (misalnya tangan kiri) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping. Untuk menentukan tempat insisi. .‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Larutan antiseptic. Lengan harus disangga dengan baikl dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai oleh klinisi untuk memudahkan pencabutan. Langkah 2 Tutup tempat tidur klien ( dan penyangga lengan atau meja samping.

Catatan : jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. tarik jarum pelan ± pelan sambil menyuntikan obat anestesi ( kira ± kira 0. Langkah 6 Sekali lagi raba seluruh kapsul untuk menetukan lokasinya. Suntukan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. dicuci dan dikeringkan di udara atau dengan mesin pengering ). Masukkan jarum secara hati ± hati di bawah ujung kapsul pertama sampai lebih kurang sepertiga panjang kapsul ( 1cm ). . TINDAKAN SEBELUM PENCABUTAN Langkah 1 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir. hati ± hati jangan sampai mengkontaminasi sarung tangan dengan menyentuh kulit yang tidak steril). kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tiadak masuk ke dalam pembuluh darah.5 ml ) untuk mengangkat ujung kapsul. Langkah 3 Atur alat dan bahan ± bahan sehingga mudah dicapai. (Bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan. Butir ± butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan jaringan paryt ( reaksi jaringan ikat ). Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa tersebut. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi kea rah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 ± 13 cm dan biarkan kering (sekitar 2 menit) sebelum memulai tindakan. bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih. Bila sarung tangan diberi bedak.E. Masukkan jarun dibawah kulit pada tempat insisi akan dibuat. Langkah 2 Pakai sarung tangan steril atau DTT ( ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang ). Langkah 7 Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap obat anestesi. Langkah 5 Bila ada gunakan kain ( doek ) lubang untuk menutupi lengan. keringkan dengan kain bersih. isi alat suntuk dengan 3 ml obat anestesi ( 1% tanpa epinefrin ). Hapus antiseptic yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat. Dapat juga untuk menutupi lengan di bawah tempat kapsul dipasang dengan menggunakan kain steril ( Pilihan lain adlah menggunakan kain yang telah didekontaminasi. Langkah 4 Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik. Lubang tersebut harus cukup lebat untuk memaparkan lokasi kapsul.

gunakan sisi yang tidak tajam dari skalpel waktu membersihkan jaringan ikat yang mengelilingi kapsul ( gambar 20-33). bila jaringan ikat tidak bisa dibuka dengan cara menggosok ± gosok pakai kasa steril. .F. sampai berada dibawah ujung kapsul. Ulangi sampai ujung keenam kapsul seluruhnya bebas dari jaringan perut yang mengelilinginya. jepit kapsul di dekat ujungnya (5 sampai 10 mm) dan secara hati ± hati tarik keluar melalui luka insisi. Langkah 4 A Masukkan klem lengkung melalui luka insisi dengan lengkungan jepitan mengarah ke kulit. Langkah 4B Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi. Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang mengelilingi ujung kapsul. Sebelum menentukan lokasi. pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada di bawah insisi lama ( Hal ini untuk mencegah terpotongnya kapsul saat melakukan insisi ). masukkan klem lengkung (mosquito dan Crile) dengan lengkungan jepitan mengarah ke atas. kemudian jepit ujung kapsul dengan klem tersebut. Langkah 2 Pada lokasi yang sudah dipilih. Untuk mencegah terpotongnya kapsul. Jangan membuat insisi yang besar. kira ± kira 5 mm dari ujung bawah kapsul. Langkah 3 Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau yang terdekat tempat insisi. Cara lain. Sambil menekan (fiksasi) kapsul dengan jari telunjuk dan tengah. dapat dengan menggunakan skalpel secara hati ± hati. teruskan sampai berada di bawah ujung kapsul dekat siku. Saat ujung kapsul tampak pada luka insisi. TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL Metode standar Langkah 1 Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung bawah semua kapsul (dekat siku). hal ini mungkin karena jaringan (pembentukan jaringan fibrous) yang mengelilingi kapsul. Langkah 4 Dorong ujung kapsul ke arah insisi denagn jari tangan sampai ujung kapsul tampak pada uka insisi. CATATAN : Bila kapsul sulit digerakkan ke arah insisi. Langkah 5 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan cara menggosok ± gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul (gambar 20-32). (mudah digerakkan). buat insisi melintang yang kecil lebih kurang 4 mm dengan menggunkan skalpel. masukkan lagi klem lengkung (lengkungan jepitan mengatah ke kulit ). Bila jarak tersebut sama maka insisi dibuat pada tempat insisi waktu pemasngan.

Kapsul akan mudah dicabut oleh karena jaringan ikat yang mengelilinginya tidak melekat pada karet silikon. Dengan melihat kapsul dalam mangkok tersebut juga akan dapat mengetahui keadaan kapsul. Usap lengan dengan larutan antiseptik dan suntikkan obat anestesi lokal seperti yang telah diuraikan sebelumnya (persiapan dan tindakan sebelum pencabutan) Langkah 1 Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kulit di antara kapsul 3 dan 4 lebih kurang 5 mm dari ujung kapsul dekat siku. suntikkan dibawah kapsul agar kapsul tetap teraba dari luar.5 menjadi 2. Langkah 2 Buat insisi kecil (4 mm) memanjang sejajar di antara sumbu panjang kapsul dengan menggunakan skalpel. Gunakan teknik yang sama ( Langkah 4 ± 6 ) untuk mencabut kapsul berikutnya. Dengan teknik ini tidak perlu memisahkan jaringan secara tumpul seperti pada metode standart. G.5 % untuk dekontaminasi sebelum dibuang. Untuk menggunakan teknik ini. pisahkan secara hati ± hati sisa jaringan ikat yang melekat pada kapsul dengan menggunakan kasa dan skalpel. Di dalam mangkok tersebut. METODE PENCABUTAN ´U ´ Klem yang dipakai mencabut teknik ´ U ´. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul secara pelan dan hati ± hati dengan klem kedua ( g. raba tempat pencabutan secara hati ± hati untuk menentukan dan menandai kapsul. Kapsul yang utuh akan mengambang sedang kapsul Yng putus akan tenggelam secara pelan ± pelan.Langkah 6 Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem kedua ( gambar 20 ± 34 ). Langkah 5 . Langkah 7 Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut. Langkah 4 Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari telunjuk sejajar panjang kapsul. Bila kapsul sulit di cabut. Selanjutnya cuci tangan dan pakai sarung tangan steril atau DTT. Ingat : bila memerlukan penambahan obat anestesi. merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3. Catatan : setelah kapsul berhasil dicabut. Langkah 3 Masukkan ujung klem pemegang implan Norplant secara hati ± hati melalui luka insisi. taruh dalam mangkok kecil yang berisi klorin 0.20 ± 35 ). kapsul dapat dengan mudah dihitung untuk memastikan keenam kapsul telah dicabut semuanya.2 mm (gambar 20-36).

suntikkan di bawah kapsul agar kapsul tetap teraba dari luar. buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu panjang kapsul lebih kurang 5 mm di atas ujung bawah kapsul. Cara lain. Sebelum mengakhiri tindakan. H. ikuti langkah ± langkah di bawah ini untuk mencabut kapsul : Langkah 1 Raba kedua ujung kapsul dengan jari telunjuk dan jari tengah. Kapsul yang sulit dicabut Kadang ± kadang satu atau beberapa kapsul sulit dicabut. Langkah 8 Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah dicabut. Tunjukkan keenam kapsul tersebut pada klien. Langkah 7 Gunakan klem lengkung ( musquito atau Crile ) untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. kemudian dorong kapsul sedekat mungkin ke arah insisi (gambar 20-40). bersihkan kembali jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok ± gosok pakai kasa atau sisi yang tidak tajam dari skalpel. teknik ´ U ´ dapat digunakan untuk mencabut kapsul tersebut. Ingat : bila memerlukan penambahan obat anestesi. Taruh kapsul yang telah dicabut dalam mangkok kecil yang berisi klorin 0. Lepaskan klem pemegang Norplant dan cabut kapsul dengan pelan ± pelan dan hati ± hati (gambar 20-35). Sebagai contoh. Kapsul akan keluar dengan mudah karena jaringan ikat tidak melekat pada kapsul. tarik ke arah insisi ( 1 ) dan balikkan pegangan klem 180º ke arah bahu klien ( 2 ) untuk memaparkan ujung bawah kapsul.5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang. Langkah 2 Masukkan klem lengkung ke dalam luka insisi sampai ujung jepitan klem berada di bawah kapsul lengan kedua jari tetap menekan ujung ± ujung kapsul untuk memfiksasi (gambar 2040) . Langkah 6 Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok ± gosok menggunakan kasa steril untuk memaparkan ujung kapsul sehingga mudah dicabut. ujung kapsul tidak dapat didorong mendekati luka insisi atau kapsul dipasang terlalu dalam. Bila tidak bisa denagn kasa. Letakkan jari tengah pada ujung kapsul yang dekat bahu dan jari telunjuk pada ujung kapsul yang dekat siku. Setelah kapsul terjepit. Hal ini sangat penting untuk meyakinkan klien.Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul. boleh menggunakan skalpel (gambar 20-33). Bila kapsul tidak bisa keluar denagn mudah. hitung untuk memastikan keenam kapsul sudah dicabut. Bila ini terjadi. meskipun jaringna parut telah dipotong secara tumpul. Gunakan teknik yang sama (langkah 3-7) untuk mencabut kapsul berikutnya.

Langkah 3 . Langkah 5 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul denagn menggosok ± gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung kapsul. Langkah 2 Lakukan penekanan dengna menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut tepat berada di bawah tempat insisi. Pada saat ujung bagian bawah kapsul ( dekat siku ) tampak jelas di bawah kulit. METODE PENCABUTAN TEKNIK ´ POP OUT ´ Teknik pencabutan ini dapat mengurangi rasa sakit maupun perdarahan dan biasanya luka insisi lebih kecil. Langkah 1 Raba ujung ± jung kapsul di daerah dekat siku untuk memilih salah satu kapsul yang lokasinya terletak di tengah ± tengah dan mempunyai jarak yang sama dengan ujung kapsul lainnya.Langkah 3 Jepit kapsul dari bawah denagn klem lengkung (gambar 20-41). dapat menggunakan skalpel. Cara lain bila jaringan ikat tidak bisa dibuka denagn menggosok ± gosok pakai kasa steril. Catatan : bila setelah klem dikembalikan. Dorong ujung bagian atas kapsul ( dekat bahu klien ) yang telah dipilih tadi dengan menggunakan jari. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul dengan klem kedua. Langkah 7 Sisa kapsul lain yang sulit dicabut. buat insisi kecil ( 2. balikkan flip pegangan klem 180º ke arah bahu klien dan kemudian pegang klem dengan tangan yang berlawanan (gambar 20-42). dapat dicabut dengan menggunakan teknik yang sama. Langkah 6 Setelah jaringan ikat yang mengelilingi kapsul terbuka. gunakan klem kedua untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. I. Tarik klem hati ± hati sehingga ujung kapsul terlihat pada luka insisi dari sisi yang berlawanan dengan klem. kapsul belum terlihat (langkah 4) putar (twist) klem 180º ke arah sumbu utamanya (gamabr 20-43). Bila perlu dapat ditambahkan lagi anestesi lokal untuk mencabut sisa kapsul. Langkah 4 Jangan mencoba untuk menarik kapsul ke luar oleh karena ujung klem yang sekarang masuk ke dalam luka insisi lebih kurang 1 ± 2 cm.3 mm ) di atas ujung kapsul dengan menggunakan skalpel. Lebih baik sambil meneruskan mendorong ujung kapsul ke arah insisi.

PETUNJUK PENCABUTAN Kapsul yang Sulit Dicabut Kadang ± kadang kapsul tidak bisa dicabut semuanya pada kunjungan pertama. Gunakan penekanan seringan mungkin untuk memunculkan kapsul. Pada waktu mencabut kapsul yang sudah muncul tersebut juga harus hati ± hati. karena mungkin dapat menimbulkan jaringan parut. Jangan paksakan untuk mencabut 1 atau 2 kapsul sisa yang sulit dicabut. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan band aid ( plester untuk luka ringan ) atau kasa steril dan plester. potong jaringan ikat yang mengelilingi ujung kapsul sambil tetap memegang kapsul dengan ibu jari dan jari telunjuk. Catatan : bila akan menggunakan skalpel untuk memeotong jaringan ikat yang menutupi ujung bawah kapsul. kemudian dilanjutkan dengan membalut luka insisi. Aturan yang umum adalah bila seluruh kapsul tidak bisa dicabut dalam waktu 20 ± 30 menit atau klien tampak gelisah maka cara yang terbaik adalah menghentikan tindakan pencabutan. Langkah 5 Tekan sedikit ujung atas kapsul ( dekat bahu ) sehingga kapsul muncul ( pop out ) pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan dicabut. Gunakan klem untuk memegang kedua tepi luka insisi selama 10 ± 15 detik untuk mengurangi perdarahan dari luka insisi. NB : Luka insisi tidak perlu dijahit. Biasanya kapsul yang tersisa tersebut akan teraba dan dapat dicabut pada kunjungna kedua. J. K. herus hayi ± hati jangan sampai kapsul ikut terpotong. Setelah kapsul pertama berhasil dicabut.Masukkan ujung tajam skalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung kapsul. Sekali kapsul putus. maka ada kemungkinan akan putus lagi setiap kali melakukan jepitan dengan klem. bersihkan tempat insisi dan sekitarnya dengan menggunakan kasa berantiseptik. Periksa kemungkinan adanya perdarahan. ‡ . TINDAKAN SETELAH PENCABUTAN KAPSUL Menutup Luka insisi ‡ Bila klien tidak ingin melanjutkan pemakaian implan lagi. Kadang ± kadang diperlukan insisi baru di ujung atas kapsul ( dekat bahu ) pada pencabutan kapsul yang sudah putus sehingga sisa kapsul tersebut dapat dicabut. Kapsul yang Putus Pencabutan akan lebih sulit bila kapsul terputus pada waktu berusaha mengeluarkannya. Bila perlu. Ingat : untuk mengurangi resiko putusnya kapsul. kapsul berikutnya akan muncul dengan menggunakan teknik yang sama. Langkah 4 Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi denagn kedua ibu jari sehingga ujung bawah kapsul terpapar keluar. dorong kapsul dengan hati ± hat.

Jakarta : YBP-SP.L. luka insisi boleh dicuci dengan tekanan normal. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah. Jaga luka insisi tetap kering dan bersih paling sedikit selama 48 jam. Segera kembali ke klinik bila terdapat tanda ± tanda infeksi seperti demam. . Ilmu Kebidanan. bila diperlukan. Prof. Ida Bagus Gde. radang ( kemeran dan panas ) pada tempat insisi atau sakit di lengan selama beberpa hari. Beritahu klien bahwa jaringan ikat di lengan ( alur bekas tempat kapsul ) mungkin masih tetap terasa dan akan menghilang setelah beberapa bulan kemudian. DAFTAR PUSTAKA ‡ ‡ Manuaba. Klien dapat segera melakukan pekerjaan rutin. keadaan ini normal.dr.DOSG. pembengkakan dan kulit kemerahan pada daerah pencabutan selam beberapa hari. 2004. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Hindari benturan atau tekanan pada tempat insisi dan mengankat beban yang berat. RI. Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan. Beritahu klien kapan kembali ke klinik untuk perawatan tindak lanjut. Bila memakai pembalut tekan jangan dibuka selama 48 jam dan band aid boleh dibuka setelah luka insisi sembuh ( biasanya 3 sampai 5 hari ). INSTRUKSI KEPADA KLIEN UNTUK PERAWATAN LUKA DIRUMAH ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Beri tahu klien mungkin akan timbul memar. 1998. Setelah sembuh. Jakarta : EGC DEPKES.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful