ALAT KONTRASEPSI IMPLAN ( SUSUK KB ) A.

PENGERTIAN Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan sel telur yang matang dengan sel sperma (Manuaba, 2000) Alat kontrasepsi bawah kulit adalah alat kontrasepsi pembentuk kapsul silatik berisi hormon progesteron (progesteron sintetik) yang ditanamkan dibawah kulit (Manuaba, 2000). Susuk disebut alat kontrasepsi bawah kulit, karena dipasang di bawah kulit pada lengan atas,alat kontrasepsi ini disusupkan di bawah kulit lengan atas sebelah dalam.Bentuknya semacam tabung-tabung kecil atau pembungkus plastik berongga dan ukurannya sebesar batang korek api.Susuk dipasang seperti kipas dengan enam buah kapsul atau tergantung jenis susuk yang akan dipakai.Di dalamnya berisi zat aktif berupa hormon.Susuk tersebut akan mengeluarkan hormon sedikit demi sedikit.Jadi,konsep kerjanya menghalangi terjadinya ovulasi dan menghalangi migrasi sperma.Pemakaian susuk dapat diganti setiap 5 tahun, 3 tahun, dan ada juga yang diganti setiap tahun.Pencabutan bisa dilakukan sebelum waktunya jika memang ingin hamil lagi. Berbentuk kapsul silastik (lentur), panjangnya sedikit lebih pendek daripada batang korek api.Jika Implant dicabut kesuburan bisa pulih dan kehamilan bisa terjadi,Cara pencabutan Implan hampir sama dengan pemasangannya yaitu dengan penyayatan kecil dan dilakukan oleh petugas kesehatan yang terlatih.Sebelum pemasangan Implan sebaiknya kesehatan Ibu diperiksa terlebih dahulu,dengan tujuan untuk mengetahui apakah Ibu bisa memakai Implan atau tidak.

B. MACAM IMPLANT 1. Non Biodegradable Implant a) b) c) d) Norplant (6 kapsul), berisi hormon levonorgestrel, daya kerja 5 tahun. Norplant-2(2batang), berisi hormon levonorgestrel, daya kerja 3 tahun. Norplant 1 batang, berisi hormon ST ± 1435, daya kerja 2 tahun. Norplant 1 batang,1 batang berisi hormon 3 keto desogestrel, daya kerja 2,5 ± 4 tahun.

Saat ini di Indonesia sedang di ujii coba IMPLANON, implant 1 batang dengan panjang 4 cm, diamater luar 2 mm, terdiri dari suatu EVA (Ethylene Vinyl Acetate) berisi 60 mg 3 ketodesogestrel yang dikelilingi suatu membran EVA, berdaya kerja 2 ± 3 tahun. 2. Biodegradable Yang sedang diuji coba saat ini : ‡ ‡ Copronor PP. Suatu kapsul polymer berisi hormon levronorgastel dengan daya kerja 18 bulan. Pellets. Berisi norethindrone dan sejumlah kecil kolesterol,daya kerja 1 tahun

Terdiri dari 2 batang yang diisi dengan 75 mg levonorgastrel dengan lama kerja 3 tahun PEMASANGAN IMPLAN KAPSUL A. Bila prosedur pencucian dan kaidah tindakan antiseptic dilakukan dengan benar. beralas kertas. Alkon tersebut akan tetap steril untuk 3 tahun selama tidak rusak dan tidak disimpan di tempat yang lembab dan panas. Implanon 1) 2) 3) 4) Dipakai sejak tahun 1987 Terdiri dari 2 batang silatik yang padat panjang tiap batang 40 mm. lengkap dengan cawan / mangkok antikarat Zat anastesi local ( konsentrasi 1 % tanpa epinefrin ). dan terlindung dari panas. Norplant 1) Dipakai sejak tahun 1987 2) Terdiri dari 6 kapsul silastik (karet silicone) yang berisi dengan hormon levonorgestrel dan uung ± ujung kapsul ditutup dengan silastik adhesive 3) Sangat efektif untuk mencegah kehamilan 5 tahun 4) Saat ini norplan yang paling banyak dipakai b. . C. Batang implant tersimpan dalam kemasan steril. Jadena dan indoplant. periksa semua alat dan bahan lain telah disterilkan atau di DTT. PERSIAPAN Penting bahwa alat ± alat dalam kondisi yang baik ( misalnya : trokar. Selain itu. Sepasang sarung tangan karet bebas bedak yang sudah steril ( atau didisinfeksi tingkat tinggi ) Sabun untuk mencuci tangan Larutan antiseptic untuk disenfeksi kulit ( mis : larutan betadin atau jenis golongan povidon iodine lainnya ). Yang Paling Sering Dipakai a. B. Dengan demikian pemberian antibiotic profilaktik tidak dianjurkan.3. PERALATAN DAN INSTRUMEN UNTUK INSERSI ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Meja periksa untuk berbaring klien Alat penyngga lengan ( tambahan ) Batang implant dalam kantong Kain penutup steril ( disinfeksi tingkat tinggi ) serta mangkok untuk tempat meletakkan implant. PERSIAPAN KLIEN Walaupun kulit dan integumennya sulit untuk disterilisasi.4 mm Masing ± masing batang diisi dengan 68 mg 3 ketodesogastrel di 2 matriks batang Sangat efektif untuk mencegah kehamilan selama 3 tahun c. Kedua tindakan ini pada kenyataannya sangat bermanfaat dalam mengurangi resiko terjadinya infeksi pada saat insersi atau pencabutan implant. dan scalpel harus tajam ). pencucian dan pemberian antiseptic pada daerah operasi tempat implant akan dipasang dapat mengurangi jumlah mikroorganisme di daerah kulit klien. angka kejadian infeksi saat insersi dan pencabutan implant akan sangat rendah ( kurang dari 1 persen ). diameter 2.

superficial tepat di bawah kulit. ‡ E. dan jarum suntik ( 22 G ) ukuran 2. bila sebuah ujung kapsul menonjol keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi. ‡ ‡ ‡ . pegang kapsul yang sudah terpasang tersebut dengan jari tengah dan masukkan trokar pelan ± pelan disepanjang tepi jari tersebut. PENERANGAN KEPADA KLIEN ‡ ‡ ‡ ‡ Bimbing / berikan kesempatan pada klien untuk bertanya tentang keterangan yang telah diberikan dan tentang apa yang akan dilakukan pada dirinya. baik implant yang menggunakan dua batang ( indoplan ) maupun satu batang ( implanon ) Tenteramkan hati klien setelah tindakan insersi. band aid atau plester Kasa steril dan pembalut Epinefrin untuk renjatan anafilaktik ( harus tersedia untuk keperluan darurat ) Klem penjepit atau forsep mosquito ( tambahan ) Bak / tempat instrument ( tertutup ) D. hanya sekedar menembus kulit. harus dicabut dengan hati ± hati dan dipasang kembali dalam posisi yang tepat. Peragakan peralatan yang akan digunakan serta jelaskan tentang prosedur apa yang akan dikerjakan Jelaskan bahwa klien akan mengalami sedikit rasa sakit saat penyuntikan zat anestesi local. Waktu memasukkan trokar jangan dipaksakan. Trokar harus dapat mengangkat kulit setiap saat.5 per inchi ) Trokar 10 dan mandarin Scalpel 11 atau 15 Kasa pembalut. untuk memastikan pemasangan tepat di bawah kullit. Gunakan cara pencegahan infeksi yang dianjurkan Pastikan kapsul ± kapsul tersebut ditempatkan sedikitnya 8 cm di atas lipat siku.‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Semprit ( 5 ± 10 ml ). Jangan mencabut ujung trokar dari tempat insisi sebelum semua kapsul dipasang dan diperiksa seluruh posisi kapsul. sedangkan prosedur insersinya sendiri tidak akan menimbulkan rasa nyeri Prinsip ± prinsip dan tata cara pemasangan dan pencabutan implant secara umum adalah sama. Setelah selesai memasang.5 sampai 4 cm ( 1-1. Pastikan 1 kapsul benar ± benar keluar dari trokar sebelum kapsul berikutnya dipasang (untuk mencegah kerusakan kapsul sebelumnya. Gambar tempat kapsul tersebut pada rekam medic dan buat catatan bila ada kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan. Masukkan trokar melalui luka insisi dengan sudut yang kecil. Gunakan scalpel atau trokar tajam untuk membuat insisi. KUNCI KEBERHASILAN PEMASANGAN ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Untuk tempat pemasangan kapsul. pilihlah lengan klien yang jarang digunakan. Hal ini untuk memastikan bahwa kedua kapsul dipasang dengan posisi yang benar dan pada bidang yang sama di bawah kulit. di daerah medial lengan Insisi untuk pemasangan harus kecil.

di daerah mediallengan atas (gambar 20-2). sekitar 8 cm di atas lipat siku. Tidak diperlukan penjahitan untuk menutup luka insisi. Pilihan lain adalah dengan menbuka sebagian kemasan dan mengambil kapsul satu demi satu dengan klem steril atau DTT saat melakukan pemasangan. cukup dengan band aid. Pemasangan yang dalam akan menyebakan pencabutan menjadi sulit. Buat insisi kecil hanya sekedar menembus kulit. periksa kembali untuk memastika apakah klien : ‡ ‡ ‡ Sedang minum obat yang dapat menurunkan efektifitas implant. PENATALAKSANAAN UMUM ‡ Kapsul implant di pasang tepat di bawah kulit di atas lipat siku. Langkah 2 Tutup tempat tidur klien dan penyangga lengan atau meja samping. Langkah 6 Buka dengan hati ± hati kemasan steril implant dengan menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul dalam mangkok steril. yang terpenting kapsul dipasang superficial. PERSIAPAN PEMASANGAN Langkah 1 Persilahkan klien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air yang mengalir. Ingat . pilihlah lengan klien yang jarang digunakan. Langkah 3 Persilahkan klien berabring dengan lengan yang lebih jarang digunakan ( misalnya : lengan kiri ) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping. kemudian usap dengan antiseptic dan suntik anestesi local. Lengan harus disangga dengan baik dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai klinisi untuk memudahkan pemasangan. G. Langkah 5 Siapkan tempat alat ± alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat ± alat didalamnya. tepat di bawah kulit ( dermis ). dan Alergi terhadap obat anestesi local atau jenis obat lainnya. Gambar 20-2 Langkah 4 Tentukan tempat pemasangan yang optimal. Sudah mendapat anestesi local sebelumnya. . bila ada dengan kain bersih. Setiap kapsul dimasukkan melalui trokar khusus ( nomor 10 ) dan dipasamg tepat dibawah kulit.F. 8 cm di atas lipatan siku. Pastikan tidak terdapat sisa sabun ( sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptic tertentu ). Langkah ini sangat penting bila klien kurang menjaga kebersihan dirinya untuk menjaga kesehatannya dan mencegah penularan penyakit. Pertama. cuci lengan dengan air dan sabun. Jangan menyentuh bagian dalam kemasan atau isinya kecuali dengan alat yang ateril atau DTT. serta membilasnya. Untuk tempat pemasangan kapsul. Ingat : kapsul yang tersentuh kapas atau bahan lain akan menjadi lebih reaktif (lebih sering menyebakan perlekatan atau jaringan parut karena partikel kapas menempel pada kapsul silastik) Bila tidak ada mangkok steril. ‡ ‡ ‡ Sebelum memulai tindakan. kapsul dapat diletakkan dalam mangkok yang didisinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau pada baki tempat alat ± alat.

Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat pemasangan dengan kain steril. Langkah 3 Atur alat dan bahan ± bahan sehingga mudah dicapai. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8-13 cm dan dibiarkan kering ( sekitar 2 menit ) sebelum memulai tindakan.Catatan : bila kapsul jatuh ke lantai. H. kapsul tersebut telah terkontaminasi. Langkah 5 Bila ada gunakan kain penutup (doek) yang mempunyai lubang untuk menutupi lengan. Langkah 7 Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada tempat insisi (yang berdekatan dengan siku) kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. masukkan ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm (gambar 205). Catatan : jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. Hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya. Hal ini akan membuat kulit (dermis) terangkat dari jaringan lunak di bawahnya. Kemudian tanpa memindahkan jarum . dosis total tidak boleh melebihi 10 ml (10 g /l ) dari 1 % anestesi local tanpa epinefrin. Lubang tersebut harus cukup lebar untuk memaparkan tempat yang akan dipasang kapsul. Butir ± butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan parut ( reaksi jaringan ikat ). (bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan. Hapus antiseptic yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat. Bila sarung tangan diberi bedak. hatihati jangan sampai mengontaminasi sarung tangna dengan menyentuh kulit yang tidak steril). Buka kemasan baru dan teruskan pemasangan. Langkah 2 Pakai sarung tangan steril atau DTT (ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang). (gambar 20-4) Langkah 6 Setelah memastikan (dari anamesis) tidak alergi terhadap obat anestesi. Langkah 4 Persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptic. keringkan dengan kain bersih. Catatan : untuk mencegah toksisitas. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa berantiseptik. bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih. isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi (1 % tanpa epinefrin). Kemudian tarik jarum pelan ± pelan sehingga membentuk jalur sambil menyuntikkan obat anestesi sebanyak 1 ml diantara tempat untuk memasang kapsul. Suntikkan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. TINDAKAN SEBELUM PEMASANGAN Langkah 1 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir. . Dosis ini sudah cukup untuk menghilangkan rasa sakit selama memasang kapsul implant. (jangan melakukan sterilisasikan ulang pada kapsul yang terkontaminasi).

Langkah 2 Ingat kegunaan kedua tanda pada trokar. Trokar harus cukup dangkal sehingga dapat diraba dari luar dengan jari. coba dari sudut lainnya. sehingga kulit terangkat. Langkah 6 Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar. (untuk mencgah kapsul jatuh pada waktu dimasukkan ke dalam trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan . angkat trokar ke atas. Masuknya trokar akan lancer bila berada di bidang yang tepat di bawah kulit. Catatan : jangan menyentuh trokar terutama bagian tabung yang masuk ke bawah kulit untuk mencegah trokar terkontaminasi pada waktu memasukkan dan menarik keluar. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar. Masukkan trokar perlahan ± lahan dan hati ± hati kearah ke arah tanda (1) dekat pangkal (gambar 20-6). cabut pendorong dari trokar. Ada 2 tanda pada trokar. PEMASANGAN KAPSUL Sebelum membuat insisi. Jika terdapat tahanan. Langkah 7 Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan. tapi jangan mendorong dengan paksa. Langkah 5 Saat trokar masuk sampai tanda (1). Langkah 3 Dengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil. tanda (1) dekat pangkal menunjukkan batas trokar dimasukkan ke bawah kulit sebelum memasukkan setiap kapsul. Trokar harus dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas (gambar 20-60. sentuh tempat insisi dengan jarum atau skapel (pisau bedah) untuk memastikan obat anestesi telah bekerja. gerakkan trokar ke depan dan berhenti saat ujung tajam seluruhnya berada di bawah kulit (2-3 mm dari akhir ujung tajam) 9 gambar 20-7 ) memasukkan trokar jangan dengan paksaan. letakkan satu tangan di bawah kapsul untuk menagkap bila kapsul tersebut jatuh). Jangan mebuat insisi yang panjang atau dalam.I. pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau partikel lain. Trokar harus selalu terlihat mengangkat kulit selama pemasangan. (Gambar 20-8) Dorong kapsul sampai seluruhnya masuk ke dalam trokar dan memasukkan kembali pendorong. 9akan terasa tahanan pada saat sekitar setengah bagian pendorong masuk ke dalam trokar0) . Tanda (2) dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap di bawah kulit setelah memasang setiap kapsul. buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit kulit. Mulai dari kiri atau kanan pada pola seperti kipas. (gambar 20-9). Langkah 4 Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit. Langkah 1 Pegang skapel dengan sudut 45 º.

Langkah 12 Sebelum mencabut trokar. pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi. keluarkan trokar pelan ± pelan. . Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik. bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi. Untuk melakukan itu. karena itu saat memakai trokar yang diasah. Langkah 11 Pada pemasangan kapsul berikutnya. Langkah 10 Tanpa mengeluarkan seluruh trokar. tanda (2) harus terlihat di tepi luka insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit (gambar 20-11). masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar dan lakukan seperti sebelumnya (langkah 5-9) sampai seluruh kapsul terpasang. Raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar. Langkah 14 Setelah kapsul terpasang semuanya dan posisi setiap kapsul sudah diperiksa. Hal ini akan memastikan jarak yang tepat antara kapsul dan mencegah trokar menusuk kapsul yang dipasang sebelumnya.Langkah 8 Pegang pendorong dengan erat ditempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan. harus dicabut denagn hati ± hati di pasang kembali di tempat yang tepat. Hal yang penting adalah kapsul bebas dari ujung trokar untuk menghindari terpotongnya kapsul saat trokar digerakkan untuk memasang kapsul berikutnya. putar ujung dari trokar kea rah lateral kanan dan kembalikan lagi ke posisi semula (gambar 20-12) untuk memastikan kapsul pertama bebas. Hal yang penting pada langkah ini adalah menjaga pendorong tetap di tempatnya dan tidak mendorong kapsul ke jaringan. Bila tanda (1) sudah tercapai. Selanjutnya geser trokar sekitar 15-25 derajat. Tekan tempat insisi dengan jari menggunakan kasa selama 1 menit untuk menghentikan perdarahan. raba kapsul untuk memastikan kapsul semuanya telah terpasang. Langkah 13 Ujung dari semua kapsul harus tidak ada pada tepi luka insisi (sekitar 5 mm). Tarik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai tanda (2) muncul di tepi luka insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong (gambar 20-10). Catatan : pengasahan trokar yang berulang akan memendekkan trokar sehingga mengurangi jarak ke tanda (2). jangan menarik trokar terlalu jauh ke belakang karena akan keluar dari tepi luka insisi. mula ± mula fiksasi kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukkan kembali trokar pelan ± pelan sepanjang sisi jari telunjuk tersebut sampai tanda (1) (gambar 20-13). Langkah 9 Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong. untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi .

bengkak atau sakit di daerah insisi selama beberapa hari. Bila terjadi abses dengan atau tanpa ekspulsi kapsul cabut semua kapsul. Pengasahan yang berlebihan akan memperpendek trokar. segera kembali ke klinik.J. Pada waktu mngasah trokar. Trokar harus diperiksa diperiksa dengan hati ± hati setelah setiap 10 kali pemasangan. harus diasah seperti mengasah paisau atau gunting dengan menggunakan batu asah yanh halus. Setelah selesai dipakai. mengurangi jarak ke tanda (2) dekat ujung trokar. Luka insisi tidak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut. kalau bias diberikan secara tertulis ‡ K. PETUNJUK UNTUK MENJAGA AGAR TROKAR TETAP TAJAM ‡ ‡ ‡ ‡ Pemakaian yang berulang ± ulang akan menyebabkan trokar menjadi tumpul. Klien dapat segera bekerja secara rutin. Setelah luka insisi sembuh. Masalah lain yang ditimbulkan karena pengasahan yang berlebihan adalah yang berlebihan adalah pada waktu memasukkan pendororng sepenuhnya. Hindari benturan atau luka disaerah tersebut atau menambahkan tekanan. jangan terlalu berlebihan oleh karenadapat mengubah sudut ketajamannya sehingga trokar tidak bias dipakai lagi. (hal ini untuk menjaga trokar agar tetap tajam). daerah tersebut dapat disentuh dan dibe rsihkan dengan tekanan normal. pisahkan trokar dari pendorongnya. PETUNJUK PERAWATAN LUKA INSISI DIRUMAH ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Mungkin akan terdapat memar. Bila terdapat tanda ± tanda infeksi seperti demam. M. ‡ b) Perawatan klien ‡ Buat catatan pada rekam medic tempat pemasangan kapsul dan kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan. daerah insisi kemerahan dan panas atau sakit yang menetap selama beberapa hari. Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis dan mengurangi memar (perdarahan subkutan). Bila trokar tampak telah menjadi tumpul. Hal ini normal Jaga luka insisi tetap kering dan bersih selama paling sedikit 48 jam. Beri petunjuk untuk perawatan luka insiis setelah emasangan. TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL a) Menutup luka insisi ‡ Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester denagn kasa steril untuk menutup luka insisi. L. ( gambar sederhana yang memperlihatkan kira ± kira tempat Amati klien lebih kurang 15 sampai 20 menit untuk kemungkinan perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan klien. Jangan membuka pembalut tekan selama 48 jam dan biarkan band aid ditempatnya sampai luka insisi sembuh (umumnya 3-5 hari). BILA TERJADI INFEKSI ‡ ‡ Obati dengan pengobatan yang sesuai untuk infeksi local. Luka insisi dapat mengalami infeksi bila basah saat mandi atau mencuci pakaian. maka ujung ‡ . Periksa adanya perdarahan.

NORPLANT hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang dipasang yaitu hanya 2 kapsul. trokar harus diganti. PEMASANGAN IMPLAN IMPLANON Inserter yang digunakan telah berisi 1 buah kapsul di dalamnya dan hanya untuk satu kali pakai. Langkah 5 Lepaskan segel inserter dengan menopang pendorong inserternya. Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6 ± 8 cm. Langkah 2 Tentukan tempat pemasangan yang optimal 8 cm di atas lipatan siku pada bagian dalam lengan di alur antara otot biseps dan triseps. Setelah kira ± kira 50 sampai 100 kali pemasangan. Bila hal ini terjadi. Langkah 6 Putar pendorong inserter 90 º atau 180 º dengan mempertahankan pendorong inserter tetap di atas lengan. isi alat suntik dengan 2 ml obat anestesi (1% tanpa epinefrin) dan disuntikkan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemaangan. tarik kembali pendorong sehingga ujung tumpulnya tidak menonjol keluar dari ujung tajam trokar. Langkah 3 Setelah memastikan ( dari ananesis ) tidak alergi terhadap obat anestesis. tidak boleh diasah lagi PEMASANGAN IMPLAN JADENA DAN INDOPLANT Pemasangan implant JENDENA dan INDOPLANT sama dengan pemasangan.‡ tumpul pendoromg akan menonjol keluar melewati ujung tajam trokar. Langkah 1 Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptic. sehingga kulit terangkat. kapsulnya lebih panjang dan pemberian obat anestesi cukup 1-2 ml (1% tanpa epinefrin). Langkah 4 Keluarkan inserter dari kemasannya. Pemberian anestesi juga dapat dilakukan dengan semprotan. Langkah 7 . Kemasan inserter tersebut menyerupai alat suntik. Regangkan kulit di tempat pemasangan dan masukkan jarum inserter tepat di bawah kulit sampai masuk seluruh panjang jarum inserter. angkat jarum inserter ke atas. Hal ini akan menyulitkan waktu memasukkan trokar tepat dibawah kulit.

sedang perubahan pada metode pemasangan sangat sedikit. PERSIAPAN BAHAN DAN PERALATAN Dalam melakukan persiapan.5 menjadi 2. Selain itu pemasangan yang tidak baik (misalnya terlalu dalam atau tidak menggunakan pola) menyebabkan pencabutan dengan metode apapun akan memakan waktu yang lama dan lebih banyak perdarahan dibandingkan pada waktu pemasangan.5% untuk dekontaminasi kapsul yang telah dicabut). B. ‡ ‡ Posisi dan insisi kulit. Penyangga lengan atau meja samping. Kain penutup steril ( bersih ) yang kering. maupun INPLANON sama hanya berbeda dalam jumlah kapsul yang terpasang. Pengamatan ini didukung oleh pengalaman dari berbagai Negara. Sejak itu telah banyak dilaporkan modifikasi dari metode standar pencabutan. prosedur ini berlawanan dengan suatu penyuntikan. Peralatan yang diperlukan untuk setiap pencabutan adalah sebagai berikut ( gambar 20-23 ) : ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Meja periksa untuk tempat tidur klien. misalnya metode ³pop out´ yang diperkenalkan oleh Darney dkk. Periksa alat ± alat dan bahan yang akan dipakai sudah dalam keadaan steril atau DTT. Tiga mangkok steril atau DTT ( satu untuk larutan antiseptic. ‡ . di mana pendorong didorong dan inserter dipertahankan). INDOPLANT.2 mm. METODE PENCABUTAN Metode pencabutan untuk implant NORPLANT. PENCABUTAN IMPLAN A. Kenyataan bahwa banyak yang memikirkan untuk terus menyempurnakan metode pencabutan. ( catatan . merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3. Sabun untuk mencuci lengan. Sepasang sarung tangan steril/ DTT. menunjukkan dengan jelas metode standar pencabutan tidak seluruhnya sempurna. Dibandingkan pemasangan.Dengan tangan yang lain secara perlahan tarik jarum keluar dari lengan sambil tetap mempertahankan penopang inserter di tempatnya. satu tempat air mendidih atau steril berisi kapas bulat untuk membersihkan bedak pada sarung tangan dan satu lagi berisi larutan klorin 0. yang penting adalah lat ± alat dalam kondisi baik (misalnya klem harus dapat menjepit dengan kuat dan skapel harus tajam). Metode standar pencabutan menggunakan klem mosquito atau crile untuk menjepit kapsul telah digunakan sejak awal 1980an. dan Pemakaian klem pemegang implant norplant. Pada tahun 1992. perbedaan yang besar antara teknik ³U¶ dan teknik standar adalah . pencabutan lebih memerlukan kesabaran dan keahlian. Praptohardjo dan Wibowo (1993) melaporkan metode baru untuk pencabutan implant norplant yaitu TEKNIK ³U´.

Langkah 4 Raba keenam kapsul untuk menentukan lokasinya.5. Untuk menentukan tempat insisi. Langkah 2 Tutup tempat tidur klien ( dan penyangga lengan atau meja samping. lihat lokasi pemasangan pada rekam medik klien. Tanyakan pada klien tentang tujuan reproduksinya. Pastikan tidak terdapat sisa sabun ( sisa sabun menurunkan efektivitas antiseptic tertentu ). Tabung suntik ( 5 atau 10ml ) dan jarum suntik dengan panjang 2.‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Larutan antiseptic. Band aid atau kasa steril dengan plester. Bila tidak dapat meraba kapsul. Epinefrin untuk syok anafilaktik ( harus selalu tersedia untuk keadaan darurat ). KONSELING SEBELUM PENCABUTAN Sebelum mencabut kapsul. Kasa pembalut. bila digunakan ) dengan kain bersih dan kering. Langkah ini sangat penting bila higiene klien buruk. serta membilasnya. D.4 cm 9nomor 220. Lengan harus disangga dengan baikl dan dapat digerakkan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengan posisi yang disukai oleh klinisi untuk memudahkan pencabutan. Langkah 5 Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda pada kedua ujung setiap kapsul dengan menggunakan spidol Langkah 6 Siapkan tempat alat ± alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alat ± alat didalamnya. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN Langkah 1 Persilakan klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan dengan sabun dan air yang mengalir. Terangkan secara ringkas proses pencabutan dan apa yang dapat diharapkan selama dan sesudah pencabutan. Anestesi local ( konsentrasi 1% tanpa epinefrin ). Scalpel (pisau bedah) nomor 11 Klem lengkung dan lurus (mosquito dan crile). . ajak klien berbicara tentang alasannya ingin mencabut dan jawab semua pertanyaannya. C. raba ( tanpa sarung tangan ) ujung kapsul dekat lipatan siku. Langkah 3 Persilakan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang digunakan (misalnya tangan kiri) diletakkan pada lengan penyangga atau meja samping.

. Masukkan jarun dibawah kulit pada tempat insisi akan dibuat. hati ± hati jangan sampai mengkontaminasi sarung tangan dengan menyentuh kulit yang tidak steril). Langkah 6 Sekali lagi raba seluruh kapsul untuk menetukan lokasinya. (Bila memegang kasa berantiseptik hanya dengan tangan. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa tersebut. Langkah 3 Atur alat dan bahan ± bahan sehingga mudah dicapai. Langkah 2 Pakai sarung tangan steril atau DTT ( ganti sarung tangan untuk setiap klien guna mencegah kontaminasi silang ). bersihkan dengan kasa steril yang direndam dengan air steril atau air mendidih. isi alat suntuk dengan 3 ml obat anestesi ( 1% tanpa epinefrin ). Bila sarung tangan diberi bedak. Langkah 4 Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik. Masukkan jarum secara hati ± hati di bawah ujung kapsul pertama sampai lebih kurang sepertiga panjang kapsul ( 1cm ). TINDAKAN SEBELUM PENCABUTAN Langkah 1 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.5 ml ) untuk mengangkat ujung kapsul. Lubang tersebut harus cukup lebat untuk memaparkan lokasi kapsul. Langkah 7 Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap obat anestesi. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi kea rah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 ± 13 cm dan biarkan kering (sekitar 2 menit) sebelum memulai tindakan. dicuci dan dikeringkan di udara atau dengan mesin pengering ). keringkan dengan kain bersih. Langkah 5 Bila ada gunakan kain ( doek ) lubang untuk menutupi lengan. tarik jarum pelan ± pelan sambil menyuntikan obat anestesi ( kira ± kira 0. Butir ± butir bedak yang halus dapat jatuh ke tempat insisi dan menyebabkan terjadinya jaringan jaringan paryt ( reaksi jaringan ikat ). Catatan : jangan menggunakan bedak untuk memakai sarung tangan. Suntukan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tiadak masuk ke dalam pembuluh darah. Hapus antiseptic yang berlebihan hanya bila tanda yang sudah dibuat tidak terlihat.E. Dapat juga untuk menutupi lengan di bawah tempat kapsul dipasang dengan menggunakan kain steril ( Pilihan lain adlah menggunakan kain yang telah didekontaminasi.

hal ini mungkin karena jaringan (pembentukan jaringan fibrous) yang mengelilingi kapsul. Jangan membuat insisi yang besar. Langkah 4 A Masukkan klem lengkung melalui luka insisi dengan lengkungan jepitan mengarah ke kulit. teruskan sampai berada di bawah ujung kapsul dekat siku. masukkan klem lengkung (mosquito dan Crile) dengan lengkungan jepitan mengarah ke atas. . Sambil menekan (fiksasi) kapsul dengan jari telunjuk dan tengah. Langkah 4B Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi. Untuk mencegah terpotongnya kapsul. dapat dengan menggunakan skalpel secara hati ± hati. Langkah 2 Pada lokasi yang sudah dipilih. Cara lain. kira ± kira 5 mm dari ujung bawah kapsul. sampai berada dibawah ujung kapsul. Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang mengelilingi ujung kapsul. pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada di bawah insisi lama ( Hal ini untuk mencegah terpotongnya kapsul saat melakukan insisi ). Langkah 3 Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau yang terdekat tempat insisi. gunakan sisi yang tidak tajam dari skalpel waktu membersihkan jaringan ikat yang mengelilingi kapsul ( gambar 20-33).F. jepit kapsul di dekat ujungnya (5 sampai 10 mm) dan secara hati ± hati tarik keluar melalui luka insisi. bila jaringan ikat tidak bisa dibuka dengan cara menggosok ± gosok pakai kasa steril. CATATAN : Bila kapsul sulit digerakkan ke arah insisi. TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL Metode standar Langkah 1 Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung bawah semua kapsul (dekat siku). Ulangi sampai ujung keenam kapsul seluruhnya bebas dari jaringan perut yang mengelilinginya. Bila jarak tersebut sama maka insisi dibuat pada tempat insisi waktu pemasngan. kemudian jepit ujung kapsul dengan klem tersebut. Sebelum menentukan lokasi. (mudah digerakkan). masukkan lagi klem lengkung (lengkungan jepitan mengatah ke kulit ). Langkah 5 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan cara menggosok ± gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul (gambar 20-32). Saat ujung kapsul tampak pada luka insisi. buat insisi melintang yang kecil lebih kurang 4 mm dengan menggunkan skalpel. Langkah 4 Dorong ujung kapsul ke arah insisi denagn jari tangan sampai ujung kapsul tampak pada uka insisi.

kapsul dapat dengan mudah dihitung untuk memastikan keenam kapsul telah dicabut semuanya.2 mm (gambar 20-36). Gunakan teknik yang sama ( Langkah 4 ± 6 ) untuk mencabut kapsul berikutnya. merupakan modifikasi klem yang digunakan untuk vasektomi tanpa pisau dengan diameter ujung klem diperkecil dari 3. G. suntikkan dibawah kapsul agar kapsul tetap teraba dari luar. taruh dalam mangkok kecil yang berisi klorin 0. Langkah 4 Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari telunjuk sejajar panjang kapsul. Catatan : setelah kapsul berhasil dicabut. Untuk menggunakan teknik ini. Usap lengan dengan larutan antiseptik dan suntikkan obat anestesi lokal seperti yang telah diuraikan sebelumnya (persiapan dan tindakan sebelum pencabutan) Langkah 1 Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kulit di antara kapsul 3 dan 4 lebih kurang 5 mm dari ujung kapsul dekat siku. Langkah 5 . Bila kapsul sulit di cabut.Langkah 6 Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem kedua ( gambar 20 ± 34 ). raba tempat pencabutan secara hati ± hati untuk menentukan dan menandai kapsul. Selanjutnya cuci tangan dan pakai sarung tangan steril atau DTT. Langkah 7 Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut. Ingat : bila memerlukan penambahan obat anestesi.20 ± 35 ). Dengan melihat kapsul dalam mangkok tersebut juga akan dapat mengetahui keadaan kapsul. METODE PENCABUTAN ´U ´ Klem yang dipakai mencabut teknik ´ U ´. Di dalam mangkok tersebut. Kapsul yang utuh akan mengambang sedang kapsul Yng putus akan tenggelam secara pelan ± pelan. Dengan teknik ini tidak perlu memisahkan jaringan secara tumpul seperti pada metode standart. pisahkan secara hati ± hati sisa jaringan ikat yang melekat pada kapsul dengan menggunakan kasa dan skalpel. Kapsul akan mudah dicabut oleh karena jaringan ikat yang mengelilinginya tidak melekat pada karet silikon. Langkah 3 Masukkan ujung klem pemegang implan Norplant secara hati ± hati melalui luka insisi.5 % untuk dekontaminasi sebelum dibuang. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul secara pelan dan hati ± hati dengan klem kedua ( g. Langkah 2 Buat insisi kecil (4 mm) memanjang sejajar di antara sumbu panjang kapsul dengan menggunakan skalpel.5 menjadi 2.

ujung kapsul tidak dapat didorong mendekati luka insisi atau kapsul dipasang terlalu dalam. Hal ini sangat penting untuk meyakinkan klien. Kapsul akan keluar dengan mudah karena jaringan ikat tidak melekat pada kapsul. Ingat : bila memerlukan penambahan obat anestesi. tarik ke arah insisi ( 1 ) dan balikkan pegangan klem 180º ke arah bahu klien ( 2 ) untuk memaparkan ujung bawah kapsul. Setelah kapsul terjepit. bersihkan kembali jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok ± gosok pakai kasa atau sisi yang tidak tajam dari skalpel. Sebelum mengakhiri tindakan. Gunakan teknik yang sama (langkah 3-7) untuk mencabut kapsul berikutnya. Tunjukkan keenam kapsul tersebut pada klien. Taruh kapsul yang telah dicabut dalam mangkok kecil yang berisi klorin 0. Lepaskan klem pemegang Norplant dan cabut kapsul dengan pelan ± pelan dan hati ± hati (gambar 20-35). kemudian dorong kapsul sedekat mungkin ke arah insisi (gambar 20-40). hitung untuk memastikan keenam kapsul sudah dicabut. Kapsul yang sulit dicabut Kadang ± kadang satu atau beberapa kapsul sulit dicabut. Cara lain. ikuti langkah ± langkah di bawah ini untuk mencabut kapsul : Langkah 1 Raba kedua ujung kapsul dengan jari telunjuk dan jari tengah. meskipun jaringna parut telah dipotong secara tumpul. suntikkan di bawah kapsul agar kapsul tetap teraba dari luar. Sebagai contoh. teknik ´ U ´ dapat digunakan untuk mencabut kapsul tersebut. Langkah 2 Masukkan klem lengkung ke dalam luka insisi sampai ujung jepitan klem berada di bawah kapsul lengan kedua jari tetap menekan ujung ± ujung kapsul untuk memfiksasi (gambar 2040) . Bila kapsul tidak bisa keluar denagn mudah. buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu panjang kapsul lebih kurang 5 mm di atas ujung bawah kapsul. H. Bila tidak bisa denagn kasa. Langkah 6 Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan menggosok ± gosok menggunakan kasa steril untuk memaparkan ujung kapsul sehingga mudah dicabut. Bila ini terjadi.5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang. Langkah 7 Gunakan klem lengkung ( musquito atau Crile ) untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. boleh menggunakan skalpel (gambar 20-33).Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul. Langkah 8 Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah dicabut. Letakkan jari tengah pada ujung kapsul yang dekat bahu dan jari telunjuk pada ujung kapsul yang dekat siku.

Langkah 4 Jangan mencoba untuk menarik kapsul ke luar oleh karena ujung klem yang sekarang masuk ke dalam luka insisi lebih kurang 1 ± 2 cm. METODE PENCABUTAN TEKNIK ´ POP OUT ´ Teknik pencabutan ini dapat mengurangi rasa sakit maupun perdarahan dan biasanya luka insisi lebih kecil. dapat dicabut dengan menggunakan teknik yang sama. Lebih baik sambil meneruskan mendorong ujung kapsul ke arah insisi. Catatan : bila setelah klem dikembalikan. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul dengan klem kedua. Langkah 3 . dapat menggunakan skalpel. Langkah 1 Raba ujung ± jung kapsul di daerah dekat siku untuk memilih salah satu kapsul yang lokasinya terletak di tengah ± tengah dan mempunyai jarak yang sama dengan ujung kapsul lainnya. buat insisi kecil ( 2. Cara lain bila jaringan ikat tidak bisa dibuka denagn menggosok ± gosok pakai kasa steril. Tarik klem hati ± hati sehingga ujung kapsul terlihat pada luka insisi dari sisi yang berlawanan dengan klem. Langkah 7 Sisa kapsul lain yang sulit dicabut. Bila perlu dapat ditambahkan lagi anestesi lokal untuk mencabut sisa kapsul. Dorong ujung bagian atas kapsul ( dekat bahu klien ) yang telah dipilih tadi dengan menggunakan jari. gunakan klem kedua untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar. Langkah 2 Lakukan penekanan dengna menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut tepat berada di bawah tempat insisi.3 mm ) di atas ujung kapsul dengan menggunakan skalpel. I.Langkah 3 Jepit kapsul dari bawah denagn klem lengkung (gambar 20-41). Pada saat ujung bagian bawah kapsul ( dekat siku ) tampak jelas di bawah kulit. Langkah 5 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul denagn menggosok ± gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung kapsul. balikkan flip pegangan klem 180º ke arah bahu klien dan kemudian pegang klem dengan tangan yang berlawanan (gambar 20-42). kapsul belum terlihat (langkah 4) putar (twist) klem 180º ke arah sumbu utamanya (gamabr 20-43). Langkah 6 Setelah jaringan ikat yang mengelilingi kapsul terbuka.

J. Langkah 5 Tekan sedikit ujung atas kapsul ( dekat bahu ) sehingga kapsul muncul ( pop out ) pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan dicabut. kapsul berikutnya akan muncul dengan menggunakan teknik yang sama. Kapsul yang Putus Pencabutan akan lebih sulit bila kapsul terputus pada waktu berusaha mengeluarkannya. Kadang ± kadang diperlukan insisi baru di ujung atas kapsul ( dekat bahu ) pada pencabutan kapsul yang sudah putus sehingga sisa kapsul tersebut dapat dicabut. Pada waktu mencabut kapsul yang sudah muncul tersebut juga harus hati ± hati. Langkah 4 Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi denagn kedua ibu jari sehingga ujung bawah kapsul terpapar keluar. Sekali kapsul putus. Ingat : untuk mengurangi resiko putusnya kapsul. Biasanya kapsul yang tersisa tersebut akan teraba dan dapat dicabut pada kunjungna kedua.Masukkan ujung tajam skalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung kapsul. kemudian dilanjutkan dengan membalut luka insisi. bersihkan tempat insisi dan sekitarnya dengan menggunakan kasa berantiseptik. potong jaringan ikat yang mengelilingi ujung kapsul sambil tetap memegang kapsul dengan ibu jari dan jari telunjuk. dorong kapsul dengan hati ± hat. maka ada kemungkinan akan putus lagi setiap kali melakukan jepitan dengan klem. ‡ . Jangan paksakan untuk mencabut 1 atau 2 kapsul sisa yang sulit dicabut. NB : Luka insisi tidak perlu dijahit. Gunakan klem untuk memegang kedua tepi luka insisi selama 10 ± 15 detik untuk mengurangi perdarahan dari luka insisi. Gunakan penekanan seringan mungkin untuk memunculkan kapsul. PETUNJUK PENCABUTAN Kapsul yang Sulit Dicabut Kadang ± kadang kapsul tidak bisa dicabut semuanya pada kunjungan pertama. karena mungkin dapat menimbulkan jaringan parut. Aturan yang umum adalah bila seluruh kapsul tidak bisa dicabut dalam waktu 20 ± 30 menit atau klien tampak gelisah maka cara yang terbaik adalah menghentikan tindakan pencabutan. herus hayi ± hati jangan sampai kapsul ikut terpotong. Catatan : bila akan menggunakan skalpel untuk memeotong jaringan ikat yang menutupi ujung bawah kapsul. Periksa kemungkinan adanya perdarahan. Bila perlu. Setelah kapsul pertama berhasil dicabut. TINDAKAN SETELAH PENCABUTAN KAPSUL Menutup Luka insisi ‡ Bila klien tidak ingin melanjutkan pemakaian implan lagi. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan band aid ( plester untuk luka ringan ) atau kasa steril dan plester. K.

Setelah sembuh. 1998. Ilmu Kebidanan.DOSG. DAFTAR PUSTAKA ‡ ‡ Manuaba. bila diperlukan. luka insisi boleh dicuci dengan tekanan normal. 2004. radang ( kemeran dan panas ) pada tempat insisi atau sakit di lengan selama beberpa hari. Segera kembali ke klinik bila terdapat tanda ± tanda infeksi seperti demam. Beritahu klien bahwa jaringan ikat di lengan ( alur bekas tempat kapsul ) mungkin masih tetap terasa dan akan menghilang setelah beberapa bulan kemudian.dr. Prof. Ida Bagus Gde. pembengkakan dan kulit kemerahan pada daerah pencabutan selam beberapa hari. keadaan ini normal.L. Beritahu klien kapan kembali ke klinik untuk perawatan tindak lanjut. . Hindari benturan atau tekanan pada tempat insisi dan mengankat beban yang berat. Klien dapat segera melakukan pekerjaan rutin. Jaga luka insisi tetap kering dan bersih paling sedikit selama 48 jam. Jakarta : YBP-SP. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta : EGC DEPKES. Bila memakai pembalut tekan jangan dibuka selama 48 jam dan band aid boleh dibuka setelah luka insisi sembuh ( biasanya 3 sampai 5 hari ). INSTRUKSI KEPADA KLIEN UNTUK PERAWATAN LUKA DIRUMAH ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Beri tahu klien mungkin akan timbul memar. RI. Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful