LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR PADA Nn. R DI RUANG ICU DEWASA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN I.

KONSEP DASAR A. DEFENISI Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi. Fase Luka Bakar a. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. b. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1). Proses inflamasi dan infeksi. 2). Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional. 3). Keadaan hipermetabolisme. c. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

1

Nyeri berkurang dengan pendinginan.Edema minimal. Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Konsentrasi zat kimia. Menurut kedalaman luka bakar. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. 3. Luka Bakar Elektrik Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. 4. Kulit hangat/kering.B. ETIOLOGI 1. C. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.Luka tampak merah muda cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat). Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Nyeri/hyperethetic. Tidak ada blister. Partial thickness (derajat II) 2 . Kulit memucat bila ditekan. 2. Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api. Ketidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Lebih dari 25. Superficial (derajat I) Hanya mengenai lapisan epidermis. 2). Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak. tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 1). lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. KLASSIFIKASI a. pertanian dan militer. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri.

otot dan tulang. sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri. nyeri. 3 . 3). merah sampai dengan coklat atau hitam. Penyembuhan luka : a). 4). Mengenai epidermis dan dermis. Deep partial thickness : 21 – 28 hari (Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi). edema. Luka tampak merah sampai merah muda. yaitu superficial partial thickness dan deep partial thickness. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras. sensitif terhadap udara dingin. Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih. Fourth degree (derajat IV) Mengenai semua lapisan kulit. Terbentuk blister. dan persarafan dan pembuluh darah. Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif. Tanpa ada blister. Full thickness (derajat III) Mengenai semua lapisan kulit.Partial tihckness dikelompokan menjadi 2. lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan otot. edema. Superficial partial thickness : 14 – 21 hari b). Memerlukan skin graft.

badan belakang 18% 4). Tungkai maisng-masing 18% 5). Lengan masing-masing 9% 3). Badan depan 18%. Genetalia/perineum Total : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100% 4 . Luas Luka Bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu: 1). Kepala dan leher 2).b.

kegagalan regenerasi kulit. kehilangan cairan. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit. perubahan fungsi sensori. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik. atau luka bakar yang lama dengan agen penyebab. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Keseimbangan cairan. nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi. penyebab panas.D. kegagalan mengatur temperature. jaringan ikat yang terkena. atau kimia. termasuk organ visera. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi. meningkatkan resiko infeksi. PATOFISIOLOGI Proses Perjalanan Penyakit Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. radiasi. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang 5 . Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab luka bakar. ujungujung saraf. luka bakar elektrik. Jaringan yang dalam. lapisan dari struktur kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi. lama terbakar. terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan kehilangan cairan intravascular. Luka bakar dapat dikelompokan menjadi luka bakar temal. dan pembuluh darah. kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.

Ini menyebabkan hiperglikemia. Peningkatan metabolisme jyga dapat menyebabkan kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan. penurunan moltilitas lambung dan respon terhadap stress. 6 peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan . Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan.meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Hiperventilasi biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Sistem imun. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen yang negative. ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. imobilisasi. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klian. Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri. Pada luka bakar yang disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut dan gagal ginjal. Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan curah jantung. perpindahan cairan. takut. yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung. Sistem imun mengalami depresi. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian. perubahan cairan menyebabkan hipovolemia dan jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok hipovolimia. Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah jantung. cemas dan nyeri. suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin. Tingkat metabolik yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup. intervensi pembedahan dan respon stress. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme pertahanan pertama terhadap infeksi. kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap stress. Perubahan hematologi berat disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar yang luas. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan keadaan hipermetabolik. ulkuspeptikum dan ileus paralitik.

7 .Insufiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak output. Yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang. yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar lebih dari 25%. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate.

8 .

9 .

gangguan ketangkasan. Ini terutama penting . e. c. sincope. resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.E. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. takikardia. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal. f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. mual. khususnya pada cedera inhalasi asap. nyeri pada area luka bakar. F. LED: mengkaji hemokonsentrasi. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. dizines. takipnea. 10 b. MANIFESTASI KLINIK Gangguan tajam penglihatan. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. muntah. d.

G. edema paru dan infeksi. Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah : 1. Terjadi karena inhalasi. memberikan oksigen. Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya. Jika hidroterapi tidak dilakukan. dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride. debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan 3. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Obat-obatan a. Debridemen Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. 11 . profidon iodine dan chlorohexidine. maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. KOMPLIKASI a). Gangguan Jalan nafas. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. h. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik. mengidentifikasi infeksi.g. Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower. pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika. petidin) : Kalau perlu H. Hidroterapi Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas. Analgetik c. 2. b. muncul pada hari pertama. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. PENATALAKSANAAN Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat luka bakar. aspirasi. serta mengidentifikasi status cairan. Antasida : Kuat (Morfin. trakeostomi. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut.

E. usia. 3. yaitu luka bakar derajat I. RENCANA KEPERAWATAN A. 5. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung. Pneumonia e). Aktifitas/istirahat Tanda: Penurunan kekuatan. Hipertrofi jaringan parut g). Sirkulasi 12 . derajat II. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum. gangguan massa otot. dan lain-lain. dan derajat IV. DASAR PENGKAJIAN Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. jenis kelamin. Luas Luka Bakar Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu metode “rule of nine” atau metode. biasanya muncul pada hari ke 5–10. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. kadang-kadang dijumpai hematemesis. keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit. Syok sirkulasi d). perubahan tonus. Ileus parlitik II. ras. Pengkajian pada luka bakar (Doengoes. derajat III. c). pekerjaan. Ini merupakan komplikasi serius. Kedalam Luka Bakar Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi empat macam. 2000) : 1. Dekubitus h). 4. seperti telah diuraikan dimuka. Data Biografi Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama. Curling’s ulcer (ulkus Curling).b). 2. dengan ciri-ciri seperti telah dikemukakan dimuka. Kontraktur f). Marliyn. Syndrom kompartemen i). tahanan.

afek. 6. ruptur membran timpanik (syok listrik). Ditandai dengan serak. kulit putih dan dingin (syok listrik). 11. mual/muntah. vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi. kecacatan.Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok). Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada. penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik). ditekan. khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/ peristaltik gastrik. paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). Yang ditandai dengan ansietas. aktifitas kejang (syok listrik). pembentukan edema jaringan (semua luka bakar). luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri. sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf. marah. 7. luka bakar derajat tiga tidak nyeri. Nyeri/kenyamanan Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh. perilaku. jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme. penurunan bising usus/tak ada. kerusakan retinal. gerakan udara dan perubahan suhu. indikasi cedera inhalasi. menarik diri. Keamanan 13 . 9. disritmia (syok listrik). penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera. Integritas ego Masalah tentang keluarga. Makanan/cairan Edema jaringan umum. batuk mengii. menyangkal. sekret jalan nafas dalam (ronkhi) 12. mengindikasikan kerusakan otot dalam. stridor (oedema laringeal). partikel karbon dalam sputum. terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi). oedema laringeal). ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis. pekerjaan. penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas. laserasi korneal. menangis. Eliminasi: Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat. Neurosensori Perubahan orientasi. Pernafasan Terkurung dalam ruang tertutup. anoreksia. ketergantungan. 10. takikardia (syok/ansietas/nyeri). bunyi nafas : gemericik (oedema paru). keuangan. warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin. 8.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus. kecelakaan sepeda motor. nekrosis. kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). lepuh pada faring posterior. 14 . Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. lepuh. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. mukosa hidung dan mulut kering. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif). dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. pucat. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab. Bulu hidung gosong. oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh. ulkus.Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. atau jarinagn parut tebal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. merah. luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.