P. 1
LAPORAN KASUS Asma Bronkial

LAPORAN KASUS Asma Bronkial

|Views: 4,207|Likes:
Published by adamaziziis

More info:

Published by: adamaziziis on Feb 05, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2015

pdf

text

original

ASMA BRONKIAL

LAPORAN KASUS
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Nama : Ny. Y Umur : 32 Tahun Alamat : Palangga mas E5/1 Masuk : 25 Rumah sakit : No Rekam Medik : 04-60-78 Anamnesis : Autoanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama: sesak napas Anamnesis terpimpin: Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening kental, rasa tertekan di dada dan mengi. Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan. Pasien ada

riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak

muncul tetapi obat pasien sudah habis.

debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari. Dalam 6 bulan terakhir. . Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk.Riwayat Penyakit (2) Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana dingin. dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.

tidak mual . tidak ada jantung berdebar. . Saat dianamnesis.tidak muntah. pasien berbicara dengan kalimat yang terputusputus. Batuk lama dan keringat malam disangkal. nyeri dada tidak ada. Tidak demam.Riwayat Penyakit (3) Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. tidak ada riwayat demam. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit (4) Riwayat penyakit sebelumnya: ‡ Pasien memiliki riwayat asma dari kecil dan berobat dengan salbutamol untuk hilangkan sesaknya. debu. kacang panjang. ‡ Riwayat Hipertensi (-). makanan laut. seperti alergi udara dingin. DM (-). dan makanan yang merangsang seperti cabai. ‡ Pasien memiliki riwayat alergi. Berobat OAT (-) Riwayat Keluarga ‡ Ibu dan anak perempuan pasien menderita asma. . pucuk ubi.

Sosial Ekonomi dan Kebiasaan ‡ 2 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai cleaning service di sebuah universitas swasta. ‡ Riwayat merokok (-). karena sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat. konsumsi alkohol (-) . pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. akan tetapi.Riwayat Penyakit (5) Riwayat Pekerjaan.

96 kg/m2 Tanda Vital ‡ Tensi : 120/80 mmhg ‡ Nadi : 124x/menit.1°C . cepat.TB : 164 cm .PEMERIKSAAN FISIK Status presens SS/GC/CM BB : 51 kg .IMT : 18. kuat angkat dan reguler ‡ Pernafasan : 28x/menit ‡ Suhu : 37.

DVS R-2cmH20 .NT(-).PEMERIKSAAN FISIK (2) Kepala: Mata: anemis(-).ikterus(-).sianosis(-) Leher : MT(-).

bentuk normochest . pengunaan otototot bantu pernapasan (+) P: MT(-) dan NT(-). Vokal Fremitus ki=ka Batas paru-hepar : ICS VI anterior dextra Batas paru belakang kanan : V Th X Batas paru belakang kiri : V Th XI P: Sonor kanan dan kiri A: Bronkovesikuler. tidak ada pelebaran sela iga. wh +/+ . rh -/-.PEMERIKSAAN FISIK (3) Thoraks: I: Simetris kanan dan kiri.

Bunyi tambahan : (-). batas jantung dalam batas normal batas jantung kanan: Linea Sternalis Dextra batas jantung kiri:Linea Midclavicularis Sinistra A:Bunyi jantung I/II murni regular.PEMERIKSAAN FISIK (4) Jantung: I : ictus cordis tidak nampak P: ictus cordis tidak teraba P: pekak. .

PEMERIKSAAN FISIK (5) Abdomen: I: Datar.ikut gerak napas P: MT(-).NT(-) P: Timpani A: Bunyi peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema -/- .

terkontrol sebagian .DIAGNOSA SEMENTARA -Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan.

9% 20 tetes permenit ‡ Ambroksal 3x 30mg ‡ Nebulizer combivent setiap 60 menit dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam. ‡ Dexamethason tab 3 x 1 .PENATALAKSANAAN AWAL ‡ O2 2 L / m via nasal canul ‡ IVFD NaCl 0.

PENATALAKSANAAN LANJUT: ‡ -Edukasi pasien ‡ -Salbutamol 3 x 2mg ‡ -Dexamethason tab 3 x 1 .

RENCANA PEMERIKSAAN -Foto thoraks -Spirometri -Analisa Gas Darah .

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 6/12/2011 WBC RBC HGB HCT PLT NEUT LYMPH EOS 9.6x10³/µm 5.95x103/mm3 8/12/2011 .5x103/ µm 5.9x10³/µL 2.20X 10³/µL 3.80X10³/µL 21.3x10³/µL 21.7% 324x10³/µL 9.55x106/µm 13.7g/dl 42.6% 324X10³/µL 9.8g/dl 42.43x103/mm3 9.53x106/µm 13.

5) (98-107) KREATININE 0.5 .38x103/mm3 0.71x103/mm3 4.BASOPHIL MON Elektrolit Na K Cl SGOT SGPT UREUM 0.6 101 21 39 18 138 3.4x103/mm3 137 3.6 (135-148) (3.24 x103/mm3 2.5.4.6 101 22 37 18 0.

kedua sinis dan diafragma baik ‡ -tulang-tulang intak ‡ Kesan : Normal .RADIOLOGI ‡ Foto thorak ( 6/12/2011) ‡ -corakan bronchovaskuler pada kedua paru dalam batas normal ‡ -tidak tampak proses spesifik pada kedua paru ‡ -cor dalam batas normal.

6 mmol/l 2.6mmHg 15.1mmol/l 49.81 22-26mmol/L 85-100mmHg 75-99% .45 35-45mmHg 0+2mmol/L -3.8 mmHg 1.1% Nilai normal 7.81s.0 c 7.6mmol/l 19.ANALISA GAS DARAH 6/12/2011 Baro tHb A Temp pH PC02 BE BEecf BB HCO3 PO2 02 sat 760.397 30.35-7.0g/dl 37.9mmol/l 121.4mmHg 92.d +1.

SPIROMETRI ‡ Spirometri pada hari pertama perawatan: sebelum diberikan bronkodilator. ‡ Pada hari ke-3 perawatan APE: 81%. . APE : 50% setelah diberikan 30 menit diberikan bronkodilator APE:71%.

.‡ Spirometri harus dilakukan sebelum dan setelah pemberian bronkodilator(nebulizer) untuk menentukan dan membedakan diagnosis asma dan PPOK. Serta menentukan derajat obstruksi pada penderita asma serta efek pengobatan.

regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-. terkontrol sebagian INSTRUKSI DOKTER O2 2 lpm via nasal kanul Bed rest IVFD RL 28 tpm Nebulizer Combivent selama 1 jam (dinilai ulang setelah 1 jam) Dexamethason tab 3 x 1 Ambroxol 3 x 30mg Pemeriksaan: DR AGD Spirometri Foto thoraks .10c PERJALANAN PENYAKIT PERAWATAN HARI-1 S: Sesak napas(+).Wh+/+ BJI/II murni.FOLLOW UP TANGGAL 6/12/2011 T: 120/90 N : 124x/i P : 28x/i S:37. A : Asma bronchial serangan sedang persisten ringan .sianosis(-) BP. BAB dan BAK normal. O : SS/Gizi Cukup/CM Anemis(-).Rh-/-.ikterus(-). batuk(+).lendir(+) bening kental.Bronkial .

persisten ringan.ikterus(-). batuk(+). terkontrol sebagian O2 2 lpm via nasal kanul Bed rest Nebuliser Ventoline / 8 j Salbutamol 3 x 2 mg (jika perlu) Dexamethason tab 3 x 1 Ambroxol 3 x 30mg .Wh .regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-. lendir mulai berkurang .7/12/2011 T: 110/80 N : 100x/i P : 204x/i S:36./BJI/II murni.sianosis(-) BP.70c PERAWATAN HARI-2 S: Sesak napas(+) berkurang.Bronkial Rh-/-. BAB dan BAK normal O:SR/Gizi cukup/CM Anemis(-). berkurang. A : Asma bronkial serangan sedang.

Rh-/-.520c PERAWATAN HARI-3 S: Sesak napas(-). O : SR/Gizi cukup/CM Anemis(-). A: Asma Bronkial eksaserbasi akut + infeksi sekunder Suspek Bronkitis kronik AFF Infus Salbutamol 3 x 2 mg Dexamethason tab 3 x 1 Pemeriksaan: Darah kontrol Spirometri Pasien boleh pulang dan rawat jalan . batuk(-).Wh -/BJI/II murni. lendir(-) bening kental.regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-. BAB dan BAK normal.8/12/2011 T:110/70 N:88x/i P:20x/i S:36.Bronkial .ikterus(-).sianosis(-) BP.

‡ Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan. Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening kental. ‡ Pasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak muncul tetapi obat pasien sudah habis .RESUME ‡ Seorang perempuan berusia 32 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Dyspneu. rasa tertekan di dada dan mengi.

dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan. ‡ Dalam 6 bulan terakhir. debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. .RESUME (2) ‡ Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana dingin. sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari.

tidak ada jantung berdebar. pasien berbicara dengan kalimat yang terputus-putus. tidak ada riwayat demam.tidak muntah. Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. nyeri dada tidak ada. . ‡ Saat dianamnesis. BAB dan BAK normal. ‡ Tidak demam. ‡ Batuk lama dan keringat malam disangkal.tidak mual .RESUME (3) ‡ Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk.

gizi cukup.1°C. pernafasan 28x/menit (takipneu) . . ‡ Pada pemeriksaan thorak adanya bunyi paru bronchial. suhu 37.RESUME (4) ‡ Hasil dari pemeriksaan fisis pasien sakit sedang. kuat angkat dan reguler(takikardi). composmentis dan tanda vital . nadi 124x/menit cepat.Tensi 120/80 mmhg . ekspirasi memanjang dan mengi pada kedua lapangan paru.

.43x103/mm3 (nilai normal 13x103/mm3).95x103/mm3 .RESUME (5) ‡ Hasil lab pada tanggal 6/12/11 adanya peningkatan pada eosinophil 3. ‡ Hasil pemeriksaan penunjang yaitu foto thorak kesan normal (6/12/2011) Hasil dari analisa gas darah tanggal 6/12/2011 didapatkan Alkalosis Respiratorik Terkompensasi sempurna. Tes darah rutin control dilakukan 3 hari selepas itu mendapati ada penurunan eosinofil menjadi 2.

‡ Pada hari ke-3 perawatan spirometri dilakukan lagi dan hasilnya APE:81%.30 menit setelah pemberian bronkodilator APE:71%. .RESUME (6) ‡ Berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri (6/12/11) .Sebelum diberikan bronkodilator APE:50% .

Bisa tidur dengan satu bantal di malam hari. Ibu dan anak perempuan menderita keluhan sama.konsumsi salbutamol untuk hilangkan sesak . Foto thoraks tidak ada cardiomegaly. otot bantu pernafasan turut ikut aktif. takikardi. riwayat sesak sejak usia kecil. Eksklusi Penyebab jantung Extracardiac Berhubungan dengan cuaca dingin. auskultasi fase inspirasi lebih pendek dibanding fase ekspirasi dan diikuti oleh mengi (wheezing). Hasil Pemeriksaan Fisis: Takipneu. Diagnosa Asma bronkial ditegakkan . alergi.DISKUSI Dyspneu Cardiac Pasien tidak mengeluhkan dyspneu yang dipengaruhi posisi.

serta limfosit. menandakan terjadi reaksi imunologi yaitu pengaktifan selsel radang seperti eosinofil. pneumotoraks. . Hipokapnia berlaku hasil dari hiperventilasi oleh pasien untuk atasi sesaknya. Peningkatan faktor alergi meningkat waktu serangan dan turun kembali apabila serangan berhenti.95x103/mm3).Hasil laboratorium (6/12/11): adanya peningkatan jumlah eosinofil (3. Foto thorak -Corakan bronchovaskuler dalam batas normal Kesan : Normal *Dilakukan untuk mengeklusi komplikasi lain dari asma bronkial seperti atelektasis. *asma bersifat reversibel Spirometri dilakukan lagi 3 hari kemudian untuk melihat kondisi pasien. neutrofil. Spirometri seharusnya dilakukan sebelum (APE:50%) dan setelah (APE:71%) pemberian bronkodilator (nebulizer) bagi menentukan dan membedakan diagnosis asma dan PPOK serta menentukan derajat obstruksi pada penderita asma serta efek pengobatan.43x103/mm3). Ada perbaikan kerana hasil APE:81%. Hasil dari analisa gas darah: Alkalosis Respiratorik Terkompensasi sempurna. Kadar eosinofil menurun 3 hari kemudian (2.

maka gejala batuk pun akan berkurang atau hilang. Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi inflamasi dan mencegah kekambuhan dari berlaku.Terapi O2 2 lpm diberikan untuk memelihara saturasi oksigen agar (Sa 02 > 92%) dan mencegah hipoksemia Nebuliser combivent (beta 2 agonis & ipratropium bromida diberikan) & Nebuliser Ventolin (salbutamol). salbutamol tab diberikan berulangkali untuk membebaskan obstruksi saluran napas dan melebarkannya. Perawatan hari ke-3: Sesak (-) batuk (-) dan pasien bisa pulang ke rumah. ‡ Lanjutkan F2-agonis inhalasi ‡ Pertimbangkan steroid oral ‡ Pertimbangkan inhaler kombinasi ‡ Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur . Ambroxol untuk mengatasi keluhan batuk sekaligus mengurangi lendir hingga meringankan gejala sesak. Sebenarnya pemberian Ambroxol pada pasien ini kurang tepat. karena dengan mengatasi sesak.

lebih suka duduk. persisten ringan. GINA 2010) Persisten ringan :sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari.Pasien didiagnosis : Asma bronkial Serangan sedang.(Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004) Terkontrol sebagian: Ada keterbatasan aktivitas. dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.terkontrol sebagian.(Tingkatan asma terkontrol berdasarkan GINA 2010) . ada gejala di malam hari. takikardi. takipneu. sepanjang ekspirasi dan inspirasi. (Berdasarkan klasifikasi keparahan eksaserbasi asma Ref. bicara penggal kalimat Wheezing nyaring. Serangan sedang kerana memenuhi kriteria:Sesak saat berbicara.

s ering hanya pada akhir eks piras i < 100 B ias anya ada K eras 100-200 B ias anya ada B ias anya keras > 120 P ergerakan thorac oabdom inal paradoks al Tidak ada w heez ing B radikardia P ulsus paradoksus % AP E yg dipre d iksi se te lah b ron kodilator awal P aO 2 (on air)** dan / atau P aC O 2** S aO 2 % (o n air)** P enuntun batas dari denyut nadi norm al pada anak-anak: B ayi 2-12 bulan .Keparahan dari Eksaserbasi Asma* M ild (rin g an ) S e sak napas B erjalan M o d era te (s ed a n g ) B erbic ara Infant-s ofter. S ulit m akan D uduk lebih nyam an K alim at tdk lengkap B ias anya gelis ah Meningkat S eve re (b era t) B eris tirahat B ayi berhenti m enyus ui Mem bungkuk kedepan K ata-kata Us ually agitated S ering > 30/m in R es p irato ry arre st im m ite n t B e rbicara dalam K e waspadaan Fre k.Angka norm al < 160/m enit Anak belum s ekolah 1-2 tahun < 120/m enit Anak us ia s ekolah 2-8 tahun < 110/m enit Tidak ada Mungkin ada S ering ada < 10 m m Hg 10-25 m m Hg > 25 m m Hg (dew as a) 20-40 m m Hg (anak) > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediks i (< 100 L/m enit dew as a) atau res pon < 2 jam terakhir Norm al. konvers i telah dis es uaikan pada keadaan ini. ** Note: K ilopas c als juga digunakan s ec ara internas ional. bias a tdk diperlukan > 60 m m Hg < 45 m m Hg > 95% < 45 m m Hg 91-95% < 60 m m Hg. m engindikas ikan klas ifikas i um um dari eks as erbas i. m ungkin s ianos is > 45 m m Hg:m ungkin gagal napas < 90% Tidak ada m enges ankan kec apaian otot pernapas an Hiperc apnea (hipoventilas i) berkem bang lebih m udah pada anak-anak daripada dew as a dan rem aja * Note: K eberadaan dari beberapa param eter. tetapi tidak s em uanya. no rm al <bulan 2 < 60/m enit < 50/m enit 2-12 bulan 1-5 tahun < 40/m enit 6-8 tahun < 30/m enit O tot B an tu N ap as dan R e traksi S up raste rn al Whe e z ing N adi/me nit B ias anya tidak ada S edang. P e rnap asan D apat berbaring K alim at lengkap Mungkin gelis ah Meningkat Ngantuk atau B ingung Frekuens i pernapas an norm al dari anak-anak pada s aat tidak tidur (bangun): U sia Frek. GINA Updated 2010 . Ref. Menangis pendek.

Klarifikasi Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004 .

pernah dirawat di ruang critical care di asma. paparan asap rokok.Tingkatan Asma Terkontrol berdasarkan GINA 2010 updated Karakteristik Gejala siang hari Keterbatasan aktivitas Gejala / terbangun Malam hari Kebutuhan obat pelega Fungsi paru (APE or VEP1) Penilaian resiko masa depan Terkontrol (semua di bawah ini) Terkontrol sebagian (muncul salah satu pada minggu tertentu) Tidak terkontrol ” 2 kali / minggu Tidak ada Tidak ada ” 2 kali / minggu Normal > 2 kali / minggu Ada Ada > 2 kali / minggu < 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut 3 atau lebih fitur ³asma terkontrol sebagian´ muncul pada minggu tertentu (kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol) (resiko eksaserbasi. ketidak-stabilan. VEP1 rendah. efek samping) Resiko adverse event di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini : Kontrol klinis yang jelek. eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu. perburukan fungsi paru yang cepat. . harus sudah memakai obat dosis tinggi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->