ASMA BRONKIAL

LAPORAN KASUS
Nama : Ny. Y Umur : 32 Tahun Alamat : Palangga mas E5/1 Masuk : 25 Rumah sakit : No Rekam Medik : 04-60-78 Anamnesis : Autoanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama: sesak napas Anamnesis terpimpin: Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening kental, rasa tertekan di dada dan mengi. Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan. Pasien ada

riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak

muncul tetapi obat pasien sudah habis.

Riwayat Penyakit (2)

Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan. Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk.

Riwayat Penyakit (3)

Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantung berdebar. Batuk lama dan keringat malam disangkal. Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat yang terputusputus. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit (4)

Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien memiliki riwayat asma dari kecil dan berobat dengan salbutamol untuk hilangkan sesaknya. Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi udara dingin, debu, makanan laut, pucuk ubi, kacang panjang, dan makanan yang merangsang seperti cabai. Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Berobat OAT (-) Riwayat Keluarga Ibu dan anak perempuan pasien menderita asma.

Riwayat Penyakit (5)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan 2 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai cleaning service di sebuah universitas swasta, akan tetapi, karena sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status presens SS/GC/CM BB : 51 kg ,TB : 164 cm ,IMT : 18,96 kg/m2 Tanda Vital Tensi : 120/80 mmhg Nadi : 124x/menit, cepat, kuat angkat dan reguler Pernafasan : 28x/menit Suhu : 37,1C

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala: Mata: anemis(-),ikterus(-),sianosis(-) Leher : MT(-),NT(-),DVS R-2cmH20

PEMERIKSAAN FISIK (3)

Thoraks: I: Simetris kanan dan kiri, bentuk normochest , tidak ada pelebaran sela iga, pengunaan otototot bantu pernapasan (+) P: MT(-) dan NT(-), Vokal Fremitus ki=ka Batas paru-hepar : ICS VI anterior dextra Batas paru belakang kanan : V Th X Batas paru belakang kiri : V Th XI P: Sonor kanan dan kiri A: Bronkovesikuler, rh -/-, wh +/+

PEMERIKSAAN FISIK (4)

Jantung: I : ictus cordis tidak nampak P: ictus cordis tidak teraba P: pekak, batas jantung dalam batas normal batas jantung kanan: Linea Sternalis Dextra batas jantung kiri:Linea Midclavicularis Sinistra A:Bunyi jantung I/II murni regular, Bunyi tambahan : (-).

PEMERIKSAAN FISIK (5)

Abdomen: I: Datar,ikut gerak napas P: MT(-),NT(-) P: Timpani A: Bunyi peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Edema -/-

DIAGNOSA SEMENTARA
-Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan, terkontrol sebagian

PENATALAKSANAAN AWAL
O2 2 L / m via nasal canul IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit Ambroksal 3x 30mg Nebulizer combivent setiap 60 menit dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam. Dexamethason tab 3 x 1

PENATALAKSANAAN LANJUT:
-Edukasi pasien -Salbutamol 3 x 2mg -Dexamethason tab 3 x 1

RENCANA PEMERIKSAAN
-Foto thoraks -Spirometri -Analisa Gas Darah

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
6/12/2011 WBC RBC HGB HCT PLT NEUT LYMPH EOS 9,6x10/m 5.53x106/m 13.7g/dl 42.6% 324X10/L 9.80X10/L 21,20X 10/L 3.43x103/mm3 9.5x103/ m 5.55x106/m 13.8g/dl 42.7% 324x10/L 9.3x10/L 21.9x10/L 2,95x103/mm3 8/12/2011

BASOPHIL MON Elektrolit Na K Cl SGOT SGPT UREUM

0.71x103/mm3 4.38x103/mm3

0.24 x103/mm3 2.4x103/mm3

137 3,6 101 21 39 18

138 3.6 101 22 37 18 0.6

(135-148) (3.5- 4.5) (98-107)

KREATININE 0,5

RADIOLOGI
Foto thorak ( 6/12/2011) -corakan bronchovaskuler pada kedua paru dalam batas normal -tidak tampak proses spesifik pada kedua paru -cor dalam batas normal, kedua sinis dan diafragma baik -tulang-tulang intak Kesan : Normal

ANALISA GAS DARAH

6/12/2011 Baro tHb A Temp pH PC02 BE BEecf BB HCO3 PO2 02 sat 760.6mmHg 15.0g/dl 37.0 c 7.397 30.8 mmHg 1,6 mmol/l 2.1mmol/l 49.6mmol/l 19.9mmol/l 121.4mmHg 92.1% Nilai normal 7.35-7.45 35-45mmHg 0+2mmol/L -3.81s.d +1.81 22-26mmol/L 85-100mmHg 75-99%

SPIROMETRI
Spirometri pada hari pertama perawatan: sebelum diberikan bronkodilator. APE : 50% setelah diberikan 30 menit diberikan bronkodilator APE:71%. Pada hari ke-3 perawatan APE: 81%.

 Spirometri harus dilakukan sebelum dan setelah pemberian bronkodilator(nebulizer) untuk menentukan dan membedakan diagnosis asma dan PPOK. Serta menentukan derajat obstruksi pada penderita asma serta efek pengobatan.

FOLLOW UP
TANGGAL 6/12/2011 T: 120/90 N : 124x/i P : 28x/i S:37.10c PERJALANAN PENYAKIT PERAWATAN HARI-1 S: Sesak napas(+), batuk(+),lendir(+) bening kental, BAB dan BAK normal. O : SS/Gizi Cukup/CM Anemis(-),ikterus(-),sianosis(-) BP.Bronkial ,Rh-/-,Wh+/+ BJI/II murni,regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-, A : Asma bronchial serangan sedang persisten ringan , terkontrol sebagian INSTRUKSI DOKTER O2 2 lpm via nasal kanul Bed rest IVFD RL 28 tpm Nebulizer Combivent selama 1 jam (dinilai ulang setelah 1 jam) Dexamethason tab 3 x 1 Ambroxol 3 x 30mg Pemeriksaan: DR AGD Spirometri Foto thoraks

7/12/2011 T: 110/80 N : 100x/i P : 204x/i S:36.70c

PERAWATAN HARI-2 S: Sesak napas(+) berkurang, batuk(+), berkurang, lendir mulai berkurang . BAB dan BAK normal O:SR/Gizi cukup/CM Anemis(-),ikterus(-),sianosis(-) BP.Bronkial Rh-/-,Wh - /BJI/II murni,regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-, A : Asma bronkial serangan sedang, persisten ringan, terkontrol sebagian

O2 2 lpm via nasal kanul Bed rest Nebuliser Ventoline / 8 j Salbutamol 3 x 2 mg (jika perlu) Dexamethason tab 3 x 1 Ambroxol 3 x 30mg

8/12/2011 T:110/70 N:88x/i P:20x/i S:36.520c

PERAWATAN HARI-3 S: Sesak napas(-), batuk(-), lendir(-) bening kental, BAB dan BAK normal. O : SR/Gizi cukup/CM Anemis(-),ikterus(-),sianosis(-) BP.Bronkial ,Rh-/-,Wh -/BJI/II murni,regular Peristaltik(+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Extremitas udem-/-, A: Asma Bronkial eksaserbasi akut + infeksi sekunder Suspek Bronkitis kronik

AFF Infus Salbutamol 3 x 2 mg Dexamethason tab 3 x 1 Pemeriksaan: Darah kontrol Spirometri Pasien boleh pulang dan rawat jalan

RESUME
Seorang perempuan berusia 32 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 1 hari yang lalu disertai batuk berdahak bewarna bening kental, rasa tertekan di dada dan mengi. Mulai muncul setelah kedinginan akibat kehujanan. Pasien ada riwayat asma sebelumnya dan mengaku sering mengkonsumsi salbutamol apabila sesak muncul tetapi obat pasien sudah habis

RESUME (2)
Sesak napas timbul apabila terpapar dengan suasana dingin, debu dan asap rokok Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.

RESUME (3)
Sesak terasa berkurang dalam posisi duduk. Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan bantal. Tidak demam, tidak ada riwayat demam, nyeri dada tidak ada,tidak mual ,tidak muntah, tidak ada jantung berdebar. Batuk lama dan keringat malam disangkal. Saat dianamnesis, pasien berbicara dengan kalimat yang terputus-putus. BAB dan BAK normal.

RESUME (4)
Hasil dari pemeriksaan fisis pasien sakit sedang, gizi cukup, composmentis dan tanda vital ,Tensi 120/80 mmhg , nadi 124x/menit cepat, kuat angkat dan reguler(takikardi), pernafasan 28x/menit (takipneu) , suhu 37,1C. Pada pemeriksaan thorak adanya bunyi paru bronchial, ekspirasi memanjang dan mengi pada kedua lapangan paru.

RESUME (5)
Hasil lab pada tanggal 6/12/11 adanya peningkatan pada eosinophil 3.43x103/mm3 (nilai normal 13x103/mm3). Tes darah rutin control dilakukan 3 hari selepas itu mendapati ada penurunan eosinofil menjadi 2.95x103/mm3 . Hasil pemeriksaan penunjang yaitu foto thorak kesan normal (6/12/2011) Hasil dari analisa gas darah tanggal 6/12/2011 didapatkan Alkalosis Respiratorik Terkompensasi sempurna.

RESUME (6)
Berdasarkan hasil pemeriksaan spirometri (6/12/11) - Sebelum diberikan bronkodilator APE:50% - 30 menit setelah pemberian bronkodilator APE:71%. Pada hari ke-3 perawatan spirometri dilakukan lagi dan hasilnya APE:81%.

DISKUSI
Dyspneu Cardiac Pasien tidak mengeluhkan dyspneu yang dipengaruhi posisi. Bisa tidur dengan satu bantal di malam hari. Foto thoraks tidak ada cardiomegaly. Eksklusi Penyebab jantung Extracardiac Berhubungan dengan cuaca dingin, riwayat sesak sejak usia kecil, alergi,konsumsi salbutamol untuk hilangkan sesak . Ibu dan anak perempuan menderita keluhan sama. Hasil Pemeriksaan Fisis: Takipneu, takikardi, otot bantu pernafasan turut ikut aktif, auskultasi fase inspirasi lebih pendek dibanding fase ekspirasi dan diikuti oleh mengi (wheezing).

Diagnosa Asma bronkial ditegakkan

Hasil laboratorium (6/12/11): adanya peningkatan jumlah eosinofil (3.43x103/mm3), menandakan terjadi reaksi imunologi yaitu pengaktifan selsel radang seperti eosinofil, neutrofil, serta limfosit. Kadar eosinofil menurun 3 hari kemudian (2,95x103/mm3). Peningkatan faktor alergi meningkat waktu serangan dan turun kembali apabila serangan berhenti. Hasil dari analisa gas darah: Alkalosis Respiratorik Terkompensasi sempurna. Hipokapnia berlaku hasil dari hiperventilasi oleh pasien untuk atasi sesaknya.

Foto thorak -Corakan bronchovaskuler dalam batas normal Kesan : Normal *Dilakukan untuk mengeklusi komplikasi lain dari asma bronkial seperti atelektasis, pneumotoraks. Spirometri seharusnya dilakukan sebelum (APE:50%) dan setelah (APE:71%) pemberian bronkodilator (nebulizer) bagi menentukan dan membedakan diagnosis asma dan PPOK serta menentukan derajat obstruksi pada penderita asma serta efek pengobatan. *asma bersifat reversibel

Spirometri dilakukan lagi 3 hari kemudian untuk melihat kondisi pasien. Ada perbaikan kerana hasil APE:81%.

Terapi O2 2 lpm diberikan untuk memelihara saturasi oksigen agar (Sa 02 > 92%) dan mencegah hipoksemia Nebuliser combivent (beta 2 agonis & ipratropium bromida diberikan) & Nebuliser Ventolin (salbutamol), salbutamol tab diberikan berulangkali untuk membebaskan obstruksi saluran napas dan melebarkannya. Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi inflamasi dan mencegah kekambuhan dari berlaku. Ambroxol untuk mengatasi keluhan batuk sekaligus mengurangi lendir hingga meringankan gejala sesak. Sebenarnya pemberian Ambroxol pada pasien ini kurang tepat, karena dengan mengatasi sesak, maka gejala batuk pun akan berkurang atau hilang. Perawatan hari ke-3: Sesak (-) batuk (-) dan pasien bisa pulang ke rumah. Lanjutkan F2-agonis inhalasi Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhaler kombinasi Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Pasien didiagnosis : Asma bronkial Serangan sedang, persisten ringan,terkontrol sebagian.

Serangan sedang kerana memenuhi kriteria:Sesak saat berbicara,lebih suka duduk, bicara penggal kalimat Wheezing nyaring, sepanjang ekspirasi dan inspirasi, takipneu, takikardi. (Berdasarkan klasifikasi keparahan eksaserbasi asma Ref. GINA 2010) Persisten ringan :sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan.(Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004)

Terkontrol sebagian: Ada keterbatasan aktivitas, ada gejala di malam hari.(Tingkatan asma terkontrol berdasarkan GINA 2010)

Keparahan dari Eksaserbasi Asma*

M ild (rin g an )
S e sak napas B erjalan

M o d era te (s ed a n g )
B erbic ara Infant-s ofter; Menangis pendek; S ulit m akan D uduk lebih nyam an K alim at tdk lengkap B ias anya gelis ah Meningkat

S eve re (b era t)
B eris tirahat B ayi berhenti m enyus ui Mem bungkuk kedepan K ata-kata Us ually agitated S ering > 30/m in

R es p irato ry arre st im m ite n t

B e rbicara dalam K e waspadaan Fre k. P e rnap asan

D apat berbaring K alim at lengkap Mungkin gelis ah Meningkat

Ngantuk atau B ingung

Frekuens i pernapas an norm al dari anak-anak pada s aat tidak tidur (bangun): U sia Frek. no rm al <bulan 2 < 60/m enit < 50/m enit 2-12 bulan 1-5 tahun < 40/m enit 6-8 tahun < 30/m enit O tot B an tu N ap as dan R e traksi S up raste rn al Whe e z ing N adi/me nit B ias anya tidak ada S edang, s ering hanya pada akhir eks piras i < 100 B ias anya ada K eras 100-200 B ias anya ada B ias anya keras > 120 P ergerakan thorac oabdom inal paradoks al Tidak ada w heez ing B radikardia

P ulsus paradoksus % AP E yg dipre d iksi se te lah b ron kodilator awal P aO 2 (on air)** dan / atau P aC O 2** S aO 2 % (o n air)**

P enuntun batas dari denyut nadi norm al pada anak-anak: B ayi 2-12 bulan - Angka norm al < 160/m enit Anak belum s ekolah 1-2 tahun < 120/m enit Anak us ia s ekolah 2-8 tahun < 110/m enit Tidak ada Mungkin ada S ering ada < 10 m m Hg 10-25 m m Hg > 25 m m Hg (dew as a) 20-40 m m Hg (anak) > 80% 60-80% < 60% yg diprediks i (< 100 L/m enit dew as a) atau res pon < 2 jam terakhir Norm al, bias a tdk diperlukan > 60 m m Hg < 45 m m Hg > 95% < 45 m m Hg 91-95% < 60 m m Hg; m ungkin s ianos is > 45 m m Hg:m ungkin gagal napas < 90%

Tidak ada m enges ankan kec apaian otot pernapas an

Hiperc apnea (hipoventilas i) berkem bang lebih m udah pada anak-anak daripada dew as a dan rem aja * Note: K eberadaan dari beberapa param eter, tetapi tidak s em uanya, m engindikas ikan klas ifikas i um um dari eks as erbas i. ** Note: K ilopas c als juga digunakan s ec ara internas ional; konvers i telah dis es uaikan pada keadaan ini.

Ref. GINA Updated 2010

Klarifikasi Asma Pedoman & Penatalaksanaan di Indonesia 2004

Tingkatan Asma Terkontrol

berdasarkan GINA 2010 updated
Karakteristik Gejala siang hari Keterbatasan aktivitas Gejala / terbangun Malam hari Kebutuhan obat pelega Fungsi paru (APE or VEP1)
Penilaian resiko masa depan

Terkontrol
(semua di bawah ini)

Terkontrol sebagian
(muncul salah satu pada minggu tertentu)

Tidak terkontrol

2 kali / minggu Tidak ada Tidak ada 2 kali / minggu Normal

> 2 kali / minggu Ada Ada > 2 kali / minggu < 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut

3 atau lebih fitur asma terkontrol sebagian muncul pada minggu tertentu
(kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol)

(resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)

Resiko adverse event di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini : Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang critical care di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.