LAMPIRAN 11

( PINDAAN 87 )
PERMOHONAN CUTI
No. Fail Perseorangan:__________________________
1.
2.
3.
5.
7.
8.

Nama:_________________________________________________________________
Jawatan:________________________________________________________________
Kelayakan Akademik:________________ 4.
Kelayakan Ikhtisas:_______________
Gaji Bersih Sekarang:________________ 6.
Tarikh Mula Dilantik:_____________
Tarikh Cuti Dipohon:________________________________ iaitu selama:________ hari
Cuti-cuti yang telah diambil tahun ini ( Nyatakan tarikh dan jenis cuti yang telah diambil )
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

9.

Sebab-sebab memohon cuti:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.

Jika cuti untuk mengambil peperiksaan, sila nyatakan:

( jadual waktu peperiksaan hendaklah disertakan )
(a)

Jenis Peperiksaan ( Peperiksaan Penuh / Satu Mata Pelajaran )

____________________________________________________________________

(b)

Mata Pelajaran diambil:_________________________________________________

____________________________________________________________________

(c)

No. Kebenaran Untuk Mengambil Peperiksaan ini:___________________________

Tarikh:________________________

____________________________
Tandatangan Pemohon
Catatan:
Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 3 salinan.
Ia tidak boleh digunakan untuk memohon cuti rehat.
Borang ini hendaklah dikemukakan selewatnya dua minggu sebelum bercuti (kecuali hal mustahak
dan segera ) dan sesalinan Borang Kelulusan oleh Guru Besar hendaklah disampaikan ke Jabatan
Pendidikan Perak ( u.p: Unit Perkhidmatan Tadbiran ) untuk rekod.
__________________________________________________________________________________
PERAKUAN GURU BESAR
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tarikh:_________________

____________________________
Tandatangan Guru Besar dan Cop

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Cuti dibenarkan / tidsak dibenarkan dengan bergaji penuh / separuh gaji / tanpa gaji pada masa
peperiksaan sahaja.
2.

Sila kemukakan Laporan Perubahan sebanyak 6 salinan.

Tarikh:_____________________________

____________________________
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop