P. 1
Makalah Partus Normal

Makalah Partus Normal

|Views: 3,536|Likes:
Published by Anna Andany Lestari

More info:

Published by: Anna Andany Lestari on Feb 08, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/04/2013

pdf

text

original

TUTORIAL A1 Larasjati Tartiko Harjo Reynita Setia Dewi Amanda Friska Rizki Rahmiana Harahap Mutia Rachmi Gina

Novita Sari Dodi Saputra Chaerunisa Utami Nita Juliana Anggraini Levi Aulia Rachman Novianto Adi Anna Andany Lestari

(1010211058) (1010211059) (1010211152) (1010211078) (1010211179) (1010211107) (1010211103) (0910211146) (1010211097) (1010211054) (1010211065) (1010211056)

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “ Veteran “ Jakarta Tahun Ajaran 2011/2012 Page 1 Mrs. Dani, a 26 year-old G1P0 woman at 35 weeks’ gestation is admitted to the hosp ital because of mild discomfort at the upper left abdominal part. She also compl ains a bit tense on her lower tummy. There is no water broke, nor bloody or slim y discharge from her vagina. She admits that the baby is still moving now. Physical examination : Blood pressure : 110/70 mmHg Heart rate : 80 bpm Obstetric examination : Uterine fundus is 30 cm above symphysis. Leopold 1 : A globular round hard mass is occupying the uterine fundus. Leopold 2 : Small fetal parts detected on the left abdominal wall, on the right side a long- flat area of mass with higher resistance is detected on the right side. Leopold 3 : Some soft mass is palpable above symphysis. Leopold 4 : Convergent Contraction : Once in every 10 minutes, weak. Auscultation (Laennec stethoscope) • Fetal heartbeat could be easily and more clearly heard just above the umbilicus • Fetal Heart Rate : 144-152 beat per minute Speculum examination : no abnormalities Vaginal examination : Vulva/ vagina : no abnormalities Cervical dilatation : none Pelvic examination : normal 1. What are Mrs. Dani’s problem? 2. Explain the significance of the above physical and laboratory findings! 3. What further investigation, if any should be taken into account and woul d be appropriate at this point? Explain your reasons! Page 2 She was referred to the feto maternal clinic at the nearest district hospital. S he came back, bringing the result of USG as follows: A singleton fetus, male, in breech presentation, the back is on the right. Biome trical measurements are in accordance with a 35 week’s pregnancy. Heart rate is no rmal. Estimated fetal weight is 2200 ± 300 grams. No major congenital anomalies de tected. The placenta lies in the anterior body of the uterus not occupying the i nternal uterine ostium. Amniotic fluid index 12 cm. Conclusion G1P0, 35 week’s pregnancy, breech presentation. The doctor prescribed oral tocolysis and explained the alarming signs as when th e patient should return prior to the schedule follow up visit.

1. What do you think would be the decision for referral made by the doctor in the MCH clinic? Explain your answer! 2. Explain you should tocolysis be given the patient! 3. What do they mean by ‘alarming sign’ in the case?

Page 3 Mrs. Dani returned three weekd later to the MCH clinic, complaining that she has been having regular contraction for 8 hours. She noted to have uterine contract ions every 7 to 8 minutes. She knows the baby is still moving, no water broke. Physical examination : Vital signs : within normal limits Obstetric examination : Leopold 1 : A globular round hard mass is occupying the uterine fundus. Leopold 2 : Small fetal parts detected on the left abdominal wall, on the right side a long- flat area of mass with higher resistance is detected on the right side. Leopold 3 : Some soft mass is palpable above symphysis, and have somehow e ntered the pelvic inlet. Estimated fetal weight 2700 grams Contraction : once every 3 minutes, lasting 50 seconds, strong. Fetal Heart Rate : 152-160 beat per minute Vaginal examination : Vulva/ vagina : no abnormalities Portio : axial position, soft, effacement 80% Cervical dilatation : 9-10 cm Amniotic membrane : intact Presenting part : breech, sacrum on the right, station +2, no feet palpa ble Admission test result with cardiotocography : fetal in good condition An hour later full dilatation is reached and as the baby’s buttock is bulging in t he perineum. She was lead to bear down. There was no difficulty while delivering the shoulder with lovset maneuver. A baby boy is born, weighing 2750 grams, 50 cm in length. 1. 2. 3. 4. 5. How this delivery differs from normal delivery of occiput presentation? Explain the use partogram! What are the problems during labor! Explain your answer! What would be your management plan for this patient?

Epilogue The baby is sent to the perinatology unit. Both the baby and Mrs. Dani are dismissed in good condition.

LEARNING PROGRESS REPORT Hari/tanggal : Rabu, 20 April 2011 : dr. Maria Kasus : Persalinan Abnormal : A1 Terminologi Problem Hipotesis now Learning issues Mekanisme

Nama tutor Group More info I dont k

Mrs. Dani, 26 tahun, G1P0 dengan usia kehamilan 35 minggu KU : - tidak nyaman di bagian perut kiri atas, his palsu, tidak ada ketuban peca h. KT : bayinya masih bergerak 1. Apa yang menyebabkan adanya his palsu? 2. Kenapa ada rasa nyeri di bagian perut kiri atas? 3. Mengapa pada usia kehamilan 35 minggu belum ada presentasi kepala? 4. a. Leopold I : massa bulat yang keras b. Leopold II : kiri : ekstremitas janin, kanan : punggung janin c. Leoplod III : massa yang lembut/ lunak d. Leopold IV : convergent 5. mengapa kontraksi yang dialami Mrs. Dani lemah?

G1P0, H: 35 minggu dengan malpresentasi bokong dan kontraksi dini 1.Observasi dalam 2 minggu : Tinggi fundus uteri, Leopold, USG, CTG, Vital sign. 2.Versi luar. 3.ANC pada trimester 3 dipantau tekanan darah. Persalinan Abnormal

Presentasi bokong

Tokolisis

Versi Luar

Ekstraksi Forsep Vakum Distosia (3P) 1.Power his kurang efisien his terlalu efisien mengejan 2.Passenger (Janin) makrosomia malposisi malpresentasi malformasi kehamilan ganda 3.Passage (Jalan Lahir) Lunak : uterus, serviks,vagina,vulva. Keras : panggul

1.definisi 2.klasifikasi 3.etiologi 4.penanganan 5.mekanisme persalinan 1.definisi 2.farmakokinetik 3.farmakodinamik 4.sediaan 5.indikasi 6.kontraindikasi 7.cara pemberian 8.pengawasan 1.definisi 2.indikasi 3.kontraindikasi 4.syarat 5. cara melakukan/ teknik 6.komplikasi 7.kapan dianggap gagal 8.kapan boleh di lakukan 1.definisi 2.indikasi 3.kontraindikasi’ 4.cara 5.syarat

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang dengan rahmatnya, makala h ini dapat di selesaikan. Makalah ini mengenai case ke VII tentang “ Partus Abnor mal ” yang didiskusikan mulai tanggal 20 April 2011 sampai dengan 22 April 2011. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Maria atas pengarahan dan bimbingan yang telah di berikan selama proses tutorial berlangsung. Terima kasih juga kepada teman-teman kelompok tutorial A-1 atas kerjasamanya sehingga makala h ini dapat di selesaikan dengan baik. Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan kesimpulan dari dis kusi yang telah di laksanakan. Terima kasih atas perhatiannya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat.

Jakarta, Mei 2011 Penulis

1.

DISTOSIA POWER

HIS NORMAL • His normal mulai dari satu sudut di fundus uteri menjalar merata simetris k e seluruh korpus uteri • Dominasi fundus • Relaksasi merata di semua bagian uterus Kelainan his • Yaitu kontraksi uterus yang abnormal (tidak efisien) sehingga mengakibatkan t idak terjadinya persalinan yang normal (distosia uterus) Penilaian his berdasarkan Sifat : frekuensi, kekuatan, lama, relaksasi Kemajuan persalinan : pendataran, pembukaan, turunnya bagian terbawa h, putar paksi dalam, Bagian terbawah : besarnya kaput suksedanium, derajat molase Macam Kelainan His • His yang kurang efisien Inersia uteri hipotonik (kontraksi uterus lemah) Inersia uteri hipertonik (kontraksi uterus ieguler/inkordinasi) • His yang terlalu efisien Partus presipitatus Tetania uteri

Perbedaan His A. Hipotonik • 4% persalinan • Fase aktif • Nyeri kurang • Lambat terjadi gawat janin • Reaksi oksitosin baik • Pengaruh sedativa kecil B. Hipertonik • 1% persalinan • Fase laten • Nyeri sekali • cepat terjadi gawat janin • Reaksi oksitosin tidak baik • Pengaruh sedativa besar INERTIA UTERI HIPOTONIK • His : frekuensi jarang, kekuatan lemah, lamanya sebentar dan relaksasi sempur na • Dibedakan menjadi : Inertia uteri hipotonik primer : his yang lemah mulai dari awal persalinan

Inertia uteri hipotonik sekunder : his pada mulai persalinan baik, kemudia n menjadi lemah A. Inertia Uteri Hipotonik Primer • Inertia uteri hipotonik primer Gangguan pertumbuhan uterus : bikornis unikolis/hipoplasia uteri Uterus yang terlalu tegang Kehamilan yg sering dgn jarak pendek Tumor ddg uterus : mioma uteri Keadaan umum jelek : anemia, penyakit kronis, febris Faktor psikologis : takut & emosional Bagian bawah janin tak berhubungan erat dg SBU • Telalu lama istirahat • Perut gantung • Kelainan letak • DKP B. • Inertia Uteri Hipotonik Sekunder Pemberian sedativa berlebihan Persalinan lama/tidak maju: distosia faktor janin/jalan lahir Komplikasi : Ibu : infeksi, partus lama, partus kasep Janin : infeksi intra uterine, gawat janin, janin mati dalam rahim

INERTIA UTERI HIPERTONIK • Kontraksi uterus tidak ada koordinasi antara bagian atas, tengah dan bawah, t idak ada dominasi fundal, tidak ada sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bag iannya • Tonus uterus meningkatnyà rasa nyeri terus menerus dan hipoksia janin • Inertia uteri hipertonik dibedakan menjadi : Polaritas terbalik (hipertonik SBU) terdapat dominasi servikal, tidak ada d ominasi fundal Uterus kolik : tidak ada koordinasi bagian yang satu dengan bagian yang lai n. Bagian yang satu kontraksi, bagian yang lain relaksasi Lingkaran konstriksi (spasmus uterus lokal) : kontraksi uterus hanya terdap at pada satu bagian saja. Distosia servikalis : Serviks tidak membuka walaupun his baik • Macam distosia servikalis : Primer : faktor psikis, koordinasi uterus inkoordinasi Sekunder : kelainan organ serviks, bekas parut, konglutinasio serviks ute ri, tumor serviks. Terapi : SBU hipertonik, Uterus kolik, lingkaran konstriksi • Kala I : lakukan SC • Kala II : Narkosa dalam, coba pervaginam à gagal à SC Terapi : Distosia servikalis : • Primer : terapi sama dengan segmen bawah rahim yang hipertonik • Sekunder : SC, sebab dapat terjadi : • Ruptur uteri • Robekan serviks meluas ke SBU • Serviks lepas melingkar (anular cervix detachment)

HIS TERLALU KUAT • Partus presipitatus : persalinan < 3 jam, his terlalu kuat dan sering Etilogi belum diketahui Terapi : sedativa Bahaya : Pada ibu (emboli ketuban, trauma jalan lahir). Pada anak ( hipoksi a, tali pusat putus, trauma lahir) • Tetani uteri : His kuat tidak ada relaksasi KELAINAN MENGEJAN • Etiologi : Otot dinding perut lemah Distosia rekti, abdomen, pendulans, jarak kedua m. rektus lebar Penderita tidak mau/takut mengejan Kelelahan • Terapi : – Penderita baru boleh mengejan bersamaan dengan his kala II – Rasa sakit à analgetika – Adanya kerja sama antara penderita penolong

2.

DISTOSIA PASSENGER (JANIN)

A. Makrosomia Definisi Berat neonatus umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang yang melebihi 5000 gram , yang di maksud bayo besar adalah jika berat badannya melebihi 4000 gram. Freku ensi berat badan lahirnlebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%. Biasanya pada panggul normal, janin yang berat badan 4000-500 0 gram tidak mengalami kesukaran dalam persalinan. Pada janin besar faktor ketur unan memegang peranan penting. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita yang hamil dengan diabetes mellitus, pada post maturitas, dan pada grande multipara. Hubungan antara ibu hamil yang makannya banyak dan bertambah besarnya janin, mas ih diragukan. Diagnosis Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit. Kadang-kadang baru ditemuk an adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul nor mal dan his yang kuat. Pemeriksaan yang diteliti tentang adanya disproporsi sefa lopelvi dalam hal ini perlu dilakukan. Baear kepala dan tubuh janin dapat diukur pula secara teliti dengan menggunakan alat ultrasonic. Prognosis Biasanya berat badan janin kurang dari 4500 gram tidak mengalami kesukaran dalam persalinan. Kesukaran dapat terjadi karena kepala yang besar dan lebih keras da ri biasanya(pada post maturitas), atau karena bahu yang lebar, bahu yang lebar i ni biasanya dimiliki oleh bayi yang besar ataupun juga anensefalus, sehingga tid

ak bisa melewati rongga panggul. Kalau terjadi dimana kepala sudah lahir tapi di mana bagian tubuh lain belum lahir ini bisa mengakibatkan bayi mati akibat asfik sia, biasanya persalinan macet karena lebar bahu. Kalau dalam penanganannya dala m pengeluaran bahu ini mengeluarkan tenaga berlebihan bisa menyebabkan luka pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus. Penanganan Pada disproporsi sefalopelvik karena janin besar, seksio sesarea perlu dipertimb angkan. Apabila kepala telah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendak dilak ukan episiotomy mediolateral yang cukup luas, bagian wajah dibersihkan dulu. Kem udian kepala ditarik kebawah dengan hati-hati dan dengan tenaga yang terukur. Bi la belum berhasil juga tubuh janin diputar dalam rongga, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahir dibawah simfisis. Jika belum berhasil juga penolong memasukan tangannya kedalam vagina dan berusaha melahirkan lengan belakang jani n dengan menggerakan di muka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri digunakan tan gan kanan penolong, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miri ng dari panggul guna melahiran lengan depan. Pada keadaan dimana bayi mati sebelum bahu dilahirkan dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan pada jala n lahir. B. Malposisi Posisi Oksiput Posterior Persalinan yang terganggu terjadi bila kepala janin tidak atau turun, dan pada p ersalinan dapat terjadi robekan perenium yang tidak teratur atau ekstensi dari e pisiotomi. Etiologi 1. Diameter antero posterior biasanya pada panggul andropoid 2. Segmen depan menyempit biasanya pada panggul android 3. Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara 4. Kepala janin kecil Pada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui P AP dengan sutura sagitaris melintang / miring, sehingga UUK dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang atau kanan b elakang. Etiologi a) Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter tranvesa b) Segmen depan menyempit c) Otot-otot dasar pinggul yang lembek pada multipara d) Kepala janin yang kecil dan bulat Penanganan a. Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir spontan b. Tindakan baru di lakukan jika kala II terlalu lama/ada tanda-tanda bahay a terhadap janin Pada persalinan dapat terjadi robekan peremium yang teratur atau extensi dari ep isiotomi a. Periksa ketuban bila intake, pecah ketuban b. Bila penurunan kepala 3/5 diatas PAP atau diatas 2 SC c. bila pembukaan belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitos in drip. d. bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ula ngi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda abstruksi oksitosin drip e. bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau O E V atau forseps f. bila ada tanda obstruksi / gawat janin SC C. Malpresentasi Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex. 1. PRESENTASI MUKA Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi

maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum. Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan perva ginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubi s. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat ber langsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terja di. Presentasi Muka Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior . Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangs ung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan k e anterior pada persalinan lanjut. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospita l sekitar 1 : 2000 persalinan. Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka Diagnosis: Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jela s dan tulang muka diatas pintu atas panggul. Etiologi : Tumor leher janin Lilitan talipusat Janin anensepalus Kesempitan panggul dengan janin yang besar Grande multipara dengan perut gantung (‘pendulous abdomen’) Mekanisme persalinan pada presentasi muka: Present asi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensu s berubah menjadi presentasi muka . Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi da n putar paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui geraka n fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya b erlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsun g melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentas i belakang kepala. Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis. Penatalaksanaan:

- Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara n ormal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar . - Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. - Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan d engan SC sering terpaksa harus dilakukan. - Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemut aran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam , serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern. 2. PRESENTASI DAHI Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar. Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala y ang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi. Diagnosis Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau o ksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbita l ridges – mata atau pangkal hidung. Etiologi Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinan Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persal inan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi samp ai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau samp ai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan ak an menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk k ecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka 3. LETAK LINTANG Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique ya ng sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”) Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso -posterior Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%) Palpasi abdomen pada letak lintang . Posisi akromion kanan dorso anterior A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV Diagnosis Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa ili aca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah b ertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjuk kan arah bahu dan lokasi kepala. Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali diser tai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected tra nsverse lie. Etiologi Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor Janin Preterm Plasenta previa Kelainan anatomis uterus Hidramnion Panggul sempit Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemun gkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumb u jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang. Mekanisme persalinan Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan pro lapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyeba bkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus(“neglected transverse lie”) Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan perva ginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae. Penatalaksanaan Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ket uban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanp a disertai komplikasi lain . Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”) Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi pat ologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

4. PRESENTASI BOKONG Terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul.

Klasifikasi • Bokong murni Tampak ekstremitas bawah mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada s endi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.

• Bokong sempurna Satu atau dua lutut dalam keadaan fleksi.

• Bokong tidak sempurna Satu atau kedua sendi panggul tidak berada dalam keadaan fleksi dan satu atau ke dua kaki atau lutut terletak dibawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terlet ak paling bawah pada jalan lahir.

Faktor predisposisi • Multiparitas • Janin multipel • Hidramnion • Oligohidramnion • Hidrosefalus • Anensefalus • Riwayat presentasi bokong • Berbagai tumor dalam panggu Mekanisme persalinan Pervaginam Rekomendasi untuk pelahiran (tidak dapat melalui per vaginam) 1. Janin besar >3600 gr 2. Panggul sempit 3. Belum in-partu, tetapi ada indikasi maternal maupun fetal untuk pelahira n 4. Presentasi kaki 5. Riwayat kemtian perinatal Metode pelahiran pervaginam • Pelahiran spontan (seluruh tubuh bayi terlahir secara spontan) o Ekstraksi parsial (dilahirkan secara spontan hingga umbilikus, tetapi ba gian lain di ekstraksi) • Ekstraksi total (seluruh tubuh bayi diekstraksi) Persalinan dan pelahiran spontan (pervaginam) Peristiwa engagement dan penurunan bokong terjadi dengan diameter bitrokanterika bokong janin berada di dalam salah satu diameter oblik rongga panggul. Pangkal paha depan biasanya turun lebih cepat daripada yang belakang, dan ketika bagian ini terhalang oleh dasar panggul biasanya terjadi putaran paksi dalam sehingga p angkal paha depan berputar ke arah arkus pubis dan menempati diameter anteropost erior pintu bawah panggul. Setelah rotasi, proses penurunan akan berlanjut sampai perineum teregang oleh do rongan bokong bayi, sementara pangkal paha depan tampak pada vulva. Melalui gera kan fleksi lateral badan bayi, pangkal paha belakang kemudian didorong lewat mar go anterior perineum yang akan melakukan retraksi melewati bagian gluteus bayi s

ehingga memungkinkan bayi tersebut menjadi lurus kembaliketika pangkal paha depa n dilahirkan. Tungkai serta kaki akan mengikuti kelahiran bokong. Setelah proses kelahiran bokong, terjadi sedikit putaran paksi dalam, dengan pun ggung berputar ke arah depan sementara bahu berada pada salah satu diameter obli k rongga panggul. Bahu kemudian turun dengan cepat dan mengalami putaran paksi d alam , dengan diameter biakrominalis menempati diameter anteroposterior pintu ba wah panggul. Segera setelah kelahiran bahu, kepala janin akan memasuki rongga pa nggul kemudian melakukan rotasi sehingga bagian posterior leher berada di bawah simfisis pubis. Kepala bayi baru dilahirkan delam keadaan fleksi.

Persalinan bahu dan lengan pada presentasi bokong Gambar pegangan “femuro pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervagina m Langkah-langkah : 1. Pegang pada panggul anak sedmikian rupa sehingga ibu jari penolong berda mpingan pada os. Sacrum dengan kedua jari telinjuk pada Krista iliaca anterior s uperior; ibu jari pada sacrum sedangkan jari-jari lain berada di depan pangkal p aha 2. Dilakukan teraksi curam ke bawah sampai menemui rintangan atau hambatan jalan lahir 3. Selanjutnya, bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu cara da ri cara-cara berikut: a. Lovset b. Klasik c. Müller d. McRobert-Rubin-Wood a. Lovset • Prinsip Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum j am sambil melakuka traksi curam ke bawah sehingga bahu yang semula dibelakang ak an lahir di depan (di bawah simfisis) Hal tersebut terjadi karena: 1. Adanya inklinasii panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) 2. Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibandiing lengkungan dinding sacrum di sebelah belakang Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandi ngkan posisi bahu anterior • Teknik Gambar tubuh janin dipegang dngan pegangan “femuro pelvic” Dilakukan pemutaran 180o sambil melakukan traksi curm ke bawah sehingga bahu bel akang menjadii bahu depan di bawah arcus pubis dan dapat dilahirkan. Gambar sambil dilakukan traksi curam ke bawah, tubuh janin diputar 180o kearah y ang berlawanan sehingga bahu depan di bawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Gambar tubuh janin diputar kembali 180o ke arah berlawanan sehingga bahu belakan g kembali menjadi bahu depan di bawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara lovset: Teknik sederhana Hamper selalu dapat dikerjakan tanppa melihat posisi lengan janin Kemungkinan infeksi intrauterine minimal

b. Klasik • Prinsip Melhirkan lengan belakang lebih dahulu (oleh karena ruangan panggul sebelah bela kang atau sacrum relative lebih luas di depan ruang panggul sebelah depan) dan k emudian melahirkan lengan depan di bawah arcus pubis • Teknik

khkkmnm, Gambar melahirkan lengan belakang pada tknik melahirkan bahu secara klasik Gambar melahirkan lengan depan pada teknik melhirkan bahu cara klasik langkah-langkah : 1. Kedua pergelangan kaki dipegang ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak, kemudian dielevasi sejauh mungkin dengan g erakkan mendekatkan perut anak pada perut ibu 2. Tanggan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, jari tengah dan t elunjuk tangan kiri menelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian de ngan ggerkkan “mengusap muka janin”, lengan posterior bawah anak dilahirkan 3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diub ah Dengan tangan kanan penolong pergelangan kkaki janin dpegang dan sambil dilakuka n traksi curam ke bawah melakukan gerakkan seolah-olah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama Bila denngan cara tersebut pada nomor 3 di atas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dipegang dengan kedua tangan penolong se demikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak di punggung anak dan sej ajar dengan sumbu badan janin; sedangkan jari-jari lain di depan dada Dilakukan pemutaran tuubuh anak kea rah perut dan dada anak sehingga lengan depa n menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada nomor 2 • Keuntungan Umumnya dapat selalu dikerjakan pada persalinan bahu • Kerugian Masukya tangan ke dalam jalan lahir ddapat meningkatkan risiko infeksi c. Müller • Prinsip Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang (depan sacrum), dipilin bila ba hu tersangkut dibawah pintu bawah panggul Gambar melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu

denngan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan Gambar melahirkan lengan belakkang (inset:mengait lengan atas denngan telunjuk j ari tangan kiri penolong • Teknik 1. Bokong dipegang dengan pegangan femoru pelvic 2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam ke bawah pada tubu h janin sampai bahu depan lahir di bawah arkus pubis dan selanjutnya lengan depa n dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah 3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dipegang dengan ta ngan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi ke atas. Bila tidak dapat lahir de ngan sendirinya dilakukan kaittan untuk melahirkan lengan belakang anak • Keuntungan Risiko infeksi berkurang karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh ke dala m jalan lahir d. McRobert-Rubin-Wood • Langkah-langkah: 1. Mempersiapkan posisi ibu 2. Melakukan episiotomy yang cukup lebar 3. Menekan suprasimfisis kea rah posterior menggunakan pangkal tangannya un tuk menekan bahu anterior agar masuk di bawah simfisis 4. Tarik kepalajanin ke arah posteriorkaudal sehingga terlahir bahu anteri or 5. Melahirkan bahuu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikas i pertama dahulu posisi punggug bayi. Masukkan tangan penolong ke jalan lahir hi ngga menemukan bahu posterior, telusuri lengen atas dan buatlah sendi siku menja di fleksi. Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakkan mengusap kea rah dada bay i. Langkah ini akan mmembuat bahu posterior lahir. 5. PRESENTASI GANDA Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin. Angka kejadian dan Etiologi: Angka kejadian 1 : 700 persalinan Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara semp urna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm. Prognosis dan Penatalaksanaan Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan. Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kep ala kedalam jalan lahir secara bersamaan. Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada ta ngan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi. Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasany a desensus kepala dapat berlangsung normal D. MALFORMASI

Kehamilan ganda • • Penanganan dalam kehamilan ganda (kembar) Perawatan bayi premature

• golongan darah yang sama dengan ibu untuk kemungkinan perdarahan postpartum • bila anak pertama letaknya memanjang pemakaian sedative dibatasi • Episiotomi medolateral untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekana n pada bayi • Pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak janin kedua • Kalau letaknya memanjang ketuban dipecahkan untuk menghindarkan prolapsus funiku li • Setelah semua selesai lahit, penderita disuntik 10 satuan oksitosin dan tinggi f undus uteri diawasi • Tanda-tanda plasenta tampak lepas, plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg metherg in secara intravena Prognosis • Ibu sering terhadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetric, dan p eradarahan postpartum • Kematian perinatal, hidroamnion, kelainan letak prolapsus tenikuli (menyebabkan sindroma distress respirasi) • Kematian anak kedua lebih besar dari anak pertama karena terjadi gangguan sirkul asi plasenta, solusio plasenta • Kehamilan monozigot lebis besar karena yang pertama dapat terjadi lilitan tali p usat antara janin pertama dan kedua. 3. DISTOSIA PASSAGE (JALAN LAHIR)

Distosia jalan lahir di bedakan menjadi 2 yaitu : A. Lunak B. Panggul A. 1. Lunak RETROFLEKSIO UTERUS

Retrofleksio uteri tidak selalu menyebabkan keluhan. Kadang- kadangmenyebabkan k emandulan, karena kedua tuba tertekuk atau terlipat, sehinggapatensi kurang juga karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan denganair mani sewaktu da n setelah persetubuhan . Apabila wanita menjadi hamil,biasanya kopus uterinaik k e atas sehingga lekukan uterus berkurang. Selanjutnyauterus yang hamil lebih tua keluar dari panggul dan kehamilan berlangsung terussampai cukup bulan. Kadangkadang hal itu tidak terjadi dan uterus gravidusyang bertumbuh terus pada sewakt u- waktu terkurung dalam ronga panggul(retrofleksio uteri gravidi inkarserata ). Terkurungnya uterus dapat disebabknaoleh uterus yang tertahan oleh perlekatanperlekatan atau oleh sebab lainya yangtidak diketahui. Keluhan muncul pada kehamilan diatas 16 minggu, dimana uterus hamilmengisi rongg a panggul. Portio tertarik ke atas dan leher uretra ikut tertarik.Kemudian uteru s yang menjadi lebih besar menekan urethra pada sympisis danrektum pada sakrum. Dengan demikian dapat diterangkan gejala- gejala kelainanmiksi dan defekasi, sep erti retensio urin, iskuria, paradoksa (air kencing menetesdengan kandung kencin g penuh ), dan kadang- kadang retensio alvi. Diagnosisbiasanya tidak sulit, apal agi jika wanita hamil 16 minggu mengeluh tentangiskuria paradoksa. Satu- satunya kesalahan yang dapat dibuat adalah apabilakandung kencing yang penuh dan tegang disangka uterus gravidus. Retroflexi uteri sering dijumpai pada wanita Indonesia dan tidak usah kita angga p sebagai hal yang patologis. Kalau terjadi kehamilan maka beberapa kemungkinan yang terjadi adalah : - Biasanya retroflexi terkoreksi secara spontan - Terjadi abortus - Terjadi inkarserasi dari rahim yang terus membesar didalam rongga panggul keci l : retroflexio uteri gravidi inkarserata. Biasanya bila terjadi kehamilan, uterus dalam retroflexio secara berangsur – angsu r akan menjadi lurus. Pelurusan ini dapat terhalang karena adanya perlekatan - p erlekatan antara alat kandungan dengan alat – alat sekitarnya, dan juga kalau prom

ontorium sangat menonjol. (Sastrawinata, 1981) Kadang - kadang retroflexi uteri menyebabkan kemandulan karena kedua tuba tertek uk. Uterus gravidus yang bertumbuh terus bisa terkurung dalam rongga panggul dis ebut retrofleksio uteri gravidi inkarserata. Nasib kehamilan pada retrofleksio u teri dapat koreksi spontan, abortus, koreksi tidak lengkap, inkarserasi. (Harsar y, 2008) Apakah retroflexi dapat menyebabkan abortus masih disangsikan, tetapi pada retro flexi uteri gravidi inkarserata kemungkinan abortus lebih besar. Jika kehamilan terus berlangsung tanpa perbaikan letak rahim, maka akhirnya rahim yang membesar ini akan mengisi seluruh rongga panggul dan terjepit. Inkarserasi baru terjadi antara minggu ke 13 – 17. (Sastrawinata, 1981) Gejala-gejalanya adalah : • Retensi urine sampai inkontinensia paradoksal. Keadaan ini dapat menimbulkan cystitis, pyelitis, pyelonefritis, dan uremia. Bah kan dapat terjadi ruptur dari kandung kemih yang mengakibatkan peritonitis yang membawa maut. • Tekanan pada alat-alat sekitarnya dapat menimbulkan perasaan nyeri, tenesmi, dan obstipasi. • Dapat terjadi abortus karena kurang ruang. Jika seorang wanita pada kehamilan muda mengeluh tidak dapat kencing harus selal u diingatkan kemungkinan retroflexi uteri gravidi. Pengobatan Sebelum minggu ke-12 retroflexi uteri gravidi tidak perlu dihiraukan, karena ute rus biasanya memperbaiki letaknya sendiri. Pasien boleh dianjurkan posisi berlut ut pada malam hari dan pagi hari selama 10 menit. Dengan letak demikian diharapk an uterus dapat jatuh kedepan. Jika pada minggu ke-12 uterus masih dalam posisi retroflexi uteri gravidi maka reposisi tangan diusahakan. Jika ternyata setelah beberapa hari uterus tetap jatuh ke belakang, maka setelah reposisi dipasang pes sarium Hodge. Pessarium diangkat lagi setelah kehamilan mencapai 18 minggu. Jika sudah terjadi inkarserasi pasien harus diopname. Agar tidak terjadi perdarahan ex vacuo perlu dipasang dauer catheter dan kandung kemih dikosongkan berangsur-angsur. Kemudian diusahakan reposisi dari luar, nam un bila tidak berhasil maka reposisi operatif perlu dilakukan. 2. PROLAPSUS UTERI

Prolapsus uteri adalah : Keadaan dimana turunnya uterus melalui hiatus genitalis yang disebabkan kelemahan ligamen-ligamen, fasia endopelvik danotot dasar pangg ul yang menyokong uterus. Uterus dan vagina dipertahankan posisinya oleh : 1. Tonus otot uterus 2. Ligamen-ligamen yang memfiksasi uterus • Lig kardinale • Lig rotundum • Lig infundibulopelvikum • Lig sakrouterina 3. Fasia endopelvik 4. Otot-otot dasar panggul m levator ani ETIOLOGI PROLAPSUS UTERI : 1. Dasar panggul yang lemah, ok karena kerusakan dasar panggul pada persali nan yang terlampau sering dengan penyulit seperti ruptura perineum atau ok usia lanjut. 2. Tarikan pada janin pada pembukaan yang belum lengkap. 3. Ekspresi Crede yang berlebihan pada saat mengeluarkan plasenta. 4. Asites, tumor-tumor di daerah pelvis, batuk yang kronis dan pengejan (ob slipasi atau striktura pada traktus urinarius). 5. Relinakulum uteri yang lemah (asteni atau kelainan congenital berupa kel

emahan jaringan penyokong uterus yang sering pada nullipara. PATOLOGI PROLAPSUS GENITALIS • Dengan adanya persalnan yang sulit, menyebabkan kelemahan pada ligamenium-ligame nium, fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul ok peningkatan tekanan intra abdominal dan faktor usia. • Karena servis uteri terletak diluar vagina akan menggeser celana dalam dan menja di ulkus dekubiltus. • Dapat menjadi SISTOKEL karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik) sehingga vesika urinaria terdorong ke belakang dan dinding depan vag ian terdorong ke belakang. • Dapat terjadi URETROKEL, karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Harus di D D/dengan Difertikulum Uretra, pada Difertikulum Uretra, uretra dan vesika urinar ia normal saja, hanya di belakang uretra ada lobang yang menuju ke kantong antar a uretra dan vagina. • Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok tr auma obstetric atau lainnya, sehingga rekrum turun ke depan dan menyebabkan dind ing vagina atas belakang menonjol ke depan. • Dapat terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. • Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina. • Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri. KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI • Tingkat I a • Tingkat II • Tingkat II sio vagina (PROSIDENSIA :Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagin :Uterus sebagian keluar dari vagina :Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inver UTERI)

GEJALA KLINIS PROLAPSUS UTERI Sangat individual dan berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat tapi keluhannya (-) dan sebaliknya. Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyer i, muntah, kolaps dll (jarang). Keluhan-keluhannnya adalah : • Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia ekstema (vagina atau perasaan be rat pada perut bagian bawah). • Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang dengan berbaring . • Timbulnya gejala-gejala dari : 1. Sitokel : BAK sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress inkontinen sia (tak dapat menahan BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga fu ngsi sfincter terganggu. 2. Rektokel : terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces be rkumpul di rongga rektokel. 3. Koitus terganggu, juga berjalan dan bekerja. 4. Leukorea, karena bendungan/kongesti daerah serviks. 5. Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam. 6. Enterokel, menyebabkan rasa berat dan penuh pada daerah panggul. 7. Servisitis dapat menyebabkan infertility. 8. Menoragia karena bendungan. KOMPLIKASI PROLAPSUS UTERI : 1) Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri 2) Dekubitus

3) 4) 5) 6) 7) 8)

Hipertropi serviks uteri dan elongasioa koli Gangguan miksi dan stress inkontinensia Infeksi saluran kencing Infertilitas Gangguan partus Hemoroid

PENANGANAN PROLAPSUS UTERI Þ Þ Þ Þ Þ Faktor-faktor yang harus diperhatikan keadaan umum pasien umur, masih bersuami atau tidak, tingkat prolapsus, beratnya keluhan, keinginan punya anak lagi dan ingin mempertahankan haid.

PENCEGAHAN Faktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran : Istirahat yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup Pimpin yang benar waktu persalinan, seperti : • Tidak mengedan sebelum waktunya • Kala II jangan terlalu lama • Kandung kemih kosongkan) • Episiotomi agar dijahit dengan baik • Episiolomi jika ada indikasi • Bantu kala II dengan FE atau VE PENGOBATAN A. Pengobatan Tanpa Operasi • Tidak memuaskan dan hanya bersifat sementara • pada prolapsus uteri ringan • ingin punya anak lagi • menolak untuk dioperasi • Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi • Caranya : - Latihan otot dasar panggul - Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik - Pemasangan pesarium - Hanya bersifat paliatif, - Pesarium dari cincin plastik - Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga ute rus tak dapat turun melewati vagina bagian bawah. - Biasanya dipakai pada keadaan : Þ Prolapsus uteri dengan kehamilan Þ Prolapsus uteri dalam masa nifas Þ Prolapsus uteri dengan dekubitus/ulkus Þ Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasi Mis : keadaan umum yang jelek B. Pengobatan dengan Operasi 1. Operasi Manchester/Manchester-Fothergill 2. Histeraktomi vaginal 3. Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort) 4. Operasi-operasi lainnya : • Ventrofiksasi/hlsteropeksi Þ Interposisi Jika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih ingin mempertahankan fung si reproduksinya cara yang terbaik adalah dengan : 1. Pemasangan pesarium

2. Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium) 3. DISTOSIA SERVIKS Distosia serviks adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan padaser viks uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan serviksmacet k arena ada kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau membuka. Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri, yaitu: A. Serviks kaku (rigid cervix = cervical rigidity). Adalah suatu keadaan dimana seluruh serviks kaku. Keadaan ini sering dijumpai pa da primigravida tua, atau karena adanya parut-parut bekas luka atau bekas luka i nfeksi atau pada karsinoma serviksis. kejang atau kaku serviks dibagi 2 : a. Primer : karena takut atau pada primi gravida tua b. Sekunder : karena bekas luka-luka tau infeksi yang sembuh dan meninggalka n luka parut. Diagnosis Diagnosis distosia persalinan karena serviks kaku dibuat bila terdapat his yang baik dan normal pada kala I disetai pembukaan, dan setelah dilakukan beberapakal i pemeriksaan dalam waktu tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa serviks tegang dan kaku. Penanganan Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah kekauan, tindakan kita melakukan seksio sesaria. B. Serviks gantung (hanging cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar,sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akantergantung seperti corong. Bila dalam observasi keadaan tetap dan tidak adakemajuan berkembang pembukaan o stium eksternum, maka pertolongan yangtepat adalah dengan seksio sesaria. Serviks gantung (hanging cervix) Penanganan Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah kekauan, tindakan kita melakukan seksio sesaria. C. Serviks konglumer (conglumeratio cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai lengkap, sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau terbuka. Keadaan ini sering dijumpai pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertaiservik d an porposi yang panjang (elongation services at portionis). Dalam halini servik menjadi tipis, namun ostium uteri eksternum tidak membuka atauhanya terbuka 5 cm . Serviks konglumer (conglumeratio cervix) Penanganan Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin: a.Coba lebarkan pembukaan ostium uteri eksternum secara digital atau memakai dil atator b.Bila hal-hal diatas tidak berhasil atau tidak mungkin sebaiknya dilakukan seks io sesarea

D. Edema serviks Bila dijumpai edema yang hebat pada serviks dan disertai hematoma sertanekrosis, maka ini merupakan tanda adanya obstruksi. Bila syarat-syaratuntuk ekstraksi va kum atau forsep tidak dipenuhi, lakukan seksio sesaria. Diagnosa distosia serviks secara umum •Dapat ditemukan melalui inspeksi atau sewaktu pemeriksaan bimanual •Hisbaik tetapi pembukaan serviks tidak bertambah. •Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara1-2 jam. 4. KISTA VAGINA Kista vagina berasal dari duktus Gartner atau duktus Muller, biasanya berukuran kecil dan dapat menjadi besar sehingga bukan saja mengganggu coitus namun bisa j uga menyulitkan persalinan. Letaknya lateral dalam vagina bagian proksimal, dite ngah, distal dibawah orificium uretra eksternum. Isi kista adalah cairan jernih dan dindingnya ada yang sangat tipis ada pula yang agak tebal. Wanita tidak meng alami kesulitan waktu coitus dan persalinan, karena jarang sekali kista ini demi kian besarnya sehingga menghambat turunnya kepala dan perlu di punksi, atau peca h akibat tekanan kepala. Bila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tapi bila be sar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir. Adakalanya pada kista terjadi peradangan, bahkan dapat pula terjadi abses. Biasa nya abses akan pecah spontan bila ukuranya sudah besar. Apabila tidak, maka perl u dilakukan insisi. Terapi kista vagina pada umumnya tergantung pada besarnya, t empatnya dan saat ditemukannya.Kista kecil yang tidak melebihi buah duku biasany a tidak diketahui oleh penderita dan tidak perlu penanganan. Akan tetapi, kista yang besar dan disadari oleh wanita atau apabila disertai keluhan sebaiknya dian gkat. Saat yang paling baik untuk pembedahan adalah diluar kehamilan. Dalam keha milan tua atau apabila kista baru pertama kali diketahui sewaktu wanita dalam pe rsalinan sikap konservatif lebih baik. 5. TUMOR VAGINA Tumor vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam.Berupa kis ta gardner yang kalau besar dapat menghalangi jalannya persalinan. Adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlalu b anyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan ap akah persalinan dapat berlangsung pervaginam atau harus diselesaikan dengan seks io cesarea. 6. SEPTUM VAGINA • Merupakan sekat sagital yang terdapat di vagina dan dapat di temukan di bagian a tas vagina. • Tidak jarang di temukan dengan kelainan pada uterus karena ada gangguan dalam fu si atau penyatuan kanalis kedua duktus Mulerii. • Pada umumnya kelainan ini tidak menimbulkan keluhan, dapat di temukan dalam peme riksaan Ginekologi. • Darah menstruasi dapat keluar dengan normal dan septum pada umumnya tidak mengga nggu koitus. • Pada saat persalinan, septum dapat robek dengan spontan atau perlu di sayat. Tin dakan tersebut dilakukan bila ada dispareuni. 7. ATRESIA VULVA Atresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang bawaan dan ada yang diperoleh misalny a karena radang atau trauma. Atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan ya ng menyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit. 8. EDEMA VULVA Edema bisa timbul pada waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapi dapat pula timbul karena sebab lain misalnya gangguan gizi atau malnutri

si atau pada persalinan yang lama. Edema dapat juga terjadi pada persalinan deng an dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan terlampau lama (terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun. Hal itu mempersulit pemeriksaan dalam dan me nghambat kemajuan persalinan yang akhirnya dapat menimbulkan kerusakan luas pada jalan lahir. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran per vaginam.

9. STENOSIS VULVA Stenosis pada vulva biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang,yang me nyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut dapat menimbulkan kesul itan, walaupun umumnya dapat diatasi dengan melakukan episiotomi yang cukup luas agar persalinan berjalan lancar.Penanganannya dengan melakukan sayatan median s ecukupnya untuk melahirkan kepala janin 10. TUMOR VULVA Dapat berupa abses bartholini atau kista atau suatu kondilomata, tetapi apabila tidak terlalu besar tidak akan menghalangi persalinan. Kista kelenjar bartholin Kista kelenjar bartholin merupakan bentuk radang menahun kelenjar bartholin. Abs es kelenjar bartholin diserap isinya, sehingga tinggal kantung yang mengandung c airan yang disebut kista bartholin. Pengobatan kista bartholin adalah dengan men gangkat seluruh kista dan marsivialisasi.Operasi ini memerlukan keahlian sehingg a perlu dilakukan di rumah sakit Bidan dilapangan yang menemukan kista bartholin perlu merujuk ke rumah sakit seh ingga mendapat pengobatan sebagaimana mestinya. 11. STENOSIS VAGINA KONGENITAL Stenosis vagina kogenital jarang terjadi. Lebih sering ditemukan septum vagina y ang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kiri dan ba gian kanan. Septum lengkap adalah septum yang terbentang dalam seluruh vagina da ri serviks sampai introitus vagina.Septum yang lengkap sangat jarang mengalami d istosia, karena separuhvagina yang harus dilewati oleh janin biasanya cukup mele bar baik untuk coitus maupun untuk lahirnya janin. Akan tetapi septum yang tidak lengkap kadang- kadang menghambat turunnya kepala janin pada persalinan dan har us dipotong terlebih dahulu. Stenosis dapat terjadikarena parut-parut akibat per lukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan dan meru pakan halangan untuk lahirnya janin,perlu dipertimbangkan seksio sesaria. B. PANGGUL 1. Kesempitan Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dianggap sempit jika conjugata vera kurang dari 10 cm, atau d iameter tranversa kurang dari 12 cm. Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut : a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan - panggul sempit seluruh - panggul picak - panggul sempit picak - panggul corong - panggul belah b. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya

- panggul rachitis - panggul osteomalaci (melintang) - panggul articulatio sacroiliaca (miring) c. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang - kyphose , menyebabkan panggul corong - scoliose , menyebabkan panggul sempit miring d. Kelainan disebabkan kelainan anggota bawah - coxitis - luxatio - atrofia Pengaruh panggul sempit pada kehamilan : - dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidi incarcerata - perut menggantung pada primigravida - kepala tidak turun kedalam rongga panggul pada bulan terakhir dapat menimbulkan letak muka, sungsang, dan lintang Pengaruh panggul sempit pada persalinan : - persalinan lebih lama dari biasanya - terjadi kelainan presentasi atau posisi - dapat terjadi ruptura uteri terjadinya fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemia yang menyebabkan nekrosis Persangkaan panggul sempit : - pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36 - pada primipara ada perut menggantung - pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit - kelainan letak pada hamil tua - kelainan bentuk badan - osborn positif 2. Kesempitan Bidang Tengah Panggul Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina ischia dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan 5. Dikatakan bahwa bidang tengah panggul sempit jika : - jumlah diameter tranversa dan sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm ) - diameter antara spina kecil dari 9 cm 3. . Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antar tuberum sebagai d asar bersamaan. Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tubera ossis ischii 8 ata u kurang. Kalau jarak ini berkurang denga sendirinya arcus pubis meruncing, maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesenpitan pintu bawah panggul. Tokolisis Adalah terapi obat untuk mengurangi motilitas uterus dg menggunakan obat-obat si mptomimetik beta atau antagonis kalsium (magnesium sulfat). Tujuan adalah untuk mengurangi kadar motilitas uterus agar tersedia lebih banyak waktu untuk pemata ngan janin dalam uterus. Tokolisis dibagi atas : 1. Antagonis Oksitosin

Contohnya : Atoshiban 2. Agonis Beta-Adregenik Contohnya : ritodrin, terbutalin sulfat, fenoterol 3. Magnesium Sulfat 4. penghambat sintesis prostaglandin Contohnya : endometasin 5. antagonis kanal kalsium Contohnya : nifedipin 1. Antagonis oksitosin (atoshiban)

Analog oksitosin nonpeptida yang terbukti sbg antagonis kompetitif oksitosin vas opresin yang dapat menghambat kontraksi uterus yg diinduksi oksitosin.Atosiban d apat menembus membran sehingga tidak boleh diberikan. 2. Agonis Beta-adregenik

Cara pemberian : I.V , I.M , subkutan dan oral. ritodrin I.V efektif dalam 5 men it dan efek samping timbul setelah 50 menit. dianjurkan pemberian rotodrin bersa maan dg dekstrosa 5%. pemberian 4 jam sekali. • Farmakokinetik Mempunyai laju absorpsi sebesar 30 % setelah pemberian oral. Waktu paruh untuk p emberian oral ada 2 tahap 1,3 jam dan 12-20 jam. Waktu paruh pemberian I.V mempu nyai 3 tahap 7-9 menit, 1,5-2,8 jam dan 15-17jam.Dimetabolisme dihati. Diekskres i di ginjal • Farmakodinamik Dia bekerja untuk merangsang reseptor β2 pada otot polos untuk errelaksasi agar frekuensi dan kekuatan kontraksi uterus erkurang • Efek samping sistem kardiovaskuler frekuensi jantung i u meningkat 20-40x/mnt dan dapat terjd takikardi neonatal, sistol naik dan diastol turun sistem renin-angiotensin edema paru SSP tremor, gugup, sakit kepala, cemas, insomnia, gelisah, pusing. otot polos pd anyak organ konstipasi kelenjar yg mensekresi mukus mulut kering, pengeringan sekresi paru sehingga men im ulkan infeksi paru proses meta olisme hiperglikemi, ketoasidosis dia etes dan hipoglikemia neonata

• kontraindikasi Penggunaanβ2-agonis untukmenundakelahirandikontraindikasikanpadapasiendenganpenyak itjantungatau dia etes yang ergantungpada insulin • dosis Ter utalin : 0,25 mg di erikand whkulitsetiap 30 menitmaks. 6x, selanjutnyadiper tahankandgndosis 5 mg/oral setiap 4-6 jam Ritodrin :di erikanscrinfusintravenamaks. O,35 mg/mn tsampai 6 jam setelah kontr aksihilang, laludipertahankandgnpem erian oral 10 mg setiap 2-6 jam 3. magnesium sulfat

Dosis awal secara I.V 4 gram diikuti dengan infus kontinu 2 gram/jam.murah dan r elatif tidak toksik. pengham at sintesis prostaglandin. ekerja mengham at prost aglandin. contohnya sulindac dan indometasin. Indometasin efektif menunda pelahi ran selama 48 jam dan menim ulkan efek samping yg le ih sedikit di anding ritodr in.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

Antagonis kanal kalsium

efek samping le ih sedikit pd i u. Penundaan kehamilan le ih lama. Insiden mordi itas neonatal le ih rendah. • Farmakokinetik A sorpsi terjadi diusus Bioavai ilitas setelah pem erian oral erkurang 65% Konsentrasi puncak dicapai dalam 30 menit Efek tim ul pada 30-60 menit setelah pem erian Waktu paruh dalam plasma erkisar sekitar 1,2-3,8jam. Dimeta olisme dihati dimana 70-80% dari meta olitnya diekskresi melalui ginjal s isanya melalui feses

• Farmakodinamik Menghalangi aktifitas kontraksi otot polos uterus pd wanita hamil dg menghalangi aliran kalsium pd mem ran sel otot. kontraksi terjadi krn interaksi aktin dan m iosin yg tergantung pd kalsium shg peka terhadap o at2 yg dapat mempengaruhi ali ran kalsium. O at antagonis kalsium akan mengurangi konsentrasi kalsium e as di sitoplasma shg mengham at kontraksi otot polos. nifedipin mengurangi frekuensi, amplitudi dan irama dasar miometrium • Efek samping Hipotensi dan iskemia Edema paru Masalah gastrointestinal Depresi,somnolen,letargi,kelelahan Reaksi hipersensitivitas Kontraindikasi Ada riwayat alergi nifedipin Hipotensi Kehamilan multiple Infeksi intrauteri Plasenta previa DM Peny. Jantung Hipertiroid Preeklamsia erat

Versi Luar Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut i u untuk mengu ah presentasi janin menjadi presentasi kepa la. Penemuan adanya prsentasi okong dimulai umur kehamilan 34minggu karena peru aha n spontan menjadi presentasi kepala se agian esar akan terjadi pada umur kehami lan 34minggu. Prosedur versi luar ini cukup aman dan efektif. Dengan tingkat ke erhasilan 50-7 0%. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah : radikardi janin yang ersifa t sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, dan ktu an pecah dini . Keadaan yang harus diketahui se elum menawarkan versi luar adalah perkiraan e rat janin, volume air ketu an, letak plasenta, dan morfologi janin normal. Diindikasikan jika presentasi okong atau ahu didiagnosis pada minggu-minggu te rakhir kehamilan. Konntraindikasi :ketu an pecah dini, oligihidramnion, perdarah an uterus yang tidak diketahui penye anya, atau dalam persalinan kala I fase akt if.

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

Umur kehamilan ter aik untuk melakukan versi luar elum diketahui jelas. Tapi se makin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat ke erhasilannya. Umumnya di lakukan pada umur kehamilan 34-36minggu. Versi luar dapat dipertim angkan untuk diulang ila se elumnya gagal atau sudah erhasil tetapi kem ali menjadi present asi okong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman agi pasien dapat dikurangi degan penggunaan tokilitik. Dianjurkan untuk melakukan versi luar ditempat yang memiliki fasilitas melakukan edah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah mem erikan konseling yang erisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain(SC), prognosi s, dan agaimana prosedur akan dilakukan. Pemeriksaan NST(non-stress test) perlu dilakukan se elum dan sesudah prosedur dilakukan. Untuk melakukan versi luar, mula mula okong dikeluarkan dari perlvis dan diarah kan lateral sedikitnya se esar 90 . Dengan langkah ini iasanya kepala akan erger ak 90 kearah yang erlawanan degan okong. Setelah itu dilakukan manuver ersamaa n pada kepala dan okong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan okong kear ah kranial. Apa ila digunakan tokolitik, pem eriannya antara 5-10 meni se elu prosedur dila kukan. Dala satu kali versi luar direkomendasikan dilakukan tidak le ih dari dua kali. Apa ila elum erhasil dapat diulang disesi erikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu. PERSALINAN TERPIMPIN Ada e erapa cara dalam persalinan terpimpin: Vacum Forsep Persyaratan Kandung kemih harus kosong Kepala janin harus engaged Serviks dilatasi sempurna Tidak proporsi sefallopelvik Ruptur mem ran Indikasi Bayi tidak maju I u kelelahan Distosia Kontraindikasi Letak muka Kepala menyusul Bayi prematur Gawat janin A. Vakum Alat yang menggunakan daya hampa udara untuk melahirkan ayi dengan tarikan pada kepala . Alat vakum : cup logam dengan er agai ukuran (3,4,5,dan 6) Pipa karet yang menghu ungkan cup dengan otol ersamaan dengan rantai Manometer untuk mengetahui esarnya tekanan Pompa tangan Pengait untuk memudahkan penarikan Teknik Vakum: Pakai cup yang esar agar tidak mudh lepas Cup dilicinkan dengan sa un spiritus atau minyak Cup di masukkan ke vagina dengan posisi tepat di kepala janin Pastikan tidak ada organ i u yang terjepit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

   

   

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

Setelah tekanan 0,2 atmorsfer(kg/cm²) pertahankan selama 2 menit, tiap 2 menit tek anan di turunkan sampai 0,6-0,8 sehingga ter entuk kaput. Tarik ersamaan dengan adanya his Penyulit pada saat proses vakum: I u : 1. terjadi ro ekn pada organ i u karena terjepit 2. perdarahan 3. infeksi Bayi : 1. luka pada kulit kepala 2. kerusakan otak 3. asfiksi B. FORCEP Alat antu kelahiran dengan cara penarikan kepala janin Fungsi : untuk menarik, memutar atau kedua-duanya. Di indinesia forsepnya : forsep neagael Komponen Daun ( lade) : lengkung sefalik dan pelvik Leher (sharik) Kunci (lock) Gagang (handle) Syarat Kepala janin cakap (enganged) Pem ukaan penuh Mem ran anion sudah ruptur Tersedia fasilitas yang memadai Dokter/ operator yang kompeten Indikasi I u › Pre eklamsia › Penyakit jantung › Kelelahan › Kala 2 yang panjang Janin : › Prolaps tali pusat › Solusio plasenta › malposisi Kontraindikasi Serviks tidak pem ukaan penuh Disproporsi sefalopevik Anensefalos Dokter tidak erpengalaman Komplikasi Akut : › Episiotomi terlalu luas › Ruptur uterus › Perdarahan ertam ah anyak › Laserasi organ pelviks Komplikasi lanjut : › Trauma sfingter anus › Prolaps organ pelvis

Cara kerja forsep

 

 

 

 

 

   

 

   

 

   

 

 

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->