Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

................) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov........ Jatim 2011 ...(..............

.... 2011 Mengetahui............... Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan....... Telpon : ................. Agama : .... 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov......................... Tempat / tanggal lahir : ................................................................................................. 2..................................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........................................................... No............. Jatim 2011 ........... diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan............. KTP : .................. Materai Rp..................................................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892......................................................... Alamat : ... dikarenakan mengundurkan diri............................................ . .................................................................................. saya sanggup dan bersedia : 1....................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................................................................... Menyatakan bahwa............................. Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah.................... Jenis kelamin : .......................... No.... Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah...................................................................

.................................. Telpon : ............................... Tempat / tanggal lahir : ... 6000 Panitia – BKD Prov.......... ........................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Jenis kelamin : .................................................. Menyatakan bahwa : 1............ Jatim 2011 ........ Alamat : .............. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin................................... Agama : ..................... No..................................................................................................................................................... ................. ........................................................... Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)............... No............ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.................................... dan atau hamil/melahirkan.................................................. 2011 Mengetahui..................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892................................................................................................................ 2...................................................... KTP : ..................................................... Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.....................

...( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH ........ ( ) NIP....... Panitia – BKD Prov............................. Jatim 2011 ......

.............................................................................. Tempat / tanggal lahir : .......... Agama : .............................................. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun............................................... Jatim 2011 ...... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya...................... bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN.1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................... Berdampak hukum atau tidak............... ......... Melakukan perkelahian.............. Jenis kelamin : .................................................................................................. pemukulan dan pengeroyokan .................................. akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN..................................... Alamat : .............. antara lain : 1............. Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba ....Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892...................................................... 2............................................................ dan 4............ Materai Rp............................................ KETUA RT ........... No........................... . Telpon : ............................ Melakukan tindakan asusila....................... 3.................................................. 2011 Yang Membuat Pernyataan...................... ... KTP : .... Melakukan tindakan kriminal ................... ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov................................ No............... 6000 ( ) Mengetahui.................

6000 ) ( Panitia – BKD Prov. 6000 ( ) Materai Rp.Materai Rp. Jatim 2011 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful