Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

. Jatim 2011 ............) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov.(...........................

.......................................... No............. Materai Rp................................................. saya sanggup dan bersedia : 1................................................................... Menyatakan bahwa........................... Jatim 2011 ............................................. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.................................... 2011 Mengetahui...... .................................................................................................................... 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov.................... Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan.................................................... Agama : ................. Jenis kelamin : ................................... Alamat : .......... ........................ 2.......................................... KTP : ....Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.. No................................................................................ dikarenakan mengundurkan diri..................................... Tempat / tanggal lahir : ... diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan........................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............. Telpon : ................................... Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah........................... Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah..............................................

................................................ Telpon : ...................................................................................... 2011 Mengetahui..... 2...................................... KTP : .......... Alamat : .................. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)...................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Jenis kelamin : .......... No....... . Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp............................................ Agama : .. Jatim 2011 ........................ No............................................. 6000 Panitia – BKD Prov........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ Tempat / tanggal lahir : .............................. dan atau hamil/melahirkan................. Menyatakan bahwa : 1....................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892............................. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin............. .

......... Panitia – BKD Prov. ( ) NIP....................... Jatim 2011 ..............( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH ......

.. No................................................. Berdampak hukum atau tidak.... KTP : ................... Tempat / tanggal lahir : . Agama : ..................... .................................... Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba ................ Materai Rp....................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................... Jenis kelamin : .......... Jatim 2011 ............... 2011 Yang Membuat Pernyataan..... pemukulan dan pengeroyokan .......................................................... ............ Alamat : .................................. 6000 ( ) Mengetahui................................ ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov.......... Melakukan tindakan asusila.............................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya................................................................................................................................................. akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN....................... Melakukan perkelahian....................................................Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892............................................. No.......................... dan 4......... bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN........................... Telpon : ...... 3..................... ...... KETUA RT ............................... antara lain : 1................. Melakukan tindakan kriminal ...... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun................................... 2..................................................

Materai Rp. 6000 ) ( Panitia – BKD Prov. 6000 ( ) Materai Rp. Jatim 2011 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful