Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

......) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov.............................(... Jatim 2011 ...

... Alamat : ........... KTP : ................. dikarenakan mengundurkan diri...............................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. Menyatakan bahwa............................ Tempat / tanggal lahir : ................. Agama : ...................................................... saya sanggup dan bersedia : 1......................................................... Telpon : ................................................. ...................... diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan..... Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah. Materai Rp............................ Jatim 2011 ............................ Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan...... Jenis kelamin : ................................................................................................ 2011 Mengetahui......... No............................................................................................................................................................ No.................... 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov................................... ........................... 2........... Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah................................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...........Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.................................................................

......... 2........... .......... 6000 Panitia – BKD Prov......................................................................................... Jatim 2011 ............................. Telpon : .................... KTP : .................................................................. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).............. 2011 Mengetahui.. dan atau hamil/melahirkan..................................................................................................... Menyatakan bahwa : 1............................ Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp........................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................. No. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin... ....... Agama : ................. No................ Tempat / tanggal lahir : ........................................................................................................ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......................................................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892............................ Alamat : ...................................... Jenis kelamin : ................................................................... .......

............................ Jatim 2011 ............( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH . ( ) NIP..... Panitia – BKD Prov.......

........ .......... Melakukan perkelahian......... No.......... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.........................................Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.... akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN.............. Jatim 2011 ............................................... pemukulan dan pengeroyokan ........................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun........... KETUA RT .. Melakukan tindakan kriminal .......................................... Alamat : ....... bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN........................................... Melakukan tindakan asusila.......... KTP : .............................. Tempat / tanggal lahir : ........................... Jenis kelamin : ............................................. .............................. antara lain : 1............................................................. Telpon : . 6000 ( ) Mengetahui........................ 2011 Yang Membuat Pernyataan.............................................. dan 4............. 3................... No................. ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov............... Materai Rp......... 2........... Agama : ....................................................................................................................... ......................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................... Berdampak hukum atau tidak...................................... Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba .............................

6000 ( ) Materai Rp.Materai Rp. Jatim 2011 . 6000 ) ( Panitia – BKD Prov.