Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

(...........) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov............................. Jatim 2011 .

................. Menyatakan bahwa...... 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov.............. No..................................................................... diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan..................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892......................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................................... Jatim 2011 ..................................................................................................... Tempat / tanggal lahir : ........... dikarenakan mengundurkan diri............ Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah........ Materai Rp.... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............................................................................. Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan..................... Jenis kelamin : .......................... .. Telpon : .... Alamat : ................................. KTP : .. No..................................................... Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah........................ 2......................................................... saya sanggup dan bersedia : 1................................................................................................................. .................... Agama : .................................. 2011 Mengetahui.....................

................... ................................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........................................................................................ Jatim 2011 .. ................................. 2011 Mengetahui.......................................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892..................................... KTP : ........ Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin....... Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp................ Telpon : ................... Alamat : .................. 2....................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................. No............................................................................................................ dan atau hamil/melahirkan..................................... 6000 Panitia – BKD Prov..................................................................... Menyatakan bahwa : 1................................ ........................................................................................ No................................. Agama : ............ Tempat / tanggal lahir : .. Jenis kelamin : ...................................... Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)..

...................... Panitia – BKD Prov.............. ( ) NIP...... Jatim 2011 .....( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH ......

....................................... .............................................. 2............................. Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba ............................... .................. 2011 Yang Membuat Pernyataan................................................ KETUA RT ...... ..............................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................... Telpon : ............. Melakukan perkelahian....................................................................... Jatim 2011 ......................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya........................................................................................ dan 4................................ Berdampak hukum atau tidak.............. Jenis kelamin : ................ Melakukan tindakan kriminal ............................. Materai Rp..................................... akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN.................. No. Tempat / tanggal lahir : ........... pemukulan dan pengeroyokan ........... ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov............... bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN............................................. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.....Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892............................................ Alamat : ............. 6000 ( ) Mengetahui.................................................. KTP : ............................... No........... antara lain : 1.................. 3..... Melakukan tindakan asusila... Agama : ......

6000 ) ( Panitia – BKD Prov.Materai Rp. 6000 ( ) Materai Rp. Jatim 2011 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful