Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

............... Jatim 2011 ...............(.) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov..........

.......................................................... dikarenakan mengundurkan diri............................. Telpon : ....... 2011 Mengetahui........ ................................................................................. diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan............................................................ Agama : ........................................................ 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov.............................. No... KTP : ............... ......................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..................... saya sanggup dan bersedia : 1........................................ Materai Rp....Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.. Menyatakan bahwa................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............... Tempat / tanggal lahir : ..................................... 2........................... Alamat : ................................................. No...................................... Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah.............. Jatim 2011 .......................................................................................................................................................................... Jenis kelamin : ................................. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah......................... Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan.........

......... Alamat : ......................... Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin...................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................... ............................................................... Menyatakan bahwa : 1... Jenis kelamin : .................. KTP : ....................... ............................................ 6000 Panitia – BKD Prov...................................... Agama : .............................................................................................................................................. dan atau hamil/melahirkan....... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........................................................................... No......................... 2011 Mengetahui..................... No............................................. Jatim 2011 ............. Telpon : ........Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892............................................................................................... ... Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp................................................................................................................. Tempat / tanggal lahir : ........... Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)........... 2........

................( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH .......... Jatim 2011 ...... Panitia – BKD Prov........ ( ) NIP.............

...1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................................... dan 4.......................... Melakukan tindakan kriminal ........................................................ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya................ 3..................... bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN............ Jatim 2011 . Berdampak hukum atau tidak............................. akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN..................Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892................... pemukulan dan pengeroyokan .................. Tempat / tanggal lahir : ...... .................. KTP : ............................................ antara lain : 1......................... Jenis kelamin : ......... ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov.... No.............................................................................................................................................. Alamat : ................ Melakukan perkelahian............ ....................................................................... Telpon : ....... No.......................................... KETUA RT ............ Melakukan tindakan asusila......... 2011 Yang Membuat Pernyataan......... ........................ Materai Rp................................. Agama : .......................................................... 6000 ( ) Mengetahui.................. 2... Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba .......................................................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.................

Materai Rp. Jatim 2011 . 6000 ) ( Panitia – BKD Prov. 6000 ( ) Materai Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful