Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

.............. Jatim 2011 .....................) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov..(....

.............. Jenis kelamin : ....... No.................. Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan.................................................................. saya sanggup dan bersedia : 1.. diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan.................................................... Tempat / tanggal lahir : .......... Telpon : ..................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................... 2................ Alamat : .................... KTP : ........ ................ Materai Rp.... Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah................................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892..................................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................... Jatim 2011 .............................................................. 2011 Mengetahui............................................ .................. Menyatakan bahwa....................................................................................................................... 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov............ dikarenakan mengundurkan diri............. No............................................................................................... Agama : ...................................... Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah...............

.................................................. Jenis kelamin : ....................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................... Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin.............. ...................... 6000 Panitia – BKD Prov... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................................. No........... Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)..................................................... dan atau hamil/melahirkan........................ Alamat : .......................................................................................................................................... . Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp..........Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.... No.............. 2011 Mengetahui......................................................................................................... Tempat / tanggal lahir : .... Agama : ............. KTP : ... ....................... Jatim 2011 ....................................... 2.... Menyatakan bahwa : 1........................................................................................................................................................................................ Telpon : ..............................................

.... Panitia – BKD Prov.............. Jatim 2011 .......( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH ...... ( ) NIP......................

..................................... Melakukan perkelahian.... Jatim 2011 ..................... 2011 Yang Membuat Pernyataan........................ ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov....................................... ...................... Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba .. 2......... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun................................................................. KETUA RT ...... ............................................. Alamat : .......Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.............. Materai Rp........................................ antara lain : 1......................................... No........................ 6000 ( ) Mengetahui. Melakukan tindakan asusila.............................................................. bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN..... No........ ..... 3..................................................................................................................... dan 4.................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya..................... KTP : ...................................... Tempat / tanggal lahir : ..................... Berdampak hukum atau tidak.....................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....... akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN. pemukulan dan pengeroyokan ...................................... Agama : .................................................................................... Jenis kelamin : ................ Telpon : .............. Melakukan tindakan kriminal ................

6000 ) ( Panitia – BKD Prov. 6000 ( ) Materai Rp. Jatim 2011 .Materai Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful