Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011
Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

:

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

:

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

-

Tahun lulus

:

..............................................................................................................................

-

Ranking :

..............................................................................................................................

-

Nilai rata-rata STTB/

:

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

:

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN
Panitia – BKD Prov. Jatim 2011

.(........ Jatim 2011 .............) *) Coret yang tidak sesuai Panitia – BKD Prov...................

................... Telpon : ............ Materai Rp.............................. Alamat : ................................ Menyatakan bahwa............. 2011 Mengetahui........... 2. dikarenakan mengundurkan diri.................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.......................... No.................................... No........................... saya sanggup dan bersedia : 1...................... ......................................................................................... .......................................................................................... Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah...............................................................................................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................... 6000 ( ) ) ( Panitia – BKD Prov........................................................ KTP : .. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................................ Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah........... Jenis kelamin : .... Jatim 2011 ............. Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan........................................................................................................... diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau melenggar peraturan pendidikan...... Agama : ................................... Tempat / tanggal lahir : ...............

.......................................... ................ dan atau hamil/melahirkan................. KTP : ........... No.......................................................................................Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892........................................... .... .................................................................. Alamat : .............. Telpon : ................................ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........................................ 6000 Panitia – BKD Prov............................ Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan Materai Rp......................................................................................1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................... 2.................................................. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin............................................................................................................... Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)................... Agama : ................... 2011 Mengetahui....... Jenis kelamin : .............................................. Menyatakan bahwa : 1................................... Jatim 2011 ........... No............................................ Tempat / tanggal lahir : ..

...... Jatim 2011 ............. Panitia – BKD Prov......... ( ) NIP.......( ) ) ( DISAHKAN OLEH : KEPALA DESA / LURAH ..................

.......... Agama : ................................................. ................. ....... bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN.................................... Melakukan tindakan kriminal .. KETUA RT ............................... 6000 ( ) Mengetahui....................................................... antara lain : 1................................... Telpon : . 2011 Yang Membuat Pernyataan......... Alamat : .................. Melakukan perkelahian...........Lampiran XIII : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892........................................ KTP : ............................ dan 4....................... Materai Rp...................................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.................................... ......................................... Tempat / tanggal lahir : ........... Berdampak hukum atau tidak................................ No.................................................................... ORANG TUA/WALI Panitia – BKD Prov........................................................................ pemukulan dan pengeroyokan ............ Jenis kelamin : . Melakukan tindakan asusila.........1/1131/SJ Tanggal : 4 April 2011 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. 3....................................... Jatim 2011 ......................................... No.................................... Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba .......... akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN.......................... 2..................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun............

6000 ) ( Panitia – BKD Prov. 6000 ( ) Materai Rp.Materai Rp. Jatim 2011 .