You are on page 1of 7

Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri


Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal: 4 April 2011

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011


Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

Tahun lulus

..............................................................................................................................

Ranking :

..............................................................................................................................

Nilai rata-rata STTB/

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2011

Calon Praja IPDN


Panitia BKD Prov. Jatim 2011

(.......................................)
*) Coret yang tidak sesuai

Panitia BKD Prov. Jatim 2011

Lampiran XIV :
Surat Menteri Dalam
Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal : 4 April 2011

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

...............................................................................................................

Tempat / tanggal lahir

...............................................................................................................

No. KTP

...............................................................................................................

Jenis kelamin

...............................................................................................................

Agama

...............................................................................................................

Alamat

...............................................................................................................

No. Telpon

...............................................................................................................

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :


1. Mengikuti proses pendidikan di kampus Institut Pemerintahan
Dalam Negeri (IPDN) pusat atau daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah
dikeluarkan

pemerintah,

dikarenakan

mengundurkan

diri,

diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan atau


melenggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................................., ...................................

2011
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Yang Membuat Pernyataan,


Materai
Rp. 6000

(
)

Panitia BKD Prov. Jatim 2011

Lampiran XIV :
Surat Menteri Dalam
Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal : 4 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

...............................................................................................................

Tempat / tanggal lahir

...............................................................................................................

No. KTP

...............................................................................................................

Jenis kelamin

...............................................................................................................

Agama

...............................................................................................................

Alamat

...............................................................................................................

No. Telpon

...............................................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin, dan atau
hamil/melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan
tinggi kepamongprajaan di kampus Institut Pemerintahan Dalam
Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................................., ...................................
..

2011

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Yang Membuat Pernyataan


Materai
Rp. 6000
Panitia BKD Prov. Jatim 2011

(
)

DISAHKAN OLEH :
KEPALA DESA / LURAH ..................................................

)
NIP.

Panitia BKD Prov. Jatim 2011

Lampiran XIII :
Surat Menteri Dalam
Negeri
Nomor : 892.1/1131/SJ
Tanggal : 4 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

...............................................................................................................

Tempat / tanggal lahir

...............................................................................................................

No. KTP

...............................................................................................................

Jenis kelamin

...............................................................................................................

Agama

...............................................................................................................

Alamat

...............................................................................................................

No. Telpon

...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila


dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN, antara
lain :
1. Melakukan tindakan kriminal ;
2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba ;
3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan ; dan
4. Melakukan tindakan asusila.
Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan
sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka Pengadilan melalui PTUN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.
..........................................., ...................................
...........

2011

Yang Membuat Pernyataan,


Materai
Rp. 6000
(

Mengetahui,
KETUA RT ......................

ORANG TUA/WALI
Panitia BKD Prov. Jatim 2011

Materai
Rp. 6000
(
)

Materai
Rp. 6000
)

Panitia BKD Prov. Jatim 2011

You might also like