FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
NASIONAL

A. KETERANGAN PRIBADI

Agama

Foto
Warna
:_______________________________
Terbaru
:_______________________________
3 X 4 cm
:_______________________________

Jenis kelamin

: (Laki-laki/Perempuan)*

Status

: (Belum nikah /Nikah)*

Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir

Nama Orangtua
:_______________________________________________
Alamat (saat ini)
:_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode

Pos)_______
Telepon

( rumah )

:_______________________________________________
( hand phone )
:_______________________________________________
( fax)
:_______________________________________________
E-mail
:_______________________________________________
Pekerjaan

:___________________________________________

____
Status Pendidikan (saat ini)
:________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*
Kelas/Semester (saat ini)
:_______________________________________________
Jurusan yang Diminati

PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI Tahun Masuk s/d Tahun Keluar s/d Jenjang Pendidikan s/d (SMA/SMK/ MA)* (D1/ D3/D4)* S1 s/d S2 s/d S3 s/d Nama Institusi Pendidikan Jurusan Predikat Kelulusa n * = Lingkari yang sesuai dengan pilihan D.DATA ORGANISASI Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Instansi tempat Organisas i Tahun s/d s/d s/d s/d E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN Bidang Lomba Tingkat Peringka t Tempat Tahun --+- F. PENGALAMAN KERJA +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Jabatan Institusi/Peru Bergerak Pekerjaan sahaan dibidang Waktu s/d s/d .C.

……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… . Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 4. Seperti apakah daerah tempat asal saya? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 2.PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda. 1. Nama lembaga Tingkat Lama Waktu s/d s/d s/d s/d H. Tuangkan segala cita-cita. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 5.PELATIHAN LANJUTAN / SEMINAR / KURSUS Bidang Tempat.G. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 3. keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini. harapan.

..id www.......bpkln@gmail. thesis (untuk beasiswa program S2). .20.... 573 9290 www. usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1).beasiswaunggulan..6 Jakarta .... USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI Tuliskan rencana tema/judul. Beasiswa Unggulan (SekretariatNama Lengkap ) Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Jl. menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.diknas...... ... ......buonline.I....diknas.... disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda.10270 Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal) Saya yang bertanda tangan di bawah ini.com ...... Jenderal Sudirman Kemendiknas Ged....C Lt........go.id bu. .go.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful