FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN
NASIONAL

A. KETERANGAN PRIBADI

Agama

Foto
Warna
:_______________________________
Terbaru
:_______________________________
3 X 4 cm
:_______________________________

Jenis kelamin

: (Laki-laki/Perempuan)*

Status

: (Belum nikah /Nikah)*

Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir

Nama Orangtua
:_______________________________________________
Alamat (saat ini)
:_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode

Pos)_______
Telepon

( rumah )

:_______________________________________________
( hand phone )
:_______________________________________________
( fax)
:_______________________________________________
E-mail
:_______________________________________________
Pekerjaan

:___________________________________________

____
Status Pendidikan (saat ini)
:________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*
Kelas/Semester (saat ini)
:_______________________________________________
Jurusan yang Diminati

C. PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI

Tahun
Masuk
s/d
Tahun
Keluar

s/d

Jenjang
Pendidikan

s/d

(SMA/SMK/
MA)*
(D1/
D3/D4)*
S1

s/d

S2

s/d

S3

s/d

Nama
Institusi
Pendidikan

Jurusan

Predikat
Kelulusa
n

* = Lingkari yang sesuai dengan pilihan

D.DATA ORGANISASI
Nama
Organisasi

Jabatan di
Organisasi

Instansi
tempat
Organisas
i

Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d

E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN

Bidang Lomba

Tingkat

Peringka
t

Tempat

Tahun

--+-

F. PENGALAMAN KERJA
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Nama
Jabatan
Institusi/Peru
Bergerak
Pekerjaan
sahaan
dibidang

Waktu

s/d
s/d

G.PELATIHAN LANJUTAN / SEMINAR / KURSUS

Bidang

Tempat,
Nama
lembaga

Tingkat

Lama Waktu

s/d
s/d
s/d
s/d
H.PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH
Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan
potensi di daerah anda.
1.
Seperti apakah daerah tempat asal saya?

2.
Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi
belum teroptimalisasi?

3.
Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan
daerah saya?

4.
Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung
rencana pengembangan daerah?

5.
Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah
lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada
kolom di bawah ini.

I. USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/

DESERTASI
Tuliskan rencana tema/judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk
beasiswa program D3/D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2),
disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan
pengembangan potensi daerah anda. ( mohon berkas usulan
dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa

data yang saya isikan diatas adalah benar.
........................, ...... - ................ - 20....

Beasiswa
Unggulan
(SekretariatNama
Lengkap
)
Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemendiknas Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290
www.beasiswaunggulan.diknas.go.id
www.buonline.diknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com