FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
NASIONAL

A. KETERANGAN PRIBADI

Agama

Foto
Warna
:_______________________________
Terbaru
:_______________________________
3 X 4 cm
:_______________________________

Jenis kelamin

: (Laki-laki/Perempuan)*

Status

: (Belum nikah /Nikah)*

Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir

Nama Orangtua
:_______________________________________________
Alamat (saat ini)
:_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode

Pos)_______
Telepon

( rumah )

:_______________________________________________
( hand phone )
:_______________________________________________
( fax)
:_______________________________________________
E-mail
:_______________________________________________
Pekerjaan

:___________________________________________

____
Status Pendidikan (saat ini)
:________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*
Kelas/Semester (saat ini)
:_______________________________________________
Jurusan yang Diminati

PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI Tahun Masuk s/d Tahun Keluar s/d Jenjang Pendidikan s/d (SMA/SMK/ MA)* (D1/ D3/D4)* S1 s/d S2 s/d S3 s/d Nama Institusi Pendidikan Jurusan Predikat Kelulusa n * = Lingkari yang sesuai dengan pilihan D. PENGALAMAN KERJA +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Jabatan Institusi/Peru Bergerak Pekerjaan sahaan dibidang Waktu s/d s/d . DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN Bidang Lomba Tingkat Peringka t Tempat Tahun --+- F.DATA ORGANISASI Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Instansi tempat Organisas i Tahun s/d s/d s/d s/d E.C.

keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 5. 1. Seperti apakah daerah tempat asal saya? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 2. Tuangkan segala cita-cita.PELATIHAN LANJUTAN / SEMINAR / KURSUS Bidang Tempat. Nama lembaga Tingkat Lama Waktu s/d s/d s/d s/d H.G.PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda. ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… . harapan. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi? ……………………………………………………………………………………… …………… ……………………………………………………………………………………… …………… 3.

. disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda.20..beasiswaunggulan.go.buonline... .....diknas...6 Jakarta . USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI Tuliskan rencana tema/judul. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal) Saya yang bertanda tangan di bawah ini.... Beasiswa Unggulan (SekretariatNama Lengkap ) Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Jl..diknas... ...I.. Jenderal Sudirman Kemendiknas Ged...............10270 Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616..bpkln@gmail....C Lt.. thesis (untuk beasiswa program S2)...com ... menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar... . usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1).. 573 9290 www..go.id www. ...id bu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful