P. 1
Form ran Beasiswa Unggulan

Form ran Beasiswa Unggulan

|Views: 31|Likes:
Published by Rizal Abiyudo

More info:

Published by: Rizal Abiyudo on Feb 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/15/2013

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
NASIONAL


A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap :_______________________________
Tempat dan tanggal lahir :_______________________________
Agama :_______________________________
Jenis kelamin : (Laki-laki/Perempuan)*
Status : (Belum nikah /Nikah)*
Nama rangtua
:_______________________________________________
Alamat (saat ini)
:_______________________________________________
!"ta/!a#/Pr"pinsi :_______________________________(!"de
P"s)_______
Telep"n ( rumah )
:_______________________________________________
( hand ph"ne )
:_______________________________________________
( $a%)
:_______________________________________________
&-mail
:_______________________________________________
Peker'aan :___________________________________________
____
Status Pendidikan (saat ini)
:________________________________(()/(*/S+/S,/S))*
!elas/Semester (saat ini)
:_______________________________________________
Jurusan -ang (iminati
:________________________________(()/(*/S+/S,/S))*
."t"
/arna
Ter#aru
) 0 * 1m
--+-
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
C. PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI
Tahun
Masuk
s/d
Tahun
K!ua"
#n$an%
Pnd&d&kan
Na'a
Ins(&(us&
Pnd&d&kan
#u"usan P"d&ka(
K!u!usa
n
s/d (S2A/S2!/
2A)*
s/d ((+/
()/(*)*
s/d S+
s/d S,
s/d S)
) 3 Lingkari -ang sesuai dengan pilihan
D.DATA ORGANISASI
Na'a
O"%an&sas&
#a*a(an d&
O"%an&sas&
Ins(ans&
('+a(
O"%an&sas
&
Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
E. DATA PERLOMBAAN / KE#UARAAN
B&dan% L,'*a T&n%ka(
P"&n%ka
(
T'+a( Tahun
F. PENGALAMAN KER#A
Na'a
Ins(&(us&/P"u
sahaan
B"%"ak
d&*&dan%
#a*a(an
Pk"$aan Wak(u
s/d
s/d
G.PELATIHAN LAN#UTAN / SEMINAR / KURSUS
B&dan% T'+a(-
Na'a
!'*a%a
T&n%ka( La'a Wak(u
s/d
s/d
s/d
s/d
H.PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH
Ja4a#lah masing-masing pertan-aan dengan 'elas sesuai dengan
p"tensi di daerah anda5
1. Seperti apakah daerah tempat asal sa-a6
777777777777777777777777777777777
77777
777777777777777777777777777777777
77777
,5 P"tensi dan sum#er da-a apa -ang ada di daerah sa-a tetapi
#elum ter"ptimalisasi6
777777777777777777777777777777777
77777
777777777777777777777777777777777
77777
)5 Langkah apa -ang sa-a lakukan untuk mengem#angkan
daerah sa-a6
777777777777777777777777777777777
77777
777777777777777777777777777777777
77777
*5 Strategi apa -ang harus sa-a persiapkan untuk mendukung
ren1ana pengem#angan daerah6
777777777777777777777777777777777
77777
777777777777777777777777777777777
77777
85 Tuangkan segala 1ita-1ita9 harapan9 keinginan anda setelah
lulus pr"gram #easis4a unggulan dalam + paragra$ pendek pada
k"l"m di #a4ah ini5
777777777777777777777777777777777
77777
777777777777777777777777777777777
I. USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/
DESERTASI
Tuliskan ren1ana tema/'udul9 usulan pr"-ek akhir skripsi (untuk
#easis4a pr"gram ()/(*/S+)9 thesis (untuk #easis4a pr"gram S,)9
disertasi (untuk #easis4a pr"gram S)) -ang #erkaitan dengan
pengem#angan p"tensi daerah anda5 ( m"h"n #erkas usulan
dilampirkan di lem#ar akhir $"rm aplikasi dalam #entuk pr"p"sal)

Sa-a -ang #ertanda tangan di #a4ah ini9 men-atakan #ah4a
data -ang sa-a isikan diatas adalah #enar5

5555555555555555555555559 555555 - 5555555555555555 - ,:5555
( Nama Lengkap )
Sekretariat Beasis4a ;nggulan
Bir" Peren1anaan dan !er'asama Luar Negeri
Jl5 Jenderal Sudirman !emendiknas <ed5= Lt5>
Jakarta - +:,?:
Telp/.a%: (:,+) 8?) +++ ** e%t ,>+>9 8?) @,@:
4445#easis4aunggulan5diknas5g"5id
4445#u"nline5diknas5g"5id
#u5#pklnAgmail51"m

PENGALAMAN KERJA +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Jabatan Institusi/Peru Bergerak Pekerjaan sahaan dibidang Waktu s/d s/d .DATA ORGANISASI Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Instansi tempat Organisas i Tahun s/d s/d s/d s/d E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN Bidang Lomba Tingkat Peringka t Tempat Tahun --+- F. PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI Tahun Masuk s/d Tahun Keluar Jenjang Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Jurusan Predikat Kelulusa n s/d s/d s/d s/d s/d (SMA/SMK/ MA)* (D1/ D3/D4)* S1 S2 S3 * = Lingkari yang sesuai dengan pilihan D.C.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->