LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

1

2 .

hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan.2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral. perubahan kognitif. Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala. bicara. penyakit jantung reumatik. pusing. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. dan hemoragi serebral. embolisme serebral.3 1. Adanya thrombosis. iskemia. embolisme serebral. atau sensasi. Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. 3.2. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD.STROKE NON HEMORAGIK A. iskemia. 4. setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara. memori. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. berpikir. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif. 2.1. atau kejang. dan infeksi pulmonal. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral.3 3 .3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis. infark miokard.

2 DEFISIT MOTORIK a. Kesulitan melihat pada malam hari. C. lengan dan kaki pada sisi yang sama. diantaranya: NO 1. Kesulitan menilai jarak. PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral. Mengabaikan salah satu sisi tubuh. akhirnya terjadi infark cerebri. Selain itu. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. 4 . b. Diplopia. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral. kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif. terjadi iskemia otak. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. endokarditis. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat. terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri. Tidak menyadari objek atau batas objek. Hemiparese.B. Penglihatan ganda. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun. y Kelemahan wajah. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Kehilangan penglihatan perifer. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). MANIFESTASI y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y kehilangan peglihatan. Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. c. Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas.

3. Alasan abstrak buruk. Afasia global. Disatria. Hemiplegia. bermusuhan. 5. Afasia ekspresif. y Labilitas emosional. c. dan marah. DEFISIT VERBAL a. DEFISIT EMOSIONAL y Kehilangan kontrol diri. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 3. tegak. Afasia reseptif. Menarik diri. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. e. Kesulitan dalam membentuk kata. 2. Berjalan tidak mantap. lengan. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. 4 y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y berbicara. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). Penurunan lapang perhatian. 5 . perlu dasar berdiri yang luas. dan kaki pada sisi yang y y y y sama. c. y Paralisis wajah. 6. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. Tidak mampu menyatukan kaki. D. iskemia dan adanya infark. Perubahan penilaian. Rasa takut. hematoma. b.b. Perasaan isolasi. Kesulitan dalam menelan. DEFISIT KOGNITIF y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y panjang. CT Scan: memperlihatkan adanya edema. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y menimbulkan stress. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Ataksia. d. Disfagia. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal.

7. 2. Airway: a. Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. pipa endotrakeal dll). MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. Circulation a. Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan. b. hemoragik. 5. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. Breathing: a. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.4. timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. b. Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. E. 6 . Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan. hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring. 3. suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. PENGKAJIAN PRIMER 1. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas.

gagal jantung . disritmia. dingin. kesulitan dalam beraktivitas. Sirkulasi Data Subyektif: a. bunyi jantung normal pada tahap dini. b. 6. 7 . vena kulit kolaps. Denyut karotis. paralisis (hemiplegia). sianosis pada tahap lanjut. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. RR. kehilangan sensasi atau paralisis. 4. hipotensi. TD. TD dapat normal atau meningkat. Perubahan tingkat kesadaran. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). Disritmia. endokarditis bacterial). polisitemia. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis.b. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. HR dan suhu tubuh. kulit dan membran mukosa pucat. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. waktu pengisian kapiler meningkat. F. takikardi. Gangguan penglihatan. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). PENGKAJIAN SEKUNDER 1. b. disritmia. takikardi. Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien. 2. c. Data obyektif: a. b. Data obyektif: a. mudah lelah. c. kelemahan umum. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. 5. d. kelemahan. perubahan EKG. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. Hipertensi arterial.

6. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah. nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. atau perdarahan sub 8 . Nafsu makan hilang. kesedihan. 5. Integritas ego Data Subyektif: a. Makan/ minum Data Subyektif: a. d. Eliminasi Data Subyektif: a. kegembiraan. Data obyektif: a. Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA). b. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Kesulitan berekspresi diri. tidak adanya suara usus (ileus paralitik). Kelemahan. Data obyektif: a. b.3. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. kesemutan/kebas. c. e. tenggorokan dan disfagia. b. c. Penglihatan berkurang. b. anuria. pipi. f. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). Kehilangan sensasi lidah. Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. b. d. Sensori neural Data Subyektif: a. Obesitas (faktor risiko). Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Inkontinensia. 4.

Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). e. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan. Perokok (faktor risiko). global/kombinasi dari keduanya. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. apatis. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke. pendengaran. ketegangan otot/fasial. 8. Data obyektif: a. 7. 9. b. genggaman tangan tidak imbang. Perubahan persepsi terhadap tubuh. g. 9 . Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. stimuli taktil. Respirasi Data Subyektif: a. c. Keamanan Data obyektif: a. b. kata. Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. kesulitan untuk melihat objek. gangguan tingkah laku (seperti: letargi. d.Data obyektif: a. gelisah. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. c. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. Wajah: paralisis/parese. dan wajah yang pernah dikenali. Tidak mampu mengenali objek. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. f. warna. Tingkah laku yang tidak stabil. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

Interaksi sosial Data obyektif: a. Bersihan jalan napas tidak efektif b. 8. intake cairan yang tidak adekuat. 2. spasme pembuluh darah serebral. berkurang kesadaran diri. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. perhatian sedikit terhadap keamanan.d kerusakan batuk. kelemahan umum/letih.d gangguan sirkulasi serebral. kehilangan kontrol sfingter. G.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. Gangguan komunikasi verbal b. Bersihan jalan napas tidak efektif b. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. 10. Perubahan perfusi jaringan serebral b. perdarahan.d. ketidakmampuan mengatasi lendir. 3. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. 5. kehilangan tonus otot fasial/mulut. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. edema serebral 4.d kerusakan batuk.d kelemahan neuromuscular. Gangguan berespon terhadap panas. 7. 6. gangguan neuromuskuler. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Gangguan dalam memutuskan. H. ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif 10 . dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. e. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1.

b. Tujuan: pola nafas efektif. b. d. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. Tanda vital dalam batas normal. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. Bunyi napas bersih saat auskultasi. kedalaman pernafasan. 3) Penghisapan sekresi. c. 11 . Ekspansi dada normal. RR 18-20 x permenit. reflek batuk dan sekresi. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler. Ekspansi dada simetris. 6) Pantau Hb sesuai indikasi. 2) Auskultasi bunyi nafas. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan. 2. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. Kriteria hasil: a. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. e.Kriteria hasil: a. irama. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi.

Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. 12 .3. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. perdarahan. d) Manitol. Perubahan perfusi jaringan serebral b. kognisi dan fungsi sensori/motor. 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan. atur kunjungan sesuai indikasi. 3) Monitor tanda tanda vital. c. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. isoxsuprine. misal cyclandelate. 6) Bantu meningkatkan fungsi. misal aminocaproic acid (amicar). spasme pembuluh darah serebral. misalnya pandangan kabur. sediakan lingkungan yang tenang.d kelemahan neuromuscular. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. b. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. Kriteria hasil: a. edema serebral. Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. 4. 8) Pertahankan tirah baring. b) Antihipertensi. perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang. c) Vasodilator perifer.

6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya. c.Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. Tujuan: komunikasi verbal efektif. 7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. Terpeliharanya integritas kulit. 5. gangguan neuromuskuler. kelemahan 13 . telentang. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. umum/letih. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi.d gangguan sirkulasi serebral. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. Kriteria hasil: a. gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. Gangguan komunikasi verbal b. Tidak ada kontraktur. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri. kehilangan tonus otot fasial/mulut. b. Kriteria hasil: a. Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional. d. foot drop. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. Pasien mampu memahami problem komunikasi.

14 . 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. Kriteria hasil: a. Hb dan albumin dalam batas normal. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. makan lunak ketika klien dapat menelan air. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. menelan dan reflek batuk. c. 5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. 2) Bedakan antara afasia denga disartria. b. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat. 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 7) Bicara dengan nada normal. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah.b. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. 6. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. selama dan sesudah makan. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi.

Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. Tidak teraba masa pada kolon. Kriteria hasil: a. 7. c. 2) Auskultasi bising usus. suppositoria. enema). intake cairan yang tidak adekuat. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat. b. Konsistensi feses lunak. Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. 15 . d. b. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. Kriteria hasil: a. 8. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. Tidak ada distensi bladder. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi.7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. kehilangan kontrol sfingter. Bising usus normal (15-30 kali permenit). Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.

16 . Jakarta: EGC. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. I. NANDA. 2006. manuver regangan anal). 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning. Jakarta: EGC. Hudak. Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 4. Marilynn E. 2001. 2000.2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. Smeltzer. kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. Suzanne C. 2. 2007. Doengoes. 5. Price. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik. Jakarta: EGC. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. KEPUSTAKAAN 1. 4) Bila masih terjadi inkontinensia. 3. Carolyn M. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful