P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

|Views: 576|Likes:

More info:

Published by: Atiek Winarny Soedarto on Feb 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/14/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

1

2 .

memori. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif. 3. embolisme serebral. atau sensasi. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral.2. setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara. pusing.1. Adanya thrombosis. dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan. berpikir. iskemia. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. 2.3 3 . dan infeksi pulmonal. embolisme serebral. Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala.3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis.2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun. hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. atau kejang. perubahan kognitif. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD. penyakit jantung reumatik.STROKE NON HEMORAGIK A. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. dan hemoragi serebral. bicara.3 1. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. infark miokard. iskemia. 4.

Mengabaikan salah satu sisi tubuh. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun. lengan dan kaki pada sisi yang sama. akhirnya terjadi infark cerebri. y Kelemahan wajah. Hemiparese. Penglihatan ganda. b. endokarditis. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi. kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif.B. PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral. Kesulitan menilai jarak. Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 2 DEFISIT MOTORIK a. C. MANIFESTASI y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y kehilangan peglihatan. Kehilangan penglihatan perifer. Diplopia. Kesulitan melihat pada malam hari. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. diantaranya: NO 1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). 4 . Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas. Selain itu. c. Tidak menyadari objek atau batas objek. terjadi iskemia otak.

Kesulitan dalam menelan. iskemia dan adanya infark. Penurunan lapang perhatian. b. Berjalan tidak mantap. 3. Afasia global. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. hematoma. c. CT Scan: memperlihatkan adanya edema. Alasan abstrak buruk. Rasa takut. DEFISIT VERBAL a. dan kaki pada sisi yang y y y y sama. Disatria. Perasaan isolasi. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). DEFISIT EMOSIONAL y Kehilangan kontrol diri. y Paralisis wajah. c. Afasia reseptif. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Kesulitan dalam membentuk kata. Afasia ekspresif. 4 y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y berbicara. perlu dasar berdiri yang luas. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal. 5 . D. lengan. Disfagia. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y menimbulkan stress. 3. DEFISIT KOGNITIF y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y panjang. 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. tegak.b. Menarik diri. bermusuhan. y Labilitas emosional. Perubahan penilaian. Ataksia. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. 5. Tidak mampu menyatukan kaki. Hemiplegia. 6. e. dan marah. d.

Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan. suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.4. hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring. Airway: a. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan. E. 3. b. Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas. 5. 2. Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Breathing: a. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. b. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. hemoragik. PENGKAJIAN PRIMER 1. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. pipa endotrakeal dll). 7. Circulation a. 6. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. 6 .

c. Perubahan tingkat kesadaran. RR. paralisis (hemiplegia). waktu pengisian kapiler meningkat.b. takikardi. kelemahan. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data obyektif: a. kelemahan umum. perubahan EKG. 6. vena kulit kolaps. b. 7 . Disritmia. Denyut karotis. dingin. Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. mudah lelah. Data obyektif: a. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. 5. sianosis pada tahap lanjut. disritmia. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). TD dapat normal atau meningkat. TD. F. endokarditis bacterial). takikardi. Sirkulasi Data Subyektif: a. bunyi jantung normal pada tahap dini. HR dan suhu tubuh. disritmia. kesulitan dalam beraktivitas. Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Gangguan penglihatan. hipotensi. 4. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. gagal jantung . femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. c. kehilangan sensasi atau paralisis. polisitemia. d. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). Hipertensi arterial. 2. kulit dan membran mukosa pucat. b. b.

Makan/ minum Data Subyektif: a. tenggorokan dan disfagia. Integritas ego Data Subyektif: a. b. kesedihan. pipi. b. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Kesulitan berekspresi diri. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. e. kegembiraan. Penglihatan berkurang. anuria.3. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah. Inkontinensia. d. Kelemahan. Nafsu makan hilang. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Eliminasi Data Subyektif: a. tidak adanya suara usus (ileus paralitik). c. Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA). 5. Kehilangan sensasi lidah. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. 4. Data obyektif: a. b. atau perdarahan sub 8 . Data obyektif: a. b. f. 6. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. kesemutan/kebas. d. Sensori neural Data Subyektif: a. b. c. Obesitas (faktor risiko).

Tingkah laku yang tidak stabil. g. c. Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. e. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan. Tidak mampu mengenali objek. gelisah. Perokok (faktor risiko). Data obyektif: a. gangguan tingkah laku (seperti: letargi. b. b. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke. f. Keamanan Data obyektif: a. stimuli taktil. 7. ketegangan otot/fasial. d. kata. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. c. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. dan wajah yang pernah dikenali. warna. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Respirasi Data Subyektif: a. 9 . Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Perubahan persepsi terhadap tubuh.Data obyektif: a. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. global/kombinasi dari keduanya. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. 9. Wajah: paralisis/parese. pendengaran. 8. kesulitan untuk melihat objek. Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). apatis. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. genggaman tangan tidak imbang.

kelemahan umum/letih. 8. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. Gangguan berespon terhadap panas. kehilangan tonus otot fasial/mulut. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif 10 . intake cairan yang tidak adekuat.d kerusakan batuk. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. H. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. 6. 10. Bersihan jalan napas tidak efektif b. perdarahan.d kelemahan neuromuscular. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. G. e. ketidakmampuan mengatasi lendir. 5.d gangguan sirkulasi serebral.d kerusakan batuk. Gangguan komunikasi verbal b. 7. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif b. perhatian sedikit terhadap keamanan. gangguan neuromuskuler. spasme pembuluh darah serebral.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi.d. 3. Perubahan perfusi jaringan serebral b. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan dalam memutuskan. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. kehilangan kontrol sfingter. edema serebral 4. berkurang kesadaran diri. Interaksi sosial Data obyektif: a. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.

c. Kriteria hasil: a. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. 2) Auskultasi bunyi nafas. 6) Pantau Hb sesuai indikasi. e. Ekspansi dada simetris. kedalaman pernafasan. 3) Penghisapan sekresi. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. Ekspansi dada normal. reflek batuk dan sekresi. 2. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. b. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan. d. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler. Tujuan: pola nafas efektif.Kriteria hasil: a. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. 11 . b. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. Tanda vital dalam batas normal. irama. RR 18-20 x permenit. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. Bunyi napas bersih saat auskultasi. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam.

d) Manitol. perdarahan. c) Vasodilator perifer. 8) Pertahankan tirah baring. perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang.d kelemahan neuromuscular. Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. 12 .d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. 4. isoxsuprine. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. kognisi dan fungsi sensori/motor. Kriteria hasil: a. sediakan lingkungan yang tenang. spasme pembuluh darah serebral. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan. atur kunjungan sesuai indikasi. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan.3. misal aminocaproic acid (amicar). 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. b) Antihipertensi. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. Perubahan perfusi jaringan serebral b. 3) Monitor tanda tanda vital. misal cyclandelate. misalnya pandangan kabur. 6) Bantu meningkatkan fungsi. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. edema serebral. b. c.

Kriteria hasil: a. gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. 7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. kehilangan tonus otot fasial/mulut. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. c. Tujuan: komunikasi verbal efektif. 6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri.d gangguan sirkulasi serebral. Tidak ada kontraktur. gangguan neuromuskuler. foot drop. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. b. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya. Pasien mampu memahami problem komunikasi. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. telentang.Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. 5. Gangguan komunikasi verbal b. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi. kelemahan 13 . Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. umum/letih. Terpeliharanya integritas kulit. Kriteria hasil: a. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi. miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. d.

5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. b. 2) Bedakan antara afasia denga disartria. menelan dan reflek batuk. 6. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi. Hb dan albumin dalam batas normal. c. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan. selama dan sesudah makan. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. Kriteria hasil: a.b. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. 14 . 7) Bicara dengan nada normal. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. makan lunak ketika klien dapat menelan air. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi.

2) Auskultasi bising usus. suppositoria. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif. intake cairan yang tidak adekuat. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi. 8. b. Tidak ada distensi bladder. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. Kriteria hasil: a. 15 . 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. c. Bising usus normal (15-30 kali permenit). Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. 7. Tidak teraba masa pada kolon. b. Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. d.7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. kehilangan kontrol sfingter. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. Kriteria hasil: a. enema). Konsistensi feses lunak.

Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3.2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. Smeltzer. Jakarta: EGC. 2007. Suzanne C. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). 2000. 16 . 2001. manuver regangan anal). KEPUSTAKAAN 1. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 2000. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. 2006. Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik. Hudak. Jakarta: EGC. 2. 3. 5. 4) Bila masih terjadi inkontinensia. Jakarta: EGC. Price. Marilynn E. Carolyn M. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. 4. kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning. Doengoes. Jakarta: EGC. I. NANDA.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->