LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

1

2 .

3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis.3 3 . Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala. dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan. bicara. atau kejang. dan infeksi pulmonal. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 2. Adanya thrombosis. iskemia. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif. perubahan kognitif. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. atau sensasi. dan hemoragi serebral. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD.1.3 1. penyakit jantung reumatik. embolisme serebral. hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. berpikir. embolisme serebral. pusing. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral. Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.2. 3. iskemia. memori. setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara.2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral.STROKE NON HEMORAGIK A. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. 4. infark miokard.

4 . Kesulitan menilai jarak. Hemiparese. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Diplopia. endokarditis. kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. Kesulitan melihat pada malam hari. c. Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas. Mengabaikan salah satu sisi tubuh. Tidak menyadari objek atau batas objek. Kehilangan penglihatan perifer. MANIFESTASI y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y kehilangan peglihatan. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun. terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri. lengan dan kaki pada sisi yang sama. Penglihatan ganda. Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. y Kelemahan wajah. b. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat. terjadi iskemia otak. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). Selain itu. diantaranya: NO 1. akhirnya terjadi infark cerebri. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi. 2 DEFISIT MOTORIK a. C. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral.B. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. e. perlu dasar berdiri yang luas. DEFISIT EMOSIONAL y Kehilangan kontrol diri. 6. 3. Penurunan lapang perhatian. 3. d. 5. y Paralisis wajah. DEFISIT KOGNITIF y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y panjang. 2. Ataksia.b. Perubahan penilaian. y Labilitas emosional. Kesulitan dalam menelan. Afasia ekspresif. Hemiplegia. 5 . Berjalan tidak mantap. Rasa takut. b. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal. CT Scan: memperlihatkan adanya edema. c. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. hematoma. Perasaan isolasi. D. bermusuhan. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. Afasia global. 4 y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y berbicara. Afasia reseptif. tegak. Alasan abstrak buruk. Kesulitan dalam membentuk kata. Disatria. Disfagia. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Tidak mampu menyatukan kaki. DEFISIT VERBAL a. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). lengan. c. iskemia dan adanya infark. dan marah. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. Menarik diri. dan kaki pada sisi yang y y y y sama. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y menimbulkan stress.

b.4. Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. 2. E. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. 6 . hemoragik. 6. Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. PENGKAJIAN PRIMER 1. pipa endotrakeal dll). b. 7. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan. 3. Breathing: a. Circulation a. timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur. 5. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas. hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Airway: a. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan.

6. Perubahan tingkat kesadaran. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis. Denyut karotis. c. TD. takikardi. Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. 5. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. RR. kelemahan umum. disritmia. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). dingin. Data obyektif: a. F. kulit dan membran mukosa pucat. gagal jantung . endokarditis bacterial). kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Gangguan penglihatan. takikardi. vena kulit kolaps. b. Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien. paralisis (hemiplegia). 7 . Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. disritmia. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. c. b. Sirkulasi Data Subyektif: a. bunyi jantung normal pada tahap dini. 2. d. Data obyektif: a. sianosis pada tahap lanjut. 4. kesulitan dalam beraktivitas. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). mudah lelah. HR dan suhu tubuh. hipotensi. Disritmia. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. kelemahan. perubahan EKG. kehilangan sensasi atau paralisis. Hipertensi arterial. TD dapat normal atau meningkat.b. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. waktu pengisian kapiler meningkat. polisitemia. b.

sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. tidak adanya suara usus (ileus paralitik). b. e. Kehilangan sensasi lidah. anuria. atau perdarahan sub 8 . b. Obesitas (faktor risiko). Penglihatan berkurang. Makan/ minum Data Subyektif: a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. Nafsu makan hilang. 4. Sensori neural Data Subyektif: a. Integritas ego Data Subyektif: a. Data obyektif: a. b. c. b. Inkontinensia. kesedihan. f. tenggorokan dan disfagia. b.3. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA). d. Kesulitan berekspresi diri. 6. pipi. nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. kesemutan/kebas. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). Data obyektif: a. Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. kegembiraan. d. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). 5. c. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah. Eliminasi Data Subyektif: a. Kelemahan.

Perokok (faktor risiko). Respirasi Data Subyektif: a. 9. d. 7. warna. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. genggaman tangan tidak imbang. pendengaran. c. e. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan. b. 8. Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. Keamanan Data obyektif: a. 9 . ketegangan otot/fasial.Data obyektif: a. Perubahan persepsi terhadap tubuh. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. kata. global/kombinasi dari keduanya. Wajah: paralisis/parese. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. Tingkah laku yang tidak stabil. gelisah. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. dan wajah yang pernah dikenali. g. f. stimuli taktil. apatis. kesulitan untuk melihat objek. b. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. Tidak mampu mengenali objek. c. Data obyektif: a. gangguan tingkah laku (seperti: letargi.

6. Gangguan komunikasi verbal b. gangguan neuromuskuler. 10. Perubahan perfusi jaringan serebral b. Gangguan dalam memutuskan. perhatian sedikit terhadap keamanan.d kerusakan batuk. perdarahan. G. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. Interaksi sosial Data obyektif: a. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. berkurang kesadaran diri. e. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b. H.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. spasme pembuluh darah serebral.d kelemahan neuromuscular. Bersihan jalan napas tidak efektif b. intake cairan yang tidak adekuat. 5. ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif 10 . dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.d gangguan sirkulasi serebral. 3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. ketidakmampuan dalam persespi kognitif.d kerusakan batuk. edema serebral 4. 7. kehilangan kontrol sfingter. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. kelemahan umum/letih. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi. ketidakmampuan mengatasi lendir. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan berespon terhadap panas. kehilangan tonus otot fasial/mulut. 2.d. 8. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi.

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan.Kriteria hasil: a. Tanda vital dalam batas normal. RR 18-20 x permenit. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. 11 . irama. d. 3) Penghisapan sekresi. Ekspansi dada normal. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. Ekspansi dada simetris. b. 2. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. kedalaman pernafasan. Bunyi napas bersih saat auskultasi. 2) Auskultasi bunyi nafas. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. b. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. c. Kriteria hasil: a. 6) Pantau Hb sesuai indikasi. Tujuan: pola nafas efektif. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi. e. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. reflek batuk dan sekresi. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler.

kognisi dan fungsi sensori/motor. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. perdarahan. sediakan lingkungan yang tenang. perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang. Kriteria hasil: a.d kelemahan neuromuscular. Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. 3) Monitor tanda tanda vital. b. c. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. isoxsuprine. d) Manitol. 6) Bantu meningkatkan fungsi. b) Antihipertensi. 12 . misal aminocaproic acid (amicar). 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik. spasme pembuluh darah serebral. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan. 4.3. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. edema serebral. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan. Perubahan perfusi jaringan serebral b. 8) Pertahankan tirah baring. misalnya pandangan kabur. misal cyclandelate. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. c) Vasodilator perifer. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. atur kunjungan sesuai indikasi.

7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. kelemahan 13 . umum/letih. Pasien mampu memahami problem komunikasi. Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya. Kriteria hasil: a. c. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. Kriteria hasil: a. d. telentang.Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. foot drop. kehilangan tonus otot fasial/mulut. miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. gangguan neuromuskuler. 6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. Terpeliharanya integritas kulit. Tujuan: komunikasi verbal efektif. b.d gangguan sirkulasi serebral. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional. 5. Gangguan komunikasi verbal b. Tidak ada kontraktur. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri.

Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. c. makan lunak ketika klien dapat menelan air. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. 5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. 7) Bicara dengan nada normal. selama dan sesudah makan. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. b. 6. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. 14 . 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. Kriteria hasil: a.b. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. 2) Bedakan antara afasia denga disartria. Hb dan albumin dalam batas normal. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. menelan dan reflek batuk.

Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. suppositoria. Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. b. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi. Bising usus normal (15-30 kali permenit). b. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. kehilangan kontrol sfingter. Konsistensi feses lunak. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. d. Kriteria hasil: a. intake cairan yang tidak adekuat. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif.7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. Tidak ada distensi bladder. c. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. Tidak teraba masa pada kolon. 8. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. 7. Kriteria hasil: a. Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. enema). Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering. 15 . 2) Auskultasi bising usus. 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat.

Hudak. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik. Suzanne C. 4. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. Price. Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 2000. Smeltzer. Marilynn E.2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning. 2007. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). I. 2. 2000. kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. 2001. Jakarta: EGC. manuver regangan anal). Jakarta: EGC. 5. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. 2006. 3. Doengoes. KEPUSTAKAAN 1. NANDA. Jakarta: EGC. 4) Bila masih terjadi inkontinensia. 16 . Carolyn M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful