LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

1

2 .

Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. 2. 4. pusing. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif. memori.2.3 3 . Adanya thrombosis. bicara.STROKE NON HEMORAGIK A.1. dan infeksi pulmonal. hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. penyakit jantung reumatik. perubahan kognitif. embolisme serebral. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral.2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. iskemia. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD. iskemia. dan hemoragi serebral.3 1. atau sensasi. infark miokard. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. embolisme serebral. 3. berpikir. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral.3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis. dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan. Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala. atau kejang. setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara.

endokarditis. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral. PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral. Kesulitan menilai jarak. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat. Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. MANIFESTASI y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y kehilangan peglihatan. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. 4 . Penglihatan ganda. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun. Tidak menyadari objek atau batas objek. Kesulitan melihat pada malam hari. terjadi iskemia otak. Hemiparese. Mengabaikan salah satu sisi tubuh. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). 2 DEFISIT MOTORIK a. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi. y Kelemahan wajah. c. Selain itu. akhirnya terjadi infark cerebri. diantaranya: NO 1. C. terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri. kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif.B. Diplopia. lengan dan kaki pada sisi yang sama. Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas. b. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Kehilangan penglihatan perifer.

lengan. DEFISIT EMOSIONAL y Kehilangan kontrol diri. Kesulitan dalam membentuk kata. 4 y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y berbicara. Tidak mampu menyatukan kaki. dan kaki pada sisi yang y y y y sama. perlu dasar berdiri yang luas. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. c. dan marah. hematoma. 6. c. D. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y menimbulkan stress. DEFISIT KOGNITIF y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y panjang.b. Kesulitan dalam menelan. Penurunan lapang perhatian. 3. Afasia global. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. y Labilitas emosional. 3. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. Berjalan tidak mantap. iskemia dan adanya infark. 5. Perasaan isolasi. Ataksia. 5 . Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal. Afasia reseptif. y Paralisis wajah. Menarik diri. Disfagia. DEFISIT VERBAL a. Disatria. Alasan abstrak buruk. b. Rasa takut. Hemiplegia. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. bermusuhan. Perubahan penilaian. e. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). Afasia ekspresif. tegak. CT Scan: memperlihatkan adanya edema. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. d. 2.

5. Circulation a. hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring. b. PENGKAJIAN PRIMER 1. Breathing: a. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. b. Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas. 6 . Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Airway: a. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. pipa endotrakeal dll). 2. Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan.4. Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. 3. 6. hemoragik. timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. E.

b. gagal jantung . kulit dan membran mukosa pucat. HR dan suhu tubuh. disritmia. bunyi jantung normal pada tahap dini. Gangguan penglihatan. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. kelemahan. RR. kelemahan umum. mudah lelah. Perubahan tingkat kesadaran. Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. b. TD dapat normal atau meningkat. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis. d. 6. Sirkulasi Data Subyektif: a. waktu pengisian kapiler meningkat. kehilangan sensasi atau paralisis. sianosis pada tahap lanjut. polisitemia. c. TD. 5. paralisis (hemiplegia). Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). hipotensi. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). F. Data obyektif: a. Denyut karotis. dingin. b. 4. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. takikardi. disritmia. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). PENGKAJIAN SEKUNDER 1. c. endokarditis bacterial). vena kulit kolaps. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. 7 . Disritmia. Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien. Data obyektif: a. takikardi. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. 2. Hipertensi arterial. perubahan EKG. kesulitan dalam beraktivitas.b.

anuria. Data obyektif: a. 5. 6. d. Kelemahan. Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA). Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. Kesulitan berekspresi diri. Integritas ego Data Subyektif: a. Inkontinensia. Nafsu makan hilang. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). 4. Data obyektif: a. Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. atau perdarahan sub 8 . c.3. Penglihatan berkurang. Sensori neural Data Subyektif: a. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). b. e. tidak adanya suara usus (ileus paralitik). b. Obesitas (faktor risiko). c. Makan/ minum Data Subyektif: a. f. b. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. b. kegembiraan. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. kesemutan/kebas. b. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. pipi. tenggorokan dan disfagia. Eliminasi Data Subyektif: a. d. Kehilangan sensasi lidah. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). kesedihan. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah.

Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. genggaman tangan tidak imbang. Keamanan Data obyektif: a. 9 . dan wajah yang pernah dikenali. stimuli taktil. 7. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. b. kata. pendengaran. ketegangan otot/fasial. gangguan tingkah laku (seperti: letargi. global/kombinasi dari keduanya. b. apatis. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. c. f. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke. Wajah: paralisis/parese. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Perokok (faktor risiko). e. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). gelisah. kesulitan untuk melihat objek. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Tingkah laku yang tidak stabil. warna. 9. Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Respirasi Data Subyektif: a. g. 8. Perubahan persepsi terhadap tubuh. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan. d. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. Data obyektif: a.Data obyektif: a. c. Tidak mampu mengenali objek.

perhatian sedikit terhadap keamanan. 10. 2. edema serebral 4. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. 6. 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. ketidakmampuan mengatasi lendir. spasme pembuluh darah serebral. INTERVENSI KEPERAWATAN 1.d kerusakan batuk.d kerusakan batuk. G. Gangguan dalam memutuskan.d gangguan sirkulasi serebral. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi. intake cairan yang tidak adekuat. perdarahan. berkurang kesadaran diri. e. Interaksi sosial Data obyektif: a. Bersihan jalan napas tidak efektif b. 7. kehilangan kontrol sfingter. Gangguan berespon terhadap panas. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif 10 . Gangguan komunikasi verbal b.d. gangguan neuromuskuler. 5. Perubahan perfusi jaringan serebral b. 8. kehilangan tonus otot fasial/mulut. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi.d kelemahan neuromuscular. H. kelemahan umum/letih. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Bersihan jalan napas tidak efektif b.

2) Auskultasi bunyi nafas. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. kedalaman pernafasan. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. Tidak terdapat tanda distress pernapasan.Kriteria hasil: a. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Kriteria hasil: a. Tanda vital dalam batas normal. 3) Penghisapan sekresi. e. d. 6) Pantau Hb sesuai indikasi. c. irama. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. Tujuan: pola nafas efektif. b. Bunyi napas bersih saat auskultasi. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. Ekspansi dada simetris. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. b. 2. RR 18-20 x permenit. 11 . reflek batuk dan sekresi. Ekspansi dada normal.

b. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. kognisi dan fungsi sensori/motor. perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang. Kriteria hasil: a. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. atur kunjungan sesuai indikasi.d kelemahan neuromuscular. misal aminocaproic acid (amicar). b) Antihipertensi. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. 8) Pertahankan tirah baring. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. edema serebral. d) Manitol. c. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik.3. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur. 4. 6) Bantu meningkatkan fungsi.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. perdarahan. spasme pembuluh darah serebral. misal cyclandelate. misalnya pandangan kabur. 3) Monitor tanda tanda vital. Perubahan perfusi jaringan serebral b. sediakan lingkungan yang tenang. Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. isoxsuprine. c) Vasodilator perifer. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. 12 . ketidakmampuan dalam persespi kognitif.

Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya. telentang. Gangguan komunikasi verbal b. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. d. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. Terpeliharanya integritas kulit. miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. gangguan neuromuskuler.d gangguan sirkulasi serebral. Kriteria hasil: a. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. foot drop. b. 6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi.Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. c. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri. Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. Tujuan: komunikasi verbal efektif. kelemahan 13 . 7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. kehilangan tonus otot fasial/mulut. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. umum/letih. Tidak ada kontraktur. 5. gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi. Kriteria hasil: a. Pasien mampu memahami problem komunikasi.

Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. c. makan lunak ketika klien dapat menelan air. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi. 14 . Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. 6. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. b. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan. 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. 5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. selama dan sesudah makan. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat.b. 7) Bicara dengan nada normal. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. 2) Bedakan antara afasia denga disartria. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. Hb dan albumin dalam batas normal. Kriteria hasil: a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. menelan dan reflek batuk.

2) Auskultasi bising usus. Kriteria hasil: a. Tidak teraba masa pada kolon. intake cairan yang tidak adekuat. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. c. 8. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. kehilangan kontrol sfingter. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. 15 . Konsistensi feses lunak. Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering. b. 7. suppositoria. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. enema). Kriteria hasil: a. Bising usus normal (15-30 kali permenit). b. d. 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif. Tidak ada distensi bladder. Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan.

2006. manuver regangan anal). Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning. Hudak. Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC. 3. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik. 2000. 2000. 2. KEPUSTAKAAN 1. 16 . Suzanne C. I. 4) Bila masih terjadi inkontinensia. NANDA. Carolyn M. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 5.2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. Price. Smeltzer. Doengoes. Jakarta: EGC. 2007. Jakarta: EGC. Marilynn E. 4. 2001. kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3.