LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

1

2 .

infark miokard. atau sensasi. embolisme serebral. embolisme serebral. bicara. dan infeksi pulmonal. hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. berpikir.3 3 . 2. dan hemoragi serebral.STROKE NON HEMORAGIK A. Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala. setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara.1. Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. penyakit jantung reumatik. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. Adanya thrombosis. pusing.2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral.3 1. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif.2. atau kejang. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral.3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis. 3. iskemia. iskemia. perubahan kognitif. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 4. memori.

y Kelemahan wajah. Kehilangan penglihatan perifer. lengan dan kaki pada sisi yang sama. Kesulitan melihat pada malam hari. kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif.B. terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri. Kesulitan menilai jarak. Mengabaikan salah satu sisi tubuh. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat. MANIFESTASI y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y kehilangan peglihatan. b. Hemiparese. 2 DEFISIT MOTORIK a. c. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun. endokarditis. C. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. Penglihatan ganda. terjadi iskemia otak. akhirnya terjadi infark cerebri. Tidak menyadari objek atau batas objek. 4 . Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). Selain itu. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi. Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas. diantaranya: NO 1. Diplopia.

Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. tegak. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal. e. Rasa takut. Perubahan penilaian. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. Afasia reseptif. bermusuhan. Penurunan lapang perhatian. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Disfagia. 5. c. Alasan abstrak buruk. y Labilitas emosional. 4 y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y berbicara. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. 3. CT Scan: memperlihatkan adanya edema. hematoma. Afasia ekspresif. dan marah. Menarik diri. Kesulitan dalam menelan. Afasia global. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y menimbulkan stress. Hemiplegia. Disatria. DEFISIT KOGNITIF y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y panjang. y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. d.b. 6. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Tidak mampu menyatukan kaki. Berjalan tidak mantap. b. c. Kesulitan dalam membentuk kata. perlu dasar berdiri yang luas. 5 . DEFISIT VERBAL a. DEFISIT EMOSIONAL y Kehilangan kontrol diri. Ataksia. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). dan kaki pada sisi yang y y y y sama. 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. 2. iskemia dan adanya infark. Perasaan isolasi. D. lengan. y Paralisis wajah.

Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. hemoragik. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. PENGKAJIAN PRIMER 1. Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas. 2. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan. Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan. 6. Airway: a. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. b. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. E. 6 . 5. 3. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas. Circulation a.4. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Breathing: a. timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur. hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring. b. pipa endotrakeal dll).

dingin.b. 4. TD dapat normal atau meningkat. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). gagal jantung . waktu pengisian kapiler meningkat. 2. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. kehilangan sensasi atau paralisis. 5. d. kulit dan membran mukosa pucat. mudah lelah. b. 6. disritmia. c. bunyi jantung normal pada tahap dini. polisitemia. 7 . PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien. Gangguan penglihatan. kelemahan umum. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). hipotensi. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. endokarditis bacterial). b. Perubahan tingkat kesadaran. Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. kelemahan. paralisis (hemiplegia). takikardi. Data obyektif: a. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). disritmia. Hipertensi arterial. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. Sirkulasi Data Subyektif: a. perubahan EKG. c. b. sianosis pada tahap lanjut. Denyut karotis. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis. Disritmia. RR. takikardi. vena kulit kolaps. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. Data obyektif: a. HR dan suhu tubuh. kesulitan dalam beraktivitas. TD. F.

f. Makan/ minum Data Subyektif: a. Kehilangan sensasi lidah. Kelemahan. e. Data obyektif: a. kegembiraan. d. pipi. Data obyektif: a. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). c. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. kesedihan. d. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). anuria. Sensori neural Data Subyektif: a. 6. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). kesemutan/kebas. tidak adanya suara usus (ileus paralitik). nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA). b. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. b. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah. Kesulitan berekspresi diri. tenggorokan dan disfagia. Eliminasi Data Subyektif: a. Inkontinensia. Penglihatan berkurang. b. b. Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. 4. b. atau perdarahan sub 8 . Obesitas (faktor risiko). Integritas ego Data Subyektif: a. Nafsu makan hilang. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. 5.3. c.

Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. d. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. ketegangan otot/fasial. Perubahan persepsi terhadap tubuh. Tingkah laku yang tidak stabil. genggaman tangan tidak imbang. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. gangguan tingkah laku (seperti: letargi. Keamanan Data obyektif: a. 8. f. kesulitan untuk melihat objek. Respirasi Data Subyektif: a.Data obyektif: a. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan. e. Perokok (faktor risiko). Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. stimuli taktil. 9. Tidak mampu mengenali objek. b. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. apatis. global/kombinasi dari keduanya. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. pendengaran. kata. Wajah: paralisis/parese. c. dan wajah yang pernah dikenali. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). gelisah. warna. b. Data obyektif: a. 7. Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. c. g. 9 .

Gangguan berespon terhadap panas. spasme pembuluh darah serebral. Gangguan komunikasi verbal b. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi.d gangguan sirkulasi serebral. Interaksi sosial Data obyektif: a. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. kelemahan umum/letih.d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.d kelemahan neuromuscular. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. gangguan neuromuskuler. 2. Gangguan dalam memutuskan. kehilangan kontrol sfingter. e. perdarahan. 8. 10. perhatian sedikit terhadap keamanan. 5. edema serebral 4. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi. ketidakmampuan mengatasi lendir. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kerusakan batuk. H. intake cairan yang tidak adekuat. 6. Perubahan perfusi jaringan serebral b. G. Bersihan jalan napas tidak efektif b. 7.d kerusakan batuk.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. kehilangan tonus otot fasial/mulut. Bersihan jalan napas tidak efektif b. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif 10 . 3. berkurang kesadaran diri.

3) Penghisapan sekresi. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan. reflek batuk dan sekresi. b. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. 11 . Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. d. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi. Ekspansi dada normal. RR 18-20 x permenit. kedalaman pernafasan. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler. e. c. 2) Auskultasi bunyi nafas. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. Kriteria hasil: a. Bunyi napas bersih saat auskultasi. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. Tujuan: pola nafas efektif. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. 2. irama. Tanda vital dalam batas normal. Ekspansi dada simetris. 6) Pantau Hb sesuai indikasi. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam.Kriteria hasil: a. b.

3) Monitor tanda tanda vital. 12 . Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan. perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang. c. 4. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan. edema serebral. Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. 6) Bantu meningkatkan fungsi.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik. b. Ketidakmampuan mobilitas fisik b. perdarahan. isoxsuprine. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. b) Antihipertensi. sediakan lingkungan yang tenang. d) Manitol. misal aminocaproic acid (amicar). atur kunjungan sesuai indikasi.3. spasme pembuluh darah serebral. c) Vasodilator perifer. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. 8) Pertahankan tirah baring. Perubahan perfusi jaringan serebral b. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. kognisi dan fungsi sensori/motor. Kriteria hasil: a. misal cyclandelate.d kelemahan neuromuscular. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. misalnya pandangan kabur.

d. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi.Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi. Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. Gangguan komunikasi verbal b. 6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. telentang. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional. 5. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. Tujuan: komunikasi verbal efektif. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. Tidak ada kontraktur. Kriteria hasil: a. Pasien mampu memahami problem komunikasi. kehilangan tonus otot fasial/mulut. kelemahan 13 . b. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. gangguan neuromuskuler. Terpeliharanya integritas kulit. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri. foot drop.d gangguan sirkulasi serebral. miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. umum/letih. 7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. Kriteria hasil: a. Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya. c.

Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. Kriteria hasil: a. 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. b. selama dan sesudah makan. 14 . makan lunak ketika klien dapat menelan air. 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. 5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. Hb dan albumin dalam batas normal. 6. menelan dan reflek batuk. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan.b. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi. 7) Bicara dengan nada normal. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. c. 2) Bedakan antara afasia denga disartria.

suppositoria. Konsistensi feses lunak. Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. Kriteria hasil: a. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi. Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering. Kriteria hasil: a. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. b. c. enema). intake cairan yang tidak adekuat. Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. 2) Auskultasi bising usus. 15 . Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat. Bising usus normal (15-30 kali permenit).7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. 7. Tidak ada distensi bladder. 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. d. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. Tidak teraba masa pada kolon. b. 8. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. kehilangan kontrol sfingter. Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif.

manuver regangan anal). KEPUSTAKAAN 1. 2000. 4. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Carolyn M. 2. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Smeltzer. Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 5. 2001. 2007. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. 16 . kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. Price. Jakarta: EGC. Marilynn E.2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. NANDA. 2006. 4) Bila masih terjadi inkontinensia. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Hudak. 3. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning. I. Suzanne C. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC. Doengoes. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik. Jakarta: EGC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful