LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGANSTROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Oleh: Annisa Puspitasari Atik Winarni Eky Satyanita M. Luthfi Pramesti A. Primasari Dewi 22020111200010 22020111200012 22020111200023 22020111200041 22020111200053

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

1

2 .

perubahan kognitif. 3. Thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba.3 3 .2. atau kejang. hemiplegia atau parestesia setengah tubuh. penyakit jantung reumatik. dan hemoragi serebral menyebabkan otak kekurangan suplai darah sehingga terjadi kehilangan sementara atau permanen gerakan. Iskemia merupakan merupakan penurunan aliran darah ke otak karena adanya konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. memori. Emboli biasanya berasal dari abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti endokarditis inefektif. embolisme serebral.3 Stroke biasanya disebabkan oleh thrombosis. bicara. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya sehingga merusak sirkulasi serebral. iskemia. 2. dan hemoragi serebral.1. berpikir. Trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher yang terjadi akibat adanya arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral. Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. 4.3 1. setelah beberapa jam/hari akan terjadi kehilangan bicara sementara. dan infeksi pulmonal.STROKE NON HEMORAGIK A. infark miokard. PENGERTIAN Gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pembuluh darah serebral serta mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD. atau sensasi. Adanya thrombosis. pusing. iskemia. Thrombosis serebral ditandai dengan sakit kepala. Embolisme serebral merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. embolisme serebral.2 Cedera serebrovaskuler (CVA) atau stroke adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke otak dan dapat berupa kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun.

Kesulitan menilai jarak. Iskemia otak yang terjadi di daerah cerebrum akan mengakibatkan gangguan fungsi motorik yaitu gangguan komunikasi verbal dan gangguan mobilitas. Penglihatan ganda. Gangguan tersebut memunculkan perubahan perfusi jaringan serebral. Thrombosis dan emboli serebral mengakibatkan terjadinya sumbatan pembuluh darah ke otak yang menyebabkan suplai oksigen pada otak menurun. Hemiparese. lengan dan kaki pada sisi yang sama. diantaranya: NO 1. terdapat penyakit jantung lain seperti kelainan pada jantung kiri. Diplopia. kemudian reflek batuk juga menurun sehingga terjadi bersihan jalan napas tidak efektif. Jika terkena pada batang otak maka akan menurunkan reflek menelan sehingga beresiko terjadi perubahan nutrisi. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). 4 . Tidak menyadari objek atau batas objek. Emboli serebral merupakan bekuan darah atau tempat material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 2 DEFISIT MOTORIK a.B. terjadi iskemia otak. Mengabaikan salah satu sisi tubuh. C. Jika terjadi di daerah cerebellum maka akan terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan berlanjut dengan gangguan mobilitas fisik sehingga terjadi intoleransi aktivitas. endokarditis. y Kelemahan wajah. b. Selain itu. Kesulitan melihat pada malam hari. c. DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN a. MANIFESTASI y Tidak menyadari orang/objek ditempat y y y y y kehilangan peglihatan. akhirnya terjadi infark cerebri. PATOFISIOLOGI Penyakit jantung seperti aterosklerosis dapat menyebabkan trombosis serebral yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah atau otak. PJR dan infark miokard dapat menimbulkan emboli serebral. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala stroke ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat. Kehilangan penglihatan perifer.

Alasan abstrak buruk. b. DEFISIT VERBAL a. Afasia ekspresif. tegak. CT Scan: memperlihatkan adanya edema. Tidak mampu menyatukan kaki. dan kaki pada sisi yang y y y y sama. Menarik diri. y Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. Berjalan tidak mantap. Hemiplegia. Disatria. Penurunan lapang perhatian. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan. c. Rasa takut. perlu dasar berdiri yang luas. 4 y Ketidakmampuan menggunakan simbol y y berbicara.b. 6. 5 . 3. DEFISIT SENSORI Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). bermusuhan. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. Perubahan penilaian. c. Ataksia. Perasaan isolasi. Afasia reseptif. Kesulitan dalam membentuk kata. y Penurunan toleransi pada situasi yang y y y menimbulkan stress. iskemia dan adanya infark. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. hematoma. Kesulitan dalam menelan. lengan. Disfagia. DEFISIT EMOSIONAL y Kehilangan kontrol diri. Pungsi Lumbal: menunjukan adanya tekanan normal. y Paralisis wajah. DEFISIT KOGNITIF y Kehilangan memori jangka pendek dan y y y y panjang. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. dan marah. y Labilitas emosional. 2. D. 5. d. e. Afasia global.

4. 7. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. Pengertian Airway adalah mempertahankan jalan napas. Pengertian Breathing adalah menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. suara nafas terdengar ronchi/aspirasi. 6. Airway: a. timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur. b. Circulation a. hemoragik. 3. 6 . EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Pengertian Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan. 5. 2. hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring. b. E. MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. PENGKAJIAN PRIMER 1. Tanda dan gejala Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas. pipa endotrakeal dll). Tanda dan gejala Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Pengendalian dini tandatanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan. Breathing: a.

kehilangan sensasi atau paralisis. c. Hipertensi arterial. Pulsasi: kemungkinan bervariasi. b. sianosis pada tahap lanjut. Perubahan tingkat kesadaran. takikardi. b. kelemahan. vena kulit kolaps. 7 . perubahan EKG. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. paralisis (hemiplegia). Fullset of vital sign: apakah ada perubahan tanda-tanda vital pada pasien. F. hipotensi. Disritmia. bunyi jantung normal pada tahap dini. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: a. Disability: perubahan tingkat kesadaran (GCS). kesulitan dalam beraktivitas. c. Tanda dan Gejala Lihat adanya diaphoresis. disritmia.b. Gangguan penglihatan. waktu pengisian kapiler meningkat. kelemahan umum. 5. kulit dan membran mukosa pucat. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. b. disritmia. HR dan suhu tubuh. polisitemia. gagal jantung . Sirkulasi Data Subyektif: a. 2. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). takikardi. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. Denyut karotis. mudah lelah. d. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). RR. endokarditis bacterial). Exposure: apakah ada perubahan pada kondisi fisik pasien. dingin. 4. TD. 6. Data obyektif: a. Data obyektif: a. TD dapat normal atau meningkat.

5. c. Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. b. Nafsu makan hilang.3. Integritas ego Data Subyektif: a. Eliminasi Data Subyektif: a. kegembiraan. 4. b. nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral arachnoid. 6. e. Inkontinensia. d. anuria. Kelemahan. Riwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah. tenggorokan dan disfagia. Obesitas (faktor risiko). Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK. Kehilangan sensasi lidah. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. pipi. tidak adanya suara usus (ileus paralitik). c. Makan/ minum Data Subyektif: a. f. Kesulitan berekspresi diri. b. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). kesedihan. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). b. atau perdarahan sub 8 . Data obyektif: a. Data obyektif: a. Sensori neural Data Subyektif: a. Penglihatan berkurang. d. kesemutan/kebas. b. Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA).

dan wajah yang pernah dikenali. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. warna. b. gangguan tingkah laku (seperti: letargi. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. 9 . 7. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. Keamanan Data obyektif: a. f. genggaman tangan tidak imbang. Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Wajah: paralisis/parese. Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke. Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan. d. Tingkah laku yang tidak stabil. c. e. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan. b. Perokok (faktor risiko). c. kesulitan untuk melihat objek. 9. apatis. g. 8. Tidak mampu mengenali objek.Data obyektif: a. Data obyektif: a. Perubahan persepsi terhadap tubuh. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). ketegangan otot/fasial. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. Nyeri/kenyamanan Data Subyektif: a. stimuli taktil. gelisah. kata. global/kombinasi dari keduanya. Respirasi Data Subyektif: a. pendengaran.

intake cairan yang tidak adekuat. Gangguan dalam memutuskan. 5.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. kehilangan tonus otot fasial/mulut. ketidakmampuan dalam persespi kognitif.d kerusakan batuk. Perubahan perfusi jaringan serebral b. 6. 8. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.d kelemahan neuromuscular. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. perdarahan. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. e.d. Gangguan berespon terhadap panas. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. Bersihan jalan napas tidak efektif b. G. spasme pembuluh darah serebral. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Gangguan komunikasi verbal b. Problem berbicara dan ketidakmampuan berkomunikasi. kelemahan umum/letih. edema serebral 4. 2. Interaksi sosial Data obyektif: a. 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. gangguan neuromuskuler. berkurang kesadaran diri. 7. ketidakmampuan mengatasi lendir. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kerusakan batuk. Bersihan jalan napas tidak efektif b. kehilangan kontrol sfingter. H.d gangguan sirkulasi serebral. 10. perhatian sedikit terhadap keamanan. ketidakmampuan mengatasi lendir Tujuan: jalan napas efektif 10 .

b. b. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. Intervensi: Mandiri 1) Kaji dan pantau pernapasan. 2. RR 18-20 x permenit. 11 . Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. irama. 4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. 4) Pastikan kepatenan O2 nasal. Kolaborasi 5) Berikan oksigenasi sesuai advis. Kriteria hasil: a. 3) Penghisapan sekresi. 5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler. 2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. c. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. Ekspansi dada simetris. Ekspansi dada normal. Bunyi napas bersih saat auskultasi. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. Intervensi: Mandiri 1) Kaji frekuensi. kedalaman pernafasan. d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. Tujuan: pola nafas efektif. 2) Auskultasi bunyi nafas. reflek batuk dan sekresi. 6) Pantau Hb sesuai indikasi.Kriteria hasil: a. Tanda vital dalam batas normal. e.

isoxsuprine. 8) Pertahankan tirah baring. d) Manitol. Perubahan perfusi jaringan serebral b. Kriteria hasil: a. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. 12 .3. 3) Monitor tanda tanda vital. 7) Kepala dielevasikan perlahan-lahan pada posisi netral. ketidakmampuan dalam persespi kognitif. 4) Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5) Bantu untuk mengubah pandangan. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. sediakan lingkungan yang tenang. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. perubahan lapang pandang /persepsi lapang pandang. misalnya pandangan kabur. spasme pembuluh darah serebral. edema serebral. b) Antihipertensi. 6) Bantu meningkatkan fungsi. misal aminocaproic acid (amicar). Kolaborasi 9) berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. 10) berikan medikasi sesuai indikasi: a) Antifibrolitik. b. Tujuan: perfusi jaringan serebral optimal. c. 2) Monitor dan catat status neurologi secara teratur. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi. 4. atur kunjungan sesuai indikasi. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. misal cyclandelate.d kelemahan neuromuscular. kognisi dan fungsi sensori/motor. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran/kekambuhan. perdarahan. c) Vasodilator perifer.

Gangguan komunikasi verbal b. 6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi. Kolaboratif 8) Konsul kebagian fisioterapi. kehilangan tonus otot fasial/mulut. Tidak ada kontraktur. Intervensi Mandiri 1) Ubah posisi tiap dua jam (miring ke kiri. miring ke kanan) 2) Mulai latihan aktif /pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas. Kriteria hasil: a. foot drop. Pertahankan kepala dalam keadaan netral. telentang. Terpeliharanya integritas kulit. Pasien mampu memahami problem komunikasi. 5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk. d. 5. 4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi. 9) Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik. c. b. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh. gunakan foot board pada saat selama periode paralisis flaksid. gangguan neuromuskuler. umum/letih. Kriteria hasil: a. 3) Topang ekstremitas pada posis fungsional. 10) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi. Tujuan: komunikasi verbal efektif. kelemahan 13 .Tujuan pasien: peningkatan kemampuan mobilitas fisik. 7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang. Menampakan kemampuan perilaku/teknik aktivitas sebagaimana permulaanya.d gangguan sirkulasi serebral.

Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi. 5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. c. 7) Bicara dengan nada normal. b. 5) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat. Intervensi: Mandiri 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. selama dan sesudah makan. 14 . Kriteria hasil: a. menelan dan reflek batuk. 4) Sediakan metode komunikasi alternatif. Intervensi Mandiri 1) Bantu menentukan derajat disfungsi.b. 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair. Kolaborasi: 8) Konsul dengan ahli terapi wicara. 6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. 2) Bedakan antara afasia denga disartria. Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi. makan lunak ketika klien dapat menelan air. 3) Sediakan bel khusus jika diperlukan. 6. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan. 4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu. 3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. Hb dan albumin dalam batas normal.

Kriteria hasil: a. Kriteria hasil: a. 7. Tidak teraba masa pada kolon. 5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi.7) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. 15 . Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia. 4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. Kolaborasi 6) Berikan pelunak feses (laxatif. c. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. suppositoria. Bising usus normal (15-30 kali permenit). Tidak ada distensi bladder. Konsistensi feses lunak. b. d. Intervensi Mandiri 1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. intake cairan yang tidak adekuat. kehilangan kontrol sfingter. Kolaborasi 8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang. Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinya. enema). 2) Auskultasi bising usus. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih. b. 8. Intervensi 1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering. 3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat.

Marilynn E. 4. Diagnosa NANDA (NIC&NOC) disertai dengan Discharge Planning. Suzanne C. 3. 2006. 5.2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. I. 2007. Jakarta: EGC. 2000. 5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik. Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. NANDA. 4) Bila masih terjadi inkontinensia. Smeltzer. Doengoes. 16 . 2000. 2001. Price. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC. Hudak. Jakarta: EGC. Carolyn M. 2. KEPUSTAKAAN 1. kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan. manuver regangan anal).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful