P. 1
Contoh Askeb INC Fisiologis

Contoh Askeb INC Fisiologis

|Views: 1,689|Likes:
Published by Findi Diansari

More info:

Published by: Findi Diansari on Feb 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/08/2013

pdf

text

original

Contoh Askeb INC Fisiologis

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY ³S´ DENGAN PBK DI ..... TANGGAL 17 NOVEMBER 2009

No. Register Tgl. Masuk R.S Tgl. Pengkajian Tgl. Partus KALA I

: : 19-11-2009, 01.40 wita : 19-11-2009, 04.35 wita : 19-11-2009, 06.17 wita

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny ³R´ / Tn ³H´ : 23 Tahun / 24 Tahun : 1 kali : Bugis / Bugis : Islam

Pendidikan : SMP / SMP Pekerjaan Alamat : IRT /B.HARIAN : Jln. Pampang 2

B. TINJAUAN KARTU ANC 1. G111P11Ao 2. HPHT tanggal 20-03-2009, TP tanggal 27-12-2009 3. Tidak pernah engalami penyakit serius dan menular 4. Telah memeriksakan kehamilannya selama 5 kali 5. Mendapat imunisasi TT 2 kali 6. Nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan 7. Tidak pernah menjadi akseptor KB 8. Tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut selama hamil

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG y y y y y Ibu mengatakan hamil yang ketiga Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah Tidak ada pengeluaran cairan amnion Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Ibu datang didampingi suami dan orang tua

D. RIWAYAT REPRODUKSI y y y y y Menarche Siklus haid : 13 tahun : 28-30 hari

Lamanya haid : 5 hari Banyaknya darah haid : 2x ganti pembalut/ hari Perlangsungan haid : normal, klien tidak mengalami kelainan

E. PEMERIKSAAN FISIK y Pemeriksaan umum

- Kesadaran komposmentis - Ibu tampak meringis kesakitan y Pemeriksaan tanda ± tanda vital S : 360C P : 22x/m

TD : 110/70mmHg N : 80x/m y Inspeksi dan palpasi

1. kepala kulit kepala bersih, rambut tidak rontok agak kemerah merahan dan tidak lurus 2. wajah / muka tidak ada oedema, tidak ada ikterus, tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum 3. mata konjungtiva merah muda, tidak pucat sklera putih bersih

tidak ada sekret bola mata tidak menonjol 4. hidung simetris kiri kanan tidak ada sekret 5. mulut / gigi bibir tidak pecah - pecah tidak ada gigi yang tanggal dan caries 6. leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak teraba vena jugularis 7. payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi areola mammae, tegang, tidak ada nyeri tekan, suhu sesuai dengan suhu tubuh, ada pengeluaran colostrum bila dipencet 8. perut tampak striae livid, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tegang, tidak tampak luka bekas operasi 9. genetalia luar tidak ada oedema / varices, ada pelepasan lendir dan darah 10. ekstermitas atas dan bawah tidak ada odema dan varices y Pemeriksaan obstetrik

- Palpasi o Leopold 1 : 24cm o Leopold II : punggung kiri o Leopold III : kepala o Leopold IV : BAP perlimaan 3/5

- Tafsiran berat janin : LP 94cm x TFU 24cm = 2256 - His : frekuensinya 3x dalam 10 menit, durasi 35-40 detik, kekuasaan sedan, teratur - Auskultasi : DJJ terdengar pada keadaan perut kiri bawah, teraturdan kuat dengan frekuensinya 120x/menit - pemeriksaan dalam tanggal tanggal 08-08-2008 jam 09.30 wita

MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : G1 P0 Ao. intra uteri. keadaan ibu dan janin baik 1.tonus otot masih tegang Analisa dan Interpretasi data . presentase kepala turunnya 3/5. inpartu kala 1 fase aktif.Ibu kurang tahu tantang Proses persalinan terutama nyeri yang dirasakan Posisi ± posisi yang menguntungkan dalam proses persalinan Cara beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan Cara relaksasi dan pengeluaran napas LANGKAH II. punggung kiri. G1P0 Ao Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama Do : . DATA PENGETAHUAN . DATA PSIKOSOSIAL Suami istri merencanakan kehamilannya Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan G. tunggal hidup. DATA SPRITUAL Ibu dan suami beserta keluarga berdoa semoga Tuhan memberi kekuatan dan keselamatan bagi ibu dan janinnya H.tampak striae livide .o Keadaan dinding vagina normal o Serviks normal o Pembukaan 5cm o Ketuban utuh o Presentase kepala o Penurunan kepala hodge II o Kesan panggul normal o Pelepasan lendir dan darah F. kehamilan 38 minggu 3 hari.

y Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya y Striae livid disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat selama kehamilan. Presentase kepala turunnya 3/5 Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : leopold I teraba bokong Leopold III teraba kepala Leopold IV kepala divergen 3/5 . Umur kehamilan 38 minggu 3 hari Ds : HPHT tanggal 19-11-2007 Do : TP 20-08-2008 TFU 24cm Penurunan kepala hodge II Perlimaan 3/5 Perut membesar sesuai umur kehamilan Analisa dan Interpretasi data y Dihitung dari HPHT tanggal 13-11-2007 s/d 20-08-2008 ( 269 hari = 38 minggu + 3 hari ) 3. keras ) Analisa dan Interpretasi data y Teraba tahanan palingluar disisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian ± bagian kecil janin dimana gerakan janinnya yang dirasakan oleh ibu berada disebelah kanan perut ibu. situs anak memanjang punggung kiri Ds : ibu merasakan tidak merasa sesak Do : Pada palpasi Leopold III teraba kepala ( teraba bulat. hal 97-98 ) 2. hal ini menandakan punggung bayi berada disebelah kiri y Badan janin dalam posisi kyphose dan didepan dada terdapat lengan maka DJJ yang paling jelas terdengar pada punggung janin dekat dengan kepala 4. MSH merupakan salah satu hormon yang dilakukan oleh lobus hipofise anterior sehingga kulit perut seolah ± olah retak. warnanya berubah agak hypermik dan kebiru ± biruan disebut striae livide ( Ilmu Kebidanan Sarwono.

asma dan penyakit alat reproduksi .Analisa dan Interpretasi data y Pada fundus dengan situs anak memanjang terdapat salah satu bagian besardari anak. tidak melenting menandakan bokong y Pada pemeriksaan dalam teraba besar. S : 36.ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit jantung.Keadaan umum baik : TD : 130mmHg. janin tunggal Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : pada palpasi teraba 2 bagian besar pada tempat yang berbeda DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y teraba dua bagian besar pada tempat yang berbeda yaitu pada bagian fundus teraba bokong bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan DJJ pada satu tempat menandakan bahwa janin tunggal 6.Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut sejak terlambt haid Do : .40C. sympisis dengan spira ischiadika menandakan kepala y DJJ lebih terdengar jelas pada sisi perut ibu bagian kanan 5. DM. hypertensi. P : 24x/i . jantung makin matang sehingga akan lebih jelas terdengar terutama dibagian punggung janin 7.Ibu merasakan pergerakan janin kuat . Janin hidup Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya Do : DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y Adanya gerakan janin dan DJJ merupakan tanda janin hidup jantung janin mulai berdenyut pada umur 12 minggu dan makin tua kehamilan. Keadaan ibu dan janin baik Ds : .tidak ada oedema pada wajah atau tangan . N : 88x/I.kesadaran composmentis . keras diantara pinggir bawah. hepatitis.

sclera mata tidak ikterus . kontraksi rahim dan pembukaan yang diawali fase laten sampai fase aktif y pengeluaran lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis dan pembuluh ± pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks membuka y kontraksi uterus disebabkan penurunan bagian terendah janin yang menekan pleksus franken hauser sehingga menimbulkan kontraksi yang mengakibatkan pembukaan LANGKAH III. sclera mata tidak ikterus y DJJ 120x/i teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik 8. inpartu kala 1 fase aktif Ds : Ibu mengatakan rasa nyeri tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 08-08-2008 jam 02.15 wita tanggal 08-08-2008 pembukaan 5cm Analisa dan Interpretasi data y dikatakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir.potensial terjadinya ruptur pada labia minora DS : ibu mengatakan adanya dorongan meneran Ibu merasa ada tekanan pada anus DO : penurunan kepala 0/5 Dilatasi serviks 10cm Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Analisa dan interpretasi data : ..00 wita Do : his sedang dan teratur dengan frekuensi 3x/10 menit durasi 35-40 detik Jam 09. darah. tidak oedema pada wajah dan tangan.konjungtiva tidak pucat. ANTISIPASI KEMUNGKINAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL .DJJ 120x/i teratur dan kuat Analisa dan Interpretasi data y Tanda ± tanda vital dalam batas normal. konjungtiva tidak pucat.

3. gestasi 38 minggu 3 hari kala 1 fase aktif A. Tujuan 1. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN TANGGAL 08-08-2008 G1 P0 A0. beri makan dan minum yang adekuat .peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum LANGKAH IV. 2. Kriteria 1. 3.. kala 1 persalinan berlangsung normal kondisi ibu dan janin dalam batas normal ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus B. keluarga terhadap tindakan yang diberikan 2. sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberi kesiapan kepada ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari adanya tuntutan dari ibu. 4. Rencana Asuhan 1. pembukaan lengkap dan pembukaan kepala tidak melewati garis waspada pada partograf kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit 55-60 detik DJJ 120x/menit kuat dan teratur hidrasi adekuat s 250cc C. 2. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi LANGKAH V.

anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan berjalan ± jalan disekitar temapt tidur sambil menggoyangkan pinggul seperti saat berdiri tidur miring kesalah satu sisi tubuh secara bergantian Rasional : . ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan 6.Rasional : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah serta tidak terjadi pemakaian cadangan kaloro yang berlebih 3.berdiri atau berjalan dapat memperbesar dimensi panggul terutama PAP sehingga membantu penurunan bagian terendah janin tidur miring kesalah satu sisi secara terus menerus dapat menyebabkan penekanan pada vena inferior yang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah ibu kejanin 4. anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan Rasional : kandung kemih yang kosong akan memudahkan penurunan kepala tidak mengganggu kontraksi uterus dan menjaga keseimbangan input dan output sehingga melancarkan filtrasi glomerulus ginjal sehingga mencegah bahan toksik yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi terkadi peningkatan metabolisme tubuh 7. ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam neneran Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik. menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek Rasional : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebihan sehingga tenaga ibu tidak berkurang 5. libatkan keluarga dalam proses persalinan ( sayang ibu ) Rasional : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada ibu .

pantau kemajuan persalinan.Mengobservasi his. siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan Rasional : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara efektif dan efisien 11.30 wita : . lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian Rasional : dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian petugas dapat mengobservasi kemajuan persalinan 9.45 wita : . kita dapat mengambil keputusan klinik LANGKAH VI.His 3x/10 menit durasi 35-40 detik .8.Menganjurkan ibu untuk makan dan minum . memberi teh manis s250cc Jam 10.Menganjurkan ibu cara meneran yang baik. IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 Jam 09.DJJ 120x/menit .Menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek .Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan Jam 09.Menyampikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga . jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan menggunakan penutup tirai Rasional : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan harga dirinya apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu oleh karena itu dalam memeriksa pasien harus menggunakan penutup / tirai 10.00 wita : . DJJ dan nadi ibu . keadaan ibu dan janin melalui partograf Rasional : partograf merupakan suatu petunjuk / pedoman yang sifatnya efektif dan efisien dalam minilai keadaan ibu dan janin sehingga jika terdapat kesenjangan.

30 wita : .Ketuban utuh .Tidak ada kelainan vagina .Penurunan kepala Hodge IV .45 wita : .Mengobservasi his.menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan sesuai stndar APN Jam 12. vulva terbuka. air ketuban jernih.Presentase kepala ubun ± ubun kecil kanan depan . Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat sering serta lama 7.memecahkan ketuban. DJJ 136x/menit.30 wita : . DJJ dan nadi ibu .His 4x/10 menit durasi 50-55 detik . His 4x/10 menit durasi 50-55 detik. Ketuban dipecahkan 12.Menjaga hak privacy ibu dengan menutup tirai pada saat pemeriksaan Jam 11. Ibu merasa ingin meneran 8. keadaan ibu dan janin melakukan VT . menjalankan kipas angin Jam 10.Nadi 84x/menit Jam 10.Nadi 88x/menit Jam 11.DJJ 136x/menit . nadi 88x/menit 5.30 wita 6. vulva dan anus membuka .Pembukaan lengkap 10cm .20 wita : . perineum menonjol. Perineum menonjol. EVALUASI TANGGAL 08-08-2008 1. Alat siap pakai 4.00 wita : . Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis 3.00 wita : .Memantau kemajuan persalinan. kepala sudah tampak didasar panggul LANGKAH VII.. Ibu komperatif dan bisa bekerja sama dalam setiap tinadakan dan pendidkan kesehatan yag diberikan 2.Menganjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan.Kesan panggul normal Jam 12.

Penurunan kepala Hodge IV h. j. Perineum menonjol Vulva dan anus membuka VT oleh bidan Keadaan vagina normal b. Portio tipis c. KLASIFIKASI DATA A. Molase kepala 0 i. DATA OBJEKTIF y y y a. Pembukaan 10cm d. Kepala sudah nampak didasar panggul 10. Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil g. DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran B. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Kala 1 berlangsung s 10 jam KALA II LANGKAH1. y y y y Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah Kontraksi uterus 5x/10 menit.9. f. durasi µ >40 detik Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit Keadaan umum ibu baik Tampak ibu ingin meneran .

Keadaan vagina normal Portio tipis Pembukaan 10cm Ketuban spontan pecah (jernih) Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil Penurunan kepala Hodge IV Molase kepala 0 Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit. e.30 wita a. g. j. h. durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran Analisa dan Interpretasi data y Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim ( SAR ) berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah rahim gerakan fisik dari janin ( SBR ) yang merupakan . c. i. b. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala II Ds : y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran Do : y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. d.KANGKAH II. f.

TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada data indikasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala II berlangsung secara normal Kriteria : Bayi lahir dalam s 60 menit ( 1jam ) bernapas spontan dan segera menangis Bayi lahir sehat Kontraksi uerus baik ( teraba bundar dan keras) Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum . ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Masalah potensial : Potensial terjadinya rupture Ds : y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran y Ibu merasa ada tekanan pada anus Do : y Penurunan kepala 0/5 y Dilatasi serviks 10cm y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka Analisa dan Interpretasi data .y Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai panggul ( dilatasi sempurna ) y Mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf ( rankenhousler ) yang mengakibatkan rasa nyari yang bertambah y Rasa nyeri yang timbul disertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II LANGKAH III.Peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur pada perineum LANGKAH IV.

Pasangkan handuk bersih dibawah bokong ibu Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat kontaminasi tempat persalinan 6. mulut dan hidung dibersihkan supaya lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi 8. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar Rasional : Dengan terjadinya putaran paksi luar. Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril Rasional : Muka. bahu akan lahir dengan anterior dan posterior . tempat plasenta. Sarankan pada ibu meneran pada saat ada his Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berlangsung dengan baik 3. larutan DTT. oleh karena itu bila lilitan harus segera dulonggarkan dan bila tali pusat pendek. tempat sampah ( kering dan basah ).Tanda ± tanda vital dalam batas normal Intervensi : 1. maka kepala searah dengan sendirinya dengan sumbu ibu. Siapkan alat partus. larutan klorin 0. pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri Rasional :Mencegah infeksi silang dan mencegah masuk kuman yang dapat menyebabkan infeksi serta memperlancar proses persalinan 2. Periksa lilitan tali pusat pada leher Rasional : Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan napas bayi dan proses lahirnya bayi. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur 7.5 %. klem didua tempat lalu potong 9. Beri ibu intake makan dan minum jika tidak ada kontraksi Rasional : Mencegah dehidrasi dan kelelahan saat meneran untuk pemakaian cadangan kalori yang berlebihan 4. Pasang handuk di atas perut ibu Rasional : Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkannya untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi 5.

Serahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui Rasional : Hisapan bayi dapat menyebabkan rangsangan pada hypothalamus untuk merangsang hipofise posterior mengeluarkan oxytocin yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan untuk bayi dapat menjalin ikatan kasih sayang ibu STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1.Doek steril .10.1 pasang hanscoon .Spoit steril satu buah y y y y Larutan klorin 0. Lahirkan bahu dengan biparietal Rasional : Melahirkan bahu biparietal dapat mengurangi atau mencegah terjadinya ruptur 11.Gunting tali pusat .1 buah ½ kocher . melahirkan badan bayi dengan sangga susur Rasional : Dengan sangga susur.2 buah kocher .Pengikat tali pusat .5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1. serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya. Jepit dan potong tali pusat Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dan bayi. baik pada ibu maupun bayi 13. Menyiapkan alat dan penolong y Partus set berisi : . Keringkan dan bungkus badan bayi Rasional : Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan segera mungkin disusui untuk menghangatkan bayi agar tidak terjadi hypotermi 14. Memakai celemek . maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur 12.

Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha. jenis kelamin perempuan. Memasang handuk diatas perut ibu 5. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 9. Melahirkan bahu dengan biparietal 10. 2. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril 7. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur 11. KLASIFIKASI DATA .30 wita.2. Menjepit dan potong tali pusat 12. Tangan kanan memakai handscoon. Mengeringkan dan bungkus badan bayi 13. siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ) 3. dengan berat badan 3000gram. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher 8. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 6. panjang badan 47cm Keadaan umum ibu dan bayi sehat Kontraksi uterus ibu baik ( bundar dan keras ) KALA III LANGKAH 1. Memberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui STEP VII EVALUASI Tanggal -8-08-2008 Kala II berlangsung normal Kala II berlangsung s 1 jam dan tidak ada penyulit Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. Menyerahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui 14.

TINDAKAN Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala III berlangsung secara normal . jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y y Kontraksi uterus baik TFU setinggi pusat Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah LANGKAH II.30 wita.30 wita. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik bundar dan keras Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah Analisa dan interpretasi data : Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan kearah dorso cranial makanya dengan sendirinya plasenta akan lepas dari temapt tertanamnya dan akan bergerak kearah vagina LANGKAH III.

Memeriksa plasenta dan selaput y Kotiledon dan selaput lengkap y Insersi tali pusat sentralis. Periksa janin tunggal / ganda Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya 2. selaput. a. IMPLEMENTASI TANGGAL 08-08-2008 1.Perdarahan s 150cc . Lakukan manajemen aktif kala III Berikan suntikan oxitocin 1 ampul secara IM b. Periksa plasenta ( kotiledon. Lakukan masase fundus uteri dengan palmor dan ajarkan pada ibu e. Lahirkan plasenta dengan lengkap d. Melakukan manajemen aktif kala III y Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi. Simpan plasenta di tempat yang telah disediakan LANGKAH VI. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan lengkap dengan cara menarik kearah sumbu jalan lahir kemudian menjemput dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu 3. Lakukan penegangan tali pusat terkendali c.y Kriteria : .kala III berlangsung s30menit . panjang kurang lebih 50 cm . insersi tali pusat ) Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan perdarahan f. Memeriksa uteri untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal ) 2.Plasenta selaput lahir lengkap .Kontraksi uterus baik RENCANA TINDAKAN 1.

TFU 1 jari dibawah pusat KALA IV LANGKAH 1. Plasenta dan selaput ketuban lengkap 3. kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ) 5. IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala IV Ds : Do : . KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF y Plasenta dan selaput lahir lengkap y Kontraksi uterus bauk ( bundar dan keras ) y Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan y TFU 1 jari dibawagh pusat y TFU setinggi pusat y Paerdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc y TTV : T : 100/70mmHg P : 24x/i S : 36. Perdarahan s 150cc 4.4. kala III berlangsung s 25 menit 2. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala III berlangsung normal ditandai dengan : 1. 88x/i LANGKAH II.5oC N .

y y Tfu 1 jari dibawah pusat Plasenta dan selaput lahir lengkap Analisa dan Interpretasi data y Setelah plasenta dan selaput lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawa pusat menunjukkan bahwa ibu telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum Masalah : kelelahan Ds : ibu mengeluh kelelahan Do : ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan Analisa dan Interpretasi data y Pada periode ini merupakan waktu untuk pulihnya kembali alat ± alat reproduksi seperti semula y Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah proses persalinan merupakan akibat dari berkurangnya tenaga ibu pada saat proses persalinan berlangsung LANGKAH III. Observasi kontraksi uterus Rasional : Dengan kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan 2.perdarahan seluruhnya tidak lebih 300cc .keadaan umum ibu dan bayi sehat . TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala IV berlangsung normal . ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV. Ikat dan rawat tali pusat .kelelahan teratasi y Kriteria : .kontraksi uterus baik .ekspresi wajah cerah intervensi 1.

Lengkapi partograf Rasional : Dengan melengkapi partograf dapat memudahkan dalam pengambilan klinik untuk melakukan tindakan selanjutnya STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1.30 wita : S : 36. Observasi perdahan Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 8.Rasional : Mengikat dan merawat tali pusat dengan baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat 3.40C N : 88x/menit P : 24x/menit P : 24x/menit . 3. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui Rasional : Untuk mendapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi 9.40C P : 24x/menit Jam 09.45 wita : S : 36. Mengobservasi konteraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) Mengikat dan merawat tali pusat Mengbservasi tanda ± tanda vital S : 36. Observasi tanda ± tanda vital Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu 4. Beri makan dan minum pada ibu Rasional : Sebagai pengganti energi yang hilang saat proses meneran berlangsung 7. 2.40C N : 88x/menit Jam 09. Observasi TFU Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 6. Ciptakan rasa nyaman pada ibu Rasional : Dengan menciptakan rasa nyaman pada ibu memungkinkan ibu dapat beristirahat dengan tenang 5.00 wita : TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit Jam 09.

88x/m PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY´S´ DENGAN PBK DI .00 wita : TD : 110/70mmHG N : 88x/menit 4. TTV : T : 11/70 mmHg P : 24x/m S : 36.. 7. P : 24x/menit S : 36.40C P : 24x/menit sisa ± sisa darah... kontraksi uerus baik 3. Mengobservasi TFU ( 1 jari dibawah pusat ) Memberi makan dan minum pada i bu Mengobservasi perdarahan s 50cc Melengkapi partograf STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala IV berlangsung normal ditandai dengan 1..20 wita : S : 36.Jam 10.. perdarahan s 50cc 4. KU ibu baik. TANGGAL 08 AGUSTUS 2008 KALA I IDENTIFIKASI DATA DASAR Nama Umur Nkah : Ny ³S´ / Tn ³M´ : 17 Tahun / 30 Tahun : 1 kali s 1 tahun . P : 24x/menit Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari mengganti pakaian ibu yang basah dan kotaor 5...4oC N .... 8.40C N : 88x/menit Jam 11.05 wita : S : 36...40C N : 88x/menit Jam 12... 6. ekspresi wajah ceria 2.

Suku Agama : Makassar / Makassar : Islam/ Kristen Pendidikan : SD / SD Pekerjaan Alamat : IRT / Tukang batu : Taipa Le¶leng DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama Ibu mengatakan HPHT tanggal 13-11-2007 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan Ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di puskesmas Kampili Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan Berat badan sebelum hamil 50kg Berat badan sekarang 60 kg Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut sejak bulan April 2008 Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya DATA OBJEKTIF Keadaan umum ibu baik dan emosi stabil Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/70mmHg N : 88x/m P : 24x/m S : 36.40C Kepala bersih dan tidak rontok Tidak terdapat oedema pada wajah Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit .

Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena penekanan ujung saraf . situs memanjang. tunggal. keadaan ibu dan janin baik. tonus otot perut tegang. tidak ada luka bekas operasi.Konjungtiva merah muda sklera tidak ikterus Gigi bersih dan sudah ada yang tercanut Tidak ada pembesaran vena jugularis. hidup. inpartu kala 1 fase aktif PLANNING 1. pembesaran perut sesuai umur kehamilan Palpasi : Leopold 1 : TFU 2 jbpx (24cm) teraba bokong Leopold II : PUKI Leopold III : kepala 3/5 Leopold IV : BDP DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah teratur dengan frekuansi 120x/m Tidak ada oedema dan varices pada vulva Tampak pelepasan lendir dan darah Pemeriksaan dalam VT tanggal 08-08-2008 jam 09. intra uteri. tampak hyperpigmentasi areola mammae Tampak striae livid.15 wita hasil Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis dan lunak Pembukaan 4cm Ketuban utuh (+) Bagian terendah kepala dengan UUK dibawah simpisis Hodge II Kesan panggul normal Pelepasan lender dan darah ASSESMENT GI P0 A0 gestasi 38-40 minggu. limfe dan tyroid Payudara simetris kiri dan kanan Putting susu terbentuk dan menonjol.

00 wita 120x/m 10.30 4x/10 menit durasi 45-48 detik 11.30 3x/10 menit durasi 30-35 detik 10. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit DJJ jam 09.30 wita 120x/m 11.00 3x/10 menit durasi 20-25 detik 09.2.00 wita 120x/m His tiap 30 menit jam 09. Memberi minum pada ibu 6.30 wita 120x/m 10.00 5x/10 menit durasi 60-65 detik 7.30 5x/10 menit durasi 55-58 detik 12. melakukan vulva hygiene saat akan melakukan VT 9. Mengatur posisi ibu yang nyaman 4.30 wita 120/m 12. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinan 8. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri 5.00 4x/10 menit durasi 40-42 detik 10. Melakukan pendokumentasian KALA II DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang .00 5x/10 menit durasi 50-53 detik 11.00 wita 120x/m 11.00 wita 120x/m 09. Melakukan pemijatan pada panggul 3.

i.5 %. b.1 buah ½ kocher . d. c. tempat plasenta. g. Keadaan vagina normal Portio tipis Pembukaan 10cm Ketuban spontan pecah (jernih) Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil Penurunan kepala Hodge IV Molase kepala 0 Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit.2 buah kocher . e. larutan DTT. j. pakaian ibu dan bayi kemudian menyiapkan diri y Partus set berisi : .30 wita a. Menyiapkan alat partus.1 pasang hanscoon . durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran ASSESMENT Diagnosa : perlangsungan kala II PLANNING 1. larutan klorin 0.DATA OBJEKTIF y y Perineum menonjol Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. tempat sampah kering dan basah. h. f.

Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat.Spoit steril satu buah y y y y 2. dan ibu mengerti tentang apa yang telah diajarkan 3. Larutan klorin 0. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur 12. jepitan kedua. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha. lalu tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang 11. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril dan mulut. 2.. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan tidak ada lilitan tali pusat 9. hidung dan muka telah dibersihkan 8. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 7. 2 cm dari jepitan pertama dan potong tali pusat diantara ke dua klem tersebut dan tali pusat telah dijepit dan dipotong 13. Mengeringkan dan bungkus badan bayi dengan kain steril dan bersih serta kering dan badan bayi telah dikeringkan dan dibungkus . Tangan kanan memakai handscoon. Memasang handuk diatas perut ibu dan handuk terpasang di atas perut ibu 5.Pengikat tali pusat . Melahirkan bahu dengan biparietal. tarik ke bawah dengan hati ± hati untuk melahirkan bahu depan. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan 10. Memasang kain steril di bawah bokong ibu dan kain steril terpasang di bawah bokong ibu 6. siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ).5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1.Doek steril .Gunting tali pusat .

selaput.14 Bayi diserahkan pada ibunya untuk disusui dan bayi segera menyusui pada ibunya KALA III DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF Anak anak lahir tanggal 08-08-2008 jam 12. Memeriksa plasenta ( kotiledon.30 wita jenis kelamin perempuan dengan BB 3000gram dan panjang badan 47cm Kontraksi uerus baik ( bundar dan keras ) TFU setinggi pusat ASSESMENT Perlangsungan kala III PLANNING Tanggal 08-08-2008 1. Plasenta dan selaput lahir lengkap 3. Memeriksa janin tunggal / ganda 2. ibu dan keluarga mengerti apa yang telah diajarkan y Manajemen aktif kala III telah dilaksnakan. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir sesuai dengan kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu dan keluaga cara masase fundus uteri. insersi tali pusat ) y Kotiledon dan selaput ketuban lengkap . Melakukan manajemen aktif kala III y Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi.

Mengobservasi kontraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) 2. Mengbservasi tanda ± tanda vital Jam TD N S P . Mengikat dan merawat tali pusat 3. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan KALA IV DATA SUBJEKTIF Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus baik Plasenta dan selaput lahir lengkap Ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan TFU 1 jari dibawah pusat Perdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc Tampak bekas jahitan pada labia minora TTV : T : 120/70 mmHg P : 20 x/i S : 36.9 oC N . 84 x/i ASSESMENT Perlangsungan kala I PLANNING Tanggal 08-08-2008 1.y Insersi tali pusat sentralis. panjang kurang lebih 50 cm 4.

14.50 WITA 120/80 mmHg 15.4°C 36.4°C 36.4°C 36.blogspot.com/2011/03/contoh-askeb-inc-fisiologis.30 WITA 110/70 mmHg 14.4°C 36.4°C 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i Sumber: http://arny-midwife.20 WITA 120/80 mmHg 15.4°C 36.05 WITA 120/80 mmHg 15.35 WITA 120/80 mmHg 15.04 WIB .50 WITA 120/80 mmHg 88 x/i 84 x/i 88 x/i 84 x/i 88 x/i 88 x/i 36.html Akses 11 Februari 2012. pukul 17.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->