Contoh Askeb INC Fisiologis

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY ³S´ DENGAN PBK DI ..... TANGGAL 17 NOVEMBER 2009

No. Register Tgl. Masuk R.S Tgl. Pengkajian Tgl. Partus KALA I

: : 19-11-2009, 01.40 wita : 19-11-2009, 04.35 wita : 19-11-2009, 06.17 wita

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny ³R´ / Tn ³H´ : 23 Tahun / 24 Tahun : 1 kali : Bugis / Bugis : Islam

Pendidikan : SMP / SMP Pekerjaan Alamat : IRT /B.HARIAN : Jln. Pampang 2

B. TINJAUAN KARTU ANC 1. G111P11Ao 2. HPHT tanggal 20-03-2009, TP tanggal 27-12-2009 3. Tidak pernah engalami penyakit serius dan menular 4. Telah memeriksakan kehamilannya selama 5 kali 5. Mendapat imunisasi TT 2 kali 6. Nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan 7. Tidak pernah menjadi akseptor KB 8. Tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut selama hamil

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG y y y y y Ibu mengatakan hamil yang ketiga Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah Tidak ada pengeluaran cairan amnion Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Ibu datang didampingi suami dan orang tua

D. RIWAYAT REPRODUKSI y y y y y Menarche Siklus haid : 13 tahun : 28-30 hari

Lamanya haid : 5 hari Banyaknya darah haid : 2x ganti pembalut/ hari Perlangsungan haid : normal, klien tidak mengalami kelainan

E. PEMERIKSAAN FISIK y Pemeriksaan umum

- Kesadaran komposmentis - Ibu tampak meringis kesakitan y Pemeriksaan tanda ± tanda vital S : 360C P : 22x/m

TD : 110/70mmHg N : 80x/m y Inspeksi dan palpasi

1. kepala kulit kepala bersih, rambut tidak rontok agak kemerah merahan dan tidak lurus 2. wajah / muka tidak ada oedema, tidak ada ikterus, tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum 3. mata konjungtiva merah muda, tidak pucat sklera putih bersih

tidak ada sekret bola mata tidak menonjol 4. hidung simetris kiri kanan tidak ada sekret 5. mulut / gigi bibir tidak pecah - pecah tidak ada gigi yang tanggal dan caries 6. leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak teraba vena jugularis 7. payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi areola mammae, tegang, tidak ada nyeri tekan, suhu sesuai dengan suhu tubuh, ada pengeluaran colostrum bila dipencet 8. perut tampak striae livid, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tegang, tidak tampak luka bekas operasi 9. genetalia luar tidak ada oedema / varices, ada pelepasan lendir dan darah 10. ekstermitas atas dan bawah tidak ada odema dan varices y Pemeriksaan obstetrik

- Palpasi o Leopold 1 : 24cm o Leopold II : punggung kiri o Leopold III : kepala o Leopold IV : BAP perlimaan 3/5

- Tafsiran berat janin : LP 94cm x TFU 24cm = 2256 - His : frekuensinya 3x dalam 10 menit, durasi 35-40 detik, kekuasaan sedan, teratur - Auskultasi : DJJ terdengar pada keadaan perut kiri bawah, teraturdan kuat dengan frekuensinya 120x/menit - pemeriksaan dalam tanggal tanggal 08-08-2008 jam 09.30 wita

DATA PSIKOSOSIAL Suami istri merencanakan kehamilannya Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan G. G1P0 Ao Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama Do : . punggung kiri. kehamilan 38 minggu 3 hari. tunggal hidup. DATA SPRITUAL Ibu dan suami beserta keluarga berdoa semoga Tuhan memberi kekuatan dan keselamatan bagi ibu dan janinnya H. inpartu kala 1 fase aktif.tonus otot masih tegang Analisa dan Interpretasi data . intra uteri. DATA PENGETAHUAN .tampak striae livide . presentase kepala turunnya 3/5.Ibu kurang tahu tantang Proses persalinan terutama nyeri yang dirasakan Posisi ± posisi yang menguntungkan dalam proses persalinan Cara beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan Cara relaksasi dan pengeluaran napas LANGKAH II. keadaan ibu dan janin baik 1. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : G1 P0 Ao.o Keadaan dinding vagina normal o Serviks normal o Pembukaan 5cm o Ketuban utuh o Presentase kepala o Penurunan kepala hodge II o Kesan panggul normal o Pelepasan lendir dan darah F.

warnanya berubah agak hypermik dan kebiru ± biruan disebut striae livide ( Ilmu Kebidanan Sarwono. Umur kehamilan 38 minggu 3 hari Ds : HPHT tanggal 19-11-2007 Do : TP 20-08-2008 TFU 24cm Penurunan kepala hodge II Perlimaan 3/5 Perut membesar sesuai umur kehamilan Analisa dan Interpretasi data y Dihitung dari HPHT tanggal 13-11-2007 s/d 20-08-2008 ( 269 hari = 38 minggu + 3 hari ) 3. hal 97-98 ) 2. Presentase kepala turunnya 3/5 Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : leopold I teraba bokong Leopold III teraba kepala Leopold IV kepala divergen 3/5 . keras ) Analisa dan Interpretasi data y Teraba tahanan palingluar disisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian ± bagian kecil janin dimana gerakan janinnya yang dirasakan oleh ibu berada disebelah kanan perut ibu. hal ini menandakan punggung bayi berada disebelah kiri y Badan janin dalam posisi kyphose dan didepan dada terdapat lengan maka DJJ yang paling jelas terdengar pada punggung janin dekat dengan kepala 4. situs anak memanjang punggung kiri Ds : ibu merasakan tidak merasa sesak Do : Pada palpasi Leopold III teraba kepala ( teraba bulat.y Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya y Striae livid disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat selama kehamilan. MSH merupakan salah satu hormon yang dilakukan oleh lobus hipofise anterior sehingga kulit perut seolah ± olah retak.

P : 24x/i . hypertensi. DM. hepatitis. Janin hidup Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya Do : DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y Adanya gerakan janin dan DJJ merupakan tanda janin hidup jantung janin mulai berdenyut pada umur 12 minggu dan makin tua kehamilan.Keadaan umum baik : TD : 130mmHg.40C. jantung makin matang sehingga akan lebih jelas terdengar terutama dibagian punggung janin 7.ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit jantung. janin tunggal Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : pada palpasi teraba 2 bagian besar pada tempat yang berbeda DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y teraba dua bagian besar pada tempat yang berbeda yaitu pada bagian fundus teraba bokong bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan DJJ pada satu tempat menandakan bahwa janin tunggal 6. tidak melenting menandakan bokong y Pada pemeriksaan dalam teraba besar.tidak ada oedema pada wajah atau tangan .kesadaran composmentis . sympisis dengan spira ischiadika menandakan kepala y DJJ lebih terdengar jelas pada sisi perut ibu bagian kanan 5. keras diantara pinggir bawah. Keadaan ibu dan janin baik Ds : .Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut sejak terlambt haid Do : . asma dan penyakit alat reproduksi . S : 36.Ibu merasakan pergerakan janin kuat .Analisa dan Interpretasi data y Pada fundus dengan situs anak memanjang terdapat salah satu bagian besardari anak. N : 88x/I.

15 wita tanggal 08-08-2008 pembukaan 5cm Analisa dan Interpretasi data y dikatakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir.potensial terjadinya ruptur pada labia minora DS : ibu mengatakan adanya dorongan meneran Ibu merasa ada tekanan pada anus DO : penurunan kepala 0/5 Dilatasi serviks 10cm Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Analisa dan interpretasi data : . darah. kontraksi rahim dan pembukaan yang diawali fase laten sampai fase aktif y pengeluaran lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis dan pembuluh ± pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks membuka y kontraksi uterus disebabkan penurunan bagian terendah janin yang menekan pleksus franken hauser sehingga menimbulkan kontraksi yang mengakibatkan pembukaan LANGKAH III.konjungtiva tidak pucat. sclera mata tidak ikterus .DJJ 120x/i teratur dan kuat Analisa dan Interpretasi data y Tanda ± tanda vital dalam batas normal.. konjungtiva tidak pucat. sclera mata tidak ikterus y DJJ 120x/i teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik 8. tidak oedema pada wajah dan tangan.00 wita Do : his sedang dan teratur dengan frekuensi 3x/10 menit durasi 35-40 detik Jam 09. ANTISIPASI KEMUNGKINAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL . inpartu kala 1 fase aktif Ds : Ibu mengatakan rasa nyeri tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 08-08-2008 jam 02.

pembukaan lengkap dan pembukaan kepala tidak melewati garis waspada pada partograf kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit 55-60 detik DJJ 120x/menit kuat dan teratur hidrasi adekuat s 250cc C. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi LANGKAH V. 2. gestasi 38 minggu 3 hari kala 1 fase aktif A. 3. kala 1 persalinan berlangsung normal kondisi ibu dan janin dalam batas normal ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus B. Kriteria 1. sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberi kesiapan kepada ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari adanya tuntutan dari ibu. 4. beri makan dan minum yang adekuat .. Tujuan 1.peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum LANGKAH IV. 2. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN TANGGAL 08-08-2008 G1 P0 A0. Rencana Asuhan 1. 3. keluarga terhadap tindakan yang diberikan 2.

menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek Rasional : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebihan sehingga tenaga ibu tidak berkurang 5. ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam neneran Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik.berdiri atau berjalan dapat memperbesar dimensi panggul terutama PAP sehingga membantu penurunan bagian terendah janin tidur miring kesalah satu sisi secara terus menerus dapat menyebabkan penekanan pada vena inferior yang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah ibu kejanin 4. libatkan keluarga dalam proses persalinan ( sayang ibu ) Rasional : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada ibu . ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan 6.Rasional : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah serta tidak terjadi pemakaian cadangan kaloro yang berlebih 3. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan berjalan ± jalan disekitar temapt tidur sambil menggoyangkan pinggul seperti saat berdiri tidur miring kesalah satu sisi tubuh secara bergantian Rasional : . anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan Rasional : kandung kemih yang kosong akan memudahkan penurunan kepala tidak mengganggu kontraksi uterus dan menjaga keseimbangan input dan output sehingga melancarkan filtrasi glomerulus ginjal sehingga mencegah bahan toksik yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi terkadi peningkatan metabolisme tubuh 7.

45 wita : .30 wita : .Menganjurkan ibu cara meneran yang baik. pantau kemajuan persalinan. memberi teh manis s250cc Jam 10.00 wita : .Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan Jam 09. keadaan ibu dan janin melalui partograf Rasional : partograf merupakan suatu petunjuk / pedoman yang sifatnya efektif dan efisien dalam minilai keadaan ibu dan janin sehingga jika terdapat kesenjangan. jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan menggunakan penutup tirai Rasional : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan harga dirinya apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu oleh karena itu dalam memeriksa pasien harus menggunakan penutup / tirai 10.DJJ 120x/menit .Mengobservasi his.Menganjurkan ibu untuk makan dan minum . lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian Rasional : dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian petugas dapat mengobservasi kemajuan persalinan 9.8.His 3x/10 menit durasi 35-40 detik .Menyampikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga . siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan Rasional : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara efektif dan efisien 11. kita dapat mengambil keputusan klinik LANGKAH VI.Menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek . IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 Jam 09. DJJ dan nadi ibu .

His 4x/10 menit durasi 50-55 detik. EVALUASI TANGGAL 08-08-2008 1.Ketuban utuh . perineum menonjol.Menjaga hak privacy ibu dengan menutup tirai pada saat pemeriksaan Jam 11. Ketuban dipecahkan 12. vulva terbuka.30 wita : .Penurunan kepala Hodge IV .45 wita : . kepala sudah tampak didasar panggul LANGKAH VII.Nadi 84x/menit Jam 10. Perineum menonjol.00 wita : . menjalankan kipas angin Jam 10.DJJ 136x/menit .Menganjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan. Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis 3.30 wita : .Mengobservasi his.Pembukaan lengkap 10cm .menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan sesuai stndar APN Jam 12. vulva dan anus membuka .30 wita 6. DJJ 136x/menit. keadaan ibu dan janin melakukan VT .Kesan panggul normal Jam 12. Ibu komperatif dan bisa bekerja sama dalam setiap tinadakan dan pendidkan kesehatan yag diberikan 2.His 4x/10 menit durasi 50-55 detik . nadi 88x/menit 5. Alat siap pakai 4. air ketuban jernih.00 wita : .20 wita : .Tidak ada kelainan vagina . Ibu merasa ingin meneran 8.. DJJ dan nadi ibu .Nadi 88x/menit Jam 11.Memantau kemajuan persalinan. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat sering serta lama 7.Presentase kepala ubun ± ubun kecil kanan depan .memecahkan ketuban.

Pembukaan 10cm d. f. DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran B. Portio tipis c.9. j. DATA OBJEKTIF y y y a. Kepala sudah nampak didasar panggul 10. KLASIFIKASI DATA A. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Perineum menonjol Vulva dan anus membuka VT oleh bidan Keadaan vagina normal b. Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil g. durasi µ >40 detik Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit Keadaan umum ibu baik Tampak ibu ingin meneran . Penurunan kepala Hodge IV h. Kala 1 berlangsung s 10 jam KALA II LANGKAH1. Molase kepala 0 i. y y y y Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah Kontraksi uterus 5x/10 menit.

f. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala II Ds : y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran Do : y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. Keadaan vagina normal Portio tipis Pembukaan 10cm Ketuban spontan pecah (jernih) Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil Penurunan kepala Hodge IV Molase kepala 0 Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit. d. e. i. g. j.KANGKAH II. b. c. durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran Analisa dan Interpretasi data y Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim ( SAR ) berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah rahim gerakan fisik dari janin ( SBR ) yang merupakan . h.30 wita a.

RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala II berlangsung secara normal Kriteria : Bayi lahir dalam s 60 menit ( 1jam ) bernapas spontan dan segera menangis Bayi lahir sehat Kontraksi uerus baik ( teraba bundar dan keras) Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum . ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Masalah potensial : Potensial terjadinya rupture Ds : y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran y Ibu merasa ada tekanan pada anus Do : y Penurunan kepala 0/5 y Dilatasi serviks 10cm y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka Analisa dan Interpretasi data . TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada data indikasi LANGKAH V.Peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur pada perineum LANGKAH IV.y Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai panggul ( dilatasi sempurna ) y Mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf ( rankenhousler ) yang mengakibatkan rasa nyari yang bertambah y Rasa nyeri yang timbul disertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II LANGKAH III.

Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril Rasional : Muka.Tanda ± tanda vital dalam batas normal Intervensi : 1. Siapkan alat partus. klem didua tempat lalu potong 9. Pasangkan handuk bersih dibawah bokong ibu Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat kontaminasi tempat persalinan 6. larutan klorin 0. tempat sampah ( kering dan basah ). Sarankan pada ibu meneran pada saat ada his Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berlangsung dengan baik 3. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur 7. Beri ibu intake makan dan minum jika tidak ada kontraksi Rasional : Mencegah dehidrasi dan kelelahan saat meneran untuk pemakaian cadangan kalori yang berlebihan 4. bahu akan lahir dengan anterior dan posterior . oleh karena itu bila lilitan harus segera dulonggarkan dan bila tali pusat pendek. larutan DTT. pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri Rasional :Mencegah infeksi silang dan mencegah masuk kuman yang dapat menyebabkan infeksi serta memperlancar proses persalinan 2. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar Rasional : Dengan terjadinya putaran paksi luar. mulut dan hidung dibersihkan supaya lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi 8. Pasang handuk di atas perut ibu Rasional : Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkannya untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi 5. maka kepala searah dengan sendirinya dengan sumbu ibu. Periksa lilitan tali pusat pada leher Rasional : Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan napas bayi dan proses lahirnya bayi. tempat plasenta.5 %.

Menyiapkan alat dan penolong y Partus set berisi : .2 buah kocher . Lahirkan bahu dengan biparietal Rasional : Melahirkan bahu biparietal dapat mengurangi atau mencegah terjadinya ruptur 11. melahirkan badan bayi dengan sangga susur Rasional : Dengan sangga susur.1 buah ½ kocher .10. Serahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui Rasional : Hisapan bayi dapat menyebabkan rangsangan pada hypothalamus untuk merangsang hipofise posterior mengeluarkan oxytocin yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan untuk bayi dapat menjalin ikatan kasih sayang ibu STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1. maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur 12. baik pada ibu maupun bayi 13.Pengikat tali pusat . Keringkan dan bungkus badan bayi Rasional : Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan segera mungkin disusui untuk menghangatkan bayi agar tidak terjadi hypotermi 14. serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya.Gunting tali pusat .1 pasang hanscoon .Spoit steril satu buah y y y y Larutan klorin 0.5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1.Doek steril . Jepit dan potong tali pusat Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dan bayi. Memakai celemek .

2. siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ) 3. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 9. Tangan kanan memakai handscoon. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 6. Memberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui STEP VII EVALUASI Tanggal -8-08-2008 Kala II berlangsung normal Kala II berlangsung s 1 jam dan tidak ada penyulit Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. Menyerahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui 14. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. panjang badan 47cm Keadaan umum ibu dan bayi sehat Kontraksi uterus ibu baik ( bundar dan keras ) KALA III LANGKAH 1. dengan berat badan 3000gram. KLASIFIKASI DATA . Mengeringkan dan bungkus badan bayi 13. Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur 11. Melahirkan bahu dengan biparietal 10. Menjepit dan potong tali pusat 12. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher 8. jenis kelamin perempuan. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril 7. 2.30 wita. Memasang handuk diatas perut ibu 5.

30 wita. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y y Kontraksi uterus baik TFU setinggi pusat Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah LANGKAH II. TINDAKAN Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala III berlangsung secara normal .30 wita. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV.DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik bundar dan keras Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah Analisa dan interpretasi data : Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan kearah dorso cranial makanya dengan sendirinya plasenta akan lepas dari temapt tertanamnya dan akan bergerak kearah vagina LANGKAH III.

Lakukan masase fundus uteri dengan palmor dan ajarkan pada ibu e. selaput. Lakukan manajemen aktif kala III Berikan suntikan oxitocin 1 ampul secara IM b. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan lengkap dengan cara menarik kearah sumbu jalan lahir kemudian menjemput dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu 3.kala III berlangsung s30menit . Memeriksa uteri untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal ) 2. insersi tali pusat ) Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan perdarahan f.Plasenta selaput lahir lengkap . panjang kurang lebih 50 cm . Memeriksa plasenta dan selaput y Kotiledon dan selaput lengkap y Insersi tali pusat sentralis.Perdarahan s 150cc . a. Melakukan manajemen aktif kala III y Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi.y Kriteria : . Lakukan penegangan tali pusat terkendali c. Lahirkan plasenta dengan lengkap d.Kontraksi uterus baik RENCANA TINDAKAN 1. Periksa janin tunggal / ganda Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya 2. IMPLEMENTASI TANGGAL 08-08-2008 1. Periksa plasenta ( kotiledon. Simpan plasenta di tempat yang telah disediakan LANGKAH VI.

5oC N .4. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala III berlangsung normal ditandai dengan : 1. TFU 1 jari dibawah pusat KALA IV LANGKAH 1. 88x/i LANGKAH II. KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF y Plasenta dan selaput lahir lengkap y Kontraksi uterus bauk ( bundar dan keras ) y Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan y TFU 1 jari dibawagh pusat y TFU setinggi pusat y Paerdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc y TTV : T : 100/70mmHg P : 24x/i S : 36. Plasenta dan selaput ketuban lengkap 3. kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ) 5. IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala IV Ds : Do : . kala III berlangsung s 25 menit 2. Perdarahan s 150cc 4.

kontraksi uterus baik . ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV.y y Tfu 1 jari dibawah pusat Plasenta dan selaput lahir lengkap Analisa dan Interpretasi data y Setelah plasenta dan selaput lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawa pusat menunjukkan bahwa ibu telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum Masalah : kelelahan Ds : ibu mengeluh kelelahan Do : ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan Analisa dan Interpretasi data y Pada periode ini merupakan waktu untuk pulihnya kembali alat ± alat reproduksi seperti semula y Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah proses persalinan merupakan akibat dari berkurangnya tenaga ibu pada saat proses persalinan berlangsung LANGKAH III.perdarahan seluruhnya tidak lebih 300cc . TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala IV berlangsung normal .kelelahan teratasi y Kriteria : .ekspresi wajah cerah intervensi 1. Observasi kontraksi uterus Rasional : Dengan kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan 2. Ikat dan rawat tali pusat .keadaan umum ibu dan bayi sehat .

00 wita : TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit Jam 09. Observasi tanda ± tanda vital Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu 4.Rasional : Mengikat dan merawat tali pusat dengan baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat 3. Ciptakan rasa nyaman pada ibu Rasional : Dengan menciptakan rasa nyaman pada ibu memungkinkan ibu dapat beristirahat dengan tenang 5.30 wita : S : 36.40C N : 88x/menit Jam 09. Mengobservasi konteraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) Mengikat dan merawat tali pusat Mengbservasi tanda ± tanda vital S : 36.40C P : 24x/menit Jam 09. Observasi TFU Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 6. Beri makan dan minum pada ibu Rasional : Sebagai pengganti energi yang hilang saat proses meneran berlangsung 7.40C N : 88x/menit P : 24x/menit P : 24x/menit . 2.45 wita : S : 36. Lengkapi partograf Rasional : Dengan melengkapi partograf dapat memudahkan dalam pengambilan klinik untuk melakukan tindakan selanjutnya STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui Rasional : Untuk mendapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi 9. Observasi perdahan Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 8. 3.

P : 24x/menit S : 36.. P : 24x/menit Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari mengganti pakaian ibu yang basah dan kotaor 5. 88x/m PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY´S´ DENGAN PBK DI .20 wita : S : 36..00 wita : TD : 110/70mmHG N : 88x/menit 4. kontraksi uerus baik 3.....40C P : 24x/menit sisa ± sisa darah. ekspresi wajah ceria 2. 6. Mengobservasi TFU ( 1 jari dibawah pusat ) Memberi makan dan minum pada i bu Mengobservasi perdarahan s 50cc Melengkapi partograf STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala IV berlangsung normal ditandai dengan 1.. TANGGAL 08 AGUSTUS 2008 KALA I IDENTIFIKASI DATA DASAR Nama Umur Nkah : Ny ³S´ / Tn ³M´ : 17 Tahun / 30 Tahun : 1 kali s 1 tahun .40C N : 88x/menit Jam 12. 7.. perdarahan s 50cc 4. 8. TTV : T : 11/70 mmHg P : 24x/m S : 36...4oC N . KU ibu baik..Jam 10....05 wita : S : 36.40C N : 88x/menit Jam 11.

Suku Agama : Makassar / Makassar : Islam/ Kristen Pendidikan : SD / SD Pekerjaan Alamat : IRT / Tukang batu : Taipa Le¶leng DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama Ibu mengatakan HPHT tanggal 13-11-2007 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan Ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di puskesmas Kampili Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan Berat badan sebelum hamil 50kg Berat badan sekarang 60 kg Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut sejak bulan April 2008 Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya DATA OBJEKTIF Keadaan umum ibu baik dan emosi stabil Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/70mmHg N : 88x/m P : 24x/m S : 36.40C Kepala bersih dan tidak rontok Tidak terdapat oedema pada wajah Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit .

tunggal. tidak ada luka bekas operasi. inpartu kala 1 fase aktif PLANNING 1. situs memanjang. pembesaran perut sesuai umur kehamilan Palpasi : Leopold 1 : TFU 2 jbpx (24cm) teraba bokong Leopold II : PUKI Leopold III : kepala 3/5 Leopold IV : BDP DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah teratur dengan frekuansi 120x/m Tidak ada oedema dan varices pada vulva Tampak pelepasan lendir dan darah Pemeriksaan dalam VT tanggal 08-08-2008 jam 09. keadaan ibu dan janin baik. tampak hyperpigmentasi areola mammae Tampak striae livid. limfe dan tyroid Payudara simetris kiri dan kanan Putting susu terbentuk dan menonjol. intra uteri.Konjungtiva merah muda sklera tidak ikterus Gigi bersih dan sudah ada yang tercanut Tidak ada pembesaran vena jugularis. tonus otot perut tegang. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena penekanan ujung saraf . hidup.15 wita hasil Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis dan lunak Pembukaan 4cm Ketuban utuh (+) Bagian terendah kepala dengan UUK dibawah simpisis Hodge II Kesan panggul normal Pelepasan lender dan darah ASSESMENT GI P0 A0 gestasi 38-40 minggu.

30 wita 120/m 12. Memberi minum pada ibu 6. Mengatur posisi ibu yang nyaman 4.00 wita 120x/m 10.30 wita 120x/m 10. Melakukan pemijatan pada panggul 3.00 5x/10 menit durasi 60-65 detik 7.30 4x/10 menit durasi 45-48 detik 11.00 wita 120x/m His tiap 30 menit jam 09.00 wita 120x/m 09. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinan 8. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri 5. Melakukan pendokumentasian KALA II DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang .30 5x/10 menit durasi 55-58 detik 12.30 3x/10 menit durasi 30-35 detik 10.00 3x/10 menit durasi 20-25 detik 09.00 5x/10 menit durasi 50-53 detik 11.30 wita 120x/m 11.2.00 wita 120x/m 11. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit DJJ jam 09.00 4x/10 menit durasi 40-42 detik 10. melakukan vulva hygiene saat akan melakukan VT 9.

g. tempat plasenta.1 pasang hanscoon .30 wita a. j. b. i. Menyiapkan alat partus. Keadaan vagina normal Portio tipis Pembukaan 10cm Ketuban spontan pecah (jernih) Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil Penurunan kepala Hodge IV Molase kepala 0 Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit. c.1 buah ½ kocher . durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran ASSESMENT Diagnosa : perlangsungan kala II PLANNING 1.DATA OBJEKTIF y y Perineum menonjol Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. tempat sampah kering dan basah. larutan DTT. larutan klorin 0. f. d. h. pakaian ibu dan bayi kemudian menyiapkan diri y Partus set berisi : .5 %.2 buah kocher . e.

Gunting tali pusat . siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ). Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan 10. dan ibu mengerti tentang apa yang telah diajarkan 3. 2 cm dari jepitan pertama dan potong tali pusat diantara ke dua klem tersebut dan tali pusat telah dijepit dan dipotong 13. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 7. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat. Melahirkan bahu dengan biparietal. Larutan klorin 0. 2. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur 12. Memasang handuk diatas perut ibu dan handuk terpasang di atas perut ibu 5. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan tidak ada lilitan tali pusat 9. Tangan kanan memakai handscoon. hidung dan muka telah dibersihkan 8.Spoit steril satu buah y y y y 2. jepitan kedua. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha.5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1.Pengikat tali pusat . lalu tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang 11. tarik ke bawah dengan hati ± hati untuk melahirkan bahu depan.. Mengeringkan dan bungkus badan bayi dengan kain steril dan bersih serta kering dan badan bayi telah dikeringkan dan dibungkus .Doek steril . Memasang kain steril di bawah bokong ibu dan kain steril terpasang di bawah bokong ibu 6. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril dan mulut.

14 Bayi diserahkan pada ibunya untuk disusui dan bayi segera menyusui pada ibunya KALA III DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF Anak anak lahir tanggal 08-08-2008 jam 12. ibu dan keluarga mengerti apa yang telah diajarkan y Manajemen aktif kala III telah dilaksnakan. Memeriksa janin tunggal / ganda 2. selaput.30 wita jenis kelamin perempuan dengan BB 3000gram dan panjang badan 47cm Kontraksi uerus baik ( bundar dan keras ) TFU setinggi pusat ASSESMENT Perlangsungan kala III PLANNING Tanggal 08-08-2008 1. insersi tali pusat ) y Kotiledon dan selaput ketuban lengkap . tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir sesuai dengan kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu dan keluaga cara masase fundus uteri. Plasenta dan selaput lahir lengkap 3. Melakukan manajemen aktif kala III y Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi. Memeriksa plasenta ( kotiledon.

Mengikat dan merawat tali pusat 3. 84 x/i ASSESMENT Perlangsungan kala I PLANNING Tanggal 08-08-2008 1.y Insersi tali pusat sentralis. panjang kurang lebih 50 cm 4. Mengobservasi kontraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) 2.9 oC N . Mengbservasi tanda ± tanda vital Jam TD N S P . Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan KALA IV DATA SUBJEKTIF Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus baik Plasenta dan selaput lahir lengkap Ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan TFU 1 jari dibawah pusat Perdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc Tampak bekas jahitan pada labia minora TTV : T : 120/70 mmHg P : 20 x/i S : 36.

50 WITA 120/80 mmHg 15.20 WITA 120/80 mmHg 15.4°C 36.4°C 36.04 WIB .50 WITA 120/80 mmHg 88 x/i 84 x/i 88 x/i 84 x/i 88 x/i 88 x/i 36. pukul 17.35 WITA 120/80 mmHg 15.14.4°C 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i Sumber: http://arny-midwife.4°C 36.4°C 36.4°C 36.30 WITA 110/70 mmHg 14.html Akses 11 Februari 2012.05 WITA 120/80 mmHg 15.blogspot.com/2011/03/contoh-askeb-inc-fisiologis.