Contoh Askeb INC Fisiologis

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY ³S´ DENGAN PBK DI ..... TANGGAL 17 NOVEMBER 2009

No. Register Tgl. Masuk R.S Tgl. Pengkajian Tgl. Partus KALA I

: : 19-11-2009, 01.40 wita : 19-11-2009, 04.35 wita : 19-11-2009, 06.17 wita

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny ³R´ / Tn ³H´ : 23 Tahun / 24 Tahun : 1 kali : Bugis / Bugis : Islam

Pendidikan : SMP / SMP Pekerjaan Alamat : IRT /B.HARIAN : Jln. Pampang 2

B. TINJAUAN KARTU ANC 1. G111P11Ao 2. HPHT tanggal 20-03-2009, TP tanggal 27-12-2009 3. Tidak pernah engalami penyakit serius dan menular 4. Telah memeriksakan kehamilannya selama 5 kali 5. Mendapat imunisasi TT 2 kali 6. Nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan 7. Tidak pernah menjadi akseptor KB 8. Tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut selama hamil

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG y y y y y Ibu mengatakan hamil yang ketiga Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah Tidak ada pengeluaran cairan amnion Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Ibu datang didampingi suami dan orang tua

D. RIWAYAT REPRODUKSI y y y y y Menarche Siklus haid : 13 tahun : 28-30 hari

Lamanya haid : 5 hari Banyaknya darah haid : 2x ganti pembalut/ hari Perlangsungan haid : normal, klien tidak mengalami kelainan

E. PEMERIKSAAN FISIK y Pemeriksaan umum

- Kesadaran komposmentis - Ibu tampak meringis kesakitan y Pemeriksaan tanda ± tanda vital S : 360C P : 22x/m

TD : 110/70mmHg N : 80x/m y Inspeksi dan palpasi

1. kepala kulit kepala bersih, rambut tidak rontok agak kemerah merahan dan tidak lurus 2. wajah / muka tidak ada oedema, tidak ada ikterus, tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum 3. mata konjungtiva merah muda, tidak pucat sklera putih bersih

tidak ada sekret bola mata tidak menonjol 4. hidung simetris kiri kanan tidak ada sekret 5. mulut / gigi bibir tidak pecah - pecah tidak ada gigi yang tanggal dan caries 6. leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak teraba vena jugularis 7. payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi areola mammae, tegang, tidak ada nyeri tekan, suhu sesuai dengan suhu tubuh, ada pengeluaran colostrum bila dipencet 8. perut tampak striae livid, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tegang, tidak tampak luka bekas operasi 9. genetalia luar tidak ada oedema / varices, ada pelepasan lendir dan darah 10. ekstermitas atas dan bawah tidak ada odema dan varices y Pemeriksaan obstetrik

- Palpasi o Leopold 1 : 24cm o Leopold II : punggung kiri o Leopold III : kepala o Leopold IV : BAP perlimaan 3/5

- Tafsiran berat janin : LP 94cm x TFU 24cm = 2256 - His : frekuensinya 3x dalam 10 menit, durasi 35-40 detik, kekuasaan sedan, teratur - Auskultasi : DJJ terdengar pada keadaan perut kiri bawah, teraturdan kuat dengan frekuensinya 120x/menit - pemeriksaan dalam tanggal tanggal 08-08-2008 jam 09.30 wita

DATA SPRITUAL Ibu dan suami beserta keluarga berdoa semoga Tuhan memberi kekuatan dan keselamatan bagi ibu dan janinnya H. punggung kiri. tunggal hidup. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : G1 P0 Ao. presentase kepala turunnya 3/5. intra uteri.Ibu kurang tahu tantang Proses persalinan terutama nyeri yang dirasakan Posisi ± posisi yang menguntungkan dalam proses persalinan Cara beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan Cara relaksasi dan pengeluaran napas LANGKAH II.tonus otot masih tegang Analisa dan Interpretasi data . keadaan ibu dan janin baik 1. kehamilan 38 minggu 3 hari. DATA PENGETAHUAN . G1P0 Ao Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama Do : . DATA PSIKOSOSIAL Suami istri merencanakan kehamilannya Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan G.tampak striae livide . inpartu kala 1 fase aktif.o Keadaan dinding vagina normal o Serviks normal o Pembukaan 5cm o Ketuban utuh o Presentase kepala o Penurunan kepala hodge II o Kesan panggul normal o Pelepasan lendir dan darah F.

MSH merupakan salah satu hormon yang dilakukan oleh lobus hipofise anterior sehingga kulit perut seolah ± olah retak. Presentase kepala turunnya 3/5 Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : leopold I teraba bokong Leopold III teraba kepala Leopold IV kepala divergen 3/5 . keras ) Analisa dan Interpretasi data y Teraba tahanan palingluar disisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian ± bagian kecil janin dimana gerakan janinnya yang dirasakan oleh ibu berada disebelah kanan perut ibu. warnanya berubah agak hypermik dan kebiru ± biruan disebut striae livide ( Ilmu Kebidanan Sarwono. situs anak memanjang punggung kiri Ds : ibu merasakan tidak merasa sesak Do : Pada palpasi Leopold III teraba kepala ( teraba bulat. Umur kehamilan 38 minggu 3 hari Ds : HPHT tanggal 19-11-2007 Do : TP 20-08-2008 TFU 24cm Penurunan kepala hodge II Perlimaan 3/5 Perut membesar sesuai umur kehamilan Analisa dan Interpretasi data y Dihitung dari HPHT tanggal 13-11-2007 s/d 20-08-2008 ( 269 hari = 38 minggu + 3 hari ) 3. hal 97-98 ) 2.y Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya y Striae livid disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat selama kehamilan. hal ini menandakan punggung bayi berada disebelah kiri y Badan janin dalam posisi kyphose dan didepan dada terdapat lengan maka DJJ yang paling jelas terdengar pada punggung janin dekat dengan kepala 4.

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut sejak terlambt haid Do : .ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit jantung.Ibu merasakan pergerakan janin kuat . tidak melenting menandakan bokong y Pada pemeriksaan dalam teraba besar. S : 36. Keadaan ibu dan janin baik Ds : . N : 88x/I. jantung makin matang sehingga akan lebih jelas terdengar terutama dibagian punggung janin 7.Keadaan umum baik : TD : 130mmHg. Janin hidup Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya Do : DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y Adanya gerakan janin dan DJJ merupakan tanda janin hidup jantung janin mulai berdenyut pada umur 12 minggu dan makin tua kehamilan.kesadaran composmentis . janin tunggal Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : pada palpasi teraba 2 bagian besar pada tempat yang berbeda DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y teraba dua bagian besar pada tempat yang berbeda yaitu pada bagian fundus teraba bokong bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan DJJ pada satu tempat menandakan bahwa janin tunggal 6.tidak ada oedema pada wajah atau tangan .Analisa dan Interpretasi data y Pada fundus dengan situs anak memanjang terdapat salah satu bagian besardari anak. asma dan penyakit alat reproduksi .40C. hypertensi. keras diantara pinggir bawah. sympisis dengan spira ischiadika menandakan kepala y DJJ lebih terdengar jelas pada sisi perut ibu bagian kanan 5. DM. hepatitis. P : 24x/i .

. sclera mata tidak ikterus y DJJ 120x/i teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik 8.potensial terjadinya ruptur pada labia minora DS : ibu mengatakan adanya dorongan meneran Ibu merasa ada tekanan pada anus DO : penurunan kepala 0/5 Dilatasi serviks 10cm Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Analisa dan interpretasi data : . inpartu kala 1 fase aktif Ds : Ibu mengatakan rasa nyeri tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 08-08-2008 jam 02.15 wita tanggal 08-08-2008 pembukaan 5cm Analisa dan Interpretasi data y dikatakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir. darah.00 wita Do : his sedang dan teratur dengan frekuensi 3x/10 menit durasi 35-40 detik Jam 09. tidak oedema pada wajah dan tangan.DJJ 120x/i teratur dan kuat Analisa dan Interpretasi data y Tanda ± tanda vital dalam batas normal. ANTISIPASI KEMUNGKINAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL . kontraksi rahim dan pembukaan yang diawali fase laten sampai fase aktif y pengeluaran lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis dan pembuluh ± pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks membuka y kontraksi uterus disebabkan penurunan bagian terendah janin yang menekan pleksus franken hauser sehingga menimbulkan kontraksi yang mengakibatkan pembukaan LANGKAH III.konjungtiva tidak pucat. konjungtiva tidak pucat. sclera mata tidak ikterus .

gestasi 38 minggu 3 hari kala 1 fase aktif A. 2. Kriteria 1.peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum LANGKAH IV. 4. keluarga terhadap tindakan yang diberikan 2. 3.. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi LANGKAH V. 2. Tujuan 1. Rencana Asuhan 1. kala 1 persalinan berlangsung normal kondisi ibu dan janin dalam batas normal ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus B. 3. beri makan dan minum yang adekuat . pembukaan lengkap dan pembukaan kepala tidak melewati garis waspada pada partograf kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit 55-60 detik DJJ 120x/menit kuat dan teratur hidrasi adekuat s 250cc C. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN TANGGAL 08-08-2008 G1 P0 A0. sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberi kesiapan kepada ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari adanya tuntutan dari ibu.

Rasional : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah serta tidak terjadi pemakaian cadangan kaloro yang berlebih 3. libatkan keluarga dalam proses persalinan ( sayang ibu ) Rasional : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada ibu .berdiri atau berjalan dapat memperbesar dimensi panggul terutama PAP sehingga membantu penurunan bagian terendah janin tidur miring kesalah satu sisi secara terus menerus dapat menyebabkan penekanan pada vena inferior yang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah ibu kejanin 4. menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek Rasional : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebihan sehingga tenaga ibu tidak berkurang 5. anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan Rasional : kandung kemih yang kosong akan memudahkan penurunan kepala tidak mengganggu kontraksi uterus dan menjaga keseimbangan input dan output sehingga melancarkan filtrasi glomerulus ginjal sehingga mencegah bahan toksik yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi terkadi peningkatan metabolisme tubuh 7. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan berjalan ± jalan disekitar temapt tidur sambil menggoyangkan pinggul seperti saat berdiri tidur miring kesalah satu sisi tubuh secara bergantian Rasional : . ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam neneran Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik. ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan 6.

Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan Jam 09.DJJ 120x/menit .8. siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan Rasional : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara efektif dan efisien 11. jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan menggunakan penutup tirai Rasional : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan harga dirinya apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu oleh karena itu dalam memeriksa pasien harus menggunakan penutup / tirai 10. memberi teh manis s250cc Jam 10.Menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek .30 wita : .Menganjurkan ibu untuk makan dan minum . kita dapat mengambil keputusan klinik LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 Jam 09. DJJ dan nadi ibu .Menyampikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga .45 wita : .His 3x/10 menit durasi 35-40 detik .00 wita : .Menganjurkan ibu cara meneran yang baik.Mengobservasi his. keadaan ibu dan janin melalui partograf Rasional : partograf merupakan suatu petunjuk / pedoman yang sifatnya efektif dan efisien dalam minilai keadaan ibu dan janin sehingga jika terdapat kesenjangan. lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian Rasional : dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian petugas dapat mengobservasi kemajuan persalinan 9. pantau kemajuan persalinan.

menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan sesuai stndar APN Jam 12.Tidak ada kelainan vagina . perineum menonjol.Penurunan kepala Hodge IV .Ketuban utuh . Ibu merasa ingin meneran 8.Mengobservasi his.Menganjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan.45 wita : .Kesan panggul normal Jam 12. Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis 3.Nadi 88x/menit Jam 11. nadi 88x/menit 5.Pembukaan lengkap 10cm .20 wita : .30 wita : . DJJ 136x/menit. menjalankan kipas angin Jam 10. Perineum menonjol. Ketuban dipecahkan 12.Presentase kepala ubun ± ubun kecil kanan depan .30 wita 6.Menjaga hak privacy ibu dengan menutup tirai pada saat pemeriksaan Jam 11. air ketuban jernih.Nadi 84x/menit Jam 10..30 wita : .00 wita : . Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat sering serta lama 7. Alat siap pakai 4. His 4x/10 menit durasi 50-55 detik. kepala sudah tampak didasar panggul LANGKAH VII. DJJ dan nadi ibu . vulva dan anus membuka .His 4x/10 menit durasi 50-55 detik . vulva terbuka.00 wita : . Ibu komperatif dan bisa bekerja sama dalam setiap tinadakan dan pendidkan kesehatan yag diberikan 2.memecahkan ketuban.Memantau kemajuan persalinan. EVALUASI TANGGAL 08-08-2008 1.DJJ 136x/menit . keadaan ibu dan janin melakukan VT .

Molase kepala 0 i. Pembukaan 10cm d. j. Penurunan kepala Hodge IV h. f. DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran B. DATA OBJEKTIF y y y a.9. KLASIFIKASI DATA A. Kala 1 berlangsung s 10 jam KALA II LANGKAH1. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Kepala sudah nampak didasar panggul 10. Perineum menonjol Vulva dan anus membuka VT oleh bidan Keadaan vagina normal b. Portio tipis c. y y y y Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah Kontraksi uterus 5x/10 menit. durasi µ >40 detik Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit Keadaan umum ibu baik Tampak ibu ingin meneran . Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil g.

h. e. c. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala II Ds : y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran Do : y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. d.30 wita a.KANGKAH II. Keadaan vagina normal Portio tipis Pembukaan 10cm Ketuban spontan pecah (jernih) Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil Penurunan kepala Hodge IV Molase kepala 0 Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit. i. b. f. j. durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran Analisa dan Interpretasi data y Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim ( SAR ) berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah rahim gerakan fisik dari janin ( SBR ) yang merupakan . g.

ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Masalah potensial : Potensial terjadinya rupture Ds : y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran y Ibu merasa ada tekanan pada anus Do : y Penurunan kepala 0/5 y Dilatasi serviks 10cm y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka Analisa dan Interpretasi data .Peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur pada perineum LANGKAH IV. RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala II berlangsung secara normal Kriteria : Bayi lahir dalam s 60 menit ( 1jam ) bernapas spontan dan segera menangis Bayi lahir sehat Kontraksi uerus baik ( teraba bundar dan keras) Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum .y Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai panggul ( dilatasi sempurna ) y Mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf ( rankenhousler ) yang mengakibatkan rasa nyari yang bertambah y Rasa nyeri yang timbul disertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II LANGKAH III. TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada data indikasi LANGKAH V.

Tanda ± tanda vital dalam batas normal Intervensi : 1. Periksa lilitan tali pusat pada leher Rasional : Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan napas bayi dan proses lahirnya bayi. pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri Rasional :Mencegah infeksi silang dan mencegah masuk kuman yang dapat menyebabkan infeksi serta memperlancar proses persalinan 2. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar Rasional : Dengan terjadinya putaran paksi luar. klem didua tempat lalu potong 9. larutan klorin 0. Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril Rasional : Muka. Siapkan alat partus. larutan DTT. Sarankan pada ibu meneran pada saat ada his Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berlangsung dengan baik 3. Pasangkan handuk bersih dibawah bokong ibu Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat kontaminasi tempat persalinan 6. Pasang handuk di atas perut ibu Rasional : Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkannya untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi 5. tempat plasenta.5 %. Beri ibu intake makan dan minum jika tidak ada kontraksi Rasional : Mencegah dehidrasi dan kelelahan saat meneran untuk pemakaian cadangan kalori yang berlebihan 4. bahu akan lahir dengan anterior dan posterior . tempat sampah ( kering dan basah ). mulut dan hidung dibersihkan supaya lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi 8. maka kepala searah dengan sendirinya dengan sumbu ibu. oleh karena itu bila lilitan harus segera dulonggarkan dan bila tali pusat pendek. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur 7.

Memakai celemek .5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1.Spoit steril satu buah y y y y Larutan klorin 0.Doek steril .2 buah kocher . Menyiapkan alat dan penolong y Partus set berisi : . baik pada ibu maupun bayi 13.Pengikat tali pusat .1 buah ½ kocher . Keringkan dan bungkus badan bayi Rasional : Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan segera mungkin disusui untuk menghangatkan bayi agar tidak terjadi hypotermi 14.Gunting tali pusat . maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur 12. melahirkan badan bayi dengan sangga susur Rasional : Dengan sangga susur. Serahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui Rasional : Hisapan bayi dapat menyebabkan rangsangan pada hypothalamus untuk merangsang hipofise posterior mengeluarkan oxytocin yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan untuk bayi dapat menjalin ikatan kasih sayang ibu STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1. Lahirkan bahu dengan biparietal Rasional : Melahirkan bahu biparietal dapat mengurangi atau mencegah terjadinya ruptur 11. serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya.1 pasang hanscoon .10. Jepit dan potong tali pusat Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dan bayi.

jenis kelamin perempuan. Tangan kanan memakai handscoon.2. 2. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril 7. Mengeringkan dan bungkus badan bayi 13. siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ) 3. Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. Memberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui STEP VII EVALUASI Tanggal -8-08-2008 Kala II berlangsung normal Kala II berlangsung s 1 jam dan tidak ada penyulit Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 9. Melahirkan bahu dengan biparietal 10. KLASIFIKASI DATA . Memasang handuk diatas perut ibu 5. Menjepit dan potong tali pusat 12. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 6.30 wita. Menyerahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui 14. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur 11. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher 8. panjang badan 47cm Keadaan umum ibu dan bayi sehat Kontraksi uterus ibu baik ( bundar dan keras ) KALA III LANGKAH 1. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha. dengan berat badan 3000gram.

jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik bundar dan keras Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah Analisa dan interpretasi data : Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan kearah dorso cranial makanya dengan sendirinya plasenta akan lepas dari temapt tertanamnya dan akan bergerak kearah vagina LANGKAH III. TINDAKAN Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala III berlangsung secara normal .DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita. jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y y Kontraksi uterus baik TFU setinggi pusat Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah LANGKAH II.30 wita. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV.

IMPLEMENTASI TANGGAL 08-08-2008 1. a.y Kriteria : . Simpan plasenta di tempat yang telah disediakan LANGKAH VI.Plasenta selaput lahir lengkap . Periksa plasenta ( kotiledon. Memeriksa uteri untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal ) 2. Lakukan manajemen aktif kala III Berikan suntikan oxitocin 1 ampul secara IM b. panjang kurang lebih 50 cm . selaput. Lakukan penegangan tali pusat terkendali c. Lahirkan plasenta dengan lengkap d. Periksa janin tunggal / ganda Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya 2. Lakukan masase fundus uteri dengan palmor dan ajarkan pada ibu e.Kontraksi uterus baik RENCANA TINDAKAN 1. Memeriksa plasenta dan selaput y Kotiledon dan selaput lengkap y Insersi tali pusat sentralis. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan lengkap dengan cara menarik kearah sumbu jalan lahir kemudian menjemput dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu 3.Perdarahan s 150cc .kala III berlangsung s30menit . insersi tali pusat ) Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan perdarahan f. Melakukan manajemen aktif kala III y Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi.

IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala IV Ds : Do : .5oC N . KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF y Plasenta dan selaput lahir lengkap y Kontraksi uterus bauk ( bundar dan keras ) y Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan y TFU 1 jari dibawagh pusat y TFU setinggi pusat y Paerdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc y TTV : T : 100/70mmHg P : 24x/i S : 36. TFU 1 jari dibawah pusat KALA IV LANGKAH 1. kala III berlangsung s 25 menit 2. 88x/i LANGKAH II. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala III berlangsung normal ditandai dengan : 1. kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ) 5.4. Plasenta dan selaput ketuban lengkap 3. Perdarahan s 150cc 4.

kontraksi uterus baik . TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala IV berlangsung normal .y y Tfu 1 jari dibawah pusat Plasenta dan selaput lahir lengkap Analisa dan Interpretasi data y Setelah plasenta dan selaput lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawa pusat menunjukkan bahwa ibu telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum Masalah : kelelahan Ds : ibu mengeluh kelelahan Do : ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan Analisa dan Interpretasi data y Pada periode ini merupakan waktu untuk pulihnya kembali alat ± alat reproduksi seperti semula y Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah proses persalinan merupakan akibat dari berkurangnya tenaga ibu pada saat proses persalinan berlangsung LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV.keadaan umum ibu dan bayi sehat . Observasi kontraksi uterus Rasional : Dengan kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan 2.ekspresi wajah cerah intervensi 1.kelelahan teratasi y Kriteria : . Ikat dan rawat tali pusat .perdarahan seluruhnya tidak lebih 300cc .

Observasi perdahan Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 8. Mengobservasi konteraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) Mengikat dan merawat tali pusat Mengbservasi tanda ± tanda vital S : 36. Beri makan dan minum pada ibu Rasional : Sebagai pengganti energi yang hilang saat proses meneran berlangsung 7. Observasi tanda ± tanda vital Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu 4.40C P : 24x/menit Jam 09.40C N : 88x/menit Jam 09.30 wita : S : 36. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui Rasional : Untuk mendapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi 9.40C N : 88x/menit P : 24x/menit P : 24x/menit .00 wita : TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit Jam 09. Ciptakan rasa nyaman pada ibu Rasional : Dengan menciptakan rasa nyaman pada ibu memungkinkan ibu dapat beristirahat dengan tenang 5.Rasional : Mengikat dan merawat tali pusat dengan baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat 3. Observasi TFU Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 6. 2.45 wita : S : 36. 3. Lengkapi partograf Rasional : Dengan melengkapi partograf dapat memudahkan dalam pengambilan klinik untuk melakukan tindakan selanjutnya STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1.

..00 wita : TD : 110/70mmHG N : 88x/menit 4. 8...20 wita : S : 36.. perdarahan s 50cc 4.. ekspresi wajah ceria 2.... Mengobservasi TFU ( 1 jari dibawah pusat ) Memberi makan dan minum pada i bu Mengobservasi perdarahan s 50cc Melengkapi partograf STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala IV berlangsung normal ditandai dengan 1..Jam 10. KU ibu baik.40C P : 24x/menit sisa ± sisa darah. kontraksi uerus baik 3. TANGGAL 08 AGUSTUS 2008 KALA I IDENTIFIKASI DATA DASAR Nama Umur Nkah : Ny ³S´ / Tn ³M´ : 17 Tahun / 30 Tahun : 1 kali s 1 tahun ..4oC N . 88x/m PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY´S´ DENGAN PBK DI . 6..40C N : 88x/menit Jam 12.40C N : 88x/menit Jam 11. TTV : T : 11/70 mmHg P : 24x/m S : 36.05 wita : S : 36. P : 24x/menit S : 36. 7.. P : 24x/menit Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari mengganti pakaian ibu yang basah dan kotaor 5..

40C Kepala bersih dan tidak rontok Tidak terdapat oedema pada wajah Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit .Suku Agama : Makassar / Makassar : Islam/ Kristen Pendidikan : SD / SD Pekerjaan Alamat : IRT / Tukang batu : Taipa Le¶leng DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama Ibu mengatakan HPHT tanggal 13-11-2007 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan Ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di puskesmas Kampili Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan Berat badan sebelum hamil 50kg Berat badan sekarang 60 kg Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut sejak bulan April 2008 Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya DATA OBJEKTIF Keadaan umum ibu baik dan emosi stabil Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/70mmHg N : 88x/m P : 24x/m S : 36.

situs memanjang. intra uteri. pembesaran perut sesuai umur kehamilan Palpasi : Leopold 1 : TFU 2 jbpx (24cm) teraba bokong Leopold II : PUKI Leopold III : kepala 3/5 Leopold IV : BDP DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah teratur dengan frekuansi 120x/m Tidak ada oedema dan varices pada vulva Tampak pelepasan lendir dan darah Pemeriksaan dalam VT tanggal 08-08-2008 jam 09. keadaan ibu dan janin baik. hidup. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena penekanan ujung saraf .15 wita hasil Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis dan lunak Pembukaan 4cm Ketuban utuh (+) Bagian terendah kepala dengan UUK dibawah simpisis Hodge II Kesan panggul normal Pelepasan lender dan darah ASSESMENT GI P0 A0 gestasi 38-40 minggu.Konjungtiva merah muda sklera tidak ikterus Gigi bersih dan sudah ada yang tercanut Tidak ada pembesaran vena jugularis. tidak ada luka bekas operasi. tampak hyperpigmentasi areola mammae Tampak striae livid. limfe dan tyroid Payudara simetris kiri dan kanan Putting susu terbentuk dan menonjol. tonus otot perut tegang. inpartu kala 1 fase aktif PLANNING 1. tunggal.

00 4x/10 menit durasi 40-42 detik 10. melakukan vulva hygiene saat akan melakukan VT 9.30 wita 120x/m 11.00 3x/10 menit durasi 20-25 detik 09.30 wita 120x/m 10.00 wita 120x/m 09.00 wita 120x/m His tiap 30 menit jam 09.30 3x/10 menit durasi 30-35 detik 10.00 wita 120x/m 10. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri 5. Mengatur posisi ibu yang nyaman 4. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinan 8. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit DJJ jam 09.30 5x/10 menit durasi 55-58 detik 12. Melakukan pendokumentasian KALA II DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang .00 wita 120x/m 11.2.30 wita 120/m 12.30 4x/10 menit durasi 45-48 detik 11.00 5x/10 menit durasi 50-53 detik 11. Melakukan pemijatan pada panggul 3. Memberi minum pada ibu 6.00 5x/10 menit durasi 60-65 detik 7.

tempat plasenta.30 wita a. g. b. d.2 buah kocher . larutan klorin 0. i. c. tempat sampah kering dan basah. larutan DTT.1 buah ½ kocher . f.1 pasang hanscoon . pakaian ibu dan bayi kemudian menyiapkan diri y Partus set berisi : .5 %. e. durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran ASSESMENT Diagnosa : perlangsungan kala II PLANNING 1. h. j.DATA OBJEKTIF y y Perineum menonjol Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. Menyiapkan alat partus. Keadaan vagina normal Portio tipis Pembukaan 10cm Ketuban spontan pecah (jernih) Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil Penurunan kepala Hodge IV Molase kepala 0 Kesan panggul normal Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit.

Melahirkan badan bayi dengan sangga susur 12. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha.. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat. lalu tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang 11. 2 cm dari jepitan pertama dan potong tali pusat diantara ke dua klem tersebut dan tali pusat telah dijepit dan dipotong 13. tarik ke bawah dengan hati ± hati untuk melahirkan bahu depan. Mengeringkan dan bungkus badan bayi dengan kain steril dan bersih serta kering dan badan bayi telah dikeringkan dan dibungkus .Pengikat tali pusat . jepitan kedua. siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ). dan ibu mengerti tentang apa yang telah diajarkan 3. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan 10. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril dan mulut.Gunting tali pusat . Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 7.5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1.Doek steril . Memasang kain steril di bawah bokong ibu dan kain steril terpasang di bawah bokong ibu 6. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan tidak ada lilitan tali pusat 9.Spoit steril satu buah y y y y 2. Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. 2. Melahirkan bahu dengan biparietal. hidung dan muka telah dibersihkan 8. Memasang handuk diatas perut ibu dan handuk terpasang di atas perut ibu 5. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Tangan kanan memakai handscoon. Larutan klorin 0.

30 wita jenis kelamin perempuan dengan BB 3000gram dan panjang badan 47cm Kontraksi uerus baik ( bundar dan keras ) TFU setinggi pusat ASSESMENT Perlangsungan kala III PLANNING Tanggal 08-08-2008 1.14 Bayi diserahkan pada ibunya untuk disusui dan bayi segera menyusui pada ibunya KALA III DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF Anak anak lahir tanggal 08-08-2008 jam 12. ibu dan keluarga mengerti apa yang telah diajarkan y Manajemen aktif kala III telah dilaksnakan. Melakukan manajemen aktif kala III y Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi. insersi tali pusat ) y Kotiledon dan selaput ketuban lengkap . selaput. Plasenta dan selaput lahir lengkap 3. Memeriksa janin tunggal / ganda 2. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir sesuai dengan kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu dan keluaga cara masase fundus uteri. Memeriksa plasenta ( kotiledon.

84 x/i ASSESMENT Perlangsungan kala I PLANNING Tanggal 08-08-2008 1. Mengbservasi tanda ± tanda vital Jam TD N S P . Mengobservasi kontraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) 2.9 oC N . panjang kurang lebih 50 cm 4. Mengikat dan merawat tali pusat 3.y Insersi tali pusat sentralis. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan KALA IV DATA SUBJEKTIF Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus baik Plasenta dan selaput lahir lengkap Ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan TFU 1 jari dibawah pusat Perdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc Tampak bekas jahitan pada labia minora TTV : T : 120/70 mmHg P : 20 x/i S : 36.

50 WITA 120/80 mmHg 15.04 WIB .4°C 36.4°C 36. pukul 17.20 WITA 120/80 mmHg 15.05 WITA 120/80 mmHg 15.4°C 36.4°C 36.50 WITA 120/80 mmHg 88 x/i 84 x/i 88 x/i 84 x/i 88 x/i 88 x/i 36.com/2011/03/contoh-askeb-inc-fisiologis.4°C 36.35 WITA 120/80 mmHg 15.blogspot.html Akses 11 Februari 2012.30 WITA 110/70 mmHg 14.4°C 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i Sumber: http://arny-midwife.14.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful