SEKTOR KHIDMAT PENGURUSAN DAN PEMBANGUNAN ( UNIT PENGURUSAN KEWANGAN ) JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH TINGKAT 7, RUMAH PERSEKUTUAN

JALAN MAT SALLEH 88604 KOTA KINABALU, SABAH.

Telefon : 088-513493

PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG PERCUMA DI BAWAH ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK) SURAT PEKELILING PERKHIDMATAN KEMENTERIAN PELAJARAN BIL. 3 TAHUN 2007

Arahan : 1. 2. 3. Sila baca Arahan dan perhatikan butir-butir yang perlu dilengkapkan oleh tuan/puan. Sila isikan butir-butir berkenaan dengan lengkap dan teratur. Proses meluluskan Permohonan Kemudahan Tambang Percuma adalah berdasarkan semua maklumat yang diberikan oleh pemohon mengikut butiran yang dikehendaki dalam borang permohonan. Kelulusan Tambang Percuma diperolehi tertakluk kepada maklumat yang diberikan adalah lengkap dan teratur. Tuan/puan dinasihatkan supaya membuat permohonan 4 bulan sebelum tarikh tuan/puan layak mendapat kemudahan tersebut. Jabatan ini tidak bertanggungjawab sekiranyan berlaku kesalahan dalam memberi kelulusan permohonan tuan/puan disebabkan oleh fakta yang diberikan tidak betul dan Surcaj akan dikenakan kepada tuan/puan.

4. 5. 6.

Penjelasan : 1. 2. Kemudahan tambang mengunjungi wilayah asal dibayar dari tempat bertugas ke ibu kota wilayah asal. Perkiraan kelayakan Kemudahan Tambang ialah Pegawai telah berkhidmat selama 9 bulan terlebih dahulu di wilayah penempatan adalah bagi kali pertama. Kelayakan bagi Kali Kedua dan seterusnya ialah pada bila-bila masa dalam tempoh tiap-tiap Dua Tahun berulang selepas pertukaran pegawai. Tempoh pegawai Bercuti Tanpa Gaji atau Separuh Gaji tidak boleh diambil kira untuk menentukan kelayakan kemudahan ini. Tempoh cuti tersebut hendaklah ditambah kepada tempoh perkhidmatan pegawai untuk menentukan kelayakan kemudahan selanjutnya.

BAHAGIAN 1 :

BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

a) Nama LUKMAN BIN MOHAMAD GHAZALI : __________________________________________________________ b) Nombor Kad Pengenalan 760502-03-5601 : _________________________(B)_______________(L) c) Tarikh Lahir d) Taraf Kelamin e) Tarikh Berkahwin f) Jawatan Sekarang 2 MEI 1976 : BERKAHWIN : 6 JUN 2004 : A 3352052

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH (DG41) : __________________________________________________

TETAP DAN BERPENCEN g) Taraf Jawatan : Sandaran/Sementara/Tetap : _____________________________ KELANTAN KG DALAM KEMUNTING, PASIR PUTEH h) Negeri Asal : ______________________ Tempat Lahir : PUTEH _______________________ SELAMA BERKHIDMAT i) Taraf Bermastautin di Sabah : 19 JANUARI 2004 j) Tarikh mula melapor diri di Sabah : __________________________

BAHAGIAN 2 : a)

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN PEMOHON

JP (sb)/D1-04/14682 Nombor Fail Rujukan Jabatan Pendidikan Sabah : __________________________ MAKTAB PERGURUAN KENT, TUARAN SABAH b) Tempat Latihan Perguruan : _______________________________________________ c) Tarikh ditempatkan/diarah bertukar ke Sabah oleh Kementerian Pendidikan : 13 JANUARI 2004 JPS/SPPIM/(UP)02/54 (125) __________________ Rujukan : ____________________________________________ 14 ) : d) Tarikh dilantik ke Jawatan Tetap ( termasuk Jawatan Percubaan JANUARI 2004 _________________ ( Sila rujuk surat pemberitahuan perlantikan) e) Ada menerima Elaun Penempatan Khas ( EPK ) : Ya/TidakTIDAK : _____________________ 01 f) Tarikh menikmati Kemudahan Tambang Percuma yang Pertama :JUN 2005 _________________ 27 JUN 2006

g) h)

Tarikh terakhir menikmati Kemudahan Tambang Percuma : ______________________ ( Sila sertakan salinan kelulusan lepas ) Kemudahan Tambang Percuma yang dipohon ialah bagi kali Pertama/Kedua/Ketiga dan lain-lain :

i)

* Saya Pernah/Tidak Pernah mengambil Cuti Separuh Gaji/Tanpa Gaji dalam tempoh Satu tahun/Dua tahun ke belakang dari tarikh permohonan ini dibuat, iaitu mula pada : TIADA hingga -

* Tarikh lapor diri selepas bercuti : j)

Saya ada/tiada memohon bertukar keluar wilayah. Tarikh kuatkuasa pertukaran dipohon : TIADA TIADA

k) Saya pernah bertukar keluar wilayah Sabah pada : l) Tarikh melapor diri semula di Sabah : TIADA

BAHAGIAN 3 : a) Nama

BUTIR-BUTIR ISTERI/SUAMI LAILA BINTI MOHAMED : ____________________________________________________________ 800606-03-5968 : ____________________________________

b) Nombor Kad Pengenalan c) d) Pekerjaan Sekarang

SURI RUMAH TANGGA : __________________________________________________

TIADA Nama Jabatan dan alamatnya : _____________________________________________ ______________________________________________________________________ TIDAK e) Pernahkah isteri/suami berkhidmat di Sabah :

f)

Nama Jabatan dan alamatnya : _____________________________________________ ______________________________________________________________________ KELANTAN KG : g) Negeri Asal : ____________________ Tempat Lahir TERNANG, TANAH MERAH __________________________

h)

Jika isteri/suami pernah berkhidmat di Jabatan Pendidikan Sabah, sila catatkan Nombor Rujukan Fail Peribadi : -

i)

Pernah menikmati kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6/1987: Ada/Tiada : TIADA

j) Taraf bermastautin di Sabah : SELAMA MENGIKUT SUAMI ______________________________________________ TIADA k) Ada menerima Elaun Penempatan Khas (EPK): Ada/Tiada :

BAHAGIAN 4 :

NAMA-NAMA KELUARGA YANG IKUT BERSAMA TERMASUK DIRI PEMOHON, ISTERI DAN ANAK JANTINA LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN LELAKI TARIKH LAHIR 02.05.1976 06.06.1980 12.08.2005 19.02.2007 26.03.2010

BIL. NAMA 01. LUKMAN BIN MOHAMAD GHAZALI 02. 03. 04. 05. LAILA BINTI MOHAMED AHMAD HARIZ BIN LUKMAN NURIN NAZIHAH BINTI LUKMAN AHMAD BAIHAQI BIN LUKMAN

(Sila sertakan salinan fotostat sijil kahwin dan sijil lahir yang telah disahkan oleh Pengetua/Guru Besar) BAHAGIAN 5 : a) b) c) BUTIR-BUTIR PERJALANAN

KOTA BHARU Tempat/Wilayah yang dituju : _________________________________________ Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali 28 MEI 2011 : _________________________________________ 12 JUN 2011 : _________________________________________

BAHAGIAN 6 :

PERAKUAN DIRI PEMOHON

Saya mengaku bahawa kesemua butir-butir yang saya nyatakan di atas adalah benar.

Tandatangan Tarikh

: :

Alamat Sekolah/Perhubungan :SEK. KEB. PULAU SANGHAI___________ WDT 202, PEJABAT POS JALAN UTARA, 90309, SANDAKAN, SABAH. ___________

BAHAGIAN 7 :

TINDAKAN KETUA BAHAGIAN/UNIT, PENGETUA/GURU BESAR SEKOLAH TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

Saya telah menyemak catatan di atas dan mengakui serta mengesahkan bahawa semuanya adalah benar. { Pihak tuan diminta memberi perhatian khusus pernyataan di bahagian 2 (i) & (j) }

Tandatangan : Nama Tarikh : __________________________ :

( Cop Sekolah/Pejabat)

BAHAGIAN 8 :

KELULUSAN JABATAN

Diluluskan/Tidak diluluskan :

Tandatangan :

b.p. Pengarah Pendidikan Sabah Tarikh :

Perhatian : Sila kepilkan dokumen-dokumen seperti berikut bagi Permohonan Kelayakan Pertama :i. Surat Tawaran Jawatan Tetap ( Pemberitahuan Perlantikan ) ii. Surat Penempatan/Pertukaran iii. Surat Lapor Diri (Laporan Bertugas)

Nota : Sila simpan Kelulusan Tambang Percuma tuan/puan untuk tujuan rujukan dan rekod kelak