P. 1
Draft Standar Akreditasi Baru 2012 Dst

Draft Standar Akreditasi Baru 2012 Dst

|Views: 3,249|Likes:
Published by Ridwan Muaz

More info:

Published by: Ridwan Muaz on Feb 13, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/28/2014

pdf

text

original

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Edisi 1 (draft)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011

DAFTAR ISI I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP) BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SASARAN II. PEINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF SASARAN III.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI SASARAN IV.KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 3 14 28 47 56 64 75 79 92 102 114 126 141 154 155 155 156 157 158

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) GAMBARAN UMUM Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang pelaya nan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tu juannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yan g tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan t indakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi pe nggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang : - Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. - Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien. - Transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN . ADMISI KE RUMAH SAKIT

Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat ja lan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi se rta sumber daya rumah sakit yang ada. Maksud dan Tujuan APK.1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergen

si atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, men girim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasie n rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaa n dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis. Elemen Penilaian APK.1. 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan m isi dan sumber daya rumah sakit. 3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang di butuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan dengan tepat. 4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau di rujuk.

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merup akan standar sebelum penerimaan pasien. 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang dibutuh kan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

. Standar APK 1.1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk penerimaan pasien rawat inap dan un tuk pendaftaran rawat jalan. . Maksud dan tujuan APK 1.1. Admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pe layanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. . Elemen penilaian APK 1.1. 1. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien r awat jalan. 2. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien r awat inap. 3. Kebijakan dan prosedur mencakup penerimaan pasien emergensi ke unit rawat ina p. 4. Kebijakan dan prosedur mencakup menahan pasien untuk observasi. 5. Kebijakan dan prosedur mencakup penanganan pasien apabila tidak tersedia temp at tidur pada pelayanan yang dituju. 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur dan melaksanakannya.

. Standar APK 1.1.1. Pasien emergensi atau yang memerlukan palayanan segera diberikan prioritas untuk pemeriksaan dan pengobatan. . Maksud dan tujuan APK 1.1.1. Pasien dengan kondisi emergensi atau membutuhkan pelayanan segera, diidentifikas i dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai emergensi, perlu pelayanan segera, pas

ien ini akan diperiksa dan mendapat pelayanan sesegera mungkin. Pasien-pasien tersebut diperiksa oleh dokte r atau individu yang mampu sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnosis sesegera mungkin da n diberikan pengobatan sesuai dengan yang dibutuhkan. Poses triase berdasarkan pada kriteria fisiologik, bila memungkinkan dan tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang me mbutuhkan pelayanan segera dan bagaimana memberikan prioritas pelayanan. Apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emer gensi dan pasien memerlukan rujukan kepelayanan yang levelnya lebih tinggi, pasien harus distabil kan dahulu sebelum dirujuk. . Elemen penilaian APK 1.1.1 1. Rumah sakit melaksanakan proses triase yang benar untuk pasien yang membutuhk an prioritas pelayanan. 2. Staf dilatih menggunakan kriteria. 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil dulu sebelum dirujuk.

. Standar APK 1.1.2 Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif d iprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu penerimaan di rumah sakit.

Maksud dan tujuan APK 1. kuratif. 1.3 Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan membutuhkan penempatan d i daftar tunggu. 2. kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai dengan urgensinya. Standar APK 1. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.1. . Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penun daan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. rehabili tatif dan paliatif diprioritaskan. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. 3.2.1.2 Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit. Jenis pelayanan atau unit pelayanan yang dibutuhkan berdasar atas hasil skrin ing. Untuk beberapa pelayanan seperti onkologi atau transplantasi.1. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif.3. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan ter jadi penundaan pelayanan atau pengobatan. . . 1. 2. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu serta dibe ri informasi alternatif yang bisa didapatkan.1. . 3. Elemen penilaian APK 1. . Elemen penilaian APK 1.1. Maksud dan tujuan APK 1. p emeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan pr eventif. paliatif. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami pelayanan yang dibutuhkan pasien. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informa si tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. Persyaratan ini diberikan kepada pelayanan pasien rawat in ap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnosis dan tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu s ebentar karena dokter datang terlambat. 4.3. penundaan mungkin disesuaikan dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut..

. . pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan dengan pelayanan yang dianjurkan. penjelasan tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di status pasien. 4. 2. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan baik u ntuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi. Pada admisi rawat inap. Penjelasan meliputi penjelasan tentang hasil pelayanan yang diharapkan. Penjelasan meliputi penjelasan tentang maksud dan tujuan pelayanan.2. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan. . Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi.2. 3.2. pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang maksu d dan tujuan dari pelayanan. hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya d ari pelayanan tersebut. Penjelasan mencaku p tentang pelayanan yang dianjurkan. Maksud dan tujuan APK 1. rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya. 1. Standar APK 1. Penjelasan meliputi penjelasan tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keku rangannya. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya pel ayanan. 5. Elemen penilaian APK 1. hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Pada waktu proses penerimaan. .

Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintanga n tersebut dalam memberikan pelayanan. Maksud dan tujuan APK 1. Prosedur ini telah dilaksanakan. Ada prosedur untuk mengatasi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. Elemen penilaian APK 1. Rumah sakit sudah mengi dentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintan gan tersebut pada saat penerimaan.3.4. cacat fisik. pelayanan intensif dan pelayanan khusus . Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu penerimaan pa sien. Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayan an khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.3. budaya yang berbeda atau ada penghalang lainn ya yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. .3.. Setiap pelayanan harus membuat dan meneta pkan kriteria bagi pasien yang akan diterimanya. Standar APK 1. bicara dengan berbagai bahasa dan dialek. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi p asiennya.4. Demikian pula depa rtemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit penelitia n klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. 4. 1. 3. . . bahasa dan budaya serta penghalan g lainnya dalam memberikan pelayanan. 2. Maksud dan tujuan APK 1. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik. Standar APK 1. . Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan i ntensif pasca operasi atau yang menyediakan pelayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas. Staf yang tepat dari emergensi.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intens if dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan yang spesifik dar i pasien. 5. 2. 1. .berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. 3. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di rekam medis terma suk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol. Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau progra m khusus. . Kriteria juga dipergunakan untuk menetap kan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan ya ng lain. misalkan pasien langsung dari pelayanan emergensi.4. Status pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesiali stis atau intensif berisi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. maka admisi atau transfer pasien kedalam program tersebut harus melaui kriteria atau protokol. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke tingka t pelayanan yang lain baik didalam maupun keluar rumah sakit. Kriteria tersebut dipergunakan untu k memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan. 4. Status pasien yang ditransfer atau keluar dari unit yang menyediakan pelayana n spesialistis atau intensif berisi kriteria bahwa tidak sesuai lagi berada di unit tersebut. Elemen penilaian APK 1. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 6. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

2. KONTINUTAS PELAYANAN Standar APK. Antar program pelayanan rawat jalan. seperti antar departemen atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan pelayanan pasien secara induvidual (Con toh : case manager). Pergerakan pasien di rumah sakit sejak dari pendaftaran sampai dengan kepulangan atau kepindahan melibatkan beberapa departemen dan unit penyedia pelayanan. 3. Pelayanan diagnosis dan pelayanan pengobatan. rumah sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pel ayanan yang berkelanjutan dan terkoordinasi diantara para dokter. Elemen penilaian APK. prosedur ata u pedoman dan rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayan an. 1. Proses didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas. 5. Pelayanan emergensi dan pendaftaran pasien rawat inap. kebijakan. Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelaya nan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung k ontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maks ud dan tujuan di atas. 4. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien.2..2. Dalam seluruh fase pelayanan. Hal tersebut biasanya dila kukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan atau kebijakan yang tepat. . Untuk mewu judkan pelayanan yang berkesinambungan. kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya ya ng tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit. Maksud dan tujuan APK. 2. Pelayanan non bedah tindakan bedah. Perawat dan tenaga kesehat an lain yang berada di : 1. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pa sien yang tepat di rumah sakit. Rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya. Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain pelayanan dan melaks anakannya. 2.

Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum didala m status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. koordi nasi. Dalam wak tu liburan. Maksud dan tujuan APK. sehingga sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertang gung jawab terhadap pelayanan pasien. . Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase p elayanan pasien. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap. . .2. Staf yang bertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien.2. 4. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. kepuasan pasien.1 Dalam semua fase pelayanan. Standar APK.Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu.3. ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari s atu ke orang lain. kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan.1 Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien. Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP . staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas. akan meningkatkan kontinuitas pelayanan.

. dokter pengganti (locum te nens) atau individu lain. Staf tersebut dikenali oleh seluruh staf rumah sakit. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya. 2.2. harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan oleh rumah sakit. 3.Dalam kebijakan ditetapkan konsultan. dokter on call. staf yang be rtanggung jawab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau tetap. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan p elayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila dip erlukan proses ini dapat mencakup transfer pasien ke rumah sakit lain. DPJP atau staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien ters ebut. RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT Standar APK. Maksud dan tujuan APK. Merujuk pasien dokter lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain. memulan gkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat bera rti rujukan ke dokter spesialis.3. serta mendokumentasikan penugasannya . Elemen penilaian APK.3. Staf tersebut mampu menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasi en. terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksan akan di rumah oleh keluarga. rumah sakit dap at membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Apabila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu . . Dapat dipakai kri teria untuk menentukan pasien siap dipulangkan. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu ya ng lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. Bila ada indikasi. Keluarga pasien dil ibatkan dalam perencanaan proses pemulangan atau transfer.1 1. PEMULANGAN PASIEN. 5. Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien. 4. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan dikenali. yang bertanggung jawab dan melaksanakannya.

Apabila pasien datang dari masyarakat yang berbeda. perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat di proses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. 5. 3. Pasien yang meninggalkan rumah sakit dalam waktu tertentu berdasar atas kebij akan rumah sakit. rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang mampu atau penyedia jasa kesehatan yang ada dimasyarakat dari mana pasien b erasal. rumah sakit dan badan-badan lainnya di luar rumah sakit.3.1 Harus ada perencanaan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu ke praktisi ke sehatan. 2.3. . Maksud dan tujuan APK. Rumah sakit mengenal penyedia jasa kesehatan lain yang ada di lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal . Standar APK.3.tertentu untuk hal tertentu. 4. . seperti cuti ada kebijakan dan prosedur tetap untuk proses tersebut. . Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuh an pelayanan selanjutnya.1 Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah s akit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat. 1. Elemen penilaian APK. Apabila diperlukan.

Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Perencanaan pemulangan pasien akan menentukan jenis pelayanan penunjang apa yang dibutuhkan pasien. . Elemen penilaian APK.3.1. 1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan keseh atan di lingkungannya dan membangun kerjasama yang baik 3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu sec ara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. 4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

. Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. . Maksud dan tujuan APK.3.2. Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari rumah sakit. Staf yan g mampu mengkompilasi resume tersebut, misalnya dokter, dokter ruangan atau staf lain. Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika ada indikasi dan sesuai peraturan perundang -undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertangg ung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. . Elemen penilaian APK.3.2. 1. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada waktu pa sien pulang. 2. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 4. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya, pas ien juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien pulang. 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang bertang gung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan. 6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.

. Standar APK.3.2.1. Resume pelayanan pasien pulang lengkap. . Maksud dan tujuan APK.3.2.1 Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasi en tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup : a. b. c. d. e. f. Alasan masuk rumah sakit. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. Status/kondisi pasien waktu pulang. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

. Elemen penilaian APK.3.2.1 1. Resume pelayanan pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan p enyakit penyertanya. 2. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal lain yang pentin g yang ditemukan.

3. Resume pelayanan telah dilakukan. 4. Resume pelayanan rian obat waktu pulang. 5. Resume pelayanan . 6. Resume pelayanan

pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan pengobatan yang pasien pulang berisi pemberian medika mentosa termasuk pembe pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut.

. Standar APK.3.3. Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume se mua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala s esuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan di rumah sakit. . Maksud dan tujuan APK.3.3. Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien r awat jalan di luar jam kerja, mungkin akan terjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resu me dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup : Diagnosis yang penting Alergi terhadap obat Medika mentosa yang sekarang Prosedur bedah yang lalu Riwayat perawatan yang lalu

Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan m ana yang akan dimulai. Rumah sakit juga menentukan apa yang masuk dalam resume, bagaimana resu me pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga. . Elemen penilaian APK.3.3. 1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungnya dan siapa yang menjaga. 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 4. Rumah sakit menentukan apa definisi sekarang. 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijaka n.

. Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak la njut. . Maksud dan tujuan APK.3.4. Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jela s dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang o ptimal sesuai dengan yang dibutuhkan. Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke ru mah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutserta kan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diik utsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan. Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mu dah dimengerti pasien. . Elemen penilaian APK.3.4. 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dime ngerti pasien dan keluarganya.

2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

. Standar APK.3.5 Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. . Maksud dan tujuan APK.3.5. Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dila ksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. . Elemen penilaian APK.3.5 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis. 2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu. 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

. TRANSFER PASIEN

Standar APK.4. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas status dan kebutuhan pelayan an lanjutan sesuai dengan yang dibutuhkan. Maksud dan tujuan APK.4. Memindahkan pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas status pasien dan kebutu

han akan kontinuitas pelayanan. Transfer mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien un tuk konsultasi spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan yang kurang intensif seperti pelayan an sub akut atau rehabilitasi jangka panjang. Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa ru mah sakit luar dapat melengkapi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebut mencakup : - Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit. - Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien. - Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer. - Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer - Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak me mungkinkan.

Elemen penilaian APK.4. 1. Transfer pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjut an 2. Proses transfer mencakup transfer tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima 3. Proses transfer menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses t ransfer 4. Proses menjelaskan situasi dimana transfer tidak mungkin dilaksanakan 5. Pasien dipindahkan secara tepat ke rumah sakit penerima.

. Standar APK.4.1. Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasie n akan kontinuitas pelayanan.

Resume klinis mencakup status pasien.4. Resume klinis mencakup prosedur dan hal-hal lain yang telah dilakukan. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sa kit bersama pasien. Elemen penilaian APK. Maksud dan tujuan APK. Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.2.1 1. Resume tersebu t mencakup kondisi klinis pasien. . Selain mengenai resume pelayanan pasien pulang atau resume klini s lainnya secara tertulis diberikan kepada rumah sakit penerima bersama pasiennya. informasi mengenai kondisi pasien dikiri m ke rumah sakit bersama pasien.4.2. . . rumah sakit pengirim harus menentuka n bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasi tas untuk menampung pasien tersebut. Standar APK. Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain.4. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuan APK.1. 2.4. Penentuan sejak awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas palayanan yang dibutuhkannya. Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan t indakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim.4. 1. . prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pelay anan pasien lebih lanjut. 4. 3. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyedia kan kebutuhan pasien yang akan dipindahkan. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaa n menerima pasien dan persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi. 2. Elemen penilaian APK. ..2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima teru tama apabila pasien sering dipindahkan ke rumah sakit penerima.

3.4. staf yang mampu terus memonitor k ondisi pasien. kondisi . Kondisi dan status pasien menentu kan secara tepat kualifikasi staf yang bertugas selama transfer.4. Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dan nama staf yang telah setuju menerima pasien. Maksud dan tujuan APK. Elemen penilaian APK. Selama proses transfer secara langsung semua pasien selalu dimonitor. Standar APK.4. 2. . Dokumentasi transfer pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam status pasien . alasa n transfer.4. ..3. . Kualifikasi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi dan status pasi en. Proses transfer didokumentasikan didalam status pasien. Maksud dan tujuan APK. namun kualifikasi staf yang melakukan tugas berbeda. Pada kedua hal tersebut pasien perlu dimonitor.4.4.3. 1. Selama proses transfer pasien secara langsung. atau memindahkan pasien koma yang membutuhka n pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Memindahkan pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses ya ng singkat dengan waspada dan pasien dapat berbicara.4. Standar APK. .

5.spesifik berkenaan dengan transfer pasien. dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang setu dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai deng dicatat alasan-alasan dari rujukan/kepindahan.4. Proses rujukan. 1. term asuk rencana memenuhi kebutuhan transportasi pasien. . Elemen penilaian APK. transfer dan memulangkan pasien mencakup pengertian akan j enis transportasi yang dibutuhkan pasien. membutuhkan surat perintah jal an yang relevan dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian. Proses untuk merujuk. Di status pasien yang pindah 4. mungkin dengan ambulance atau kendaraan lain milik rumah sakit. Selain itu agar dicatat perubahan status atau kondisi pasien selama transfer. dicatat kondisi spesifik/khusus sehubungan denga dicatat segala perubahan dari kondisi/status pas . kendaraan milik keluarga atau teman. 2. Di status pasien yang pindah ien selama proses transfer.4. medika mentosa dan kebu tuhan lainnya didalam kendaraan didasarkan tipe dari pasiennya. nama staf yang memonitor pasien selama transfer. TRANSPORTASI Standar APK. Di status pasien yang pindah an kebijakan rumah sakit yang merujuk. 3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeks i dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut. Jenis transportasi bervariasi. Maksud dan tujuan APK. Di status pasien yang pindah n proses pindah. kondisi dan pem eliharaan. transfer dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan. Dokumenta si lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit adalah tanda tangan perawat atau dokter yang menerima.5. perubahan kondisi dan status pasien s elama transfer. Kebutuhan obat-obatan. Sebagai contoh : mengantar pasien Geriarti pulang dari pelayanan rawat jalan san gat lain dengan . Di status pasien yang pindah ju menerima pasien. Kendaraan yang diperguna kan tergantung kepada kondisi dan status pasien. Apabila kendaraan transportasi milik rumah sakit.5.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang dikelola r umah sakit. baik kontrak maupun mil ik rumah sakit. 3. persediaan dan medika mentosa sesuai d engan kebutuhan pasien. rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi. 4. kualitas dan keamanan transportasi.5. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. Dalam semua kasus. kondisi dan pemeliharaan kendaraan. dilengkapi dengan peralatan yang memadai. Apabila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi. 1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat layanan yang lain. termasuk proses menanggapi keluhan. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah saki t. . 6. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi. transfer ke penyedia layanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kun jungan rawat jalan.kebutuhan pasien yang dirujuk karena infeksi berat atau luka bakar. 5. 2. rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keselamatan kendaraan. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang be rlaku berkenaan dengan pengoperasian. Elemen penilaian APK.

bila mungkin. Maksud HPK. ELEMEN PENILAIAN Standar HPK. Pasien diberitahu hak me reka dan bagaimana harus bersikap.Melibatkan keluarga pasien. prikososial serta nilai spiritual pasien. budaya dan kepercayaan ma sing-masing. Hasil pelayanan pasien akan meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga at au mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya. Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehata n dengan cara yang wajar.1. melindungi dan meningkatkan hak pasien . kekuatan. Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-und ang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international.BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) GAMBARAN UMUM Setiap pasien adalah unik. Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit. STANDAR. sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayan an kesehatan negara. Staf dididik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nila i-nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat sehingga menjaga martabat pasien. perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara.Mengidentifikasi. MAKSUD DAN TUJUAN. kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. dengan kebutuhan. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk mem ahami dan melindungi nilai budaya. Bab ini mengemukakan proses untuk : . Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan. dalam keputusan tentang pelayanan pa sien . harus dimulai dengan mendefinisika n hak tersebut.Mendidik staf tentang hak pasien. Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayan .Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent) . Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan peneliti an dan donasi dan transplansi organ serta jaringan tubuh.Memberitahukan pasien tentang hak mereka .1.

an kepada pasien. pimpinan bekerja sama da n berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani r umah sakit. untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disam paikan kepada keluarga atau pihak lain. ser ta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. dalam situasi tertentu. Kemudian pim pinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak t ersebut. pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga. Misalnya. . Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa kelua rga pasien. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien.

1 Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati budaya dan keperca yaan pasien.1 dan HPK.1. stafnya.1. Semu a pasien didorong untuk mengekspresikan kepercayaan mereka dengan tetap menghargai kepercayaan pih . untuk memiliki hak hak istimewa untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan d engan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga 2. Terdapat pula nilai dan kepercayaan yang sumbernya dari pasien saja.1. 4. Elemen Penilaian HPK. ketika mereka melayani pasien.1 Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya kedal am proses pelayanan.1 1. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dap at menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. Sebab itu. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan unda ng-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya. Standar HPK.1. 5. serta pasien dan keluarganya. dan dalam beberapa situasi hak dari kelua rganya.1. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dala m pelayanan rumah sakit. dalam situasi tertentu. .I. 3. . mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan kelua rganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasie n. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin. Rumah sakit menghormati hak pasien. kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksa nakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan kelua rga. . Standar HPK. Maksud HPK.1.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien sering bersumber d ari budaya dan agama.Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit.

1 1. Sehingga setiap praktisi pelayanan kesehatan harus ber usaha memahami asuhan dan pelayanan yang diberikan dalam konteks nilai-nilai dan kepercayaan pa sien. Elemen Penilaian HPK 1. juga keluarganya. Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan k ebutuhan keagamaan dan rohaninya. rumah sakit memiliki prosedur untuk melayani hal permin taan tersebut. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati n ilai dan kepercayaan pasien. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin at au kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. 2. Proses merespon dapat lebih rumit. misalnya. 2.1.ak lain.1 1. . . Oleh karena itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhi bentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. . Elemen Penilaian HPK. rumah sakit atau negara t idak mengakui sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf bidang kerohanian.1. dari sumber lokal at au sumber rujukan keluarga. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin.

pasien bedah rawat sehari. . . 2. Elemen Penilaian HPK. direkam atau berpart isipasi dalam wawancara survei akreditasi. Proses ini memikirkan kepemilikan pasien emergensi. Juga.3 Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencuria n atau kehilangan. Jadi. dari pasien yang lain.1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan peng obatan. pasien rawat inap dan pasien yang tidak mampu mengamankan ba rang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadinya. terhadap kepemilikan pasien kepada pasien dan keluarganya. Elemen Penilaian HPK. Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang umum dalam menyedi akan privasi berkenaan dengan situasi. Pasien mungkin menghendaki privasi dari sta f lain. Standar HPK.3 1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien . pemeriksaan. ketika staf memberikan pelayanan kepada pasien. Maksud HPK. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis. Standar HPK. prosedur/pengobatan dan transportasi .1.2 Privasi pasien.1.2 Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien . adalah sangat penting. transportasi. tidak bersedia difoto. bahkan dari keluarganya.2 1. prosedur / t indakan. khususnya pada waktu wawancara klinis. bila ada. ada proses menghitung nilai barang te rsebut dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri. Maksud HPK. pemeri ksaan. antara staf dan pasien membangun keperc ayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi.1. pengobatan.3 Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya. harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dalam waktu be rikutnya. Ketika rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk bebera pa atau semua milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit.1.. .1.

anak-an ak. pasien lain dan staf rumah sakit.1. . Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung ja wab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab. Rumah saki t berupaya mencegah kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi pada set iap orang yang tidak memiliki identifikasi. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindun gi barang milik pribadi.4 Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-t iba oleh pengunjung.1. .2. Maksud HPK. Bayi. . manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dir inya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta bantuan. Elemen Penilaian HPK. anak-anak. Standar HPK.1.4 1. Tanggung jawab ini terutama bagi bayi.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik . Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik 2. 3. monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi dari rum ah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya kekerasan.

Standar HPK. . .5 Anak-anak. 3. Sedikitnya anak-anak. Staf rum ah sakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini. Selain dari soal terha dap kekerasan fisik. Kelompok pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dalam undang-undang atau peraturan.3. me njadi penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan.1.1.5 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisi ko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut.5 1. Maksud HPK. juga termasuk perlindungan tersebut. tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan dalam kejadian ke bakaran. man ula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. Standar HPK. ln formasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau elektronik atau kombinasi.6 lnformasi tentang pasien adalah rahasia . Maksud HPK. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 4. individu yang cacat. kelalaian asuhan. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. seperti perlindungan dari penyiksaan. 2. Rumah sakit . Pasien koma dan mereka dengan ganggua n mental dan emosional. bila didokumentasikan dan dikumpulkan. pasien yang cacat. individu yang cacat.1.1.6 lnformasi medis dan kesehatan lainnya. perlindungan meluas juga untuk masalah keselamatan pasien. manula dan kelompok lain di identifikasi ruma h sakit untuk dilindungi. manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan per lindungan yang sesuai. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko. Anak-anak.1. bila ada. . Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor . Elemen Penilaian HPK.

. Standar HPK. Elemen Penilaian HPK.1. Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang informasi ra hasia pada pintu kamar pasien. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan 2. 3.menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan pr osedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. . Pasien juga dib eritahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat dibuka dan bagaimana meminta izin.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelaya nan. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatan nya dan proses mendapat akses bila diizinkan. Kebijakan dan prosedur te rcermin dalam pembukaan informasi memenuhi undang-undang dan peraturan. Staf me ngetahui undang-undang dan peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan member itahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dal am undang-undang dan peraturan. di nurse station dan tidak membicarakannya di tempat umum.6 1.

Maksud HPK. dan usulan pelay anan dan pengobatan. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan r asa takut dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit 3. dengan cara dan bahasa yang dapat d imengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis past i.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga. mereka membutuhkan informasi dasar tentan g kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibata n pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 2. bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka da pat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi ini dan s iapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka. dan bahkan menolak prosedur diagnotik dan pengobatan. Untuk partisipasi pasien dan keluarga.2.2 1. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semu a aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur ya ng terkait. Standar HPK. Maksud HPK. Pasien dan keluarganya memahami bentuk kep utusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat kep utusan tersebut.1.2. . bertanya tentang pelayanan. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran mereka dal am mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.2 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan kepu tusan tentang pelayanan. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran m ereka dalam mendukung . Elemen Penilaian HPK. bila mereka memintanya. . termasuk diagnosis pasti bila diminta. Manajemen. staf klinis dan lainnya berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan d an prosedur tersebut.

Standar HPK. Pasien dan keluarganya memahami aimana cara memberikannya 4. Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti a tau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dij elaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan.2. Pasien dan keluarganya memahami an pelayanannya. mereka diberi kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya.1. bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan te bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan te kapan persetujuan akan diminta dan proses bag hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputus .2. bila diminta. . Pasien dan keluarganya memahami ntang kondisi medis dan diagnosis pasti. pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan. teman atau wakil yang dapat mengambil keputusan. Elemen Penilaian HPK. termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa y ang akan memberitahukan.1 1. 2. tes. Pasien dan keluarganya memahami ntang rencana pelayanan dan pengobatannya 3. prosedur dan pengobatan yang mana yang perlu dim inta persetujuan.Sebagai tambahan. .

2. dapat memutuskan unt uk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana atau meneruskan pelayanan atau p engobatan setelah kegiatan dimulai.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab me reka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. keluarganya.2 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien.. konsekuensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka b erkenaan dengan keputusan tersebut.1. Harus jelas kepada pasien bagaim ana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan yan g tidak diharapkan. seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa ya ng akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diharapkan dari pelayanan dan pengob atan. Maksud HPK. Elemen Penilaian HPK. 3. . 1. Standar HPK. . Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mere ka berkaitan dengan keputusan tersebut. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak atau ti dak melanjutkan pengobatan 2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari ke putusan mereka.1. . Maksud HPK. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa ya ng akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan 2.2. pasien.2. Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dalam membuat keputusan. mempunyai hak un tuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan. Elemen Penilaian HPK.2.2. . .1 Selama dalam proses pelayanan.1 1.2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayan an dan pengobatan. bila perlu.

prof esional pelayanan kesehatan dan rumah sakit.2. .3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitas i atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar. Standar HPK.4. Karena itu. Kerangka kerja : .3 Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak pengo batan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi pasien. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alterna tif pelayanan dan pengobatan.Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan p ermintaan pasien tersebut. Maksud HPK. khususnya tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsis ten dengan permintaan pasien . . keluarga. penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut.Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini . .Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan kepada syarat hukum dan peraturan.2.Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan seda ng berjalan. . Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi se mua situasi dimana keputusan perlu dibuat.

.Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan keingina n pasien dilakukan secara konsisten.3. . rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur mel alui suatu proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang. . .4 Nyeri merupakan bagian dari pengalaman pasien yang umum dan nyeri yang tidak ber kurang menimbulkan dampak terhadap fisik dan psikologis pasien yang tidak diharapkan. . Proses pelayanan rumah sakit mengenal dan menghargai hak pasien terhadap asesmen yang sesuai dan managemen nyeri. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat. 2. akses asesmen dan pengelolaan nyeri secara akurat. Standar HPK. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri 2. pasien d idorong dan didukung dalam melaporkan nyeri.2.4. Kebijakan dan prosedur men gidentifikasi garis akuntabilitas dan tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam reka m medis pasien. persyarat an hukum dan peraturan. . Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi.2. Elemen Penilaian HPK. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan pe nuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.4 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri. Elemen Penilaian HPK. R espon pasien terhadap nyeri sering ada dalam konteks norma sosial dan tradisi. budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan nyeri. Maksud HPK. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan res usitasi dan pengobatan bantuan hidup dasar.5.2.2.2. 1. Standar HPK. 1. Jadi.

. Maksud HPK.2.5 Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk dihar gai, dilayani dengan penuh kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien men garahkan semua aspek pelayanan pada tahapan akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus mengetahui kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologi, sosial, e mosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya dan keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. . Elemen Penilaian HPK.2.5. 1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutu han yang unik. 2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memi liki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses perawatan.

Standar HPK.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses m enerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pas ien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. Maksud HPK.3 Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan ke luhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan mengenai pelayanan kadangkadang menimbulkan

pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayana n resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan keluha n tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi. Elemen Penilaian HPK.3 1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada perbedaan p endapat. 2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit 3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan d itelaah rumah sakit 4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian 5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

Standar HPK.4 Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien. Maksud HPK.4 Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan m embuat staf dapat menerima nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien. Pendidikan tersebut ter masuk bagaimana staf ikut serta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bagaima na mereka menghargai nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses pelayanan. Elemen Penilaian HPK.4 1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan keluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihargai di dalam prose s pelayanan. 2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

Standar HPK.5

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat m ereka pahami. Maksud HPK.5 Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rum ah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit memahami hak dan bertindak sesuai dengan tanggung jawab mereka. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis hak d an tanggung jawab pasien dan keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap a tau di daftar sebagai pasien rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama dirawat. Misal nya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit. Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komuni kasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami. Elemen Penilaian HPK.5 1. Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya secara te rtulis. 2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dalam bentuk poster atau did apat dari staf rumah sakit pada setiap saat 3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

. INFORMED CONSENT

Standar HPK.6 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu pros es yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih. Maksud HPK.6 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan ke putusan persetujuan tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pela yanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan terten tu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan pros edur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat membedakan persetujuan (misalnya, secara lisan, atau dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, selain pasien, memberikan persetujuan. Staf yang ditugaskan telah dilatih memberikan penjelasan dan mendapatkan dokumen persetujuan tersebut. Elemen Penilaian HPK.6 1. Rurnah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan prosedur. 2. Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut . 3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

. Standar HPK.6.1 Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan dan pemberian pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

. Maksud HPK.6.1 Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pas ien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi : a. b. c. d. e. f. g. h. Kondisi pasien Usulan pengobatan Nama individu yang memberikan pengobatan Potensi manfaat dan kekurangannya Kemungkinan alternatif Kemungkinan keberhasilan Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

Staf juga menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. . Elemen Penilaian HPK.6.1 1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h 2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan prosedu r dan pengobatan tersebut 3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari pasien tent ang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

. Standar HPK.6.2 Rumah sakit menetapkan suatu proses, sesuai dengan undang-undang dan budaya, unt uk persetujuan yang dapat diberikan orang lain. . Maksud HPK.6.2 lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pas ien itu sendiri (atau bersama) yang terlibat dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan pasien ters ebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang pelayanannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan, maka oran g tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. . Elemen Penilaian HPK.6.2 1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh ora ng lain 2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. 3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medi s pasien.

. Standar HPK.6.3 Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas untuk cakupan dan batasannya. . Maksud HPK.6.3 Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada persetuju an khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit at au saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum , pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan man a yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetuj uan (informed

6.6. Elemen Penilaian HPK.1 dan mencatat identitas orang yang memberikan penjela san. penggunaan darah atau prod uk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. .4 1.3 1. apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. penggunaan darah atau produk darah. Proses persetujuan ini memberikan penjel asan seperti yang telah diidentifikasi pada HPK 6. . . anestesi. Maksud HPK.consent) secara tersendiri. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum. Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan.4 Informed consent diperoleh sebelum operasi. didoku mentasikan di dalam rekam medis pasien . Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif. anestesia (termas uk sedasi yang moderat dan dalam). Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam ) .6. 2.4 Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. bila dipakai. Standar HPK. diperlukan persetujuan yang tersendiri. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umu m. Elemen Penilaian HPK. tindakan dan pengobatan lain yan g berisiko tinggi. 2.6.

Daftar ini disusun dan dikembangkan atas kerjasam a dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau melakukan tindakan.4. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan per setujuan khusus. . Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah 4. 2. ldentitas individu yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya d icatat di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit membuat daftar ti ndakan dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatk an persetujuan dilaksanakan dengan konsisten.6.7 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a cara .6. Elemen Penilaian HPK. 6.1 1.3. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai ditandatangani at au catatan dari persetujuan lisan. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. .6. Standar HPK.4. . Maksud HPK. cenderung bermasa lah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan persetujuan. 5. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.1 Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus. .4.1 Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan terp isah. Daftar ters ebut termasuk tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. PENELITIAN Standar HPK.

mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical tr ial yang melibatkan manusia sebagai subjek. Maksud HPK.7 Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical tri al yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tent ang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengo batannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi. Manfaat yang diharapkan Potensi ketidak nyamanan dan risiko. Alternatif yang dapat menolong mereka Prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka ter hadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini. Elemen Penilaian HPK.7 1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan de ngan kebutuhan pengobatan mereka. 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedu r yang harus diikuti. 6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari pa rtisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit. 7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan

. Standar HPK.7.1 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a pasien yang berpartisipasi dalam penelitian pengobatan klinik, pemeriksaan atau percobaan pe ngobatan klinik mendapatkan perlindungan. . Maksud HPK.7.1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical fria l melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan kesejaht eraan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya menge nai proses yang baku untuk : Menelaah protokol penelitian Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta Mengundurkan diri dari keikutsertaan

lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi . Elemen Penilaian HPK.7.1 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k menelaah protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k mendapatkan

persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k mengundurkan diri dari keikutsertaan.

Standar HPK.8 Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis , pemeriksaan / investigasi, dan percobaan. Maksud HPK.8 Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis, p emeriksaan atau clinical trial, informed consent harus ada. lnformasi yang diberikan pada saat keputusan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk informed consent. lndividu yang memberikan penjelasan dan me ndapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian HPK.8 1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas p enjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. 3. ldentitas individu yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan d icatat dalam rekam medis pasien 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan at au catatan persetujuan lisan.

Standar HPK.9 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawas an atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya. Maksud HPK.9 Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang meliba tkan manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan pen gawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud pengawa san kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan tersebut termasuk penelaahan prosedur seluruh prot okol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian. Elemen Penilaian HPK.9 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi selur uh kegiatan penelitian di rumah sakit. 2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengaw asan kegiatan. 3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manf aat bagi subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan inform asi penelitian.

. DONASI ORGAN

Standar HPK.10

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya. Maksud HPK.10 Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ d an jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi disediakan pada proses do nasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau nasional. Elemen Penilaian HPK.I0 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan orga n tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.

Standar HPK.11 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ d an jaringan. Maksud HPK.11 Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan undang-undang dan perat uran yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf ruma h sakit juga dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan keter sediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati d an dari pasien yang meninggal. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyar akat yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi. Elemen Penilaian HPK.11 1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendon asi. 2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi. 3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. 5. Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup 6. Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

1 Ketika pasien diterima di rumah sakit.Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah dii dentifikasi. dan riwaya t kesehatan pasien. 2. bahkan ketika kondisi pasien berubah. tergantung pada kebutuha n pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. . Kebijakan ru mah sakit dan prosedur menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulka n dan didokumentasikan. Elemen Asesmen AP. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama : . ruma h sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi. ELEMEN PENILAIAN Standar AP. perizinan semua undang-undang.BAB 3 ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobata n pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan untuk emergensi. contoh rawat inap atau rawat jalan.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik. Asesmen dilaksanakan oleh setiap staf berdas arkan lingkup profesi. MAKSUD DAN TUJUAN.Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Pada periode ini. elekti f atau pelayanan terencana. peraturan dan sertifikasi. staf perlu melaksanakan asesmen lengkap u ntuk menetapkan kenapa pasien perlu ke rumah sakit.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanann ya melalui suatu proses asesmen yang baku. Maksud dan tujuan AP.1 1. Proses asesmen pasien adalah pr oses yang terus menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus di peroleh dari pasien . ( STANDAR. . sosial. psikologis. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus di peroleh dari pasien rawat inap.

rawat jalan. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumen tasi untuk asesmen. 3. .

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan ase smen dan merinci elemen yang dibutuhkan di riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik 2.1.1 1. evaluasi keadaan fisik. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup profesi. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan da pat dilengkapi oleh lebih dari satu orang atau lebih.1 Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten. Rumah sakit menetapkan aktivi tas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. perawat dan staf disiplin klinis la innya.2 Asesmen awal keadaan pasien meliputi. lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Standar AP. Semua isi asesme n harus ada apabila pengobatan dimulai. pera turan dan standar profesi. bila mungkin. undang-undang dan p eraturan atau sertifikasi dapat melakukan asesmen 3. . perizinan. undang-undan g dan peraturan terkait atau sertifikasi. psikologis. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Standar AP.1. Maksud dan tujuan AP. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi yang melaksanakan ases men. . isi minimal asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter. rumah sakit menetapkan dalam kebijakan. sosial dan faktor ekonomi. Rumah sakit menetapkan elemen ya ng umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan. Elemen Asesmen AP.1.. .1 Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang. dan dalam waktu yang berbeda.1. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan 4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan . Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi sesuai perizinan.

Elemen Asesmen AP. dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pa sien terhadap penyakit dan pengobatannya. . sangat penting un tuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Maksud dan tujuan AP. rawat jalan atau rawat inap. pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebij akan . keadaan sosi al pasien. Tetapi. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk p erihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarg anya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. budaya. ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokan pasien.1.termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan masa lalu. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen in i.2 Asesmen awal dari seorang pasien.1. Asesmen psikologis menetapkan status emos ional (contoh: pasien depresi. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan. asesmen awal termasuk evaluasi kondisi/status medi s melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan terdahulu.2 1. . keluarga. Asesmen awal memberikan inf ormasi untuk : Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien Menetapkan diagnosis awal Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Untuk mendapat informasi ini.

Kebutuhan pelayanan medis dicatat dalam rekam medis .1 Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.3 dan AP. dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan keb utuhan pasien.1. Standar AP. . Riwayat kesehatan terdokumentasi. Pada keadaan gawat darurat. dibuat catatan pada diag nosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. asesmen medis. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhanny a 3. asesmen medis dan keperawatan dapat dibatasi pada ke butuhan dan kondisi yang nyata. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya 4.3. Semua asesme n ini harus terintegrasi dan pelayanan yang sangat urgen harus di identifikasi. pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien yan g terdeteksi 2. rumah sakit menetapkan lingkup dan isi asesmen medis.1.1. Untuk mencapai ini.2. . Elemen Penilaian AP. kerangka waktu yang dibutuhkan menyelesaikan asesmen dan persyaratan dokumentasi asesmen . Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal .1 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya. 3. keperawatan dan asesmen lain. Maksud dan tujuan AP.1. Standar AP. kemungkinan diperlukan ases men lain dari praktisi pelayanan kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal da n dicatat pada catatan klinisnya. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehata n dan pemeriksaan fisik dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi.3. Selain as esmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan. Kebutuhan pelayanan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi. . Kebutuhan pelayanan medis ditetapkan melalui asesmen awal.3 1.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen.1 1. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang . Untuk pasien gawat darurat.4 Asesmen harus selesai dan dicatat dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sak it. asesmen awal harus dis elesaikan secepat mungkin. termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit. khus usnya asesmen medis dan keperawatan. 3. maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka w aktu asesmen yang berbeda pada berbagai unit kerja yang berbeda. Kebutuhan pelayanan keperawatan dicatat dalam rekam medis 5. Untuk pasien gawat darurat.3.1. . 2. Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis p raoperasi dicatat sebelum tindakan. kompleksitas dan lamanya pelayanan dan kondisi dinamis lingkungan pelayanan.1. asesmen medis sesuai dengan kebutuhan dan kondisi nya. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa fakto r.4 Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin.1. Standar AP.4. asesmen keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan k ondisinya. Elemen Penilaian AP. Maksud dan tujuan AP. Dengan pertimbangan ini. . .

. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau dil uar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit. Maksud dan tujuan AP. Elemen Penilaian AP.4. maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap. perubahan pada kondisi pasie n. Untuk asesm en medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap. maka setiap perubahan kondis i pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat. adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi. Standar AP.1 . Elemen Penilaian 1. identifikasi hasil laboratorium yang penting yang perlu diperi ksa ulang). sesuai dengan kompleksitas pasien.Apabila asesmen sebagian dan seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalny a dipraktek pribadi dokter yang merawat). Asesmen harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit 3. maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. 2. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini da pat dilakukan seseorang yang berkualifikasi memadai. .1 Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien di terima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Jadi.1 Asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai dalam waktu 24 jam setelah pasi en dirawat atau lebih cepat karena kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.1.1. asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan menetapkan ba hwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. pasien gawat darurat. misalnya pemeriksaan ulang gula darah. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. .4 1. penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan rencana pelayanan atau pe ngobatan.4. rencana pelayanan dan peng obatan (contoh.1. Apabila wakt u 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifi kasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap. .4.

1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait. Standar AP. setiap perubahan kondisi pasien yang signi fikan. sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. didokumentasikan dengan baik d an dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang d itentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. tidak boleh lebih dari 30 hari.1. keperawatan dan asesmen lain yang berarti. Asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap a tau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 2. Oleh karena itu sangat perlu b ahwa asesmen medis. atau tindakan pada rawat jal an di rumah sakit. . asesmen medis dan keper awatan . Maksud dan tujuan AP. Secara khusus. 3. Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau le bih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.5 Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kema juan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. 4. atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeri ksaan fisik telah diulangi. Untuk asesmen kurang dari 30 hari.1. . Asesmen medis awal sebelum pasien di rawat inap.

.1.5 1. Elemen Penilaian AP.terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen le bih lanjut / lebih dalam tentang status gizi atau status fungsi. 2. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setel ah pasien dirawat.1. Pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi. sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.1.1.1 1. termasuk asesmen risiko jatuh. 2.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional dan dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pas ien di rawat. .1 Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis sebelum tindakan anestesi atau bedah. Ase smen lebih dalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutris . Standar AP.5.5.1. Hal ini tidak menghalangi tambahan asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah da lam rekam medis pasien. Standar AP. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.1. Maksud dan tujuan AP. melalui pen erapan kriteria skrining/penyaringan. Elemen Penilaian AP. . . . 4.5. . 3. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kemba li hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain. Maksud dan tujuan AP.6 Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan.

5. Contoh. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi ata u fungsi adalah melalui kriteria skrining. Contoh. Elemen Penilaian 1. Pasien dengan risiko masalah gizi menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi . Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf berkualifikasi memadai yang mampu melak ukan asesmen lanjutan. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebag ai bagian dari asesmen awal. dan bila perlu. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pas ien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. kriteri a skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria terseb ut. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk ases men tersebut. 2. Staf berkualifikasi memadai (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengiden tifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. 4. Pasien disaring untuk risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal. formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriter ia ini. membuat persyaratan pengobatan pasien. dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kema mpuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. . 6. .ional. 3.6 1. ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu men gintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien.

.1.Dewasa Muda .7 Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang. Standar AP.1.1. Maksud dan tujuan AP. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratu r dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien . Maksud dan tujuan AP. S etiap rumah sakit mengidentifikasi populasi tertentu tersebut dan situasi khusus ini. Lingkup pen gobatan berdasarkan pelayanan yang ada. kualitas se perti karakter. asesmen yang lebih komprehensif dilaksana kan. Secara khusus.7 1. pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk. maka rumah sakit melakukan a sesmen individual untuk : . Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur assessmen ulang dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.Anak-anak ..7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakuk an asesmen apabila ada yang sakit. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal pasien dirujuk atau r umah sakit melakukan asesmen lebih mendalam. Apabila pasien diobati di rumah sakit. dan memodifi kasi proses. Standar AP. Pasien di skrining untuk rasa sakit. kekerapan. prosedur skrining dilakukan untuk meng identifikasi pasien dengan rasa sakit. 2. intensitas sakit. apabila populasi yang dilayani rumah sakit. Elemen Penilaian 1.1. 3. . Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik setiap populasi pasien atau pada situasi khusus. lokasi dan lamanya.8 Asesmen awal dari populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang di layani rumah sakit. . sesuai dengan umur pasien.

9 .- Orang Tua Sakit terminal Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens Wanita dalam proses melahirkan Wanita dalam proses terminasi kehamilan Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa Pasien dengan ketergantungan obat Pasien terlantar atau disakiti Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi Pasien yang daya imunnya direndahkan Asesmen pasien yang dicurigai ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen p asien korban kekerasan dan yang terlantar. Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima ol eh budaya dan secara kerahasiaan. . Elemen Penilaian 1. dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasie n berada. Asesmen disini tidak dimaksud dan ditujukan untuk penemuan kasus secara proaktif. Proses asesmen dimodifikasi secara konsisten sesuai dengan undang-undang dan per aturan dan standar profesi terkait dengan populasi tsb dan situasi dan melibatkan keluarga sesuai k eperluan.

Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan diasesmen ulang untuk adanya elemen a s/d i dalam maksud 1. Temuan didokumentasikan dalam rekam medis . Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c.1.10 2. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d.1. Kebutuhan dukungan atau pelayanan sementara (respite services) bagi pasien da ri keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga. Kebutuhan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. beban pengampunan f. Standar AP. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dan cara mengatasi. potensi reaksi patol ogis atas kehilangan. Adanya asesmen mendalam yang sangat khusus perlu dilaksanakan 2. seperti putus asa. penderitaan.9 Asesmen dan asesmen ulang harus dilaksanakan secara individual untuk memenuhi ke butuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. .9 1. Asesmen dan asesmen ulang harus sesuai kondisi pasien pada akhir kehidupan : a. Elemen Penilaian 1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan 3. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b.9 Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya. Maksud dan tujuan AP. Proses asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusunya modifikasi sehingga men cerminkan kebutuhan pasien . dilakukan asesmen dan asesmen ula ng sesuai kebutuhan individual .1. kecukupan k emampuan apabila diperlukan perawatan di rumah. Cara mengatasi dan reaksi keluarga atas penyakit pasien g.

pendinginan mata dan seterusnya.1. daf tar kriteria untuk .11 Penilaian awal termasuk penilaian kebutuhan rencana untuk perencanaan pemulangan (discharge) .1. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan i ni ada di rumah sakit atau dilingkungannya. Standar AP. .11 Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan khusus dan pemikiran khusus untu k beberapa pasien seperti perencanaan pemulangan.1.10 1.1.10 Asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan asesmen lain seperti. Maksud dan tujuan AP. . Maksud dan tujuan AP. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti. Apabila ada kebutuhan asesmen khusus. Standar AP.. pasien dirujuk didalam atau keluar ruma h sakit 2. Asesmen khusus didalam rumah sakit dicatat dalam rekam medis .10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus. pelayanan gi zi. Elemen Penilaian 1.

kesulitan mobilitas /gerak.mengidentifikasi pasien yang membutuhkan rencana pemulangan karena antara lain u mur. kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan lebih lanjut atau ba ntuan dalam aktivitas .

Asesmen ulang dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : .Dalam interval yang regular selama pelayanan (contoh. Standar AP. Karena perencanaan proses pemulangan dapat agak lama maka ase smen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat in ap. Perencanaan untuk pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah p asien diterima sebagai pasien rawat inap.hidup sehari-hari.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu untuk menetapkan res pons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulan gan dari rumah sakit. . dan bila ada pe rubahan signifikan pada kondisi pasien. perawat mencatat secara periodik tanda vital sesuai kebutuhan dan keadaan pasien). Maksud dan tujuan AP. .Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan ru mah sakit. Ada proses untuk identifikasi pasien yang mungkin membutuhkan perencanaan mat ang pada saat pemulangan (discharge) 2.11 1. termasuk akhir minggu. . . Pasien dilakuka asesmen ulang selama proses p elayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosed ur. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf ya ng memberi pelayanan. Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.2 Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Elemen Penilaian 1. Dok ter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari.Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.

3 Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. r encana asuhan. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pul ang dari rumah sakit. kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan. . 4. pengetahuan dan ketrampilan. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis. 2. 6. Jadi. selama fas e akut perawatan dan pengobatannya. dimana asesmen ulang oleh dokter dapat kurang dari sekali sehari dan menetapkan jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. Standar AP.Untuk menetapkan apakah obat dan pengobatan lain berhasil dan pasien dapat dip indahkan atau keluar rumah sakit.Bila diagnosis pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencan a. Elemen Penilaian AP. 3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien. kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.. Maksud dan tujuan AP. tipe pasien a tau populasi pasien. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari. diteta pkan individu yang . Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan.2 1. Untuk pasien nonakut. 5. pelatihan. untuk setiap jenis asesmen.3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pen didikan khusus. termasuk akhir minggu.

.4.3 1. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordin asi pemberian pelayanan. atau me miliki sertifikat. undang-undang dan peraturan terkai t atau sertifikatifikasi. dan dibuat keputusan pelayanan. Maksud dan tujuan AP.4 Staf medis. Asesmen keperawatan hanya dapat dilaksanakan oleh mereka yang mempunyai kuali fikasi tersebut. yang dapat melakukan asesmen. mereka dengan kualifikasi untuk melakukan asesmen pasien gawat darurat a tau dan asesmen kebutuhan pelayanan keperawatan harus dengan jelas diidentifikasi. Akibatnya. apabila staf yang bertanggung jawab beke rja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehe nsif kondisi setiap pasien. 5.4 dan AP. akan banyak variasi informasi. Proses bekerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak ko mpleks. Asesmen dilak sanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya. Manfaat akan besar bagi pasien. Pada pasien . ditetapkan urutan kepentingannya. 2. 3. . keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasi en. Standar AP. Staf yang berkualifikasi memadai yang melaksanakan asesmen dan asesmen ulang pasien. Elemen Penilaian AP.berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat t ertulis. Dari kerja sama ini. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan as esmen pasien atau asesmen ulang. 4.1 Kebutuhan pelayanan urgent atau penting di identifikasi.4.1 Pasien mungkin mengalami banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit ole h berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. sesuai undang-undang dan peraturan. Standar AP. perizinan. tanggung jawabnya dibuat tertulis. Hanya mereka yang mempunyai izin. bekerja sama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. kebutuhan pasien di identifikasi. Secara khusus. Asesmen gawat darurat hanya dapat oleh mereka yang mempunyai kualifikasi ters ebut.

4 1. undang-undang dan peraturan. Pasien. Elemen Penilaian AP. ronde pasien. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.1 1.5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemer iksaan sesuai dengan standar nasional. 2. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana tan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan hasil asesmen. . keluarga dan pelaku lain yang membuat keputus an atas nama pasien dapat di ikutsertakan untuk proses pengambilan keputusan. rapat kasus. 3. .dengan kebutuhan yang kompleks atau yang tidak jelas. Elemen Penilaian AP. PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan 2. proses asesmen dan se pelayanan dan pengoba yang perlu dipenuhi. diperlukan pertemuan forma l tim pengobatan. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari tiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan. . Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam pros es.4.

dijalankan dan didokumentasikan. teratur dan baik di rumah sakit tersedia untuk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien.1 Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan r isiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini menunjukkan praktek keamanan dan langkah pencegahan bagi staf. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional. Standar AP. dapat dibe rikan di dalam lingkungan rumah sakit. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia. . Pelayanan laboratorium yang adekuat. atau keduanya. atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain. Maksud dan tujuan AP. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasio nal. 4. Pelayanan laboratorium. Pelayanan diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan dan memp unyai reputasi ketelitian dan tepat waktu. termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat. undang-undang dan peraturan. Pasien diberi tahu bila ada hubungan dokter yang merujuk dengan pelayanan lab oratorium diluar rumah sakit.5 1. termasuk p elayanan patologi klinik.5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium. dan kebutuhan para pemberi pelayanan. 5. undang-undang dan per aturan. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat. staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. .5. termasuk diluar jam kerj a. yang dibutuhkan pasien rumah sakit. pelayanan klinis yang diberikan. 2.Maksud dan tujuan AP.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium. Rumah sakit menyelek si pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang b aik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratori um diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Penilaian AP.5. Progr .

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan a tau peralatan yang mengurangi risiko keselamatan. 4. Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.Orientasi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.Pelatihan (in service training) untuk prosedur baru dan pengenalan bahan berba haya baru. sedikitnya setiap tahun atau bial terjadi insiden keselamatan. Elemen Penilaian AP. 3. Program keamanan laboratorium termasuk : . 2. Program ini bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut.5. s Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksiu dan berbahaya. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan b erbahaya. .1 1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang menjabarkan risiko keselam atan potensial di laboratorium dan di area lain yang ada pelayanan laboratorium. . Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja. 5. . .am laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit.

5. Sebagai tambahan. . dan kebutuhan staf klinis. Maksud dan tujuan AP.5. Staf terlatih dan berpengalaman yang cukup untuk melaksanakan tes.3 Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes l aboratorium. seperti dari unit . Staf supervisor cukup berkualifikasi memadai (qualified) dan berpengalaman. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.5. Maksud dan tujuan AP. Standar AP.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan r umah sakit. sesuai dengan latihan dan pengalamann ya. berpengalaman. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan pengg unaan bahan berbahaya yang baru. Staf supervisor dan staf teknis terlatih secara cukup dan adekuat.5.5. terampil dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat inte rpretasi hasil. Hasil pemeriksaan yang tersedia penting-segera (ur gent). 5. Staf terdidik dan berpengalaman yang cukup untuk melakukan interpretasi hasil tes. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja dan p ada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. ada cukup staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama s eluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat. 2.6. termasuk yang me laksanakan tes skrining di ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau supervisi pemer iksaan. cukup terampil dan sesuai pekerjaannya. pelayanan yang d iberikan. 3. . . .2 Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes. . Standar AP.2 1. Ditetapkan mereka yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan dan mensu pervisi tes.2 Staf yang terlatih. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf teknis diberikan tugas. 4. Elemen Penilaian AP.

. Elemen Penilaian AP. Hasil dilaporkan dalam waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diag nostik menyediakan pedoman bagi praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat da rurat. bila pelayanan laboratorium di out sourcing. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko t inggi atau mengancam kehidupan pasien. Pelaporan dari hasil kritis tes diagnostik sangat penting sebagai bagian dari ke selamatan pasien.3.3 1.5. Standar AP. Prosedur ini juga menetapkan/mendefinisikan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap ti pe tes. 3.gawat darurat.3. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan urgent / gawat darurat dipantau.5. 2.5.1. laporan hasil pemeriksaan juga harus sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak. Maksud dan tujuan AP. . . oleh siapa dan kepada siapa tes kritis harus dilaporkan dan menetapkan tata cara monitoring mem enuhi ketentuan. Ada prosedur melaporkan hasil tes klinis yang kritis . Sangat penting bahwa rumah sakit mengembangkan suatu sistem pe laporan formal yang jelas bagaimana staf kesehatan mewaspadai hasil kritis tes diagnostik dan b agaimana staf mendokumentasi komunikasi ini. Sebagai tambahan. diberikan perhatian khus us dalam proses perencanaan dan pemantauan. kamar bedah dan unit pelayanan intensif.1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

1. Maksud dan tujuan AP. Elemen Penilaian AP.4 1. berfungsi pada tingkat yang dapat diterima. Program termasuk inspeksi dan tes alat.1. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi. Prosedur menetapkan proses pencatatan didalam rekam medis 5. 6. dan dibuat & dipelihara dokumentasi untuk kegiatan tsb. ada upa ya pemeliharaan. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Elemen Penilaian AP. 3. Program pengelolaan peralatan laboratorium berisi : . Standar AP. Identifikasi dan Inventarisasi peralatan. dan aman bagi operator. Program termasuk proses inventarisasi alat. mengingatkan. insiden yang harus dilaporkan. 7. Secara bersama-sama harus dibuat prosedur untuk pelaporan hasil kritis pemeri ksaan 2. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut.5.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur.5. 2.4 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa peralatan berfungsi baik.5. Frekuensi tes.. Proses dimonitor pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monit oring .Mendokumentasikan program manajemen. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. . Prosedur menetapkan siapa dan kepada siapa harus dilaporkan 4. .5.3. dan kalibrasi. pemeliharaan. terma suk peralatan yang digunakan di ruangan. Seleksi dan pengadaan peralatan. tes. 4. kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat . kalibrasi dan pemeliharaan Memantau dan melaksanakan catatan bahaya peralatan. problem dan kegagalan. pemeliharaan. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan. dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralat an dan riwayat pemakaian. Semua tes. . 5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat.

Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagen sia dan cairan dan akurasi dan presisi dari hasil. . . Semua reagensia di simpan dan didistr ibusikan sesuai prosedur. Elemen Penilaian AP.5.5 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang harus ada untuk pelay anan laboratorium bagi pasien rawat inap. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. 3. Standar AP.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan selalu tersedia dan dievaluasi agar dipastikan akurasi dan presisi hasil. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Maksud dan tujuan AP. . Suatu proses untuk pemesanan atau menjamin keberadaan re agensia esensial dan bahan lain yang diperlukan terlaksana. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia.5.5. dan ada proses untuk menyatakan k apan reagen tidak tersedia.5 1.. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. 2.

5. 4.6 1. penyimpanan dan pengawetan spesimen. Prosedur ini diperhatikan untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laborat orium diluar rumah sakit. 5. dan pembuangan spesimen dilaksanakan. identifikasi. . . penyimpanan dan pengawetan spesimen. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk evaluasi semua reagensia untuk memperoleh hasil yang akurat dan presisi. 5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 6.5. Maksud dan Tujuan AP. .7 Laboratorium mempunyai nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. . pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen. Semua reagensia dan cairan diberi label yang lengkap dan akurat. Maksud dan Tujuan AP.5. Prosedur memandu pengiriman. 3.6 Prosedur dibuat untuk : Permintaan pemeriksaan Pengambilan dan identifikasi spesimen Pengiriman. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. Penerimaan.7 Suatu daftar baku nilai normal digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium. Nilai harus tercantum dalam dokumen laporan. 2. Standar AP. Elemen Penilaian AP.5. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.4. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan . . penanganan. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rum ah sakit. sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah yang ditetapkan kepala laboratorium. pengiriman yang a man.5. Standar AP. Prosedur dilaksanakan.

Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan lab oratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ru ang perawatan. 3. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala. .dilaksanakan diluar laboratorium. . keahlian. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. . sesuai dengan ketentuan undang-undang dan p eraturan. Rentang-nilai disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit. 4. Maksud dan Tujuan AP.5. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. dan pengalaman. Elemen Penilaian AP. Standar AP.8 Seorang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab untuk mengelola pel ayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.5.8 Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kualifikasiny a sesuai dengan pelatihan. Pengawasan untuk pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah . 2.5. 5. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeri ksaan.7 1. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan diluar laboratorium.

sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan sup ervisi sehari-hari. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari kepala departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan. Bila individu ini memberikan konsultasi atau pendapat medis maka beliau harus se orang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pemeriksaan spesialistik dan subspesialistik harus dib awah pengawasan seorang yang memenuhi kualifikasi. Kewajiban kepala laboratorium termasuk : - Jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prose dur. - Pengawasan administrasi. - Menjaga terlaksananya program kontrol mutu. - Memberi rekomendasi pelayanan diluar laboratorium. - Memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium.

. Elemen Penilaian AP.5.8 1. Pelayanan laboratorium klinik dan laboratorium lain di rumah sakit, menjadi t anggung jawab seorang atau lebih yang memiliki kualifikasi untuk melaksanakan kewajiban sesuai dengan yang dijabarkan pada maksud dan tujuan tersebut diatas. 2. Tanggung jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintain ing) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Tanggung jawab termasuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 5. Tanggung jawab termasuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dil aksanakan. 6. Tanggung jawab termasuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium d i dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan.

. Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. . Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kemampuan (proficiency). . Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1 Program kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium

patologi dan laboratorium klinik yang unggul. Kontrol mutu termasuk : a) b) c) d) e) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan. Surveilens harian dari hasil oleh staf laboratorium berkualifikasi memadai. Langkah koreksi cepat bila dijumpai ada kekurangan. Pengetesan reagensia. Dokumentasi dari hasil dan langkah koreksi.

Tes kemampuan menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual diband ingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Tes ini dapat mengidentifik asi masalah yang tidak ditemukan melalui pengawasan intern. Jadi laboratorium berpartisipasi dala m program tes kemampuan yang disetujui. Bila program tersebut tidak ada, sebagai alternatif, m aka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah sakit lain untuk mak sud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dalam berpartisipasi dalam proses tes kemampuan. Tes kemampuan atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program spesialistik laboratorium bila ada. . Elemen Penilaian AP.5.9 1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinik 2. Program termasuk validasi metode tes

3. 4. 5. 6.

Program termasuk surveilens harian dari hasil tes Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas dilaksanakan.

. Elemen Penilaian AP.5.9.1 1. Laboratorium ikut serta dalam program tes kemampuan, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes spesialistik. 2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

. Standar AP.5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan lab oratorium luar. . Maksud dan tujuan AP.5.10 Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur meneri ma laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu berkua lifikasi memadai mereview hasil kontrol mutu. . Elemen Penilaian AP.5.10 1. Frekuensi dan tipe kontrol mutu ditetapkan oleh rumah sakit 2. Staf berkualifikasi memadai bertanggungjawab atas kontrol mutu Laboratorium a tau seorang berkualifikasi memadai ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber lu ar rumah sakit 3. Staf yang bertanggungjawab atau yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4. Laporan tahunan data kontrol mutu laboratorium luar rumah sakit diserahkan ke pada pimpinan untuk digunakan dalam penyampaikan kerjasama atau pembaharuan perjanjian. . Standar AP. 5.11 Rumah sakit mempunyai hubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. . Maksud dan tujuan AP. 5.11 Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit me

miliki daftar nama ahli tersebut. . Elemen Penilaian AP.5.11 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Standar AP.6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuha n pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan. . Standar AP.6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau diadakan dari luar rumah sakit melalui pengaturan. Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasien, untuk pelayanan klinis dan kebutuhan staf medis . Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang d an peraturan.

Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan g awat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan tersebut juga diluar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien, lapor an hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang kelanjutan pelayanan. Pemilih an pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari pimpinan atau seseorang yang bertanggung j awab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan diluar rumah sa kit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan dan mempunyai rekam jejak akurasi pelayanan dan tepa t-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit mengutamakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Penilaian AP.6 1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undangundang dan peraturan. 2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nya man untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

. Elemen Penilaian AP.6.1 1. Pelayanan diluar rumah sakit terpilih berdasarkan rekomendasi direktur dan me miliki rekam jejak yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan. 2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut.

. Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. . Maksud dan tujuan AP.6.2 Rumah sakit memiliki suatu program aktif keamanan radiasi yang termasuk semua ko mponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laborat orium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya. P rogram berisi praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi, karyawan lain, pas ien di pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing. Program ini dikoordinasi dengan program kesela matan seluruh rumah sakit. Program manajemen keamanan radiasi termasuk : - Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar terka it, undang-undang dan peraturan. - Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksiu s dan berbahaya. - Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bah aya yang dihadapi. - Ada orientasi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. - Ada pendidikan/pelatihan inhouse prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yan g baru digunakan.

. Elemen Penilaian AP.6.2 1. Ada program keamanan radiasi yang sesuai dengan risiko dan antisipasi bahaya. 2. Program dikoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang standar terkait, undang-undang dan peraturan. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan infek sius dan berbahaya. 5. Ada alat pengamanan radiasi yang sesuai. 6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan p raktek keselamatan. 7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya.

Staf teknis diberi tuga s sesuai dengan latihan dan pengalamannya. dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya.4 Rumah sakit menetapkan waktu selesainya hasil pemeriksaan radiologi dan diagnost ik imajing.3 Staf dengan kualifikasi dan pengalaman memadai.6. . . dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan d an pelayanan kasus gawat darurat. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan tujuan AP.3 Rumah sakit menetapkan staf (radiologi dan diagnostik imajing) mana yang melaksa nakan pemeriksaan diagnostik. Staf dengan kualifikasi yang memadai. Elemen Penilaian AP. dan mana ya ng mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut. Standar AP.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing selesai dalam waktu sesuai ke tentuan rumah sakit. 2. Maksud dan tujuan AP. pelayanan yang disedi .6. Jangka waktu yang ditetapkan harus mengacu pada kebutuhan pasien. .6. 3.6.6. memverifikasi dan melapor hasil pemerik saan. mana yang melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang memadai dan akurat. Sebagai tambahan. menginterpretasi hasil. 4. menginterpretasi. Standar AP.3 1. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yang memadai. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing. dan melaporkan hasil pemeriksaan. atau me ngarahkan atau mensupervisi. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pe meriksaan. ada cukup staf yang melakukan pemeriksaan. mana yang ber kualifikasi memadai menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan melapor hasil. . melaksanakan pemeriksaan diagnos tik imajing.. 6. 5. berpen galaman.

pemeriksaan dil uar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. di rawat dan di kalibrasi teratur. Program pengelola an peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi : . Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus penting / cito di ukur. . 2.5 Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralat an baik berfungsi pada tingkatan yang dapat diterima dan dan aman bagi para operator.5 Semua peralatan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa. Elemen Penilaian AP. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik im ajing yang dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan ru mah sakit atau kontrak. 3. dan disertai catatan yang cukup dan dipelihara dengan baik. kamar bedah dan ICU harus mendapat perhatian khusus dalam perencanaan dan pemantauan proses.6. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD. dan kebutuhan staf medis. . Maksud dan tujuan AP. Pemeriksaan untuk pelayanan gawat darurat.6.6.4 1.akan. Standar AP. Waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sesuai den gan kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien. . Rumah sakit menetapkan tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

Maksud dan tujuan AP. Elemen 1. reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. X-ray 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 4.7 . perbekalan diberi label lengkap dan akurat. penarikan kembali.6 film. testing. Evaluasi periodik dari reagen menjamin akurasi dan p resisi hasil pemeriksaan. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 5.6 Rumah sakit telah menetapkan film. . film. Semua Penilaian AP. Semua 5. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing.6. perawatan. . masalah dan kegagalan. dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralat an dan dokumentasi riwayat pelayanannya. .Memonitor dan bertindak terhadap laporan adanya bahaya. Standar AP.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. perbekalan dievaluasi periodik untuk akurasi dan hasil.6. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 6.6. kalibrasi. lap oran insiden.6.5 1. Semua perbe kalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur. reagensia dan perbekalan lain berlangsung efektif.Identifikasi dan inventarisasi peralatan. reagensia dan perbekalan ditetapkan.. Elemen Penilaian AP. .Memilih dan membeli peralatan. . perawatan dan kalibrasi per alatan . Standar AP. . X-ray 3. perawatan.6.Melakukan asesmen keadaan peralatan yang digunakan melalui inspeksi. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaks anakan 2. reagensia dan perbekalan lain tersedia perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman. .Mendokumentasi program pengelolaan Frekuensi testing. . Semua 4. Suatu proses meme san atau menjamin tersedianya film. Program termasuk memilih dan membeli peralatan 3.

keahlian. Pengawasan administrasi Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. . sesuai undang-undang da n peraturan yang berlaku. harus dipimpin seorang dengan berkualifikasi yang memadai. sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Individu ini bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi d an diagnostik imajing.6. Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk: Mengembangkan. dan pengalaman. mempertahankan kebijakan dan prosedur. . melaksanakan. Bila individu ini memberikan konsultasi dan pendapat medis maka dia harus seorang dok ter.7 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dipimpin oleh seorang berkualifikasi memadai sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi. Maksud dan tujuan AP.Individu berkualifikasi memadai bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radio logi dan diagnostik imajing. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusu s lain.

Tanggung jawab mengembangkan. Standar AP. mempertahankan kebijakan dan pros edur ditetapkan dan dilaksanakan.8 Ada prosedur kontrol mutu. 6. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. dilaksanakan dan didokumentasikan.6. 5. 5. 6. da n dilaksanakan. Elemen Penilaian AP.7 1. . Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan.6.8 1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebi h individu yang memenuhi kualifikasi yang memadai. Prosedur kontrol mutu termasuk: i . Tanggung jawab memberikan rekomendasi untuk pelayanan radiologi dan diagnosti k imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Validasi metode tes untuk akurasi dan presisi Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf yang memiliki kualifikas memadai Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) diidentifikasi. Tanggung jawab proses memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pel ayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. melaksanakan. 4. 2. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan cairan. Elemen Penilaian AP.6. 2.6. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.9 . 3. Tanggung jawab mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanaka n.. . 3.8 Sistem kontrol mutu yang baik penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang unggul.6. . Maksud dan tujuan AP. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. . Pengetesan reagensia dan cairan Pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan. 4. Standar AP.

Maksud dan tujuan AP. maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya. melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu . . Elemen Penilaian AP. Seorang yang memiliki kualifikasi mereview hasil kontrol mutu tsb.9 Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di lu ar rumah sakit. Frekuensi dan tipe kontrol mutu data dari unit kerja radiologi diluar rumah s akit ditetapkan oleh rumah sakit 2. . Staf berkualifikasi memadai bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang ditunjuk dan berkualifikasi memadai untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rum ah sakit. 3.Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan dia gnostik diluar rumah sakit. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang ditunjuk dan berkualifikasi mem adai.6. pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu.9 1.6. Apabila kontrol mutu diagnostik ima jing di luar rumah sakit sulit didapat.

spesialis radiologi onkologi. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diser ahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. Beberapa aktivitas t ertentu bersifat dasar bagi pelayanan. Rumah sakit dapat menghubungi ahli dalam bidang spesialistik bila perlu.4. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap kebutuh an pasien yang unik. terapis rehabilitasi. BAB 4 PELAYANAN PASIEN (PP) GAMBARAN UMUM Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Standar AP. Banyak dokter. apoteker. dan Perencanaan tindak lanjut. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil pelayanan pasien. Penuntasan pelayanan pasien. Rumah sakit memiliki daftar ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. . memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.6. Masing-masing pemberi pelayanan kesehatan mempu . kedokteran nuklir. .10 Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.6. .10 1. aktivitas ini termasuk Perencanaan dan pemberian pelayanan kepada setiap/masing-masing pasien. Modifikasi pelayanan pasien bila perlu. Elemen Penilaian AP. 2. Maksud dan tujuan AP. dan pemberi pelayanan ke sehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut.6. bila perlu .10 Rumah sakit mempunyai hubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. perawat.

nyai peran yang .

Pada khususnya. undang-undang dan peraturan. tindakan bedah . serta memadai. Untuk melaksanakan pelayanan dengan prinsip kualitas yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan p asien. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PP. b) Akses untuk pelayanan dan pengobatan. kredensial . tidak tergantung atas ke mampuan pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan. suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. ketrampilan (skill) individu. pimpinan harus memastikan bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualit as pelayanan yang sama setiap hari dan pada setiap shift.1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapa t tingkat kualitas pelayanan yang sama di rumah sakit. STANDAR. atau kombinasinya.jelas dalam pelayanan pasien. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua indiv idu yang terkait. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi. sertifikat. dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang sera gam. Sebagai tambahan. kuratif. yang diberikan oleh prak tisi berkualifikasi . atau pembantu pelaksana pelayanan lainnya. rehabilitatif. Pelayanan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut : a) Akses untuk pelayanan dan pengobatan. ELEMEN PENILAIAN . keluarganya. serta memadai. pengetahuan dan penga laman. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk me ncapai hasil optimal. terapi suportif. Maksud dan tujuan PP. termasuk anestesia. Pelayanan tersebut d apat berupa upaya pencegahan. MAKSUD DAN TUJUAN. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien. Standar Asesmen Pasien (AP) menguraikan dasar pemberian pelayanan. paliatif.1 Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan terkait mengarahkan pelay anan pasien yang seragam. kebijakan dan uraian tugas dari rumah sakit. pengobatan. Kebijakan dan prosedur tersebut harus se suai dengan undang-undang dan peraturan terkait yang membentuk proses pelayanan pasien dan d ikembangkan secara tim. pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama masalahnya pada berbagai unit kerja.

Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi ad a) s/d ad e) tersebut diatas.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien. 3. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. Standar PP. d) Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit. c) Dengan kejelasan kondisi pasien.memadai tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. 2. alokasi sumber daya ditetapkan untuk memenuh i kebutuhan pasien. Pelayanan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien d an terlaksana evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk pelayanan di seluruh rumah sakit.2 . Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang s eragam.1 1. e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima pelayanan ke perawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit. Maksud dan tujuan PP. Elemen Asesmen PP.

dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang l ebih baik. maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi p asien. diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien. penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain. Rencana pelayanan dicantumkan dalam rekam medis.1 Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien. da n pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. hasil .1 Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar mendapat h asil yang optimal. setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim. Pengintegrasian dan koordinasi ak tivitas pelayanan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses pelayanan yang efisien. prosedur. ronde multi departemen. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang kerjasama pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam prose s perencanaan. Demikian juga. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengko ordinasi lebih baik pelayanan pasien. (Contoh pelayanan secara tim.Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayana n kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan.2.2 1. Khususnya. Berdasarkan asesmen ulang pasien o leh praktisi pelayanan kesehatan. Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit k erja 3. kombinas i bentuk perencanaan pelayanan. . Maksud dan tujuan PP. . informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang pe riodik untuk menetapkan dan memberi prioritas pengobatan. Standar PP. Rencana pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. manager kasus).2. Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi pela yanan. Elemen Asesmen PP. rekam medis terintegrasi. pelayanan keperawatan. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit k erja 2. Kebutu han ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis. setiap catatan observasi dan pengobatan pemberi pelayanan.

5.laboratorium atau radiografi yang abnormal). 2. rencana pelayanan pasien pun berub ah. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelay anan (DPJP). lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktis i pelayanan. Bila kebutuhan berubah. perbaikan atau sasa ran pelayanan baru. 4. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJ P dengan mencatat kemajuannya. perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien m asuk rawat inap. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan. 3. . 2. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal. 6. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual . atau karena perubahan keadaan pasie n tiba-tiba (contoh. Rencana pelayanan disediakan. berdasarka n hasil asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pen capaian sasaran. penurunan kesadaran). atau rencana pelayanan baru. .1 1. obyektif dan sasaran yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. Elemen Asesmen PP. Catatan : satu rencana tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal.

dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. .3 . . Penempatan perintah pada suatu lem bar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. pemberian obat. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasie n oleh pemberi pelayanan.2 Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini dalam r ekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam.2.7. untuk pemeriks aan laboratorium. o perasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang berkualifikasi memadai untuk hal tersebut. Perintah ter tulis tertentu membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah. Standar PP.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional .Pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus diser tai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise. pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi.2 Aktivitas pelayanan pasien termasuk pemberian perintah. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah. . kapan harus dilaksanakan dan s iapa yang harus melaksanakan.2. 4. Perintah harus tertulis bila diperlukan.Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan . Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian di masukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pasien keluar dari rumah sakit. 3. 2.2. Elemen Asesmen PP. misalnya. Setiap rumah sakit memutuskan : .2 1. Prosedur diagnostik. Maksud dan tujuan PP. dan mengikuti kebijakan rumah sakit. . Perint ah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu.Siapa yang diizinkan memberi perintah. Standar PP. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien. .2. .

4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Elemen Asesmen PP.Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. dicatat dalam rekam me dis pasien. .2. 2. kateterisasi jantung dan tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi.2. .3 1. Standar PP.2. Tindakan tersebut termasuk endoskopi. 2. .4 . Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien. . Maksud dan tujuan PP. Maksud dan tujuan PP.3 Diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya.

3.l. perencanaan dan pemberian pelayanan. Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan. atau kebutuhan yang bersifat kritis. dan asesmen hasil pelayanan.4 1.2. mereka perlu diberitahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan. Jadi untuk melengkapi siklus informa si dengan pasien. bingung atau koma tidak dapat mengerti proses pelayanan sewaktu pelayanan harus diberikan cepat da n efisien. pasien yang ketakuta n. Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk menger . Beberapa pasien adalah pasien dengan risiko tinggi karena u mur. yang diperlukan untuk pengobatan peny akit yang mengancam jiwa (a. . risiko bahaya pengobatan (penggunaan dara h atau produk darah). Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan. Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai varia si kebutuhan pelayanan kesehatan. Anak dan manula umumnya dimasukkan dalam kelompo k ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PP. termasuk informa si tentang kejadian yang tidak diharapkan. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan d alam pelayanan dan pengobatannya. tentang perencanaan pelayanan d an pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan.Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesme n ulang. 2. potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (con toh. kondisi. kemoterapi).3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi. Demikian pula. tidak mengerti proses pelaya nan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks. Pasien dan kel uarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen. Maksud dan tujuan PP. . Elemen Asesmen PP. pasien dialisis).

s/d PP.3. Tambahan pasien dan pelayanan termasuk bila terwakilkan dalam populasi pasien dan pelayanan. perlunya pencegahan trombosis vena dalam. maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai. . .3 1.3. Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat da ri suatu prosedur atau rencana pelayanan (contoh. . Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko ti nggi.1.. apabila ada dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam proses.1 . Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan p elayanan. Elemen Asesmen PP. Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.3. kompeten dan dengan cara yang serag am. 2.9. 3. Pimpinan rumah sakit menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan kebijak an dan proses yang dapat dilaksanakan.ti pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat. Standar PP.Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan pr osedur yang sesuai.Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi.Melaksanakan pelatihan staf untuk implementasi kebijakan dan prosedur. ulkus dekub itus dan jatuh). Bila ada risiko tersebut. Pimpinan bertanggung jawab untuk : .

3. . Standar PP.9 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterap . Standar PP.4 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan b antu hidup dasar dan mereka dalam koma. .3.6 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah) .3. dan pemberian darah d an komponen darah. Standar PP.5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.3. penggunaan.2 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh un it rumah sakit . . Standar PP.7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan peralatan mengurangi kebebasan pas ien.3.3. .Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi .3. anak-anak dan mereka yang berisiko disakiti.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan.3. Standar PP. . Standar PP. Standar PP.8 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien usia lanjut. Standar PP. mereka yang cac at.

s/d f.3.9 Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara individual khusus untuk pasien risiko tinggi atau pelayanan yang berisiko tinggi untuk mengurangi risiko terkait secara efektif.3. Elemen Asesmen PP. Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam membuat kebijakan d an prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya. Pasien menerima pelayanan konsisten dengan kebijakan dan prosedur.1 s/d PP. .3. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang ses uai. f. termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa d an anak-anak atau keadaan khusus lain. Maksud dan tujuan PP. c. Sangat pent ing bahwa kebijakan dan prosedur berisi : a. elemen a.i atau terapi risiko tinggi. 2. harus dimuat dalam k ebijakan dan prosedur yang disyaratkan.1 s/d PP. d. . Persyaratan pemantauan pasien e. Catatan : untuk standar PP. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berko munikasi secara efektif.1 1. . Kualifikasi dan kemampuan yang khusus untuk staf yang terlibat dalam proses.3. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.9. Bagaimana perencanaan dibuat. Keberadaan dan penggunaan peralatan khusus.3. b.

2.3. 2. Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.4 1. . Pelayanan pasien yang lemah. Elemen Asesmen PP. Elemen Asesmen PP. Elemen Asesmen PP. 2.3. . Pelayanan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedu r yang sesuai. Penanganan. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Elemen Asesmen 3. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. . 2. manula dengan ketergantungan bantuan diarahkan o leh kebijakan dan .6 1. . Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak diarahkan oleh kebijakan dan prose dur yang sesuai. Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. 3.3. .8 1. 2. Elemen Asesmen PP. dan pemberian darah dan komponen darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.3. Pasien dengan peralatan yang mengurangi gerak menerima pelayanan sesuai kebij akan dan prosedur. Elemen Asesmen PP. Elemen Asesmen PP.2 1. penggunaan. Pasien koma dan dengan alat bantu hidup menerima pelayanan sesuai kebijakan d an prosedur. Penggunaan tata laksana resusitasi yang seragam diseluruh unit kerja diarahka n oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.3 1. .3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima pelayana n sesuai kebijakan dan prosedur. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedu r yang sesuai.5 1.3. 2..7 1. Darah dan komponen darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. 3.

6. Pelayanan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh k ebijakan dan prosedur yang sesuai. . Pasien lemah. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarah kan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5. 4. manula dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. . 2. 2. Elemen Asesmen PP.3. 3. Pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima bantuan pelayana n sesuai kebijakan dan prosedur.9 1. Pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain menerima pelayan an sesuai kebijakan dan prosedur. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai ke bijakan dan prosedur. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI . Pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan pelayanannya diarahka n oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.prosedur yang sesuai.

1 Penyiapan makanan.4. dan tradisi dan praktek lain. . bila sesuai. aman dan memenuhi undang-undang. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. 3. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana pelay anan. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan 4. renca na pelayanan. mereka diberikan edukasi tentang pembatasa n dietnya . mereka di berikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi sesuai dengan kebutuhan dan renc ana pelayanan. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan. Dokter pasien atau pemberi pelayanan berkualifikasi memadai lainnya memesan makanan atau nutri en lain yang sesuai bagi pasien. Standar PP. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk pasien. berpartisipasi dalam menyediakan makanan. Sebelum memberi makanan kepada pasien. penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk kepastian ke amanan dan sesuai . harus tersedia secara rutin. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 5. Bila mungkin. dan keluarga pasien dapat. Makanan yang sesuai dengan umur pasien. budaya pasien dan preferensi diet. penyimpanan dan distribusinya. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makan an. semua pasien rawat inap tercatat telah memesan makanan.1 Penyiapan makanan. agama. konsisten dengan b udaya.4 Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemul ihan pasien. pasien d itawarkan berbagai macam makanan konsisten dengan status gizinya. Bila keluarga menyediakan makanan.4. Maksud dan tujuan PP. termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.4 1. tersedia secara reguler 2.Standar PP. penanganan. Maksud dan tujuan PP. Elemen Asesmen PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pelayanan klinis tersedia secara rutin.

Dokter. Standar PP. Makanan didistribusi pa da pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan. PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI . dibuat rencana terapi gizi. p erawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medis. Elemen Asesmen PP. 4. pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risi ko nutrisi. Bila ternyata ada risiko nutrisi. memberikan dan memonitor t erapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Maksud dan tujuan PP. 2. Penyiap an makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. 3.5 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. . bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi .5 Pada asesmen awal. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral.dengan undang-undang. mendapat terapi gizi.5 1. harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

agama dan budaya yang berhubungan dengan kematian atau prose s kematian. Tujuan rumah sakit untuk mengelola pelayanan pada akhir kehidupan harus memperha . rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit. rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan. Elemen Asesmen PP. d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen nyeri dan pengelol aannya. 4. c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan keluhan dalam konteks pribadi. Maksud dan tujuan PP. nyeri yang tidak terata si mengakibatkan efek KTD fisik dan psikologis. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan. rumah sakit mempunyai prosedur u ntuk identifikasi pasien yang kesakitan. Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran melayani pasien yang terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.6 Nyeri dapat merupakan pengalaman yang biasa bagi pasien. Berdasarkan lingkup pelayanan yang tersedia.Standar PP. budaya dan agama masing-masing. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan n yeri yang sesuai dihargai dan dibantu. . memerlukan pela yanan yang terfokus akan kebutuhannya yang unik. rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai. dan keluarganya.6 1. 2. PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) Pasien yang berada pada tingkat akhir hidupnya.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri. termasuk : a) Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang. Pasien dalam tahap terminal dapat menderita gejala lain yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan b erhubungan dengan faktor psikososial. b) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai pedoman-kebijakan pelayanan. 3.

tikan bagaimana pelayanan tersebut diberikan (seperti pada hospice atau unit pelayanan palliatif ). Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien d alam keadaan akhir kehidupan.Didik pasien dan staf tentang pengelolaan keluhan. .Yakinkan bahwa gejala akan dilakukan asesmen dan pengelolaan yang sesuai.7 Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan. .Pastikan bahwa pasien tahap terminal dilayani dengan hormat dan respek.Lakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk menilai gejala.7 Pasien yang dalam proses meninggal mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani pen uh hormat dan kasih. Maksud dan tujuan PP. . . Rumah sakit mengembangkan proses un tuk mengelola pelayanan akhir hidup. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua a spek pelayanan selama stadium akhir hidup.Rencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola keluhan. tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Proses tersebut adalah : . Standar PP. Pelayanan akhir kehidupan termasuk : a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan permintaan pasien dan kelu arga. .

Kualitas pelayanan pada akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pas ien.Mencegah gejala dan komplikasi sedapat mungkin . . Maksud dan tujuan PP. agama dan preferensi budaya.7. Standar PP. Intervensi dalam masalah psikososial. Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus memahami dan sadar akan kebutuhan pas ien yang unik pada akhir hidupnya.b) c) d) e) en Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ. sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas. pasien dan keluarga. Pelayanan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengemukakan kebutuhan pasien yang dalam meninggal.7 1.1 Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan ketenangan dan kehorm atannya.7. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan.7.Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri. masalah emosion al dan kebutuhan spiritual mengenai kematian dan kesusahan . Pasien dan kelaurga dilibatkan dalam mengambil keputusan pelayanan .Intensitas dalam hal masalah psikososial. emosional. Menghargai nilai yang dianut pasien. Gejala dan komplikasi dicegah sedapat mungkin 3. spiritual dan budaya dari pasi dan keluarganya. emotional kebutuhan spritual dalam hal kematian dan kesusahan dari pasien dan keluarga 4.1 Rumah sakit harus menyakini pemberian pelayanan pada mereka yang kesakitan atau dalam proses meninggal dengan cara : . Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekund er 2. 3. 2.Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya pasien dan kelua rga . Memberi respon pada hal psikologis.1 1. Elemen Asesmen PP. Elemen Asesmen PP. Intervensi dalam masalah spiritual dan budaya 5. . gejala primer atau sekunder . Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir ke hidupan.Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pemberian pelayanan .

BAB 5 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) GAMBARAN UMUM Penggunaan anestesi. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan kompreh ensif. rehabilitasi. perencanaan asuhan yang terintegrasi. dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan ko mpleks di rumah sakit. monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria t ransfer untuk pelayanan berkelanjutan. . sedasi. akhirnya transfer maupun pemulangan (discharge).

nasiona l. MAKSUD DAN TUJUAN. Ja di penggunaan terminologi anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam. dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain. Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas persetujuan direktu r dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap anestesi. maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuu m) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. termasuk untuk kedaruratan. STANDAR.1. pelayanan intensif dan pelayanan lain. Organisasi dan Manajemen Standar PAB. pelayanan emergensi. dapat diberikan dalam rumah saki t. dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis dan kebutu han pemberi pelayanan kesehatan. Maksud dan tujuan PAB. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi k ebutuhan pasien. Pelayanan anestesi. unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya. ELEMEN PENILAIAN . Pelayanan anestesi juga tersedia s etelah jam kerja untuk keperluan kedaruratan. Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat atau dalam dan prosedur invasif lain yang membutuhkan persetujuan. standar nasional. maupun sedasi moderat maupun dalam (deep sedation).1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk seda si moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien. Pelayanan anestesi memenuhi standar di rumah sakit. dimana refleks protektif dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko. juga undang-undang dan peraturan. . undang-undang dan peraturan serta standar profesional. Penat aan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit. unit bedah sehari (day surgery). Karena respons pasien dapat berada pada sepanjang kontinuum. Sumber luar memenuhi undang-undang dan pera turan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima serta keselamatan pasien yang mema dai. Bab ini meliputi an estesi.

Standar PAB.2 Pelayanan anestesi dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang memenuhi kual ifikasi memadai. melalui pelatihan bersertifikat. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan persetujuan rekomendasi di rektur. keahlian dan pengalaman. Pelayanan anestesi yang adekuat. Tanggung jawab meliputi : . serta dalam memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.2.Elemen Penilaian PAB. konsisten dengan undan g-undang dan peraturan yang berlaku. Seorang individu yang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi Maksud dan tujuan PAB. suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel. regular dan nyaman tersedia untuk memenuhi k ebutuhan pasien 3. undang-undang dan peraturan 2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di ru mah sakit. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 4. nasional.1 1. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anest esi tersebut.

Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) . karenanya perlu dilengkapi dengan definisi. Derajat s edasi terjadi dalam suatu kontinuum. secara khusus.Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Elemen Penilaian PAB. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemim pinan satu orang atau lebih yang berkualifikasi memadai 3. saluran pernafasan yang paten-independen-berke . memiliki risiko kepada pasien. Tanggung jawab tentang memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu di tetapkan dan dilaksanakan 5. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan.Pengawasan administratif .2 1.3 Sedasi.Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting . seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu ke derajat y ang lain. Pertimbangan penting mencakup kemamp uan pasien untuk mempertahankan refleks protektif. rute dan dosisnya. Tanggung jawab tentang merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan 6. Tanggung jawab termasuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (ter masuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan .Pengembangan. kebijakan serta prosedur yang jelas. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada sel uruh pelayanan di rumah sakit 2..3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dal am Maksud dan tujuan PAB. PELAYANAN SEDASI Standar PAB. implementasi dan memelihara/menega kkan kebijakan serta prosedur ditetapkan dan dilaksanakan 4. sedasi yang moderat maupun dalam. berdasarkan medikasi yang diberikan. implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan d an prosedur .

d) Kebutuhan monitoring pasien. Setiap petugas harus kompeten dalam : a) b) c) d) e) Teknik berbagai modus sedasi. dan berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. dan Sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a) Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya. dokter gigi atau semu a individu yang berkualifikasi memadai dan bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi mo derat maupun dalam. Penggunaan zat reversal. Monitoring yang tepat. bila diperlukan. . c) Pertimbangan persetujuan (consent) khusus. Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter. Respons terhadap komplikasi.sinambungan. b) Dokumentasi yang diperlukan tim untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif. e) Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses seda si. dan f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

2 berparti sipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. PELAYANAN ANESTESI Standar PAB. Harus ada asesmen prasedasi. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut . dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. 7. misalnya dalam kamar operasi dan dalam kli nik rawat jalan gigi. Seorang petugas berkualifikasi memadai memonitor pasien selama sedasi dan per iode recovery dari sedasi dan mencatat semua pemantauan.4 Berhubung anestesi membawa risiko tinggi. Kualifikasi p etugas yang melaksanakan monitoring dan peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sed asi pada dalam unit/tempat yang lain di rumah sakit. Kebijakan dan prosedur yang tepat. menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai de ngan f) tersebut diatas. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen dimaksud da n tujuan. 4. maka pemberian layanannya harus direnc anakan dengan seksama.Petugas berkualifikasi memadai yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat b agi pasien. seorang petugas yang berkual ifikasi memadai dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterup si) atas parameter fisiologis pasien. Petugas berkualifikasi memadai. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit . Maksud dan tujuan PAB. sesuai kebijakan rumah sakit. 6. untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien. Petugas berkualifikasi memadai yang diidentifikasi tersebut di PAB. Elemen Penilaian PAB. Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi.3 1. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.4 Petugas berkualifikasi memadai menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. dan yang bertanggung jawab untuk sedasi. haru s memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut diatas 5. 3. mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam. 2. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama.

karena fokus pada stabil itas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi segera sebelum induksi anestesia.dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif.Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat. dan . Elemen Penilaian PAB. sesaat sebelum diberikan induksi anestesi . asesmen pra anestesi da n asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak tetapi didokumen tasikan secara independen. Bila anestesi yang harus diberikan pada keadaan darurat. pasien dire-evaluasi sesaat sebelum induksi anestesi. . Seorang spesialis anestesi atau petugas lain berkualifikasi memadai menjalankan asesmen pra anestesi.Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi. Sebagaimana asesmen pra anestesi dikerj akan sebelum prosedur pembedahan.4 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien 2. Asesmen pra anestesi memberikan informasi y ang diperlukan bagi : .Penafsiran temuan pada monitoring pasien. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum indu ksi anestesi. Proses asesmen pra anestesi dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat p ada pasien emergensi atau obstetri yang membutuhkan anestesi. Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi.

4.5 1. atau pembu at keputusan atas risiko.1 Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien. keluarganya.5.1 Risiko. EP 2.6. serta mengantisipasi pelayanan pasca anestesi.3. Elemen Penilaian PAB. Seorang a nestesiolog atau petugas berkualifikasi memadai memberikan edukasi ini. pemberian medikasi dan cairan lain . ma nfaat dan alternatif anestesi. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang berkualifikasi memadai untuk melak ukannya 4. Maksud dan tujuan dari PAB. keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko. termasuk metode pemberiannya.5. Rencana tersebut didokumentasikan . Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifi kasi anestesi yang akan digunakan.5 Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catata n anestesi. Standar PAB. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh perset ujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam HPK.1 1.5 Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di reka m medis pasien Maksud dan tujuan PAB.5. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 2. Elemen Penilaian PAB. Pasien. manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau m ereka yang membuat keputusan bagi pasien. . Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Standar PAB. . . manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif.

.2 Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis .2.3 Selama pemberian anestesi. Standar PAB. Maksud dan tujuan PAB. Antestesiolog atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukas i . Standar PAB.3 Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi dan periode pemulihan. Maksud dan tujuan PAB. status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonit or dan dituliskan dalam rekam medis .5.5.5. Metode monitoring tergantung pada stat us pra anestesi .2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasi en . Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis 3. Elemen Penilaian PAB.5.5. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di i dentifikasi di rekam medis pasien.2 1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis 2.

Maksud dan tujuan PAB. proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis. unit pelayanan intensif bedah saraf.6 Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Elemen Penilaian PAB. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data terhadap status pasien.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dip indahkan dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi memadai atau dengan menggunakan kriteria b aku. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi 3. .3 1. Namun demikian. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien Standar PAB. dalam semua kasus. Kebijakan dan SPO mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tinda kan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sa ma 2.pasien. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih dicatat. men dukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dan yang kurang intensif. anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lai n yang dikerjakan selama anestesi. . antara lain seperti p ada unit pelayanan intensif kardiovaskuler.5. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi memakai salah satu cara alternatif b erikut ini : a) Pasien dipindahkan oleh seorang anestesiolog yang berkualifikasi memadai penu h atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelaya nan anestesi b) Pasien dipindahkan oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan berkualifikasi memadai sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan ru mah sakit dan pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang te pat untuk pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu. Pen catatan data monitoring merupakan dokumentasi utntuk mendukung keputusan untuk memindahkan.

maka penggunaanny a haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen memberikan informasi penting terhadap . dan . .6 1.7 Pelayanan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasi l asesmen. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur yang tepat.Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal.7 Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi. PELAYANAN BEDAH Standar PAB. Maksud dan tujuan PAB.Melaksanakan prosedur secara aman. Waktu tiba dan pemindahan di ruang pulih dicatat dalam rekam medis pasien . dicatat atau secara elektronik 3.Elemen Penilaian PAB. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihent ikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) tsb diatas 4. Pasien dimonitor secara tepat sesuai kondisi mereka selama periode pemulihan pasca anestesi 2.

. Manfaat prosedur yang direncanakan. Setiap pasien untuk tindakan bedah dibuat rencana berdasarkan informasi asesm en 3. . bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan.7 1.7. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas berkualifik asi memadai lain memberikan informasi ini.7. dan data diagno stik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakka n suatu diagnosis. Sebelum pelaksanaan tindakan. dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. Standar PAB. informasi ten tang risiko dan alternatif didiskusikan. Maksud dan tujuan PAB. diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasika n dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab . Elemen Penilaian PAB.1 Risiko. dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang d irencanakan 2.Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien. Informasi termasuk : Risiko dari prosedur yang direncanakan. dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pem bedahan. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap. Sebelum tindakan.6.4.. Komplikasi yang potensial terjadi. tes diagnostik. status fisik. Sebagai tambahan. Pelayanan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasi en.1 Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adeku at untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan (i nformed consent) yang diperlukan dalam HPK. manfaat. dan Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk merawat pasien.

7. kom plikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan. deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termas uk spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. catatan operasi atau catatan lainnya tersed ia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.2 Ada laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk keperluan p elayanan berkesinambungan. Maksud dan tujuan PAB.1 1. Pasien.7. Edukasi mencakup kebutuhan untuk. Jadi.. Elemen Penilaian PAB. maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 3. risiko dan manfaat dari. Dokter bedah atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukasi dimaksud dan tujuan . status pasien termasuk diagnosis pasca bedah. Standar PAB. 2.7. keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko. manfaat.2 Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. . . Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah.

c) Nama prosedur.7. b) Nama dokter bedah dan asisten. . Elemen Penilaian PAB. waktu. dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. Laporan operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk ad a) s/d f) tersebut diatas.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setela h pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional atau sedasi. Laporan operasi. ter sedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pasca anestesi . pemindahan ke tingkat asuhan yang lain. d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan.7. Hasil monitoring memicu keputusan penting intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan. Moni toring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan.2 1. Laporan tertulis at au catatan singkat operasi tersebut minimum memuat : a) Diagnosa pasca operasi. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama a nestesi. term asuk jumlah kehilangan darah.Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi. . e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi. Semua akan diberi nilai hanya bilamana prosedur dijalankan dibawah seorang anestesi tanpa a nestesi umum atau anestesi regional maupun sedasi.7. Maksud dan tujuan PAB. Informa si monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain.3 Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. . 2. suatu catatan singk at tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Standar PAB. atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien. dan f) Tanggal. atau dipulangkan. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status p asien.

. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien .7.4 . pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat.7. Maksud dan tujuan PAB.7. termasuk tingkatan pelayanan/asuhan. Elemen Penilaian PAB. Perencanaan pelayan an pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasie n.4 Pelayanan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan . Standar PAB. Oleh ka renanya.7. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan 2.4 Pelayanan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. . sert a settting pelayanan. Pelayanan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjut an selama periode pemulihan atau rehabilitasi. penting untuk merencanakan pelayanan tersebut. Elemen Penilaian PAB.3 1.

Rencana pelayanan dilaksanakan. 2. Rencana pelayanan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tind akan bedah. . Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis oleh ahli bedah yan g bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan tandatangan (c o-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Bila ada kebutuhan pasien itu.1. maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lai n didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5. Setiap pelayanan pasca bedah pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan med is. dan pelayanan lain sesuai kebutuhan pasien. keperawatan. 6. 3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasi en 4.

ELEMEN PENILAIAN . simpto matik. derivative darah. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar MPO. nutrisi parenteral. pengobatan radioaktif. jamu. dan lar utan intravena (tanpa tambahan. Maksud dan tujuan MPO. Pada rumah sakit. implementasi dan peningkatan terhadap seleksi. vitamin. pencatatan (transcribe). dan peraturan yang b erlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Peran para pemberi pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara ke negara la in. menerapka n prinsip rancang proses yang efektif. atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnorm al. preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai kondisi. penyaluran (dispensing). Manajemen obat mencakup sist em dan proses yang digunakan rumah sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. persiapan (prepar ing). untuk pengobatan. contoh obat.1 Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang. namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal. atau bahan diagnostik dan kontras yang digunak an kepada orang untuk mendiagnosis. dengan tambahan elektrolit dan atau obat) STANDAR. harus diorganisir sec ara efektif dan efisien. sebagai suatu sumber penting dalam pelayanan pasien. nutriceuticals. bagian farmasi dapat mengorganisir dan mengendalikan obat yang diberlakukan diseluruh r umah sakit. vaksin. pemesanan/peresepan.BAB 6 MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) GAMBARAN UMUM Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan paliatif. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi tetapi juga dar i para manajer dan pemberi pelayanan asuhan klinis. pendistribusian. Pengaturan pembagian tanggung jawab tergantung pada struktur organisasi dan staffing. pengobatan pernapasan.1 Obat. pengadaan. dimana terdapat suatu sentral farmasi yang besar. obat OTC. penyimpa nan. Ini bi asanya merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit. . pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan obat. pemberian. MAKSUD DAN TUJUAN.

sebagai contoh. Informasi dan pengalaman ter masuk. Review tahunan mengumpulkan sem ua informasi dan pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan. unit rawat inap. rumah sakit memberl akukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali setahun. Undang-undang dan peraturan yang berlaku digunakan pada ruma h sakit untuk struktur organisasi dan operasional sistem manajemen obat. Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses) . Seberapa baik sistem itu bekerja sehubungan dengan Seleksi dan pengadaan obat Penyimpanan Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) Pemberian dan pemantauan . rawat jalan maupun unit khusus. seperti p enambahan obat .Manajemen obat yang efektif mencakup semua bagian dalam rumah sakit. Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yang efektif. sebagai berikut : . Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary).

1 Seorang petugas berkualifikasi memadai secara langsung mensupervisi aktivitas pe layanan farmasi atau pharmaceutical.1. Elemen Penilaian MPO. Standar MPO.7 sampai de ngan MPO.1.1. sertifikat dan terlatih mensupervisi sem ua aktivitas 2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MP O. SELEKSI DAN PENGADAAN . . Setiap edukasi perlu diidentifikasi . Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peratur an yang berlaku 6.7.5 dan partisipasi dalam MPO. . Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 4.1. teknisi atau profesional lain yang terlatih mensup ervisi pelayanan farmasi atau pharmaceutical. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan da lam struktur organisasi 3. Sumber informasi obat yang tepat tersedia bagi semua yang terlibat dalam peng gunaan obat. . Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi bagaima na penggunaan obat diorganisir dan dikelola di rumah sakit 2..2 sampai dengan MPO.1 Seorang ahli farmasi berizin. sertifikat dan terlatih. Sekurang-kurangnya ada satu review manajemen obat yang didokumentasikan dalam selama 12 bulan terakhir 5. Petugas ini mempunyai izin. Supervisi m eliputi semua proses yang dijabarkan dalam MPO. Seorang petugas yang mempunyai izin.1 1. Elemen Penilaian MPO. . Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru Tinjauan ulang membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan be rkelanjutan sistem dalam hal mutu dan keselamatan penggunaan obat.5.2 sampai dengan MPO.1 1. Maksud dan tujuan MPO.

Pemilihan obat adalah suatu proses kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien m aupun kondisi ekonomisnya. Rumah sakit mengembangkan suatu daftar (form ularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia. digunakan untuk peresepan atau pemesanan. kebutuhan pasien. Elemen Penilaian MPO. . Maksud dan tujuan MPO. Ada suatu proses untuk mengingatkan para pembuat resep tentang kekurangan obat tersebut da n saran substitusinya.2 1. kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris y ang normal. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman .2 Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepk an dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. dari sumber luar. Dalam beberapa kasu s. dan jenis pelayanan yang disiapkan. Ada daftar obat yang dalam stok rumah sakit sakit atau siap tersedia dari sum ber luar. s udah ada di stok atau sudah tersedia. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sak it.Standar MPO. undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.2 Obat dengan cara seleksi yang benar.

Standar MPO. penyaluran.1 Ada metode untuk mengetahui daftar obat yang tersedia dan yang digunakan di ruma h sakit . Mereka yang dilibatkan dalam pengamatan daftar termasuk par a praktisi pelayanan kesehatan juga diikut-sertakan dalam proses pemesanan. risiko dan biaya. penyalur an. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar mempunyai panduan krit eria yang meliputi indikasi penggunaan.2. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 2. bagaimana obat itu diresepkan (misalnya. Ada proses atau mekanisme un tuk memonitor respons pasien terhadap obat yang baru ditambahkan dan digunakan. Elemen Penilaian MPO. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 3. Contohnya.1 Rumah sakit mempunyai metode. Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan inform asi safety dan efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD. ada proses u ntuk memonitor ketepatan dari indikasi. dosis atau rou te pemberian) dan setiap KTD yang tidak diantisipasi atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selam a periode pengenalan. pemberian dan monitoring proses. efektivitas. bilamana ke putusan diambil untuk menambah dalam daftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat. Daftar penelaahan sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informas . . ada proses atau mekanisme u ntuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 6. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan. untuk menjaga dan memon itor penggunaan obat di rumah sakit.2. pemberian dan monitoring obat. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia. juga diikut-sertakan dalam memantau dan menjaga daftar obat 4.2. Dalam manaje men obat secara menyeluruh dibutuhkan untuk memastikan bahwa obat dilindungi dari kehilangan ata u pencurian baik dari farmasi atau dari setiap lokasi yang lain dimana obat disimpan atau disalurkan. pember itahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya. Maksud dan tujuan MPO.1 1.2. . Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecua li ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) 3. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan krit eria 5. seperti penunjukan komite.

2. . Setiap rumah sakit membutuhkan suatu perencanaan untuk kejadian demikian dan mengedukasi staf tenta ng prosedur yang harus dijalankan bila peristiwa tersebut terjadi.2 Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang nor mal tersedia atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup . Maksud dan tujuan MPO.2.i tentang safety dan efektivitas. atau bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunc i. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persedi aan obat terkunci 3. . Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ad a dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit 2. Staf memahami proses dimaksud dan tujuan . Elemen Penilaian MPO. Ada proses untuk memberi persetujuan dan pengadaan obat tersebut.2. Standar MPO.2 1. Juga. ada saat dimana obat dibutuhkan pada malam hari.2 Adakalanya obat yang dibutuhkan rumah sakit tidak ada dalam stok atau siap terse dia saat dibutuhkan.

3 Obat disimpan dengan baik dan aman. b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku c) Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label sec ara akurat untuk isi. Dalam semua lokasi tempat oba t disimpan. 1. tanggal kadaluwarsa dan peringatan 4. dan f) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Elemen Penilaian MPO.3 Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan. tanggal kadaluwarsa dan peringatan.3 Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas dinilai/skor secara terpisah. Maksud dan tujuan MPO. Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat untuk isi. d) Elektrolit konsentrat tidak disimpan dalam unit pelayanan kecuali merupakan k ebutuhan klinis penting dan bila disimpan dalam unit pelayanan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan r . PENYIMPANAN Standar MPO. 2. e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan r umah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar. di dalam pelayanan farmasi atau di unit pelayanan pasien dalam unit farmasi atau di nurse station dalam unit klinis. Standar MPO. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan perat uran yang berlaku 3.. hal berikut ini adalah jelas : a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk. karena mewakili hal yang kritis dan berisiko tinggi.1 menyia pkan mekanisme pengawasan bagi semua lokasi dimana obat disimpan.

1 Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif).umah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar. .1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat dari obat-obatan/medicati ons dan produk nutrisi yang tersedia . perlu didukung oleh kebijakan sebagai pedoman penyimpanan dan pengendalian dalam penggunaannya. Elemen Penilaian MPO. 5. Standar MPO.3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nut risi .3. kemungkinan untuk penyalahgunaan (abuse. l ingkungan yang tidak biasa (dibawa oleh pasien).1 1.3. cara penyimpanan dan setiap d istribusi. Kebijakan rumah sakit sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan oba t yang dibawa oleh pasien . Maksud dan tujuan MPO. Kebijakan menyebutkan proses p enerimaan. identifikasi pengobatan/medication dan bila perlu. misal oba t sample dan obat emergency atau sifat yang khusus (produk nutrisi).misuse).

untuk kep erluan investigasi dan sejenisnya 3. akses cepat terhadap obat emergensi yang t epat adalah sangat kritis.2 1. kadaluwa rsa atau rusak .3. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang haru s disuplai ke lokasi tersebut. rusak atau kadaluwarsa.2.3.3. rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk mencega h penyalahgunaan. Contoh.3 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat . Lemari .2 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien. . dilindun gi dari kehilangan atau pencurian 3. Maksud dan tujuan MPO3. dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far masi. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan dikendalikan 4. meja troli. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Jadi rumah sakit memahami ke seimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.3. . Standar MPO. Prosedur ini memast ikan bahwa obat diganti bilamana digunakan. Maksud dan tujuan MPO. Elemen Penilaian MPO. . Untuk memastik an akses ke obat emergensi bilamana diperlukan. menarik kembali dan mengemb . tas atau kotak emergensi dapat digunakan untuk maksud dan tujuan tersebut. bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar operasi. pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud dan tujuan. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat setelah digunakan. Obat emergensi tersedia dalam unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 2. Kebijakan rumah sakit mengarahkan bagaimana obat emergensi disimpan.3 Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi.2 Obat-obatan emergensi tersedia. Standar MPO.

3. perawatan. Ada kebijakan atau pros edur yang menyebutkan setiap penggunaan atau pemusnahan dari obat yang kadaluwarsa. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan . Staf medis. Suatu penyusunan daftar dari semua obat yang terkini dicatat . dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Maksud dan tujuan MPO.4 Peresepan.4 Peresepan. maka kebijakan rumah sakit sakit men yebutkan tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Karena peresepan obat yang tidak terbaca atau pemesanan yang men gacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan. PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing) Standar MPO.3 1. pemesanan dan pencatatan.alikan atau memusnahkan obat yang ditarik oleh pabrik atau supplier. pemesanan. pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prose dur rumah sakit. . Kebijakan dan prosedur menyebutkan pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa 4. farmasi dan administratif berkolaborasi untuk mengembangk an dan memonitor kebijakan dan prosedur. Ada sistem penarikan obat 2. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek pe nulisan resep. Elemen Penilaian MPO. Kebijakan dan prosedur menyebutkan setiap penggunaan obat yang diketahui kada luwarsa 3.

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan.1 Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien. Elemen Penilaian MPO. Elemen disebutkan dalam kebijakan termasuk sekurang-kurangnya : a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Elemen dari pemesanan atau penulisan resep c) Bilamana nama generik atau nama dagang dibenarkan atau diperlukan d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum dirawat terhadap order pertama. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 4. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum dirawat. rumah sakit menjab arkan dalam kebijakan elemen yang bisa diterima dari suatu pemesanan atau penulisan resep ya ng lengkap. dalam daftar tunggu (standing). sesuai SP O .1 Rumah sakit menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau penulisa n resep serta jenis pemesanan yang dapat digunakan . Maksud dan tujuan MPO.dalam status pasien dan tersedia di farmasi. tidak terbaca atau tidak jelas g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap eleme n yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi. sound-alike) f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap. automatic stop dan seterusnya.4 1.4. Standar MPO. Staf yang terkait terlatih secara benar dalam praktek penulisan resep. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat ina p dan informasi ini tersedia di farmasi dan para pemberi asuhan pasien 6.4. Kebijakan dan prosedur menyebutkan tindakan yang terkait dengan penulisan res ep yang tak terbaca dan pemesanan yang tidak jelas 3. at au bila perlu" atau pesanan obat yang lain) e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama ya ng nama obat rupa obat mirip (look-alike. h) Pesanan secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian . keperawatan dan dokter. pemesa nan dan pencatatan 5. pemesanan dan pe ncatatan obat yang aman 2.

Elemen Penilaian MPO. 1. fa rmasi atau unit penyalur menerima informasi yang diperlukan untuk penyaluran dan pemberian obat berdasarkan pesanan yang lengkap.i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat.4. .4. Pesanan obat atau penulisan resep yang bisa diterima dijabarkan dan sekurangkurangnya elemen a) sampai dengan i) disebutkan dalam kebijakan 2. .1 Elemen a) sampai dengan i) tersebut diatas dinilai/skor secara bersama karena me representasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang lengkap.4. standar menata keinginan rumah sakit untuk pemesanan obat.2 Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit . seperti untuk kelompok pasien anak Jadi. Kebijakan yang diimplementasikan akan direfleksikan dalam pesanan yang lengkap yang masuk dalam status pasien.2 . Maksud dan tujuan dari MPO. Standar MPO.

3 Pencatatan setiap pasien yang menerima obat berisi satu daftar obat yang diresep kan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) . untuk praktek menuliskan resep atau memesan obat 3. maka lembaran tersebut diselipkan dala m status pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. Elemen Penilaian MPO.4. misalnya untuk bahan yang di awasi. Standar MPO. Ada proses untuk menetapkan batas. ata u peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 3. sertifikasi. bila perlu. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 2. . Petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh u nit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat . atau radioaktif dan obat investigatif. Informasi obat tercatat dalam status pasien atau diselipkan kedalam status pa sien saat dipulangkan atau dipindahkan . hukum. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan lisensi. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait . Termasuk pula obat yang diberikan bila p erlu .4. Elemen Penilaian MPO. undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat 2. Dalam situasi emergensi. Petugas yang diperkenankan un tuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang yang mengeluarka n obat.4. .Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.2 1. bahan kemoterapi. Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah.3 1. rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang dii jinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat. Suatu rumah sakit dapat menentukan ba tas untuk penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan.

Obat yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar farmasi. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peral atan dan supplai yang memadai 2.v. peraturan dan sta ndar praktek profesional 3. terse dia lubang angin yang bertudung yang menangkap udara dan digunakan bilamana dibutuhkan untuk praktek p rofesional (misalnya mencampur obat cytotoxic).5 1. misalnya unit pelayanan pasien. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang. Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril (seperti i.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih Maksud dan tujuan MPO. harus mem enuhi langkah yang sama dalam hal keamanan dan kebersihan.Standar MPO. dan epidural) dilatih prinsip teknik aseptik. peraturan dan standar praktek profesional.5 Pelayanan Farmasi menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih dan aman sesuai pada undang-undang. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik . Elemen Penilaian MPO. Demikian pula. Rumah sakit mengi dentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang aman dan bersih.

teknisi berlisensi. Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk evaluasi oleh petug as yang terlatih terhadap : a) Ketepatan dari obat.5. Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat disalurk an dari lokasi diluar farmasi. software harus di-update sesuai jadwal. penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keada an darurat atau bila dokter yang memesan hadir (misal di Kamar Bedah atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau proses pencitraan diagnostik imajing dimana obat merupakan b agian dari prosedur.5. Standar MPO. d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-obatan l ain atau makanan. Elemen Penilaian MPO. c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial. dan g) Kontra indikasi yang lain Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep memang kompeten untuk melakukannya baik secara pendidikan maupun latihan. Sebagai tambahan.. Bila timbul pertanyaan. atau profesional yang terlatih menelaa h ketepatan setiap resep atau pesanan obat. petugas yang meresepkan atau memesan obat seger a dihubungi.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya . setiap resep a . dosis. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk p roses penelaahan yang efektif 2. f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien.1 Farmasist berlisensi.1 1. ada catatan (profil) dari semua obat yang diberi kan kepada seorang pasien kecuali pengobatan emergensi dan yang diberikan sebagai bagian dari prose dur. b) Duplikasi terapi. .5. Maksud dan tujuan MPO. Bila menggunakan program komputer untuk melakukan cross-check obat atau interaks i obat dan alergi obat. e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit. obat yang baru saja diresepkan atau dipesan. frekuensi dan route pemberian. atau bilamana ke dapatan adanya perubahan dosis atau faktor penting yang lain. Untuk memfasilitasi penelaahan. sesuai dengan kewenangan atau telah membuktikan kompe tensinya dalam proses review. Kecuali ada perkecualian yang terdapat pada maksud dan tujuan. Rumah sakit menjabarkan informasi pasien yang spesifik apa saja yang dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif terhadap pemesanan obat a tau penulisan resep.

setiap resep dan pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya 3.2 Rumah sakit menyalurkan obat melalui pengisian formulir yang paling sederhana un tuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan selama pendistribusian dan pemberian. harus di-update secara berkala . J adi.5. Maksud dan tujuan MPO. Bila digunakan software komputer. untuk interaks i obat dan alergi.tau pesanan obat ditelaah ketepatannya dan meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut diatas. Ketika su atu obat dikeluarkan dari kemasannya atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk yang beda / container dan tidak segera diberikan obat harus diberi label dengan nama obat. dosis/konsentrasi obat.5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang meneri ma obat 6. Standar MPO. tang gal penyiapan dan . untuk meng-cross-check obat. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompete nsinya untuk tugas ini 5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat .

6 Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk memberikan obat Maksud dan tujuan MPO.6 1.6 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengal aman yang spesifik. serti fikasi. Obat dikeluarkan dengan form yang sederhana 4.5. bila perlu.tanggal kadaluwarsa. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam pemberian obat. melalui uraian jabatannya atau proses p emberian kewenangan. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu . terhadap pemberian obat oleh petugas . Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang te rkait. undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Ada proses untuk menetapkan batasan. Dalam situasi emergensi. PEMBERIAN (Administration) Standar MPO. Obat diberi label secara tepat setelah disiapkan 3. seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif . Elemen Penilaian MPO. undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat 3. mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 2. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5. Sistem menunjang pengeluaran obat dengan akurat da n tepat waktu. Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang lain di selu ruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama.2 1. . rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk member ikan obat. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian o bat 2. Rumah sakit mengidentifikasi petugas. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas de ngan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi. Elemen yang bisa diukur dari MPO.

Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan. Route pemberian dengan resep atau pesanan. dan Identitas pasien. Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit pelayanan pasien. Maksud dan tujuan MPO. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 4.5. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 2. Jumlah dosis dengan resep atau pesanan.1 1.6. Standar MPO. Obat diberikan secara tepat waktu 5. maka proses tela ah ketepatan seperti diuraikan dalam MPO. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 3.1 Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berda sarkan pesanan obat . Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien . Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi yang digunakan untuk pemberian obat-ob atan.6. Elemen Penilaian MPO.1 harus juga dijalankan oleh seorang petugas yang berkuali fikasi memadai.1 Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi terhadap : a) b) c) d) e) Obat dengan resep atau pesanan. .6..

2 1. Rumah sakit mengawasi ketersediaan dan penggunaan s ampel obat. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan gunaan sampel obat untuk mengatur pengobatan sendiri ol untuk mengatur pendokumentasian dan untuk atau oleh pasien untuk mengatur ketersediaan dan peng . di ketahui DPJP dan dicatat dalam status pasien. perawat dan orang pemberi pelayanan lainnya bekerja bersama u ntuk memantau pasien yang mendapat obat. Elemen Penilaian MPO..6. dosis atau jenis obat dapat . Kebijakan dan prosedur diimplementasikan eh pasien 2.6. fungsi hati dan monitoring lain un tuk obat yang selektif. Pemberian obat oleh pasien / pengobatan sendiri (self administration). PEMANTAUAN (Monitoring) Standar MPO. . hitung darah.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasie n yang mengobati diri sendiri maupun sebagai contoh . Maksud dan tujuan MPO. Obat yang dib awa ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di status pasien.2 Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sum ber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor Maksud dan tujuan MPO.7 Pasien. baik yang dibawa ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit. Berdasarkan monitoring. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi efek peng obatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya. dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD. Standar MPO. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit sakit 3. dokternya.6.

7 1.7. bila perlu. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek KTD yang harus dic atat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit 4.7. Elemen Penilaian MPO.1 . Sudah seharusnya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat baru yang diberikan kepada pasien. Efek KTD didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh keb ijakan 5. Efek KTD dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan . Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Rum ah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Maksud dan tujuan MPO. Monitoring demikian dimaksud dan tujuan untuk mengidentifikasi respons terapeutik yang diantisipasi maupun reaksi alergik. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 3. termasuk efek KTD 2. Rumah sakit membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu pelaporan. .1 Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors) dilaporkan mela lui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit . Standar MPO. int eraksi obat yang tidak diantisipasi.disesuaikan. adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain.

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses bersama 2. Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC.1 1. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Mereka yang bertanggungjawab untuk melaksanakan prosedur diidentifikasi 4. Rumah sakit sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan yang terkait deng an manajemen obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat . Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari. Unit farmasi mengambil bagi an dalam pelatihan staf. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai prosedur 3.Rumah sakit mempunyai proses unuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan KNC (near misses). Elemen Penilaian MPO.7. . Program memu satkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di ruma h sakit maupun di rumah sakit lain dan mengapa terjadi KNC. menggunaka n format pelaporan yang distandardisir dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan .

rehabilitasi ata u persiapan pasien pulang dan asuhan pasien berkelanjutan. hal ini penting diperhatikan bahwa anggota yang terlibat dikoordina sikan kegiatannya dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. Berbagai sta f yang berbeda dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. agama. Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. pendidikan dapat mencakup informasi sumber sumber di komunitas un tuk tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan. Setia p rumah sakit . Asesmen ini menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran. serta bahasa. diantaranya terapi diet. Demikian juga petugas kesehat an lainnya memberikan pendidikan secara spesifik. serta berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya . nilai budaya dan kemampuan me mbaca. Pembelajaran akan lebih efektif ket ika disesuaikan dengan keyakinan. sehingga mereka mendapat pengetahua n dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. MAKSUD DAN TUJUAN. tetapi juga bag aimana pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya. Sehingga. 1 Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya. Pendidikan termasuk baik kebutuhan pengetahuan pasien selama proses pemberian pe layanan maupun kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan kesehatan lain atau pulang ke rumah. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit henda knya disediakan format visual dan elektronik. Pendidika n diberikan ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Maksud dan tujuan PPK. ELEMEN PENILAIAN Standar PPK. pilihan pembelajaran yang tepat. Demikian juga ketika ditemukan hal yang dibutuhkan dalam proses pelayana n pasien. serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. 1 Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluar ga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan.BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) GAMBARAN UMUM Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam a suhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. STANDAR.

Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber d aya pendidikan . jenis pelayana n yang diberikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya.mengembangkan pendidikan ke dalam proses pelayanan berbasis misi.

Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses mem peroleh informed concent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis. prosedur invasif lainnya dan rencana pengobat an. bila pasien dan keluarganya secara langsung berpartisipasi dal am pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan. rumah sakit perlu menetapkan koordi nator pendidikan atau komite pendidikan. kebutuhan perawat pendamping dan kebutuhan pelayanan berkelanjutan di rumah setelah pulang . Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah s akit 3. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi. mereka perlu dididik. Pengkajian ini memungkinan petugas pemberi pelayanan merencanakan dan memberikan pendidikan ses uai kebutuhan. Elemen Penilaian PPK. tersedia proses a sesmen untuk mengidentifikasi jenis pembedahan. Maksud dan tujuan PPK. Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi. Setiap rumah s akit hendaknya menetapkan lokasi dan format asesmen pendidikan. menciptakan pelayanan pendidikan. memberikan obat. Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya. Struktur pendidikan dan sumber daya diorganisasikan secara efektif Standar PPK. 2.2 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medis. perencanaan dan pemberian infor masi dalam rekam . memberikan makan.1 1. dicatat di rekam medis. berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjuta n di rumah. Oleh karena itu. Hal ini aka n membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Pendidikan ole staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk me mbantu keputusan dalam proses pelayanan. jenis pelayanan da n populasi pasien. Sebagai tambahan. dan ti ndakan pengobatan). 2 Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pa sien dan keluarga dalam pengambilan keputusan.secara efektif dan efisien. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasie n yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti lazimnya. mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi.

1. Standar PPK. Elemen Penilaian PPK.medis. 3. 4. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambila n keputusan terkait pelayanannya. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada pros es pelayanan. Maksud dan tujuan PPK 2. 5. Ketika informed consent dipersyaratkan.1. . Hasil pengkajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis. 2 1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 2. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga . 7. Ada banyak faktor variabel untuk apakah pasien d an keluarga mau . Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan. pasien dan keluarga belajar tentang p roses mendapatkan informed consent. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf . Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti. 2. 6.

Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognitif. tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan. 2. 3. 1. Kemampuan membaca. 3 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan da ri pasien. Informasi kesehatan umum diberikan oleh rumah sakit. serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan. Maksud dan tujuan PPK. 3 Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan keseha tan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) terse but diatas. Hasil asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. Bila kondisi pasien mengindikasikan. pasien dirujuk ke sumber-sumber yang ter sedia di komunitas. . Rumah sakit mengidentifikasi sumber sumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komunitas. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber sumber yang a da di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan p enyakit. serta informasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien. Elemen Penilaian PPK. Elemen Penilaian PPK. . atau oleh sumber di komunitas. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebut uhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya.3 1.1.dan mampu untuk belajar. 2. dapat dimasukkan bila membuat resume kegiatan har ian setelah pasien pulang. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien Standar PPK. 2. untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit ha rus melakukan asesmen : a) b) c) d) e) Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga. Jadi. praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran keseh atannya. Kesediaan pasien untuk menerima informasi. 3.

Pendidikan mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan sec ara optimal.Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk ob at yang tidak diresepkan). potensi interaksi antara o bat dengan makanan.4 Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi ba gi pasien.Teknik rehabilitasi .4 Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini.Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman . terkait dengan pelaya nan pasien : penggunaan obat yang aman. dan . Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar paling sedikit pada topik-topik di bawah ini : . . termasuk potensi efek samping obat.Manajemen nyeri. Maksud dan tujuan PPK. penggunaan peralatan medis yang aman. pedoman nutrisi. serta makanan. . manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi.Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hany a obat yang diresepkan untuk dibawa pulang).Standar PPK.Diet dan nutrisi .

Terkait dengan pelayanan yang diberikan. pasien dan keluarga menerima dan memahami . Rumah sakit memutuska n kapan dan bagaimana pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan (referensi) pendidikan di masa yang akan datang . 4. serta tentang potensi efek ncegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. bermanfaat. 5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. 3.Elemen Penilaian PPK. Kesempatan berinteraksi dengan staf. 5 Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga. pasien dan keluarga teknik rehabilitasi. pasien dan keluarga keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. Maksud dan tujuan PPK. pasien dan keluarga penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman. pasien dan keluarga n nyeri. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih pendidi k dan metode pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. Tersedia suatu proses untuk memverifikasi bahwa. dan dapat digunakan. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. Staf mengenali peran pentin g pasien dalam pemberian pelayanan yang aman. 5 Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk m endidik pasien dan keluarga. pe dididik tentang dididik tentang dididik manajeme dididik tentang Standar PPK. pasien. 4 1. 5 1. keluarga dan staf agar pembelajaran dapat dilaksanakan. pasien dan keluarga diet dan nutrisi yang memadai. dididik tentang samping obat. 2. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk me yakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. Elemen Penilaian PPK. serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian instruksi. berkualitas tinggi. dan keluarga mengijinkan umpan bali k untuk menjamin bahwa informasi dipahami.

Standar PPK. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait d engan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya.pendidikan yang diberikan. dan kema mpuan berkomunikasi secara efektif adalah pertimbangan penting dalam pendidikan yang e fektif. 6 Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam m emberikan pendidikan. Pengetahuan tentang subjek yang diberikan. Maksud dan tujuan PPK. maka kolaborasi mereka akan lebih efektif. pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan kelu arga adalah komprehensif. 2. konsisten. . 6 Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya s atu dan lainnya dalam pemberian pendidikan pasien. dan seefektif mungkin. Ko laborasi. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karenanya mungkin tidak selalu diperlukan. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untu k bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif 3. waktu yang tersedia adekuat.

Bila ada indikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara k olaboratif 2. keduanya adalah Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan peker jaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi. pend ukung staf dan lainnya. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. 4. Demikian juga bagi para manajer. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi. Bab ini menekankan bahwa perencanaan. II. 6 1. mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien. Pada waktu dokter dan pera wat menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengurangi risiko. perancangan. Pendekatan ini meliputi : Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data Analisis data Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan Perbaikan mutu dan keselamatan pasien. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) GAMBARAN UMUM Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan m utu dan keselamatan pasien. analisis dan perbaik an proses klinik . Bab ini dapat membantu untuk melakukan pe rbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko.Elemen Penilaian PPK. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tenta ng subjek yang diberikan. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinik maupu n di lingkungan fisik. 3. monitor.

Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klin ik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya . Juga pendekatan ini .serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal.

ELEMEN PENILAIAN . Maksud dan Tujuan PMKP.1 Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial.Membuat keputusan berdasarkan data .1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipas i dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan p asien. baik nasional maupun internasi onal STANDAR. jika sebuah rumah sakit memulai da n melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Di kemudian hari. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP. upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dar i komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien. MAKSUD DAN TUJUAN.Memberikan faedah bagi program . Jadi.memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen. kerangka yang disajikan disini dapat diserasi kan dengan berbagai bentuk program terstruktur. Pimpina n menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yan g akan berwujud . Kepemimpinan da n perencanaan datang dari pemilik rumah sakit (governing body) bersama-sama dengan pengelola s ehari-hari kegiatan klinik dan manajemen.Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring tradision al seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya.Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf . termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi. pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah organisasi. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen. program manajemen serta adanya kealpaan (oversight).Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor . sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini : . Bersama-sama mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu d an keselamatan pasien 2. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pe milik rumah sakit 4. Jadi.menjadi budaya organisasi rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasie n. pimpinan menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler me nerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standar PMKP.1.1 1.1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan ruma h sakit kepada pemilik (governance) . .

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 3. 2. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan peningkatan mu tu dan keselamatan pasien.1. Ini membutuhkan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Program inklusif tentang per baikan hasil yang diterima pasien. Maksud dan Tujuan PMKP.1. dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak departemen. Maksud dan Tujuan PMKP 1. Program menangani sistem dari organisasi.Dengan pendekatan multidisiplin semua departemen dan unit kerja pelayanan dima sukkan dalam program . peranan rancangan sistem.2 Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas.Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait yang menyangkut dengan peningkatan mutu dan keselamatan psien seperti pengendalian mutu di laboratorium.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan yang harus dilaksanakan.1. 1. Standar PMKP..Rancangan dan merancang ulang proses peningkatan mutu . Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistema tik . rancang u lang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4. Elemen Penilaian PMKP. 5. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan kesel amatan pasien. Pimpinan rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana peningkata n mutu dan keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setia p aspek pelayanan. program risiko dari fasilitas atau program lainnya. program ma najemen risiko. Organisasi secar .1. .1. .Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama atau s eragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinik . Pimpinan m emastikan bahwa program meliputi : .

Pimpinan memasukkan sasaran keselamatan pasien inte rnasional. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program pening katan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan memberikan pr ioritas pada proses dengan risiko tinggi. Untuk mengerti kemampuan rumah sakit tergantung da ri analisis data dan informasi yang dihasilkan dan membandingkannya dengan rumah sakit lain.a tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk monitor dan peningkatan mutu. sarat dengan masalah yang langsung terkai t dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.2.3. 1. . Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasie n 3. Elemen Penilaian PMKP. Maksud dan Tujuan PMKP.3.1. Pimpinan mengunakan data dan informasi yang tersedia untik melakukan identifikas i area prioritas. Melakukan monitor dari fungsi manajemen klinik dan fungsi manajemen di rumah sak it menghasilkan akumulasi data dan informasi.1. Standar PMKP. kritikal. pim pinan lebih fokus pada pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prior itas . . Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan evaluasi 2.1. Pada org anisasi besar dan . Oleh karena itu.

analisis. 1.4.4.5. riset terkini atau program percontohan (benchmark program) . Maksud dan Tujuan PMKP.1.1.kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan staf yang terampil untuk membuat perb andingan ini. Komunikasi regular dilakukan melalui media seperti surat.3. . Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk meng ikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. Elemen Penilaian PMKP. Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pent ing.1. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien internasional .1. hubungan anta r staf. Standar PMKP. kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional. Maksud dan Tujuan PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1. Untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi ini. edaran. 3. . . hasil analisis dari kejadian sentinel atau KTD lainnya. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.1. 1. Pimpinan memberikan bantuan sesuai sumber dayarumah sakit dan peningkatan mutu. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 2.5. Partisipasi dalam pengumpulan data. perencanaan dan pelaksanaan pening katan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf t . Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan. pimpinan menyediak an teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada .4. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. Standar PMKP. rapat staf.

.idak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsu r berasal dari . Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan pros es sesuai prinsip peningkatan mutu. Mereka harus diberi pelatih an sesuai dengan rencana program jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegi atan program. Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru a tau melakukan perubahan proses yang sudah ada.2. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program penin gkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Maksud dan Tujuan PMKP.1. 1. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN Standar PMKP. Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan 3. Kegiatan rutin dari staf perlu dilakukan penyesuaian agar tersedia cukup waktu b agi mereka untuk berpartisipasi dalam program.2.5. Elemen Penilaian PMKP. Pelatihan yang diterima staf merupakan bagian dari pekerjaan rutin mereka . Organisasi menyediakan pelatih terampil untuk kepe rluan pendidikan dan pelatihan staf ini.

standar nasional. akan menghasilkan berbagai informasi.2.2. Menggunakan pedoman praktek terkini. maka data akan dikumpulkan untuk me ngetahui apakah proses berjalan sesuai yang diharapkan. termasuk undang-undang dan peraturan. Standar PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1 Sasaran dari rumah sakit adalah : . Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau modifikasi proses 2.1. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko f. Termasuk dalam sum ber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinik. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan u ntuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik . Memenuhi kebutuhan pasien.2. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem Apabila sebuah organisasi merancang proses baru. Bilamana proses atau pelayanan dirancang dengan baik. 1. akan dipilih indikator dari pro ses baru tersebut. Elemen dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila sesuai dengan rancangan proses atau modifikasi proses 3. Sesuai dengan praktek business yang sehat e. 4. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi b. norm a dan informasi lain yang tersedia. staf dan lainnya c. Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman la in yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Pada waktu sebuah organisasi melaksanakan proses. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan . standar pelayanan medik. g. kepustakaan ilm iah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik d. masyarakat. Rancangan proses yang baik adalah : a. Maksud dan Tujuan PMKP. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain h.sumber pihak berwenang.

penyedia pelayanan menetapkan standarisasi dari proses pelayan an. penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinik dan membuat keputusan berdasark an bukti ilmiah yang ada (evidence based). Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pel ayanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien. efektif dengan menggunakan sumber daya s ecara efisien .Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara evidencebased Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini. Sebagai tambahan. . terutama hal-hal yang terkait dengan tahap pengambilan keputusan. Sebag ai contoh.Standarisasi dari proses asuhan klinik .. Pedoman praktek klinik merupakan alat efektif dalam u paya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi .Memberikan asuhan klinik tepat waktu.Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik. dan .

clinical pathways dan atau protokol 2. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib) b. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik. prosedur. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur. clinic al pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outco mes) . Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways.3. dan g. Disetujui secara formal dan resmi e. pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tid ak diharapkan. .1.2. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi. . Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif f. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun : . populasi atau penyakit.Pedoman praktek klinik. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol k linik di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. dimana panduan (guidelines). clinical care pathways dan protokol klinik adalah releva n dengan populasi dari pasien dan misinya adalah : a.Pimpinan melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fo kus seperti diagnosis pasien. obat.Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dari proses a) sampai h). Elemen Penilaian PMKP. proses d an hasil (outcome) dari . Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas d engan fokus penggunaan pedoman klinik. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya c. clinical pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yang diuraikan di maksud dan tujuan 3. 1. sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional d. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinik.

.2.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasara n keselamatan pasien internasional Maksud dan Tujuan PMKP. Standar PMKP. . 3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari strukt ur. Standar PMKP. proses dan outcome manajemen.3. .rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari strukt ur. sampai PMKP. proses dan hasil setiap upaya klinik.3.3.3.3. Standar PMKP. .

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbul kan masalah. keluarga pasien dan staf Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan di nilai. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. surveilans dan pelaporan 11. Anestesi dan penggunaan sedasi 8. Pimpinan menetapkan : . Jadi. Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. Riset klinik Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik harus dipilih dari indikator ya ng ditetapkan. Asesmen terhadap area klinik 2. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 7.Ketersediaan dari ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung p enilaian . Pencegahan dan kontrol infeksi. Manejemen penggunaan sumber daya e. rumah sak it harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diuk ur) dengan mengacu pada misi rumah sakit. Manajemen risiko d. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6. Pelayanan laboratorium 3. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evi dence-based praktek manajemen. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci y ang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Manajemen keuangan dan i.Proses. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien b. prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai . Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas.Bagaimana penilaian dilakukan . kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering te rfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi. isi dan penggunaan catatan medik 10. Harapan dan kepuasan staf g. Ketersediaan. Prosedur bedah 5. Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi : 1. maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Penggunaan darah dan produk darah 9.

Selanjutnya.Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari peningkatan mut u dan keselamatan pasien. Penilaian harus terfokus pada. rumah sakit misalnya ingin menilai prosedur bedah bibir sumbing ata u menilai prosedur pemasangan protesis pada bedah pinggul (hip surgery). perbaikan bibir sumbing) atau kelompok bedah tertentu (contoh. Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan . proses dan h asil (outcome) dari hal-hal yang akan dinilai. dan . seperti risiko yang ad a di proses. Sebagai contoh.Jadwal dan frekuensi dari penilaian Langkah paling penting adalah melakukan identifikasi dari prosedur. rumah sakit dapat me milih menilai prosedur bedah tertentu (contohnya. bedah ortopedi).. prosedur pada waktu melakukan upaya dengan volume tinggi.

Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasi en 3. . (periksa PMKP 4 sampai PMKP 4. Cakupan. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu . rumah sakit har us menetapkan bagaimana kegiatannya. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sa mpai 11) dari penjelasan yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 1. Penilaian mencakup struktur.2).3.3. 2. Elemen Penilaian PMKP. Yang selanjutnya akan memudahkan untuk mengetahui efektivitas dari strategi peningkatan mutu. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 6. prosedur atau ha sil (outcome). 2. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu da n keselamatan pasien. melakukan analisis terhadap data yang dijadikan indi kator. Indikator baru dipilih jika in dikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses.1. seberapa sering mengumpulkan data ini di-integrasikan ked alam kegiatan pekerjaan sehari-hari. 1. 3. Seperti halnya. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) ya ng mendukung setiap area yang dipilih. 1.berapa sering proses tertentu dilakukan. rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area area yang di identifikasi. Kewajiban mengirim data mungkin berlangsung permulaan tahun 2012 atau sesudahnya. Jadi. Pengiriman data dari penilaian ini ke KARS bersifat sukarela. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan. Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami hal-hal yang berada di dalam area yang sedang dipelajari.2.3. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih. 4. Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepa da pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur organisasi yang berlaku. Untuk melakukan penilaian terhadap proses. proses dan hasil (outcome) 5. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraika n di a) sampai i) dari . Elemen Penilaian PMKP.

metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilian 5. pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan men ganalisis data secara sistematik. 1. 2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) dalam memilih indikator 3. Penilaian meliputi struktur. Orang dengan pengalaman.3. Pimpinan departemen klinik dari rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien internasional. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN Standar PMKP. 2. Elemen Penilaian PMKP. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapka n di sasaran keselamatan pasien 1 sampai 6 3. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peni ngkatan mutu . Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu . proses dan hasil (outcome) 4.4. Cakupan. 3. .Maksud dan Tujuan.

Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya.4. Seba gai contoh. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau h asil dari yang diukur.4. Melakukan analisisi data melibatkan orang yang p aham tentang manajemen informasi. Orang yang mempunyai pengalaman manajerial. Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. 4. Elemen Penilaian PMKP. pengetahuan dan keterampilan terl ibat dalam proses 3. di analisis dan diubah menjadi informasi 2. .Maksud dan Tujuan PMKP. Maksud dan Tujuan PMKP. Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. dianalis is dan diubah menjadi informasi yang berguna. 1. Memahami statistik berguna untuk melakukan analisis data. . terutama dalam hal mem buat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan dilakukan.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan se suai dengan ketentuan rumah sakit. Frekuen si ini tergantung dari kegiatan dari area yang dikaji. data harus dikumpulkan. Jadi. pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap minggu untuk memenuhi ketentu an undang-undang yang ada atau data pasien di analisis setiap bulan. . Standar PMKP. Jadi. Tabel.4. grafik atau tabel Pareto adalah contoh yang berguna untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pelayanan ke sehatan.4. Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan. Data dikumpulkan. analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam per baikan mutu klinik dan manajemen.1. pengumpulan data setiap wak tu tertentu dapat menjadikan rumah nsakit mampu menilai stabilitas dari proses dan prediksi dari o utcome dibandingkan dengan harapannya. prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit. Hasil analisis dilaporkan pada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut . terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan meto da statistik.

Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan dari organisasi mel alui 4 jalan : 1. . seperti dari bulan ke bulan atau sa tu tahun ke tahun berikutnya. membandingk an dengan rumah sakit lain. 4. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu.2. Standar PMKP.4. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaj i 2.2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit . Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base 3. Maksud dan Tujuan PMKP. 1. membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang a da.4. . Elemen Penilaian PMKP.4.1. Dengan standar. 2.. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang t idak dikehendaki dan membantu fokus pada upaya perbaikan. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal.

Standar PMKP.Subyek dari pengumpulan data berubah.Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tuj uannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya klinik pen ting) . Maksud dan Tujuan PMKP.Agar diketahui publik.5. 3. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untu k menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendir i.Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan . seperti perubahan rata-rata umur pasien. data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara la in . perubahan protokol riset.Evaluasi yang digunakan diganti.4. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengump ulan data .Sumber data berubah. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Elemen Penilaian PMKP. aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan met odologi pengobatan baru dilaksanakan. mengumpulkan data.. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a).5. Untuk memastikan bahwa data yang benar. 1. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data . memilih dan mengkaji indikator. Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : . 4. bermanfaat telah dikumpulkan. memilih apa yang harus di evaluasi. angka kesakitan. 2.2. seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik . Evalu asi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu. seperti cara pengumpulan data di ubah atau ab straksi dari data berubah . Perbandingan Perbandingan Perbandingan Perbandingan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit dengan rumah sakit lain yang sama dengan standar yang ada dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan . validasi data secara internal harus ada. validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.

tidak diketahui sebabnya (se perti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi f). . 3. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan. Rumah sakit melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal ya ng dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan tot al jumlah data elemen dikalikan dengan 100.3. 2. Rumah sakit melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajem en mutu dan keselamatan pasien. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastika n tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan Elemen Penilaian PMKP. c). Menggunklan sample statistik sahih dari catatan.5. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama. kasus dan data lain.1. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %. Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti y ang dimuat di PMKP. e). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali d). 1.sebelumnya b).

Standar PMKP. salah prosedur. . Standar PMKP.1. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang m eliputi : a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasie n atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh. Maksud dan Tujuan PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1. .5. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). maka pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab seca ra etik bahwa pimpinan rumah sakit telah memberi informasi akurat dan tepercaya.1. keselamatan pasien atau tentang hal-hal lainnya. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinik. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan keja dian sentinel.6.5. bunuh diri) b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k ondisi yang mendasari penyakitnya c) Salah tempat. Data yang disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validita s dan ketepercayaannya. Jaminan ini dapat diberikan melalui proses validasi data secara internal yang dapat dini lai secara independen oleh pihak ketiga.5. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.. Maksud dan Tujuan PMKP. 2.6. 1. Pimpinan ruma h sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data akurat dan dapat dipercaya. salah pasien bedah dan d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tua nya Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan m .

Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari K TD Maksud dan Tujuan PMKP. Rumah sakit melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yang terjadi dalam bat as waktu tertentu yang ditetapkan 3.7.7. . Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan dapat mencegah d an mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali.6. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan tujuan PMKP. Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi deng an cara melakukan RCA. maka rumah sakit harus melakukan rancangan kembali dari proses atau mengambl tindakan-tindakan yang sudah diperbaiki.6 2.ungkin juga meliputi kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian y ang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Sangat penting dip erhatikan bahwa kejadian sentinel tidak selalu terkait dengan kesalahan atau kecenderungan pada s esuatu kasus medikolegal Elemen Penilaian PMKP. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi 4. 1. Pimpinan rumah sakit melakukan tindak lanjut dari hasil RCA Standar PMKP.

Apa yang diharapkan . KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisis 7.Apa yang menjadi harapan . Semua reaksi transfusi jika terjadi di rumah sakit 3. analisis intensif dimulai jika tingkat. KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit di analisis Standar PMKP. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan r umah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai den gan definisi rumah sakit d) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dala m keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi e) Kejadian lain.Organisasi lain . Semua kesalahan pemberian obat dianalisis 4. Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol di analisis 5. analisis secara intensif dilakukan jika tingkat. maka dilakukan analisis intensif untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan. pola atau kecenderungan menyimpang signi fikan dari : .Standar yang ditetapkan Jika diketemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan segera di lakukan anlisis data secara intensif untuk menentukan dimana paling baik untuk melakukan perbaikan.Rumah sakit lain . Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat. S ecara khusus. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisis 6. Secara khusus.pola atau kecenderungan dari KTD terjadi 2. pola atau kecenderungan b erbeda secara signifikan dengan : .Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginka n dari apa yang diharapkan.8. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC . seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak) Elemen Penilaian PMKP.7. 1.Standar yang diakui Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kejadian kesalahan obat.

8. .9. rumah sakit menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. untuk medikasi K NC) 4. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.8. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC 3. sistem pelaporan digunakan untuk melakukan analisis dan mempelajari perubahan proses apa yang diperlukan untuk diubah agar KNC dapat dikurangi atau dihilangkan. Kedua. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. Rumah sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala dike tahui kemungkinan terjadi KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul terjadi. Pertama. 1. Elemen Penilaian PMKP. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC .Maksud dan Tujuan PMKP.

manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan. Secara efektif. Unt uk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yan g ditetapkan pimpinan 3. 1. Elemen Penilaian PMKP. Area yang dijadikan prioritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan . Tanggung jawab perencanaan dan pe laksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim.10.Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.10. data dikumpulkan untuk digunakan sebagai al at ukur. Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil a sesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk priorita snya. 9. Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan. Maksud dan Tujuan PMKP. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatann mutu dan keselamata n pasien 2. Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Maksud dan Tujuan PMKP. Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu. kelompok disiplin ilmu dan dep artemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. pelatihan diberikan jika dibutuhkan . Elemen Penilaian PMKP. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.10. Rumah sakit menghasilkan dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya . 1. 9. data dikumpulka n dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Begitu rencana ditetapkan. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Standar PMKP. perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan.

Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan Standar PMKP. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi K TD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mem pertahankannya 7.11.2. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 6. 3. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen : a) b) c) d) e) f) Identifikasi dari risiko Menetapkan prioritas risiko Pelaporan tentang risiko Manajemen risiko Penyelidikan KTD. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Sumber daya manusia atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan da n diberikan.11. Maksud dan Tujuan PMKP. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji 4. dan Manajemen dari hal lain yang terkait . Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko.

Berdasar analisis. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan membuat catatan seca ra proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko 3. metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi. kebijakan dan prosedur yang memadai. tenaga profesi kesehatan. tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit. jumlah pasien dan jumlah pegawai. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari rumah sakit ke rumah saki t lainnya. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan. Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu ke jadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). seperti analisis terhadap bahaya. pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit. Rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampa i f) yang dimuat di Maksud PMKP.Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko. mahasiswa dan pengunjung. seperti sebuah proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat t erjadinya kejadian sentinel.1. BAB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) GAMBARAN UMUM Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risik o infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien. l okasi geografi. pimpinan rumah sakit membuat rancangan ulang dari proses y ang mengandung risiko tinggi. pelatihan staf yang baik. tenaga k ontrak. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya. staf.11. Elemen Penilaian PMKP. tenaga sukarela. ELEMEN PENILAIAN . populasi pasien yang dilayani. Rumah sakit d apat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengur angi risiko. STANDAR. 1. MAKSUD DAN TUJUAN. 2.

Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program pencegahan dan pengendali an infeksi 2.1 1. pengalaman atau sertifikasi Maksud dan Tujuan PPI. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai se suai dengan besar kecilnya rumah sakit. perawat dan tenaga lainnya sesuai besar kecil dan kompleksita s organisasi rumah sakit.1. 3. tingkat risiko. ruang lingkup program dan kompleksitasnya. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah sakit.. bekerja dan bertanggung j awab sesuai uraian tugas yang ditetapkan. bertugas purna waktu atau paruh waktu. kompleksitas kegiatan dan ruang ling kup program. pelatihan. PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI Standar PPI.2. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengend alian infeksi yang melibatkan dokter. Satu atau lebih individu. Individu tersebut mempunyai kualifikasi dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi melalui pendidikan. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang Program Pengendalian Infeksi se suai dengan yang tertulis dalam uraian tugas Standar PPI.1. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang ditugas kan dan mungkin diperoleh melalui : Pendidikan Pelatihan Pengalaman Sertifikasi Elemen Penilaian PPI. tingkat resiko. .

Tenaga la innya bisa termasuk sesuai besar kecil dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist. pakar kolek si data. Koordinasi termasuk k omunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program akan berkelanj utan dan proaktif. membuat metode pengumpulan data (surveilance). 1. sarana . microbiologist. farmasi. pemeliharaan sarana. 2. dan proses pencatatan dan pelaporan. manajer unit strerilisasi sentral. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil. far masi dan pelayanan sterilisasi. Sebagai conto h : unit pelayanan klinis.Maksud dan Tujuan PPI. Tanggung jawab termasuk.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian d ari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di seluruh unit dan pelayanan. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 3. satuan tugas atau mekanism e lainnya. dokter dan perawat adalah perwakilan dan bekerja di dalam kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi profesional (infection control professional). misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di pelaya nan kesehatan.2. laboratorium. Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. menetapkan strategi untuk mencega h infeksi dan mengendalikan risiko. rumah tangga. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat . rumah tangga. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. pelayanan makanan/katering. supervisor kamar operasi). ahli statistik. Elemen Penilaian PPI. komite. Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi progra m pencegahan dan pengendalian infeksi.

. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri seperti WHO : pedoman cuci tangan dan pedoman lainnya. 1. Standar PPI. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan rumah tang ga (housekeeping) 6. Elemen Penilaian PPI. Maksud dan Tujuan PPI 3.4. Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeks i. dan standar untuk sanitasi dan kebersihan. Program pencegahan dan kebersihan nasional atau lokal. Program pencegahan dan ini 2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi pe ncegahan dan pengendali infeksi 5. . pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terk pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perunda pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan Standar PPI. Ped oman pelaksanaan memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi terkait dengan klini s dan pelayanan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen d ari program basic. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini . respons outbreak penyakit infeksi dan pelaporan lainnya yang dipersyaratkan. Program pencegahan dan ngan yang berlaku 4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga l ainnya sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit. pelaksanaan sesuai pedoman yang diterima dan dapat diterapkan sesuai dengan peraturan dan pe rundangan yang berlaku.3. Program pencegahan dan diakui 3.4. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif.3.

. FOKUS DARI PROGRAM Standar PPI. Misalnya dengan menetapkan badan pengawas/mekanisme dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit. Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk Program Pencegahan dan Pengen dalian Infeksi adalah cukup. Elemen Penilaian PPI. Sebagai tambahan. Susunan organisasi dan implementasi program secara komprehensif adalah untuk men urunkan risiko dari pelayanan kesehatan terkait infeksi pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk Program Penc egahan dan Pengendalian Infeksi 3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan dan Pengend alian Infeksi .5. 1. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi pada semua staf dan penyediaan alkohol hand rubs untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup aga r program dapat berjalan efektif.4.4. 2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk me ncapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan rumah sakit.Maksud dan Tujuan PPI.

Standar PPI 5. pengunjung. Sehingga seluruh area ru mah sakit dimana individu ditemukan harus dimasukan dalam program pencegahan. Program sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit. 1. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku 6. 3. . program dan perencanaan agar sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit dan lokasi geografi. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelaya nan kesehatan terkait infeksi pada tenaga kesehatan. . Elemen Penilaian PPI. Program termasuk kegiatan sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi 5. dan individu lainnya. Sebagai tam bahan. Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif dan sistematik untuk m enetapkan angka infeksi biasa (endemic) 4. keluarga. Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien. pengendalian dan su rveillance infeksi.5. lokasi geografi. pelayanann ya dan pasien. Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi efektif maka harus komp rehensif. tenaga sukare la. p elayanannya dan pasien. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan secara teratur direvie w. 7. untuk keduanya yakni pasien dan tenaga kesehatan. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko merupakan acuan program. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Maksud dan Tujuan PPI 5. Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestiga si outbreak dari penyakit infeksi. staf dan pengunjung rumah sakit dimasukan dalam Program Pencegah an dan Pengendalian Infeksi.1 Seluruh pasien.Maksud dan Tujuan PPI.5. misalnya yang mencerminkan pekerjaan. . Program terarah dengan suatu rencana bahwa identitas dan issue nama infeksi serta epidemiologi penting untuk rumah sakit. staf. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelaya nan kesehatan terkait infeksi pada pasien 2.1.

Standar PPI 6. 1. Fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegah an dan penurunan infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengikuti infeksi yang relevan da n lokasi : . Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. tempat infeksi dan terkait dengan peralatan dan prosedur bahwa penyediaan berfokus pada upaya pence gahan dan penurunan risiko dan insiden terkait infeksi pada pelayanan kesehatan.. Maksud dan Tujuan PPI 6. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologi infeksi yang penti ng. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilance sebagai komponen penting u ntuk pengumpulan dan analisa data dengan asesmen risiko sebagai acuan. 3. Elemen Penilaian PPI 5. .1. Pendekata n berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi kegiatan dan infeksi yang seharusnya menja di fokus program. 2. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan P engendalian Infeksi. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Penc egahan dan Pengendalian Infeksi.

implemen tasi kebijakan yang diperlukan. Rumah sakit dalam memeriksa dan melayani pasien menggunakan proses yang sederhan a ada yang kompleks. Maksud dan Tujuan PPI 7. 3. seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan terkait prosedur aseptik e) Epidemiologi penyakit dan organisme yang signifikan multi drug resistant orga nism. seperti insersi dan pelayanan kateter vena s entral. sistem drainase urin dan lain sebagainya c) Peralatan intravaskuler invasif. mechanical ventilatory support. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut 2.a) Saluran pernafasan. 1. Elemen Penilaian PPI 6. 4. virulensi infeksi yang tinggi. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa. seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indw elling urinary kateter. Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di m aksud dan tujuan a) sampai f) 2. edukasi dan kegiatan lainnya untuk menurunkan risiko dari infeksi. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada sel uruh proses kegiatan. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program Pence gahan dan Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus. seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi. Maka penting bagi rumah sakit untuk mereview dan memonitor proses tersebut dan ketepatan. tracheostomy dan lain sebagainya. . Elemen Penilian PPI 7. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian te rdokumentasi. saluran vena periferi dan lain sebagainya d) Lokasi operasi. Standar PPI 7. masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk pasien dan s taf. b) Saluran kencing. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi d an mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. f) Emerging atau reemerging infeksi di masyarakat. 1. prosedur.

1.1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan pros edur.1. Kebersihan. . sterilisasi peralata n operasi dan peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. proses desinfe ksi dan sterilisasi. desinfeksi dan sterilisasi dijaga dengan st andar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. Elemen Penilaian PPI 7. Metode kebersihan. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin kebersihan peralatan yang cukup dan sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang memadai. . desinfeksi dan ster ilisasi ditempatkan dalam area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit termasuk pengawasan yang tepat untuk endoskopi klinik. . termasuk misalnya kebersihan dan desinfeksi dari endoskopi. Maksud dan Tujuan PPI 7. Juga manajemen laundry dan linen yang tep at dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi untuk st af dari laundry dan linen yang kotor.3. edukasi staf. Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan kebersihan yang tepat. perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko . Standar PPI 7.

kateter. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar profesi dan termasuk mengidentifikasi dari : a) Peralatan dan peralatan habis pakai yang tidak bisa di re-use. Pada waktu tanggal kadaluwarsa telah terlewati. Kebijakan mengidentifikasi proses tersebut u ntuk menjamin penanganan yang sesuai dari kadaluwarsanya peralatan tersebut. desin feksi dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama.1. keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Pada waktu single use me njadi re-use maka di rumah sakit ada kebijakan yang menjadi acuan juga re-use.1 Ada kebijakan dan prosedur di tempat yang mengidentifikasi proses untuk pengelol aan alat dan bahan habis pakai yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk re-use dari single use peralatan habis pakai ketika peraturan dan perundangan mengijinkan. peralatan habis pakai yang single-use mungkin bisa di re-use d idalam keadaan khusus yang terpaksa.1. analisa dan data yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi peralatan dan material yang digunakan dan re-use . diantara lainnya. Maksud dan tujuan PPI 7. Standar PPI 7. benang dan lainnya) ada tan ggal kadaluwarsanya. Ada dua risiko terkait single-use dan re-use peralatan hab is pakai : ada risiko meningkatnya infeksi dan ada risiko bahwa kekuatan peralatan habis pakai tersebu t mungkin tidak adekuwat atau tidak memuaskan setelah diproses kembali. . Sebagai tambahan. barang tersebut tidak tergaransi sterilitasnya. Pada umumnya peralatan medis (cairan infus. . Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi st af dan pasien. Pembersihan peralatan. dan indikasi bahwa peralatan habis pakai tidak bisa di re-use d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang mulai dengan segera sesudah di gunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas. 4. b) Jumlah maksimum spesifik re-use untuk setiap peralatan dan peralatan yang di re-use c) Tipe pemakaian dan keretakan. desinfeksi dan sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 3. dan e) Proses untuk pengumpulan. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan.1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 2.1.

7. Elemen Penilaian PPI 7.2. 1.2 Rumah sakit harus memperhatikan produksi sampah setiap hari. pemb uangan darah dan komponen lainnya. Elemen Penilaian PPI.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat . Kebijakan telah di monitor. Maksud dan Tujuan PPI 7. . sampah dari kamar mayat dan dari area bedah mayat.. . 3.1. Kebijakan telah dilaksanakan 4. . Dengan pembuangan sampah yang memadai akan mengurangi risiko infeksi di rumah sa kit. terutama pembuangan cairan tubuh. Standar PPI 7. kebijakan termas uk untuk item a) sampai e) di maksud dan tujuan. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use. sering kali sampah tersebut infeksius.1. peralatan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yan g kadaluwarsa 2.

3. thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan sterilisasi alat makan dan peralatan dapur. 2. Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar akan membahayakan staf. Sebagai contoh. Pengelolaan penanganan dan pembuangan darah dan komponennya untuk meminimalis asi risiko penularan. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan ja rum . Standar PPI 7. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penu laran. 1.3. Maksud dan Tujuan PPI 7. Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan pengendalia n infeksi di rumah sakit. bio safety kabinet di labo ratorium. . Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan institusi yang mengelola sampah benda tajam. Maksud dan Tujuan PPI 7. . 2. Elemen penilaian PPI 7. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dengan dedikasi. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh untuk meminimalisasi risiko penularan.4.3. Memastikan semua fasilitas u ntuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit proses pembuangan. peran penting standar lingkungan dan pengendalian menyumbang untuk sanit asi yang baik dan . Standar PPI 7. 3. Rumah sakit harus memastikan bahwa kebijakan diterapkan dengan patuh.4. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan. . 3. .1. Kontrol engineering seperti sistem ventilasi positif. tempat benda tajam (sharps box) tidak dipakai ulang.

.5. Standar PPI 7. .4 1. Maksud dan Tujuan PPI 7. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan memadai sehingga memini malisasi risiko infeksi 2. Elemen Penilaian PPI 7. Ketika rencana perombakan. p embangunan dan renovasi. kebisingan. pengendalian infeksi. .5. Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pemb angunan (kontruksi) baru. kebutuhan utilisasi. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi ri siko infeksi di area tersebut di rumah sakit . pembangunan dan renovasi rumah sakit harus menetapkan kriteria risiko yang dapat ditimbulkan dari renovasi atau pembangunan baru terhadap kualitas uda ra yang dipersyaratkan. 1. Elemen Penilaian PPI 7.mengurangi risiko infeksi di rumah sakit . Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/perombakan.5. getaran d an prosedur emergensi (kedaruratan).

Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius dan staf yang berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain 3.8 Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur yang menetapkan isolasi dan prosedur pemisahan di rumah sakit. Elemen Penilaian PPI. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penya . Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infe ksi airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia 4. Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang pali ng disukai adalah di ruangan tekanan negatif. . 2. Struktur kontruksi bangunan dapat segera mencegah adala h ruangan dengan tekanan negatif.8 Rumah sakit menyediakan pemisah sebagai tindakan pencegahan terlebih dahulu (bar rier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien. Prosedur isolasi juga untuk staf dan proteksi pengunjung.8 1. Metodenya berdasarkan jenis penularan penyakit dan bagi individu pa sien yang mungkin infeksius atau rentan. juga bila ada peningkatan jumlah pasien infeksius. PROSEDUR ISOLASI Standar PPI. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiata n pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani. pengunjung dan staf terhadap penyakit m enular dan melindungi pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai keb ijakan/pedoman yang direkomendasikan. pengaturan udara bisa re sirkulasi melalui sistem filtrasi HEPA (a high efficiency particulate air) yang rata-rata paling sedikit 12 pertukaran udara per jam. Kebijakan dan prosesur harus ditujukan untuk rencana menangani pasien dengan inf eksi airborne pada periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. Maksud dan Tujuan PPI. lingkungan pasien dan pembersih ruangan selama pasien tinggal dan keluar/pulang. Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat menetap di udara dalam waktu yang lama.2.

Sarung tangan. masker. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius . teknik barier dan peralatan desinfeksi merupakan instrumen mendasa r bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat. masker. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin untuk pasien infeksi us yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne.9. TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE Standar PPI. 6. desinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia d i lokasi dimana prosedur cuci tangan dan desinfektan dipersyaratkan. sabun dan d esinfektan tersedia bila diperlukan dan digunakan secara benar. ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan saat alat pelindung diri (sarung tangan. Bila ruangan bertekanan negatif tidak segera ter sedia. Maksud dan Tujuan PPI 9. proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya. Hand hygiene. proteksi mata) diperlukan dan melakukan pelatihan alat p elindung diri secara benar dan tepat.kit yang bersifat menular 5. Sabun. Pedoman hand hygiene diteta pkan oleh rumah sakit .

Standar PPI 10. Alur risiko infeksi di rumah sakit. dan staf teredukasi didalam prosedur cuci tanga n yang benar. angka dan informasi kecenderungan untu k menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko dan infeksi di rumah sakit ke level yang terendah mungkin.2. Standar PPI 10. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang .4. Rumah sakit menggunakan informasi risiko.dan ditempel di area yang tepat. Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan. Elemen Penilaian PPI 9. . .1. angka infeksi dan kecenderungan infeksi di r umah sakit . Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area 5. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain melalui . de sinfeksi tangan atau prosedur desinfeksi diketahui. Monitoring termasuk penggunaan indikator yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologi penting bagi rumah sakit. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dib utuhkan 2.3. Standar PPI 10. desinfeksi tangan atau prosedur disinfeksi diketahui. INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PPI. Standar PPI 10. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar 3.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi terintegrasi secara keseluruhan denga n program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit . 4. 1.

angka dan kecenderungan infeksi di rumah sakit. Untuk mencapai tujuan.5. rumah sakit harus proaktif mengidentifikasi dan mengikuti alur risiko. Rumah sakit dapat menggunakan indikator data dan informasi yang memadai dengan m emahami angka yang serupa dan kecenderungan di rumah sakit lain yang serupa dan kontribusi dat a infeksi ke dalam data dasar. staf dan lainnya.6 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko inf eksi bagi pasien. Elemen Penilaian PPI.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar. Standar PPI 10. . . Hasil monitoring infeksi di rumah sakit.10 sampai dengan PPI 10.10.data dasar perbandingan. Rumah sakit menggunakan indikato r untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan menurunkan angka i nfeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. secara berkala disampaikan kepada pimpi nan dan staf . kepada Kementeri an Kesehatan atau Dinas Kesehatan Maksud dan Tujuan PPI. Standar PPI 10.

Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungki n . Hasil 3.5. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 2. Hasil 2. Elemen Penilaian PPI 10. Elemen Penilaian PPI 10. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 1. Identifikasi pengukuran penting secara epidemiologi . Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti ilmiah . Elemen Penilaian PPI 10.1.2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kes ehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan 2. 1. 1. 1.6. Elemen 1.1. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekan isme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien . . Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan . 2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui.4. angka dan kecenderungan data dan inf ormasi 2. monitoring disampaikan ke staf medis monitoring disampaikan ke staf perawat monitoring disampaikan ke manajemen . Proses di tata ulang berdasarkan risiko. Elemen Penilaian PPI 10. Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data da sar komparasi 2. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program peni ngkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Hasil Penilaian PPI 10. 1. Elemen Penilaian PPI 10.3.

pasien dan keluarga serta petugas lainnya ketika ada indikasi keterlibat an mereka. Pasien dan keluarganya diajak untuk berpartisipasi dalam implementasi prosedur p encegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit Edukasi diadakan sebagai bagian orientasi staf baru dan penyegaran secara berkal a atau pada saat ada kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi yang baru. Edukasi meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat saat melakukan monitoring . Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efek tif maka staf harus di edukasi tentang program dimulai pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan secara berkala dan berkelanjutan.. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional. klinisi dan staf pendukung non klinisi juga pasien dan keluarganya serta pengunjung. . Maksud dan Tujuan PPI 11. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian i nfeksi kepada staf. dokter. PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM Standar PPI 11.

Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeks i untuk pasien dan keluarga. pasien dan keluarga. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berbagai sumber ter masuk pemilik atau .Elemen Penilaian PPI. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeks i untuk seluruh staf dan tenaga profesi. KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP) GAMBARAN UMUM Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut adanya kepemimpinan yang efekt if.11 1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk s eluruh staf dan tenaga profesi. 3. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data infeksi yang signifikan. BAB 3 TATA KELOLA. Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegaha n dan pengendalian infeksi serta program pencegahan dan pengendalian infeksi 5. 2. 4.

kepemimpinan yang efektif membantu menangani masalah hambatan dan komunikasi antara unit kerja dan pelayanan dalam organisasi agar or ganisasi berjalan lebih efisien dan efektif. Bagi banyak rumah sakit hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jaw ab dan kewenangan dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini beker ja sama. mengelola dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Maksud dan Tujuan TKP. bahkan bila sumber daya ini langka adanya. Selain itu. integrasi sem ua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan kualitas pelayanan disemua segi organisasi member ikan hasil outcome lebih baik bagi pasien. termasuk ke giatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinik. Pelayanan menjadi semakin terpadu. Setiap r umah sakit harus melakukan identifikasi terhadap orang ini dan melibatkan mereka agar dapat menja min bahwa rumah sakit merupakan organisasi yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasienny a. TATA KELOLA Standar TKP. 1 Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan inte rnal (bylaws). Mereka yang mengendalikan. Dewan Pengawas). tanggung jawab dan kepercayaan. Secara kolektif dan secara perorangan mereka bertanggung jawab untuk mema tuhi perundang-undangan dan peraturan serta memikul tanggung jawab secara organisasi terhadap populasi pasien yang dilayaninya. MAKSUD DAN TUJUAN. STANDAR . Secara khusus para pemimpin ini harus melakukan identifikasi dari misi rumah sak it dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini tersedia.1 . para pemimp in harus berkerja sama dengan baik untuk melakukan koordinasi dan integrasi semua kegiatan. Dari waktu ke waktu.mereka yang mewakili pemilik (misalnya. ELEMEN PENILAIAN . kebijakan. Khususnya. tetapi menggunakan sumber daya ya ng ada secara lebih efsien. Direktur atau pimpinan rumah sakit atau pimpinan lainnya yang diberi kedudukan.

Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen d an mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan at au nama 2. pemilik (yang bisa satu orang atau lebi h). Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun. . Juga diuraikan bagaima na unit yang memerintah/berkuasa dan kinerja para manajer organisasi rumah sakit dievaluasi b erdasarkan kriteria spesifik yang berlaku di organisasi ini. Tanggung jawab dan akuntabilitas dalam unit organisasi tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang menjelaskan bagaimana hal-hal tersebut akan dilaksanakan.Pada sebuah unit organisasi rumah sakit. Elemen Penilaian TKP. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievalua si dengan kriteria tertentu 4. Tata kelola. Tata kelola rumah sakit dan struktur manajemen tercantum atau tergambar dalam se buah bagan rumah sakit atau dokumen lain yang menunjukkan adanya garis kewenangan dan akuntabilit asnya. Dalam bagan rumah sakit ditetapkan nama orang atau jabatannya. tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini 3. 1 1. atau sebuah kelompok dari individu-individu yang dikenal (misalnya board dari governing body ) dapat dipercaya untuk mengawasi cara bekerja organisasi rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyed iakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakatnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pe layanan.

Standar TKP 1. Standar TKP 1. sampai TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. rencana manajemen.. Persetujuan tentang (atau menetapkan siapa yang memiliki kewenangan memberika n persetujuan) berbagai strategi organisasi. menyetujui kebijakan dan rencana untuk m enjalankan organisasi . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Mereka yang bertanggung jawab untuk mempimpin.5. dijalankannya organisasi sacara efisien dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.1.4. Tanggung jawab ini terutama pada proses pemberian persetujuan yang mencakup : 1. Standar TKP 1.5. Maksud dan Tujuan TKP.1. kebijakan dan prosedur yang dib utuhkan untuk . menyampaikan kepada masyarakat secara te rbuka misi organisasi yang disetujuinya . Nama jabatan atau kedudukan di struktur organisasi pimpinan tidaklah penting. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menetapkan para manajer senior atau dire ktur . Standar TKP 1. menyetujui program peningkatan mu tu dan keselamatan pasien dan secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tenta ng program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Standar TKP 1. Persetujuan tentang misi organisasi 2. menyetujui anggaran belanja dan alokasi sumber daya lain yang dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi . Ya ng penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar organisasi mempunyai kepemimpinan ya ng jelas.3.1.2.

Mereka yang bertanggung jawab memimpin. misalnya pengelola otoritas kesehatan nasional atau regional. renc ana manajemen. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menyetujui misi rumah sakit 2. 1. 1. Persetujuan tentang partisipasi dari organisasi rumah sakit dalam pendidikan profesi kesehatan. Elemen Penilaian TKP 1. menyetujui strategik organisasi. Menetapkan atau menyetujui penetapan dari manajer senior atau direktur Menetapkan orang pada setiap posisi dalam bagan organisasi tidak menjamin adanya komunikasi dan kerja sama baik diantara mereka yang mengawasi dan meraka yang mengelola organis asi rumah sakit. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.2.1. menyampaikan ke masyarakat misi rumah sakit secara terbuka . kebijakan dan prosedur operasional . penelitian dan pengawasan mutu program tersebut 4. Dengan demikian. .menjalankan rumah sakit sehari-hari 3. menjamin adanya review berkala terha dap misi rumah sakit 3. Elemen Penilaian TKP 1. mereka yan g bertanggung jawab atas pengawasan harus mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi efe ktif dan bekerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka memenuhi misi dan rencana organisas i. Hal ini sangat benar apabila struktur pengawas terpisah jauh dari organisasi rum ah sakit. Persetujuan atau penyediaan anggaran belanja dan sumber daya lain untuk menja lankan rumah sakit 5.

. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1.2 . menetapkan manajer senior rumah sakit 2. Elemen Penilaian TKP 1. 2.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah s akit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.2. Elemen Penilaian TKP 1. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP. Maksud TKP. mengalokasikan sumber daya yang dibut uhkan untuk mencapai misi organisasi rumah sakit . menyetujui rencana organisasi dan pro gram yang terkait dengan pendidikan profesi kesehatan. Evaluasi dari manajer senior paling sedikit setiap tahun. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1.5. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. .4. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menerima secara teratur dan menindakl anjuti laporan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. menyetujui anggaran belanja modal dan operasional organisasi rumah sakit 2. Apabila kewenangan untuk menyetujui didelegasikan. melakukan evaluasi kinerja dari manaj er senior rumah sakit 3. 1. penelitian dan kemudian menyediakan pengawa san sedemikian rupa terhadap mutu program tersebut . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Elemen Penilaian TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menyetujui program peningkatan mutu d an keselamatan pasien rumah sakit. maka hal ini harus ditetap kan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola 3.3.

Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya d i rumah sakit untuk menentukan misi organisasi dan merencanakan kebijakan. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orangorang secara bersama-sama dan secara perorangan bagi organisasi dan dapat dilaksanakan oleh s ejumlah orang. Elemen Penilaian TKP. manajemen kualitas dan tanggung jawab lainn ya. . Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam d eskripsi posisi. Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas : 1. Respon dari rumah sakit terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulato r 3. prosedur serta pelayanan klinik yang terkait dengan misi itu.2 1. Berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi sumber daya manusia. Hal ini meliputi pengadaan dan penyediaan (inventory) peralatan pen ting. sumber day a finansial dan sumber daya lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam diskripsi posisi.Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat ber operasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 2. Begitu disetujui oleh governing body manajer senior atau direkt ur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatu hi oleh staf dari rumah sakit. manajemen keuangan. Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas jalannya organisasi sehari-hari secara keseluruhan. pemeliharaan fasilitas fisik.

3 Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Elemen Penilaian TKP. Apabila kera ngka misi dan kebijakan ditentutkan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit. Governing body menentuka n manajer senior atau Direktur dan selanjutnya manajer senior menetapkan manajer lainnya. .3 1. Para pi mpinan dapat menduduki posisi formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawata n atau dikenal secara informal karena kesenioran mereka. reputasi mereka atau adanya kontribusi mereka kepada organisasi. Berdasar atas misi tersebut. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah s akit 3. Hal penting adalah bahwa semua pimpinan dalam rumah sakit diketahui dan dilibatk an dalam proses penentuan misi rumah sakit.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi organisasi dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Manajer senior atau an kepada governing body 4. Para pimpinan ditetapkan dan dikenali secara formal atau informal 2. t digambarkan di dalam deskripsi posisi direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijak direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawas Stándar TKP.2. Manajer senior atau an dan regulator direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari. Manajer senior atau disetujuinya 5. maka pimpina n tersebut bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan. Manajer senior atau yang berlaku 6. Para pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk menjalankan misi dan menjamin ad anya kepatuhan menjalankan kebijakan dan prosedur. Maksud TKP. Para pimpinan rumah sakit secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun da n menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 4. para pimpinan bekerja s ama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Manajer senior atau ermasuk mereka yang bertanggung jawab yang 3.

Oleh karena itu. Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan rumah sakit membuat rencana bersama dengan tokoh masyarakat 2. Bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain.1. merupakan hal penting bagi para pimpinan organisasi pelayanan k esehatan untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpin an organisasi pemberi pelayanan di masyarakat.1.. Pimpinan-pimpinan ini merencanakan agar masyara kat menjadi lebih sehat dan menyadari juga bahwa mereka punya tanggung jawab. misalnya. 3. Demikian juga. 3. . Standar TKP. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pend apat atau masukan dari individu atau masyarakat atau komite yang diberi tugas khusus. Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masy arakat. 1. . 3. Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan denga n demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan str ategik dan perencanaan operasionalnya.1. pimpinan rumah sa kit merencanakan pelayanan yang dibutuhkan masyarakat. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan l ain merencanakan kebutuhan pelayanan . organisasi pelayanan rujukan dan spesialistik mendasarkan misi me reka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas. Elemen Penilaian TKP.

teknologi. Pimpinan dari berbagai departemen klinik dan pelayanan klinik menentukan pelayan an diagnostik. Elemen Penilaian TKP. Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah strategik dari rumah sakit dan da ri sudut pandang pasien yang dilayani. Penjabaran dari asuhan dan pelayanan kepada pasien yang direncanakan harus sesuai dengan mi si rumah sakit.2.3. Standar TKP. 1. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kep entingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana starategik dan operasional organisasi rum ah sakit 4. Sangat penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam proses pelayanan kep ada pasien. terapeutik. Perencanaan rumah sakit menjabarkan tentang asuhan dan pelayanan yang harus d isediakan 2. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi keseha tan dan pencegahan penyakit . teknlogi atau peralatan yang dianggap eksperimental baik secara nasional maupun in ternasional). .3.3.2. peralatan (sediaan) farmasi yang masih diang gap dalam tahap uji . Pimpinan rumah sakit melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan kli nik untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayaninya. rehabilitatif dan lainnya yang dianggap penting bagi kepentingan mas yarakat. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh org anisasi rumah sakit 4. Maksud dan Tujuan TKP.2. sebelum di gunakan dalam asuhan pasien. Keputusan harus segera diambil jika dalam hal persetujuan khusus dari pasien dib utuhkan. Pelayanan klinik direncanakan dan dirancang untuk memenuhi kebutuhan populasi pa sien. prosedur. Pimpinan ini juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang dianggap penting bagi masyarakat langsung atau tidak langsung. . Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui.3. Asuhan dan pelayanan yang disediakan harus sejalan dengan misi rumah sakit 3. Apabila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknologi eksperimental dan atau menggunakan bahan farmasi dalam proses pelayanan bagi pasie n (yaitu. harus dipastikan adanya sebuah proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebu t.

. Rekomendasi penggun aan alat. atau dari sumber yang diberi wewenang umtuk itu.1. . organisasi profesi anestesi nasi onal atau internasional.1. diagnostic imaging. Hal ini berlaku secara khusus penggunaannya di area klinik seperti anestesi. 3. kardiologi. Elemen Penilaian TKP. peralatan dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah. Peralata n dan obat yang memadai juga harus tersedia sesuai dengan penggunaan rutin maupun darurat.3. Setiap organi sasi rumah sakit harus memahami tentang alat. Peralatan habis pakai dan obat yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi da ri organisasi profesi atau oleh sumber yang memiliki kewenangan untuk itu.2.3. . Maksud dan Tujuan TKP.1. peralatan dan obat yang digunakan atau direkomendas ikan diberikan untuk keperluan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya.2. .coba. radiologi. radiation oncologi dan pelayanan lain yang berisiko tinggi. Standar TKP. Risiko dalam proses asuhan klinik akan dikurangi secara bermakna apabila digunak an alat yang tepat dan berfungsi baik pada waktu digunakan untuk memberikan pelayanan yang sudah direnc anakan.2.

Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinik dan manajemen . konsultasi. peralatan d an obat yang dibutuhkan untuk pelayanan yang terencana 2. Pelayanan disediakan dibawah kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. Pengidentifikasian alat. mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian bentuk lain. Rumah sakit melakukan identifikasi tentang rekomendasi dari berbagai organisa si profesi dan dari sumber lain yang berwewenang dalam kaitannya dengan penggunaan alat. . Pimpinan rumah sakit menggambarkan.3.3.3. jenis dan skop e dari pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab untuk manajemen kontrak.1. Pimpinan klinik berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinik dan bertanggung jawab untuk kontrak klinik. Standar TKP. 3. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertangg ungjawab terhadap kontrak klinis. 4. Elemen Penilaian TKP. Pada semua kasus. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari jenis dan skope pelayanan yang d isediakan melalui perjanjian kontrak 3.3. pimpinan bertanggung jawab atas kontrak kerja atau perjanjian lainnya menjamin bahwa pelayanan terebut memenuhi kebutuhan pasien dan termasuk bagian dari kegia tan manajemen mutu dan peningkatan kegiatan rumah sakit. Bila kontrak di negosiasi kembali atau di akhiri rumah sakit menjaga kontinui tas pelayanan pasien. Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinik dan manaj emen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan. Pelayanan ini dapat berkisar meliputi pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan penyediaan pelayanan untuk housekeeping. di tulis. Maksud dan Tujuan TKP.3. Pengidentifikasian alat. peralatan dan obat diperoleh. .3. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak 2. peralatan dan obat yang direkomendasikan digunakan . makanan atau linen. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan me nyediakan tanggung jawab untuk kontrak manajemen 6. 1. 5.

2. Maksud dan Tujuan TKP. menganalisa dan mengambil tindakan pada informasi mutu dari sumber luar..1. Sehingga rumah sakit perlu menerim a. .3.3. Mutu dan keselamatan pelayanan pasien dari seluruh pelayanan yang disediakan ole h rumah sakit atau disediakan melalui kontrak perlu di evaluasi. .3. frekuensi dan format. pelayanan termasuk harapan mutu dan keselamatan pasien dan data yang disediakan rumah saki t. Manajer departemen menerima dan membuat laporan dari agensi kontrak dan menjamin bahwa laporan terintegrasi di dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. Klinisi terkait dan pimpinan manajerial berpartisipasi dalam program peningka tan mutu rumah sakit di dalam analisa informasi mutu dan keselamatan berasal dari kontrak di luar. Standar TKP.1.3. 1. Kontrak dan perjanjian lainnya termasuk bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. . Kontrak dan perjanjian lainnya di evaluasi terkait jenis kontrak.3.1. sebagai bag ian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.3. Kontrak dengan sumber d ari luar. Elemen Penilaian TKP.

Pelayana n yang disediakan ditetapkan agar pasien mempunyai pilihan dan para praktisi harus melalui proses kredensialing dan privileging dari rumah sakit. konsultasi dan treatmen disediakan oleh dokter p raktik independen diluar rumah sakit termasuk telemedicine. juga EKG.3.3.3. 1. Dokter praktik independen yang menyediakan pelayanan pasien diperbolehkan rum ah sakit tetapi mereka harus bukan pegawai atau anggota staf klinis rumah sakit yang sudah di kr edensial dan diberikan hak klinis. Standar TKP 3. Seluruh pelayanan diagnosis. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang yang akan disediakan oleh dokt er praktik independen diluar rumah sakit 2. di luar region atau negara. Maksud dan Tujuan 3. Pelayanan yang disediakan bisa termasuk telemedicine dan teleradiologi.4. Standar TKP. EMG dan perlu privileged oleh rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tersebut. .3. EEG. . Yang berpraktik independen dan bukan pegawai rumah sakit harus di kredensial den gan benar sesuai pelayanan yang disediakan .2 Rumah sakit bisa kontrak dengan atau pengaturan pelayanan dari dokter. di monitor sebagai bagia n dari komponen program peningkatan mutu. dokter gi gi dan yang berpraktik independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur kedatangan di rumah sakit un tuk menyediakan pelayanan. . Elemen Penilaian 3. Pada beberapa kasus individu dapat berasal dari luar rumah sakit. teleradiology dan interpretasi dari diagnosis lain. 3.3.2.2. Mutu pelayanan oleh tenga dokter diluar rumah sakit. . 4. Bila kontrak tidak sesuai dengan mutu dan keselamatan pasien maka dilakukan t indakan.

3. Pimpinan medis. 1. Dengan demikian.Pimpinan medis.4. keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu : 1. Maksud dan Tujuan TKP. pimpinan medis. Terlatih dalam atau mengenal konsep dan metoda meningkatkan mutu 2. Kemampuan rumah sakit untuk memberikan pelayanan prima kepada pasien terkait den gan kemampuan organisasi rumah sakit mencari dan mempekerjakan tenaga yang kompeten dan kemamp uannya untuk .4. 3. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tersedia program yang seragam untuk melaks anakan rekruitmen. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih dalam melaksanak an konsep peningkatan mutu .5. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf . Memastikan bahwa evaluasi kinerja tenaga profesional termasuk dalam kegiatan monitoring klinik . keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih atau sudah me ngenal konsep dan metode peningkatan mutu 2. Standar TKP. Evaluasi kinerja tenaga profesional dimonitor sebagai bagian dari monitoring klinik . retensi. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3.3. Pimpinan asuhan medis. Maksud dan Tujuan TKP. Berpartisipasi secara pribadi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan p asien 3. Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil asuhan pasien setiap saat dengan cara menerapkan prinsip peningkatan mutu. Elemen Penilaian TKP.5.3.

Mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional 2. Program rekruitmen rumah sakit harus memp ertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO). perawat . keperawatan dan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan terhadap organisasi rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKP. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang di gunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat merupakan satu staf profesional tunggal terdir i dari dokter. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Elemen Penilaian TKP. pimpinan berkolaborasi dalam merencan akan dan melaksanakan program dan proses terkait dengan rekruitmen. Bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang memberikan pedoman pelaksanaan dari pelayanan klinik 3. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis staf.5.mempertahankan tenaga yang sudah ada. Pimpinan ini harus : 1. retensi. Pimpinan menyadari bahwa mempertahankan (r etensi) staf yang ada memberikan manfaat lebih besar dalam waktu jangka panjang dibandingkan mengadakan rekruitmen baru. 1.4. Tersedia proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjuta n bagi staf 4. Mengawasi mutu asuhan pasien Pimpinan medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan e fektif untuk menjalankan tanggung jawabnya. Dengan demikian. Pimpinan medis. . keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaks anakan staruktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Mendukung pelaksanaan praktek profesi mereka secara etis 4.4 Pimpinan medis. Tersedia proses yang terencana untuk program retensi staf 3. Tersedia proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 2.3. Perencanaan dilakukan dengan cara bekerja sama dan melibatkan semua departeme n dan pelayanan klinik dalam organisasi rumah sakit Standar TKP. Konsil Perawat Internasional (International Council of Nurses) dan Asosiasi Dokter Sedunia (World Medical Ass ociation).

Secara umum struktur yang dipilih : 1.dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan terpisah. kepe rawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka 2. undang-undang atau peraturan atau dapat diatur s ecara informal. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 3. 3. misi dan struktur rumah sakit Sesuai dengan kompleksitas dari organisasi dan jumlah staf profesionalnya Efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas Elemen Penilaian TKP. 2. Meliputi semua asuhan klinik yang terkait Sesuai dengan kebijakan pemilik.4. 4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelaya nan klinik . Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai is u etika profesi 6. Struktur yang dip ilih tersebut dapat diatur di Peraturan Internal (Bylaws). Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar pro fesi 4. 1. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan peng embangan kebijakan 5.

5. . PENGATURAN Standar TKP. Pimpinan setiap Departemen atau pelayanan klinik dipimpin oleh seorang yang p ernah menjalani pelatihan dan pendidikan yang sesuai dan mempunyai pengalaman.1.5. Kinerja dari Depar temen atau pelayanan klinik yang baik membutuhkan kepemimpinan individu yang jelas dengan k ompetensi yang sesuai. Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang p elayanan yang harus diberikan oleh unitnya. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging . 1. 2. Pelayanan dalam Departemen atau pelayanan klinik dikoordinasikan dan diintegrasi kan. Apabila terdapat lebih dari satu orang yang ditetapkan sebagai pimpinan. outcomes pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan dapat diwakili oleh kenyataan dari kegiatan manajem en dan asuhan medis yang ada di setiap Departemen atau pelayanan kliniknya.5 Gambaran tentang asuhan klinik. Dalam sebuah Departemen atau pelayanan klinik yang besar pimpinan dapat dipisah.5. Standar TKP.5. pelayanan farmasi. Elemen Penilaian TKP. Pada kasus seperti ini tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan tertulis (periksa pelayanan yang terkait dengan pelayanan laboratorium klinik. Standar TKP. Satu orang atau lebih yang memiliki kompetensi mengatur tiap Departemen atau uni t pelayanan di organisasi rumah sakit Maksud dan Tujuan TKP.1. tang gung jawab masing-masing ditetapkan secara tertulis.. .1. dan pelayanan anestesi). juga dilakukan .

Sebagai contoh.5.1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan 2. dan TKP. Sel ain itu setiap Departemen atau pelayanan klinik mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayana nnya dengan Departemen dan pelayanan klinik yang lain.koordinasi dan integrasi dengan Departemen dan pelayanan klinik lain. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik 3. Pimpinan dari setiap Departemen bekerja sama untuk menetapkan format seragam dar i dokumen perencanaan spesifik untuk setiap Departemen. . integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Elemen Penilaian TKP.5.1.1. Maksud dan Tujuan TKP. 1. pengetahuan. Duplikasi pelayanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar dapat menghemat sumber daya. Pelayanan klinik yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk menilai dan memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. Secara umum. .5.1. identifikasi pelayanan saat ini dan pelayanan yang direncanakan akan dilakukan kemudian. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai s ebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan . dokumen yang disiapka n oleh masingmasing Departemen adalah menetapkan tujuan. Kebijakan dan prosedur di Departemen mence rminkan tujuan dari pelayanan.

Standar TKP. . Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan ruangan untuk memberikan pelayanan 2.1. ru angan.5. 1. 1. Elemen Penilaian TKP. . Elemen Penilaian TKP. Pimpinan mengajukan rekomendasi ruangan.5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. Pada saat para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia.2.4. . Dalam hal ini. Hal ini dilakukan untuk menjamin bahwa staf.5. Setiap pimpinan Departemen atau pelayanan klinik menyampaikan kebutuhan sumber d aya manusia dan lainnya pada manajer senior.2. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf yang dibut uhkan untuk memberikan pelayanan 4.5. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapka n dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk mem enuhi kebutuhan pasien.1. staf dan sumber daya lain ya ng dibutuhkan oleh Departemen atau pelayanan klinik . Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan dengan Departemen dan pelayanan k linik lain. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan sumber daya khusus yang dibutuhkan unt uk memberikan pelayanan 5. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap Departemen atau pelayan an klinik 2.2. peralatan. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk member ikan pelayanan 3. . pimpinan harus menggunaka n proses untuk menanggulangi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin tersedianya pelayanan ya ng aman dan efektif untuk semua pasien. Maksud TKP. peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. kebutuh an bisa berubah sehingga kebutuhan tidak bisa dipenuhi.

5. Elemen Penilaian TKP. Pimpinan membuat rekomendasi tentang kriteria seleksi staf profesional di Depart emen atau pelayanan klinik dan memilih serta membuat rekomendasi untuk memilih orang-orang yang meme nuhi kriteria. Pertimbangan ini menjadi ih staf yang dibutuhkan. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau pada waktu membuat rekomendasi memilih staf . 1. ketrampilan. Pimpinan mungkin juga harus berkeja sama usia (human resources department) dalam porses melakukan seleksi pinan mempertimbangkan rencana pe yang membutuhkan pendidikan kriteria dan kemudian memil dengan unit sumber daya man berdasarkan rekomendasi pim . Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan pendidikan.3. Standar TKP. pengalaman dan pengetahuan. .. Maksud dan Tujuan TKP. Standar TKP. pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional di Departemen 2.5.3. Pimpinan memberikan pelayanan yang dibutuhkan dengan layanan yang telah dibuat dan tersedianya tenaga profesional .4 Pimpinan memberikan orientasi dan pendidikan bagi semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik sesuai dengan tanggung jawab mereka.5. ket erampilan.3.5. .

Pemilihan tentang dimensi (level) monitoring di departemen atau pelayanan klinik dipengaruhi oleh : a.5. . Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di Departemen 2..5. Standar TKP. Salah satu tanggung jawab terpenting dari sebuah Departemen atau pelayanan klini k adalah untuk melaksanakan program peningkatan mutu organisasi dan keselamatan pasien di Depar temennya.4. Pimpinan menjamin bahwa semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik memaha mi tanggung jawab mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk s urvei kepuasan dan keluhan pasien c. Kebutuhan memahami arti efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan d.5. Pemantauan atas pelayanan yang diberikan oleh kontraktor. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5. Dengan demikain pengukuran meliputi jangka dari waktu ke waktu dari semua pelayanan yang tersedia. semua staf memahami tent ang pencegahan infeksi dan prosedur pengawasan dalam lingkup organisasi Departemen atau pelayan an klinik. cakupan pelayanan yang te rsedia. Semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik telah selesai menjalani pro gram tersebut. . Maksud dan Tujuan TKP. Jika kebijakan atau prosedur baru yang telah direvisi diterapkan. Hal yang menjadi prioritas untuk dilakukan monitoring b. tetapi juga penting untuk melak .5. staf dilatih secara benar. Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk melakuka n evaluasi terhadap staf selain evaluasi terhadap pelayanannya. misi Departemen atau pelayanan klinik.5. Or ientasi itu meliputi isi organisasi. kebijakan dan prosedur terkait dengan penyediaan pelayanan. Data dan informasi pengukuran tidak hanya penting untuk upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut. 1.4. Misalnya. .

Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi yang d ibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5.5. Elemen Penilaian TKP.5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di pelayanan klin ik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.6. keuangan dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.sanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. . 1. . Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kiner ja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka 3. ETIKA ORGANISASI Standar TKP. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan ya ng disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yan g dinyatakan di maksud dan tujuan. . 2. Rumah sakit menetapkan kerangka kerja mengelola etika untuk menjamin bahwa asuha n pasien diberikan dalam norma profesi. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4.

Kerangka kerja untuk mengelola etika tersebut meliputi pemasaran. penerimaan pas ien rawat inap (admission). ketidak sepakatan antar profesi. Memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan yang terjadi 2. . pemindahan pasien (transfer) dan pemulangan pasien serta pemberitah uan (disclosure) atas kepemilikan dan konflik bisnis dan profesional yang mungkin tidak menjadi kepent ingan dari pasien. Elemen Penilaian TKP. Organisasi rumah sakit menetapkaan norma etika dan hukum yang dapat melindung i pasien dan hak mereka 2. Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan mempertimbangkan norma etik nasional dan international. Standar TKP. Dukungan ini siap tersedia. Menentapkan kebijakan yang jelas tentang penerimaan. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika organisasi 3. 6.1. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dimaksudkan untuk mendukung pro ses pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinik. Pimpinan membuat dokumen yan g memberi pedoman untuk menetapkan kerangka kerja melaksanakan tanggung jawab ini. . dan 5. Menagih dengan benar atas biaya pelayanan. Pimpinan rumah sakit memahami tanggung jawab ini karena mereka melaksanakannya u ntuk melakukan bisnis dan asuhan klinis dari rumah sakit tersebut. . Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etik dan hukum terhadap pasien dan ma syarakatnya.2.2. 6..6. Standar TKP. Organisasi ruma h sakit berjalan dalan kerangka kerja ini untuk : 1. Menyelesaikan konflik apabila mekanisme insentif finansial dan pembayaran mun gkin dapat merugikan asuhan pasien Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etika dalam asuhan pasien. 6. misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi. 1. Menggambarkan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada para paisen 3. Sampai TKP. 6. transfer dan pemulangan pasien 4.

2. Kerangka kerja untuk manajemen etika 3. Rumah sakit terbuka dan mengevaluasi menyelesaikan masalah . Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada pasien 3. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit 2.1. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat dilema etik dalam asuhan pasien 2. 1.. Elemen Penilaian TKP. Rumah sakit memberitahukan dan menyelesaikan konflik apabila mekanisme insent if finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien 5. 6. transfer dan pemulangan pasien 4. . 6. Dukungan ini siap tersedia. Elemen Penilaian TKP. 1. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan.

pengrusakan dan kerusakan. berfungsi dan supportif ba gi pasien. keluarga. fasilitas fisik. Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan a sap. sesuai dengan fasi litas dan kegiatan rumah sakit : 1. Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung. dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. pendidikan dan pemantauan . medik dan peral atan lainnya dan orangorang harus dikelola secara efektif. manajemen harus berusaha ker as untuk : .Pimpinan merencanakan ruang. Sistem utilitas----listrik. Keselamatan dan Keamanan a. 5.Seluruh staf dididik tentang fasilitas. air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Bila rumah sakit memiliki unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan pasien y . Peralatan Medik---peralatan dipilih. 6. staf dan pengunjung b. penyimpanan dan penggunaan peralatan radi oaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibu ang secara aman. halaman/ground dan perala tan tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien. Manajemen emergensi----perencanaan yang efektif terhadap wabah.Memelihara kondisi aman Manajemen yang efektif tersebut termasuk perencanaan. Untuk mencapai tujuan ini. staf dan pengunjung. Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut. dan . Keamanan----Proteksi dari kehilangan. atau akses a tau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang 2.Kriteria kinerja digunakan untuk memonitor sistem yang penting dan mengidentif ikasi perbaikan yang diperlukan. Secara khusus.BAB 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) GAMBARAN UMUM Rumah sakit menjamin tersedianya fasilitas yang aman. Peralatan berbahaya-----penanganan.Mencegah kecelakaan dan cidera . cara mengurangi resiko dan bagaimana m emonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko .Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko . 3. bencana dan k eadaan emergensi 4. peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan agar am an dan efektif untuk menunjang pelayanan klinik .

Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundangan. tanpa memper dulikan besar kecilnya dan sumber daya yang dimiliki.ang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang dimiliki secara independen atau toko suvenir). Seluruh rumah sakit. staf dan para pengunjung. digunakan dan dipelihara. Kemudian. sebagai berikut : Rencana Rencana Rencana Rencana keselamatan dan keamanan penanganan bahan berbahaya manajemen emergensi penanggulangan kebakaran Peraturan perundangan dan pemeriksaan oleh yang berwenang di daerah menentukan b agaimana fasilitas dirancang. keluarga. Mereka mulai seca ra proaktif . rumah sak it memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan k eselamatan fasilitas. rumah s akit harus lebih memamahami tentang detail fasilitas fisik yang mereka tempati. harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bag ian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien.

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan ten tang pemeriksaan fasilitas . para pimpinan bert anggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat memenuhi ketentuan perundangan dalam kurun waktu yang tertentu. . seperti sistem sprinkler. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksa an terhadap kondisi fasilitas . banyak ketentuan kontruksi ba ngunan dan keselamatan kebakaran.Mengetahui peraturan nasional dan daerah. Misalnya. . Para pimpinan organisasi. Beberapa ketentuan mungkin berbeda terga ntung dengan umur fasilitas dan lokasi dan faktor lainnya.Mengimplemantasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui. hanya berlaku pada konstruksi baru. 2. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan keten tuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.Perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang diperluka n sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku dan kemu dian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan Bila rumah sakit tidak dapat memenuhi ketentuan yang berlaku. peraturan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. . Elemen penilaian MFK 1 1.mengumpulkan data dan menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan mening katkan keselamatan dan keamanan lingkungan asuhan pasien. be rtanggung jawab untuk : . termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior. Maksud dan Tujuan MFK 1 Pertimbangan utama untuk fasilitas fisik adalah mengikuti peraturan perundangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut. . Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang dis etujui 3.

c) Manajemen emergensi----perencanaan yang efektif terhadap wabah.Keamanan----Proteksi dari kehilangan. penyimpanan dan penggunaan peralatan radio aktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman. atau akses at au penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang b) Peralatan berbahaya----penanganan. bencana dan k eadaan emergensi d) Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan a sap. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi. dipelihara dan digunakan sedemikian rup a untuk mengurangi risiko .Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga kelangsungan rencana tertulis yang menggambarka n proses untuk mengelola risiko terhadap pasien. pengunjung dan staf . staf dan pengunjung .Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung. keluarga. Maksud dan Tujuan MFK 2 Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja meme rlukan perencanaan. halaman/ground dan peralat an tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien. pengrusakan dan kerusakan. sesu ai dengan rumah sakitnya : a) Keselamatan dan Keamanan . e) Peralatan Medik----peralatan dipilih.

Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi mengawasi perencanaan dan pelaks anaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan . baik dalam rumah sakit besar ma upun rumah sakit kecil. Apapun penugasan dimaksud. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) di atas 2.f) Sistem utilitas----listrik. . air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Rencana tersebut ditulis dan up-to-date dimana merefleksikan keadaan sekarang at au keadaan yang baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit.1 Program monitoring yang menyediakan data insiden. Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya 4. Di rumah sakit besar dapat menugaskan beberapa tekn isi atau petugas terlatih. Elemen Penilaian MFK 2 1. perlu menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi. Di rumah sakit kecil yang ditugaskan bisa paruh waktu.1. . Ada proses untuk mereview dan memper baiki. Program pengawasan meliputi : a) b) c) d) e) f) g) Perencanaan semua aspek dari program Pelaksanaan program Perlatihan staf Monitoring dan uji coba program Evaluasi dan revisi program secara berkala Laporan berkala ke badan pemerintah tentang pencapaian program Pengorganisasian dan manajemen rumah sakit secara konsisten dan terus-menerus . semua aspek dari program harus dikelola den gan efektif dan konsisten secara terus-menerus. Standar MFK 3. Program manajemen risiko (fasilitas/lingkungan). Rencana tersebut terkini atau telah di update 3. Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3. cidera dan kejadian lainnya ya ng mendukung perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut. Rumah sakit memiliki proses evaluasi dan tindak lanjut perbaikan secara berka la .

Kualifikasi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan 3. Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2. . 1. Elemen Penilaian MFK 3 1. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi el emen a) sampai g) di atas. Standar MFK 4 .Sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit. Elemen Penilaian MFK 3. komite risiko perlu d ibentuk untuk bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan program Monitoring seluruh aspek dari program dan melakukan evaluasi dan analisa untuk m engembangkan program dan tindak lanjut dalam mengurangi risiko .1. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan program . KESELAMATAN DAN KEAMANAN . Menugaskan seseorang atau beberapa petugas untuk melaksanakan Program Pengawa san dan Pengarahan 2.

rumah s akit dapat menyusun rencana proaktif untuk mengurangi risiko terhadap pasien. Dengan memahami risiko yang potensial terjadi yang disebabkan fasilitas. keluarga. pengunjung. Ini khususnya penting selama masa pembangunan a tau renovasi. Maksud dan Tujuan MFK 4 sampai MFK 4. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sis tem. dan mengu rangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. staf dan pen . untuk menjamin keamanan.Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program yang menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan fisik . Standar MFK 4. Agar perencanaan efektif. Tujuannya adalah mencegah terjadinya kecelakaan dan cidera. bangunan atau komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan pe rundangan yang berlaku . memperhatikan segala sesuatu seperti benda tajam atau furnitur rusak yang dapat menyebabkan cidera.2. keluarga. Sebagai tambahan. menciptaka n kondisi yang menjamin keselamatan dan kemanan pasien. Pimpinan menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas ya ng aman. Ini dapat terjadi melalui pemeriksaan fasilitas yang komprehensif.1. staf dan penunjung . harus aman dan ter pantau. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilit as pelayanan pasien yang menjamin keselamatan pasien. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yang aman bagi pasien. sampai lokasi dim ana tidak ada jalan keluar bila terjadi kebakaran atau lokasi yang tidak termonitor. Pemeriksaan ber kala didokumentasi dan pemeriksaan berkala ini membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan penin gkatan dan menganggarkan rencana jangka panjang perbaikan dan penggantian fasilitas. vendor dan la innya dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal (badges/name tag) baik sementara atau tet ap dan semua area dijamin keamanannya. rumah sakit harus me mahami seluruh risiko yang mungkin terjadi dengan fasilitas yang ada saat ini. staf dan pengujung. efektif dan efisien. Ini meliputi bai k keselamatan dan maupun keamanan.2. semua staf. Standar MFK 4. keluarga. seperti ruang perawatan bayi baru lahir.

gunjung. 4. Rumah sakit memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan 3. Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yang ada sesuai rencana yang disetujui 6. pengunjung dan vendor dapat diident ifikasi dan semua area berisiko termonitor dan terjaga 3. Rumah sakit membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yang telah dibuat. staf dan pengunjung . Program. Elemen Penilaian MFK 4. Rencana tersebut meliputi keselamatan dan keamanan. . 2. keluarga. Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yang dis urvei. termasuk monitoring dan pengamanan area yang diidentifikasikan sebagai area berisiko. . Elemen Penilaian MFK 4 1. Rumah sakit memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fas ilitas fisik 2. 1.1. Rumah sakit memiliki program yang menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas fisik. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan. Program yang memastikan bahwa semua staf. . efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi p asien. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi 5.

Pembuangan limbah bahan berbahaya yang sesuai ketentuan . atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi aman dan efe ktif. pe nyimpanan dan penggunaan peralatan berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya . tumpahan ( spill) atau paparan (exposure) . Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti s istem. bangunan. Bahan berbahaya dan limbahnya meliputi bahan kimia. penyimpanan dan penggunaan yang aman 3. Maksud dan Tujuan MFK 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengontrol bahan berbahaya dan limbahnya sesuai rencana. . Standar MFK 5 Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris. bahan khemoterapi.Penanganan. paparan (exposure) dan insiden lainny a . Perencanan berisikan proses : . BAHAN BERBAHAYA . Rencana meliputi penanganan.Inventarisasi bahan berbahaya dan limbahnya . 1. paparan (ex posure) dan insiden . penanganan. meliputi izin dan perizinan atau ketentuan lainnya . 2.Peralatan dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill). bahan radioakti f. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya .. Elemen Penilaian MFK 5 1.Dokumentasi .2. Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran agar dapat memenuhi peraturan peru ndangan dan ketentuan lain yang berlaku 2. gas berbahaya dan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan berbahaya yang ada di rumah sakit.Pelaporan dan investigasi dari tumpahan. Elemen Penilaian MFK 4.Pemasangan label sesuai dengan bahan berbahaya dan limbahnya .

Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei. Rencana meliputi penanganan limbah yang sesuai di dalam rumah sakit dan pembu angan limbah bahan berbahaya yang aman dan sesuai ketentuan yang berlaku 5. rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. wabah dan benc ana. Rumah sakit melakukan uji coba (simulasi) penanganan kedaruratan. . Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunaka n. Standar MFK 6. wabah dan bencana baik bencana alam atau bencana lainnya. 7. Rencana mengidentifikasi dokumen yang diperlukan. Maksud dan Tujuan MFK 6 . . meliputi setiap izin dan ke tentuan lainnya berlaku.1 . KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA . Standar MFK 6 Rumah Sakit membuat rencana manajemen kedaruratan dan program penanganan kedarur atan komunitas. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya 8.MFK 6.lainnya. 4. tumpahan (spill) dan paparan (exposure) 6.1. .

wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei.1. aktifasi rencana tersebut dan dilakukan penilaian dengan benar setelah itu. Pada akhir setiap test atau uji coba. situasi ini setara dengan uji coba (simulasi) tahunan. Rencana be risikan proses untuk : a) an b) c) d) e) f) Menentukan jenis. 3.Ujicoba sepanjang tahun untuk elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari renc ana tersebut di atas. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal. s erta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan. Menentukan aturan rumah sakit dalam setiap kejadian tersebut Strategi komunikasi untuk setiap kejadian Pengelolaan sumber daya selama kejadian. Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana. Bila rumah sakit memiliki pengalaman pada kejadian bencana sebenarnya. termasuk alternatif tempat Identifikasi dan pengaturan penugasan dan tanggung jawab staf selama kejadian g) Ada proses mengelola keadaan darurat bila terjadi konflik antara tanggung jaw ab staf dengan tanggung jawab organisasi dalam hal penempatan staf untuk pelayanan pasien Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui : . Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala atau setidaknya meliputi el emen kritis dari c) sampai g) di atas 2. dilakukan penilaian (debriefing) dari t est atau ujicoba tersebut. 1. ancaman dan kejadi lainnya. Elemen Penilaian MFK 6. seperti kerusakan ruang rawat rumah sakit akibat gempa atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat bekerja. seperti keadaan darurat dalam masyarakat. rumah sakit harus . termasuk sumber daya alternatif Pengelolaan kegiatan klinik selama kejadian. . 2.Ujicoba berkala seluruh rencana penanggulangan bencana baik bencana yang terja di dalam rumah sakit maupun bencana yang terjadi di luar rumah sakit dimana rumah sakit merupak an bagian dari ujicoba penanggulangan bencana di masyarakat. meliputi item a ) sampai g) di atas . . kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya. Untuk itu.Kedaruratan komunitas. rumah sakit harus membuat rencana dan program penanganan kedaruratan. Elemen Penilaian MFK 6 1.

penekanan (suppression). Standar MFK 7. Perencanaan meliputi pencegahan. meli puti setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya. PENGAMANAN KEBAKARAN . Standar MFK 7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran.2 . .1. Maksud dan Tujuan MFK 7 sampai MFK 7. penguran gan dan jalur evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran atau kedaruratan lain selain kebaka ran .2. .memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana. Standar MFK 7. deteksi dini. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran. asap atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit .

seperti oksigen. seperti patroli kebakaran.Sistem peringatan dini. Kegiatan ini akan e fektif tidak perduli umur. keluar ga. dilakukan secara konsisten sesuai ketentuan yang berlaku. bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api pad a unit anda? Bagaimana anda melaporkan kejadian kebakaran? Bagaimana anda melindungi pasien s elama terjadinya kebakaran? Bila anda harus mengevakuasi pasien. Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi : . setiap ru mah sakit membutuhkan rencana bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi keb akaran atau adanya asap. seperti "Dimana katup penutup oksigen? Jika anda harus mematikan katup oksigen.Frekuensi pemeriksaan. uji coba dan pemeliharaan sistem pengamanan dan pencega han kebakaran. . . Karenanya. dan . Sebagai contoh. . deteks i asap atau alarm kebakaran. dan . Rencana rumah sakit dibuat secara khusus bertujuan untuk : . staf dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan asap. bila digabungkan akan memberi waktu yang cukup bagi pasien. Sebuah ujicoba rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. setidak-tidaknya dua kali setahun.Kebakaran adalah risiko yang sering terjadi di rumah sakit.Proses uji coba (semua atau sebagian dari rencana). . .Bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di atau bersebelahan dengan bang unan yang dihuni pasien.Staf berpartisipasi setidak-tidaknya setahun sekali dalam uji coba (simulasi) pengamanan kebakaran. rumah sakit dapat menetapkan fire marshal untuk setiap unit dan kepada mereka diberikan pertanyaan s ecara acak tentang apa yang akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi pada unit mereka. . Staf dapat ditanyakan pertanyaan spesifik.Pencegahan kebakaran melalui pengurangan resiko kebakaran. proses apa yang akan anda lakuka n?.Menjamin adanya jalan keluar yang aman dan tidak ada hambatan bila tejadi keba karan. Bila tidak.Pendidikan dan pelatihan yang diperlukan bagi staf untuk dapat melindungi seca ra efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan.Ada rencana evakuasi bila terjadi kebakaran atau asap. seperti menyimpan d an menangani secara aman bahan mudah terbakar. besar atau kontruksi dari fasilitas. Contohnya. sistem deteksi dini. Staf seharusnya dapat merespon dengan tepat pertanyan tersebut. termasuk gas medik. hal ini h arus didokumentasikan . supresan kimia (chemical suppressants) a tau sistem sprinkle.Mekanisme supresi seperti selang air. Kegiatan ini. fasilitas bata satu tingka t akan menggunakan metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat. .

Elemen Penilaian MFK 7 1. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan b ahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. 4. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran. Seluruh pemeriksaan. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan ke bakaran. uji coba dan pemeliharaan didokumentasi dengan baik. . 2.1. asap atau kedaruratan lain. Elemen Penilaian MFK 7. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasi litas lain yang berdekatan. .dan dibuat serta dikembangkan rencana reedukasi. 2. 3. Rumah sakit memiliki rencana untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit am an dari kebakaran . Rumah sakit dapat juga mengembangkan test tertulis unt uk staf yang terkait dengan pencegahan kebakaran sebagai bagian dari rencana uji coba. 3. Fire Marshal harus menjaga cata tan tentang siapa saja yang berpartisipasi. Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap. 1. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disu rvei. .

3. (Lihat juga MFK 11. pengunjun g dan staf. . Frekuensi pemeriksaan.2. . staf dan pengunjung. 2. 4. Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan 4. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-kurangnya setahu n sekali. terbuka dan di luar area perawatan pasien Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang k arena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-tidaknya dua kali setah un 3. Bila pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan. keluarga.Melarang merokok di lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya membatasi m erokok hanya di ruang tertentu. yang : . Elemen Penilaian MFK 7. 1. Elemen Penilaian MFK 7. . .Berlaku bagi seluruh pasien.3. Program meliputi evakuasi yang aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan la innya. Maksud dan Tujuan MFK 7. 3.5. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien.1). Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengaman an kebakaran dan asap. Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk membatasi merokok bag i staf dan pasien dengan merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan pasien. uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi den gan baik. 5. Standar MFK 7. uji coba dan pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit 2. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien yang membutuhkan . Pemeriksaan. . keluarga.3. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan dan rencana membatasi mer okok. 1. Rumah sakit membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk melar ang atau membatasi merokok. jauh dari pasien lainnya.

. rumah sakit : Melakukan inventarisasi peralatan medis Melakukan pemeriksaan secara berkala peralatan medis Uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya Melaksanakan pemeliharaan preventif Staf yang berkualifikasi yang melaksanakan kegiatan ini. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen peralatan medis . Maksud dan Tujuan MFK 8 dan MFK 8. . . Standar MFK 8. PERALATAN MEDIS . Data tersebut dalam jangka panjang digunakan oleh rumah sakit untuk merencanakan peningkatan d an penggantian peralatan medis.1.1. Untuk menjamin ketersediaan dan laik pakainya peralatan medis. Standar MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan. uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Pemeriksaan dan uji cob a peralatan medis dilakukan saat baru dan seterusnya sesuai jenis dan umur peralatan medis tersebu t dan sesuai .

. Kebijakan dan prosedur yang membahas tentang penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan. 1.2 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan . 2. Ada kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan (under recall). Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana. Maksud dan Tujuan MFK 8. Elemen Penilaian MFK 8.2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. Standar MFK 9 . Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 3.2. Peralatan medis secara berkala diinspeksi 4. . SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) . didokumentasi dengan baik. . Ini membantu memastikan proses pemeliharaan yang terus-menerus dan membant u rencana penggantian. 2. 1. . Pemeriksaan. perbaikan/peningkatan (upgrade) dan penggantian peralatan lainnya. Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan 5. Tenaga yang berkualifikasi (qualified individuals) yang melaksanakan kegiatan ini.ketentuan/instruksi pabrik. Elemen Penilaian MFK 8 1. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralat an medis . penarikan dan pengembalian atau pemus nahan produk atau peralatan medis. Rumah sakit mempunyai proses identifikasi.1. 3. Elemen Penilaian MFK 8. Ada program pemeliharaan preventif 6. hasil uji coba dan proses pemeliharaan. Standar MFK 8. Data monitoring akan digunakan untuk maksud perencanaan dan perbaikan . Ada sistem penarikan produk/peralatan 2.

Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan didokumentasikan hasilnya. Listrik tersedia 24 jam sehari. tujuh hari seminggu . setiap hari dala m seminggu. Dapat menggunakan sumber regular atau alternatif. tersedia 24 jam. . Air minum tersedia 24 jam sehari. Elemen Penilaian MFK 9 1. Standar MFK 9. . Standar MFK 9. Karenanya. kontaminasi atau kegagalan . untuk memenuhi kebutuhan esens ial asuhan pasien. tujuh hari seminggu 2.1. melalui sumbe r regular atau alternatif. air minum dan listrik harus tersedia tanpa putus. tujuh hari seminggu. . untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien. rutin dan urgen. Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya sistem pengadaan air minum dan listrik.2.Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari. Maksud dan Tujuan MFK 9 Di rumah sakit asuhan pasien.

. . rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi. 1. sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risik o tinggi terhadap pasien dan staf. 3. . pendinginan. . Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative se tidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau o leh kondisi sumber air .Merencanakan listrik dan sumber air dalam keadaan emergensi untuk beberapa tem pat dan kebutuhan.1. . . mengidentifikasi area yang memerlukan pencahaya an. Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air minum dalam keadaa n emergensi. Elemen Penilaian MFK 9. Maksud dan Tujuan MFK 9. 2. Elemen Penilaian MFK 9. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi bila ter jadi kegagalan sistem listrik dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau terputus.Mengidentifikasi peralatan.2.Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi penguji an meliputi: o Perbaikan berkala dari sistem sumber air o Seringnya kontaminasi terhadap sumber air o Listrik yang tak bisa diandalkan dan o Padamnya listrik yang tak terduga dan berulang . Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut. rumah sakit : . air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan peralatan/p erbekalan.Menilai dan mengurangi resiko dari kegagalan sistem pendukung di berbagai temp at.Dokumentasikan hasil uji coba. kebutuhan pasien dan sumber daya yang ada. .2.Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik dan air.Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air minum dalam keadaan emergensi . gangguan atau kontaminasi. Tanpa memperhatikan sistem dan tingkat rumah sakit.1. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.. sep erti kegagalan sistem. Setiap rumah sakit memiliki peralatan medik dan sistem pendukung yang berbeda te rgantung misi rumah sakit. alat pendukung hidup. dan MFK 9. 1. Sebagai contoh.

2. Maksud dan Tujuan MFK 10 sampai MFK 10. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative seti daknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh k ondisi sumber listrik.2. ventilasi. pemeliharaan dan pengembangan sistem listrik. gas medis dan sistem kunci lainnya secara berkala. 4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut Standar MFK 10 Adanya pemeriksaan. Data tersebut digunakan untuk perencanaan jangka panjang program peningkatan dan penggantian s istem pendukung. Standar MFK 10. limbah. . Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem pendukun g.1. . Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh yang berwenang. Standar MFK 10.2. pengadaan air minum. .

Selama uji coba. ventilisasi dan sis tem kunci lainnya. kontaminasi limbah di area persiapan makanan. Pemantauan dapat dilakukan oleh staf di rumah sakit. . Elemen Penilaian MFK 10 1.1 1. Karenanya. gas medis. bocornya pipa oksigen dan jalur listrik bertegangan yang mungkin menimbulkan bahaya. 2. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung. keluarga. staf dan pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan a suhan pasien. perhatikan komponen kritis (sebagai contoh. switches d an relays) dalam sistem. seperti putusnya supply ke rumah sa kit atau adanya kontaminasi dari sumber air minum kota. Monitoring kualitas air minum secara berkala 2.Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya secara efektif dan efisi en sangat penting bagi keselamatan pasien. Kualitas air juga merupakan faktor kriti s dalam proses asuhan klinik. Uji coba sumber listrik emergensi dan cadangan dilakukan dengan simulasi sesuai kebutuhan yang telah direncanakan. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan. Data hasil monitoring didokumentasikan dengan baik. Frekuensi pemantauan dilaksanakan berdasarkan pengalaman den gan masalah kualitas air minum. Kualitas air minum bisa berubah secara mendadak karena beberapa sebab. rumah sakit harus mempunyai proses sistem peemriksaan berkala dan melakukan pencegahan dan p emeliharaan lainnya. rumah sakit wajib melaks anakan proses pemantauan kualitas air minum secara berkala. penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman. seperti pada chronic renal dyalisis. Sistem monitoring penting untuk membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan data yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perencanaan peningkatan dan p enggantian sistem pendukung. Untuk menghindari ini dan bahaya la innya. Elemen Penilaian MFK 10. Uji coba sistem kunci secara berkala 4. salah sat unya mungkin disebabkan oleh sebab dari luar rumah sakit. seperti staf dari laboratorium klinik atau oleh yang berwenang dan kompeten dari luar rumah sakit. meliputi pemeriksaan biological un tuk air yang digunakan untuk hemodyalisis. Menjadi tang gung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pemeriksaan lengkap telah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. Peningkatan sistem kunci yang sesuai . Uji coba (test) secara berkala air yang digunakan untuk hemodialisis . Pemeliharaan berkala sistem kunci 5. ventilisasi yang t idak adekuat di laboratorium. Pemeriksaan sistem kunci secara berkala 3. Sebagai contoh. misalnya penambahan pelaya nan listrik karena adanya peralatan baru.

sim ulasi dan metode lainnya. 2. . . PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. .1 Staf rumah sakit terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam rencana penang anan kebakaran. Secara berkala rumah sakit melakukan test pengetahuan staf melalui peragaan. Elemen Penilaian MFK 10. Standar MFK 11. peralatan berbahaya dan kedaruratan. . Standar MFK 11. keamanan. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen penduku ng medis.2. Testing ini didokumentasikan dengan baik.. 1.2. Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.

dan penggunaan peralatan medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan s taf. Setiap rumah sakit harus menyusun program pendidikan dan pelatihan bagi stafnya berdasarkan jenis dan tingkat pelatihan yang telah ditetapkan. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan. Program Pendidikan meliputi pengunjung. menggunakan test tertulis atau komputer atau lainnya yang cocok dengan test pengetahuan dimaksud. Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien.1. Elemen Penilaian MFK 11 1. men gurangi atau melaporkan yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan dan risiko lainnya. Adanya program pendidikan dan pelatihan yang memastikan bahwa staf dapat seca ra efektif melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari manajemen fa silitas rumah sakit dan program keselamatannya. si mulasi bertahap penanganan kejadian wabah di masyarakat. Program diklat dapat meliputi kelompok kerja. Rumah sakit harus mendokumentasikan pela ksanaan test dan hasilnya. dan penanganan bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimb ulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain. pabrik peralatan medis tersebut atau sumber la innya yang kompeten. materi diklat. 1. Program diklat dimaksud meliputi arahan tentang proses pelaporan resiko potensia l. Karenanya. Elemen Penilaian MFK 11. keluarga dan pen gunjung. Pengetahuan dapat ditest melalui berbagai cara seperti peragaan perorangan atau kelompok. Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit. Rumah sakit membuat program yang dirancang untuk melakukan test pengetahuan tent ang prosedur kedaruratan meliputi prosedur pengamanan kebakaran.Maksud dan Tujuan MFK 11 sampai MFK 11. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan kebaka ran. melindungi orang lain dan dirinya sendiri dan menciptakan fasilitas yang aman . mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar dapat melakukan identifikasi dan meng urangi resiko. penanganan bahan berbahaya d an tumpahannya. 2. Dibutuhkan pelatihan khusus bagi staf yang mengoperasikan dan memlihara peralata an medis. 2. pekerja kontrak dan lainnya s esuai jenis rumah sakit dan keragaman stafnya. pelaporan insiden dan cidera.3. komponen bagi orientasi staf baru atau mekanisme lainnya yang cocok dengan kebut uhan rumah sakit. . . vendor.

Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas r umah sakit agar tetap efektif dan aman. .2. 2. Elemen Penilaian MFK 11. Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dengan baik. penanganan dan pembuangan limbah gas medis. . bahan berbahaya dan lim bahnya dan lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan. serta hasilnya. prosedur da n berperan dalam penyimpanan. Elemen Penilaian MFK 11. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).3.3. 4. 1. Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaann ya. mencatat siapa yang dilatih dan ditest. 2. . 1.

pengetahuan dan persyaratan lai nnya sebagai bagian dari upaya penempatan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf untuk terus belajar dan m engembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk mengetahu i jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelaya nan. pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit. ketrampilan. . Mer eka menentukan tingkat pendidikan yang diinginkan. Maksud dan Tujuan KPS 1 Pimpinan rumah sakit menentukan kompetensi yang dibutuhkan bagi setiap staf. ketrampilan. Secara khusus penting diperha tikan untuk melakukan proses kredensial secara hati-hati bagi tenaga medis dan perawat sebab mereka akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien. Rekruitmen. PERENCANAAN Standar KPS 1 Rumah sakit menentukan pendidikan. pendidikan dan pengalaman sebelumnya. Juga penting diperhatikan adalah dokumen pelamar mengenai k etrampilan.Keragaman dan kompleksitas serta tingkat keparahan dari pasien yang dilayani o leh rumah sakit. pendidikan in-service dan kesempa tan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada staf. efisien dan seragam.Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit .BAB 5 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) GAMBARAN UMUM Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf untuk melaksan akan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan mempertimbangkan faktor berikut ini dalam penugasan staf : .Misi rumah sakit . . pengetahuan. Karenanya. evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui p roses terkoordinasi.

Ditetapkan pendidikan.1. uraian tugas bagi . b) Seseorang yang memiliki sebagian tanggung jawab klinis. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas seperti dalam kasus tertentu dan d) Seseorang diizinkan untuk sementara memberikan pelayanan dalam rumah sakit . Elemen Penilaian KPS 1 1. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu dalam perencanaan. ketrampilan dan kebutuhan lainnya yang dibutuhkan oleh staf atau menentukan juml ah staf atau gabungan staf. 3. apa yang dapat dilakukan man diri dan apa yang harus dibawah supervisi. keragaman pasien. . keterampilan dan pengetahuan untuk semua staf. Uraian tugas adalah dasar penugasan mereka. Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri mempunyai tanggung jawab yang dite ntukan dalam uraian tugas. Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas . Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit. dasar orientasi kerja mereka dan dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tugasnya. seperti contoh. Rumah sakit mematuhi peraturan perundangan yang berlaku dalam menetapkan tingkat pendidikan. Rumah sakit harus mempertimbangkan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien sebagai pelengkap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien.1. seperti manajer unit kerja atau memiliki tugas ganda. untuk setiap tahap dan tingkat pelatihan. Uraian tugas juga dibutuhkan oleh tenaga profesional kesehatan ketika : a) Seseorang yang menjalankan peran manajerial. Standar KPS 1. jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien 2. dimana mereka tidak m emiliki kewenangan untuk berpraktek mandiri seperti mereka yang sedang belajar pengetahuan baru ata u keterampilan baru c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervisi dan program akademik. . sebagai klinisi dan manajer dengan tanggung jawab manajerial ditunjukkan dalam u raian tugas.. Maksud dan Tujuan KPS 1. Bila rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik.

Untuk memperoleh izin praktek mandiri sesuai ketentuan yang berlaku.1. hal ini perlu untuk menambah dalam uraian tugas perawat dengan tanggung jawab spesifik sesuai jenis perawat. pelatihan dan pengalaman. ketika berada dalam rum ah sakit. karyawan. . Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh staf. memiliki uraian tugas yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah m emiliki privilege sebagai alternatif. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki uraian tugasnya sen diri 2. perawat perawatan intensif. 3. sukarelawan atau staf sementara. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas. 1. baik penuh waktu.perawat. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit. Maksud dan Tujuan KPS 2 . perawat kamar bedah dan sebagainya. perawat anak. Standar KPS 2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen. seperti. Proses ini dapat dil ihat di KPS 9 untuk staf medis dan KPS 12 untuk perawat. ada proses untuk identifikasi dan otorisasi berdasarkan pendidikan. paruh waktu. Elemen Penilaian KPS 1. . ev aluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh ru mah sakit.

standar dalam bab ini menggambarkan standar tanggung ja wab kepala unit kerja dan pelayanan dalam mengatur.Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit. Untuk staf profesional rumah sakit yang tidak bekerja berdasarkan uraian tugas.Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia. Jika proses ini tidak terpusat. Maksud dan Tujuan KPS 3 Staf yang berkualitas dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen st af dengan kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk posisi tertentu. 4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit Proses diimplementasikan.Evaluasi awal untuk memastikan bahwa mereka secara aktual memahami tanggungjaw abnya sesuai uraian tugas. 5. Proses ini juga memastikan bahwa keter ampilan staf pada awal dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. prosesnya didentifikasi dalam KPS 9 sampai KPS 11. maupun untuk fungsi pendukung non klinis dan memenuhi tanggung jawab setiap pengajaran atau u nit kerja lainnya. proses dan bentuk yang mirip menghasil kan suatu proses seragam di seluruh rumah sakit. 3. Standar KPS 3 Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahua n dan ketrampilan staf konsisten dengan kebutuhan pasien. keterampilan dan pengetahuan calon. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu melaksanakan tug . Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. Karenanya. Elemen Penilaian KPS 2 Ada proses rekruitmen staf . 1. . Kepala unit kerja dan pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang seseoran g yang ditugaskan sebagai staf. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf. Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. prosesnya sebagai berik ut : .Evaluasi pelatihan. memimpin dan mengarahkan. terkoordinasi dan terpusat untuk : . Kepala unit kerja dan pelayanan berpartisipasi dengan me rekomendasikan kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf untuk memberikan pelayanan klinis kepada p asien. 2. kriteria.Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien. .

Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. Elemen Penilaian KPS 3 1. rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang beri siko tinggi atau memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memula i memberikan pelayanan. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11). 2. . Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kura ng formal. Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan. .Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk mengevaluasi kemampuan staf secar a terus-menerus.as tanggung jawabnya. Apapun prosesnya. setidaknya ada satu evaluasi didokumentasikan setiap tahun untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan per ilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja atau unit pelayanan dimana staf ditugask an. Evaluasi yang terus-menerus ini memastikan bahwa pelatihan dilaks anakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tang gung jawab. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai tanggung jawabny a.

2. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatan. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf nonklinis ter sebut 4. Maksud dan Tujuan KPS 4 Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk mengisi jabatan nonklinis. 3. hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis tersebut. Supervis or melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petuga s tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Maksud dan Tujuan KPS 5 Setiap staf di rumah sakit memiliki rekam kepegawaian tentang kualifikasi mereka . Proses dan catatan untuk staf klinis profesional. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap tahun sesuai ke bijakan rumah sakit. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis tersebut 5. 5. Standar KPS 4 Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan jabatan/pekerj aan. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf klinis terseb ut 4. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap tahun sesuai kebij akan rumah sakit. Standar KPS 5 Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 4 1. termasuk su .3. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai tanggungjawabny a. Setiap staf tersebut harus m endapatkan supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan teta pnya kompetensi sesuai dengan pekerjaannya.

Standar KPS 6 Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan. 3. Standar KPS 6. . Maksud dan Tujuan KPS 6 dan KPS 6. mengidentifikasi juml ah. KPS 12 untuk staf perawat dan KPS 15 untuk staf kesehatan profesional lainnya. C atatan distandarisasi dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit. dideskripsikan di KPS 9 untuk staf medis.1. 4. Rencana staf direview secara terus-menerus dan diperbaharui bila diperlukan. 6. 5. 2. 7. Elemen Penilaian KPS 5 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah sakit File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf tersebut File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan File kepegawaian berisi hasil evaluasi File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan yang diikutinya File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru 1.1.rat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit. jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan .

. 1. Elemen Penilaian KPS 6 1. ORIENTASI DAN PENDIDIKAN .Penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau unit pelayanan ke unit kerja atau unit pelayanan lainnya dalam menjawab perubahan kebutuhan pasien atau pengurangan staf. Contohnya. Elemen Penilaian KPS 6. Rencana tersebut mencakup : .Penempatan staf yang tepat dan sesuai adalah hal kritis dalam asuhan pasien. sistem ketajaman (acuity) pasien digunakan untuk menent ukan jumlah perawat yang berizin dengan pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk staf unit pera watan intensif pediatrik sepuluh tempat tidur. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit 2. dan . Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit. jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam renc ana yang menggunakan metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku. Jumlah. sam a halnya untuk pendidikan dan penelitian dimana rumah sakit mungkin terlibat.1. pengetahuan dan ketentuan lain yang dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja dan unit pelayanan. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas . dari dokter ke perawat) bila berada di luar tanggung jawab petugas tersebut. Ada proses kerjasama untuk para pimpinan rumah sakit untuk memperbah arui rencana secara keseluruhan. Penempatan staf yang aktual dan terencana di monitor terus-menerus dan dilakukan perbaikan bila diperlukan. Proses perencaanan menggunakan metode yang berlaku untuk m enentukan tingkat staf. 4. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor secara terus-menerus 2. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali staf 5. Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan d an keterampilan. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan . Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses perencanaan 3.Kebijakan dan prosedur transfer tanggung jawab dari satu petugas ke petugas la innya (seperti.Pertimbangan permintaan staf untuk ditugaskan kembali berdasarkan nilai budaya atau kepercayaan agama.

seperti keselamatan pasien dan pengendalian da n pencegahan infeksi. tenaga sukarela dan mahasiswa juga dilakukan orientasi di rumah sakit untuk penugasan atau tanggungjawab khusus mereka. pengendalian dan pencegahan infeksi. apapun status kepegawaiannya. b utuh mengerti keseluruhan rumah sakit dan bagaimana tanggungjawab khusus klinis atau nonklinis nya agar bisa berkontribusi pada misi rumah sakit.Standar KPS 7 Seluruh staf. Ini dapat dicapai melalui orientasi umum ru mah sakit dan orientasi khusus terhadap perannya dalam rumah sakit. Pekerja kontrak. Orientasi tersebut termasuk. pelapor an medical error. Maksud dan Tujuan KPS 7 Keputusan menugaskan seseorang sebagai staf dalam rumah sakit menimbulkan bebera pa proses dalam pelaksanaannya. staf baru. kebijakan rumah sakit terhadap perintah med is melalui telepon dan sebagainya. baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit. Agar berkinerja baik. p ada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai p enugasan dan penempatan mereka. Elemen Penilaian KPS 7 .

rumah sakit menyediakan dan merancang untuk fasilitas. Setiap pendidikan dan pelatihan staf. Sebagai tambahan. Rumah sakit memiliki proses untuk mengumpulkan dan mengin tegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan staf. pengenalan teknologi baru. pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka. seperti staf kesehatan professional. Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk melanjutkan pengembangan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien. pendidik dan waktu untuk pendidikan in-service dan pendidikan lainnya. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di rumah sakit. baik in-service.1. 2. didokumentasi dalam rekam kepegawaian staf tersebut. ajari ketrampilan baru dan sediakan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru. staf medis mungkin menerima pendidikan dalam pengendalian dan pencegahan infeksi. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit. setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan progr am kesehatan . prosedur klinis baru dan rencana masa depan untuk menyediakan pe layanan baru merupakan sumber data. 4. Hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan merupakan salah sa tu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan dan pelatihan staf. area ketrampilan dan pengetahuan diidentifikasi melalui review kinerja. Maksud dan Tujuan KPS 8 Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendi dikan dan pelatihan. Juga. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada tanggungjawab tugas m ereka. 3. meningkatkan prak tek kedokteran yang baik atau penggunaan teknologi baru. data monit oring dari proses manajemen fasilitas. yang diperlukan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kredensial mereka dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan didokumentasikan. Juga. pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada tanggungjawab tug as mereka Standar KPS 8 Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan. Contohnya. maupun pendidi kan dan pelatihan lain untuk menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka. rumah sak it menentukan yang mana staf. Untuk menjaga kinerja staf.

termasuk hasil mo nitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dala m teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) yang sesuai dengan tugas mereka di rumah s akit. Elemen Penilaian KPS 8 1. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan berkelanjutan. Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan dalam teknik resusitasi.1. Maksud dan Tujuan KPS 8.dan keselamatan yang sesuai kebutuhan kesehatan staf dan keselamatan rumah sakit dan staf. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-mene rus 4. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi. . Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. . Standar KPS 8. .1. 3. mencapai tingkat kemampuan yang diinginkan. Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan atau kerangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui atau setia p dua tahun jika program pelatihan yang diakui tidak digunakan. 2. Ada bukti yang menunjukkan bahwa setiap s taf yang mengikuti pelatihan.

. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus pelatihan. peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pela tihan.2. Standar KPS 8. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk terselenggaranya pendid ikan dan pelatihan staf 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf. 1. Standar KPS 8. bila dilakukan dalam rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 8. 1. Elemen Penilaian KPS 8. Maksud dan Tujuan KPS 8. Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung terselenggaranya pendidikan da n pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat terpusat atau dilakukan dibeberapa tempat yang le bih kecil untuk belajar dan peningkatan ketrampilan di seluruh fasilitas rumah sakit. 4. 3. berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik .1. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang berdasarkan pers yaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui at au setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan . .3. Tersedianya informasi keilmuan yang dibutuhkan untuk mendukung program pendidikan dan pelati han..2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar bila ada kesem patan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang relevan . . 2. dengan menyiapkan ruangan. Pendidikan professional kesehatan. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support .2. Pendidikan dapat d itawarkan sekali untuk semua atau berulang pada staf secara bergiliran untuk mengurangi dampak pada akt ifitas asuhan pasien.

kese lamatan pasien. pengendalian dan pencegahan infeksi dan program lainnya. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran. . Bila rumah sakit berpartisipasi dalam program p elatihan.3. .Memperoleh dan menerima parameter dari program akademik . Umumnya rumah sakit disiapkan untuk tempat pelatihan medis. izin atau sertifika si dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan.Memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan.Memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di rumah sakit . Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan 2.. keperawatan. . tenaga kesehatan terkait dan mahasiswa kesehatan lainnya. rumah sakit : . Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah sakit 4.Memiliki dokumentasi dari status pendaftaran. Maksud dan Tujuan KPS 8. kualitas. Elemen Penilaian KPS 8. .Menyiapkan mekanisme untuk program pengawasan . izin atau sertifikasi dan klasif ikasi akademik dari semua peserta pelatihan. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik 3. 1.Mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi rumah sakit.3.

seperti cidera punggung. .4. Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf . pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya. pengobatan untuk penyakit akibat ke rja. Elemen Penilaian KPS 8. staf memahami bagaiman a melapor dan menangani dan menerima konseling dan menindak lanjuti cidera seperti tertusuk ja rum. identifikasi resiko dan kondisi fasilitas yang mungkin menciderai dan m asalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Apapun staf dan struktur program. Bagaimana rumah mengarahkan dan melatih staf. Keselamatan staf juga menjadi bagian dari program mutu rumah saki t dan program keselamatan pasien. . konseling dan tindak lanjut terhadap staf yan g tertular penyakit infeksi. . kualitas. progam imunisasi dan pemeriksaan kesehatan berkala. kep uasan dan produktifitas. Ada kebijakan tentang evaluasi.4. pemeliharaan peralatan biomedikal dan peralatan lainnya. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit 4. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan Keselamatan 2. tertular penyakit infeksi. berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Program dapat juga menyediakan pemeriksaan kesehatan praker ja. Program Kesehatan dan Keselamatan Staf dapat dilakukan di rumah sakit atau menja di bagian integral dari program eksternal. atau cidera lainnya Desain program termasuk masukan staf dan mengambil sumber klinis pada rumah saki t maupun yang di masyarakat. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan 6.5. menyediakan te mpat kerja yang aman. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan la ngsung dan rujukan 3. Standar KPS 8. Program Kesehatan dan Keselamatan Staf penting untuk menjaga kesehatan staf. 1. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5.4. mencegah dan meng ontrol infeksi yang terkait dengan asuhan kesehatan dan berbagai faktor lainnya yang menentukan kese hatan dan kesejahteraan staf. Maksud dan Tujuan KPS 8. keselamatan pasien.

Mereka ini yang bertanggung jawab atas perawatan pasien . seperti patologi. pendidikan.. kuratif. status kepegawaian.1. restoratif. Standar KPS 9. radiologi atau pelayana n laboratorium. tanpa memandanag klasifikasi penugasan. bedah. pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota SMF melakukan asu han pasien tanpa supervisi .1 Staf Medis Fungsional adalah dokter dan dokter gigi yang mendapat izin untuk pra ktik independen (tanpa supervisi) dan mereka yang memberikan pelayanan preventif. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis fungsional untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9. STAF MEDIS FUNGSIONAL Menentukan keanggotaan Staf Medis fungsional Standar KPS 9 Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan. kontrak atau bentuk kerjas ama individu lainnya untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. rehabilitatif atau pelayanan medik lain atau pelayanan kedokteran gigi kepada pasien atau mereka ya ng memberikan pelayanan interpretatif kepada pasien. verifikasi dan ev aluasi dari izin.

2. dan setiap sertifikat dan bukti pendidikan pasca sarjana. khususnya bila dokumen dimaksud secara berkala diperbaharui. Untuk mencapai tingkat informasi yang dapat dipercaya. proses kredensial diverifikasi oleh pihak k etiga independen. Berlaku bagi seluruh rumah sakit. S etiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya berdasarkan informasi dari agensi resmi yang ditun juk. 3. sekalipun pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya. spesialis dan lain-lain) dapat diterima. akurasi dan ketep atan waktu dari informasi tersebut.Memahami peraturan perundangan yang berlaku.dan hasil perawatan. Karenanya. Situasi berikut dapat dipertimbangkan sebagai tambahan bagi rumah sakit melengka pi sumber utama verifikasi kredensial : 1. konfirmasi tertulis dan pihak ketiga. Pengawasan langsung yang berlaku bagi rumah sakit oleh pemerintah. sepe rti dari kantor agensi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. bukti surat izin.Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk praktisi meliputi sekurang-kurang nya. seperti agensi pemerintah atau nonpemerintah sepanjang mengikuti kondisi yang berlaku. Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya verifikasi informasi essensia l. proses ver ifikasi pemerintah. didukung oleh peraturan pemerintah yang transparan tentang verifikasi. rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan b ahwa setiap praktisi memenuhi kualifikasi untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efekti f Rumah sakit mengasumsikani akuntabilitas ini dengan : . gambar dan lain-lain. bukti pendidikan dan pelatihan. keberadaan rumah sakit afiliasi yang sudah m elaksanakan verifikasi calon. rumah sakit harus melakukan evaluasi yang sesuai terhadap agensi yang menyediakan informasi pada a wal dan kemudian dilakukan secara berkala. bahwa verifikasi dapat diterima sepanjang rumah sakit afiliasi lulus akre ditasi dengan akreditasi penuh. bukti kompetensi melalui sumber lain dimana praktisi tersebut berpraktek dan juga surat rekomendasi dan atau informasi lain yang bisa diperole h oleh rumah sakit seperti catatan kesehatan. yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan untuk bekerja mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan praktisi terse but bekerja mandiri dalam rumah sakit. Berlaku untuk semua rumah sakit. konfirma si terdokumentasi melalui telepon dari berbagai sumber. Website yang aman. . ditambah perizinan pemerintah dan bantuan khusus (seperti konsultan. pemerintah atau non-pemerintah harus memiliki keyakinan pada kelengkapan. . Prinsip yang menjadi pedoman evaluasi mencaku p hal berikut : .Verifikasi informasi utama seperti surat tanda registrasi dan surat izin prakt ek.

akurat pada saa t diperoleh. Untuk maksud memenuhi persyaratan ini secara bertahap. o Bila diperlukan. o Ketika agensi mentransmisi informasi bisa saja menjadi out of date. o Pemakai dan agensi setuju atas format untuk mentransmisi kredensial seseorang dari agensi. di mana informasi tambahan dapat diperoleh. verifikasi sumber utama diperlukan .o Agensi memberitahu kepada pemakai data dan informasi apa yang dapat disediakan o Agensi menyediakan dokumentasi agar pemakai dapat mendeskripsikan bagaimana pe ngumpulan data. informasi dan pengembangannya dan bagaimana proses verifikasi yang dikerja kan. o Pemakai dapat dengan mudah melihat yang mana informasi. o Agensi mensertifikasi bahwa informasi yang dikirim ke pemakai. o Pengguna dapat melihat apakah informasi yang dikirimkan oleh agen yang dari su mber utama adalah dari semua sumber utama informasi yang dimiliki lembaga yang berkaitan de ngan suatu item tertentu dan jika tidak. pemakai dapat melakukan proses pengendalian kualitas untuk me ngatasi masalah kesalahan tranmisi. Kepatuhan terhadap standar mengharuskan bahwa verifikasi krendensial individu be rasal dari sumber utama. karena itu agensi harus mencantumkan tanggal kapan terahir informasi di update dari sumber utamanya. inkonsistensi atau isu data lainnya yang bisa diidentifikasi dari waktu ke waktu. yang ditransmisi oleh agensi. o Pengguna mempunyai perjanjian formal dengan agensi untuk mengkomunikasikan set iap perubahan dalam informasi kredensial. datang dari sumber utama dan yang mana yang tidak.

.1. izin . Elemen Penilaian KPS 9 1. berdasarkan suatu rencana yang menempatka n verifikasi kredensial bagi praktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko tinggi sebag ai prioritas. 2. 5. ini did okumentasikan. Ini dicapai selama periode tiga tahun. izin. Semua kredensial (antara lain pendidikan. 1. memiliki dokumentasi yang cukup untuk memperoleh hak istimew a baru atau diperluas kewenangan klinisnya atau diperluas tugas-tugasnya di rumah sakit dan secara fis ik dan mental bisa melakukan asuhan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. registrasi) diverifikasi deng an sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan k epada pasien. Semua pr aktisi lainnya harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat survei akreditasi rumah sakit t iga tahunan. untuk menjamin bahwa staf medis fungsional yang berizin tidak melanggar disiplin. Semua kredensial (antara lain pendidikan. Semua praktisi medis memiliki kredensial yang dikumpulkan dan direview dan memiliki ke wenangan tertentu. Elemen Penilaian KPS 9. Kebijakan rumah sakit me ngidentifikasi individu atau mekanisme pertanggungjawaban terhadap review ini. 4. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk melaku kan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi. Bila verifikasi tidak mungkin. setiap kriteria digunakan untuk membuat keputusan dan bagaimana keputusan akan didokumentasikan. penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkin i dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. seperti hilangnya catatan karena bencana.untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum survei awal akreditasi. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan. registrasi) terkini dan teru pdate sesuai persyaratan. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk setiap staf med is fungsional secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial praktisi. 3. tenaga honor. Pada penugasan awal. tenaga kontrak dan tenaga tamu). registrasi) sesuai per aturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis fungsional yang disalin oleh rumah sakit da n disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf me dis fungsional. Tidak ada tahapan untuk proses ini. Proses tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkat tenaga (karyawan tetap. izin. Rumah sakit mereview file setiap staf medis fumgsional pada awal penugasan dan k emudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun. .

Maksud dan Tujuan KPS 10 Penentuan kompetensi klinis terkini dan memutuskan tentang apakah suatu jenis pe layanan dari staf medis fungsional tertentu akan diizinkan. 3. .2. sering disebut privileging . . Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin setiap ang gota staf medis fungsional untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sak it. prosedur berbasis bukti untuk membe ri wewenang kepada semua staf medis fungsional untuk menangani dan merawat pasien dan menyediakan p elayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial dari anggot a staf medis fungsional tersebut. STAF MEDIS FUNGSIONAL Penetapan Kewenangan Klinik Standar KPS 10 Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar. adalah penen tuan yang paling kritis dalam rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan lebih lanjut adalah menja ga kualitas pelayanan klinis rumah sakit.

2. Pengetahuan medis/klinis---membangun dan mengembangkan ilmu biomedis. f. Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi kedalam sebuah keputusan mengenai privilege untuk praktisi. sekali ditentukan atau ditentukan ulang. pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tan ggungjawab terhadap pasien. elektronik atau lainnya yang berarti para individu atau tempat (contoh. Kewenangan klinik. setiap tiga tahun. Prosedur tersebut didokumentasi ked alam kebijakan dan itu diikuti. b. etika. tepat dan efektif untuk meningkatkan kesehatan. e. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa praktek staf medis fungsional ada dalam lingkar kompet ensi dan kewenangan kliniknya. profesinya dan masyarakat. instalasi gawat darurat) dalam rumah sakit dimana staf medis fungsional akan memberikan pelayana n. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti untuk investigasi. mengobati penyakit dan merawat sampai akhir ayat. mencegah penyakit. Bila tersedia. yang dibuat tersedia dalam hard copy. Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi----yang akan membangun dan menjaga hubungan profesional dengan pasien. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem diman a pelayanan kesehatan diberikan. kredensial yang diidentifikasikan pada KPS 9 akan menjadi d asar utama untuk menentukan privilege. Informasi ini secara berkala diperbaharui . klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya. Pada penugasan ulang.Keputusan tentang kewenangan tersebut dibuat sebagai berikut : 1. Profesionalism----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus mengemb angkan professionalitas. penghargaan dan sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan perhatian yang tulus . d ari sejawat seprofesi. keluarga dan anggota tim tenaga kesehatan la in. Pimpinan staf medis fungsional dapat memperagakan bagaimana prosedur it u efektif dalam penugasan awal dan proses penugasan ulang. rekomendasi dari tempat kerja sebelumnya. Pada penugasan awal. rumah sakit mencari dan menggunakan informasi tentang area kompetensi praktisi klinis berikut ini : a. Elemen Penilaian KPS 10 . kamar op erasi. Rumah sakit menentukan standar prosedur untuk mengidenfikasi pelayanan klinis bagi setiap individu. c. evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien d.

3. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan pasien meruju k pada item a) sampai f) pada maksud di atas dan pada review kinerja secara berkala dari para p raktisi. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis fungsiona l secara jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin rumah sakit ke seluruh rumah sakit dan ke anggota staf medis fungsional. STAF MEDIS FUNGSIONAL Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis Fungsional Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang dib erikan oleh setiap staf medis fungsional. . Setiap staf medis fungsional hanya memberikan pelayanan medis yang secara spe sifik diizinkan oleh rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam kebijakan re smi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis fungsional untuk mem berikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian. 2. 4.1. .

Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap ang gota staf medis fungsional dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijaka n rumah sakit. ada review dan kegiatan sesuai lainnya yang diambil. kura ngnya peningkatan kinerja. sebagai berikut : Review terhadap operasi dan prosedur klinis lainnya dan hasilnya. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pel ayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis fungional yang direview dan dikomunikas ikan kepada setiap anggota staf medis fungsional setidaknya setiap tahun. Setiap waktu sepanjang tahun. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif. Kriteria yang digunakan untuk evaluasi praktek professional mencakup. 3. Informasi ini mungkin didapat melalui hal berikut : Grafik review berkala Observasi langsung Monitoring teknik diagnostik dan pengobatan Monitoring kualitas klinis Diskusi dengan sejawat seprofesi dan tenaga lainnya. mengumpulkan data yang rele van atas setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja atau panitia tertentu. Review mem ungkinkan rumah sakit mengidentifikasi kecenderungan praktek professional yang memberi dampak pada kua litas asuhan dan keselamatan pasien. Hasil review. se . Elemen Penilaian KPS 11 1. perluasan tanggung jawab. pembatasan tanggung jawab. Penilaian aktifitas staf medis fungsional senior dan para kepala unit kerja dila kukan oleh otoritas internal dan eksternal yang sesuai. Pola penggunaan darah dan obat-obatan. 2. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secar a objektif dan berbasis bukti. masa konseling dan pengawas an atau kegiatan lainnya. Hasil proses review bisa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab staf me dis fungsional. bila bukti yang dapat dipertanyakan.Maksud dan Tujuan KPS 11 Ada proses terstandar untuk setidaknya setiap tahun. Permintaan pemeriksaan test dan prosedur Pola lamanya dirawat. Data morbiditas dan mortalitas Praktek konsultasi dan spesialis Kriteria relevan lainnya seperti ditentukan oleh rumah sakit. tind akan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasi dalam file kredensial staf medis fun gsional atau file lainnya. tapi tak hanya terbatas ini.

memverifikasi dan m engevaluasi kredensial staf keperawatan (izin. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk member ikan asuhan . 4. . Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis fungsional dan file lainnya yang relevan. pelatihan dan pengalaman) Maksud dan Tujuan KPS 12 Kebutuhan rumah sakit untuk memastikan bahwa kualifikasi staf keperawatan sesuai dengan misi. 5.perti membandingkan dengan literatur kedokteran. STAF KEPERAWATAN Standar KPS 12. Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan. sumber daya dan kebutuhan pasien. pendidikan. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam te rhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.

konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber tersebut. Rumah saki t memastikan bahwa setiap perawat berkualifikasi untuk memberikan asuhan dan penanganan pasien yang aman dan efektif melalui : . .Perawat yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tahun untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi tiga tahunan. foto/gambar dan sebagainya. seperti hilangnya catatan karena benc ana. Web site yang aman. konfirmasi tertulis dan dari pihak ket iga. Ketika verifikasi tidak mungkin dilakukan.Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia untuk setiap perawat. seperti badan agensi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. berlaku untuk perawat dan pr aktek keperawatan. Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi esensial.Memahamai peraturan dan perundangan yang berlaku. Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebag ai berikut: . mencakup sek urangnya : o Bukti pendidikan dan pelatihan o Bukti izin terbaru o Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dip ekerjakan dan juga o Surat rekomendasi dan atau informasi lainnya yang ditentukan oleh rumah sakit seperti riwayat kesehatan. asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap dampak pada pasien secara keseluruhan. Sebagai tambahan. Verifikasi ini dilakukan menuru t prioritas berdasarkan tempat kerja perawat. hal ini didokumentasi. instalasi gawat darurat atau intensive care unit.keperawatan langsung. Situasi staf medis fungsional seperti yang dideskripsikan dalam maksud KPS 9 ada lah pengganti yang dapat diterima bagi rumah sakit untuk melakukan verifikasi kredensial perawat da ri sumber utama. khususnya bila dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala dan setiap sertifikasi dan bukti spes ialisasi atau pendidikan lanjutan.Verifiksai dari informasi utama seperti surat tanda registrasi atau surat izin . Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap peraw . prioritas diberikan pada perawat yang memberikan pelayanan di tempat dengan resiko tinggi seperti kamar operasi. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat berku alifikasi untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan dimana me reka diizinkan memberikannya bila tidak diidenfikasikan dalam peraturan perundangan.Calon perawat baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal . sekalipun ketika pendidikan diperoleh di negara lain dan diwaktu masa lalu. dan .

pelatihan dan pengalamanan didokumentasi 3. Standar KPS 13 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab dar i setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan peraturan perundangan. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing se tiap staf keperawatan. diverifikasi dan direview untuk menjamin kompetensi klinis saat seb elum penugasan. Ada dokumentasi pelatihan ya ng terkait untuk meningkatkan kompetensi. 5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat ya ng bukan pegawai rumah sakit. tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit . Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat k ontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang di tentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. pendidikan.at sudah dikumpulkan. . Elemen Penilaian KPS 12 1. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan. Izin. 6. Fil e berisi izin terbaru bila peraturan mengharuskan diperbaharui secara berkala. 2.

Elemen Penilaian KPS 13 1. Izin. termasuk mengevaluasi kinerja individu. evaluasi. 2. tindak lanjut dan setiap damp ak atas kewenangan didokumentasikan dalam file kredensial atau file lainnya. . pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk m embuat penugasan kerja klinis. Maksud dan Tujuan KPS 14 Peran penting klinis staf keperawatan yang mengharuskan mereka untuk secara akti f berpartisipasi dalam program perbaikan mutu klinis rumah sakit. dan peningkatan mutu. Kinerja staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifi tas peningkatan mutu. Hasil review. kinerja staf keperawatan ada dalam tanda tanya. pada setiap titik dalam monitor ing mutu klinis. Penugasan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tugas atau dideskripsikan dengan cara atau dokumen l ain. 3. Penugasan dibuat oleh rumah sakit secara konsisten dengan peraturan dan perundangan yang berlaku tentang tanggung jawab perawat dan asuhan klinis. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya. Bila. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan. 2. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. pendidikan. Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dal am aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. rumah saki t mempunyai proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Elemen Penilaian KPS 14 1. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA .Maksud dan Tujuan KPS 13 Review kualifikasi perawat menyediakan dasar untuk penugasan dan aktifitas klini s.

asisten operasi. farmasis dan asisten farmasis. seb aliknya. staf ini tidak secara aktual berpraktek di rumah sakit. memverifikasi dan meng evaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin. staf professional ini termasuk bidan. pelatihan d an pengalaman ) Maksud dan Tujuan KPS 15 Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai staf kesehatan profess ional lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam p roses asuhan pasien. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf kesehatan profesional lainnya tersebut memiliki kualifikas i tertentu untuk . Seringkali. mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan asuhan lanjutan untuk pasien di masyarakat. Lainnya mungkin menyelesaikan prog ram magang atau pengalaman lainnya. akupuntur. pendidikan.Standar KPS 15 Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan. kelompok ini juga termasuk pengobat tradisional atau pelayanan pelengkap atau pengobatan tradisional alternatif (sep erti. Dibeberapa negara atau budaya. obat herbal). rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Banyak staf profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperole h izin atau sertifikat atau teregister di badan lokal atau nasional. Contohnya. tenaga perawat emergensi. Untuk staf profesional lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktek di rumah s akit.

hal ini didokumentasikan dalam catatan individu tersebut. Bila tidak ada disyaratkan proses pendidikan formal.memberikan asuhan dan pelayanan dan harus secara spesifik menetapkan jenis asuha n dan pelayanan yang diizinkan dilakukan bila tidak teridentifikasi dalam peraturan perundangan. .Mengumpulkan semua krendensial yang tersedia atas setiap individu termasuk sek urang-kurangnya. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf kesehatan pr ofesional.Staf kesehatan profesional yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tah un untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahuna n. izin atau sertifi kasi. File berisi izin terbaru atau registrasi yang dipersyaratkan untuk diperbaharui secara berka la. izin atau proses registrasi atau kredensial lain atau bukti kompetensi. hal ini didokumentasikan da lam catatan individu tersebut. konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber. pendidikan . Situasi staf medis fungsional seperti dideskripsikan dalam maksud dan tujuan KPS 9 adalah pengganti yang dapat diterima untuk rumah sakit melakukan verifikasi kredensial staf keseh atan profesional lainnya dari sumber utama. d apat digunakan. seperti badan agensi pemerintah dan non pemerintah.Calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal . Adalah kebutuhan rumah sakit untuk berupaya memverifikasi informasi esensial yan g relevan untuk tanggung jawab individu dimaksud. bukti pendidikan dan pelatihan.Memverifikasi informasi esensial seperti registrasi terbaru.Memahami peraturan perundangan yang berlaku untuk praktek dimaksud. konfirmasi tertulis dan pihak ketiga. bukti izin terbaru atau sertifikat yang ditentuk an dan . 3. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan. Elemen Penilaian KPS 15 1. Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebag ai berikut: . Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang dit . seperti hilangnya catatan karena bencana. Izin. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial setiap st af kesehatan professional lainnya 2. sekalipun bila pendidikan didapat dari negara lain dan diwaktu lalu yang signifikan. Web site yang aman. pelatihan dan pengalaman yang relevan didokumentasi. Rumah sakit memastikan bahwa staf kesehatan profesional lain tersebut memiliki kualifikasi tertentu unt uk memberikan asuhan yang aman dan efektif kepada pasien dengan : .

Standar KPS 16 Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial staf kesehatan professional d an peraturan perundangan. Maksud dan Tujuan KPS 16 dan KPS 17 Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis aktifitas atau rentan g pelayanan para individu yang akan diberikan dalam rumah sakit. 6. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan. Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya 5. uraian tugas. Standar KPS 17 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpa rtisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. Ini dapat dilakukan melalui perjanjian. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pe gawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit memil iki kredensial yang sahih yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .entukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. sertifikasi atau regis trasi. . p enugasan.

serta dengan tenaga kesehatan professional lainnya. Staf kesehatan professional lainnya termasuk dalam manajemen program mutu dan pe ngembangan rumah sakit. Memberikan. rumah sakit menentukan tingkat pengawasan (konsisten dengan peraturan perundangan yang ada). pasien dan kelua rganya. pendidikan. mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan. sebaiknya dengan kinerja individual maupun kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Elemen Penilaian KPS 16 1. Elemen Penilaian KPS 17 1. rumah sakit akan menjadi lebih efektif dalam : . EP 1) 2. BAB 6 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) GAMBARAN UMUM Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks yang sangat tergantung pada komunikasi dan informasi. pelatihan dan pengalaman dari staf kesehatan professional l ainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. 2.Mengidentifikasi kebutuhan informasi . Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu. Proses memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan. Kegagalan dalam berkomunikasi meru pakan salah satu akar penyebab masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien. Seperti sumber daya manusia. Komunikasi tersebut kepada dan dengan komunitas. Seiring waktu. maka informasi juga adalah m erupakan suatu sumber yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. individu pasien. material dan sumber daya uang.1. untuk staf professional ini. Izin. mendapatkan. pelayanan rumah sa kit mengandalkan informasi tentang asuhan yang ilmiah.atau metode lainya. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkata n mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1. bila ada. 3. mengelola dan menggunakan informasi untuk meningkatkan outcome pasi en. pemberi asuhan dan kinerj a mereka sendiri. Setiap ruma h sakit menggali. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf keseha tan profesinal tersebut. Sebagai tambahan.

Standar ini dirancang sedemikian rupa sehingga kompatibel dengan sistem non-komputerisas i dan teknologi masa depan. Informasi tentang jenis pelayanan. STANDAR. Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani ( cakupan p elayanan ) 2. serta merencanakan kom unikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci ( key group) tersebut. dan melalui agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan popula si tersebut. 3. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi : 1. jam pelayanan dan proses mendapatkan pelay anan. Elemen Penilaian MKI.1 Rumah sakit mendefinisikan populasi dan komunitas pasien. . KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT Standar MKI. MAKSUD DAN TUJUAN.1 1. 2. 4. ELEMEN PENILAIAN . namun prins ip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya. Komunikasi dapat dila kukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses ke pelayan an dan terhadap informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien. jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan. dan Mengintegrasikan dan menggunakan informasi. baik berbasis kertas maupu n elektronik. Informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik dan sumber rujukan.- Mendesain suatu sistem informasi manajemen Mendefinisikan dan menggali data dan informasi Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi Transmisi dan melaporkan data dan informasi. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan. Maksud dan tujuan MKI.

Maksud dan tujuan MKI. Elemen Penilaian MKI. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayana n diberikan oleh rumah sakit. 2. serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemam puan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut.2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan . keluarga dan rumah sakit. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan diberikan ol eh rumah sakit. serta bagaimana akses untuk mendapatkan pelayanan.. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA Standar MKI. . Informasi tentang sumber alternatif mengenai as uhan dan pelayanan yang diberikan ketika kebutuhan asuhan pasien melebihi misi dan kemampuan rumah sakit.2 1. Menyediaka n informasi ini sangat penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara pas ien.2 Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.

perlu memberikan perhatian k husus pada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi dan pemberian pendidikan kepada pa sien dan keluarga. Elemen Penilaian MKI. khususnya anak. melayani seb agai penerjemah untuk mengkomunikasikanhal penting terkait klinik dan informasi lainnya serta pe ndidikan. 3. .3 Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apab ila mereka memahami informasi yang diberikan. khususnya penerjemah anak. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga diberikan dalam bahas a yang dimengerti. Hal ini penting diperhatikan keterbatasan anggota keluarga.3 1. KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT . Ada kalanya. Maksud dan tujuan MKI. Oleh karena itu. Sehingga. 2.3. penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir.3 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. penting mengerti pilihan bahasa. mereka harus menyadari berbagai keterbatasan pasien untu k berkomunikasi dan memahami informasi. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga menggunakan format ya ng mudah dipahami. Pasien akan merespon berbeda pada instruksi lisan. materi tertulis. Standar MKL. Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan. Anggota keluarga. Demikian juga. digunakan sebagai penerjemah han ya sebagai upaya akhir. vi deo dan demonstrasi dan lain-lain. Ketika penerjemah ata u penginterpretasi bukan anggota keluarga. anggota keluarga atau penerjemah mungkin dibutuhkan untuk membantu pendidikan atau menterjemahkan mate ri.

Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam waktu yang tepat di seluruh rumah sakit. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit.4 1. serta dengan pihak luar rumah sakit. tetapi juga berperan sebagai model dengan mengkomunikasikan secara efektif misi. Komunikaksi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga. strate gi. antara kelompok profesional dan non profesional dan an tara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen. Komunikasi efektif terlaksana antar program. . 3. Demikian juga pimpinan rumah sakit perlu memahami dinamika komunikasi diantara dan antara kelo mpok profesional. 4.Standar MKI. rencana dan informasi rumah sakit yang relevan. unit struktural termasuk. Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter komu nikasi efektif. antara profesional kesehatan dan keluarg a.4 Komunikasi efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue kepemimpina n. Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar rumah sakit. 2. Elemen Penilaian MKI.program di dalam rumah sakit.4 Komunikasi efektif di seluruh rumah sakit Maksud dan tujuan MKI.

5. tim terpadu) dan metode informal ( misalnya : poster. Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler antara pemerintah dengan manajemen. Pimpinan mengembangan metode secara fo rmal. komuni kasi dapat bersifat klinis dan nonklinis Elemen Penilaian MKI. 5 Mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien. 6 Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antara tenaga kesehatan profess . buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan anggota staf secara individu. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klini k dan non klinik. pimpinan mengembangkan su atu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi. 6 Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antara tenaga medis. (misalnya : komite. 2. pelayanan dan anggota staf secara indvidu. Maksud dan tujuan MKI. Standar MKI. 3. Sesuai dengan pelayanan. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting. tujuan dan sa saran rumah sakit kepada semua staf. tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya selama bekerja dalam shif t dan antara shift. Standar MKI. 5 1. Koo rdinasi pelayanan klinik berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur.5 Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara individu dan departemen yang bertanggung jawab memberikan pelayanan klinik. kelompok kerja. rencana. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinik. Maksud dan tujuan MKI.

4. 7 Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama pada proses asuhan dan perkembangan pasien. sehingga merupakan suatu alat komunikasi yang penting. 6 1. Maksud dan tujuan MKI.Status kesehatan pasien . Setiap rumah sakit memutuskan informasi apa yang dibutuhkan untuk dikomunikasika n dengan cara apa dan seberapa sering Informasi dikomunikasikan dari satu pemberi pelayanan ke yan g lainnya. 7 Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk memfasilitasi komun ikasi informasi penting. Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan ber dasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam proses pelaya nan. 2.Ringkasan asuhan yang telah diberikan dan .ional penting untuk proses asuhan yang baik. meliputi : . Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. hal ini dibutuhkan selalu te rsedia selama asuhan . Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan. Agar informasi dapat digunakan dan mendukung asuhan pasien keberlajutan. Standar MKI.Respon pasien terhadap asuhan. Informasi penting dapat dikomunikasikan melalui lisan. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien 3. Elemen Penilaian MKI. tertulis atau elektronik.

tindakan yang telah dilakukan. serta kondisi pasien saat dipindah/ditransfer. 2. berkas rekam medis dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis dibuat resume/ringkasannya pada saat ditransfer. diagnosis. Standar MKI. keperawatan dan catatan pelayanan pasi en lainnya tersedia untuk semua pemberi pelayanan pasien. se rta data selalu diperbaharui (up to date). 8 Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama dengan pasie n.pasien di rawat inap. obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanj utkan tanpa terputus dan kondisi pasien dapat dimonitor secara memadai. . 7 1. Ketika tim pemberi pelayanan berganti/berubah sebagai hasil dari suatu perpindahan (transfer). 2. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan . 8 Pasien sering berpindah (transfer) selama pelayanan di dalam rumah sakit. kesinambungan pelayanan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipind ahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Untuk mencapai keberhasilan t ransfer informasi ini. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 3. Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses pa da berkas rekam medis. obat. untuk kunjungan rawat jalan dan setiap saat dibutuhkan. 3. Elemen Penilaian MKI. temuan yang signifikan. Maksud dan tujuan MKI. Catatan medis. 8 1. Isi resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi sia pa saja yang mempunyai akses pada berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan inform asi pasien.obatan dan peng obatan lainnya. Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang membutuhkannya untuk pelayanan pasien. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfe r bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. Sehingga. Data Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi den gan informasi mutakhir. Elemen Penilaian MKI.

obatan atau pengobatan lainnya. 9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal dan maupun eksternal Maksud dan tujuan MKI. 7. Resume/ringkasan Resume/ringkasan Resume/ringkasan Resume/ringkasan berisi berisi berisi berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) tindakan yang telah diberikan obat. 9 Informasi disusun dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif.Pimpinan dan manajer rumah sakit. 6. dan . Perencanaan rumah sakit mendapat masukan dari berbagai sumber : . 5.Pemberi pelayanan .4. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MKI. Kemampuan menggali dan menyediakan informasi memerlukan perenc anaan yang efektif. kondisi pasien saat dipindah ( transfer) .

ketersediaan staf terlatih dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. kompleksitas pelayanan. 2. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga u ntuk berbagai katagori informasi yang berbeda ( misalnya : data medis. akses teknologi yang dapat dicapai. data riset dan lainnya) Elemen Penilaian MKI. jenis pelayanan yang d iberikan. 10 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan tujuan MKI. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. 10 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik .Pihak luar rumah sakit yang membutuhan data atau informasi tentang proses oper asional dan pelayanan rumah sakit Perencanaan juga perlu mempertimbangkan misi rumah sakit. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan agen pihak luar rumah sakit 4. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Standar MKI. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelay anan yang ada di rumah sakit. Strategi tersebut ses uai dengan besarnya rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi tidak mensyaratkan suatu perencanaan infor masi yang formal tertulis. Elemen Penilaian MKI. sumber daya. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber informasi mempengaruhi strategi manaje men informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut.. 9 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola rumah sakit 3.10 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan terutama ba gi data dan informasi yang bersifat sensitif. . tetapi hendaknya menggunakan pendekatan perencanaan berbasis evidence yang mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit. dan dukungan komunikasi efektif dianta ra pemberi pelayanan. Yang dituju adalah keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data.

termasuk mahasiswa. Proses yang efektif menentukan : n Siapa yang mempunyai akses pada informasi. 11 Kemanan informasi. Standar MKI. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 4. Akses informasi dari katagori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan berdasarkan tugas dan fungsi. Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi .2. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai h ak akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi tersebut 3. Maksud dan tujuan MKI.11 Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya st af yang mendapat kewenangan ( otoritas) untuk dapat akses pada data dan informasi. termasuk integritas data harus dijaga. dan Proses yang harus dilakukan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan da keamanan. Informasi dimana seseorang individu mempunyai akses . . Kebijakan tersebut dilaksanakan.

Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk setiap katagori data dan informasi 3. doku mentasi yang memenuhi aspek hukum. Kebijakan tentang penyimpanan (reten si) konsisten dengan keamanan dan kerahasiaan informasi tertentu.Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan berkas rekam medis dan melakukan pengisian berkas rekam medis pasien . dokumen dan data serta informasi dapat dimusnahkan. 12 1. 2. Kebijakan dilaksanakan 5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Standar MKI. Berkas rekam medis pasien. Rumah sakit mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medi s pasien. Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses terh adap setiap katagori data dan informasi. riset dan pendidikan. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan tentang memberi kewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis pasien. Rumah sakit memiliki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi. data dan informasi lainnya . maka berkas rekam medis pasien. data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu periode terten tu sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung pelayanan pasien. Maksud dan tujuan MKI. 4. manajemen. Elemen Penilaian MKI. t ermasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang undangan yang b erlaku. Tersedia su atu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pe ngisian berkas rekam medis. Elemen Penilaian MKI. Ketika periode retensi yang ditetap kan terpenuhi. data dan informas i. 12 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang waktu retensi dokumen. 11 1. 12 Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi/penyimpanan berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.

serta definisi. vocabulari dan penamaan (nomenklatur) memfas ilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun dengan pihak luar rumah sakit. 13 1. 13 Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa. Dokumen.2. data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi. Maksud dan tujuan MKI. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan dimonitor 2. kode prosedur/tindakan . Singkatan dan simbol juga perlu distandarisasi dan mencakup daftar yang tidak boleh digunakan . Keseragaman pe nggunaan kode diagnosa dan prosedur tindakan mendukung pembuatan statistik dan analisis data. 3. Standarisasi definisi yang digunakan 4. Elemen Penilaian MKI. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak digunakan diidentifikasi dan dimonitor . Standari sasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. Standar MKI.13 Standarisasi terminologi. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak digunakan didentifikasi dan dimonitor. definisi. 5. simbol d an singkatan. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan dimonitor 3. Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan.

2. meliputi : . Kebutuhan tekn ologi yang tersedia hendaknya terintegrasi dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan m . 15 Staf Manajerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih. Maksud dan tujuan MKI. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang sesuai dengan ya ng diharapkan. dan . Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. 15 Teknologi majemen informasi merupakan investasi sumber daya yang besar untuk sua tu organisasi pelayanan kesehatan (rumah sakit). serta sumber daya yang ada.Standar MKI.Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data Elemen Penilaian MKI. 14 Format dan metode penyebarluasan (desiminasi) data dan informasi terhadap pihak pengguna di dalam rumah sakit dibuat sesuai harapan pengguna.Menyediakan laporan sesuai frekwensi yang dibutuhkan oleh pengguna. . .Mengaitkan sumber data dan informasi.Menyediakan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. 14 Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar organisasi terpenuh i secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendak i Maksud dan tujuan MKI. 4.Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputu san. Untuk alasan tersebut. Standar MKI. 14 1. 3. Strategi penyebarluasan (desiminasi) . mengintegrasi dan mengg unakan teknologi manajemen informasi. . Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna. teknologi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa datang.

serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air. Maksud dan tujuan MKI. 2.16 Rekam medis dan data serta informasi lain harus aman dan dilindungi setiap waktu . panas dan kerusakan lainnya. serta aks es dan penggunaan yang tidak berhak. api. Elemen Penilaian MKI. rekam medis aktif disimpan dalam area dimana hanya tenaga kesehatan profesional yang mempunyai otorisasi untuk akses. Standar MKI. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. Sebagai contoh. . Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informas i. Tingkat koordinasi mensyaratkan staf klinik yang berpengaruh (key) dan staf manajerial berpartisipa si dalam proses seleksi. kerusakan. 15 1. 16 Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan. gangguan.embantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh pelayanan dan departemen di rumah sakit. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyi mpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait deng an kerahasiaan informasi).

serta informasi telah mendapat pendidikan dan pelatihan untuk terlibat secara efektif dalam manajemen informasi. Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berba gai sumber dan menyusun laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. menganalisis dan menggunakan data. 2. 17 1. Elemen Penilaian MKI. 16 1. Pendidikan dan pelatihan tersebut agar individu mampu : Memahami kerahasiaan dan pengamanan data serta informasi Menggunakan instrumen pengukuran. Standar MKI. mengumpulkan. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegras i dan data komparatif. uraian tugas d an kebutuhan data dan informasi. 17 Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pe latihan tentang prinsip manajemen informasi.17 Individu di rumah sakit yang membuat. alat statistik dan metode analisis data. Maksud dan tujuan MKI. dan . Gabungan dari informasi klinik dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit untuk membuat perencanaan secara terint egrasi. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya 3. Pengambil keputusan dan tenaga lainnya telah diberikan pendidikan tentang pri nsip manajemen informasi 2.Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja. .Elemen Penilaian MKI. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. Individu dididik dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab mereka. Data dan informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untu k mendukung pengambilan keputusan. Membantu dalam menginterpretasi data Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.

d) Identifikasi perubahan kebijakan dan prosedur e) Pemeliharaan identitas dan keabsahan dokumen f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari pihak luar rumah sakit. b) Proses dan frekwensi review dan pengesahan berkelanjutan dari kebijakan dan p rosedur c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini dan ve rsi yang relevan yang digunakan. 18 Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan kesamaan pengetahuan dalam fungsi rumah sakit. Suatu kebijakan atau outline protokol bagaimana kebijakan dalam rumah sak it akan dikendalikan. 18 Kebijakan tertulis atau protokol menentukan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal dan suatu proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur ek ternal. meliputi tahapan sebagai berikut : a) Review dan pengesahan dari semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang ber wenang sebelum diberlakukan.Standar MKI. Maksud dan tujuan MKI. Kebijakan atau protokol meliputi informasi berikut dalam hal bagaimana pengendal ian kebijakan dilaksanakan. .

serta identifikasi data base. serta memastikan t idak terjadi kesalahan penggunaan. REKAM MEDIS PASIEN Standar MKI. jumlah halaman. Maksud dan tujuan MKI.g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku minimal dalam ku run waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. edisi dan atau tanggal revisi sekarang. Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua keb ijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri. 18 1. tanggal berlaku. Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan d an prosedur lama atau setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk m engembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur. serta diimplementasikan. rawat jalan maupun . Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. 19 Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang dikaji ( assessted) dan diobati. Proses untuk mengembangkan dan ke bijakan dan prosedur pemeliharaan dilaksanakan. sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan penggunaan dan penerapannya. . meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan. 4. siapa yang memberikan otorisas i dan atau review dokumen. Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur. Sistem penelusuran dari setiap dokumen hendaknya diidentifikasi melalui : judul. 3. 2. 19 Setiap pasien yang dikaji (assessted) dan diobati oleh rumah sakit baik dirawat inap. Elemen Penilaian MKI.

19. kondisi pasien pada saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan.di unit emergensi harus memiliki rekam medis. 19 1. 2. Elemen Penilaian MKI. . Rekam medis tunggal dan identitas tunggal bagi setiap pasien akan memuda hkan menempatkan rekam medis pasien dan dokumen pelayanan pasien setiap saat. Rekam medis setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan. mendukung diagnosis. Rekam medis harus menetapkan ident ifikasi masingmasing pasien yang unik. . . Standar MKI. atau mekanisme lain yang digunakan agar menyatu dengan rekam medis pasien. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan diobati rumah s akit. Standar MIK .1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.1. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang unik/k has atau metode lain yang efektif.1. justifikasi pengobatan dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan m eningkatkan kesinambungan pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan. kesimpulan saat menga khiri pengobatan.19.

Rumah sakit membedakan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medi s setiap pasien yang dikaji dan diobati baik di rawat inap. Rekam 3.3 .2 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam me dis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Standar MKI.1. justifikasi obat yang diberikan. dokumentasi pemeriksaan dan hasil pemeriksanaan .2 dan MKI . Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat.19.1. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. Berkas rekam m edis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI. .19. Rekam 2. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan i ntegrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai tenaga pemberi pelayanan. 1.1. . 4. instruksi tindak lanjut.1. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. 19. . Maksud dan tujuan MKI. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan . 5.20.1 Rekam medis masing-masing pasien membutuhkan informasi yang memadai untuk menduk ung diagnosa. Standar MKI. 19.1 medis pasien emergensi medis pasien emergensi medis pasien emergensi medis pasien emergensi memuat memuat memuat memuat jam kedatangan kesimpulan ketika pengobatan diakhiri kondisi pasien pada saat dipulangkan. .. Elemen Penilaian MKI .19.3.1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit 2. dan MKI. Maksud dan tujuan MKI.1. 3. 19. Rekam Penilaian MKI. rawat jalan dan emergensi.19. Elemen 1. Rekam 4.2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.19.

Proses tersebut untuk menjam in bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan diidentifikas i siapa dan kapan pengisian dokumen. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijaka n rumah sakit 2. 3. serta ditulis tanggalnya. .Akses untuk masing-masing katagori informasi berdasarkan kebutuhan dan diatur be rdasarkan tugas dan fungsi. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otoris asi individu dan mengidentifikasi isi dan format rekam medis pasien. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. Proses yang efektif menentuka n : Siapa yang dapat akses pada informasi Jenis informasi yang dapat diakses Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit.19. Kebijakan juga harus meliputi prose s bagaimana pengisian dan koreksi / penghapusan rekam medis. 1. Salah satu aspek menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak meminjam dan mengisi rekam medis pasien. termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan.2. dan Proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan pengamanan dilanggar. seperti waktu pemeriksaan dan waktu pemberian obat. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenanga n yang dapat mengisi berkas rekam medis. . wak tu pengisian juga dicatat. Elemen Penilaian MKI.

keabsahan dan kelengkapan rekam med is .19. keabsahan dan ca tatan lainnya dan informasi klinik. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit. 19. Review berfokus pada ketepatan waktu. Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit 6. Review melibatkan dokter. 2. . perawat dan profesional klinik lainnya yang relevan yang mempunyai otoris asi untuk mengisi rekam medis. 5. .4. Review menggunakan sample yang mewakili 3. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 3. rumah sakit secara regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis. 1.19. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam medis. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan termasuk dalam proses review rekam medis. Rekam medis pasien dIreview secara berkala. perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi p engisian rekam medis atau pengelola rekam medis. .19. 4. .4 Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang m empunyai akses pada rekam medis .4 1. Review rekam medis di rumah sakit ters ebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pu lang. Elemen Penilaian MKI. Elemen Penilaian MKI.3. Proses tersebut. Fokus review adalah pada ketepatan waktu. Review rekam medis berdasarkan sampel ya ng mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2. Proses review dila ksanakan oleh staf medis. Maksud dan tujuan MKI. merupakan bagian dari peningkatan akti vitas kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.4 Rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis dan memiliki proses untuk meng kaji isi dan kelengkapan rekam medis. kelengkapan. waktu/jam pengisian rekam medis dapat d iidentifikasi. Standar MKI.

Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dan menentukan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan sesuai kebutuhan staf klinik dan manajem en rumah sakit. serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit.1. 20. .2 Rumah Sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. manajemen rumah sakit dan p rogram manajemen mutu. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 7. . Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan ru mah sakit . 20 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 20. Standar MKI. . KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Standar MKI. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undan gan termasuk dalam proses review 6.5. Standar MKI.

. 20. mengide ntifikasi peluang untuk pengembangan.2 1. Dalam semu a kasus. Elemen Penilaian MKI. Khususnya.Maksud dan tujuan MKI. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal se suai peraturan dan . Jadi. Elemen Penilaian MKI.2 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung pelayanan pasien dan manajemen rumah sakit. keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu. rumah sakit dapat membandingkan k inerja rumah sakit dengan rumah sakit yang sejenis secara nasional maupun internasional. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi d ari data base eksternal. pencegahan dan pengendalian infeksi dan review pemanfaatan dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja terkini. sistem manajemen utilitas. Melalui partisipasi dalam data base eksternal. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 20 1. kumpulan data dari risk manajemen. Jaringan pelayanan kesehatan dan pengadaan atau pem belian untuk kebutuhan pelayanan pasien memerlukan informasi. Rumah sakit menyediakan data yang dibutuhkan oleh agensi di luar rumah sakit. k umpulan data merupakan suatu bagian penting dalam aktifitas peningkatan kinerja rumah sakit. 2. 20. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.20 sampai MKI 20. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 2. dari data base asuransi hingga organisasi profesi. Kumpulan data memberikan gambaran profil rumah sakit sela ma kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk dibandingkan dengan rumah sakit lainnya. 2. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base eksternal.1 1. Data base eksternal variasinya sangat luas. Elemen Penilaian MKI. Membanding kan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna meningkatkan dan men dokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. 3. .

21 1. . Rumah sakit membandingkan kinerja dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. temuan penelitian. pedoman praktik klinik. riset dan manajemen melalui inf ormasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 4. peneliti. Standar MKI. 21 Pemberi pelayanan kesehatan. Beberapa informasi termasuk literatur ilmia h dan manajemen.perundang-undangan. Elemen Penilaian MKI. 3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 2. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data ba se eksternal. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 3. dan metode pendidikan. Maksud dan Tujuan MKI . pendidik dan manajer seringkali perlu inf ormasi untuk membantu dalam pelaksanaan tanggung jawabnya. hasi l cetakan dari perpustakaan. sumber pencarian on-line dan materi secara pribadi semuanya merupa kan sumber yang tersedia dengan informasi terkini. 21 Rumah sakit mendukung asuhan pasien. Internet. pendidikan.

Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen 5.

sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. tidak sadar. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kese hatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsunsus para ahli atas permasalahan ini Di akui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan ya ng aman dan bermutu tinggi. Maksud dan Tujuan SKP. Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. SASARAN Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi. difokuskan pada solusi-solusi siste m yang menyeluruh. adanya kelainan sensori. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbiu s / tersedasi. sedapat mungkin sasaran secara umum. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Standar SKP.GAMBARAN UMUM Bab ini mengemukakan Sasaran Keselamatan Pasien. untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh . khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberi .I. dan kedua.I. bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit . Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbai ki proses identifikasi. dan dari Joint Commission I nternational (JCI) Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pen gecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobata n. mengalami disorientasi. tepat-prosedur. atau akibat situasi lain. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan kete litian identifikasi pasien. Penyusunan sasaran i ni mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang di gunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI).

dan lain-lain. seperti nama pasien. nomor rekam medis. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien. 1. seperti di pelayanan rawat jalan. . pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. tanggal lahir. atau kamar operasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas yang berbeda pada lo kasi yang berbeda di rumah sakit.an obat. memberikan pengobatan atau tindakan lain. termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat. gelang id entitas pasien dengan bar-code. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien.I. Elemen Penilaian SKP. unit gawat darurat. atau produk darah. Suatu proses kolaboratif digunaka n untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapa t diidentifikasi. darah. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan unt uk identifikasi. darah / produk darah. tidak boleh menggunak an nomor kamar atau lokasi pasien 2.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pa da semua situasi dan lokasi . Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah 2. seperti melaporkan hasil labo ratorium klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan.3. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur u ntuk perintah lisan dan telepon termasuk : mencatat / (memasukkan ke komputer) perintah secara lengk ap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah.II. kemudian penerima perintah membacakan kembal i (read back) perintah atau hasil pemeriksaan. Maksud dan Tujuan SKP. dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah ditulis kan dan dibaca ulang adalah akurat. jelas. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebany akan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telpon. dan yang dipahami oleh pasien. yang tepat waktu. Komunikasi yang mudah terja di kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi a ntar para pemberi layanan. lengkap. akan mengurangi kesalahan. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemerik saan klinis 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali se cara lengkap oleh penerima perintah. 1. Elemen Penilaian SKP. . SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP. atau tertulis. Komunikasi efektif. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan b ahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU. akurat. dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikas i dapat berbentuk elektronik. lisan.II.II.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunika si lisan atau melalui telepon secara konsisten. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan 4.3. Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT) Standar SKP. a tau Look Alike . obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seper ti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (h igh-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentin el event). Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Maksud dan Tujuan SKP. manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien.III.III. .

natrium klorida lebih pekat dari 0. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali j ika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area ters ebut sesuai kebijakan. kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat.9%. atau pada keadaan gawat darurat.Sound Alike / LASA). 2.pasien. men etapkan lokasi. tepatprosedur. 1. 4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi. dan magnesium sulfa t =50% atau lebih pekat-). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien.III. TEPAT-PROSEDUR. atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaska n. Maksud dan Tujuan SKP. TEPAT-PASIEN OPERASI Standar SKP. dan penyimpanan elektrolit konsentrat. sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak d isengaja / kurang hati-hati. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur u ntuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit. seperti di IGD atau kamar operasi serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaim ana penyimpanannya di area tersebut.IV. Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya. pemberian label. dan tepat. Implementasi kebijakan dan prosedur 3. Elemen Penilaian SKP. . SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI.IV. Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diber i label yang jelas. dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsen trat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi keja dian tsb adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk meminda hkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. kalium fosfat. .

penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat. salah pasien pada operasi. Digunakan juga praktek berbasis bukti. permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor k ontribusi yang sering terjadi. . jari kaki.Salah-lokasi. Di samping itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat. atau multipel level (tulang belakang). Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/ata u prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. les i). adalah sesuatu yang men gkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus di buat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan. budaya yang tidak m endukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah. Penandaan lokasi operasi ditandai d ilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality). salah-prosedur. multipel struktur (jari tangan. Wrong Procedure. dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Wrong Person Surgery Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada ta nda yang dapat dikenali. dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. juga di The Joint Commission s Universal Protocol for Preventing Wrong Site. kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penand aan lokasi (site marking). dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar j ika memungkinkan. seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2 009).

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / tim e-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan p elayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu dido kumentasikan secara ringkas. 3. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi. .V. dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan . misalnya menggunakan ceklist.Memverifikasi lokasi. tepat. Elemen Penilaian SKP. dimana tindakan akan dilakukan.V. 2. dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia. dan fungsional. tepat prosedur. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk ide ntifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. dan pasien yang benar.Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk : .Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-impla nt yang dibutuhkan.IV. dan melibatkan seluruh tim operasi. hasil pemeriksaan yang relevan tersedia. prosedur. 4. dan dipampang. Time out dilakukan di tempat. foto (imaging). SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP. tepat prosedur. dan tepat pasien. . termasuk prosedur medis dan tind akan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi. diberi label dengan baik. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi.Memastikan bahwa semua dokumen. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. tepat sebelum tind akan dimulai. Tahap Sebelum insisi (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan dise lesaikan. 1. .

Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeks i saluran kemih. 1. Pedoman hand hygiene bisa di baca di kepustakaan WHO. 2. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang di terbitkan dan sudah diterima secara umum (al. Elemen Penilaian SKP. 3.dari WHO Patient Safety). Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali d ihubungkan dengan ventilasi mekanis). SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH . Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelay anan kesehatan. dan berbagai organisasi na sional dan intemasional.V. Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara um um untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan .

obat dan telaah terhadap konsumsi a lkohol. Program ters ebut harus diterapkan di rumah sakit. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari c edera karena jatuh. dan fasilitasnya.Standar SKP. Dal am konteks populasi/masyarakat yang dilayani. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll. 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkel anjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit .VI. serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. 2. Elemen Penilaian SKP. Maksud dan Tujuan SKP. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh. pelayanan yang diberikan.VI. Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap. baik keberhasilan pengurangan cedera akib at jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan 4.VI. Langkah-langkah dimonitor hasilnya. gaya jalan dan keseimbangan. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pad a hasil asesmen dianggap berisiko jatuh 3. r umah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->