2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim. I. Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2.2 Tujuan Khusus : 1.2 Permasalahan 1.3.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim. akibat keterbatasan sumber daya. 3.3. Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia. Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim.I. salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas.3 Tujuan I. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2. 3. 5 . I.

IIa. 6 . IIIb dan IV. Ib. IV. visual inspection with aceto-acetat (VIA). sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. Cochrane. IIb.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. C. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb.cervical cancer. Hierarchy of evidence: Ia. Meta-analysis of randomised controlled trials. Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim. Medscape. Evidence yang termasuk dalam level IIIa.1. terakhir (1998-2008). B.2. Minimal satu randomised controlled trials. IIIb. IIIa. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe. kanker serviks. II. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. British Medical Journal.

berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker. 35. 58. Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 . 51. 11. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a. 53.55. 44. Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini. 33. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun.3. namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). 45. walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda.13 III. 54. 52.3. 31. III.2. 43. 66 dan 6. sampai tigapuluhan. 18. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. 42. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1.1. 39. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan.BAB III KANKER LEHER RAHIM III.11.9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16.

Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV.b. jumlah paritas. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker. Faktor eksogen III. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks.14. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma.4. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun. dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c.15 8 .1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun. sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. Faktor host/ penjamu : status imunitas.2. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya. merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama.

dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya.al. dan 70-80 bulan. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 .1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini. sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan.Gambar 1. Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et.5. III.5. Klasifikasi dan Stadium III.

Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik. A Guide to Essential Practice. kolposkopi.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks.17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul. 2006) III. pada hasil yang positif. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi.5. Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi.LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control.1. atau servikografi. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. Geneva : WHO. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 . 3.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan. 7. dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3.

kuning.22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. Jika tumornya besar. Bila penyakitnya sudah lanjut. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. endoservikal 3.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya. Demikian juga. tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). akan timbul nyeri panggul. hati (nyeri perut kanan atas. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21. dan kuretase medikamentosa.8. 11 .19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi. atipia. paru (sesak atau batuk darah).sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. atau pembengkakan) dan lain-lain.18. yaitu dapat lokal atau tersebar. biopsi terarah.20 3. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. tulang (nyeri atau patah). gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR).7.2. gangguan kesadaran). dan/atau terapi eksisi. terapi destruksi.

yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. dan CO2 laser. elektrokoagulasi. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi. 12 . yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. elektrokauter. (4) status umum sistem mikrovaskular. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis.23. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. a.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius.TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser.

13 .c. Terapi NIS dengan Eksisi a.25 b.31. sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. gas nitrogen.27 d.28 2. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm. 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ). Konisasi. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.6u. tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter.29 Prendeville et al. dan 3) konisasi laser. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation). menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona). Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih. dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop.30 b. suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium. terutama jika lesi tersebut sangat luas. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian.26. yaitu penguapan dan nekrosis.

atau kombinasi keduanya. Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan. keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat.1. 3) Karena ada uterus miomatosus. dan tentu saja lebih mahal. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). 3. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy). sebagai berikut. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan. misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina. namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker.Di dalam praktiknya. kecurigaan invasif harus disingkirkan. 14 . tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. 4) Masalah teknis untuk konisasi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks. memiliki risiko dan efek samping.2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. antara lain. c. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. radioterapi.8.

9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati. Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker. tepat sasaran dan efektif. sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%. deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi. supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. Bila lesi dikemudian hari. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. yaitu : pencegahan infeksi HPV.7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi).4. 1. adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan. dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim. diagnosis dan tatalaksana. atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker.7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 .34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi.

b. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 . perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.a. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya.

2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama. atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun.ahrq.gov assurance in Society). namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan. Gynecologists). Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening. atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 . guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www.Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force.acog. 2007 http://www.org Pathology). dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining . namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama.preventiveservices.Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun. namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama.

HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing. negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining . HSIL: kolposkopi dan biopsi. ASC-H: kolposkopi.ASC-H . atau ulang tes sitologi. ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 . Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif. yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes. atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi.skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal .LSIL ..ASC-US .

1186/1750-9378-3-14) 19 . (Dikutip dari Barzon et al. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment.

Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan. yaitu akurat. akseptabel. Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3.7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. serta aman. dapat diulang kembali (reproducible). atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif. setelah skrining yang pertama.7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama. Metode Sitologi a. skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali.2. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti. murah. tidak perlu menjalani skrining.7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun. bila sumber daya memungkinkan. Untuk perempuan usia 25-49 tahun. perempuan usia diatas 65 tahun. cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun.9.37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan.36.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun. tergantung dari ketersediaan sumber daya. Tes Pap konvensional 20 . 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology).1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali.

43. 45. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 . Dot Blot. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. atau dengan cara pembesaran. Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. 20. 42 2. Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi. George Papanicolau sejak tahun 1943. 42. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis. filter in situ. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. 39. kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. Sejak tes ini dikenal luas. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali.murah. 20. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. 44.40. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat.41 b. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. 46 3. 20. Metode inspeksi visual a. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer.38. dan non-invasif. aman.

transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan. Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium.100% (absolut). setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1. dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 . dalam pemeriksaan skrining. Oleh karena itu.

Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. 23 . terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice. 2006.35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah. Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung. Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Geneva : WHO.

Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi.53. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari.47..52. komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang.50.1 bulan).49.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim.51. 24 .54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti. sekaligus mengobati lesi prakanker. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti.48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli. 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih.48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.47 Sebagai konsekuensinya.48. Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA). terutama di daerah perkotaan. skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %. sistem transportasi. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut. sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah.20.BAB V METODE IVA Di negara maju.

Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. 46.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%.1. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia).59 V. Sebagai akibatnya.2.56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 .57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma. tetapi disebut leukoplakia. tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut.49. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker. Jika makin putih dan makin jelas. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). main tinggi derajat kelainan jaringannya. disebut juga epitel putih (acetowhite). Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat.V. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. jika permukaan epitel mendapat sinar. biasanya disebabkan oleh proses keratosis. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.

lesi bercak putih yang tegas. kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup. Infeksi Licin.bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi .endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum.1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda. dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. plak atau ulkus yang berwarna putih. merah muda.Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1. Setelah itu dilihat hasilnya. Negatif . dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 . terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks . Positif IVA 4. sementara hasil positif bila ditemukan area.48. Positif 2 (++) . membentuk sudut (angular).lesi acetowhite yang buram.60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1.tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) . Positif 1 (+) . Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. bentuk porsio normal servisitis (inflamasi. Normal 2. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3. tidak jelas. dicatat. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas.samar. geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3. bila ada. transparan. Setiap abnormalitas yang ditemukan.garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2. padat dan berbatas jelas sampai ke 26 .

Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal.51.48. 25 Juli 2008) V. circumorificial. berbatas tegas. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas.4. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan. 3. Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih.49. Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi.52-54. krioterapi.lesi acetowhite yang luas.48 Apabila hasil skrining positif. konisasi. 27 . Adapun pelatihannya. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. oleh bidan.sambungan skuamokolumnar . tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. dokter umum atau oleh dokter spesialis. sampai histerektomi simpel. V. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’. akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. laser. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi.1. adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’.62 Namun demikian.50.

Claey et al.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79.997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ.7 Tingkat Petugas Perawat.4 74. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim.200 70.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu.203 77 64 Perawat.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2. Bidan Afrika 2.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua. Zimbabwe 2.6%.1% dibanding sitologi 90. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al. Demikian juga laporan dari Basu et al. Meskipun begitu. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap. sementara angka spesifisitas 74%.2 (%) 84.48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina. bidan. dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi. angka spesifisitas IVA hanya 64. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58.944 67 83 Perawat 28 .7% dan 44. (2001)2 Cina 1. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi.3%.of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al.3 77. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik.

(1992)54 Ottaviano M.98 0.92 (LISDR+DT) 0.train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.3 98.3 16.3 Tes Pap 1.426 65 98 Itali 2. (1996)49 Cecchini et al.2 90.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang. NIS 1-2 postgrad. 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1. (Indonesia. (1993)52 Slawson et al. (1997)55 Megevand et al.8 48 Tes Pap Hanafi.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0.9 99. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2.105 88 83 USA 2.827 29 97 Itali 2.8 83. 2005) 1260 29 . berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang.(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3.. dkk67. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist.2 (LISDT) 92.5 (LDT) 1.351 96 68 Londhe et al.

(2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77.5% (LDR+LDT) - - 51. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat). 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 .4 5. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58. 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA.3% dan 72%.Vili.63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al.8%. 2006) 1250 10.Ocviyanti D66 (Indonesia.2%. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90.64 Sementara Doh et al.2 (LDT) 4. IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device).679 perempuan usia 2564 tahun. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang.19 59. nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi.4 (LDR+LDT) 0.7%.6% dan 94.3% dan 87.89 59.4% dan 47.2%.62 membandingkan penggunaan metode IVA. dari 175 sampel tersebut.5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98. VILI. Ghaemmaghami et al.

Perawat Dokter umum Dr. praktis dan murah. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% . 75.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten. mudah.000 Tidak ada V.80% 90% . nyaman.95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp. Namun jika masih ada keraguan. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr.000 – Rp. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan.162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79.2 57 62 Spesifisitas (%) 84.5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah.98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp.Tabel sensitifitas.2 91. 66 31 . 15. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif.7 84. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. 3. Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % .96% 54% . praktis dan lebih sederhana.

dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat. Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1. yaitu direct cost. sitologi dan patologi V. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. Komponen Diagnostik 2. indirect cost dan intangible cost.6. tes HPV. klinik.Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat. Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. klinik. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . puskesmas. rumah bersalin. puskesmas. dibutuhkan tiga komponen biaya. bidan praktik swasta. bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta. rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap.

000 .000 – 50.Komponen Jasa Medik 1.500 ---10. Pengambil sampel 4.000 5.250 – 52. h. c.000 – 100. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a. d.000 750 ----500 1000 -- 2.000 20.000 -47. meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ).20. Sitoteknisi 2.50. e.Komponen Biaya 1. Lampu sorot atau lampu pijar 100 W. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10.250 Komponen indirect cost.000 12. Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5. f. b. g. 33 . atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b. Patolog 3.00 --.500 – 197. Lidi kapas (tes Pap 2 bh.

atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.68. 1 d. selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. 1 c. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap. Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan. 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a.69.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase. Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 . angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya.1 b. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2.70. Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi.BAB VI DISKUSI 1. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya.

1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. mengingat alasan di atas. Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. 4. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. 66 35 . Selain sasaran diatas. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim. semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia. interval dapat diperpendek. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. Namun jika masih ada keraguan. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim. 3.

Pada usia diatas 50 tahun. 3.BAB VII REKOMENDASI 1. 36 . 6. metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging. atau sudah menopause. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas. 4. Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7. (rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2. 8.

189:12-9 Canavan TP. Geneva : WHO. Roy M. Divisi Onkologi. Effective Screening programmes for cervical cancer in low.al. Cervical Cancer.87:796-802. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. Diakses pada www. 1995 (IARC Scientific Publication No. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al. 2001. Walboomers JM. Runowicz CD. Journal of the National Cancer Institute. Cermin Dunia Kedokteran. Bulletin of the World Health Organization. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 . 2006. version 1. Munos N. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. Eyre HJ. Dep. Badan Registrasi Kanker IAPI. Obstetrics and Gynaecology. Yayasan Kanker Indonesia.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization. Manos MM.0. Manos MM. 1986.335:765-768. 52:342-362. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. 2 Sankaranarayanan R. 79:954-962 3 Petignat P.2007 Bosch FX. Jakarta 1999 7 Saslow D. Situs American Family Physician. Doshy NR. Rajkumar R. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Solomon D.and middle-income developing countries. Diagnosis and management of cervical cancer. Lyon. Shah KV. Cohen C. Budukh AM. Outlook. rt.. 2001: 133. Kanker Leher rahim. Data histopatologik. Comprehensive Cervical Cancer Control. 1999. CA Cancer J Clin 2002. Jacobs MV. IARC. Kummer JA. Time trends in cancer incidence. Andrijono. Bosch FX.5-7. 91:252-268. BMJ 2007. mortality. 4 Aziz. Smith RA. Cipto Mangunkusumo. Jakarta. Masalah pada kanker serviks. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Moscicki AB. and prevalence worldwide. Holowaty P et al. J Natl Cancer Inst 1995. September 2000. J Pathol 1999. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. 67:665-669. et al.aafp. MF. number 1.Obstetri-Ginekologi FKUI. Kanker di Indonesia tahun 1997. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr.org Nasiell K et al. A Guide to Essential Practice. Volume 18.

Boon ME. Presentation of cervical cancer.2001: 90 – 8. 42: 48 – 52 Nuranna. Fotherongham N. 1977: 94–109. Cartier R. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. Riopelle MA.16 Nasiell K. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Meryman HT. Nuranna L.Nasiell M. Semrad N. Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia. Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif. 28 29 30 38 . Dalam : Sjamsuddin S.6:143 . Practical Colposcopy. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. The Practitioner 1983. Leyden: Coulomb: 1991.46 Chanen W. Desertasi program Doktor. Brit J Obstet Gynecol. Voros JL.60. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks.227:725-31. Gynecol Oncol 1991. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Lullimore NS. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Vaclavinkova V. FKUI. Am J. Science 1986. Singer AS. Watring W. Obstet Gynaecol 1983.Jakarta. Mechanics of freezing in living cells and tissues. cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. By laser vaporisation. J Reprod Med 1971. 96 :1054 . Ed ke2. Terapi NIS dengan eksisi. Wright VC. Obstet Gynecol 1985. Ngan HYS. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. Obste-Gynecol 1983. Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ). The Tes Pap. Electrocautery for cervical neoplasia. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger. L. Hohenschutz V. Ordell LD. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Indarti J. Rimker K. Int J Gynecol Cancer.Jakarta. 124:515:19. Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ. koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). 1989. Ed ke-2. 2000. Managing the young women with an abnormal cervical smear.J. Hagerty C. Prendiville W. Benedet JL. Hacker NF.Br. Sjamsuddin S. Indarti J. Jakarta 2005.2001: 99–110. Dalam : Sjamsuddin S.61:609-614.70:207-312. Hollyock VE. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Suurmeijer AJH. 61: 673–77 Belina JH. Pretoriun R. 37: 623–28. Obstet Gynaecol 1971. 92: 394–98.

In : Burghardt E. Szarewski A. Manual Pap Smir. Surgical Technique on precancer cervix. 281: 1605-610. Terry G. Molecular biology of cervical cancer and its precursor. Jakarta. Hacker NF. 1988. Ho L. Wright TC.74 (90) Solomon D.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Preinvasive Disease in : Berek JS. Monaghan JM. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses.12 (105) Cuzick J. Shieh-Ngai J. Surgical Gynecologic Oncology. Geneva : WHO 1992. Thieme Medical Publishers Inc. et al. Park TW. Lubis M. Lommeu WK. British Medical Journal 293:659-664 (September 13. Wright DK. Bethesda.Lancet 1995. Kurman R. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes. Brit Med J 1986 . Kurman RJ. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . Cancer cells 1989. Hanby A. Hurley LB. Barzon et al. Maddoc P. Monaghan JM. 2000: 345– 405. Hacker NF. Sherman ME. (eds). Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result.2000 : 271–344. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. 345: 1533-36 (106) Manos NM. eds. 1993: 265–76. Eds. 293: 659-64 (88) Soepardiman HM. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. 287. Hacker NF. J Am Med Assoc 2002. 3rd edit. Fuiwara H. Tamussino K. Practical gynecologic oncology. Kindermann G. The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology. 33 (5) : 567. Maryland USA December 12-13. 2114-119 (91) Manos NM. J AmMed Assoc 1999.76:1902-1913. Cancer 1995. Acta Cytol 1989. (107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 . New York : George Thieme Verlag Stuttgart.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. 3 rd ed. developed and approved at the national cancer institute workshop. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. Davey DD. 2009.31 Campion Michael. In: Berek JS. 1986) Miller AB.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Ting Y. Practical Gynecologic Oncology. Sianturi MHR. Cervical Cancer. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies.

1st ed. A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix. Monaghan JM. Broekhuizen FF. Cervical cancer in developing countries : a situation analysis.4:37-43 Slawson DC. J Fam Pract 1992. Lower genital tract cervical pre colposcopy. 1st ed. 1997:70-83 Sankaranarayan R. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention.. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors.S. Denny L. Samler T. Am J Obstet Gynaecol 1982. Herman JM.35:271-77. Tumori 1993. Bishop A.. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer. Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project.. Grazzini G. Ciatto S. Wells ES. 1996. Soeters R. Franco E. La Torre P. Monaghan JM.. Obstet Gynecol 1993. Singer A. 161-63 Jeronimo J. Monsonego J.45 Sankaranarayan R. Oxford : Blackwell Science. Bonardi R. Pisani P. Monaghan JM. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network.. 143: 139-42 Van Le L.Lancet 1999. Boston : Blackwell.79.. Indian J Cancer. Seshadri L.George S.22-25 Abrams J. Behare M. Janzer-Steele R. Dehaeck K. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 .88(3):383-6.. Iossa A. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia.. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD. et al. Pan Am J Public Health 17 (1). In : Singer A. Obstet Gynecol.eds. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening. Mazzotta A. Megevand E. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting. Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings. Monaghan JM. Ottaviano M. pathology and treatment. 1994 : 10-5 Singer A.2005. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Londhe M. Bennet JH. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Shyamalakumary B. Tsu VD. Lower genital tract cervical pre colposcopy.. In : Singer A.363(9156):869-73. pathology and treatment.eds. Bloch B. Boston : Blackwell. Int J Cancer 1999: 80(1). Am J Gynecol Health 1990. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993. wesley R. 81:29395 Cecchini S.

153-160 (2008) Doh AS. Fletcher SW. Marc. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. 465-69 Denny L. Kuhn L. Ringkasan Disertasi. Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. 2005. 2001: 7790. Boring JR. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D. Newman TB. Hulley SB. Colposcopy cervical pathology. Geneva Foundation for Medical Education and Research. 2004: 14 (3). 404-408 (2003) Arbyn. Cummings SR. Pollack A. J. Achu P. In : Burghardt E. Flanders WD. Clinical Epidemiology.gfmer. J. Int J of Gynecology and Obstetrics. tes HPV. Behtash N. Designing a New Study : III. Epidemiology. dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. Fletcher RW. Lange Medical Books/ McGraw Hill. 71-94. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Nkele NN. Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. et. Diakses pada http://www. Int. 3rd ed. Baltimore. In : Hulley SB. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. Jakarta. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India.the Esentials. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag. et al. 2nd revised and enlarged ed. Essimbi F. India. 35-56 Gordis L. Nkeogum B. Designing Clinical Research. 2006. Cancer :123. 4th ed. 2005 : 89 (2). Tes Pap.59 Burghardt E. Cancer : 106. et al. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . Int J Gynecological Cancer.ch/ Sankaranarayan R. Int. Diagnostic Testing. 2004. Browner SW. Histopathology of cervical epithelium. Eley JW. Textbook and atlas. et al. Essame O. USA. Cummings SR. 1991 : 8-60 Nazeer S. Daniels SR. Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Philadelphia: Elsevier Saunders.al. Modares Gilani M. Diagnostic Tests. 167-73 Ghaemmaghami F. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala.