2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas.I. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2.3 Tujuan I. Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia. Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2.2 Permasalahan 1.3. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim. 3.3. 3. akibat keterbatasan sumber daya. I. Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim. Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim. 5 .2 Tujuan Khusus : 1. I.

6 . C. Minimal satu randomised controlled trials. IIa. terakhir (1998-2008). Evidence yang termasuk dalam level IIIa. Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim. Minimal penelitian non-randomised controlled trials.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. Medscape. IIIb. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe. IIIa. sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research.1.cervical cancer. II. IV. Hierarchy of evidence: Ia. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. kanker serviks. Meta-analysis of randomised controlled trials. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb.2. Ib. Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. IIb. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A. visual inspection with aceto-acetat (VIA). B. IIIb dan IV. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. British Medical Journal. Cochrane. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). 42. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. 18.13 III.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel. sampai tigapuluhan. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. 54. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun.11. 35.BAB III KANKER LEHER RAHIM III. 66 dan 6.55. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker.9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16. 53. 58. 45. 44. berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan.3. 52. 43. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30.3. 51. 11.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun. 31. walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. 39.2.1. Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 . Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a. III. 33. Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini.

merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c. sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel.14. Faktor eksogen III. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker. Faktor host/ penjamu : status imunitas. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. jumlah paritas. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut.1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun. Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya.2.15 8 . Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat.4.b.

Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 .16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan. dan 70-80 bulan. III.Gambar 1.5. Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et. sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan. dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. Klasifikasi dan Stadium III.al.5.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini.

Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi.LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks.5.1. atau servikografi. 2006) III. pada hasil yang positif.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 . Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan. kolposkopi. Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik. 7. 3. Geneva : WHO. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. A Guide to Essential Practice.17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3.

Jika tumornya besar.20 3. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi. Demikian juga. akan timbul nyeri panggul. biopsi terarah. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). dan/atau terapi eksisi.2. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21. atau pembengkakan) dan lain-lain. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. terapi destruksi. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). kuning.sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya. Bila penyakitnya sudah lanjut. yaitu dapat lokal atau tersebar. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. dan kuretase medikamentosa.22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV.19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala. 11 .1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi. gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. endoservikal 3. paru (sesak atau batuk darah). hati (nyeri perut kanan atas.8. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. tulang (nyeri atau patah). atipia. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT.18. gangguan kesadaran).7.

Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. dan CO2 laser. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi. yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser. (4) status umum sistem mikrovaskular. elektrokoagulasi. 12 .TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser.23.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal. elektrokauter. a.

dan 3) konisasi laser. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm. terutama jika lesi tersebut sangat luas.27 d. Konisasi. 13 . 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ). LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife. yaitu penguapan dan nekrosis. sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona). tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi. dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10.26.30 b. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. gas nitrogen.29 Prendeville et al. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop.31. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.28 2. suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium.25 b.c. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian. Terapi NIS dengan Eksisi a.6u. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation). Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih.

4) Masalah teknis untuk konisasi. 3) Karena ada uterus miomatosus. atau kombinasi keduanya. keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. radioterapi. misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. dan tentu saja lebih mahal. antara lain. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi.8. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy). Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. 14 . 3. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina. namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. c. memiliki risiko dan efek samping.2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). sebagai berikut. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat.1. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks.Di dalam praktiknya. kecurigaan invasif harus disingkirkan.

atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi). supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 . 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1.4. adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan. Bila lesi dikemudian hari.9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati. diagnosis dan tatalaksana.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim. deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi. sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1. Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker. dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim.34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi.7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim. yaitu : pencegahan infeksi HPV.7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%. tepat sasaran dan efektif.

perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. b. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.a. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 .

atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun. namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama. Gynecologists).preventiveservices. 2007 http://www.gov assurance in Society).acog. namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama.ahrq. guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www. dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining . Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening. atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 .org Pathology).Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force.Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun. namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan. 2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama.

yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes.HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing. atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun.ASC-H .skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal . ASC-H: kolposkopi. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi.ASC-US . HSIL: kolposkopi dan biopsi. negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining .. atau ulang tes sitologi.LSIL . ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 . Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif.

Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment.1186/1750-9378-3-14) 19 . (Dikutip dari Barzon et al.

Metode Sitologi a. cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun. yaitu akurat. atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif. akseptabel. Untuk perempuan usia 25-49 tahun.1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1. Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan. bila sumber daya memungkinkan. Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. serta aman. tidak perlu menjalani skrining. Tes Pap konvensional 20 . skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali. skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali.37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun.9. setelah skrining yang pertama. murah.7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama.7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun.7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti.2. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun. tergantung dari ketersediaan sumber daya. dapat diulang kembali (reproducible). Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan. 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology).36. perempuan usia diatas 65 tahun.

40. George Papanicolau sejak tahun 1943. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif. 39. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer. 42.38. Sejak tes ini dikenal luas. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi. dan non-invasif. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. 20. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini.murah. 46 3. dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. 42 2. Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. aman. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 .41 b. Metode inspeksi visual a.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. 20. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali. Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. Dot Blot. atau dengan cara pembesaran. kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%. 43. 45. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat. 20. filter in situ. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis. 44.

setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1.100% (absolut). Oleh karena itu. dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 . transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan. Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium. dalam pemeriksaan skrining.

sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice. 2006.35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah. Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. A Guide to Essential Geneva : WHO. Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung.Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. 23 .

terutama di daerah perkotaan. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih. sistem transportasi.BAB V METODE IVA Di negara maju.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli.51. skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut.48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %. Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi.54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti.52.47.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim.53. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari. sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah. 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim.47 Sebagai konsekuensinya. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas.48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.1 bulan).20. komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang. sekaligus mengobati lesi prakanker.. Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).48.50. 24 .49.

2. Sebagai akibatnya. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. tetapi disebut leukoplakia. disebut juga epitel putih (acetowhite). Jika makin putih dan makin jelas.49. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler.1. 46. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut.59 V.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%. tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih.V. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak.56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal.57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 . Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. jika permukaan epitel mendapat sinar. main tinggi derajat kelainan jaringannya. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). biasanya disebabkan oleh proses keratosis.

Negatif . Positif 1 (+) . bentuk porsio normal servisitis (inflamasi. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3. Positif IVA 4. geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3. kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup.tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) .samar. tidak jelas. Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1.garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2.endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks . Normal 2. plak atau ulkus yang berwarna putih.bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi . bila ada. Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit.1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi.60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. sementara hasil positif bila ditemukan area. Positif 2 (++) . dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. merah muda.Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1.lesi bercak putih yang tegas. Setelah itu dilihat hasilnya.lesi acetowhite yang buram. dicatat. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas. transparan.48. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda. Setiap abnormalitas yang ditemukan. dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 . padat dan berbatas jelas sampai ke 26 . Infeksi Licin. membentuk sudut (angular).

Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi.4. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien. Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih.49.62 Namun demikian. akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. berbatas tegas.sambungan skuamokolumnar .1. konisasi. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas.50. oleh bidan. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari. circumorificial. 27 .51.52-54. krioterapi.lesi acetowhite yang luas. dokter umum atau oleh dokter spesialis. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . 25 Juli 2008) V. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini.48. Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’.48 Apabila hasil skrining positif. V. laser. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan. tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’. 3. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. Adapun pelatihannya. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. sampai histerektomi simpel. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker.

3%.1% dibanding sitologi 90.6%. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik.of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al. Meskipun begitu.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al. bidan.203 77 64 Perawat. dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi.944 67 83 Perawat 28 .7 Tingkat Petugas Perawat.7% dan 44.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76. sementara angka spesifisitas 74%. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap. Claey et al. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al. (2001)2 Cina 1.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1.997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ.2 (%) 84. Bidan Afrika 2.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.3 77. Demikian juga laporan dari Basu et al. angka spesifisitas IVA hanya 64. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim.48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina. Zimbabwe 2.200 70.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2.4 74.

92 (LISDR+DT) 0.827 29 97 Itali 2.98 0.3 Tes Pap 1. NIS 1-2 postgrad. berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang.(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3. dkk67. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1.351 96 68 Londhe et al.2 (LISDT) 92..426 65 98 Itali 2.3 98.2 90.8 48 Tes Pap Hanafi.train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.3 16.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0. (1992)54 Ottaviano M.5 (LDT) 1.9 99. 2005) 1260 29 . (1997)55 Megevand et al.105 88 83 USA 2. (Indonesia. (1996)49 Cecchini et al.8 83. (1993)52 Slawson et al. 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang.

89 59.64 Sementara Doh et al.2%. dari 175 sampel tersebut.4 (LDR+LDT) 0.4% dan 47. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat). nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91.Vili.3% dan 87.5% (LDR+LDT) - - 51.2%. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90.Ocviyanti D66 (Indonesia.5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98.4 5.19 59. VILI. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA.2 (LDT) 4.62 membandingkan penggunaan metode IVA. IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device).679 perempuan usia 2564 tahun.3% dan 72%.63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al. (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap. 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA. 2006) 1250 10. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 .8%.6% dan 94. 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA.7%. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77. Ghaemmaghami et al. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74.

Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % . praktis dan murah.000 – Rp.95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp. 66 31 .98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp.5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah. Namun jika masih ada keraguan.162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% . mudah. 15. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan.2 57 62 Spesifisitas (%) 84. 3.96% 54% .Tabel sensitifitas. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.80% 90% .7 84.2 91. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. nyaman.000 Tidak ada V.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten. praktis dan lebih sederhana. Perawat Dokter umum Dr. 75. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr.

puskesmas. yaitu direct cost.Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat. Komponen Diagnostik 2. Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya.6. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat. sitologi dan patologi V. Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1. rumah bersalin. dibutuhkan tiga komponen biaya. indirect cost dan intangible cost. bidan praktik swasta. tes HPV. puskesmas. bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta. klinik. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap. klinik.

33 .000 750 ----500 1000 -- 2.000 – 50. e. g. b. d.Komponen Biaya 1. Lampu sorot atau lampu pijar 100 W.250 – 52.500 ---10. h.500 – 197.000 20.000 – 100.20.000 . c.000 5.Komponen Jasa Medik 1. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ). Patolog 3. Sitoteknisi 2.00 --. atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b. meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a.000 12. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10. f.50. Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5.000 -47. Lidi kapas (tes Pap 2 bh. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a. Pengambil sampel 4.250 Komponen indirect cost.

Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain. 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia.69. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 . yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. 1 c. Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a.68. 1 d. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase.1 b.70. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap. yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya.BAB VI DISKUSI 1. angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya. Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan. selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus. Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi.

pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim. semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia. 3. 66 35 . Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. Namun jika masih ada keraguan. Selain sasaran diatas. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. mengingat alasan di atas. 4. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini.1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. interval dapat diperpendek.

3. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas. Pada usia diatas 50 tahun. 8. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging.BAB VII REKOMENDASI 1. 4. metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan. dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. (rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun. 36 . Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. 6. atau sudah menopause.

and middle-income developing countries. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer.0. September 2000. Kanker Leher rahim. 91:252-268. Yayasan Kanker Indonesia. Jacobs MV. Diakses pada www. J Natl Cancer Inst 1995. Bulletin of the World Health Organization. Walboomers JM. number 1. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al. Comprehensive Cervical Cancer Control. Cohen C.aafp.87:796-802. Geneva : WHO. Jakarta. J Pathol 1999. et al. version 1. Outlook. 1999. Data histopatologik. Lyon. 2006. mortality. Moscicki AB. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. IARC. 1995 (IARC Scientific Publication No. Manos MM. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 . Kanker di Indonesia tahun 1997. Manos MM.5-7. Holowaty P et al. Badan Registrasi Kanker IAPI. 79:954-962 3 Petignat P. Eyre HJ.org Nasiell K et al. Andrijono. 52:342-362. Budukh AM. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. Roy M. rt. Masalah pada kanker serviks. Obstetrics and Gynaecology. Runowicz CD. Rajkumar R. 4 Aziz. Journal of the National Cancer Institute. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. MF. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. Situs American Family Physician. Bosch FX.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization. Divisi Onkologi. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide.Obstetri-Ginekologi FKUI. BMJ 2007.. CA Cancer J Clin 2002. 2001: 133. Jakarta 1999 7 Saslow D. Doshy NR. Cermin Dunia Kedokteran. Cervical Cancer. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. 2 Sankaranarayanan R. Smith RA.al. and prevalence worldwide. Shah KV.335:765-768. Volume 18. 2001. Diagnosis and management of cervical cancer. Time trends in cancer incidence. Kummer JA. A Guide to Essential Practice. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. 1986. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. Cipto Mangunkusumo. Solomon D. Dep. 67:665-669. Munos N. Effective Screening programmes for cervical cancer in low.2007 Bosch FX.189:12-9 Canavan TP.

Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif. Boon ME. Science 1986. Meryman HT. Ordell LD. Obste-Gynecol 1983. Vaclavinkova V. The Tes Pap. Nuranna L.16 Nasiell K.2001: 99–110. Obstet Gynaecol 1983. 96 :1054 . Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ). The Practitioner 1983.Jakarta. Hagerty C. 1989. Hohenschutz V.J. 2000. Dalam : Sjamsuddin S.60. Suurmeijer AJH. Mechanics of freezing in living cells and tissues. Practical Colposcopy. 42: 48 – 52 Nuranna. Indarti J. Voros JL. Indarti J. L. Fotherongham N. 61: 673–77 Belina JH. 28 29 30 38 . Dalam : Sjamsuddin S. Prendiville W. Benedet JL. Am J.61:609-614. Electrocautery for cervical neoplasia. Jakarta 2005. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Presentation of cervical cancer. Ngan HYS. Desertasi program Doktor.46 Chanen W. Riopelle MA. FKUI. Obstet Gynaecol 1971. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. 124:515:19. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Pretoriun R. Wright VC. Ed ke2. Managing the young women with an abnormal cervical smear. koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). Brit J Obstet Gynecol. Rimker K. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ.Br. 1977: 94–109. Watring W. Sjamsuddin S.70:207-312. By laser vaporisation. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. Terapi NIS dengan eksisi. Obstet Gynecol 1985. 37: 623–28. cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Ed ke-2.227:725-31. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks.2001: 90 – 8.Jakarta. Lullimore NS. 92: 394–98. Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia. Leyden: Coulomb: 1991. Hacker NF. Int J Gynecol Cancer. Semrad N. Cartier R. Gynecol Oncol 1991.Nasiell M.6:143 . Singer AS. Hollyock VE. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. J Reprod Med 1971.

Geneva : WHO 1992.2000 : 271–344. Shieh-Ngai J. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies. Szarewski A. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Preinvasive Disease in : Berek JS. 2114-119 (91) Manos NM. Hurley LB. Lommeu WK. Manual Pap Smir. In : Burghardt E. The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology.Lancet 1995. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Hacker NF.76:1902-1913. Sherman ME.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. (107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 . J Am Med Assoc 2002.31 Campion Michael. Hanby A. Practical gynecologic oncology. Kindermann G. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes. Terry G. Acta Cytol 1989. Bethesda. Ho L. Fuiwara H.74 (90) Solomon D. 33 (5) : 567. Jakarta. 293: 659-64 (88) Soepardiman HM. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. Lubis M. Monaghan JM. Eds. 1986) Miller AB. Maddoc P. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Surgical Technique on precancer cervix. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. Hacker NF. Park TW. Cancer cells 1989. Thieme Medical Publishers Inc.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. 3 rd ed. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. eds. Sianturi MHR. 281: 1605-610. Davey DD. 2009. Hacker NF. Ting Y. 3rd edit. 2000: 345– 405. Maryland USA December 12-13. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. 1988. Barzon et al. Cervical Cancer. Molecular biology of cervical cancer and its precursor. Wright DK. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . J AmMed Assoc 1999. In: Berek JS. Cancer 1995. Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result. Kurman RJ. et al. Brit Med J 1986 . 1993: 265–76. 345: 1533-36 (106) Manos NM. New York : George Thieme Verlag Stuttgart. Practical Gynecologic Oncology. developed and approved at the national cancer institute workshop.12 (105) Cuzick J. 287. Tamussino K. Kurman R. (eds). Surgical Gynecologic Oncology. British Medical Journal 293:659-664 (September 13.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention. Monaghan JM. Wright TC.

Ciatto S. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network.4:37-43 Slawson DC. Behare M. Singer A.35:271-77. 1994 : 10-5 Singer A. 161-63 Jeronimo J.2005. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors. Bishop A. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 . J Fam Pract 1992. Megevand E. 1st ed. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting. Indian J Cancer.45 Sankaranarayan R. Dehaeck K. pathology and treatment. Bloch B. Broekhuizen FF. et al. Wells ES. Herman JM. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Monaghan JM.363(9156):869-73. Grazzini G. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Tsu VD. Pan Am J Public Health 17 (1). Denny L.S.eds. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia. Monaghan JM. Ottaviano M. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention. Obstet Gynecol. Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid. Obstet Gynecol 1993. Monaghan JM. Monaghan JM.. wesley R. Oxford : Blackwell Science. Pisani P. 1996. In : Singer A.George S. Am J Obstet Gynaecol 1982.. 143: 139-42 Van Le L. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening.eds. Shyamalakumary B. Iossa A. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project. Cervical cancer in developing countries : a situation analysis. Boston : Blackwell. Bonardi R. Londhe M.. Int J Cancer 1999: 80(1). pathology and treatment.. Soeters R.. Tumori 1993. Mazzotta A. Bennet JH. La Torre P. Seshadri L.. A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix.88(3):383-6..22-25 Abrams J. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test. Boston : Blackwell.. In : Singer A. Samler T.Lancet 1999. Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings. Monsonego J. 1st ed.. Am J Gynecol Health 1990. Franco E.79. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993. 1997:70-83 Sankaranarayan R. 81:29395 Cecchini S. Janzer-Steele R. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD.

et al. Newman TB. 2004: 14 (3). Int J of Gynecology and Obstetrics. Diagnostic Tests. 71-94. Nkele NN. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India. USA.the Esentials. 465-69 Denny L. 2006. 2004. 2005. Behtash N. Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. Modares Gilani M. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . Int J Gynecological Cancer. J. In : Hulley SB. dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. Nkeogum B. Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. Cummings SR. 404-408 (2003) Arbyn. 1991 : 8-60 Nazeer S. Essimbi F. 3rd ed. Daniels SR. Baltimore. Philadelphia: Elsevier Saunders. Textbook and atlas. 2nd revised and enlarged ed. Cancer : 106. Colposcopy cervical pathology. Eley JW. Int. Pollack A. Fletcher SW.ch/ Sankaranarayan R. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D. et al. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. Essame O. 2005 : 89 (2). Hulley SB. 167-73 Ghaemmaghami F. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Fletcher RW. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. Cummings SR. Browner SW. 4th ed. India. Flanders WD. J. Cancer :123. Achu P. Lange Medical Books/ McGraw Hill. Diagnostic Testing. et. Int. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Histopathology of cervical epithelium. Designing a New Study : III. Ringkasan Disertasi. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. Jakarta. Diakses pada http://www.al. Designing Clinical Research. Tes Pap. Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. Kuhn L. tes HPV. et al. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala.59 Burghardt E. Clinical Epidemiology.gfmer. Boring JR. 2001: 7790. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag. Epidemiology. 153-160 (2008) Doh AS. Marc. 35-56 Gordis L. In : Burghardt E.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful