skrining kanker leher rahim dengan iva

2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

2 Permasalahan 1. 3. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim. salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas. akibat keterbatasan sumber daya. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2.3.2 Tujuan Khusus : 1. Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2. I. Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim. Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim. 3.3. 5 .I. Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia. I.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim.3 Tujuan I.

1. Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. visual inspection with aceto-acetat (VIA). IIIa. IIIb dan IV. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. IIIb.2. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. II. IIa. IIb. C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa.cervical cancer.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb. terakhir (1998-2008). Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A. British Medical Journal. 6 . Minimal satu randomised controlled trials. Medscape. kanker serviks. Cochrane. B. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. Ib. Hierarchy of evidence: Ia. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe. Meta-analysis of randomised controlled trials. Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim. IV.

2.9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. 45. 66 dan 6. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel. 39.3. 43. sampai tigapuluhan. namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini.13 III. walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. 51. 11. 42. 31. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30.11.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda.1. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1. berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan. 44.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun. 53. 52. 33. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a.3. 18.BAB III KANKER LEHER RAHIM III. Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 . 35.55. Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). III. 54. 58.

Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV. sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker. Faktor host/ penjamu : status imunitas. merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama.b. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut.2. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat.15 8 . maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c. Faktor eksogen III. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. jumlah paritas.14. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks.1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun.4.

III.Gambar 1. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 .al.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini. Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et. dan 70-80 bulan.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan.5.5. sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan. dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. Klasifikasi dan Stadium III.

5. Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik.LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). kolposkopi. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi. 7. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. Geneva : WHO.17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul. 3. 2006) III. Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi.1.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan. A Guide to Essential Practice. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 . dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks. atau servikografi. pada hasil yang positif.

18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya.8.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi.7. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi. hati (nyeri perut kanan atas. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi).19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala. atipia. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). paru (sesak atau batuk darah). endoservikal 3. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21. Demikian juga. dan kuretase medikamentosa. akan timbul nyeri panggul. gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. atau pembengkakan) dan lain-lain. biopsi terarah.sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV.22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. terapi destruksi. dan/atau terapi eksisi. tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. yaitu dapat lokal atau tersebar. Jika tumornya besar. tulang (nyeri atau patah).2.20 3.18. gangguan kesadaran). Bila penyakitnya sudah lanjut. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. 11 . kuning. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina.

Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi. dan CO2 laser.23.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. elektrokauter. 12 . Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal. yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. a.TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser. elektrokoagulasi. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser. (4) status umum sistem mikrovaskular. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu.

Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter. terutama jika lesi tersebut sangat luas. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. dan 3) konisasi laser. gas nitrogen.29 Prendeville et al. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation).28 2.30 b. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop. sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ). Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife.26. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Konisasi. 13 . dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10.6u. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih.31. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian. Terapi NIS dengan Eksisi a.c. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm.27 d. yaitu penguapan dan nekrosis. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi. suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium.25 b. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).

sebagai berikut. kecurigaan invasif harus disingkirkan.Di dalam praktiknya.2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). 3. keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan.1. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. c. atau kombinasi keduanya. dan tentu saja lebih mahal.8. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy). tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks. antara lain. 14 . memiliki risiko dan efek samping. radioterapi. namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. 3) Karena ada uterus miomatosus. 4) Masalah teknis untuk konisasi.

atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker. supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan. tepat sasaran dan efektif. 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1. adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. Bila lesi dikemudian hari.34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi. dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim. sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%. Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker.4. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim. 1. diagnosis dan tatalaksana.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim. deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi.7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim.7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%.9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 . yaitu : pencegahan infeksi HPV. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi).

yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 . b.a. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.

namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan.Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun.gov assurance in Society). 2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama. namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama. Gynecologists). Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening.preventiveservices. namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama.acog. dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining . atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 . atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun. 2007 http://www.Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force.ahrq. guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www.org Pathology).

HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing. negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining . ASC-H: kolposkopi.LSIL ..skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal . yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes. HSIL: kolposkopi dan biopsi.ASC-US . ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 . atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun.ASC-H . atau ulang tes sitologi. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi. Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif.

kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. (Dikutip dari Barzon et al.1186/1750-9378-3-14) 19 .

Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina. perempuan usia diatas 65 tahun. yaitu akurat. cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti.7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan.1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1. akseptabel. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan. Untuk perempuan usia 25-49 tahun. setelah skrining yang pertama.9.7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama. dapat diulang kembali (reproducible). bila sumber daya memungkinkan. tergantung dari ketersediaan sumber daya. Tes Pap konvensional 20 . Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan.2.7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology). Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun. skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali. murah.36.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun. serta aman.37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun. tidak perlu menjalani skrining. Metode Sitologi a. skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali. atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3.

Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. George Papanicolau sejak tahun 1943. 39. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis. Sejak tes ini dikenal luas. 42. kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat. 45.40. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. Dot Blot. 20. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 .murah. atau dengan cara pembesaran.41 b. 44. 46 3. Metode inspeksi visual a. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali. 42 2. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%. aman. 43. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer. filter in situ.38. dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. 20. dan non-invasif. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. 20. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini.

Oleh karena itu. dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 . setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1. transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan. dalam pemeriksaan skrining. Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium.100% (absolut).

terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice. sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. 2006. Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung. A Guide to Essential Geneva : WHO.Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. 23 .35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah.

komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih. skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim.49.54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti. sistem transportasi.48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas. Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).20. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut. 24 .52.48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim. 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas. terutama di daerah perkotaan. Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi. sekaligus mengobati lesi prakanker.53. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari.47 Sebagai konsekuensinya.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim.48. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %..51.47.50.BAB V METODE IVA Di negara maju.1 bulan). sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah.

Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 . 46. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih. tetapi disebut leukoplakia. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma. main tinggi derajat kelainan jaringannya.59 V.49. Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. Sebagai akibatnya. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. Jika makin putih dan makin jelas. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). biasanya disebabkan oleh proses keratosis. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler.2.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%. jika permukaan epitel mendapat sinar.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. disebut juga epitel putih (acetowhite).1. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak.56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal.V.57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang.

bila ada.48. Infeksi Licin.1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi. geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3. dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 . plak atau ulkus yang berwarna putih. Setiap abnormalitas yang ditemukan. merah muda. Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. Setelah itu dilihat hasilnya. bentuk porsio normal servisitis (inflamasi. Normal 2.lesi acetowhite yang buram. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3.tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) . Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda.lesi bercak putih yang tegas. kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup. padat dan berbatas jelas sampai ke 26 . sementara hasil positif bila ditemukan area. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas.samar. terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks .garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2. membentuk sudut (angular).Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1. tidak jelas. Positif 1 (+) . dicatat.endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. Positif 2 (++) .60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar.bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi . Negatif . Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1. Positif IVA 4. transparan.

25 Juli 2008) V. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien. konisasi. V.lesi acetowhite yang luas.62 Namun demikian. Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’.48. adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’.51.1. berbatas tegas. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Adapun pelatihannya. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari.sambungan skuamokolumnar .48 Apabila hasil skrining positif.52-54. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih. 27 .50.4.49. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal. sampai histerektomi simpel. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. circumorificial. laser. dokter umum atau oleh dokter spesialis. 3. akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. oleh bidan. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. krioterapi. Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi.

6%.of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58. bidan. Meskipun begitu.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1.944 67 83 Perawat 28 .3%. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik.7% dan 44. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap. Bidan Afrika 2. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al.203 77 64 Perawat.2 (%) 84. dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79.200 70.1% dibanding sitologi 90. angka spesifisitas IVA hanya 64. Claey et al.48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina.4 74.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua. (2001)2 Cina 1. Zimbabwe 2. sementara angka spesifisitas 74%.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu.7 Tingkat Petugas Perawat.3 77. Demikian juga laporan dari Basu et al.

98 0.5 (LDT) 1.3 16.3 Tes Pap 1. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist.827 29 97 Itali 2. 2005) 1260 29 . 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia.3 98. dkk67.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0.351 96 68 Londhe et al. (Indonesia.(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2.train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang. NIS 1-2 postgrad.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1.. (1997)55 Megevand et al. (1996)49 Cecchini et al.426 65 98 Itali 2.8 83.105 88 83 USA 2.8 48 Tes Pap Hanafi. (1992)54 Ottaviano M. (1993)52 Slawson et al. berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang.2 90.2 (LISDT) 92.9 99.92 (LISDR+DT) 0.

19 59.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 .2%. nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91.6% dan 94. Ghaemmaghami et al. IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device). Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat). 2006) 1250 10.4% dan 47.Ocviyanti D66 (Indonesia. dari 175 sampel tersebut.679 perempuan usia 2564 tahun.3% dan 72%.Vili. 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA.4 (LDR+LDT) 0. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58.64 Sementara Doh et al.62 membandingkan penggunaan metode IVA.8%.5% (LDR+LDT) - - 51. VILI.2%. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi.2 (LDT) 4.4 5.5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98.89 59.63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al. 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang. (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap.3% dan 87.7%.

96% 54% . praktis dan murah.2 57 62 Spesifisitas (%) 84. 66 31 .80% 90% . Perawat Dokter umum Dr. Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % . 15.5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% . 75. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten. mudah.Tabel sensitifitas. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.7 84. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr.162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79. 3.000 Tidak ada V.95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp. nyaman.98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp. praktis dan lebih sederhana. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2.2 91. Namun jika masih ada keraguan.000 – Rp.

indirect cost dan intangible cost. rumah bersalin. puskesmas. Komponen Diagnostik 2. tes HPV. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat. rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. puskesmas. yaitu direct cost. klinik. dibutuhkan tiga komponen biaya. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya. bidan praktik swasta. klinik. sitologi dan patologi V. bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta.6.Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat. Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1.

Komponen Jasa Medik 1. h.000 -47. c. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a. Lidi kapas (tes Pap 2 bh.000 – 100.500 ---10. e. atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b.20. meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10. g. 33 . d.250 – 52.000 5.250 Komponen indirect cost.000 12.000 20. Lampu sorot atau lampu pijar 100 W. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ). Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5.000 750 ----500 1000 -- 2.000 – 50. Patolog 3. Sitoteknisi 2.00 --.000 . f. b.Komponen Biaya 1. Pengambil sampel 4.500 – 197.50.

1 b. Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan. angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap. 1 d. selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus. yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 . 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia.BAB VI DISKUSI 1. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya.69. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya.70.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap. Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah.68. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a. Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. 1 c. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.

WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. mengingat alasan di atas. 4. interval dapat diperpendek. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim.1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. 3. Namun jika masih ada keraguan. Selain sasaran diatas. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. 66 35 . semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia. Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim.

dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. 4. Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas. atau sudah menopause. metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi. Pada usia diatas 50 tahun. 6. 8. 36 . 3. (rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging.BAB VII REKOMENDASI 1. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan.

Outlook.87:796-802. Kanker Leher rahim. Jacobs MV.5-7. MF. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. 52:342-362. Diakses pada www. 2006. Effective Screening programmes for cervical cancer in low. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Time trends in cancer incidence. number 1. Kummer JA. Jakarta 1999 7 Saslow D. Journal of the National Cancer Institute. Cipto Mangunkusumo. 2001. Diagnosis and management of cervical cancer. Roy M. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. Natural History of dysplasia of the uterine cervix.189:12-9 Canavan TP. Situs American Family Physician. 1986. 4 Aziz. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. Eyre HJ. Cohen C.335:765-768. Manos MM. Masalah pada kanker serviks. Lyon. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al. Badan Registrasi Kanker IAPI. Comprehensive Cervical Cancer Control. Bosch FX. Manos MM.org Nasiell K et al. Jakarta. et al. Shah KV. Obstetrics and Gynaecology. Cermin Dunia Kedokteran. 67:665-669. J Natl Cancer Inst 1995. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 ..and middle-income developing countries. 91:252-268. Andrijono.al. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. version 1.Obstetri-Ginekologi FKUI. Munos N. Bulletin of the World Health Organization.2007 Bosch FX.0. Smith RA. 1999.aafp. Kanker di Indonesia tahun 1997. Runowicz CD. Holowaty P et al. mortality. BMJ 2007. Solomon D. Cervical Cancer. IARC. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. Yayasan Kanker Indonesia. J Pathol 1999. September 2000. 2 Sankaranarayanan R. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Rajkumar R. 1995 (IARC Scientific Publication No. 2001: 133. Volume 18. Walboomers JM. Divisi Onkologi. CA Cancer J Clin 2002. and prevalence worldwide. Budukh AM. Moscicki AB. rt. Dep. A Guide to Essential Practice.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Doshy NR. Data histopatologik. 79:954-962 3 Petignat P. Geneva : WHO.

Wright VC. Boon ME. Prendiville W. Dalam : Sjamsuddin S. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia. Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ. Singer AS. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Vaclavinkova V.Jakarta.J.60. 124:515:19. Ed ke2. Desertasi program Doktor.Nasiell M. Ngan HYS. 61: 673–77 Belina JH. Obstet Gynecol 1985.2001: 99–110.61:609-614. koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). J Reprod Med 1971. Hacker NF. Practical Colposcopy.70:207-312. Science 1986. Benedet JL.46 Chanen W. Sjamsuddin S. Dalam : Sjamsuddin S. The Practitioner 1983. 2000. Fotherongham N. Mechanics of freezing in living cells and tissues. Watring W.227:725-31. Am J. Hagerty C. Indarti J. Managing the young women with an abnormal cervical smear. Rimker K. Int J Gynecol Cancer. Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif.2001: 90 – 8. Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ). 92: 394–98. Ed ke-2. Terapi NIS dengan eksisi. Ordell LD. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Indarti J.Jakarta. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Suurmeijer AJH. 28 29 30 38 . The Tes Pap. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger. Brit J Obstet Gynecol. Cartier R. Riopelle MA. Presentation of cervical cancer.6:143 . 37: 623–28. Electrocautery for cervical neoplasia. Semrad N. 96 :1054 . Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . 1989. L. Nuranna L. Obste-Gynecol 1983. Obstet Gynaecol 1983. Pretoriun R. Hohenschutz V. cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. FKUI. By laser vaporisation. Jakarta 2005. Voros JL. Gynecol Oncol 1991. Obstet Gynaecol 1971. 1977: 94–109. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Meryman HT. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks.Br. Hollyock VE. 42: 48 – 52 Nuranna. Lullimore NS. Leyden: Coulomb: 1991.16 Nasiell K.

Thieme Medical Publishers Inc. Practical Gynecologic Oncology. Maddoc P. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 287.31 Campion Michael. Ho L. 2114-119 (91) Manos NM. Brit Med J 1986 . 3rd edit. (eds). In: Berek JS. Hacker NF. In : Burghardt E. Cervical Cancer. Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result. Sianturi MHR. Hanby A. (107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 . Kindermann G. 1993: 265–76.Lancet 1995. The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology. Terry G. 2000: 345– 405. Practical gynecologic oncology.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. eds. Sherman ME. Molecular biology of cervical cancer and its precursor. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Eds. J Am Med Assoc 2002. Lommeu WK. Cancer cells 1989. Fuiwara H. Ting Y. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies. 1986) Miller AB. Manual Pap Smir. et al. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. 345: 1533-36 (106) Manos NM.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Barzon et al.76:1902-1913. developed and approved at the national cancer institute workshop. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention. 281: 1605-610. Acta Cytol 1989. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. 2009. Tamussino K. Kurman RJ. 1988. 293: 659-64 (88) Soepardiman HM. 3 rd ed. Monaghan JM. Wright TC.2000 : 271–344. Park TW. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. New York : George Thieme Verlag Stuttgart. Kurman R. Monaghan JM. Surgical Technique on precancer cervix. Cancer 1995. British Medical Journal 293:659-664 (September 13. Shieh-Ngai J. Bethesda.74 (90) Solomon D. Jakarta. Maryland USA December 12-13. Hacker NF. Surgical Gynecologic Oncology. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. Lubis M.12 (105) Cuzick J. Wright DK. J AmMed Assoc 1999. Davey DD. Hacker NF. Hurley LB. Preinvasive Disease in : Berek JS. Szarewski A. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . 33 (5) : 567. Geneva : WHO 1992.

Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Singer A. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia. Bennet JH. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention. Bonardi R. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening. Monaghan JM. 81:29395 Cecchini S. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD.. Int J Cancer 1999: 80(1).George S. 1st ed. Janzer-Steele R..Lancet 1999. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project. La Torre P. pathology and treatment. Bishop A.. Boston : Blackwell. Obstet Gynecol. 1994 : 10-5 Singer A.. Obstet Gynecol 1993. Pisani P. Mazzotta A.4:37-43 Slawson DC. 1st ed. Behare M. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer. Tumori 1993.88(3):383-6. Shyamalakumary B. Examinaation for cervical precancer use colposcopy.S..2005. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Franco E. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 . Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings. Am J Gynecol Health 1990. Samler T. Tsu VD. Indian J Cancer. Monaghan JM. Soeters R.eds.22-25 Abrams J.eds. Ottaviano M.. Dehaeck K. pathology and treatment.79. 1997:70-83 Sankaranarayan R. Denny L.363(9156):869-73. Monaghan JM. 1996. Oxford : Blackwell Science..45 Sankaranarayan R. Broekhuizen FF. wesley R.35:271-77. Seshadri L.. Monsonego J. et al. In : Singer A. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Wells ES. 161-63 Jeronimo J. Iossa A. In : Singer A. Boston : Blackwell. Monaghan JM. Grazzini G. Londhe M. Ciatto S. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network. 143: 139-42 Van Le L. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test. Am J Obstet Gynaecol 1982. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors. Pan Am J Public Health 17 (1). Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting. J Fam Pract 1992. Cervical cancer in developing countries : a situation analysis. Herman JM. Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid. Megevand E.. Bloch B. A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix.

the Esentials. Diagnostic Tests. Flanders WD. Achu P. 2004: 14 (3). Behtash N. 153-160 (2008) Doh AS. Cancer :123. Kuhn L. In : Hulley SB. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Cummings SR. India. Histopathology of cervical epithelium. Essame O. 167-73 Ghaemmaghami F. Colposcopy cervical pathology. 4th ed. In : Burghardt E. et al. Nkeogum B. Fletcher SW. tes HPV. Modares Gilani M. Int J Gynecological Cancer. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. J. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D.gfmer. Tes Pap. et. Diagnostic Testing. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala. Browner SW.ch/ Sankaranarayan R. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag. 2nd revised and enlarged ed. 404-408 (2003) Arbyn. Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. et al. USA. Jakarta. Int. Epidemiology.al. Textbook and atlas. Cancer : 106. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India. 35-56 Gordis L. Cummings SR. Int J of Gynecology and Obstetrics. Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. Newman TB.59 Burghardt E. 1991 : 8-60 Nazeer S. 2001: 7790. 465-69 Denny L. Fletcher RW. Designing a New Study : III. 71-94. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. J. Ringkasan Disertasi. 2005. Eley JW. Int. Marc. 2004. Baltimore. dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. 2006. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . Diakses pada http://www. Daniels SR. 2005 : 89 (2). Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Nkele NN. Lange Medical Books/ McGraw Hill. Essimbi F. Boring JR. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. Clinical Epidemiology. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Pollack A. et al. Designing Clinical Research. Hulley SB.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful