2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim. 5 . Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim. I.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim.3. 3. 3.3. salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas. akibat keterbatasan sumber daya.3 Tujuan I.I.2 Tujuan Khusus : 1. Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2. I. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2.2 Permasalahan 1. Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia.

Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb. Medscape. IIIb.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A.2. IIb. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe. C. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. Ib. IIa. terakhir (1998-2008). IIIb dan IV.1. kanker serviks. Evidence yang termasuk dalam level IIIa. IIIa. B. visual inspection with aceto-acetat (VIA). Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. II.cervical cancer. Minimal satu randomised controlled trials. Hierarchy of evidence: Ia. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Meta-analysis of randomised controlled trials. Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim. 6 . Cochrane. sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. IV. British Medical Journal. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib.

Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini. 42. 39. III. 35. 54. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. 44.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda. 45.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun.BAB III KANKER LEHER RAHIM III. 66 dan 6. sampai tigapuluhan.55. Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). 52. 58. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel. 53.1.11. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a. 18. 51.13 III. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker.3. namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. 43.9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16. Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 . 11. berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan. 33.2. 31. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1.3.

sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks.4. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. jumlah paritas. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker.14. Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya.b. merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV.2. dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c. Faktor host/ penjamu : status imunitas. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. Faktor eksogen III. maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel.1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun.15 8 .

sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan.5. III. Klasifikasi dan Stadium III. dan 70-80 bulan.Gambar 1. dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 . Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan.5.al.

Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. kolposkopi.5. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks.1. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 .17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul. Geneva : WHO. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. atau servikografi. 7. dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3. A Guide to Essential Practice. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi.LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan. 2006) III.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). 3. pada hasil yang positif.

Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi.8. terapi destruksi.20 3. 11 . Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. hati (nyeri perut kanan atas. akan timbul nyeri panggul. tulang (nyeri atau patah). atau pembengkakan) dan lain-lain.19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). dan/atau terapi eksisi. biopsi terarah.7. kuning. endoservikal 3.22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. atipia. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV. tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. dan kuretase medikamentosa. paru (sesak atau batuk darah).sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya. Jika tumornya besar.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi. yaitu dapat lokal atau tersebar. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT.2. Demikian juga. gangguan kesadaran).18. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut.

yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru.23. elektrokoagulasi. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler. dan CO2 laser. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal.TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser. 12 . Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. (4) status umum sistem mikrovaskular. a. yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. elektrokauter. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2.

Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. Terapi NIS dengan Eksisi a. yaitu penguapan dan nekrosis. 13 . Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. Konisasi.27 d. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian.29 Prendeville et al. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation). sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife.c.26. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.6u. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm.31. dan 3) konisasi laser. tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.25 b.30 b. dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. gas nitrogen. terutama jika lesi tersebut sangat luas. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih.28 2. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ). suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).

8. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy). 4) Masalah teknis untuk konisasi.1. 14 . 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina.Di dalam praktiknya. memiliki risiko dan efek samping. 3. kecurigaan invasif harus disingkirkan.2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks. sebagai berikut. tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. antara lain. namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). dan tentu saja lebih mahal. 3) Karena ada uterus miomatosus. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan. radioterapi. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat. Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan. keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. atau kombinasi keduanya. c. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi.

1. Bila lesi dikemudian hari. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi). deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi.4. diagnosis dan tatalaksana.34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 . adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan.9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati. 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1. dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim. Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker. yaitu : pencegahan infeksi HPV. atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan. supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. tepat sasaran dan efektif. sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut.7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim.7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim.

b. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 . atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.a. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya.

Gynecologists). namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan.org Pathology). Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening.Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun. namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama. guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www.acog.Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force. namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama.gov assurance in Society). 2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama. atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 . dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining . atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun. 2007 http://www.ahrq.preventiveservices.

LSIL .ASC-H .. HSIL: kolposkopi dan biopsi. atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun. yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes. ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 .skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal . atau ulang tes sitologi.ASC-US . ASC-H: kolposkopi. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi. negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining .HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing. Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif.

(Dikutip dari Barzon et al.1186/1750-9378-3-14) 19 . Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment.

7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun. 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology). skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali. skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun. Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan. Metode Sitologi a.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun.36. murah.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. dapat diulang kembali (reproducible).1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1. yaitu akurat. atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif. tidak perlu menjalani skrining. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan. tergantung dari ketersediaan sumber daya. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti. setelah skrining yang pertama.7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama.7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan.9. cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif. Tes Pap konvensional 20 .37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun. serta aman. Untuk perempuan usia 25-49 tahun. bila sumber daya memungkinkan. Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina.2. perempuan usia diatas 65 tahun. akseptabel. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3.

dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 .murah. 42.41 b. George Papanicolau sejak tahun 1943. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali.38. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%. atau dengan cara pembesaran. kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif. 44. Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. Sejak tes ini dikenal luas. 42 2. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini. dan non-invasif. 20. 45. 46 3. 39. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat. aman. Dot Blot.40.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. 43. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis. filter in situ. Metode inspeksi visual a. 20. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. 20.

100% (absolut). setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1. Oleh karena itu. transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan. Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium. dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 . dalam pemeriksaan skrining.

Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. A Guide to Essential Geneva : WHO. terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice. sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. 23 .35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah.Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung. 2006.

. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas.49.54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim. 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih.47.53.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim.50. sekaligus mengobati lesi prakanker. sistem transportasi. komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang. 24 . Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut. terutama di daerah perkotaan.51. Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli.48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim.20.47 Sebagai konsekuensinya.1 bulan).52. sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah.48. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %. skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja.BAB V METODE IVA Di negara maju.

56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal. 46. tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih. main tinggi derajat kelainan jaringannya. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. jika permukaan epitel mendapat sinar. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker. disebut juga epitel putih (acetowhite).49. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 . Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang.57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler.V. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat.2.59 V. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). Jika makin putih dan makin jelas. tetapi disebut leukoplakia.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Sebagai akibatnya.1. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. biasanya disebabkan oleh proses keratosis.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma.

Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1. Infeksi Licin. terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks . Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1. Positif IVA 4.lesi acetowhite yang buram. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3. Setiap abnormalitas yang ditemukan. geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3.60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. tidak jelas.48. Negatif . sementara hasil positif bila ditemukan area. dicatat.samar. bila ada. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas.tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) . transparan. padat dan berbatas jelas sampai ke 26 .1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi.lesi bercak putih yang tegas. dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 . kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup. Positif 1 (+) . dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. bentuk porsio normal servisitis (inflamasi. plak atau ulkus yang berwarna putih.endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. merah muda. Normal 2. Setelah itu dilihat hasilnya. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda.garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2. membentuk sudut (angular).bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi . Positif 2 (++) .

3. oleh bidan. dokter umum atau oleh dokter spesialis.51.lesi acetowhite yang luas. adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’. V. 27 . konisasi.52-54. 25 Juli 2008) V.50.48. berbatas tegas. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini. circumorificial. tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien.1. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi.4. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan. sampai histerektomi simpel. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. krioterapi. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari. Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih.sambungan skuamokolumnar . laser. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal. Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’.62 Namun demikian. Adapun pelatihannya.48 Apabila hasil skrining positif.49. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas. akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang.

Zimbabwe 2.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.944 67 83 Perawat 28 . dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi. sementara angka spesifisitas 74%.3%.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua. (2001)2 Cina 1.997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ. angka spesifisitas IVA hanya 64.203 77 64 Perawat.of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al. Demikian juga laporan dari Basu et al. bidan.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi. Meskipun begitu. Claey et al. Bidan Afrika 2.7 Tingkat Petugas Perawat.200 70. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim.1% dibanding sitologi 90.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al.48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap.7% dan 44.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2.3 77. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%.6%.4 74.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76.2 (%) 84.

NIS 1-2 postgrad.827 29 97 Itali 2. (1997)55 Megevand et al.98 0.(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3..351 96 68 Londhe et al.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1.426 65 98 Itali 2.8 48 Tes Pap Hanafi.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0.5 (LDT) 1.3 Tes Pap 1. (Indonesia. (1996)49 Cecchini et al.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang.3 98.2 90.105 88 83 USA 2. (1992)54 Ottaviano M.9 99. berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist.92 (LISDR+DT) 0. (1993)52 Slawson et al. 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia.2 (LISDT) 92.8 83.train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.3 16. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2. 2005) 1260 29 . dkk67.

Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang.64 Sementara Doh et al.6% dan 94.2 (LDT) 4.62 membandingkan penggunaan metode IVA. Ghaemmaghami et al. dari 175 sampel tersebut. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58.19 59.8%. VILI. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74.5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98.89 59. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70.4 (LDR+LDT) 0. 2006) 1250 10. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90. 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA.7%.3% dan 87. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang.2%. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat).63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al.4% dan 47.5% (LDR+LDT) - - 51.Ocviyanti D66 (Indonesia.4 5. IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device). (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap.679 perempuan usia 2564 tahun. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA. nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 . 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA.Vili.3% dan 72%.2%.

terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif.5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2. praktis dan murah. Namun jika masih ada keraguan. 15.Tabel sensitifitas.2 57 62 Spesifisitas (%) 84. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.96% 54% . 66 31 .98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr.95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan. 3.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% . 75.80% 90% .5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten. Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % . nyaman. mudah.000 Tidak ada V. praktis dan lebih sederhana. Perawat Dokter umum Dr.162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79.7 84.000 – Rp.2 91.

sitologi dan patologi V. klinik. Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya. klinik. puskesmas. Komponen Diagnostik 2. dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat.Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat. Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1.6. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap. rumah bersalin. bidan praktik swasta. puskesmas. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. tes HPV. dibutuhkan tiga komponen biaya. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta. indirect cost dan intangible cost. yaitu direct cost.

f.250 – 52. h.250 Komponen indirect cost. meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a.000 -47. 33 . Lampu sorot atau lampu pijar 100 W. e.50.000 – 100.000 750 ----500 1000 -- 2. atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b. Sitoteknisi 2.500 ---10. Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5.500 – 197. c. Pengambil sampel 4. Lidi kapas (tes Pap 2 bh. Patolog 3.Komponen Biaya 1.000 – 50. b. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10.000 .00 --.20. d.000 12.Komponen Jasa Medik 1. g. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ).000 20. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a.000 5.

yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.68. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap. 1 c. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2. Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah. angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. 1 d.BAB VI DISKUSI 1. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 . Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia. Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi.70. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap.1 b. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya. selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun.69.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase.

3. semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. 4. interval dapat diperpendek. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. mengingat alasan di atas. 66 35 . Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali. Selain sasaran diatas. Namun jika masih ada keraguan.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim.1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia.

Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. 4. 6. 8. Pada usia diatas 50 tahun. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan. (rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7. metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi. 3. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun.BAB VII REKOMENDASI 1. atau sudah menopause. 36 .

Diakses pada www. CA Cancer J Clin 2002. Geneva : WHO. 67:665-669. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. Yayasan Kanker Indonesia. Time trends in cancer incidence. Kummer JA. Jakarta 1999 7 Saslow D. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. Kanker di RSUPNCM tahun 1998.Obstetri-Ginekologi FKUI.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization. rt.org Nasiell K et al. Cohen C.aafp. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. MF. Data histopatologik. Smith RA.al. Cipto Mangunkusumo. J Pathol 1999.5-7. Situs American Family Physician. 2 Sankaranarayanan R. Budukh AM. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. Obstetrics and Gynaecology.and middle-income developing countries. 4 Aziz.0. 2001: 133. et al. Rajkumar R. Cermin Dunia Kedokteran. Cervical Cancer. Shah KV. Jacobs MV.335:765-768. and prevalence worldwide. Masalah pada kanker serviks. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 . 1986. Comprehensive Cervical Cancer Control. Walboomers JM. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al. Lyon. Bulletin of the World Health Organization. Outlook. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Jakarta. Eyre HJ. Kanker di Indonesia tahun 1997. 2006. Badan Registrasi Kanker IAPI. version 1. A Guide to Essential Practice.. 79:954-962 3 Petignat P. Bosch FX. Kanker Leher rahim. Holowaty P et al. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Manos MM. Volume 18. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. 1999. Runowicz CD. 91:252-268. Moscicki AB. 52:342-362. Munos N. J Natl Cancer Inst 1995. Divisi Onkologi. Journal of the National Cancer Institute. 2001. Manos MM. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Solomon D. mortality. number 1. Andrijono. Diagnosis and management of cervical cancer.87:796-802. 1995 (IARC Scientific Publication No. Roy M. Dep. IARC. September 2000. BMJ 2007.2007 Bosch FX. Doshy NR. Effective Screening programmes for cervical cancer in low.189:12-9 Canavan TP.

16 Nasiell K.J. Int J Gynecol Cancer. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. Hacker NF. Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif. cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. Science 1986. By laser vaporisation. Ed ke2. Indarti J.46 Chanen W. 92: 394–98. Leyden: Coulomb: 1991. Electrocautery for cervical neoplasia. Vaclavinkova V. Benedet JL. Ngan HYS. J Reprod Med 1971.Jakarta. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger. Hollyock VE. Hagerty C. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1991. Ed ke-2.Br.2001: 99–110.61:609-614. Rimker K.2001: 90 – 8. koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). 2000. 96 :1054 . Wright VC. 61: 673–77 Belina JH. Obstet Gynecol 1985.227:725-31. 1977: 94–109. Practical Colposcopy. Pretoriun R. Singer AS. Riopelle MA. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Dalam : Sjamsuddin S. Mechanics of freezing in living cells and tissues. Terapi NIS dengan eksisi. Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. The Practitioner 1983. Nuranna L. Jakarta 2005. Semrad N. Fotherongham N.60. Lullimore NS. Sjamsuddin S.Jakarta. Am J.Nasiell M. 42: 48 – 52 Nuranna. Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ). Prendiville W. Cartier R. 37: 623–28. Boon ME. Managing the young women with an abnormal cervical smear. 124:515:19. Ordell LD. Obstet Gynaecol 1983. The Tes Pap. 1989. Indarti J. Watring W. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks.6:143 . Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Brit J Obstet Gynecol. Obste-Gynecol 1983. Hohenschutz V. Voros JL. Desertasi program Doktor. 28 29 30 38 . FKUI. Presentation of cervical cancer. Dalam : Sjamsuddin S. L. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Obstet Gynaecol 1971. Suurmeijer AJH. Meryman HT.70:207-312.

Molecular biology of cervical cancer and its precursor. J AmMed Assoc 1999. Maddoc P. Szarewski A. Acta Cytol 1989. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Terry G. Hacker NF. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies. In : Burghardt E. Ting Y. Eds. The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology. Hanby A. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 1986) Miller AB. eds. Monaghan JM. Hacker NF. Cervical Cancer. Monaghan JM. Practical gynecologic oncology. Lubis M. British Medical Journal 293:659-664 (September 13. 1993: 265–76. Cancer cells 1989. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. Shieh-Ngai J. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Wright TC. 345: 1533-36 (106) Manos NM. 33 (5) : 567. Hacker NF. Tamussino K.31 Campion Michael. Thieme Medical Publishers Inc. New York : George Thieme Verlag Stuttgart. Sherman ME. (eds). 2000: 345– 405. 2009. Practical Gynecologic Oncology. 3rd edit. Barzon et al.2000 : 271–344. In: Berek JS. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. Davey DD. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . developed and approved at the national cancer institute workshop.12 (105) Cuzick J. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes. Sianturi MHR. Park TW. 281: 1605-610.Lancet 1995. (107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 .74 (90) Solomon D. Cancer 1995. Maryland USA December 12-13. Preinvasive Disease in : Berek JS. 293: 659-64 (88) Soepardiman HM. Bethesda. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. Jakarta. Lommeu WK. Fuiwara H. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. J Am Med Assoc 2002.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Surgical Technique on precancer cervix. Brit Med J 1986 . Geneva : WHO 1992.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Surgical Gynecologic Oncology. Kurman R. 287. Manual Pap Smir. Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result. Kurman RJ. Kindermann G. 2114-119 (91) Manos NM. Wright DK. Ho L. et al. Hurley LB. 3 rd ed. 1988.76:1902-1913.

Cervical cancer in developing countries : a situation analysis.35:271-77.2005. Grazzini G. Tumori 1993. 1st ed. Herman JM. Monaghan JM. Megevand E.George S. Examinaation for cervical precancer use colposcopy.. et al. Boston : Blackwell. Examinaation for cervical precancer use colposcopy.45 Sankaranarayan R. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project.88(3):383-6. 1st ed. Obstet Gynecol. Monaghan JM...eds. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia. Denny L. 143: 139-42 Van Le L. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting.4:37-43 Slawson DC. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer.. Janzer-Steele R. 161-63 Jeronimo J.. Pan Am J Public Health 17 (1). Monsonego J. Mazzotta A. Londhe M. Wells ES. Oxford : Blackwell Science. Iossa A. Indian J Cancer. Am J Obstet Gynaecol 1982. A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix. In : Singer A. La Torre P. Lower genital tract cervical pre colposcopy.363(9156):869-73. Behare M. Singer A. pathology and treatment.Lancet 1999. Ciatto S. Dehaeck K.79. Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings. wesley R. Broekhuizen FF.22-25 Abrams J. Bonardi R. 81:29395 Cecchini S.eds. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening. Ottaviano M. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network. Franco E. 1997:70-83 Sankaranarayan R.S. Bennet JH. J Fam Pract 1992.. Am J Gynecol Health 1990. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 . Boston : Blackwell. Shyamalakumary B. Pisani P. Monaghan JM. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors. Samler T. Monaghan JM. Bishop A. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD. Seshadri L.. 1994 : 10-5 Singer A. Int J Cancer 1999: 80(1). 1996.. Bloch B. Tsu VD. pathology and treatment. In : Singer A. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993.. Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Obstet Gynecol 1993. Soeters R.

71-94. USA. 2004: 14 (3). dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India. Cancer : 106. Modares Gilani M. Diakses pada http://www. 35-56 Gordis L. Pollack A. et. et al. 404-408 (2003) Arbyn. Diagnostic Tests. J. Fletcher RW.59 Burghardt E. Marc. Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. 2004. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. Ringkasan Disertasi. 2005 : 89 (2). In : Hulley SB. Lange Medical Books/ McGraw Hill. 2006. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. et al. Cummings SR. Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. Baltimore. India. Newman TB. In : Burghardt E. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. 465-69 Denny L. Achu P. Behtash N. Browner SW. Int. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala. Designing Clinical Research. 1991 : 8-60 Nazeer S. Nkele NN. Flanders WD. Kuhn L. Essame O. 167-73 Ghaemmaghami F. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. Cancer :123. 2001: 7790. Int J Gynecological Cancer.gfmer. Textbook and atlas. Jakarta. Tes Pap. Daniels SR. et al. Designing a New Study : III. J. Epidemiology. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D. Boring JR. Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. Hulley SB. Int. 153-160 (2008) Doh AS. Cummings SR. Clinical Epidemiology. Diagnostic Testing. Int J of Gynecology and Obstetrics.the Esentials. tes HPV. Colposcopy cervical pathology.al. 2nd revised and enlarged ed. Histopathology of cervical epithelium. Fletcher SW. Nkeogum B. Essimbi F.ch/ Sankaranarayan R. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . 2005. 4th ed. Eley JW. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful