P. 1
skrining kanker leher rahim dengan iva

skrining kanker leher rahim dengan iva

|Views: 698|Likes:
Published by Fatoni Fast Bikes

More info:

Published by: Fatoni Fast Bikes on Feb 13, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2013

pdf

text

original

Sections

  • I.2 Permasalahan
  • I.3.1 Tujuan Umum
  • I.3.2 Tujuan Khusus :
  • II.1. Penelusuran Kepustakaan
  • II.2. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi
  • III.1. Definisi
  • III.2. Etiologi
  • III.3. Predisposisi
  • III.4. Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim
  • III.5.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker
  • III.5.2 Stadium Kanker Rahim
  • V.1. Dasar Pemeriksaan IVA
  • V.2. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi
  • V.4. Akurasi Pemeriksaan IVA
  • V.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut
  • V.6. Analisis Biaya

2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim.2 Tujuan Khusus : 1.3 Tujuan I. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2. 3.2 Permasalahan 1. akibat keterbatasan sumber daya. salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas. I.I.3. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim. Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia.3. 5 . Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim. I. 3. Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim.

IIIa.1. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A. Meta-analysis of randomised controlled trials. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. Evidence yang termasuk dalam level IIIa.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim. terakhir (1998-2008). visual inspection with aceto-acetat (VIA). Cochrane. IIa. British Medical Journal. 6 . Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. B. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network.2. Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. IV. kanker serviks. Ib. Minimal satu randomised controlled trials. C. II. Medscape. IIb. sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research.cervical cancer. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. Hierarchy of evidence: Ia. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. IIIb dan IV. IIIb.

9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16. 44.2. 45. Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda.11. sampai tigapuluhan. III.13 III. 51. 31.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun.1. 35. walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel. Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 . Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan.55. 18. 42. berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan.3. 52. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker. 66 dan 6. 54. 39. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. 33. namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). 11. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30. 43. 53.BAB III KANKER LEHER RAHIM III. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. 58.3.

dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c. sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. jumlah paritas. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker. Faktor eksogen III. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV.15 8 . Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Faktor host/ penjamu : status imunitas.b. Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya.1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker.14.4. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama.2.

Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et.5. sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan.5. Klasifikasi dan Stadium III. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 . dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini. dan 70-80 bulan.Gambar 1.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan.al. III.

LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. 2006) III.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. 3. atau servikografi.17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul. Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 . Geneva : WHO. A Guide to Essential Practice.5. kolposkopi. dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3. pada hasil yang positif.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan. Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik.1. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). 7. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi.

11 . paru (sesak atau batuk darah). dan/atau terapi eksisi. Demikian juga.22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. dan kuretase medikamentosa. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. yaitu dapat lokal atau tersebar.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya. tulang (nyeri atau patah).8.7.20 3. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21. Jika tumornya besar. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). akan timbul nyeri panggul.18. gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. Bila penyakitnya sudah lanjut. hati (nyeri perut kanan atas. endoservikal 3. tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. biopsi terarah. atipia. terapi destruksi. gangguan kesadaran).2. atau pembengkakan) dan lain-lain. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi. kuning.sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali.

elektrokoagulasi. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi.23.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. elektrokauter. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. a. (4) status umum sistem mikrovaskular. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut. dan CO2 laser. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. 12 .TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler. yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O.

30 b. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop. Konisasi. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona). dan 3) konisasi laser. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter.26. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation). Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran. gas nitrogen. sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih. tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi.25 b. terutama jika lesi tersebut sangat luas. yaitu penguapan dan nekrosis.c. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium.31. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.28 2. Terapi NIS dengan Eksisi a. 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ).27 d. 13 . Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm.29 Prendeville et al.6u.

keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. 3) Karena ada uterus miomatosus. sebagai berikut. kecurigaan invasif harus disingkirkan. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat. namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. 3. radioterapi. memiliki risiko dan efek samping. c. antara lain.Di dalam praktiknya. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks. atau kombinasi keduanya. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. 14 .8. namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. dan tentu saja lebih mahal. 4) Masalah teknis untuk konisasi.1. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy).2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina.

sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%.34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 . deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi. Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker. diagnosis dan tatalaksana. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi).7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%.4. supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. tepat sasaran dan efektif. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan. yaitu : pencegahan infeksi HPV.9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati. adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim.7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim. dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1. Bila lesi dikemudian hari. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker. 1. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim.

perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 . atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya.a. b. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.

namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama.preventiveservices.org Pathology).ahrq. Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening. Gynecologists). namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan. atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 . namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama.Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force. atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun.gov assurance in Society). 2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama. dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining .Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun. 2007 http://www. guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www.acog.

LSIL . Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif.skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal .HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing.. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi. HSIL: kolposkopi dan biopsi.ASC-US .ASC-H . negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining . atau ulang tes sitologi. yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes. atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun. ASC-H: kolposkopi. ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 .

(Dikutip dari Barzon et al.1186/1750-9378-3-14) 19 .kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.

7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology). perempuan usia diatas 65 tahun. tidak perlu menjalani skrining. yaitu akurat. tergantung dari ketersediaan sumber daya.7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. setelah skrining yang pertama.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun. Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan.9. atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti. Metode Sitologi a. skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali. serta aman. cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif. Untuk perempuan usia 25-49 tahun. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan. akseptabel. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3. Tes Pap konvensional 20 . dapat diulang kembali (reproducible).7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama. Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina.37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun. skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali.2.1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1. bila sumber daya memungkinkan.36. murah.

Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 . kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. 42 2. dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. 44. atau dengan cara pembesaran. 46 3. filter in situ. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. Metode inspeksi visual a. 45. 39. Sejak tes ini dikenal luas. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif. dan non-invasif. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis. George Papanicolau sejak tahun 1943. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. 20. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. Dot Blot.38.murah. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. 20. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer.41 b. 20. 42. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%.40. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini. Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. 43. aman.

Oleh karena itu. dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 .100% (absolut). transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan. dalam pemeriksaan skrining. setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1. Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium.

Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. 23 . A Guide to Essential Geneva : WHO. Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung. terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice. sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control.35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah. 2006.

skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut.1 bulan).49.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim.. sistem transportasi. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih.48. komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang. 24 . Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim. 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas.53.20.54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti. sekaligus mengobati lesi prakanker.50.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas.52.47.BAB V METODE IVA Di negara maju. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim. sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah.47 Sebagai konsekuensinya. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari.51. Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti. terutama di daerah perkotaan.

Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 . Sebagai akibatnya. tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia).49.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. biasanya disebabkan oleh proses keratosis.56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal. disebut juga epitel putih (acetowhite). 46.V. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker.1.59 V.57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. Jika makin putih dan makin jelas. Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. main tinggi derajat kelainan jaringannya. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. jika permukaan epitel mendapat sinar. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. tetapi disebut leukoplakia.2. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut.

Negatif .lesi bercak putih yang tegas. Normal 2. Positif 1 (+) . Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1. Setelah itu dilihat hasilnya. transparan. merah muda.garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2. tidak jelas.endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas.Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1. dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. padat dan berbatas jelas sampai ke 26 . terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks .lesi acetowhite yang buram. bentuk porsio normal servisitis (inflamasi.bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi .1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi.samar. bila ada. Infeksi Licin. plak atau ulkus yang berwarna putih. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda.60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup. geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3. Positif IVA 4.tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) . Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. membentuk sudut (angular). Setiap abnormalitas yang ditemukan. dicatat. Positif 2 (++) . dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 . sementara hasil positif bila ditemukan area. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3.48.

sampai histerektomi simpel. oleh bidan.lesi acetowhite yang luas. circumorificial. adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’.48. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan. 27 .48 Apabila hasil skrining positif. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. laser. 3. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini. akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. 25 Juli 2008) V. V. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . dokter umum atau oleh dokter spesialis. Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’.sambungan skuamokolumnar . Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih.52-54.50.49.1.62 Namun demikian.51. tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien. Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas.4. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal. krioterapi. konisasi. berbatas tegas. Adapun pelatihannya.

Bidan Afrika 2.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu. sementara angka spesifisitas 74%. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap.of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al. Zimbabwe 2. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al.4 74.2 (%) 84.997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ.6%.7% dan 44.200 70.1% dibanding sitologi 90. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76. Claey et al.7 Tingkat Petugas Perawat.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2.48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina.3 77.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi. angka spesifisitas IVA hanya 64. Meskipun begitu.3%. dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi. Demikian juga laporan dari Basu et al.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79.203 77 64 Perawat.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim. (2001)2 Cina 1. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik.944 67 83 Perawat 28 . bidan.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.

(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3. 2005) 1260 29 .2 90. berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang.827 29 97 Itali 2.8 48 Tes Pap Hanafi.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0.92 (LISDR+DT) 0.98 0.2 (LISDT) 92.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist.8 83.5 (LDT) 1. (1992)54 Ottaviano M.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1. (Indonesia. (1997)55 Megevand et al. 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia.3 16. (1996)49 Cecchini et al.3 Tes Pap 1. NIS 1-2 postgrad.9 99.426 65 98 Itali 2.3 98..train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.351 96 68 Londhe et al.105 88 83 USA 2. (1993)52 Slawson et al. dkk67.

5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98.4% dan 47.3% dan 72%. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90. 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA.679 perempuan usia 2564 tahun.6% dan 94.Vili.Ocviyanti D66 (Indonesia. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58.7%.4 5. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang.89 59. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74.3% dan 87. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat). Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi.2 (LDT) 4. (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap. nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91.8%. dari 175 sampel tersebut. 2006) 1250 10.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang.64 Sementara Doh et al.63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al.2%.4 (LDR+LDT) 0. Ghaemmaghami et al.2%.19 59. IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device).5% (LDR+LDT) - - 51. 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA. VILI.62 membandingkan penggunaan metode IVA. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 . Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA.

66 31 .5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah. 15. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr.000 – Rp. nyaman. Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % .162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79.2 91.000 Tidak ada V. praktis dan lebih sederhana.95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp. 75.Tabel sensitifitas.2 57 62 Spesifisitas (%) 84. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif.98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp. Namun jika masih ada keraguan. Perawat Dokter umum Dr.7 84. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. praktis dan murah.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% .96% 54% . 3.80% 90% . mudah.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten.

Komponen Diagnostik 2. bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta. klinik. tes HPV. bidan praktik swasta. rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap. Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . dibutuhkan tiga komponen biaya. rumah bersalin. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat. puskesmas. puskesmas. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. indirect cost dan intangible cost. klinik.6. yaitu direct cost. sitologi dan patologi V. Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1.Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat.

00 --. Patolog 3. Pengambil sampel 4.000 5.000 12.250 Komponen indirect cost.50.000 -47. Lampu sorot atau lampu pijar 100 W. 33 .000 20. e.20.250 – 52. Sitoteknisi 2.500 ---10.000 .Komponen Biaya 1. meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a. d. b.000 750 ----500 1000 -- 2. Lidi kapas (tes Pap 2 bh. atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b.500 – 197. Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5.000 – 50.000 – 100.Komponen Jasa Medik 1. h. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a. f. c. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ). g. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10.

yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. 1 d. selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan.70. Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain.68. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya.1 b. Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya.BAB VI DISKUSI 1. angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.69. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap. Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a. 1 c. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 .

Selain sasaran diatas. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. 66 35 . terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. 3. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini.1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. 4. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. interval dapat diperpendek. semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. Namun jika masih ada keraguan. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. mengingat alasan di atas. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim. Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali.

(rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2. Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas. metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi.BAB VII REKOMENDASI 1. 4. Pada usia diatas 50 tahun. 8. 3. atau sudah menopause. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun. dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. 36 . 6. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7.

al. Cervical Cancer. Bosch FX. Kanker di Indonesia tahun 1997. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. et al.Obstetri-Ginekologi FKUI. J Natl Cancer Inst 1995. Lyon. IARC. Dep. Kanker Leher rahim. Jakarta. MF. 4 Aziz. rt. Time trends in cancer incidence.2007 Bosch FX. Yayasan Kanker Indonesia. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. 2001: 133. version 1. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. mortality. Cohen C. 2006.335:765-768.87:796-802.. Effective Screening programmes for cervical cancer in low.0. Doshy NR. and prevalence worldwide. Comprehensive Cervical Cancer Control.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization. Solomon D. Roy M. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Holowaty P et al. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al. Jakarta 1999 7 Saslow D. Cipto Mangunkusumo. Geneva : WHO.and middle-income developing countries. Kummer JA. Munos N. Masalah pada kanker serviks. Manos MM. Outlook.org Nasiell K et al. 1986. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. Diagnosis and management of cervical cancer. 79:954-962 3 Petignat P. Divisi Onkologi. number 1. 2001.189:12-9 Canavan TP. Runowicz CD. Manos MM. CA Cancer J Clin 2002. Bulletin of the World Health Organization. Data histopatologik. 52:342-362. Cermin Dunia Kedokteran. A Guide to Essential Practice.5-7. Situs American Family Physician. Shah KV. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 . J Pathol 1999. 67:665-669. Volume 18. September 2000. Obstetrics and Gynaecology. Jacobs MV. Diakses pada www. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. Moscicki AB. Eyre HJ. 91:252-268. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Budukh AM. Badan Registrasi Kanker IAPI.aafp. 1999. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. Journal of the National Cancer Institute. Smith RA. Rajkumar R. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. Walboomers JM. 2 Sankaranarayanan R. 1995 (IARC Scientific Publication No. Andrijono. BMJ 2007.

Jakarta. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger. 124:515:19. 1977: 94–109. Int J Gynecol Cancer. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Desertasi program Doktor. By laser vaporisation. Practical Colposcopy. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers.J.16 Nasiell K. Terapi NIS dengan eksisi. Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ).6:143 . Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Dalam : Sjamsuddin S. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia .2001: 90 – 8. Fotherongham N. Mechanics of freezing in living cells and tissues. Sjamsuddin S. 96 :1054 . Wright VC. Gynecol Oncol 1991. Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. Boon ME.Br. Presentation of cervical cancer. 1989. Managing the young women with an abnormal cervical smear. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. Voros JL. Leyden: Coulomb: 1991. Cartier R. FKUI. Ordell LD. Ngan HYS. cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). 61: 673–77 Belina JH.46 Chanen W. L. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. 92: 394–98. 42: 48 – 52 Nuranna.227:725-31. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Dalam : Sjamsuddin S. Science 1986. Nuranna L. Lullimore NS. Ed ke2. Pretoriun R.Nasiell M.61:609-614. Indarti J. Riopelle MA. Suurmeijer AJH. Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif. Hohenschutz V. Rimker K. Singer AS.60. 37: 623–28. Semrad N. Prendiville W. Ed ke-2. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Hacker NF. Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ. The Tes Pap. Obstet Gynaecol 1983. Obstet Gynecol 1985.Jakarta. Obste-Gynecol 1983.2001: 99–110. Indarti J. 2000. The Practitioner 1983.70:207-312. Am J. Hagerty C. J Reprod Med 1971. Obstet Gynaecol 1971. Benedet JL. Brit J Obstet Gynecol. Electrocautery for cervical neoplasia. Hollyock VE. Vaclavinkova V. Meryman HT. Jakarta 2005. 28 29 30 38 . Watring W.

293: 659-64 (88) Soepardiman HM. eds. 287. In : Burghardt E. Cervical Cancer. Wright DK. Hacker NF. Eds. The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology. Davey DD. et al. In: Berek JS. Jakarta. (107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 . 1988. 281: 1605-610. Brit Med J 1986 . Sherman ME. Practical gynecologic oncology. Hacker NF. Surgical Technique on precancer cervix. Monaghan JM.74 (90) Solomon D. 1993: 265–76. Preinvasive Disease in : Berek JS. Kurman R. Lommeu WK. Lubis M. Hurley LB.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention.76:1902-1913. Ho L. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. J AmMed Assoc 1999. 2000: 345– 405. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. Hanby A. Ting Y. Manual Pap Smir. Terry G. Maryland USA December 12-13. (eds). New York : George Thieme Verlag Stuttgart. Bethesda. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . Monaghan JM. Surgical Gynecologic Oncology. 2114-119 (91) Manos NM.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. 345: 1533-36 (106) Manos NM. Park TW.Lancet 1995. Szarewski A.31 Campion Michael. Thieme Medical Publishers Inc. Kurman RJ. Cancer cells 1989.12 (105) Cuzick J. Hacker NF. Wright TC. Geneva : WHO 1992.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Kindermann G. J Am Med Assoc 2002. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. Practical Gynecologic Oncology. British Medical Journal 293:659-664 (September 13. Acta Cytol 1989. Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result. Sianturi MHR. Fuiwara H. 3rd edit. Cancer 1995. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. Maddoc P.2000 : 271–344. 1986) Miller AB. Molecular biology of cervical cancer and its precursor. Shieh-Ngai J. 3 rd ed. developed and approved at the national cancer institute workshop. 33 (5) : 567. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies. 2009. Tamussino K. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Barzon et al. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses.

A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix.. 161-63 Jeronimo J. 81:29395 Cecchini S. Bennet JH. 1st ed. Behare M. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project. Janzer-Steele R. Monaghan JM. et al. Samler T. In : Singer A. Monaghan JM. 1996. Singer A.eds. Seshadri L. Boston : Blackwell.. Tsu VD... Pisani P. Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings. Wells ES. pathology and treatment. Pan Am J Public Health 17 (1). Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting. Obstet Gynecol 1993. Monaghan JM. Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid.4:37-43 Slawson DC. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia.22-25 Abrams J. Bonardi R.. Am J Gynecol Health 1990.. Monaghan JM. Examinaation for cervical precancer use colposcopy.2005. 1997:70-83 Sankaranarayan R. Indian J Cancer. Monsonego J. Broekhuizen FF. pathology and treatment. 1st ed. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network. J Fam Pract 1992. Grazzini G. Oxford : Blackwell Science. La Torre P. Iossa A. Franco E. Denny L. Shyamalakumary B. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors. Bishop A. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 . Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test.88(3):383-6.George S. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993..Lancet 1999. wesley R..S. Boston : Blackwell. In : Singer A. Londhe M. Soeters R.35:271-77. Bloch B. Megevand E. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention. Mazzotta A. Int J Cancer 1999: 80(1). Lower genital tract cervical pre colposcopy. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Tumori 1993.363(9156):869-73. 143: 139-42 Van Le L. Obstet Gynecol.eds. Lower genital tract cervical pre colposcopy..79. Am J Obstet Gynaecol 1982. Cervical cancer in developing countries : a situation analysis. Ottaviano M.45 Sankaranarayan R. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD. Herman JM. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer. 1994 : 10-5 Singer A. Dehaeck K. Ciatto S.

Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. 71-94. 2005. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. Lange Medical Books/ McGraw Hill. 35-56 Gordis L. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Diakses pada http://www. Browner SW. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India. Nkeogum B. 2006. et al. J. 153-160 (2008) Doh AS. Cummings SR. et al. dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D. Hulley SB. Cummings SR. Boring JR. Daniels SR. 2nd revised and enlarged ed. USA. Diagnostic Tests.gfmer.the Esentials. Essimbi F. Behtash N. Clinical Epidemiology. Cancer :123. 1991 : 8-60 Nazeer S. Pollack A. Eley JW. Marc.al. India.ch/ Sankaranarayan R. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. Int. Diagnostic Testing. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Essame O. Kuhn L. Histopathology of cervical epithelium. 2004: 14 (3). Newman TB. Baltimore. et. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag. 465-69 Denny L. Modares Gilani M. Flanders WD. Int J of Gynecology and Obstetrics. Epidemiology. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. Tes Pap. Jakarta. 404-408 (2003) Arbyn. 4th ed. Nkele NN. Achu P. Fletcher RW. Philadelphia: Elsevier Saunders. 167-73 Ghaemmaghami F. Designing Clinical Research. Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. In : Burghardt E. 2005 : 89 (2). Designing a New Study : III. Cancer : 106. Ringkasan Disertasi. Geneva Foundation for Medical Education and Research. In : Hulley SB. et al. J. Int J Gynecological Cancer. 2004. 2001: 7790. 3rd ed.59 Burghardt E. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. Int. Fletcher SW. Colposcopy cervical pathology. Textbook and atlas. tes HPV.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->