2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

3. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2.I.3 Tujuan I. 3.2 Tujuan Khusus : 1. I. I. salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim. Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2. 5 . Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim.3. akibat keterbatasan sumber daya.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim.2 Permasalahan 1. Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia.3. Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim.

Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim.cervical cancer. C. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. Cochrane. IIIb. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb.1. British Medical Journal. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A. IIIb dan IV. IIa. kanker serviks. IIb. Hierarchy of evidence: Ia. sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. IV. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. IIIa. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. B. 6 . Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. terakhir (1998-2008). Ib. Meta-analysis of randomised controlled trials.2. Medscape. II. Minimal satu randomised controlled trials. visual inspection with aceto-acetat (VIA). Evidence yang termasuk dalam level IIIa.

13 III. 66 dan 6. 42. berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan. 45. 51. sampai tigapuluhan. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan.9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16. Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini.55. Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). 39. 31. 52. 35. namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). 53. 11. 18. 43. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. 58. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker. 54.3.11.3.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda. 44. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel.1. III. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1. Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 .2. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a. walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun. 33.BAB III KANKER LEHER RAHIM III.

Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma.15 8 . Faktor host/ penjamu : status imunitas. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut.1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun.2. sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. jumlah paritas.4.14. maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Faktor eksogen III. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun. dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c.b. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV. merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama.

sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan. III.Gambar 1.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan. dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. dan 70-80 bulan.5. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 .al.5. Klasifikasi dan Stadium III.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini. Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et.

Geneva : WHO. 2006) III. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). atau servikografi.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan.1. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks. Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik. A Guide to Essential Practice. dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap.LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. pada hasil yang positif. kolposkopi. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi. 3.5.17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul. 7. Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 .

Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. paru (sesak atau batuk darah).22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.7. Bila penyakitnya sudah lanjut. tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. endoservikal 3. atau pembengkakan) dan lain-lain. kuning.19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala. gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar.8. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. yaitu dapat lokal atau tersebar. atipia. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV. dan kuretase medikamentosa. biopsi terarah. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21.20 3. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). hati (nyeri perut kanan atas. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). Demikian juga.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya.2.18.sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. terapi destruksi. akan timbul nyeri panggul. Jika tumornya besar. gangguan kesadaran). 11 . dan/atau terapi eksisi. tulang (nyeri atau patah).

Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. dan CO2 laser. a. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi. yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. (4) status umum sistem mikrovaskular. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler.23. yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. 12 .TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser. elektrokauter.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2. elektrokoagulasi. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal.

Terapi NIS dengan Eksisi a. dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10.29 Prendeville et al.30 b. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.c.31.6u. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter. terutama jika lesi tersebut sangat luas. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. 13 . gas nitrogen. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih.27 d. dan 3) konisasi laser. 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ). yaitu penguapan dan nekrosis. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).25 b. tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi.26.28 2. Konisasi. suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation).

namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. antara lain. misalnya porsio mendatar pada usia lanjut.8. Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan. c.1.2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy). 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. dan tentu saja lebih mahal.Di dalam praktiknya. radioterapi. memiliki risiko dan efek samping. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). sebagai berikut. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan. atau kombinasi keduanya. kecurigaan invasif harus disingkirkan. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. 14 . 3) Karena ada uterus miomatosus. 3. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat. 4) Masalah teknis untuk konisasi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina.

Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker. adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan. yaitu : pencegahan infeksi HPV. atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker.4. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan.34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi.7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%. diagnosis dan tatalaksana. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim. 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%. deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 . Bila lesi dikemudian hari. supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1. dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi).7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim. tepat sasaran dan efektif.9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim.

b. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 . setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun.a. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c.

dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining . Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening. namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan. Gynecologists). atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun. 2007 http://www.Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force. namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama. 2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama. namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama.gov assurance in Society).preventiveservices.Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun.org Pathology). guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www. atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 .ahrq.acog.

atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun.HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing.ASC-H .. ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 .ASC-US . yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes. HSIL: kolposkopi dan biopsi. Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi. atau ulang tes sitologi.skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal . negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining . ASC-H: kolposkopi.LSIL .

Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment. (Dikutip dari Barzon et al.1186/1750-9378-3-14) 19 .

7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun. tergantung dari ketersediaan sumber daya. tidak perlu menjalani skrining. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti.9. akseptabel. yaitu akurat. Untuk perempuan usia 25-49 tahun.2. 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology). cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif. Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan. setelah skrining yang pertama.7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama. skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali. Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun. skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali. perempuan usia diatas 65 tahun.37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun. Tes Pap konvensional 20 .7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. serta aman. Metode Sitologi a. atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun.1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1. bila sumber daya memungkinkan. Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina. dapat diulang kembali (reproducible).36. murah.

Dot Blot. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. 44.murah. Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. 20. 46 3. aman. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis. Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali. 42. filter in situ. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 . 43. dan non-invasif. 20. Sejak tes ini dikenal luas.38. atau dengan cara pembesaran. dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. 20. 42 2. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi. Metode inspeksi visual a. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat. 45. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini. George Papanicolau sejak tahun 1943. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. 39.40. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif.41 b.

setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1. transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan.100% (absolut). Oleh karena itu. dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 . Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium. dalam pemeriksaan skrining.

35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah. A Guide to Essential Geneva : WHO.Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice. Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. 23 . Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung. 2006. sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control.

sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah.20. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih. skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja.BAB V METODE IVA Di negara maju. komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang.49.48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim. Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi. sistem transportasi.47 Sebagai konsekuensinya.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti.52. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut..54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti.48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim. 24 . Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas. sekaligus mengobati lesi prakanker.50. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim.48.53.1 bulan). terutama di daerah perkotaan.51. Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA). 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas.47. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari.

Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. 46. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 . tetapi disebut leukoplakia. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka).49. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. main tinggi derajat kelainan jaringannya. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. jika permukaan epitel mendapat sinar.2. Sebagai akibatnya. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%.57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang.V.56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.1. Jika makin putih dan makin jelas. tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih. biasanya disebabkan oleh proses keratosis. Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma. disebut juga epitel putih (acetowhite).59 V.

Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. sementara hasil positif bila ditemukan area. Normal 2.garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2. Positif 2 (++) .tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) .lesi acetowhite yang buram. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3.endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum.60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar.48.lesi bercak putih yang tegas.samar.Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1. Infeksi Licin. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas. Setelah itu dilihat hasilnya. terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks . Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1. plak atau ulkus yang berwarna putih.bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi . Negatif . bila ada. tidak jelas. dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 . geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3. Setiap abnormalitas yang ditemukan. dicatat. padat dan berbatas jelas sampai ke 26 . merah muda. Positif 1 (+) . Positif IVA 4.1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda. transparan. bentuk porsio normal servisitis (inflamasi. dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup. membentuk sudut (angular).

akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang. 27 . Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’.sambungan skuamokolumnar . krioterapi. berbatas tegas. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas. 3. Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini. 25 Juli 2008) V. tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. V. konisasi. oleh bidan. Adapun pelatihannya.62 Namun demikian.50. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker.48 Apabila hasil skrining positif. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari. circumorificial.1. adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan.lesi acetowhite yang luas. sampai histerektomi simpel.48. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . dokter umum atau oleh dokter spesialis. Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi.4. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. laser.49.52-54.51.

angka spesifisitas IVA hanya 64.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79.4 74. Zimbabwe 2. dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1.944 67 83 Perawat 28 .997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ.1% dibanding sitologi 90.203 77 64 Perawat.3 77. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2.7 Tingkat Petugas Perawat.3%. bidan.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58.2 (%) 84. Demikian juga laporan dari Basu et al. (2001)2 Cina 1. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik. Claey et al.48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina. Meskipun begitu.7% dan 44.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al. sementara angka spesifisitas 74%.6%.of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim. Bidan Afrika 2.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi.200 70.

8 83. NIS 1-2 postgrad.105 88 83 USA 2. 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia. berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang.9 99.2 90. (1992)54 Ottaviano M.426 65 98 Itali 2.(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3.3 98. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2.3 16.827 29 97 Itali 2. (1996)49 Cecchini et al.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0.2 (LISDT) 92.train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.8 48 Tes Pap Hanafi. (1997)55 Megevand et al.5 (LDT) 1. 2005) 1260 29 . (1993)52 Slawson et al.351 96 68 Londhe et al.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang.98 0.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1.3 Tes Pap 1.92 (LISDR+DT) 0. dkk67.. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist. (Indonesia.

IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device). Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat).63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al.Vili.4 (LDR+LDT) 0. Ghaemmaghami et al. nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70. (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap.2 (LDT) 4.5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58.2%.19 59.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang.2%. 2006) 1250 10.8%. VILI.5% (LDR+LDT) - - 51.3% dan 72%.6% dan 94.89 59. 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA.62 membandingkan penggunaan metode IVA. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 .Ocviyanti D66 (Indonesia. 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA.64 Sementara Doh et al.3% dan 87. dari 175 sampel tersebut.7%.679 perempuan usia 2564 tahun.4% dan 47.4 5. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90.

75.5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah.000 – Rp. Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % .7 84. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr.96% 54% . 15.2 91.162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79. 66 31 . terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. nyaman.2 57 62 Spesifisitas (%) 84. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% . Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan. praktis dan lebih sederhana.80% 90% . 3. Namun jika masih ada keraguan.000 Tidak ada V. Perawat Dokter umum Dr.Tabel sensitifitas.98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp. praktis dan murah. mudah.95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten.

Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. klinik. klinik. puskesmas. bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta. sitologi dan patologi V. Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya. dibutuhkan tiga komponen biaya. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. Komponen Diagnostik 2. yaitu direct cost. puskesmas. bidan praktik swasta. tes HPV. indirect cost dan intangible cost.6. dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . rumah bersalin. rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap. Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1.

500 ---10. Sitoteknisi 2.250 Komponen indirect cost. e.500 – 197. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ). b.Komponen Jasa Medik 1. Lampu sorot atau lampu pijar 100 W.50. Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5.000 . meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a. Pengambil sampel 4.000 – 50. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a.250 – 52.000 20. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10.000 750 ----500 1000 -- 2.Komponen Biaya 1. Patolog 3.00 --. f. atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b.000 – 100. h.000 12.20. g. c. d.000 5. Lidi kapas (tes Pap 2 bh.000 -47. 33 .

Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah. 1 c. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 . selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase.70. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun. angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap. 1 d. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap. 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia. Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.1 b.68. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya.69. Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya.BAB VI DISKUSI 1.

3. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia. Selain sasaran diatas. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. 66 35 . Namun jika masih ada keraguan. mengingat alasan di atas.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim. 4. Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. interval dapat diperpendek.1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim.

6. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging. Pada usia diatas 50 tahun. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan. (rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2. metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi. 8. 4. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7.BAB VII REKOMENDASI 1. Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun. dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. atau sudah menopause. 36 . 3. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas.

2007 Bosch FX. Outlook.aafp. Solomon D. 91:252-268. Cohen C. Diagnosis and management of cervical cancer.org Nasiell K et al. Runowicz CD. Obstetrics and Gynaecology. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. Kanker di Indonesia tahun 1997. Volume 18. number 1. September 2000. Effective Screening programmes for cervical cancer in low. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al. 1999. Dep. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. Eyre HJ. version 1. Kummer JA. Smith RA. Cermin Dunia Kedokteran. Jakarta. Situs American Family Physician. Geneva : WHO. Budukh AM. Munos N. 2 Sankaranarayanan R. J Pathol 1999. MF. Walboomers JM. Lyon.al. 2001: 133. Divisi Onkologi. and prevalence worldwide. 67:665-669. Andrijono. 52:342-362. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. Doshy NR. Jakarta 1999 7 Saslow D. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. CA Cancer J Clin 2002. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Masalah pada kanker serviks. Jacobs MV.and middle-income developing countries. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Rajkumar R. Bulletin of the World Health Organization. 2001. IARC. J Natl Cancer Inst 1995.189:12-9 Canavan TP. 2006. Comprehensive Cervical Cancer Control. Holowaty P et al.Obstetri-Ginekologi FKUI. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Shah KV. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. Roy M.0. mortality. A Guide to Essential Practice.87:796-802. Cipto Mangunkusumo. Data histopatologik. Yayasan Kanker Indonesia.335:765-768. Journal of the National Cancer Institute. Manos MM. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 . 79:954-962 3 Petignat P. Cervical Cancer.5-7. et al. 1995 (IARC Scientific Publication No. BMJ 2007. 4 Aziz. Moscicki AB. Time trends in cancer incidence.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization.. Diakses pada www. Kanker Leher rahim. rt. Bosch FX. Manos MM. Badan Registrasi Kanker IAPI. 1986.

Electrocautery for cervical neoplasia.Jakarta. Benedet JL. Sjamsuddin S. Hacker NF.Br. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger.60. Brit J Obstet Gynecol. Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ). Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia.70:207-312. Practical Colposcopy. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. J Reprod Med 1971. Suurmeijer AJH.6:143 . koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Science 1986. Managing the young women with an abnormal cervical smear. Meryman HT. Watring W. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. Semrad N. FKUI.227:725-31. Riopelle MA. Pretoriun R. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Jakarta 2005. Leyden: Coulomb: 1991. 37: 623–28. Vaclavinkova V. The Practitioner 1983. cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. Obstet Gynaecol 1971. Rimker K. Am J. Voros JL. Prendiville W. Ed ke-2. Desertasi program Doktor.16 Nasiell K. 1977: 94–109. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. Nuranna L. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. By laser vaporisation. Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif. 28 29 30 38 . Dalam : Sjamsuddin S. Hohenschutz V.61:609-614. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. 92: 394–98. Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ. Hagerty C. Singer AS. Cartier R. Terapi NIS dengan eksisi. 1989. Dalam : Sjamsuddin S. Ordell LD. L. Obstet Gynecol 1985. 96 :1054 . Presentation of cervical cancer.J. Boon ME. Gynecol Oncol 1991. 61: 673–77 Belina JH. Obste-Gynecol 1983. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia .Jakarta. Ed ke2. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. 124:515:19. Indarti J.2001: 99–110. Indarti J. Wright VC. 2000. Fotherongham N.2001: 90 – 8. 42: 48 – 52 Nuranna.46 Chanen W. Hollyock VE. Lullimore NS. Int J Gynecol Cancer. Mechanics of freezing in living cells and tissues. The Tes Pap.Nasiell M. Obstet Gynaecol 1983. Ngan HYS.

(107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 . 33 (5) : 567. Cancer 1995. Surgical Gynecologic Oncology. Kurman R. Hanby A. 2009. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. Monaghan JM. Surgical Technique on precancer cervix. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . 287. 1986) Miller AB. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. 3 rd ed. British Medical Journal 293:659-664 (September 13. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. 1988. (eds). Ho L. Wright TC.76:1902-1913. Sherman ME. Monaghan JM. Preinvasive Disease in : Berek JS.2000 : 271–344.74 (90) Solomon D. J AmMed Assoc 1999.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Practical gynecologic oncology. 281: 1605-610. et al. Shieh-Ngai J. Thieme Medical Publishers Inc. developed and approved at the national cancer institute workshop. Wright DK. 345: 1533-36 (106) Manos NM. Hurley LB. Eds. Bethesda. Jakarta. Terry G.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention. Maryland USA December 12-13. 3rd edit. Geneva : WHO 1992. Tamussino K.12 (105) Cuzick J. 293: 659-64 (88) Soepardiman HM. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Barzon et al. Molecular biology of cervical cancer and its precursor. eds. Lubis M. Hacker NF.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result. Davey DD. Kurman RJ. Hacker NF. Brit Med J 1986 .Lancet 1995. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Acta Cytol 1989. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes. Ting Y. Cervical Cancer. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. Hacker NF. Kindermann G. J Am Med Assoc 2002. Lommeu WK. Sianturi MHR. 2114-119 (91) Manos NM. 2000: 345– 405. The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology. Fuiwara H. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. In : Burghardt E. Manual Pap Smir. Maddoc P.31 Campion Michael. New York : George Thieme Verlag Stuttgart. 1993: 265–76. Practical Gynecologic Oncology. Cancer cells 1989. Park TW. In: Berek JS. Szarewski A. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies.

Int J Cancer 1999: 80(1). Broekhuizen FF. Bonardi R. Monaghan JM. Seshadri L. 143: 139-42 Van Le L. pathology and treatment. Soeters R.22-25 Abrams J.363(9156):869-73. Shyamalakumary B. Boston : Blackwell. Am J Gynecol Health 1990. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project. Tsu VD. Tumori 1993. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993.S. Examinaation for cervical precancer use colposcopy.4:37-43 Slawson DC. Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid. Londhe M. Monsonego J. 81:29395 Cecchini S.. pathology and treatment. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Am J Obstet Gynaecol 1982.eds. Bloch B. Monaghan JM.79. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 .. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. Pisani P.eds. Behare M.. Ottaviano M. Bennet JH. A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix.. Obstet Gynecol. Herman JM.. Wells ES. Boston : Blackwell. In : Singer A. Mazzotta A..35:271-77. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD. 1994 : 10-5 Singer A.George S. Dehaeck K. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention. Monaghan JM. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer. Indian J Cancer. Lower genital tract cervical pre colposcopy.. In : Singer A. 1st ed. Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings.45 Sankaranarayan R. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening.. 161-63 Jeronimo J. Monaghan JM. Cervical cancer in developing countries : a situation analysis. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network. Bishop A. Grazzini G.. Iossa A. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting. Samler T.Lancet 1999. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test. Pan Am J Public Health 17 (1). Singer A.2005.88(3):383-6. Oxford : Blackwell Science. 1st ed. 1997:70-83 Sankaranarayan R. Denny L. J Fam Pract 1992. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia. et al. Janzer-Steele R. wesley R. 1996. Megevand E. Franco E. La Torre P. Obstet Gynecol 1993. Ciatto S.

Kuhn L. 4th ed. Int. Fletcher RW. tes HPV. 2004: 14 (3). Pollack A.al. Cancer :123. In : Hulley SB. Diakses pada http://www. Philadelphia: Elsevier Saunders.the Esentials. 465-69 Denny L. dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. 2004. 2006. et al. Geneva Foundation for Medical Education and Research. 2005. Designing Clinical Research. 167-73 Ghaemmaghami F. Hulley SB. Behtash N. Essimbi F. Daniels SR. 3rd ed. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India. Eley JW. In : Burghardt E. 1991 : 8-60 Nazeer S.59 Burghardt E. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag. Int. et al. Achu P. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. Diagnostic Tests. Boring JR. Histopathology of cervical epithelium. 153-160 (2008) Doh AS. Flanders WD. 35-56 Gordis L. Fletcher SW. Designing a New Study : III. Lange Medical Books/ McGraw Hill. Essame O. Nkeogum B. Modares Gilani M. Int J of Gynecology and Obstetrics. Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. India. Cummings SR. Diagnostic Testing. Baltimore. 71-94. 2nd revised and enlarged ed. Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. Browner SW. et al. Ringkasan Disertasi. J. Jakarta. 2001: 7790. Textbook and atlas. Colposcopy cervical pathology.gfmer. Clinical Epidemiology. Cancer : 106. Newman TB.ch/ Sankaranarayan R. 2005 : 89 (2). Epidemiology. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . Nkele NN. Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala. 404-408 (2003) Arbyn. USA. Int J Gynecological Cancer. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D. Marc. Cummings SR. Tes Pap. J. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. et.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful