2008

SKRINING KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT (IVA)
SKRINING KA PANEL AHLI

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 1

PANEL AHLI Dr. dr. Laila Nuranna, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Gatot Purwoto, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Dr. Omo A. Madjid, Sp. OG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Junita Indarti, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Andi Darma Putra, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Pudjo Hartono, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNAIR/ RSUP Dr.Sutomo Surabaya dr. Agustria Zainu Saleh, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi, FK UNSRI/ RSU Moh. Husein, Palembang dr. Setyawati Budiningsih, MPH Departemen Ilmu Kesehatan Komunitas, FK UI Jakarta dr. Budiningsih Siregar, SpPA (K) Departemen Patologi Anatomik, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.Santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota drg. Anwarul Amin, MARS Anggota dr.Diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Sad Widyanti Anggota dr. Henny Adriani Puspitasari Anggota

2

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang

disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia)2. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.4 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan

bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.6 Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara.2 Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.7 Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.2 Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.1,2, 8 Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut9. Selain itu

3

terbatasnya sarana dan prasana—termasuk tenaga ahli—yang kompeten menangani penyakit ini secara merata1,2,9 menjadi tantangan tersendiri. WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu kewaspadaan dan pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan

program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana,

serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut. 1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan

fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerahdaerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.

4

akibat keterbatasan sumber daya. 5 . Diperolehnya rekomendasi berbasis bukti peranan metode IVA dalam mengatasi masalah kanker leher rahim di Indonesia.2 Permasalahan 1. Rendahnya cakupan skrining kanker leher rahim sebagai salah satu komponen untuk menekan jumlah pasien kanker leher rahim. 3. 3. I.3. salah satu diantaranya adalah metode IVA yang mudah dilaksanakan pada masyarakat dengan sumber daya yang terbatas.1 Tujuan Umum Melakukan kajian ilmiah metode skrining IVA dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim. I. Melakukan kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metodemetode yang lain 2. Terdapat berbagai metode skrining kanker leher rahim.3 Tujuan I.2 Tujuan Khusus : 1.I. Masih tingginya angka morbiditas dan mortalitas kanker leher rahim di Indonesia 2.3. Melakukan kajian implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim.

cervical cancer. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli dalam 10 tahun Derajat rekomendasi : A. Evidence yang termasuk dalam level IIIa. C. II. B. Meta-analysis of randomised controlled trials.BAB II METODOLOGI PENILAIAN II. visual inspection with aceto-acetat (VIA). Hierarchy of evidence: Ia. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based mediNISe. screening for cervical cancer dan cervical cancer early detection. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb. IIa. Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed. Cochrane. IV. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. British Medical Journal. sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research.2. IIIb dan IV.1. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network. IIb. 6 . Ib. terakhir (1998-2008). Medscape. Kata kunci yang digunakan adalah kanker leher rahim. IIIb. Minimal satu randomised controlled trials. IIIa. kanker serviks. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi.

9 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16. 18. sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. 44.3. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe nononkogenik) berturut turut adalah tipe 30. Definisi Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks)10 Sementara lesi prakanker. III. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a.13 III.12 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun.2.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda. namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis). 31. 58.55. sampai tigapuluhan. 66 dan 6. 43. 42. 35. Etiologi Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). 33. Predisposisi Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini. berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan.BAB III KANKER LEHER RAHIM III. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. 52. 11.1. Faktor HPV : tipe virus infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan jumlah virus (viral load) 7 .11. 39. 53. 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus1.3. 51. 45. dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. 54. walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel.

Faktor host/ penjamu : status imunitas.14.4. Faktor eksogen III. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun.2. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV.b. merokok ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral lebih cepat mengalami regresi menjadi Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama. dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker c. sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat.15 8 .1 Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun. dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lesi prekanker dan kanker. jumlah paritas. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut. karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. Sebagian besar kasus displasia sel servix sembuh dengan sendirinya. sementara displasia tingkat rendah (lowgrade dysplasia) mengalami regresi spontan. terjadi metaplasia sel skuamosa serviks.

Patofisiologi Kanker1 Paparan HPV Infeksi Transien Infeksi persisten ** * * * *** Infeksi HPV Progresi Lesi prekanker Lesi invasif Leher rahim normal Pembersihan NORMAL NIS 1 Regresi NIS 2 NIS 3 KANKER NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et.Gambar 1. dan 70-80 bulan. III.5. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker1 : Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia NIS1 termasuk Koilositosis kondiloma Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ Kelas Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion 9 . sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan. dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. Klasifikasi dan Stadium III.al.5.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan.

7. kolposkopi. atau servikografi.1.LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi. dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks. 3. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 10 . Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).17 : Stadium 0 I IA1 IA2 IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul.2 Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut10. Geneva : WHO. 2006) III. dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh 3. dimulai sejak tahun 1960-an dengan pemeriksaan tes Pap. pada hasil yang positif.6 Skrining kanker leher rahim Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan. Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik. A Guide to Essential Practice.5. Gejala dan Tanda Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi.

atipia. Penegakan Diagnosis Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks 21.22 Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. endoservikal 3. dan kuretase medikamentosa. Bila penyakitnya sudah lanjut.8.20 3. yaitu dapat lokal atau tersebar. Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi).19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala.18.2. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause.7. paru (sesak atau batuk darah). atau pembengkakan) dan lain-lain.sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. dan/atau terapi eksisi. hati (nyeri perut kanan atas. terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. tulang (nyeri atau patah). biopsi terarah. terapi destruksi. akan timbul nyeri panggul. dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. kuning. Demikian juga. gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya. Jika tumornya besar. 11 . Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi. gangguan kesadaran). Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV.

12 .23. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal. terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi. yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut. (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. dan CO2 laser. yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. (4) status umum sistem mikrovaskular. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser. elektrokoagulasi. a. Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut.24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2. elektrokauter. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis.TABEL GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS 21 Klasifikasi Penanganan HPV Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Displasia ringan (NIS I) Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser.

Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. Konisasi.31.6u.26.c. terutama jika lesi tersebut sangat luas. tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter. dan 3) konisasi laser. dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10. Terapi NIS dengan Eksisi a. suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium.30 b. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop. 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ). Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian.29 Prendeville et al. gas nitrogen. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. 13 . yaitu penguapan dan nekrosis. tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm. 32 Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.28 2.27 d. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation). sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya.25 b. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).

Histerektomi 33 Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan.1. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks.8. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat. tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina. sebagai berikut. atau kombinasi keduanya. namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy). 3. 14 . kecurigaan invasif harus disingkirkan. dan tentu saja lebih mahal.2 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah. memiliki risiko dan efek samping. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan.Di dalam praktiknya. antara lain. 3) Karena ada uterus miomatosus. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. 4) Masalah teknis untuk konisasi. namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. c. radioterapi.

Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker.7 Perempuan yang terkena lesi prakanker diharapkan dapat sembuh hampir 100%. terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : 1.BAB IV DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM Kanker leher rahim adalah penyakit yang diawali oleh infeksi virus HPV yang merubah sel-sel leher rahim sehat menjadi displasia dan bila tidak diobati pada gilirannya akan tubuh menjadi kanker leher leher rahim. adapun jenis LISDR (lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah) dianggap lesi yang jinak dan sebagian besar akan mengalami regresi secara spontan. Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut1 : 15 . dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif1 Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim. diagnosis dan tatalaksana. 9 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skirining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu. tepat sasaran dan efektif.9 displasia ditemukan sejak dini dan kemudian segera diobati. atau mencegah progresivitas lesi displasia sel-sel leher rahim (disebut juga lesi prakanker) menjadi kanker.7 WHO menyebutkan 4 komponen penting yang menjadi pilar dalam penanganan kanker leher rahim. Bila lesi dikemudian hari. pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap tingkat pelayanan kesehatan. hal ini akan mencegah terjadinya kanker leher rahim Lesi prakanker yang perlu diangkat/diobati adalah jenis LISDT (lesi intraepitelial skuamosa derajat tinggi). yaitu : pencegahan infeksi HPV. serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut.4. supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik. deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi.34 Prinsip dasar kontrol penyakit ini adalah memutus mata rantai infeksi. Karenanya deteksi sedini mungkin sangat penting untuk mencegah dan melindungi perempuan dari kanker leher rahim. 1. sementara kanker yang ditemukan pada stadium dini memberikan harapan hidup 92%.

yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya Amerika Serikat dan Eropa merekomendasikan sasaran dan interval skrining kanker servik seperti tampak pada tabel berikut35: 16 . perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c.a. b.

atau Tidak ada tiap 2–3 tahun laporan untuk wanita usia ≥ 30 tahun dengan 3 kali berturut-turut hasil skrining Sekurang-kurangnya tiap 3 tahun 17 . namun tidak setelah seksual yang lebih dari usia 21 tahun aktivitas pertama.preventiveservices.org Pathology).ahrq.gov assurance in Society). atau tiap 2– 3 tahun untuk wanita usia ≥ 30 tahun Tiap tahun. dengan dengan masih menunggu pemeriksaan pemeriksaan hasil penelitian sitologi pada sitologi pada wanita ≥ 30 wanita ≥ 30 tahun tahun Interval Skrining . Gynecologists).Tes Pap Tiap 3–5 tahun konvensional Tiap tahun.Waktu awal skrining dengan tes Pap Penggunaan tes HPV pada program skrining Pedoman pencegahan dan skrining kanker di Eropa dan Amerika European ACS ACOG (American ASCCP US Preventive Service Task Force. 2007 http://www.acog. 2006 Usia 20–30 tahun Kira-kira 3 Kira-kira 3 tahun Tidak ada Kira-kira 3 tahun setelah aktivitas tahun setelah aktivitas laporan seksual yang pertama. Colposcopy cervical cancer & Cervical 2007 2003 screening. guidelines for (American College of (American 2003 quality Cancer Obstetricians & Society for http://www. namun tidak lebih dari usia 21 tahun Belum Bersamaan Bersamaan Tidak cukup evidens direkomendasikan. namun seksual tidak lebih dari usia yang 21 tahun pertama.

LSIL . Tidak ada laporan Untuk wanita usia ≥ 65 tahun dengan hasil tes negatif.. ASC-H: kolposkopi LSIL: Tidak ada laporan 18 .ASC-US . negatif Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Tidak ada laporan Tidak cukup evidens Dari bukti-bukti yang ada tidak dapat ditarik kesimpulan untuk menentukan batas usia penghentian skrining . atau ulang tes sitologi.HSIL dengan 3 kali berturutturut hasil skrining negatif Tidak ada laporan Tiap 3 tahun bila hasil tes HPV dan sitologi negatif Setelah usia 60– Wanita usia 65 tahun dengan ≥ ≥ 70 tahun 3 kali berturut-turut dengan ≥ 3 hasil skrining kali berturutnegatif turut hasil tes negatif dan tanpa hasil tes abnormal dalam 10 tahun terakhir ASC-US: reflex Tidak ada HPV testing.skrining dengan tes HPV Penghentian skrining Manajement hasil skrining yang abnormal . HSIL: kolposkopi dan biopsi. atau lakukan kolposkopi pada wanita ≥ 20 tahun.ASC-H . yang bukan risiko tinggi kanker serviks Tidak ada laporan ASC-US: HPV tes. laporan LSIL: ulang pemeriksaan sitologi atau kolposkopi. ASC-H: kolposkopi.

kolposkopi HSIL: segera lakukan LEEP atau kolposkopi dengan endocervical assessment. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. (Dikutip dari Barzon et al.1186/1750-9378-3-14) 19 .

Metode Sitologi a.7 Interval yang ideal untuk dilakukan skrining adalah 3 tahun.9 Skrining 3 tahun sekali memberi hasil yang hampir sama dengan skrining tiap tahun. skrining cukup dilakukan 2-3 tahun sekali. atau setelah 3 kali berturut-turut skrining dengan hasil negatif.36.9. perempuan usia diatas 65 tahun.7 Bila dana sangat terbatas skrining dapat dilakukan tiap 10 tahun atau sekali seumur hidup dengan tetap memberikan hasil yang signifikan. Metode skrining yang akan digunakan Ada beberapa metode skrining yang dapat digunakan.2. tergantung dari ketersediaan sumber daya. tidak perlu menjalani skrining. Untuk perempuan dengan usia diatas 50 tahun.1 Beberapa metode yang diakui WHO adalah sebagai berikut1 : 1. setelah skrining yang pertama.37 WHO merekomendasikan1 : Bila skrining hanya mungkin dilakukan 1 kali seumur hidup maka sebaiknya dilakukan pada perempuan antara usia 35-45 tahun. Tes Pap konvensional 20 . Metode skrining yang baik memiliki beberapa persyaratan. murah. bila sumber daya memungkinkan. cukup dilakukan 5 tahun sekali Bila 2 kali berturut-turut hasil skrining sebelumnya negatif. dapat diulang kembali (reproducible). akseptabel. serta aman. skrining hendaknya dilakukan 3 tahun sekali.7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa risiko munculnya lesi prakanker baru terjadi setelah 3-5 tahun setelah paparan HPV yang pertama. Tidak semua perempuan direkomendasikan melakukan skrining setahun sekali 3.7 Setelah perempuan berusia 30 tahun. Interval skrining American Cancer Society (ACS) merekomendasikan idealnya skrining dimulai 3 tahun setelah dimulainya hubungan seksual melalui vagina. Untuk perempuan usia 25-49 tahun. 9 ACS merekomendasikan skrining tiap tahun dengan metode tes Pap konvensional atau 2 tahun sekali bila menggunakan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-based cytology). yaitu akurat. mudah dikerjakan dan ditindak-lanjuti.

atau dengan cara pembesaran. filter in situ. Keuntungan penggunaan teknik monolayer ini adalah sel abnormal lebih tersebar dan mudah tertangkap dengan fiksasi monolayer sehingga mudah dikenali. Metode pemeriksaan DNA-HPV Deteksi DNA HPV dapat dilakukan dengan metode hibridisasi berbagai cara mulai dari cara Southern Blot yang dianggap sebagai baku emas. seperti pada PCR (Polymerase Chain Reaction) yang amat sensitif. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini. 43. hibridisasi in situ yang memerlukan jaringan biopsi.38. Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang mudah. aman. 20.41 b.Tes Pap atau pemeriksaan sitologi diperkenalkan oleh Dr. 42 2. Sejak tes ini dikenal luas. tetapi pemeriksaan ini tak luput dari hasil positif palsu sekitar 16-37% dan negatif palsu 7-40% Sebagian besar kesalahan tersebut disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Setiap metode skrining mempunyai sensitifitas dan spesifisitas berbeda. dan non-invasif. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografi. 42. George Papanicolau sejak tahun 1943. 46 3.murah. Tujuan metode ini adalah mengurangi hasil negatif palsu dari pemeriksaan Tes Pap konvensional dengan cara optimalisasi teknik koleksi dan preparasi sel. Sampai saat ini belum ada metode yang ideal dimana sensitivitas dan spesifisitas 21 . Beberapa penulis melaporkan sensitivitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93%. 20. Pemeriksaan sitologi cairan (Liquid-base cytology/LBC) Dikenal juga dengan Thin Prep atau monolayer. Metode inspeksi visual a. Kerugiannya adalah butuh waktu yang cukup lama untuk pengolahan slide dan biaya yang lebih mahal. Dot Blot.40. 20. 44. Pada pemeriksaan metode ini sel dikoleksi dengan sikat khusus yang dicelupkan ke dalam tabung yang sudah berisi larutan fiksasi. kesalahan dalam proses pembuatan sediaan dan kesalahan interpretasi. 45. 39. kejadian kanker leher rahim di negara-negara maju menurun drastis.

dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) 22 .100% (absolut). Oleh karena itu. Perbedaan beberapa metode skrining1 Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium. setiap wanita harus mendapat penjelasan dahulu (informed consent) Berikut adalah tabel perbandingan metode dengan kelemahan dan kelebihannya masing-masing : Tabel 1. dalam pemeriksaan skrining. transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Se Hasil tes tidak didapat dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju Liquid Base Citology Sampel diambil oleh tenaga kesehatan.

terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek Practice.Tes DNA HPV Tes DNA HPV secara molekuler. Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium Pengambilan sampel lebih mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun Hasil tes tidak didapat dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (. 23 . A Guide to Essential Geneva : WHO. 2006. Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat) Mudah dan murah Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) Belum cukup data dan penelitian yang mendukung.35 tahun) Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi Metode Visual (IVA dan VILI) Spesifitas rendah. sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control.

komunikasi dan tindak lanjut (follow-up) yang belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang. 24 . sekaligus mengobati lesi prakanker. Walaupun demikian perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA agak sulit dievaluasi karena perbedaan protokol dan populasi. sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam rentang waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari. Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan tenaga sitoteknologi terlatih.47.1 bulan).48 Masalah yang berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitian untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim.BAB V METODE IVA Di negara maju.48. angka insidens kanker leher rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut. terutama di daerah perkotaan.47 Sebagai konsekuensinya.53.52. 47-54 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas.54 Efektivitas IVA sudah di teliti oleh banyak peneliti.49-51 Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim.48 Hanya sebagian kecil dari perempuan yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang semestinya bila ditemukan abnormalitas.47 Skrining dengan metode tes Pap memerlukan tenaga ahli. sehingga dapat dikatakan bahwa sensitifitas IVA setara dengan sitologi walaupun spesifisitasnya lebih rendah. Secara umum dapat dikatakan bahwa sensitivitas IVA untuk mendeteksi High Grade SIL berkisar 60-90 %. skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim. skrining hanya menjangkau sebagian kecil perempuan saja. sistem transportasi. Salah satu metode yang dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA)..49. karena metode ini memungkinkan diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindaklanjuti.20.50.51. Namun di negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas.

V. Dasar Pemeriksaan IVA Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang. Perempuan yang sudah menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada 25 . disebut juga epitel putih (acetowhite). jika permukaan epitel mendapat sinar. sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma. tetapi disebut leukoplakia. Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker. bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. 46. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel.1. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Jika makin putih dan makin jelas. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. biasanya disebabkan oleh proses keratosis.2. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat.55 Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 35%. main tinggi derajat kelainan jaringannya. Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih. pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.56Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal.49.59 V. tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih. Sebagai akibatnya.57 Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang.

Lesi yang lebih parah (NIS 2-3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas. merah muda. transparan. Kemudian leher rahim dioles dengan larutan asam asetat 3-5% dan didiamkan selama kurang lebih 1-2 menit. Positif 2 (++) . geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan skuamokolumnar 3. dicatat.48. bentuk porsio normal servisitis (inflamasi.lesi bercak putih yang tegas.lesi acetowhite yang buram.endoserviks rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. bila ada. dimana salah satu tepinya selalu berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK)2 .samar. plak atau ulkus yang berwarna putih. Negatif . membentuk sudut (angular). Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Kategori Temuan IVA 1. Positif IVA 4. sementara hasil positif bila ditemukan area.tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion) .garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar 2. padat dan berbatas jelas sampai ke 26 . dilakukan inspeksi terhadap kondisi leher rahimnya. Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda. Infeksi Licin.1 Perempuan yang akan diskrining berada dalam posisi litotomi.Kanker leher Rahim Kategori Temuan IVA61 1. kemudian dengan spekulum dan penerangan yang cukup. hiperemis) banyak fluor ektropion polip plak putih epitel acetowhite (bercak putih) pertumbuhan seperti bunga kol pertumbuhan mudah berdarah 3. Setelah itu dilihat hasilnya. Setiap abnormalitas yang ditemukan. terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks . tidak jelas.bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi .60 Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. Positif 1 (+) . Normal 2.

Adapun pelatihannya. hingga disepakati pelatihan IVA selama 5 (lima) hari.52-54. telah ada kesepakatan antara beberapa pihak yang berpengalaman dan berkecimpung dalam kegiatan pelatihan deteksi dini dengan metode IVA ini. laser.49. berbatas tegas. Sangat disarankan setelah pelatihan tersebut tetap dilanjutkan dengan pendampingan atau supervisi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker.4. konisasi. 27 . atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP) . adapun tiga hari untuk pelatihan di klinik dan di lapangan bersifat ’wet workshop’. akurasi metode ini dalam penerapan klinis masih terus dikaji di berbagai negara berkembang.50.48. sampai histerektomi simpel. (Laporan Hasil Loka Karya Penanggulangan Kanker Leher Rahim BalikPapan. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu 1 kuretase endoservikal. V. dalam artian latihan dengan memeriksa langsung pada klien. oleh bidan.62 Namun demikian. tebal dan padat -pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. hingga dapat dicapai suatu kemampuan yang dinilai kompeten jika personil yang bersangkutan telah melakukan pemriksaan IVA pada 100 orang klien dan mendapatkan 3 (tiga) hasil pemeriksaan yang positif dan benar. perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Dua hari untuk pembekalan teori dan juga ’dry workshop’.48 Apabila hasil skrining positif.51. dokter umum atau oleh dokter spesialis. Pelaksana IVA dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Pemeriksaam IVA dapat dilakukan oleh tenaga perawat yang sudah terlatih. 25 Juli 2008) V.lesi acetowhite yang luas. Akurasi Pemeriksaan IVA Beberapa penelitian terdahulu menyebutkan bahwa metode IVA berpotensi menjadi alternatif metode skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas. 3.sambungan skuamokolumnar . circumorificial. krioterapi.1.

of Zimbabwe JHPIEGO (1999)48 Denny et al.7% dan 44.17 Berikut adalah tabel tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan oleh beberapa peneliti terdahulu. Zimbabwe 2. Claey et al.Penelitian Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO Cervical cancer project yang melibatkan 2.2 Beberapa penelitian menunjukkan sensitivitas IVA lebih baik daripada sitologi.203 perempuan di Zimbabwe melaporkan bahwa skrining dengan metode IVA dapat mengidentifikasi sebagian besar lesi prakanker dan kanker.997 71 74 Ginekologi Onkologi Univ. dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi leher rahim.1% dibanding sitologi 90. dilaporkan juga bahwa metode IVA ini kurang spesifik.2 (%) 84. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka sensitivitas IVA untuk NIS 2 atau yang lebih tinggi adalah 71%.3 77.000 Sensitivitas Spesifitas (%) 79. Meskipun begitu. bidan.944 67 83 Perawat 28 .48 Penelitian lainnya mengambil sampel 1997 perempuan di daerah pedesaan di Cina. sitoteknisi Derajat Lesi NIS 1 atau lebih berat Doh et al.7 Tingkat Petugas Perawat.4 74. (2001)2 Cina 1. (2005)63 Ghaemaghami (2004)64 Kamerun Iran 4813 1.3%.203 77 64 Perawat. angka spesifisitas IVA hanya 64. sementara angka spesifisitas 74%.3 melaporkan penelitiannya di Nikaragua.200 70. Bidan Afrika 2.6%. TEMUAN BEBERAPA PENELITIAN IVA20 Penulis (tahun) Negara Jumlah Responden Arbyn et 62 (2008) al India dan Afrika 58. Demikian juga laporan dari Basu et al. bahwa metode IVA dapat mendeteksi kasus LDT (Lesi Derajat Tinggi) dan kanker invasif 2 kali lebih banyak daripada Tes Pap. Sensitivitas IVA dibanding pemeriksaan sitologi (Tes Pap) berturut-turut adalah 76. dilakukan oleh Belinson JL dan kawan-kawan untuk menilai sensitivitas metode IVA pada lesi prakanker tahap NIS 2 atau yang lebih tinggi.6 94 Residen Obgin NIS 1 atau lebih berat NIS 2 atau lebih berat LISDT dan lebih berat LISDT Bellinson et al.

train dan Berat LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi TABEL PERBANDINGAN BEBERAPA HASIL PENELITIAN IVA DI INDONESIA66 Nama Peneliti Jumlah Subjek Hasil Tes IVA Sensitivitas Spesifisitas Nilai Prediksi Baku Positif (%) (%) (%) Positif Emas Prevalensi (%) Lesi Prakanker (%) 1.5 (LDT) 1.9 99..3 16. 2005) 1260 29 . berat atau lebih berat Perawat Displasia sedang. 2002) 1000 Nuranna L20 (Indonesia.000 90 92 Sankaranarayan et al (1999)46 India 1. LaTorreP (1982) 50 India 372 72 54 Afrika 2. dkk67.426 65 98 Itali 2.3 98.351 96 68 Londhe et al. (1992)54 Ottaviano M.2 90.400 Tidak di uraikan jelas dan lebih berat Sitoteknisi Displasia sedang. (1993)52 Slawson et al.98 0. NIS 1-2 postgrad.8 83. (1996)49 Cecchini et al.8 48 Tes Pap Hanafi. berat atau lebih berat Tidak spesifik LISDT dan lebih berat Perawat LISDT dan lebih berat Bidan NIS 2 dan lebih berat Klinikus NIS 2 dan lebih berat Kolposkopist.92 (LISDR+DT) 0.(2000)65 Sankaranarayan et al (1998)45 Selatan India 3.7 Kolp-biopsi (LDR+LDT) 0. (Indonesia.105 88 83 USA 2.827 29 97 Itali 2. (1997)55 Megevand et al.2 (LISDT) 92.3 Tes Pap 1.

nilai prediksi negatif (NPV/ Negative Predictive Value) untuk VIA dan Tes Pap berturut-turut adalah 91.2 (LDT) 4.679 perempuan usia 2564 tahun. 191 orang diantaranya terdeteksi positif melalui metode IVA.19 59.9 Biopsi – histopatolo gi Beberapa penelitian terbaru tentang IVA menambah data tentang kemungkinan penggunaan IVA sebagai alternatif metode skrining secara luas di negara-negara berkembang.64 Sementara Doh et al.62 membandingkan penggunaan metode IVA. (2004) melaporkan angka sensitivitas IVA dibandingkan dengan Tes Pap berturut-turut adalah 74. VILI. dari 175 sampel tersebut. sementara angka spesifisitas adalah 94% dan 90.8%. Hasil konfirmasi histologi menunjukkan 175 sampel dinyatakan positif (dengan kriteria NIS I atau yang lebih berat).4 5.5% (LDR+LDT) - - 51.89 59.3% dan 72%.4 (LDR+LDT) 0. Hasil positif dari kedua pemeriksaan tersebut berjumlah 308 orang. tes Pap dan HC2 (Hybrid Capture-2 assay) Penelitian ini melibatkan lebih dari 58.3% dan 87. Penelitian dilakukan terhadap 1200 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap dan dikonfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi. Hasil penelitian meta-analisis ini untuk angka sensitivitas IVA.63 Suatu penelitian meta-analisis atas 11 penelitian potong lintang (cross-sectional studies)yang dilakukan di India dan beberapa negara di Afrika (2008) yang dilakukan Arbyn et al.2%. sedangkan spesifitas IVA dan Tes Pap berturut-turut 77. 2006) 1250 10.4% dan 47.2%.6% dan 94. tes Pap dan HC2 berturut-turut adalah sebagai berikut : 30 .7%. (2005) melaporkan hasil penelitian di Kamerun terhadap 4813 perempuan yang menjalani skrining dengan metode IVA dan Tes Pap. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas IVA dibanding Tes Pap 70. Ghaemmaghami et al. 130 diantaranya terdeteksi melalui metode IVA. IVA dengan pembesaran (VIAM/Visual Inspection with Acetoacetat with a Magnifying device).5 Kolposkopi (biopsi) Program Female Cancer (Unpublished) 22035 98.Ocviyanti D66 (Indonesia.Vili.

praktis dan lebih sederhana. mudah. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti.000 Tidak ada V.5 93 94 Berbagai penelitian telah menyatakan bahwa skrining dengan metode IVA lebih mudah. Namun jika masih ada keraguan. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. 15. 3. TABEL PERBANDINGANSKRINING TES PAP DAN IVA20 Uraian/ Metode Skrining Petugas kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/dokter Spesialis) umum/ Bidan Dr. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat perbandingkan antara pap smear dan IVA dalam berbagai aspek pelayanan. Perawat Dokter umum Dr.96% 54% . Spesialis Tes Pap IVA Sensitivitas Spesifisitas Hasil Sarana Biaya Dokumentasi Skrinner/ Sitologis/Patologis 70 % . 66 31 .95% 1 hari – 1 bulan Spekulum Lampu sorot Kaca benda (slide) Laboratorium Rp.7 84. praktis dan murah.162 Metode IVA VILI Tes Pap HC2 Sensitivitas(%) 79. 75. nyaman.5 Alur pemeriksaan IVA dan tindak lanjut Jika tim skrining sudah cukup kompeten.98% Langsung Spekulum Lampu sorot Asam asetat Rp.000 Ada (dapat dinilai ulang) 65% .2 57 62 Spesifisitas (%) 84.Tabel sensitifitas.80% 90% .2 91. spesifisitas berbagai metode skrining terhadap CIN 2.000 – Rp.

Komponen direct cost dalam skrining kanker serviks dengan metode IVA meliputi: 1. bidan dan dokter umum terlatih Posyandu. dokter praktik swasta Meja ginekologi Set pemeriksaan gineko-logi Kit tes IVA dan atau Kit tes Pap Rujukan tahap pertama (pemeriksaan triase) Perawat. dan histopatologi Membaca servigram Melakukan kolposkopi biopsi Melakukan terapi lesi prakanker Pembacaan hasil tes HPV. klinik. yaitu direct cost. rumah sakit (pemerintah atau swasta) Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap atau Kit tes HPV atau Serviskop Rujukan tahap kedua (diagnostik dan terapi) Fasilitas kesehatan Dokter spesialis obstetri dan ginekologi Dokter spesialis patologi anatomi Rumah sakit(pemerintah atau swasta) Klinik spesialis Sarana dan prasarana Kompetensi yang harus dimiliki Melakukan tes IVA atau melakukan tes Pap Melakukan tes Pap Melakukan tes HPV Melakukan servikografi Kamar periksa ginekologi lengkap dengan : Kit tes Pap Kit tes HPV Kolposkop dan kit biopsi Kit diatermi/konisasi/bedah krio Laboratorium untuk memproses : tes Pap. indirect cost dan intangible cost. bidan praktik swasta. puskesmas. klinik. tes HPV. Analisis Biaya Penyusunan suatu analisis biaya.6. dibutuhkan tiga komponen biaya. sitologi dan patologi V.Tabel Persiapan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia untuk program skrining kanker leher rahim di Indonesia66 Pelayanan Primer (Pemeriksaan skrining) Tenaga medis Perawat. Jasa Medik Perbandingan biaya skrining kanker serviks dangan metode Tes pap dan IVA 32 . rumah bersalin. puskesmas. bidan dan dokter umum terlatih Dokter praktik swasta. Komponen Diagnostik 2.

50. b.500 ---10. h.250 Komponen indirect cost. meliputi : Biaya pelatihan tenaga medis Alat tak habis pakai : a. f. e.000 750 ----500 1000 -- 2. Patolog 3.00 --. Bidan/dokter pemeriksa IVA TOTAL 5. Lidi kapas (tes Pap 2 bh.000 12. Kamera digital/ servikografi (jika ada untuk dokumentasi ). Pengambil sampel 4. c.Komponen Jasa Medik 1. Sitoteknisi 2.000 5.500 – 197.000 – 100.250 – 52.000 . 33 . atau senter yang cukup untuk menerangi vagina b.000 20. Lampu sorot atau lampu pijar 100 W.Komponen Biaya 1.000 – 50. g. d. IVA 3 bh) Spatula Cito brush Kaca benda (object glass/slide) Alkohol 95% Asam asetat 3-5% Sarung tangan Reagen (untuk pewarnaan) Tes Pap (Rp) IVA (Rp) 500 500 3000 2000 500 -1000 10.000 -47. Komponen diagnostik untuk alat habis pakai : a.20.

perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya. yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya. jika hasil pemeriksaan pertama menunjukkan hasil positif (dilakukan pemeriksaan dua tahap.71 Hal tersebut dapat diperbaiki dengan meningkatkan supervisi atau melakukan pemeriksaan triase. Meskipun protokol pelaksanaan pemeriksaan ini bervariasi.68.69.70. angka kejadian positif palsu dari pemeriksaan akan lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah yang memiliki prevalensi kasus lebih tinggi. Sasaran skrining kanker leher rahim yang ditetapkan WHO adalah: a. 1 d. Hasil kajian perbandingan akurasi skrining metode IVA dengan metode-metode yang lain. meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun 34 . Pada daerah dengan prevalensi kasus yang rendah.1 b. usia target saat ini adalah antara usia 30-50 tahun. selain dipengaruhi juga oleh prevalensi kasus. atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. 1 c.BAB VI DISKUSI 1. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun. hasil penelitian yang dilakukan di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa metode IVA mempunyai sensitivitas yang sebanding dengan tes Pap dalam mendeteksi lesi prakanker derajat tinggi meskipun spesifisitasnya lebih rendah dari tes Pap. perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya. yaitu pemeriksaan gabungan dengan cara serial) 68-71 2. 1 Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia. Upaya lain adalah dengan triase untuk meningkatkan efektivitas suatu pemeriksaan dengan menambahkan pemeriksaan lain. Perempuan yang pernah mengalami lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya. 66 Kurang spesifiknya skrining dengan metode ini diantaranya karena subyektivitas petugas medis yang melakukan pemeriksaan di lapangan. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam.

Interval skrining kanker leher rahim Interval skrining dilakukan 5 tahun sekali. Perlu disertakan informed consent pada perempuan golongan ini. mengingat alasan di atas. untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim. pada hasil skrining IVA positif dapat dimasukkan ke alur triase sebagai mana yang diusulkan pada hasil kajian Ocviyanti. interval dapat diperpendek.1 Namun untuk pelaksanaan di Indonesia. semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu menjalani skrining kanker leher rahim. 4. Tidak ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan ini. 66 35 . Namun jika masih ada keraguan. terapi dengan krioterapi dapat langsung dilakukan pada hasil IVA positif. 3. kecuali bila ditemukan radang pada leher rahim. Jika tim skrining sudah cukup kompeten. Selain sasaran diatas. WHO tidak merekomendasikan perempuan yang sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endoleher rahim dalam kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum. perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam program skrining. Implementasi metode IVA dalam program skrining kanker leher rahim di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia.yang belum pernah diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher rahim.

metode IVA direkomendasikan menjadi metode skrining alternatif pada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang berbasis sitologi. Pada usia diatas 50 tahun. 3. 6. 8. Bila tes Pap tidak mungkin dilakukan. Namun dalam penerapan di pelayanan primer yang lebih luas. 4. Tes Pap merupakan pilihan utama metode skrining kanker leher rahim. 36 . dianjurkan untuk melakukan skrining yang berbasis sitologi. atau sudah menopause. tetap dianjurkan melakukan pemeriksaan inspekulo untuk tujuan downstaging. ( rekomendasi B) Sasaran skrining IVA adalah perempuan usia 30-50 tahun. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan lebih lanjut (rekomendasi C) Pengobatan langsung hanya berdasarkan hasil IVA positif dapat dikerjakan dalam kaitan suatu program yang disupervisi (rekomendasi C) Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penerapan skrining IVA dihubungkan dengan pengobatan dengan pendekatan sekali kunjungan 7. (rekomendasi C) Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali (rekomendasi C) Pelaksana skrining (rekomendasi B) IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih 2.BAB VII REKOMENDASI 1.

Comprehensive Cervical Cancer Control. Runowicz CD. 2001. Rajkumar R. Lyon.335:765-768. 91:252-268. Doshy NR. Jacobs MV. Bulletin of the World Health Organization. Smith RA. Roy M. Holowaty P et al. Dep. Eyre HJ. Obstetrics and Gynaecology. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. Time trends in cancer incidence. Volume 18. Kanker Leher rahim. Journal of the National Cancer Institute. 4 Aziz. Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Jakarta 1999 7 Saslow D.Obstetri-Ginekologi FKUI. BMJ 2007. Budukh AM. MF. Divisi Onkologi. Cermin Dunia Kedokteran. 5 Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. 6 Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. and prevalence worldwide.DAFTAR PUSTAKA 1 World Health Organization. Shah KV.5-7. Geneva : WHO. American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. 67:665-669. Effective Screening programmes for cervical cancer in low. September 2000. 2001: 133. 2006.aafp. Kummer JA. 1995 (IARC Scientific Publication No.0. Badan Registrasi Kanker IAPI. mortality. 8 9 10 11 12 13 14 15 37 . Cipto Mangunkusumo. version 1. Data histopatologik. PubMed Abstract | Publisher Full Text Coleman Met al.. Kanker di Indonesia tahun 1997. Manos MM. Walboomers JM.and middle-income developing countries. 1999. Bosch FX.2007 Bosch FX. Situs American Family Physician. Cervical Cancer. Solomon D. Yayasan Kanker Indonesia. Cohen C. 2 Sankaranarayanan R. Munos N. number 1.org Nasiell K et al. Moscicki AB. Behaviour of mild dysplasia during long term follow-up. Manos MM.189:12-9 Canavan TP. J Natl Cancer Inst 1995. Outlook. 1986. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study group. J Pathol 1999. IARC. et al. A Guide to Essential Practice. Diakses pada www. rt. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. Masalah pada kanker serviks.87:796-802. 121) Preventing cervical cancer in low-resources settings. Andrijono. Jakarta. 52:342-362. CA Cancer J Clin 2002. 79:954-962 3 Petignat P.al. Diagnosis and management of cervical cancer.

Rimker K. Besel – Munchen – Paris – New York – Sydney : S Kanger.6:143 . Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Vaclavinkova V.Jakarta. 1977: 94–109. Indarti J. A new methode of management for women which cervical intraepithelial neoplasia. Indarti J. 124:515:19. Presentation of cervical cancer.2001: 90 – 8. 42: 48 – 52 Nuranna.70:207-312.Jakarta. Carbodioxide laser management of cervical intraepitethelial neoplasia.46 Chanen W. Watring W. Pretoriun R. Dalam : Sjamsuddin S. 37: 623–28. Prendiville W. 96 :1054 . Large Loop excision of the transformation zone (LLETZ). cervical 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Rome RM. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Ngan HYS. Suurmeijer AJH. Fotherongham N. Managing the young women with an abnormal cervical smear. Riopelle MA. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . 1989. Cartier R. Hollyock VE. Obstet Gynaecol 1983. Voros JL.16 Nasiell K.60. Sjamsuddin S. Semrad N. Ed ke-2. Nuranna L. By laser vaporisation. Dalam : Sjamsuddin S. Desertasi program Doktor. Practical Colposcopy.61:609-614. Int J Gynecol Cancer. Ed ke2.227:725-31. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia . Terapi NIS dengan eksisi. Jakarta 2005. The Tes Pap. Brit J Obstet Gynecol. FKUI. Am J. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Obste-Gynecol 1983. L. 61: 673–77 Belina JH. Meryman HT. Hacker NF. Ordell LD. Boon ME. The Practitioner 1983. Leyden: Coulomb: 1991.Br. Benedet JL. 92: 394–98. 2000. Lullimore NS.Nasiell M. Mechanics of freezing in living cells and tissues. koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio). Obstet Gynaecol 1971. Gynecol Oncol 1991. Colposcopy and electrocoagulation diathermy for dysplasia and carcinoma in situ. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Penanggulangan Kanker Leher rahim yang Sahih dan Andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif.2001: 99–110. 28 29 30 38 . Hohenschutz V. Wright VC. Hagerty C. Science 1986. Obstet Gynecol 1985.J. Electrocoagulation diathermy for cervical intraepithelial neoplasia. Electrocautery for cervical neoplasia. J Reprod Med 1971. Singer AS.

developed and approved at the national cancer institute workshop. Screening for Squamous Cervical cancer: duration of low risk after negative result of cervical citology and its implications for screening policies. Kindermann G.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention.12 (105) Cuzick J. 2009.1186/1750-9378-3-14 IARC Working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Barzon et al. Wright DK. IARC working group on Evaluation of Cervical Cancer Programmes.31 Campion Michael. Jakarta. Human papilomavirus testing on frimary cervical screening. Use of Polymerase Chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 293: 659-64 (88) Soepardiman HM. Monaghan JM. Wright TC. In: Berek JS. Cancer 1995.Lancet 1995. Geneva : WHO 1992. 3 rd ed. Cervical Cancer. eds. Bethesda. Lubis M. Philadelphia-Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins . Sianturi MHR. Davey DD. Lommeu WK.2000 : 271–344. Maddoc P. 1988. Ting Y. Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. (89) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Fuiwara H. 2114-119 (91) Manos NM. Monaghan JM. New York : George Thieme Verlag Stuttgart. Molecular biology of cervical cancer and its precursor.74 (90) Solomon D. Tamussino K. Ho L. Practical gynecologic oncology. Eds. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10. Hacker NF. Surgical Technique on precancer cervix. Surgical Gynecologic Oncology. et al. 3rd edit. British Medical Journal 293:659-664 (September 13. Maryland USA December 12-13. Identifying women with cervical neoplasia : using human papilomavirus DNA testing for equivocal Papanicolau result. Hurley LB. Acta Cytol 1989. Preinvasive Disease in : Berek JS.76:1902-1913.Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. 1993: 265–76. J Am Med Assoc 2002. 2000: 345– 405. 33 (5) : 567. Shieh-Ngai J. Thieme Medical Publishers Inc. Hanby A. Sherman ME. 1986) Miller AB. Park TW. Subbagian Sitopatologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI 1988. Manual Pap Smir. Hacker NF. Kurman R. In : Burghardt E. (eds). The Bethesda system: Terninology for reporting of cervical cytology. Cancer cells 1989. (107) 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 39 . 281: 1605-610. Szarewski A. Terry G. J AmMed Assoc 1999. 345: 1533-36 (106) Manos NM. Hacker NF. 287. Practical Gynecologic Oncology. Brit Med J 1986 . Kurman RJ.

Monaghan JM. Iossa A. Tumori 1993. Bennet JH. pathology and treatment.eds. Visual Inspection with acetic acid for cervical cancer screening outside of low-resource settings... Program for Appropriate Technology in Health (PATH) 1993. 1994 : 10-5 Singer A. Indian J Cancer. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening.George S.. Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test...S. Pisani P. Mazzotta A. Shyamalakumary B. Denny L. Pan Am J Public Health 17 (1). Oxford : Blackwell Science. Bonardi R. Testing cervicosgraphy and cervicoscopy as screening tests for cervical cancer. Bloch B.eds. Herman JM.. Grazzini G.35:271-77.Lancet 1999. Tsu VD. 143: 139-42 Van Le L. Int J Cancer 1999: 80(1). Ciatto S. Lower genital tract cervical pre colposcopy. 1st ed. Seshadri L. Obstet Gynecol. La Torre P. wesley R. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening test qualities in a primary care setting.363(9156):869-73. Broekhuizen FF. Behare M. Wells ES. In : Singer A. 1997: 34 (2): 88-91 (109) Sherris JD. Cervical cancer in developing countries : a situation analysis. Ottaviano M.79. Examinaation for cervical precancer use colposcopy. pathology and treatment. Dehaeck K. Boston : Blackwell.4:37-43 Slawson DC. Am J Obstet Gynaecol 1982. In : Singer A. 1996. Megevand E. Am J Gynecol Health 1990. Bishop A. Londhe M. 1st ed. et al. Monsonego J. 161-63 Jeronimo J. Soeters R. Samler T. Janzer-Steele R. Monaghan JM. Are Papanicolaou smears enough? Acetic acid washes of the cervix as adjunctive therapu: a HARNET study: Harrisburg Area Research Network.22-25 Abrams J. Lower genital tract cervical pre colposcopy. Obstet Gynecol 1993. Prevention measures in the third world: are they practical? New developments in cervical cancer screening and prevention. 1997:70-83 Sankaranarayan R.88(3):383-6.45 Sankaranarayan R. Boston : Blackwell. Monaghan JM. J Fam Pract 1992. Monaghan JM. Singer A. 1994 : 10-5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 40 . Detection of NIS by naked eyes visualization after application of acetic acid. Acetic acid visualization of the cervix to detect cervical dysplasia. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical cancer project. 81:29395 Cecchini S. A preliminary study of the Gynoscope: an adjunct to cytologic screenings of the cervix.. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical cancer and precursors.. Examinaation for cervical precancer use colposcopy..2005. Franco E.

Jakarta. J. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2006. 465-69 Denny L. Fletcher RW. 2004: 14 (3). India.gfmer. USA. Browner SW. Boring JR. et al. Essimbi F. Hulley SB. 35-56 Gordis L. Baltimore. Newman TB. et. Int J Gynecological Cancer. Diagnostic Testing. tes HPV. Modares Gilani M. Int. Visual inspection with acitic acid and cytology as screening methods for cervical lesions in Cameroon. 1991 : 8-60 Nazeer S. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag.the Esentials. Ringkasan Disertasi. 71-94. Lange Medical Books/ McGraw Hill. J. 3rd ed. 2nd revised and enlarged ed. et al. Baltimore : Lippincot Williams & Wilkins. Essame O. In : Hulley SB.ch/ Sankaranarayan R. Tes Pap. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Achu P.59 Burghardt E. Flanders WD. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening test assessed in eleven studies in Africa and India. Cummings SR. Diakses pada http://www. Behtash N. Clinical Epidemiology. 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 41 . Fletcher SW. Cancer 2000: 89(4):826-33 Ocviyanti D. Epidemiology. Int. Colposcopy cervical pathology. Nkele NN. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala. Pollack A. Textbook and atlas. Marc. Nkeogum B. 153-160 (2008) Doh AS. Evaluation of alternative methods of cervical cancer screening for resource-poor settings. Designing a New Study : III. Cervical cancer screening training module 2 : Aided visual inspection of the cervix ―acetic acid test‖. 2005.al. In : Burghardt E. 167-73 Ghaemmaghami F. 404-408 (2003) Arbyn. et al. 2001: 7790. Diagnostic Tests. 2005 : 89 (2). Lippincot Williams & Wilkins 1988: 87-97 Greenberg RS. In : Medical Epidemiology 3rd ed. Cancer :123. Visual Inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. 2004. dan servikografi sebagai pemeriksaan triase untuk tes IVA positif : upaya tindak lanjut deteksi dini kanker serviks pada fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas beserta analisis sederhana efektivitas biayanya. Int J of Gynecology and Obstetrics. Kuhn L. Histopathology of cervical epithelium. Program Doktor Ilmu Epidemiologi Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Masyarakat Universitas Indonesia. Cancer : 106. 4th ed. Daniels SR. Cummings SR. Designing Clinical Research. Eley JW.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful