PENDAHULUAN

Trauma merupakan suatu keadaan di mana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. Didapatkan 300 ribu orang di antaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang pertahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas ± 12.000 orang pertahun.1 Berdasarkan data di atas maka desakan untuk memperbaiki/meningkatkan cara dan system penanggulangan penderita gawat darurat sekarang sangat dirasakan. Untuk meningkatkan kemampuan penanggulangan trauma di rumah sakit, di Indonesia saat ini diadakan kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS).1

I.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksankan. Proses ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi : 2 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary Survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap Primary Survey dan Resusitasi 6. Secondary Survey, pemeriksaan Head to Toe dan anamnesis
1

7. Tambahan terhadap Secondary Survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan 9. Penanganan Definitif ATLS dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan penilaian dan resusitasi penderita trauma. Harus ada keijakan dalam menerapkan prosedur yang diperlukan, karena tidak semua prosedur perlu diterapkan pada satu penderita.

I.1. Persiapan Persiapan penderita sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh penanganan penderita sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital) di mana dilakukan persiapan untuk menerima penderita, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. I.1.1. Fase Pra-Rumah Sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita mulai diangkat dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkn Tim Trauma sehingga sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitasnya cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu di tempat kejadian yang lama harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulakan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.2 I.1.2. Fase Rumah Sakit
2

Harus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan Airway (laringoskop, endoktrakeal tube dan sebagainya) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan disipakan dan diletkkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu system pemanggilan tenaga medic tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma, serta proses rujukannya. Semua tenaga medic yang yang berhubungan dengan penderita harus dihindari dari kemungkinan penularan penyakit menular, terutama hepatitis dan AIDS. Centre of Disease Control dan pusat kesehatan lain sangat menganjurkan pemakaian alat-alat protektif seperti masker, kaca mata, naju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.2

I.2. Triase Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarakan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada priorotas ABC (Airway dengan control vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan control perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk, merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Dua jenis keadan triase dapat terjadi : a. Multiple Casualties Musibah masssal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengncam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties
3

Tindakan primary survey di atas adalah dalam bentuk beruruta (sekuensial) namun dalam prakteknya hal-ha di atas sering dilakukan bersamaan (simultan). tandatanda vital. Primary Survey Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan. secondary survey dan akhirnya terapi definitive. dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. dan mekanisme trauma. ukuran anak. dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway. cairan obat. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar. 4 . menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation. namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama seperti orang dewasa. keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi.Musibah massal dengan junmlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Prioritas pada penderita anak pada dasarnya sama dengan dewasa. perlengkapan dan tenaga paling sedikit. dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu. kehilangan panas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. buka baju penderita tapi cegah hipotermi Selama primary survey. dan pola perlukaan dapat berbeda. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil. menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control) B : Breathing. akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehmailan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma. Proses ini mrupaan ABC-nya trauma.3. Walaupun jumlah darah. serta membutuhkan waktu. dengan control perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control. Pada penderita yang terluka parah. terapi diberikan berdasarkan prioritas.2 I.

pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. Kecurigaan adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan. dan akan memperberat keadaan. Penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kuramg dari 8 biasanya memerlukan pemasangaan airway definitive. dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. Penyakit penyerta seperti DM. fleksi atau rotasi dari leher. karena cadangan fisiologis penderita berkurang sebanding pertambahan umur. Foto servikal dapat dilakukan setelah keadaan yang mengancam nyawa telah dilakukan resusitasi. 2 I. paru-paru dan metabolic yang kronis. fraktur tulang wajah. Kemamppuan bertahan orang tua terhadap trauma akan berkurang karaena adanya penyakit jantung. Anggaplah 5 . penyakit hati dan gangguan vascular akan ditemukan lebih sering. Proteksi vertebra sevikal (serta spinal cord) merupakan hal penting. dan penilaian dini terhadap janin.3. fraktur laring atau trakea. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh benda asing. dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Nilai kelancaran jalan nafas. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinana fraktur servikal dapat disingkirkan. Adanay gerakan motoric yang tak bertujuan. Pemakaian jangka panjang obat-obatan mungkin merubah respon terhadap trauma. mengindikasikan perlunya perlunya airway definitive. walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. harus dipakai alat imobilisasi. Resusitasi pada usia tua perlu mendapat perhatian khusus. PPOM. Pada penderita yang dapat berbicara.1. harus diperhatikan bahwa tidak dilkaukan ekstensi. fraktur mandibular atau maksila. penyakit coroner. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. Airway.Penting untuk survival ibu dan anak adalah pengenalan dini adanya kehamilan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium (HCG). maka terhadap kepala harus dilkaukan imobilisasi manual. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki airway. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara.

Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru.2 I. dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini. Dada penderita harus dibuka untuk meihat ekspansi pernafasan. terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula. dan open pneumothoraks. warna kulit dan nadi. sampai terbukti sebaliknya. dinding dada dan diafragma. Breathing dan Ventilasi Airway yang baik tidak menjamin ventilas yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru.ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-trauma. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat di atasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit.3. Circulation dan Kontrol Perdarahan I. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Hemato-thorkas. Penting untuk mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian. Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey.1. 6 . Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh.3. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita.2. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia. patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi paru dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey. flail chest dengan kontusio paru.3. yaitu tingkat kesadaran. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemo-dinamik ini. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang irway definitive bila diperlukan. Inspeksi dan palpasi dapat memerlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.3. simple pneumothoraks.3.2 I.

Sebaliknya.3.2 I. perfusi otak dapat berkurang. terutama pada wajah dan ekstremitas. Nadi yang tidak cepat. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun. b.a. merupakan tanda hipovolemia. c. Nadi Perikas pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kirikanan). walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan. dan irama.3. untuk kekuatan nadi.2. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa nrmo-volemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah. jarang yang dalam keadaan hipovolemia. kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. yang akan mengkibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik). Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan anda gangguan jantung. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sumber perdarahan internal (tidak telihat) adalah perdarahan dalam rongga 7 . sehingga tourniquet hanya dipakai bia ada amputasi traumatic. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera. Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. kecepatan. Perdarahan Perdarahan nadi arteri luar harus dikelola pada primary survey.

Yang dinilai adalah : Tingkat kesadaran Ukuran dan reaksi pupil Tanda-tanda lateralisasi Tingkat/level cedera spinal GCS adalah system skoring yang sederhana dan dapat meramal outcome penderita. ruangan cukup hangat. selimuti penderita gar tidak kedinginan.setelah pakaian dibuka. Bila belum dilkaukan pda survey primer. harus dilkukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis. dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. 8 . maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti sebaliknya.5. I. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak.3. atau sebagai akibat dari luka tembus dada/perut.2 I. ventilasi dan perfusi. retro-peritoneal akibat fraktur pelvis. Exposure/Kontrol Lingkungan Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiaannya. Walaupun demiikian bila sudaj disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran. Harus dipakaikan selimut hangat. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi. guna memeriksa dan evaluasi penderita. atau disebabkan trauma langsung pada otak.3. sering dengan cara menggunting.4. sekitar fraktur dari tulang panjang.toraks. abdomen. Disability (Neurologic Evaluation) Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat.

dapat dipakai oro-pharyngeal airway. I. Jalur IV line lain seperti vena seksi. 2 I. Bila tidak ada respon degna pemberian bolus kristaloid tadi. harus segera dilkaukan dekompresi. Surgical way (cricothyroidotomy) dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi atau karena masalah tekhnis. diberikan 9 . atau ada gangguan kesadaran. dan bila curiga adanya keadaan ini.4. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada kasus yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. lebih baik memasang airway definitive.4. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. sebaiknya Ringer Lactat. Bila ada gangguan sirkulasi. Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. Prosedur ini dilakukan dengan kontrol terhadap vertebra servikal. Tension pneumothoraks akan sangat mengganggu ventilasi.3. Pada saat datang.2. baik oral maupun nasal. Perbaikan volum sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian (control) perdarahan. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada gag reflex. ada gangguan ventilasi. atau vena sentralis tergantung kemampuan petugas yang melayani. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway nya terganggu karena factor mekanik. Awalnya sbaiknya mnggunakan vena pada lengan. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan control perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatif. dicapai dengan intubasi endotrakeal. baik manual maupun operatif. penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid.I. I.4. Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharingeal airway.1 Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita.4. pasang sedikitnya 2 IV line. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway.

Darah di orifisium uretra eksterna 2. yang ditandai : 1.2 Kateter urin dan lambung a.1. Bila ditemukan bradikardi ataupun ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. 2 I. Jangan terapi syok hipovolemik dengan operatif untuk menghentikan perdarahan. Kateter uretra produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik. Adanay fraktur pelvis Artinya pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genital dan colok dubur. I. tension pneumothoraks. Monitor EKG Dipasang pada semua penderita trauma. 10 . Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masi dingin.5.diberikan darah segolongan. dan/atau hipovolemi berat.5. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkn disritmia. atau bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. Pada colok dubur. Disritmia (termasuk takikardi yang tidak diketahui sebabnya) fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA. Bila curiga rupture uretra. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusuitasi I.5. urerogram terlebih dahulu. dulu disebut Disosiasi olektro mekanikal) mungkin disebabkan tamponade jantung. prostat letak tinggi atau tidak teraba 4. Hematom di skrotum atau perineum 3.

dan kemudian mengukur SatO2. b. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal. tekanan darah. dan bukan dalam esophagus. suhu tubuh dan keluaran urin. 11 .3. Secondary Survey Dilakukan setelah primary surveey selesai. Kateter lambung Untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. c. Jangan puas dengan mendapatkan tekanan darah normal. Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan secepatnya setelah mnyelesaikan survey primer. a. Laju nafas dan ABG digunakan untuk menilai airway dan breathing. termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital.6.2 I. Alat pengukur CO2 yang mnegukur End-Tidal CO2 merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.b.5. Secondary survey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki. ABG (arterial blood gases). Penggunaan Pulse oximetry Mengukur kadar O2 saturasi. biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. tetapi harus dipastikan bahwa perfusi perifer sudah membaik. Bila lamina kribrosa patah aau diduga patah. kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT daam rongga otak. Monitor Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas. nadi. I.

dan adanya lensa kontak e. g. Penilaian mata untuk perdarahan. Evaluasi syaraf kranial f. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal. Dapatkan anamnesis sebab cdan meanisme cedera B. luka tembus. Riwayat AMPLE penderita dan mekanisme cedera 1. atau petugas pra-rumah sakit A = alergi M = medikasi (obat yang diminum saat ini) P = past illness (penyakit penyerta) / pregnancy L = last meal E = event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan 2. fraktur dan luka termal b. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS d. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita. perlukaan jaringan lunak dan ggi goyang 2. Pengelolaan 12 . Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk menemukan adanya laserasi. kontusi. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebro spinal.A. Kepala dan Maksilofasial 1. Re-evaluasi pupil c. Penilaian a. dislokasi lensa. keluarga. ketajaman penglihatan.

gangguan neurologis. Vertebra servikalis dan leher Penilaian a. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Palpasi untuk adanya nyeri. Auskultasi dilkaukan untuk mendengarkan bunyi jantung. dan pemakaian otot pernafasan tambahan b. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam.pernafasan dan oksigenasi b. Identifikasi//tentukan cedera pada laring. Kontusio dan hematoma pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga toraks. D. 13 . Palpasi pada tiap iga dan klavikula. Toraks Inspeksi dari depan dan belakang untuk melihat adanya flail chest atau pneumothoraks. deviasi trakea. simetri pulsasi c. Cegah kerusakan otak sekunder d. deformitas. fraktur servikal. kerusakan vascular.a. dan pada bagian posterior untuk untuk adanya hemotoraks. Lepaskan lensa kontak C. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumotoraks. Control perdarahan c. emfisema subkutan. Penekanan pada sternum dapat menimbulkan nyeri bila ada fraktur sternum. deviasi trakea. Jaga airway. pembengkakan. cedera esophagus.

Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. hematoma. pemeriksaan colok vagina. utuh tidaknya dinding rectum. dan tonus musculus sfingter ani. F. laserasi.Tamponade jantung ata tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis. pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan kontras. kelainan neurologis. dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi. Colok dubur harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra. prostat letak tinggi. harus dipertimbangkan diagnostic peritonela lavage (DPL). adanya fraktur pelvis. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks. atau bila keadaan umum memungkinkan. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan. USG abdomen. yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. karena gejala mungkin timbul agak lambat. pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intraabdomen. dan perdarahan uretra. krepitasi atau gerakan abnormal 14 . Harus diteliti kemungkinan adanya darah dari lumen rectum. Perineum/Rektum/Vagina Perineum diperiksa untuk melihat adanya kontusio. Muskuloskeletal • Ekstremitas diperiksa untk menemukan adanya luka atau deformitas. Paa wanita. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat. Abdomen Diagnosis yang tepat pada trauma abdomen tidak terlalu dibutuhkan. Pada saat penderita baru datang. walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini. gangguan ksadaran karena alcohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaa fisik abdomen yang meragukan. Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda rupture aorta. E. G.

Tambahan Pada Secondary Survey 15 . H. sebaiknya tes kompresi ini dilakukan satu kali saja oleh ahli bedah. Tentukan adanya tanda lateralisasi 2. Kerusakan ligament dapat menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. atau adanya mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis. atau skrotum. Penilaian a. Pertahankan imobilisasi penderita2 I. Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas d.7. pubis. labia. • Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia. Pengelolaan a. Teruskan ksigenasi dan ventilasi b. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran b. Nyeri pada kompresi kedua SIAS. kerusakan otot-tendo akan mengganggu pergerakan.• Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala ossis ilii. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. Karena manipulasi pelvis seperti ini dapat menyebabkan perdarahan. Neurologis 1. Tentuan skor GCS c. • Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vascular.

Esofagoskopi dll Pemeriksaan-pemeriksaan ini seringkali membutuhkan transportasi penderita ke ruangan yang lain. I. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera.Dalam secondary survey. a. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan. mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik misalnya. CT scan kepala. sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan ditangani secepatnya. abdomen. Penyakit penyerta dapat menjadi nyata. Produksi urin pada dewasa sebaiknya dijaga 0. Semua prosedur di atas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil. spine c. pada anak 1 cc/kgBB/jam. I. Monitoring tanda vital dan produksi urin penting dilkaukan. USG transesofageal e. Foto tambaha daru tuulang belakang serta ekstremitas b. Re-evaluasi Lakukan evaluasi ulang terus menerus. Bronkhoskopi f. Obat-obat ini harus diberikan secara hati-hati dan cukup untuk mencapai analgesia tau menghilangkan ketakutan. dada. Golongan opiate dan anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. harus tersedia perlengkapan untuk resusitasi. Terapi Definitif 16 .9.8. Urografi dan angiografi d.5 cc/kgBB/jam.

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. trochanter major dan trochanter minor. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis. di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis. linea aspera. collum. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Anatomi Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput. 17 . Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya. yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil. namun pada bagian posteriornya terdapat rabung.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. yang menghubungkan kepala pada batang femur. mekanisme perlukaan. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita.3 Bagian collum. berjalan ke bawah. lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Pada permukaan posterior batang femur.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya. maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien. disebut fascia poplitea.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.2 II. belakang. dan padanya terdapat tuberculum quadratum. cedera anatomis.

4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah. Definisi Fraktur Femur Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan.8 Selain itu. Fraktur femur merupakan iskontinuita femur yang dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang. yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu.6. adapun tanda dan gejalanya adalah : Nyeri hebat di tempat fraktur 18 . 2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: 1) Tanpa stabilitas longitudinal femur. 3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis.4 III. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.7.1 IV. otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek. yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. sehingga terjadi pembengkakan.

deformitas. Klasifikasi : 1. sepsis pada fraktur terbuka. Frakur Leher Femur1. Klasifikasi Fraktur Femur Fraktur femur dapat dibagi dalam : V. V.5 Sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis.1. Sesuai lokasi 19 .Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum. Hubungan terhadap kapsul • • Ekstrakapsuler Intrakapsuler 2. bengkak. Mekanisme trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. kripitasi. seperti : fungsi berubah.

• • Sub-kapital Trans-servikal 3. rotasi eksterna. • • • Tipe I Tipe II Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 300 : fraktur dengan garis fraktur 500 : fraktur dengan garis fraktur 700 Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya jelek. abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur impaksi b. Berdasarkan keadaan fraktur • • • Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal. Patologi : Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber : 20 . Klasifikasi menurut Pauwel Berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. Klasifikasi menurut Garden • • • • Tingkat I : fraktur impoaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tapi tidak bergeser Tingkat III : fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV: fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat c. Radiologis a.

periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan synovia. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah. Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinaculum kapsul sendi 3. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun. berupa : • • • Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Artroplasti total 21 . karena : • • Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis oprasi : 1. Gambaran klinis : Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pda daerah inguinal depan. Artroplasti. Pemasangan plate dan screw 3. Pengobatan : 1. Pemasangan pin 2. bila terjadi pergeseran fragmen.1. Pembuluh darah dari ligament yang berputar Pada saat terjadi fraktur. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas 2. pembuluh darah intrameduler dan pembuluh darah retinaculum selalu mengalami robekan.

adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor. Kalisifikasi : 1. Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor di mana fragmen proksimal cendrung bergeser secara varus.2. Fraktur Daerah Trokanter1. Tidak stabil Disebut tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trikanter minor. Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial. Stabil 2.9 Disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik). Bersifat ekstraartikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas 60 tahun. Fraktur trokanterik diklasifkasikan aats 4 tipe : • Tipe I • Tipe II • Tipe III : fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran : fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor : fraktur disertai dengan fraktur spiral femur Gambaran klinis : 22 . Mekanisme trauma : Terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir.5.V.

atau spiral dan sering bersifat komunitif. Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua V. Gambaran klinis : Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna. Garis fraktur bias berifat transversal. Pada fraktur trokanterik sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna dengan tujuan : 1.3. Untuk memperoleh fiksasi yang kuat 2.5. Pengobatan : 23 . memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pemeriksaan radiologis : Dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Pemeriksaan radiologis : Dapat menentukan jenis fraktur dan seberapa jauh pergeseran fraktur.Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. Pengobatan : Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna. Fraktur Subtrokanter1.9 Dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. oblik. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal.

V.4.5 Dapat terjadi pada setiap umur. otot masih dapat menstabilkan fraktur batang-tengah yang diterapi dengan traksi. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur.Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan plate dan screw. atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental). Sebaliknya fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan. biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Mekanisme trauma : Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur Diafisis Femur1. Gambaran klinik : 24 . Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langung dan tak langsung) frakur mungkin ersifat kominutif. karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdrahan mungkin hebat (dapat kehilngan darah lebih dari satu liter). tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser.

Mungkin datang dalam keadaan syok. Paha membengkak dan memar. kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi. tetapi tempat ang plaing sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Kadan-kadang terdapat dua fragmen melintang. Terapi konservatif 25 . Fraktur dapat bebrbentuk spiral atau melintang. pasien di anestesi. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu sisi. Pengobatan : 1. sehingga segmen femur akan terisolasi. idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. Pemeriksaan radiolgis : Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. Terapi darurat : Di tempat kecelakaan. Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk dioperasi. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang. bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan.Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Untuk pengangkutan.

Indikasi K-nail. Infeksi. Komplikasi dini : • • • Syok. AO-nail. Trombo-emboli. • • • Trauma saraf. dapat mengalami komplikasi trombo-emboli. AO-nail. sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur. infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi. Trauma pembuluh drah besar. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental. penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur. atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. fraktur komunitif. Perlu dilalkukan pemeriksaan gas darah. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis 2. Komplikasi lanjut : 26 . terutama pada fraktur diafisis. trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen daapt disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia samapi aksonotemesis. Komplikasi : 1.• • Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot. infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Terapi operatif • • • Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunkan K-nail. 2. dapat terjadi perdarahan sebanyak -2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup Emboli lemak. dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka. ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali.

Klasifikasi : 1. Bergeser 4.• Delayed union. Komunitif Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot. terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid V. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler • Refraktur. Fraktur Suprakondiler Femur1.5. Impaksi 3. setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen. fraktur femur pada orang dewasa mengalami union daam 4 bulan • Nonunion. apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft • Malunion.5 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomy • Kaku sendi lutut. Tidak bergeser 2. Angulasi lebih sering ditemukan. 27 . Mekanisme trauma : Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran.

Dapat menetukan jenis frakur. Pemeriksaan radiologis . Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Terapi konservatif • • • Traksi berimgbang dengan mempergunakan bidai Thomas Cast-bracing Spika panggul 2. V. Fraktur Suprakondiler Femur dan Fraktur Interkondiler1. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif.Gambaran klinis : Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler.6. Pengobatan : 1.5 Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks. 28 . Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia.

seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama 2. maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi V. Terapi operatif.5 Kalsifikasi : • • • Tipe I Tipe II bergeser Tipe III : kombinasi antara sagittal dan koronal : fraktur kondilus dalam posisi sagittal : fraktur dalam posisi koronal di mana bagian posterior kondilus femur Gambaran Klinis : 29 . Fraktur Kondilus Femur1. Grantham.7. karena fraktur ini bersifat intra-artikuler. Shelton : • • • • Tipe I Tipe IIA Tipe IIB Tipe III : fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) : sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil : fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total Pengobatan : 1.Klasifikasi : Klasifikasi menurut Neer. Terapi konservatif.

Terapi konserfativ. 2. dan oblik untuk melihat posisi fraktur. pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut. lateral. Terapi operatif. Pemeriksaan radiologis : Sebaiknya dilakukan foto posisi AP. mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan mobilisasi dapat segera dilakukan Laporan Kasus Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. Primary Survey : A = clear 30 . mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut.Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan . Pengobatan : 1.

bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara dashboard dan bangku Pasien sadar. kemudian dirujuk ke RSAM. GCS 15 Secondary Survey : Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS RPS : Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar. sakit kepala (-). telinga (-) Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan langsung di bawa ke puskesmas. TD: 110/70 mmHg. 22 x/menit. nadi 82 x/menit D = alert. muntah (-) Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya Perdarahan dari mulut. hidung. bentuk dan pergerakan dada simetris C = baik. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi : Tampak Sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 110/70 mmHg : 82 x/m 31 .B = baik.

 Suhu  Pernafasan  Kepala  Leher : Afebris : 22x / menit : dalam batas normal : JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris : supel. NT (-) dan NL (-) : Bunyi jantung murni dan reguler : dalam batas normal : status lokalis  Thorax  Abdomen  Jantung  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah Status Lokalis a/r femur sinistra :  Look : Skin Shape Deformity : abrasi (-). wound (-). angulasi ke lateral. arteri tibialis anterior. : swelling (+) : (+). diskrepansi (+) : warm  Feel : Skin NT (+) Pulsasi arteri popliteal. arteri dorsalis pedis normal compare to the other side 32 . hematome (-).

Sensibilitas distal (+) baik Capillary refill < 2”  Movement : ROM of hip to knee joint is limited due to pain DIAGNOSIS KLINIS: Close fraktur femur sinistra PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos femur sinistra AP dan Lateral Kesan : close fraktur 1/3 tengah femur sinistra tansverse displaced PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam batas normal DIAGNOSIS: close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse displaced RENCANA TERAPI Analgetik ATS Imobilisasi pasien dengan skin traksi ORIF elektif 33 .

Hal 180-185 4. R. Philadelphia. Anatomi Femur. Edisi 7. Edisi 7. Elsevier. 2002. Edisi 2. Jakarta. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Sjamsuhidajat. 2003. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Hal 437-447 2. Hal 180-183 34 . EGC.Daftar Pustaka 1. Hal 13-65 3. 2004. Rasjad Chairuddin. De Jong W. United States.. 1995. ATLS Advance Trauma Life Support Untuk Dokter. Diakses dari http://doctorology. Widya Medika..net. Thompson Jon C. Jakarta. American College of Surgeon. Solomon Louis. Makassar . 2004. Bintang Lamumpatue. Diunduh tanggal 6 Februari 2012 5. Apley Graham A. Hal 367-381 6. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.

7. Fractur Classifications in Clinical Practice. Melborue. 2006. Bagian Bedah FKUI. 8. Djoko Simbardjo. Hal 43-54 35 . Springer. 9. Edinburg. Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. Fraktur Batang Femur. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 1989. New York: Churchill Livingstone. United Kingdom. Mostofi Sayed Behrooz. London.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful