PENDAHULUAN

Trauma merupakan suatu keadaan di mana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. Didapatkan 300 ribu orang di antaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang pertahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas ± 12.000 orang pertahun.1 Berdasarkan data di atas maka desakan untuk memperbaiki/meningkatkan cara dan system penanggulangan penderita gawat darurat sekarang sangat dirasakan. Untuk meningkatkan kemampuan penanggulangan trauma di rumah sakit, di Indonesia saat ini diadakan kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS).1

I.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksankan. Proses ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi : 2 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary Survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap Primary Survey dan Resusitasi 6. Secondary Survey, pemeriksaan Head to Toe dan anamnesis
1

7. Tambahan terhadap Secondary Survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan 9. Penanganan Definitif ATLS dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan penilaian dan resusitasi penderita trauma. Harus ada keijakan dalam menerapkan prosedur yang diperlukan, karena tidak semua prosedur perlu diterapkan pada satu penderita.

I.1. Persiapan Persiapan penderita sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh penanganan penderita sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital) di mana dilakukan persiapan untuk menerima penderita, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. I.1.1. Fase Pra-Rumah Sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita mulai diangkat dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkn Tim Trauma sehingga sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitasnya cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu di tempat kejadian yang lama harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulakan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.2 I.1.2. Fase Rumah Sakit
2

Harus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan Airway (laringoskop, endoktrakeal tube dan sebagainya) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan disipakan dan diletkkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu system pemanggilan tenaga medic tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma, serta proses rujukannya. Semua tenaga medic yang yang berhubungan dengan penderita harus dihindari dari kemungkinan penularan penyakit menular, terutama hepatitis dan AIDS. Centre of Disease Control dan pusat kesehatan lain sangat menganjurkan pemakaian alat-alat protektif seperti masker, kaca mata, naju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.2

I.2. Triase Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarakan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada priorotas ABC (Airway dengan control vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan control perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk, merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Dua jenis keadan triase dapat terjadi : a. Multiple Casualties Musibah masssal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengncam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties
3

ukuran anak. menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation. keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali. serta membutuhkan waktu. dengan control perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi. dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu. tandatanda vital.Musibah massal dengan junmlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil. Pada penderita yang terluka parah. perlengkapan dan tenaga paling sedikit. buka baju penderita tapi cegah hipotermi Selama primary survey. akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehmailan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma. dan mekanisme trauma. dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway. dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. dan pola perlukaan dapat berbeda. secondary survey dan akhirnya terapi definitive.3. Proses ini mrupaan ABC-nya trauma. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. 4 . Tindakan primary survey di atas adalah dalam bentuk beruruta (sekuensial) namun dalam prakteknya hal-ha di atas sering dilakukan bersamaan (simultan). terapi diberikan berdasarkan prioritas. kehilangan panas. Primary Survey Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan. cairan obat.2 I. menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control) B : Breathing. Prioritas pada penderita anak pada dasarnya sama dengan dewasa. Walaupun jumlah darah. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar. namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama seperti orang dewasa.

Selama memeriksa dan memperbaiki airway. Foto servikal dapat dilakukan setelah keadaan yang mengancam nyawa telah dilakukan resusitasi.Penting untuk survival ibu dan anak adalah pengenalan dini adanya kehamilan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium (HCG). dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Nilai kelancaran jalan nafas. karena cadangan fisiologis penderita berkurang sebanding pertambahan umur. walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Kecurigaan adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan.3. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. Pemakaian jangka panjang obat-obatan mungkin merubah respon terhadap trauma. Anggaplah 5 . Resusitasi pada usia tua perlu mendapat perhatian khusus. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinana fraktur servikal dapat disingkirkan. fraktur tulang wajah. Airway. Penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kuramg dari 8 biasanya memerlukan pemasangaan airway definitive. Proteksi vertebra sevikal (serta spinal cord) merupakan hal penting. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. Penyakit penyerta seperti DM. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal. 2 I. dan penilaian dini terhadap janin. maka terhadap kepala harus dilkaukan imobilisasi manual. harus dipakai alat imobilisasi. mengindikasikan perlunya perlunya airway definitive. fraktur laring atau trakea. penyakit hati dan gangguan vascular akan ditemukan lebih sering. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh benda asing. Adanay gerakan motoric yang tak bertujuan. paru-paru dan metabolic yang kronis. Kemamppuan bertahan orang tua terhadap trauma akan berkurang karaena adanya penyakit jantung. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara. dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. harus diperhatikan bahwa tidak dilkaukan ekstensi. dan akan memperberat keadaan. Pada penderita yang dapat berbicara. fleksi atau rotasi dari leher. penyakit coroner. fraktur mandibular atau maksila.1. PPOM.

Inspeksi dan palpasi dapat memerlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.3.3. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia. Hemato-thorkas. Penting untuk mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat di atasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit.3. dan open pneumothoraks.2.2 I. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi paru dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey. Dada penderita harus dibuka untuk meihat ekspansi pernafasan. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. Circulation dan Kontrol Perdarahan I. warna kulit dan nadi. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru. yaitu tingkat kesadaran. sampai terbukti sebaliknya. simple pneumothoraks. terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. dinding dada dan diafragma. flail chest dengan kontusio paru.3. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks.1. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang irway definitive bila diperlukan. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemo-dinamik ini. 6 . Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey.3. Breathing dan Ventilasi Airway yang baik tidak menjamin ventilas yang baik.2 I.ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-trauma. dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru.

Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal. kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. c.3. Nadi yang tidak cepat.2 I. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka.2. sehingga tourniquet hanya dipakai bia ada amputasi traumatic. walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain.a. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera. Perdarahan Perdarahan nadi arteri luar harus dikelola pada primary survey. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun. Sebaliknya. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. dan irama. Nadi Perikas pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kirikanan). Sumber perdarahan internal (tidak telihat) adalah perdarahan dalam rongga 7 . yang akan mengkibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik). perfusi otak dapat berkurang. merupakan tanda hipovolemia. wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan anda gangguan jantung. b. Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa nrmo-volemia. kecepatan.3. jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah. terutama pada wajah dan ekstremitas. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan. untuk kekuatan nadi. Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan.

retro-peritoneal akibat fraktur pelvis. Walaupun demiikian bila sudaj disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran. Bila belum dilkaukan pda survey primer. sering dengan cara menggunting.3.5. sekitar fraktur dari tulang panjang. atau sebagai akibat dari luka tembus dada/perut. atau disebabkan trauma langsung pada otak. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita.toraks. dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. guna memeriksa dan evaluasi penderita. Yang dinilai adalah : Tingkat kesadaran Ukuran dan reaksi pupil Tanda-tanda lateralisasi Tingkat/level cedera spinal GCS adalah system skoring yang sederhana dan dapat meramal outcome penderita.3. harus dilkukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis. I. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak.4. selimuti penderita gar tidak kedinginan. ruangan cukup hangat. maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti sebaliknya. Disability (Neurologic Evaluation) Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat.setelah pakaian dibuka. ventilasi dan perfusi.2 I. abdomen. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi. 8 . Harus dipakaikan selimut hangat. Exposure/Kontrol Lingkungan Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiaannya.

ada gangguan ventilasi. diberikan 9 . Awalnya sbaiknya mnggunakan vena pada lengan. Bila ada gangguan sirkulasi. Jalur IV line lain seperti vena seksi. Bila tidak ada respon degna pemberian bolus kristaloid tadi.3.4. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada kasus yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup.I. Tension pneumothoraks akan sangat mengganggu ventilasi. atau vena sentralis tergantung kemampuan petugas yang melayani. lebih baik memasang airway definitive. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway nya terganggu karena factor mekanik. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. pasang sedikitnya 2 IV line.4. Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharingeal airway. I.4. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat.1 Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita. baik oral maupun nasal. dan bila curiga adanya keadaan ini. sebaiknya Ringer Lactat. Bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. Surgical way (cricothyroidotomy) dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi atau karena masalah tekhnis. baik manual maupun operatif. dicapai dengan intubasi endotrakeal. penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid.4. I. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan control perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatif. Prosedur ini dilakukan dengan kontrol terhadap vertebra servikal. dapat dipakai oro-pharyngeal airway.2. harus segera dilkaukan dekompresi. Perbaikan volum sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian (control) perdarahan. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada gag reflex. Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai. 2 I. atau ada gangguan kesadaran. Pada saat datang.

Kateter uretra produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik. yang ditandai : 1. dan/atau hipovolemi berat. Monitor EKG Dipasang pada semua penderita trauma. tension pneumothoraks.1. Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkn disritmia.5. Disritmia (termasuk takikardi yang tidak diketahui sebabnya) fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA. dulu disebut Disosiasi olektro mekanikal) mungkin disebabkan tamponade jantung. Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masi dingin. atau bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. Pada colok dubur. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. urerogram terlebih dahulu. Darah di orifisium uretra eksterna 2.diberikan darah segolongan. Bila curiga rupture uretra. Bila ditemukan bradikardi ataupun ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusuitasi I.5. 2 I. 10 . Adanay fraktur pelvis Artinya pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genital dan colok dubur.5. I. Hematom di skrotum atau perineum 3. prostat letak tinggi atau tidak teraba 4. Jangan terapi syok hipovolemik dengan operatif untuk menghentikan perdarahan.2 Kateter urin dan lambung a.

Secondary Survey Dilakukan setelah primary surveey selesai.6.2 I. Penggunaan Pulse oximetry Mengukur kadar O2 saturasi. Monitor Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas. 11 . biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga. dan kemudian mengukur SatO2. a. tetapi harus dipastikan bahwa perfusi perifer sudah membaik. I. b. Bila lamina kribrosa patah aau diduga patah. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan secepatnya setelah mnyelesaikan survey primer.3.5. c. ABG (arterial blood gases). tekanan darah. nadi.b. suhu tubuh dan keluaran urin. Alat pengukur CO2 yang mnegukur End-Tidal CO2 merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea. Jangan puas dengan mendapatkan tekanan darah normal. Kateter lambung Untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. Secondary survey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki. termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital. Laju nafas dan ABG digunakan untuk menilai airway dan breathing. dan bukan dalam esophagus. kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT daam rongga otak.

Kepala dan Maksilofasial 1. ketajaman penglihatan. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk menemukan adanya laserasi. luka tembus. Riwayat AMPLE penderita dan mekanisme cedera 1. Pengelolaan 12 . perlukaan jaringan lunak dan ggi goyang 2. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita. keluarga. Penilaian mata untuk perdarahan. Re-evaluasi pupil c. dislokasi lensa. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal. g. kontusi. atau petugas pra-rumah sakit A = alergi M = medikasi (obat yang diminum saat ini) P = past illness (penyakit penyerta) / pregnancy L = last meal E = event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan 2.A. Dapatkan anamnesis sebab cdan meanisme cedera B. Penilaian a. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebro spinal. fraktur dan luka termal b. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS d. Evaluasi syaraf kranial f. dan adanya lensa kontak e.

Toraks Inspeksi dari depan dan belakang untuk melihat adanya flail chest atau pneumothoraks. deformitas. deviasi trakea. Cegah kerusakan otak sekunder d. Kontusio dan hematoma pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga toraks. dan pada bagian posterior untuk untuk adanya hemotoraks. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. gangguan neurologis. Identifikasi//tentukan cedera pada laring. Palpasi untuk adanya nyeri. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam. fraktur servikal. Lepaskan lensa kontak C. pembengkakan. Control perdarahan c. Vertebra servikalis dan leher Penilaian a. Penekanan pada sternum dapat menimbulkan nyeri bila ada fraktur sternum. cedera esophagus. D. Auskultasi dilkaukan untuk mendengarkan bunyi jantung. dan pemakaian otot pernafasan tambahan b.pernafasan dan oksigenasi b. Palpasi pada tiap iga dan klavikula. deviasi trakea. simetri pulsasi c. 13 . Jaga airway.a. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumotoraks. kerusakan vascular. emfisema subkutan.

karena gejala mungkin timbul agak lambat. dan tonus musculus sfingter ani. Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri. Colok dubur harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra. Paa wanita. walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini. Harus diteliti kemungkinan adanya darah dari lumen rectum. F. dan perdarahan uretra. USG abdomen. Perineum/Rektum/Vagina Perineum diperiksa untuk melihat adanya kontusio. yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda rupture aorta. Abdomen Diagnosis yang tepat pada trauma abdomen tidak terlalu dibutuhkan. krepitasi atau gerakan abnormal 14 . adanya fraktur pelvis. laserasi. gangguan ksadaran karena alcohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaa fisik abdomen yang meragukan. pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan kontras. kelainan neurologis. Pada saat penderita baru datang. pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intraabdomen.Tamponade jantung ata tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis. E. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat. utuh tidaknya dinding rectum. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. prostat letak tinggi. atau bila keadaan umum memungkinkan. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks. hematoma. G. pemeriksaan colok vagina. harus dipertimbangkan diagnostic peritonela lavage (DPL). dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi. Muskuloskeletal • Ekstremitas diperiksa untk menemukan adanya luka atau deformitas.

Tentukan adanya tanda lateralisasi 2. Kerusakan ligament dapat menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. Tentuan skor GCS c. Penilaian a. • Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vascular. sebaiknya tes kompresi ini dilakukan satu kali saja oleh ahli bedah. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran b. Pengelolaan a. kerusakan otot-tendo akan mengganggu pergerakan. labia. Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas d. Tambahan Pada Secondary Survey 15 . atau adanya mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis.7. pubis. Pertahankan imobilisasi penderita2 I. atau skrotum. H. Nyeri pada kompresi kedua SIAS. Karena manipulasi pelvis seperti ini dapat menyebabkan perdarahan. Teruskan ksigenasi dan ventilasi b. Neurologis 1. • Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia.• Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala ossis ilii.

dada. harus tersedia perlengkapan untuk resusitasi. Semua prosedur di atas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil. I. Foto tambaha daru tuulang belakang serta ekstremitas b. a. Terapi Definitif 16 . abdomen. Esofagoskopi dll Pemeriksaan-pemeriksaan ini seringkali membutuhkan transportasi penderita ke ruangan yang lain. Monitoring tanda vital dan produksi urin penting dilkaukan.8. Urografi dan angiografi d. Obat-obat ini harus diberikan secara hati-hati dan cukup untuk mencapai analgesia tau menghilangkan ketakutan. I. sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan ditangani secepatnya. Re-evaluasi Lakukan evaluasi ulang terus menerus.9. Golongan opiate dan anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular. Bronkhoskopi f. spine c. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. pada anak 1 cc/kgBB/jam. CT scan kepala. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik misalnya. Produksi urin pada dewasa sebaiknya dijaga 0.Dalam secondary survey. Penyakit penyerta dapat menjadi nyata. USG transesofageal e. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan.5 cc/kgBB/jam.

collum. mekanisme perlukaan. yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil. Pada permukaan posterior batang femur. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. namun pada bagian posteriornya terdapat rabung. Anatomi Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput. penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. belakang. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. linea aspera. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya. lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis. 17 . Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. trochanter major dan trochanter minor.2 II. disebut fascia poplitea.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis. cedera anatomis. yang menghubungkan kepala pada batang femur. dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. berjalan ke bawah.3 Bagian collum. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang.

Fraktur femur merupakan iskontinuita femur yang dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang. adapun tanda dan gejalanya adalah : Nyeri hebat di tempat fraktur 18 . Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut. 3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna. Definisi Fraktur Femur Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis.6. 2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis.1 IV. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. 4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah. sehingga terjadi pembengkakan.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek. yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.7.4 III. yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: 1) Tanpa stabilitas longitudinal femur.8 Selain itu.

sepsis pada fraktur terbuka. deformitas. bengkak. Klasifikasi Fraktur Femur Fraktur femur dapat dibagi dalam : V. Hubungan terhadap kapsul • • Ekstrakapsuler Intrakapsuler 2. Klasifikasi : 1. V. seperti : fungsi berubah. Mekanisme trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi.5 Sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis.1. Frakur Leher Femur1. kripitasi. Sesuai lokasi 19 .Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum.

Klasifikasi menurut Pauwel Berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. Radiologis a. abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur impaksi b. rotasi eksterna. Patologi : Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber : 20 . Klasifikasi menurut Garden • • • • Tingkat I : fraktur impoaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tapi tidak bergeser Tingkat III : fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV: fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat c.• • Sub-kapital Trans-servikal 3. • • • Tipe I Tipe II Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 300 : fraktur dengan garis fraktur 500 : fraktur dengan garis fraktur 700 Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya jelek. Berdasarkan keadaan fraktur • • • Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal.

Pemasangan plate dan screw 3. karena : • • Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis oprasi : 1. Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. Pembuluh darah dari ligament yang berputar Pada saat terjadi fraktur. bila terjadi pergeseran fragmen. Gambaran klinis : Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pda daerah inguinal depan. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinaculum kapsul sendi 3. Pemasangan pin 2. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral.1. berupa : • • • Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Artroplasti total 21 . Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas 2. Artroplasti. dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun. pembuluh darah intrameduler dan pembuluh darah retinaculum selalu mengalami robekan. periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan synovia. Pengobatan : 1.

Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial. adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor.9 Disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik). Tidak stabil Disebut tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trikanter minor.V. Mekanisme trauma : Terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor di mana fragmen proksimal cendrung bergeser secara varus. Kalisifikasi : 1.2. Fraktur trokanterik diklasifkasikan aats 4 tipe : • Tipe I • Tipe II • Tipe III : fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran : fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor : fraktur disertai dengan fraktur spiral femur Gambaran klinis : 22 .5. Fraktur Daerah Trokanter1. Bersifat ekstraartikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas 60 tahun. Stabil 2.

Fraktur Subtrokanter1. oblik. atau spiral dan sering bersifat komunitif. Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua V. Pemeriksaan radiologis : Dapat menentukan jenis fraktur dan seberapa jauh pergeseran fraktur.3. Gambaran klinis : Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna.9 Dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Untuk memperoleh fiksasi yang kuat 2. Pada fraktur trokanterik sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna dengan tujuan : 1.5. memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pengobatan : 23 . Pengobatan : Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pemeriksaan radiologis : Dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal.Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna. Garis fraktur bias berifat transversal.

atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental). Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas.Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan plate dan screw. Mekanisme trauma : Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung.4. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langung dan tak langsung) frakur mungkin ersifat kominutif. biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian.5 Dapat terjadi pada setiap umur. Fraktur Diafisis Femur1. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur. otot masih dapat menstabilkan fraktur batang-tengah yang diterapi dengan traksi. Gambaran klinik : 24 . V. Sebaliknya fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan. karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdrahan mungkin hebat (dapat kehilngan darah lebih dari satu liter). Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok.

Terapi darurat : Di tempat kecelakaan. Pengobatan : 1. Kadan-kadang terdapat dua fragmen melintang. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. Pemeriksaan radiolgis : Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur. dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu sisi. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. Paha membengkak dan memar. tetapi tempat ang plaing sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Untuk pengangkutan. pasien di anestesi. sehingga segmen femur akan terisolasi. Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang. Fraktur dapat bebrbentuk spiral atau melintang. kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi. Mungkin datang dalam keadaan syok. Terapi konservatif 25 . Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk dioperasi.Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat.

atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen daapt disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia samapi aksonotemesis. terutama pada fraktur diafisis. dapat terjadi perdarahan sebanyak -2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup Emboli lemak. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental. dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka. penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis 2. Komplikasi dini : • • • Syok.• • Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot. Trauma pembuluh drah besar. • • • Trauma saraf. AO-nail. AO-nail. fraktur komunitif. Trombo-emboli. 2. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali. Terapi operatif • • • Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunkan K-nail. Komplikasi lanjut : 26 . dapat mengalami komplikasi trombo-emboli. ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis. Indikasi K-nail. infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi. Perlu dilalkukan pemeriksaan gas darah. sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur. Infeksi. infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Komplikasi : 1.

5 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.• Delayed union. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomy • Kaku sendi lutut. Tidak bergeser 2. Mekanisme trauma : Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Komunitif Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot.5. Angulasi lebih sering ditemukan. setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Fraktur Suprakondiler Femur1. 27 . terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid V. fraktur femur pada orang dewasa mengalami union daam 4 bulan • Nonunion. Klasifikasi : 1. apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft • Malunion. Bergeser 4. Impaksi 3. bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen. maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler • Refraktur.

Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif.6. Terapi konservatif • • • Traksi berimgbang dengan mempergunakan bidai Thomas Cast-bracing Spika panggul 2. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Pengobatan : 1. Dapat menetukan jenis frakur. 28 . Pemeriksaan radiologis . V.5 Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.Gambaran klinis : Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Fraktur Suprakondiler Femur dan Fraktur Interkondiler1.

Fraktur Kondilus Femur1. Shelton : • • • • Tipe I Tipe IIA Tipe IIB Tipe III : fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) : sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil : fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total Pengobatan : 1.7. Terapi konservatif. Grantham. seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama 2. karena fraktur ini bersifat intra-artikuler.Klasifikasi : Klasifikasi menurut Neer. Terapi operatif. maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi V.5 Kalsifikasi : • • • Tipe I Tipe II bergeser Tipe III : kombinasi antara sagittal dan koronal : fraktur kondilus dalam posisi sagittal : fraktur dalam posisi koronal di mana bagian posterior kondilus femur Gambaran Klinis : 29 .

Pemeriksaan radiologis : Sebaiknya dilakukan foto posisi AP. mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan mobilisasi dapat segera dilakukan Laporan Kasus Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. Terapi operatif. mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut. dan oblik untuk melihat posisi fraktur. lateral. 2.Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan . Primary Survey : A = clear 30 . Terapi konserfativ. pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut. Pengobatan : 1.

TD: 110/70 mmHg. muntah (-) Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya Perdarahan dari mulut. telinga (-) Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan langsung di bawa ke puskesmas. GCS 15 Secondary Survey : Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS RPS : Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar. bentuk dan pergerakan dada simetris C = baik. hidung. nadi 82 x/menit D = alert. kemudian dirujuk ke RSAM. 22 x/menit.B = baik. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi : Tampak Sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 110/70 mmHg : 82 x/m 31 . sakit kepala (-). bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara dashboard dan bangku Pasien sadar.

 Suhu  Pernafasan  Kepala  Leher : Afebris : 22x / menit : dalam batas normal : JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris : supel. arteri dorsalis pedis normal compare to the other side 32 . hematome (-). diskrepansi (+) : warm  Feel : Skin NT (+) Pulsasi arteri popliteal. : swelling (+) : (+). angulasi ke lateral. NT (-) dan NL (-) : Bunyi jantung murni dan reguler : dalam batas normal : status lokalis  Thorax  Abdomen  Jantung  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah Status Lokalis a/r femur sinistra :  Look : Skin Shape Deformity : abrasi (-). arteri tibialis anterior. wound (-).

Sensibilitas distal (+) baik Capillary refill < 2”  Movement : ROM of hip to knee joint is limited due to pain DIAGNOSIS KLINIS: Close fraktur femur sinistra PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos femur sinistra AP dan Lateral Kesan : close fraktur 1/3 tengah femur sinistra tansverse displaced PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam batas normal DIAGNOSIS: close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse displaced RENCANA TERAPI Analgetik ATS Imobilisasi pasien dengan skin traksi ORIF elektif 33 .

Diunduh tanggal 6 Februari 2012 5. Edisi 7.Daftar Pustaka 1. Hal 180-183 34 . R. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Hal 367-381 6. Edisi 2. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Widya Medika. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. United States. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Hal 180-185 4. Bintang Lamumpatue. Jakarta. Elsevier. Rasjad Chairuddin. 1995. Edisi 7. 2002. De Jong W.net. 2004. Makassar .. Diakses dari http://doctorology. 2003. Jakarta. 2004. Hal 437-447 2. Sjamsuhidajat. Apley Graham A. Solomon Louis. Philadelphia. Thompson Jon C. Anatomi Femur.. EGC. ATLS Advance Trauma Life Support Untuk Dokter. American College of Surgeon. Hal 13-65 3.

London. Hal 43-54 35 . Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. New York: Churchill Livingstone. Melborue. 1989. Fractur Classifications in Clinical Practice. 9. Springer. Fraktur Batang Femur. Dandy DJ. Edinburg. 8.7. Bagian Bedah FKUI. Mostofi Sayed Behrooz. United Kingdom. Essential Orthopaedics and Trauma. Djoko Simbardjo. 2006.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful