PENDAHULUAN

Trauma merupakan suatu keadaan di mana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. Didapatkan 300 ribu orang di antaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang pertahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas ± 12.000 orang pertahun.1 Berdasarkan data di atas maka desakan untuk memperbaiki/meningkatkan cara dan system penanggulangan penderita gawat darurat sekarang sangat dirasakan. Untuk meningkatkan kemampuan penanggulangan trauma di rumah sakit, di Indonesia saat ini diadakan kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS).1

I.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksankan. Proses ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi : 2 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary Survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap Primary Survey dan Resusitasi 6. Secondary Survey, pemeriksaan Head to Toe dan anamnesis
1

7. Tambahan terhadap Secondary Survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan 9. Penanganan Definitif ATLS dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan penilaian dan resusitasi penderita trauma. Harus ada keijakan dalam menerapkan prosedur yang diperlukan, karena tidak semua prosedur perlu diterapkan pada satu penderita.

I.1. Persiapan Persiapan penderita sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh penanganan penderita sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital) di mana dilakukan persiapan untuk menerima penderita, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. I.1.1. Fase Pra-Rumah Sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita mulai diangkat dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkn Tim Trauma sehingga sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitasnya cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu di tempat kejadian yang lama harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulakan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.2 I.1.2. Fase Rumah Sakit
2

Harus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan Airway (laringoskop, endoktrakeal tube dan sebagainya) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan disipakan dan diletkkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu system pemanggilan tenaga medic tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma, serta proses rujukannya. Semua tenaga medic yang yang berhubungan dengan penderita harus dihindari dari kemungkinan penularan penyakit menular, terutama hepatitis dan AIDS. Centre of Disease Control dan pusat kesehatan lain sangat menganjurkan pemakaian alat-alat protektif seperti masker, kaca mata, naju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.2

I.2. Triase Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarakan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada priorotas ABC (Airway dengan control vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan control perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk, merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Dua jenis keadan triase dapat terjadi : a. Multiple Casualties Musibah masssal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengncam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties
3

Musibah massal dengan junmlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi. menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation. dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama seperti orang dewasa. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pada penderita yang terluka parah. tandatanda vital. Proses ini mrupaan ABC-nya trauma. Prioritas pada penderita anak pada dasarnya sama dengan dewasa.3. cairan obat. dengan control perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control. keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil. kehilangan panas. 4 . menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control) B : Breathing.2 I. dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu. Walaupun jumlah darah. dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway. perlengkapan dan tenaga paling sedikit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar. terapi diberikan berdasarkan prioritas. secondary survey dan akhirnya terapi definitive. dan pola perlukaan dapat berbeda. ukuran anak. Tindakan primary survey di atas adalah dalam bentuk beruruta (sekuensial) namun dalam prakteknya hal-ha di atas sering dilakukan bersamaan (simultan). Primary Survey Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan. akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehmailan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma. serta membutuhkan waktu. dan mekanisme trauma. buka baju penderita tapi cegah hipotermi Selama primary survey.

karena cadangan fisiologis penderita berkurang sebanding pertambahan umur. walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. penyakit hati dan gangguan vascular akan ditemukan lebih sering. Selama memeriksa dan memperbaiki airway. fraktur laring atau trakea. harus dipakai alat imobilisasi. Penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kuramg dari 8 biasanya memerlukan pemasangaan airway definitive. dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Nilai kelancaran jalan nafas. fraktur mandibular atau maksila. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. Kecurigaan adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan. Resusitasi pada usia tua perlu mendapat perhatian khusus. Anggaplah 5 . Kemamppuan bertahan orang tua terhadap trauma akan berkurang karaena adanya penyakit jantung. Airway. Adanay gerakan motoric yang tak bertujuan.1.Penting untuk survival ibu dan anak adalah pengenalan dini adanya kehamilan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium (HCG). fraktur tulang wajah. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh benda asing. paru-paru dan metabolic yang kronis. Foto servikal dapat dilakukan setelah keadaan yang mengancam nyawa telah dilakukan resusitasi. fleksi atau rotasi dari leher. pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya.3. Pada penderita yang dapat berbicara. harus diperhatikan bahwa tidak dilkaukan ekstensi. Penyakit penyerta seperti DM. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara. penyakit coroner. PPOM. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinana fraktur servikal dapat disingkirkan. maka terhadap kepala harus dilkaukan imobilisasi manual. Proteksi vertebra sevikal (serta spinal cord) merupakan hal penting. mengindikasikan perlunya perlunya airway definitive. 2 I. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. Pemakaian jangka panjang obat-obatan mungkin merubah respon terhadap trauma. dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal. dan akan memperberat keadaan. dan penilaian dini terhadap janin.

Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. 6 . Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemo-dinamik ini. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang irway definitive bila diperlukan.3.3.ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-trauma. dinding dada dan diafragma.2 I.1. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru. Penting untuk mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian. patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi paru dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey. Breathing dan Ventilasi Airway yang baik tidak menjamin ventilas yang baik.3. Hemato-thorkas. dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia.2. Inspeksi dan palpasi dapat memerlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. flail chest dengan kontusio paru. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks. simple pneumothoraks.3. Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. sampai terbukti sebaliknya.2 I. terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula. yaitu tingkat kesadaran. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat di atasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. dan open pneumothoraks. Dada penderita harus dibuka untuk meihat ekspansi pernafasan. Circulation dan Kontrol Perdarahan I. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. warna kulit dan nadi.3.

Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal. untuk kekuatan nadi. Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. Pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah.2 I. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka.3. Sumber perdarahan internal (tidak telihat) adalah perdarahan dalam rongga 7 . Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa nrmo-volemia. terutama pada wajah dan ekstremitas. Sebaliknya. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun. Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera. kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. jarang yang dalam keadaan hipovolemia.3. perfusi otak dapat berkurang.a. wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat. c. Nadi yang tidak cepat. yang akan mengkibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik). Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia. dan irama. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan anda gangguan jantung. kecepatan. sehingga tourniquet hanya dipakai bia ada amputasi traumatic.2. Perdarahan Perdarahan nadi arteri luar harus dikelola pada primary survey. merupakan tanda hipovolemia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan. b. Nadi Perikas pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kirikanan).

atau sebagai akibat dari luka tembus dada/perut. Yang dinilai adalah : Tingkat kesadaran Ukuran dan reaksi pupil Tanda-tanda lateralisasi Tingkat/level cedera spinal GCS adalah system skoring yang sederhana dan dapat meramal outcome penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak. ventilasi dan perfusi.3. I. abdomen. Exposure/Kontrol Lingkungan Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiaannya. sekitar fraktur dari tulang panjang.4. Bila belum dilkaukan pda survey primer. guna memeriksa dan evaluasi penderita.3. ruangan cukup hangat.2 I. selimuti penderita gar tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat.setelah pakaian dibuka. dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. retro-peritoneal akibat fraktur pelvis. harus dilkukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis.5. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi. Walaupun demiikian bila sudaj disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran. sering dengan cara menggunting. 8 . Disability (Neurologic Evaluation) Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat.toraks. atau disebabkan trauma langsung pada otak. maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti sebaliknya. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita.

Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway nya terganggu karena factor mekanik.4. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada gag reflex. Tension pneumothoraks akan sangat mengganggu ventilasi. ada gangguan ventilasi. Jalur IV line lain seperti vena seksi. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan control perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatif.1 Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita. atau vena sentralis tergantung kemampuan petugas yang melayani.3. dan bila curiga adanya keadaan ini. Perbaikan volum sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian (control) perdarahan. atau ada gangguan kesadaran. Awalnya sbaiknya mnggunakan vena pada lengan. Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada kasus yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. I. Surgical way (cricothyroidotomy) dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi atau karena masalah tekhnis. dapat dipakai oro-pharyngeal airway. Bila ada gangguan sirkulasi.I. baik oral maupun nasal.2. harus segera dilkaukan dekompresi. penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid. Bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask.4. sebaiknya Ringer Lactat.4. I. Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharingeal airway. dicapai dengan intubasi endotrakeal. Prosedur ini dilakukan dengan kontrol terhadap vertebra servikal. 2 I. Pada saat datang. baik manual maupun operatif. lebih baik memasang airway definitive.4. Bila tidak ada respon degna pemberian bolus kristaloid tadi. diberikan 9 . pasang sedikitnya 2 IV line.

1.5. yang ditandai : 1. Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkn disritmia. Jangan terapi syok hipovolemik dengan operatif untuk menghentikan perdarahan. Pada colok dubur. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusuitasi I. Bila ditemukan bradikardi ataupun ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Darah di orifisium uretra eksterna 2. prostat letak tinggi atau tidak teraba 4. I. 10 .diberikan darah segolongan. 2 I. Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masi dingin. dan/atau hipovolemi berat. Adanay fraktur pelvis Artinya pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genital dan colok dubur. tension pneumothoraks.2 Kateter urin dan lambung a. Kateter uretra produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik.5. Monitor EKG Dipasang pada semua penderita trauma. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. Bila curiga rupture uretra. urerogram terlebih dahulu. dulu disebut Disosiasi olektro mekanikal) mungkin disebabkan tamponade jantung.5. Disritmia (termasuk takikardi yang tidak diketahui sebabnya) fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA. atau bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. Hematom di skrotum atau perineum 3.

I. tekanan darah. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Jangan puas dengan mendapatkan tekanan darah normal. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan. Alat pengukur CO2 yang mnegukur End-Tidal CO2 merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea. termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital. Monitor Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas. Penggunaan Pulse oximetry Mengukur kadar O2 saturasi. Bila lamina kribrosa patah aau diduga patah. Kateter lambung Untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah.5. Secondary Survey Dilakukan setelah primary surveey selesai.6. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan secepatnya setelah mnyelesaikan survey primer. suhu tubuh dan keluaran urin. dan kemudian mengukur SatO2. c.2 I. a.3. Laju nafas dan ABG digunakan untuk menilai airway dan breathing. tetapi harus dipastikan bahwa perfusi perifer sudah membaik. ABG (arterial blood gases). nadi. kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT daam rongga otak. 11 . biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal. Secondary survey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki. dan bukan dalam esophagus. b. Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga.b.

Kepala dan Maksilofasial 1. perlukaan jaringan lunak dan ggi goyang 2. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS d. Penilaian a. Pengelolaan 12 . Penilaian mata untuk perdarahan. ketajaman penglihatan. kontusi. luka tembus. g. Re-evaluasi pupil c. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk menemukan adanya laserasi. dan adanya lensa kontak e. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebro spinal. Evaluasi syaraf kranial f. keluarga. Riwayat AMPLE penderita dan mekanisme cedera 1. atau petugas pra-rumah sakit A = alergi M = medikasi (obat yang diminum saat ini) P = past illness (penyakit penyerta) / pregnancy L = last meal E = event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan 2. Dapatkan anamnesis sebab cdan meanisme cedera B. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita. dislokasi lensa.A. fraktur dan luka termal b.

kerusakan vascular. Lepaskan lensa kontak C. Penekanan pada sternum dapat menimbulkan nyeri bila ada fraktur sternum. simetri pulsasi c. emfisema subkutan. Auskultasi dilkaukan untuk mendengarkan bunyi jantung. dan pada bagian posterior untuk untuk adanya hemotoraks.pernafasan dan oksigenasi b. Palpasi pada tiap iga dan klavikula. D.a. cedera esophagus. Jaga airway. Toraks Inspeksi dari depan dan belakang untuk melihat adanya flail chest atau pneumothoraks. deformitas. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam. Identifikasi//tentukan cedera pada laring. Kontusio dan hematoma pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga toraks. Palpasi untuk adanya nyeri. gangguan neurologis. fraktur servikal. Cegah kerusakan otak sekunder d. 13 . deviasi trakea. pembengkakan. deviasi trakea. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumotoraks. dan pemakaian otot pernafasan tambahan b. Control perdarahan c. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Vertebra servikalis dan leher Penilaian a.

Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda rupture aorta. yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. karena gejala mungkin timbul agak lambat. G. dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi. pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intraabdomen. krepitasi atau gerakan abnormal 14 . F. walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini. pemeriksaan colok vagina. Abdomen Diagnosis yang tepat pada trauma abdomen tidak terlalu dibutuhkan. dan perdarahan uretra. laserasi. utuh tidaknya dinding rectum. hematoma. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks. gangguan ksadaran karena alcohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaa fisik abdomen yang meragukan. Pada saat penderita baru datang. Harus diteliti kemungkinan adanya darah dari lumen rectum. Paa wanita. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan.Tamponade jantung ata tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. harus dipertimbangkan diagnostic peritonela lavage (DPL). atau bila keadaan umum memungkinkan. Muskuloskeletal • Ekstremitas diperiksa untk menemukan adanya luka atau deformitas. Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri. Perineum/Rektum/Vagina Perineum diperiksa untuk melihat adanya kontusio. dan tonus musculus sfingter ani. adanya fraktur pelvis. kelainan neurologis. prostat letak tinggi. USG abdomen. Colok dubur harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat. pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan kontras. E.

Teruskan ksigenasi dan ventilasi b. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. kerusakan otot-tendo akan mengganggu pergerakan. Tambahan Pada Secondary Survey 15 . Penilaian a. atau adanya mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis. H. Kerusakan ligament dapat menyebabkan sendi menjadi tidak stabil.• Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala ossis ilii. Neurologis 1. Tentuan skor GCS c. Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas d. labia. • Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vascular. Nyeri pada kompresi kedua SIAS. Tentukan adanya tanda lateralisasi 2. Pengelolaan a. pubis. atau skrotum. • Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia.7. sebaiknya tes kompresi ini dilakukan satu kali saja oleh ahli bedah. Karena manipulasi pelvis seperti ini dapat menyebabkan perdarahan. Pertahankan imobilisasi penderita2 I. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran b.

USG transesofageal e. harus tersedia perlengkapan untuk resusitasi.8. Foto tambaha daru tuulang belakang serta ekstremitas b. Produksi urin pada dewasa sebaiknya dijaga 0. I. Penyakit penyerta dapat menjadi nyata. abdomen. spine c. Bronkhoskopi f. a. Obat-obat ini harus diberikan secara hati-hati dan cukup untuk mencapai analgesia tau menghilangkan ketakutan. Re-evaluasi Lakukan evaluasi ulang terus menerus. sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan ditangani secepatnya. dada. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik misalnya. pada anak 1 cc/kgBB/jam. Monitoring tanda vital dan produksi urin penting dilkaukan.Dalam secondary survey.5 cc/kgBB/jam. I. CT scan kepala. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Semua prosedur di atas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil. Urografi dan angiografi d. Golongan opiate dan anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular. Terapi Definitif 16 . Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan.9. Esofagoskopi dll Pemeriksaan-pemeriksaan ini seringkali membutuhkan transportasi penderita ke ruangan yang lain.

collum. namun pada bagian posteriornya terdapat rabung. yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Anatomi Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan.3 Bagian collum. belakang. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. mekanisme perlukaan.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. berjalan ke bawah. lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. yang menghubungkan kepala pada batang femur.2 II.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya. disebut fascia poplitea. penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis. trochanter major dan trochanter minor. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang. di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya. maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien. Pada permukaan posterior batang femur. 17 . linea aspera. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. cedera anatomis.

3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis. Fraktur femur merupakan iskontinuita femur yang dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang. 2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis. otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu.1 IV. 4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah. yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: 1) Tanpa stabilitas longitudinal femur. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis.8 Selain itu. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella.6. adapun tanda dan gejalanya adalah : Nyeri hebat di tempat fraktur 18 . Definisi Fraktur Femur Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan. yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris.4 III. sehingga terjadi pembengkakan.7.

Mekanisme trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. deformitas. Klasifikasi : 1. Frakur Leher Femur1.Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum. Sesuai lokasi 19 . bengkak. V. Klasifikasi Fraktur Femur Fraktur femur dapat dibagi dalam : V. seperti : fungsi berubah. sepsis pada fraktur terbuka. kripitasi.1. Hubungan terhadap kapsul • • Ekstrakapsuler Intrakapsuler 2.5 Sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis.

Klasifikasi menurut Pauwel Berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. rotasi eksterna.• • Sub-kapital Trans-servikal 3. Patologi : Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber : 20 . Klasifikasi menurut Garden • • • • Tingkat I : fraktur impoaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tapi tidak bergeser Tingkat III : fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV: fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat c. abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur impaksi b. Berdasarkan keadaan fraktur • • • Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal. Radiologis a. • • • Tipe I Tipe II Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 300 : fraktur dengan garis fraktur 500 : fraktur dengan garis fraktur 700 Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya jelek.

Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan synovia. Pengobatan : 1. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral. karena : • • Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis oprasi : 1. Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur.1. Pembuluh darah dari ligament yang berputar Pada saat terjadi fraktur. Pemasangan pin 2. Gambaran klinis : Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pda daerah inguinal depan. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinaculum kapsul sendi 3. pembuluh darah intrameduler dan pembuluh darah retinaculum selalu mengalami robekan. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas 2. Pemasangan plate dan screw 3. Artroplasti. berupa : • • • Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Artroplasti total 21 . bila terjadi pergeseran fragmen. dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah.

Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial. adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor. Kalisifikasi : 1.9 Disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik). Tidak stabil Disebut tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trikanter minor. Bersifat ekstraartikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas 60 tahun. Mekanisme trauma : Terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor di mana fragmen proksimal cendrung bergeser secara varus.5. Fraktur Daerah Trokanter1. Stabil 2. Fraktur trokanterik diklasifkasikan aats 4 tipe : • Tipe I • Tipe II • Tipe III : fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran : fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor : fraktur disertai dengan fraktur spiral femur Gambaran klinis : 22 .2.V.

Fraktur Subtrokanter1. Pada fraktur trokanterik sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna dengan tujuan : 1. memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pemeriksaan radiologis : Dapat menentukan jenis fraktur dan seberapa jauh pergeseran fraktur. Pemeriksaan radiologis : Dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor.9 Dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. oblik. Untuk memperoleh fiksasi yang kuat 2. Pengobatan : 23 . Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal.3. Garis fraktur bias berifat transversal. Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua V. Pengobatan : Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. atau spiral dan sering bersifat komunitif.5.Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. Gambaran klinis : Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna.

5 Dapat terjadi pada setiap umur. atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental). biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. Gambaran klinik : 24 . Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdrahan mungkin hebat (dapat kehilngan darah lebih dari satu liter). V. otot masih dapat menstabilkan fraktur batang-tengah yang diterapi dengan traksi. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Fraktur Diafisis Femur1. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langung dan tak langsung) frakur mungkin ersifat kominutif. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung. Sebaliknya fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan.4.Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan plate dan screw. Mekanisme trauma : Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda.

pasien di anestesi. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. Terapi konservatif 25 . Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk dioperasi. kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. Untuk pengangkutan. sehingga segmen femur akan terisolasi. atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu sisi. Pemeriksaan radiolgis : Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. Kadan-kadang terdapat dua fragmen melintang. bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang. Terapi darurat : Di tempat kecelakaan. syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. Fraktur dapat bebrbentuk spiral atau melintang. dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat.Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Pengobatan : 1. Paha membengkak dan memar. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Mungkin datang dalam keadaan syok. dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. tetapi tempat ang plaing sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah.

dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka. Terapi operatif • • • Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunkan K-nail. fraktur komunitif. Perlu dilalkukan pemeriksaan gas darah. 2. terutama pada fraktur diafisis. ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis.• • Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot. Indikasi K-nail. AO-nail. Infeksi. infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Komplikasi : 1. Komplikasi dini : • • • Syok. • • • Trauma saraf. penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur. Trombo-emboli. Trauma pembuluh drah besar. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali. Komplikasi lanjut : 26 . infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi. sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur. dapat terjadi perdarahan sebanyak -2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup Emboli lemak. dapat mengalami komplikasi trombo-emboli. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis 2. trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen daapt disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia samapi aksonotemesis. AO-nail. atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka.

Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomy • Kaku sendi lutut. Klasifikasi : 1. Tidak bergeser 2. 27 . Komunitif Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot. bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen.5. setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid V. maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler • Refraktur.5 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.• Delayed union. Angulasi lebih sering ditemukan. apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft • Malunion. Fraktur Suprakondiler Femur1. Impaksi 3. Mekanisme trauma : Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Bergeser 4. fraktur femur pada orang dewasa mengalami union daam 4 bulan • Nonunion.

5 Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks. 28 .Gambaran klinis : Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Dapat menetukan jenis frakur. V. Fraktur Suprakondiler Femur dan Fraktur Interkondiler1. Pengobatan : 1. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Terapi konservatif • • • Traksi berimgbang dengan mempergunakan bidai Thomas Cast-bracing Spika panggul 2. Pemeriksaan radiologis .6. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif.

Terapi konservatif.5 Kalsifikasi : • • • Tipe I Tipe II bergeser Tipe III : kombinasi antara sagittal dan koronal : fraktur kondilus dalam posisi sagittal : fraktur dalam posisi koronal di mana bagian posterior kondilus femur Gambaran Klinis : 29 .7. Shelton : • • • • Tipe I Tipe IIA Tipe IIB Tipe III : fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) : sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil : fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total Pengobatan : 1. Terapi operatif. karena fraktur ini bersifat intra-artikuler.Klasifikasi : Klasifikasi menurut Neer. seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama 2. maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi V. Fraktur Kondilus Femur1. Grantham.

Terapi konserfativ. dan oblik untuk melihat posisi fraktur. mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan mobilisasi dapat segera dilakukan Laporan Kasus Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. 2. Pengobatan : 1. Pemeriksaan radiologis : Sebaiknya dilakukan foto posisi AP. pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut.Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan . Primary Survey : A = clear 30 . lateral. mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut. Terapi operatif.

kemudian dirujuk ke RSAM.B = baik. telinga (-) Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan langsung di bawa ke puskesmas. bentuk dan pergerakan dada simetris C = baik. 22 x/menit. TD: 110/70 mmHg. GCS 15 Secondary Survey : Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS RPS : Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar. nadi 82 x/menit D = alert. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi : Tampak Sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 110/70 mmHg : 82 x/m 31 . bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara dashboard dan bangku Pasien sadar. hidung. muntah (-) Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya Perdarahan dari mulut. sakit kepala (-).

NT (-) dan NL (-) : Bunyi jantung murni dan reguler : dalam batas normal : status lokalis  Thorax  Abdomen  Jantung  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah Status Lokalis a/r femur sinistra :  Look : Skin Shape Deformity : abrasi (-). hematome (-). diskrepansi (+) : warm  Feel : Skin NT (+) Pulsasi arteri popliteal. : swelling (+) : (+). Suhu  Pernafasan  Kepala  Leher : Afebris : 22x / menit : dalam batas normal : JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris : supel. angulasi ke lateral. arteri dorsalis pedis normal compare to the other side 32 . wound (-). arteri tibialis anterior.

Sensibilitas distal (+) baik Capillary refill < 2”  Movement : ROM of hip to knee joint is limited due to pain DIAGNOSIS KLINIS: Close fraktur femur sinistra PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos femur sinistra AP dan Lateral Kesan : close fraktur 1/3 tengah femur sinistra tansverse displaced PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam batas normal DIAGNOSIS: close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse displaced RENCANA TERAPI Analgetik ATS Imobilisasi pasien dengan skin traksi ORIF elektif 33 .

Diunduh tanggal 6 Februari 2012 5. Thompson Jon C. 2003. United States. Sjamsuhidajat. Solomon Louis. De Jong W. Bintang Lamumpatue. Hal 13-65 3. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Diakses dari http://doctorology. Philadelphia.Daftar Pustaka 1. Elsevier. 2004. Widya Medika. Jakarta. Edisi 2.net. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. R. Hal 180-183 34 .. EGC. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Hal 180-185 4. Apley Graham A. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Hal 367-381 6. 1995. ATLS Advance Trauma Life Support Untuk Dokter. 2004.. Edisi 7. American College of Surgeon. 2002. Anatomi Femur. Rasjad Chairuddin. Makassar . Hal 437-447 2. Edisi 7. Jakarta.

9. Melborue.7. Hal 43-54 35 . Bagian Bedah FKUI. 8. 1989. Mostofi Sayed Behrooz. United Kingdom. Djoko Simbardjo. 2006. New York: Churchill Livingstone. Fraktur Batang Femur. Fractur Classifications in Clinical Practice. London. Dandy DJ. Springer. Essential Orthopaedics and Trauma. Edinburg. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful