PENDAHULUAN

Trauma merupakan suatu keadaan di mana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. Didapatkan 300 ribu orang di antaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang pertahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas ± 12.000 orang pertahun.1 Berdasarkan data di atas maka desakan untuk memperbaiki/meningkatkan cara dan system penanggulangan penderita gawat darurat sekarang sangat dirasakan. Untuk meningkatkan kemampuan penanggulangan trauma di rumah sakit, di Indonesia saat ini diadakan kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS).1

I.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksankan. Proses ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi : 2 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary Survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap Primary Survey dan Resusitasi 6. Secondary Survey, pemeriksaan Head to Toe dan anamnesis
1

7. Tambahan terhadap Secondary Survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan 9. Penanganan Definitif ATLS dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan penilaian dan resusitasi penderita trauma. Harus ada keijakan dalam menerapkan prosedur yang diperlukan, karena tidak semua prosedur perlu diterapkan pada satu penderita.

I.1. Persiapan Persiapan penderita sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh penanganan penderita sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital) di mana dilakukan persiapan untuk menerima penderita, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. I.1.1. Fase Pra-Rumah Sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita mulai diangkat dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkn Tim Trauma sehingga sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitasnya cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu di tempat kejadian yang lama harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulakan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.2 I.1.2. Fase Rumah Sakit
2

Harus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan Airway (laringoskop, endoktrakeal tube dan sebagainya) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan disipakan dan diletkkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu system pemanggilan tenaga medic tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma, serta proses rujukannya. Semua tenaga medic yang yang berhubungan dengan penderita harus dihindari dari kemungkinan penularan penyakit menular, terutama hepatitis dan AIDS. Centre of Disease Control dan pusat kesehatan lain sangat menganjurkan pemakaian alat-alat protektif seperti masker, kaca mata, naju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.2

I.2. Triase Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarakan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada priorotas ABC (Airway dengan control vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan control perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk, merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Dua jenis keadan triase dapat terjadi : a. Multiple Casualties Musibah masssal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengncam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties
3

Prioritas pada penderita anak pada dasarnya sama dengan dewasa. Walaupun jumlah darah. akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehmailan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma. Tindakan primary survey di atas adalah dalam bentuk beruruta (sekuensial) namun dalam prakteknya hal-ha di atas sering dilakukan bersamaan (simultan). dan pola perlukaan dapat berbeda. menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation. dengan control perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control. namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama seperti orang dewasa. dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi. secondary survey dan akhirnya terapi definitive. cairan obat. menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control) B : Breathing. kehilangan panas. buka baju penderita tapi cegah hipotermi Selama primary survey. Pada penderita yang terluka parah. Primary Survey Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan. dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu. tandatanda vital. keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar. dan mekanisme trauma. perlengkapan dan tenaga paling sedikit.3.Musibah massal dengan junmlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. 4 . dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway. Proses ini mrupaan ABC-nya trauma. terapi diberikan berdasarkan prioritas. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil. ukuran anak. serta membutuhkan waktu.2 I.

paru-paru dan metabolic yang kronis. Pada penderita yang dapat berbicara. harus dipakai alat imobilisasi. maka terhadap kepala harus dilkaukan imobilisasi manual. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara. Penyakit penyerta seperti DM. fleksi atau rotasi dari leher. dan penilaian dini terhadap janin. Penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kuramg dari 8 biasanya memerlukan pemasangaan airway definitive. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinana fraktur servikal dapat disingkirkan.1. PPOM. fraktur tulang wajah. 2 I. dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Nilai kelancaran jalan nafas. walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Pemakaian jangka panjang obat-obatan mungkin merubah respon terhadap trauma. karena cadangan fisiologis penderita berkurang sebanding pertambahan umur. penyakit coroner. fraktur laring atau trakea. harus diperhatikan bahwa tidak dilkaukan ekstensi. mengindikasikan perlunya perlunya airway definitive. penyakit hati dan gangguan vascular akan ditemukan lebih sering. dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. Resusitasi pada usia tua perlu mendapat perhatian khusus. fraktur mandibular atau maksila.Penting untuk survival ibu dan anak adalah pengenalan dini adanya kehamilan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium (HCG). Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal.3. Kecurigaan adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan. Proteksi vertebra sevikal (serta spinal cord) merupakan hal penting. Foto servikal dapat dilakukan setelah keadaan yang mengancam nyawa telah dilakukan resusitasi. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. dan akan memperberat keadaan. Adanay gerakan motoric yang tak bertujuan. Anggaplah 5 . Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh benda asing. Kemamppuan bertahan orang tua terhadap trauma akan berkurang karaena adanya penyakit jantung. Selama memeriksa dan memperbaiki airway. pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. Airway.

Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemo-dinamik ini. dinding dada dan diafragma. patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi paru dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey.2 I.1. sampai terbukti sebaliknya. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk meihat ekspansi pernafasan. terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula. warna kulit dan nadi. Circulation dan Kontrol Perdarahan I.3. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia. 6 .2 I.ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-trauma. yaitu tingkat kesadaran.3.3.3. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang irway definitive bila diperlukan. flail chest dengan kontusio paru. Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat di atasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. dan open pneumothoraks. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita.2. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks. Penting untuk mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian. simple pneumothoraks. Inspeksi dan palpasi dapat memerlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.3. Hemato-thorkas. Breathing dan Ventilasi Airway yang baik tidak menjamin ventilas yang baik.

c. walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia. dan irama. Sumber perdarahan internal (tidak telihat) adalah perdarahan dalam rongga 7 . Perdarahan Perdarahan nadi arteri luar harus dikelola pada primary survey. yang akan mengkibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik).3. wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal. Nadi Perikas pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kirikanan). Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa nrmo-volemia. terutama pada wajah dan ekstremitas.2. sehingga tourniquet hanya dipakai bia ada amputasi traumatic. b. Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. perfusi otak dapat berkurang.3. Sebaliknya. merupakan tanda hipovolemia. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan anda gangguan jantung. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan. kecepatan. jarang yang dalam keadaan hipovolemia. kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. Nadi yang tidak cepat. Pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun.2 I. untuk kekuatan nadi.a. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan.

abdomen. I.5. atau sebagai akibat dari luka tembus dada/perut. sekitar fraktur dari tulang panjang. Disability (Neurologic Evaluation) Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti sebaliknya. atau disebabkan trauma langsung pada otak. harus dilkukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis.3. dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. Harus dipakaikan selimut hangat. 8 .4. Yang dinilai adalah : Tingkat kesadaran Ukuran dan reaksi pupil Tanda-tanda lateralisasi Tingkat/level cedera spinal GCS adalah system skoring yang sederhana dan dapat meramal outcome penderita. ruangan cukup hangat.2 I. Exposure/Kontrol Lingkungan Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiaannya. Bila belum dilkaukan pda survey primer. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi.toraks. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak. ventilasi dan perfusi. selimuti penderita gar tidak kedinginan.3. sering dengan cara menggunting. retro-peritoneal akibat fraktur pelvis.setelah pakaian dibuka. guna memeriksa dan evaluasi penderita. Walaupun demiikian bila sudaj disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran.

Prosedur ini dilakukan dengan kontrol terhadap vertebra servikal. Jalur IV line lain seperti vena seksi. Tension pneumothoraks akan sangat mengganggu ventilasi. Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharingeal airway. ada gangguan ventilasi.I. Bila ada gangguan sirkulasi.2. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway. dan bila curiga adanya keadaan ini. I.1 Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita. Awalnya sbaiknya mnggunakan vena pada lengan. I.4.4. Pada saat datang. sebaiknya Ringer Lactat. 2 I.3. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada gag reflex. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada kasus yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. atau vena sentralis tergantung kemampuan petugas yang melayani. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai. harus segera dilkaukan dekompresi. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway nya terganggu karena factor mekanik. Perbaikan volum sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian (control) perdarahan. atau ada gangguan kesadaran.4. Surgical way (cricothyroidotomy) dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi atau karena masalah tekhnis. baik oral maupun nasal. pasang sedikitnya 2 IV line. penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid. Bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. lebih baik memasang airway definitive. Bila tidak ada respon degna pemberian bolus kristaloid tadi. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. dapat dipakai oro-pharyngeal airway.4. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan control perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatif. baik manual maupun operatif. dicapai dengan intubasi endotrakeal. diberikan 9 .

Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkn disritmia. Bila curiga rupture uretra.1.5.diberikan darah segolongan. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. Monitor EKG Dipasang pada semua penderita trauma. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusuitasi I.5.2 Kateter urin dan lambung a. dulu disebut Disosiasi olektro mekanikal) mungkin disebabkan tamponade jantung. Kateter uretra produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik. Adanay fraktur pelvis Artinya pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genital dan colok dubur. dan/atau hipovolemi berat. urerogram terlebih dahulu.5. Bila ditemukan bradikardi ataupun ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Pada colok dubur. 10 . Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masi dingin. Jangan terapi syok hipovolemik dengan operatif untuk menghentikan perdarahan. prostat letak tinggi atau tidak teraba 4. Disritmia (termasuk takikardi yang tidak diketahui sebabnya) fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA. I. Hematom di skrotum atau perineum 3. tension pneumothoraks. yang ditandai : 1. atau bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. 2 I. Darah di orifisium uretra eksterna 2.

11 . Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga. Alat pengukur CO2 yang mnegukur End-Tidal CO2 merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea. termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital.6. nadi. tetapi harus dipastikan bahwa perfusi perifer sudah membaik.5. a. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan. I. kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT daam rongga otak. ABG (arterial blood gases). Penggunaan Pulse oximetry Mengukur kadar O2 saturasi. Kateter lambung Untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. tekanan darah. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. b.3. Secondary Survey Dilakukan setelah primary surveey selesai. dan bukan dalam esophagus. Secondary survey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki. Jangan puas dengan mendapatkan tekanan darah normal.b. dan kemudian mengukur SatO2. Bila lamina kribrosa patah aau diduga patah. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal. biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. Monitor Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan secepatnya setelah mnyelesaikan survey primer. suhu tubuh dan keluaran urin.2 I. Laju nafas dan ABG digunakan untuk menilai airway dan breathing. c.

perlukaan jaringan lunak dan ggi goyang 2. kontusi. Evaluasi syaraf kranial f. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS d. g. fraktur dan luka termal b. dislokasi lensa. dan adanya lensa kontak e. luka tembus. Penilaian a. Penilaian mata untuk perdarahan. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal.A. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita. Re-evaluasi pupil c. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebro spinal. ketajaman penglihatan. keluarga. atau petugas pra-rumah sakit A = alergi M = medikasi (obat yang diminum saat ini) P = past illness (penyakit penyerta) / pregnancy L = last meal E = event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan 2. Pengelolaan 12 . Kepala dan Maksilofasial 1. Riwayat AMPLE penderita dan mekanisme cedera 1. Dapatkan anamnesis sebab cdan meanisme cedera B. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk menemukan adanya laserasi.

Palpasi untuk adanya nyeri. Toraks Inspeksi dari depan dan belakang untuk melihat adanya flail chest atau pneumothoraks.pernafasan dan oksigenasi b. dan pada bagian posterior untuk untuk adanya hemotoraks. fraktur servikal. Auskultasi dilkaukan untuk mendengarkan bunyi jantung. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam. dan pemakaian otot pernafasan tambahan b. Identifikasi//tentukan cedera pada laring. 13 . Lepaskan lensa kontak C. kerusakan vascular.a. deformitas. emfisema subkutan. Jaga airway. Control perdarahan c. gangguan neurologis. D. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Palpasi pada tiap iga dan klavikula. Penekanan pada sternum dapat menimbulkan nyeri bila ada fraktur sternum. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumotoraks. simetri pulsasi c. Kontusio dan hematoma pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga toraks. deviasi trakea. cedera esophagus. Vertebra servikalis dan leher Penilaian a. deviasi trakea. Cegah kerusakan otak sekunder d. pembengkakan.

hematoma. dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi. pemeriksaan colok vagina. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Harus diteliti kemungkinan adanya darah dari lumen rectum. laserasi. dan tonus musculus sfingter ani. F. Abdomen Diagnosis yang tepat pada trauma abdomen tidak terlalu dibutuhkan. pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan kontras. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat. Muskuloskeletal • Ekstremitas diperiksa untk menemukan adanya luka atau deformitas. yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intraabdomen. gangguan ksadaran karena alcohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaa fisik abdomen yang meragukan. walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini. adanya fraktur pelvis. prostat letak tinggi. Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda rupture aorta. USG abdomen.Tamponade jantung ata tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis. kelainan neurologis. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan. utuh tidaknya dinding rectum. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks. dan perdarahan uretra. Paa wanita. Colok dubur harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra. Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri. atau bila keadaan umum memungkinkan. krepitasi atau gerakan abnormal 14 . E. G. karena gejala mungkin timbul agak lambat. harus dipertimbangkan diagnostic peritonela lavage (DPL). Perineum/Rektum/Vagina Perineum diperiksa untuk melihat adanya kontusio. Pada saat penderita baru datang.

Tentuan skor GCS c. Tentukan adanya tanda lateralisasi 2.• Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala ossis ilii. • Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia. Pengelolaan a. H. kerusakan otot-tendo akan mengganggu pergerakan. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran b. Karena manipulasi pelvis seperti ini dapat menyebabkan perdarahan. Neurologis 1. Tambahan Pada Secondary Survey 15 . labia. Pertahankan imobilisasi penderita2 I. sebaiknya tes kompresi ini dilakukan satu kali saja oleh ahli bedah.7. atau skrotum. Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas d. Nyeri pada kompresi kedua SIAS. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. • Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vascular. pubis. Penilaian a. Kerusakan ligament dapat menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. atau adanya mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis. Teruskan ksigenasi dan ventilasi b.

Monitoring tanda vital dan produksi urin penting dilkaukan. spine c.Dalam secondary survey. Obat-obat ini harus diberikan secara hati-hati dan cukup untuk mencapai analgesia tau menghilangkan ketakutan. Semua prosedur di atas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil. Foto tambaha daru tuulang belakang serta ekstremitas b. sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan ditangani secepatnya. abdomen. dada. I. USG transesofageal e. Bronkhoskopi f. mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik misalnya. Terapi Definitif 16 .8. harus tersedia perlengkapan untuk resusitasi. pada anak 1 cc/kgBB/jam. Produksi urin pada dewasa sebaiknya dijaga 0. Penyakit penyerta dapat menjadi nyata. a. Urografi dan angiografi d. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan. I. Golongan opiate dan anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular. CT scan kepala.9. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Re-evaluasi Lakukan evaluasi ulang terus menerus.5 cc/kgBB/jam. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. Esofagoskopi dll Pemeriksaan-pemeriksaan ini seringkali membutuhkan transportasi penderita ke ruangan yang lain.

2 II. penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil. mekanisme perlukaan. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang. belakang. disebut fascia poplitea. 17 . lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. berjalan ke bawah. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. cedera anatomis. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. namun pada bagian posteriornya terdapat rabung. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. trochanter major dan trochanter minor. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita. yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Pada permukaan posterior batang femur. collum. di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis. yang menghubungkan kepala pada batang femur. yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Anatomi Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput.3 Bagian collum. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien. linea aspera. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya.

2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. 3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna. otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek. yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis. yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Fraktur femur merupakan iskontinuita femur yang dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang.7. yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.4 III.8 Selain itu. 4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah.1 IV.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis. sehingga terjadi pembengkakan. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: 1) Tanpa stabilitas longitudinal femur.6. Definisi Fraktur Femur Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan. adapun tanda dan gejalanya adalah : Nyeri hebat di tempat fraktur 18 . Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella.

seperti : fungsi berubah. Hubungan terhadap kapsul • • Ekstrakapsuler Intrakapsuler 2. kripitasi.1. Mekanisme trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. deformitas. bengkak. Klasifikasi : 1. Sesuai lokasi 19 .5 Sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis. V. Klasifikasi Fraktur Femur Fraktur femur dapat dibagi dalam : V.Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum. Frakur Leher Femur1. sepsis pada fraktur terbuka.

abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur impaksi b. Patologi : Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber : 20 . rotasi eksterna. Klasifikasi menurut Pauwel Berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. Berdasarkan keadaan fraktur • • • Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal.• • Sub-kapital Trans-servikal 3. Radiologis a. • • • Tipe I Tipe II Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 300 : fraktur dengan garis fraktur 500 : fraktur dengan garis fraktur 700 Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya jelek. Klasifikasi menurut Garden • • • • Tingkat I : fraktur impoaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tapi tidak bergeser Tingkat III : fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV: fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat c.

karena : • • Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis oprasi : 1. Pengobatan : 1. periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan synovia. dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun. Pembuluh darah dari ligament yang berputar Pada saat terjadi fraktur. Artroplasti. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral. Gambaran klinis : Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pda daerah inguinal depan. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinaculum kapsul sendi 3. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas 2. Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur. Pemasangan plate dan screw 3. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. Pemasangan pin 2.1. berupa : • • • Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Artroplasti total 21 . bila terjadi pergeseran fragmen. pembuluh darah intrameduler dan pembuluh darah retinaculum selalu mengalami robekan.

Bersifat ekstraartikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas 60 tahun. Tidak stabil Disebut tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trikanter minor. adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor. Fraktur Daerah Trokanter1. Fraktur trokanterik diklasifkasikan aats 4 tipe : • Tipe I • Tipe II • Tipe III : fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran : fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor : fraktur disertai dengan fraktur spiral femur Gambaran klinis : 22 . Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor di mana fragmen proksimal cendrung bergeser secara varus. Kalisifikasi : 1.V. Stabil 2. Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial.5. Mekanisme trauma : Terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir.2.9 Disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik).

Pengobatan : Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua V.3. Gambaran klinis : Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna. Pemeriksaan radiologis : Dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna. Pemeriksaan radiologis : Dapat menentukan jenis fraktur dan seberapa jauh pergeseran fraktur.9 Dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal. Untuk memperoleh fiksasi yang kuat 2. Pengobatan : 23 . memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Fraktur Subtrokanter1.5. Garis fraktur bias berifat transversal. oblik. Pada fraktur trokanterik sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna dengan tujuan : 1. atau spiral dan sering bersifat komunitif.Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal.

Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur. Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdrahan mungkin hebat (dapat kehilngan darah lebih dari satu liter). atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental).Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan plate dan screw. Fraktur Diafisis Femur1.5 Dapat terjadi pada setiap umur.4. karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langung dan tak langsung) frakur mungkin ersifat kominutif. tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. otot masih dapat menstabilkan fraktur batang-tengah yang diterapi dengan traksi. Mekanisme trauma : Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung. biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. V. Gambaran klinik : 24 . Sebaliknya fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan.

Terapi darurat : Di tempat kecelakaan. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. Paha membengkak dan memar. Terapi konservatif 25 . dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat. Kadan-kadang terdapat dua fragmen melintang. Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk dioperasi. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. Fraktur dapat bebrbentuk spiral atau melintang. bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi. Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang. Pemeriksaan radiolgis : Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur.Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. pasien di anestesi. atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu sisi. Mungkin datang dalam keadaan syok. sehingga segmen femur akan terisolasi. Untuk pengangkutan. Pengobatan : 1. tetapi tempat ang plaing sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah.

Terapi operatif • • • Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunkan K-nail. Trombo-emboli. atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Infeksi. infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Komplikasi dini : • • • Syok. Komplikasi : 1. sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur. Komplikasi lanjut : 26 . infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis 2. • • • Trauma saraf.• • Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot. dapat mengalami komplikasi trombo-emboli. Trauma pembuluh drah besar. terutama pada fraktur diafisis. dapat terjadi perdarahan sebanyak -2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup Emboli lemak. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali. Perlu dilalkukan pemeriksaan gas darah. penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur. fraktur komunitif. AO-nail. 2. ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis. trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen daapt disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia samapi aksonotemesis. dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka. Indikasi K-nail. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental. AO-nail.

maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Komunitif Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot. Klasifikasi : 1. setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Mekanisme trauma : Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran.5 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen. fraktur femur pada orang dewasa mengalami union daam 4 bulan • Nonunion. Fraktur Suprakondiler Femur1. Tidak bergeser 2. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler • Refraktur.5. 27 . Angulasi lebih sering ditemukan. terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid V. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomy • Kaku sendi lutut. apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft • Malunion. Bergeser 4. Impaksi 3.• Delayed union.

Terapi konservatif • • • Traksi berimgbang dengan mempergunakan bidai Thomas Cast-bracing Spika panggul 2. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Pengobatan : 1.Gambaran klinis : Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler.6. Dapat menetukan jenis frakur.5 Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Pemeriksaan radiologis . Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. 28 . V. Fraktur Suprakondiler Femur dan Fraktur Interkondiler1.

Terapi konservatif.7. maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi V. Shelton : • • • • Tipe I Tipe IIA Tipe IIB Tipe III : fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) : sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil : fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total Pengobatan : 1.5 Kalsifikasi : • • • Tipe I Tipe II bergeser Tipe III : kombinasi antara sagittal dan koronal : fraktur kondilus dalam posisi sagittal : fraktur dalam posisi koronal di mana bagian posterior kondilus femur Gambaran Klinis : 29 .Klasifikasi : Klasifikasi menurut Neer. seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama 2. Terapi operatif. karena fraktur ini bersifat intra-artikuler. Grantham. Fraktur Kondilus Femur1.

dan oblik untuk melihat posisi fraktur. lateral. Primary Survey : A = clear 30 . mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut. Terapi konserfativ. Pemeriksaan radiologis : Sebaiknya dilakukan foto posisi AP. Pengobatan : 1. mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan mobilisasi dapat segera dilakukan Laporan Kasus Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut. 2.Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan . Terapi operatif.

telinga (-) Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan langsung di bawa ke puskesmas. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi : Tampak Sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 110/70 mmHg : 82 x/m 31 . bentuk dan pergerakan dada simetris C = baik. kemudian dirujuk ke RSAM. 22 x/menit. hidung. nadi 82 x/menit D = alert. bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara dashboard dan bangku Pasien sadar. sakit kepala (-). TD: 110/70 mmHg. muntah (-) Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya Perdarahan dari mulut. GCS 15 Secondary Survey : Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS RPS : Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar.B = baik.

angulasi ke lateral. Suhu  Pernafasan  Kepala  Leher : Afebris : 22x / menit : dalam batas normal : JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris : supel. diskrepansi (+) : warm  Feel : Skin NT (+) Pulsasi arteri popliteal. arteri dorsalis pedis normal compare to the other side 32 . hematome (-). NT (-) dan NL (-) : Bunyi jantung murni dan reguler : dalam batas normal : status lokalis  Thorax  Abdomen  Jantung  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah Status Lokalis a/r femur sinistra :  Look : Skin Shape Deformity : abrasi (-). arteri tibialis anterior. wound (-). : swelling (+) : (+).

Sensibilitas distal (+) baik Capillary refill < 2”  Movement : ROM of hip to knee joint is limited due to pain DIAGNOSIS KLINIS: Close fraktur femur sinistra PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos femur sinistra AP dan Lateral Kesan : close fraktur 1/3 tengah femur sinistra tansverse displaced PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam batas normal DIAGNOSIS: close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse displaced RENCANA TERAPI Analgetik ATS Imobilisasi pasien dengan skin traksi ORIF elektif 33 .

Thompson Jon C.net. ATLS Advance Trauma Life Support Untuk Dokter. 2004.Daftar Pustaka 1. Philadelphia. Jakarta. 2003. Hal 180-183 34 . Widya Medika. Diunduh tanggal 6 Februari 2012 5. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. De Jong W. United States. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Anatomi Femur. Hal 437-447 2.. Elsevier. Apley Graham A. R. Hal 180-185 4. Hal 13-65 3. Edisi 2. American College of Surgeon. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. 2002. 2004. Diakses dari http://doctorology. Rasjad Chairuddin. 1995. Solomon Louis. Sjamsuhidajat.. Edisi 7. Makassar . Hal 367-381 6. Edisi 7. Bintang Lamumpatue. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. EGC. Jakarta.

Springer. United Kingdom. New York: Churchill Livingstone. 2006. 1989. Fractur Classifications in Clinical Practice. Essential Orthopaedics and Trauma. 8. Edinburg.7. Fraktur Batang Femur. Mostofi Sayed Behrooz. Bagian Bedah FKUI. London. 9. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Djoko Simbardjo. Hal 43-54 35 . Dandy DJ. Melborue.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful