PENDAHULUAN

Trauma merupakan suatu keadaan di mana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. Didapatkan 300 ribu orang di antaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang pertahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas ± 12.000 orang pertahun.1 Berdasarkan data di atas maka desakan untuk memperbaiki/meningkatkan cara dan system penanggulangan penderita gawat darurat sekarang sangat dirasakan. Untuk meningkatkan kemampuan penanggulangan trauma di rumah sakit, di Indonesia saat ini diadakan kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS).1

I.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksankan. Proses ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi : 2 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary Survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap Primary Survey dan Resusitasi 6. Secondary Survey, pemeriksaan Head to Toe dan anamnesis
1

7. Tambahan terhadap Secondary Survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan 9. Penanganan Definitif ATLS dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan penilaian dan resusitasi penderita trauma. Harus ada keijakan dalam menerapkan prosedur yang diperlukan, karena tidak semua prosedur perlu diterapkan pada satu penderita.

I.1. Persiapan Persiapan penderita sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh penanganan penderita sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital) di mana dilakukan persiapan untuk menerima penderita, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. I.1.1. Fase Pra-Rumah Sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita mulai diangkat dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkn Tim Trauma sehingga sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitasnya cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu di tempat kejadian yang lama harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulakan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.2 I.1.2. Fase Rumah Sakit
2

Harus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan Airway (laringoskop, endoktrakeal tube dan sebagainya) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan disipakan dan diletkkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu system pemanggilan tenaga medic tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma, serta proses rujukannya. Semua tenaga medic yang yang berhubungan dengan penderita harus dihindari dari kemungkinan penularan penyakit menular, terutama hepatitis dan AIDS. Centre of Disease Control dan pusat kesehatan lain sangat menganjurkan pemakaian alat-alat protektif seperti masker, kaca mata, naju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.2

I.2. Triase Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarakan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada priorotas ABC (Airway dengan control vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan control perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk, merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Dua jenis keadan triase dapat terjadi : a. Multiple Casualties Musibah masssal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengncam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties
3

keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali. dan mekanisme trauma. dengan control perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control. 4 . Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi. dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil. menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control) B : Breathing. dan pola perlukaan dapat berbeda. menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation. dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. buka baju penderita tapi cegah hipotermi Selama primary survey. kehilangan panas. namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama seperti orang dewasa. Walaupun jumlah darah. cairan obat. Pada penderita yang terluka parah. serta membutuhkan waktu. Proses ini mrupaan ABC-nya trauma. terapi diberikan berdasarkan prioritas. perlengkapan dan tenaga paling sedikit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar.3. akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehmailan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma. Prioritas pada penderita anak pada dasarnya sama dengan dewasa. secondary survey dan akhirnya terapi definitive. tandatanda vital. dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu. Tindakan primary survey di atas adalah dalam bentuk beruruta (sekuensial) namun dalam prakteknya hal-ha di atas sering dilakukan bersamaan (simultan).2 I. Primary Survey Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan.Musibah massal dengan junmlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. ukuran anak. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien.

dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Nilai kelancaran jalan nafas. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal. Adanay gerakan motoric yang tak bertujuan. Airway. fraktur laring atau trakea. Selama memeriksa dan memperbaiki airway. Kecurigaan adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan. Anggaplah 5 . fraktur mandibular atau maksila. fleksi atau rotasi dari leher.Penting untuk survival ibu dan anak adalah pengenalan dini adanya kehamilan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium (HCG). Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh benda asing. Penyakit penyerta seperti DM. PPOM. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinana fraktur servikal dapat disingkirkan. Resusitasi pada usia tua perlu mendapat perhatian khusus. Pada penderita yang dapat berbicara. maka terhadap kepala harus dilkaukan imobilisasi manual. Penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kuramg dari 8 biasanya memerlukan pemasangaan airway definitive. Proteksi vertebra sevikal (serta spinal cord) merupakan hal penting. pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. harus diperhatikan bahwa tidak dilkaukan ekstensi. penyakit coroner. Foto servikal dapat dilakukan setelah keadaan yang mengancam nyawa telah dilakukan resusitasi. Pemakaian jangka panjang obat-obatan mungkin merubah respon terhadap trauma. mengindikasikan perlunya perlunya airway definitive. fraktur tulang wajah.3. harus dipakai alat imobilisasi. Kemamppuan bertahan orang tua terhadap trauma akan berkurang karaena adanya penyakit jantung. dan penilaian dini terhadap janin. karena cadangan fisiologis penderita berkurang sebanding pertambahan umur. walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. paru-paru dan metabolic yang kronis. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. dan akan memperberat keadaan.1. dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. penyakit hati dan gangguan vascular akan ditemukan lebih sering. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara. 2 I.

Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. Hemato-thorkas. Inspeksi dan palpasi dapat memerlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.3. dan open pneumothoraks.2 I. Penting untuk mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian.3. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. warna kulit dan nadi. flail chest dengan kontusio paru. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks. patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi paru dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey. dinding dada dan diafragma. 6 . Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey. yaitu tingkat kesadaran. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura.ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-trauma. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini.2 I. Breathing dan Ventilasi Airway yang baik tidak menjamin ventilas yang baik.3. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemo-dinamik ini. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang irway definitive bila diperlukan. terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Dada penderita harus dibuka untuk meihat ekspansi pernafasan. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia.1.3. Circulation dan Kontrol Perdarahan I. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat di atasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. simple pneumothoraks. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru.3.2. sampai terbukti sebaliknya.

Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun. Nadi Perikas pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kirikanan). Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan anda gangguan jantung. Pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah. terutama pada wajah dan ekstremitas. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia.2 I.a. walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. yang akan mengkibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik). Sumber perdarahan internal (tidak telihat) adalah perdarahan dalam rongga 7 . wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. c.2. sehingga tourniquet hanya dipakai bia ada amputasi traumatic. merupakan tanda hipovolemia. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal. Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. Perdarahan Perdarahan nadi arteri luar harus dikelola pada primary survey. kecepatan. jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya. dan irama.3. Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. b. untuk kekuatan nadi. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa nrmo-volemia. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera. Nadi yang tidak cepat. perfusi otak dapat berkurang.3. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan.

3.3. sekitar fraktur dari tulang panjang.4. Harus dipakaikan selimut hangat. abdomen. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi. Yang dinilai adalah : Tingkat kesadaran Ukuran dan reaksi pupil Tanda-tanda lateralisasi Tingkat/level cedera spinal GCS adalah system skoring yang sederhana dan dapat meramal outcome penderita.5.toraks. maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti sebaliknya. Walaupun demiikian bila sudaj disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran. 8 . dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. guna memeriksa dan evaluasi penderita. atau sebagai akibat dari luka tembus dada/perut. sering dengan cara menggunting. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita.setelah pakaian dibuka. Disability (Neurologic Evaluation) Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Exposure/Kontrol Lingkungan Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiaannya. selimuti penderita gar tidak kedinginan. I. retro-peritoneal akibat fraktur pelvis. ruangan cukup hangat. ventilasi dan perfusi.2 I. atau disebabkan trauma langsung pada otak. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak. Bila belum dilkaukan pda survey primer. harus dilkukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis.

Bila ada gangguan sirkulasi. dicapai dengan intubasi endotrakeal. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan control perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatif. atau ada gangguan kesadaran. baik manual maupun operatif.3. atau vena sentralis tergantung kemampuan petugas yang melayani. Surgical way (cricothyroidotomy) dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi atau karena masalah tekhnis. penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid. pasang sedikitnya 2 IV line. dan bila curiga adanya keadaan ini. diberikan 9 . Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai.4. 2 I. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada gag reflex. Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharingeal airway. baik oral maupun nasal. Perbaikan volum sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian (control) perdarahan.1 Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. Jalur IV line lain seperti vena seksi. harus segera dilkaukan dekompresi. ada gangguan ventilasi. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. I. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway nya terganggu karena factor mekanik. dapat dipakai oro-pharyngeal airway.2. lebih baik memasang airway definitive. Bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. Pada saat datang. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway. Tension pneumothoraks akan sangat mengganggu ventilasi.4.I.4. I. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada kasus yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. Awalnya sbaiknya mnggunakan vena pada lengan. Bila tidak ada respon degna pemberian bolus kristaloid tadi. sebaiknya Ringer Lactat.4. Prosedur ini dilakukan dengan kontrol terhadap vertebra servikal.

5.diberikan darah segolongan. dulu disebut Disosiasi olektro mekanikal) mungkin disebabkan tamponade jantung. Disritmia (termasuk takikardi yang tidak diketahui sebabnya) fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA. Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkn disritmia. Bila ditemukan bradikardi ataupun ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Jangan terapi syok hipovolemik dengan operatif untuk menghentikan perdarahan. urerogram terlebih dahulu. tension pneumothoraks. 2 I. Bila curiga rupture uretra. prostat letak tinggi atau tidak teraba 4. Hematom di skrotum atau perineum 3. Monitor EKG Dipasang pada semua penderita trauma.2 Kateter urin dan lambung a. Kateter uretra produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik. Darah di orifisium uretra eksterna 2.5.5.1. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. Pada colok dubur. I. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusuitasi I. Adanay fraktur pelvis Artinya pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genital dan colok dubur. Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masi dingin. dan/atau hipovolemi berat. 10 . yang ditandai : 1. atau bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti.

suhu tubuh dan keluaran urin. c. Alat pengukur CO2 yang mnegukur End-Tidal CO2 merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea. termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital. dan bukan dalam esophagus. Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga. Laju nafas dan ABG digunakan untuk menilai airway dan breathing. Jangan puas dengan mendapatkan tekanan darah normal. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan. Secondary Survey Dilakukan setelah primary surveey selesai. dan kemudian mengukur SatO2. nadi. Monitor Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas. I.b. Bila lamina kribrosa patah aau diduga patah. biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. Penggunaan Pulse oximetry Mengukur kadar O2 saturasi. tetapi harus dipastikan bahwa perfusi perifer sudah membaik. 11 .5. b. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan secepatnya setelah mnyelesaikan survey primer. a. Kateter lambung Untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah.6. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi.2 I. tekanan darah. Secondary survey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal. ABG (arterial blood gases).3. kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT daam rongga otak.

Riwayat AMPLE penderita dan mekanisme cedera 1. dan adanya lensa kontak e. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita. keluarga. dislokasi lensa. kontusi.A. Penilaian mata untuk perdarahan. Penilaian a. perlukaan jaringan lunak dan ggi goyang 2. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk menemukan adanya laserasi. Re-evaluasi pupil c. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal. Dapatkan anamnesis sebab cdan meanisme cedera B. g. Pengelolaan 12 . luka tembus. atau petugas pra-rumah sakit A = alergi M = medikasi (obat yang diminum saat ini) P = past illness (penyakit penyerta) / pregnancy L = last meal E = event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan 2. ketajaman penglihatan. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS d. Evaluasi syaraf kranial f. fraktur dan luka termal b. Kepala dan Maksilofasial 1. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebro spinal.

Cegah kerusakan otak sekunder d. dan pemakaian otot pernafasan tambahan b. simetri pulsasi c. 13 . emfisema subkutan. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Auskultasi dilkaukan untuk mendengarkan bunyi jantung. Lepaskan lensa kontak C. kerusakan vascular. Identifikasi//tentukan cedera pada laring. fraktur servikal. dan pada bagian posterior untuk untuk adanya hemotoraks. Control perdarahan c. Vertebra servikalis dan leher Penilaian a. pembengkakan. Toraks Inspeksi dari depan dan belakang untuk melihat adanya flail chest atau pneumothoraks. Palpasi untuk adanya nyeri. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumotoraks. deviasi trakea. Palpasi pada tiap iga dan klavikula. deformitas. cedera esophagus. Jaga airway. gangguan neurologis. D.a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam.pernafasan dan oksigenasi b. Kontusio dan hematoma pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga toraks. Penekanan pada sternum dapat menimbulkan nyeri bila ada fraktur sternum. deviasi trakea.

Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri. Muskuloskeletal • Ekstremitas diperiksa untk menemukan adanya luka atau deformitas. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks.Tamponade jantung ata tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis. dan perdarahan uretra. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat. Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda rupture aorta. pemeriksaan colok vagina. walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini. E. F. dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan. Colok dubur harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra. pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan kontras. Pada saat penderita baru datang. adanya fraktur pelvis. pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intraabdomen. Abdomen Diagnosis yang tepat pada trauma abdomen tidak terlalu dibutuhkan. Perineum/Rektum/Vagina Perineum diperiksa untuk melihat adanya kontusio. USG abdomen. krepitasi atau gerakan abnormal 14 . utuh tidaknya dinding rectum. hematoma. laserasi. karena gejala mungkin timbul agak lambat. dan tonus musculus sfingter ani. G. kelainan neurologis. yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. atau bila keadaan umum memungkinkan. harus dipertimbangkan diagnostic peritonela lavage (DPL). Harus diteliti kemungkinan adanya darah dari lumen rectum. gangguan ksadaran karena alcohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaa fisik abdomen yang meragukan. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. prostat letak tinggi. Paa wanita.

H. atau adanya mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis. • Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia. Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas d.7. kerusakan otot-tendo akan mengganggu pergerakan. pubis. Karena manipulasi pelvis seperti ini dapat menyebabkan perdarahan. Neurologis 1. Pengelolaan a. Teruskan ksigenasi dan ventilasi b. sebaiknya tes kompresi ini dilakukan satu kali saja oleh ahli bedah. Penilaian a. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. Tentukan adanya tanda lateralisasi 2. Tentuan skor GCS c. Pertahankan imobilisasi penderita2 I. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran b. Tambahan Pada Secondary Survey 15 . Kerusakan ligament dapat menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. • Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vascular. Nyeri pada kompresi kedua SIAS.• Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala ossis ilii. atau skrotum. labia.

5 cc/kgBB/jam.8. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan.9. USG transesofageal e. sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan ditangani secepatnya. Terapi Definitif 16 . Obat-obat ini harus diberikan secara hati-hati dan cukup untuk mencapai analgesia tau menghilangkan ketakutan. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. a. Golongan opiate dan anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular. mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik misalnya. Semua prosedur di atas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil. Penyakit penyerta dapat menjadi nyata. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. I. pada anak 1 cc/kgBB/jam. CT scan kepala. Foto tambaha daru tuulang belakang serta ekstremitas b. abdomen.Dalam secondary survey. Bronkhoskopi f. Monitoring tanda vital dan produksi urin penting dilkaukan. Urografi dan angiografi d. I. Esofagoskopi dll Pemeriksaan-pemeriksaan ini seringkali membutuhkan transportasi penderita ke ruangan yang lain. harus tersedia perlengkapan untuk resusitasi. Produksi urin pada dewasa sebaiknya dijaga 0. spine c. Re-evaluasi Lakukan evaluasi ulang terus menerus. dada.

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria.3 Bagian collum. penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis. disebut fascia poplitea. lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. 17 . berjalan ke bawah. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. belakang. di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis. yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis. mekanisme perlukaan. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Pada permukaan posterior batang femur.2 II. maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien. yang menghubungkan kepala pada batang femur. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. namun pada bagian posteriornya terdapat rabung. Anatomi Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput. linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya. cedera anatomis. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya. trochanter major dan trochanter minor. dan padanya terdapat tuberculum quadratum. yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. collum.

4 III.1 IV.7. sehingga terjadi pembengkakan. Definisi Fraktur Femur Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan. yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Fraktur femur merupakan iskontinuita femur yang dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut.8 Selain itu. 3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna. yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis. 2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: 1) Tanpa stabilitas longitudinal femur. otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek. 4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah. yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris.6. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. adapun tanda dan gejalanya adalah : Nyeri hebat di tempat fraktur 18 .

Sesuai lokasi 19 . kripitasi. bengkak.Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum. Hubungan terhadap kapsul • • Ekstrakapsuler Intrakapsuler 2. Frakur Leher Femur1.1. sepsis pada fraktur terbuka. deformitas. Klasifikasi Fraktur Femur Fraktur femur dapat dibagi dalam : V. Mekanisme trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi.5 Sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis. seperti : fungsi berubah. V. Klasifikasi : 1.

Berdasarkan keadaan fraktur • • • Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal. • • • Tipe I Tipe II Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 300 : fraktur dengan garis fraktur 500 : fraktur dengan garis fraktur 700 Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya jelek.• • Sub-kapital Trans-servikal 3. Klasifikasi menurut Pauwel Berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. rotasi eksterna. Radiologis a. abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur impaksi b. Patologi : Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber : 20 . Klasifikasi menurut Garden • • • • Tingkat I : fraktur impoaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tapi tidak bergeser Tingkat III : fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV: fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat c.

Gambaran klinis : Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pda daerah inguinal depan. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan synovia. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinaculum kapsul sendi 3. karena : • • Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis oprasi : 1. Pengobatan : 1. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral. dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun. Pembuluh darah dari ligament yang berputar Pada saat terjadi fraktur. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas 2. Pemasangan pin 2. Artroplasti. Pemasangan plate dan screw 3. pembuluh darah intrameduler dan pembuluh darah retinaculum selalu mengalami robekan. berupa : • • • Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Artroplasti total 21 . bila terjadi pergeseran fragmen.1. Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur.

Fraktur trokanterik diklasifkasikan aats 4 tipe : • Tipe I • Tipe II • Tipe III : fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran : fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor : fraktur disertai dengan fraktur spiral femur Gambaran klinis : 22 . Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial. Fraktur Daerah Trokanter1. Tidak stabil Disebut tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trikanter minor.5.2. adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor. Stabil 2.V. Kalisifikasi : 1. Mekanisme trauma : Terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir.9 Disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik). Bersifat ekstraartikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas 60 tahun. Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor di mana fragmen proksimal cendrung bergeser secara varus.

Untuk memperoleh fiksasi yang kuat 2. Garis fraktur bias berifat transversal. Pengobatan : Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Fraktur Subtrokanter1.5.Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. oblik. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal.9 Dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Pada fraktur trokanterik sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna dengan tujuan : 1. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna. memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua V. Pemeriksaan radiologis : Dapat menentukan jenis fraktur dan seberapa jauh pergeseran fraktur.3. Gambaran klinis : Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna. Pemeriksaan radiologis : Dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Pengobatan : 23 . atau spiral dan sering bersifat komunitif.

Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan plate dan screw. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental). otot masih dapat menstabilkan fraktur batang-tengah yang diterapi dengan traksi. Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdrahan mungkin hebat (dapat kehilngan darah lebih dari satu liter). biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Mekanisme trauma : Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Gambaran klinik : 24 .4. karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. Sebaliknya fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan.5 Dapat terjadi pada setiap umur. V. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langung dan tak langsung) frakur mungkin ersifat kominutif. Fraktur Diafisis Femur1. Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur.

Kadan-kadang terdapat dua fragmen melintang. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Fraktur dapat bebrbentuk spiral atau melintang.Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang. idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat. Pengobatan : 1. Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk dioperasi. dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi. bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. pasien di anestesi. sehingga segmen femur akan terisolasi. dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Paha membengkak dan memar. tetapi tempat ang plaing sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu sisi. Terapi darurat : Di tempat kecelakaan. Terapi konservatif 25 . Pemeriksaan radiolgis : Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. Untuk pengangkutan. Mungkin datang dalam keadaan syok. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas.

Infeksi. sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental. Trauma pembuluh drah besar. 2. Komplikasi dini : • • • Syok. Trombo-emboli. dapat mengalami komplikasi trombo-emboli. Perlu dilalkukan pemeriksaan gas darah. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis 2.• • Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali. dapat terjadi perdarahan sebanyak -2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup Emboli lemak. atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. • • • Trauma saraf. infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi. trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen daapt disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia samapi aksonotemesis. fraktur komunitif. Komplikasi : 1. penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur. dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka. AO-nail. terutama pada fraktur diafisis. AO-nail. Komplikasi lanjut : 26 . ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis. Terapi operatif • • • Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunkan K-nail. Indikasi K-nail. infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat.

fraktur femur pada orang dewasa mengalami union daam 4 bulan • Nonunion. Angulasi lebih sering ditemukan.• Delayed union. maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan.5 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Klasifikasi : 1. Impaksi 3. Fraktur Suprakondiler Femur1. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler • Refraktur. Komunitif Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot. Tidak bergeser 2. apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft • Malunion. terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid V. bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen.5. Bergeser 4. 27 . setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomy • Kaku sendi lutut. Mekanisme trauma : Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran.

V.5 Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi.6. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Pemeriksaan radiologis . Pengobatan : 1. Fraktur Suprakondiler Femur dan Fraktur Interkondiler1.Gambaran klinis : Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. 28 . Dapat menetukan jenis frakur. Terapi konservatif • • • Traksi berimgbang dengan mempergunakan bidai Thomas Cast-bracing Spika panggul 2.

Fraktur Kondilus Femur1. maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi V. Shelton : • • • • Tipe I Tipe IIA Tipe IIB Tipe III : fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) : sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil : fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total Pengobatan : 1.5 Kalsifikasi : • • • Tipe I Tipe II bergeser Tipe III : kombinasi antara sagittal dan koronal : fraktur kondilus dalam posisi sagittal : fraktur dalam posisi koronal di mana bagian posterior kondilus femur Gambaran Klinis : 29 . seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama 2. Terapi operatif. karena fraktur ini bersifat intra-artikuler. Grantham.Klasifikasi : Klasifikasi menurut Neer. Terapi konservatif.7.

pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut.Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan . dan oblik untuk melihat posisi fraktur. lateral. Pemeriksaan radiologis : Sebaiknya dilakukan foto posisi AP. mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut. Primary Survey : A = clear 30 . Terapi konserfativ. Terapi operatif. 2. mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan mobilisasi dapat segera dilakukan Laporan Kasus Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. Pengobatan : 1.

kemudian dirujuk ke RSAM. muntah (-) Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya Perdarahan dari mulut. telinga (-) Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan langsung di bawa ke puskesmas. bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara dashboard dan bangku Pasien sadar. GCS 15 Secondary Survey : Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS RPS : Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar.B = baik. bentuk dan pergerakan dada simetris C = baik. sakit kepala (-). hidung. 22 x/menit. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi : Tampak Sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 110/70 mmHg : 82 x/m 31 . TD: 110/70 mmHg. nadi 82 x/menit D = alert.

diskrepansi (+) : warm  Feel : Skin NT (+) Pulsasi arteri popliteal. Suhu  Pernafasan  Kepala  Leher : Afebris : 22x / menit : dalam batas normal : JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris : supel. hematome (-). arteri tibialis anterior. arteri dorsalis pedis normal compare to the other side 32 . wound (-). NT (-) dan NL (-) : Bunyi jantung murni dan reguler : dalam batas normal : status lokalis  Thorax  Abdomen  Jantung  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah Status Lokalis a/r femur sinistra :  Look : Skin Shape Deformity : abrasi (-). angulasi ke lateral. : swelling (+) : (+).

Sensibilitas distal (+) baik Capillary refill < 2”  Movement : ROM of hip to knee joint is limited due to pain DIAGNOSIS KLINIS: Close fraktur femur sinistra PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos femur sinistra AP dan Lateral Kesan : close fraktur 1/3 tengah femur sinistra tansverse displaced PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam batas normal DIAGNOSIS: close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse displaced RENCANA TERAPI Analgetik ATS Imobilisasi pasien dengan skin traksi ORIF elektif 33 .

Hal 180-183 34 . R. Edisi 7. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Anatomi Femur. American College of Surgeon. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Hal 437-447 2. Diunduh tanggal 6 Februari 2012 5. Edisi 7. Philadelphia. 2004. Diakses dari http://doctorology. De Jong W. Elsevier. Hal 367-381 6.. Jakarta. Widya Medika. Apley Graham A. Thompson Jon C. United States.. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Bintang Lamumpatue.net. Sjamsuhidajat. Jakarta.Daftar Pustaka 1. Hal 13-65 3. 2003. Solomon Louis. ATLS Advance Trauma Life Support Untuk Dokter. 2002. Hal 180-185 4. 1995. EGC. 2004. Makassar . Edisi 2. Rasjad Chairuddin. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.

9. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Hal 43-54 35 . Mostofi Sayed Behrooz. Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. Melborue. Edinburg. London. Bagian Bedah FKUI.7. New York: Churchill Livingstone. United Kingdom. Springer. Djoko Simbardjo. 8. 1989. Fraktur Batang Femur. Fractur Classifications in Clinical Practice. 2006.