PENDAHULUAN

Trauma merupakan suatu keadaan di mana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma dan 50% memerlukan tindakan medis. Didapatkan 300 ribu orang di antaranya menderita kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang menderita kecacatan sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian sebanyak 145 ribu orang pertahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas ± 12.000 orang pertahun.1 Berdasarkan data di atas maka desakan untuk memperbaiki/meningkatkan cara dan system penanggulangan penderita gawat darurat sekarang sangat dirasakan. Untuk meningkatkan kemampuan penanggulangan trauma di rumah sakit, di Indonesia saat ini diadakan kursus Advanced Trauma Life Support (ATLS).1

I.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksankan. Proses ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi : 2 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary Survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap Primary Survey dan Resusitasi 6. Secondary Survey, pemeriksaan Head to Toe dan anamnesis
1

7. Tambahan terhadap Secondary Survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan 9. Penanganan Definitif ATLS dapat digunakan sebagai panduan dalam melakukan penilaian dan resusitasi penderita trauma. Harus ada keijakan dalam menerapkan prosedur yang diperlukan, karena tidak semua prosedur perlu diterapkan pada satu penderita.

I.1. Persiapan Persiapan penderita sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh penanganan penderita sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit (hospital) di mana dilakukan persiapan untuk menerima penderita, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. I.1.1. Fase Pra-Rumah Sakit Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita mulai diangkat dari tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit mempersiapkn Tim Trauma sehingga sudah siap saat penderita sampai di rumah sakit. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitasnya cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu di tempat kejadian yang lama harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulakan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.2 I.1.2. Fase Rumah Sakit
2

Harus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma. Perlengkapan Airway (laringoskop, endoktrakeal tube dan sebagainya) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan disipakan dan diletkkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu system pemanggilan tenaga medic tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma, serta proses rujukannya. Semua tenaga medic yang yang berhubungan dengan penderita harus dihindari dari kemungkinan penularan penyakit menular, terutama hepatitis dan AIDS. Centre of Disease Control dan pusat kesehatan lain sangat menganjurkan pemakaian alat-alat protektif seperti masker, kaca mata, naju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.2

I.2. Triase Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarakan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada priorotas ABC (Airway dengan control vertebra servikal), Breathing, dan Circulation dengan control perdarahan. Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk, merupakan tanggung jawab bagi tenaga pra-rumah sakit untuk mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Dua jenis keadan triase dapat terjadi : a. Multiple Casualties Musibah masssal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengncam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu. b. Mass Casualties
3

Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar. cairan obat. Proses ini mrupaan ABC-nya trauma. kehilangan panas.Musibah massal dengan junmlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. tandatanda vital. secondary survey dan akhirnya terapi definitive. dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Tindakan primary survey di atas adalah dalam bentuk beruruta (sekuensial) namun dalam prakteknya hal-ha di atas sering dilakukan bersamaan (simultan). menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control) B : Breathing. Pada penderita yang terluka parah. Primary Survey Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan. 4 . akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehmailan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma. terapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. dengan control perdarahan (hemorrhage control) D : Disability : status neurologis E : Exposure/environmental control. keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali. serta membutuhkan waktu. namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama seperti orang dewasa. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil. buka baju penderita tapi cegah hipotermi Selama primary survey. dengan berpatokan pada urutan berikut : A : Airway. ukuran anak. dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu. perlengkapan dan tenaga paling sedikit. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi. menjaga pernafasan dengan ventilasi C : Circulation. dan pola perlukaan dapat berbeda. Prioritas pada penderita anak pada dasarnya sama dengan dewasa. Walaupun jumlah darah.3.2 I. dan mekanisme trauma.

maka terhadap kepala harus dilkaukan imobilisasi manual. Pada penderita yang dapat berbicara.1. fraktur tulang wajah. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinana fraktur servikal dapat disingkirkan.Penting untuk survival ibu dan anak adalah pengenalan dini adanya kehamilan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium (HCG). dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih. PPOM. fleksi atau rotasi dari leher. Proteksi vertebra sevikal (serta spinal cord) merupakan hal penting.3. Anggaplah 5 . mengindikasikan perlunya perlunya airway definitive. Bila alat imobilisasi ini harus dibuka untuk sementara. Foto servikal dapat dilakukan setelah keadaan yang mengancam nyawa telah dilakukan resusitasi. 2 I. penyakit coroner. paru-paru dan metabolic yang kronis. Kemamppuan bertahan orang tua terhadap trauma akan berkurang karaena adanya penyakit jantung. walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Kecurigaan adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan. Adanay gerakan motoric yang tak bertujuan. dan penilaian dini terhadap janin. Resusitasi pada usia tua perlu mendapat perhatian khusus. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal. dan akan memperberat keadaan. pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. Penyakit penyerta seperti DM. Pemakaian jangka panjang obat-obatan mungkin merubah respon terhadap trauma. penyakit hati dan gangguan vascular akan ditemukan lebih sering. Airway. harus diperhatikan bahwa tidak dilkaukan ekstensi. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. Selama memeriksa dan memperbaiki airway. fraktur laring atau trakea. harus dipakai alat imobilisasi. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh benda asing. fraktur mandibular atau maksila. karena cadangan fisiologis penderita berkurang sebanding pertambahan umur. dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Nilai kelancaran jalan nafas. Penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS sama atau kuramg dari 8 biasanya memerlukan pemasangaan airway definitive.

1. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumothoraks. flail chest dengan kontusio paru.2 I.2. Penting untuk mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian. patahnya tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi paru dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey. Hemato-thorkas. Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang irway definitive bila diperlukan.3. Breathing dan Ventilasi Airway yang baik tidak menjamin ventilas yang baik. Inspeksi dan palpasi dapat memerlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini. yaitu tingkat kesadaran. 6 . dinding dada dan diafragma. Circulation dan Kontrol Perdarahan I. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru.3. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemo-dinamik ini.3.3. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat.3. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. dan open pneumothoraks. Volume darah dan cardiac output Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yang mungkin dapat di atasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey.2 I.ada fraktur servikal pada setiap penderita multi-trauma. Dada penderita harus dibuka untuk meihat ekspansi pernafasan. simple pneumothoraks. warna kulit dan nadi. terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula.

Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia.2 I. Pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan anda gangguan jantung. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sebaliknya. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun. walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera.a.2. Sumber perdarahan internal (tidak telihat) adalah perdarahan dalam rongga 7 . Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. terutama pada wajah dan ekstremitas. perfusi otak dapat berkurang. sehingga tourniquet hanya dipakai bia ada amputasi traumatic. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan. jarang yang dalam keadaan hipovolemia. wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat. Nadi Perikas pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kirikanan). c. Nadi yang tidak cepat. dan irama. kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. b. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan.3. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa nrmo-volemia. kecepatan. merupakan tanda hipovolemia. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal. Perdarahan Perdarahan nadi arteri luar harus dikelola pada primary survey. untuk kekuatan nadi. Spalk jenis ini harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan perdarahan. yang akan mengkibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik).3.

3.setelah pakaian dibuka. dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. atau sebagai akibat dari luka tembus dada/perut. harus dilkukan pada secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis. Disability (Neurologic Evaluation) Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Bila belum dilkaukan pda survey primer.2 I. Yang dinilai adalah : Tingkat kesadaran Ukuran dan reaksi pupil Tanda-tanda lateralisasi Tingkat/level cedera spinal GCS adalah system skoring yang sederhana dan dapat meramal outcome penderita. ventilasi dan perfusi. ruangan cukup hangat. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi. retro-peritoneal akibat fraktur pelvis. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun demiikian bila sudaj disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan kesadaran. Harus dipakaikan selimut hangat. 8 . atau disebabkan trauma langsung pada otak. Exposure/Kontrol Lingkungan Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiaannya. selimuti penderita gar tidak kedinginan.toraks. abdomen. sekitar fraktur dari tulang panjang.3. guna memeriksa dan evaluasi penderita.4. maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti sebaliknya. sering dengan cara menggunting. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi dan/atau penurunan perfusi ke otak. I.5.

atau ada gangguan kesadaran. Tension pneumothoraks akan sangat mengganggu ventilasi. I. Jalur IV line lain seperti vena seksi. I.4. harus segera dilkaukan dekompresi. atau vena sentralis tergantung kemampuan petugas yang melayani. Bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid. Pada saat datang. Jaw thrust atau chin lift dapat dipakai. lebih baik memasang airway definitive. dicapai dengan intubasi endotrakeal. Bila tidak ada respon degna pemberian bolus kristaloid tadi.4. baik manual maupun operatif. Awalnya sbaiknya mnggunakan vena pada lengan. pasang sedikitnya 2 IV line.2. sebaiknya Ringer Lactat. diberikan 9 . Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. dapat dipakai oro-pharyngeal airway.3. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway nya terganggu karena factor mekanik.4. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada gag reflex. 2 I. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. Resusitasi Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada kasus yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup. dan bila curiga adanya keadaan ini. baik oral maupun nasal. Bila ada gangguan sirkulasi.I.1 Airway Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita. Perbaikan volum sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian (control) perdarahan.4. Prosedur ini dilakukan dengan kontrol terhadap vertebra servikal. Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai naso-pharingeal airway. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway. Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan control perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatif. ada gangguan ventilasi. Surgical way (cricothyroidotomy) dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi atau karena masalah tekhnis.

Pada colok dubur. Hematom di skrotum atau perineum 3. tension pneumothoraks.diberikan darah segolongan. Adanay fraktur pelvis Artinya pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan genital dan colok dubur.5. Darah di orifisium uretra eksterna 2. I. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusuitasi I. dan/atau hipovolemi berat. Monitor EKG Dipasang pada semua penderita trauma. Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. 2 I.2 Kateter urin dan lambung a. Disritmia (termasuk takikardi yang tidak diketahui sebabnya) fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA.5. Bila ditemukan bradikardi ataupun ekstra sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Bila curiga rupture uretra. Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkn disritmia.5. prostat letak tinggi atau tidak teraba 4. Kateter uretra produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik. 10 . yang ditandai : 1.1. Jangan terapi syok hipovolemik dengan operatif untuk menghentikan perdarahan. urerogram terlebih dahulu. Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masi dingin. dulu disebut Disosiasi olektro mekanikal) mungkin disebabkan tamponade jantung. atau bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti.

I. Laju nafas dan ABG digunakan untuk menilai airway dan breathing. nadi. Jangan puas dengan mendapatkan tekanan darah normal. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan secepatnya setelah mnyelesaikan survey primer. Kateter lambung Untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga. dan bukan dalam esophagus. ABG (arterial blood gases). b.2 I.3. dan kemudian mengukur SatO2. Secondary survey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki. a. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah merupakan indicator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan. tetapi harus dipastikan bahwa perfusi perifer sudah membaik.5. kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT daam rongga otak. tekanan darah. biasanya sekaligus tercatat denyut nadi. Penggunaan Pulse oximetry Mengukur kadar O2 saturasi. Monitor Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas. termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital.6. Alat pengukur CO2 yang mnegukur End-Tidal CO2 merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea. 11 . Bila lamina kribrosa patah aau diduga patah. c. Secondary Survey Dilakukan setelah primary surveey selesai.b. suhu tubuh dan keluaran urin.

perlukaan jaringan lunak dan ggi goyang 2. Kepala dan Maksilofasial 1. keluarga.A. Penilaian mata untuk perdarahan. kontusi. Evaluasi syaraf kranial f. fraktur dan luka termal b. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal. dan adanya lensa kontak e. Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita. luka tembus. Penilaian a. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS d. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk menemukan adanya laserasi. g. Pengelolaan 12 . Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebro spinal. Re-evaluasi pupil c. Riwayat AMPLE penderita dan mekanisme cedera 1. ketajaman penglihatan. Dapatkan anamnesis sebab cdan meanisme cedera B. atau petugas pra-rumah sakit A = alergi M = medikasi (obat yang diminum saat ini) P = past illness (penyakit penyerta) / pregnancy L = last meal E = event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan 2. dislokasi lensa.

deformitas. dan pada bagian posterior untuk untuk adanya hemotoraks. gangguan neurologis. deviasi trakea. Palpasi pada tiap iga dan klavikula. deviasi trakea. pembengkakan.a. Lepaskan lensa kontak C. kerusakan vascular. 13 . Jaga airway.pernafasan dan oksigenasi b. simetri pulsasi c. Penekanan pada sternum dapat menimbulkan nyeri bila ada fraktur sternum. Cegah kerusakan otak sekunder d. Control perdarahan c. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. cedera esophagus. Toraks Inspeksi dari depan dan belakang untuk melihat adanya flail chest atau pneumothoraks. D. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumotoraks. Palpasi untuk adanya nyeri. Auskultasi dilkaukan untuk mendengarkan bunyi jantung. Identifikasi//tentukan cedera pada laring. emfisema subkutan. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam. Kontusio dan hematoma pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga toraks. dan pemakaian otot pernafasan tambahan b. fraktur servikal. Vertebra servikalis dan leher Penilaian a.

karena gejala mungkin timbul agak lambat. pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan kontras. dan perdarahan uretra. atau bila keadaan umum memungkinkan. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumothoraks. gangguan ksadaran karena alcohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaa fisik abdomen yang meragukan. harus dipertimbangkan diagnostic peritonela lavage (DPL). USG abdomen. pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan intraabdomen. Perineum/Rektum/Vagina Perineum diperiksa untuk melihat adanya kontusio.Tamponade jantung ata tension pneumothoraks dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis. Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda rupture aorta. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat. utuh tidaknya dinding rectum. G. E. prostat letak tinggi. pemeriksaan colok vagina. F. Colok dubur harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra. krepitasi atau gerakan abnormal 14 . Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Abdomen Diagnosis yang tepat pada trauma abdomen tidak terlalu dibutuhkan. Muskuloskeletal • Ekstremitas diperiksa untk menemukan adanya luka atau deformitas. dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi. Pada saat penderita baru datang. adanya fraktur pelvis. Paa wanita. hematoma. Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri. laserasi. walaupun adanya hipovolemi akan meniadakan tanda ini. kelainan neurologis. dan tonus musculus sfingter ani. yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. Harus diteliti kemungkinan adanya darah dari lumen rectum. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan.

• Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vascular. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. Penilaian a. atau skrotum.7. Tentukan adanya tanda lateralisasi 2. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran b. • Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia. kerusakan otot-tendo akan mengganggu pergerakan. Karena manipulasi pelvis seperti ini dapat menyebabkan perdarahan.• Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala ossis ilii. Nyeri pada kompresi kedua SIAS. atau adanya mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis. Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas d. H. Teruskan ksigenasi dan ventilasi b. Neurologis 1. pubis. Kerusakan ligament dapat menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. Pertahankan imobilisasi penderita2 I. labia. Tentuan skor GCS c. Tambahan Pada Secondary Survey 15 . sebaiknya tes kompresi ini dilakukan satu kali saja oleh ahli bedah. Pengelolaan a.

Re-evaluasi Lakukan evaluasi ulang terus menerus. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. Foto tambaha daru tuulang belakang serta ekstremitas b. Obat-obat ini harus diberikan secara hati-hati dan cukup untuk mencapai analgesia tau menghilangkan ketakutan. I.5 cc/kgBB/jam. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan. a. Esofagoskopi dll Pemeriksaan-pemeriksaan ini seringkali membutuhkan transportasi penderita ke ruangan yang lain. Urografi dan angiografi d. abdomen. Semua prosedur di atas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil. Monitoring tanda vital dan produksi urin penting dilkaukan. Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Bronkhoskopi f. sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan ditangani secepatnya. USG transesofageal e.9.8. spine c. dada. Terapi Definitif 16 . Golongan opiate dan anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular. Produksi urin pada dewasa sebaiknya dijaga 0. I. Penyakit penyerta dapat menjadi nyata. pada anak 1 cc/kgBB/jam. CT scan kepala. harus tersedia perlengkapan untuk resusitasi. mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih spesifik misalnya.Dalam secondary survey.

2 II. trochanter major dan trochanter minor.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. mekanisme perlukaan. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis. di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis. collum. cedera anatomis. Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang. penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis. linea aspera. Anatomi Femur Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput. berjalan ke bawah. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya. Pada permukaan posterior batang femur. lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. 17 . yang menghubungkan kepala pada batang femur. maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien. disebut fascia poplitea. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya.3 Bagian collum.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. dan padanya terdapat tuberculum quadratum. namun pada bagian posteriornya terdapat rabung. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. belakang. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita.

yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.7. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Fraktur femur merupakan iskontinuita femur yang dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang. Gambaran Klinis Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab: 1) Tanpa stabilitas longitudinal femur. adapun tanda dan gejalanya adalah : Nyeri hebat di tempat fraktur 18 . Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut.1 IV. sehingga terjadi pembengkakan.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis. 3) Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.4 III. Definisi Fraktur Femur Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan. yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak. 4) Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah. otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris.8 Selain itu. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella.6. 2) Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas.

seperti : fungsi berubah. Sesuai lokasi 19 . V. Klasifikasi Fraktur Femur Fraktur femur dapat dibagi dalam : V.Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah Rotasi luar dari kaki lebih pendek Diikuti tanda gejala fraktur secara umum. sepsis pada fraktur terbuka. bengkak. Klasifikasi : 1. Hubungan terhadap kapsul • • Ekstrakapsuler Intrakapsuler 2. Frakur Leher Femur1. Mekanisme trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. kripitasi. deformitas.1.5 Sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis.

Klasifikasi menurut Pauwel Berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. Radiologis a. Klasifikasi menurut Garden • • • • Tingkat I : fraktur impoaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tapi tidak bergeser Tingkat III : fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV: fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat c. abduksi dan dapat bergeser ke proksimal Fraktur impaksi b. rotasi eksterna. Patologi : Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber : 20 . • • • Tipe I Tipe II Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 300 : fraktur dengan garis fraktur 500 : fraktur dengan garis fraktur 700 Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya jelek.• • Sub-kapital Trans-servikal 3. Berdasarkan keadaan fraktur • • • Tidak ada pergeseran fraktur Fragmen distal.

dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun. Artroplasti. pembuluh darah intrameduler dan pembuluh darah retinaculum selalu mengalami robekan. berupa : • • • Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Artroplasti total 21 . Pemasangan plate dan screw 3. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral.1. periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan synovia. Gambaran klinis : Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pda daerah inguinal depan. bila terjadi pergeseran fragmen. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas 2. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. karena : • • Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis oprasi : 1. Pemasangan pin 2. Pembuluh darah dari ligament yang berputar Pada saat terjadi fraktur. Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinaculum kapsul sendi 3. Pengobatan : 1.

Tidak stabil Disebut tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trikanter minor. Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial.V. Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor di mana fragmen proksimal cendrung bergeser secara varus. Bersifat ekstraartikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas 60 tahun.5. Kalisifikasi : 1. Fraktur Daerah Trokanter1. adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor. Mekanisme trauma : Terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Stabil 2.2. Fraktur trokanterik diklasifkasikan aats 4 tipe : • Tipe I • Tipe II • Tipe III : fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran : fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor : fraktur disertai dengan fraktur spiral femur Gambaran klinis : 22 .9 Disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik).

Garis fraktur bias berifat transversal. Pada fraktur trokanterik sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna dengan tujuan : 1. Untuk memperoleh fiksasi yang kuat 2. Pengobatan : 23 . memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua V.5. Gambaran klinis : Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna.3.9 Dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. oblik. atau spiral dan sering bersifat komunitif. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna.Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. Pemeriksaan radiologis : Dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Pemeriksaan radiologis : Dapat menentukan jenis fraktur dan seberapa jauh pergeseran fraktur. Pengobatan : Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Fraktur Subtrokanter1.

Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan plate dan screw. V.4. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur. Fraktur Diafisis Femur1. tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdrahan mungkin hebat (dapat kehilngan darah lebih dari satu liter). Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmental). Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung.5 Dapat terjadi pada setiap umur. Mekanisme trauma : Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langung dan tak langsung) frakur mungkin ersifat kominutif. Sebaliknya fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dikendalikan. karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. otot masih dapat menstabilkan fraktur batang-tengah yang diterapi dengan traksi. biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Gambaran klinik : 24 .

kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi. Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk dioperasi. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai. dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. Mungkin datang dalam keadaan syok. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu sisi. Kadan-kadang terdapat dua fragmen melintang. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. tetapi tempat ang plaing sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. sehingga segmen femur akan terisolasi. syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. Pengobatan : 1. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti. idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat. Fraktur dapat bebrbentuk spiral atau melintang. Untuk pengangkutan. Terapi konservatif 25 . Terapi darurat : Di tempat kecelakaan. Pemeriksaan radiolgis : Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur. pasien di anestesi.Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang. Paha membengkak dan memar.

fraktur komunitif. dapat mengalami komplikasi trombo-emboli. Trombo-emboli. dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka.• • Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitive untuk mengurangi spasme otot. AO-nail. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis 2. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali. Perlu dilalkukan pemeriksaan gas darah. dapat terjadi perdarahan sebanyak -2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup Emboli lemak. Indikasi K-nail. 2. Komplikasi lanjut : 26 . atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Trauma pembuluh drah besar. terutama pada fraktur diafisis. Terapi operatif • • • Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur Mempergunkan K-nail. • • • Trauma saraf. penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur. Infeksi. infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis. trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen daapt disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia samapi aksonotemesis. Komplikasi : 1. AO-nail. sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur. infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi. Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental. Komplikasi dini : • • • Syok.

setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Komunitif Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot. fraktur femur pada orang dewasa mengalami union daam 4 bulan • Nonunion. Mekanisme trauma : Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Bergeser 4. Impaksi 3.5 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur Suprakondiler Femur1.5. Tidak bergeser 2. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler • Refraktur. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomy • Kaku sendi lutut.• Delayed union. apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft • Malunion. 27 . Klasifikasi : 1. Angulasi lebih sering ditemukan. terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid V. bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen.

V. Pengobatan : 1.6.5 Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks. Dapat menetukan jenis frakur. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. 28 .Gambaran klinis : Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Terapi konservatif • • • Traksi berimgbang dengan mempergunakan bidai Thomas Cast-bracing Spika panggul 2. Fraktur Suprakondiler Femur dan Fraktur Interkondiler1. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Pemeriksaan radiologis .

Fraktur Kondilus Femur1. Terapi operatif. maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi V.5 Kalsifikasi : • • • Tipe I Tipe II bergeser Tipe III : kombinasi antara sagittal dan koronal : fraktur kondilus dalam posisi sagittal : fraktur dalam posisi koronal di mana bagian posterior kondilus femur Gambaran Klinis : 29 .7. Terapi konservatif. Grantham.Klasifikasi : Klasifikasi menurut Neer. seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama 2. Shelton : • • • • Tipe I Tipe IIA Tipe IIB Tipe III : fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) : sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil : fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total Pengobatan : 1. karena fraktur ini bersifat intra-artikuler.

lateral. Terapi operatif. Pengobatan : 1. Pemeriksaan radiologis : Sebaiknya dilakukan foto posisi AP. mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan mobilisasi dapat segera dilakukan Laporan Kasus Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. dan oblik untuk melihat posisi fraktur. Primary Survey : A = clear 30 . 2.Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan . pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut. mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut. Terapi konserfativ.

hidung. GCS 15 Secondary Survey : Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS RPS : Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar. bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara dashboard dan bangku Pasien sadar. TD: 110/70 mmHg. nadi 82 x/menit D = alert. muntah (-) Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan kaki kirinya Perdarahan dari mulut. sakit kepala (-). bentuk dan pergerakan dada simetris C = baik. kemudian dirujuk ke RSAM. 22 x/menit.B = baik. telinga (-) Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan langsung di bawa ke puskesmas. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis  Keadaan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi : Tampak Sakit sedang : Compos mentis cooperatif : 110/70 mmHg : 82 x/m 31 .

arteri tibialis anterior. wound (-). Suhu  Pernafasan  Kepala  Leher : Afebris : 22x / menit : dalam batas normal : JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris : supel. hematome (-). : swelling (+) : (+). angulasi ke lateral. NT (-) dan NL (-) : Bunyi jantung murni dan reguler : dalam batas normal : status lokalis  Thorax  Abdomen  Jantung  Ekstremitas Atas  Ekstremitas Bawah Status Lokalis a/r femur sinistra :  Look : Skin Shape Deformity : abrasi (-). diskrepansi (+) : warm  Feel : Skin NT (+) Pulsasi arteri popliteal. arteri dorsalis pedis normal compare to the other side 32 .

Sensibilitas distal (+) baik Capillary refill < 2”  Movement : ROM of hip to knee joint is limited due to pain DIAGNOSIS KLINIS: Close fraktur femur sinistra PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos femur sinistra AP dan Lateral Kesan : close fraktur 1/3 tengah femur sinistra tansverse displaced PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam batas normal DIAGNOSIS: close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse displaced RENCANA TERAPI Analgetik ATS Imobilisasi pasien dengan skin traksi ORIF elektif 33 .

Rasjad Chairuddin. American College of Surgeon. Solomon Louis. Hal 437-447 2. Edisi 7. 2002. Sjamsuhidajat. Diunduh tanggal 6 Februari 2012 5. Apley Graham A. R. Hal 180-183 34 . Makassar . Widya Medika. Hal 180-185 4.Daftar Pustaka 1. Diakses dari http://doctorology. Hal 13-65 3. EGC. 2004. De Jong W. Anatomi Femur. Philadelphia. Jakarta. Hal 367-381 6. Elsevier. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. 2003. Thompson Jon C. 2004. ATLS Advance Trauma Life Support Untuk Dokter.. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. United States. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.net. Edisi 2. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Jakarta. Bintang Lamumpatue. Edisi 7..

United Kingdom. Essential Orthopaedics and Trauma. Mostofi Sayed Behrooz. 8. London. Bagian Bedah FKUI. 1989. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fraktur Batang Femur. Melborue. Edinburg. Djoko Simbardjo. 9. New York: Churchill Livingstone. Fractur Classifications in Clinical Practice. 2006. Hal 43-54 35 . Dandy DJ. Springer.7.