USG DALAM OBSTETRI Merupakan suatu metoda diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik, untuk mempelajari struktur jaringan

berdasarkan gambaran ekho dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan oleh jaringan. Keuntungan USG : Non invansif Aman Praktis Hasil cukup akurat Jenis realtime yang tersebar di pasaran. Fisika Dasar Gelombang Ultrasonik Pemahaman mengani sifat fisik gelombang ultrasonik sangat diperlukan di dalam pemeriksaan USG, antara lain : 1. Untuk mengetahui prinsip kerja, cara pemakaian & cara pemeriksaan alat USG. 2. Untuk membuat interpretasi gambaran USG & mengenal berbagai gambaran artefak yang ditimbulkan. 3. Untuk memahami efek biologik & segi keamanan dalam penggunaan alat diagnostik USG yang dewasa ini masih perlu dipantau. Gelombang ultrasonik merupakan gelombang suara frekwensi gelombang suara yang dapat didengar oleh telinga manusia : - 20 Hz 20 KHz - < 10 Hz infrasonik - > 20 KHz ultrasonik Alat diagnostik USG menggunakan gelombang ultrasonik yang mempunyai frekwensi 1-10 MHz, sedangkan alat yang digunakan dalam bidang obstetri biasanya 3-5 MHz. USG dengan menggunakan probe infravaginal = 7,5 MHz. Kecepatan gelombang suara di dalam suatu medium akan berbeda dari medium lainnya. Sifat akustik medium menentukan perbedaanini, yaitu densitas & kekakuan (kompresibilitas) dari medium kecepatan gelombang suara paling rendah di dalam udara (330 m/det), & paling tinggi di dalam tulang (4080 m/det). Kecepatan rata-rata gelombang suara dalam jaringan lunak tubuh dianggap sebesar 1540 m/det. Pada perambatan gelombang suara,

yang dihantarkan adalah energi mekanisnya, yang banyaknya dihantarkan setiap detik melalui bidang medium yang tegak lurus terhadap arah rambat gelombang suara, disebut intensitas gelombang suara. Selama melewati medium terjadi : Pengurangan intensitas atenuasi, yang dapat disebabkan oleh mekanisme, refleksi, refraksi, absorpsi & scattening. Pengaruh atenuasi dalam pemeriksaan USG : 1. Atenuasi akan membatasi kemampuan alat USG dalam memeriksa struktur jaringan tubuh hanya sampai batas ke dalaman tertentu. 2. Adanya atenuasi yang berbeda pada jaringan tubuh akan memberikan gambaran USG yang berbeda pula. 3. Alat USG sulit digunakan untuk memeriksa struktur jaringan tulang atau organ yang berisi gas (paru, usus).

EFEK BIOLOGIK GELOMBANG ULTRASONIK Perubahan-perubahan siklik yang terjadi pada perambatan gel ultrasonik : Getaran partikel Perubahan tekanan Perubahan densitas Perubahan suhu Semua perubahan di atas bersifat sementara/ reversibel. Dan pengaruh perubahan ini pada jaringan tubuh sangat kecil dan dapat diabaikan. Pada mekanisme absopsi, banyaknya panas yang timbul di dalam jaringan tubuh ditentukan oleh : Intensitas Lamanya pemaparan (exposure) Koefisien absorpsi jaringan Pemakaian gel ultrasonik dan intesitas tinggi dapat menimbulkan fenomena kavitasi pada medium yang berupa cairan kavitasi : pembentukan gelembung berisi gas/ uap di dalam medium, akibat terjadinya fluktuasi perubahan tekanan yang terlalu besar di dalam medium. Umumnya efek merusak dari gelombang ultrasonik baru terlihat bila intensitas melebihi 100 mili watt/ cm2. dapat merusak : DHA, Kromosom, sel darah, permeabilitas dinding sel, dsb. Pada percobaan hewan mamalia, dapat menyebabkan paralisis, pertumbuhan janin terhambat, kematian post partum, gangguan mitosis &

cacat bawaan. Tapi secara epidemiologik, pengaruh yang merugikan pada manusia akibat penggunaan alat diagnostik USG tidak terbukti. Alat diagnostik USG yang banyak dipakai saat ini mempunyai intensitas < 10 MW/ Cm2. Faktor lain yang menambah keamanan penggunaan USG, baik terhadap ibu maupun janin : 1. Gel ultrasonik yang digunakan adalah jenis pulsa, sehingga efek kumulatif di dalam jar sangat kecil. 2. Dinding abdomen ibu (pada transabdominal) akan mengabsorpsi sebagian intensitas gel ultrasonik. 3. Vaskularisasi pada dinding abdomen ibu & janin akan menetralisir efek panas dari gel ultrasonik. 4. Pemakaian USG jenis real tim & adanya gerakan janin akan menghindari terfokusnya intensitas gelombang ultrasonik pada suatu organ yang lama.

PEMERIKSAAN USG DALAM OBSTETRI Teknik Pemeriksaan : 1. Posisi pasien, umumnya telentang. Alat & pemeriksa sebelah kanan pasien, duduk menghadap kemuka pasien. 2. Persiapan. Tiap pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I harus dilakukan dalam keadaan kandung kencing penuh untuk proke intravaginal tidak perlu. Persiapan kandung kencing tidak diperlukan pada trimester II & III, kecuali pada keadaan tertentu seperti pemeriksaan plasenta previa (terutama yang letaknya sebagian besar pada dinding posterior), aau untuk menilai OU I & serviks. 3. Penggunaan bahan perangkai (coupling agent) Contoh : jeli & minyak mineral yang dioleskan pada permukaan abdomen. Indikasi Pemeriksa USG Obstetri Belum ada keseragaman 1. Usia kehamilan tidak jelas. 2. Tersangka kehamilan multipel 3. Perdarahan dalam kehamilan 4. Tersangka kematian mudigah (janin) 5. Tersangka kehamilan ektopik

6. Tersangka kehamilan mola 7. Terdapat perbedaan tinggi fundus uteri & lamanya amenorea. 8. Presentasi janin tidak jelas. 9. Tersangka pertumbuhan janin terhambat. 10. Tersangka janin besar. 11. Tersangka oligohidramnion/ polihidramnion. 12. Penentuan profil tersangka biofisik janin. 13. Evaluasi letak & keadaan plasenta. 14. Adanya resiko/ tersangka cacat bawaan. 15. Alat bantu dalam tindakan obstetri, seperti versi luar, versi ekstraksi, plasenta manual, dsb. 16. Tersangka hamil dengan IUD 17. Tersangka kehamilan dengan bentuk uterus abnormal. 18. Tersangka kehamilan dengan bentuk uterus abnormal. 19. Sebagai alat bantu dalam tindakan intervensi seperti amniosintesis, biopsivili korales, transfusi intrauterine, fetuskopi, dsb. Kontraindikasi : Tidak terdapat kontraindikasi pemeriksaab USG Periode mudiqah (embrio) berlangsung usia 5-10 mg Fetus berlangsung usia > 10 mg Pemeriksaan USG Pada Trimester I Kehamilan Intra Uterine Kehamilan 5 minggu : - Terlihat kantong gestasi=5-10 mm - mudigah belum dapat dideteksi Kehamilan 6 minggu : GS 15 mm : Mudigah kadang-kadang dapat dideteksi (+5 mm), mungkin terlihat pulsasi denyut jantung. Kehamilan 7 minggu : Gs 25 mm Panjang mudigah + 10 mm, kepala sudah dapat dibedakan dengan badan secara struktural. Gerakan sudah dapat dideteksi, mungkin terlihat selaput amnion, berupa sekan ekhogenik dalam GS. Kehamilan 8 minggu : GS : 30 mm Panjang mudigah + 15-20 mm. Terlihat Yaksak, berupa struktur vesikular berdiameter 5 mm, terletak di luar selaput amnion Kehamilan 9 minggu : Struktur janin makin tumbuh jelas Kehamilan 12 minggu : rongga korion & kantong kuning telur tidak terlihat lagi. Pusat-pusat penulangan mulai tampak di daerah mandibula, moksila, klavikula, lokasi tumbuh plasenta makin jelas. Kehamilan Multipel

Bila dijumpai lebih dari 1 kantong gestasi. Dapat diketahui dengan jelas mulai kehamilan 6 minggu. Diagnosis pasti pada kehamilan multipel : bila dijumpai lebih dari 1 mudigah yang menunjukkan tanda-tanda kehidupan Mulai kehamilan 7 minggu. Penentuan Usia Kehamilan 1. Diameter G.S. (KG) Mudah terlihat bila diameternya 5 mm/ lebih Dilakukan dalam 3 dimensi : - Jarak kraniokaudal (KK) - Jarak Anteroposterior (AP) - Jarak Transversial (T) Diameter rata-rata KG :
KK + AP + T 3

Cara penentuan usia kehamilan berdasarkan diameter KG :

D eter iam K (cm ) +2,543 G 0,702

Sebelum diameter KG 25 mm, secara kasar usia kehamilan = Diameter KG + 30 Pengukuran diameter KG cukup baik sampai kehamilan 7 minggu. 2. Jarak kepala bokong (crown rump length, CRL) Paling baik digunakan untuk menentukan usia kehamilan pada trimester I, > 7 minggu, <12 minggu diusahakan mudigah / janin dalam sikap ekstensi. Bila tetap dalam sikap fleksi setelah dirangsang, hasil pengukuran harus ditambah 5%. Usia kehamilan berdasarkanm JKB secara kasar : JKB (cm) + 6,5 Hubungan Antara JKB dengan usia Kehamilan : JKB 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Usia Kehamilan 6+2 6+4 6+5 6+6 7+1 7+2 7+3 7+4 7+6 7+6 8+1 8+1 8+3 8+4 JKB 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Usia Kehamilan 9+6 10 + 0 10 + 1 10 + 1 10 + 2 10 + 3 10 + 4 10 + 4 10 + 5 10 + 6 10 + 6 11 + 0 11 + 1 11 + 1

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

8+4 8+6 8+6 9+0 9+1 9+1 9+3 9+4 9+4 9+5 9+6

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

11 + 1 11 + 2 11 + 3 11 + 4 11 + 4 11 + 5 11 + 6 11 + 6 11 + 6 12 + 0 12 + 1

3. Diameter Giparietal & Femur Untuk trimester I, > 9 mg pusat asifikasi lebih mencakup kepala & femur. Komplikasi Pada Kehamilan Trimester I 1. Perdarahan nidasi tanda hartman Tidak patologik, sedikit dan sebentar sehingga tidak berpengaruh buruk terhadap kehamilan. 2. Abortus USG untuk menilai keadaan mudigah/ janin serta luasnya daerah perdarahan intra uterin. Pada USG terdapat daerah anekhoik, yang kadang-kadang menyerupai kantong gestasi. Perdarahan sedikit-sedikit & mudigah/ janin masih hidup, bentuk kantong gestasi masih utuh. Bila perdarahan banyak, kantong gestasi tidak bulat lagi karena terdesak oleh darah. Diagnosis missed abortion secara USG ditegakkan bila dijumpai mudigah dengan jarak CRL > 10 mm, yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. 3. Kehamilan Anembrionik ( blighted ovum) Mudigah & kantong kuning telur tidak terbentuk patologik dapat ditegakkan bila pada kantong gestasi minimal 30 mm (25 mm), tidak dijumpai adanya struktur mudigah & kantong kuning telur. 4. Molahidalidosa Pada trimester I DD/ : kehamilan anembionik, missed abertion, abortus, inkomplet & mioma uteri. Pada trimester II : Gambaran sarang tawon (honey comb) atau badai salju (snowtrain) uterus lebih besar dari usia kehamilan. Pada 20-50% kasus dijumpai adanya masa kistik multilokuler di daerah adneksa yang berasal dari kista lutein. 5. Kehamilan Ektropik

Bila kadar HGG > 650 Mi u/ ml, tapi tidak dijumpai kantong gestasi intra uterine. Gambaran berbeda-beda tergantung usia kehamilan, ada tidaknya gangguan (abortus, ruptur) serta banyak & lamanya perdarahan intra abdomen. D/ : pasti : bila kantong gestasi yang berisi mudigah/ janin hidup yang letaknya di luar cavum uteri 5-10 % kasar. Mungkin terdapat pseudogestasional sak/ kantong gestasi palsu yang letaknya simetris yang disebabkan oleh cairan eksudat yang dihasilkan oleh desidua. Pada 15-20% kasus kehamilan eklopik tidak dijumpai adanya massa diadnexa. Pemeriksaan USG pada kehamilan Trimester II & III Letak & Presentasi Janin Pemeriksaan leopold yang sukar karena pasien gemuk, kehamilan protein, hidramin, dsb USG Pengukuran Biometrik 1. Diameter Gipanietal (DBP) baik pada trimester II 2. Lingkar kepala = (DBP + DOF) x 1,57 Dipakai bila DBP kurang dapat dipercaya, contoh pada kasus kompresi kepala. Pengukuran lingkar kepala dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan kepala, gangguan pertumbuhan janin melalui pengukuran rasio lingkar kepala/ lingkar perut. 3. Femur Dapat mendeteksi adanya kelainan/ displasia sistem skelet, seperti dwarfisme 4. Lingkaran perut paling tidak akurat Digunakan untuk menentukan besar/ berat janin & mengevaluasi laju pertumbuhan janin. 5. Lain-lain : - Jarak biorbita - Panjang humerus - Panjang fibia-fibula - Panjang radius-ulna - Lebra serebelum - Ukuran jantung - Ukuran ginjal - Ukuran limpa, dsb

Parameter yang paling sering digunakan adalah : Ukuran DBP & Femur Semakin tua usia kehamilan, variasi biologik makin lebar Semakin tua usia kehamilan, makin berkurang ketepatan Semakin tua usia kehamilan , penentuan usia kehamilan Semakin tua usia kehamilan, melalui pemeriksaan biometri. Kelainan Struktur Anatomi Janin Kelainan kongenital akan semakin besar, bila ditemukan : 1. Oligohidramnion, terutama sebelum kehamilan 20 minggu. 2. Hidramnion (polihidramnion) 3. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR) 4. Kelainan bentuk tubuh (contoh : Kepala tidak oval)/ struktur intrafetal (asites, tumor) 5. Terdapat perbedaan mencolok dalam ukuran biometri satu dnegan lainnya pada usia kehamilan. 6. Plasenta yang membesar pada usia kehamilan. 7. Tidak terlihat salah satu a. umilikalis 8. aktivitas biofisik janin abnormal (berkarang/bo +) Cara Pemeriksaan USG & Temuan-Temuannya 1. Kepala : cara terbaik untuk mempelajari struktur kranial melalui penampang transversal kepala pada berbagai tingkatan, mulai dari vertex sampai dasar tengkorak. Mudah dilakukan bila kepala dalam posisi oksiput melintang. Hidrosefalus Pemeriksaan ventrikel lateral otak dapat dilakukan mulai kehamilan 13 minggu. Dinyatakan secara kualitatif, yaitu berupa rasio dari lebar ventrikel lateral & lebar hemisfer (rasio V/H) V/H, Minggu 14 : 0,6 18 : 0,5 > 27 = < 0,3 Diagnosis dapat ditegakkan bila pada kehamilan > 18 minggu dijumpai rasio V/H > 0,5 Hidrosefalus sebelum kehamilan 24 minggu, dilatasi ventrikel lat biasanya tidak disertai dengan pembesaran kepala (DBP dbn) Hidrosefalus + spinatifida mikrosefalus Anensefalus Ditandai = tidak terbentuknya tulang-tulang frontal, parietal & oksipetal. Dapat diteksi oleh USG mulai kehamilan 12 minggu dengan gambaran yang spesifik berupa tidak terlihatnya bagian puncak kepala janin. Gambaran orbita terlihat lebih jelas. Sering kali disertai hidramnion.

Kadar alfa-feto protein di dalam cairan amnio & serum ibu biasanya meningkat. Mikrosefalus Disertai gangguan pertumbuhan otak. Biasanya mengalami kemunduran intelektual & gangguan pertumbuhan. Diagnosa bila ukuran lingkar kepala berada di bawah 3 deviasi standar (3-50) dari ukuran rata-rata. Ensefalokel Disebabkan oleh defek tulang kepala, biasanya terjadi di bagian oksipital, kadang-kadang juga di bagian nasal, frontal aau parietal pada defek yang besar sering disertai hermiasi jaringan otak (eksensefalus) Ensefalokel mudah dideteksi dengan USG bila defek tulang kepala cukup besar, apalagi bila sudah disertai herniasi. Akan tetapi lesi pada tulang kepala menjadi sulit dikenali bila terdapat digohidramin. Spina Pada penampang longitudinal, spina terlihat sebagai 2 garis paralel yang ekhogenik menyerupai gambaran rel kereta. Kedua garis melebar di daerah servikal, kemudian menyempit secara bertahap ke arah sektum. Pada penampang tranversal, kanalis spinalis terlihat sebagai struktur bulat hipoekkhoik dikelilingi oleh struktur tulang yang sirkuler & ekkogenik. Spina Bifida Merupakan kelainan sal neural akibat kegagalan dalam proses penutupan arkus vertebrata. Dapat terjadi di daerah lumbo sakral (90%), toraks (6%), serukal (3%). Pada 70 % kasus dijumpai adanya hidrosefalus. Gambaran paralel vertebrata (penampang longitudinal) di daerah defek akan terlihat sebagai garis divergen, menyerupai huruf Y. adanya meningokel/ meningomielokel akan terlihat sebagai tonjolan massa di daerah defek. Pada penampang tranversal, gambaran sirkular tulang vertebrata di daerah defek jadi tidak utuh lagi dan memberi kesan seperti huruf U atau V Toraks dengan melihat struktur jantung di dalamnya

Bentuk = gell shape dengan bagian apeks menunjuk ke arah kranial & bagian basal dibatasi diafragma. USG : yang dipakai penampang longitudinal melalui keempat rongga jantung (four-chamber view) Organ paru terlihat sebagai struktur homogen & mempunyai ekkogenisitas yang moderat Setelah kehamilan 35 mg jar. Paru terlihat isoekhoik/ hiperekhoik dibanding jaringan hepar. Abdomen Disertai kelainan jantung, sel kemih atau kelainan pada sindroma down Sindroma Down Obstruksi sel cerna bagian proximal ileum hidramnio Hidrops fetalis disertai asites serta pembesaran hepar dan limfa Kelainan abdomen dapat dideteksi dengan USG : - Obstruksi traktus gastrointestinal - Gastrokisis, omfalokel - Hernia umbilikalis - Hernia diafragma

Traktus Urogenitalis Banyaknya cairan amnion, terutama kehamilan trimester III, sangat ditentukan oleh banyaknya urin yang diproduksi janin. Sindrom potter (agenesis renal bilateral, oligohidramnion, kelainan bentuk wajah, hipoplasia paru). Ginjal polikistik bilateral (resesif autosomal) terlihat massa tumor ekhogenik intra abdomen Ginjal multikistik unilateral 20% (paling sering) 1-2 cm 6 cm Obstruksi sel kencing distal (uretral) kandung kencing melebar + hidronefrosis & dilatasi ureter. Ekstremitas Untuk mendeteksi adanya diplasia seperti dwarfisme, fekomelia. Okhondroplasi & beberapa keadaan hipomineralisasi (akhondrogenesis, osteogenesisi, imperfekta, dsb) Kelainan jari : polidaktili, adakhili, sindaktili & ektrodakili. Alat Kelamin Mudah diidentifikasi dengan USG setelah kehamilan 20 mg Penyulit pada : - Oligohidramin

- Kehamilan multipel - Janin sungsang Pemeriksaan USG yang ditujukan hanya untuk mengetahui jenis kelamin, tanpa ada indikasi klinis lainnya, sebaliknya dihindarkan ok/ kurang etis. Petunjuk yang dapat ditujukan untuk memberitahukan jenis kelamin pada pasien : 1. Pemeriksa telah cukup mahir & berpengalaman dalam mengidentifikasi jenis kelamin. 2. Jangan menerka jenis kelamin apabila pemeriksa tidak yakin. 3. Jangan memberitahukan jenis kelamin janin, apabila pasien tidak memintanya secara spontan. 4. Meskipun pasien memintanya, lebih bijaksana untuk tidak memberitahukan hasil, sekiranya jawaban itu akan mengecewakan pasien. Jenis kelamin laki-laki penis & skrotum Trimester III testis dalam skrotum (terutama bila terdapat hidrokel yang Normal banyak dijumpai. Jenis kelamin perempuan lebia mayora dan minora lebih sulit di identifikasi < 24 minggu. Jangan identifikasi atas dasar tidak terlihatnya penis dan skrotum.