P. 1
Borang Tapisan Keselamatan KPKK11

Borang Tapisan Keselamatan KPKK11

|Views: 65|Likes:
Published by Wiwean Sangau

More info:

Published by: Wiwean Sangau on Feb 15, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/15/2012

pdf

text

original

(BORANG KPKK 11

)
Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia
Jabatan Perdana Menteri
BORANG SOALAN KESELAMATAN
KETERANGAN DIRI PEMOHON
( Isi dalam DUA (2) salinan serta !na HURU" BESAR dan DAK#AT HITAM )
1. Jawatan sekarang : ..................................................................................................................................................
2. Kementerian/Jabatan……………………………………………………………………………………..........…...............
3. Nama penu : ……………………………………………………………. N!. "el: ……………………..........…..............
#. Nama dalam tulisan $ina %jika berkenaan&:……………………………………………………………..........…..............
'. N!. Kad Pengenalan (aru : ………………………………………… )ama :…………………………............................
*. Jantina : ……………………………… "arik dan "empat )air :……………………………………….........................
+. Kerakyatan : ……………………………………………… N!. ,ijil Kerakyatan :…………………….............................
-. .lamat tempat tinggal kini :……………………………………………………………………………..........…….............
………………………………………………………………………………………………………..........………….............
/. .lamat tempat tinggal yang lain sebelum ini %jika berkenaan& :
Alamat Dari Hina
10. Nama ,uami / 1steri %Jika (erkenaan& :………………………………………………………….........……….................
11. N!. Kad Pengenalan ,uami / 1steri:……………………………………………………………..........…………...............
12. .lamat ,uami / 1steri :…………………………………………………………………………..........…................………..
……………………………………………………………………………………………………..........................................
13. .daka anda sebelum ini perna di tangkap atau di dakwa di makama kerana melakukan sebarang
kesalaan jenaya di Malaysia / luar Negara.2 %jika ya3 sila nyatakan&:……………...........................................……
……………………………………………………………………………………………...........................……………….....
1#. ,aya mengaku semua maklumat yang di berikan dalam d!kumen adala betul dan benar mengikut
pengetauan dan keper4ayaan saya. ,aya 5aam baawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan
yang ditinggalkan dengan sengaja b!le menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik ataupun tindakan
tatatertib b!le diambil teradap saya kelak3 termasukla pembuangan kerja.

"arik : ………………………… ……………………………
%"andatangan Pem!!n&
1'. Perakuan Ketua Jabatan :
,aya akui baawa penama di atas adala pegawai / kakitangan Jabatan ini.
"arik : ………………………………….
Nama : ………………………………….
Jawatan : ………………………………. …………………………………….
%"andatangan 6 $!p Ketua Jabatan&
Gambar
Ukuran
Pasport

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->