Demam Typhoid

Definisi Enteric fever, typhoid fever, adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gsngguan pada saluran pencernaan dan gangguan kesadaran. Etiologi Demam typhoid disebabkan oleh Salmonella enterica serovar typhi (S. Typhi), bakteri gram negatif, motil dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini dapat hidup baik dalam suhu tubuh manusia maupun suhu yang sedikit lebih rendah, serta mati dalam suhu 700C ataupun oleh antiseptic. Sangat mirip namun tidak terlalu menyebabkan kesakitan yang berat disebabkan oleh S. Paratyphi A dan terkadang oleh S. Paratyphi B (Schotmulleri) dan S. Paratyphi C (Hirschfeldii). Salmonella thyphosa mempunyai 3 macam antigen, yaitu:    Antigen O = Ohne Hauch = antigen somatic (tidak menyebar), dari tubuh kuman Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagel dan bersifat termolabil Antigen Vi = Kapsul = merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis.

Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukkan tiga macam antibodi yaitu agglutinin. Salmonella thyphosa juga dapat memperoleh plasmid faktor R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik. Sampai saat ini, demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan karena :    kesehatan lingkungan yang kurang memadai Penyediaan air minum yang tidak memnuhi syarat Serta tingkat sosial-ekonomi dan pendidikan yang kurang

Epidemiologi Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95% merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15 - 25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus.

Patogenesis Kuman Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh manusia bersama makanan dan minuman yang tidak higienis yang terkontaminasi feces atau urine secara fecal and oral transmission. Pada saat melewati lambung,dengan suasana asam (PH < 2), sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk usus halus, dan di usus halus tepatnya di ileum dan yeyunum akan menembus dinding usus. Penyakit ini timbul tergantung pada beberapa faktor, antara lain ; (1) jumlah organisme yang ditelan, (2) kadar keasaman dalam Iambung. Untuk dapat menimbulkan infeksi, diperlukan S. typhi sebanyak 105-109 yang tertelan. Dan keasaman lambung dapat menghambat multiplikasi salmonella dan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Di dalam usus halus (lamina propria) kuman tersebut akan berkembang biak kemudian diserap dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama makrofag. Dari tempat ini kuman akan masuk kedalam jaringan limfoid (terutama plaque peyeri) dan jaringan limfoid mesenterium. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat, kuman akan lewat pembuluh limfe masuk ke peredaran darah dan terjadi bakteriemia primer yang asimptomatis. Kemudian kuman akan masuk kedalam organ-organ system retikulo endotelial (RES) terutama di hepar dan limpa sehingga organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Ditempat ini kuman akan difagosit oleh sel-sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit, berkembang biak. Pada akhir masa inkubasi 5-9 hari kuman kembali masuk ke peredaran darah menyebar ke seluruh tubuh sehingga terjadi bakteriemia sekunder yang simptomatis (menimbulkan gejala klinis). Dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya akan dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus halus bersama dengan asam empedu. Kemudian kuman akan menginvasi epitel usus kembali dan menimbulkan tukak yang berbentuk lojong pada mukosa diatas plaque peyeri.Tukak tersebut dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan dan perforasi usus yang menimbulkan gejala peritonitis. Pada masa bakteriemia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan somatic antigen (lipopolisakarida).Endotoksin sangat berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator di hypothalamus yang mengakibatkan terjadinya demam. Sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus. Manifestasi Klinis Gejala demam tifoid pada anak-anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10-14 hari, selama dalam masa inkubasi dapat ditemukan gejala prodromal, yaitu: anorexia, letargia, malaise, dullness continuous headache, non productive cough, bradicardia. Kemudian menyusul gejala-gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu 1. Demam Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remittent dan tidak terlalu tinggi. Pada minggu I, suhu tubuh cenderung meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore dan malam hari. Dalam minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu I I I suhu berangsur-angsur turun dan normal

kembali pada akhir minggu III. 2. Gangguan saluran cerna Pada mulut; nafas berbau tidak sedap (halitosis), bibir kering, dan pecah- pecah (rhagaden), lidah ditutupi oleh selaput putih kotor (coatted tongue) ujung serta tepinya kemerahan, semakin ke ujung semakin kotor dan biasanya terjadi pada minggu ke-2. Pada abdomen dapat dijumpai adanya kembung (meteorismus). Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang lebih tua dan remaja, akan tetapi dapat juga normal bahkan terjadi diare pada anak yang lebih muda. 3. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walau tidak terlalu dalam, berupa apatis sampai somnolen. Disamping gejala-gejala diatas yang biasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejalagejala lain: y Roseola atau rose spot; pada punggung, upper abdomen dan, lower chest dapat ditemukan rose spot (roseola), yaitu bintik-bintik merah dengan diameter 2-4 mm yang akan hilang dengan penekanan dan sukar didapat pada orang yang berkulit gelap. Rose spot timbul karena embolisasi bakteri dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam. y Bradikardia relatif; kadang-kadang dijumpai bradikardia relatif yang biasanya ditemukan pada awal minggu ke I I dan nadi mempunyai karakteristik notch (dicrotic notch). Relapse (kekambuhan) Keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi berlangsung lebih ringan dan singkat. Terjadi dalam minggu ke I I setelah suhu badan normal kembali atau setelah terapi dihentikan. Pada kultur darah menjadi positif kembali, meskipun titer antibodi terhadap antigen 0, H, Vi, dan rose spot tidak tampak. Gejala yang timbul pada kekambuhan/relapse lebih ringan dan singkat dibanding penyakit awal. Menurut teorinya, relapse terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan oleh antibiotik. Atau mungkin terjadi pada waktu penyembuhan. Komplikasi Komplikasi typoid dapat terjadi pada : 1. Intestinal (usus halus) : Umumnya jarang terjadi, tapi sering fatal, yaitu: a. Perdarahan (haemorrhage) usus. Bervariasi dari mikroskopik sampai terjadi melena dan kalau sangat berat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda syok, berupa penurunan suhu tubuh dan tekanan darah yang drastis, sudden tachycardia. b. Perforasi usus Timbul pada minggu ketiga atau setelah itu dan sering terjadi pada distal ileum. Apabila hanya terjadi perforasi tanpa peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dalam rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara bebas (free air sickle) diantara hati dan diafragma pada foto

Rontgen abdomen yang dibuat dalam posisi tegak. c. Peritonitis Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang (defense musculair) dan nyeri tekan.

2. Ekstraintestinal Terjadi umumnya karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteriemia): a. Liver, gallbladder, dan pankreas Dapat terjadi mild jaundice pada enteric fever oleh karena terjadi hepatitis typhosa, kolesistitis, kholangitis atau hemolisis. Dapat juga terjadi pankreatitis. b. Kardiorespiratory Toxic rnyocarditis adalah penyebab kematian yang signifikan pada daerah endemik. Hal tersebut terjadi pada pasien yang sangat parah seka!i dan ditandai o!eh takikardia, nadi dan bunyi jantung yang lemah, hipotensi, dan EKG yang abnomal. Bronkitis ringan sering terjadi, bronchopneumonia . c. Nervous system Berupa disorientasi, delirium, meningismus, meningitis (jarang), encephalomyelitis d. Hematologi dan renal Terjadi DIC yang subclinical pada typhoid fever yang mana merupakan manifes hemolyticuremic syndrom, dan hemolisis. Glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis. Diagnosa kerja Diagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Untuk memastikan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Namun pada minggu pertama biasanya hasil laboratorium ditemukan negatif. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan yang menyokong diagnosis. a. Pemeriksaan darah tepi. Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif, neutropenia pada permulaan sakit Mungkin juga terdapat anemia dan trombositopenia ringan. b. Pemeriksaaan Sumsum tulang Terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofag, sedangkan sistem eritropoesis, granulopoesis, trombopoesis berkurang. 2. Pemeriksaan untuk membuat diagnosa Biakan empedu untuk menemukan Salmonella dan pemeriksaan Widal ialah pemeriksaan yang digunakan untuk menbuat diagnosa tifus abdominalis yang pasti. Kedua pemeriksaan perlu dilakukan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. a. Biakan empedu

80% pada minggu pertama dapat ditemukan kuman di dalam darah penderita. Selanjutnya sering ditemukan dalam urin dan feces dan akan tetap positif untuk waktu yang lama.

b. Widal test Dasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspensi antigen salmonella. Untuk membuat diagnosa dibutuhkan titer zat anti terhadap antigen 0. Titer terhadap antigen 0 yang bernilai 1/200 (di RSUD Koja >1/80) atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif pada pemeriksaan 5 hari berikutnya (naik 4 x lipat) mengindikasikan infeksi akut. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan dengan penyembuhan penderita. Titer terhadap antigen H tidak diperiukan untuk diagnosa, karena dapat tetap tinggi setalah mendapat imunisasi atau bila penderita telah lama sembuh. Titer thd antigen Vi juga tidak untuk diagnosa karena hanya menunjukan virulensi dari kuman. Tidak selalu widal positif walaupun penderita sungguh-sungguh menderita tifus abdominalis. Dan widal juga bukan merupakan pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penderita. Sebaliknya titer dapat positif pada keadaan berikut: y y y y Titer 0 dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi basil coli patogen dalam usus. Pada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui plasenta. Terdapatnya infeksi silang dengan rickettsia (Weil Felix). Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi. Penelitian oleh Darmowandowo di RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998) mendapatkan hasil uji Widal dengan titer >1/200 pada 89% penderita. Pada minggu pertama biasanya ditemukan negatif, namun dapat diulang pada minggu kedua dapat ditemukan kenaikan titer 4x, bisa juga langsung dilakukan pemeriksaan pada minggu ke-2. Diagnosa banding - Paratifoid fever (A, B, C), gejala lebih ringan dibanding typhoid fever. - Influenza : panas tinggi - Dengue: panas mendadak tinggi cepat - Malaria Tatalaksana Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasus berat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan yang diberikan yaitu: 1. Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian 2. Perawatan yang baik untuk hindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, Iemah dan anoreksia. Dengan jadwal obat, makan minum yang cukup serta kebersihan diri dan ruangan pasien.

3. Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu hingga normal kembali, yaitu istirahat mutlak, segala aktifitas diusahakan ditempat tidur. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya boleh berdiri dan berjalan. 4. Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori, dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Susu 2x satu gelas sehari perlu diberikan. 5. Antibiotika: Kloramfenikol; masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita demam tifoid. Dosis yang diberikan 100 mg/kgBB/hari dibagi 4x pemberian selama 10-14 hari. Dosis maksimal 2 g/hari. Hari pertama setengah dosis dulu, selanjutnya diberikan sesuai dosis diatas, karena kalau diberi dalam dosis yang penuh maka kuman akan banyak yang mati dan sebagai akibatnya endotoksin meningkat dan demam akan bertambah tinggi. Kloramfenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit < 2000/ ul. Selain itu dapat juga diberikan: Ampisilin; dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari dibagi 4 x pemberian secara oral atau suntikan IV selama 14 hari. Amoksilin; dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi 4 x yang memberikan hasil yang setara dengan kloramfenikol walaupun penurunan demam yang Iebih lama. Kotrimoxazol (trimethoprim 80 mg + sulphametoxazole 400 mg); dengan dosis 10 mg/kgBB/hari dibagi 2 x pemberian Pada kasus-kasus demam tifoid yang disebabkan S.typhi yang resisten terhadap berbagai obat diatas (MDR= multidrug resistance), terdiri atas: Seftriakson; dengan dosis 50-80 mg/kgBB/hari, dosis tunggal selama 10 hari. Sefiksim; dengan dosis 10-12 mg/kgBB/hari peroral, dibagi dalam 2 dosis selama 14 hari. Gol.quinolon; siprofloksasin, 10 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis atau ofloksasin, 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, sudah dipakai untuk pengobatan. Demam biasanya turun dalam 5 hari. Lama pengobatan 2-10 hari. 6. Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yang sesuai. Misalnya: pemberian cairan intravena untuk penderita dehidrasi dan asidosis. Pemberian antipiretik masih kontroversial, di satu pihak demam diperlukan untuk efektifitas respon imun dan pemantauan keberhasilan pengobatan, namun di pihak lain ketakutan akan terjadinya kejang dan kenyamanan anak terganggu, sering membutuhkan antipiretik. Dianjurkan pemberian bila suhu di atas 38,50C. Pemberian kortikosteroid dianjurkan pada demam tifoid berat, misalnya bila ditemukan status kesadaran delirium, stupor, koma, ataupun syok. Deksamethason diberikan dengan dosis awal 3 mg/kgBB. diikuti dengan 1 mg/kgBB setiap 6 jam selama 2 hari. Pencegahan Secara umum, setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi baik cara pembuatan sampai tempat penjajaannya. Kuman S.typhi akan mati apabila dipanasi dalam air setinggi 57C untuk beberapa menit atau dangan proses iodinasi/ klorinasi. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air, pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi, dan

pendidikan kesehatan masyarakat. Pencegahan dapat dilakukan dengan imunisasi, yaitu imunisasi aktif terutama diberikan dengan orang yang kontak dengan pasien typhoid (pada kejadian luar biasa dan turis yang akan kedaerah endemik). Kemudian dengan vaksin polisakarida (capsulas Vi polysacharide) pada umur 2 tahun atau lebih dan diulang setiap 3 tahun sekali, sedangkan vaksin typhoid oral (Ty21-a) diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5) dan diulang tiap 3-5 tahun sekali. Vaksin ini belum beredar diIndonesia, direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik. Prognosis Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik asalkan penderita cepat datang berobat dan istirahat total. Prognosis menjadi buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti: y y y y Hiperpireksia atau febris kontinua. Kesadaran yang menurun sekali; sopor, koma, delirium. Komplikasi berat; dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronchopneumonia. Keadaan gizi buruk (malnutrisi energi protein).

Daftar Pustaka
1. Berhaman, Kliegman, Jenson, Nelson Teksbook Of Pediatrics, 16th Edition, WB. Saunders Company; 2007; Page 845-848. 2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1974. 3. Widodo D. 2007. Demam tifoid. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.hal. 1756-1752.