desain dari korset bahu memungkinkan untuk mobilitas ekstremitas atas.

Akibatnya, tangan dapat ditempatkan hampir di mana saja dalam lingkup gerakan, yang terbatas terutama oleh panjang lengan dan ruang yang diambil oleh tubuh. Gabungan mekanik sendi dan menyediakan otot dan kontrol mobilitas. Ketika mendirikan program terapi latihan untuk fungsi terganggu daerah bahu, seperti halnya dengan daerah lain dari tubuh, fitur anatomis dan kinesiologic harus unik dipertimbangkan serta keadaan patologi dan keterbatasan fungsional yang dikenakan oleh gangguan. Bab ini dibagi menjadi tiga bagian utama. Yang pertama Bagian ulasan singkat struktur dan fungsi bahu korset kompleks. Bagian kedua menjelaskan gangguan umum dan pedoman untuk konservatif dan manajemen pascaoperasi. Bagian terakhir menggambarkan latihan teknik yang umum digunakan untuk memenuhi tujuan pengobatan selama tahap penyembuhan jaringan dan fase rehabilitasi. STRUKTUR DAN FUNGSI DARI BAHU korset Korset bahu hanya memiliki satu tulang lampiran ke kerangka aksial (Gambar 17.1). Klavikula berartikulasi dengan sternum melalui sendi sternoklavikularis kecil. Sebagai hasilnya, mobilitas cukup diperbolehkan di ekstremitas atas. Stabilitas disediakan oleh keseimbangan yang rumit antara skapulae dan glenohumeral otot dan struktur sendi di bahu korset. SENDI dari bahu KOMPLEKS korset Ada tiga sendi sinovial (glenohumeral, akromioklavikularis, sternoklavikularis) dan dua artikulasi fungsional (Scapulothoracic, suprahumeral) yang membentuk bahu korset kompleks. Sendi sinovial Glenohumeral Bersama Para glenohumeral (GH) merupakan sendi, tidak pantas bola-andsocket (Bulat) triaksial patungan dengan kapsul sendi longgar. Hal ini didukung oleh tendon manset rotator dan yang glenohumeral (unggul, menengah, rendah) dan coracohumeral ligamen (Gambar 17.2). Pasangan kurus cekung, fossa glenoid, terletak pada margin superior-lateral

skapula. Ini wajah anterior, lateral, dan ke atas, yang menyediakan stabilitas beberapa sendi. Sebuah fibrocartilagenous bibir, labrum glenoid, memperdalam fosa untuk lebih besar kesesuaian dan berfungsi sebagai situs lampiran untuk kapsul. Para mitra tulang cembung adalah kepala humerus. Hanya sebagian kecil dari kepala datang dalam kontak dengan fosa pada satu waktu, yang memungkinkan untuk gerakan yang cukup humeri dan potensi instability.133 Arthrokinematics Menurut teori cekung cembung-gerak sendi (Lihat Bab 5), dengan gerakan humerus (physiologi-kal gerakan) kepala cembung gulungan di arah yang sama dan slide dalam arah yang berlawanan pada fossa glenoid (Kotak 17.1). Fokus pada Bukti Kepentingan dan kontradiksi yang nyata dari teori ini, satu penelitian melaporkan bahwa melalui kisaran pertengahan dari Arc dari pasif gerak ada perpindahan minimal humeri yang kepala. Namun, di luar mid-range perpindahan keseluruhan kepala di sendi normal fleksi bahu anterior dengan dan posterior dengan bahu extension.69 kadaver ini studi menunjukkan bahwa integritas dari ligamen kapsuler sistem perpindahan dipengaruhi dan bahwa kedua hiper-dan hypomobility kapsul mengubah keseluruhan perpindahan kepala humerus dengan kisaran pasif gerak (ROM). Dalam studi lain, Howel et al., 84 radiografi menggunakan, diukur perpindahan kepala humeri di normal dan stabil bahu. Ini peneliti melaporkan perpindahan posterior kepala humeri selama akhir jarak horisontal penculikan dengan humerus di 90_ dan eksternal rotasi penuh pada subjek normal, perpindahan belum anterior pada subyek dengan ketidakstabilan anterior. Studi ini mendukung pentingnya pengujian mobilitas sendi untuk memeriksa dibatasi aksesori gerakan untuk menentukan apakah intervensi dengan sendi teknik mobilisasi harus digunakan dan arah dari gaya mobilisasi, daripada hanya menggunakan convexconcave yang aturan, untuk menentukan arah mobilisasi. Stabilitas Pembatasan statis dan dinamis memberikan stabilitas sendi (Tabel 17.1) .31,44,162,199,202 Hubungan struktural dari tulang anatomi, ligamen, dan glenoid labrum dan perekat

dan kekuatan kohesif di sendi memberikan stabilitas statis. Tendon dari campuran manset rotator dengan ligamen dan glenoid labrum di situs mereka dari keterikatan sehingga ketika kontrak otot yang menyediakan stabilitas yang dinamis dengan pengetatan pembatasan statis (Gambar 17.3). Yang terkoordinasi respon otot-otot manset dan ketegangan di ligamen menyediakan berbagai tingkat dukungan tergantung pada posisi dan gerakan humerus.151, 162.184 Selain itu, kepala panjang biseps dan kepala panjang brachii thetriceps memperkuat kapsul dengan lampiran mereka dan memberikan dukungan bahu superior dan inferior sendi, masing-masing, ketika berfungsi dengan siku motions.96 Kepala panjang biseps pada khususnya stabil terhadap humeri elevation96 dan berkontribusi terhadap stabilitas anterior dari sendi glenohumeral dengan melawan kekuatan torsi ketika bahu diculik dan eksternal rotated.11, 151 Neuromuskular kontrol, termasuk gerakan kesadaran dan motor respon, koordinasi mendasari dinamika restraints.199, 202 Akromioklavikularis Bersama The (AC) akromioklavikularis sendi pesawat, sendi triaksial yang mungkin atau mungkin tidak memiliki disk. Kapsul yang lemah diperkuat oleh AC ligamen superior dan inferior (lihat Gambar. 17.2). Para mitra tulang cembung adalah faset pada ujung lateral klavikula. Para mitra tulang cekung adalah facet pada akromion skapula. Arthrokinematics Dengan gerakan skapula, permukaan acromial slide dalam arah yang sama di mana skapula bergerak karena permukaan cekung. Gerakan ini mencakup sendi yang mempengaruhi atas rotasi (skapula berubah sehingga glenoid fosa berputar ke atas) rotasi, ke bawah, Winging dari vertebral perbatasan, dan tip dari sudut rendah. Stabilitas AC ligamen didukung oleh coracoclavicular kuat ligamen. Tidak ada otot secara langsung lintas bersama ini untuk dinamis dukungan. Sternoklavikularis Bersama The sternoklavikularis (SC) bersama adalah, kongruen triaksial, berbentuk pelana bersama dengan disk. Bersama didukung oleh SC ligamen anterior dan posterior dan interclavicular dan ligamen costoclavicular (Gambar 17.4). Medial

akhir klavikula adalah cembung unggul rendah dan cekung anterior ke posterior. Disk bersama menempel pada atas akhir. Bagian superior-lateral manubrium dan pertama kartilago kosta cekung unggul inferior dan anterior ke posterior cembung. Arthrokinematics Gerakan klavikula terjadi sebagai akibat dari scapular yang gerakan elevasi, depresi, penggambaran (penculikan), dan retraksi (adduksi) (Kotak 17.2). Rotasi klavikula terjadi sebagai gerakan aksesori ketika humerus terangkat di atas posisi horizontal dan skapula naik berputar, itu tidak dapat terjadi sebagai terisolasi sukarela gerak. Stabilitas Ligamen melintasi sendi memberikan stabilitas statis. Tidak ada otot menyeberangi sendi untuk dinamis stability.41 Fungsional artikulasi Artikulasi scapulothoracic Biasanya ada fleksibilitas yang cukup jaringan lunak, yang memungkinkan skapula untuk meluncur di sepanjang dada dan berpartisipasi dalam semua gerak ekstremitas atas. Gerakan skapula Gerakan skapula adalah: Elevasi, depresi, penggambaran (penculikan), dan retraksi (adduksi), terlihat dengan gerakan klavikularis di SC bersama (Gambar 17,5 A & B). Mereka juga komponen gerakan ketika bergerak humerus. Atas dan ke bawah rotasi, terlihat dengan klavikularis gerakan pada sendi SC dan rotasi pada sendi AC, terjadi bersamaan dengan gerakan humerus (Gambar 17.5C). Rotasi ke atas skapula adalah diperlukan komponen gerak untuk ROM penuh fleksi dan penculikan humerus. Winging dan tip, dilihat dengan gerakan pada sendi AC bersamaan dengan gerakan humerus (Gambar 17.5D). Winging adalah gerakan bidang transversal mana medial mengangkat perbatasan jauh dari tulang rusuk, itu biasanya terjadi dengan adduksi horisontal humerus. Teruskan tip skapula terjadi dalam hubungannya dengan internal rotasi dan ekstensi humerus ketika mencapai tangan di belakang punggung.

Postural hubungan. Dalam posisi tergantung, yang skapula stabil terutama melalui keseimbangan kekuatan. Berat lengan menciptakan rotasi penculikan, ke bawah, dan saat maju tip di bagian tulang belikat. Thedownward rotasi seimbang dengan dukungan dinamis bagian atas trapezius dan m. serratus anterior. Maju tip dan penculikan adalah seimbang dengan dukungan dinamis yang rhomboids dan menengah trapezius98, 163 (lihat Tabel 17.1). Aktif gerakan lengan. Dengan gerakan lengan aktif, otot-otot fungsi skapula selaras untuk menstabilkan dan mengontrol posisi skapula sehingga otot scapulohumeral dapat mempertahankan hubungan panjang-ketegangan yang efektif karena mereka berfungsi untuk menstabilkan dan memindahkan humerus. Tanpa kontrol posisi skapula, efisiensi humeri otot menurun. Atas dan bawah trapezius dengan serratus anterior upwardly memutar skapula setiap kali menculik lengan atau fleksi, dan serratus yang anterior menculik (protracts) skapula pada dada untuk menyelaraskan skapula selama fleksi atau kegiatan mendorong. Selama lengan ekstensi atau selama kegiatan menarik, yang rhomboids fungsi untuk memutar ke bawah dan aduk (menarik) skapula selaras dengan latisimus dorsi, teres utama, dan manset rotator otot. Ini menstabilkan otot juga eksentris kontrol gerakan percepatan skapula di directions.135 berlawanan Rusak postur. Dengan otot scapular rusak, postur panjang dan kekuatan ketidakseimbangan terjadi tidak hanya di skapulae otot tetapi juga pada otot humeri, mengubah mekanika sendi glenohumeral. Sebuah maju kemiringan skapula (dilihat dengan postur kepala ke depan dan kyphosis toraks meningkat) dikaitkan dengan penurunan fleksibilitas dalam minor pektoralis, levator skapula, dan scalenius otot dan kelemahan di serratus anterior atau otot trapezius. Hal ini mengubah postur skapulae postur humerus di glenoid, yang mengasumsikan posisi yang relatif diculik dan internal diputar dengan sehubungan dengan skapula (Gambar 17.6). Glenohumeral yang Rotator internal mungkin menjadi kurang fleksibel, dan eksternal Rotator dapat melemahkan, mempengaruhi mekanika bersama. Fokus pada Bukti Sebuah studi oleh Borstad dan Ludewig, 19 yang tampak di efek panjang beristirahat m. pektoralis minor pada kinematika skapulae

pada subyek tanpa nyeri bahu, mencatat bahwa orang-orang dengan minor pektoralis singkat (n _ 25) telah lebih besar rotasi internal skapulae (pengunduran) dan kurang posterior tipping selama elevasi lengan dalam fleksi, penculikan, dan scaption dibandingkan dengan minor lagi pektoralis (N _ 25), sehingga memberikan bukti pektoralis diubah otot kecil panjang dan gerakan skapula diubah. Dalam terkait studi oleh penulis yang sama, 20 korelasi antara dengan postural gangguan dari kyphosis toraks meningkat, skapulae internal yang rotasi dan maju kritis, dan m. pektoralis minor menurun panjang ditemukan menjadi signifikan, dengan demikian semakin mendukung hubungan antara otot panjang dan postur tubuh. Suprahumeral (subacromial) Ruang Lengkungan korakoakromiale, terdiri dari akromion dan korakoakromiale ligamentum, ignimbrit subacromial / subdeltoid bursa, tendon supraspinatus, dan sebagian dari otot (Gambar 17.7) 0,98 Struktur ini memungkinkan untuk dan berpartisipasi pada fungsi pundak normal. Kompromi ini ruang dari fungsi otot yang rusak, hubungan postural rusak, rusak bersama mekanik, cedera pada jaringan lunak di wilayah ini, atau anomali struktural memimpin akromion untuk pelampiasan syndromes.19, 27,30,99,103,113 Setelah sebuah pemutar manset, bursa dapat berkomunikasi dengan glenohumeral yang bersama cavity.44 BAHU korset FUNGSI Rhythm Scapulohumeral Gerakan skapula, sinkron dengan gerakan dari humerus, memungkinkan untuk 150_ untuk 180_ dari intoflexion bahu ROM atau penculikan dengan elevasi. Rasio telah cukup variasi di antara individu tetapi diterima secara umum menjadi 2:1 (2_ gerak glenohumeral untuk 1_ dari skapulae rotasi) gerak secara keseluruhan. Selama fase pengaturan (0_ untuk 30_ penculikan, 0_ untuk 60_ fleksi), gerak terutama pada glenohumeral sendi, sedangkan tulang belikat mencari yang stabil posisi. Selama rentang pertengahan-gerak humerus, yang skapula memiliki gerakan yang lebih besar, mendekati rasio 1:1 dengan humerus, nanti dalam jangkauan, sendi glenohumeral lagi mendominasi motion.39, 98.170 Selama elevasi humerus, gerakan sinkron skapula memungkinkan otot-otot bergerak humerus untuk mempertahankan hubungan panjang-ketegangan yang efektif

seluruh kegiatan dan membantu menjaga kongruensi antara kepala humerus dan fossa sementara mengurangi geser forces.39, 98.170 Otot menyebabkan rotasi ke atas skapula yang atas dan bawah trapezius dan serratus anterior. Kelemahan atau kelumpuhan lengkap dari hasil ini otot di skapula sedang diputar ke bawah oleh tertular deltoideus dan supraspinatus sebagai penculikan, atau fleksi adalah dicoba. Kedua otot kemudian mencapai insufisiensi aktif, dan elevasi fungsional lengan tidak dapat tercapai, meskipun mungkin ada ROM pasif yang normal dan normal kekuatan di bahu dan fleksor penculiknya muscles.170 Selama elevasi humerus, pektoralis minor diperpanjang sebagai tulang belikat ke atas berputar, memendek, dan tips posterior. Dibatasi skapulae gerakan selama humerus elevasi dari pektoralis minor dipersingkat hasil dalam pola serupa dengan yang terlihat pada pasien dengan pelampiasan gejala dan bisa menjadi faktor risiko untuk pengembangan syndrome.19 Klavikularis Elevasi dan Rotasi Dengan Gerak humeri Hal ini umumnya diterima bahwa awalnya 30_ pertama rotasi ke atas skapula terjadi dengan ketinggian klavikula pada sendi SC. Kemudian, sebagai coracoclavicular ligamen menjadi kencang, klavikula berputar 38_ untuk 55_ sekitar sumbu longitudinal, yang mengangkat acromial nya akhir (karena engkol berbentuk). Gerakan ini memungkinkan skapula untuk memutar 30_ tambahan pada joint.98 Rugi AC dari setiap komponen fungsional menurunkan jumlah rotasi skapulir dan dengan demikian ROM dari ekstremitas atas. Fokus pada Bukti Sebuah studi baru-baru ini tiga-dimensi gerak klavikularis selama fleksi humerus, scaption, dan penculikan untuk 115_ menggunakan sensor permukaan elektromagnetik pada 30 asimtomatik subyek dan 9 individu dengan bahu patologi didokumentasikan 15_ 11_ untuk elevasi klavikularis, 15_ untuk 29_ dari retraksi, dan 15_ untuk 31_ rotasi sumbu posterior panjang, menunjukkan pola yang serupa tetapi rentang yang berbeda dari sebelumnya melaporkan studies.104 Rentang 115_ motionabove klavikularis tidak karena dapat diandalkan untuk pergerakan

klavikula bawah skin.104 Rotasi Eksternal humerus Dengan Ketinggian Kendali Selama abduksi lengan di bidang frontal, untuk lebih besar Tuberkulum humerus untuk menghapus korakoakromiale yang lengkungan, humerus eksternal harus memutar seperti yang ditinggikan di atas horizontal. Lemah atau tidak memadai eksternal rotasi hasil dalam pelampiasan dari jaringan lunak di suprahumeral ruang, menyebabkan nyeri, peradangan, dan akhirnya hilangnya fungsi. Rotasi internal dari Humerus Dengan Ketinggian Kendali Rotasi medial dimulai pada sekitar 50_ bahu pasif fleksi ketika semua struktur intact.136 Dengan serangkaian penuh fleksi bahu dan elevasi, medial humerus 90_ berputar, dan wajah anterior epikondilus medialis. 17,18,136 Sebagai mengangkat lengan di atas posisi horizontal dalam sagital pesawat, kapsul anterior dan ligamen menjadi kencang, menyebabkan humerus untuk memutar medial. Para tulang konfigurasi aspek posterior fossa glenoid memberikan kontribusi untuk gerakan rotasi humerus batin sebagai bahu flexes.170 Sebagian besar fleksor bahu otot juga Rotator medial humerus.170 Para infraspinatus dan teres minor menstabilkan humeri yang kepala melawan kekuatan berputar ke dalam, membantu untuk mempertahankan keselarasan dan stabilitas kepala di fosa. Kelemahan pada otot-otot dapat menyebabkan berlebihan anterior terjemahan dan instability.31 Elevasi humerus Melalui Plane skapula-Scaption Pesawat skapula digambarkan sebagai 30_ anterior frontal pesawat. Gerak humerus di pesawat ini populer disebut scaption181, 198 atau abduction.42 pesawat skapulae Dalam rentang ada ketegangan kurang pada kapsul, dan lebih besar elevasi adalah mungkin dibandingkan dengan bidang frontal atau sagital murni elevasi. Baik internal yang maupun eksternal rotasi humerus diperlukan untuk mencegah pergeseran lebih besar tuberkulum selama elevasi di scaption.42, 181 fungsional Banyak kegiatan terjadi dengan bahu berorientasi pada pesawat ini. Deltoideus-pendek Rotator Cuff dan Mekanisme supraspinatus

Sebagian besar kekuatan otot deltoideus menyebabkan ke atas terjemahan dari humerus, jika dilawan, itu mengarah ke pelampiasan dari jaringan lunak di suprahumeral yang ruang antara kaput humerus dan korakoakromiale yang lengkungan. Efek gabungan dari otot rotator pendek (infraspinatus, teres minor, subskapularis) menyebabkan menstabilkan kompresi dan terjemahan ke bawah humerus di glenoid. Para gabungan tindakan Rotator deltoid dan pendek menghasilkan keseimbangan kekuatan yang menculik humerus dan mengontrol kepala humerus. Otot supraspinatus memiliki stabilisasi yang signifikan, tekan, dan sedikit efek pada penerjemahan ke atas humerus, efek ini, dikombinasikan dengan efek gravitasi, menyebabkan abduksi lengan. Gangguan fungsi mengarah ke koordinasi kelelahan atau miskin dari setiap otot-otot ini dapat menyebabkan microtrauma dan akhirnya disfungsi di daerah bahu. NYERI DAN DISEBUT CEDERA SARAF Untuk penjelasan rinci tentang pola nyeri disebut, perifer cedera saraf pada sindrom, bahu stopkontak toraks, dan kompleks sindrom nyeri daerah (termasuk distrofi refleks simpatis) dan manajemen mereka, lihat Bab 13. Sumber-sumber dimaksud Nyeri di Daerah Bahu Spine serviks Sendi vertebra antara C3 dan C4 atau antara C4 dan C5 Akar saraf C4 atau C5 Disebut Sakit dari Jaringan Terkait Dermatom C4 adalah selama trapezius ke ujung bahu. Dermatom C5 atas daerah deltoideus dan lateral lengan. Diafragma: nyeri dirasakan di trapezius atas wilayah. Jantung: nyeri dirasakan di ketiak dan kiri dada wilayah. Iritasi kandung empedu: nyeri dirasakan di ujung bahu dan skapula posterior.

Gangguan saraf di Wilayah Girdle Bahu Pleksus brakialis di outlet dada. Situs umum untuk kompresi adalah segitiga sisi tak sama panjang, costoclavicular ruang dan dalam proses coracoid, dan m. pektoralis minor muscle.102 Supraskapular saraf di takik supraskapular. Ini cedera terjadi dari kompresi langsung atau dari saraf peregangan, seperti ketika membawa tas buku berat atas bahu. Radial saraf di aksila. Kompresi terjadi dari terus menerus tekanan, seperti ketika bersandar pada kruk ketiak. PENGELOLAAN BAHU GANGGUAN DAN Operasi Untuk membuat keputusan klinis suara saat menangani pasien dengan gangguan bahu, perlu untuk memahami berbagai patologi, prosedur bedah, dan terkait tindakan pencegahan dan untuk mengidentifikasi gangguan penyajian, fungsional keterbatasan, dan cacat mungkin. Pada bagian ini, patologi umum dan operasi disajikan dan terkait dengan pola praktek sesuai pilihan (pengelompokan dari gangguan) dijelaskan dalam Panduan untuk Fisik Terapis Practice2 (Tabel 17.2). Konservatif dan pasca operasi manajemen kondisi ini dijelaskan dalam bagian ini. BERSAMA HYPOMOBILITY: Nonoperative MANAJEMEN Glenohumeral Bersama Mobilitas terbatas glenohumeral sendi dapat terjadi sebagai akibat patologi seperti rheumatoid arthritis atau osteoarthritis, dari imobilisasi berkepanjangan, atau dari penyebab tidak diketahui (idiopatik bahu beku). Terkait gangguan dalam mobilitas dan kinerja otot juga terjadi pada otot dan jaringan ikat lainnya di daerah tersebut. Terkait patologi dan Etiologi Gejala Rheumatoid arthritis dan osteoarthritis. Gangguan ini mengikuti gambaran klinis yang dijelaskan dalam Bab 11. Trauma arthritis. Kelainan ini terjadi sebagai respons terhadap jatuh atau pukulan ke bahu atau ke microtrauma dari kesalahan mekanik atau berlebihan. Postimmobilization arthritis atau bahu kaku. Gangguan ini terjadi sebagai akibat dari kurang gerak atau sekunder efek dari kondisi seperti penyakit jantung, stroke, atau

diabetes melitus. Idiopatik beku bahu. Gangguan ini, yang juga disebut perekat capsulitis atau periarthritis, ditandai oleh perkembangan adhesi padat, penebalan kapsuler, dan kapsuler pembatasan, terutama di bergantung lipatan kapsul, bukan perubahan rematik dalam tulang rawan dan tulang, seperti yang terlihat dengan rheumatoid arthritis atau osteoartritis. Onset berbahaya dan biasanya terjadi antara usia 40 dan 60 tahun, tidak ada dikenal penyebab (bahu beku primer), meskipun masalah telah disebutkan di mana ada periode rasa sakit dan / atau dibatasi gerak, seperti dengan rheumatoid arthritis, osteoarthritis, trauma, atau imobilisasi, dapat menyebabkan beku bahu (bahu beku sekunder). Dengan primer bahu beku, patogenesis mungkin merupakan memprovokasi peradangan kronis di musculotendinous atau sinovial jaringan seperti manset rotator, tendon biseps, atau kapsul sendi. 41,66,122,125 Konsisten dengan hal ini adalah postur yang salah dan Ketidakseimbangan otot predisposisi ruang suprahumeral untuk pelampiasan dan berlebihan syndromes.1 Tanda dan Gejala Klinis Glenohumeral sendi artritis. Karakteristik berikut berhubungan dengan glenohumeral (GH) patologi bersama yang mengarah ke hypomobility. Fase akut. Nyeri dan gerak otot membatasi menjaga, biasanya eksternal rotasi dan penculikan. Nyeri sering mengalami radiasi di bawah siku dan mungkin mengganggu tidur. Pembengkakan sendi yang tidak terdeteksi berkat kedalaman kapsul, meskipun kelembutan dapat diperoleh dengan meraba dalam forniks langsung di bawah tepi proses akromion antara lampiran dari anterior deltoid dan menengah. Fase subakut. Sesak kapsuler mulai berkembang. Terbatas gerakan terdeteksi, konsisten dengan kapsuler yang pola (rotasi eksternal dan penculikan yang paling terbatas, dan rotasi internal dan fleksi paling tidak terbatas). Seringkali, pasien merasa nyeri sebagai akhir dari kisaran terbatas tercapai. Bersama-play pengujian mengungkapkan bermain bersama terbatas. Jika pasien dapat diperlakukan sebagai kondisi akut mulai mereda secara bertahap meningkatkan gerakan bahu dan kegiatan, komplikasi kontraktur jaringan sendi dan lembut biasanya dapat minimized.117, 122

Fase kronis. Progresif pembatasan sendi GH kapsul memperbesar tanda-tanda gerak terbatas dalam suatu kapsuler penurunan pola dan bermain bersama. Ada yang signifikan hilangnya fungsi dengan ketidakmampuan untuk mencapai overhead, luar, atau di belakang punggung. Sakit biasanya terlokalisasi daerah deltoid. Idiopatik beku bahu. Ini entitas klinis mengikuti pola klasik *. "Pembekuan." Ditandai dengan rasa sakit bahkan pada saat istirahat dan pembatasan gerakan oleh 2 sampai 3 minggu setelah onset. Gejala-gejala akut dapat berlangsung 10-36 minggu. "Beku." Ditandai dengan rasa sakit hanya dengan gerakan, signifikan adhesi, dan gerakan GH terbatas, dengan pengganti gerakan dalam tulang belikat. Atrofi m. deltoideus tersebut, manset rotator, bisep, dan trisep brachii otot terjadi. Tahap ini berlangsung 4 sampai 12 bulan. "Pencairan." Ditandai dengan tidak ada rasa sakit dan tidak ada sinovitis tetapi pembatasan kapsuler signifikan dari adhesi. Ini tahap berlangsung 2 sampai 24 bulan atau lebih. Beberapa pasien tidak pernah ROM kembali normal. Beberapa referensi menunjukkan bahwa pemulihan spontan terjadi, rata-rata, 2 tahun dari onset, 66 meskipun orang lain telah melaporkan keterbatasan jangka panjang tanpa spontan recovery.156 tepat agresif terapi pada waktu yang salah dapat memperpanjang Manajemen symptoms.15 pedoman adalah sama seperti untuk perlindungan yang maksimal akut ( selama tahap pembekuan), subakut gerak (dikontrol selama tahap beku), dan kronis (kembali ke fungsi selama negara pencairan) bersama patologi diuraikan dalam bagian ini. Penurunan umum Malam rasa sakit dan tidur terganggu selama flare akut Nyeri pada gerak dan sering beristirahat selama flare akut Mobilitas: bermain bersama menurun dan ROM, biasanya membatasi eksternal rotasi dan penculikan dengan beberapa keterbatasan rotasi internal dan elevasi di fleksi Postur: mungkin kompensasi postural yang rusak dengan berlarut-larut dan berujung anterior tulang belikat, bahu melengkung, dan diangkat dan dilindungi bahu Penurunan lengan ayun selama kiprah Otot kinerja: kelemahan otot secara umum dan miskin daya tahan pada otot glenohumeral dengan berlebihan skapulae otot yang menyebabkan nyeri di trapezius dan

serviks posterior otot Dijaga dengan gerakan bahu skapulae pengganti gerakan Keterbatasan Fungsional Umum / Cacat Ketidakmampuan untuk mencapai overhead, di belakang kepala, ke samping, dan di belakang, dengan demikian, memiliki berpakaian kesulitan (seperti sebagai memakai jaket atau mantel atau pakaian wanita pengancing di belakang punggung mereka), mencapai tangan ke belakang saku celana (untuk mengambil dompet), menjangkau mobil jendela (untuk menggunakan mesin ATM), perawatan diri (seperti seperti menyisir rambut, menyikat gigi, mencuci muka), dan membawa peralatan makan ke mulut Kesulitan mengangkat benda berbobot, seperti piring-piring ke lemari Membatasi kemampuan untuk mempertahankan aktivitas berulang Bersama glenohumeral Hypomobility: Manajemen-Perlindungan Tahap Lihat pedoman umum untuk manajemen bila gejala yang akut pada Bab 10 dan Kotak 10.1. Kontrol Nyeri, Edema, dan otot Guarding Sendi dapat bergerak di selempang untuk memberikan istirahat dan meminimalkan rasa sakit. Intermiten periode gerak pasif atau dibantu dalam rasa sakit gratis / dilindungi ROM dan osilasi sendi lembut teknik yang dimulai secepat pasien mentolerir gerakan dalam rangka untuk meminimalkan pembentukan adhesi. Menjaga Soft Tissue dan Gabungan Integritas dan Mobilitas Pasif rentang gerak (PROM) di semua rentang dari painfree gerak (lihat Bab 3). Seperti mengurangi rasa sakit, yang pasien berkembang ke ROM aktif dengan atau tanpa bantuan menggunakan kegiatan seperti rolling bola kecil atau geser kain di atas meja halus di fleksi, penculikan, dan gerakan melingkar. Pastikan pasien diajarkan yang tepat mekanik dan menghindari pola-pola yang salah, seperti skapulae elevasi atau postur merosot. Pasif bersama gangguan dan meluncur, kelas I dan II dengan bersama ditempatkan dalam posisi bebas rasa sakit (lihat Bab 5). Pendulum (Codman itu) latihan adalah teknik yang menggunakan efek gravitasi untuk mengalihkan perhatian humerus dari glenoid fossa.30, 34 Mereka membantu meringankan rasa sakit melalui lembut traksi dan gerakan osilasi (grade II) dan memberikan

awal gerak struktur sendi dan cairan sinovial. Berat badan tidak digunakan selama fase pengobatan (lihat Gambar. 17,22). TINDAKAN PENCEGAHAN: nyeri Jika ada peningkatan atau rewel pada sendi setelah penggunaan teknik ini, baik dosis terlalu kuat atau teknik tidak boleh digunakan pada saat ini waktu. Kontraindikasi: Peregangan (III grade) teknik. Jika ada pembatasan mekanis menyebabkan terbatas gerak, sesuai peregangan dapat dimulai hanya setelah peradangan reda. Lembut otot pengaturan untuk semua kelompok otot bahu, termasuk otot skapulae dan siku karena mereka dekat hubungan dengan bahu. Instruksi diberikan kepada pasien untuk lembut kontrak kelompok otot sementara ketahanan sedikit diterapkan-cukup untuk merangsang kontraksi otot. Seharusnya tidak memprovokasi rasa sakit. Penekanannya adalah pada kontraktor berirama dan santai otot-otot untuk membantu merangsang aliran darah dan mencegah peredaran stasis. Menjaga Integritas dan Fungsi Kawasan Associated Reflex simpatik distrofi (nyeri daerah kompleks sindrom tipe I) merupakan komplikasi potensial setelah bahu cedera atau imobilitas. Oleh karena itu perhatian khusus adalah diberikan kepada tangan dengan latihan tambahan, seperti memiliki pasien berulang-ulang menekan bola atau lunak lainnya objek. Pasien disarankan pentingnya menjaga distal ke situs cedera sebagai aktif dan mobile seperti sendi mungkin. Anggota pasien atau keluarga diajarkan untuk melakukan latihan ROM dari, lengan pergelangan siku,, dan jari-jari beberapa kali setiap hari, sementara bahu adalah amobil. Jika ditolerir, aktif atau lembut resistif ROM ROM pasif lebih suka untuk efek yang lebih besar pada sirkulasi dan integritas otot. Jika edema dicatat di tangan, anjurkan pasien untuk mengangkat tangan, kapanpun dimungkinkan, di atas tingkat jantung. CATATAN: Kondisi di mana ada berpotensi berkepanjangan akut / inflamasi panggung, seperti dengan rheumatoid arthritis dan selama tahap pembekuan bahu beku idiopatik, itu sangat penting untuk mengajarkan latihan aktif-bantu pasien untuk

mempertahankan otot dan integritas sendi dan mobilitas sebanyak mungkin tanpa memperburuk gejala. GH Hypomobility Bersama: ManajemenFase Gerak Terkendali Ketika gejala subakut, ikuti pedoman sebagai dijelaskan dalam Bab 10, Kotak 10.2, menekankan sendi mobilitas, kontrol neuromuskular, dan instruksi untuk pasien untuk perawatan diri. CATATAN: Untuk mekanika sendi bahu yang normal, harus ada menjadi postur skapulae baik dan kontrol, dan humerus harus mampu memutar eksternal. Untuk menghindari suprahumeral pelampiasan, pasif peregangan di atas 90_ harus dihindari sampai ada rotasi eksternal yang memadai glenohumeral. Dengan cedera traumatis yang melibatkan AC atau sendi SC, sendi ini cenderung menjadi hypermobile dengan tepat peregangan. Perawatan harus diambil untuk memberikan stabilisasi ke skapula dan klavikula agar tidak meregangkan sendi ini ketika memobilisasi sendi glenohumeral. Kontrol Nyeri, Edema, dan efusi Bersama Kegiatan fungsional. Hal ini penting untuk berhati-hati memonitor meningkatkan kegiatan. Jika sendi sudah splint, jumlah waktu bahu bebas untuk bergerak secara progresif setiap hari meningkat. Rentang gerak. ROM berkembang sampai ke titik rasa sakit, termasuk semua bahu dan gerakan skapula. Para pasien diinstruksikan dalam penggunaan self-bantu ROM teknik, seperti latihan tongkat atau slide tangan di atas meja. TINDAKAN PENCEGAHAN: Dengan peningkatan atau penurunan nyeri gerak, aktivitas mungkin terlalu intens atau pasien mungkin harus menggunakan mekanika rusak. Menilai kembali teknik dan memodifikasi jika mekanika sendi rusak ada. Semakin Meningkatkan Mobilitas dan Soft Tissue Bersama Pasif teknik mobilisasi sendi. Regangkan nilai (Kelas III berkelanjutan atau kelas III dan IV osilasi) menggunakan teknik yang berfokus pada jaringan kapsuler membatasi pada akhir dari ROM yang tersedia digunakan untuk meningkatkan sendi mobility89 kapsul, 127.187 (lihat Kotak 17.1 dan Gambar. 5.15 melalui 5.20 pada Bab 5). Akhir-of-range techniquesinclude humerus berputar dan kemudian menerapkan baik gangguan kelas III atau kelas III meluncur untuk meregangkan kapsuler membatasi jaringan atau adhesi (lihat Gbr. 5.17,

5.21, dan 17.20). Gunakan pengalih perhatian saya kelas dengan semua teknik meluncur. Jika sendi sangat mudah marah dan meluncur ke arah pembatasan tidak akan ditolerir, meluncur di arah yang berlawanan. Seperti mengurangi rasa sakit dan lekas marah, mulai meluncur di arah restriction.89 Fokus pada Bukti Bukti yang mendukung teknik mobilisasi sendi terbatas. Sebuah multi-subjek studi kasus, menggunakan tujuh mata pelajaran dengan capsulitis perekat sendi glenohumeral (rata-rata durasi penyakit 8,4 bulan, rentang 3-12 bulan) diperlakukan dengan kisaran akhir teknik mobilisasi dua kali seminggu selama 3 bulan, menunjukkan kisaran aktif dan pasif meningkat dan peningkatan kapasitas dari kapsul sendi pada akhir pengobatan dan pada bulan 9-follow up. Tidak ada kelompok kontrol digunakan, karena itu perjalanan alami penyakit ini bisa tidak dikecualikan sebagai penjelasan untuk improvement.187 Sebuah studi lanjutan oleh penulis yang sama secara acak ditugaskan 100 subyek dengan perekat capsulitis stadium II kelompok yang menerima bermutu tinggi teknik mobilisasi (Akhir-range peregangan menggunakan Maitland kelas III atau IV) atau kelompok yang menerima teknik mobilisasi tingkat rendah (Maitland kelas I atau II di posisi nonstressful). Setelah 3 bulan pengobatan, kedua kelompok menunjukkan signifikan secara klinis perbaikan, dengan kelompok yang menerima bermutu tinggi mobilisasi teknik menunjukkan peningkatan yang lebih besar dari mobilisasi kelompok kelas rendah. Karena tidak ada kelompok kontrol, perkembangan alam tidak dapat dikesampingkan out.188 Latihan pendulum juga dapat digunakan untuk peregangan sendi dengan menambahkan berat manset ke pergelangan tangan atau berat ke tangan untuk menyebabkan gangguan kelas III kekuatan bersama (lihat Gambar. 17,22). Untuk mengarahkan kekuatan peregangan untuk glenohumeral yang sendi, menstabilkan tulang belikat terhadap thorax secara manual atau dengan ikat pinggang. TINDAKAN PENCEGAHAN: hati-hati memantau reaksi bersama untuk mobilisasi membentang, jika meningkat lekas marah, kuat peregangan tidak boleh dilakukan sampai tahap kronis penyembuhan. Self-teknik mobilisasi. Berikut diri mobilisasi teknik dapat digunakan untuk program rumah. caudal Glide. Pasien posisi dan prosedur: Duduk pada permukaan yang kuat dan menangkap jari di bawah

tepi. Pasien kemudian bersandar bagasi jauh dari stabil lengan (Gambar 17.8). Anterior Glide. Pasien posisi dan prosedur: Duduk dengan kedua lengan di belakang tubuh atau berbaring telentang didukung pada permukaan padat. Pasien kemudian bersandar berat badan antara lengan (Gambar 17.9). Glide posterior. Pasien posisi dan prosedur: Rawan, menopang di kedua siku. Berat badan bergeser ke bawah antara lengan (Gambar 17.10). Peregangan manual. Teknik peregangan manual digunakan untuk meningkatkan mobilitas dalam otot memendek dan terkait jaringan ikat. Self-latihan peregangan. Sebagai reaksi sendi menjadi diprediksi dan pasien mulai mentolerir peregangan, teknik peregangan diri diajarkan (lihat Gbr. 17,24 melalui 17,29 di bagian olahraga). Spasme otot Menghambat dan Mekanika rusak Benar Kejang otot dapat menyebabkan manset rotator rusak deltoideusmekanisme dan ritme scapulohumeral ketika pasien upaya penculikan (Gambar 17.11). Kepala humerus mungkin dipegang dalam posisi tengkorak di dalam sendi, sehingga sulit dan / atau menyakitkan untuk menculik bahu karena tuberositas lebih besar impinges pada korakoakromiale yang lengkungan. Dalam hal ini, reposisi kepala humerus dengan meluncur caudal diperlukan sebelum melanjutkan dengan bentuk lain dari latihan bahu. Pasien juga perlu belajar untuk menghindari "mendaki bahu" ketika menculik atau meregangkan lengan. Teknik-teknik berikut mungkin mengatasi masalah ini dan mekanik rusak. Lihat juga mobilisasi dengan teknik gerakan dalam berikutnya bagian. Lembut osilasi teknik bersama untuk membantu mengurangi kejang otot (kelas I atau II). Berkelanjutan ekor meluncur teknik bersama untuk reposisi humeri kepala di fossa glenoid. Dilindungi bantalan berat, seperti bersandar tangan terhadap dinding atau di atas meja, untuk merangsang co-kontraksi manset rotator dan otot menstabilkan skapula. Jika ditoleransi, lembut goyang maju / mundur dan sisi ke sisi memerlukan otot untuk memulai gerakan mengendalikan. Karena bantalan berat menyebabkan kompresi bersama, manfaat kompresi intermiten merangsang sinovial

gerak fluida. Teknik yang berkembang dalam toleransi yang sendi. Eksternal rotasi latihan untuk membantu menekan humeri yang kepala (lihat Gambar. 17,50). Meningkatkan Pelacakan Bersama Mobilisasi dengan gerakan (MWM) teknik dapat membantu dengan pelatihan kembali fungsi otot untuk pelacakan yang tepat dari head.116 humeri Bahu MWM untuk pembatasan menyakitkan bahu eksternal rotasi (Gambar 17.12). Pasien posisi: telentang berbaring dengan handuk terlipat di bawah skapula, siku dekat samping dan tertekuk ke 90_. Sebuah tebu diadakan di kedua tangan. Terapis posisi dan prosedur: Berdiri di seberang sisi tempat tidur menghadap pasien dan menjangkau seluruh batang tubuh pasien ke cangkir aspek anteromedial dari kepala humerus dengan tangan diperkuat. Oleskan bebas nyeri posterolateral luncur bergradasi humeri yang kepala di glenoid. Anjurkan pasien untuk menggunakan tongkat untuk mendorong lengan terpengaruh ke sebelumnya dibatasi berbagai rotasi eksternal. Mempertahankan gerakan untuk 10 detik dan ulangi di set dari 5 sampai 10. Hal ini penting untuk mempertahankan siku dekat sisi dari bagasi dan memastikan bahwa tidak ada rasa sakit yang dialami selama prosedur. Sesuaikan kelas dan arah luncuran sebagai diperlukan untuk mencapai bebas rasa sakit fungsi. Bahu MWM untuk pembatasan menyakitkan rotasi internal dan ketidakmampuan untuk mencapai tangan di belakang punggung (Gambar 17.13). Posisi Pasien: Berdiri dengan handuk tersampir di terpengaruh atas trapezius dan tangan yang terkena dampak pada saat ini kisaran maksimum bebas nyeri posisi di belakang punggung. Para tangan pasien pada sisi yang terkena menggenggam handuk belakang punggung. Terapis posisi dan prosedur: Berdiri menghadap pasien yang terkena dampak samping. Tempatkan tangan yang terdekat dengan pasien kembali tinggi di ketiak dengan telapak menghadap ke luar untuk menstabilkan tulang belikat dengan tekanan batin upwardand. Dengan tangan yang terdekat dengan perut pasien kail ibu jari pada fosa kubiti dan memahami humerus lebih rendah untuk memberikan inferior meluncur. Perut Anda berada dalam kontak dengan pasien

siku untuk memberikan kekuatan adduksi ke lengan. Telah pasien tarik pada handuk dengan tangan yang tidak terpengaruh untuk menarik tangan terkena punggung sementara mobilisasi gaya sedang diterapkan dalam arah lebih rendah. Pastikan bahwa tidak ada rasa sakit yang dialami selama prosedur. Sesuaikan grade dan arah luncuran yang diperlukan untuk mencapai bebas rasa sakit fungsi. Maksimal harus meluncur diterapkan untuk mencapai tujuan jangka loading. Bahu MWM untuk busur menyakitkan atau tanda-tanda pergeseran. Jika tanda-tanda pelampiasan hadir di samping kapsuler yang pembatasan, teknik elevasi MWM aktif dapat yang sesuai; lihat keterangan di bagian pelampiasan dan Gambar 17.17 Meningkatkan Kinerja Otot Setiap rusak postur atau mekanika bahu korset tersebut Pasien menampilkan saat menggerakan ekstremitas atas di berbagai pola fungsional harus diidentifikasi dan latihan untuk memperbaiki ketidakseimbangan otot dimulai. Stabilisasi, fleksibilitas, dan penguatan latihan untuk bahu-otot korset dijelaskan di terakhir bagian dari bab ini. Penekanan adalah pada pengembangan kontrol pada otot-otot yang lemah. Sebagai pasien belajar untuk mengaktifkan otot-otot yang lemah, kemajuan untuk memperkuat fungsional pola gerak. Latihan untuk mengelola postur tulang belakang yang salah dijelaskan dalam Bab 16. Setelah mekanik yang tepat dipulihkan, pasien harus melakukan ROM aktif dari semua gerakan bahu sehari-hari dan kembali ke aktivitas fungsional sejauh ditoleransi. GH Hypomobility Bersama: ManajemenKembali ke Tahap Fungsi Untuk gangguan sendi dalam tahap kronis, ikuti panduan yang dijelaskan di Bab 10, Kotak 10.4. Progresif Meningkatkan Fleksibilitas dan Kekuatan Peregangan dan latihan penguatan yang berkembang sebagai jaringan sendi mentolerir. Pasien harus secara aktif terlibat dalam diri-peregangan dan penguatan saat ini, sehingga penekanan selama perawatan adalah pada benar mekanik, progresi aman, dan strategi olahraga untuk kembali ke fungsi. Jika jaringan kapsuler masih membatasi ROM, kuat

panduan teknik peregangan dan mobilisasi sendi diterapkan. Siapkan untuk Menuntut Fungsional Jika pasien yang terlibat dalam angkat berat berulang, mendorong, menarik, membawa, atau mencapai, ketika kisaran sendi dan kekuatan memungkinkan, latihan yang berkembang untuk meniru tuntutan tersebut. Lihat bagian terakhir dari bab ini untuk saran. GH Bersama Manajemen-Postmanipulation Dalam Anestesi Kadang-kadang, tidak ada kemajuan, dan dokter memilih untuk melakukan manipulasi di bawah anestesi. Berikut prosedur ini, ada reaksi inflamasi dan sendi diperlakukan sebagai lesi akut. Jika memungkinkan, jointplay dan teknik ROM pasif dimulai sementara pasien masih di ruang pemulihan. Bedah intervensi dengan sayatan tergantung lipatan kapsuler dapat digunakan jika adhesi tidak rusak dengan manipulasi. Perawatan pasca operasi adalah sama dengan berikut considerations.125 Lengan disimpan overhead yang meningkat pada penculikan dan eksternal rotasi selama reaksi inflamasi tahap, pengobatan prinsip kemajuan karena dengan sendi lesi. Terapi latihan diawali hari yang sama, sementara pasien masih di ruang pemulihan, dengan penekanan pada rotasi internal dan eksternal dalam 90_ (atau lebih tinggi) diculik posisi. Prosedur mobilisasi sendi digunakan, khususnya caudal meluncur, untuk mencegah readherence dari kapsuler rendah kali lipat. Ketika tidur, pasien mungkin diperlukan untuk posisi lengan diculik sampai 3 minggu setelah manipulasi. Akromioklavikularis dan sternoklavikularis Sendi Terkait patologi dan Etiologi Gejala Syndromes berlebihan. Sindrom berlebihan dari sendi AC adalah kondisi yang sering rematik atau pasca-trauma. Para dapat menyebabkan stres dari gerakan berulang-ulang bersama dengan lengan pada tingkat pinggang, seperti dengan grinding, kemasan perakitan, dan konstruksi kerja, 67 atau diulang diagonal ekstensi, adduksi, dan rotasi internal gerakan, seperti ketika spiking bola voli atau melayani di tenis.

Subluxations atau Dislokasi. Subluxations atau dislokasi sendi baik biasanya disebabkan oleh jatuh terhadap bahu atau lengan yang teracung melawan. Dalam sendi AC, ujung distal klavikula menggantikan posterior dan superior di akromion; ligamen yang mendukung AC sendi dapat rupture.124 patah tulang klavikularis dapat mengakibatkan dari fall.124 Setelah trauma dan peregangan berlebihan terkait dari kapsul dan ligamen baik hipermobilitas sendi, biasanya permanen karena tidak ada dukungan otot untuk membatasi gerakan. Hypomobility. Mobilitas klavikularis Penurunan dapat terjadi dengan postur rusak berkelanjutan melibatkan klavikularis dan skapulae depresi atau retraksi. Dibatasi mobilitas dapat menyebabkan sindrom stopkontak toraks (KL) dengan kompromi ruang untuk berkas neuromuskuler sebagai itu program antara klavikula dan tulang rusuk pertama (dijelaskan dalam Bab 13). Penurunan umum Nyeri lokal pada sendi yang terlibat atau ligamen Nyeri busur dengan ketinggian bahu Nyeri bahu adduksi horisontal dengan atau penculikan Hipermobilitas pada sendi jika trauma atau berlebihan adalah yang terlibat Hypomobility pada sendi jika berkelanjutan sikap atau imobilitas yang terlibat Gejala neurologis atau vaskular jika KL hadir Keterbatasan Fungsional Umum / Cacat Terbatas kemampuan untuk mempertahankan gerakan dimuat berulang terkait dengan gerakan maju / mundur dari lengan, seperti seperti menggiling, pengepakan, perakitan konstruksi, dan work.67 Ketidakmampuan untuk mencapai biaya overhead tanpa rasa sakit. Ketidakmampuan untuk melayani secara efektif pada tenis atau spike voli. Lihat juga keterbatasan / cacat dari KL jika ada (Lihat Bab 13). Manajemen nonoperative dari AC atau SC Saring Bersama atau hipermobilitas Istirahat bersama dengan menempatkan lengan dalam selempang untuk mendukung berat lengan. Cross-serat pijat untuk kapsul atau ligamen. ROM ke bahu dan kelas II dan meluncur traksi untuk glenohumeral sendi untuk mencegah glenohumeral

pembatasan. Instruksi dalam diri-aplikasi cross-serat pijat jika gejala sendi terjadi setelah aktivitas yang berlebihan. Nonoperative Manajemen AC atau SC Bersama Hypomobility Teknik mobilisasi sendi digunakan untuk meningkatkan sendi mobilitas (lihat Gambar 5.22 melalui 5.24.). Glenohumeral BERSAMA BEDAH MANAJEMEN DAN PASCAOPERASI Parah kerusakan dari satu atau kedua permukaan dari GH nyeri sendi, menyebabkan signifikan dan kehilangan ekstremitas atas fungsi, atau fraktur akut atau nonunion proksimal humerus seringkali harus diatasi dengan intervensi bedah. Mendasari patologi, menyebabkan maju bersama penghancuran, termasuk stadium akhir osteoartritis (OA), arthritis arthritis (RA) artritis, trauma, arthropathy manset, dan osteonekrosis (nekrosis avaskular) dari kepala humerus sebagai hasil dari fraktur leher anatomi penggunaan humerus atau jangka panjang steroid untuk sistemik penyakit. Prosedur bedah yang paling umum digunakan untuk mengobati maju sendi bahu artroplasti glenohumeral patologi, sering hanya disebut sebagai bahu arthroplasty.36 Dalam situasi yang jarang, arthrodesis (ankylosis bedah) dari GH bersama mungkin harus dipilih sebagai alternatif untuk artroplasti atau sebagai penyelamatan procedure.109 Tujuan dari prosedur bedah dan pasca operasi rehabilitasi adalah untuk (1) menghilangkan nyeri, (2) meningkatkan bahu mobilitas atau stabilitas, dan (3) mengembalikan atau meningkatkan kekuatan dan penggunaan fungsional dari ekstremitas atas. Para sejauh mana tujuan ini dicapai adalah didasarkan pada partisipasi pasien dalam rehabilitasi pasca-operasi, yang membedakan fitur dan tingkat keparahan yang mendasari patologi, desain dan teknik bedah prostetik, integritas mekanisme manset rotator dan lunak lainnya jaringan, dan usia, kesehatan secara keseluruhan, dan aktivitas diantisipasi tingkat patient.36, 109.161.168 Glenohumeral Arthroplasty Artroplasti dari sendi GH jatuh ke dalam beberapa kategori, yang paling umum yang bahu penggantian Total artroplasti, 109.119.161.168 di mana glenoid dan humerus permukaan yang diganti (Gambar 17.14), dan hemireplacement

artroplasti (hemiarthroplasty), di mana satu permukaan, humeri kepala, adalah replaced.6, 57109121161 kategori lain artroplasti bahu termasuk interpositional dan resurfacing arthroplasties, yang melibatkan penghapusan kurang luas dari bone.109, 161.168.182 Indikasi untuk Bedah Berikut gangguan yang terkait dengan patologi yang diterima secara luas indikasi untuk GH artroplasti .* Indikasi utama adalah persisten dan melumpuhkan nyeri (saat istirahat atau dengan aktivitas) sekunder GH sendi kehancuran. Indikasi sekunder termasuk kehilangan mobilitas bahu atau stabilitas dan kekuatan ekstremitas atas yang mengarah ke ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas fungsional dengan terlibat ekstremitas atas. Prosedur Latar belakang Implan desain, bahan, dan fiksasi. Karena perintis pekerjaan Neer selama 1960-an dan 1970s119, 121 dan banyak lainnya peneliti, 28 prostetik desain dan teknik bedah untuk mengganti sendi bahu telah terus berkembang. Desain saat ini jumlah hari bahu pengganti (TSR), terdiri dari kepadatan tinggipolietilen glenoid komponen (biasanya plastik semua) dan komponen modular humeri terbuat dari logam inert, erat perkiraan karakteristik biomekanik manusia shoulder.206 Fiksasi komponen prostetik dicapai dengan cocok pers, bio-ingrowth, atau semen. Jenis fiksasi dipilih oleh ahli bedah tergantung pada komponen (glenoid atau humerus), patologi yang mendasari, dan kualitas dari stok tulang. Fiksasi semen yang paling sering diperlukan pada pasien dengan osteoporosis. Desain bahu penggantian total, mulai dari tidak dibatasi untuk semiconstrained (termasuk sebaliknya bola-dan-socket) untuk dibatasi, memberikan jumlah yang bervariasi mobilitas dan stabilitas sendi GH. Kotak 17.3 merangkum karakteristik dari masing-masing designs.36, 108.109.159, 161,168,182 CATATAN: Deskripsi desain dibatasi disertakan dalam Kotak 17.3 untuk tujuan sejarah dan perbandingan

dengan kurang dibatasi desain. Karena tingginya tingkat komplikasi yang terjadi dengan desain dibatasi, ini sistem implan jarang, jika pernah, digunakan today.36, 109 Pemilihan prosedur. Kontroversi yang ada selama spesifik Kriteria pemilihan TSR dibandingkan hemiarthroplasty, tetapi secara umum tergantung pada etiologi dan keparahan kerusakan sendi dan kondisi periartikular yang jaringan lunak, khususnya manset rotator mechanism.109, 169 Beberapa contoh yang mengikuti menggarisbawahi kompleksitas proses pengambilan keputusan klinis yang terlibat dalam pilihan prosedur operasi dan desain prostetik. Pada pasien dengan stadium akhir OA primer, yang paling umum patologi yang berhubungan dengan artroplasti bahu, GH sendi biasanya pameran kehilangan atau penipisan atau artikular yang tulang rawan kepala humerus dan bagian posterior dari glenoid fosa. Selain itu, manset rotator utuh dalam sekitar 90% sampai 95% dari pasien, membuat mereka calon yang baik bagi TSR atau hemiarthroplasty. 36.108.139.159.161.168 Namun, pendapat berbeda pada apakah pemilihan sebuah hasil TSR hasil tak terbatas yang lebih baik dari atau sama dengan hemiarthroplasty untuk bahu dengan characteristics.36 ini, 109.134.161.171 Kronis sinovitis, asssociated dengan RA dan lainnya jenis sinovium berbasis artritis, cenderung mengikis periartikular jaringan lunak di samping permukaan artikular dari bersama. Sebagai akibatnya, air mata pecah atau penuh ketebalan tendon rotator cuff (biasanya supraspinatus itu) mengembangkan pada 25% sampai 40% dari pasien dan pecah otot bisep tendon di genap, besar percentage.57 159.168.173.182 Jika jaringan lunak dapat diperbaiki dan fungsi mereka ditingkatkan, semiconstrained TSR (standar atau mungkin sebaliknya ballanddesain soket) yang mungkin termasuk cangkok tulang pada glenoid untuk meningkatkan fiksasi prostetik dapat diindikasikan. Jika perbaikan manset yang efektif tidak dapat dicapai atau jika ada cukup tulang karena osteoporosis saham untuk fiksasi dari implan glenoid, hemiarthroplasty biasanya prosedur dari choice.57, 109.159.161.169.173.182 Hemiarthroplasty sering digunakan ketika permukaan artikular dan tulang yang mendasari dari kepala humeri telah memburuk tetapi glenoid fosa cukup utuh, seperti yang terlihat dengan osteonekrosis kepala humerus.36, Sebuah 109.168.169 pasien dengan parah, nyeri kronis dan hilangnya fungsi sebagai

hasil dari air mata, manset besar tidak dapat diperbaiki dan selanjutnya pengembangan manset arthropathy biasanya kandidat untuk hemiarthroplasty.57, 159212 (The robek "istilah manset arthropathy, "pertama kali digunakan oleh Neer, mengacu pada kerusakan dan akhirnya runtuhnya kepala humerus, yang jarang namun jangka panjang melemahkan hasil primer, besar dan tak dapat diperbaiki air mata dari cuff.109 rotator, 159195) defisiensi kronis dari mekanisme manset rotator mengarah kepada atasan migrasi kepala humerus di glenoid fosa. Jika komponen glenoid disisipkan di bawah kondisi ini, migrasi yang unggul menciptakan artikulasi tidak pantas yang menonjolkan risiko melonggarkan dan keausan yang prematur dari, glenoid implant.35 73.159 Operatif Prosedur Bahu penggantian total dan hemiarthroplasty terbuka prosedur bedah dilakukan dengan pasien dalam semireclining posisi. Prosedur operatif melibatkan komponen-komponen berikut *: pendekatan anterior menggunakan deltopektoralis sayatan yang memanjang dari sendi AC ke deltoidinsertion untuk eksposur bedah yang memadai; rilis (tenotomy) dari tendon m. subskapularis dari lampiran proksimal pada tuberositas lebih kecil; capsulotomy anterior, pemaparan dari humeri kepala untuk osteotomy humeri, dan persiapan kanal humeri untuk penyisipan implan prostetik. Fossa glenoid debridement dan untuk TSR justru berkontur sehingga implan dapat ditempatkan glenoid siram dalam fosa. Rekonstruksi dan keseimbangan jaringan lunak sangat penting untuk fungsi yang optimal setelah TSR dan hemiarthroplasty. "Menyeimbangkan" mengacu pada intraoperatif pemanjangan atau pengetatan jaringan lunak untuk mengembalikan sebagai mendekati normal ketegangan beristirahat dalam jaringan mungkin, terutama dalam manset rotator, bisep, otot deltoideus dan tendon-unit. Bersamaan prosedur yang mungkin diperlukan selama artroplasti bahu meliputi: Perbaikan manset rotator kekurangan jika kualitas manset jaringan yang cukup Perbaikan (reattachment) dari subskapularis dan pemanjangan (Kemajuan medial atau Z-plasty) jika sebuah contracture secara signifikan membatasi rotasi eksternal Kapsuler lipatan dan pengetatan untuk kronis subluksasi

atau dislokasi (biasanya posterior) dari sendi GH Anterior acromioplasty untuk sejarah pelampiasan sindroma Cangkok tulang glenoid jika saham tulang tidak cukup untuk fiksasi implan glenoid Setelah implantasi komponen prostetik (s) dan perbaikan jaringan lunak tetapi sebelum penutupan sayatan kulit, bahu yang pasif bergerak melalui semua pesawat dari gerak untuk visual mengevaluasi stabilitas prostetik bersama dan integritas jaringan lunak diperbaiki. Ini menentukan ROM anatomi mungkin setelah operasi dan seberapa agresif program pasca operasi dapat be.36, 109 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi setelah berbagai macam ortopedi operasi dirangkum dalam Bab 12 (lihat Kotak 12.6). Meskipun insiden intraoperatif dan pasca operasi komplikasi setelah saat hari artroplasti rendah, bahkan komplikasi tunggal dapat mempengaruhi fungsional hasil. Insiden komplikasi cenderung lebih tinggi pada pasien dengan mekanisme manset rotator kekurangan, osteoporosis, dan sejarah preoperatif kronis GH bersama instability.72 Selain komplikasi medis, seperti sebagai infeksi atau deep vein thrombosis, komplikasi spesifik untuk artroplasti bahu dicatat dalam Kotak 17.4.35,72 Manajemen pasca operasi CATATAN: pendidikan pasien yang efektif dan komunikasi yang erat antara terapis, dokter bedah, dan pasien adalah dasar dari program rehabilitasi yang efektif dan aman individual untuk mengatasi prosedur bedah spesifik yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan unik setiap pasien. Pertimbangan Khusus Integritas manset rotator. Terlepas dari yang mendasari penyebab tahap akhir glenohumeral artritis, tujuan, komponen, dan laju perkembangan program rehabilitasi setelah TSR atau hemiarthroplasty dipengaruhi oleh pra-dan pasca operasi integritas mekanisme manset rotator. Sebuah kekurangan manset rotator kompromi dinamis stabilitas dan kinematika dari sendi GH, seperti yang ditunjukkan dengan naik ke atas kepala humerus yang mengarah ke peningkatan gaya geser pada sendi selama elevasi aktif Program rehabilitasi arm.43 untuk pasien dengan manset rotator utuh sebelum artroplasti bahu dapat berkembang

lebih cepat dari program untuk pasien dengan hidup bersama kekurangan manset rotator bersamaan membutuhkan suatu manset-tendon perbaikan pada saat artroplasti bahu. Program pasca operasi untuk pasien dengan tidak dapat diperbaiki manset rotator atau perbaikan renggang karena kualitas yang buruk tendon harus berkembang bahkan lebih cautiously.43, 47,92,109,161,195 Jika manset rotator masih utuh sebelum operasi, penekanan dari rehabilitasi pasca-operasi adalah untuk mengembalikan bahu mobilitas dan penggunaan fungsional lengan sesegera mungkin sekaligus melindungi jaringan lunak saat mereka sembuh. Sebaliknya, dengan manset rotator dapat diperbaiki, perbaikan lemah, atau pra operasi sejarah berulang dislokasi GH, rehabilitasi harus menempatkan penekanan lebih besar pada peningkatan atau mempertahankan bersama stabilitas untuk penggunaan fungsional lengan daripada pada peningkatan bahu mobility.43, 47,51,92,109 Intraoperatif ROM. Di ruang operasi sebelum menutup insisi, ahli bedah menentukan tingkat bahu ROM yang tersedia, terutama elevasi dan rotasi eksternal, yang tidak menempatkan tekanan berlebihan pada jaringan lunak periartikular atau kompromi stabilitas sendi GH. Berikutnya tujuan untuk aman, stabil pascaoperasi ROM didasarkan pada pengukuran ini. Untuk pasien dengan TSR tanpa kendala dan cukup stabilitas bahu pasca operasi (statis dan dinamis), tujuan pada akhir rehabilitasi adalah untuk mencapai ROM aktif sama dengan intraoperatif-ROM idealnya, 140_ untuk 150_ elevasi bahu dan 45_ untuk 50_ eksternal rotation.43, 109 Untuk pasien dengan TSR lebih dibatasi, manset rotator kekurangan mekanisme, atau capsuloligamentous laksitas, intraoperatif ROM biasanya kurang, dan pasca operasi tujuan lebih fokus pada pengembangan stabilitas dinamis dan kurang pada mobilitas bahu. Postur. Banyak pasien yang menjalani artroplasti bahu sudah berusia lanjut. Oleh karena itu, perubahan postur tubuh yang terkait dengan aging95 (kyphosis toraks meningkat dan uluran skapulae) menyebabkan malalignment (rotasi ke bawah yang berlebihan) dari fossa glenoid, yang merupakan predisposisi pasien untuk bahu pelampiasan dan nyeri terutama selama bahu biaya overhead gerakan. Oleh karena itu, penting untuk menekankan suatu duduk atau berdiri tegak postur selama elevasi lengan dan untuk menggabungkan ekstensi tulang belakang dan pencabutan skapulae latihan dalam program pasca operasi. Imobilisasi dan Positioning pascaoperasi

Pada penutupan prosedur bedah lengan dioperasikan ditempatkan di beberapa jenis immobilizer bahu, biasanya selempang atau kadang-kadang belat, untuk melindungi disambungkan dan diperbaiki jaringan lunak dan untuk comfort.6, 36.109.159.168.174 Dini pascaoperasi posisi yang melindungi bahu dioperasikan rinci dalam Kotak 17.5. Awalnya, selempang atau belat akan dihapus hanya untuk latihan dan mandi. Seorang pasien yang tidak memerlukan perbaikan manset rotator disapih dari sling pada siang hari secepat mungkin untuk mencegah kekakuan pasca operasi. Namun, pasien yang menjalani perbaikan manset atau lainnya rekonstruksi jaringan lunak mungkin perlu memakai selempang atau belat saat keluar di daerah ramai atau selama tidur sekitar 4 sampai 6 minggu untuk melindungi jaringan diperbaiki sampai penyembuhan cukup telah occurred.23, 26,36,43,47,48,92,109,174 Latihan Pedoman untuk perkembangan latihan selama setiap fase rehabilitasi setelah bahu artroplasti (TSR atau hemiarthroplasty) disajikan dalam bagian ini diambil dari terbatasnya jumlah protokol diterbitkan tersedia, semua yang didasarkan pada pengalaman klinis daripada bukti dari studi terkontrol dan tidak ada yang telah terbukti untuk menjadi lebih efektif daripada yang lain .* Juga, hampir semua protokol yang berbasis waktu, dengan beberapa kriteria dilaporkan untuk maju pasien dari satu fase rehabilitasi untuk berikutnya. Baru-baru ini, bagaimanapun, beberapa sumber telah menyarankan seperti criteria.37, 47.195 Kriteria dari sumber daya ini diidentifikasi untuk fase rehabilitasi setelah bahu artroplasti dijelaskan di bawah ini. Penting untuk dicatat bahwa kriteria dan jadwal yang disarankan untuk perkembangan latihan dan kegiatan fungsional biasanya disesuaikan untuk masing-masing pasien berdasarkan evaluasi berkala status pasien dan berkelanjutan komunikasi antara terapis dan ahli bedah. CATATAN: Pedoman Latihan ini dalam bagian ini adalah untuk pasien pra operasi tanpa kekurangan manset rotator dan yang tidak menjalani perbaikan manset selama TSR atau hemiarthroplasty. Untuk gambar lengkap, modifikasi dalam pedoman yang dicatat di sepanjang bagian ini untuk pasien dengan yang miskin manset rotator kualitas mekanisme. Ingat, penghilang rasa sakit adalah tujuan utamanya artroplasti bahu, dengan perbaikan di

mobilitas fungsional tujuan sekunder. Meskipun perbaikan dalam teknik bedah dan teknologi implan sekarang memungkinkan perkembangan lebih percepatan rehabilitasi pasca-operasi dari beberapa dekade lalu, masih penting untuk melanjutkan bijaksana selama setiap tahap rehabilitasi untuk menghindari otot yang berlebihan kelelahan atau iritasi atau kerusakan dari penyembuhan jaringan lunak. Latihan: Maksimum Tahap Perlindungan Fase perlindungan maksimum rehabilitasi dimulai pada hari pertama pasca operasi dan meluas hingga 6 minggu. Penekanan dari fase pertama adalah pendidikan pasien, mengontrol rasa sakit, dan inisiasi dari ROM latihan untuk mencegah adhesi dan mengembalikan mobilitas bahu sedini mungkin untuk rentang dicapai selama operasi. Awal gerak adalah diperbolehkan setelah uncemented dan disemen bahu artroplasti. Sementara pasien dirawat di rumah sakit (biasanya selama 3 sampai 4 hari setelah operasi), pendidikan pasien termasuk meninjau awal pasca operasi pencegahan dan pengajaran awal latihan dalam program rumah pasien. Kewaspadaan selama pertama 6 minggu setelah operasi, ketika perlindungan jaringan lunak saat mereka sembuh sangat penting, yang dirangkum dalam Kotak 17.6. Sebuah kepatuhan pasien untuk tindakan pencegahan ini adalah dari paling penting selama fase rehabilitasi. Tujuan dan intervensi. Tahap pertama rehabilitasi termasuk following.23, 26,37,43,47,48,91,92,109,174 Mengontrol rasa sakit dan peradangan. Penggunaan sling atau belat untuk kenyamanan. Penggunaan resep analgesik dan anti-inflamasi obat-obatan. Penggunaan cryotherapy, terutama setelah latihan. Mempertahankan mobilitas sendi yang berdekatan. Aktif gerakan leher dan tulang belikat (sementara memakai immobilizer bahu dan setelah itu dapat dihapus untuk latihan) untuk mempertahankan gerak normal dan meminimalkan spasme otot dan menjaga. Menggabungkan "Bahu gulungan" dengan meninggikan, adducting, dan kemudian santai skapula untuk memperkuat postur tegak bagasi. Tekankan pencabutan skapulae aktif dan ekstensi tulang belakang. Aktif ROM tangan, pergelangan tangan, dan siku ketika lengan dapat dihapus dari selempang.

Mengembalikan mobilitas bahu. Pasif atau terapis-dibantu gerakan bahu dalam batas aman yang ditentukan selama operasi. Dengan pasien berbaring terlentang dan lengan sedikit menjauh dari sisi batang pada handuk dilipat dan siku tertekuk, melakukan elevasi depan dari lengan di pesawat skapula toleransi, rotasi eksternal untuk tidak lebih dari 30_ untuk 45_, dan internal rotasi sampai lengan bertumpu pada dada. Pendulum (Codman itu) latihan dengan siku tertekuk (Untuk lengan momen lebih pendek). Dorong pasien untuk periodik menyingkirkan sling dan lembut ayunan lengan selama ambulasi di rumah. Kemudian pada tahap ini, kemajuan untuk diri dibantu bahu ROM (elevasi dan rotasi) dalam posisi terlentang awalnya dengan membantu dengan tangan suara dan kemudian menggunakan tongkat atau batang paku dinding. Tambahkan penculikan horizontal untuk netral dan adduksi di dada memegang tongkat sihir. Self-dibantu bahu ROM di posisi duduk atau berdiri dengan tongkat dengan melakukan "gear shift" latihan (Lihat Gambar. 17,23), beristirahat lengan di atas meja dan geser ke depan (lihat Gambar. 17,25), atau penggunaan overhead tali-katrol sistem untuk mengurangi berat lengan. Ingatkan pasien untuk mempertahankan batang tegak saat melakukan gerakan bahu dibantu sementara duduk atau berdiri. Self-dibantu mencapai gerakan (ke dahi, hidung, atau di atas kepala sebagai kenyamanan memungkinkan) untuk mensimulasikan gerakan fungsional. Dalam dipilih, transisi pasien untuk aktif (tanpa bantuan) ROM bahu sering dimungkinkan oleh 4 minggu. Fungsional kegiatan dengan siku di tingkat pinggang, seperti sebagai tangan untuk wajah dan menulis, yang diperbolehkan. Minimalkan penghambatan otot, menjaga, dan atrofi. pengaturan otot-otot bahu Lembut dari (tidak termasuk yang Rotator internal) dengan siku tertekuk dan bahu pada bidang skapula atau netral. Mengajar latihan ini sebelum pulang dari rumah sakit dengan memiliki praktek pasien tertular isometrically otot-otot bahu suara. Menunda pengaturan latihan (cahaya isometrik) dari bahu dioperasikan sampai sekitar 4 sampai 6 minggu setelah operasi.

Skapulae latihan stabilisasi non-bantalan beratposisi. Target serratus anterior dan trapezius otot. CATATAN: Untuk pasien yang menjalani perbaikan besar robek atau pecah dari manset rotator tendon atau jaringan lunak lainnya rekonstruksi, hal itu mungkin tidak diperbolehkan untuk mulai ROM latihan segera setelah operasi. Ketika gendongan atau belat dapat dihapus untuk latihan, melakukan hanya pasif atau dibantu ROM selama tahap pertama rehabilitasi. Para kisaran elevasi bahu dan rotasi eksternal awalnya diizinkan mungkin kurang dari untuk bahu yang tidak membutuhkan perbaikan manset. Tunda aktif (tanpa bantuan), antigravitasi ROM dan isometrik ringan sampai tahap berikutnya (sampai sekitar 6 minggu pasca operasi, saat diperbaiki jaringan lunak cukup baik sembuh). Latihan: Perlindungan Sedang / Fase Gerak Terkendali Meskipun jadwal yang disarankan bervariasi dari satu sumber daya untuk lain, moderat perlindungan / fase gerak dikontrol rehabilitasi, yang biasanya dimulai pada sekitar 4 sampai 6 minggu dan meluas ke setidaknya 12 sampai 16 minggu atau lebih pasca operasi, berfokus pada membangun secara bertahap aktif (Tanpa bantuan) kontrol, stabilitas dinamis, dan kekuatan bahu sambil terus meningkatkan ROM.23, 26,43,47, 91,92,109,174,195 Kriteria untuk kemajuan. Kriteria untuk maju ke kedua fase rehabilitasi adalah: ROM: Setidaknya 90_ elevasi pasif, setidaknya 45_ derajat rotasi eksternal, dan 70_ dari rotasi internal pada bidang skapula dengan pain195 minim atau hampir penuh, gerak bahu pasif berdasarkan intraoperatif pengukuran dengan sedikit tidak pain.37, 92 Ketika pengujian subskapularis, tidak ada nyeri tendon selama menolak, isometrik internal yang rotation.37 Kemampuan untuk melakukan sebagian pinggang-tingkat aktivitas hidup sehari-hari (ADL) tanpa pain.92 PENCEGAHAN: Selama fase rehabilitasi, meskipun aman untuk menempatkan stres meningkat (peregangan atau resistensi) pada jaringan lunak periartikular, penting untuk melakukan sehingga secara bertahap agar tidak mengiritasi jaringan-jaringan, yang terus untuk menyembuhkan. Oleh karena itu, lanjutkan dengan singkat tapi sering Latihan sesi (didahului dengan penerapan panas dan

diikuti dengan dingin) dan menghindari peregangan kuat atau resistensi latihan atau berlebihan dari bahu terlibat selama fungsional kegiatan. Tujuan dan intervensi. Tujuan dan latihan untuk ini Tahap berikutnya rehabilitasi adalah sebagai berikut. Terus meningkatkan ROM pasif bahu. Transisi dari ROM pasif atau dibantu untuk lowintensity, bebas nyeri peregangan pada anatomi semua dan pesawat diagonal gerak untuk mencapai penuh, intraoperatif ROM. teknik mobilisasi Lembut bersama untuk kapsuler tertentu pembatasan. Untuk meningkatkan elevasi bahu: arm-geser latihan pada permukaan meja dan dinding-latihan memanjat, menekankan biaya overhead mencapai. Untuk meningkatkan rotasi eksternal: Dengan lengan di samping, siku tertekuk sampai 90_, dan memegang kusen pintu, putar batang menjauh dari lengan yang terlibat. Untuk meningkatkan ekstensi dan rotasi internal bahu: Tambahkan latihan tongkat di belakang punggung. (Latihan ini juga melibatkan Winging skapulae dan kritis, baik yang diperlukan untuk mencapai belakang punggung.) Untuk meningkatkan adduksi horisontal: Cross-tubuh peregangan dengan lengan setinggi bahu. Mengembangkan kontrol aktif dan stabilitas dinamis dan meningkatkan kinerja otot (kekuatan dan daya tahan) bahu. Lanjutkan atau secara bertahap transisi ke bahu aktif ROM latihan, menghindari penculikan antigravitasi sampai pasien dapat melakukan gerakan tanpa terlebih dahulu mengangkat bahu bahu dioperasikan. latihan stabilisasi scapular dan GH sendi (alternating isometrik dan stabilisasi berirama) dalam beragam posisi awalnya di non-berat bantalan posisi, progresing untuk bantalan ringan. Nyeri bebas, intensitas rendah (submaximal) menolak isometrik otot bahu, termasuk subskapularis atau lain-tendon otot diperbaiki unit. latihan resistensi Dinamis untuk skapula dan otot bahu (dari 0_ untuk 90_ elevasi bahu) menggunakan beban ringan atau cahaya-kelas resistensi elastis. Mulailah dalam posisi terlentang untuk mendukung dan

menstabilkan tulang belikat. Kemajuan ke posisi duduk. Tempat penekanan pada peningkatan kontrol manset rotator untuk mencegah terjemahan unggul humerus selama bahu elevation.166 ergometri ekstremitas bagian atas dengan ergometer stasioner atau berolahraga timbal balik portabel di atas meja. Menekankan progresif pengulangan untuk meningkatkan daya tahan otot. Latihan: Minimum Perlindungan / Kembali ke Fase Aktivitas Fungsional Perlindungan minimal / kembali ke fase aktivitas fungsional biasanya dimulai sekitar 12 sampai 16 minggu pasca operasi (Tergantung pada jaringan manset rotator kualitas dan fungsi) dan biasanya meluas untuk lebih beberapa months.47, 92.195 Ada upaya terus selama fase ini untuk mengembalikan penuh, aktif ROM untuk kegiatan fungsional asalkan ada cukup stabilitas sendi GH. Akibatnya, bebas nyeri memperkuat dari korset bahu untuk stabilitas yang dinamis dan fungsional penggunaan ekstremitas atas untuk semakin lebih menuntut tugas adalah fokus utama dari fase ini. Untuk hasil yang optimal, program latihan di rumah mungkin perlu dilanjutkan selama 6 bulan atau lebih, dan fungsional dan rekreasi kegiatan mungkin perlu dimodifikasi. Kriteria untuk kemajuan. Untuk maju ke tahap akhir dari rehabilitasi dan secara bertahap kembali ke yang diperlukan dan diinginkan kegiatan fungsional, pasien harus memenuhi berikut kriteria. Kendali ROM, pasif bahu (berdasarkan intraoperatif rentang) 37,92 atau setidaknya 130_ untuk 140_ dari painfree, pasif atau dibantu bahu fleksi dan 120_ dari abduction.195 Dalam bidang skapula, setidaknya 60_ bebas rasa sakit, pasif eksternal rotasi dan 70_ internal yang rotation.195 Aktif (tanpa bantuan), anti-gravitasi elevasi lengan untuk di 100_ setidaknya untuk 120_ pada bidang skapula tetap menjaga sendi stabilitas dan menggunakan bahu yang sesuai mekanik, terutama tidak ada bahu mengangkat bahu sebelum mengangkat arm.195 Kekuatan otot manset rotator dan deltoideus: 4/5.47, 92 Tujuan dan intervensi. Tujuan dan kegiatan untuk final tahap rehabilitasi termasuk following.23, 26,37,47,48,91, 92,195 Lanjutkan untuk meningkatkan atau mempertahankan mobilitas bahu.

Akhir-range diri peregangan. Tingkat III mobilisasi sendi dan self-mobilisasi, jika appropriate.23, 26,37,92 Terus meningkatkan kontrol aktif dan kinerja otot bahu. Nyeri bebas, rendah-beban, tinggi-pengulangan progresif resistif latihan (PRA) dari otot bahu anatomi dan diagonal pesawat dan dalam pola gerakan bahwa tugas fungsional meniru sepanjang tersedia ROM. Posisi pasien dalam berbagai gravityresisted posisi. Tertutup-rantai, latihan bahu menolak, secara bertahap meningkatkan bantalan berat melalui ekstremitas atas. Penggunaan ekstremitas atas yang terlibat untuk mengangkat, membawa, mendorong, atau menarik kegiatan terhadap peningkatan beban. Kembali ke kegiatan yang paling fungsional. Penggunaan ekstremitas atas dioperasikan untuk secara progresif kegiatan fungsional yang lebih maju. kegiatan rekreasi, seperti berenang dan golf mungkin. Modifikasi permintaan tinggi, yang berdampak tinggi workrelated atau kegiatan rekreasi untuk menghindari pengenaan kekuatan yang berlebihan pada sendi GH yang dapat menyebabkan melonggarkan atau prematur memakai implan prostetik. CATATAN: Untuk pasien manset rotator yang telah diperbaiki atau terus secara signifikan kekurangan karena lemah perbaikan dan yang telah ROM bahu terbatas namun bebas rasa sakit, modifikasi lingkungan dan penggunaan alat bantu mungkin diperlukan untuk kemerdekaan dalam kegiatan fungsional. Hasil Selama 30 tahun terakhir, sebagai kriteria pemilihan pasien, prostetik desain, dan teknik bedah telah disempurnakan, hasil pasca operasi setelah bahu artroplasti telah ditingkatkan. Sebagaimana dicatat pada awal bagian ini tentang artroplasti glenohumeral, banyak sumber daya sarankan bahwa hasil setelah TSR atau hemiarthroplasty dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk jenis dan keparahan yang mendasari patologi, status jaringan lunak (espe-permiscially manset rotator mekanisme dan m. subskapularis), yang jenis dan kualitas prosedur pembedahan (s) dilakukan, dan pasien-faktor terkait, seperti partisipasi dalam

rehabilitasi pasca operasi program.32, 36.195 Hasil paling sering diukur dalam tindak lanjut penelitian menggunakan berbagai skala kuantitatif nyeri dan lainnya paramenters kualitas hidup, bahu pasif dan aktif ROM, dan kemampuan untuk melakukan kegiatan fungsional. Meskipun penekanan dalam berbagai sumber bahwa partisipasi pasien dalam rehabilitasi pasca-operasi adalah penting untuk hasil yang sukses, tidak ada penelitian untuk mendukung pendapat ini karena semua pasien yang menjalani artroplasti bahu diberikan beberapa bentuk pascaoperasi instruksi latihan. Selanjutnya, diterbitkan protokol secara rutin dimodifikasi untuk memenuhi kebutuhan pasien individu dan akibatnya belum dibandingkan untuk menentukan apakah satu protokol hasil yang lebih baik outomes dari another.195 Nyeri lega. Sebuah penurunan nyeri adalah yang paling dramatis hasil artroplasti glenohumeral. Hampir semua pasienterlepas dari patologi yang mendasari, jenis artroplasti (TSR atau hemireplacement), atau desain yang palsu implan-laporan lengkap atau substansial nyeri bahu dan penggunaan fungsional peningkatan yang arm.36, 108.109.117.119.121.130.134.171 Tingkat nyeri telah terbukti berhubungan dengan penyebab yang mendasari (s) dari glenohumeral arthritis. Neer dkk, 119 Matsen, 108 dan baru-baru. Norris dan Iannotti130 melaporkan bahwa 90% dari pasien dengan OA primer atau osteonekrosis telah lengkap atau nearcomplete rasa sakit setelah TSR. Hasil serupa telah dilaporkan untuk pasien dengan OA yang menjalani hemiarthroplasty. 101.109.121 Pasien dengan RA atau sinoviumpenyakit berbasis juga melaporkan nyeri substansial setelah TSR atau hemiarthroplasty, meskipun tidak cukup sejauh dilaporkan oleh pasien dengan OA, atau osteonecrosis.36 159.182 Apakah TSR lebih efektif daripada hemiarthroplasty untuk menghilangkan rasa sakit juga telah diteliti. Dalam prospektif tindak lanjut studi selama rata-rata 4,3 tahun ketika pasien dengan OA TSR harus dibandingkan dengan mereka yang memiliki hemiarthroplasty, skor nyeri pasca operasi dilaporkan serupa dalam dua kelompok, dengan pasien dalam TSR kelompok menunjukkan peningkatan lebih karena tinggi tingkat rasa sakit preoperatively.134 Dalam studi lain, pasien dengan OA secara acak ditugaskan untuk menjalani

baik TSR atau hemiarthroplasty dan dievaluasi pasca operasi selama periode 24-bulan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kedua kelompok pasien melaporkan signifikan rasa sakit dan perbaikan di lain kualitas-hidup parameter, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara TSR dan hemiarthroplasty groups.101 Apakah TSR dibandingkan hemiarthroplasty lebih efektif untuk menghilangkan nyeri di pasien dengan RA belum jelas established.109, 182 ROM dan fungsional penggunaan ekstremitas atas. Meskipun penekanan pada peningkatan ROM dan penggunaan lengan untuk kegiatan fungsi selama rehabilitasi setelah artroplasti bahu, perbaikan dalam theseoutcomes kurang diprediksi dibandingkan penghilang rasa sakit, dengan meningkatkan status fungsional lebih konsisten dari ROM Secara umum, pasien dengan OA .* primer atau osteonekrosis menunjukkan peningkatan yang lebih besar dalam aktif ROM (elevasi maju dan rotasi bahu) dari pasien dengan RA, sebagian karena insiden yang lebih tinggi kekurangan manset yang terkait dengan RA atau penggunaan lebih dibatasi prostetik designs.159, 182.195 Sebagai contoh, pada pasien dengan OA atau osteonecrosis, berarti aktif ke depan ketinggian bahu (dilaporkan dalam review dari sejumlah studi) berubah dari 105_ ke 161_. Pada pasien dengan RA berarti berkisar dari 75_ ke 105_.171, 195 Perbaikan yang signifikan dalam status fungsional telah telah dilaporkan untuk pasien dengan OA atau osteonekrosis. Meskipun perbaikan fungsional setelah artroplasti telah telah dilaporkan untuk pasien dengan RA, banyak penelitian yang digunakan nonstandardized alat pengukuran, sehingga sulit untuk membandingkan hasil mereka dengan orang-orang dari studies.195 lain Terlepas dari patologi yang mendasari, sumber daya setuju bahwa mekanisme manset rotator yang berfungsi baik adalah dasar untuk keuntungan pascaoperasi signifikan dalam ROM aktif dan fungsional abilities.36, 168.195 Arthrodesis dari bahu yang Indikasi untuk Bedah Berikut ini umumnya diterima indikasi untuk arthrodesis dari, GH joint.109 145.146.196 Melumpuhkan nyeri (saat istirahat atau dengan gerakan) Kotor ketidakstabilan sendi GH

Lengkap kelumpuhan manset rotator deltoid dan otot Parah kerusakan sendi karena infeksi Gagal bahu artroplasti pada pasien, muda yang aktif yang bukan calon artroplasti revisi Cukup gerak dan kekuatan skapulae kompensasi dari serratus anterior dan otot trapezius Prosedur Sendi GH menyatu dengan pin dan cangkok tulang pada posisi 15_ untuk 30_ fleksi dan penculikan dan sampai untuk 30_ untuk 45_ rotasi internal sehingga tangan dapat mencapai tengah tubuh atau mouth.109, 145146174196 Bahu yang bergerak di gips bahu Spica atau thoracobrachial (pesawat) bidai yang memanjang di seluruh sendi siku. Immobilizer ini dipakai untuk 3 sampai 5 bulan. Manajemen pasca operasi Tempat penekanan pada mobilitas pemeliharaan perifer sendi (pergelangan tangan dan tangan) sedangkan bahu dan siku yang bergerak. Jika belat dengan sendi siku berengsel digunakan, mulai fleksi siku dan ekstensi saat permiscially jawab, sering sedini hari setelah operasi. Setelah perangkat imobilisasi dapat dihilangkan untuk latihan, ROM mulai scapulothoracic aktif. Memperkuat scapulothoracic otot-otot untuk memaksimalkan kontrol dan stabilitas skapula. Hasil Seorang pasien dapat berharap untuk mencapai 90_ untuk 130_ aktif elevasi lengan karena mobilitas scapulothoracic. 109.145.146.196 Setelah penyembuhan jaringan tulang dan lembut selesai, bahu stabil dan bebas rasa sakit untuk kegiatan yang membutuhkan bantalan kekuatan atau berat pada bahu. Pasien mampu membawa tangan ke mulut, di belakang kepala, dan ke hip.145, 174.196 Seiring waktu, berlebihan stres dapat ditempatkan pada sendi AC, sehingga AC hipermobilitas sendi dan pain.145, 146.174 BAHU menyakitkan Syndromes (PENYAKIT manset rotator, Pelampiasan sindrom, BAHU ketidakstabilan): Nonoperative MANAJEMEN Teknik kompresi dan iritasi pada jaringan lunak

(Manset rotator dan bursa subacromial) di suprahumeral yang ruang (lihat Gambar. 17,7) disebut sindrom pelampiasan dan adalah penyebab paling umum dari bahu pain.99, 105 Berbagai faktor-faktor etiologi telah diidentifikasi dan karenanya memiliki menyebabkan beberapa sistem klasifikasi, yang dirangkum dalam Kotak 17.7. Terkait patologi dan Etiologi Gejala Penyebab pelampiasan multifactoral, yang melibatkan baik struktur dan mekanikal gangguan. Sindrom pelampiasan sering digunakan sebagai diagnosis ketika pasien tanda dan gejala yang berhubungan dengan nyeri dengan overhead mencapai, busur menyakitkan mid-range, dan pelampiasan positif tes. Hasil tes lain mungkin lebih spesifik mengidentifikasi jaringan yang terlibat, mekanik rusak terkait dengan kondisi, atau tingkat ketidakstabilan atau cedera. Gejala yang berasal dari pelampiasan biasanya dibawa dengan kegiatan overhead yang berlebihan atau berulang-ulang bahwa beban sendi bahu, terutama di kisaran pertengahan. Tubrukan sindrom umumnya diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Lain jenis strain musculotendinous di bahu wilayah mungkin hasil dari penggunaan berlebihan atau trauma, seperti dalam dada anterior wilayah dari olahraga raket atau dalam jangka kepala trisep dan m. serratus anterior dari trauma dampak seperti memegang kemudi di mobil kecelakaan. Primer-Rotator Cuff Pelampiasan Penyakit Pelampiasan Primer diyakini terjadi sebagai akibat dari mekanik keausan manset rotator terhadap anteroinferior satu-sepertiga dari akromion di ruang suprahumeral selama kegiatan elevasi humerus (Gambar 17.15). Perambahan mungkin hasil dari intrinsik atau ekstrinsik faktor. Faktor intrinsik. Faktor intrinsik adalah mereka yang secara langsung terkait dengan perambahan ruang subacromial. Mereka termasuk perubahan pembuluh darah di tendon manset rotator, variasi struktural akromion, degeneratif hipertropi perubahan dari sendi AC, atau perubahan trofik lainnya di lengkungan coracoacromial atau kepala humerus. Semua faktor ini mengurangi ruang suprahumeral dan sering harus ditangani dengan surgically.58, 82.149 Neer120 pertama menyarankan bahwa pada pasien yang menjalani operasi

untuk sindrom pelampiasan ukuran dan bentuk struktur yang membentuk lengkungan coricoacromial terkait untuk pelampiasan manset rotator. Dalam variasi penelitian kemudian di bentuk dan ketebalan akromion diidentifikasi dan diklasifikasikan. Salah satu klasifikasi tersebut, berdasarkan bentuk aspek anteroinferior akromion, mengidentifikasi tiga bentuk: tipe I (datar), tipe II (melengkung), dan tipe III (doyan) (Gambar 17.16). Patologi manset rotator sering dikaitkan dengan tipe II dan III, tapi tidak tipe I, acromial shapes.1, 115 Faktor ekstrinsik. Faktor-faktor yang mengakibatkan penurunan suprahumeral ruang dan trauma berulang dengan lembut jaringan selama elevasi lengan posterior termasuk kapsuler sesak kontrol, neuromuskular miskin manset rotator atau skapulae otot, postur scapulothoracic rusak dengan ketidakseimbangan otot, atau air mata sebagian atau lengkap dari jaringan di ruang suprahumeral (terjadi selama trauma atau situasi degeneratif) .74,99,103,105,118,167 Neer menggambarkan tiga tahap patologis pelampiasan yang menunjukkan sifat berpotensi progresif patologi dari waktu ke waktu (lihat Kotak 17.7) 0,118 peradangan kronis lainnya authorshave diidentifikasi, mungkin karena berulang microtrauma di wilayah bersama, sebagai stimulus untuk pengembangan beku shoulder.66, 122.125 Tendinitis / Bursitis Neer diidentifikasi bursitis Tendinitis / sebagai pelampiasan tahap II sindrom (lihat Kotak 17.7). Bagian berikut menjelaskan spesifik diagnosis patologis dan tanda-tanda penyajian dan gejala. Tendinitis supraspinatus. Dengan Tendinitis supraspinatus, lesi biasanya di dekat persimpangan musculotendinous, menghasilkan busur yang menyakitkan dengan overhead mencapai. Nyeri terjadi dengan tes pelampiasan (elevasi humeri dipaksa pada bidang skapula sementara skapula secara pasif stabil sehingga dampak tuberositas lebih besar terhadap yang acromion74, 118 atau dengan lengan di rotasi internal sementara meregangkan humerus) .74 Ada nyeri pada palpasi dari tendon hanya inferior aspek anterior dari akromion ketika tangan pasien diletakkan di belakang kembali. Sulit untuk membedakan Tendinitis dari subdeltoid Bursitis karena kedekatan anatomi. Infraspinatus tendinitis. Dengan infraspinatus Tendinitis, lesi biasanya di dekat persimpangan musculotendinous, sehingga busur yang menyakitkan dengan

overhead atau forward gerakan. Ini mungkin hadir sebagai deselerasi (eksentrik) karena overload cedera selama melempar berulang atau kuat kegiatan. Nyeri terjadi dengan palpasi pada tendon hanya rendah ke sudut posterior akromion saat pasien adduct horizontal dan lateral berputar humerus. Bicipital tendinitis. Dengan tendinitis bicipital, lesi melibatkan tendon panjang dalam alur bicipital di bawah atau hanya distal ligamentum transversal humeri. Bengkak di alur tulang bersifat restriktif dan senyawa dan melestarikan masalah. Nyeri terjadi dengan perlawanan terhadap lengan bawah dalam posisi supinated sementara bahu meregangkan (Tanda Speed) dan pada palpasi dari groove.106 bicipital Pecahnya atau dislokasi ini depressor humeri dapat meningkat pelampiasan dari jaringan di suprahumeral yang space.118, 126 Bursitis (subdeltoid atau subacromial). Ketika akut, gejala radang kandung lendir adalah sama seperti yang terlihat dengan Tendinitis supraspinatus. Setelah peradangan di bawah kontrol, tidak ada gejala dengan resistensi. Lain musculotendinous Gangguan Jaringan Berikut ini adalah contoh musculotendinous lainnya masalah di daerah bahu. Para m. pektoralis minor, kepala pendek biseps, dan coracobrachialis tunduk pada microtrauma, khususnya di olahraga raket yang membutuhkan mundur dikendalikan maka cepat maju mengayunkan lengan, seperti skapula yang stabilisator karena mereka berfungsi untuk kontrol gerak maju dari scapula.100 yang Kepala panjang trisep dan stabilisator skapulae yang sering terluka dalam kecelakaan kendaraan bermotor sebagai sopir memegang teguh pada roda kemudi pada dampak. Sebuah jatuh pada tangan terulur atau melawan bahu juga dapat menyebabkan trauma pada stabilisator skapulae, yang, jika tidak sembuh, terus menimbulkan gejala setiap kali menggunakan lengan atau ketika mempertahankan bahu postur. Cedera, berlebihan, atau berulang trauma dapat terjadi dalam setiap otot menjadi sasaran stress.129 Nyeri terjadi ketika otot yang terlibat adalah ditempatkan pada peregangan atau ketika melakukan kontrak terhadap perlawanan. Palpasi lokasi lesi

menyebabkan nyeri akrab. Sekunder pelampiasan-Bahu Instabilitas / Subluksasi Pelampiasan sekunder digunakan untuk menggambarkan gejala dihasilkan dari mekanika rusak karena hipermobilitas atau ketidakstabilan sendi GH dengan terjemahan meningkatnya humeri kepala. Ketidakstabilan mungkin multiarah atau searah. Multiarah ketidakstabilan. Beberapa individu memiliki fisiologis jaringan ikat longgar yang berlebihan menyebabkan mobilitas pada sendi tubuh. Dalam sendi GH, kepala humeri diterjemahkan ke tingkat yang lebih besar dari normal ke segala arah. 133.160.178 Banyak orang, terutama mereka yang terlibat dalam overhead melempar atau mengangkat kegiatan, memiliki beberapa kelemahan yang melekat atau mengembangkan kelemahan dari kapsul dan ketidakstabilan dari terus menundukkan bersama untuk peregangan forces.58, 88 Sebuah sendi hypermobile dapat memuaskan didukung oleh kuat otot manset rotator, tetapi setelah otot kelelahan, kepala humerus stabilisasi miskin menyebabkan rusak humerus mekanik, trauma, dan peradangan pada suprahumeral tissues.88, 114 trauma ini diperbesar dengan kecepatan dari kontrol menuntut di overhead melempar action.58 Demikian pula, pada individu dengan manset rotator miskin kekuatan dan fungsi otot, ligamen menjadi menekankan dengan penggunaan berulang dan hipermobilitas, sehingga pelampiasan. Dengan ketidakstabilan, yang pelampiasan jaringan di ruang suprahumeral adalah effect.58 sekunder Hipermobilitas dapat menyebabkan masalah di samping pelampiasan, seperti subluksasi, dislokasi, atau pemutar manset tendinitis, yang dengan microtrauma berulang dapat menyebabkan perubahan degeneratif termasuk taji tulang, ruptur tendon, atau pembatasan kapsuler dan bahu beku. Jobe mengembangkan sebuah sistem klasifikasi menggabungkan perkembangan yang dari pelampiasan dan ketidakstabilan di overhead atlet berdasarkan progresif microtrauma88 (diuraikan dalam Kotak 17.7). Ketidakstabilan searah dengan atau tanpa pergeseran. Searah ketidakstabilan (anterior, posterior, atau lebih rendah) mungkin hasil dari jaringan ikat longgar fisiologis tetapi biasanya hasil dari trauma dan biasanya melibatkan manset rotator air mata. Air mata dapat diklasifikasikan sebagai akut, kronis, degeneratif, atau parsial atau full-ketebalan air mata.

Sering ada kerusakan pada labrum glenoid dan merobek beberapa ligamen pendukung. Trauma air mata atau kelumpuhan. Ketebalan parsial atau penuh air mata avulsi tuberkulum yang lebih besar dapat terjadi pada orang tua sebagai hasil dari jatuh pada arm.123 terentang Di muda pasien, trauma biasanya berhubungan dengan cedera kapsuler, dengan atau tanpa cedera labrum, mengakibatkan ketidakstabilan. Dislokasi humerus dapat terjadi dengan ketidakstabilan berikutnya. Ketidakstabilan dapat menyebabkan degenerasi progresif dan akhirnya air mata dalam struktur pendukung. Air mata berhubungan dengan nyeri dan paling umum kelemahan bahu penculikan dan rotasi eksternal. Ketidakstabilan anterior biasanya terjadi dengan kekuatan melawan lengan ketika dalam diculik dan diputar eksternal posisi, dan sering melibatkan detasemen anterior kapsul dan labrum glenoid (Bankart lesi). Ada juga mungkin sepotong retak atau mendatarkan bibir anterior glenoid.68 tanda-tanda positif termasuk ketakutan, beban dan pergeseran, dan laci anterior tests.106, 201 Ketidakstabilan posterior adalah hasil dari dorongan kuat terhadap humerus maju-tertekuk atau jatuh pada terulur lengan. Ada laci posterior positif sign.106, 201 Ketidakstabilan inferior adalah hasil dari kelemahan manset rotator / kelumpuhan dan sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia.64 Hal ini juga lazim pada pasien dengan multiarah ketidakstabilan. Hal ini terdeteksi dengan sulkus positif sign.106, 201 Berbahaya (atraumatik) onset. Neer telah mengidentifikasi rotator manset air mata sebagai sindrom pelampiasan tahap III, kondisi yang biasanya terjadi pada orang di atas usia 40 setelah berulang microtrauma ke manset rotator atau kepala panjang biceps.118 Dengan penuaan, bagian distal supraspinatus yang tendon rentan terhadap pergeseran atau stres dari regangan berlebihan. Dengan perubahan degeneratif, kalsifikasi dan tendon akhirnya pecah mungkin occur.58, 132 Iskemia kronis yang disebabkan oleh ketegangan pada tendon dan penyembuhan menurun pada lansia beberapa penjelasan yang mungkin, meskipun Neer menyatakan bahwa, dalam pengalamannya, 95% dari air mata yang diprakarsai oleh pelampiasan dipakai bukan oleh gangguan sirkulasi atau trauma.118 Penurunan umum

Berbagai gangguan telah dilaporkan umum di sindrom pelampiasan, meskipun tidak diketahui apakah mereka adalah penyebab atau efek dari mechanics.31 rusak, 103.105, 135.192 Pemeriksaan menyeluruh dari tulang belakang leher dan korset bahu diperlukan untuk membedakan tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan impingements primer dan sekunder atau penyebab bahu pain.22, 46.106 Gangguan Postur dan Ketidakseimbangan otot Peningkatan kyphosis toraks, kepala ke depan, diculik dan maju-tip skapula sering diidentifikasi sebagai terkait dengan sindrom pelampiasan. Keselarasan skapulae mungkin rusak salah satu faktor dalam menurunkan ruang suprahumeral dan karena itu menyebabkan iritasi pada tendon rotator cuff dengan overhead yang rusak activities.103 postur kuadran atas mengarah ketidakseimbangan dalam panjang dan kekuatan yang skapulae dan GH otot dan mengurangi efektivitas dinamis dan pasif menstabilkan struktur dari GH joint.202 Biasanya dengan kyphosis toraks meningkat, skapula berkepanjangan dan berujung ke depan, dan sendi GH dalam internal diputar postur. Dengan postur ini, pektoralis kecil, m. levator skapula, dan Rotator bahu internal ketat, dan Rotator lateral bahu ke atas Rotator uji skapula lemah dan memiliki otot yang buruk daya tahan. Tidak ada lagi ketegangan menstabilkan pada unggul sendi kapsul dan ligamen coracohumeral atau tekan kekuatan dari otot-otot manset rotator. Akibatnya, efek gravitasi cenderung menyebabkan kekuatan inferior humerus. Ketika mencapai overhead, ada rusak skapulae dan humerus mekanik, sehingga keselarasan rusak fungsi skapula dan diubah dalam otot mengendalikan skapula dan GH bersama. Fokus pada Bukti Dalam sebuah studi yang meneliti kinematika dari 52 mata pelajaran (26 tanpa gangguan bahu dan 26 dengan bahu pelampiasan), Ludewig dan Cook103 didokumentasikan tertunda rotasi ke atas skapula selama rentang 60_ 31_ untuk elevasi humerus, tidak lengkap mundur tip dari tulang belikat, dan elevasi skapulae berlebihan pada individu dengan pelampiasan dibandingkan dengan mereka yang tidak gangguan bahu. Ini perubahan mekanik dapat berkontribusi untuk menurun clearance bawah akromion anterior. Mereka juga

didokumentasikan penurunan aktivasi serratus anterior rendah dan berlebihan dari trapezius atas dengan elevasi skapulae, yang disarankan sebagai kompensasi mungkin untuk tindakan tip lemah posterior anterior.103 serratus Penurunan Thoracic ROM Thoracic ekstensi adalah gerakan komponen yang diperlukan penuh untuk biaya overhead mencapai. Lengkap toraks ekstensi mengurangi rentang fungsional elevasi humeri. Rotator Cuff Berlebihan dan Kelelahan Jika otot-otot manset rotator atau kepala panjang biseps kelelahan dari berlebihan, mereka tidak lagi menyediakan dinamis menstabilkan, tekan, dan translasi kekuatan yang mendukung sendi dan kontrol mekanisme sendi yang normal. Ini diduga menjadi faktor pemicu sekunder yang sindrom pelampiasan bila ada kelemahan kapsuler dan peningkatan kebutuhan untuk otot stability.137 Jaringan dalam ruang subacromial kemudian dapat menjadi dilanggar sebagai akibat mekanika rusak. Ada juga hubungan antara kelelahan otot dan rasa posisi sendi di bahu yang mungkin memainkan peran dalam penurunan kinerja biaya overhead berulang activities.33 Otot Sekunder untuk Neuropati Kelemahan Kelemahan otot mungkin terkait dengan keterlibatan saraf. Kelumpuhan saraf lama toraks telah diidentifikasi sebagai penyebab skapulae rusak mekanik yang dihasilkan dari serratus anterior kelemahan otot, yang mengarah ke pelampiasan di suprahumeral region.163 Kapsul Hypomobile Bersama posterior GH Sesak di GH kompromi kapsul posterior sendi arthrokinematics normal dan kekuatan meningkat pada kepala humerus terhadap kapsul anterior. Harryman et al.69 menunjukkan terjemahan anterior meningkat dalam kepala humeri ketika ada kapsul posterior ketat. Ringkasan Penurunan umum dengan Rotator Penyakit dan manset Syndrome Pelampiasan Beberapa, semua, atau tidak hal berikut mungkin hadir. Nyeri di persimpangan musculotendinous dari yang terlibat otot dengan palpasi, dengan kontraksi otot menolak, dan ketika diregangkan Pelampiasan Positif tanda (rotasi internal paksa di 90_ fleksi) dan busur yang menyakitkan Gangguan postur: kyphosis toraks, kepala ke depan, dan

ke depan (anterior) skapula berujung dengan penurunan toraks mobilitas Ketidakseimbangan otot: hypomobile pektoralis mayor dan kecil, m. levator skapula, dan Rotator internal dari GH bersama; Rotator serratus anterior dan lateral lemah Hypomobile kapsul sendi posterior GH Kinematika rusak dengan ketinggian humeri: penurunan posterior tip dari skapula terkait dengan serratus lemah anterior; elevasi skapulae dan berlebihan trapezius atas; dan scapulohumeral ritme terkoordinasi manset rotator Dengan air mata ketidakmampuan lengkap, untuk menculik para humerus melawan gravitasi Ketika akut, nyeri mengacu pada C5 dan C6 referensi zona Keterbatasan Fungsional Umum / Cacat Ketika akut, nyeri dapat mengganggu tidur, terutama ketika bergulir ke bahu yang terlibat. Nyeri dengan overhead mencapai, mendorong, atau menarik. Kesulitan mengangkat beban. Ketidakmampuan untuk mempertahankan kegiatan bahu berulang (seperti mencapai, mengangkat, melempar, mendorong, menarik, atau berayun lengan). Kesulitan dengan saus, terutama menempatkan baju pada di atas kepala. Manajemen: Bahu Nyeri Syndromes (Tanpa Dislokasi) CATATAN: Meskipun gejala mungkin "kronis" dalam hal lama berdiri atau berulang, jika ada peradangan prioritas pengobatan awal adalah untuk mendapatkan peradangan di bawah kontrol. Manajemen: Tahap Perlindungan Kontrol Peradangan dan Promosikan Penyembuhan Modalitas dan intensitas rendah serat lintas pijat diterapkan pada lokasi lesi. Sambil menerapkan modalitas, posisi ekstremitas secara maksimal mengekspos yang terlibat region.42, 45 Dukungan lengan dalam selempang untuk beristirahat. Pasien Pendidikan Lingkungan dan kebiasaan yang memprovokasi gejala harus dimodifikasi atau dihindari sama sekali selama tahap ini. Pasien harus diberitahu tentang mekanisme dari

iritasi dan pedoman yang diberikan untuk pemulihan diantisipasi dengan kepatuhan. Menjaga Integritas dan Mobilitas Jaringan Lunak ROM pasif, aktif-bantu, atau self-dibantu dimulai dalam rentang bebas rasa sakit. Beberapa otot-sudut pengaturan dan stabilisasi dilindungi latihan dimulai. Sangat penting dalam bahu untuk merangsang fungsi stabilisasi dari manset rotator, brachii bisep, dan otot skapula pada intensitas ditoleransi oleh pasien. TINDAKAN PENCEGAHAN: Sangat penting untuk berhati-hati dengan latihan selama tahap ini untuk menghindari pergeseran yang posisi. Seringkali mid-range dari penculikan, scaption dengan rotasi internal, atau posisi akhir-range saat otot yang terlibat adalah pada peregangan (seperti menempatkan tangan di belakang punggung) memprovokasi respon yang menyakitkan. Kontrol Nyeri dan Menjaga Integritas Bersama Pendulum latihan tanpa bobot dapat digunakan untuk menyebabkan menghambat nyeri-grade II gangguan sendi dan osilasi gerakan (lihat Gambar. 17,22 pada bagian olahraga). Mengembangkan Dukungan di Daerah Terkait Kesadaran postural dan teknik koreksi yang digunakan. (Lihat informasi terkait pada intervensi untuk gangguan postur dalam Bab 14.) Mendukung teknik seperti bahu tegap atau merekam skapulae, isyarat taktil, dan cermin dapat digunakan untuk penguatan. Berulang pengingat dan praktek yang benar postur diperlukan sepanjang hari. Manajemen: Fase Gerak Terkendali Setelah gejala akut berada di bawah kendali, utama menjadi penekanan penggunaan wilayah yang terlibat dengan progresif, tak rusak gerakan dan mekanik yang tepat sementara jaringan menyembuhkan. Komponen yang diinginkan fungsi dianalisis dan dimulai dalam latihan terkontrol program.44, 45,90,198,199 Jika ada kelemahan fungsional pada sendi, intervensi diarahkan terhadap belajar neuromuskular kontrol dan kekuatan berkembang di yang menstabilkan otot-otot dari kedua skapula dan glenohumeral joint.29, mobilitas 90,93,162,181 Jika ada dibatasi yang mencegah mekanik normal atau mengganggu fungsi, mobilisasi jaringan dibatasi dilakukan. Latihan teknik dan progresi yang dijelaskan kemudian

dalam bab ini. Pasien Pendidikan Pasien kepatuhan dengan program dan menghindari iritasi jaringan penyembuhan yang diperlukan. Latihan di rumah program berkembang sebagai pasien belajar yang aman dan efektif pelaksanaan setiap latihan. Mengembangkan Scar, Kuat Handphone Pedoman terapi teknik seperti lintas-serat atau gesekan pijat yang digunakan. Ekstremitas diposisikan sehingga jaringan adalah pada peregangan jika itu adalah tendon atau di singkat posisi jika berada dalam otot perut. Teknik ini diterapkan pada toleransi pasien. Setelah pijat, pasien diinstruksikan untuk melakukan kontraksi isometrik dari otot di beberapa posisi jangkauan. Intensitas kontraksi harus tidak menyebabkan rasa sakit. Pasien harus diajarkan bagaimana mengelola diri pijat dan teknik isometrik. Meningkatkan Kesadaran postural Hal ini penting untuk terus memperkuat postural yang tepat kebiasaan. Isyarat taktil dan verbal yang digunakan untuk meningkatkan pasien kesadaran postur skapulae dan leher rahim setiap kali sebuah Latihan dilakukan, seperti menyentuh adductors skapulae dan dagu dan mengingatkan pasien untuk "menarik bahu back "dan" mengangkat kepala "saat melakukan bahu latihan. Fokus pada Bukti Dalam sebuah studi acak terkontrol plasebo, crossover 120 subyek (60 dengan pelampiasan dan 60 tanpa gejala), mengubah postur tubuh menghasilkan peningkatan signifikan dalam ROM dalam fleksi, penculikan scaption, dan; dan titik di rentang di mana gejala yang dirasakan secara signifikan lebih tinggi. Merekam toraks dan skapulae memiliki pengaruh positif dalam memodifikasi postur; ada postur kepala yang kurang maju, kyphosis kecil, pemindahan skapulae kurang lateral, kurang tinggi dan maju skapula posisi, dan peningkatan painfree berbagai scaption dibandingkan dengan pengukuran diambil setelah merekam plasebo baik di gejala dan asimtomatik groups.99 Ubah Pelacakan Bersama dan Mobilitas Mobilisasi dengan gerakan (MWM) mungkin berguna untuk memodifikasi pelacakan bersama dan memperkuat gerakan penuh

ketika ada pembatasan menyakitkan elevasi bahu karena busur yang menyakitkan atau impingement116 (lihat Bab 5 untuk penjelasan dari prinsip-prinsip). Posterolateral meluncur dengan elevasi aktif (Gambar 17.17A) Pasien posisi: Duduk dengan lengan di samping dan kepala di retraksi netral. Terapis posisi dan prosedur: Berdiri di samping sebaliknya lengan terpengaruh dan mencapai seluruh pasien untuk menstabilkan batang tubuh skapula dengan satu telapak tangan. Sisi lain ditempatkan di atas aspek anteromedial kepala humerus. Oleskan posterolateral dinilai meluncur dari kepala humeri di glenoid. Permintaan bahwa pasien yang sebelumnya melakukan elevasi menyakitkan. Mempertahankan mobilisasi meluncur posterolateral seluruh baik elevasi dan kembali ke netral. Pastikan bahwa tidak ada rasa sakit dialami selama prosedur. Sesuaikan grade dan arah luncur yang diperlukan untuk mencapai bebas nyeri fungsi. Tambahkan perlawanan dalam bentuk resistensi elastis atau berat manset untuk memuat otot. Pengobatan diri. Sebuah sabuk mobilisasi memberikan posterolateral meluncur sementara pasien aktif mengangkat terkena dampak ekstremitas terhadap perlawanan progresif untuk mengakhiri berbagai (Gambar 17.17B). Mengembangkan Saldo Length dan Kekuatan Bahu Otot korset Hal ini penting untuk merancang sebuah program yang secara khusus alamat kerusakan pasien. Khas intervensi dalam korset bahu termasuk tetapi tidak terbatas pada: Regangkan otot dipersingkat. Dipersingkat otot biasanya termasuk pektoralis utama, m. pektoralis minor, latissimus dorsi dan m. teres mayor, subskapularis, dan levator skapula. Memperkuat dan melatih stabilisator skapula. Yg berhubung dgn tulang lembusir stabilisator biasanya mencakup serratus anterior dan trapezius rendah untuk rotasi tip dan ke atas posterior dan trapezius tengah dan rhomboids untuk skapulae retraksi. Adalah penting bahwa pasien belajar untuk menghindari skapulae elevasi ketika mengangkat lengan. Oleh karena itu, praktek skapulae depresi ketika menculik dan meregangkan humerus. Memperkuat dan melatih otot-otot manset rotator, terutama yang rotator bahu lateral.

Mengembangkan Stabilisasi otot dan Daya Tahan Bolak resistensi isometrik diterapkan untuk skapulae yang otot-otot di posisi rantai terbuka (sisi-berbaring, duduk, telentang), termasuk penggambaran / retraksi, elevasi / depresi, dan ke atas / bawah rotasi sehingga pasien belajar untuk menstabilkan tulang belikat melawan kekuatan luar (Lihat Gambar 17.36 dan. Bagian olahraga). Pola skapulae dan glenohumeral digabungkan menggunakan fleksi, penculikan, dan rotasi. Bolak isometrik resistensi diterapkan pada humerus saat pasien memegang terhadap arah perubahan perlawanan kekuatan (lihat Gambar 17.37, 17,38, dan 17,41 dalam latihan. bagian). Ditutup-rantai stabilisasi dilakukan dengan tangan pasien terpaku dinding, meja, atau lantai (posisi berkaki empat), sementara terapis menyediakan , resistansi dinilai isometrik atau berirama bolak stabilisasi. Amati Winging skapulae yang abnormal. Jika itu terjadi, stabilisator skapulae tidak kuat cukup untuk permintaan; sehingga posisinya harus diubah untuk mengurangi jumlah berat badan (lihat Gambar. 17,42 di bagian olahraga). Daya tahan otot yang berkembang dengan meningkatkan jumlah waktu individu memegang pola terhadap perlawanan bergantian. Batas tersebut sudah tercapai, bila ada salah satu otot dalam pola tidak bisa lagi mempertahankan yang terus diinginkan. Tujuan pada fase ini harus stabilisasi selama sekitar 3 menit. Kemajuan Bahu Fungsi Sebagai pasien mengembangkan kekuatan pada otot melemah, menjadi penting untuk mengembangkan keseimbangan dalam kekuatan semua otot bahu dan skapulae dalam jangkauan dan toleransi setiap otot. Untuk meningkatkan koordinasi antara gerakan skapulae dan lengan, beban dinamis ekstremitas atas dalam toleransi sinergi dengan submaximal resistensi. Untuk meningkatkan daya tahan otot, telah pasien kontrol meningkat dari 1 menit sampai 3 menit. Manajemen: Kembali ke Fase Fungsi Spesifisitas pelatihan terhadap hasil fungsional yang diinginkan dimulai segera setelah pasien telah mengembangkan kontrol postur dan komponen dasar dari kegiatan yang diinginkan tanpa memperburuk gejala. Ketika bekerja

dengan pasien, terus untuk mengajar dia tentang bagaimana untuk kemajuan program ketika habis serta bagaimana untuk mencegah kambuhnya. Saran dirangkum dalam Kotak 17.8. Meningkatkan Daya Tahan otot Untuk meningkatkan daya tahan otot, loading berulang dari pola yang ditetapkan meningkat dari 3 menit untuk 5 menit. Mengembangkan Tanggapan motor Cepat untuk Menekankan dipungut Latihan stabilisasi diterapkan dengan peningkatan kecepatan. Plyometric pelatihan di kedua rantai terbuka dan tertutup-rantai dimulai jika pola kekuasaan adalah hasil yang diinginkan. Kemajuan Pelatihan Fungsional Spesifisitas pelatihan berlangsung dengan penekanan pada waktu dan urutan kejadian. Pelatihan eksentrik ini berkembang menjadi beban maksimum. Kegiatan fungsional yang diinginkan adalah simulasi-pertama di bawah kondisi yang terkendali, kemudian di bawah semakin menantang situasi menggunakan akselerasi / deselerasi latihan. Pasien yang terlibat dalam menilai kinerja hal keamanan, provokasi gejala, kontrol postural, dan kemudahan eksekusi dan kemudian praktek adaptasi terhadap memperbaiki masalah. Nyeri BAHU Syndromes: BEDAH DAN PASCAOPERASI MANAJEMEN Intervensi bedah merupakan pilihan untuk sindrom bahu menyakitkan ketika manajemen konservatif tidak mengatasi gejala dan meningkatkan fungsi pasien. Untuk seorang individu dengan pelampiasan primer sebagai akibat dari variasi struktural di akromion (lihat deskripsi dan Gambar. 17,16 di bagian sebelumnya), dekompresi mungkin subacromial dilakukan. Seorang individu dengan ketebalan penuh atau parsial manset rotator robek mungkin membutuhkan perbaikan bedah. Subacromial yang dekompresi dan operasi manset rotator perbaikan dan manajemen pasca operasi dijelaskan dalam bagian ini. Bedah perbaikan dan manajemen pasca operasi akibat ketidakstabilan dan dislokasi dijelaskan dalam bagian selanjutnya dari bab ini. Subacromial dekompresi dan Manajemen pasca operasi Ketika rasa sakit dan kehilangan mobilitas fungsional yang berhubungan dengan

pelampiasan primer tidak menyelesaikan cukup dengan nonoperative manajemen, dekompresi subacromial, dirancang untuk meningkatkan volume ruang subacromial dan menyediakan ruang yang memadai untuk meluncur tendon, diikuti oleh rehabilitasi pascaoperasi sering dibenarkan. Subacromial dekompresi, sering disebut sebagai anterior acromioplasty atau acromioplasty dekompresi. Namun, acromioplasty, yang mengubah bentuk akromion, adalah biasanya tetapi tidak selalu salah satu komponen subacromial decompression.111 Indikasi untuk Bedah Berikut ini umumnya diterima indikasi untuk bedah pengelolaan sindrom pelampiasan .* Nyeri selama kegiatan overhead dan hilangnya fungsional mobilitas bahu sebagai hasil primer pelampiasan yang berlangsung (biasanya selama 3 sampai 6 bulan atau lagi) meskipun percobaan intervensi nonoperative. Tahap II (Neer klasifikasi) (lihat Kotak 17.7) pelampiasan dengan fibrosis nonreversible atau perubahan tulang kompartemen subacromial, deposito kalsifikasi dalam manset tendon, dan krepitus subacromial gejala. Utuh atau kecil air mata dari manset rotator. CATATAN: Pasien yang hadir dengan pelampiasan sekunder (Hipermobilitas sendi GH atau ketidakstabilan yang terkait dengan sebagian air mata-atau penuh-ketebalan manset rotator) tidak kandidat untuk dekompresi bedah subacromial saja. Untuk dekompresi subacromial pasien dikombinasikan dengan perbaikan bersamaan dari manset, jika prosedur melekat dalam dekompresi subacromial dapat memperburuk GH instability.71, 111.190 Prosedur Bedah pendekatan. Subacromial dekompresi dilakukan menggunakan pendekatan arthroscopic atau terbuka. Meskipun pendekatan terbuka telah berhasil digunakan untuk banyak tahun, 75117120149 prosedur pilihan hari ini di sebagian besar kasus adalah approach.53 arthroscopic, 190 Tidak seperti tradisional pendekatan terbuka, di mana lampiran proksimal deltoideus harus terlepas dan kemudian diperbaiki sebelum penutupan, 120 dengan pendekatan arthroscopic deltoideus yang tetap utuh, yang memungkinkan pasien untuk kembali fungsional penggunaan ekstremitas atas lebih cepat setelah operasi. Pilihan lain, disukai oleh beberapa ahli bedah untuk baik

dekompresi terbuka atau arthroscopic tradisional, adalah "miniopen" pendekatan, yang melibatkan membelah penyisipan deltoideus vertikal daripada memisahkan it.111 Untuk sebagian besar, pendekatan terbuka tradisional untuk dekompresi subacromial sekarang disediakan untuk beberapa pasien dengan rotator besar manset air mata yang juga sedang menjalani perbaikan terbuka. Komponen prosedur. Ada beberapa prosedur bedah yang dapat dilakukan untuk dekompresi subacromial tergantung pada patologi yang diamati selama pemeriksaan dari bahu sebelum atau selama surgery.1, 53,67,71,111,131,155,190 Penghapusan bursa subacromial (bursectomy), yang biasanya menebal (diperbesar) oleh peradangan kronis. Release ligamentum coricoacromial, yang biasanya hipertrofi dan mungkin juga terbakar, diikuti dengan lengkap atau reseksi parsial atau resesi. Reseksi dari tonjolan acromial anterior dan contouring permukaan bawah bagian sisa akromion (acromioplasty) untuk memperbesar subacromial yang ruang (Gambar 17.18). Penghapusan dari setiap osteofit di sendi AC dan di beberapa kasus reseksi dari bagian distal klavikula untuk maju artritis sendi AC. Manajemen pasca operasi Jenis pendekatan bedah yang digunakan dan status manset rotator signifikan mempengaruhi perkembangan rehabilitasi setelah subacromial dekompresi (acromioplasty). Lebih sering daripada tidak pendekatan arthrocopic digunakan. Jika manset rotator yang utuh sebelum operasi, rehabilitasi setelah arthroscopic acromioplasty berkembang cukup pesat karena otot-otot bahu yang tersisa utuh selama prosedur. Sebaliknya, jika perbaikan manset rotator diperlukan di samping acromioplasty atau jika ahli bedah memilih untuk menggunakan pendekatan mini terbuka atau terbuka, rehabilitasi berlangsung pada tingkat lebih lambat untuk memungkinkan bahu diperbaiki waktu otot yang cukup untuk menyembuhkan. CATATAN: Pedoman diuraikan dalam bagian ini adalah untuk pasca operasi arthroscopic rehabilitasi setelah subacromial dekompresi untuk pasien dengan bahu primer pelampiasan yang memiliki manset rotator utuh. Jika subacromial dekompresi dikombinasikan dengan perbaikan manset rotator (Arthroscopic, pendekatan mini terbuka, atau membuka), pedoman disajikan dalam bagian selanjutnya dari bab ini pada rehabilitasi

setelah perbaikan manset rotator yang sesuai. Imobilisasi Bahu bergerak dan didukung dalam gendongan dengan lengan diposisikan di sisi pasien atau di sedikit penculikan, bahu diputar secara internal, dan siku tertekuk sampai 90_. Selempang ini dipakai untuk kenyamanan untuk 1 sampai 2 minggu tetapi dihapus untuk latihan hari setelah surgery.111, 190.200 Latihan Latihan intervensi setelah dekompresi subacromial target yang sama gangguan umum untuk manset rotator pelampiasan seperti melakukan latihan yang dipilih untuk nonoperative Program. Ini gangguan dan pathomechanics terkait dari korset bahu dibahas dan diringkas sebelumnya dalam bab ini. Informasi ini manfaat review untuk memahami mengapa latihan khusus termasuk dalam rehabilitasi pasca-operasi berikut Program. Menyarankan kriteria dan jadwal untuk pasien untuk kemajuan dari satu fase rehabilitasi ke depan, sebagai serta tujuan, latihan, dan kegiatan dalam bagian ini, diambil dari diterbitkan, beberapa resources.3 37,71,91,111,190,200 Latihan mencatat untuk setiap tahap secara bertahap memaksakan meningkatnya tuntutan sebagai jaringan lunak menyembuhkan. Selain itu, pasien pendidikan pencegahan, menekankan postur dan gerakan yang berkontribusi terhadap pelampiasan dan nyeri memprovokasi, ini terjalin di setiap fase rehabilitasi. Karena dekompresi arthroscopic sering dilakukan secara outpatent, pasien harus melaksanakan diresepkan latihan di rumah dengan pengawasan sedikit. Oleh karena itu, pada beberapa kunjungan pasien mungkin memiliki dengan terapis, pendidikan pasien adalah yang paling penting untuk setiap fase rehabilitasi. Latihan: Maksimum Tahap Perlindungan Tahap pertama rehabilitasi setelah dekompresi arthroscopic dimulai pada hari setelah operasi dan meluas selama 3 sampai 4 minggu. Penekanan ditempatkan pada kontrol nyeri dan segera namun nyaman dibantu pergerakan bahu untuk mencegah adhesi pada tendon manset di subacromial ruang. Mencapai ROM pasif penuh atau hampir penuh dari dioperasikan bahu (dibandingkan ke bahu noninvolved) adalah tujuan yang masuk akal dengan 4 sampai 6 minggu postoperatively.71

Pendidikan pasien dimulai segera dan diarahkan menuju membantu pasien mengenali postur dan mencegah selama latihan dan ADL yang berkontribusi terhadap gejala. Aktif (tanpa bantuan) ROM bahu dibolehkan segera sebagai gerakan yang bebas nyeri dan tepat scapulothoracic dan kontrol glenohumeral dapat dipertahankan. Hal ini mungkin sedini 2 minggu setelah dekompresi arthroscopic jika manset rotator tidak memerlukan perbaikan dan berfungsi secukupnya. Tujuan dan intervensi. Berikut tujuan dan latihan diindikasikan untuk tahap awal jaringan healing.1, 3,37,71, 111,200 Mengontrol rasa sakit dan peradangan. Penggunaan sling ketika lengan tergantung. Penggunaan cryotherapy dan diresepkan obat anti-inflamasi obat-obatan. Aktif ROM tulang belakang leher dan bahu relaksasi latihan. Mencegah hilangnya mobilitas sendi perifer. Aktif ROM, pergelangan tangan tangan siku, dan. Mengembangkan kesadaran dan kontrol postural. Aktif latihan dari skapula dengan penekanan pada retraksi. Postur pelatihan, memperkuat koper ereksi (menghindari berlebihan torakalis kyphosis) untuk pencegahan postur yang dapat berkontribusi terhadap gejala pelampiasan selama latihan dan ADL. Kembalikan bebas rasa sakit mobilitas bahu. Pendulum latihan untuk mengontrol nyeri dan mobilitas. ROM bahu Dibantu sebagai ditoleransi oleh rasa sakit, awalnya membimbing dengan ekstremitas atas suara dan kemudian menjadi tongkat. Mulai dalam posisi terlentang untuk memberikan tambahan stabilitas skapula terhadap thorax dan dengan lengan atas pada handuk yang dilipat sedikit penculikan dan fleksi. Bahu gerakan meliputi mengangkat lengan pada bidang skapula, maju fleksi, penculikan, rotasi, dan horisontal penculikan dan adduksi. Kemajuan untuk melakukan latihan dalam posisi semi-berbaring dan kemudian di posisi duduk atau berdiri sambil mempertahankan toraks ekstensi. ekstensi bahu Assisted dalam posisi berdiri dengan

tongkat diadakan di balik punggung. Peregangan struktur bahu posterior pada bebas nyeri kisaran menggunakan bentangan cross-dada ke adduksi horisontal. Menunda sampai fase berikutnya jika menyakitkan. Aktif ROM (tanpa bantuan) dari bahu dan tulang belikat bebas nyeri dalam rentang mempertahankan scapulothoracic yang tepat dan kontrol glenohumeral; mulai terlentang dan kemajuan untuk duduk. Gerakan bahu aktif dapat mungkin dengan 2 minggu pasca operasi. Mencegah penghambatan refleks dan atrofi dari bahu korset otot. Nyeri bebas, intensitas rendah, multi-sudut isometrik dari GH otot dengan lengan didukung dan penekanan pada manset rotator terhadap resistensi minimal. Mulai submaximal isometrik seminggu atau lebih pasca operasi. Ringan menolak dengan ekstremitas atas tidak terlibat. Fokus pada pengulangan meningkat lebih dari perlawanan. 103,163 submaximal bolak stabilisasi isometrik dan berirama latihan untuk otot-otot scapulothoracic dengan lengan yang terlibat didukung oleh terapis. Target skapulae retraktor dan rotator ke atas. Latihan: Fase Perlindungan Sedang Latihan selama fase kedua rehabilitasi diarahkan mencapai penuh ROM, bebas nyeri bahu dan meningkatkan kontrol neuromuskular dan kinerja otot (Kekuatan, ketahanan otot) dari m. deltoideus tersebut, manset rotator, dan stabilisator skapula. Pasien mungkin siap untuk memulai tahap rehabilitasi sedini 3 sampai 4 minggu setelah operasi, tetapi lebih sering dengan 4 sampai 6 minggu. Fase ini meluas lebih dari 4 - untuk 6-minggu periode atau sampai pasien memenuhi kriteria untuk maju ke depan fase. Kriteria untuk kemajuan. Kriteria untuk maju ke kedua fase include37, 71,91,111,200: Minimal ketidaknyamanan ketika bahu tidak didukung; lengan ayun nyaman selama ambulasi. Hampir lengkap, bebas rasa sakit ROM, pasif bahu (Mobilitas penuh skapula, setidaknya 150_ bahu elevasi; rotasi penuh).

Dalam posisi terlentang, nyeri elevasi bebas aktif lengan jauh di atas tingkat bahu. Bebas rasa sakit rotasi, eksternal aktif dari bahu tentang 45_. Setidaknya adil (3 / 5) dan lebih disukai baik (4 / 5) otot pengujian kelas otot bahu. Tujuan dan intervensi. Tujuan, latihan, dan kegiatan selama fase (intermediate) kedua rehabilitasi are37, 71,91,200: Memulihkan dan menjaga penuh, bebas rasa sakit mobilitas pasif korset bahu dan bagian atas batang. mobilisasi Bersama, menekankan posterior dan ekor meluncur humerus dan scapulothoracic mobilitas. intensitas rendah diri peregangan otot membatasi rentangyang dapat membatasi rotasi ke atas yang cukup dari skapula dan rotasi humerus yang diperlukan untuk penuh elevasi dari overhead lengan, khususnya levator skapula, rhomboids, tengah trapezius, latissimus dorsi, dan m. pektoralis mayor dan minor. Ingat, pemendekan otot-otot ini memberikan kontribusi untuk pelampiasan dari jaringan lunak saat buang biaya overhead lengan. Self-peregangan (lintas-dada peregangan) dari posterior deltoideus dan posterior kapsul sendi GH. Ini struktur biasanya ketat di hadapan bahu pelampiasan. Sebuah kapsul posterior ketat menyebabkan berlebihan anterior terjemahan dan migrasi unggul kepala humerus di glenoid, yang pada gilirannya menyebabkan pelampiasan dari jaringan lunak pada biaya overhead reach.69 Self-bentangan batang atas untuk meningkatkan toraks ekstensi dengan berbaring telentang di atas gulungan handuk ditempatkan secara vertikal antara skapula tersebut. Gunakan ROM diperoleh dalam latihan dan gerakan fungsional pola selama ADL. Memperkuat kesadaran dan kontrol postur. Melalui pendidikan pasien, terus menggabungkan suatu batang tegak dalam latihan dan kegiatan fungsi. Mengembangkan stabilitas yang dinamis, kekuatan, ketahanan, dan kontrol otot scapulothoracic dan GH. Stabilisasi latihan terhadap perlawanan meningkat dan

berat badan-bantalan postur. Jika Winging skapula terjadi dengan bantalan berat, memberikan dukungan manual atau mengurangi beban dikenakan. Tekankan terisolasi penguatan serratus anterior dan trapezius otot. ergometri ekstremitas bagian atas untuk daya tahan otot. Untuk menghindari busur pelampiasan, memulai dalam posisi berdiri daripada sambil duduk. latihan penguatan Dinamis bahu terisolasi otot terhadap beban rendah (1 - untuk 5-lb berat badan atau lightgrade tabung elastis), secara bertahap meningkatkan pengulangan. Mulailah menolak elevasi lengan dalam posisi terlentang untuk menstabilkan tulang belikat terhadap thorax; kemajuan untuk duduk atau berdiri. Gunakan lengan yang terlibat untuk kegiatan fungsional yang resistensi melibatkan cahaya. CATATAN: Target ke atas Rotator dari scapulothoracic bersama (serratus anterior, atas dan bawah trapezius) dan manset rotator otot, 166 serta latisimus dorsi, teres utama, dan bisep brachii, yang bertindak sebagai kepala depressors humeri dan karena menentang penerjemahan unggul selama aktif elevasi lengan. Awalnya melakukan gerakan menolak dari humerus di bawah tingkat bahu; kemajuan kemudian untuk latihan overhead jika gerakan tetap bebas rasa sakit. TINDAKAN PENCEGAHAN: Jadilah tertentu pasien dapat melakukan fleksi bahu aktif dan penculikan melawan gravitasi tanpa mendaki bahu sebelum maju ke latihan menolak di atas permukaan bahu. Latihan: Minimum Perlindungan / Kembali ke Tahap Fungsi Tahap akhir rehabilitasi biasanya dimulai dengan 8 minggu pasca operasi, di mana jaringan lunak waktu yang cukup baik sembuh dan memerlukan sedikit perlindungan. Latihan berlanjut sampai sekitar 12 sampai 16 minggu setelah operasi atau sampai pasien telah kembali ke aktivitas penuh. Latihan diarahkan menuju terus meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot bahu korset menggunakan terisolasi gerakan dan mereka yang mensimulasikan kegiatan fungsional. Pasien sering melihat terus membaiknya fungsional penggunaan ekstremitas atas dioperasikan selama 6 bulan pasca operasi. 3 Waktu yang diperlukan untuk pemulihan penuh dan tak terbatas

kegiatan tergantung pada tingkat permintaan dari kegiatan diantisipasi. Seorang pasien yang ingin kembali ke kompetitif olahraga membutuhkan kemajuan yang lebih menuntut latihan lanjutan (misalnya, pelatihan plyometric dan sportspecific latihan) dari individual.37 menetap, 200.203 Kriteria untuk Kemajuan. Kriteria yang harus dipenuhi untuk maju ke tahap akhir rehabilitasi are37, 91.200: Pelampiasan negatif uji. Penuh, bebas rasa sakit ROM, aktif bahu tanpa bukti gerakan pengganti. Tujuh puluh lima persen atau kekuatan lebih dari bahu otot-otot dibandingkan dengan suara shoulder.200 Tujuan dan Intervensi. Tujuan, latihan, dan kegiatan selama fase akhir dari rehabilitasi setelah subacromial dekompresi dan untuk tahap akhir nonoperative pengelolaan sindrom pelampiasan primer serupa. Lihat informasi yang disajikan dalam sebelumnya bagian dari bab ini serta lainnya resources.37, 45.113, 198,200,203 Hasil Tampaknya tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jangka panjang hasil (bebas nyeri ROM dan kembali ke fungsional yang diinginkan kegiatan) setelah operasi terbuka atau arthroscopic untuk sindrom pelampiasan primer dengan atau tanpa dikaitkan manset rotator disease.53, 111.190 Berdasarkan hasil hasil studi berbagai prosedur terbuka dan arthroscopic, 85% sampai 95% dari pasien melaporkan baik untuk yang sangat baik hasil 1,0-2,5 tahun postoperatively.1, 71.111.190 Secara umum, pasien melaporkan kepuasan setidaknya dengan mereka Fungsi setelah operasi adalah mereka yang berpartisipasi dalam highdemand atletik kegiatan yang melibatkan kepala melemparkan dan mereka dengan pekerjaan yang berhubungan dengan cedera yang menerima pekerja compensation.111 Tindak lanjut penelitian telah mendokumentasikan beberapa keunggulan dari bedah arthroscopic atas manajemen sebanding terbuka sindrom pelampiasan. Mereka termasuk kurang pascaoperasi rasa sakit; restorasi awal ROM penuh dan kekuatan; sebelumnya kembali bekerja (sering sedini 1 minggu pasca operasi); biaya yang lebih rendah (lebih pendek tinggal di rumah sakit atau pembedahan rawat jalan); dan lebih menguntungkan kosmetik result.1, 71111190 Meskipun latihan secara rutin diresepkan setelah subacromial dekompresi, efektivitas dari latihan telah

menjadi fokus penelitian sangat sedikit. Prospektif, acak satu penelitian yang dilakukan di Denmark melihat efektivitas latihan 6-minggu terapis yang diawasi Program dibandingkan dengan program swakelola setelah arthroscopic subacromial decompression.3 Pasien dalam terapis yang diawasi kelompok menerima instruksi latihan sementara di rumah sakit dan kemudian untuk sesi terapi 1-jam sekali seminggu selama 6 minggu setelah keluar dari rumah sakit. Pasien dalam kelompok swakelola diterima latihan instruksi pada satu kesempatan sebelum dibuang dari rumah sakit. Kedua kelompok menerima instruksi tertulis. Pada 6 minggu dan 3, 6, dan 12 bulan, semua pasien perbaikan ditunjukkan dalam semua parameter yang diuji. Namun, tidak ada diffferences signifikan antara dua kelompok dengan pengecualian satu pengukuran. Pada 3 bulan pasca operasi, terapis yang diawasi kelompok memiliki tingkat yang lebih tinggi rasa sakit daripada swakelola kelompok. Para penulis menyimpulkan bahwa awal, therapistdirected instruksi latihan diikuti dengan berbasis rumah, swakelola program latihan rehabilitasi dicapai tujuan secara efektif sebagai program terapis yang diawasi. Rotator Cuff Perbaikan dan Manajemen pasca operasi Ada dua kategori luas dari air mata manset rotator, didefinisikan oleh kedalaman air mata tendon: parsial-ketebalan dan ketebalan penuh air mata. Tipe baik mungkin memerlukan manajemen operasi. Air mata parsialketebalan meluas inferior atau superior melalui hanya sebagian tendon baik dari yang acromial (bursal) atau humerus (artikular) permukaan tendon. Air mata penuh ketebalan adalah air mata yang lengkap, yang memperluas kedalaman seluruh tendon.71, 77.111 Indikasi untuk Bedah Indikasi utama untuk manajemen operasi rotator suatu manset air mata dikonfirmasi oleh pencitraan adalah rasa sakit dan gangguan berfungsi sebagai akibat dari berikut ini .* Parsial-ketebalan atau full-ketebalan air mata alat pemutar tendon manset yang dihasilkan dari microtrauma berulang-ulang dan pelampiasan kronis, yang menyebabkan ireversibel degeneratif perubahan dalam jaringan lunak. Beberapa pasien dengan stadium II lesi dan paling dengan lesi tahap III (Neer classification118) yang terus menjadi gejala dan fungsional keterbatasan setelah percobaan pengobatan nonoperative

adalah kandidat untuk operasi. Akut pecah, traumatis (jujur, penuh ketebalan air mata) dari tendon manset rotator sering dikombinasikan dengan avulsi tuberositas lebih besar, kerusakan labral, atau dislokasi akut dari sendi GH pada individu yang tidak memiliki riwayat diketahui manset cedera. Penuh ketebalan, air mata traumatis terjadi paling sering di muda, orang dewasa aktif. CATATAN: Bedah perbaikan tidak diindikasikan pada pasien yang asimtomatik meskipun kehadiran manset dikonfirmasi oleh pencitraan. Prosedur Tergantung pada tingkat keparahan dan lokasi air mata dari satu atau lebih dari tendon manset rotator, tingkat terkait lesi, onset dari (air mata microtrauma berulang-ulang atau luka trauma), kualitas dan mobilitas dari jaringan robek, kualitas tulang, pasien yang terkait pertimbangan (umur, kesehatan, tingkat aktivitas) dan preferensi ahli bedah dan pengalaman, ada beberapa pilihan operasi untuk memperbaiki beberapa rotator robek cuff.71, 72111190 Jenis Perbaikan Jenis perbaikan manset biasanya diklasifikasikan oleh bedah pendekatan dan teknik yang digunakan. Ada tiga kategori perbaikan. Arthroscopic pendekatan. Seluruh prosedur dilakukan arthroscopically dan hanya membutuhkan sedikit kecil Insisi untuk port sites.8, 59,60,71,111,172,190,210 Mini-terbuka (arthroscopically dibantu) pendekatan. Ada adalah dua variasi dari jenis prosedur, baik dari yang melibatkan dekompresi subacromial arthroscopic dan pendekatan deltoid-membelah. Dalam satu hanya variasi dekompresi subacromial dilakukan arthroscopically, sedangkan pada variasi lainnya sebagian manset perbaikan itu sendiri juga dilakukan arthroscopically.210 Dalam kedua kasus, sayatan dibuat di anterolateral akromion dan diperpanjang distal (baik 1,5 atau 3,5 cm tapi tidak ada lebih dari 4 cm untuk menghindari saraf aksila) sepanjang serat-serat penyisipan deltoid. Deltoideus dibagi longi longitudinal antara bagian yang anterior dan tengah untuk memungkinkan visualisasi dari manset tanpa memisahkan yang deltoid dari proksimal, yang insertion.56 111.138.180 Pendekatan tradisional terbuka. Sebuah sayatan anterolateral adalah dibuat miring yang memanjang dari tengah sepertiga

aspek inferior klavikula, di coracoid yang proses, dan aspek anterior dari proksimal humerus. Penyisipan proksimal m. deltoideus harus terlepas dan tercermin untuk pemaparan operatif lapangan selama dekompresi subacromial terbuka dan manset perbaikan. Setelah perbaikan selesai manset, deltoideus yang adalah reattached ke akromion. Sebagai arthroscopic dan perbaikan arthroscopically dibantu manset rototor telah maju, penggunaan pendekatan terbuka tradisional telah menurun. Komponen Perbaikan Rotator Cuff Terlepas dari dekompresi, pendekatan subacromial dilakukan (khususnya untuk air mata manset yang terkait dengan pelampiasan kronis) sebelum perbaikan manset dilakukan. Setelah air mata ini divisualisasikan melalui pendekatan yang dipilih, margin dari tendon yang robek adalah debridement. Tendon kemudian dilepaskan dari jaringan lunak yang patuh dan dimobilisasi untuk kemajuan dan aposisi untuk tulang yang telah telah dipersiapkan untuk jahitan, diikuti oleh tendon-tulangfiksasi. Tergantung pada apakah arthroscopic atau miniopen pendekatan yang digunakan, fiksasi ini dilakukan dengan jahitan dan jahitan jangkar, paku payung, atau staples.56, 59,71,111,179,190 Selain dekompresi subacromial, bersamaan lainnya prosedur mungkin required.71, 111 Sebagai contoh, kapsuler pengetatan atau rekonstruksi labral dapat dilakukan jika ketidakstabilan searah atau multiarah dari GH sendi hadir. Karena perubahan degeneratif tendon kepala panjang biseps brachii sering terkait dengan penyakit kronis manset rotator, perbaikan ini tendon mungkin juga diperlukan. Pemilihan Prosedur Bedah Dokter bedah beratnya banyak faktor ketika menentukan Jenis perbaikan manset yang paling tepat untuk setiap pasien. Salah satu pertimbangan tersebut adalah keparahan dari air mata, termasuk ketebalan (sebagian atau penuh), ukuran, dan jumlah tendon robek. Meskipun ada beberapa variabilitas dalam literatur, ada umumnya diterima empat kategori yang menggambarkan membujur ukuran air mata manset rotator: kecil (1 cm atau kurang), menengah (1 sampai 3 cm), besar (3 sampai 5 cm), dan masif (lebih dari 5 cm atau air mata penuh ketebalan lebih dari satu tendon) .8,56,71,191 Jika kecil, parsial-ketebalan manset dikelola pembedahan setelah pengobatan nonoperative gagal, sepenuhnya arthroscopic

Pendekatan biasanya dilakukan untuk dbride yang berjumbai margin dari tendon robek, ditambah dengan sebuah subacromial dekompresi prosedur. Namun, bagian yang robek tendon mungkin atau mungkin tidak repaired.8, 71,111,172,179,190 Dua dekade lalu, terutama kecil dan menengah fullthickness manset air mata (  1 sampai 3 cm) dikelola dengan sepenuhnya arthroscopic approach.60, 71.111 Dengan evolusi arthroscopic teknik, peningkatan jumlah besar, penuh ketebalan air mata dan air mata sesekali manset besar sebagai dikelola dengan baik dengan penuh approach.190 arthroscopic, 210 Namun, variasi (membelah deltoid) mini terbuka Pendekatan yang sering adalah pilihan dokter bedah untuk perbaikan menengah dan besar tears.56, 111.146.180 Bahkan beberapa besar air mata (_ 5 cm) dikelola dengan deltoideus-membelah approach.111, 191 Pendekatan terbuka tradisional, memerlukan detasemen dan perbaikan m. deltoideus, sekarang terutama adalah dicadangkan untuk perbaikan tendon air mata dikaitkan dengan cedera yang luas untuk bahu atau untuk digunakan sebagai komponen dari prosedur bedah terbuka, seperti bahu Total pengganti arthroplasty.56, 111 Lokasi dari manset, jumlah pencabutan dan mobilitas air mata penuh ketebalan, dan kualitas tendon dan tulang yang tersisa yang mendasari juga mempengaruhi seleksi dokter bedah dari jenis perbaikan manset diharapkan akan paling effective.71, 111.179.190 Sedangkan kecil, menengah, dan besar air mata supraspinatus yang (paling frquently robek manset tendon) atau infraspinatus secara rutin dikelola dengan arthroscopic atau mini-pendekatan terbuka, air mata dari subskapularis sering dikelola dengan terbuka tradisional approach.56 Jika ada pencabutan signifikan dan miskin mobilitas tendon robek atau kualitas jaringan yang buruk, banyak ahli bedah percaya bahwa perbaikan yang lebih kuat dapat dicapai dengan prosedur yang terbuka (mini terbuka atau tradisional) dari dengan repair.71 arthroscopic Manajemen pasca operasi Setelah bedah perbaikan tendon manset rotator robek, ada banyak faktor yang mempengaruhi keputusan tentang posisi dan durasi imobilisasi, seleksi dan penerapan latihan, dan tingkat perkembangan masing-masing pasien pasca bedah program rehabilitasi. Faktor-faktor ini dan mereka dampak potensial dirangkum dalam Tabel 17.3. Selain itu, faktor ini dapat mempengaruhi hasil pasca operasi.

Ada sedikit konsensus dilaporkan dalam literatur atau dipraktekkan dalam setting klinis seperti bagaimana dan sejauh mana masing-masing faktor, tunggal atau kolektif, memiliki berdampak pada keputusan yang dibuat oleh ahli bedah dan terapis tentang program rehabilitasi pasca-operasi pasien. Oleh karena itu, telah ditetapkan pedoman dan protokol untuk pasca operasi manajemen setelah perbaikan manset rotator beragam dan kadang-kadang bertentangan Sebagai contoh, beberapa penulis telah .* menunjukkan bahwa jika detasemen deltoideus dan perbaikan komponen operasi, seperti yang diperlukan untuk terbuka tradisional perbaikan, latihan penguatan deltoideus harus ditunda untuk sekitar 6 sampai 8 minggu pasca operasi sampai deltoideus diperbaiki telah healed.37, 52.111 Namun penulis lain yang disarankan rehabilitasi yang harus dilanjutkan sama tanpa apakah detasemen deltoid diperlukan selama fiksasi aman deltoideus itu achieved.71 Mengingat karakteristik beragam pasien yang menjalani perbaikan manset rotator dan berbagai bedah pilihan yang tersedia, tidak mengherankan bahwa tidak ada satu pasca operasi program dapat digunakan untuk semua pasien atau telah ditunjukkan untuk menghasilkan hasil yang lebih baik daripada yang lain. Oleh karena itu, untuk memenuhi kebutuhan setiap pasien dan tujuan, terapis dapat menggunakan dipublikasikan protokol atau mereka dikembangkan di klinis individu fasilitas sebagai pedoman umum untuk manajemen pasca operasi dan dapat memodifikasi pedoman berdasarkan yang sedang berlangsung pemeriksaan respon pasien terhadap intervensi dan dekat komunikasi dengan dokter bedah. Meskipun variasi antara program pasca operasi, mereka berbagi tiga elemen umum: (1) langsung atau awal pasca operasi gerak dari sendi GH, (2) kontrol dari rotator manset untuk stabilitas yang dinamis, dan (3) pemulihan bertahap kekuatan dan daya tahan otot. Tujuan dari bagian ini adalah untuk menyajikan pedoman umum yang menggabungkan olahraga elemen-elemen menjadi fase rehabilitasi progresif setelah perbaikan arthroscopic atau mini-terbuka ketebalan penuh manset air mata dan untuk mengidentifikasi perbedaan dalam pencegahan dan perkembangan latihan untuk prosedur terbuka tradisional atau perbedaan berdasarkan ukuran dan lokasi air mata dan kualitas perbaikan. CATATAN: tujuan, intervensi olahraga, dan kemajuan dari rehabilitasi setelah debridement daripada memperbaiki suatu parsial-ketebalan air mata yang sebanding dengan manajemen pasca operasi

setelah dekompresi subacromial untuk pelampiasan manset disajikan dalam bagian sebelumnya dari bab ini. Imobilisasi Posisi dan durasi imobilisasi dioperasikan bahu setelah perbaikan manset rotator tergantung pada banyak faktor, seperti tingkat keparahan dan lokasi dari air mata dan jenis dan kualitas perbaikan. Salah satu faktor, ukuran dari manset, sebagian menentukan apakah pasien lengan dioperasikan didukung dalam gendongan (adduksi bahu, internal diputar, dan siku tertekuk ke 90_) atau dalam penculikan orthosis atau bantal (bahu ditinggikan pada bidang yang sekitar tulang belikat 45_, bahu diputar secara internal, dan siku tertekuk). Beberapa pasien, menggunakan bidai penculikan, awalnya mungkin diperlukan untuk memiliki dukungan keluarga anggota dioperasikan lengan dalam posisi bahu 45_ saat belat adalah dihapus untuk latihan atau berpakaian dan bahkan untuk mandi. Tabel 17.4 merangkum variasi dicatat dalam literatur untuk sepenuhnya arthroscopic dan mini-open/deltoidsplitting pendekatan. Imobilisasi setelah tradisional membuka prosedur yang melibatkan detasemen deltoideus dan perbaikan, tidak termasuk dalam Tabel 17.4 karena variasi dalam pedoman dilaporkan dalam literature.37, 71111191 Alasan untuk immobilisasi awalnya beroperasi bahu dalam penculikan ini didasarkan pada dua prinsip. (1) Dalam diculik posisi, manset diperbaiki, serta disambungkan deltoideus dengan pendekatan terbuka, yang diadakan di santai posisi, yang mengurangi kemungkinan otot refleksif kontraksi yang dapat mengganggu perbaikan. (2) Mendukung lengan dalam penculikan daripada adduksi mengurangi ketegangan pada tendon dan karenanya dapat memperbaiki aliran darah ke tendon diperbaiki (s). Latihan Terlepas dari apakah pasien mengalami manset rotator perbaikan pada rawat inap atau rawat jalan dasar, kontak dengan terapis untuk instruksi latihan setelah operasi biasanya terbatas pada beberapa kunjungan kecuali pasien tidak kemajuan memuaskan. Oleh karena itu, penekanan dari interaksi seorang terapis dengan pasien harus ditempatkan pada pendidikan pasien untuk program berbasis rumah latihan yang efektif dan aman. Sebagai dengan rehabilitasi setelah dekompresi subacromial arthroscopic, 3 tingkat terapis-diarahkan latihan setelah operasi manset rotator juga telah diteliti.

Fokus pada Bukti Dalam sebuah studi, acak terkontrol dengan Roddey dan rekan, 150 dua pendekatan untuk latihan berikut instruksi arthroscopic perbaikan air mata manset rotator ketebalan penuh dibandingkan, khususnya dalam instruksi-orang dengan terapis dan video berbasis instruksi. Pada pasca operasi pertama hari, kedua kelompok pasien (total 108) menerima satu kunjungan dari terapis untuk instruksi awal dalam pascaoperasi Program (sling digunakan dan latihan bahu pasif). Pasien pada kedua kelompok menerima handout tertulis tentang Program latihan di rumah. Selain itu, pasien di videoinstruction yang kelompok menerima video berisi latihan untuk semua tahapan program rehabilitasi. Setelah debit, pasien dalam kelompok video yang melihat terapis empat kali (pada 2, 6, 12, dan 24 minggu) untuk evaluasi dan apa-apa untuk maju ke tahap berikutnya rehabilitasi, tapi mereka menerima semua instruksi latihan dengan menonton video di rumah. Pasien dalam kelompok lain juga melihat terapis empat kali pada interval yang identik setelah debit untuk tindak lanjut evaluasi dan satu-ke-satu instruksi dari terapis tentang bagaimana melakukan latihan selama berikutnya fase program rumah. Antara kunjungan kedua kelompok memiliki akses telepon untuk terapis mereka untuk pertanyaan-pertanyaan, dan pada 52 minggu semua pasien dievaluasi waktu akhir. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada yang signifikan perbedaan antara dua kelompok sesuai dengan program latihan dan outomes fungsional diukur dengan instrumen laporan diri. Para penulis menyimpulkan bahwa instruksi latihan berbasis video juga sama effectiveas terapis-diarahkan instruksi latihan. Hal ini penting untuk mencatat bahwa 30% dari pasien keluar dari penelitian. Para penulis tidak melaporkan apakah pasien tersebut progresssing baik atau jika ada dari mereka meninggalkan penelitian untuk mencari individual atau terapi lebih sering. Tujuan dan intervensi untuk setiap fase rehabilitasi setelah perbaikan manset arthroscopic atau mini-terbuka mengikuti. Pedoman umum untuk olahraga dan tindakan pencegahan setelah rotator perbaikan manset dirangkum dalam Kotak 17,9. Kewaspadaan spesifik untuk jenis tertentu dari prosedur bedah manset air mata atau juga dicatat. Menyarankan jadwal untuk setiap tahap bersifat umum dan harus disesuaikan berdasarkan faktor-faktor yang sudah dicatat (lihat Tabel 17.3).

Latihan: Maksimum Tahap Perlindungan Prioritas-prioritas selama fase awal rehabilitasi perlindungan tendon diperbaiki, yang di terlemah sekitar 3 minggu setelah perbaikan, 179 dan pencegahan dengan efek samping dari imobilisasi melalui pasif awal gerak. Dalam hampir semua kasus, selama beberapa hari pertama setelah operasi imobilisasi (gendongan atau belat) adalah dihapus untuk sesi singkat dari ROM pasif atau dibantu dalam waktu yang terbatas (dilindungi) dan rentang nyaman (lihat Tabel 17.4). Fase perlindungan yang maksimal meluas untuk sebagai sedikit sebagai 3 sampai 4 minggu setelah perbaikan sepenuhnya arthroscopic atau mini-terbuka air mata kecil atau menengah atau selama 6 sampai 8 minggu setelah perbaikan air mata besar atau masif. Setelah sepenuhnya arthroscopic perbaikan air mata manset kecil atau menengah, setiap usaha yang dilakukan untuk mencapai ROM bahu hampir penuh pasif, khususnya elevasi dan rotasi eksternal, dengan 6 sampai 8 minggu setelah operasi. 56,111,190 Tujuan dan intervensi. Berikut tujuan dan dipilih intervensi dikombinasikan dengan penggunaan yang tepat dari nyeri obat adalah dimulai pada perlindungan maksimal fase .* Mengontrol rasa sakit dan peradangan. periodik penggunaan es. Lengan dukungan untuk kenyamanan. ROM tulang belakang servikal dan latihan relaksasi bahu. Grade I osilasi dari sendi GH. Mencegah hilangnya mobilitas sendi perifer. Dibantu ROM siku. Aktif ROM pergelangan tangan dan tangan. Mencegah kekakuan bahu / mengembalikan mobilitas bahu. latihan Pendulum biasanya yang pertama pasca operasi hari atau ketika immobilizer dapat dihapus untuk olahraga. Pasif ROM bahu dalam aman dan bebas rasa sakit rentang. Awalnya melakukan latihan dalam posisi terlentang; mulai dengan elevasi lengan dan rotasi eksternal pada bidang skapula. Self-ROM dibantu dengan menggunakan tangan atau sebuah tongkat yang berlawanan untuk kontrol oleh 1 sampai 2 minggu untuk pasien dengan perbaikan kecil menangis menengah dan sekitar 2 minggu kemudian untuk pasien dengan perbaikan air mata besar.

Aktif kontrol bahu dengan bantuan yang diperlukan dari terapis atau anggota keluarga. Dengan pasien berbaring dalam posisi telentang, tempatkan lengan dalam 90_ dari fleksi bahu jika bebas rasa sakit. Dalam posisi ini efek gravitasi pada otot-otot bahu adalah minimal. Posisi ini telah disebut "keseimbangan posisi titik" dari Bantuan shoulder.50 kontrol pasien bahu saat bergerak ke dan dari titik keseimbangan posisi, membuat busur kecil dan lingkaran dengan lengan. ROM bahu aktif oleh bagian akhir fase ini untuk air kecil dan sebagai gejala izin, awalnya terlentang dengan siku tertekuk, kemudian di semi-malas posisi dengan siku tertekuk kurang. TINDAKAN PENCEGAHAN: Gunakan hanya pasif dan tidak ada ROM dibantu selama 6 sampai 8 minggu untuk perbaikan dari manset besar atau setelah tradisional terbuka perbaikan dengan deltoid detachment.37, 191 Mencegah atau memperbaiki penyimpangan postural. Postur pelatihan dan latihan untuk mencegah toraks berlebihan kyphosis (lihat Bab 14 dan 16). Mengembangkan kontrol stabilisator scapulothoracic. Aktif gerakan skapula. submaximal isometrik untuk muscles.103 skapulae terisolasi Melihat bahwa lengan dioperasikan didukung namun tidak bantalan berat badan untuk menghindari ketegangan berlebihan pada otot GH diperbaiki. Side-berbaring skapulae uluran / retraksi untuk menekankan kontrol serratus anterior. Mencegah hambatan dan atrofi otot GH. intensitas rendah latihan otot-pengaturan (melawan minim resistensi). Mengatur latihan seharusnya tidak memprovokasi nyeri pada tendon manset penyembuhan. Mulailah sedini 1 sampai 3 minggu pasca operasi tergantung pada ukuran dari air mata dan kualitas repair.37, 50,52 TINDAKAN PENCEGAHAN: Rekomendasi untuk posisi paling aman bahu di mana untuk memulai pelatihan isometrik dari otot-otot manset GH setelah perbaikan tidak konsisten dalam literatur. Salah satu saran adalah untuk memulai dalam posisi yang menciptakan ketegangan minimal pada tendon manset diperbaiki (Internal bahu diputar dan tertekuk dan diculik untuk tentang 45_ dan siku tertekuk) .52 Pilihan lain adalah untuk menempatkan bahu di 100_ untuk 110_ fleksi dan 10_ untuk 20_ dari horisontal penculikan. Dalam posisi ini deltoideus menciptakan kekuatan kompresi pada kepala humerus ke

glenoid fosa, sehingga mengurangi kekuatan belaka unggul dihasilkan oleh deltoid daripada ketika lengan dalam fleksi kurang. Sebagai kekuatan otot manset meningkatkan selama tahap akhir rehabilitasi, kegiatan isometrik dapat dilakukan dengan posisi lengan di bahu kurang fleksi. Latihan: Fase Perlindungan Sedang Fokus dari fase kedua dari rehabilitasi adalah untuk mulai untuk mengembangkan kekuatan, ketahanan, dan kontrol neuromuskular dari bahu sambil terus untuk mencapai penuh atau hampir penuh, bebas rasa sakit bahu gerak. Penekanan ditempatkan pada mengembangkan kontrol dari stabilisator skapulae dan rotator manset otot. Untuk pasien dengan perbaikan robekan kecil atau menengah, fase ini dimulai sekitar 4 sampai 6 minggu setelah operasi dan meluas dengan 6 minggu tambahan. Untuk sebagian besar pasien, memperkuat latihan biasanya mulai sekitar 8 minggu pasca operasi. Fase ini mungkin mulai sebagai sebagai akhir 12 minggu untuk pasien dengan perbaikan air mata besar atau masssive. Kriteria untuk kemajuan. Kriteria untuk maju ke ini fase sayatan baik sembuh, rasa sakit yang minimal dengan dibantu gerakan bahu, dan perbaikan progresif di ROM. Tingkat perbaikan di hanya 6 minggu atau lebih setelah operasi tergantung pada faktor-faktor seperti jenis dan kualitas perbaikan, ukuran air mata, dan preoperative ROM. Fokus pada Bukti Dalam sebuah penelitian deskriptif dengan Ellenbecker dan rekan, 50 pasien (n _ 37) dengan ketebalan penuh air mata manset (kecil, menengah, dan besar), tetapi tidak ada lesi bersamaan yang telah mengalami perbaikan mini terbuka menjalani terapi fisik yang menekankan mobilisasi awal dari bahu dioperasikan rata-rata 10 kali oleh 6 minggu setelah operasi. Penyidik diukur ROM pasif pada bahu 6 minggu dan aktif ROM dan kekuatan otot bahu dinamis pada 12 minggu dan pengukuran ini dibandingkan dengan mereka yang noninvolved ekstremitas. Pada 6 minggu, berarti nilai untuk fleksi pasif, penculikan, dan eksternal dan internal rotasi (dalam 90_ penculikan) dari bahu dioperasikan mendekati orang-orang dari noninvolved bahu: 154_, 138_, 74_, dan 39_, masing-masing, di bahu dioperasikan dibandingkan dengan 156_, 164_ 91_, dan 48_,

masing-masing, di bahu noninvolved. Pra operasi ROM tidak dilaporkan dalam penelitian ini, juga tidak mata pelajaran dibagi menjadi subkelompok berdasarkan ukuran dari air mata. Namun, penulis menyarankan bahwa pengetahuan jangka pendek, ukuran objektif ROM dan kekuatan dapat membantu terapis dalam proses pengambilan keputusan klinis, seperti ketika untuk menempatkan penekanan lebih atau kurang pada memulihkan ROM atau kekuatan selama program rehabilitasi. Hasil ROM penelitian ini juga menunjukkan nilai awal pasca operasi mobilisasi dan sampai sejauh mana pengembalian bahu mobilitas adalah mungkin hanya 6 minggu setelah mini terbuka rotator manset perbaikan. Tujuan dan intervensi. Berikut tujuan dan intervensi yang sesuai selama fase rehabilitasi. 8,24,37,50,52,56,111 Mengembalikan hampir lengkap atau penuh, nonpainful, pasif mobilitas bahu. Self-ROM dibantu dengan terus akhir-range dengan cara latihan tongkat atau katrol, dalam pesawat tunggal dan gabungan (diagonal) pola. Tambahkan bahu internal yang rotasi, ekstensi di luar netral, dan horisontal adduksi. Mobilisasi dari situs sayatan jika sembuh dengan baik untuk mencegah kepatuhan bekas luka. TINDAKAN PENCEGAHAN: Penggunaan peregangan pasif dan kelas Mobilisasi III bersama, jika dimulai selama fase rehabilitasi, harus dilakukan sangat hati-hati. Peregangan kuat tidak dianggap aman untuk sekitar 3 sampai 4 bulan, yaitu sampai setelah diperbaiki tendon telah sembuh dan telah menjadi cukup strong.111 Meningkatkan kekuatan dan daya tahan dan membangun kembali dinamis stabilitas otot-otot bahu. ROM aktif bahu dilanjutkan atau mulai melalui secara bertahap meningkat namun bebas rasa sakit rentang. Terus memiliki pasien melakukan elevasi aktif dari lengan dalam posisi terlentang sampai gerak dapat dimulai tanpa mendaki pertama bahu. Ketika transisi ke posisi tegak (duduk atau berdiri), memperkuat pentingnya menjaga batang ereksi selama latihan. Isometric dan dinamis untuk memperkuat scapulothoracic kunci stabilisator. Pertama menggunakan bolak isometrik non-berat bantalan posisi. Kemajuan untuk berirama

stabilisasi selama berat tubuh ekstremitas atas cahaya kegiatan. beberapa submaximal-sudut isometrik dari alat pemutar manset dan otot secara bertahap GH lainnya terhadap meningkatkan resistensi. Dinamis penguatan dan pelatihan ketahanan dari GH otot dalam rentang bebas nyeri terhadap sinar resistensi, seperti cahaya-kelas tabung elastis atau 1 - untuk 2-lb berat badan. Lakukan latihan di bawah tingkat bahu jika nyeri diprovokasi dengan gerakan-gerakan aktif di atas bahu. ergometri ekstremitas Atas pada atau tepat di bawah bahu Tingkat terhadap perlawanan cahaya untuk meningkatkan otot daya tahan. Penggunaan ekstremitas atas yang terlibat untuk cahaya (tanpa beban atau rendah-beban) kegiatan fungsional. CATATAN: Karena kelemahan dan atrofi dari manset rotator itu mungkin hadir sebelum cedera, memperkuat manset memperkuat otot sebelum dinamis bahu penculik dan fleksor. Latihan: Minimum Perlindungan / Kembali ke Tahap Fungsi Ini fase (lanjutan) akhir biasanya dimulai tidak lebih awal dari 12 sampai 16 minggu pasca operasi untuk pasien dengan kuat perbaikan atau pada 16 minggu atau lebih untuk perbaikan renggang. Ini fase dapat berlanjut sampai 6 bulan atau lebih tergantung pada pasien diharapkan fungsi selama bekerja-terkait atau kegiatan rekreasi. Jika ROM penuh masih belum dipulihkan dengan dibantu dan latihan aktif, pasif peregangan otot-otot GH dan mobilisasi sendi (jika tidak previusly dimasukkan ke dalam program latihan) sekarang dimulai. Telah pasien menggunakan mobilitas bahu yang diperoleh dalam kegiatan, seperti lembut mengayunkan klub golf atau raket tenis jika gerakan yang bebas nyeri. Canggih, tugas-spesifik memperkuat mendominasi kegiatan tahap rehabilitasi. Pasien umumnya tidak diizinkan kembali ke highdemand kegiatan selama 6 bulan atau mungkin 1 tahun pasca operasi tergantung pada tingkat kenyamanan pasien, kekuatan, dan fleksibilitas serta tuntutan kegiatan yang diinginkan. Kriteria untuk kemajuan. Kriteria untuk transisi ke final

tahap rehabilitasi dan secara bertahap kembali ke terbatas meliputi kegiatan penuh, bebas rasa sakit ROM pasif, progresif peningkatan kekuatan dan daya tahan otot bahu, dan bersama GH stabil. Tujuan dan intervensi. Tujuan dan intervensi selama tahap akhir rehabilitasi yang konsisten dengan yang sebelumnya dibahas untuk tahap akhir nonoperative pengelolaan gangguan manset dan untuk tahap akhir rehabilitasi setelah dekompresi subacromial. Namun, perkembangan kegiatan yang lebih bertahap, dan waktu frame untuk mengikuti tindakan pencegahan yang lebih luas. Hasil Sejumlah besar penelitian hasil dari operasi pengelolaan air mata manset rotator telah dilaporkan di literatur dengan tindak lanjut mulai dari kurang dari 6 bulan sampai 5 tahun atau lebih. Hasil biasanya diukur, menggunakan variery instrumen, adalah penghilang rasa sakit, bahu ROM dan kekuatan, fungsi keseluruhan, dan sabar kepuasan. Sebanding hasil jangka panjang telah dilaporkan setelah sepenuhnya arthroscopic, mini terbuka (arthroscopically dibantu), dan tradisional terbuka repairs.71 Sebagai contoh, setelah perbaikan sepenuhnya arthroscopic penuh-ketebalan air mata (Kebanyakan kecil atau menengah tapi beberapa besar atau besar air mata), hasil keseluruhan dari beberapa penelitian yang dilaporkan sebagai baik untuk yang sangat baik pada 84% dan 92% 59,60 172 pasien diikuti selama 2 sampai 3 tahun. Hasil ini sebanding untuk hasil yang dilaporkan untuk membuka repairs.71, 111 Namun, telah ditunjukkan bahwa terlepas dari jenis operasi dilakukan perbaikan ukuran pengaruh manset hasil pascaoperasi. Sebagai contoh, comparably jangka panjang yang menguntungkan fungsional hasil dan pereda nyeri telah dilaporkan setelah mini terbuka dan tradisional terbuka perbaikan kecil untuk ukuran menengah, ketebalan penuh air mata (_ 3 cm) .9,71,111 Hasil kurang menguntungkan setelah perbaikan besar atau masif tears.111, 191 Faktor-faktor lain, seperti ketajaman atau kronisitas dari air mata dan usia pasien, juga mempengaruhi hasil. Perbaikan air mata akut pada pasien muda lebih berhasil dibandingkan perbaikan yang serupa ukuran air mata terkait dengan manset kronis pelampiasan dan insufisiensi pada pasien usia lanjut (_ 65 tahun) 0,67 Kehadiran patologi terkait lebih sedikit,

seperti air mata tendon biseps atau arthropathy manset, juga berhubungan dengan yang lebih baik pasca operasi outcomes.111 Nyeri lega. Meskipun hasil studi individu bervariasi, tinjauan sistematis literatur yang ditunjukkan bahwa rata-rata 85% dari pasien yang telah menjalani operasi perbaikan manset rotator (arthroscopic, miniopen, atau terbuka), laporan bantuan memuaskan rasa sakit. Nyeri lega setelah perbaikan berkisar arthroscopic dan mini-terbuka antara 80% dan 92% 0,157 Hal ini sebanding dengan hasil penelitian sebelumnya mengenai perbaikan terbuka tradisional, di mana memuaskan nyeri dilaporkan oleh 85% sampai 95% dari patients.70, 77 Ukuran preoperatif dari air mata memiliki dampak pada pereda nyeri, khusus, pasien dengan kecil dan air mata menengah (  3 cm) melaporkan persentase yang lebih tinggi dari kepuasan dengan nyeri dibandingkan pasien dengan besar atau lesions.70 besar, 111.157 Bahu ROM. Pembatasan dalam ROM pra operasi memiliki pengaruh pada ROM pasca operasi. Dalam prospektif deskriptif studi pasien menjalani manset rotator perbaikan, faktor preoperative yang paling dekat berkorelasi dengan jangka panjang pembatasan ROM bahu setelah operasi adalah ketidakmampuan untuk menempatkan tangan di belakang back.183 ROM bahu pascaoperasi juga berhubungan dengan ukuran air mata. Sebagai contoh, hasil dari satu penelitian menunjukkan bahwa pasien yang telah perbaikan fleksi lebih aktif kecil menengah telah menangis dan penculikan dibandingkan pasien dengan tears.77 besar Sebagaimana ditunjukkan dalam sebuah penelitian yang dijelaskan sebelumnya dalam bagian ini pengukuran ROM 6 dan 12 minggu setelah miniopen perbaikan penuh ketebalan air mata manset, ROM pasif bisa mendekati mendekati normal (dibandingkan dengan noninvolved bahu) dengan 6 minggu postoperatively.50 Kekuatan. Seperti ROM, tingkat pemulihan kekuatan otot bahu juga tampak terkait dengan ukuran air mata, yaitu, pemulihan lebih cepat terjadi dengan air mata kecil dan menengah dibandingkan dengan besar atau besar air mata. Namun, tidak seperti pemulihan dari ROM, dekat-lengkap restorasi kekuatan otot bahu terjadi secara bertahap dan mungkin memakan waktu satu tahun setelah perbaikan kecil dan menengah air mata. Pemulihan kekuatan setelah perbaikan besar atau besar air mata inconsistent.111, 157 Meskipun pemulihan kekuatan otot bahu

terjadi secara bertahap selama tahun pertama pasca operasi, keuntungan paling besar terlihat selama 6 months.111 Dalam kebanyakan kasus, pasien mencapai 80% kekuatan di bahu dioperasikan (dibandingkan dengan noninvolved bahu) dengan 6 bulan dan 90% oleh 1 year.152 Kemampuan fungsional. Ia telah mengemukakan bahwa jangka panjang hasil fungsional berkorelasi dengan ukuran air mata, jenis perbaikan, kualitas jaringan, dan integritas repair.111 Sebagai contoh, pasien yang telah mengalami mini terbuka perbaikan kembali ke kegiatan fungsional tentang bulan sebelumnya dibandingkan dengan mereka yang telah memiliki repair.9 terbuka Namun, hasil ini mungkin dipengaruhi oleh fakta bahwa mini terbuka perbaikan dilakukan lebih sering pada yang lebih muda pasien dengan air mata yang berat kurang. Terakhir, dalam sebuah penelitian pasien yang disajikan dengan kekambuhan manset rotator robek setelah perbaikan, 80% dari pasien telah dilaporkan baik untuk yang sangat baik jangka pendek fungsional hasil, yang diukur berdasarkan tujuan kriteria. Hal ini menunjukkan bahwa bukti-bukti mengenai apakah ada hubungan langsung antara integritas perbaikan dan hasil fungsional inconsistent.70 BAHU dislokasi: Nonoperative MANAJEMEN Dengan dislokasi ada pemisahan lengkap artikular yang permukaan sendi glenohumeral disebabkan oleh langsung atau kekuatan tidak langsung diterapkan pada Instabilitas shoulder.133 (Dijelaskan pada bagian sindrom bahu menyakitkan) dapat menjadi faktor predisposisi untuk dislokasi, terutama dengan berulang-ulang aktivitas overhead yang stres, seperti yang terlihat dalam beberapa sports.79 Terkait patologi dan Mekanisme Cedera Dislokasi anterior bahu Trauma Dislokasi anterior paling sering terjadi ketika ada pukulan ke humerus ketika sedang dalam posisi eksternal rotasi dan penculikan. Stabilitas biasanya disediakan oleh tersebut, ligamentum subskapularis GH, dan kepala panjang biseps ketika di position.96 integritas, 151.184 Miskin dari setiap struktur ini dapat mempengaruhi sendi dislokasi, atau pukulan yang signifikan untuk lengan dapat merusak mereka bersama dengan lampiran dari kapsul anterior dan glenoid labrum (lesi Bankart digambarkan dalam Gambar 17.19.). Ketika terkilir, kepala humerus biasanya terletak pada subcoracoid yang

daerah, jarang di wilayah subclavicular atau intratoraks. Dislokasi anterior Trauma biasanya dikaitkan dengan lengkap pecahnya manset rotator. Ada juga mungkin fraktur kompresi pada marjin posterolateral kepala humerus (Hill-Sachs lesi juga digambarkan dalam Gambar. 17,19). Cedera neurologis atau pembuluh darah mungkin terjadi selama dislocations.68 Saraf aksilaris ini paling sering terluka, tetapi pleksus brakialis atau salah satu perangkat saraf dapat diregangkan atau dikompresi. Dislokasi Bahu Trauma posterior Trauma dislokasi bahu posterior kurang umum. Kebanyakan dislokasi posterior subacromial, meskipun subglenoid atau dislokasi posterior subspinous memang terjadi. Mekanisme cedera biasanya kekuatan diterapkan pada humerus yang menggabungkan fleksi, adduksi, dan internal rotasi, seperti jatuh pada arm.164 terentang ini orang yang mengeluh gejala ketika melakukan kegiatan seperti sebagai push-up, sebuah bench press, atau tindak melalui pada golf swing.68 Dislokasi Berulang Dengan kelemahan ligamen dan kapsul signifikan, searah atau berulang subluxations multiarah atau dislokasi dapat terjadi dengan gerakan yang mereproduksi penculikan dan kekuatan rotasi eksternal atau fleksi tersebut, adduksi, dan kekuatan rotasi internal, menyebabkan signifikan rasa sakit dan batasan fungsional. Beberapa orang secara sukarela dapat terkilir bahu anterior atau posterior tanpa ketakutan dan dengan minim discomfort.133, 164 The kelompok di mana tingkat kekambuhan setelah traumatis pertama dislokasi tertinggi adalah penduduk muda (_ 30 tahun). Karena mereka lebih aktif dan menempatkan tuntutan lebih besar pada bahu imobilisasi, lagi (_ 3 minggu) yang dianjurkan setelah dislokasi dibandingkan yang kurang dari 30 tahun pasien. Imobilisasi yang lebih pendek (1 sampai 2 minggu) dianjurkan untuk tua patients.110, 112 Penurunan umum Setelah cedera traumatik akut, gejala yang dihasilkan dari kerusakan jaringan termasuk nyeri dan otot menjaga karena perdarahan dan peradangan. Ketika dislokasi dikaitkan dengan rotator lengkap manset air mata, ada ketidakmampuan untuk menculik humerus melawan gravitasi, kecuali rentang disediakan oleh scapulothoracic

otot. Asimetris sendi pembatasan / hypermobilities. Dengan ketidakstabilan anterior, kapsul posterior mungkin ketat; dengan ketidakstabilan posterior, kapsul anterior dapat ketat. Setelah penyembuhan, mungkin ada perlengketan. Dengan dislokasi berulang, individu dapat terkilir bahu di akan, atau bahu dapat terkilir saat melakukan kegiatan tertentu. Ketidakstabilan, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini, hadir. Keterbatasan Fungsional Umum / Cacat Dengan manset rotator ketidakmampuan pecah, untuk mencapai atau mengangkat benda ke tingkat horizontal, sehingga mengganggu semua kegiatan menggunakan elevasi humeri Kemungkinan kambuh ketika mereplikasi dislocating tindakan Dengan kemampuan dislokasi anterior, dibatasi dalam olahraga kegiatan, seperti melempar, berenang, melayani (tenis, voli), spiking (voli) Membatasi kemampuan, terutama ketika overhead atau gerakan penculikan horizontal dibutuhkan sementara berpakaian, seperti memakai kemeja atau jaket, dan dengan perawatan diri, seperti menyisir bagian belakang rambut Ketidaknyamanan atau nyeri ketika tidur di sisi yang terlibat dalam beberapa kasus Dengan kemampuan dislokasi posterior, dibatasi dalam olahraga kegiatan, seperti tindak melalui dalam pitching dan golf; membatasi kemampuan dalam kegiatan mendorong, seperti mendorong membuka pintu yang berat atau mendorong diri sendiri keluar dari kursi atau keluar dari kolam renang Tertutup Pengurangan Dislokasi anterior CATATAN: manipulasi Pengurangan sebaiknya hanya dilakukan oleh seseorang khusus terlatih dalam manuver karena kerentanan pleksus brakialis dan pembuluh darah aksila. Manajemen: Tahap Perlindungan Lindungi Jaringan Penyembuhan Pembatasan Kegiatan dianjurkan selama 6 sampai 8 minggu pada pasien muda. Jika selempang yang digunakan, lengan dihapus dari sling hanya untuk latihan dikendalikan. Selama minggu pertama, lengan pasien dapat terus menerus amobil karena sakit dan otot menjaga. Seorang pasien, yang lebih tua kurang aktif (_ 40 tahun) dapat

memerlukan imobilisasi hanya 2 minggu. Posisi dislokasi harus dihindari ketika berolahraga, berpakaian, atau melakukan kegiatan sehari-hari lainnya Fokus pada Bukti Secara tradisional, setelah dislokasi bahu anterior akut, imobilisasi (untuk berbagai panjang waktu) telah dilembagakan. Sebuah komentar klinis yang tampak pada hasil dari berbagai penelitian menemukan bahwa literatur tidak mendukung penggunaan sling tradisional untuk immobilisasi yang bahu bahu anterior berikut primer dislocation.79 Namun, itu mencatat bahwa laporan menunjukkan secara signifikan hasil yang lebih baik (relatif terhadap redislocation) dengan aktivitas pembatasan selama 6 sampai 8 minggu pada mereka 30 tahun _ dari usia dibandingkan dengan pembatasan aktivitas kurang dari 6 weeks.79 Komentari juga diringkas dua studi yang melihat posisi (magnetic resonance imaging dengan 18 pasien dan sebuah studi cadavaric). Hasil studi yang didukung humerus dalam posisi adduksi dan eksternal rotasi (bukan rotasi internal) untuk pendekatan yang lebih baik antara labrum glenoid terpisah (lesi Bankart) dan glenoid neck.79 Promosikan Kesehatan Jaringan Dilindungi ROM, otot pengaturan intermiten dari alat pemutar manset, deltoid, bisep dan otot brachii, dan kelas II gabungan teknik (dengan humerus di samping atau di posisi istirahat) yang dimulai secepat pasien mentolerir mereka. PENCEGAHAN: Agar tidak mengganggu penyembuhan kapsul dan jaringan lain yang rusak setelah dislokasi anterior, ROM ke dalam rotasi eksternal dilakukan dengan siku di sisi pasien, dengan bahu tertekuk di pesawat sagital, dan dengan bahu dalam posisi istirahat (Pada bidang skapula, diculik 55_ 30_ untuk 45_ dan anterior ke bidang frontal) tetapi tidak dalam diculik 90_ posisi. Lengan bawah bergerak dari depan bagasi (Rotasi internal maksimal) untuk 0_ atau mungkin 10_ 15_ untuk eksternal rotasi. Kontraindikasi: Ekstensi melampaui 0_ merupakan kontraindikasi. Manajemen: Fase Gerak Terkendali Memberikan Perlindungan Pasien terus melindungi sendi dan menghindari penuh

kembali ke aktivitas terbatas. Jika sling sedang digunakan, pasien meningkatkan waktu selempang dimatikan. Selempang yang digunakan ketika bahu lelah atau jika perlindungan yang dibutuhkan. Meningkatkan Mobilitas Bahu Teknik mobilisasi dimulai menggunakan semua yang sesuai meluncur kecuali meluncur anterior. Luncuran anterior kontraindikasi meskipun rotasi eksternal diperlukan untuk elevasi fungsional humerus. Untuk peregangan yang aman untuk meningkatkan rotasi eksternal, bahu ditempatkan pada posisi istirahat (diculik 55_ dan horizontal adduksi 30_), itu kemudian eksternal diputar ke batas jangkauan, setelah kelas III gangguan kekuatan diterapkan tegak lurus terhadap bidang pengobatan di glenoid fosa (Gambar 17.20). Pada struktur sendi posterior membentang pasif dengan adduksi horisontal diri teknik peregangan. Meningkatkan Stabilitas dan Kekuatan Manset rotator dan Otot skapulae Baik Rotator internal dan eksternal perlu diperkuat sebagai penyembuhan occurs.25 Para Rotator internal dan adductors harus kuat untuk mendukung kapsul anterior. Para Rotator eksternal harus kuat untuk menstabilkan humeri yang kepala terhadap pasukan menerjemahkan anterior dan untuk berpartisipasi dalam beberapa manset rotator deltoideus-kekuatan saat menculik dan lateral humerus berputar. Stabilitas skapulae adalah penting untuk fungsi normal dan bahu untuk menjaga skapula dalam posisi normal. Latihan berikut yang dimulai. Latihan isometrik resistensi dengan sendi diposisikan di sisi dan berkembang ke berbagai posisi bebas nyeri dalam rentang yang tersedia. Parsial menahan beban dan latihan stabilisasi. Dinamis resistensi, membatasi rotasi eksternal untuk 50_ dan menghindari posisi dislokasi. Pada 3 minggu, diawasi resistansi isokinetic untuk internal rotasi dan adduksi pada kecepatan 180_ per detik atau higher.7 Pasien posisi dan prosedur: Berdiri dengan lengan di samping atau di fleksi siku tertekuk sedikit dan 90_. Pasien mulai melakukan rotasi internal di nol posisi dengan tangan menunjuk anterior dan bergerak di bagian depan tubuh. Kemajuan untuk posisi

fleksi bahu pada 90_, kemudian melakukan latihan dari nol sampai rotasi internal penuh. Jangan posisi dalam penculikan 90_. Dengan 5 minggu, semua gerak bahu dimasukkan ke dalam latihan pada peralatan mekanik isokinetic atau lainnya kecuali dalam posisi penculikan 90_ dengan eksternal rotasi. Manajemen: Kembali ke Fase Fungsi Kembalikan Kontrol Fungsional Berikut ini adalah ditekankan. Sebuah keseimbangan dalam kekuatan dari semua bahu dan skapulae otot. Koordinasi antara skapulae dan gerakan lengan. Ketahanan untuk setiap latihan seperti dijelaskan sebelumnya untuk ketidakstabilan bahu. Seperti meningkatkan stabilitas, kemajuan ke: Eksentrik pelatihan untuk beban maksimum Meningkatkan kecepatan dan kontrol Simulasi pola fungsional yang diinginkan untuk aktivitas. Kembali ke Fungsi Maksimum Adalah penting bahwa pasien belajar untuk mengenali tanda-tanda kelelahan dan pelampiasan dan tetap dalam toleransi yang dari jaringan. Pasien dapat kembali ke kegiatan normal ketika ada ada ketidakseimbangan otot, ketika koordinasi yang baik dari keahlian adalah hadir, dan ketika tes ketakutan adalah negatif. Kendali rehabilitasi membutuhkan waktu 2,5 sampai 4 months.7 Dislokasi posterior ditutup Pengurangan Pendekatan manajemen adalah sama seperti untuk dislokasi anterior dengan pengecualian menghindari posisi fleksi dengan adduksi dan rotasi internal selama akut dan fase penyembuhan. CATATAN: Selama fase perlindungan gendongan mungkin tidak nyaman karena adduksi dan internal diputar posisi, terutama jika selempang mengangkat sehingga kepala humerus diterjemahkan dalam superior dan posterior arah. Pasien mungkin lebih nyaman dengan lengan menggantung dengan bebas dalam posisi tergantung, sementara terus bergerak. Ketika mobilisasi diperbolehkan, mulai mobilisasi sendi teknik menggunakan semua meluncur tepat kecuali posterior meluncur. Meluncur posterior merupakan kontraindikasi. Jika adhesi

mengembangkan, mencegah rotasi internal, mobilitas aman dapat akan kembali dengan menempatkan bahu dalam posisi istirahat (Diculik 55_ 30_ horizontal dan adduksi), internal berputar ke batas jangkauan, dan menerapkan kelas III gangguan memaksa tegak lurus terhadap bidang pengobatan di fossa glenoid (sama seperti dalam Gambar. 17,20 tetapi dengan lengan internal diputar). BAHU ketidakstabilan: BEDAH MANAJEMEN DAN PASCAOPERASI Stabilisasi prosedur bedah sering diperlukan untuk perbaikan kronis, ketidakstabilan akut berulang dan trauma lesi di, glenohumeral akromioklavikularis, dan sternoklavikularis untuk mengembalikan fungsi sendi. Latar belakang informasi pada ketidakstabilan sendi GH dan cedera yang sering terjadi dengan dislokasi pada sendi ini digambarkan dalam bagian sebelumnya pada manajemen nonoperative. Bersama glenohumeral Stabilisasi Prosedur dan Manajemen pascaoperasi Jika percobaan wajar manajemen nonoperative tidak telah berhasil dalam mencegah terulangnya ketidakstabilan sendi GH, stabilisasi bedah dapat dipertimbangkan. Berulang ketidakstabilan asal traumatik merespon lebih baik terhadap bedah manajemen dari atraumatik instabilities.14, 110 Muda, aktif pasien yang telah menderita suatu, traumatik akut, dislokasi anterior untuk pertama kalinya dapat memilih untuk menjalani operasi tanpa kursus sebelum rehabilitasi karena ada tingkat sangat tinggi redislocation di grup ini setelah nonoperative management.110, 112 Fokus pada Bukti Dalam study21, kecil prospektif, acak atlet muda yang telah menderita pertama kali, akut, trauma, anterior dislokasi bahu, satu kelompok pasien (n _ 14) berpartisipasi dalam program rehabilitasi nonoperative dari imobilisasi dan olahraga dan kelompok lain (n _ 10) mengalami stabilisasi arthroscopic (perbaikan Bankart suatu lesi) dan pasca operasi rehabilitasi (program yang sama sebagai kelompok nonoperative diikuti). Atas rata-rata 36 bulan, dari 12 pasien yang dikelola nonoperatively tersedia untuk tindak lanjut 9 (75%) mengalami berulang ketidakstabilan, sedangkan dari 9 pasien bedah dikelola tersedia untuk tindak lanjut hanya 1 (11.1%) berulang mengalami ketidakstabilan. Enam dari sembilan nonoperatively diperlakukan

pasien yang mengalami ketidakstabilan berulang selanjutnya memiliki perbaikan Bankart terbuka. Di lain study94 acak pasien muda (rata-rata umur 22 tahun) yang menderita dislokasi anterior traumatis, pasien baik berpartisipasi dalam uji coba manajemen nonoperative atau mengalami stabilisasi arthroscopic langsung. Selama periode 2 tahun, 47% dari pasien dalam nonoperative goup tetapi hanya 15% dari kelompok bedah yang berpengalaman terulangnya dislokasi. Hasil studi ini menunjukkan bahwa dalam populasi pasien, bedah awal stabilisasi diikuti oleh rehabilitasi pasca-operasi secara signifikan mengurangi insiden ketidakstabilan berulang dibandingkan dengan manajemen nonoperative. Indikasi untuk Bedah Berikut ini adalah indikasi umum untuk stabilisasi bedah dari, GH joint.110 112.175.190.193 Episode berulang dislokasi sendi GH atau subluksasi yang mengganggu kegiatan fungsional. Searah atau multiarah ketidakstabilan selama gerakan aktif bahu yang menyebabkan ketakutan tentang menempatkan lengan dalam posisi dislokasi potensial, terkemuka untuk menggunakan dikompromikan dari lengan untuk fungsional kegiatan. Ketidakstabilan terkait tubrukan (tubrukan sekunder sindrom) dari bahu. Kelemahan signifikan bersama melekat sehingga berulang disengaja dislokasi. Tinggi probabilitas episode berikutnya dari redislocation setelah dislokasi traumatik akut pada pasien muda terlibat dalam berisiko tinggi (overhead), terkait dengan pekerjaan, atau olahraga kegiatan. Dislokasi yang terkait dengan air mata manset signifikan atau pengungsi atau patah tulang tuberositas glenoid pelek. Dapat direduksi (kronis, tetap) dislokasi. Kegagalan untuk mengatasi ketidakstabilan dan mengembalikan fungsi dengan manajemen nonoperative. Prosedur Prosedur yang dirancang untuk meningkatkan stabilitas dan mencegah berulang ketidakstabilan sendi GH harus menyeimbangkan stabilisasi dari sendi dengan retensi mendekati normal, fungsional mobilitas. Stabilisasi prosedur, yang mungkin melibatkan bagian anterior, posterior, atau inferior dari kapsul, yang dilakukan saat ini baik menggunakan arthroscopic atau membuka

Pendekatan tergantung pada jenis lesi (s) hadir dan jenis prosedur yang dipilih oleh surgeon.110, 112142175190 Prosedur stabilisasi terbuka sangat sukses (rendah kambuh dislokasi) dan telah dianggap sebagai standar untuk beberapa tahun. Namun, dengan kemajuan dalam arthroscopic teknik dan metode fiksasi jaringan, penggunaan dan keberhasilan prosedur stabilisasi arthroscopic telah terus increased.190 Berulang anterior (searah) dislokasi adalah dengan Sejauh ini, bentuk paling umum dari ketidakstabilan GH dikelola dengan stabilization.112 bedah Sebaliknya, posterior atau posteroinferior ketidakstabilan kurang fequently dikelola dengan bedah stabilization.142 Bagian ini memberikan keterangan singkat prosedur bedah untuk jenis lainnya anterior dan GH ketidakstabilan. Prosedur dapat diatur menjadi beberapa kategori. Bankart perbaikan. Sebuah perbaikan Bankart melibatkan terbuka atau arthroscopic perbaikan lesi Bankart (detasemen kompleks capsulolabral dari tepi anterior dari glenoid) (lihat Gambar. 17,19), yang biasanya menyertai dislokasi anterior traumatis. Selama perbaikan suatu anterior capsulolabral rekonstruksi dilakukan untuk memasang kembali labrum ke permukaan bibir glenoid. Dengan perbaikan terbuka, penyisipan humeri dari subskapularis dilepaskan (takedown) atau perpecahan longitudinal untuk akses ke lesi dan kapsul, 63110154158 atau kadang-kadang akses dicapai melalui cuffinterval rotator, yang memungkinkan subskapularis untuk tetap intact.110 Jika subskapularis untuk melepaskan, itu kemudian diperbaiki setelah labrum telah disambungkan. Dengan arthroscopic pendekatan, beberapa situs portal yang digunakan, dan subskapularis tidak disturbed.5, 190 Perbaikan dari lesi Bankart adalah dikombinasikan dengan pergeseran kapsular anterior jika kapsuler redundansi hadir. Dengan prosedur terbuka labrum yang disambungkan dengan langsung transglenoid jahitan atau jahitan jangkar, sedangkan dengan sebuah jahitan transglenoid arthroscopic pendekatan, jahitan jangkar, atau paku payung yang used.79, 190 fiksasi Umumnya, lebih aman dicapai dengan perbaikan terbuka daripada dengan arthroscopic perbaikan, meskipun dalam kemajuan beberapa tahun terakhir dalam fiksasi jaringan arthroscopic telah improved.190 Capsulorrhaphy (pergeseran kapsular). Capsulorrhaphy, yang

dapat dilakukan dengan menggunakan baik terbuka atau arthroscopic pendekatan, melibatkan pengetatan kapsul untuk mengurangi kapsuler redundansi dan volume kapsul secara keseluruhan dengan menggores, tumpang tindih dengan cara celana-dan-rompi (imbrication), dan kemudian mengamankan bagian kendur atau kewalahan kapsul (Lipatan) dengan jahitan langsung, jahitan jangkar, paku payung, atau staples .* Sebuah prosedur pergeseran kapsular disesuaikan dengan arah (s) ketidakstabilan: anterior, rendah, posterior, atau multiarah (anteroinferior atau posteroinferior). Untuk Misalnya, jika pasien memiliki anteroinferior berulang (multiarah) ketidakstabilan, pergeseran kapsular anterior atau inferior dilakukan di mana bagian anterior atau inferior kapsul menorehkan, diperketat oleh imbrication (lipatan), dan resutured. Prosedur perubahan yang paling kapsuler dilakukan karena anterior instability.13, 110.112.207 Electrothermally dibantu capsulorrhaphy. Electrothermally capsulorrhaphy dibantu (ETAC) melibatkan arthroscopic pendekatan yang menggunakan energi termal (frekuensi radio termal pengiriman atau laser nonablative) untuk mengecilkan dan mengencangkan capsuloligamentous struktur longgar. Prosedur-juga disebut sebagai pergeseran kapsular termal-dibantu (TACS) atau penyusutan-bisa thermocapsular digunakan sendiri tetapi lebih sering digunakan dalam hubungannya dengan prosedur arthroscopic lainnya, seperti perbaikan air mata glenoid, pergeseran kapsuler, debridement dari manset rotator robek parsial, atau subacromial decompression.51, 55.110.114.177.185.190.204 Ini telah ditunjukkan dalam hewan dan studi kadaver manusia yang energi termal awalnya membuat fibril kolagen lebih extensible, tetapi sebagai jaringan kolagen struktur capsuloligamentous menyembuhkan, itu lebih pendek atau "menyusut" sehingga menyebabkan penurunan kapsuler laxity.78, 165 Jika satu atau lebih dari glenohumeral ligamen ini terpisah atau jika lesi manset rotator yang dapat terdeteksi berkontribusi terhadap ketidakstabilan, mereka diperbaiki arthroscopically sebelum ETAC. Jaringan lunak transfer. Buka transfer dan penataan kembali subskapularis tendon (Putti-Platt atau Magnuson-Stack prosedur) untuk menstabilkan kapsul anterior jarang dilakukan hari ini. Hal ini karena mereka telah menghasilkan miskin fungsi-nasional karena kehilangan hasil yang signifikan dari eksternal rotation.110, 112 Bony prosedur. Buka transfer ujung coracoid yang proses ke tepi glenoid anterior (dengan kepala singkat

biseps dan coracobrachialis masih menempel) untuk membentuk blok tulang (Bristow prosedur) adalah kepentingan hanya dari sejarah perspektif untuk memahami bagaimana manajemen dislokasi anterior berulang telah evolved.110, 112 Seperti prosedur yang melibatkan transfer subskapularis tersebut, Prosedur Bristow juga mengakibatkan kerugian yang signifikan dari eksternal rotasi. Capsulorrhaphy posterior (posterior atau posteroinferior pergeseran kapsular). Berulang, paksa posterior atau posteroinferior ketidakstabilan (jauh lebih umum daripada ketidakstabilan anterior), jika dirawat dengan operasi, dapat dikelola dengan baik sebagai terbuka atau arthroscopic kapsuler pergeseran untuk menghapus posterior dan rendah redundansi kapsul jaringan lunak tambahan. prosedur mungkin diperlukan, seperti perbaikan dari posterior labral air mata (lesi Bankart terbalik) atau di lipatan kasus yang jarang terjadi dan kemajuan infraspinatus untuk memperkuat posterior kapsul. Bahu tanpa posterior yang efektif glenoid dapat pembedahan dikelola dengan capsulolabral augmentation190 atau kadang-kadang dengan glenoid osteotomy.110, 142 Mempekerjakan stabilisasi posterior arthroscopic, sebuah pergeseran kapsular dan perbaikan labrum posterior dapat dicapai dengan otot-otot bahu yang tersisa intact.141 Untuk stabilisasi terbuka, sayatan posterolateral dibuat, deltoideus dibagi, dan infraspinatus itu, teres kapsul kecil, dan posterior yang incised.142, 176 Dalam beberapa contoh ketidakstabilan multiarah traumatis, anterior capsulorrhaphy digunakan untuk mengencangkan kapsul posterior indirectly.110, 142.190 Perbaikan lesi SLAP. Sebuah air mata dari labrum superior adalah diklasifikasikan sebagai lesi SLAP labrum (unggul memperluas anterior ke posterior) .175,190,205 Beberapa lesi SLAP yang terkait dengan air mata dari lampiran proksimal panjang kepala biseps dan ketidakstabilan anterior berulang dari GH sendi. Perbaikan arthroscopic debridement melibatkan dari bagian yang robek dari abrasi, labrum unggul dari permukaan tulang glenoid unggul, dan reattachment dari tendon biseps dengan labrum dan paku payung atau jahitan jangkar. Stabilisasi anterior bersamaan juga dilakukan jika ketidakstabilan hadir. Ringkasan. Glenohumeral stabilisasi prosedur mungkin dilakukan dengan pendekatan yang terbuka atau arthroscopic untuk mengoreksi ketidakstabilan searah atau multiarah.

Associated prosedur, seperti perbaikan glenoid labrum atau manset rotator, juga mungkin diperlukan. Manajemen pasca operasi Pertimbangan Umum Seperti rehabilitasi setelah perbaikan air mata manset rotator, pedoman pengelolaan pasca operasi setelah operasi stasiun-bilization dari sendi GH didasarkan pada banyak faktor. Ini faktor, yang semuanya dapat mempengaruhi komposisi dan perkembangan program pasca operasi, yang diringkas dalam Tabel 17.5. Tambahan faktor-faktor, seperti filsafat dan pelatihan ahli bedah dan sejumlah pasien yang terkait variabel (kesehatan umum, obat-obatan, preinjury fungsional status dan tujuan pasca operasi, pendidikan, kepatuhan) yang mempengaruhi rehabilitasi setelah stabilisasi GH dan manset rotator perbaikan sudah telah dibahas (lihat Tabel 17.3). Isi pada bagian ini mengidentifikasi prinsip-prinsip umum pengelolaan di tiga fase luas pasca operasi rehabilitasi setelah berbagai stabilisasi bedah dan rekonstruksi prosedur untuk searah berulang atau multiarah ketidakstabilan sendi GH. Ini umum pedoman tidak dapat mulai untuk mengatasi banyak variasi program rehabilitasi yang direkomendasikan untuk spesifik stabilisasi prosedur. Namun, banyak protokol rinci atau kasus-berdasarkan deskripsi program rehabilitasi digunakan setelah prosedur khusus dan untuk jenis tertentu ketidakstabilan bahu dan manset rotator labral atau terkait lesi pada berbagai populasi pasien yang tersedia di literatur .* Terlepas dari jenis ketidakstabilan atau berhubungan patologi atau jenis prosedur bedah stabilisasi, suatu Program rehabilitasi pasca-operasi harus didasarkan pada temuan pemeriksaan yang komprehensif dan bersifat individual untuk memenuhi kebutuhan unik dari setiap pasien. Fokus dari rehabilitasi pasca-operasi selalu adalah untuk memulihkan rasa sakit bebas bahu mobilitas dan tingkat kekuatan dan daya tahan otot-otot bahu, terutama stabilisator dinamis, untuk memenuhi kebutuhan fungsional pasien sementara mencegah terulangnya ketidakstabilan bahu. Imobilisasi Posisi. Posisi di mana bahu pasien amobil setelah operasi ditentukan oleh arah (s) ketidakstabilan sebelum operasi. Setelah bedah rekonstruksi

untuk ketidakstabilan anterior atau anteroinferior berulang, bahu bergerak di selempang atau belat di adduksi (Lengan di samping) atau berbagai tingkat penculikan dan dalam internal yang rotasi (lengan di perut) dengan lengan sedikit anterior bidang frontal dari body.86, 110 Setelah operasi untuk ketidakstabilan posterior atau posteroinferior, ekstremitas atas adalah didukung dalam orthosis, dan yang bahu bergerak di posisi "jabat tangan" (netral rotasi ke 10_ untuk 20_ dari rotaion eksternal, 20_ untuk 30_ dari penculikan, siku tertekuk, dan lengan di samping atau kadang-kadang dengan bahu di sedikit perluasan) .54,110,142 Durasi. Durasi imobilisasi-yaitu, periode waktu sebelum penggunaan immobilizer benar-benar dihentikan-ditentukan oleh banyak faktor, termasuk jenis ketidakstabilan dan prosedur (s) dilakukan dan dokter bedah intraoperatif penilaian. Periode ini berkisar dari 1 sampai 3 minggu untuk selama 6 sampai 8 minggu. Namun, periode imobilisasi terus menerus dari bahu dioperasikan (sebelum pendulum latihan atau ROM bahu dapat dimulai) disimpan sesingkat mungkin tetapi bervariasi dengan jenis prosedur. Sebagai contoh, setelah stabilisasi anterior prosedur, immobilizer mungkin perlu untuk dikenakan terus menerus selama hanya satu hari untuk beberapa hari tetapi dalam beberapa kasus sampai 1 sampai 2 weeks.112 Sebaliknya, perbaikan posterior atau ketidakstabilan multiarah, yang berhubungan dengan kekambuhan lebih tinggi dislokasi, biasanya membutuhkan lebih lama periode imobilisasi daripada perbaikan mempekerjakan anterior stabilisasi procedure.110, 142.176 Setelah posterior prosedur stabilisasi, bahu dapat terus amobil dan ROM ditunda sampai 6 minggu pasca operasi. 91,142 Waktu frame untuk imobilisasi bervariasi berdasarkan lainnya faktor yang mempengaruhi semua aspek rehabilitasi pasca-operasi (Lihat Tabel 17.5). Misalnya, durasi imobilisasi biasanya lebih pendek untuk pasien tua dibandingkan untuk muda pasien karena pasien tua lebih mungkin untuk mengembangkan kekakuan bahu pascaoperasi dari yang lebih muda pasien. Sebaliknya, pasien dengan hyperelasticity umum atau pasien muda yang terlibat dalam kegiatan permintaan tinggi, yang cenderung menempatkan tekanan pada jaringan excesive penyembuhan, membutuhkan waktu yang lebih lama dari imobilisasi untuk mengurangi risiko redislocation.110 Latihan

Seperti dengan posisi dan lamanya imobilisasi, yang keputusan ketika lengan mungkin untuk sementara dihapus dari immobilizer ini (gendongan atau belat) untuk memulai bahu latihan dan sejauh mana gerakan bahu tertentu baik diperbolehkan atau harus dibatasi juga didasarkan pada banyak faktor yang sebelumnya diringkas (lihat Tabel 17.5). CATATAN: Selama minggu-minggu awal rehabilitasi setelah stabilisasi bedah prosedur, penentuan apa yang berkisar jatuh dalam "aman" batas gerak didasarkan pada tingkat intraoperatif ROM yang mungkin tanpa menempatkan ketegangan berlebihan pada diperbaiki, diperketat, atau jaringan direkonstruksi. Informasi ini mungkin tidak tersedia di laporan operasi atau harus dikomunikasikan oleh ahli bedah untuk terapis sebelum memulai pascaoperasi latihan. Tujuan keseluruhan dari latihan pasca operasi adalah untuk mengembangkan kekuatan dan stabilitas serta mobilitas bahu konsisten dengan kebutuhan fungsional sementara mencegah kekambuhan ketidakstabilan. Sebuah manset rotator yang cukup merupakan dasar kebutuhan untuk stabilitas dan mobilitas fungsional bahu. Pasien pendidikan dan, bila mungkin, latihan diawasi instruksi yang berarti dimana tujuan setiap fase rehabilitasi tercapai. Rehabilitasi setelah stabilisasi anterior (anterior kapsuler pergeseran atau perbaikan Bankart) adalah serupa setelah terbuka dan arthroscopic prosedur. Dalam kedua kasus, ada tindakan pencegahan yang harus diperhatikan, khususnya selama yang pertama 6 minggu setelah operasi sementara jaringan lunak penyembuhan. Selama periode waktu setelah prosedur terbuka, kapsul anterior dan m. subskapularis terpisah dan harus diperbaiki dilindungi dari tekanan yang berlebihan. Dengan arthroscopic stabilisasi anterior, meskipun tetap stabiintact subskapularis, juga diperlukan untuk melindungi kapsul anterior selama fase awal rehabilitasi karena jaringan lunak fiksasi mungkin tidak aman seperti fiksasi yang digunakan dalam Prosedur terbuka Fokus pada Bukti Dalam sebuah studi 4-tahun tindak-lanjut oleh Sachs dan colleagues158 dari 30 pasien yang telah menderita dislokasi anterior traumatis dan telah mengalami perbaikan Bankart terbuka (yang mencakup takedown dan perbaikan tendon m. subskapularis), hanya

satu faktor yang diukur pasca operasi secara signifikan berkorelasi dengan persepsi pasien 'dari hasil succcessful setelah operasi. Faktor yang merupakan fungsi dari subskapularis yang otot pasca operasi. Meskipun hanya dua pasien (6,7%) melaporkan terulangnya ketidakstabilan selama periode 4-tahun, pengujian pasca operasi menunjukkan bahwa tujuh pasien (23%) telah inkompetensi dari otot subskapularis. Secara khusus, kekuatan rata-rata subskapularis pada pasien ini adalah hanya 27%, sedangkan pada pasien yang tersisa, dikatakan memiliki kompeten berfungsi subskapularis, kekuatan berarti adalah 80% (baik dibandingkan dengan bahu noninvolved). Tidak ada kerugian yang signifikan dari kekuatan di bahu yang lain otot-otot di kedua kelompok pasien. Dari pasien dengan subskapularis cukup kuat pada 4-tahun follow up, 91% dilaporkan baik untuk yang sangat baik Hasil ditentukan oleh beberapa alat pengukuran, dan 100% menunjukkan bahwa dalam retrospeksi mereka akan memiliki operasi lagi. Namun, di antara pasien dengan substansial subskapularis lemah, 57% dilaporkan baik untuk hasil yang sangat baik tetapi hanya 57% akan menjalani operasi lagi. Para peneliti menunjukkan bahwa hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa penanganan dari tendon m. subskapularis selama perbaikan dan perlindungan subskapularis selama beberapa pertama minggu setelah operasi adalah penting untuk fungsi bahu dan maka pasien 'persepsi keberhasilan suatu Bankart terbuka perbaikan. Meskipun tidak dicatat oleh para peneliti, penekanan pada penguatan Rotator internal selama fase akhir rehabilitasi juga bisa berkontribusi pada kesuksesan hasil. Tindakan pencegahan setelah stabilisasi anterior arthroscopic atau buka atau prosedur rekonstruksi diringkas dalam Kotak 17.10.37,63,79,91,110,112,128,190 Pencegahan untuk termal dibantu kapsuler pengetatan, 51,55,144,185,204 stabilisasi posterior prosedur, 54,91,141,142 dan perbaikan SLAP suatu lesion37, 205 dicatat dalam Kotak 17,11. Latihan: Maksimum Tahap Perlindungan Tahap awal rehabilitasi meluas selama sekitar 6 minggu setelah operasi, selama masa perlindungan diperketat kapsul atau struktur diperbaiki atau direkonstruksi, seperti labrum atau subskapularis, adalah diperlukan ketika meminimalkan konsekuensi negatif dari imobilisasi. Berapa lama setelah operasi immobilizer dapat sementara

dihapus untuk latihan bervariasi secara signifikan dan tergantung pada sejumlah faktor yang telah dibahas. Latihan dapat harus dimulai secepat sehari setelah operasi untuk pasien yang dipilih yang memiliki prosedur stabilisasi anterior, 37 tetapi lebih sering mulai 1 sampai 2 minggu postoperatively.91, 128 ROM adalah tertunda untuk waktu yang lebih lama setelah termal dibantu stabilisasi, 51,55,144,185,204 lization prosedur, 54,91,141,142 atau perbaikan lesi SLAP dan robek bisep tendon37, 205 (lihat Kotak 17,11). Tujuan dan intervensi. Tujuan dan latihan untuk fase perlindungan maksimal dirangkum dalam hal ini section.37, 51,54,79,128,203,211 Mengontrol rasa sakit dan peradangan. Penggunaan selempang untuk kenyamanan ketika lengan tergantung atau untuk perlindungan ketika di tempat umum. Sementara duduk, menghapus selempang (jika diijinkan) dan sisanya lengan bawah di atas meja atau sandaran tangan lebar dengan bahu diposisikan dalam penculikan dan rotasi netral. (Posisi ini memberikan mendukung tetapi mencegah rotasi internal berkepanjangan dan potensi contracture dari subskapularis dan lainnya internal yang Rotator dari bahu.) Penggunaan cryotherapy dan diresepkan obat anti-inflamasi obat-obatan. Aktif ROM tulang belakang leher dan bahu relaksasi latihan. Mencegah atau memperbaiki gangguan postur. Penekanan pada ekstensi tulang belakang dan pencabutan skapulae; menghindari kyphosis toraks berlebihan. Mempertahankan mobilitas dan kontrol struktur proksimal dan distal ke bahu. Aktif ROM siku, lengan bawah, pergelangan tangan, dan jari hari setelah operasi. scapulothoracic gerakan aktif. TINDAKAN PENCEGAHAN: Awalnya, memperkuat stabilisasi skapulae otot-otot di rantai terbuka posisi untuk menghindari kebutuhan untuk bantalan berat pada ekstremitas atas dioperasikan. Ketika menahan beban kegiatan dimulai, berhati-hati tentang posisi bahu dioperasikan untuk menghindari stres yang tidak semestinya untuk bagian rentan kapsul selama sekitar 6 minggu pasca operasi. Mengembalikan mobilitas bahu sambil melindungi dikencangkan atau jaringan diperbaiki.

Pendulum latihan (nonweighted), biasanya untuk yang pertama 2 minggu pasca operasi. Self-dibantu ROM, tongkat latihan untuk sendi GH, awalnya dalam rentang dilindungi sedini 2 minggu atau sebagai akhir 6 minggu pasca operasi. Mulailah elevasi bahu dalam posisi terlentang untuk menstabilkan tulang belikat; mulai rotasi humerus dengan lengan yang didukung dan bahu dalam posisi yang sedikit diculik dan tertekuk. Dengan stabilisasi anterior, secara bertahap berkembang menjadi dekat-lengkap ROM (dibandingkan dengan tidak terlibat bahu) dengan 6 sampai 8 minggu kecuali untuk rotasi eksternal dan ekstensi dan horisontal penculikan masa lalu netral. Dengan stabilisasi posterior, maju ke depan fleksi, adduksi horisontal, dan rotasi internal hati-hati. Kemajuan ke ROM bahu aktif ketika gerakan dapat dilakukan tanpa rasa sakit, ketakutan, atau penggunaan pengganti gerakan, seperti hiking bahu untuk memulai penculikan. Penggunaan lengan dioperasikan untuk unresisted, non-berat tubuh, pinggang-tingkat fungsional kegiatan oleh 2 sampai 4 minggu pasca operasi. Mencegah penghambatan refleks dan atrofi otot GH. Multiple-sudut, intensitas rendah isometrik (musclesetting) latihan (isometrik yang sangat lembut) GH sebagai awal minggu pertama atau dengan 3 sampai 4 otot-otot minggu pasca operasi setelah beberapa prosedur. Kemungkinan inisiasi latihan dinamis terhadap cahaya resistensi (cahaya-kelas elastis) di bawah bahu di 4 sampai 6 minggu. Tekankan stabilisator GH. Khususnya berhati-hatilah ketika menerapkan resistensi terhadap otot-otot yang telah robek atau operasi terpisah, menorehkan, atau maju dan kemudian diperbaiki. CATATAN: Pada beberapa kasus, dinamis latihan terhadap cahaya perlawanan ditunda sampai tahap menengah rehabilitasi (Sekitar 6 sampai 8 minggu pasca operasi), ketika hanya perlindungan moderat diperlukan. Latihan: Fase Perlindungan Sedang Fase perlindungan moderat rehabilitasi dimulai sekitar 6 minggu setelah operasi dan terus sampai kira-kira 12 sampai 16 minggu. Fokusnya adalah pada selalu menjaga stabilitas sendi sementara mencapai hampir penuh aktif (tanpa bantuan) ROM bahu, pengembangan terus

neuromuskular kontrol, kekuatan, dan daya tahan scapulothoracic dan GH otot, dan penggunaan progresif ekstremitas atas melalui ROM yang lebih besar untuk fungsional kegiatan. Kriteria untuk kemajuan. Kriteria untuk maju ke fase kedua dari rehabilitasi sayatan baik sembuh, wajar kemajuan dalam ROM, rasa sakit yang minimal, dan tidak ada rasa ketakutan tentang ketidakstabilan dengan aktif motions.37, 51,79,91 Tujuan dan intervensi. Tujuan dan intervensi untuk fase antara rehabilitasi adalah sebagai follows.37, 51, 79,91,203,211 Kembali hampir penuh, bebas rasa sakit ROM, aktif bahu. Kelanjutan dari ROM aktif dengan tujuan mencapai hampir penuh ROM oleh 12 minggu. Keuntungan dalam ROM yang digunakan dalam kegiatan fungsional. Sebagai stabilitas izin, peregangan dan kelas III mobilisasi di posisi yang tidak memprovokasi ketidakstabilan. Afteran prosedur stabilisasi anterior untuk kronis (atraumatik) ketidakstabilan anterior, membayar perhatian khusus untuk meningkatkan adduksi horisontal, seperti struktur posterior sering ketat sebelum operasi dan terus menjadi ketat pasca operasi. Lanjutkan untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan dari bahu otot. Bolak isometrik terhadap perlawanan meningkat dengan penekanan pada skapula dan otot manset rotator. Dinamis (konsentris dan eksentrik) latihan resistensi dimulai atau berkembang menggunakan bobot dan elastis resistensi dengan penekanan pada scapulothoracic dan glenohumeral stabilisator. Dimulai pada posisi mid-range, kemajuan untuk mengakhiri jarak posisi. Setelah stabilisasi anterior, jangan memulai dinamis penguatan Rotator internal dari eksternal penuh rotasi, terutama di posisi diculik 90_. Ketika memperkuat ekstensor bahu, jangan memperpanjang lengan posterior bidang frontal. Oleh karena itu, memperkuat ekstensor bahu dalam rawan posisi dengan lengan di sisi meja atau sambil berdiri dan bersandar ke depan dengan pinggul tertekuk sampai sekitar 90_. Gunakan tindakan pencegahan yang sama

ketika memperkuat penculik horizontal dan adductors. Selain itu, menjaga bahu di netral rotasi selama abduksi dan adduksi horisontal. Setelah stabilisasi posterior tidak awalnya dimulai dinamis penguatan Rotator eksternal dari rotasi internal penuh. Dinamis penguatan dalam diagonal dan simulasi gerakan pola fungsional. ergometri ekstremitas bagian atas dengan timbal balik portabel berolahraga di meja untuk daya tahan otot. Sertakan gerakan maju dan mundur. ekstremitas Progresif bantalan berat bagian atas selama penguatan dan latihan stabilisasi. Latihan: Minimum Perlindungan / Kembali Untuk Tahap Fungsi Kriteria untuk maju ke tahap akhir rehabilitasi dan fokus latihan adalah sama dengan kriteria yang sudah dibahas untuk rehabilitasi setelah perbaikan manset rotator. Ini fase biasanya mulai sekitar 12 minggu pasca operasi atau sebagai akhir 16 minggu, tergantung pada karakteristik individu pasien dan prosedur operasi stabilisasi. Peregangan harus terus sampai ROM konsisten dengan kebutuhan fungsional telah dicapai. Keuntungan di ROM yang mungkin hingga 12 bulan sebagai jaringan kolagen terus merombak. Perlawanan latihan untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan yang berkembang untuk meniru gerakan yang terlibat dalam kegiatan fungsional, termasuk posisi-posisi provokasi ketidakstabilan. Pelatihan plyometric diperkenalkan dan secara bertahap berkembang, terutama pada pasien berniat untuk kembali untuk tinggi-demand olahraga atau pekerjaan yang berhubungan dengan kegiatan. Partisipasi dalam kegiatan yang berhubungan dengan pekerjaan dan olahraga sering diinginkan memakan waktu sampai 6 bulan pasca operasi. PENCEGAHAN: Beberapa pasien mungkin memiliki permanen pembatasan ditempatkan pada kegiatan fungsional yang melibatkan highrisk gerakan dan yang berpotensi menyebabkan kekambuhan ketidakstabilan. Setelah beberapa prosedur stabilisasi anterior, eksternal rotasi penuh (ER) dalam 90_ penculikan mungkin tidak dianjurkan atau possible.91 Hasil Sebuah hasil pasca operasi yang sukses melibatkan mendapatkan kembali kemampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan fungsional yang diinginkan tanpa terulangnya ketidakstabilan sendi GH.

Tindak lanjut penelitian mengukur hasil subyektif dan obyektif, seperti pemulihan ROM dan kekuatan, kekambuhan rasa sakit, kemampuan kekhawatiran ketidakstabilan, untuk berpartisipasi dalam kegiatan yang diinginkan, dan kepuasan pasien umum. Ada banyak tindak-lanjut studi yang menggambarkan berbagai hasil setelah prosedur stabilisasi. Namun, sebagian besar studi yang membandingkan keberhasilan satu bedah intervensi dengan yang lain tidak acak-dimengerti karena dokter bedah Pemeriksaan adalah dasar untuk menentukan prosedur paling tepat dan kemungkinan besar akan mengarah ke sukses hasil untuk setiap pasien. Meskipun latihan pasca operasi (diawasi atau ) diawasi secara konsisten digambarkan sebagai penting untuk hasil yang optimal setelah operasi stabilisasi, tidak ada arus, penelitian secara acak diidentifikasi yang membandingkan efektivitas program latihan pasca operasi setelah stabilisasi metode (GH bersama instruksi, konten, tingkat pengembangan) untuk review ini. Seperti bedah keputusan, program rehabilitasi pascaoperasi yang sebagian besar disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan setiap pasien, membuat perbandingan hasil sulit. Hasil dari operasi dan rehabilitasi pasca-operasi biasanya dilaporkan untuk patologi spesifik, pasien populasi, dan prosedur bedah dan stabilisasi ditentukan dengan cara berbagai ukuran hasil. Meskipun demikian, beberapa generalisasi dapat dibuat. Perulangan ketidakstabilan. Sebagaimana dicatat di awal bagian ini pada prosedur stabilisasi, berulang ketidakstabilan asal traumatik merespon lebih baik terhadap bedah manajemen dari atraumatik instabilities.14, 110 Dalam Selain itu, tingkat kekambuhan ketidakstabilan secara substansial lebih tinggi pada pasien muda (  30 atau  40 tahun umur) atau pasien yang kembali ke permintaan tinggi, terkait dengan pekerjaan kegiatan atau olahraga kompetitif dibandingkan biaya overhead kurang aktif, tua pasien (_ _ 30 atau 40 tahun) .110,190 Tingkat redislocation setelah terbuka dan arthroscopic prosedur juga telah dibandingkan. Secara historis, Tingkat kekambuhan setelah stabilisasi arthroscopic telah lebih tinggi dari setelah terbuka stabilization.38, 110 Misalnya, di review studi tentang prosedur stabilisasi anterior, tingkat rata-rata redislocation setelah stabilisasi terbuka

(Bankart perbaikan lesi) adalah 11% (kisaran 4% sampai 23%), namun setelah tingkat kekambuhan stabilisasi arthroscopic adalah 18% (Kisaran 2% hingga 32%) dengan fiksasi jahitan transglenoid dan 17% (kisaran 0% sampai 30%) dengan taktik fixation.79 Di lain Tinjauan studi terbaru, tingkat kekambuhan dari anterior ketidakstabilan setelah perbaikan Bankart arthroscopic berkisar dari 8% menjadi 17% 0,190 Tingkat redislocation menurun setelah prosedur arthroscopic telah dikaitkan dengan perbaikan dalam teknik arthroscopic. Hari ini, arthroscopic stabilisasi telah ditunjukkan, dalam banyak kasus, harus sama untuk membuka stabilisasi untuk pasien dengan searah, anterior ketidakstabilan, GH joint.38 190.194 Namun, untuk multiarah ketidakstabilan, hasil tindak up studi setelah stabilisasi arthroscopic, meskipun menjanjikan, belum sama dengan hasil setelah stabilisasi terbuka. 190 Hasil setelah prosedur stabilisasi untuk anterior dan ketidakstabilan posterior juga telah dibandingkan. Bedah pemantapan anterior, berulang searah ketidakstabilan telah menghasilkan hasil yang lebih dapat diprediksi dan lebih rendah tingkat kekambuhan ketidakstabilan dari stabilisasi posterior atau multiarah instabilities.14, 110.142.190.207 yang rata-rata tingkat kekambuhan ketidakstabilan posterior (setelah stabilisasi arthroscopic) telah dilaporkan secara khusus tinggi. Salah satu sumber melaporkan tingkat 30% sampai 40% dari redislocation, 176 dan lain tingkat dilaporkan setinggi 50% 0,190 Sebaliknya, setelah prosedur stabilisasi anterior berarti tingkat kekambuhan telah dilaporkan pada 11% dan 17% sampai 18%, masing-masing, untuk prosedur terbuka dan arthroscopic. 79 Sebagai diagnosis sebelum operasi telah meningkat dan pemilihan kandidat yang tepat untuk operasi yang sudah lebih baik, ketidakstabilan kekambuhan setelah stabilisasi posterior telah menurun. Dalam study141 dengan tindak lanjut rata-rata dari 39,1 bulan, tingkat kekambuhan ketidakstabilan setelah stabilisasi posterior (pendekatan arthroscopic) adalah hanya 12,1% (4 dari 33 pasien dengan usia rata-rata 25 tahun dan sejarah dislocaton paksa atau sukarela GH sendi yang berhubungan dengan traumatik akut dan kronis berulang microtrauma). Bahu ROM. Rentang gerak bahu yang lain hasilnya sering diukur. Meskipun dimungkinkan untuk

mencapai ROM penuh pasca operasi, setelah stabilisasi anterior prosedur, penculikan ER atau horizontal penuh kadang-kadang tidak dianjurkan atau possible.91 Demikian juga, beberapa prosedur stabilisasi secara permanen batas posterior penuh internal yang rotasi (IR) dan, sampai batas tertentu, elevasi biaya overhead dari arm.110 Setelah stabilisasi anterior terbuka dan perbaikan Bankart, yang biasanya membutuhkan detasemen dan perbaikan subskapularis tersebut, kehilangan rata-rata 12_ ER telah reported.61 Ia telah mengemukakan bahwa ada kerugian kurang dari bahu ER setelah prosedur arthroscopic daripada setelah prosedur terbuka. 79 Namun, dalam sebuah studi yang membandingkan nonrandomized terbuka dan arthroscopic anterior stabilisasi prosedur, kedua kelompok memiliki beberapa kehilangan ER (berarti kehilangan dari 9_, dan 11_ masing-masing, di arthroscopic dan terbuka kelompok), tetapi perbedaan antara kelompok tidak significant.38 Setelah stabilisasi GH terbuka bagi ketidakstabilan karena berulang microtrauma, kehilangan pascaoperasi bahu ER adalah atlet alasan paling umum terlibat dalam biaya overhead olahraga tidak berhasil kembali ke kompetisi. Kehilangan rotasi bahu dilaporkan kurang setelah stabilisasi prosedur arthroscopic, sehingga memungkinkan persentase lebih besar dari atlet untuk kembali ke persaingan-tion.144 awal tindak lanjut dari pasien yang telah menjalani kapsuler stabilisasi termal dibantu adalah mendorong, 55 tetapi hasil jangka panjang hanya menjadi tersedia. Untuk tanggal, studi terbesar dari biaya overhead atlet yang menjalani stabilisasi termal dibantu diikuti 130 pasien selama rata-rata 29,3 bulan. Dari jumlah tersebut atlet, 113 (87%) kembali ke persaingan dalam rata-rata 8,4 bulan. Meskipun ROM pasca operasi tidak dilaporkan, Implikasinya adalah bahwa kembalinya ROM setelah termal stabilisasi arthroscopic dibantu sudah cukup untuk tinggi persentase atlet mampu kembali ke persaingan. Akromioklavikularis dan sternoklavikularis Bersama Stabilisasi Prosedur dan pascaoperasi Manajemen Bersama akromioklavikularis Stabilisasi Grade III ketidakstabilan (pemisahan), di mana akromioklavikularis (AC) dan ligamen coricoclavicular benar-benar pecah dan klavikula adalah akut atau kronis dislokasi

dalam arah unggul pada akromion, mungkin operasi dikurangi dan distabilkan dengan berbagai techniques.124 Teknik pengelolaan dislokasi akut termasuk utama stabilisasi sendi AC dengan kabel Kirschner, Steinman pin, sekrup, atau paling baru bioabsorbable paku payung, jahitan, atau kabel serat. Sebuah transfer otot tendon yang meliputi ujung dari proses coracoid dan terpasang tendon kepala coracobrachialis dan pendek otot bisep untuk permukaan bawah klavikula, 131 atau penggunaan WeaverDunn prosedur, yang melibatkan resecting distal klavikula dengan korakoakromiale (CA) rekonstruksi ligamentum (mentransfer CA ligamentum dari akromion ke batang distal klavikula) juga dapat performed.124 Berdasarkan tubuh kecil bukti dalam literatur, tampaknya yang terbaik hasil yang dicapai dengan AC primer dan coracoclavicular stabilisasi prosedur. AC dislokasi kronis, yang biasanya berhubungan dengan perubahan degeneratif dari AC bersama, yang paling sering dikelola dengan reseksi distal klavikula ditambah dengan coracoclavicular stabilization.131, 148 Bersama sternoklavikularis Stabilisasi Meskipun sebagian besar sternoklavikularis (SC) dislokasi dikelola nonoperatively, sebuah dislokasi posterior akut dari SC sendi yang tidak dapat berhasil dikurangi dengan tertutup manuver atau sendi SC yang dislocates berulang yang dikelola melalui pembedahan. Bedah pengurangan dari anterior traumatis dislokasi tidak recommended.147 pilihan Bedah untuk dislokasi posterior SC termasuk pengurangan terbuka dengan perbaikan ligamen menstabilkan atau reseksi porsi klavikula di medial dan fiksasi klavikula tersisa ke rusuk pertama atau sternum dengan jaringan lunak graft.147, 208 Manajemen pasca operasi Setelah stabilisasi bedah baik AC atau SC bersama, bahu bergerak di selempang atau swarthe hingga 6 weeks.40 intervensi Latihan diarahkan fungsional pemulihan sebagai tanda-tanda penyembuhan memungkinkan. Tidak ada yang spesifik otot salib AC dan sendi SC, sehingga skapulae dan glenohumeral kekuatan adalah dikembangkan untuk memberikan kontrol langsung. Selama beberapa minggu pertama imobilisasi, yang pasien didorong untuk melakukan ROM aktif pergelangan tangan dan tangan. Jika siku didukung di atas meja, pasien diperbolehkan untuk melakukan ROM aktif dari siku dan lengan bawah. Ujung dioperasikan, jika didukung, dapat digunakan untuk

cahaya fungsional kegiatan, seperti memegang alat atau mengetik, tapi berat bantalan dan ROM bahu benar-benar dilarang selama 6 weeks.40 Ketika imobilisasi dapat dihapus, restorasi mobilitas bahu dan siku dan kontrol neuromuskular dari korset bahu adalah fokus dari program latihan untuk mengurangi efek merugikan dari imobilisasi berkepanjangan. Bahu ROM (pasif, maju ke ROM dibantu toleransi dalam posisi terlentang untuk menstabilkan tulang belikat dan meminimalkan tekanan pada sendi AC) skapulae, aktif gerakan, dan isometrik cahaya otot-otot bahu yang dimulai. Stabilisasi latihan, penguatan dinamis dari bahu dan otot tulang belikat, dan peregangan untuk mengembalikan ROM penuh secara bertahap diperkenalkan dan berkembang, kegiatan fungsional sebagai lulus diintegrasikan ke dalam program rehabilitasi. LATIHAN INTERVENSI UNTUK korset BAHU TEKNIK LATIHAN SELAMA AKUT DAN AWAL subakut TAHAP PENYEMBUHAN JARINGAN Selama perlindungan dan awal fase gerak dikontrol manajemen, ketika peradangan hadir atau hanya awal untuk menyelesaikan dan jaringan penyembuhan seharusnya tidak menekankan, gerakan awal dapat dimanfaatkan untuk menghambat rasa sakit dan menjaga otot dan membantu mencegah efek buruk dari lengkap imobilisasi. Bagian ini menjelaskan dan merangkum teknik yang dapat digunakan untuk tujuan ini. Selama tahap akut dan subakut awal, ketika gerakan di bahu itu sendiri terbatas untuk memungkinkan jaringan untuk mulai menyembuhkan, juga berharga untuk mengobati daerah terkait seperti serviks dan tulang dada, skapula, dan sisanya dari ekstremitas atas (siku, pergelangan tangan, dan tangan) untuk mulai memperbaiki postur tubuh yang salah, meringankan tekanan ke bahu korset, dan mencegah stasis cairan di ekstremitas. Pedoman umum untuk manajemen selama akut tahapan yang dijelaskan dalam Bab 10, dan tindakan pencegahan khusus untuk berbagai patologi dan intervensi bedah di diidentifikasi di seluruh bahu bagian besar kedua dari bab ini. Gerakan awal biasanya ROM pasif (PROM) dan diterapkan dalam rentang bebas rasa sakit. Bila ditoleransi, aktif-bantu rentang gerak (A-arom) dimulai.

Awal Gerak sendi glenohumeral PROM manual dan A-arom teknik yang dijelaskan dalam rinci dalam Bab 3. Bagian ini memperluas diri dibantu latihan. Wand Latihan Pasien posisi dan prosedur: Memulai Sebuah Arom-menggunakan tongkat, tongkat, atau T-bar di posisi terlentang untuk memberikan stabilisasi dan kontrol skapula selama perlindungan dan awal fase gerakan dikontrol. Gerakan biasanya termasuk adalah fleksi, penculikan, fleksi pada bidang yang skapula (scaption), dan rotasi (Gambar 17.21A). Jika diperlukan untuk menghilangkan stres pada kapsul anterior, seperti berikut bedah perbaikan kapsul atau labrum, tempat handuk terlipat di bawah humerus ke posisi humerus anterior ke garis tengah tubuh ketika pasien melakukan rotasi internal atau eksternal (Gambar 17.21B). Ketika mengobati pelampiasan bahu (primer atau sekunder), memiliki pasien pegang tongkat dengan lengan bawah supinated ketika meregangkan dan menculik untuk menekankan eksternal rotasi. Bola menggelinding atau Table Top Dusting Pasien posisi dan prosedur: Duduk dengan lengan beristirahat di atas meja dan tangan ditempatkan pada 6 - untuk 8-inci bola atau handuk dan bahu di bidang skapula. Memiliki pasien memulai gerakan melingkar yang lembut bahu dengan bergerak bagasi maju, mundur, dan ke samping, memungkinkan tangan untuk melempar bola atau "debu meja." Sebagai nyeri reda, memiliki pasien menggunakan otot-otot bahu untuk secara aktif memindahkan bola atau kain melalui ROM yang lebih besar. Dinding (Window) cuci Pasien posisi dan prosedur: Berdiri dengan tangan ditempatkan dinding pendukung handuk atau bola. Anjurkan pasien untuk melakukan melingkar searah jarum jam dan berlawanan gerakan dengan tangan bergerak handuk atau menggulirkan bola. Kemajuan kegiatan ini dengan memiliki jangkauan pasien ke atas dan ke luar sejauh ditoleransi tanpa menyebabkan gejala. Pendulum (Codman s) Latihan Pasien posisi dan prosedur: Berdiri, dengan trunk tertekuk di pinggul sekitar 90_. Lengan hang longgar ke bawah dalam posisi antara fleksi 60_ 90_ atau scaption dan (Gambar 17.22).

Sebuah gerakan pendulum atau berayun dari lengan dimulai dengan memiliki pasien memindahkan bagasi sedikit kembali dan sebagainya. Gerakan fleksi, ekstensi, dan horisontal penculikan, adduksi, dan circumduction dapat done.34 Meningkatkan busur gerak sebagai ditoleransi. Teknik ini tidak menyebabkan rasa sakit. Jika pasien tidak dapat menjaga keseimbangan sambil bersandar atas, memiliki pasien berpegang pada struktur yang solid atau berbohong rawan di atas meja. Jika pasien mengalami nyeri punggung dari membungkuk, menggunakan posisi rawan. Menambah berat badan ke tangan atau menggunakan borgol pergelangan tangan menyebabkan kekuatan gangguan yang lebih besar pada sendi GH. Berat harus digunakan hanya ketika manuver peregangan sendi ditunjukkan di akhir tahap subakut dan kronis-dan kemudian hanya jika skapula distabilkan oleh terapis atau sabuk ditempatkan di sekitar dada dan tulang belikat sehingga kekuatan peregangan diarahkan ke sendi, bukan jaringan lunak wilayah scapulothoracic. PENCEGAHAN: Jika pasien mendapat pusing saat berdiri tegak setelah membungkuk, memiliki pasien duduk dan istirahat. Dengan peningkatan rasa sakit atau ROM menurun, Teknik mungkin merupakan pilihan yang tidak tepat. Pendulum latihan juga tidak sesuai untuk pasien dengan perifer edema. "Aksesoris Shift" Latihan Pasien posisi dan prosedur: Duduk dengan terlibat lengan di samping, memegang tongkat atau tongkat dengan ujung istirahat di lantai untuk mendukung berat lengan. Instruksikan pasien untuk bergerak tiang depan dan belakang, secara diagonal, atau lateral dan medial dalam gerakan yang mirip dengan gigi pergeseran dalam mobil dengan pergeseran lantai (Gambar 17.23). Gerak awal skapula PROM dan A-arom skapula dijelaskan dalam Bab 3. Selama fase akut, posisi samping berbohong biasanya lebih nyaman daripada rentan-berbohong. Jika pasien dapat melakukan elevasi skapulae aktif / depresi dan uluran / retraksi, menggunakan posisi duduk. Awal neuromuskular Kontrol Sering, otot-otot manset rotator terhambat setelah trauma atau surgery.198 Memulai berikut untuk merangsang aktivasi dan mengembangkan kontrol dalam otot kunci segera

sebagai pasien mentolerir itu. Beberapa otot-Angle Mengatur Mulailah lembut multi-sudut pengaturan otot-latihan dari internal dan eksternal Rotator sakit-bebas posisi fleksi humerus atau scaption. Aktifkan skapulae dan GH sisa otot dengan lembut otot-pengaturan teknik di posisi yang tidak memperburuk gejala. Rantai tertutup atau Dilindungi Berat Mengingat Apakah pasien ramping ke tangan nya atau siku dan dengan lembut bergerak dari sisi ke sisi. Hal ini membantu untuk kursi humeri kepala di fosa glenoid dan merangsang otot tindakan. TEKNIK LATIHAN UNTUK MENINGKATKAN DAN FLEKSIBILITAS RANGE OF MOTION Untuk mendapatkan kembali kontrol neuromuskular dan fungsi dalam korset bahu, mungkin perlu untuk meningkatkan fleksibilitas pada otot terbatas dan fasia sehingga korset bahu yang tepat keselarasan dan rentang fungsional yang mungkin. Prinsip-prinsip penghambatan otot dan peregangan pasif disajikan dalam Bab 4. Teknik untuk meregangkan sendi ketat di korset bahu dibahas sebelumnya dalam bab ini dengan mengacu pada Bab 5 (prosedur mobilisasi sendi). Spesifik manual dan teknik peregangan diri dijelaskan dalam bagian ini. Fokus pada Bukti Dalam penelitian secara acak terbaru dari 20 subyek dengan gangguan GH mobilitas sendi, kelompok eksperimental menjalani intervensi dari mobilisasi jaringan lunak subskapularis tersebut, diikuti oleh kontrak-santai terhadap pengguna perlawanan terhadap Rotator internal, dan kemudian aktif pindah ekstremitas mereka melalui pola PNF D2 (Fleksi, penculikan, dan rotasi eksternal). Kontrol kelompok menerima perlakuan tidak, mereka beristirahat selama 10 menit. Mereka yang menjalani intervensi memiliki langsung pasca perawatan peningkatan rotasi eksternal 16.4_ _ 5.5_ dibandingkan dengan 0.9_ _ 1.5_ pada kelompok kontrol (P _ 0,0005) dan peningkatan dalam jangkauan overhead 9,6 _ 6,2 cm dibandingkan dengan 2,4 _ 4,5 cm pada kelompok kontrol (P 0,009) .62 Perlu dicatat hasil positif langsung dalam hal ini studi, tetapi karena hasil jangka panjang yang tidak ditentukan,

penting untuk memperkuat kebutuhan untuk tindak lanjut selfstretching dan ROM latihan dalam latihan rumah pasien Program. Teknik Peregangan diri Ajarkan pasien intensitas rendah, peregangan berkepanjangan. Tekankan pentingnya tidak memantul pada akhir jangkauan. Untuk Meningkatkan Fleksi horizontal / Adduksi-Cross-Dada Regangkan Pasien posisi dan prosedur: Duduk atau berdiri. Mengajar pasien untuk adisi bahu ketat horisontal dengan menempatkan lengan di dada dan kemudian menerapkan berkelanjutan overpressure ke lengan adduksi dengan menarik lengan arah dada, berhati-hati untuk tidak memutar bagasi (Gambar 17.24). CATATAN: Peregangan ini digunakan ketika merawat pelampiasan sindrom untuk meningkatkan mobilitas dalam struktur posterior GH bersama. Untuk Meningkatkan Fleksi dan Peningkatan Lengan Pasien posisi dan prosedur: Duduk dengan terlibat sisi samping meja, lengan beristirahat sepanjang tepi meja, dan siku sedikit menekuk (Gambar 17.25A). Apakah pasien geser ke depan sepanjang lengan bawah meja sementara membungkuk dari pinggang. Akhirnya kepala harus sejajar dengan bahu (Gambar 17.25B). Untuk Meningkatkan Eksternal (Lateral) Rotasi Pasien posisi dan prosedur: Berdiri dan menghadapi kusen pintu dengan telapak tangan terhadap tepi dari frame dan siku tertekuk 90_. Sementara menjaga lengan terhadap samping atau dalam penculikan sedikit (yang diselenggarakan di penculikan dengan handuk dilipat atau bantal kecil di bawah aksila), memiliki pasien berpaling dari tangan tetap (Gambar 17.26A). Pasien posisi dan prosedur: Duduk di sisi meja dengan lengan beristirahat di meja dan siku tertekuk sampai 90_. Apakah tikungan pasien dari pinggang, membawa tingkat kepala dan bahu dengan meja (Gambar 17.26B). TINDAKAN PENCEGAHAN: Hindari posisi peregangan (diilustrasikan dalam Gambar 17.26B) jika ada ketidakstabilan GH anterior. Untuk Meningkatkan Rotasi internal Pasien posisi dan prosedur: Berdiri menghadap ambang pintu suatu

dengan siku tertekuk ke 90_ dan belakang tangan terhadap frame. Apakah pasien gilirannya nya batang ke arah tangan tetap. Pasien posisi dan prosedur: Side-berbaring di yang terkena dampak sisi, dengan bahu dan siku tertekuk ke masing-masing 90_ dan lengan internal diputar sampai akhir posisi. Memiliki pasien kemudian dorong lengan ke arah meja dengan sebaliknya tangan (Gambar 17,27). Untuk Meningkatkan Penculikan dan Peningkatan Lengan Pasien posisi dan prosedur: Duduk dengan sisi berikutnya ke sebuah meja, lengan bawah dengan telapak tangan hingga istirahat (supinated) di meja dan menunjuk ke sisi berlawanan dari tabel (Gambar 17.28A). Memiliki slide pasiennya atau lengannya di meja sebagai kepala dibawa turun menuju lengan dan dada bergerak jauh dari meja (Gambar 17.28B). Pasien posisi dan prosedur: Sama seperti di atas dengan melipat handuk atau sabuk ditempatkan di humerus proksimal dan memegang di tangan yang berlawanan. Mintalah pasien menarik ke bawah pada handuk menyebabkan slide ekor dari humeri kepala ketika dalam posisi peregangan akhir rentang penculikan. Untuk Meningkatkan Perpanjangan Lengan Pasien posisi dan prosedur: Berdiri dengan punggung ke meja, kedua tangan memegang tepi dengan jari menghadap ke depan (Gambar 17.29A). Apakah pasien mulai jongkok sementara membiarkan flex siku (Gambar 17.29B). TINDAKAN PENCEGAHAN: Jika seorang pasien rentan terhadap subluksasi anterior atau dislokasi, teknik peregangan seharusnya tidak dilakukan. Untuk Meningkatkan Rotasi internal, Ekstensi, dan skapulae Tipping (Handuk atau peregangan Wand) Pasien posisi dan prosedur: Duduk atau berdiri. Menginstruksikan pasien untuk menahan setiap akhir handuk (atau tongkat) dengan satu lengan overhead dan lengan akan membentang di belakang rendah kembali, dan kemudian menarik pada handuk dengan tangan di atas kepala (Lihat Gambar. 17,13). Peregangan ini digunakan untuk meningkatkan kemampuan untuk mencapai belakang punggung. Ini adalah peregangan umum yang tidak mengisolasi jaringan ketat tertentu. Sebelum menggunakannya, masing-masing komponen gerak harus ditarik sehingga tidak ada satu komponen menjadi "link lemah" dalam rantai tersebut. TINDAKAN PENCEGAHAN: Jika pasien memiliki anterior atau multiarah