P. 1
tbc lengkap

tbc lengkap

|Views: 596|Likes:
Published by Ronald Da Lewar

More info:

Published by: Ronald Da Lewar on Feb 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/12/2013

pdf

text

original

BAB I  PENDAHULUAN      Latar Belakang    Siapa yang tidak kenal dengan tuberkulosis (TB).

 Penyakit ini kian populer dalam beberapa  waktu  dengan  slogan  baru  yang  disandangnya,  “TB:  Bukan  Batuk  Biasa”.  Beberapa  orang  awam  mungkin  lebih  mengenalnya  dengan  sebutan  penyakit  flek  paru.Tuberkulosis  paru  merupakan  salahsatu penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Penyakit Tuberculosis (TBC) merupakan salah  satu penyakit menular yang tersebar di seluruh dunia dan menjadi masalah kesehatan masyarakat,  karena angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tak disangka, TB ternyata adalah penyakit usang  yang sudah ditemukan sejak jaman Mesir kuno. Hal ini di tandai dengan di temukannya tanda pott’s  deases akibat TBC pada mumi yang di perkirakan berumur1000 SM. Dalam Corpus hippocratium oleh  hippocrates  di  sebutkan  phthisis  is  the  most  widespespread,  fatal  diseases  of  all  the  time.  Catatan  tertua  tentang  TBC  di  Indonesia  dapat  di  temukan  berupa  gambaran  relief  pada  candi  borobudur.  Meski usang, tapi penyakit ini masih belum bisa juga dibasmi di muka bumi. Sampai‐sampai, TB pun  memiliki hari peringatan sedunia yang jatuh setiap tanggal 24 Maret. Dengan adanya hari peringatan  itu, tentu diharapkan dunia aware terhadap penyakit ini.  TB  bukanlah  penyakit  yang  hanya  dapat  diderita  orang  dewasa.  Anak‐anak  pun  terancam.  Usia  anak  merupakan  usia  yang  sangat  rawan  terhadap  penularan  penyakit  tuberkulosis  (Samallo  dalam  FKUI,  1998).  Samallo  mendapatkan  angka  penularan  dan  bahaya  penularan  yang  tinggi  terdapat  pada  golongan  umur  0‐6  tahun  dan  golongan  umur  7‐14  tahun.  Menurut  Rosmayudi  (2002),  usia  anak  sangat  rawan  tertular  tuberkulosis,  dan  bila  terinfeksi  mereka  mudah  terkena  penyakit  tuberkulosis  dan  cenderung  menderita  tuberkulosis  berat  seperti  tuberkulosis  meningitis,  tuberkulosis  milier atau penyakit paru  berat. Selain  itu dari seluruh  kasus  tuberkulosis, didapatkan  data  bahwa  74,23%  terdapat  pada  golongan  anak.  Baru‐baru  ini,  jumlah  kasus  TB  semakin  meningkat,  banyak  yang  tercatat,  terutama  kaum  gelandangan,  pada  kelompok  masyarakat  berpendapatan rendah, dan mereka yang terinfeksi kuman HIV.  Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan setiap tahun di perkirakan ada 9,2 juta kasus  TBC  baru  (139/100.00  penduduk).  Disinilah  masalah  mulai  muncul.  Insiden  yang  terus  merangkak  tidak  disertai  dengan  kemudahan  menegakkan  diagnosis  sedini  mungkin.  Pada  orang  dewasa,  diagnosis pasti ditegakkan apabila menemukan kuman M. tuberculosis dalam sputum/dahak. Akan  tetapi,  anak‐anak  sangat  sulit  bila  diminta  untuk  mengeluarkan  dahak.  Bila  pun  ada,  jumlah  dahak 

1

yang  dikeluarkan  tidak  cukup.  Jumlah  dahak  yang  cukup  untuk  dilakukan  pemeriksaan  basil  tahan  asam adalah sebesar 3‐5 ml, dengan konsistensi kental dan purulen.  Masalah lain adalah jumlah kuman M. tuberculosis dalam sekret bronkus anak lebih sedikit  daripada  orang  dewasa.  Hal  itu  dikarenakan  lokasi  primer  TB  pada  anak  terletak  di  kelenjar  limfe  hilus  dan  parenkim  paru  bagian  perifer.  BTA  positif  baru  dapat  dilihat  bila  minimal  jumlah  kuman  5000/ml  dahak.  Selain  itu,  gejala  klinis  TB  pada  anak  tidak  khas.  Hal‐hal  tersebutlah  yang  sering  membuat kita misdiagnosis atau overdiagnosis. Gejala TB pada anak sangat bervariasi dan tidak saja  melibatkan  organ  pernafasan  melainkan  banyak  organ  tubuh  lain  seperti  kulit  (skrofuloderma),  tulang, otak, mata, usus, dan organ lain. Jangan sampai salah diagnosis atau overdiagnosis!        BAB II   PEMBAHASAN   

2.1 .DEFENISI 
  Penyakit TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh mikrobakterium tuberkulosis. Kuman batang  aerobik  dan  tahan  asam  ini  dapat  merupakan  organisme  patogen  maupun  saprofit.  Sebagian  besar  kuman  TBC  menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainya (Depkes RI, 2002).  Penyakit tuberkulosis disebabkan oleh kuman/bakteri Mycobacterium tuberculosis.Kuman ini pada umumnya  menyerang paru ‐ paru dan sebagian lagi dapat menyerangdi luar paru ‐ paru, seperti kelenjar getah bening  (kelenjar), kulit, usus/saluranpencernaan, selaput otak, dan sebagianya (Laban, 2008).  Selain  defenisi    TBC  oleh  Depkes  dan  laban,  TBC  juga  didefenisikan  sebagai  suatu  penyakit  infeksi  yang  disebabkan  oleh  bakteri  Mikobakterium  tuberkulosa.  Penyebab  penyakit  ini  adalah  bakteri  kompleks  Mycobacterium  tuberculosis.  Mycobacteria  termasuk  dalam  famili 

Mycobacteriaceae  dan  termasuk  dalam  ordo  Actinomycetales.  Kompleks  Mycobacterium  tuberculosis  meliputi  M.  tuberculosis,  M.  bovis,  M.  africanum,  M.microti,  dan  M.  canettii.  Dari  beberapa  kompleks  tersebut,  M.  Tuberculosis  merupakan  jenis  yang  terpenting  dan  paling  sering  dijumpai.  Bakteri  ini  merupakan  bakteri  basil  yang  sangat  kuat  sehingga  memerlukan  waktu  lama  untuk  mengobatinya.  Bakteri  ini  lebih  sering  menginfeksi  organ  paru‐paru  (90%)  dibandingkan  bagian lain tubuh manusia  (Masrin, 2008).   

 
2

2.2 ETIOLOGI 
  Penyebab Tuberkulosis    Penyebab  tuberkulosis  adalah  kuman  Mycobacterium  tuberculosa,  yang  berbentuk  batang  dan  mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu  disebut  pula  sebagai  Basil  Tahan  Asam  (BTA).  Selain  itu  TBC  juga  di  sebabkan  oleh  Micobacterium  bovis  (sangat  jarang  disebabkan  oleh  Micobacterium  avium).  Kuman  TBC  cepat  mati  dengan  sinar  matahari  langsung,  tetapi  dapat  bertahan  hidup  beberapa  jam  di  tempat  gelap  dan  lembab.  Oleh  karena  itu  dalam  jaringan  tubuh  kuman  ini  dapat  dorman  (tidur),  tertidur  lama  selama  beberapa  tahun. Pada sifat dormant ini kuman tuberkulosis suatu saat dimana keadaan kemungkinkan untuk  dia berkembang, kuman ini dapat bangkit kembali.  Morfologi dan identifikasi Mycobacterium Tuberkulosis   M. tuberculosis merupakan kuman berbentuk batang, berukuran panjang 5μ dan lebar 3μ,  tidak membentuk spora, tidak mempunyai kapsul dan termasuk bakteri aerob, pada dinding selnya  terdapat mycolic acid  yaitu suatu asam lemak rantai panjang sehingga menyebabkan bakteri tahan  asam pada pewarnaan gram, Oleh karena itu M. tuberculosis disebut sebagai Basil Tahan Asam atau  BTA.    Pada  PewarnaanZiehl‐  Nellse  n  tampak  berwarna  merah  dengan  latar  belakang  biru.  Bakteri  sulit  diwarnai  dengan  Gram  tapi  jika  berhasil  hasilnya  Gram  positif.    Pemeriksaan  menggunakan  mikroskop  elektron  nampak  dinding  sel  tebal,  mesosom  mengandung  lemak  (lipid)  dengan  kandungan  25%,  kandungan  lipid  memberi  sifat  yang  khas  pada  bakteri  yaitu  tahan  terhadap  kekeringan,  alkohol,  zat  asam,  alkalis  dan  germisida  tertentu.  Sifat  tahan  asam  karena  adanya  perangkap  fuksin  intrasel,  suatu  pertahanan  yang  dihasilkan  dari  komplek  mikolat  fuksin  yang  terbentuk di dinding.   Selain itu mycolic acid  juga menyebabkan bakteri bisa bertahan di tempat terbuka selama  lebih  dari  2  minggu.  Pada  dinding  sel  M.  Tuberculosis  lapisan  lemak  berhubungan  dengan  arabinogalaktan dan peptidoglikan yang ada dibawahnya, hal ini menurunkan permeabilitas dinding  sel,  sehingga  mengurangi  efektivitas  dari  antibiotik.  Lipoarabinomannan,  yaitu  suatu  molekul  lain  dalam  dinding  sel  M.  tuberculosis,  yang  berperan  dalam  interaksi  antara  inang  dan  patogen,  sehingga M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.    

3

    Mycobacterium  dapat  di  biakan  pada  medium  cair  dan  padat.  Bakteri  lebih  cepat  tumbuh  pada  medium  cair  di  bandingkan  pada  medium  padat,  pada  medium  padat  yang  biasa  di  gunakan  adalah lawenstein jenssen yaitu media dengan bahan telur.  Mycobacterium  tidak  tahan  panas,  akan  mati  pada  6°C  selama  15‐20  menit.  Biakan  dapat  mati  jika  terkena  sinar  matahari  langsung  selama  2  jam.  Dalam  dahak  dapat  bertahan  20‐30  jam.  Basil  yang  berada  dalam  percikan  bahan  dapat  bertahan  hidup  8  –  10  hari.  Biakan  basil  ini  dalam  suhu kamar dapat hidup 6‐8 bulan dengan tingkat pH optimal (pH 6,4‐7,0). Untuk membelah dari 1‐2 
o

kuman membutuhkan waktu 14‐20 jam dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20 C selama  2  tahun.  Mycobacterium  bakteri  tahan  terhadap  berbagai  khemikalia  dan  disinfektan  antara  lain  phenol 5% asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinetur  dalam 5 menit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2‐10 menit.      

2.3 EPIDEMOLOGI 
Penyakit  tubercolusis  bermula  sejak  ribuan  tahun  yang  lalu.  Hal  ini  di  tunjukan  dengan  di  temukannya  mumi  yang  berusia  kira‐kira  1000SM  dimana  di  temukan  tanda  pott’s  disease  akibat  tubercolosis. Selain itu jga di temukan pada mumi peruvia( tahun 700) di temukan TB abdominal dan  spinal.  Dalam  “corpus  hippocratium”  oleh  hipocrates  di  sebutkan  “phthisis  is  the  most  widespread,fatal  disease of the times” tentang penyakit tuberculosis.  Di Indonesia catatan tertua tentang penyakit TBC berupa gambaran relif pada candi borobudur.   Tanggal  24  maret  1982,  di  berlinrobert  koch  mempresentasikan  hasil  penemuannya  yaitu  penemuan  tentang  bakteri  penyebab  tubeculosis  Mycobacterium  tuberculosis.  Sehingga  kini  setiap  tanggal 24 maret di seluruh dunia di peringati sebagai hari tuberculosis “ TB Day “. 

4

Pada pertengahan abad ke 20 dua orang peneliti yaituCallmete dan Guerin, menemukan vaksin BCG  (  bacillus  Calmette  Guerin  ).  Pada  tahun  1940  obat  TB  mulai  di  temukan  dan  pada  tahun  1952  pengobatan “triple drugs” INH,streptomisin dan PAS yang di berikan selama 24 bulan ternyata dapat  memberikan angka kesembuhan lebih dari 90% penderita  Obat  anti  tuberculosis  terus  di  kembangkan  sehingga  dapat  menyembuhkan  hanya  dengan  pengobatan selama 6 bulan    Belum ada satu negarapun di dunia ini yang di laporkan bebas dari TBC, bahkan sekarang ini 

di  negara  maju  angka  kesakitan  tuberculosis  cenderung  meningkat  sehingga  TB  di  sebut  “  re  emerging disease “  Laporan terbaru WHO 2008, menunjukan setiap tahun di perkirakan ada 9,2 juta kasus TB baru atau  sekitar  (139/100.000  penduduk  )  4,1  juta  diantaranya  (44%)  adalah  pasien  dengan  BTA  positif  dan  0,7 juta pasien TB yang juga terinfeksi virus HIV.    Lima negara penyumbang kasus TB terbesar adalah India, cina, indonesia, Afrika selatan dan 

Nigeria.  Incidenrete  tertinggi  di  dunia  adalah  afrika  yaitu  sekitar  363/100.000  penduduk.  Gglobal  tuberculosis control report 2008, menyebutkan prevalensi TB tahun 2996 adalah14,4 juta orang dan  di perkirakan 0,5 juta pasien dengan MDR (multy drugs resisten ). Tahun 2006 di perkirakan ada 1,7  juta orang /tahun yang menubgal akibat TBC. Dan 0,2 juta di antaranya pasien dengan HIV positif.    Untuk Indonesia, TB merupakan masalah kesehatan yang penting. Indonesia adalah negara 

dengan  kasus  TBC  terbesar  ketiga  di  dunia.  WHO  Report  2008  meyebutkan  bahwa  insiden  semua  kasus  TBC  di  Indonesia  pada  tahun  2006  adalah  534.439  orang  (234/100000  orang).  Insiden  BTA  positif  sekitar  240.183  orang  (105/100.000  pnduduk).  Dengan  jumlah  kematian  akibat  TBC  sekitar  88.113 oran(38/100.000 penduduk)    TB membunuh 1 juta perempuan di dunia setiap tahunnya, di Indonesia pada tahun 2007 di 

temukan  94.614  pasien  laki‐laki  dan  65.643  pasien  TB  perempuan  dengan  BTA  positif.  Untuk  BTA  negatif ditemukan 56.756 pasien laki‐ laki dan 45.678 pasien perempuan.    Dalam penularan infeksi Mycobacterium tuberculosis hal‐hal yang perlu diperhatikan adalah   1.      Reservour, sumber dan penularan  Manusia  adalah  reservoar  paling  umum,  sekret  saluran  pernafasan  dari  orang  dengan  lesi  aktif  terbuka memindahkan infeksi langsung melalui droplet.  2.      Masa inkubasi  Yaitu  sejak  masuknya  sampai  timbulnya  lesi  primer  umumnya  memerlukan  waktu  empat  sampai  enam minggu, interfal antara infeksi primer dengan reinfeksi bisa beberapa tahun. 

5

3.      Masa dapat menular  Selama  yang  bersangkutan  mengeluarkan  bacil  Turbekel  terutama  yang  dibatukkan  atau  dibersinkan.  4.      Immunitas  Anak  dibawah  tiga  tahun  paling  rentan,  karena  sejak  lahir  sampai  satu  bulan  bayi  diberi  vaksinasi  BCG yang meningkatkan tubuh terhadap TBC.   

2.5  DIAGNOSA 
Penegakan  pada  penyakit  TB‐Paru  dapat  dilakukan  dengan  melihat  keluhan/gejala  klinis,  pemeriksaan biakan, pemeriksaan mikroskopis, radiologik dan tuberkulin test. 

1. Keluhan atau gejala klinis  
Untuk gejala klinik akan di bahas pada bagian manifestasi klinis 

2. pemeriksaan fisik 
Pada  tuberkulosis  paru,  kelainan  yang  didapat  tergantung  luas  kelainan  struktur  paru.  Pada  awal  perkembangan  penyakit  umumnya  tidak  menemukan  kelainan.  Kelainan  paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen  posterior,  serta  daerah  apeks  lobus  inferior.  Pada  pemeriksaan  jasmani  dapat  ditemukan  antara lain suara napas melemah, ronki basah, tanda‐tanda penarikan paru, diafragma dan  mediastinum 

3. pemeriksaan laboratorium 
Pemeriksaan  laboratorium  dapat  berupa  pemeriksaan  bakteriologi,  pemeriksaan  darah dan pemeriksaan uji tuberkulin.  1. Pemeriksaan  bakteriologi  untuk  menemukan  kuman  tuberkulosis  mempunyai  arti  yang  sangat penting dalam menegakkan diagnosa.   Bahannya  Untuk  mendapatkan  hasil  yang  diharapkan  perlu  diperhatikan  waktu  pengambilan,  tempat  penampungan,  waktu  penyimpanan  dan  cara  pengiriman  bahan  pemeriksaan.  Pada  pemeriksaan laboratorium tuberkulosis ada beberapa macam bahan pemeriksaan yaitu:    1. Dahak  Memeriksa dahak secara mikroskopis pada 3 spesimen yang di kenal dengan istilah SPS  (sewaktu‐pagi‐sewaktu) 

6

Dahak  yang  baik  untuk  di  periksa  adalah  dahak  yang  mukopurulen  (  nanah  berwarna  hijau  kekuning‐  kuningan)  bukan  ingus  juga  bukan  ludah,  jumlahnya  3‐5ml  tiap  pengambilan.  Pada  orang  dewasa  harus  diperiksa  3  spesimen  dahak  dalam  waktu  2  hari  berturut‐  turut.  ‐sewaktu  :  Dahak  di  kumpulkan  pada  saat  suspek  TBC  datang  berkunjung  pertama  kali  datang  pelayanan kesehatan.  Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot untuk mengumpulkan dahak hari kedua.  ‐pagi : dahak di kumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bagun tidur.  Pot tersebut diantar sendiri ke laboratorium pelayanan kesehatan.  Sewaktu  :  dahak  di  kumpulkan  pada  hari  pada  saat  menyerahkan  dahak  pagi  kepada  pihak pelayanan kesehatan  2. cairan pleura  Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien efusi pleura untuk menegakkan diagnosis  3. liquor cerebrospinal,   4. bilasan bronkus,   5. bilasan lambung  Air kuras lambung, Umumnya anak‐anak atau penderita yang tidak dapat mengeluarkan  dahak.  Tujuan  dari  kuras  lambung  untuk  mendapatkan  dahak  yang  tertelan.  Dilakukan  pagi hari sebelum makan dan harus cepat dikerjakan  6. urin  Air  Kemih,  Urin  pagi  hari,  pertama  kali  keluar,  merupakan  urin  pancaran  tengah.  Sebaiknya urin kateter.   7. jaringan biopsi.   Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis. Bahan  jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi  8. kurasan bronkoalveolar,    Pemeriksaan bakteriologi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan mikroskopis dan biakan  a. Pemeriksaan Mikroskopis  Pemeriksaan  ini  adalah  pemeriksaan  hapusan  dahak  mikroskopis  langsung  yang  merupakan metode diagnosis standar dengan pewarnaan Ziehl‐Neelsen. Pemeriksaan ini  untuk  mengidentifikasi  BTA  yang  memegang  peranan  utama  dalam  diagnosis  TB  Paru.  Selain  tidak  memerlukan  biaya  mahal,  cepat,  mudah  dilakukan,  akurat,  pemeriksaan 

7

mikroskopis merupakan teknologi diagnostik yang paling sesuai karena mengindikasikan  derajat penularan, risiko kematian serta prioritas pengobatan.  Pemeriksaan  dahak  dilakukan  selama  3  x  yaitu  2  bulan  setelah  pengobatan,  5  bulan  setelah pengobatan dan 6 bulan setelah pengobatan. Pemeriksaan BTA dahak penderita  dilakukan oleh petugas laboratorium Puskesmas.     b. Pemeriksaan biakan kuman  Kultur (biakan), Media yang biasa dipakai adalah media padat Lowenstein Jesen.  Dapat  pula  Middlebrook  JH11,  juga  sutu  media  padat.  Untuk  perbenihan  kaldu  dapat  dipakai Middlebrook JH9 dan JH 12.  Melakukan  pemeriksaan  biakan  dimaksudkan  untuk  mendapatkan  diagnosis  pasti  dan  dapat  mendeteksi  mikobakterium  tuberkulosis  dan  juga  MycobacteriumOther  Than  Tuberculosis (MOTT)  c. Uji  kepekaan  kuman  terhadap  obat‐obatan  anti  tuberkulosis,  tujuan  dari  pemeriksaan  ini, mencari obat‐obatan yang poten untuk terapi penyakit tuberkulosis.  2. pemeriksaan darah  hasil  pemeriksaan  darah  rutin  kurang  menunjukan  indikator  yang  spesifik  untuk  tubercolosis. Laju Endap Darah ( LED ) jam pertama dan jam kedua dibutuhkan. Data ini  dapat  di  pakai  sebagai  indikator  tingkat  kestabilan  keadaan  nilai  keseimbangan  penderita,  sehingga  dapat  digunakan  untuk  salah  satu  respon  terhadap  pengobatan  penderita  serta  kemungkinan  sebagai  predeteksi  tingkat  penyembuhan  penderita.  Demikian  pula  kadar  limfosit  dapat  menggambarkan  daya  tahan  tubuh  penderita.  LED  sering  meningkat  pada  proses  aktif,  tetapi  LED  yang  normal  juga  tidak  menyingkirkan  diagnosa TBC  3. uji tuberculin  Pada  anak,  uji  tuberkulin  merupakan  pemeriksaan  paling  bermanfaat  untuk  menunjukkan  sedang/pernah  terinfeksi  Mikobakterium  tuberkulosa  dan  sering  digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji  tuberkulin adalah lebih dari 90%.  Penderita  anak  umur  kurang  dari  1  tahun  yang  menderita  TBC  aktif  uji  tuberkulin  positif  100%,  umur  1–2  tahun  92%,  2–4  tahun  78%,  4–6  tahun  75%,  dan  umur  6–12  tahun 51%.   Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji  tuberkulin semakin kurang spesifik. 

8

  Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux  lebih  sering  digunakan.  Lokasi  penyuntikan  uji  mantoux  umumnya  pada  ½  bagian  atas  lengan  bawah  kiri  bagian  depan,  disuntikkan  intrakutan  (ke  dalam  kulit).  Penilaian  uji  tuberkulin  dilakukan  48–72  jam  setelah  penyuntikan  dan  diukur  diameter  dari  pembengkakan (indurasi) yang terjadi.  Uji  tuberkulin  hanya  berguna  untuk  menentukan  adanya  infeksi  TB,  sedangkan  penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan  hasil  uji  tuberkulin  positif  belum  tentu  menderita  TB.  Adapun  jika  hasil  uji  tuberkulin  negatif,  maka  ada  tiga  kemungkinan,  yaitu  tidak  ada  infeksi  TB,  pasien  sedang  mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi alergi.    Penilaian hasil :  1.  Pembengkakan (Indurasi)   : 0–4mm,uji mantoux negatif.  Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium  tuberkulosa.  2.  Pembengkakan (Indurasi)  : 3–9mm,uji mantoux meragukan.  Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi  silang dengan Mikobakterium atipik atau  setelah vaksinasi BCG.  3.  Pembengkakan (Indurasi)   : ≥ 10mm,uji mantoux positif.  Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi  Mikobakterium tuberkulosa.  4. Pemeriksaan radiologis  Pemeriksaan  standar  ialah  foto  toraks.  Pemeriksaan  lain  atas  indikasi:  fotolateral,  top  lordotik,  oblik,  CT  Scan.  Pada  pemeriksaan  foto  toraks,  tuberkulosis  dapat  memberi  gambaran bermacam‐macam bentuk.  Gambaran radiologi yang di curigai lesi TBC aktif 

9

-

Bayangan berawan atau nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan  segmen superior lobus bawah 

-

Kapitas, terutama lebih dari satu di kelilingi bayangan berawan atau noduler  Bayangan bercak miler  Efusi pleura unilateral 

Gambaran radiologi yang di curigai lesi TB inaktif  Fibrotik pada segmen apikal dan posterior lobus atas  Kalsifikasi atau fibrotik  Fibrothorak dan atau penebalan pleura 

Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks  Pada  sebagian  besar  TB  paru,  diagnosis  terutama  ditegakkan  dengan  pemeriksaan  dahak  secara  mikroskopis  dan  tidak  memerlukan  foto  toraks.  Namun  pada  kondisi  tertentu  pemeriksaan  foto  toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:  Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan  foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif.  - Ketiga  spesimen  dahak  hasilnya  tetap  negatif  setelah  3  spesimen  dahak  SPS  pada  pemeriksaan  sebelumnya  hasilnya  BTA  negatif  dan  tidak  ada  perbaikan  setelah  pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon  - Pasien  tersebut  diduga  mengalami  komplikasi  sesak  nafas  berat  yang  memerlukan  penanganan  khusus  (seperti:  pneumotorak,  pleuritis  eksudativa,  efusi  perikarditis  atau  efusi  pleural)  dan  pasien  yang  mengalami  hemoptisis  berat  (untuk  menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma    5. pemeriksaan khusus  a. BACTEC  Merupakan  pemeriksaan  teknik  yang  lebih  terbaru  yang  dapat  mengidentifikasi  kuman  tuberkulosis  secara  lebih  cepat.  Metode  yang  digunakan  adalah  metode  radiometrik.  M.  Tuberkulosis  metabolisme  asam  lemak  yang  kemudian  menghasilkan  CO2  yang  akan  dideteksi  growth  indexnya  oleh  mesin  ini.  Sistem  ini  dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk  membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.  b. PCR  Pemeriksaan ini adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk  DNA  M.  Tuberkulosis.  Salah  satu  masalah  dalam  pelaksanaan  teknik  ini  adalah  kemungkinan  kontaminasi.  Hasil  pemeriksaan  PCR  dapat  membantu  untuk  menegakkan  diagnosis  sepanjang  pemeriksaan  tersebut  dikerjakan  dengan  cara  benar dan sesuai dengan standar internasional. 

10

Pada  tuberkulosis  pasca  primer,  penyebaran  kuman  terjadi  secara  bronkogen,  sehingga penggunaan sampel darah untuk uji PCR tidak disarankan. Sebaliknya bila  sampel  yang  diperiksa  merupakan  dahak  dari  penderita  yang  dicurigai  menderita  tuberkulosis paru, masih ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan sebelum  menggunakan PCR sebagai sarana diagnosis tuberkulosis paru  c. PEMERIKSAAN SEROLOGI  ELISA  Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral  berupa proses antigen antibodi yang terjadi. Kelemahan utama dari teknik ELISA ini  adalah pengenceran serum yang tinggi dan perlu dilakukan untuk mencegah ikatan  nonspesifik dari imunoglobulin manusia pada plastik  Immuno crhomotografi tuberculosis (ITC)  Uji ICT adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M. Tuberkulosis dalam serum.  Uji  ini  merupakan  uji  diagnostik  tuberkulosis  yang  menggunakan  5  antigen  spesifik  yang berasal dari membran sitoplasma M. Tuberculosis  PAP (peroksidase anti peroksidase)  Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang  terjadi  Mycodot  Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini  menggunakan antigen lipoarabinomanan yang ditempel dengan alat yang berbentuk  sisir plastik  Ig G TB  Uji ini adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG  dengan antigen spesifik untuk mikobakterium tuberkulosis. Di luar negeri metode ini  lebih sering digunakan untuk mendiagnosa TB ekstraparu, tetapi kurang baik untuk  diagnosa TB pada anak    Penentuan diagnosa Penyakit TBC paru  Diagnosis  TB  paru  pada  orang  dewasa  dapat  ditegakkan  dengan  ditemukannya  BTA  pada  pemeriksaan dahak secara mikroskopis.  Diagnosis  Tuberkulosis  Pada  Orang  Dewasa  dapat  ditegakkan  dengan  ditemukannya  :  1.  BTA  pada  pemeriksaan  dahak  secara  mikroskopis  dinyatakan  positif  apabila  sedikitnya        dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif.  

11

2.  Bila  hanya  1  spesimen  yang  positif  perlu  diadakan  pemeriksaan  lebih  lanjut  yaitu  foto       rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang.   3.  Jika  hasil  rontgen  mendukung  TB,  maka  penderita  didiagnosis  sebagai  penderita  TB       BTA positif.   4. Jika hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan.   Bila  tiga  spesimen  dahak  negatif,  diberikan  antibiotik  spektrum  luas  (misalnya  kotrimoksasol  atau  Amoksisilin) selama 1 ‐ 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan  TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS :   1. Jika hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.   2.  Jika  hasil  SPS  tetap  negatif,  lakukan  pemeriksaan  foto  rontgen  dada,  untuk  mendukung       diagnosis TB.   3.  Bila  hasil  rontgen  mendukung  TB,  diagnosis  sebagai  penderita  TB  BTA  negatif  rontgen       positif.   4. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB.    Penentuan diagnosa Penyakit TBC pada anak  Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu:   1. Sedikitnya jumlah kuman.   Jumlah kuman TBC di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena  lokasi  kerusakan  jaringan  TBC  paru  primer  terletak  dikelenjar  linfe  hilus  dan  parenkim  paru bagian perifer. Tingkat kerusakan parenkim paru tidak seberat pada dewasa.  2. Sulitnya pengambilan spesimen (sputum) Pada anak ,   walaupun batuknya berdahak biasanya dahak akan  ditelan sehingga diperlukan bilasan  lambung yang diambil melalui nasogastrik tube dan harus dilakukan oleh petugas yang  berpengalaman.  Karena  berbagai  alasan  diatas,  sehingga  sebagian  besar  diagnosis  TBC  anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran foto rontgen dada dan uji tuberkulin.  Tabel 3. Petunjuk Who Untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak      Dicurigai tuberculosis  )    Anak  sakit  dengan  riwayat  kontak  penderita  tuberkulosis  dengan  diagnosis  pasti (BTA positif)  )   Anak dengan :     Keadaan klinik tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan  )    Berat  badan  menurun,  batuk  dan  mengi  yang  tidak  membaik  dengan  pengobatan antibiotik untuk penyakit pernapasan   

12

  Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit      Mungkin tuberkulosis  )   Uji tuberkulin positif (10 mm/lebih)  )   Foto Rontgen paru sugestif tuberkulosis  )   Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis  )   Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT      Pasti tuberkulosis (confirmed TB)  Ditemukan  basil  tuberculosis  pada  pemeriksaan  langsung  atau  biakan.  Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan  Petunjuk diagnosis TB.       Penentuan  Diagnosis TB Ekstra Paru  Gejala  dan  keluhan  tergantung  organ  yang  terkena,  misalnya  kaku  kuduk  pada  Meningitis  TB,  nyeri  dada  pada  TB  pleura  (Pleuritis),  pembesaran  kelenjar  limfe  superfisialis  pada  limfadenitis  TB  dan  deformitas  tulang  belakang  (gibbus)  pada  spondilitis TB dan lain‐lainnya.  Diagnosis  pasti  sering  sulit  ditegakkan  sedangkan  diagnosis  kerja  dapat  ditegakkan  berdasarkan  gejala  klinis  TB  yang  kuat  (presumtif)  dengan  menyingkirkan  kemungkinan penyakit lain.   Ketepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan  ketersediaan  alat‐alat  diagnostik,  misalnya  uji  mikrobiologi,  patologi  anatomi,  serologi, foto toraks, dan lain‐lain.   

FISIOLOGI DAN ANATOMI SALURAN PERNAPASAN
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, farinx, larinx trachea, bronkus, dan bronkiolus. Hidung ; Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam. rongga hidung. Saluransaluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum. (rongga) hidung. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam. rongga hidung. Farinx (tekak) ; adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka ‘letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). 13

Laringx (tenggorok) terletak di depan bagian terendah farinx yang mernisahkan dari columna vertebrata, berjalan dari farinx. sampai ketinggian vertebrata servikals dan masuk ke dalarn trachea di bawahnya. Larynx terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligarnen dan membran. Trachea atau batang tenggorok kira-kira 9 cm panjangnya trachea berjalan dari larynx sarnpai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 – 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot. Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn. Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikai. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas. 14

Proses fisiologi pernafasan dimana 02 dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan C02 dikeluarkan keudara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan keluar paru-paru. karena ada selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik dari otot-otot. Stadium kedua, transportasi yang terdiri dan beberapa aspek yaitu : (1) Difusi gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksternal) dan antara darah sistemik dan sel.sel jaringan (2) Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus. (3) Reaksi kimia dan fisik dari 02 dan C02 dengan darah respimi atau respirasi interna MERUPAKAN stadium akhir dari respirasi, yaitu sel dimana metabolik dioksida untuk- mendapatkan energi, dan C02 terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru (4) Transportasi, yaitu. tahap kcdua dari proses pemapasan mencakup proses difusi gas-gas melintasi membran alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 urn). Kekuatan mendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas. (5) Perfusi, yaitu pemindahan gas secara efektif antara. alveolus dan kapiler paru-paru membutuhkan distribusi merata dari udara dalam paru-paru dan perfusi (aliran darah) dalam kapiler dengan perkataan lain ventilasi dan perfusi. dari unit pulmonary harus sesuai pada orang normal dengan posisi tegak dan keadaan istirahat maka ventilasi dan perfusi hampir seimbang kecuali pada apeks paru-paru.
   

2.5  PATOGENESIS 
  Cara Penularan  Sumber penularan penyakit TBC paru adalah penderita dengan TBCparu BTA (+). Penderita  menyebarkan kuman ke udara pada waktu batuk atau bersin dalam bentuk percikan dahak  (droplet), percikan yang mengandung kuman tuberkulosis dapat bertahan diudara  beberapa jam pada suhu kamar,terhirup oleh orang sehat sewaktu bernapas,  selanjutnya akan berkembangb i a k   d a l a m   j a r i n g a n   p a r u ‐ p a r u ,   k e m u n g k i n a n   p u l a   m a s u k   k e b a g i a n   t u b u h lainnya melalui pembuluh darah, saluran limfe, atau  penyebaran langsungketubuh lainnya ( Enarson, 1996).  Tuberkulosis adalah penyakit menular, artinya orang yang tinggal serumah dengan penderita  atau  kontak  erat  dengan  penderita  yang  mempunyai  risiko  tinggi  untuk  tertular.  Sumber  penularannya  adalah  pasien  TB  paru  dengan  BTA  positip  terutama  pada  waktu  batuk  atau  bersin,  dimana pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali  batuk  dapat  menghasilkan  sekitar  3000  percikan  dahak  dan  umumnya  penularan  terjadi  dalam  ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama (Depkes, 2008).  Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh  

15

1. banyaknya  kuman  yang  dikeluarkan  dari  parunya.  Makin  tinggi  derajat  positif  hasil  pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif  (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.  2. Kemungkinan  seseorang  terinfeksi  TBC  ditentukan  oleh  konsentrasi 

dropletdalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut  3. Faktor  lain  yang  m e m p e n g a r u h i   s e s e o r a n g   t e r i n f e k s i   T B C   a d a l a h   d a y a   t a h a n   t u b u h   y a n g rendah diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS ( Depkes 2001)       Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut  dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran  linfe,saluran  napas,  atau  penyebaran  langsung  kebagian  bagian  tubuh  lainnya.  Adanya  ventilasi  dapat  mengurangi  jumlah  percikan,  sementara  keberadaan  sinar  matahari  langsung  dapat  membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan  lembab.  Daya  penularan  seorang  pasien  ditentukan  oleh  banyaknya  kuman  yang  dikeluarkan  dari  parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.  Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB paru ditentukan oleh konsentrasi percikan  dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Depkes, 2008).  Menurut Nur Nasri, 1997 dalam Woro (1997), penularan penyakit TB dapat terjadi secara:   1) Penularan langsung   Penularan yang terjadi dengan cara penularan langsung dari orang ke orang yaitu dalam  bentuk droplet nuclei pada orang yang berada pada jarak yang sangat berdekatan.   2) Penularan melalui udara   Penularan  ini  terjadi  tanpa  kontak  dengan  penderita  dan  dapat  terjadi  dalam  bentuk  droplet nuclei yang keluar dari  mulut atau  hidung,  maupun  dalam bentuk dust (debu).  Penularan  melalui  udara  memegang  peranan  yang  cukup  penting  dalam  penularan  penyakit  TB.  Droplet  nuclei  merupakan  partikel  yang  sangat  kecil  sebagai  sisa  droplet  yang  mengering.  Sedangkan  Dust  adalah  bentuk  partikel  dengan  berbagai  ukuran  sebagai hasil dari resuspensi partikel yang terletak di lantai, di tempat tidur serta yang  tertiup angin bersama debu lantai/ tanah  3. Penularan melalui makanan/minuman   Penularan  TB  dalam  hal  ini  dapat  melalui  susu  (milk  borne  disease)  karena  susu  merupakan  media  yang  paling  baik  untuk  pertumbuhan  dan  perkembangan  mikro  organisme  penyebab,  juga  karena  susu  sering  diminum  dalam  keadaan  segar  tanpa 

16

dimasak  atau  dipasteurisasi,  sedangkan  pada  susu  yang  mengalami  kontaminasi  oleh  bakteri tidak memperlihatkan tanda‐tanda tertentu.  TBC tidak menular melalui serangga, transfusidarah ataupun air minum.  Kuman‐kuman  TBC  akan  menetap  di  dalam  tubuh  tanpa  membuat  sakit.  Hal  tersebut  dinamakan  infeksi  TBC.  Sistem  kekebalan  tubuh  kita  menjebak  kuman‐kuman  tersebut,  sehingga  kita  tetap  sehat.  Dan  ketika  kekebalan  tubuh  kita  menurun  atau  tidak  dapat  melawan, kuman‐kuman tersebut menyerang paru‐paru atau organ tubuh yang lain. Hal  ini dinamakan penyakit TBC.  Pasien  TBC  anak  jarang  menularkan  kuman  pada  anak  lain  atau  orang  dewasa  disekitarnya,  karena  TBC  pada  anak  jarang  infeksius,  hal  ini  disebabkan  karena  kuman  TBC  sangat  jarang  ditemukan  pada  sekret  endotracheal,  dan  jarang  terdapat  batuk.  Walaupun  terdapat batuk tetapi jarang menghasilkan sputum. Bahkan jika ada sputum pun, kuman TBC  jarang sebab hanya terdapat dalam konsentrasi yang rendah pada sektret endobrokial anak .    Proses penularan  Penularan biasanya melalui udara, yaitu secara inhalasi “ droplet nucleus “yang mengandung  basil  TB.  Droplet  dengan  ukuran  1  –  5  mikron  yang  dapat  melewati  atau  menembus  sistem  mukosilier  saluran  nafas  kemudian  mencapai  dan  bersarang  di  bronkiolus  dan  alveolus.  Beberapa  penelitian menyebutkan 25 % ‐50 % angka terjadinya infeksi pada kontak tertutup. Karena di dalam  tubuh pejamu belum ada kekebalan awal, hal ini memungkinkan basil TB tersebut berkembang biak  dan menyebar melalui saluran limfe dan aliran darah.   Sebagian  basil  TB  difagositosis  oleh  makrofag  di  dalam  alveolus  tapi  belum  mampu  membunuh  basil  tersebut,  sehingga  basil  dalam  makrofag  umumnya  dapat  tetap  hidup  dan  berkembang biak .   Basil  TB  yang  menyebar  melalui  saluran  limfe  mencapai  kelenjar  limfe  regional.,  sedangkan  yang melalui aliran darah akan mencapai berbagai organ tubuh, dan di dalam organ tersebut akan  terjadi proses dan transfer antigen ke limfosit .   Kuman TB hampir selalu dapat bersarang di dalam sumsum tulang, hati, kelenjar limfe, tetapi  tidak  selalu  dapat  berkembang  biak  secara  luas,  sedangkan  basil  TB  di  lapangan  atas  paru,  ginjal,  tulang dan otak lebih mudah berkembang biak terutama sebelum imunitas terbentuk .   Infeksi  yang  alami,  setelah  sekitar  4  –  8  minggu  tubuh  melakukan  mekanisme  pertahanan  secara cepat. Pada sebagian anak‐anak atau orang dewasa mempunyai pertahanan alami terhadap  infeksi  primer  sehingga  secara  perlahan  dapat  sembuh.  Tetapi  kompleks  primer  ini  dapat  lebih 

17

progresif dan membesar yang pada akhirnya akan muncul menjadi penyakit tuberkulosis setelah 12  bulan.   Kurang  lebih  10  %  individu  yang  terkena  infeksi  TB  akan  menderita  penyakit  TB  dalam  beberapa  bulan  atau  beberapa  tahun  setelah  infeksi.  Kemungkinan  menjadi  sakit  terutama  pada  balita, pubertas dan akil  balig dan keadaan‐keadaan yang  menyebabkan  turunnya imunitas seperti  infeksi HIV, penggunaan obat‐obat imunosupresan yang lama, diabetes melitus dan silikosis.   Fokus primer yang terjadi dapat melebur dan menghilang atau terjadi perkejuan sentra yang  terdiri atas otolitis sel yang tidak sempurna. Lesi‐lesi ini akan pulih spontan, melunak, mencair atau  jika  multifikasi  basil  tuberkulosis  dihambat  oleh  kekebalan  tubuh  dan  pengobatan  yang  diberikan,  maka lesi akan dibungkus oleh fibroflas dan serat kolagen.   Proses  terakhir  yang  terjadi  adalah  hialinasi  dan  perkapuran.  Jika  lesi  berkembang,  maka  darah  pekejutan  akan  membesar  secara  lambat  dan  seringkali  terjadi  perforasi  ke  dalam  bronkus,  mengakibatkan  pengosongan  bahan  setengah  cair  tersebut  sehingga  terbentuk  rongga  di  dalam  paru‐paru.   Sebagian  besar  orang  yang  telah  terinfeksi  (80  –  90  %),  belum  tentu  menjadi  sakit  tuberkulosis.  Untuk  sementara,  kuman  yang  ada  dalam  tubuh  berada  dalam  keadaan  dormant  (tidur),  dan  keberadaan  kuman  dormant  tersebut  diketahui  hanya  dengan  tes  tuberkulin.  Mereka  menjadi  sakit  (menderita  tuberkulosis)  paling  cepat  setelah  3  bulan  setelah  terinfeksi,  dan  mereka  yang tidak sakit tetapmempunyai risiko untuk menderita tuberkulosis sepanjang hidupnya .   

Riwayat terjadinya TBC paru   
Riwayat terjadinya Tuberkulosis Infeksi Primer : Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di Paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuma TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 ? 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. 18

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primary TB) : Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

Klasifikasi Penyakit danTipe Penderita 
Penentuan  klasifikasi  penyakit  dan  tipe  penderita  tuberkulosis  memerlukan  suatu  definisi  yang  memberikan  batasan  baku  setiap  klasifikasi  dan  tipe  penderita.Ada  empat  hal  yang  perlu  diperhatikan dalam menentukan definisi kasus, yaitu :  1. Organ tubuh yang sakit paru atau ekstra paru  2. Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung BTA positif atau BTA Negatif  3. Riwayat pengobatan sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati  4. Tingkat keparahan penyakit : ringan atau berat   

1. Klasifikasi Penyakit 
1. Tuberkulosis Paru 
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura   (selaput paru).  Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi dalam :  a. Tuberkulosis Paru BTA positif   Sekurang‐kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan BTA positif  Hasil  pemeriksaan  satu  spesimen  dahak  menunjukkan  BTA  positif  dan  kelainan  radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif  Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif 

b. Tuberkulosis Paru BTA negatif 

19

-

Hasil  pemeriksaan  dahak  3  kali  menunjukkan  BTA  negatif,  gambaran  klinis  dan  kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif 

-

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan menunjukkan  tuberkulosis positif.  TB Paru BTA negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahaan TB Paru  BTA Negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu  bentuk  berat  dan  ringan.  Bentuk  berat  bila  gambaran  foto  rontgen  dada  memperlihatkan  gambaran  kerusakan  paru  yang  luas  (misalnya  proses  “far  advanced” atau milier; dan atau keadaan umum penderita buruk.   

2. Tuberkulosis Ekstra Paru 
Tuberkulosis  yang  menyerang  organ  tubuh  lain  selain  paru,  misalnya  pleura,  selaput  otak,  selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing,  alat kelamin, dan lain‐lain.   TB ekstra paru dibagi berdasrkan pada tingkat keparahan penyakitnya yaitu :  a. TB Ekstra Paru Ringan  Misalnya  :  TB  kelenjar  limphe,  pleuritis  eksudativa  unilateral,  tulang  (kecuali  tulang  belakang) sendi, dan kelenjar adrenal.  b. TB Ekstra Paru Berat  Misalnya  :  meningitis,  milier,  perikarditis,  perionitis,  pleuritis  eksudativa  duplex,  TB  tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin. 

2. Tipe Penderita 
Tipe  penderita  ditentukan  berdasarkan  riwayat  pengobatan  sebelumnya.  Ada  beberapa  tipe  penderita yaitu :  1. Kasus Baru  Adalah  penderita  yang  belum  pernah  diobati  dengan  OAT  atau  sudah  pernah  menelan  OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).  2. Kambuh (Relaps)   Adalah  penderita  tuberkulosis  yang  sebelumnya  pernah  mendapat  pengobatan  tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil  pemeriksaan dahak BTA positif.  3. Pindahan (Transfer in) 

20

Adalah  penderita  yang  sedang  mendapat  pengobatan  di  suatu  kabupaten  lain  dan  kemudian  pinah  berobat  ke  kabupaten  ini.  Penderita  pindahan  tersebut  harus  membawa surat rujukan/pindah.  4. Setelah lalai (Pengobatan setelah default/drop out)  Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau  lebih,  kemudian  atang  kembali  berobat.  Umumnya  penderita  tersebut  kembali  dengan  hasil pemeriksaan dahak BTA positif.  5. Lain‐laina.   a. Gagal   adalah  penderita  BTA  positif  yang  masih  tetap  positif  atau  kembali  menjadi  positif  pada  akhir  bulan  ke  5  (satu  bulan  sebelum  akhir  pengobatan  atau  lebih.  adalah  penderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positif mmenjadi BTA positif pada akhir  bulan ke 2 pengobatan.    b. Karier   Penderita  yang  telah  menyelesaikan  pengobatannya  secara  lengkap  tapi  tidak  ada  hasil pemeriksaan ulah dahak 2 kali berturut‐turut negatif. Tindak lanjut : penderita  diberitahu  apabila  gejala  muncul  kembali  supaya  memeriksakan  diri  dengan  mengikuti prosedur tetap. Seharusnya terhadap semua penderita BTA positif harus  dilakukan pemeriksaan ulang dahak.   c. Kasus kronis  Adalah  penderita  dengan  hasil  pemeriksaan  masih  BTA  positif  setelah  selesai  pengobatan ulang kategori 2. 

21

Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)  Klasifikasi 0   Klasifikasi I   Klasifikasi II   Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC  Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC  Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC  (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi  negatif). 
 

  

  

  

 

Klasifikasi III   Sedang menderita TBC  Klasifikasi IV   Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif  Klasifikasi V  
   

Dicurigai TBC 

   

2.6 Kelompok yang rentan tertular TBC 
  1. Anak dan orang tua yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TBC aktif, Pajanan  terhadap orang dewasa yang infeksius, Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa  ke anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang positif,  terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas produksi sputum banyak dan encer, batuk  produktif  dan  kuat  serta  terdapat  faktor  lingkungan  yang  kurang  sehat,  terutama  sirkulasi  udara yang tidak baik.  Anak  ≤  5  tahun  mempunyai  resiko  lebih  besar  mengalami  progresi  infeksi  menjadi  sakit  TBC,  mungkin  karena  imunitas  selulernya  belum  berkembang  sempurna  (imatur).  Namun, resiko sakit TBC ini akan berkurang secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada  bayi < 1 tahun yang terinfeksi TBC, 43% nya akan menjadi sakit TBC, sedangkan pada anak  usia  1‐5  tahun,  yang  menjadi  sakit  hanya  24%,  pada  usia  remaja  15%  dan  pada  dewasa  5‐ 10%. Anak < 5 tahun memiliki resiko lebih tinggi mengalami TBC diseminata dengan angka  kesakitan dan kematian yang tinggi.     2. Keadaan malnutrisi.  Kaitan penyakit infeksi dengan keadaan gizi kurang merupakan hubungan timbal balik, yaitu  hubungan sebab akibat. Penyakit infeksi dapat memperburuk keadaan gizi dan keadaan gizi 

22

yang  buruk  dapat  mempermudah  terkena  penyakit  infeksi.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  meningkatnya kasus penyakit tuberkulosis karena daya tahan tubuh yang rendah.  3. Kepadatan  hunian,  pengangguran,  penghasilan  yang  kurang  dan  pendidikan  yang  rendah,  juga merupakan faktor resiko.  4. Pengidap  penyakit‐  penyakit  imonocompremaise  (  HIV,  diabetes  melitus  dll)  ataupun  yang  sedang menggunakan obat yang menekan sistim imun juga memiliki resiko terular penyakit  TBC.  5. Merokok   Merokok sangat berpengaruh terhadap kesehatan. Di dalam rokok terdapat 45 jenis bahan  kimia beracun. Merokok dapat mengiritasi paru‐paru yang sakit sehingga mempersulit untuk  menormalkan kembali keadaannya.  6. Orang‐orang yang kontak fisik secara dekat dengan penderita  7. Pengguna psikotropika  8. Orang‐orang yang berada di negara yang terkena epidemi TBC dan Orang‐orang yang sedang  sakit dan turun daya tahan kekebalan tubuhnya   

2.7  MANIFESTASI KLINIK. 

  A.Tuberkulosa Pada Anak 
  Tuberkulosis  pada  anak  merupakan  penyakit  sistemik  yang  dapat  bermanifestasi  pada  berbagai  organ,  baik  organ  paru  maupun  ekstra  paru.  Penyakit  TB  pada  anak  didapatkan  dari  penularan oleh orang dewasa. Penularan dari orang dewasa yang menderita TB ini biasanya melalui  inhalasi  butir  sputum  penderita  yang  mengandung  kuman  tuberkulosis,  ketika  penderita  dewasa  batuk, bersin dan berbicara. Pada orang yang tidak imun, kuman TB tersebut berkembang di dalam  paru dan kemudian menyebar melalui saluran limfe, paru dan darah ke organ‐organ lain, walaupun  paru merupakan predileksi utama penyakit ini, namun bukan satu‐Satunya tempat infeksi, sebab TB  praktis  dapat  mengenai  semua  jaringan  tubuh  manusia  oleh  karena  sifat  kuman  TB  yang  obligat  aerob.  Tuberkulosis  pada  anak  dapat  menyerang  paru  maupun  ekstra  paru.  TB  paru  merupakan  salah  satu  bentuk  TB  yang  paling  sering  dijumpai  pada  anak.  Sedangkan  jenis  TB  ekstra  paru  yang  paling sering dijumpai adalah TB kelenjar. TB kelenjar adalah suatu pembesaran dari satu atau lebih  kelenjar limfe yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. 

23

Gejala TB pada anak yang umum terjadi adalah demam yang tidak tinggi (subfebris), berkisar  38 derajad Celcius, biasanya timbul sore hari, 2‐3 kali seminggu dan belangsung 1‐2 minggu dengan  atau  tanpa  batuk  dan  pilek.  Gejala  lain  adalah  penurunan  nafsu  makan,  dan  gangguan  tumbuh  kembang.  Batuk  kronik  yang  merupakan  gejala  tersering  pada  TB  paru  dewasa,  tidak  terlalu  mencolok pada anak. Mengapa? Sebab lesi primer TB paru pada anak umumnya terdapat di daerah  parenkim  yang  tidak  mempunyai  reseptor  batuk.  Kalaupun  terjadi,  berarti  limfadenitis  regional  sudah  menekan  bronkus  dimana  terdapat  reseptor  batuk.  Batuk  kronik  pada  anak  lebih  sering  dikarenakan oleh asma. Gejala‐gejala yang tersebut di atas dikategorikan sebagai gejala nonspesifik.  Perlu dicatat bahwa gejala nonspesifik dapat juga ditemukan pada kasus infeksi lain. Maka dari itu,  keberadaan  infeksi  lain  perlu  dipikirkan  agar  anak  tidak  overtreated.  Selanjutnya,  gejala  spesifik  tergantung  dari  organ  yang  terkena  seperti  kulit  (skrofuloderma),  tulang,  otak,  mata,  usus,  dan  organ lain.  Atau  secara  singkat  tanda  dan  gejala  umum/nonspesifik  tuberkulosis  pada  anak   dapat  disebutkan sebagai berikut :   1.      Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi   2.      Anoreksia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik secara adekuat (failure to thrive)  3.      Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria, atau infeksi saluran napas  akut), dapat disertai keringat malam  4.      Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel  5.      Batuk lama lebih dari 30 hari  6.      Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare  Gejala  spesifik  sesuai  organ  terkena  :  TB  kulit/skrofuloderma;  TB  tulang  dan  sendi  (gibbus,  pincang);  TB  otak  dan  saraf/meningitis  dengan  gejala  iritabel,  kuduk  kaku,  muntah,  dan  kesadaran  menurun; TB mata (konjungtivitis fliktenularis, tuberkel koroid), dll. Oleh karena gejala TB pada anak  sangat  bervariasi  dan  tidak  saja  melibatkan  organ  pernafasan  melainkan  banyak  organ  tubuh  lain,  maka  ada  yang  menyebut  TB  sebagai  the  great  immitator.  Perhatikan  bila  gerak  anak  kurang  aktif  jika dibandingkan dengan anak sebayanya.   Kelenjar  limfe.  Kelenjar  limfe  superfisialis  sering  dijumpai,  kelenjar  yang  sering  terkena  adalah kelenjar limfe kolli anterior atau posterior, juga dapat terjadi aksila, inguinal, submandibula  dan  supra  klavikula.  Secara  klinis  kelenjar  yang  terkena  biasanya  multipel,  unilateral,  tidak  nyeri  tekan,  tidak  panas  pada  perabaan  dan  dapat  saling  melekat  satu  sama  lain.  Perlekatan  ini  terjadi  akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe.   TBC kulit/skrofuloderma. TBC tulang dan sendi : Gejala umum yang sering ditemukan adalah  adanya nyeri, bengkak disendi yang terkena dan gangguan atau keterbatasan gerak. Pada bayi dan 

24

anak yang sedang tumbuh epifisis tulang merupakan daerah dengan baskularisasi tinggi yang disukai  oleh  kuman  TBC.  Tulang  punggung  (spondilitis)  :  gibbus,  tulang  panggul  (koksitis)  :  pincang,  pembengkakan di pinggul, tulang lutut: pincang dan/atau bengkak, tulang kaki dan tangan. TBC otak  dan  saraf:  Meningitis  TBC,  Merupakan  penyakit  yang  berat  dengan  mortalitas  dan  kecacatan  yang  tinggi, terjadi akibat penyebaran langsung kuman TBC ke jaringan selaput saraf (meningens). Dengan  gejala  iritabel,  kaku  kuduk,  muntah‐muntah  dan  kesadaran  menurun.  TBC  mata:  Conjunctivitis  phlyctenularis. Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) dan Lain‐lain.  Jika  berdasarkan  klasifikasinya,  manifestasi  TB  pada  anak  adalah  sebagai  berikut  :  Ranke  membagi tuberkulosis dalam 3 stadium, yaitu :     a. stadium pertama yang merupakan kompleks primer dengan penyebaran limfogen.   b. Stadium ke dua yaitu Pada waktu terjadi penyebaran hematogen dan   c. Stadium ketiga yaitu Tuberkulosis paru menahun (crhonic pulmonary tuberkulosis).     Klasifikasi lain dari tuberkulosis adalah:   Tuberkulosis primer yang merupakan infeksi pertama dari tuberculosis,   tuberkulosis subprimer yang merupakan komplikasi tuberkulosis primer serta  Tuberkulosis pascaprimer yang merupakan reinfeksi yang dapat terjadi endogen dan  estrogen setelah infeksi primer sembuh.   Ada juga yang membagi tuberkulosis menjadi dua stadium, yaitu  
-

Tuberkolosis primer yang merupakan kompleks primer serta komplikasinya.   Dan Tubekolosis pasca primer.  

Permulaan  tuberkulosis  primer  biasanya  sukar   diketahui  secara  klinis  karena  penyakit  secara  perlahan‐lahan.  Kadang‐kadang  tuberkulosis  ditemukan  pada  anak  tanpa  keluhan  atau  gejala.  Dengan  melakukan  uji  tuberkulin  secara  rutin,  dapat  ditemukan  penyakit  tuberkulosis pada anak. Gejala tuberkulosis primer juga dapat panas yang naik turun selama  1‐2 minggu dengan atau tanpa batuk dan pilek.  Gambaran klinis tuberkulosis primer lain ialah panas, batuk, anoreksia dan berat badan yang  menurun.  Kadang‐kadang  dijumpai  panas  yang  menyerupai  tifus  abdominalis  atau  malaria  yang  disertai  atau  tanpa  hepatosplenomegali.  Oleh  karena  itu  bila  dijumpai  panas  seperti  tifus abdominalis pada bayi atau anak kecil,harus dipikirkan juga kemungkinan tuberkulosis  sebagai   penyebab  panas  tersebut.  Tuberkulosis  dapat  juga  menunjukkan  gejala  seperti  brokopneumonia,  sehingga  pada  anak  dengan  gejala  bronkopneumonia  yang  tidak  menunjukkan  perbaikan  dengan  pengobatan   brokopneumonia  yang  adekuat  harus 

25

dipikirkan  kemungkinan  tuberkulosis.  Konjungtivitis  fliktenularis  dapat  juga  dijumpai  pada  anak dengan tuberkulkosis ,terutama tuberkulosis tonsil, adenoid dan telinga tengah. Flikten  pada  mata  diduga  sebagai  gejala   hipersensivitas  dan  dalam  flikten  tidak  terdapat  basil  tuberkulosis.  Selama  tuberkulosis  atau  fokus  tuberkulosis  masih  ada,  flikten  sering  tetap  hilang  timbul.  Flikten  sering  disertai  infeksi   sekunder  biasanya  oleh   Staphylococus  hemolyticus.  Hal  lain  yang  juga  dapat  menyebabkan  timbulnya  flikten  ialah  benda  asing,  trakoma  dan  askariasis.  Eritema  nodusum  sangat  jarang  dijumpai  di  Indonesia,  tetapi  bila  terdapat  pada  kulit  menunjukkan  bahwa  penyakit  masih  aktif.  Gambaran  klinis  lainnya  sesuai  dengan  organ  yang  terkana  misalnya  paru,  selaput  otak,  hepar,  tulang  dan  sendi,  ginjal dan lain‐lain.  

  B.Tubercolosis pada dewasa 
Gejala klinis yang penting dari TB dan sering digunakan untuk menegakkan diagnosis klinik  adalah  batuk  terus  menerus  selama  3  (tiga)  minggu  atau  lebih  yang  disertai  dengan  keluarnya  sputum dan berkurangnya berat badan.(Idris,2004)   Gambaran  klinik  TB  paru  dapat  dibagi  menjadi  2  golongan,  gejala  respiratorik  dan  gejala  sistemik:  1. Gejala respiratorik, meliputi:  a. Batuk  Gejala batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan.  Biasanya batuknya ringan sehingga dianggap batuk biasa atau akibat rokok. Proses yang  paling  ringan  ini  menyebabkan  sekret  akan  terkumpul  pada  waktu  penderita  tidur  dan  dikeluarkan  saat  penderita  bangun  pagi  hari.  Bila  proses  destruksi  berlanjut,  sekret  dikeluarkan terus menerus sehingga batuk menjadi lebih dalam dan sangat mengganggu  penderita  pada  waktu  siang  maupun  malam  hari.  Bila  yang  terkena  trakea  dan/atau  bronkus, batuk akan terdengar sangat keras, lebih sering atau terdengar berulang‐ulang  (paroksismal).  Bila  laring  yang  terserang,  batuk  terdengar  sebagai  hollow  sounding  cough, yaitu batuk tanpa tenaga dan disertai suara serak  Batuk Gejala ini banyak ditemukan, batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Sifat bantuk dimulai  dari  batuk  kering  (non‐produktif)  kemudian  setelah  timbul  peradangan  menjadi  produktif  (menghasilkan spuntum).    b. Batuk darah 

26

Darah  yang  dkeluarkan  penderita  mungkin  berupa  garis  atau  bercak‐bercakdarah,  gumpalan‐gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak(profus). Batuk  darah  jarang  merupakan  tanda  permulaan  dari  penyakit  tuberkulosisatau  initial  symptom  karena  batuk  darah  merupakan  tanda  telah  terjadinya  ekskavasidan  ulserasi  dari  pembuluh  darah  pada  dinding  kavitas.  Batuk  darah  pada  pemerisaan  raadiologis  tanpak  ada  kelainan.  Sering  kali  darah  yang  dibatukkan  pada  penyakit  tuberkulosis  bercampur  dahak  yang  mengandung  basil  tahan  asam.  Berat  ringannya  batuk  darah  tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.   Batuk  darah  juga  dapat  terjadi  pada  tuberkulosis  yang  sudah  sembuh  karena  robekan  jaringan paru atau darah berasal dari bronkiektasis yang merupakan salah satu penyulit  tuberkulosis paru. Pada saat seperti ini dahak tidak mengandung basil tahan asam  

Gejala klinis Haemoptoe: Kita harus memastikan bahwa perdarahan dari nasofaring dengan cara membedakan ciri-ciri sebagai berikut : 1. Batuk darah a. Darah dibatukkan dengan rasa panas di tenggorokan b. Darah berbuih bercampur udara c. Darah segar berwarna merah muda d. Darah bersifat alkalis e. Anemia kadang-kadang terjadi f. Benzidin test negatif 2. Muntah darah a. Darah dimuntahkan dengan rasa mual b. Darah bercampur sisa makanan c. Darah berwarna hitam karena bercampur asam lambung d. Darah bersifat asam e. Anemia seriang terjadi f. Benzidin test positif 3. Epistaksis a. Darah menetes dari hidung b. Batuk pelan kadang keluar c. Darah berwarna merah segar d. Darah bersifat alkalis e. Anemia jarang terjadi
  c. sesak napas dan timbul bunyi mngik atau bengek  Gejala ini ditemukan  bila  kerusakan parenkim  paru  sudah luas atau karena ada hal‐hal  yang  menyertai  seperti  efusi  pleura,  pneumothorax,  anemia  dan  lain‐lain.atau  oleh  penggumpalan  cairan  di  rongga  pleura  sebagai  komplikasi  TB  Paru  ataupun  karena 

27

akibat terjadinya sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru‐paru) akibat  penekanan kelenjar getah bening yang membesar.  d. Nyeri dada  Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila  sistem  persarafan  di  pleura  terkena  sehingga  menimbulkan  pleuritis  .  Terjadi  gesekan  kedua   pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.  Bila  nyeri  bertambah  berat  berarti  telah  terjadi  pleuritis  luas  (nyeri  dikeluhkan  di  daerah  aksila,  di  ujung  skapula  atau  tempat tempat lain)    2. Gejala sistemik, meliputi:  a. Demam  Merupakan  gejala  yang  sering  dijumpai  biasanya  timbul  pada  sore  dan  malam  hari  mirip  demam  influenza,  hilang  timbul  dan  makin  lama  makin  panjang  serangannya  sedang  masa  bebas serangan makin pendek. Panas badan meningkat atau menjadi lebih tinggi bila proses  berkembang menjadi progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka  terasa panas  keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasiendan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis  yang masuk.    b. keringat malam.  Keringat malam bukan gejala yang patognomonis untuk penyakit tuberkulosis paru. Keringat  malam  umumnya  baru  timbul  bila  proses  telah  lanjut,  kecuali  pada  orang‐orang  dengan  vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini. Nausea, takikardi dan sakit  kepala  timbul bila ada panas  c. anoreksia,  dan penurunan berat badan   Anoreksia  yaitu  tidak  selera  makan  dan  penurunan  berat  badan  merupakan  manifestasi  toksemia  yang  timbul  belakangan  dan  lebih  sering  dikeluhkan  bila  proses  progresif.  Rendahnya  asupan  makanan  yang  disebabkan  oleh  anoreksia,  menyebabkan  peningkatan  metabolisme  energi  dan  protein  dan  utilisasi  dalam  tubuh.  Asupan  yang  tidak  kuat  menimbulkan  pemakaian  cadangan  energi  tubuh  yang  berlebihan  untuk  memenuhi  kebutuhan  fisiologis  dan  mengakibatkan  terjadinya  penurunan  berat  badan  dan  kelainan  biokimia tubuh  d. Gangguan Menstruasi 

28

status  gizi  yang  tidak  normal  merupakan  salah  satu  penyebab  terjadinya  gangguan  siklus  menstruasi.  Status gizi yang buruk menyebabkan meningkatnya kasus penyakit tuberkulosis  karena  daya  tahan  tubuh  yang  rendah.  Oleh  sebab  itu  gangguan  menstruasi  sering  terjadi  bila proses tuberkulosis paru sudah lanjut  e. serta malaise   Gejala ini dapat disebabkan oleh kerja berlebihan, kurang tidur dan keadaan sehari‐hari yang  kurang  menyenangkan.  Oleh  sebab  itu  harus  dianalisa  dengan  baik  apabila  dijumpai  perubahan  sikap  dan  tempramen,  perhatian  penderita  berkurang  atau  menurun  pada  pekerjaan, penderita yang kelihatan neurotik..  f. nadi  pada umumnya penderita TB paru meningkat seiring demam.    g. gejala khusus yang lain   Tergantung  dari  organ  tubuh  mana  yang  terkena,misalnya  TBC  Ginjal  &  Saluran  Kencing,  dengan gejala.  pyuria atau hematuri ataupun  tanpa gejala, tidak nyeri: “painless dapat pula   dysuria, urgency & frequency serta protienuria & hematuria.     C. Tuberkulosis pada kehamilan   Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil.  Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Lebih dari  50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990  diketahui 4.300 wanita hamil,150 diantaranya adalah pengidap TB paru.  Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe, letak dan  keparahan  penyakit,  usia  kehamilan  saat  menerima  pengobatan  antituberkulosis,  status  nutrisi  ibu  hamil,  ada  tidaknya  penyakit  penyerta,  status  imunitas,  dan  kemudahan  mendapatkan  fasilitas  diagnosa  dan  pengobatan  TB.  Status  nutrisi  yang  jelek,  hipoproteinemia,  anemia  dan  keadaan  medis  maternal  merupakan  dapat  meningkatkan  morbiditas dan mortalitas maternal.  Usia  kehamilan  saat  wanita  hamil  mendapatkan  pengobatan  antituberkulosa  merupakan  factor  yang  penting  dalam  menentukan  kesehatan  maternal  dalam  kehamilan  dengan  TB.  Jika  pengobatan  tuberkulosis  diberikan  awal  kehamilan,  dijumpai  hasil  yang  sama  dengan  pasien  yang  tidak  hamil,  sedangkan  diagnosa  dan  perawatan  terlambat  dikaitkan  dengan  meningkatnya  resiko  morbiditas  obstetric  sebanyak  4x  lipat  dan 

29

meningkatnya  resiko  preterm  labor  sebanyak  9x  lipat.  Status  sosio‐ekonomi  yang  jelek,  hypo‐proteinaemia, anemia dihubungkan ke morbiditas ibu.  Kehamilan  dapat  berefek  terhadap  tuberculosis  dimana  peningkatan  diafragma  akibat  kehamilan  akan  menyebabkan  kavitas  paru  bagian  bawah  mengalami  kolaps  yang  disebut  pneumo‐peritoneum.  Pada  awal  abad  20,  induksi  aborsi  direkomondasikan  pada  wanita hamil dengan TB.  Selain  paru‐paru,  kuman  TB  juga  dapat  menyerang  organ  tubuh  lain  seperti  usus,  selaput otak, tulang, dan sendi, serta kulit. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi,  kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. Bahkan, TB pada  samping  kiri  dan  kanan  rahim  bisa  menimbulkan  kemandulan.  Hal  ini  tentu  menjadi  kekhawatiran  pada  pengidap  TB  atau  yang  pernah  mengidap  TB,  khususnya  wanita  usia  reproduksi. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut  mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi.  Menurut  Harold  Oster  mengatakan  bahwa  TB  paru  (baik  laten  maupun  aktif)  tidak  akan  memengaruhi  fertilitas  seorang  wanita  di  kemudian  hari.  Namun,  jika  kuman  menginfeksi  endometrium  dapat  menyebabkan  gangguan  kesuburan.  Tapi  tidak  berarti  kesempatan  untuk  memiliki  anak  menjadi  tertutup  sama  sekali,  kemungkinan  untuk  hamil  masih  tetap  ada.  Idealnya,  sebelum  memutuskan  untuk  hamil,  wanita  pengidap  TB  mengobati TB‐nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun, jika sudah telanjur hamil maka tetap  lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.    Pengaruh tuberkulosis terhadap janin    Menurut Oster, (2007) jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko  terhadap  janin.  Untuk  meminimalisasi  risiko,biasanya  diberikan  obat‐obatan  TB  yang  aman  bagi  kehamilan  seperti  Rifampisin,  INH  dan  Etambutol.  Kasusnya  akan  berbeda  jika  TB  juga  menginvasi  organ lain di luar paru dan jaringan limfa, dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah  sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir.   Penelitian  yang  dilakukan  tentang  efek  TB  ekstrapulmoner  tuberkuosis,  didapatkan  hasil  bahwa  tuberkulosis  pada  limpha  tidak  berefek  terhadap  kahamilan,  persalinan  dan  hasil  konsepsi.  Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama  hamil  mempunyai  resiko  hospitalisasi  lebih  tinggi  (21%  :  2%),  bayi  dengan  APGAR  skore  rendah  segera setelah lahir (19% : 3%), berat badan lahir rendah (<2500 gram).  Selain itu, risiko juga meningkat pada janin, seperti : 

30

-

abortus,   terhambatnya pertumbuhan janin,   kelahiran prematur dan   terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB  congenital).  

Gejala  TB  congenital  biasanya  sudah  bisa  diamati  pada  minggu  ke  2‐3  kehidupan  bayi,seperti  prematur,  gangguan  napas,  demam,  berat  badan  rendah,  hati  dan  limpa  membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas,apakah bayi tertular  saat masih di perut atau setelah lahir.   

2.8 Faktor‐faktor yang mampengaruhi kejadian tubercolosis 
  Teori  John  Gordon  mengemukakan  bahwa  timbulnya  suatu  penyakit  sangat  dipengaruhi  oleh    tiga  faktor yaitu bibit penyakit (agent), pejamu (host), dan lingkungan (environment)  1. Agen  Agent  (A)  adalah  penyebab  yang  esensial  yang  harus  ada,  apabila  penyakit  timbul  atau  manifest,  tetapi  agent  sendiri  tidak  sufficient/memenuhi/mencukupisyarat  untuk  menimbulkan  penyakit.  Agent  memerlukan  dukungan  faktor  penentu  agar  penyakit  dapat  manifest.  Agent  yang  mempengaruhi  penularan  penyakit  tuberkulosis  adalah  kuman  Mycobacterium  tuberculosis.  Agent  ini  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  diantaranya  pathogenitas,  infektifitas  dan  virulensi.  Pathogenitas  adalah  daya  suatu  mikroorganisme  untuk  menimbulkan  penyakit  pada  host.  Pathogenitas  kuman  tuberkulosis  paru  termasuk  pada tingkat rendah. Infektifitas adalah kemampuan mikroba untuk masuk ke dalam tubuh  host  dan  berkembangbiak  di  dalamnya.  Berdasarkan  sumber  yang  sama  infektifitas  kuman  tuberkulosis  paru  termasuk  pada  tingkat  menengah.  Virulensi  adalah  keganasan  suatu  mikroba  bagi  host.  Berdasarkan  sumber  yang  sama  virulensi  kuman  tuberkulosis  termasuk  tingkat tinggi.  2. Penjamu  Host atau pejamu adalah manusia atau hewan hidup, termasuk burung dan arthropoda yang  dapat memberikan tempat tinggal dalam kondisi alam. Host untuk kuman tuberkulosis paru  adalah  manusia  dan  hewan,  tetapi  host  yang  dimaksud  dalam  pembahasan    ini  adalah  manusia.  Beberapa  faktor  host  yang  mempengaruhi  penularan  penyakit  tuberkulosis  paru  adalah : 

31

1. Jenis kelamin  Dari catatan statistik meski tidak selamanya konsisten, mayoritas penderita tuberkulosis  paru adalah  wanita.  Hal ini masih memerlukanpenyelidikan dan penelitian lebih lanjut,  baik  pada  tingkat  behavioural,  tingkat  kejiwaan,  sistem  pertahanan  tubuh,  maupun  tingkat  molekuler.  Untuk  sementara,  diduga  jenis  kelamin  wanita  merupakan  faktor  risikoyang  masih  memerlukan  evidence  pada  masing‐masing  wilayah,  sebagai  dasar  pengendalian atau dasar manajemen  2. Umur  umur  berperan  dalam  kejadian  penyakit  tuberkulosis  paru.  Risiko  untuk  mendapatkan  tuberkulosis  paru  dapat  dikatakan  seperti  halnya  kurva  normal  terbalik,  yakni  tinggi  ketika  awalnya,  menurun  karena  diatas  2  tahun  hingga  dewasa  memliki  daya  tahan  terhadap  tuberkulosis  paru  dengan  baik.  Puncaknya  tentu  dewasa  muda  dan  menurun  kembali ketika seseorang atau kelompok menjelang usia tua.  3. Kondisi sosial ekonomi  WHO  (2003)  menyebutkan  90%  penderita  tuberkulosis  paru  di  dunia  menyerang  kelompok dengan sosial ekonomi lemah atau miskin  4. Kekebalan.  Kekebalan dibagi menjadi dua macam, yaitu : kekebalan alamiah dan buatan. Kekebalan  alamiah  didapatkan  apabila  seseorang  pernah  menderita  tuberkulosis  paru  dan  secara  alamiah  tubuh  membentuk  antibodi,  sedangkan  kekebalan  buatan  diperoleh  sewaktu  seseorang  diberivaksin  BCG  (Bacillis  Calmette  Guerin).  Tetapi  bila  kekebalan  tubuh  lemah maka kuman tuberkulosis paru akan mudah menyebabkan penyakit tuberkulosis  paru.  5. Status gizi  Apabila  kualitas  dan  kuantitas  gizi  yang  masuk  dalam  tubuh  cukup  akan  berpengaruh  pada daya tahan tubuh sehingga tubuh akan tahan terhadap infeksi kuman tuberkulosis  paru.  Namun  apabila  keadaan  gizi  buruk  maka  akan  mengurangi  daya  tahan  tubuh  terhadap  penyakit  ini,karena  kekurangan  kalori  dan  protein  serta  kekurangan  zat  besi,  dapat meningkatkan risiko tuberkulosis paru  6. Penyakit infeksi HIV  Infeksi  HIV  mengakibatkan  kerusakan  luas  sitem  daya  tahan  tubuh  seluler  (cellular  immunity)  sehingga  jika  terjadi  infeksi  oportunistik  seperti  tuberkulosis,  maka  yang  bersangkutan  akan  menjadi  sakit  parah  bahkan  mengakibatkan  kematian.  Bila  jumlah  orang  terinfeksi  HIVmeningkat,  maka  jumlah  penderita  tuberkulosis  paru  akan 

32

meningkat,dengan demikian penularan tuberkulosis paru di masyarakat akan meningkat  pula.  7. Kebiasaan Merokok Hubungannya Dengan Penyakit Tb paru   Asap  rokok  mengandung  ribuan  bahan  kimia  beracun  dan  bahan‐  bahan  yang  dapat  menimbulkan  kanker  (karsinogen).  Bahkan  bahan  berbahaya  dan  racun  dalam  rokok  tidak hanya mengakibatkan gangguan kesehatan pada orang yang merokok, namun juga  kepada  orang  disekitarnya  yang  tidak  merokok,  merokok  dapat  menyebabkan  sistim  imun  di  paru  menjadi  lemah  sehingga  mudah  untuk  perkembangan  kuman  mycobacterium.  8. Adanya Kontak Dengan Penderita TB   Orang yang berada di ruangan yang sama dengan orang batuk tersebut dan menghirup  udara yang sama berisiko menghirup kuman tuberculosis,dan risiko paling tinggi adalah  bagi mereka yang berada paling dekat dengan orang yang batuk. Kedua orang tua dapat  berbahaya  yang  tinggal    atau  tidur  di  ruangan  sempit.(Crofton,2002)  Terjadinya  pemaparan oleh kuman TB tersebut bias dimana saja antara lain didalam rumah, sekitar  rumah,  tempat‐tempat  umum,  seperti  sekolah,pasar,  rumah  sakit,  sarana  angkutan  umum,  dan  lainnya.  Sehingga  harus  dilindungi  dengan  melakukan  pengawasan  sistematis pada individu, yang karena pekerjaannya berhubungan dengan orang lain.  9. Kebiasaan Menggunakan Peralatan Makan Penderita   10. Kebiasaan Tidur Bersama Dengan Penderita TB  11. Kurangnya pengetahuan dan pemahaman tentang penyakit, khusunya penyakit TBC.     3. lingkungan 

Lingkungan Rumah  Lingkungan rumah menurut WHO adalah suatu struktur fisik dimana orang menggunakannya  untuk tempat berlindung. Lingkungan dari struktur tersebut juga semua fasilitas dan pelayanan yang  diperlukan,  perlengkapan  yang  berguna  untuk  kesehatan  jasmani  dan  rohani  serta  keadaan  sosial  yang  baik  untuk  keluarga  dan  individu.  Lingkungan  rumah  yang  sehat  dapat  diartikan  sebagai  lingkungan  yang  dapat  memberikan  tempat  untuk  berlindung  atau  bernaung  dan  tempat  untuk  bersitirahat  serta  dapat  menumbuhkan  kehidupan  yang  sempurna  baik  fisik,  psikologis  maupun  sosial.  Menurut  APHA  (American  Public  Health  Assosiation),  lingkungan  rumah  yang  sehat  harus  memenuhi persyaratan sebagai berikut:    

33

1. Memenuhi kebutuhan fisiologis    a. Suhu ruangan,   yaitu  dalam  pembuatan  rumah  harus  diusahakan  agar  kontruksinya  sedemikian  rupa  sehingga  suhu  ruangan  tidak  berubah  banyak  dan  agar  kelembaban  udara  dapat  dijaga  jangan sampai terlalu tinggi dan terlalu rendah. Untuk ini harus diusahakan agar perbedaan  suhu antara dinding, lantai, atap dan permukaan jendela tidak terlalu banyak.  b. Harus cukup mendapatkan pencahayaan baik siang maupun malam.   Suatu ruangan mendapat penerangan pagi dan siang hari yang cukup yaitu jika luas ventilasi  minimal 10 % dari jumlah luas lantai.  c. Ruangan harus segar dan tidak berbau,   untuk ini diperlukan ventilasi yang cukup untuk proses pergantian udara.  d. Harus cukup mempunyai isolasi suara sehingga tenang dan tidak terganggu oleh suara‐suara  yang berasal dari dalam maupun dari luar rumah.  e. Harus ada variasi ruangan, misalnya ruangan untuk anak‐anak bermain, ruang makan,   ruang tidur, dll.  f. Jumlah kamar tidur dan pengaturannya disesuaikan dengan umur dan jenis kelaminnya.   Ukuran ruang tidur anak yang berumur kurang dari lima tahun minimal 4,5 m³, artinya dalam  satu  ruangan  anak  yang  berumur  lima  tahun  ke  bawah  diberi  kebebasan  menggunakan  volume ruangan 4,5 m³ (1,5 x 1 x3 m³) dan diatas lima tahun menggunakan ruangan 9 m³ (3  x 1 x 3 m³)    2. Perlindungan terhadap penularan penyakit    a.  Harus  ada  sumber  air  yang  memenuhi  syarat,  baik  secara  kualitas  maupun  kuantitas,  sehingga  selain  kebutuhan  untuk  makan  dan  minum  terpenuhi,  juga  cukup  tersedia  air  untuk  memelihara  kebersihan rumah, pakaian dan penghuninya.  b.  Harus  ada  tempat  menyimpan  sampah  dan  WC  yang  baik  dan  memenuhi  syarat,  juga  air  pembuangan harus bisa dialirkan dengan baik.  c. Pembuangan kotoran manusia dan limbah harus memenuhi syarat kesehatan, yaitu harus dapat  mencegah agar limbah tidak meresap dan mengkontaminasi permukaan sumber air bersih.  d. Tempat memasak dan tempat makan hendaknya bebas dari pencemaran dan gangguan binatang  serangga dan debu.  

34

e.  Harus  ada  pencegahan  agar  vektor  penyakit  tidak  bisa  hidup  dan  berkembang  biak  di  dalam  rumah, jadi rumah dalam kontruksinya harus rat proof, fly fight, mosquito fight.  f. Harus ada ruangan udara (air space) yang cukup.  g. Luas kamar tidur minimal 8,5 m³ per orang dan tinggi langit‐langit minimal 2.75  meter    Lingkungan Rumah yang Berpengaruh terhadap Kejadian TB  Pada  umunya,  lingkungan  rumah  yang  buruk  (tidak  memenuhi  syarat  kesehatan)  akan  berpengaruh  pada  penyebaran  penyakit  menular  termasuk  penyakit  TB.  Berikut  ini  akan  diuraikan  mengenai lingkungan fisik dan sosial rumah yang berpengaruh terhadap kejadian TB.  1. Kelembaban Udara  Secara  umum  penilaian  kelembaban  dalam  rumah  dengan  menggunakan  hygrometer.  Menurut  indikator  pengawasan  perumahan,  kelembaban  udara  yang  memenuhi syarat kesehatan dalam rumah adalah 40‐60 % dan kelembaban udara yang tidak  memenuhi syarat kesehatan adalah < 40 % atau > 60 % (Depkes RI, 1989).   Rumah  yang  lembab  merupakan  media  yang  baik  bagi  pertumbuhan  mikroorganisme.  Mikroorganisme  tersebut  dapat  masuk  ke  dalam  tubuh  melalui  udara.  Selain  itu  kelembaban  yang  tinggi  dapat  menyebabkan  membran  mukosa  hidung  menjadi  kering sehingga kurang efektif dalam menghadang mikroorganisme.   Bakteri mycobacterium tuberculosa seperti halnya bakteri lain, akan tumbuh dengan  subur  pada  lingkungan  dengan  kelembaban  tinggi  karena  air  membentuk  lebih  dari  80  %  volume sel bakteri dan merupakan hal yang essensial untuk pertumbuhan dan kelangsungan  hidup  sel  bakteri  (Gould  &  Brooker,  2003).  Selain  itu  menurut  Notoatmodjo  (2003),  kelembaban  udara  yang  meningkat  merupakan  media  yang  baik  untuk  bakteri‐bakteri  patogen termasuk bakteri tuberkulosis.    2. Ventilasi Rumah  Berdasarkan  kejadiannya,  maka  ventilasi  dapat  dibagi  ke  dalam  dua  jenis,  yaitu:  Ventilasi  alam dan ventilasi buatan    Persyaratan ventilasi yang baik adalah sebagai berikut:  1. Luas lubang ventilasi tetap minimal 5 % dari luas lantai ruangan, sedangkan luas lubang  ventilasi  insidentil  (dapat  dibuka  dan  ditutup)  minimal  5  %  dari  luas  lantai.  Jumlah  keduanya menjadi 10% dari luas lantai ruangan. 

35

2. Udara  yang  masuk  harus  bersih,  tidak  dicemari  asap  dari  sampah  atau  pabrik,  knalpot  kendaraan, debu dan lain‐lain.   3. Aliran  udara  diusahakan  cross  ventilation  dengan  menempatkan  lubang  ventilasi  berhadapan  antar  dua  dinding.  Aliran  udara  ini  jangan  sampai  terhalang  oleh  barangbarang besar, misalnya lemari, dinding, sekat dan lain‐lain.   Secara  umum,  penilaian  ventilasi  rumah  dengan  cara  membandingkan  antara  luas  ventilasi  dan  luas  lantai  rumah,  dengan  menggunakan  Role  meter.  Menurut  indikator  pengawaan  rumah,  luas  ventilasi  yang  memenuhi  syarat  kesehatan  adalah  10%  luas  lantai  rumah  dan  luas  ventilasi  yang  tidak  memenuhi  syarat  kesehatan  adalah  <  10%  luas  lantai  rumah.   Luas ventilasi rumah yang < 10 % dari luas lantai (tidak memenuhi syarat kesehatan)  akan  mengakibatkan  berkurangnya  konsentrasi  oksigen  dan  bertambahnya  konsentrasi  karbondioksida  yang  bersifat  racun  bagi  penghuninya.  Disamping  itu,  tidak  cukupnya  ventilasi  akan  menyebabkan  peningkatan  kelembaban  ruangan  karena  terjadinya  proses  penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ruangan yang tinggi akan menjadi  media yang baik untuk tumbuh dan berkembang biaknya bakteri‐bakteri patogen termasuk  kuman tuberkulosis.  Selain  itu,  fungsi  kedua  ventilasi  adalah  untuk  membebaskan  udara  ruangan  dari  bakteri‐bakteri,  terutama  bakteri  patogen  seperti  tuberkulosis,  karena  di  situ  selalu  terjadi  aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir.  Selain itu, luas ventilasi yang tidak memenuhi syarat kesehatan akan mengakibatkan  terhalangngya  proses  pertukaran  aliran  udara  dan  sinar  matahari  yang  masuk  ke  dalam  rumah, akibatnya kuman tuberkulosis yang ada di dalam rumah tidak dapat keluar dan ikut  terhisap bersama udara pernafasan    3.  Suhu Rumah  Suhu  adalah  panas  atau  dinginnya  udara  yang  dinyatakan  dengan  satuan  derajat  tertentu.  Suhu udara dibedakan menjadi:   1).  Suhu  kering,  yaitu  suhu  yang  ditunjukkan  oleh  termometer  suhu  ruangan  setelah  diadaptasikan selama kurang lebih sepuluh menit, umumnya suhu kering antara 24 – 34  ºC;   2)  Suhu  basah,  yaitu  suhu  yang  menunjukkan  bahwa  udara  telah  jenuh  oleh  uap  air,  umumnya lebih rendah daripada suhu kering, yaitu antara 20‐25 ºC. 

36

Secara  umum,  penilaian  suhu  rumah  dengan  menggunakan  termometer  ruangan.  Berdasarkan  indikator  pengawasan  perumahan,  suhu  rumah  yang  memenuhi  syarat  kesehatan adalah antara 20‐25 ºC, dan suhu rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan  adalah < 20 ºC atau > 25 ºC .  Suhu dalam rumah akan membawa pengaruh bagi  penguninya.  suhu  berperan  penting  dalam  metabolisme  tubuh,  konsumsi  oksigen  dan  tekanan  darah.  Lennihan  dan  Fletter  (2003),  mengemukanan  bahwa  suhu  rumah  yang  tidak  memenuhi  syarat  kesehatan  akan  meningkatkan  kehilangan  panas  tubuh  dan  tubuh  akan  berusaha  menyeimbangkan dengan suhu lingkungan melalui proses evaporasi. Kehilangan panas tubuh  ini  akan  menurunkan  vitalitas  tubuh  dan  merupakan  predisposisi  untuk  terkena  infeksi  terutama infeksi saluran nafas oleh agen yang menular.   Sedangkan  menurut  Goul  &  Brooker  (2003),  bakteri  mycobacterium  tuberculosa  memiliki  rentang  suhu  yang  disukai,  tetapi  di  dalam  rentang  ini  terdapat  suatu  suhu  optimum  saat  mereka  tumbuh  pesat.  Mycobacterium  tuberculosa  merupakan  bakteri  mesofilik  yang  tumbuh subur dalam rentang 25‐40 º C, akan tetapi akan tumbuh secara optimal pada suhu  31‐37 º C    4.  Pencahayaan Rumah  Pencahayaan alami ruangan rumah adalah penerangan yang  bersumber dari  sinar matahari  (alami),  yaitu  semua  jalan  yang  memungkinkan  untuk  masuknya  cahaya  matahari  alamiah,  misalnya melalui jendela atau genting kaca (Depkes Ri, 2006; Notoatmodjo, 2008).  Cahaya berdasarkan sumbernya dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:  a. Cahaya Alamiah  Cahaya  alamiah  yakni  matahari.  Cahaya  ini  sangat  penting,  karena  dapat  membunuh  bakteri‐bakteri patogen di dalam rumah, misalnya kuman TBC (Notoatmodjo, 2003). Oleh  karena  itu,  rumah  yang  cukup  sehat  seyogyanya  harus  mempunyai  jalan  masuk  yang  cukup (jendela), luasnya sekurang‐kurangnya 15 % ‐ 20 %. Perlu diperhatikan agar sinar  matahari  dapat  langsung  ke  dalam  ruangan,  tidak  terhalang  oleh  bangunan  lain.  Fungsi  jendela  disini  selain  sebagai  ventilasi,  juga  sebagai  jalan  masuk  cahaya.  Selain  itu  jalan  masuknya cahaya alamiah juga diusahakan dengan genteng kaca.  b. Cahaya Buatan  Cahaya  buatan  yaitu  cahaya  yang  menggunakan  sumber  cahaya  yang  bukan  alamiah,  seperti  lampu  minyak  tanah,  listrik,  api  dan  lain‐lain.  Kualitas  dari  cahaya  buatan  tergantung dari terangnya sumber cahaya (brightness of the source). 

37

Secara  umum  pengukuran  pencahayaan  terhadap  sinar  matahari  adalah  dengan  menggunakan  lux  meter,  yang  diukur  ditengah‐tengah  ruangan,  pada  tempat  setinggi  <  84 cm dari lantai, dengan ketentuan tidak memenuhi syarat kesehatan bila < 50 lux atau  > 300 lux, dan memenuhi syarat kesehatan bila pencahayaan rumah antara 50‐300lux.   Menurut Lubis dan Notoatmodjo (2008), cahaya matahari mempunyai sifat membunuh  bakteri, terutama kuman mycobacterium tuberculosa. Menurut Depkes RI (2004), kuman  tuberkulosa  hanya  dapat  mati  oleh  sinar  matahari  langsung.  Oleh  sebab  itu,  rumah  dengan  standar  pencahayaan  yang  buruk  sangat  berpengaruh  terhadp  kejadian  tuberkulosis.  Menurut  Atmosukarto  dan  Soeswati  (2003),  kuman  tuberkulosis  dapat  bertahan hidup pada tempat yang sejuk, lembab dan gelap tanpa sinar matahari sampai  bertahun‐tahun  lamanua,  dan  mati  bila  terkena  sinar  matahari,  sabun,  lisol,  karbol  dan  panas api. Menurut Girsang (2006), kuman mycobacterium tuberculosa akan mati dalam  waktu 2 jam oleh sinar matahari; oleh tinctura iodii selama 5 menit dan juga oleh ethanol  80%  dalam  waktu  2‐10  menit  serta  mati  oleh  fenol  5%  dalam  waktu  24  jam.  Menurut  Atmosukarto  &  Soeswati  (2005),  rumah  yang  tidak  masuk  sinar  matahari  mempunyai  resiko  menderita  tuberkulosis  3‐7  kali  dibandingkan  dengan  rumah  yang  dimasuki  sinar  matahari.  5.  Kepadatan Penghuni Rumah  Kepadatan penghuni adalah perbandingan antara luas lantai rumah dengan jumlah anggota  keluarga dalam satu rumah tinggal. Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh perumahan  biasa dinyatakan dalam m² per orang. Luas minimum per orang sangat relatif, tergantung dari  kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia.  Untuk  perumahan  sederhana,  minimum  10  m²/orang.  Untuk  kamar  tidur  diperlukan  minimum 3 m²/orang. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni > 2 orang, kecuali untuk suami istri  dan anak dibawah dua tahun.   Apabila ada anggota keluarga yang menjadi penderita penyakit tuberkulosis sebaiknya tidak  tidur dengan anggota keluarga lainnya. Secara umum penilaian kepadatan penghuni dengan  menggunakan  ketentuan  standar  minimum,  yaitu  kepadatan  penghuni  yang  memenuhi  syarat  kesehatan  diperoleh  dari  hasil  bagi  antara  luas  lantai  dengan  jumlah  penghuni  >  10  m²/orang dan kepadatan penghuni tidak memenuhi syarat kesehatan bila diperoleh hasil bagi  antara luas lantai dengan jumlah penghuni >10 m²/orang.  Kepadatan  penghuni  dalam  satu  rumah  tinggal  akan  memberikan  pengaruh  bagi  penghuninya.  Luas  rumah  yang  tidak  sebanding  dengan  jumlah  penghuninya  akan  menyebabkan perjubelan (overcrowded). Hal ini tidak sehat karena disamping menyebabakan 

38

kurangnya konsumsi oksigen, juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi,  terutama tuberkulosis akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain.  Menurut penelitian Atmosukarto dari Litbang Kesehtan (2000), didapatkan data bahwa :  1)rumah tangga yang penderita mempunyai kebiasaan tidur dengan balita mempunyai resiko  terkena TB 2,8 kali dibanding dengan yang tidur terpisah;   2)  Tingkat  penularan  TB  di  lingkungan  keluarga  penderita  cukup  tinggi,  dimana  seorang  penderita rata‐rata dapat menularkan kepada 2‐3orang di dalam rumahnya;   3)  besar  resiko  terjadinya  penularan  untuk  tangga  dengan  penderita  lebih  dari  1  orang  adalah 4 kali dibanding rumah tangga dengan hanya 1 orang penderita TB.    6. lantai rumah  lantai rumah merupakan faktor resiko terjadinya penyakit TBC. Lantai tanah memiliki peran  terjadinya  penyakit  TBC  melalui  kelembapan  ruangan.  Lantai  perlu  dilapisi  dengan  semen  yang kedap air agar ruangan tidak lembab. Lantai yang lembab dapat memperpanjang masa  viabilitas atau daya tahan hidup kuman TBC dalam lingkungan.    Lingkungan tempat kerja.  Lingkungan  tempat  kerja  juga  sangat  mempengaruhi  penyebaran  penyakit  TBC,  dimana  lingkungan kerja yang kurang kebersihan dan sirkulasi udara yang buruk akan menjadi faktor  penyebaran kuman TBC.  Tindakan  mencegah  bahaya  penyakit  paru  kronis  karena  menghirup  udara  yang  tercemar  debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya  Lingkungan sosial  Perilaku  sebagian  masyarakat  yang  beranggapan  bahwa  penyakit  TBC  merupakan  penyakit  yang  memalukan,  sehingga  tidak  mau  segera  mengunjungi  pelayanan  kesehatan  sehingga  segera  mendapatkan pengobatan juga termasuk salah satu penyebab peningkatan perkembanagn penyakit  TBC.  Selain  itu  ada  masyarakat  yang  masih  memiliki  adat  istiadat  yang  kental  dan  terkadang  masih  ada  yang  percaya  dengan  kekuatan  gaib  memngangap  penyakit  TBC  di  sebabkan  karena  adanya kekuatan gaib, sehingga penderita TBC melakukan pengobatan tradisional.  Masyarakat  masih  lebih  banyak  berfokus  pada  pengobatan  dibandingkan  terhadap  upaya  pencegahan terhadap penularan penyakit tubercolosis.   

2.9 DAMPAK PENYAKIT TUBERCOLOSIS 
39

  Dampak bagi individu   Penderita  penyakit  TBC  dapat  menjadi  sangat  lemah,  dan  tidak  bisa  kerja,  atau  melakukan  tugas  harian  biasa,  misalnya  jaga  anak  atau  kerja  kebun.    Rata‐rata,  seorang  penderita  penyakit  TBC  akan  kehilangan  3‐4  bulan  waktu  kerja  produktif.  Jika  tidak  diobati,  penyakit  TBC menyebabkan kesakitan selama jangka panjang, kecacatan dan kematian.  Kira‐kira 50%  penderita  penyakit  TBC  paru  yang  tidak  diobati  akan  meninggal  dalam  waktu  5  tahun,  mayoritas dari 50% ini akan mati dalam waktu 18 bulan.    Berikut ini akan di bahas komplikasi apa saja yang dapat terjadi akibat dari penyakit TBC. :    

Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis  
Komplikasi Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi seperti: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis,TB usus. Menurut Dep.Kes (2003) komplikasi yang sering terjadi pada penderita TB Paru stadium lanjut: 1) Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. 2) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. 3) Bronkiectasis dan fribosis pada Paru. 4) Pneumotorak spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan Paru. 5) Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. 6) Insufisiensi Kardio Pulmoner Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif)  masih  bisa  mengalami  batuk  darah.  Keadaan  ini  seringkali  dikelirukan  dengan  kasus  kambuh.  Pada  kasus  seperti  ini,  pengobatan  dengan  OAT  tidak  diperlukan,  tapi  cukup  diberikan  pengobatan  simptomatis.  Bila  perdarahan  berat, penderita  harus  dirujuk  ke  unit  spesialistik 
a. Pleuritis dan Empiema Pleuritis adalah peradangan jaringan tipis yang meliputi paru-paru dan  melapisi rongga dinding rongga dada bagian dalam (pleura).

40

Empiema adalah berkumpulnya atau timbunan pus (nanah) di dalam suatu kavitas organ berongga yaitu paru-paru. Keadaan pleura yang merupakan bagian dari sistem pernapasan, dapat dipengaruhi melalui tiga cara yang berbeda:
-

Cairan yang dibentuk dalam waktu beberapa bulan setelah terjadinya infeksi primer. 

-

Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi nanah (empiema)walaupun jarang terjadi. 

-

Memecahnya kavitas TB Paru dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. 

Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang antara paru dan  dinding dada. TB Paru dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah  (empiema). Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks. 
  b. Pneumotoraks Spontan 

Pneumotoraks adalah masuknya udara atau gas secara abnormal ke dalam  paru dimana gas tersebut memisahkan pleura viseralis dan pleura parietalis sehingga  jaringan paru tertekan dan kesulitan bernapas. Pneumotoraks spontan dapat  terjadi bila udara memasuki rongga pleura sesudah terjadi robekan pada kavitas  tuberkulosis. Hal ini mengakibatkan rasa sakit pada dada secara akut dan tiba-tiba  bersamaan dengan sesak napas. Ini dapat berlanjut menjadi suatu empiema tuberculosis.  
  c. Laringitis Tuberkulosis 

Laringitis tuberkulosis adalah radang pangkal tenggorokan dengan gejala serak, perubahan suara dan gatal pada kerongkongan. Keganasan pada laring jarang menimbulkan rasa sakit. Sputum biasanya positif, tetapi diagnosis mungkin perlu diitegakkan dengan biopsi pada kasus-kasus yang sulit. Tuberkulosis laring memberikan respon yang sangat baik terhadap kemoterapi. Bila terdapat nyeri hebat  yang tidak cepat hilang dengan pengobatan, tambahkan prednisolon selama 2-3  minggu.
d.

Kor Pulmonale

Kor pulmonale adalah suatu bentuk penimbunan cairan di dalam paru (abses paru). Gagal jantung kongestif karena tekanan balik akibat kerusakan paru dapat terjadi bila terdapat destruksi paru yang sangat luas. Keadaan ini dapat terjadi walaupun penyakit tuberkulosis sudah tidak aktif lagi, dimana banyak meninggalkan jaringan parut. Pengobatan dini terhadap penyakit TB Paru dengan jelas dapat mengurangi komplikasi ini.
e.

Apergilomata

41

Apergilo omata adala kavitas tu ah uberkulosis y yang sudah diobati deng baik dan sudah semb d gan n buh terinfek jamur Asp ksi pergillus fum migatus. A. f fumigatus ya spesies j aitu jamur lingku ungan yang mengha asilkan spora yang terdap di dalam udara deng dihirup s a pat m gan secara terus menerus. Pa sinar ada rontgen dapat diliha semacam bola terdiri atas fungus yang berada dalam kavi at a itas. Keadaa ini an -kadang men nyebabkan h hemoptisis (b batuk darah) yang berat bahkan fata Fungsi pa ) al. aru kadangsudah se ering rusak b berat karena tuberkolosi a is h k lama sehingga tidak dapat lagi dioperasi.6
  Gambar apa yang terjadi pada tubuh seseorang setelah tertular kuman TBC  r e t r m

    Dampak bagi keluarga  k r an  Penderita  penyakit  TBC  yang  tidak  diobati  dengan  baik  bis menularka bakteri  TBC  pada  sa  T keluarganya,  termasuk  anak.    Juga mereka  tidak  dapat  bebas  berga ‐  jangan sampai  a  aul  n  C.  ngat  sulit  bila  mereka  tin nggal  dalam  satu  rumah dengan  h  menularkan  bakteri  TBC Hal  ini  san ng.  banyak oran Dampak bagi masya k arakat  TBC  banyak menyerang anggota  m k  g  masyarakat  usia  bekerja  (15‐54  tahu sehingga negara  u un),  a  kekurangan  tenaga tram mpil.  TBC ba anyak menye erang masya arakat golongan ekonom mi lemah,  sehingga  m menambah  t tingkat  kemiskinan.  Pen ngobatan  T TBC  secara  luas  sangat mahal.   t  Pemerintah  harus    m menyiapkan  dana  yan  besar  unt tuk  menyed diakan  obat t‐obatan.   

42

Sesungguhnya  dana  untuk  obat  tersebut  dapat  digunakan  untuk  kepentingan  membangun  daerah.           

2.10 PENATALAKSANAAN 
a.      Promotif.  ‐ Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC  ‐  Pemberitahuan  baik  melalui  spanduk/iklan  tentang  bahaya  TBC,  cara  penularan,  cara  pencegahan, faktor resiko  ‐ Mensosialisasiklan BCG di masyarakat. 

b.      Preventif 
1. Vaksinasi BCG  Vaksin  BCG  merupakan  suatu  live  attenuated  vaksin  yang  mengandung  kultur  strain  Mycobacterium bovis dan digunakan sebagai agen imunisasi aktif terhadap TBC dan telah digunakan  sejak tahun 1921. Walaupun telah digunakan sejak lama, akan tetapi efikasinya menunjukkan hasil  yang  bervariasi  yaitu  antara  0  –  80%  di  seluruh  dunia.  Vaksin  BCG  secara  signifikan  mengurangi  resiko  terjadinya  active  tuberculosis  dan  kematian.  Efikasi  dari  vaksin  tergantung  pada  beberapa  faktor termasuk diantaranya umur, cara/teknik vaksinasi, jalur vaksinasi, dan beberapa dipengaruhi  oleh faktor lingkungan.  Vaksin BCG sebaiknya digunakan pada infants, dan anak‐anak yang hasil uji tuberculinnya  negatif dan yang berada dalam lingkungan orang dewasa dengan kondisi terinfeksi TBC dan tidak  menerima terapi atau menerima terapi tetapi resisten terhadap isoniazid atau rifampin. Selain itu,  vaksin BCG juga harus diberikan kepada tenaga kesehatan yang bekerja di lingkungan dengan pasien  infeksi TBC tinggi. Sebelum dilakukan pemberian vaksin BCG (selain bayi sampai dengan usia 3 bulan)  setiap pasien harus terlebih dahulu menjalani skin test.   Vaksin BCG tidak diindikasikan untuk pasien yang hasil uji tuberculinnya posistif atau telah  menderita active tuberculosis, karena pemberian vaksin BCG tidak memiliki efek untuk pasien yang  telah terinfeksi TBC.  Vaksin BCG merupakan serbuk yang dikering‐bekukan untuk injeksi berupa suspensi.  Sebelum digunakan serbuk vaksin BCG harus dilarutkan dalam pelarut khusus yang telah disediakan  secara terpisah.  Penyimpanan sediaan vaksin BCG diletakkan pada ruang atau tempat bersuhu 2 – 8oC serta  terlindung dari cahaya. Pemberian vaksin BCG biasanya dilakukan secara injeksi 

43

intradermal/intrakutan (tidak secara subkutan) pada lengan bagian atas atau injeksi perkutan  sebagai alternatif bagi bayi usia muda yang mungkin sulit menerima injeksi intradermal.   Dosis yang digunakan adalah sebagai berikut:  1. Untuk infants atau anak‐anak kurang dari 12 bulan   diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,05ml (0,05mg).  2. Untuk anak‐anak di atas 12 bulan dan dewasa   diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,1 ml (0,1mg).  Perlindungan yang diberikan oleh vaksin BCG dapat bertahan untuk 10 – 15 tahun. Sehingga  re‐vaksinasi pada anak‐anak umumnya dilakukan pada usia 12 ‐15 tahun. 

Tanda Keberhasilan Muncul bisul kecil dan bernanah di daerah bekas suntikan setelah 4-6 minggu. Tidak menimbulkan nyeri dan tidak diiringi panas. Bisul akan sembuh sendiri dan meninggalkan luka parut. Jika bisul tak muncul, jangan cemas. Bisa saja dikarenakan cara penyuntikan yang salah, mengingat cara penyuntikan perlu kehlian khusus karena vaksin harus masuk ke dalam kulit. Apalagi bila dilakukan di paha, proses menyuntiknya lebih sulit karena lapisan lemak di bawah kulit paha umumnya lebih tebal. Jadi, medki bisul tak muncul, antibodi tetap terbentuk, hanya saja dalam kadar rendah. Imunisasi BCG pun tak perlu diulang, karena di daerah endemis TB, infeksi alamiah akan selalu ada. Dengan kata lain, anak akan mendapat vaksinasi alamiah 
Vaksin BCG dikontra‐indikasikan untuk pasien yang mengalami gangguan pada kulit seperti  atopic dermatitis, serta baru saja menerima vaksinasi lain (perlu ada interval waktu setidaknya 3  minggu).   Vaksin BCG juga tidak diberikan untuk :  1. Pasien dengan gangguan imunitas (immunosuppressed) seperti pasien HIV, pasien yang  mengkonsumsi obat‐obat kortikosteroid (immunosuppressan), atau baru saja menerima  transplantasi organ.  2. Wanita hamil dan menyusui, walaupun belum ada data yang menunjukkan efek bahaya  dari pemberian vaksin BCG             terhadap wanita hamil dan menyusui.  Beberapa adverse reaction yang mungkin terjadi setelah pemberian vaksin BCG antara lain: 
• • •

Nyeri pada tempat injeksi, terjadi ulcer atau keloid karena kesalahan pada saat injeksi.  Kelebihan dosis dan pemberian vaksin pada pasien dengan tuberculin positif.  Sakit kepala, demam, dan timbul reaksi alergi 

Beberapa contoh vaksin BCG yang tersedia di Indonesia adalah : Vaksin BCG kering (Bio Farma) dan  BCG Vaccine SSI (Statent Serum Institut – Denmark).  2.      Menggunakan isoniazid (INH) 

44

Kemoprofilaksis  primer  diberikan  pada  anak  yang  belum  terinfeksi  (uji  Tuberculin  negatif),  tetapi kontak dengan penderita TB aktif, obat yang digunakan adalah INH 5‐10 mg/kgBB/hari selama  2‐3 bulan.   Kemoprofilaksis  sekunder  diberikan  pada  anak  dengan  uji  tuberculin  positif,  tanpa  gejala  klinis, dan foto paru normal, tetapi memiliki faktor menjadi TB aktif.   Golongan  ini  adalah  balita,  anak  yang  mendapat  pengobatan  kortikosteroid  atau  imunosupresan lain, penderita penyakit keganassan, terinfeksi virus (HIV, morbili), gizi buruk, masa  akil  balik,  atau  infeksi  baru  TB,  konfersi  uji  tuberculin  kurang  dari  12  bulan.  Obat  yang  digunakan  adalah INH 5‐10 mg/kgBB/hari selama 6‐12 bulan  3, Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab (PHBS).  Des‐Infeksi,  Cuci  tangan  dan  tata  rumah  tangga  keberhasilan  yang  ketat,  perlu  perhatian  khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian) ventilasi rumah  dan sinar matahari yang cukup  4.   5, Menghindari faktor resiko.  6,  Oleh  penderita,  dapat  dilakukan  dengan  menutup  mulut  sewaktu  batuk  dan  membuang  dahak  tidak disembarangan tempat.   Bila  Anda  harus  meludah,  gunakan  tempat  seperti  tempolong  atau  kaleng  tertutup,  untuk  menampung  dahak  Anda.    Cara  yang  aman  untuk  menjauhkan  dahak  Anda  dari  orang  lain  adalah  buanglah  dahak  Anda  ke  lubang  WC,  atau  timbun  tampungan  dahak  Anda  ke  dalam  tanah di tempat yang jauh dari keramaian.  7. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian,  dengan meningkatkan pendidikan kesehatan  8. Penyelidikan  orang–orang  kontak. Tuberculin‐test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto  rontgen  yang  bereaksi  positif,  apabila  cara–cara  ini  negatif,  perlu  diulang  pemeriksaan  tiap  bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif  Pemeriksaan  bakteriologis  dahak  pada  orang  dengan  gejala  TBC  paru  dan  Pemeriksaan  screening dengan tuberculin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti para emigrant, orang– orang  kontak  dengan  penderita,  petugas  dirumah  sakit,  petugas/guru  disekolah,  petugas  foto  rontgen.   10. Memberantas penyakit TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi dan pasteurisasi air  susu sapi        9. Bila ada gejala‐gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat diketahui secara dini. 

Peran petugas lapangan dalam hal memberantas penyakit TBC 

45

  Petugas lapangan dapat membantu melalui:    • Meningkatkan  kesadaran/pengetahuan  masyarakat  mengenai  TBC  dan  cara  pencegahannya,  misalanya  jangan  meludah  di  sembarang  tempat,  tutup  mulut/hidung  pada  saat  batuk/bersin,  ventilasi rumah yang baik dll. 

  •   •   •   •   • Kerja sama dengan petugas kesehatan pemerintah dan masyarakat untuk merujukkan  kontak‐ kontak  kasus  TBC  untuk  pemeriksaan  dan  pengobatan  (mis. orang yang tinggal di dalam  satu  rumah dengan penderita penyakit TBC.)        Kerja sama dengan petugas kesehatan pemerintah untuk mendeteksi kasus TBC dan mendorong  mereka diperiksa dan diobati.  Mendukung penderita penyakit TBC yang merasa sulit minum obatnya sehingga mereka dapat  menyelesaikan pengobatannya.  Meningkatkan  kesadaran/pengetahuan  masyarakat  mengenai  bahaya/resiko  jika  tidak  minum  obat TBC secara teratur/sampai habis.  Meningkatkan  kesadaran/pengetahuan  masyarakat  mengenai  pentingnya  menyelesaikan  pengobatan jika diderita penyakit TBC. 

PENGOBATAN 
Tujuan  pengobatan  TB  paru  adalah  untuk  menyembuhkan  pasien,  mencegah  kematian,  mencegah  kekambuhan,  memutuskan  mata  rantai  penularan  dan  mencegah  terjadinya  resistensi  kuman  terhadap OAT.  Ada 2 (dua) kategori Obat Anti Tuberkulosa (OAT) :  1.    OAT  Utama  (first‐line  Antituberculosis  Drugs),  yang  dibagi  menjadi  dua  (dua)  jenis  berdasarkan  sifatnya yaitu :   Bakterisidal,  termasuk  dalam  golongan  ini  adalah  INH,  rifampisin,  pirazinamid    dan  streptomisin.  b. Bakteriostatik, yaitu etambutol.   Kelima obat tersebut di atas termasuk OAT utama 
a.

2.    OAT  sekunder  (second  Antituberculosis  Drugs),  terdiri  dari  Para‐aminosalicylic  Acid  (PAS),  ethionamid, sikloserin, kanamisin dan kapreomisin. OAT sekunder ini selain kurang efektif juga  lebih toksik, sehingga kurang dipakai lagi. 

46

Pengobatan  tuberkulosis  terutama  pada  pemberian  obat  antimikroba  dalam  jangka  waktu  yang  lama.  Obat‐obat  dapat  juga  digunakan  untuk  mencegah  timbulnya  penyakit  klinis  pada  seseorang  yang sudah terjangkit infeksi.   Penderita  tuberkulosis  dengan  gejala  klinis  harus  mendapat  minuman  dua  obat  untuk  mencegah  timbulnya strain yang resisten terhadap obat.   Kombinasi obat‐obat pilihan adalah isoniazid (hidrazid asam isonikkotinat = INH) dengan etambutol  (EMB) atau rifamsipin (RIF).   Dosis lazim INH untuk orang dewasa  biasanya 5‐10 mg/kg atau sekitar 300  mg/hari,   2. EMB, 25 mg/kg selama 60 hari, kemudian 15 mg/kg,   3. RIF 600 mg sekali sehari.      
1.

Dosis obat antituberkulosis (OAT) Obat   Dosis harian   (mg/kgbb/hari)   5‐15 (maks 300 mg)  10‐20 (maks. 600 mg)  15‐40 (maks. 2 g)  15‐25 (maks. 2,5 g)  15‐40 (maks. 1 g)  Dosis 2x/minggu   (mg/kgbb/hari)   15‐40 (maks. 900 mg)  10‐20 (maks. 600 mg)  50‐70 (maks. 4 g)  50 (maks. 2,5 g)  25‐40 (maks. 1,5 g)  Dosis 3x/minggu  (mg/kgbb/hari)   15‐40 (maks. 900 mg)  15‐20 (maks. 600 mg)  15‐30 (maks. 3 g)  15‐25 (maks. 2,5 g)  25‐40 (maks. 1,5 g) 

INH  Rifampisin  Pirazinamid  Etambutol  Streptomisin 

  Baru‐baru  ini  CDC  dan  American  Thoracis  Societty  (ATS)  mengeluarkan  pernyataan  mengenai  rekomendasi  kemoterapi  jangka  pendek  bagi  penderita  tuberkulosis  dengan  riwayat  tuberkulosis  paru pengobatan 6 atau 9 bulan berkaitan dengan resimen yang terdiri dari INH dan RIF (tanpa atau  dengan  obat‐obat  lainnya),  dan  hanya  diberikan  pada  pasien  tuberkulosis  paru  tanpa  komplikasi,  misalnya : pasien tanpa penyakit lain seperti diabetes, silikosis atau kanker didiagnosis TBC setelah  batuk darah, padahal mengalami batu dan mengeluarkan keringat malam sekitar 3 minggu.           

47

Paduan obat TB Paru 
 dapat dibagi atas 4 kategori, yaitu: 

Kategori I: 
Kasus    Pengobatan  :  TB paru BTA +, BTA ‐, lesi luas  :   • 2 RHZE/4 RH 

 yaitu 2 bulan pertama minum INH, rimfamisin, etambutol dan pirazinamid dilanjutkan  4  bulan berikutnya minum INH dan rimfamisin    ATAU  • • 2 RHZE/ 6 HE;   ATAU   2RHZE/ 4R3H3. 

Yaitu  Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap
hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan).

   

Kategori II: 
a. Kasus    • • b. Kasus    • • c. Kasus    • :      RHZES/ 1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi   2RHZES/ 1RHZE/5RHE  :   :  kanamisin,  ofloksasin,  etionamid,  sikloserin/  ofloksasin,  etionamid,  sikloserin  atau   2RHZES/ 1RHZE/ 5RHE  :   :   2RHZES/ !RHZE/ 5R3H3E3  TB Paru putus berobat  Gagal pengobatan  atau  Kambuh  Pengobatan : 

Pengobatan  

Pengobatan  

Kategori III: 
Kasus    Pengobatan  :   :   • 2 RHZE/ 4RH atau   TB paru BTA – lesi minimal 

48

• •

6 RHE atau   2RRHZE 4 R3H3 

Kategori IV: 
a. Kasus  •   :   :   Kronik  Pengobatan   

RHZES/  sesuai  hasil  uji  resistensi  (minimal  OAT  yang  sensitif)  +  obat  lini  2  (pengobatan minimal 18 bulan). 

b. Kasus  •  

 

:  

MDR TB 

Pengobatan :   Sesuai uji resistensi    +  OAT lini 2 atau H seumur hidup. 

Selain obat rekomendasi dari dokter, ada juga obat tradisional yang bisa digunakan yang sudah sejak dahulu digunakan yaitu : 1. Sambiloto (Andrographis paniculata) : Daun kering digiling ditambah madu secukupnya kemudian dibuat pil dengan diameter 0,5 cm. Satu hari dua kali minum, setiap kali minum 15 – 30 pil. 2. Tembelekan : Lantana camara : bunga kering 6 – 10 gram ditambah tiga gelas air lalu direbus hingga setengahnya. Gunakan untuk tiga kali minum setiap harinya.

 

  Pengobatan TB pada anak 
Adapun dosis untuk pengobatan TBC jangka pendek selama 6 atau 9 bulan, yaitu: 1. 2HR/7H2R2 : INH+Rifampisin Yaitu setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH +Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 7 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH). 2. 2HRZ/4H2R2 : INH+Rifampisin+Pirazinamid: Yaitu setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH+Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 4 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH). Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal perhari INH 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb. 

49

Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus:

TB tidak berat
      INH   Rifampisin   : 5 mg/kgbb/hari   : 10 mg/kgbb/hari  

TB berat (milier dan meningitis TBC)
         INH   Rifampisin   Dosis prednison   : 10 mg/kgbb/hari   : 15 mg/kgbb/hari   : 1‐2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)   diberikan  kortikosteroid  yaitu  prednison  1‐2  mg/kgBB/hari  selama  2  minggu,  diturunkan  perlahan  (tapering  off)  sampai  2‐6  minggu  bersamaan dengan pemberian obat anti tuberkulosis.   Obat tambahan antara lain streptomycin (diberikan intramuscular) dan ethambutol    Pada TB berat dan ekstrapulmonal   1. biasanya  pengobatan  dimulai  dengan  kombinasi  4‐5  obat  selama  2  bulan  (ditambah  EMB  dan streptomisin),   2. dilanjutkan dengan INH dan RIF selama 4‐10 bulan sesuai perkembangan klinis.    

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS 

a) Wanita hamil 
Pada prinsipnya pengobatan TBC pada wanita hamil tidak berbeda dengan pengobatan TBC  pada  umumnya  Semua  Jenis  OAT  aman  untuk  wanita  hamil  kecuali  streptomisin.  Streptomisin tidak dapat dipakai pada wanita hamil karena bersifat permanent ototoxic dan  dapat  menembus  barier  placenta.  Keadaan  ini  akan  mengakibatkan  terjadinya  gangguan  pendengaran  dan  keseimbangan  yang  menetap  pada  bayi  yang  akan  dilahirkan  nya  .  Perlu 

50

dijelaskan  kepada  ibu  hamil  bahwa  keberhasilan  pengobatannya  sangat  penting  artinya  supaya  proses  kelahiran  dapat  berjalan  lancar  dan  bayi  yang  akan  dilahirkannya  terhindar  dari kemungkinan penularan TBC.  b) Ibu menyusui dan lbayinya  Pada Prinsipnya pengobatan TBC pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada  umunya Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui seorang ibu menyusui yang menderita  TBC harus mendapat paduan OAT secara adekuat.  Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penuluran kuman TBC  kepada bayinya ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus menyusui ,  Pengobatan  pencegahan  dengan  INH  diberikan  kepada  bayi  tersebut  sesuai  dengan  berat  badannya.  c) Wanita Penderita TBC pengguna kontrasepsi  Rifampisin  berinteraksi  dengan  kontrasepsi  hormonal  (  pil  KB.  Sntikan  KB,  Susuk  KB),Sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang wanita penderita  TBC  seyogyanya  menggunakan  kontrasepsi  non  hormonal  atau  kontrasepsi  yang  mengandung estrogen dosis tinggi ( 50 mcg)  d) Penderita TBC dengan infeksi HIV/AIDS  Prosedur  pengobatan  TBC  pada  penderita  dengan  infeksi  HIV/AIDS  adalah  sama  seperti  penderita TBC lainnya. Obat TBC pada penderita HIV/AIDS sama efektifnya  e) Penderita TBC dengan hepatitis akut  Pemberian OAT pada penderita TBC dengan hepatitis akut dan atau Klinis ikterik , ditunda  sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan . Pada keadaan dimana pengobatan TBC  sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin ( S) dan  Etambutol ( E ) maksimal 3 bulan sampai hapatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan  Rifampisin ( R ) dan Isoniasid (H ) selama 6 bulan.    f) Penderita TBC dengan kelaian hati kronik  Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati. Dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum  pengobatan TBC kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT harus dihentikan .   Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat diteruskan dengan pengawasan  ketat. Penderita dengan kelainan hati, Pirasinamid ( Z ) tidak boleh digunakan Paduan obat  yang dapat dianjurkan adalah 2 RHRS/ 6RH atau 2 HES/10 HE.  g) Penderita TBC dengan gangguan ginjal  Isoniasid (H), Rifampisin ® dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat  dicerna menjadi senyawa senyawa yang tidak toksik OAT jenis ini dapat diberikan dengan  dosis normal pada penderita‐penderita dengan gangguan ginjal Streptomisin dan Etambutol  diekskresi melalui ginjal, Oleh karena itu hindari penggunaannya pada penderita dengan  gangguan ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk penderita dengan gangguan ginjal  adalah 2RHZ/6HR .   Apabila sangat diperlukan , Etambutol dan streptomisin tetap dapat diberikan dosis yang  sesuai faal ginjal dengan pengawasan fungsi ginjal,   

51

h) Penderita TBC dengan Diabetes Melitus  Diabetesnya harus dikontrol , Perlu diperhatikan bahwa penggunaan Rifampisin akan  mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes ( sulfonil urea ) sehingga dosisnya perlu  ditingkatkan . Hati‐hati dengan penggunaan Etambutol, karena mempunyai komplikasi  terhadap mata.  i) Penderita –penderita TBC yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid  Kortikosteroid hanya digunakan pada keadan khusus yang membahayakan jiwa penderita  seperti :  - Meningitis  - TBC miller dengan atau tanpa gejala‐gejala meningitis  - TBC Pleuritis eksidativa  - TBC Perikarditis konstrikiva  Prednison diberikan dengan dosis 30 – 40 mg per hari, kemudian diturunkan secara  bertahap 5‐10 mg. Lama pemberian disesusikan dengan jenis penyakit dan kemajuan  pengobatan    j) Indikasi Operasi  Penderita‐ penderita yang perlu mendapat tindakan operasi , yaitu :  4. Untuk TBC Paru :  ‐ Penderita batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara  konservatif  ‐ Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat  diatasi secara konservatif.  5. Untuk TBC ekstra paru  Penderita TBC ekstra paru dengan komplikasi , misalnya penderita TBC  tulang yang disertai kelaian neurologis.    EFEK SAMPING OAT  OBAT ‐ OBATAN      Isoniasid (INH)   EFEK SAMPING  ‐Hepatitis  (  meningkat  dengan  umur,  kelainan  fungsi hati, pecandu alkohol )  ‐neuropati  perifer,  hati‐hati  pada  penderita  DM,uremia,  malnutrisi,  keganasan,  pecandu  alkohol, perempuan hamil.  ‐  Efek  samping  INH  yang  berat  jarang  terjadi.  Komplikasi  yang  paling  berat  adalah  hepatitis.  Resiko  hepatitis  sangat  rendah  pada  penderita  dibawah usia 20 tahun dan mencapai puncaknya  pada usia 60 tahun keatas. Disfungsi hati, seperti  terbukti  dengan  peningkatan  aktivitas  serum  aminotransferase, ditemukan pada 10‐20% yang  mendapat INH. Waktu minimal terapi kombinasi  18  bulan  sesudah  konversi  biakan  sputum  menjadi  negatif.  Sesudah  itu  masuk  harus  dianjurkan  terapi  dengan  INH  saja  selama  satu 

52

tahun.          rimfampisin  ‐gangguan saluran cerna  ‐hepatitis  ‐interaksi obat  ‐rash  ‐Gejala seperti flu  ‐kelainan darah      pirazinamid  ‐ hepatitis  ‐rash  ‐nyeri sendi  ‐hiperuresemia  ‐gangguan saluran cerna  etambutol  Optic neurits  Efek  samping  etambutol  adalah  Neuritis  retrobulbar  disertai  penurunan  ketajaman  penglihatan.  Uji  ketajaman  penglihatan  dianjurkan  setiap  bulan  agar  keadaan  tersebut  dapat diketahui.     Streptomisin  ‐ototoksic ( hindari penderita > 60thn )  _gangguan fungsi ginjal  ciprofloksasin    ofloksasin  kanamisin          Gangguan saluran cerna  Gangguan saluran cerna  ‐gangguan tidur, sakit kepala  Seperti streptomisin 

2.11 PEMANTAUAN KEMAJUAN HASIL PENGOBATAN TBC PADA  ORANG DEWASA 
53

  Pemantauan  kemajuan  hasil  pengobatan  pada  orang  dewasa  dilaksanakan  dengan  pemeriksaan  ulang  dahak  secara  mikroskopis  .  Pemeriksaan  dahak  secara  mikroskopis  lebih  baik  dibandingkan  dengan  pemeriksaan  radiologis  dalam  memantau  kemajuan  pengobatan.  Laju  Endap  Darah  (  LED  )  tidak  dapat  dipakai  untuk  memantau  kemajuan  pengobatan.  Untuk  memantau  kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan specimen sebanyak dua kali sewaktu dan pagi ) hasil  pemeriksaan  dinyatakan  negatif    bila  ke  2  spesimen  tersebut  negatif  bila  salah  satu  spesimen  positif, maka hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.  Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pada :  a) Akhir tahap Intensif  Dilakukan  seminggu  sebelum  akhir  bulan  ke  2  pengobatan  penderita  baru  BTA  positif  dengan kategari 1,atau seminggu sebelum akhir bulan ke 3 pengobatan ulang penderita  BTA positif dengan kategori 2.  Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif dilakukan untuk mengetahui apakah telah  terjadi konversi dahak yaitu perubahan dari BTA positif menjadi negatif.  i.  Pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori –1 :  Akhir  bulan  ke  2  pengobatan  sebagian  besar  (  seharusnya  >  80  %  )  dari  penderita Dahak nya sudah BTA negatif ( konversi ) .   Penderita  ini  dapat  meneruskan  pengobatan  dengan  tahap  lanjutan  .  jika  pemeriksaan ulang dahak pada akhir bulan ke 2 hasilnya masih BTA positif,  pengobatan  diteruskan  dengan  OAT  sisipan  selama  1  bulan.  Setelah  paket  sisipan  satu  bulan  selesai,  dahak  diperiksa  kembali,  Pengobatan  tahap  lanjutan tetap diberikan meskipun hasil pemeriksaan ulang dahak BTA masih  tetap positif.  ii. Pengobatan ulang penderita BTA positif dengan kategori –2 :  Jika  pemeriksaan  ulang  dahak  pada  akhir  bulan  ke  3  masih  positif,  tahap  intensif  harus  diteruskan  lagi  selama  1  bulan  dengan  OAT  sisipan,  Setelah  satu bulan diberi sisipan dahak diperiksa kembali.Pengobatan tahap lanjutan  tetap diberikan meskipun hasil pemeriksaan dahak ulang BTA masih positif.  Bila  hasil  uji  kepekaan  obat  menunjukan  bahwa  kuman  sudah  resisten  tehadap  2  atau  lebih  jenis  OAT,maka  penderita  tersebut  dirujuk  ke  unit  pelayanan  spesialistik  yang  dapat  menangani  kasus  resisten  .  Bila  tidak  mungkin  ,  maka  pengobatan  dengan  tahap  lanjutan  diteruskan  sampai  selesai. 

54

iii. Pengobatan penderita BTAnegatif rontgen positif dengan kategori 3(ringan)  atau kategori 1 ( berat ) :  Penderita TBC paru BTA negatif , rontgen positif , baik dengan pengobatan  kategori  3  (  ringan  )  atau  kategori  1  (berat  )  tetap  dilakukan  pemeriksaan  ulang dahak pada akhir bulan ke 2.  Bila hasil pemeriksaan ulang dahak BTA positif maka ada 2 kemungkinan:  1.  Suatu  kekeliruan  pada  pemeriksaan  pertama  (pada  saat  diagnsis  sebenarnya adalah BTA positif tapi dilaporkan sebagai BTA negatif )  2. Penderita berobat tidak teratur  Seorang penderita yang diagnosa sebagai penderita BTA negatif dan diobati  dengan kategori 3 yang hasil pemeriksaan ulang dahak pada akhir bulan ke 2  adalah BTA positif harus didaftar kembali sebagai penderita gagal BTA positif  dan mendapat pengobatan dengan kategori 2 mulai dari awal  Bila  pemeriksaan  ulang  dahak  akhir  tahap  intensif  pada  penderita  baru  dan  penderita  pengobatan  ulang BTA positif , dahak menjadi BTA negatif pengobatan diteruskan ketahap lamjutan.  Bila  pada  pemeriksaan  ulang  dahak  akhir  pada  tahap  akhir  intensif  penderita  BTA  negatif  Rontgen  positif dahak menjadi BTA positif, penderita dianggap gagal dan dimulai pengobatan dari permulaan  dengan kategori 2.    b) Sebulan sebelum akhir pengobatan   Dilakukan  seminggu  sebelum  akhir  bulan  ke  5  pengobatan  penderita  baru  BTA  positif  dengan  kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke 7 pengobatan ulang menderita BTA positif dengan  katagori 2  c) Ahkir pengobatan  Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke 6 pengobatan pada penderita baru BTA positif dengan  kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke 8 pengobatan ulang BTA positif, dengan kategori  2.  Pemeriksaan  ulang  dahak  pada  sebulan  sebelum  akhir  pengobatan  dan  akhir  pengobatan  (AP)  bertujuan untuk menilai hasil pengobatan ( “ Sembuh atau gagal “)  Penderita  dinyatakan  sembuh  bila  penderita  telah  menyelesaikan  pengobatan  secara  lengkap  dan  pemeriksaan  ulang  dahak  (  follow  up  paling  sedikit  2  (  dua  )  kali  berturut‐turut  hasilnya  negatif  (  yaitu pada AP dan / atau sebulan Ap , dan pada satu pemeriksaan follow –up sebelumnya ).     

55

Tipe penderita     

uraian     

Hasil BTA  negatif  positif 

Tindak lanjut  Tahap lanjutan dimulai  Dilanjutkan dengan OAT  sisipanselama 1 bulan .Jika  setelah sisipan masih tetap  positif tahap lanjutan tetap  diberikan  sembuh  Gagal ganti dengan OAT  kategori 2 mulai dari awal 

Penderita  baru  positif  Akhir tahap intensif  dengan  kategori 1    Sebulan  sebelum  akhir  pengobatan  atau  akhir  pengobatan            positif  negatif  Negatif keduanya  positif  pegobatan 

Teruskan  pengobatan  dengan   tahap lanjutan  Beri sisipan 1 bulan jika  setelah sisipan masih tetep  positif teruskan pengobatan  tahap lanjutan jika ada  fasilitas rujuk untuk uji  kepekaan obat  Sembuh  Belum ada pengobatan  disebut kasus kronik jika  mungkin rujuk kepada unit  pelayanan spesialistik bila  tidak mungkin beri INH  seumur hidup  Terus ketahap lanjutan  Ganti dengan kategori 2  mulai dari awal 

Penderita  BTA  positif    dengan  pengobatan  Akhir tahap intensif 

ulang kategori 2 

  Sebulan  sebelum  akhir  pengobatan  atau  akhir  pengobatan 

Negatif keduanya  positif 

  khir Intensif  Penderita BTA (‐) &Ro(  +) dengan pengobatan  kategori 3 ( ringan )  atau  kategori 1 ( berat )   

Negatif  positif 

Tabel  : TIDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN ULANG DAHAK      HASIL PENGOBATAN DAN TINDAK LANJUT  Hasil  pengobatan  seorang  penderita  dapat  dikategorikan  sebagai  :  Sembuh  Pengobatan  lengkap , meninggal . pindah/Tranfer ( out ) Defaulter ( lalai ) DO dan Gagal 

56

(a) Sembuh  Penderita  dinyatakan  sembuh  bila  penderita  telah  menyelesaikan  pengobatan  nya  secara  lengkap  dan  pemeriksaan  ulang  dahak  (  Follow  –Up)  paling  sedikit  2  (  dua  )  kali  berturut‐ turut  hasilnya  negatif  (  yaitu  pada  Ap  dan/atau  sebulan  sebelum  AP,  dan  pada  satu  pemeriksaan Follow –up sebelumnya )  Contoh:  Bila hasil pemeriksaan ulang dahak negatif pada akhir pengobatan (AP) pada sebulan  sebelum AP , dan pada akhir intensif  Bila  hasil  pemeriksaan  ulang  dahak  negatif  pada  AP  dan  pada  akhir  intensif  (  pada  penderita tanpa sisipan ),meskipun pemeriksaan ulangdahak pada bulan sebelum AP  tidak diketahui hasilnya.  Bila hasil pemeriksaan ulang dahak negatif pada AP, dan pada setelah sisipan ( pada  penderita  yang  mendapat  sisipan),  meskipun  pemeriksaam  ulang  dahak  pada  AP  tidak diketahui hasilnya.   Bila  hasil  pemeriksaan  ulang  dahak  negatif  pada  sebulan  sebelum  AP  dan  pada  setelah  sisipan  (  pada  penderita  yang  mendapat  sisipan  meskipun  pemeriksaan  ulang dahak pada AP tidak diketahui hasilnya tindak lanjut : penderitas di beritahu  apabila  gejala  muncul  kembali  supaya  memeriksakan  diri  dengan  mengikuti  prosedur tetap.  (b) Pengobatan Lengkap  Adalah  penderita  yang  telah  menyelesaikan  pengobatannya  secara  lengkap  tapi  tidak  ada  hasil pemeriksaan ulang dahak 2 kali berturut‐turut negatif   Tindak lanjut : penderita diberitahu apabila gejala muncul kembali supaya memeriksakan diri  dengan mengikuti prosedur tetap. Seharusnya terhadap semua penderita BTA positif harus  dilakukan pemeriksaan ulang dahak  (c) Meninggal  Adalah penderita yang dalam masa pengobatan diketahui meninggal karena sebab apapun  (d) Pindah  Adalah  penderita  yang  pindah  berobat  ke  daerah  Kabupaten  /  Kota  lain  tindak  lanjut  Penderita  yang  ingin  pindah  dibuatkan  surat  pindah  (  From  TB  09  )  dan  bersama  sisa  obat  dikirim ke UPK yang baru. Hasil pengobatan penderita dikirim kembali ke UPK asal, dengan  Formulir TB 10.  (e) Defaulted atau Drop out 

57

Adalah  penderita  yang  tidak  mengambil  obat  2  bulan  berturut‐turut  atau  lebih  sebelum  masa pengobatannya selesai   tindak  lanjut  lacak  penderita  tersebut  dan  diberi  penyuluhan  pentingnya  berobat  secara  teratur. Apabila penderita akan melanjutkan pengobatan lakukan pemeriksaan dahak , Bila  positif  mulai  pengobatan  dengan  katagori  2,  bila  negatif  sisa  pengobatan  katagori  1  dilanjutkan  (f) Gagal  Penderita  BTA  positif  yang  hasil  pemeriksaan  dahak  nya  tetap  positif  atau  kembali  menjadi  positif  pada  satu  bulan  sebelum  akhir  pengobatan  atau  pada  akhir  pengobatan.   Tidak  lanjut  :  Penderita  BTA  positif  baru  dengan  kategori  1  diberikan  kategori  2  mulai dari awal, Penderita BTA positif pengobatan  ulang dengan katagori 2 dirujuk  ke UPK spesialistik atau berikan INH seumur hidup.  Penderita  BTA  Negatif  yang  hasil  pemeriksaan  dahaknya  pada  akhir  bulan  ke  2  menjadi positif,   Tindak lanjut berikan pengobatan kategori 2 mulai dari awal.   

2.12 Faktor yang meyebabkan kurangnya angka kesembuhan  pengobatan TBC 
  Menurut  Effendi  (2006),  rendahnya  angka  kesembuhan  berkaitan  dengan  karekreristik  penderita  diantaranya  umur,  jenis  kelamin,  tipe  penyakit  karena  terjadiny  perubahan  perubahan  fisiologis,  imunitas, dan perilaku hidup sehat.    1. Dari segi  penderita.  Tipe  penyakit  menentukan  kategori  obat  yang  di  berikan,  semakin  lama  berobat  kecenderungan  untuk  terjadi  kebosanan  dan  ketidak  aturan  minum  obat  sehingga  mempengaruhi  kesembuhan  penderita  tubercolosis.  Untuk  mengatasi  hal  tersebut  maka  diperlukan  seorang  pengawas  menelan  obat  yang  dapat  bersikap  tegas  untuk  mengawasi  penderita  dalam  meminum  obat.  Ketidak  teraturan  minum  obat  ini  dapat  menyebabkan  resistensi  obat,  yang  tentu  saja  akan  menyebabkan makin sulitnya proses penyembuhan.  Selain itu ketaatan penderita dalam memeriksakan dahaknya pada satu bulan sebelum akhir  pengobatan  sanagt  penting  dilakukan  karena  hal  tersebut  untuk  menilai  hasil  pengobatan  apakah  berhasil ataau gagal. 

58

Seorang penderita penyakit TBC yang tidak menyelesaikan pengobatannya atau tidak minum  obat secara teratur dapat menjadi sangat sakit dan dapat meninggal    2. Dari segi keluarga  keluarga  penderita  jarang  datang  ke  Puskesmas  untuk  berobat  atau  menghentikan  pengobatan, alasan dari keputusan tersebut adalah karena pasien atau keluarga merasa penyakitnya  sudah sembuh. “ Saya merasa sudah sembuh sehingga tidak perlu lagi untuk ke Puskesmas “  kebiasaan  keluarga  yang  cendrung  tidak  atau  hampir    tidak  pernah  membuka  jendela  Ada   keluarga yang tidak mempunyai jendela.  Kurangnya pengawasan dari keluarga terhadap kepatuhan minum obat dari pasien penderita  TBC.  Adanya  kebiasaan  keluarga  yang  merokok  dapat  memperparah  penderita  TBC,  terutama  bagi mereka yang tinggal dalam satu rumah.    3. Dari segi pemerintah    Rendahnya  pencapaian  indikator    Program  Penanggulangan  TBC  dikarenakan  adanya  beberapa hambatan yang dihadapi oleh program penanggulangan TBC, diantaranya adalah  (1)  masih  rendahnya  Rumah  Sakit  yang  menerapkan  strategi  DOTS  dalam  penangangan  kasus TBC   (2) masih rendahnya manajemen dan komitmen pimpinan Rumah Sakit dan dokter spesialis  dalam penangangan kasus TBC   (3) dukungan pendanaan dari pemerintah daerah kabupaten/ kota masih rendah   (4) Promosi kesehatan tentang TBC di masyarakat masih kurang   (5) LSM yang terlibat dalam TBC masih terbatas dan   (6) pelaksanaan surveilans TBC belum optimal.    2.9. PENCEGAHAN  1.  Oleh  penderita,  dapat  dilakukan  dengan  menutup  mulut  sewaktu  batuk  dan  membuang  dahak tidak disembarangan tempat.   Bila Anda harus meludah, gunakan tempat seperti tempolong atau kaleng tertutup, untuk  menampung dahak Anda.  Cara yang aman untuk menjauhkan dahak Anda dari orang lain  adalah  buanglah  dahak  Anda  ke  lubang  WC,  atau  timbun  tampungan  dahak  Anda  ke  dalam tanah di tempat yang jauh dari keramaian. 

59

2.  Oleh  masyarakat  dapat  dilakukan  dengan  meningkatkan  dengan  terhadap  bayi  harus  diberikan vaksinasi BCG.   3.  Oleh  petugas  kesehatan  dengan  memberikan  penyuluhan  tentang  penyakit  TB  yang  antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.   4.  Isolasi,  pemeriksaan  kepada  orang–orang  yang  terinfeksi,  pengobatan  khusus  TBC.  Pengobatan  mondok  dirumah  sakit  hanya  bagi  penderita  yang  kategori  berat  yang  memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan – alasan sosial  ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan.   5. Des‐Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga keberhasilan yang ketat, perlu perhatian  khusus  terhadap  muntahan  dan  ludah  (piring,  hundry,  tempat  tidur,  pakaian)  ventilasi  rumah dan sinar matahari yang cukup.   6.  Imunisasi  orang–orang  kontak.  Tindakan  pencegahan  bagi  orang–orang  sangat  dekat  (keluarga,  perawat,  dokter,  petugas  kesehatan  lain)  dan  lainnya  yang  terindikasinya  dengan vaksi BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular.   7. Penyelidikan orang–orang  kontak. Tuberculin‐test bagi seluruh anggota  keluarga dengan  foto  rontgen  yang  bereaksi  positif,  apabila  cara–cara  ini  negatif,  perlu  diulang  pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.   8. Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat obat–obat  kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter di minum dengan tekun dan teratur, waktu  yang  lama  (6  atau  12  bulan).  Diwaspadai  adanya  kebal  terhadap  obat‐obat,  dengan  pemeriksaaan penyelidikan oleh dokter.     B. Tindakan Pencegahan.     1. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian,  dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.     2.  Tersedia  sarana‐sarana  kedokteran,  pemeriksaan  pnderita,  kontak  atau  suspect  gambas,  sering  dilaporkan,  pemeriksaan  dan  pengobatan  dini  bagi  penderita,  kontak,  suspect,  perawatan.     3.  Pengobatan  preventif,  diartikan  sebagai  tindakan  keperawatan  terhadap  penyakit  inaktif  dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.     4.  BCG,  vaksinasi  diberikan  pertama‐tama  kepada  bayi  dengan  perlindungan  bagi  ibunya  dan  keluarganya.  Diulang  5  tahun  kemudian  pada  12  tahun  ditingkat  tersebut  berupa  tempat  pencegahan.     5. Memberantas penyakit TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi dan pasteurisasi  air susu sapi .  

60

  6.  Tindakan  mencegah  bahaya  penyakit  paru  kronis  karena  menghirup  udara  yang  tercemar  debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.     7. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala TBC paru.     8.  Pemeriksaan  screening  dengan  tuberculin  test  pada  kelompok  beresiko  tinggi,  seperti  para  emigrant,  orang–orang  kontak  dengan  penderita,  petugas  dirumah  sakit,  petugas/guru  disekolah, petugas foto rontgen.     9. Pemeriksaan foto rontgen pada orang–orang yang positif dari hasil pemeriksaan tuberculin  test.           DOTS    DOTS  atau  kependekan  dari  Directly  Observed  Treatment,Short‐course  adalah  strategi  penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan secara langsung.  Dengan menggunakan startegi DOTS, maka proses penyembuhan TBC dapat secara cepat.  DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TBC agar menelan obatnya  secara  teratur  sesuai  ketentuan  sampai  dinyatakan  sembuh.  Strategi  DOTS  memberikan  angka  kesembuhan yang tinggi,bisa sampai 95%.Startegi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara global  untuk menanggulangi TBC.  Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :  Adanya  komitmen  politis  dari  pemerintah  untuk  bersungguh‐sungguh 

menanggulangi TBC  Penemuan  penderita  dalam  pemeriksaan  dahak  dengan  mikroskopis  langsung.  Pemeriksaan penunjang lainnya seperti rontgen dan kultur dapat dilaksanakan pada  unit pelayanan kesehatan yang memilikinya  Pengobatan  TBC  dengan  paduan  obat  anti‐TBC  jangka  pendek,  diawasi  secara  langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat).  Tersedianya paduan obat anti‐TBC jangka pendek secara konsisten.  Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai standar. 

Dalam strategi DOTS diupayakan agar penderita yang telah menerima obat / resep obat agar  tetap dapat membeli / mendapatkan obat tanpa terputus, minum obat secara teratur dan kembali  kontrol  untuk  menilai  hasil  pengobatan.  Dengan  strategi  DOTS,  maka  tujuan  pengobatan  yang 

61

sesungguhnya  dapat  terpenuhi.  Pengobatan  penyakit  TBC  sekarang  ini  tidak  terpisahkan    dari  program penanganan tuberkulosa nasional terutama dengan strategi DOTSnya.   Prinsif  DOTS  adalah  mendekatkan  pelayanan  pengobatan  terhadap  penderita  agar  secara  langsung dapat mengawasi keteraturan menelan obat dan melakukan pelacakan bila penderita tidak  datang mengambil obat sesuai dengan yang ditentukan.    Pengawasan Menelan Obat (PMO).   Untuk  menjamin  kesembuhan  dan  mencegah  resistensi  serta  keteraturan  pengobatan  dan  mencegah drop out (lalai) dilakukan pengawasan dan DOTS melalui pengawasan langsung menelan  obat oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).   Bagi  penderita  TB  yang  rumahnya  dekat  dengan  puskesmas  dan  unit  pelayanan  kesehatan  lainnya  maka  PMOnya  adalah  petugas  puskesmas,  sedangkan  bagi  penderita  yang  rumahnya  jauh,  diperlukan PMO atas bantuan masyarakat, LSM, PPTI (Perkumpulan Pembantasan TB Indonesia) dan  PKK  persyaratan untuk menjadi seorang PMO menurut Depkes (2005) adalah :  (1) Dikenal, di percaya dan di setujui oleh petugas kesehatan dan penderita, selain itu juga  harus disegani dan dihormati oleh penderita,  (2) Dekat dengan tempat tinggal penderita,   (3) Bersedia membantu penderita dengan suka rela,  (4) Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama‐sama dengan penderita.   Seorang PMO akan bertugas untuk mengawasi penderita agar menelan obat secara teratur  sampai  selesai  pengobatan,  memberi  dorongan  kepada  penderita  agar  mau  berobat  teratur,  mengingatkan  penderita  untuk  periksa  ulang  dahak  pada  waktu‐waktu  yang  telah  ditentukandan  memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TB yang mempunyai gejala‐gejala tersangka  penderita TB untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan .     

2.15 ASUPAN NUTRISI PADA PENDERITA TB 
  Asupan  makan  adalah  jumlah  makanan  yang  dikonsumsi  seseorang  untuk memperoleh  energi  guna  melakukan  kegiatan  fisik  sehari‐hari.  Makanan  memasok energi yang menjadi kebutuhan kita melalui tiga  jenis unsur gizi dasar penghasilanenergi yaitu karbohidrat, protein, lemak. Ketiga zat gizi tersebut sering  disebutdengan zat gizi makro6.  Penatalaksanaan Diet 

62

Tujuan  Terapi  DietTerapi  diit  bertujuan  memberikan  makanan  secukupnya  guna  memperbaiki  dan  mencegah kerusakan jaringan tubuh lebih lanjut serta memperbaiki status giziagar penderita dapat melakukan aktifitas  normal.Terapi untuk penderita kasus Tuberkulosis Paru adalah :  a. Energi diberikan sesuai dengan keadaan penderita untuk mencapai berat badan normal.  b. Protein tinggi untuk mengganti sel‐sel yang rusak meningkatkan kadar albuminserum yang rendah (75‐ 100 gr).  c. Lemak cukup 15‐25 % dari kebutuhan energi total. 

d. Karbohidrat cukup sisa dari kebutuhan energi total.  e. Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan total.  Macam diit untuk penyakit TBC:  a) Diit Tinggi Energi Tinggi Protein I (TETP 1) Energi: 2600 kkal, protein 100 gr (2/kg BB).  b)  Diit  Tinggi  Energi  Tinggi  Protein  II  (TETP  II)  Energi  3000  kkal,  protein  125  gr (2,5  gr/kg  BB)Penderita dapat diberikan salah satu dari dua macam diit Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP) sesuai tingkat  penyakit  penderita.  Dapat  dilihat  dibawah  ini  bahanmakanan  yang  dianjurkan  dan  tidak  dianjurkan  pada  penderita tuberculosis.     Syarat Diet:  Energi tinggi  1.Karbohidrat cukup (60‐70% total energi)  2. Protein tinggi (75‐100 gr/hari)/ 2‐2.5 gr/kg BBI  3. Lemak cukup (20 ± 25% total energi)  Vitamin dan mineral cukup, terutama vitamin C dan Fe (Minimal sesuai KGA).  Bentuk makanan sesuai kemampuan pasien Makanan mudah cerna    

KESIMPULAN     
 

Faktor resiko 

63

Penyakit TBC adalah penyakit yang dapat ditularkan  terutama melalui percikan ludah dari orang yang  menderita, namun bila daya tahan tubuh seseorang itu  baik maka kuman yang ada didalam tubuh hanya akan  menetap dan tidak akan menyebabkan infeksi dan saat  daya tahan tubuh sedang turun maka kuman akan  menjadi aktif dan menyebabkan timbulnya infeksi  pada orang tersebut.   
1. Apakah tanda‐tanda bahwa seseorang terkena  penyakit TBC? 

Perokok sangat beresiko menderita  penyakit TBC  Tanda‐tanda orang yang dicurigai terkena penyakit  TBC yaitu secara umum dapat dilihat dari gejalanya terlebih dahulu yaitu, demam tidak  terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat  malam. Kadang‐kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.  Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk‐batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat  disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah. Dan untuk memberikan  kepastian maka orang tersebut harus diperiksa lebih lanjut, jadi tidak selalu bahwa orang  batuk‐batuk lama pasti menderita TBC, harus dipastikan dengan pemeriksaan laboratorium  dan foto rontgen. 
Apakah setiap orang yang mengalami batuk berdarah berarti menderita TBC? 

Belum tentu, karena batuk berdarah dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab, bisa  karena penyakit paru‐paru lainnya, karena adanya perdarahan di daerah hidung bagian  belakang yang tertelan dan pada saat batuk keluar dari mulut atau karena anak batuk terlalu  keras sehingga menyebabkan lukanya saluran nafas sehingga mengeluarkan darah. 
TBC menular melalui media apa saja? Dan rata‐rata berapa lama gejala timbul setelah orang  terpapar kuman TBC? 

Pada umumnya adalah melalui percikan dahak penderita yang keluar saat batuk (beberapa  ahli mengatakan bahwa air ludah juga bisa menjadi media perantara), bisa juga melalui  debu, alat makan/minum yang mengandung kuman TBC. Kuman yang masuk dalam tubuh  akan berkembangbiak, lamanya dari terkumpulnya kuman sampai timbulnya gejala penyakit  dapat berbulan‐bulan sampai tahunan. 
Apakah kena udara pagi terus menerus dan merokok dapat menyebabkan TBC? 

Kena udara pagi terus menerus tidak terlalu bermasalah dalam hal penularan TBC,  sedangkan merokok dapat menurunkan daya tahan dari paru‐paru, sehingga relatif akan  mempermudah terkena TBC. 
Apakah penyakit TBC itu diwariskan secara genetik? 

Penyakit TBC tidak diwariskan secara genetik, karena penyakit TBC bukanlah penyakit  turunan. Hanya karena penularannya adalah melalui percikan dahak yang mengandung  kuman TBC, maka orang yang hidup dekat dengan penderita TBC dapat tertular. 
Mengapa pengobatan TBC memerlukan waktu yang lama? 

Karena bakteri TBC dapat hidup berbulan‐bulan walaupun sudah terkena antibiotika (bakteri  TBC memiliki daya tahan yang kuat), sehingga pengobatan TBC memerlukan waktu antara 6  64

sampai 9 bulan. Walaupun gejala penyakit TBC sudah hilang, pengobatan tetap harus  dilakukan sampai tuntas, karena bakteri TBC sebenarnya masih berada dalam keadaan aktif  dan siap membentuk resistensi terhadap obat. Kombinasi beberapa obat TBC diperlukan  karena untuk menghadapi kuman TBC yang berada dalam berbagai stadium dan fase  pertumbuhan yang cepat. 
Bagaimana bila penderita TBC tidak mengkonsumsi obat secara teratur? 

Hal ini akan menyebabkan tidak tuntasnya penyembuhan, sehingga dikhawatirkan akan  timbul resistensi bakteri TBC terhadap antibiotika sehingga pengobatan akan semakin sulit  dan mahal. 
Bisakah penyakit TBC disembuhkan secara tuntas? Bagaimana caranya? 

Penyakit TBC bisa disembuhkan secara tuntas apabila penderita mengikuti anjuran tenaga  kesehatan untuk minum obat secara teratur dan rutin sesuai dengan dosis yang dianjurkan,  serta mengkonsumsi makanan yang bergizi cukup untuk meningkatkan daya tahan  tubuhnya. 
Apakah orang yang telah sembuh dari penyakit TBC dapat terjangkit kembali? 

Dapat, karena setelah sembuh dari penyakit TBC tidak ada kekebalan seumur hidup. Jadi bila  telah sembuh dari penyakit TBC kemudian tertular kembali oleh kuman TBC, maka orang  tersebut dapat terjangkit kembali. 
Apakah flek kecil di paru‐paru pada anak balita sudah dapat dikatakan TBC? 

Flek kecil di paru‐paru balita pada umumnya memang disebabkan oleh TBC. Oleh karena itu  perlu diteliti apakah ada gejala‐gejala klinis penyakit TBC atau tidak. Bila tidak ada berarti  pernah tertular penyakit TBC tapi karena daya tahan tubuhnya tinggi sehingga tidak  bergejala. Atau saat ini anak tersebut sudah sembuh dari penyakit TBC dan hanya  meninggalkan bekasnya saja di paru‐paru. 
Mungkinkah terkena penyakit TBC bila kita hidup di lingkungan yang bersih? 

Kemungkinan kita tertular akan tetap ada, karena kita hidup tidak hanya di lingkungan  sekitar rumah kita saja, bisa saja suatu saat kita berada di sekolahan, bioskop, kantor, bus  yang belum tentu terbebas dari kuman TBC. Hidup di lingkungan yang bersih memang akan  memperkecil risiko terjangkit TBC. 
Bagaimana efek terhadap janin bila ibu hamil sedang mengidap penyakit TBC? 

Biasanya keadaan gizi penderita TBC kurang baik, sehingga hal ini dapat mempengaruhi  perkembangan bagi janin dalam kandungan. Ibu hamil tetap harus diberikan terapi dengan  obat TBC dengan dosis efektif terendah. Obat TBC yang diminum oleh ibu dapat melewati  plasenta dan masuk ke janin dan berdasarkan beberapa kepustakaan disebutkan tidak  memberikan efek yang terlampau berbahaya, akan tetapi pemantauan ketat pada  perkembangan janin harus tetap dilakukan. Setelah bayi dilahirkan dapat dipisahkan  terlebih dahulu dari ibu selama TBC masih aktif. 
Bagaimana sikap kita bila di rumah terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit TBC? 

Bawa pasien ke dokter untuk mendapatkan pengobatan secara teratur, awasi minum obat  secara ketat dan beri makanan bergizi. Sirkulasi udara dan sinar matahari di rumah harus  baik. Hindarkan kontak dengan percikan batuk penderita, jangan menggunakan alat‐alat  makan/minum/mandi bersamaan.  65

Pola hidup bagaimana yang harus kita miliki agar terhindar dari penyakit TBC? 

Pola hidup sehat adalah kuncinya, karena kita tidak tahu kapan kita bisa terpapar dengan  kuman TBC. Dengan pola hidup sehat maka daya tahan tubuh kita diharapkan cukup untuk  memberikan perlindungan, sehingga walaupun kita terpapar dengan kuman TBC tidak akan  timbul gejala. Pola hidup sehat adalah dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, selalu  menjaga kebersihan diri dan lingkungan hidup kita, rumah harus mendapatkan sinar  matahari yang cukup (tidak lembab), dll. Selain itu hindari terkena percikan batuk dari  penderita TBC. 
 

B. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan Tuberkulosis paru (Doengoes, 2000) ialah sebagai berikut : 1. Riwayat PerjalananPenyakit a. Pola aktivitas dan istirahat Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari. Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang timbul. b. Pola nutrisi Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan. Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan. c. Respirasi Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada. Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik). d. Rasa nyaman/nyeri Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang. Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis. e. Integritas ego Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada harapan. Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung. 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya: a. Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh. b. Pernah berobat tetapi tidak sembuh. c. Pernah berobat tetapi tidak teratur. 66

d. Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru. e. Daya tahan tubuh yang menurun. f. Riwayat vaksinasi yang tidak teratur. 3. Riwayat Pengobatan Sebelumnya: a. Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan sakitnya. b. Jenis, warna, dosis obat yang diminum. c. Berapa lama. pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya. d. Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir. 4. Riwayat Sosial Ekonomi: a. Riwayat pekerjaan. Jenis pekerjaan, waktu dan tempat bekerja, jumlah penghasilan. b. Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikisi dengan bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang marnpu, masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak, masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan putus harapan. 5. Faktor Pendukung: a. Riwayat lingkungan. b. Pola hidup. Nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan tidur, kebersihan diri. c. Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit, pencegahan, pengobatan dan perawatannya. 6. Pemeriksaan Diagnostik: a. Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif pada tahap akhir penyakit. b. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72 jam). c. Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas ; Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas ; Pada kavitas bayangan, berupa cincin ; Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. d. Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB paru. e. Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED). f. Spirometri: penurunan fuagsi paru dengan kapasitas vital menurun. 3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien dengan Tuberkulosis paru adalah sebagai berikut: 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial. 3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman.

67

4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif 4. Rencana Keperawatan Adapun rencana keperawatan yang ditetapkan berdasarkan diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan sebagai berikut: 1. Bersihan jalan napas tidak efektif Tujuan: Mempertahankan jalan napas pasien. Mengeluarkan sekret tanpa bantuan. Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas. Berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai kondisi. Mengidentifikasi potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat. Intervensi: a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, imma, kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Rasional: Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. Rasional: Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut. c. Berikan pasien posisi semi atau Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam. Rasional: Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu. Rasional: Mencegah obstruksi/aspirasi. Suction dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. e. Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. Rasional: Membantu mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan f. Lembabkan udara/oksigen inspirasi. Rasional: Mencegah pengeringan membran mukosa. g. Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi. Rasional: Menurunkan kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen trakeabronkial, berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas yang luas.

68

h. Bantu inkubasi darurat bila perlu. Rasional: Diperlukan pada kasus jarang bronkogenik. dengan edema laring atau perdarahan paru akut. 2. Gangguan pertukaran gas Tujuan: Melaporkan tidak terjadi dispnea. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal. Bebas dari gejala distress pernapasan. Intervensi a. Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernapasan abnormal. Peningkatan upaya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan. Rasional: Tuberkulosis paru dapat rnenyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-pani yang berasal dari bronkopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleural effusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress. b. Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku. Rasional: Akumulasi secret dapat menggangp oksigenasi di organ vital dan jaringan. c. Demonstrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan, terutama pada pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim. Rasional: Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan napas. d. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan. Rasional: Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi. e. Monitor GDA. Rasional: Menurunnya saturasi oksigen (PaO2) atau meningkatnya PaC02 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih. adekuat atau perubahan terapi. f. Berikan oksigen sesuai indikasi. Rasional: Membantu mengoreksi hipoksemia yang terjadi sekunder hipoventilasi dan penurunan permukaan alveolar paru. 3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi. Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang. aman. Intervensi a. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, penyebaran infeksi melalui bronkus pada jaringan sekitarnya atau aliran darah atau sistem limfe dan resiko infeksi melalui batuk, bersin, meludah, tertawa., ciuman atau menyanyi. Rasional: Membantu pasien agar mau mengerti dan menerima terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi. b. Identifikasi orang-orang yang beresiko terkena infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan. Rasional: Orang-orang yang beresiko perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran infeksi.

69

c. Anjurkan pasien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan yang tertutup jika batuk. Rasional: Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. d. Gunakan masker setiap melakukan tindakan. Rasional: Mengurangi risilio penyebaran infeksi. e. Monitor temperatur. Rasional: Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. f. Identifikasi individu yang berisiko tinggi untuk terinfeksi ulang Tuberkulosis paru, seperti: alkoholisme, malnutrisi, operasi bypass intestinal, menggunakan obat penekan imun/ kortikosteroid, adanya diabetes melitus, kanker. Rasional: Pengetahuan tentang faktor-faktor ini membantu pasien untuk mengubah gaya hidup dan menghindari/mengurangi keadaan yang lebih buruk. g. Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani. Rasional: Periode menular dapat terjadi hanya 2-3 hari setelah permulaan kemoterapi jika sudah terjadi kavitas, resiko, penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan. h. Pemberian terapi INH, etambutol, Rifampisin. Rasional: INH adalah obat pilihan bagi penyakit Tuberkulosis primer dikombinasikan dengan obat-obat lainnya. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan Etambutol untuk 2 bulan pertama. i. Pemberian terapi Pyrazinamid (PZA)/Aldinamide, para-amino salisik (PAS), sikloserin, streptomisin. Rasional: Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten. j. Monitor sputum BTA Rasional: Untuk mengawasi keefektifan obat dan efeknya serta respon pasien terhadap terapi. 4. Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan: Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi. Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat. Intervensi: a. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare. Rasional: berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat. b. Kaji pola diet pasien yang disukai/tidak disukai. Rasional: Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet pasien. c. Monitor intake dan output secara periodik. Rasional: Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan. d. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB). 70

Rasional: Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. e. Anjurkan bedrest. Rasional: Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan metabolik. f. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. Rasional: Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah. g. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. Rasional: Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. h. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. Rasional: Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet. i. Konsul dengan tim medis untuk jadwal pengobatan 1-2 jam sebelum/setelah makan. Rasional: Membantu menurunkan insiden mual dan muntah karena efek samping obat. j. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin). Rasional: Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi. k. Berikan antipiretik tepat. Rasional: Demam meningkatkan kebutuhan metabolik dan konsurnsi kalori. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan. Tujuan: Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan. Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang luberkulosis paru. Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi. Menerima perawatan kesehatan adekuat. Intervensi a. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya: tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang dipercaya. Rasional: Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien. b. Identifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya: hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo. Rasional: Indikasi perkembangan penyakit atau efek samping obat yang membutuhkan evaluasi secepatnya. c. Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan intake cairan yang adekuat. Rasional: Mencukupi kebutuhan metabolik, mengurangi kelelahan, intake cairan membantu mengencerkan dahak. d. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. Rasional: Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien. 71

e. jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain. Rasional: Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat. f. jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah Rasional: Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi. g. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH. Rasional: Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis h. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol. Rasional: Efek samping etambutol: menurunkan visus, kurang mampu melihat warna hijau. i. Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan. Jangan menyangkal. Rasional: Menurunkan kecemasan. Penyangkalan dapat memperburuk mekanisme koping. j. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam, pertambangan, pengecatan. Rasional: Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus. k. Anjurkan untuk berhenti merokok. Rasional: Merokok tidak menstimulasi kambuhnya Tuberkulosis; tapi gangguan pernapasan/ bronchitis. l. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi. Rasional: Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses, empisema, pneumotorak, fibrosis, efusi pleura, empierna, bronkiektasis, hernoptisis, u1serasi Gastro, Instestinal (GD, fistula bronkopleural, Tuberkulosis laring, dan penularan kuman. 5. Evaluasi a. Keefektifan bersihan jalan napas. b. Fungsi pernapasan adekuat untuk mernenuhi kebutuhan individu. c. Perilaku/pola hidup berubah untuk mencegah penyebaran infeksi. d. Kebutuhan nutrisi adekuat, berat badan meningkat dan tidak terjadi malnutrisi. e. Pemahaman tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan dan perubahan perilaku untuk memperbaiki kesehatan.

     
 

72

FAKTOR KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN TB PARU DI KABUPATEN CILACAP (KECAMATAN : SIDAREJA, CIPARI, KEDUNGREJA, PATIMUAN, GANDRUNGMANGU, BANTARSARI) TAHUN 2008

TESIS
Untuk Memenuhi Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana S2

Program Studi Magister Kesehatan Lingkungan

Oleh : SITI FATIMAH NIM : E4B005070

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2008

PENGESAHAN TESIS Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa tesis yang berjudul : FAKTOR KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN TB PARU DI KABUPATEN CILACAP (KECAMATAN : SIDAREJA, CIPARI, KEDUNGREJA, PATIMUAN, GANDRUNGMANGU, BANTARSARI) TAHUN 2008 Dipersiapkan dan disusun oleh : Nama : Siti Fatimah NIM : EAB005070 Telah dipertahankan di depan dewan penguji pada tanggal 14 Januari 2009 dan dinyatakan telah memenuhi syarat untuk diterima. Pembimbing I Pembimbing II

dr. Suhartono, M.Kes. NIP. 131962238 Penguji I

Ir. Mursid Raharjo, M.Si. NIP. 132174829 Penguji II

dr. Onny Setiani, Ph.D NIP. 131958807

dr. Ari Udiyono, M.Kes. NIP.131962237

Semarang, Universitas Diponegoro Program Studi Magister Kesehatan Lingkungan Ketua Program

dr. Onny Setiani, Ph.D NIP. 131958807

PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM Judul : Siti Fatimah : E4B005070 : Faktor Kesehatan Lingkungan Rumah Yang Berhubungan Dengan Kejadian TB Paru Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) Tahun 2008. Dengan ini saya menyatakan bahwa tesis ini adalah hasil penelitian saya sendiri yang belum pernah disampaikan untuk mendapatkan gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi dan lambang perguruan tinggi lainnya. Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penerbitan maupun yang belum atau tidak diterbitkan, sumbernya dijelaskan di dalam tulisan dan daftar pustaka. Penulisan ini adalah hanya pemikiran saya. Oleh karena itu karya ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab penulis.

Semarang, Penulis

2009

KATA PENGANTAR Puji syukur Penulis Panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat serta hidayahnya sehingga penyusunan tesis ini dapat selesai. Tak lupa penulis haturkan terima kasih kepada Bapak dr. Suhartono, M.Kes dan Bapak Ir. Mursid Raharjo, M.Si, yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan tesis ini. Di samping itu penulis sampaikan terima kasih juga kepada : 1. Bapak Prof. Dr. Dr. Susilo Wibowo,MS.Med., Sp.And selaku Rektor UNDIP Semarang dan Bapak Prof. Drs. Y. Warella, MPA., Ph.D selaku direktur Pascasarjana UNDIP Semarang, yang telah berkenan menerima Penulis untuk belajar di Program Pascasarjana Magister Kesehatan Lingkungan. 2. Ibu dr. Onny Setiani, PhD selaku ketua Program Pascasarjana Magister Kesehatan Lingkungan Undip Semarang beserta seluruh staf pengajar dan karyawan yang telah memberikan ilmunya serta memberikan pelayanan selama penulis menuntut ilmu di Universitas Diponegoro. 3. Bapak dr. Ari Udiyono, M.Kes selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dalam penulisan tesis ini. 3. Dr. Sugeng Budi Susanto, MMR selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap dan Kepala Puskesmas yang menjadi lokasi penelitian yang penulis perlukan. 4. Suami dan anak-anakku tersayang, Drs. Fachrudin, MH, ananda Lia, Anik dan Nazma yang telah memberikan dukungan, motivasi, serta pengertiannya yang telah ditunjukkan selama penulis mengikuti studi di Pascasarjana Magister Kesehatan Lingkungan UNDIP Semarang. 5. Kepada Kedua orang tua, karena berkat dorongan dan doa restunya beliau penulis dapat menyelesaikan studi di S2. 6. Saudara-saudaraku, rekan-rekan sejawat dari puskesmas yang telah membantu penelitian ini dan mahasiswa pascasarjana Magister Kesehatan Lingkungan serta semua pihak yang tidak dapat penulis sebut satu persatu. yang telah memberi ijin atas pelaksanaan penelitian ini, sekaligus memberikan sejumlah data

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak kekurangan, untuk itu penulis harapkan saran dan koreksinya. Dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat, dengan iringan do’a semoga segala bantuan yang telah diberikan oleh semua pihak menjadi amal sholeh dan mendapat balasan dari Allah SWT. Amin.

Semarang, Penulis

2009

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ………………………………………………… HALAMAN PENGESAHAN ………………………….……………. PERNYATAAN ................................................................................... KATA PENGANTAR ………………………………………………. DAFTAR ISI …………………………………………….………….. DAFTAR TABEL ……………………………………………………. DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………… ABSTRAK …………………………………………………………… . BAB I PENDAHULUAN …………………………………..… A. Latar Belakang ……………………………………... B. Rumusan Masalah ………………………………..… C. Tujuan Penelitian ……………………………...……. 1. Tujuan Umum …………………………………… 2. Tujuan Khusus ………………………………….. D. Manfaat Penelitian ………………………………….. BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………………….. A. Tinjauan Pustaka ………………………………….... 1. Pengertian …………………………………..….. 2. Patogenesis ………………………………..……. 3. Cara Penularan …………………………………. 4. Penemuan Penderita Tuberkolosis Paru Pada Orang Dewasa ………………………….……… …….. 5. Diagnosis Tuberkulosis Paru pada Orang Dewasa 6. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Penderita ……….. 10 11 14 1 1 4 4 4 4 5 7 7 7 8 10 Halaman i ii iii iv vi ix xi xii

B. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Tuberkulosis Paru ……………………………………………… 1. Agent ………………………. ……………..… 2. Host …………………………….…………….... 3. Lingkungan ……………………………………. C. Kerangka Teori……………………………………… BAB III METODE PENELITIAN………………………………. A. Kerangka Konsep Dan Hipotesis …………………... B. Jenis dan Rancangan Penelitian ……………………. C. Populasi dan Sampel Penelitian ……………………. D. Variabel Penelitian, Definisi Operasional Variabel dan Skala Pengukuran ……………………………... E. Sumber Data Penelitian ………………………….…. F. Alat Penelitian / Instumen Penelitian……………...… G. Pengukuran Data ……………………………………. H. Pengolahan dan Analisis Data ……………………… BAB IV HASIL PENELITIAN…………………………………. A. Gambaran Umum …………………………………… B. Karakteristik Responden …………………................. C. Analisis Faktor Risiko ……………………………… 1. Analisis Univariat .................................................... 2. Analisis Bivariat ...................................................... 3. Analisis Multivariat ................................................. BAB V PEMBAHASAN ……………………………………….. A. Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis ………………. B. Keterbatasan Penelitian ……………………………. 31 35 36 36 36 38 38 40 43 44 46 53 56 56 61 17 17 18 20 26 27 27 29 30

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN ……………………….. A. Kesimpulan …………………………………………. B. Saran ………………………………………………...

63 63 64 66

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………...

DAFTAR TABEL Nomor Tabel 4.1. Halaman Judul Tabel Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin, Kelompok Umur, Rasio Beban, Rasio Jenis Kelamin dan Kecamatan Kabupaten Cilacap tahun 2007 Luas Wilayah, Jumlah Desa, Jumlah Penduduk, Jumlah rumah tangga dan Kepadatan Penduduk Menurut Kecamatan Yang Menjadi Lokasi Penelitian tahun 2007 Jumlah Penduduk Menurut tingkat Pendidikan Pada Lokasi Penelitian Tahun 2007 Distribusi Responden Menurut Jenis Kelamin Distribusi Responden Menurut Golongan Umur Distribusi Responden Menurut Tempat Penemuan Kasus TB Paru BTA Positif Distribusi Responden Menurut Tingkat Pendidikan Distribusi Responden Menurut Jenis Pekerjaan Hasil Analisis Univariat Faktor Kesehatan Lingkungan Rumah yang Berhubungan Dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Distribusi Pencahayaan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) Tahun 2008 Distribusi Luas Ventilasi Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) Tahun 2008 39

4.2.

39

4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10.

41 41 44 42 42 43 45 46

4.11.

47

4.12.

4.13.

Distribusi Keberadaan Jendela dalam Kondisi Terbuka atau Tidak dengan Tuberkulosis Paru BerdasarkanKasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) Tahun 2008 Distribusi Kelembaban Ruang tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) Tahun 2008 Distribusi Suhu Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) Tahun 2008 Distribusi Jenis Lantai dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari)Tahun 2008 Distribusi Jenis Dinding dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari)Tahun 2008 Distribusi Kepadatan Penghuni dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkam Kasus dan Kontrol Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari)Tahun 2008 Distribusi Kontak Penderita dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari)Tahun 2008 Distribusi Status Gizi dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol Di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari)Tahun 2008

48

48

4.14.

49

4.15.

50

4.16.

50

4.17.

51

4.18.

52

4.19.

52

4.20.

Hasil Perhitungan Analisis Bivariat dengan uji Chi square 53 Faktor Kesehatan Lingkungan Rumah yang berhubungan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru

4.21.

Hasil Analisis Multivariat uji Regresi Logistik Beberapa Faktor Risiko Yang berhubungan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru

54

DAFTAR LAMPIRAN Nomor 1 2 3 4 5 6 Kuesioner Data hasil Penelitian Analisis Bivariat Analisis Multivariat Surat ijin penelitian Dokumentasi (foto) penelitian

MAGISTER KESEHATAN LINGKUNGAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2008 ABSTRAK SITI FATIMAH Faktor Kesehatan lingkungan Rumah Yang Berhubungan Dengan Kejadian TB Paru di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 69 Halaman, 21 Tabel, 6 lampiran WHO dalam Annual Report on Global TB Control 2003 menyatakan terdapat 22 negara dikategorikan sebagai high burden countris terhadap TB Paru, termasuk Indonesia. Jumlah kasus tuberkulosis paru BTA positif di distrik Sidareja Kabupaten Cilacap pada tahun 2007 sebanyak 163 penderita. Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan yang baru mencapai 38,99% masih dibawah target Departemen Kesehatan yaitu lebih dari 80%. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan faktor-faktor kesehatan lingkungan rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di distrik Sidareja Kabupaten Cilacap. Penelitian ini merupakan penelitian kasus kontrol. Varibel bebas yang diteliti adalah suhu, kelembaban ventilasi , pencahayaan , kepadatan hunian rumah, lantai rumah, dinding rumah dan status gizi sebagai variabel penganggu. Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa ternayata ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan pencahayaan (OR = 4,214), ventilasi (OR = 4,932), Keberadaan jendela dibuka (OR = 2,233), Kelembaban (OR = 2,571), suhu (OR = 2,674), jenis dinding (OR = 2,692), status gizi (2,737). Hasil analisis multivariat ternyata ada asosisasi antara kejadian tuberkulosis paru dengan pencahayaan (OR = 3,286), kelembaban (OR = 3,202), ventilasi (OR = 4,144), status gizi (OR = 3,554). Disarankan perlu dilakukan upaya peningkatan penjaringan terhadap penderita tuberkulosis paru, peningkatan perbaikan kondisi lingkungan rumah dengan lebih memperhatikan aspek sanitasi rumah sehat pada saat membangun rumah dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat. Kata kunci : tuberkulosis paru, kesehatan lingkungan rumah, Kabupaten Cilacap

MAGISTER OF ENVIRONMENTAL HEALTH POST GRADUATE PROGRAM THE UNIVERSITY OF DIPONEGORO SEMARANG 2008 ABSTRACT SITI FATIMAH Factor environmental health in housing that associate with the Incidence of Lung Tuberculosis in Cilacap district (Sub distric : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) in 2008 69 pages, 21 tables, 6 attachments WHO in Annual Report on Global TB Control 2003 states that there are 22 countries categorial as high burden countries of Lung Tuberculosis included Indonesia. Amount cases of positive lung tuberculosis in Sidareja sub distric of Cilacap district in 2007 , that is 163 cases. Housing condition macthing with health standard are 38,99%, that is still health minister standard >80%. Research aims were to determine association between factors of environmental health in housing and incidence of lung tuberculosis in Cilacap district in 2008. This research apply with a design case control. Free Variable measured are temperature, humidity, lighting degree, ventilation, ventilation rate, density of people, kind of floor, kind of wall. Bivariat analysis showed that there were association between incidence of tuberculosis and lighting : average , OR = 4,214, ventilation : average , OR = 4,932, window of bedroom OR = 2,233, humidity : average OR = 2,571, temperature : average OR = 2,674, kind of floor : OR = 2,692, contact to patients : OR = 2,697, nutrition status : OR = 2,737. Multivariat analysis also showed that there were association between incidence of lung tuberculosis with lighting OR = 3,286, humidity OR = 3,202, ventilation : OR = 4,144, nutrition status : OR = 3,554. Purposed to promoting for health housing, incidence lung tuberculosis, case finding of lung tuberculosis, improving house environmental health with house owners who will renovate their houses are recommended to build a basic of house will sanitation aspects and follow the healthy life behaviour.

Key words : environmental health in housing, lung tuberculosis, Sidareja area in Cilacap district.

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang telah menginfeksi hampir sepertiga penduduk dunia dan pada sebagian besar negara di dunia tidak dapat mengendalikan penyakit TBC ini disebabkan banyaknya penderita yang tidak berhasil disembuhkan.1) WHO dalam Annual Report on Global TB Control 2003 menyatakan terdapat 22 negara dikategorikan sebagai high burden countris terhadap TBC , termasuk Indonesia. 2) Indonesia menduduki urutan ke 3 dunia setelah India dan Cina untuk jumlah penderita TBC di dunia. Dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Tahun 2001, menunjukkan bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor 1 dari golongan penyakit infeksi.2) Tahun 1999 WHO memperkirakan, setiap tahun terjadi 583.000 kasus baru tuberkulosis, dengan kematian karena tuberkulosis sekitar 140.000, secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru tuberkulosis paru BTA positif. 3) Kasus di Propinsi Jawa Tengah berdasarkan Laporan Program Pemberantasan Penyakit Menular tahun 2004 ditemukan kasus baru penderita tuberkulosis paru sebanyak 14.329 penderita, meninggal 285 (1,99%). Kasus baru tuberkulosis paru

untuk Jawa Tengah tahun 2005 total absolut 17.523 penderita atau CDR (Case Detection Rate) 49,24%. Angka prevalensi penyakit tuberkulosis paru di tahun 2005 untuk Jawa Tengah sebesar 56,95 per 100.000 penduduk.4) Di Kabupaten Cilacap berdasarkan laporan dari Puskesmas terlihat ada peningkatan kasus tuberkulosis paru dari tahun ke tahun, diantaranya dilihat dari cakupan penemuan penderita tuberkulosis BTA positif atau Case Detection Rate (CDR) pada tahun 2002 sebesar 18 %, tahun 2003 sebesar 26%, tahun 2004 tercacat 33%, tahun 2005 48,5% dan 53% tahun 2007 . Hal ini menunjukkan bahwa di Kabupaten Cilacap kasus penyakit tuberkulosis paru masih tinggi.5) Jumlah kasus tuberkulosis paru BTA positif di (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Kabupaten Cilacap

Patimuan,Gandrungmangu,

Bantarsari) pada tahun 2007 sebanyak 163 penderita. Sementara keadaan rumah di Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan,Gandrungmangu, Bantarsari tahun 2007, dari 93.496 rumah, terdapat 36.457 rumah permanen, 26.194 rumah semi permanen dan 21.045 rumah tidak permanen. Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan yang baru mencapai 38,99 %, berarti masih dibawah target Departemen Kesehatan yaitu lebih dari 80 % penduduk tinggal dalam rumah sehat. 6) Penyakit tuberkulosis paru yang terjadi pada orang dewasa sebagian besar terjadi pada orang-orang yang mendapatkan infeksi primer pada waktu kecil yang tidak ditangani dengan baik. Beberapa faktor yang erat hubungannya dengan terjadinya infeksi basil tuberkulosis adalah adanya sumber penularan, tingkat

paparan, virulensi, daya tahan tubuh yang erat kaitannya dengan faktor genetik, faktor faali, jenis kelamin, usia, status gizi, perumahan dan jenis pekerjaan.7) Hasil penelitian pada tahun 2007 di Kecamatan Paseh Kabupaten Sumedang menyiumpulkan bahwa ada hubungan antara variabel kelembaban rumah, kepadatan penghuni rumah, luas ventilasi rumah dan pencahayaan rumah dengan kejadian tuberkulosis pada anak.8) Penelitian pada tahun 2004 di Kabupaten Agam Sumatera Barat menyimpulkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara kesehatan lingkungan rumah, status gizi dan sumber penularan dengan kejadian penyakit tuberkulosis paru di kabupaten Agam Sumatera Barat.9) Penelitian pada tahun 2006 di Kabupaten Banyumas menyimpulkan bahwa ada asosiasi antara tuberkulosis paru dengan pencahayaan, kepadatan hunian rumah, ventilasi, keberadaan jendela ruang tidur, jenis lantai, pembagian ruang tidur, jenis dinding, kelembaban luar rumah, suhu luar rumah, kontak penderita dan status gizi.10) Faktor risiko yang berperan terhadap timbulnya kejadian penyakit tuberkulosis paru dikelompokkan menjadi 2 kelompok faktor risiko, yaitu faktor risiko kependudukan (jenis kelamin, umur, status gizi, kondisi sosial ekonomi) dan faktor risiko lingkungan (kepadatan, lantai rumah, ventilasi, pencahayaan, kelembaban, dan ketinggian).2) Berdasarkan uraian diatas maka akan dilakukan penelitian faktor-faktor kesehatan lingkungan rumah yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari).

B. Rumusan Masalah WHO dalam Annual Report on Global TB Control 2003 menyatakan terdapat 22 negara dikategorikan sebagai high burden countris terhadap TBC , termasuk Indonesia. 2) Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah sistem sirkulasi dan sistem pernafasan. Di Kabupaten Cilacap berdasarkan laporan dari Puskesmas, terlihat adanya peningkatan dari tahun ke tahun hal ini menunjukkan bahwa di Kabupaten Cilacap kasus penyakit tuberkulosisi paru masih tinggi. Faktor lingkungan yang tidak memenuhi syarat kesehatan, merupakan faktor risiko sumber penularan berbagai jenis penyakit termasuk tuberkulosis paru. Dari identifikasi masalah di atas dapat dibuat rumusan masalah penelitian sebagai berikut : Apakah ada hubungan antara faktor kesehatan lingkungan rumah

dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) ? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui hubungan faktor-faktor kesehatan lingkungan rumah, dengan kejadian tuberkulosis paru, dan besar risiko kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi tuberkulosis paru masing-masing faktor risiko terhadap kejadian

b. Menganalisis hubungan dan besar risiko faktor suhu rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. c. Menganalisis hubungan dan besar risiko faktor kelembaban rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. d. Menganalisis hubungan dan besar risiko faktor luas ventilasi rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. e. Menganalisis hubungan dan besar risiko intensitas pencahayaan rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. f. Menganalisis hubungan dan besar risiko kepadatan hunian rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. g. Menganalisis hubungan dan besar risiko jenis lantai rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap. h. Menganalisis hubungan dan besar risiko jenis dinding rumah dengan kejadian tuberkulosis paru di Kabupaten Cilacap D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Masyarakat Menambah pengetahuan masyarakat tentang penyakit tuberkulosis paru terutama faktor kesehatan lingkungan rumah apa saja yang berhubungan cara penularan, pencegahan, dan pengobatannya. 2. Bagi Instansi Terkait (Puskesmas dan Dinas Kesehatan) Sebagai bahan pertimbangan dan pemikiran bagi program pemberantasan penyakit tuberkulosis paru terutama untuk menentukan kebijakan dalam perencanaan, pelaksanaan serta evaluasi program.

3. Bagi Peneliti Menambah pengetahuan, wawasan, dan pengalaman langsung dalam pelaksaan penelitian, serta merupakan pengetahuan yang di peroleh dalam melaksanakan penelitian dilapangan. 4. Keaslian Penelitian Penelitian tentang faktor kesehatan lingkungan rumah yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru, memang sudah pernah dilakukan, akan tetapi untuk penelitian tentang faktor kesehatan lingkungan perumahan yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru yang dilakukan di Kabupaten Cilacap untuk wilayah kecamatan Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari belum pernah di lakukan.

No 1.

Judul Penelitian Hubungan antara Karakteristik Lingkungan Rumah dengan Kejadian Tuberkulosis (TB) pada anak di Kecamatan Paseh Kabupaten Sumedang Kesehatan lingkungan Rumah dan Kejadian penyakit Tuberkulosis Paru di Kabupaten agam sumatera Barat Hubungan Lingkungan Fisik Rumah dengan Kejadian Penyakit tuberkulosis Paru di Kabupaten Banyumas

Tahun 2007

Metode Kasus kontrol

Variabel Kepadatan hunian rumah pencahayaaan rumah ventilasi rumah kelembaban rumah Kesehatan lingkungan rumah Status gizi Sumber penularan Pencahayaan Ventilasi Keberadaan jendela ruang tidur Kelembaban ruang tidur Suhu ruang tidur Jenis lantai Pembagian ruang tidur Jenis dinding Kelembaban luar rumah Suhu luar rumah Kontak penderita Status gizi

Hasil OR = 14 OR = 5,58 OR = 3,69 OR = 18,57 OR = 5,96 OR = 4,94 OR = 5,84 OR = 2,478 OR = 2,2 OR = 4,248 OR = 3,281 OR = 3,683 OR = 2,129 OR = 5,508 OR = 2,299 OR = 2,421 OR = 2,384 OR = 5,455 OR = 2,425

2.

2005

Kasus kontrol

3.

2006

Kasus kontrol

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tuberkulosis A. 1. Pengertian Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis tipe Humanus. Kuman tuberkulosis pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Jenis kuman tersebut adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum dan Mycobacterium bovis. Basil tuberkulosis termasuk dalam genus Mycobacterium, suatu anggota dari family dan termasuk ke dalam ordo Actinomycetales. Mycobacterium tuberculosis menyebabkan sejumlah penyakit berat pada manusia dan juga penyebab terjadinya infeksi tersering .11) Basil–basil tuberkel di dalam jaringan tampak sebagai mikroorganisme

berbentuk batang, dengan panjang berfariasi antara 1 – 4 mikron dan diameter 0,3 – 0,6 mikron. Bentuknya sering agak melengkung dan kelihatan seperti manik – manik atau bersegmen. Basil tuberkulosis dapat bertahan hidup selama beberapa minggu dalam sputum kering, ekskreta lain dan mempunyai resistensi tinggi terhadap antiseptik, tetapi dengan cepat menjadi inaktif oleh cahaya matahari, sinar ultraviolet atau suhu lebih tinggi dari 60 0C.12) Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam jaringan paru melalui saluran napas ( droplet infection ) sampai alveoli, terjadilah infeksi primer. Selanjutnya

menyebar ke getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks. Infeksi primer dan primer kompleks dinamakan TB primer, yang dalam perjalanan lebih lanjut sebagian besar akan mengalami penyembuhan.13)

A. 2. Patogenesis Penularan biasanya melalui udara, yaitu secara inhalasi “ droplet nucleus “ yang mengandung basil TB. Droplet dengan ukuran 1 – 5 mikron yang dapat melewati atau menembus sistem mukosilier saluran nafas kemudian mencapai dan bersarang di bronkiolus dan alveolus. Beberapa penelitian menyebutkan 25 % 50 % angka terjadinya infeksi pada kontak tertutup.14) Karena di dalam tubuh pejamu belum ada kekebalan awal, hal ini memungkinkan basil TB tersebut berkembang biak dan menyebar melalui saluran limfe dan aliran darah.15) Sebagian basil TB difagositosis oleh makrofag di dalam alveolus tapi belum mampu membunuh basil tersebut, sehingga basil dalam makrofag umumnya dapat tetap hidup dan berkembang biak . Basil TB yang menyebar melalui saluran limfe mencapai kelenjar limfe regional., sedangkan yang melalui aliran darah akan mencapai berbagai organ tubuh, dan di dalam organ tersebut akan terjadi proses dan transfer antigen ke limfosit . Kuman TB hampir selalu dapat bersarang di dalam sumsum tulang, hati, kelenjar limfe, tetapi tidak selalu dapat berkembang biak secara luas, sedangkan basil TB di lapangan atas paru, ginjal, tulang dan otak lebih mudah berkembang biak terutama sebelum imunitas terbentuk . Infeksi yang alami, setelah sekitar 4 – 8 minggu tubuh melakukan mekanisme pertahanan secara cepat. Pada sebagian anak-anak atau orang dewasa mempunyai

pertahanan alami terhadap infeksi primer sehingga secara perlahan dapat sembuh. Tetapi kompleks primer ini dapat lebih progresif dan membesar yang pada akhirnya akan muncul menjadi penyakit tuberkulosis setelah 12 bulan. Kurang lebih 10 % individu yang terkena infeksi TB akan menderita penyakit TB dalam beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi. Kemungkinan menjadi sakit terutama pada balita, pubertas dan akil balig dan keadaan-keadaan yang menyebabkan turunnya imunitas seperti infeksi HIV, penggunaan obat-obat imunosupresan yang lama, diabetes melitus dan silikosis. Fokus primer yang terjadi dapat melebur dan menghilang atau terjadi perkejuan sentra yang terdiri atas otolitis sel yang tidak sempurna. Lesi-lesi ini akan pulih spontan, melunak, mencair atau jika multifikasi basil tuberkulosis dihambat oleh kekebalan tubuh dan pengobatan yang diberikan, maka lesi akan dibungkus oleh fibroflas dan serat kolagen. Proses terakhir yang terjadi adalah hialinasi dan perkapuran. Jika lesi berkembang, maka darah pekejutan akan membesar secara lambat dan seringkali terjadi perforasi ke dalam bronkus, mengakibatkan pengosongan bahan setengah cair tersebut sehingga terbentuk rongga di dalam paru-paru. Sebagian besar orang yang telah terinfeksi (80 – 90 %), belum tentu menjadi sakit tuberkulosis. Untuk sementara, kuman yang ada dalam tubuh berada dalam keadaan dormant (tidur), dan keberadaan kuman dormant tersebut diketahui hanya dengan tes tuberkulin. Mereka menjadi sakit (menderita tuberkulosis) paling cepat setelah 3 bulan setelah terinfeksi, dan mereka yang tidak sakit tetap mempunyai risiko untuk menderita tuberkulosis sepanjang hidupnya .13)

A. 3. Cara Penularan 1) Sumber penularan adalah penderita TB Paru BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan, kuman TB Paru tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak negatip (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB Paru ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Faktor yang mempengaryhi kemungkinan seseorang menjadi penderita Tuberkulosis paru adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantarannya gizi buruk atau HIV/AIDS.

A. 4. Penemuan Penderita Tuberkulosis Pada Orang Dewasa Penemuan penderita TB Paru dilakukan secara pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal

dengan sebutan passive promotive case finding (penemuan penderita secara pasif dengan promosi aktif). Selain itu, semua kontak penderita TB Paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin, mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktupagi-sewaktu (SPS).

A. 5. Diagnosis Tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksan dahak SPS diulang. 1. Kalau hasil rontgen mendukung TB Paru, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB Paru BTA positif. 2. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB Paru. Maka pemeriksaan dahak SPS diulangi Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan.

Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1 – 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB Paru, ulangi pemeriksaan dahak SPS. 1. Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB Paru BTA positif. 2. Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB Paru. a. Bila hasil rontgen mendukungTB Paru, didiagnosis sebagai penderita TB Paru BTA negatif Rontgen positif. b. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB Paru, penderita tersebut bukan TB Paru. UPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen, penderita dapat dirujuk untuk foto rontgen dada.

Tersangka Penderita TBC (Suspek TBC)

Periksa dahak sewaktu, pagi, sewaktu (SPS)

Hasil BTA +++ ++-

Hasil BTA +--

Hasil BTA ---

Periksa Rontgen Dada Hasil Mendukung TBC Hasil tidak mendukung TBC

Beri Antibiotik Spektrum luas Tidak ada perbaikan Ada perbaikan

Ulangi periksa dahak SPS

Penderita TBC BTA positif

Hasil BTA +++ +++--

Hasil BTA ---

Periksa Rontgen dada Hasil Mendukung TBC Hasil Rontgen neg.

TBC BTA Neg Rontgen Pos

Bukan TBC, Penyakit lain

BAGAN ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA

Di Indonesia pada saat ini, uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TB Paru pada orang dewasa, sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TB Paru. Suatu uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan Mycobacterium tuberculosis. Dilain pihak, hasil uji tuberkulin dapat negatif meskipun orang tersebut menderita tuberkulosis, misalnya pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi berat, TB Paru milier dan morbili.

A. 6. Klasifikasi Penyakit danTipe Penderita Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita tuberkulosis memerlukan suatu definisi yang memberikan batasan baku setiap klasifikasi dan tipe penderita. Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan definisi kasus, yaitu :

1. Organ tubuh yang sakit paru atau ekstra paru 2. Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung BTA positif atau BTA negatif 2. Riwayat pengobatan sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati 3. Tingkat keparahan penyakit : ringan atau berat

A. 6. 1. Klasifikasi Penyakit 1. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru).

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi dalam : a. Tuberkulosis Paru BTA positif Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. b. Tuberkulosis Paru BTA negatif Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. TB Paru BTA negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkantingkat keparahaan TB Paru BTA Negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto rontgen dada memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced” atau milier; dan atau keadaan umum penderita buruk. 2. Tuberkulosis Ekstra Paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. TB ekstra paru dibagi berdasrkan pada tingkat keparahan penyakitnya yaitu : a. TB Ekstra Paru Ringan Misalnya : TB kelenjar limphe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang) sendi, dan kelenjar adrenal.

b. TB Ekstra Paru Berat Misalnya : meningitis, milier, perikarditis, perionitis, pleuritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin.

A.6.2. Tipe Penderita Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe penderita yaitu : 1. Kasus Baru Adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian). 2. Kambuh (Relaps) Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. 3. Pindahan (Transfer in) Adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan kemudian pinah berobat ke kabupaten ini. Penderita pindhan tersbut harus membawa surat rujukan/pindah. 4. Setelah lalai (Pengobatan setelah default/drop out) Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian atang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

5. Lain-lain a. Gagal Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan atau lebih. Adalah penderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positif mmenjadi BTA positif pada akhir bulan ke 2 pengobatan. b. Kasus kronis Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2.

B. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Tuberkulosis Paru Teori John Gordon mengemukakan bahwa timbulnya suatu penyakit sangat dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu bibit penyakit (agent), pejamu (host), dan lingkungan (environment).17) 1. Agent Agent (A) adalah penyebab yang esensial yang harus ada, apabila penyakit timbul atau manifest, tetapi agent sendiri tidak

sufficient/memenuhi/mencukupi syarat untuk menimbulkan penyakit. Agent memerlukan dukungan faktor penentu agar penykit dapat manifest. Agent yang mempengaruhi penularan penyakit tuberkulosis adalah kuman Mycobacterium tuberculosis. Agent ini dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya pathogenitas, infektifitas dan virulensi.

Pathogenitas adalah daya suatu mikroorganisme untuk menimbulkan penyakit pada host. Pathogenitas kuman tuberkulosis paru termasuk pada tingkat rendah. Infektifitas adalah kemampuan mikroba untuk masuk ke dalam tubuh host dan berkembangbiak di dalmnya. Berdasarkan sumber yang sama infektifitas kuman tuberkulosis paru termasuk pada tingkat menengah. Virulensi adalah keganasan suatu mikroba bagi host. Berdasarkan sumber yang sama virulensi kuman tuberkulosis termasuk tingkat tinggi. 2. Host Host atau pejamu adalah manusia atau hewan hidup, termasuk burung dan arthropoda yang dapat memberikan tempat tinggal dalam kondisi alam (lawan dari percobaan) Host untuk kuman tuberkulosis paru adalah manusia dan hewan, tetapi host yang dimaksud dalam penelitian ini adalah manusia. Beberapa faktor host yang mempengaruhi penularan penyakit tuberkulosis paru adalah : a. Jenis kelamin Dari catatan statistik meski tidak selamanya konsisten, mayoritas penderita tuberkulosis paru adalah wanita. Hal ini masih memerlukan penyelidikan dan penelitian lebih lanjut, baik pada tingkat behavioural, tingkat kejiwaan, sistem pertahanan tubuh, maupun tingkat molekuler. Untuk sementara, diduga jenis kelamin wanita merupakan faktor risiko yang masih memerlukan evidence pada masing-masing wilayah, sebagai dasar pengendalian atau dasar manajemen.1)

b. Umur Variabel umur berperan dalam kejadian penyakit tuberkulosis paru. Risiko untuk mendapatkan tuberkulosis paru dapat dikatakan seperti halnya kurva normal terbalik, yakni tinggi ketika awalnya, mwnurun karena diatas 2 tahun hingga dewasa memliki daya tahan terhadap tuberkulosis paru dengan baik. Puncaknya tentu dewasa muda danmenurun kembali ketika seseorang atau kelompok menjelang usia tua.1) c. Kondisi sosial ekonomi WHO (2003) menyebutkan 90% penderita tuberkulosis paru di dunia menyerang kelompok dengan sosial ekonomi lemah atau miskin.1) d. Kekebalan Kekebalan dibagi menjadi dua macam, yaitu : kekebalan alamiah dan buatan. Kekebalan alamiah didapatkan apabila seseorang pernah menderita tuberkulosis paru dan secara alamiah tubuh membentuk antibodi, sedangkan kekebalan buatan diperoleh sewaktu seseorang diberi vaksin BCG (Bacillis Calmette Guerin). Tetapi bila kekebalan tubuh lemah maka kuman tuberkulosis paru akan mudah menyebabkan penyakit tuberkulosis paru. e. Status gizi Apabila kualitas dan kuantitas gizi yang masuk dalam tubuh cukup akan berpengaruh pada daya tahan tubuh sehingga tubuh akan tahan terhadap infeksi kuman tuberkulosis paru. Namun apabila keadaan gizi

buruk maka akan mengurangi daya tahan tubuh terhadap penyakit ini, karena kekurangan kalori dan protein serta kekurangan zat besi, dapat meningkatkan risiko tuberkulosis paru. f. Penyakit infeksi HIV Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sitem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity) sehingga jika terjadi infeksi oportunistik seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita tuberkulosis paru akan meningkat, dengan demikian penularan tuberkulosis paru di masyarakat akan meningkat pula.18) 3. Lingkungan Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada di luar diri host (pejamu) baik benda mati, benda hidup, nyata atau abstrak, seperti suasana yang terbentuk akibat interaksi semua elemen-elemen termasuk host yang lain. Faktor lingkungan memegang peranan penting dalam penularan, terutama lingkungan rumah yang tidak memenuhi syarat. Lingkungan rumah merupakan salah satu faktor yang memberikan pengaruh besar terhadap status kesehatan penghuninya.19) Adapun syarat-syarat yang dipenuhi oleh rumah sehat secara fisiologis yang berpengaruh terhadap kejadian tuberkulosis paru antara lain : 20)

a. Kepadatan Penghuni Rumah Ukuran luas ruangan suatu rumah erat kaitannya dengan kejadian tuberkulosis paru. Disamping itu Asosiasi Pencegahan Tuberkulosis Paru Bradbury mendapat kesimpulan secara statistik bahwa kejadian tuberkulosis paru paling besar diakibatkan oleh keadaan rumah yang tidak memenuhi syarat pada luas ruangannya. 21) Semakin padat penghuni rumah akan semakin cepat pula udara di dalam rumah tersebut mengalami pencemaran. Karena jumlah penghuni yang semakin banyak akan berpengaruh terhadap kadar oksigen dalam ruangan tersebut, begitu juga kadar uap air dan suhu udaranya. Dengan meningkatnya kadar CO2 di udara dalam rumah, maka akan memberi kesempatan tumbuh dan berkembang biak lebih bagi Mycobacterium tuberculosis. Dengan demikian akan semakin banyak kuman yang terhisap oleh penghuni rumah melalui saluran pernafasan. Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia kepadatan

penghuni diketahui dengan membandingkan luas lantai rumah dengan jumlah penghuni, dengan ketentuan untuk daerah perkotaan 6 m² per orang daerah pedesaan 10 m² per orang. b. Kelembaban Rumah Kelembaban udara dalam rumah minimal 40% – 70 % dan suhu ruangan yang ideal antara 180C – 300C.22) Bila kondisi suhu ruangan tidak optimal, misalnya terlalu panas akan berdampak pada cepat lelahnya saat bekerja dan tidak cocoknya untuk istirahat. Sebaliknya, bila

kondisinya terlalu dingin akan tidak menyenangkan dan pada orangorang tertentu dapat menimbulkan alergi.23) Hal ini perlu diperhatikan karena kelembaban dalam rumah akan mempermudah

berkembangbiaknya mikroorganisme antara lain bakteri spiroket, ricketsia dan virus. Mikroorganisme tersebut dapat masuk ke dalam tubuh melalui udara ,selain itu kelembaban yang tinggi dapat menyebabkan membran mukosa hidung menjadi kering seingga kurang efektif dalam menghadang mikroorganisme. Kelembaban udara yang meningkat merupakan media yang baik untuk Bkteri-Bktri termasuk bakteri tuberkulosis.20) Kelembaban di dalam rumah menurut

Depatemen Pekerjaan Umum (1986) dapat disebabkan oleh tiga faktor, yaitu : a. Kelembaban yang naik dari tanah ( rising damp ) b. Merembes melalui dinding ( percolating damp ) c. Bocor melalui atap ( roof leaks ) Untuk mengatasi kelembaban, maka perhatikan kondisi drainase atau saluran air di sekeliling rumah, lantai harus kedap air, sambungan pondasi dengan dinding harus kedap air, atap tidak bocor dan tersedia ventilasi yang cukup. c. Ventilasi Jendela dan lubang ventilasi selain sebagai tempat keluar masuknya udara juga sebagai lubang pencahayaan dari luar, menjaga aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar. Menurut indikator pengawasan

rumah , luas ventilasi yang memenuhi syarat kesehatan adalah ≥ 10% luas lantai rumah dan luas ventilasi yang tidak memenuhi syarat kesehatan adalah < 10%luas lantai rumah. Luas ventilasi rumah yang < 10% dari luas lantai (tidak memenuhi syarat kesehatan) akan mengakibatkan berkurangnya konsentrasi oksien dan bertambahnya konsentrasi karbondioksida yang bersifat racun bagi penghuninya.24) Di samping itu tidak cukupnya ventilasi akan menyebabkan peningkatan kelembaban ruangan karena terjadinya proses penguapan cairan dai kulit dan penyerapan. Kelembaban ruangan yan tinggi akam menjadi media yang baik untuk tumbuh dan berkembangbiaknya bakteri-bakteri patogen termasuk kuman tuberkulosis. 20) Tidak adanya ventilasi yang baik pada suatu ruangan makin membahayakan kesehatan atau kehidupan, jika dalam ruangan tersebut terjadi pencemaran oleh bakteri seperti oleh penderita tuberkulosis atau berbagai zat kimia organik atau anorganik.23) Ventilasi berfungsi juga untuk membebaskan uadar ruangan dari bakteribakteri, terutama bakteri patogen seperti tuberkulosis, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Selain itu, luas ventilasi yang tidak

memenuhi syarat kesehatan akan mengakibatkan terhalangnya proses pertukaran udara dan sinar matahari yang masuk ke dalam rumah, akibatnya kuman tuberkulosis yang ada di dalam rumah tidak dapat keluar dan ikut terhisap bersama udara pernafasan.

d. Pencahayaan Sinar Matahari Cahaya matahari selain berguna untuk menerangi ruang juga mempunyai daya untuk membunuh bakteri. Hal ini telah dibuktikan oleh Robert Koch (1843-1910). Dari hasil penelitian dengan melewatkan cahaya matahari pada berbagai warna kaca terhadap kuman Mycobacterium tuberculosis didapatkan data sebagaimana pada tabel berikut (Azwar, 1995). Tabel 2.2 Hasil Penelitian Dengan melewatkan Cahaya Matahari Pada Berbagai Warna Kaca Terhadap Kuman Tuberkulosis Paru. Warna Kaca Hijau Merah Biru Tak berwarna Sinar matahari dapat dimanfaatkan Waktu mematikan (menit) 45 20 – 30 10 – 20 5 – 10 untuk pencegahan penyakit

tuberkulosis paru, dengan mengusahakan masuknya sinar matahari pagi ke dalam rumah. Cahaya matahari masuk ke dalam rumah melalui jendela atau genteng kaca. Diutamakan sinar matahari pagi mengandung sinar ultraviolet yang dapat mematikan kuman (Depkes RI, 1994). Kuman tuberkulosis dapat bertahan hidup bertahun-tahun lamanya, dan mati bila terkena sinar matahari , sabun, lisol, karbol dan panas api. Rumah yang tidak masuk sinar matahari mempunyai resiko menderita tuberkulosis 3-7 kali dibandingkan dengan rumah yang dimasuki sinar matahari.25)

d. Lantai rumah Komponen yang harus dipenuhi rumah sehat memiliki lantai kedap air dan tidak lembab. Jenis lantai tanah memiliki peran terhadap proses kejadian Tuberkulosis paru, melalui kelembaban dalam ruangan. Lantai tanah cenderung menimbulkan kelembaban, pada musim panas lantai menjadi kering sehingga dapat menimbulkan debu yang berbahaya bagi penghuninya. g. Dinding Dinding berfungsi sebagai pelindung, baik dari gangguan hujan maupun angin serta melindungi dari pengaruh panas dan debu dari luar serta menjaga kerahasiaan (privacy) penghuninya. Beberapa bahan pembuat dinding adalah dari kayu, bambu, pasangan batu bata atau batu dan sebagainya. Tetapi dari beberapa bahan tersebut yang paling baik adalah pasangan batu bata atau tembok (permanen) yang tidak mudah terbakar dan kedap air sehingga mudah dibersihkan.16)

BAB III METODE PENELITIAN

A. Kerangka Konsep dan Hipotesis 1. Kerangka Konsep BAGAN KERANGKA KONSEP Variabel bebas Lingkungan fisik rumah Suhu kelembaban Luas ventilasi intensitas pencahayaan kepadatan hunian Jenis lantai rumah Jenis dinding rumah Kejadian tuberkulosis paru Variabel terikat

Variabel pengganggu umur jenis kelamin status gizi kontak penderita

Dalam penelitian ini, kerangka konsep yang diajukan adalah variabel bebas meliputi suhu dalam rumah, kelembaban kamar tidur, kelembaban rumah, ventilasi rumah, Pencahayaan, kepadatan hunian rumah, lanati rumah, jenis dinding rumah. Untuk variabel pengganggu yaitu umur, jenis kelamin status gizi dan sumber penularan. Variabel terikat adalah kejadian TB Paru. Sedangkan variabel antara yaitu pemaparan Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan atau imunitas tidak diteliti mengingat keterbatasan waktu, dan biaya. 2. Hipotesis Rumusan hipotesis yang diajukan adalah sebagai berikut : 1. Ada hubungan faktor suhu rumah dengan kejadian TB Paru. 2. Ada hubungan faktor kelembaban rumah dengan kejadian TB Paru. 3. Ada hubungan faktor luas ventilasi rumah dengan kejadian TB Paru. 4. Ada hubungan faktor pencahayaan masuk rumah dengan kejadian TB Paru. 5. Ada hubungan faktor kepadatan hunian rumah dengan kejadian TB Paru. 6. Ada hubungan faktor jenis lantai rumah dengan kejadian TB Paru. 7. Ada hubungan faktor jenis dinding rumah dengan kejadian TB Paru. 8. Ada hubungan faktor status gizi dengan kejadian TB Paru. 9. Ada hubungan faktor kontak penderita dengan kejadian TB Paru.

B. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kasus kontrol (case control) yaitu penelitian survei analitik dimana subjek yaitu kasus dan kontrol telah diketahui dan dipilih berdasarkan telah mempunyai keluaran (out come) tertentu, lalu dilihat

kebelakang (back ward) tentang riwayat status paparan penelitian yang dialami subjek. Gambaran rancangan studi kasus kontrol :

Waktu Arah Pencarian Informasi

Terpapar Kasus Tidak Terpapar Populasi Terpapar

Tidak Terpapar

Kontrol

C. Populasi Dan Sampel Penelitian 1. Lokasi penelitian Penelitian dilaksanakan di Distrik Sidareja Kabupaten Cilacap dengan mempertimbangkan faktor waktu, biaya dan dana. 2. Populasi Yang menjadi populasi dalam penelitian ini adalah semua penduduk di Kecamatan Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari dengan kriteria inklusi telah berumur diatas 15 tahun pada tahun 2008, kondisi rumah tidak mengalami perubahan satu tahun terakhir. 3. Sampel 3.1. Kasus yang menjadi sampel atau subjek penelitian pada kelompok kasus adalah semua dari penderita dengan hasil pemeriksaan sputum pada laboratorium mini Puskesmas dinyatakan BTA positif (menderita TB Paru) mulai bulan Pebruari sampai Juni 2008. 3.2 . Kontrol Adalah sebagian tetangga kelompok kasus yang mempunyai riwayat tidak menderita TB Paru dengan karakteristik yang kurang lebih sama dengan kelompok kasus seperti usia, jenis kelamin. 4. Besar Sampel Jumlah sampel dihitung dengan rumus : 26) n = Z21-α/2 {1/[P1(1 – P1)] + 1/ [P2(1 – P2)]} [In ( 1 – α)]2

Dimana P1 =

(OR)P2 (OR) P2 + (1 – P2)

n Z P1 P2 ε OR

= besar sampel = nilai pada kurva normal = proporsi terpapar pada kelompok kasus = proporsi terpapar pada kelompok pembanding = presisi/ penyimpangan = diperoleh dari penelitian sebelumnya

Berdasarkan rumus tersebut dengan OR yang diperoleh dari penelitian sebelumnya dan proporsi terpapar 0,4 diperoleh besar sampel untuk masingmasing variabel adalah sebagai berikut : OR dari penelitian terdahulu 18,57 14 5,455 4,248 3,69 2,478 2,2 Besarnya sampel (n) 149,2 122,16 80,52 74,752 41,28 66,63 66,46

Hasil perhitungan OR terkecil (2,2) dari penelitian terdahulu besarnya sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah 66 kasus dan 66 kontrol.

D. Variabel Penelitian, Definisi Operasional Variabel dan Skala Pengukuran 1. Variabel bebas : Suhu Kelembaban - Jenis lantai - jenis dinding

-

Ventilasi Pencahayaan Kepadatan hunian rumah

2. Variabel Pengganggu : umur jenis kelamin Status gizi Kontak penderita

3. Variabel terikat : Kejadian Tuberkulosis Paru

4. Definisi Operasional a. Kejadian TB Paru Kasus adalah responden yang menderita TB Paru. Kontrol adalah responden dari tetangga kelompok kasus yang mempunyai riwayat tidak menderita TB Paru yang mempunyai karakteristik kurang lebih sama dengan kelompok kasus seperti usia, jenis kelamin. b. Suhu Adalah suhu udara di dalam ruangan yang diukur pada tempat dimana penghuninya menghabiskan sebagian waktunya dirumah. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut: Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat bila diantara 180C – 300C. - tidak memenuhi syarat < 180C - > 300C.

a. Kelembaban adalah banyaknya uap air yang terkandung dalam udara di dalam rumah dan diukur pada tempat dimana menghabiskan sebagian besar waktunya di rumah menggunakan higrometer. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat (kelembaban 40%-70%) - tidak memenuhi syarat (kelembaban <40% atau >70%) b. Luas Ventilasi Adalah masuknya udara bersih dan sinar matahari kedalam rumah dan keluarnya udara kotor secara alamiah maupun buatan. Diukur pada tempat dimana penghuni menghabiskan sebagian besar waktunya. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat bila luas lubang ventilasi yang meliputi luas lubang angin dan luas jendela dibagi dengan luas lantai dikalikan 100% lebih dari atau sama dengan 10 % luas lantai. - tidak memenuhi syarat bila lubang ventilasi yang meliputi luas lubang angin dan luas jendela dibagi luas lantai dikalikan 100% kurang dari 10 % luas lantai. c. Pencahayaan Adalah penerangan yang berasal dari sinar matahari dalam kamar tidur khususnya digunakan oleh penghuni rumah diukur dengan menggunakan lux meter. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut :

Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat (>60 lux) - Tidak memenuhi syarat (≤ 60 lux) d. Kepadatan hunian rumah Perbandingan antara luas ruangan yang tersedia dengan penghuni atau anggota keluarga yang berada dalam rumah tersebut. Diukur pada tempat dimana penghuni menghabiskan sebagian waktunya dirumah. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat (kepadatan ≥ 9 m2) -Tidak memenuhi syarat (kepadatan <9 m2) g. Jenis lantai Hasil observasi terhadap keadaan lantai rumah apakah tanah atau diplester/ubin atau berkeramik. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat : sebagian atau seluruh lantai rumah diplester/ubin atau keramik - Tidak memenuhi syarat : sebagian atau seluruh lantai rumah adalah tanah. j. Jenis dinding rumah Dinding rumah tempat responden . Skala nominal, untuk analisa maka variabel dikalsifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi variabel : - memenuhi syarat : terbuat dari tembok , pasangan bata/batu yang diplester, papan kedap air (permanen)

-tidak memenuhi syarat : terbuat dari setengah tembok, pasangan bata/batu yang tidak diplester, papan yang tidak kedap air (semi permanen)dan dari anyaman bambu (tidak permanen) k. Status Gizi Adalah berat badan dibagi dengan tinggi badan dalam meter kuadrat. Skala nominal, untuk analisa maka variabel diklasifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi variabel : - IMT ≥ 18,5 l. Kontak Penderita adalah ada atau tidaknya penderita TB Paru yang serumah. Klasifikasi variabel : - ada : adanya kontak responden dengan penderita tuberkulosis paru dalam satu rumah - tidak ada : tidak adanya kontak responden dengan penderita tuberkulosis paru dalam satu rumah Skala : nominal E. Sumber data Penelitian 1. Data Primer Data primer dikumpulkan dengan cara wawancara kepada responden . responden diperoleh dari laporan atau register penderita TB Paru yang berobat ke Puskesmas. Kemudian peneliti datang kerumah responden. Dilaksanakan observasi langsung kerumah untuk melaksanakan pengukuran pencahayaan, kepadatan, kelembaban dan suhu didalam rumah dan kamar tidur. - IMT < 18,5

2. Data Sekunder Data sekunder berupa register TB di Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap. F. Alat Penelitian / Instrumen Alat yang digunakan dalam pengumpulan data adalah kuesioner untuk dapat mendapatkan informasi subjek penelitian melalui wawancara terstruktur. Kemudian peralatan laboratorium kesehatan lingkungan seperti luxmeter (pengukur cahaya), hidrometer (pengukur kelembaban), meteran (pengukur luas lantai dan tinggi badan) dan timbangan ( pengukur berat badan). G. Pengukuran Data Melakukan pengurusan izin penelitian serta pengumpulan data awal di Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap dan Puskesmas. Kemudian melaksanakan pengumpulan data primer kelapangan dengan menggunakan quesioner,

wawancara langsung, observasi, dan melakukan pengukuran. Observasi dan pengukuran dilaksanakan untuk mengetahui variabel kondisi kesehatan lingkungan rumah responden. Pengukuran dilaksanakan oleh pewawancara dengan dibantu petugas lain. Alat yang digunakan antara lain meteran, timbangan, luxmeter, hidrometer, kalkulator . H. Pengolahan dan analisa data 1. Pengolahan data Setelah data dikumpulkan kemudian dilaksanakan editing ( untuk pengecekan kelengkapan data, kesinambungan data dan keseragaman data sehingga data dapat terjamin). Kemudian dilaksanakan koding untuk memudahkan

pengolahannya termasuk dalam pemberian skor dan dilanjutkan dengan tabulasi, kemudian data dianalisa dengan menggunakan komputer program SPSS 10 for windows.27) 2. Cara analisa data a. Analisa univariat Untuk menggambarkan keadaan variabel bebas yang disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekwensi. b. Analisis bivariat Digunakan untuk mengetahui apakah antara variabel bebas dan variabel terikat ada hubungannya dengan tabulasi silang menggunakan uji chi square dan dihitung Odds Ratio (OR). c. Analisis multivariat Untuk mengetahui peran variabel pengganggu terhadap hubungan variabel bebas dan variabel terikat dengan menggunakan uji regresi logistik dengan melihat hasil analisis bivariat yang mempunyai kemaknaan statistik (P< 0,25) dan kemaknaan biologik. Untuk uji kemaknaan kaitan antara variabel yang diteliti terhadap variabel terpengaruh dilihat dari P – Value < 0,05 pada = 5%. Selanjutnya untuk memperkirakan besarnya resiko variabel bebas terhadap variabel terikat dilaksanakan penghitungan Odd Ratio (OR).

BAB IV HASIL PENELITIAN

A. Gambaran Umum 1. Keadaan Geografis Kabupaten Cilacap merupakan daerah yang cukup luas terletak di ujung barat bagian selatan Propinsi Jawa Tengah dengan batas-batas : - Sebelah Barat - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan : Kabupaten Ciamis (Jawa Barat) : Kabupaten Brebes dan Banyumas : Kabupaten Kebumen : Samudera Indonesia

Terletak di antara 1080 4’30” – 109030’30” garis bujur timur dan 7030’ 7045’20” garis lintang selatan, mempunyai luas wilayah 225.361 Ha, termasuk Pulau Nusakambangan seluas 11.511 Ha, atau sekitar 6.94 % dari luas Propinsi Jawa Tengah, yang terbagi dalam 24 Kecamatan. Untuk lokasi penelitian terdiri dari 6 Kecamatan, yaitu Kecamatan Cipari, Kecamatan Sidareja, Kecamatan Kedungreja, Kecamatan Patimuan, Kecamatan

Gandrungmangu, dan Kecamatan Bantarsari. 2. Kependudukan Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Kabupaten Cilacap (BPS), Jumlah penduduk Kabupaten Cilacap pada Tahun 2007 sebanyak 1.730.569 jiwa, dengan perincian laki-laki sebanyak 865.669 jiwa dan perempuan

sebanyak 864.900 jiwa. Jumlah penduduk dapat dilihat pada tabel di bawah ini termasuk jumlah penduduk di lokasi penelitian.

Tabel 4.1. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin, kelompok umur, rasio beban, rasio jenis kelamin dan kecamatan Kabupaten Cilacap Tahun 2007 No 1 2 3 4 5 6 Kelompok Umur (tahun) <1 1 - 4 5 – 14 15 - 44 45 - 64 ≥ 65 Jumlah Laki-laki 6.790 43.050 164.163 424.678 159.048 60.964 865.669 Jumlah Penduduk Perempuan 7.500 41.121 160.204 424.019 159.308 65.885 864.900 Jumlah 14.290 84.171 324.367 848.697 318.356 126.849 1.730.569

Kepadatan penduduk pada kecamatan yang menjadi lokasi penelitian dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 4.2. Luas wilayah , jumlah desa, jumlah penduduk , jumlah rumah tangga dan kepadatan penduduk menurut kecamatan yang menjadi lokasi penelitian tahun 2007
No Kec. Luas Wilayah (Km2) 121,47 54,95 71,43 75,30 143,19 95,54 Jml Desa 11 10 11 7 14 8 Jml pddk 60.924 56.838 80.191 43.766 100.889 67.641 Jml KK 14.100 14.083 18.423 11.874 23.882 15.571 Rata2 Jiwa/RT 4,32 4,04 4,35 3,69 4,22 4,34 Kepdtan Pddk/ Km2 500 1.034 1.123 581 705 708

1 2 3 4 5 6

Cipari Sidareja Kedungreja Patimuan Gandrung mangu Bantarsari

Di lokasi penelitian pada tahun 2007 penduduk terpadat adalah Kecamatan Kedungreja yaitu 1123 jiwa/km2. Dan yang paling rendah kepadatannya adalah kecamatan Cipari yaitu 502 jiwa/km2. Tingkat pendidikan penduduk pada lokasi penelitian dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Penduduk yang mempunyai tingkat pendidikan paling banyak pada lokasi penelitian adalah tamat SD, urutan kedua adalah berpendidikan tamat SLTP akademi/PT. Tabel 4.3. Jumlah penduduk menurut Tingkat pendidikan pada lokasi penelitian tahun 2007.
No 1 2 3 4 5 6 7 Tingkat pendidikan Tidak/belum pernah sekolah Tidak/belum tamat SD SD sederajat SLTP sederajat SLTA sederajat DIII/Akade mi Universitas Cipari 2.437 14.988 31.071 7.920 3.838 548 122 Sidareja 3.172 13.083 28.987 7.389 3.580 512 113 Kecamatan Kedung Patimuan reja 3.207 1.750 19.727 40.898 10.425 5.052 722 161 10.766 22.321 5.690 2.757 394 88 Gdmangu 4.035 24.775 51.454 13.116 6.356 908 246 Bantar sari 2.706 16.640 34.497 8.793 4.261 609 135

dan urutan terakhir adalah berpendidikan

Fasilitas kesehatan yang ada di Kabupaten Cilacap adalah rumah sakit 9 buah terdiri dari rumah sakit umum 5 buah, rumah sakit bersalin 4 buah, Puskesmas 36 buah, Puskesmas pembantu 78 buah, PKD 182 buah. Di lokasi penelitian jumlah fasilitas kesehatan yaitu puskesmas 7 buah, puskesmas pembantu 7 buah, PKD 40 buah. Untuk rumah sakit belum ada. B. Karakteristik Responden

1. Distribusi Responden Menurut Jenis kelamin Jumlah subyek penelitian ada 132 orang terdiri dari 66 kasus dan 66 kontrol, masing-masing kelompok baik kontrol maupun kasus terdiri dari 35 orang (53%) berjenis kelamin laki-laki dan 31 orang (47%) berjenis kelamin perempuan. Hasil ini dapat dilihat pada tabel 4.4 berikut. Tabel 4.4 Distribusi Responden Menurut Jenis Kelamin Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah Kasus 35(50,0%) 31(47,0%) 66(100,0%) Kontrol 35(50,0%) 31(47,0%) 66(100,0%)

Tabel 4.4. di atas menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki pada kelompok kasus sebanyak 35 (50%) dan kelompok kontrol sebanyak 35 (50%). Demikian juga pada jenis kelamin perempuan proporsinya pada kelompok kasus sebanyak 31 (50%) dan kelompok kontrol sebanyak 31 (50%).

2. Distribusi Responden Menurut Golongan Umur Tabel 4.5. Distribusi Responden menurut golongan umur Kelompok Umur 15 s/d 24 25 s/d 34 35 s/d 44 45 s/d 54 55 s/d 64 65 s/d 74 75 s/d 84 Jumlah Subyek Penelitian Kasus Kontrol 4(6,1%) 4(6,1%) 8(12,1%) 12(18,2%) 18(27,3%) 14(21,2%) 20(30,3%) 18(27,3%) 9(13,6%) 12(18,2%) 4( 6,1%) 5( 7,6%) 3( 4,5%) 1( 1,5%) 66(100%) 66 (100%)

Tabel 4.5. di atas menunjukkan bahwa proporsi umur responden yang paling banyak pada kelompok umur 45 – 54 tahun yaitu 38 orang (28,8%). Pada kelompok kasus, umur responden yang paling banyak adalah 45 – 54 tahun yaitu 20 orang (30,3%). Pada kelompok kontrol, umur responden yang paling banyak adalah 45 – 54 tahun yaitu 18 orang (27,3%). 3. Distribusi Responden Menurut Tempat Penemuan Kasus TB Paru BTA Pos Tabel 4.6. Distribusi Responden Menurut Tempat Penemuan Kasus TB Paru BTA Positif Nama Puskesmas Cipari Kedungreja Patimuan Gandrungmangu I Gandrungmangu II Bantarsari Jumlah Tabel Kasus BTA positif 28(42,4%) 12(18,2%) 1(1,5%) 6(9,1%) 7(10,6%) 12(18,2%) 66(100%)

4.6. di atas menunjukkan wilayah Puskesmas Cipari merupakan

Puskesmas dengan penemuan kasus terbanyak yaitu sebanyak 28 Kasus (42,4%), sedangkan penemuan kasus terkecil di wilayah puskesmas Patimuan 1 kasus (1,5%) . 4. Distribusi Responden Menurut tingkat Pendidikan Tabel 4.7. Distribusi Responden Menurut Tingkat Pendidikan Tingkat Pendidikan Tidak sekolah Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Akademi / PT Kasus 3 (4,5%) 17(25,8%) 32(48,5%) 10(15,2%) 2(3%) 2(3%) Kontrol 3(4,5%) 8(12,1%) 24(36,4%) 17(25,8%) 12(18,2%) 2( 3%)

Tabel 4.7. diatas menunjukkan bahwa proporsi tingkat pendidikan responden yang paling banyak adalah tamat SD yaitu 56 orang (42,4%). Pada kelompok kasus , tingkat pendidikan responden yang paling banyak adalah tamat SD yaitu 32 orang (48,5%), pada kelompok kontrol tingkat pendidikan yang paling banyak juga tamat SD yaitu 24 orang (36,4%).

5. Distribusi Responden Menurut Jenis Pekerjaan Tabel 4.8. Distribusi Responden Menurut Jenis Pekerjaan Jenis Pekerjaan PNS Pedagang Buruh Petani Karyawan swasta Lain-lain Kasus 4 (6,1%) 10 (15,2%) 36 (54,5%) 1 (1,5%) 15 (22,7%) Kontrol 1 (1,5%) 6 (9,1%) 10 (15,2%) 28 (42,4%) 6 (9,1%) 15 (22,7%)

Tabel 4.8. diatas menunjukkan bahwa berdasarkan jenis pekerjaan, proporsi jenis pekerjaan responden paling banyak adalah petani yaitu 64 orang (48,5%) dan yang paling sedikit adalah PNS yaitu 1 orang (0,8%). Pada kelompok kasus , jenis pekerjaan responden yang paling banyak adalah petani yaitu 36 orang (54,5%). Pada kelompok kontrol , jenis

pekerjaan responden yang paling banyak adalah petani yaitu 28 orang (42,4%). C. Analisis Faktor Risiko Diskripsi variabel penelitian ditunjukkan dari hasil distribusi frekuensi dari masing-masing variabel penelitian . Pengelompokan ini bertujuan untuk mengetahui hubungan dari masing-masing variabel yang akan diteliti dengan

kejadian tuberkulosis paru pada orang yang berumur di atas 15 tahun yang dianalisis dengan menggunakan 3 tahap yaitu tahap pertama menggunakan analisis univariat, kemudian tahap kedua dicari hubungannya dengan kejadian tuberkuloaia paru dengan menggunakan anlisis bivariat, sedangkan tahap ketiga apabila proporsi variabel bebas menunjukkan adanya perbedaan antara kasus dan kontrol dengan melihat significant (p < 0,25), maka dilanjutkan dengan menggunakan analisis multivariat. 1. Analisis Univariat a. Faktor kesehatan lingkungan rumah yang berhubungan dengan kejadian

tuberkulosis paru. Pencahayaan dalam ruang tidur rata-rata 41,08 lux. Proporsi pada kasus yang tidak memenuhi syarat 89,4 % dan yang memenuhi syarat ada 10,6 %. Pencahayaan pada kontrol memenuhi syarat yaitu 66,7 %. Luas ventilasi dalam ruang tidur rata-rata 17,40 % ventilasi ruang tidur pada kasus yang tidak memenuhi syarat yaitu < 10 % luas lantai ada 28,8 % , sedang pada kontrol yang tidak memenuhi syarat yaitu 7,6 %. Keberadaan jendela ruang tidur dalam kondisi terbuka di siang hari pada kasus ada sebanyak 36,4 %, sedangkan pada kontrol sebanyak 56,1%. Kelembaban ruang tidur rata-rata 72,89 %, kelembaban tertinggi 82% sedangkan terendah 60%. Kelembaban pada kasus yang tidak memenuhi syarat sebesar 78,8% , sedang pada kontrol 59,1%.

Jenis lantai pada kelompok kasus yang lantainya tidak memenuhi syarat proporsinya sebesar 37,9%. Sedangkan pada kontrol yaitu sebesar 27,3% Jenis dinding rumah pada kelompok kasus yang dindingnya tidak permanen proporsinya sebesar 60,6%, sedangkan proporsi pada kontrol yaitu sebesar 36,4%. Kepadatan hunian dalam penelitian ini menunjukkan bahwa penghuni dalam rumah pada kasus dan kontrol umumnya tidak padat. Kepadatan penghuni pada kasus yang memenuhi syarat yaitu 92,4% dan kepadatan penghuni pada kontrol yang memenuhi syarat yaitu 90,9%. Tabel 4.9. Hasil Analisis Univariat Faktor Kesehatan lingkungan Rumah yang Berhubungan Dengan Kejadian Paru No. Faktor Risiko 1 2. Pencahayaan 1. < 60 lux 2. ≥ 60 lux Luas ventilasi 1. < 10 % Kasus 59(89,4%) 7(10,6%) 19(28,8%) 47(71,2%) 24(36,4%) 42(63,6%) 52(78,8%) 14(21,2%) 23(34,8%) 43(65,2%) 25(37,9%) 41(62,1%) Kontrol 44(66,7%) 22 (33,3%) 5(7,6%) 61(92,4%) 37(56,1%) 29(43,9%) 39(59,1%) 27(40,9%) 11(16,7%) 55(83,3%) 18(27,3%) 48(72,7%)

2. ≥ 10 % Kondisi jendela terbuka 1. ya 2. tidak 4. Kelembaban ruang tidur 1. < 40%&>70% 2. 40% - 70% 5. Suhu ruang tidur 1. < 180C Dan > 300C 2. 180C - 300C 6. Jenis lantai 1. tidak kedap air 2. kedap air 3.

7. Jenis dinding 1. tidak atau semi permanen 2. permanen 8. Kepadatan penghuni 1. < 9m2 2. ≥ 9m2 9. Status gizi 1. < 18,5 2. > 18,5

40(60,6%) 26(39,4%) 5 (7,6%) 61(92,4%) 28(42,4%) 38(57,6%)

24(36,4%) 42(63,6%) 6(9,1%) 60(90,9%) 14(21,2%) 52 (78,8%)

Selanjutnya data tersebut di atas di analisis dengan uji regresi logistik untuk mengetahui hubungan masing-masing variabel dengan kejadian tuberkulosis, dengan analisis bivariat. 2. Analisis Bivariat. a. Hubungan Pencahayaan Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pencahayaannya < 60 proporsi rumah yang

lux , lebih banyak pada kelompok kasus (89,4%)

dibanding pada kelompok kontrol (66,7%) . Secara statistik hasil analisa menunjukkan nilai p = 0,003 dan OR = 4,214 dengan CI 95% = 1,653 < OR < 10,744 sehingga bermakna karena nilai p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa pencahayaan merupakan faktor risiko terhadap kejadian tuberkulosis paru atau ada hubungan antara pemcahayaan dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel.4.10. Distribusi Pencahayaan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008

Pencahayaan Ruang tidur ≤ 60 lux > 60 lux OR =4,214

Kasus

Kontrol

59(89,4%) 44(66,7%) 7(10,6%) 22(33,3%) 95%CI = 1,653 - 10,744 nilai p = 0,003

b. Hubungan Luas Ventilasi Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Proporsi rumah yang luas ventilasi < 10% luas lantai lebih banyak pada

kelompok kasus (28,8%) dibanding pada kelompok kontrol (7,6%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,003 dan OR = 4,932 dengan 95%CI = 1,716 < OR < 14,179 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa luas ventilasi merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau ada hubungan antara luas ventilasi dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.11. Distribusi Luas Ventilasi Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Luas ventilasi Kasus Ruang tidur < 10% luas lantai 19(28,8%) ≥ 10 % luas lantai 47(71,2%) OR =4,932 95%CI = 1,716 – 14,179 Kontrol 5( 7,6%) 61(92,4%) nilai p = 0,003

c. Hubungan Keberadaan Jendela dalam Kondisi Terbuka atau tidak dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Hasil penelitian menunjukkan bahwa proporsi rumah yang keberadaan jendela tertutup lebih banyak pada kelompok kasus (63,6%) dibanding pada kelompok kontrol (43,9%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,036 dan OR = 2,233 dengan 95%CI = 1,110 < OR < 4,489 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa keberadaan jendela terbuka atau tertutup merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau ada hubungan

antara keberadaan jendela terbuka atau tertutup dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.12. Distribusi Keberadaan Jendela dalam Kondisi Terbuka atau Tidak dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Keberadaan jendela Kasus Ruang tidur Terbuka 24(36,4%) Tertutup 42(63,6%) OR =2,233 95%CI = 1,110 – 4,489 Kontrol 37(56,1%) 29(43,9%) nilai p = 0,036

d. Hubungan Kelembaban Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Proporsi rumah yang kelembaban ruang tidur < 40% dan >70% (tidak memenuhi syarat) lebih banyak pada kelompok kasus (78,8%) dibanding pada kelompok kontrol (21,2%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,024 dan OR = 2,571 dengan 95%CI = 1,194 < OR <5,540 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa kelembaban ruang tidur merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau ada hubungan antara kelembaban ruang tidur dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.13. Distribusi Kelembaban Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Kelembaban Kasus Kontrol Ruang tidur <40% dan >70% 52(78,8%) 39(59,1%) 40% - 70% 14(1,2%) 27(40,9%) OR = 2,571 95%CI = 1,194 - 5,540 nilai p = 0,024

e. Hubungan Suhu Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Proporsi rumah yang suhu ruang tidur < 180C dan >300C (tidak memenuhi

syarat) lebih banyak pada kelompok kasus (34,8%) dibanding pada kelompok kontrol (16,7%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,029 dan OR = 2,674 dengan 95%CI = 1,176 < OR <6,863 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa suhu ruang tidur merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau ada hubungan antara suhu ruang tidur dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.14. Distribusi Suhu Ruang Tidur dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Suhu ruang Tidur Kasus o 0 18 C dan > 30 C 23(34,8%) 180C - 30 0C 43(65,2%) OR = 2,674 95%CI = 1,176 - 6,863 Kontrol 11(16,7%) 55( 83,3%) nilai p = 0,029

f. Hubungan Jenis Lantai dengan Kejadian Tuberculosis Paru Proporsi rumah yang jenis lantai rumahnya tidak kedap air lebih banyak pada kelompok kasus (37,9%) dibanding pada kelompok kontrol (27,3%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,265 dan OR = 1,626 dengan 95%CI = 0,779 < OR <3,392 sehingga tidak bermakna karena p > 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa jenis lantai rumah bukan merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau tidak ada hubungan antara jenis lantai rumah dengan kejadian tuberkulosis paru.

Tabel 4.15. Distribusi Jenis lantai dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkanKasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Jenis lantai Kasus Kontrol tidak kedap air 25(37,9%) 18(27,3%) kedap air 41(62,1%) 48(72,7%) OR = 1,626 95%CI = 0,779 - 3,392 nilai p = 0,265 g. Hubungan Jenis Dinding dengan Kejadian Tuberculosis Paru Proporsi kasus yang jenis dinding rumahnya tidak /semi permanent (tidak

memenuhi syarat) lebih banyak pada kelompok kasus (60,6%) dibanding pada kelompok kontrol (36,4)%. Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,009 dan OR = 2,692 dengan CI 95% = 1,332 < OR <5,442 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa jenis dinding rumah merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau ada hubungan antara jenis dinding rumah dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.16.Distribusi Jenis Dinding dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Jenis dinding Kasus Kontrol tidak/semi permanen 40(60,6%) 24(36,4%) permanen 26(39,4%) 42(63,6%) OR = 2,692 95%CI = 1,332 - 5,442 nilai p = 0,009

h. Hubungan Kepadatan Penghuni dengan Tuberkulosis Paru Proporsi rumah yang kepadatan huniannya < 9m2 (tidak memenuhi syarat) lebih sedikit pada kelompok kasus (7,6%) dibanding pada kelompok kontrol (99,1%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 1,000 dan OR = 0,820 dengan CI 95% = 0,237 < OR <2,830 sehingga tidak bermakna karena p > 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa kepadatan hunian rumah bukan merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau tidak ada hubungan antara kepadatan hunian rumah dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.17. Distribusi Kepadatan hunian rumah dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Kepadatan hunian Kasus Kontrol 2 <9m 5(7,6%) 6(9,1%) ≥ 9 m2 61(92,4%) 60(90,9%) OR = 0,820 95%CI = 0,237 - 2,830 nilai p = 1,000 i. Hubungan Kontak Penderita dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Proporsi kasus yang mempunyai riwayat kontak dengan penderita ada 24,2%, lebih besar dibandingkan pada kelompok kontrol (10,6%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,066 dan OR = 2,697 dengan CI 95% = 1,028 < OR <7,078 sehingga tidak bermakna karena p > 0,05 dengan demikian dapat

dinyatakan bahwa riwayat kontak dengan penderita bukan merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru atau tidak ada hubungan antara riwayat kontak dengan penderita dengan kejadian tuberkulosis paru.

Tabel 4.18. Distribusi Kontak Penderita dengan Kejadian Tuberkulosis Paru berdasarkan Kasus dan Kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Kontak Penderita Kasus Ada 16(24,2%) Tidak ada 50(75,8%) OR = 2,697 95%CI = 1,028 < OR < 7,078 Kontrol 7(10,6%) 59(89,4%) nilai p = 0,066

j. Hubungan Status Gizi dengan Kejadian Tuberkulosis Paru Proporsi responden yang status gizi dengan BMI <18,5 lebih banyak pada

kelompok kasus (66,7%) dibanding pada kelompok kontrol (33,3%). Secara statistik hasil analisa menunjukkan p = 0,015 dan OR = 2,737 dengan 95%CI = 1,272 < OR <5,887 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian dapat dinyatakan bahwa status gizi merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis

paru atau ada hubungan antara status gizi dengan kejadian tuberkulosis paru. Tabel 4.19. Distribusi status gizi dengan kejadian tuberkulosis paru berdasarkan kasus dan kontrol di Kabupaten Cilacap (Kecamatan : Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari) tahun 2008 Status gizi Kasus Kontrol BMI < 18,5 28(66,7%) 14(33,3%) BMI ≥ 18,5 38(42,2%) 50(57,8%) OR = 2,737 CI 95% = 1,272 < OR < 5,887 nilai p = 0,015

Tabel 4.20.Hasil Perhitungan Analisis Bivariat dengan Uji Chi Square Faktor Kesehatan Lingkungan Rumah yang Berhubungan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 10. 11. Faktor risiko Pencahayaan rt Ventilasi rt Keberadaan jendela Kelembaban rt Suhu rt jenis lantai jenis dinding kepadatan hunian Kontak penderita status gizi OR 4,214 4,932 2,233 2,571 2,674 1,626 2,692 0,820 2,697 2,737 95% CI 1,653 – 10,744 1,716 – 14,179 1,110 – 4,489 1,194 – 5,540 1,176 – 6,083 0,779 – 3,392 1,332 – 5,442 0,237 – 2,830 1,028 – 7,078 1,272 – 5,887 Nilai P 0,003 0,003 0,036 0,024 0,029 0,265 0,009 1,000 0,066 0,009 Ket sig sig sig sig sig tidak sig sig tidak sig tidak sig sig

3. Analisis Multivariat Pada tahap berikutnya data tersebut di analisis secara bersama-sama dengan analisis multivariat untuk mengetahui ada hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Analisis bivariat dari masing-masing variabel faktor risiko yang mempunyai angka kemaknaan p < 0,05 adalah pencahayaan, luas ventilasi, keberadaan jendela dibuka atau tidal, kelembaban, suhu, jenis dinding, kontak penderita, status gizi, frekuensi pembuangan sampah, kepemilikan hewan. Analisa multivariat dapat dilakukan jika hasil analisa bivariat menunjukkan nilai p < 0,25,dengan demikian variabel jenis lantai dimasukkan dalam analisa multivariat karena p < 0,25. dapat

Adapun hasil analisis multivariat faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru adalah sebagaimana tabel 4. 22. di bawah ini : Tabel 4.21. Hasil Analisis Multivariat Uji Regresi Logistik beberapa Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru. No. 1. 2. 3. 4. Variabel terpilih Kelembaban Pencahayaan Ventilasi Status gizi B 1,164 1,190 1,422 1,268 Wald 6,481 5,102 5,584 7,462 Sign 0,011 0,024 0,018 0,006 Exp (B) 3,203 3,286 4,144 3,554 95%CI 1,307-7,843 1,170-9,224 1,274-13,477 1,431-8,828

Selanjutnya persamaan regresi logistik yang telah dimiliki, yaitu : Y = -2,974 + 1,164 x 1 + 1,190 x2 + 1,422 x3 + 1,268 x4 Dapat dihitung ramalan probabilitas (risiko) individu untuk mengalami penyakit tuberkulosis paru dengan rumus : P= 1 1 + e –(-α + β1x1 + β2x2
+ β3x3+ β4x4

Seseorang atau individu yang tinggal di lingkungan rumah dengan kelembaban <40% dan 70%, pencahayaan < 60 lux, ventilasi <10% luas lantai , status gizi dengan BMI < 18,5 ; memiliki probabilitas untuk terkena penyakit tuberkulosis paru sebesar: P= 1 1 + e –(-2,974+(1,164 * 1) + (1,190 * 1) + (1,422 * 1) + (1,268 * 1) P= 1 1 + e – 2,07

P=

1 1,8879

P=

0,5296

P = 52,96%

BAB V PEMBAHASAN

A.

Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis Paru Analisis statistik bivariat menunjukkan bahwa terdapat delapan variabel dari sebelas variabel bebas yang berhubungan bermakna (p < 0,05) dengan kejadian tuberkulosis paru. Setelah dilakukan analisis multivariat terdapat empat variabel yang secara bersama-sama berpengaruh terhadap kejadian tuberkulosis paru yaitu pencahayaan (p = 0,024), kelembaban (p = 0,011), ventilasi (0,018), status gizi (p = 0,006). Dari hasil penelitian tentang faktor kesehatan lingkungan rumah yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru , menunjukkan bahwa pencahayaan merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian penyakit tuberkulosis paru. Analisis bivariat menunjukkan bahwa p = 0,003 dan OR = 4,214 dengan 95%CI = 1,653 < OR < 10,744 sehingga bermakna karena p < 0,05 dengan demikian seseorang yang tinggal di dalam rumah dengan pencahayaan yang tidak memenuhi syarat mempunyai risiko 4,214 kali lebih besar menderita tuberkulosis paru dibanding orang yang bertempat tinggal dalam rumah dengan pencahayaan yang memenuhi syarat. Banyak jenis bakteri dapat dimatikan jika bakteri tersebut mendapatkan sinar matahari secara langsung, demikian juga kuman tuberkulosis dapat mati karena cahaya sinar ultraviolet dari sinar matahari yang masuk ke dalam ruangan. Diutamakan cahaya matahari pagi karena cahaya matahari pagi mengandung

sinar ultraviolet yang dapat membunuh kuman. Hasil penelitian ini sesuai dengan beberapa penelitian terdahulu seperti yang dilakukan Slamet Priyadi menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara pencahayaan alami dengan kejadian tuberkulosis paru. Dan setelah diuji statistik dengan regresi logistik , ternyata berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Rumah dengan ventilasi yang kurang akan berpengaruh terhadap kejadian tuberkulosis paru. Ventilasi rumah berfungsi untuk mengeluarkan udara yang tercemar (bakteri, CO2) di dalam rumah dan menggantinya dengan udara yang segar dan bersih atau untuk sirkulasi udara tempat masuknya cahaya ultra violet. Dalam penelitian ini ventilasi merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Hasil ini sesuai dengan penelitian terdahulu bahwa ada hubungan antara ventilasi dengan kejadian tuberkulosis paru. Dari hasil analisis multivariat bahwa ventilasi mempunyai hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Rumah dengan ventilasi kurang menyebabkan cahaya tidak dapat masuk ke dalam rumah mengakibatkan meningkatnya kelembaban dan suhu udara di dalam rumah. Dengan demikian kuman tuberkulosis paru akan tumbuh dengan baik dan dapat menginfeksi penghuni rumah. Kelembaban dalam penelitian ini adalah kelembaban dalam ruang tidur , memenuhi syarat jika nilai kelembabannya antara 40% - 70%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelembaban merupakan faktor risiko kejadian tuberkulosis paru. Hasil analisis statistik bivariat diperoleh p = 0,024 OR =

2,571 95%CI = 1,194 < OR < 5,540. Dengan demikian seseorang yang tinggal di rumah dengan kelembaban tidak memenuhi syarat mempunyai risiko 2,571 kali lebih besar untuk menderita TB paru dibandingkan dengan orang yang tinggal di rumah dengan kelembaban yang memenuhi syarat. Penelitian terdahulu menunjukkkan bahwa kelembaban mempunyai risiko 4,68 kali lebih besar bagi seseorang yang tinggal di rumah dengan kelembaban yang tidak memenuhi syarat dibanding dengan seseorang yang tinggal di rumah dengan kelembaban memenuhi syarat. Hasil analisis multivariat dan uji regresi logistik menunjukkan bahwa kelembaban mempunyai hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru . Kelembaban diakibatkan oleh ventilasi yang tidak memenuhi syarat dan padat penghuni . Ventilasi yang tidak memenuhi syarat membuat cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah sehingga meningkatkan kelembaban di dalam rumah. Seseorang yang tinggal di dalam rumah dengan suhu udara tidak memenuhi syarat mempunyai risiko 2,674 kali lebih besar untuk menderita TB Paru dibanding seseorang yang tinggal di rumah dengan suhu memenuhi syarat. Suhu udara dalam penelitian ini adalah suhu dalam ruang ruang tidur dengan kriteria memenuhi syarat 180 C – 300 C dan tidak memenuhi syarat < 180C dan > 300C. Pada uji analisis multivariat suhu tidak mempunyai hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru . Hasil analisis statistik bivariat maupun multivariat menunjukkan bahwa lantai rumah tidak berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru

karena p > 0,05, dalam analisis bivariat p = 0,265 OR = 1,626 dengan 95%CI = 0,779 < OR < 3,392. Padahal lantai rumah berupa tanah atau tidak memenuhi syarat dapat menyebabkan udara ruangan menjadi lembab yang dapat mendukung perkembangan kuman tuberkulosis paru. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian terdahulu yang menyatakan bahwa lantai merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Karena pada penelitian ini tidak ada perbedaan jenis lantai yang dimiliki antara kelompok kasus dan kontrol . Hasil analisis bivariat menunjukkan hasil bahwa faktor jenis dinding merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosi paru karena p = 0,009 OR = 2,692 dengan CI 95% = 1,3322 < OR < 5,442 . Jenis dinding pada rumah akan berpengaruh terhadap kelembaban dan mata rantai penularan tuberkulosis paru. Seseorang yang bertempat tinggal dengan jenis dinding yang tidak permanen/semi permanen yang terbuat dari papan tidak kedap air dan anyaman bambu serta sebagian tembok yang tidak diplester mempunyai risiko 2,692 kali untuk menderita TB paru dibanding orang yang bertempat tinggal dengan jenis dinding yang permanen atau memenuhi syarat. Hasil analisis multivariat jenis dinding bukan merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Kepadatan hunian adalah perbandingan antara luas lantai rumah dengan jumlah anggota keluarga satu rumah tinggal (Lubis,1989). Kepadatan penghuni dalam satu rumah tinggal akan memberikan pengaruh bagi penghuinya. Luas rumah yang tidak sebanding dengan jumlah penghuninya

akan menyebabkan berjubel (overcrowded). Hal ini tidak sehat karena disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen, juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, terutama tuberkulosis akan mudah menular kepada anggota keluarga lain. Hasil analisis bivariat maupun multivariat variabel kepadatan hunian rumah tidak berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Karena dari hasil observasi diperoleh data bahwa rata- rata kepadatan hunian rumah 20,73 m2 per orang , hal ini masih

memenuhi syarat kesehatan artinya luas rumah masih sebanding dengan jumlah penghuninya sehingga tidak menyebabkan overcrowded.

Kemungkinan untuk terinfeksi tuberkulosis kecil. Riwayat kontak merupakan hal yang penting dalam penelitian penyakit tuberkulosis paru. Dalam etiologi penyakit tuberkulosis, kuman Mycobacterium tuberculosis berukuran sangat kecil, bersifat aerob, dapat bertahan hidup lama dalam sputum kering, ekskreta lain dan dengan mudah dapat dieksresikan melalui inhalasi butir sputum lewat batuk, bersin maupun bicara (droplet infection). Sehingga kontak yang sering dengan penderita tuberkulosis aktif akan menyebabkan infeksi atau paparan terhadap orang yang sehat. Berdasarkan hasil analisis statistik bivariat diperoleh p = 0,066 OR = 2,697 dengan CI 95% = 1,028 < OR < 7,078. Artinya bahwa kontak dengan penderita tidak mempunyai hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru. Pada analisis multivariat bahwa diketahui kontak dengan penderita tidak

mempunyai hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru

karena ada

kemungkinan faktor lain yang mempengaruhi kejadian tuberkulosis paru. Hasil analisis statistik bivariat maupun multivariat menunjukkan bahwa faktor status gizi mempunyai hubungan dengan kejadian tuberkulosis paru karena p < 0,05 pada analisis bivariat diperoleh hasil p = 0,015 OR = 2,737 dengan CI 95% = 1,272 < OR < 5,887. Artinya status gizi < 18,5 mempuanyai risiko meningkatkan kejadian tuberkulosis paru sebanyak 2,737 kali lebih besar dibanding dengan status gizi ≥ 18,5. Hal ini sesuai dengan penelitian terdahulu yang menunjukkan bahwa orang dengan BMI < 18,5 mempunyai risiko 4,949 kali lebih besar untuk menderita TB paru dibanding orang dengan BMI ≥ 18,5. B. Keterbatasan Penelitian 1. Penelitian ini menggunakan studi case control yang mempunyai kelemahan dalam pengendalian recall bias . Strategi pengendalian yang dilakukan adalah melibatkan anggota keluarga lain, dukungan bukti keterangan dari instansi kesehatan atau surat berobat dari puskesmas dan menentukan subyek yang baru didiagnosis oleh puskesmas. 2. Penelitian ini hanya dilakukan di beberapa wilayah puskesmas, sehingga tidak dapat mengetahui perbedaan karakteristik wilayah dan menemukan kasus secara keseluruhan di wilayah kabupaten Cilacap.

3.

Penelitian ini bisa digeneralisasikan pada skala populasi yang lebih besar yaitu wilayah kabupaten sehingga dapat diketahui perbedaan karakteristik wilayah yang mempengaruhi kejadian tuberkulosis paru .

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

D.

Kesimpulan Hasil penelitian tentang Faktor Kesehatan Lingkungan Rumah yang Berhubungan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru di Kecamatan Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari Kabupaten Cilacap, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Hasil pengukuran Faktor Kesehatan lingkungan rumah yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru menunjukkan bahwa rata-rata

pencahayaan adalah 41,08 lux, rata-rata kelembaban adalah 72,89%, ratarata luas ventilasi adalah 17,4m2 , rata-rata suhu adalah 29,810C, jenis dinding yang tidak memenuhi syarat ada 60,6% , keberadaan jendela ditutup adalah 63,6%, kepadatan hunian yang tidak memenuhi syarat 7,6%, jenis lantai yang tidak memenuhi syarat 37,9%. 2. Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa a. Ada hubungan antara pencahayaan dengan kejadian tuberkulosis paru (p =0,003; OR = 4,214), b. Ada hubungan antara luas ventilasi dengan kejadian tuberkulosis paru (p = 0,003; OR = 4,932), c. Ada hubungan antara kebiasaan membuka jendela dengan kejadian tuberkulosis paru (p = 0,036; OR = 2,233),

d. Ada hubungan antara kelembaban dengan kejadian tuberkulosis paru (p = 0,024; OR = 2,571), e. Ada hubungan antara suhu dengan kejadian tuberkulosis paru (p = 0,029; OR = 2,674), f. Ada hubungan antara jenis dinding dengan kejadian tuberkulosis paru (p = 0,009; OR = 2,692), g. Ada hubungan antara status gizi dengan kejadian tuberkulosis paru (p = 0,015; OR = 2,737), 3. Analisis multivariat untuk menentukan faktor risiko yang paling berpengaruh menggunakan regresi logsitik menemukan ada 4 faktor risiko yang paling besar pengaruh atau kontribusinya terhadap kejadian tuberkulosis paru yaitu pencahayaan (OR = 3,286), kelembaban (OR = 3,202), ventilasi (OR = 4,144), status gizi (OR = 3,554).

E.

Saran 1. Bagi puskesmas perlu ditingkatkan upaya penjaringan terhadap penderita tuberkulosis paru baik secara aktif di lapangan maupun pasif di tempat pelayanan kesehatan dengan melibatkan langsung bidan desa. 2. Untuk mengurangi resiko penularan tuberkulosis paru , agar dilakukan perbaikan kondisi lingkungan rumah dan untuk mengurangi

kelembaban ruangan, sebaiknya ruang tidur sebagian atapnya memakai genteng kaca supaya matahari dapat masuk

3.

Bagi masyarakat yang sedang merenovasi atau membangun rumah untuk lebih memperhatikan aspek sanitasi rumah sehat seperti ventilasi, pencahayaan, kebiasaan membuka jendela dan lebih meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat untuk menghindari penularan penyakit tuberkulosis paru dengan memperhatikan asupan makanan yang bergizi.

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN F. Kesimpulan Hasil penelitian tentang Faktor Kesehatan Lingkungan yang Berhubungan dengan Kejadian Tuberkulosis Paru di Kecamatan Sidareja, Cipari, Kedungreja, Patimuan, Gandrungmangu, Bantarsari Kabupaten Cilacap, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Hasil pengukuran Faktor Kesehatan lingkungan rumah yang berhubungan dengan kejadian tuberkulosis paru menunjukkan bahwa rata-rata

pencahayaan adalah 41,08 lux, rata-rata kelembaban adalah 72,89%, ratarata luas ventilasi adalah 17,4m2 , rata-rata suhu adalah 29,810C, jenis dinding yang tidak memenuhi syarat ada 60,6% , keberadaan jendela ditutup adalah 63,6%, kepadatan hunian yang tidak memenuhi syarat 7,6%, jenis lantai yang tidak memenuhi syarat 37,9%. 2. Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa h. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan pencahayaan (p =0,003; OR = 4,214), i. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan ventilasi (p = 0,003; OR = 4,932),

j. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan keberadaan jendela dibuka (p = 0,036; OR = 2,233), k. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan kelembaban (p = 0,024; OR = 2,571), l. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan suhu (p = 0,029; OR = 2,674), m. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan jenis dinding (p = 0,009; OR = 2,692), n. Ada hubungan antara kejadian tuberkulosis paru dengan status gizi (p = 0,015; OR = 2,737), 2. Analisis multivariat untuk menentukan faktor risiko yang paling berpengaruh menggunakan regresi logsitik menemukan ada 4 faktor risiko yang paling besar pengaruh atau kontribusinya terhadap kejadian tuberkulosis paru yaitu pencahayaan (OR = 3,286), kelembaban (OR = 3,202), ventilasi (OR = 4,144), status gizi (OR = 3,554). G. Saran 4. Bagi puskesmas perlu ditingkatkan upaya penjaringan terhadap penderita tuberkulosis paru baik secara aktif di lapangan maupun pasif di tempat pelayanan kesehatan dengan melibatkan langsung bidan desa. 5. Untuk mengurangi resiko penularan tuberkulosis paru , agar dilakukan perbaikan kondisi lingkungan rumah dan untuk mengurangi

kelembaban ruangan, sebaiknya ruang tidur sebagian atapnya memakai genteng kaca supaya matahari dapat masuk 6. Bagi masyarakat yang sedang merenovasi atau membangun rumah untuk lebih memperhatikan aspek sanitasi rumah sehat seperti ventilasi , pencahayaan, kebiasaan membuka jendela dan lebih meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat untuk menghindari penularan penyakit tuberkulosis paru dengan memperhatikan asupan makanan yang bergizi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI, 2001, Departemen Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Jakarta : Departemen Kesehatan RI 2. Ahmadi, Umar Fahmi, 2005, Menejemen Penyakit Berbasis Wilayah, Jakarta: Penerbit Buku Kompas 3. TBC, http:// www.mediacastore.com/tbc/ 4. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, 2004, Profil Kesehatan Jawa Tengah, Semarang 5. Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap, 2006 Laporan Monitoring Evaluasi Program TBC Tingkat Kabupaten Cilacap Tahun 2006 6. Data Tipe Rumah di Wilayah Kecamatan Gandrungmangu tahun 2006, Kantor Kecamatan Gandrungmangu Cilacap 7. Amir M. dan Assegaf H., 1989, Pengantar Ilmu Penyakit Paru, Surabaya : Airlangga University Press 8. Nurhidayah, ikeu dan Laksamana, Mamat dan Rakhmawati, Windy,2007, Hubungan Antara Karakteristik Lingkungan Rumah Dengan Kejadian Tuberkulosis (TB) Pada Anak Di Kecamatan Paseh Kabupaten Subang, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Padjadjaran, Bandung 9. Wajdi, Halim, Soebijanto, Irawati, Susi, 2005, Kesehatan Lingkungan Rumah dan Kejadian Penyakit TB Paru di Kabupaten Agam Sumatera Barat, Jurnal Sains Kesehatan UGM, Jogyakarta 10. Subagyo, Agus, 2007, Hubungan Lingkungan Fisik Rumah dengan Kejadian Penyakit Tuberkulosis Paru di Kabupaten Banyumas, Program Magister Kesehatan Lingkungan, UNDIP, Semarang 11. Stanford S., John P., Herbert MS., 1994., Dasar Biologis dan Klinis Penyakit Infeksi, Edisi 4, Terjemahan Samik W., Jogyakarta : Gajah Mada University Press 12. Miller F. J. W., 1982, Tuberculosis in Children Evolution, Epidemiology Treatment, Prevention, Churchil Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York

13. Soemirat, Juli, 2000, Epidemiologi Lingkungan, Yogyakarta : Gajah Mada Uniersity Press 14. Misnadiarly, Simanjuntak, Ch Pudjarwoto, 1990, Pengaruh Faktor Gizi dan Pemberian BCG terhadap Timbulnya Penyakit tuberkulosis Paru, Cermin Dunia Kedokteran 15. Sanropie, Djasio, dkk,, 1989, Pengawasan Penyehatan Pemukiman untuk Institusi Pendidikan Sanitasi Lingkungan, Jakarta : Pusdiknakes Depkes RI 16. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1994, Pengawasan kualitas Kesehatan Lingkungan dan Pemukiman, Dirjen P2M & PLP, Jakarta 17. Aspek Tehnis dalam Penyehatan Rumah, http : //miqra lingkungan blospot . com/2007 18. Departemen Pekerjaan Umum, 1986, Pedoman Tehnik Pembangunan Perumahan Sederhana Tidak Bersusun, Keputusan Menteri Pekerjaan Umum, No. 20/kprs/1986, Jakarta 19. Notoatmodjo, S, 2003, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Prinsip-prinsip Dasar, Jakarta: Rineka Cipta 20. Azwar A, 1995, Pengantar Ilmu Kesehatan Lingkungan, Mutiara , Jakarta 21. Smith P.G. dan Moss A. R. , 1994, Epidemiology of Tuberculosis Patoghenesis, Protection and control, ASM Press, Washington DC 22. Keman, Soedjajadi, 2005, Kesehatan Perumahan dan Lingkungan Pemukiman, Journal Kesehatan Lingkungan , Vol. 2, No. 1, Juli 2005 23. Departemen Kesehatan RI, 1994, Pengawasan Kualitas Lingkungan dan Pemukiman, Dirjen P2M & PLP, Jakarta Kesehatan

24. Departemen Kesehatan RI, 1989, Pengawasan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Jakarta 25. Atmosukarto, Sri Soewati, 2000, Pengaruh Lingkungan Pemukiman dalam Penyebaran Tuberkulosis, Jakarta, Media Litbang Kesehatan, Vol 9 (4), Depkes RI 26. Sastroasmoro Sudigdo, Ismael Sofyan, 2002, Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis , Edisi ke-2, Jakarta : CV. Sagung Seto

27. Priyo Hastono, Sutanto, 2001, Modul Analisis Data, Fakultas Kesehatan Masyarakat , Universitas Indonesia 28. Lubis, P, 1989, Perumahan Sehat, Jakarta : Depkes RI 29. Body Mass Index, http//en.wikipedia.org/wiki/Body_mass_index 30. Hadi, Sutrisna, 2004, Motodologi Research jilid 1 dan 2, Yogyakarta : Andi 31. Sudjana, 2005, cet ke-3 , Metode Statistika, Bandung : Tarsito 32. Ariati, J dan Boesri, 1998, Variabel Epidemiologi Penyakit Menular, Jakarta : Majalah Kesehatan Masyarakat No.19 Tahun 1998, Departemen Kesehatan RI 33. Pedoman Umum Rumah Sederhana Sehat, http//www.pu.go.id

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian TB Paru TB Paru ialah suatu penyakit infeksi kronik jaringan paru yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosae.11 Sebagian besar basil Mycobacterium tuberculosae masuk ke dalam jaringan paru melalui airborne infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai fokus primer dari Ghon.4

2.2. Morfologi dan Fisiologi Kuman TB Paru Basil tuberkulosis berukuran sangat kecil berbentuk batang tipis, agak bengkok, bergranular, berpasangan yang hanya dapat dilihat di bawah mikroskop. Panjangnya 1- 4 mikron dan lebarnya antara 0,3-0,6 mikron. Basil tuberkulosis akan tumbuh secara optimal pada suhu sekitar 37°C dengan tingkat pH optimal (pH 6,47,0). Untuk membelah dari 1-2 kuman membutuhkan waktu 14-20 jam.12 Kuman tuberkulosis terdiri dari lemak lebih dari 30% berat dinding kuman, asam strearat, asam mikolik, mycosides, sulfolipid serta Cord factor dan protein terdiri dari tuberkuloprotein (tuberkulin). TB Paru pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh reaktivasi infeksi sebelumnya sedangkan pada anak-anak

menunjukkan penularan aktif M. tuberculosis.13

7

Universitas Sumatera Utara

Berdasarkan sifat metabolisme basil, terdapat 4 jenis populasi basil tuberkulosis, yaitu: 2.2.1. Populasi A, yang terdiri atas kuman yang secara aktif berkembang biak dengan cepat, kuman ini banyak terdapat pada dinding kavitas atau dalam lesi yang mempunyai pH netral. 2.2.2. Populasi B, terdiri atas kuman yang tumbuhnya sangat lamban dan berada dalam lingkungan pH yang rendah. Lingkungan asam ini yang melindunginya terhadap obat anti-tuberkulosis tertentu. 2.2.3. Populasi C, yang terdiri atas kuman tuberkulosis yang berada dalam keadaan dormant hampir sepanjang waktu. Kuman yang terdapat dalam dinding kavitas ini jarang mengadakan metabolisme secara aktif dalam waktu yang singkat. 2.2.4. Populasi D, terdiri atas kuman-kuman yang sepenuhnya bersifat dormant sehingga sama sekali tidak bisa dipengaruhi oleh obat-obat antituberkulosis.4,12

2.3. Patogenesis Penyebaran TB Paru dari penderita terjadi melalui nuklei droplet infeksius yang keluar bersama batuk, bersin dan bicara dengan memproduksi percikan yang sangat kecil berisi kuman TB. Kuman ini melayang-layang di udara yang dihirup oleh penderita lain. Faktor utama dalam perjalanan infeksi adalah kedekatan dan durasi kontak serta derajat infeksius penderita dimana semakin dekat seseorang berada dengan penderita, makin banyak kuman TB yang mungkin akan dihirupnya.6,13

Universitas Sumatera Utara

2.3.1. Tuberkulosis Primer Penyebaran tuberkulosis ini terjadi pada penderita yang belum pernah terinfeksi sebelumnya.6 Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni disebut sarang primer (afek primer). Peradangan akan kelihatan dari sarang primer saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) yang diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfangitis regional). Limfangitis regional bisa sembuh tanpa mengalami cacat, sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas dan mengalami penyebaran. Penyebarannya dengan beberapa cara yaitu: a. Perkontinuitatum adalah penyebaran kuman tuberkulosis di sekitar paru yang terserang kuman tuberkulosis tersebut . b. Bronkogen adalah penyebaran baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan. c. Hematogen dan limfogen adalah penyebaran yang berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat apabila tidak terdapat imunitas yang adekuat. 3 2.3.2. Tuberkulosis Post Primer Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun-tahun setelah tuberkulosis primer. Penyebaran tuberkulosis ini dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonia kecil yang bisa sembuh tanpa meninggalkan cacat,

Universitas Sumatera Utara

meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis tetapi bisa juga meluas dan membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).3

2.4. Klasifikasi Penyakit Berdasarkan lokasi TB Paru diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: 2.4.1. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis Paru yaitu tuberkulosis yang menyerang jaringan paru tidak termasuk pleura.3,7 Berdasarkan pemeriksaan mikroskopis TB paru dapat dibagi, yaitu: a. TB Paru BTA Positif yaitu: i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan BTA positif ii. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif iii. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b. TB Paru BTA Negatif i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan menunjukkan tuberkulosis positif.3

Universitas Sumatera Utara

2.4.2. Tuberkulosis ekstra paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru (misalnya selaput otak, kelenjar limfe, pleura, pericardium, persendian, tulang, kulit, usus, saluran kemih, ginjal, alat kelamin dll).14 Berdasarkan tingkat keparahannya, TB ekstra paru ini dibagi menjadi TB ekstra paru berat (severe) dan TB ekstra paru ringan (not/less severe). Contohnya adalah tuberkulosis milier dimana patogen ke seluruh paru-paru dan memberikan gambaran bintik-bintik kecil seperti mutiara.11 Tipe penderita berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya ada beberapa tipe penderita TB Paru, yaitu: a. Kasus baru Kasus baru adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.3 Dimana OAT yang diberikan adalah OAT yang mempunyai efek dapat mencegah pertumbuhan kuman-kuman resisten seperti, isoniazid (H), rifampisin (R) dan pirazinamid (Z).4 b. Kasus kambuh (relaps) Kasus kambuh adalah penderita TB Paru yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB Paru dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES/ 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.3

Universitas Sumatera Utara

c. Kasus defaulted atau drop out Kasus drop out adalah penderita yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.3 d. Kasus gagal Kasus gagal adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.3 Sejak BTA dalam sputum negatif, dengan memakai tiga obat setiap hari dalam jangka waktu 3-4 bulan pertama (yang belum pernah diberikan sebelumnya): RMP- EMB- PZA- atau SM – PAS – PZA. Obat lain seperti etambutol atau prothionamid, sikloserin, thiaketazone atau kanamisin dan kapreomisin dapat dipertimbangkan untuk diberikan.4 e. Kasus kronik Kasus kronik adalah penderita dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan ulang dengan pengobatan kategori II dengan pengawasan yang baik. Pengobatan kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi diberikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.3

Universitas Sumatera Utara

2.5. Perkembangan Alamiah Penyakit TB Paru 2.5.1. TB Paru primer TB Paru primer adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh penderita yang belum pernah mempunyai kekebalan yang spesifik terhadap basil tersebut. Menurut Meyer yang dikutip oleh Alsagaff ada 2 jenis TB Paru primer, yaitu: a. TB Paru primer sederhana (simple primary tuberculosis) i. Terjadi pada 43,5% dari kasus tuberkulosis ii. Secara radiologis , tidak tampak kelainan iii. Uji kulit tuberkulin memberi reaksi positif b. Infeksi TB Paru primer dengan kelainan radiologis (primary infection tuberculosis) i. Kelainan radiologis berupa pembesaran kelenjar limfe mediastinum ii. Uji kulit tuberkulin, menunjukkan reaksi positif. iii. Kelainan ini dijumpai pada 18,5%. Umumnya TB Paru primer sembuh sendiri, walaupun ada kemungkinan di kemudian hari mengalami kekambuhan dengan proses yang lebih cepat pada organ lain, yang sumbernya berasal dari TB Paru primer tersebut.4

Universitas Sumatera Utara

2.5.2. TB Paru Post Primer Banyak istilah yang dipergunakan seperti: post primary tuberculosis, progressive tuberculosis, adult type tuberculosis, phytysis. Infeksi dapat berasal dari: a. Dari luar (eksogen): infeksi ulang pada tubuh yang pernah menderita tuberkulosis. b. Dari dalam (endogen): infeksi berasal dari basil yang sudah berada dalam tubuh, merupakan proses lama yang pada mulanya tenang dan oleh suatu keadaan menjadi aktif kembali.4

2.6. Komplikasi a. Pleuritis dan Empiema Pleuritis adalah peradangan jaringan tipis yang meliputi paru-paru dan melapisi rongga dinding rongga dada bagian dalam (pleura).15,16 Empiema adalah berkumpulnya atau timbunan pus (nanah) di dalam suatu kavitas organ berongga yaitu paru-paru.15,16 Keadaan pleura yang merupakan bagian dari sistem pernapasan, dapat dipengaruhi melalui tiga cara yang berbeda: i. Cairan yang dibentuk dalam waktu beberapa bulan setelah terjadinya infeksi primer. ii. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi nanah (empiema)walaupun jarang terjadi.

Universitas Sumatera Utara

iii. Memecahnya kavitas TB Paru dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang antara paru dan dinding dada. TB Paru dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah (empiema). Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks.6 b. Pneumotoraks Spontan Pneumotoraks adalah masuknya udara atau gas secara abnormal ke dalam paru dimana gas tersebut memisahkan pleura viseralis dan pleura parietalis sehingga jaringan paru tertekan dan kesulitan bernapas.15,16 Pneumotoraks spontan dapat terjadi bila udara memasuki rongga pleura sesudah terjadi robekan pada kavitas tuberkulosis. Hal ini mengakibatkan rasa sakit pada dada secara akut dan tiba-tiba bersamaan dengan sesak napas. Ini dapat berlanjut menjadi suatu empiema tuberkulosis.6 c. Laringitis Tuberkulosis Laringitis tuberkulosis adalah radang pangkal tenggorokan dengan gejala serak, perubahan suara dan gatal pada kerongkongan.15,16 Keganasan pada laring jarang menimbulkan rasa sakit. Sputum biasanya positif, tetapi diagnosis mungkin perlu diitegakkan dengan biopsi pada kasus-kasus yang sulit. Tuberkulosis laring memberikan respon yang sangat baik terhadap kemoterapi. Bila terdapat nyeri hebat yang tidak cepat hilang dengan pengobatan, tambahkan prednisolon selama 2-3 minggu.6

Universitas Sumatera Utara

d. Kor Pulmonale Kor pulmonale adalah suatu bentuk penimbunan cairan di dalam paru (abses paru).15,16 Gagal jantung kongestif karena tekanan balik akibat kerusakan paru dapat terjadi bila terdapat destruksi paru yang sangat luas. Keadaan ini dapat terjadi walaupun penyakit tuberkulosis sudah tidak aktif lagi, dimana banyak meninggalkan jaringan parut. Pengobatan dini terhadap penyakit TB Paru dengan jelas dapat mengurangi komplikasi ini.6 e. Apergilomata Apergilomata adalah kavitas tuberkulosis yang sudah diobati dengan baik dan sudah sembuh terinfeksi jamur Aspergillus fumigatus. A. fumigatus yaitu spesies jamur lingkungan yang menghasilkan spora yang terdapat di dalam udara dengan dihirup secara terus menerus.6,16 Pada sinar rontgen dapat dilihat semacam bola terdiri atas fungus yang berada dalam kavitas. Keadaan ini kadang-kadang menyebabkan hemoptisis (batuk darah) yang berat bahkan fatal. Fungsi paru sudah sering rusak berat karena tuberkolosis lama sehingga tidak dapat lagi dioperasi.6

2.7. Epidemiologi TB Paru 2.7.1. Distribusi Frekuensi Tuberkulosis Paru Sebagian besar negara maju diperkirakan insiden tuberkulosis setiap tahunnya hanya 10-20 dari 100.000 penduduk. Diperkirakan lebih dari 1,5 miliar orang di seluruh dunia dan setiap tahun sekitar 3 juta orang mati karena penyakit ini.13 Angka

Universitas Sumatera Utara

kematian di negara maju sudah mengalami penurunan sementara di negara berkembang angkanya masih cukup tinggi.3 Di Afrika setiap tahunnya insiden penderita TB Paru 165 per 100.000

penduduk, sementara di Asia 110 per 100.000 penduduk. Di Asia jumlah penduduk lebih banyak dari Afrika sehingga insiden per tahunnya di benua Asia lebih banyak 3,7 kali dari Afrika.12 Pada tahun 2000 di kawasan Asia Tenggara lebih dari 3,9 juta insiden TB Paru dan lebih dari 1,3 juta kematian. WHO memperkirakan bahwa CFR TB Paru di Indonesia setiap tahunnya sebesar 39% (175.000 jumlah kematian akibat tuberkulosis dari 445.000 kasus).7,12 Menurut jenis kelamin penderita TB Paru pada pria selalu lebih tinggi dibandingkan dengan wanita.6 Data Profil Kesehatan 2005 menyatakan bahwa di Indonesia jumlah TB Paru BTA positif pada laki-laki lebih tinggi 58,70% (93.114 kasus) dari wanita 41,30% (65.526 kasus).8 2.7.2. Determinan Tuberkulosis a. Umur Insidens tertinggi biasanya mengenai usia dewasa muda. Informasi dari Afrika dan India menunjukkan pola yang berbeda, dimana prevalensi meningkat seiring dengan peningkatan usia.6 Di Indonesia, dengan angka risk of infection 2%, maka sebagian besar masyarakat pada usia produktif telah tertular.12 Penelitian Umar dengan penelitian prospektif observasional analitik di RS Persahabatan tahun 2005 melaporkan bahwa usia produtif (≤ 55 tahun) 0,9 kali lebih sulit untuk sembuh dari pada usia yang non produktif pada penderita TB Paru.17

Universitas Sumatera Utara

b. Jenis Kelamin Beberapa penelitian menunjukkan bahwa laki-laki lebih banyak menderita TB Paru. Hal ini disebabkan laki-laki lebih banyak melakukan mobilisasi dan mengkonsumsi alkohol dan rokok.8 Penelitian Umar dengan penelitian prospektif observasional analitik di RS Persahabatan tahun 2005 melaporkan bahwa laki-laki 0,5 kali lebih sulit untuk sembuh dari pada wanita pada penderita TB Paru.17 c. Gizi Kaitan penyakit infeksi dengan keadaan gizi kurang merupakan hubungan timbal balik, yaitu hubungan sebab akibat. Penyakit infeksi dapat memperburuk keadaan gizi dan keadaan gizi yang buruk dapat mempermudah terkena penyakit infeksi.18 Hal ini dapat menyebabkan meningkatnya kasus penyakit tuberkulosis karena daya tahan tubuh yang rendah.7 Penelitian Umar dengan penelitian prospektif observasional analitik di RS Persahabatan tahun 2005 melaporkan bahwa status gizi buruk 9,59 kali lebih sulit untuk sembuh dari pada status gizi baik pada penderita TB Paru.17 d. Merokok Merokok sangat berpengaruh terhadap kesehatan. Di dalam rokok terdapat 45 jenis bahan kimia beracun. Merokok dapat mengiritasi paru-paru yang sakit sehingga mempersulit untuk menormalkan kembali keadaannya.19 Pada perokok banyak dijumpai gejala berupa batuk kronis, berdahak dan gangguan pernapasan. Apabila dilakukan uji fungsi paru-paru maka pada perokok jauh lebih buruk dibandingkan dengan yang bukan perokok.20 Penelitian Umar dengan penelitian prospektif observasional analitik di RS Persahabatan tahun 2005

Universitas Sumatera Utara

melaporkan bahwa penderita yang mempunyai kebiasaan merokok 7,7 kali lebih sulit untuk sembuh dari pada yang tidak merokok pada penderita TB Paru.17 e. Kemiskinan Kemiskinan menghalangi manusia mendapatkan kebutuhan dasar untuk hidup dan mengurangi kemampuannya untuk mengatasi stres dan infeksi.21 Hal ini dapat dilihat dari perumahan yang terlalu padat atau kondisi kerja yang buruk menyebabkan daya tahan tubuh turun yang memudahkan terjadinya penyakit infeksi. Orang yang hidup dengan kondisi ini juga sering menderita gizi buruk yang memudahkan tuberkulosis berkembang.6 Penelitian Umar dengan penelitian prospektif

observasional analitik di RS Persahabatan tahun 2005 melaporkan bahwa penderita yang memiliki pendapatan rendah 7,5 kali lebih sulit sembuh dari pada pendapatan menengah ke atas pada penderita TB Paru.17 f. Penyakit lain Penyakit lain khususnya penyakit infeksi seperti HIV/AIDS lebih mudah terserang penyakit TB Paru karena penderita mengalami daya tahan tubuh menurun sehingga tidak dapat mengendalikan kuman yang masuk ke dalam tubuh. Di beberapa negara di Afrika sub-Sahara 20-70% pasien dengan tuberkulosis menunjukkan HIV positif. 6 Penyakit lain yang mempengaruhi TB Paru juga adalah penyakit kronis lain (seperti Diabetes Melitus). Penelitian Umar dengan penelitian prospektif

observasional analitik di RS Persahabatan tahun 2005 melaporkan bahwa penderita yang memiliki penyakit kronis selain TB Paru 0,3 kali lebih sulit sembuh dari pada penyakit akut pada penyakit TB Paru.17

Universitas Sumatera Utara

2.8. Keluhan dan Gejala Tuberkulosis Paru Keluhan pada penderita tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi gejala lokal di paru dan keluhan pada seluruh tubuh secara umum. a. Batuk Gejala batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Biasanya batuknya ringan sehingga dianggap batuk biasa atau akibat rokok. Proses yang paling ringan ini menyebabkan sekret akan terkumpul pada waktu penderita tidur dan dikeluarkan saat penderita bangun pagi hari. Bila proses destruksi berlanjut, sekret dikeluarkan terus menerus sehingga batuk menjadi lebih dalam dan sangat mengganggu penderita pada waktu siang maupun malam hari. Bila yang terkena trakea dan/atau bronkus, batuk akan terdengar sangat keras, lebih sering atau terdengar berulang-ulang (paroksismal). Bila laring yang terserang, batuk terdengar sebagai hollow sounding cough, yaitu batuk tanpa tenaga dan disertai suara serak.4 b. Batuk Darah Darah yang dkeluarkan penderita mungkin berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak (profus). Batuk darah jarang merupakan tanda permulaan dari penyakit tuberkulosis atau initial symptom karena batuk darah merupakan tanda telah terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas. Batuk darah pada pemerisaan raadiologis tanpak ada kelainan. Sering kali darah yang dibatukkan pada penyakit tuberkulosis bercampur dahak yang

Universitas Sumatera Utara

mengandung basil tahan asam. Batuk darah juga dapat terjadi pada tuberkulosis yang sudah sembuh karena robekan jaringan paru atau darah berasal dari bronkiektasis yang merupakan salah satu penyulit tuberkulosis paru. Pada saat seperti ini dahak tidak mengandung basil tahan asam (negatif).4 c. Nyeri Dada Nyeri dada pada tuberkulosis paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Bila nyeri bertambah berat berarti telah terjadi pleuritis luas (nyeri dikeluhkan di daerah aksila, di ujung skapula atau tempat-tempat lain).4 d. Sesak Napas Sesak napas pada tuberkulosis disebabkan oleh penyakit yang luas pada paru atau oleh penggumpalan cairan di rongga pleura sebagai komplikasi TB Paru.

Penderita yang sesak napas sering mengalami demam dan berat badan turun.6 e. Demam Merupakan gejala paling sering dijumpai dan paling penting. Sering kali panas badan sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas badan meningkat atau menjadi lebih tinggi bila proses berkembang menjadi progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka terasa panas.4 f. Menggigil Dapat terjadi bila panas badan naik dengan cepat, tetapi tidak diikuti pengeluaran panas dengan kecepatan yang sama atau dapat terjadi sebagai suatu reaksi umum yang lebih erat.4

Universitas Sumatera Utara

g. Keringat Malam Keringat malam bukan gejala yang patognomonis untuk penyakit tuberkulosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini. Nausea, takikardi dan sakit kepala timbul bila ada panas.4 h. Gangguan Menstruasi Hasil penelitian Indra di Kabupaten Purbalingga tahun 2001 dengan menggunakan penelitian explanatory dengan pendekatan cross sectional menyatakan bahwa status gizi yang tidak normal merupakan salah satu penyebab terjadinya gangguan siklus menstruasi.22 Status gizi yang buruk menyebabkan meningkatnya kasus penyakit tuberkulosis karena daya tahan tubuh yang rendah.7 Oleh sebab itu gangguan menstruasi sering terjadi bila proses tuberkulosis paru sudah lanjut.4 i. Anoreksia Anoreksia yaitu tidak selera makan dan penurunan berat badan merupakan manifestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila proses progresif.4,23 Rendahnya asupan makanan yang disebabkan oleh anoreksia, menyebabkan peningkatan metabolisme energi dan protein dan utilisasi dalam tubuh. Asupan yang tidak kuat menimbulkan pemakaian cadangan energi tubuh yang berlebihan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis dan mengakibatkan terjadinya penurunan berat badan dan kelainan biokimia tubuh.24

Universitas Sumatera Utara

j. Lemah Badan Gejala ini dapat disebabkan oleh kerja berlebihan, kurang tidur dan keadaan sehari-hari yang kurang menyenangkan. Oleh sebab itu harus dianalisa dengan baik apabila dijumpai perubahan sikap dan tempramen, perhatian penderita berkurang atau menurun pada pekerjaan, penderita yang kelihatan neurotik.4,23

2.9. Diagnosis Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

pemeriksaan fisis/ jasmani, pemeriksaan bakteriologi.3 Dengan ditemukannya basil tuberkulosis, dapat dipastikan bahwa proses masih aktif dan perlu diberikan pengobatan yang sesuai.4 2.9.1. Pemeriksaan Jasmani Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal perkembangan penyakit umumnya tidak menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.3 2.9.2. Pemeriksaan Bakteriologi Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosa. Bahannya dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

Universitas Sumatera Utara

bronkoalveolar, urin, feses dan jaringan biopsi. Pemeriksaan bakteriologi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan mikroskopis dan biakan.3 a. Pemeriksaan Mikroskopis Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan hapusan dahak mikroskopis langsung yang merupakan metode diagnosis standar. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi BTA yang memegang peranan utama dalam diagnosis TB Paru. Selain tidak memerlukan biaya mahal, cepat, mudah dilakukan, akurat, pemeriksaan mikroskopis merupakan teknologi diagnostik yang paling sesuai karena mengindikasikan derajat penularan, risiko kematian serta prioritas pengobatan.3 b. Pemeriksaan biakan kuman Melakukan pemeriksaan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti dan dapat mendeteksi mikobakterium tuberkulosis dan juga Mycobacterium Other Than Tuberculosis (MOTT).3 2.9.3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan standar ialah foto toraks. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top lordotik, oblik, CT Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).3 2.9.4. Pemeriksaan BACTEC Merupakan pemeriksaan teknik yang lebih terbaru yang dapat

mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. Metode yang digunakan adalah metode radiometrik. M. Tuberkulosis metabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.

Universitas Sumatera Utara

Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.3 2.9.5. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M. Tuberkulosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara benar dan sesuai dengan standar internasional.3 Pada tuberkulosis pasca primer, penyebaran kuman terjadi secara bronkogen, sehingga penggunaan sampel darah untuk uji PCR tidak disarankan. Sebaliknya bila sampel yang diperiksa merupakan dahak dari penderita yang dicurigai menderita tuberkulosis paru, masih ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan sebelum menggunakan PCR sebagai sarana diagnosis tuberkulosis paru.25 2.9.6. Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan serologi dilakukan dengan beberapa metode seperti: a. Enzym Linked Immunsorbent Assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen antibodi yang terjadi.3 Kelemahan utama dari teknik ELISA ini adalah pengenceran serum yang tinggi dan perlu dilakukan untuk mencegah ikatan nonspesifik dari imunoglobulin manusia pada plastik.25 b. ICT (Immun Chromatografic Tuberculosis)

Universitas Sumatera Utara

Uji ICT adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M. Tuberkulosis dalam serum. Uji ini merupakan uji diagnostik tuberkulosis yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M. Tuberculosis.3 c. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomanan yang ditempel dengan alat yang berbentuk sisir plastik.3 d. Uji peroksidase anti peroksidase Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi.3 e. Uji serologi yang baru/ IgG TB Uji ini adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk mikobakterium tuberkulosis. Di luar negeri metode ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosa TB ekstraparu, tetapi kurang baik untuk diagnosa TB pada anak.3 2.9.7. Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien efusi pleura untuk menegakkan diagnosis.3 2.9.8. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis

tuberkulosis. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi.3

Universitas Sumatera Utara

2.9.9. Pemeriksaan darah Hasill pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju Endap Darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi LED yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfosit juga kurang spesifik.3 2.9.10. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan berfungsi bila didapatkan konversi, hasil uji positif yang didapat besar. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.3

2.10. Pencegahan 2.10.1. Pencegahan Primer a. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara: i. Makan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna ii. Usahakan setiap hari tidur cukup dan teratur iii. Lakukanlah olahraga di tempat-tempat yang mempunyai udara segar. iv. Meningkatkan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG.4

Universitas Sumatera Utara

b. Kebersihan Lingkungan i. Lengkapi perumahan dengan ventilasi yang cukup ii. Memberi penyuluhan kepada masyarakat tentang cara-cara penularan dan pemberantasan serta manfaat penegakan diagnosa dini iii. Mengurangi dan menghilangkan kondisi sosial yang meningkatkan risiko terjadinya infeksi, misalnya kepadatan hunian4, 26 2.10.2. Pencegahan Sekunder a. Case finding i. X-foto toraks yang dikerjakan secara massal

ii. Uji tuberkulin secara Mountoux iii. Bagi imigran yang datang dari negara-negara dengan prevalensi TB Paru yang tinggi dilakukan skrining dengan foto toraks, tes PPD, pemeriksaan BTA dan kultur, bekerjasama dengan WHO. b. Perawatan khusus penderita dan mengobati penderita. Penderita tuberkulosis yang baru didiagnosa, diberikan Obat Anti

Tuberkulosis (OAT) yang mempunyai efek sterilisasi sekaligus mempunyai efek yang dapat mencegah pertumbuhan kuman-kuman resisten seperti isoniazid (H), rifampisis (R) dan pirazinamid (Z).3,4,12, ,26 2.10.3. Pencegahan Tertier a. Membuat stategi menyembuhkan penderita TB Paru yaitu pemberian paduan obat efektif dengan konsep Directly Observed Treatment Short-course (DOTS).

Universitas Sumatera Utara

b. Penderita dengan initial drug resitance yang tinggi terhadap INH diberi obat etambutol karena jarang initial resitance terhadap INH. Streptomisin dapat dipakai pada populasi tertentu untuk meningkatkan complance pengobatan.3,5 c. Memberi pengobatan secara teratur dan supervisi yang ketat dalam jangka waktu 9-12 bulan pada acquired resistance (penderita kambuh setelah pengobatan).3,4,12

2.11. Pengobatan Paduan obat TB Paru dapat dibagi atas 4 kategori, yaitu:3 1. Kategori I: Kasus: TB paru BTA +, BTA -, lesi luas Pengobatan: 2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE; 2RHZE/ 4R3H3. 2. Kategori II: Kasus: Kambuh Pengobatan: RHZES/ 1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES/ 1RHZE/ 5RHE Kasus: Gagal pengobatan Pengobatan: kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin/ ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES/ 1RHZE/ 5RHE Kasus: TB Paru putus berobat Pengobatan: 2RHZES/ !RHZE/ 5R3H3E3

Universitas Sumatera Utara

3. Kategori III: Kasus: TB paru BTA – lesi minimal Pengobatan: 2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau 2RRHZE 4 R3H3 4. Kategori IV: Kasus: Kronik Pengobatan: RHZES/ sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan). Kasus: MDR TB Pengobatan: Sesuai uji resistensi+ OAT lini 2 atau H seumur hidup.

Universitas Sumatera Utara

+
PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS, DAN KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
Retno Asti Werdhani Dept. Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI

+

TUBERKULOSIS DAN KEJADIANNYA
Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk.

+

TUBERKULOSIS DAN KEJADIANNYA
 Tuberkulosis

adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis) besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya seperti kelenjar getah bening, tulang belakang, kulit, saluran kemih, otak

 Sebagian

+

CARA PENULARAN
Sumber penularan adalah pasien TB BTA Positif.
• 

Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.

• 

• 

• 

+
• 

CARA PENULARAN
Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

• 

• 

+
• 

RISIKO PENULARAN
Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun.

• 

• 

+

RISIKO PENULARAN
 ARTI

sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. di Indonesia bervariasi antara 1-3%. TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

 ARTI

 Infeksi

+
• 

RISIKO MENJADI SAKIT TB
Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/ AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).

• 

• 

+
• 

RISIKO MENJADI SAKIT TB
HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.
• 

• 

+

+

+

+

+

RIWAYAT ALAMIAH BILA TB TIDAK DIOBATI
 Pasien

akan:  50% meninggal  25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi  25% menjadi kasus kronis yang tetap menular

yang tidak diobati, setelah 5 tahun,

+

 Penangananan  Jumlah  MDR  Biaya  Keadaan

yang tidak baik

kasus bertambah TB bertambah semakin mahal

pasien semakin berat

 Untreatable

epidemic

+

GEJALA UMUM TB
 Demam

tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. nafsu makan dan berat badan. selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). tidak enak (malaise), lemah.

 Kadang-kadang  Penurunan

 Batuk-batuk  Perasaan

+

GEJALA KHUSUS TB
 Tergantung

terkena :  suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak  sakit dada  keluar cairan nanah  penurunan kesadaran dan kejang-kejang

dari organ tubuh mana yang

+

DIAGNOSIS TB PARU
 Semua

suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi sewaktu (SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA)  diagnosis utama lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.

 

 Pemeriksaan

+

DIAGNOSIS TB PARU
 Tidak

dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.

 

+

UJI TUBERKULIN
  Dilakukan

48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi:   Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif.
  Pembengkakan

meragukan. positif.

(Indurasi) : 5–9mm, uji mantoux (Indurasi) : >= 10mm, uji mantoux

  Pembengkakan

+

DIAGNOSIS TB EKSTRA PARU
 Gejala
  kaku

dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya:
kuduk pada Meningitis TB,   nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),   pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB   deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB

+

DIAGNOSIS TB EKSTRA PARU
 Diagnosis

pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

 

+ Gambaran klinik mengarah ke
 Riwayat:
  Infeksi

infeksi HIV pada pasien TB

yang ditularkan melalui kontak seksual   Herpes zoster   Baru mengalami pneumonia atau kambuh   Infeksi bakteri yang berat   Baru mendapat pengobatan TB
  BB

 Gejala:

turun (>10 kg atau >20% berat awal)   Diare (> 1 bulan)   Nyeri retrosternal waktu menelan (dugaan kondidiasis esofagus)   Rasa terbakar di kaki (peripheral sensory neuropathy)

+ Gambaran klinik mengarah ke
 Tanda:

infeksi HIV pada pasien TB

 Bekas

herpes zoster  Ruam bentol kulit yang gatal  Sarkoma kaposi  Limfadenopati umum simetris  Kandidiasis mulut  Angular cheilitis  Oral hairy leukoplakia  Necrotizing gingivitis  Giant aphthous ulceration  Persistent painful genital ulceration

+

ALGORITMA PENDEKATAN DIAGNOSIS TB PARU BTA NEGATIF (WHO 2003)
Semua pasien yang DIDUGA mengalami TB Paru Pemeriksaan dahak mikroskopik (BTA) 3 kali pemeriksaan negatif Antibiotika spektrum luas (non OAT, non fluorokuinolon) TIDAK PERBAIKAN Ulang BTA > 1 BTA positif Semua sediaan negatif Foto toraks, kultur, penilaian dokter PERBAIKAN

TB

BUKAN TB

+

+

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN
 Lokasi
  paru

atau organ tubuh yang sakit:

atau ekstra paru;

 Bakteriologi
  BTA

(hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis):
positif atau BTA negatif;

 Tingkat
  ringan

keparahan penyakit:
atau berat.

 Riwayat
  baru

pengobatan TB sebelumnya:

atau sudah pernah diobati

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ORGAN TUBUH
 TB

Paru

  menyerang

jaringan (parenkim) paru   tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus
 TB

Ekstra Paru

  menyerang

organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, saluran kencing, alat kelamin.

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN PEMERIKSAAN DAHAK
Paru BTA Positif :   Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif   1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.   1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif   1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negdan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT (non fluoroquinolon)

  TB

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN PEMERIKSAAN DAHAK
  TB

Paru BTA Negatif (Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif) :   Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative   Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis   Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT (non fluoroquinolon)   Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan OAT

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN TINGKAT KEPARAHAN
 TB

Paru BTA Negatif Foto Toraks Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk

 Bentuk

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN TINGKAT KEPARAHAN
  TB

ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:   TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.   TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih, dan alat kelamin.

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN
  Kasus

Baru   Pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu) Kambuh (Relaps)   Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

  Kasus

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN
  Kasus

Putus Berobat (Default/Drop Out/DO)   Pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif Gagal (Failure)   Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

  Kasus

+

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN
  Kasus

Pindahan (Transfer In)   Pasien TB yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya lain   Semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.   Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan

  Kasus

+

TERIMA KASIH

PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS, DAN KLAFISIKASI TUBERKULOSIS

RETNO ASTI WERDHANI Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI

PENDAHULUAN Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat. Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah: • Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang berkembang. • Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh: o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan o Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, dan sebagainya). o Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis) o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG. o Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat. • Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan. • Dampak pandemi HIV. Situasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency).

 

Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk.

PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. • Cara penularan o Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. o Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. o Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. o Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. o Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. • Risiko penularan o Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. o Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. o ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. o Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

 

• Risiko menjadi sakit TB o Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. o Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. o Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). o HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. Pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan: o 50% meninggal o 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi o 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular

PATOGENESIS TUBERKULOSIS Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.

 

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik, begitu system imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahuntahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, focus TB ini dapat

 

mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain. Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita. Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang. Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama), biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.

GEJALA PENYAKIT TBC Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.

 

Gejala sistemik/umum: • Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah) • Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul • Penurunan nafsu makan dan berat badan • Perasaan tidak enak (malaise), lemah Gejala khusus: • Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak. • Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. • Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. • Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. DIAGNOSIS TUBERKULOSIS Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: * Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. * Pemeriksaan fisik. * Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). * Pemeriksaan patologi anatomi (PA). * Rontgen dada (thorax photo). * Uji tuberkulin. Diagnosis TB Paru Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung pada pasien remaja dan dewasa, serta skoring pada pasien anak. (lihat lampiran 2)

 

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS): • S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. • P(Pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. • S(sewaktu): Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. Diagnosis TB Paru pada orang remaja dan dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru pada lampiran 2. Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut: • Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif. (lihat bagan alur di lampiran 2) • Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon). (lihat bagan alur lampiran 2) • Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma). Diagnosis TB Ekstra Paru • Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya. • Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks, dan lain-lain.

 

Uji Tuberkulin Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam “Screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1–2 tahun 92%, 2– 4 tahun 78%, 4–6 tahun 75%, dan umur 6–12 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi: 1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis. 2. Pembengkakan (Indurasi) : 5–9mm, uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (Indurasi) : >= 10mm, uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberculosis memerlukan suatu “definisi kasus” yang meliputi empat hal , yaitu: 1. Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru; 2. Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis): BTA positif atau BTA negatif; 3. Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat. 4. Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah: 1. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai 2. Registrasi kasus secara benar 3. Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif 4. Analisis kohort hasil pengobatan Beberapa istilah dalam definisi kasus: 1. Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. 2. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk: 1. Menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment) sehingga mencegah timbulnya resistensi 2. Menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) sehingga meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective) 3. Mengurangi efek samping

 

A. Klasifikasi berdasarkan ORGAN tubuh yang terkena: 1) Tuberkulosis paru Adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2) Tuberkulosis ekstra paru Adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. B. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan DAHAK mikroskopis, yaitu pada TB Paru: 1) Tuberkulosis paru BTA positif a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2) Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan C. Klasifikasi berdasarkan tingkat kePARAHan penyakit. 1) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk. 2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: a) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. b) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin. Catatan: • Bila seorang pasien TB ekstra paru juga mempunyai TB paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. • Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat. D. Klasifikasi berdasarkan RIWAYAT pengobatan sebelumnya Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu: 1) Kasus Baru Adalah pasien yang BELUM PERNAH diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

 

2) Kasus Kambuh (Relaps) Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). 3) Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO) Adalah pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. 4) Kasus Gagal (Failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5) Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6) Kasus lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. Catatan: TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik. *** RAW ***

DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2, cetakan pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007 2. Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak. Kelompok Kerja TB Anak Depkes – IDAI. 2008 3. International Standards for Tuberculosis Care : Diagnosis, Treatment, Public Health. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA). 2006

 

10 

LAMPIRAN 1. INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC) STANDARD UNTUK DIAGNOSIS STANDARD 1 •Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak jelas penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis •Untuk pasien anak, selain gejala batuk, entry untuk diagnosis adalah berat badan yang sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk STANDARD 2 •Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga mengalami TB Paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 dan sebaiknya 3 kali. Jika mungkin minimal satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari STANDARD 3 •Pada semua pasien (dewasa, remaja, anak) yang diduga mengalami TB Ekstra Paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi •Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya TB Paru dan TB Milier. Pemeriksaan dahak perlu dilakukan, bila mungkin juga pada anak STANDARD 4 •Semua orang dengan temuan foto toraks diduga TB seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi STANDARD 5 •Diagnosis TB Paru sediaan apus dahak Negatif harus didasarkan kriteria berikut : minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari) ; temuan foto toraks sesuai TB dan Tidak Ada Respons terhadap antibiotika spektrum luas (Fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M. TB complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada pasien TB. •Untuk pasien ini, jika tersedia fasiliti, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan. STANDARD 6 •Diagnosis TB Intratoraks (paru, pleura dan KBG hilus atau mediastinum) pada Anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai TB dan paparan pada kasus TB menular atau bukti infeksi TB (uji kulit tuberkulis positif atau interferron gamma release assay). •Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasiliti, bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, bilas lambung atau induksi dahak) •(ADD) Untuk pelaksanaan di Indonesia, diagnosis TB intratoraks pada anak didasarkan atas pajanan kepada kasus TB yang menular atau bukti infeksi TB (uji kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay) dan kelainan radiografi toraks sesuai TB

 

11 

STANDARD UNTUK PENGOBATAN STANDARD 7 •Setiap praktisi yang mengobati pasien TB mengembang tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai STANDARD 8 •Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya telah diketahui. •Fase awal harus terdiri dari isoniazid, rifampisin, piranzinamin, dan etambutol. •Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan. •Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif yang pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh, terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV. •Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (RH), 3 obat (RHZ), dan 4 obat (RHZE) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi. •(ADD) Etambutol boleh dihilangkan pada fase awal pengobatan pasien dewasa dan anak dengan sediaan apus dahak negatif, tidak mengalami TB paru luas atau penyakit ekstraparu yang berat, serta diketahui HIV negatif •(ADD) Secara umum terapi TB diberikan selama 6 bulan, namun pada keadaan tertentu (meningitis TB, TB milier dan TB berat lainnya) terapi TB diberikan lebih lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang lebih lengkap sesuai dengan derajat penyakitnya. STANDARD 9 •Untuk membina dan menilai kepatuhan pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien, dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. •Pengawasan dan dukungan seharusnya sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien. •Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. •Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan STANDARD 10 •Semua pasien harus dimonitor responsnya terhadap terapi ; penilaian terbaik pada pasien TB adalah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (2 spesimen) minimal pada waktu fase awal pengobatan selesai (2 bulan), pada lima bulan, dan pada akhir pengobatan.

 

12 

•Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan ke5 harus dianggap gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat (std.14 dan 15). •Pada pasien TB ekstraparu dan TB anak, respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan. •(ADD) Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks STANDARD 11 •Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis, dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien STANDARD 12 •Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi (> 5 % penduduk) pada populasi umum dan daerah dengan kemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi Semua pasien TB sebagai bagian penatalaksanaan rutin •Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien TB dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV STANDARD 13 •Semua pasien dengan TB dgn infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral (ARV) diberikan selama masa pengobatan TB. •Perencanaan yang tepat untuk mengakses ARV seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. •Mengingat kompleksnya penggunaan serentak OAT dan ATV, konsultasi dengan dokter ahli di bidang ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan TB, tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih dahulu. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda. •Pasien TB dengan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya. STANDARD 14 •Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan OAT terdahulu, paparan dengan sumber yang mungkin resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. •Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan akan resistensi obat. •Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitifiti obat terhadap RHE seharusnya dilaksanakan segera. STANDARD 15 •Pasien TB yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung OAT lini kedua. Paling tidak harus digunakan 4 obat yang masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan. •Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. •Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR-TB harus dilakukan.

 

13 

STANDARD UNTUK TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT STANDARD 16 •Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien TB seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak balita dan orang terinfeksi HIV) yang mempunyai kontak erat dengan pasien TB menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. •Anak balita dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M. TB maupun TB aktif STANDARD 17 •Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku •Pelaksanaan pelaporan seharusnya difasilitasi dan dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan setempat, sesuai dengan kesepakatan yang dibuat.

 

14 

LAMPIRAN 2. GAMBAR / ALGORITMA

 

15 

 

16 

Alur Diagnosis TB Paru

Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB pada anak

 

17 

Catatan : • Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. • Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain. • Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. • Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).--> lampirkan tabel badan badan. • Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak • Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. • Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) • Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Faktor Risiko Kejadian TB

 

18 

Tuberkulosis pada kehamilan 2.10.1 Pengaruh tuberculosis terhadap kehamilan Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Lebih dari 50 persen kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4.300 wanita hamil,150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal, 2007 dalam http://www.mail-archive.com/) Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. Status nutrisi yang jelek, hipoproteinemia, anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal. Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. Jika pengobatan tuberkulosis diberikan awal kehamilan, dijumpai hasil yang sama dengan pasien yang tidak hamil, sedangkan diagnosa dan perewatan terlambat dikaitkan dengan meningkatnya resiko morbiditas obstetric sebanyak 4x lipat dan meningkatnya resiko preterm labor sebanyak 9x lipat. Status sosio-ekonomi yang jelek, hypo-proteinaemia, anemia dihubungkan ke morbiditas ibu. Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-peritoneum. Pada awal abad 20, induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB. Selain paru-paru, kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus, selaput otak, tulang, dan sendi, serta kulit. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi, kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. Bahkan, TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB, khususnya wanita usia reproduksi. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak siap menerima hasil konsepsi. Harold Oster MD,2007 dalam http://www.okezone.com/index.php mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari. Namun, jika kuman menginfeksi endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Tapi tidak berarti kesempatan untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali, kemungkinan untuk hamil masih tetap ada. Idealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun, jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.

2.10.2 Pengaruh tuberkulosis terhadap janin

Menurut Oster, 2007 jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. Untuk meminimalisasi risiko,biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin, INH dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa, dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana, KalaVasistha, Subhas C Saha, Kushagradhi Ghosh, 1999 dalam http://proquest.umi.com/pqdweb tentang efek TB ekstrapulmoner tuberkuosis, didapatkan hasil bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan, persalinan dan hasil konsepsi. Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%), bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%), berat badan lahir rendah (<2500 gram). Selain itu, risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, hati dan limpa membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas,apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir.

2.10.3 Pengaruh kehamilan terhadap tuberkolosis Pengetahuan akan meningkatnya diafragma selama kehamilan yang mengakibatkan kolapsnya paru di daerah basal paru masih dipegang sampai abad 19. Awal abad ke-20, aborsi merupakan pilihan terminasi pada wanita hamil dengan tuberculosis. Sekarang, TB diduga semakin memburuk selama kehamilan, khususnya di hubungakann dengan status sosio-ekonomi jelek, imunodefisiensi atau adanya penyakit penyerta. Kehilangan antibodi pelindung ibu selama laktasi juga menguntungkan perkembangan TB. Akan tetapi, lebih banyak studi diperlukan untuk menyokong hipotesa.

2.10.4 Tes Diagnosis TB pada Kehamilan Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung,tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa tahun). Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan beberapa cara, seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan,murah dan cukup reliable.

Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc dahak. Jadi, pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya, tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif, tapi kelemahannya sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB, melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes. Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi), pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan BTA?), serta uji tuberkulin. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB, sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi anergi. Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. Untuk mengetahui gambaran TB pada trimester pertama, foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan, terutama jika hasil BTA-nya negatif.

2.10.5 Pengobatan TB pada kehamilan Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.

BAB 3 PENUTUP 3.1 Kesimpulan

Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun pada paru yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis, yaitu bakteri tahan asam yang ditularkan melalui udara yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang aerobic tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar UV.

Bakteri yang jarang sebagai penyebab, tetapi pernah terjadi adalah M. Bovis dan M. Avium. Tanda dan Gejala:

1. Tanda a. Penurunan berat badan b. Anoreksia c. Dispneu d. Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning. 2. Gejala a. Demam b. Batuk c.Sesak nafas. d. Nyeri dada e.Malaise

Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Stressor tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa faktor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. Jika kuman TB menyerang paru, maka risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Peran bidan dalam menangani klien dengan TB paru adalah dengan memberikan konseling mengenai definisi, penyebab, cara pencegahan dan penularan serta terapi TB Paru, juga menjelaskan pada klien tentang dampak yang ditimbulkan terhadap kehamilan. Di samping itu juga menawarkan alternatif solusi dan melakukan asuhan kebidanan untuk wanita TB Paru masa prakonsepsi dalam mempersiapkan kehamilannya.

3.2 Saran

Setiap pasangan yang akan merencanakan kehamilan, hendaknya berkonsultasi dulu mengenai kondisi kesehatan kepada tenaga kesehatan, termasuk bidan. Hal ini bertujuan untuk mendeteksi penyakit/kelainan yang mungkin dialami calon orang tua,

sehingga dapat melakukan tindakan yang lebih komprehensif dalam mengantisipasi dampak yang mungkin ditimbulkan dari penyakit yang diderita, baik bagi ibu maupun janin yang dikandungnya. Dalam menjalankan tugasnya, bidan melakukan Asuhan Kebidanan yang tidak hanya pada ibu hamil dan bersalin, tapi juga pada wanita yang menginginkan kehamilan.

SUMBER :
Mekanisme Multidrug resistant tuberculosis (MDR Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis (M. Tb) resisten in vitro terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus baru dan kasus telah diobati sebelumnya. Kasus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi galur M Tb yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (acquired). Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan. Diantara populasi M. Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT. Resisten lebih 1 OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT yang akan diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar populasi M. Tb berisi organisms resisten obat. Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. Penularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Meningkatnya koinfeksi Tb HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR Tb menjadi penyakit dan peningkatan penularan MDR Tb. Banyak faktor penyebab MDR Tb. Beberapa analisis difokuskan pada ketidakpatuhan pasien. Ketidakpatuhan lebih berhubungan dengan hambatan pengobatan seperti kurangnya pelayanan diagnostik, obat, transportasi, logistik dan biaya pengendalian program Tb. Survei global resistensi OAT mendapatkan hubungan antara terjadinya MDR Tb dengan kegagalan program Tb nasional yang sesuai petunjuk program Tb WHO. Terdapatnya MDR Tb dalam suatu komuniti akan menyebar. Kasus tidak diobati dapat menginfeksi lebih selusin penduduk setiap tahunnya dan akan terjadi epidemic khususnya di dalam suatu institusi tertutup padat seperti penjara, barak militer dan rumah sakit. Penting sekali ditekankan bahwa MDR Tb merupakan ancaman baru dan hal ini merupakan manmade phenomenon. Pengendalian sistematik dan efektif pengobatan Tb yang sensitive melalui DOTS merupakan senjata terbaik untuk melawan berkembangnya resistensi obat. Terdapat 5 sumber utama resisten obat Tb menurut kontribusi Spigots, yaitu : 1. Pengobatan tidak lengkap dan adekuat menyebabkan mutasi M. Tb resistensi 2. Lamanya pasien menderita infeksi disebabkan oleh keterlambatan diagnosis MDR Tb dan hilangnya efektiviti terapi sehingga terjadi penularan galur resisten obat terhadap kontak yang masih sensitif.

3. Pasien resisten obat Tb dengan kemoterapi jangka pendek memiliki angka kesembuhan kecil dan hilangnya efek terapi epidemiologi penularan. 4. Pasien resisten obat Tb dengan kemoterapi jangka pendek akan mendapatkan resistensi lanjut disebabkan ketidak hati—hatian pemberian monoterapi (efek penguat). 5. Koinfeksi HIV dapat memperpendek periode infeksi menjadi penyakit Tb dan penyebab pendeknya masa infeksi. Diagnosis Langkah awal mendiagnosis resisten obat Tb adalah mengenal pasien dalam risiko dan mempercepat dilakukannya diagnosis laboratorium. Deteksi awal MDR Tb dan memulai sejak awal terapi merupakan faktor penting untuk mencapai keberhasilan terapi. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi sputum BTA, uji kultur M. Tb dan resistensi obat. Kemungkinan resistensi obat Tb secara simultan dipertimbangkan dengan pemeriksaan sputum BTA sewaktu menjalani paduan terapi awal. Kegagalan terapi dapat dipertimbangkan sebagai kemungkinan resisten obat Tb sampai ada hasil uji resistensi obat beberapa minggu kemudian yang menunjukkan terdapatnya paduan terapi yang tidak adekuat. Identifikasi cepat pasien resistensi obat Tb dilakukan terutama pasien memiliki risiko tinggi karena program pengendalian Tb lebih sering menggunakan paduan terapi empiris, minimalisasi penularan, efek samping OAT, memberikan terapi terbaik dan mencegah resistensi obat lanjut. Prediksi seseorang dalam risiko untuk melakukan uji resistensi obat adalah langkah awal deteksi resistensi obat. Prediktor terpenting resistensi obat adalah riwayat terapi Tb sebelumnya, progresiviti klinis dan radiologi selama terapi Tb, berasal dari daerah insidens tinggi resisten obat dan terpajan individu infeksi resisten obat Tb. Setelah pasien dicurigai MDR Tb harus dilakukan pemeriksaan uji kultur M. Tb dan resistensi obat. Laboratorium harus mengikuti protokol jaminan kualiti dan memiliki akreditasi nasional / internasional. Khususnya 2 sampel dengan hasil yang berbeda dari laboratorium dengan tingkat yang berbeda direkomendasikan untuk diperiksakan pada laboratorium yang lebih balk. Penting sekali laboratorium menekankan pemeriksaan uji resistensi obat yang cepat, adekuat, valid dan mudah dicapai oleh pasien dan layanan kesehatan. Mewujudkan laboratorium seperti ini disuatu daerah merupakan tantangan untuk program pengendalian Tb.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tuberkulosis Paru 1. Definisi Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. kompleks Mycobacterium tuberculosis meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai. Bakteri ini merupakan bakteri basil yang sangat kuat sehingga memerlukan waktu lama untuk mengobatinya. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru (90%) dibandingkan bagian lain tubuh manusia (Masrin, 2008).

2. Penyebab Tuberkulosis Paru Penyebab tuberkulosis paru adalah kuman Mycobacterium tuberculosa, yang berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembab. Oleh karena itu dalam jaringan

5

tubuh kuman ini dapat dorman (tidur), tertidur lama selama beberapa tahun (Depkes, 2002). M. tuberculosis merupakan kuman berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob, pada pewarnaan gram maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu M. tuberculosis disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Pada dinding sel M. Tuberculosis lapisan lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan yang ada dibawahnya, hal ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, yaitu suatu molekul lain dalam dinding sel M. tuberculosis, yang berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, sehingga M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag (Anonim, 2009).

3. Gejala Klinis Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, napsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan fisik, demam lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut dapat juga dijumpai pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasi, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK (Unit Pelayanan Kesehatan) dengan gejala tersebut, dianggap

6

sebagai tersangka (suspek) pasien TB paru dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskospis langsung (Depkes, 2008). Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosa, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk menegakkan diagnosa dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa sewaktupagi- sewaktu (S-P-S) (Depkes, 2008).

4. Cara Penularan Tuberkulosis adalah penyakit menular, artinya orang yang tinggal serumah dengan penderita atau kontak erat dengan penderita yang mempunyai risiko tinggi untuk tertular. Sumber penularannya adalah pasien TB paru dengan BTA positip terutama pada waktu batuk atau bersin, dimana pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak dan umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama (Depkes, 2008). Adanya ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara

keberadaan sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman

7

TB paru ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Depkes, 2008).

5. Perjalanan Penyakit Menurut Depkes RI (2002) riwayat terjadinya TB paru ada dua yaitu infeksi primer dan pasca primer. Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan komplek primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif (Depkes, 2008). Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu

menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita TBC. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

8

Kedua tuberkulosis paska primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis paska primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura (Depkes, 2008).

6. Klasifikasi Diagnosis Dalam rangka menegakkan diagnosis penyakit TB paru maka dilakukan serangkaian tindakan yang dimulai anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lanjutan dapat berupa pemeriksaan bakteri, radiologi dan tes tuberkulin. Penetapan diagnosis tuberkulosis paru berdasarkan hasil pemeriksaan dahak menurut

Depkes RI (2002) dikelompokkan menjadi penderita TB paru BTA positif yakni sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif, atau 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran Tuberkulosis aktif, dan penderita TB paru BTA Negatif yakni pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif, serta penderita Tuberkulosis Extra Paru, yakni Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,misalnya, selaput otak,selaput jantung kelenjar limfe,tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

9

7. Pengobatan Penyakit Tuberkulosis paru Tujuan pengobatan TB paru adalah untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan mata rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. Jenis, sifat dan dosis yang digunakan untuk TB paru sebagaimana tertera dalam Tabel 1.

Tabel 1 Jenis, sifat dan dosis OAT

Jenis OAT

Sifat

Dosis (mg/kg) Harian

Dosis (mg/kg) 3 x Seminggu 10 ( 8-12 ) 10 ( 8- 12 ) 35 ( 30-40 ) -

Isoniasid ( H )

Bakterisid

5 (4-6 )

Rifampicin ( R )

Bakterisid

10 ( 8 -12 )

Pyrazinamid ( Z )

Bakterisid

25 ( 20-30 )

Steptomycin ( S )

Bakterisid

15 ( 12-18 )

Etambutol ( E )

Bakteriostatik

15 ( 15-20 )

30 ( 20-35 )

(Depkes, 2008).

10

Pengobatan TB paru menurut Depkes RI (2002) dilakukan dengan prinsipprinsip sebagai berikut : 1) OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai kategori pengobatan. 2) Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan

pengawasan langsung oleh seorang Pengawas Menelan Obat ( PMO ). 3) Pengobatan TB paru diberikan dalam dua tahap, yaitu tahap awal ( intensif ) dan lanjutan.

Pengobatan TB paru dalam jangka waktu tertentu dapat menimbulkan efek samping baik yang bersifat ringan maupun yang berat. Tabel 2 menjelaskan efek samping OAT dari yang ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.

Tabel 2 Efek samping ringan OAT Efek Samping Tidak ada nafsu makan Penyebab Rifampicin Penatalaksanaan Semua OAT diminum malam sebelum tidur Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada seni ( urine ) (Depkes, 2008). Rifampisin Pyrazinamid INH Beri Aspirin Beri vitamin B6 ( piridoxin ) 100 mg per hari Tidak perlu diberi apa-apa, tapi penjelasan pada pasien

11

Tabel 3 Efek samping berat OAT

Efek Samping Gatal dan kemerahan kulit Tuli Gangguan keseimbangan Ikterus tanpa penyebab lain Bingung dan muntah – muntah (permulaan ikterus karena obat) Gangguan penglihatan Purpura dan rejatan (syok ) (Depkes, 2008).

Penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin

Penatalaksanaan Ikuti petujuk pelaksanaan dibawah . Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol

Hampir semua OAT Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang. Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati.

Etambutol Rifampisin

Hentikan Etambutol Hentikan Rifampisin

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping “gatal dan kemerahan kulit” dilakukan dengan menyingkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Sementara dapat diberikan anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal – gatal tersebut pada sebagian pasien akan hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini terjadi maka OAT yang diberikan harus dihentikan, dan ditunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk. Efek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis (Depkes, 2008). 12

B. Curcuma Curcuma yang dalam bahasa Jawa disebut dengan ‘temulawak’ adalah semacam jamu yang terbuat dari tanaman Curcuma xanthorrhizae dari familia (jenis) Zingiberaceae. Jenis lain dalam familia ini termasuk Curcuma domestika atau Curcuma longa, yang lebih dikenal sebagai kunyit, Curcuma heineana atau temu giring, dan Curcuma aeroginosa atau temu hitam. Semuanya mempunyai akar yang disebut sebagai rimpang (rhizoma), dan biasanya bagian ini yang dipakai untuk membuat jamu (Departemen Pertanian, 2004). Secara klinis, khasiat tumbuhan asli Indonesia ini bisa dipertanggung jawabkan kebenarannya. Temulawak memiliki kandungan minyak atsiri yang dapat membangkitkan selera makan, membersihkan perut dan memperlancar ASI. Lebih dari itu menurut seorang guru besar Universitas Padjajaran (UNPAD), berdasar hasil penelitian, ekstrak temulawak sangat bermanfaat untuk pengobatan penyakit hati. Di samping itu, juga sudah terbukti dapat menurunkan kadar kolesterol dalam darah dan sel hati. Semua khasiat itu adalah berkat adanya kandungan kurkumin, yakni zat yang berguna untuk menjaga menyehatkan fungsi hati atau liver atau hepatoprotektor (Setiawan, 2002). Kegunaan utama rimpang temulawak (Curcuma xanthorrhiza) adalah sebagai bahan baku obat, karena dapat merangsang sekresi empedu dan pankreas. Sebagai obat fitofarmatika, temulawak bermanfaat untuk mengobati penyakit saluran pencernaan, kelainan hati, kandung empedu, pankreas, usus halus, tekanan darah tinggi, kontraksi usus, TBC, sariawan, dan dapat digunakan sebagai tonikum (Balai Penelitian Tanaman Obat dan Aromatika, 2005).

13

C. Hati 1. Fisiologi Hati Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatika, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis (Yusuf, H., 2008). Secara mikroskopis hepar dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut kapsul glisson. Simpai ini akan

14

masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yang disusun di dalam lempengan-lempengan/plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terdiri dari sel-sel fagosit yang disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapilerkapiler yang lain. Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yang merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang vena porta, arteri hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan arteri hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan sistem bilier dimulai dari kanalikuli biliaris yang halus yang terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Kanalikuli akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yang lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu (Anonim, 2009). Manifestasi klinis disfungsi hati sangat banyak dan bervariasi. Akibatnya adalah ketidak berdayaan pasien dan kadang muncul ancaman kematian. Keberadaan penyakit hati amat manakutkan dan pengobatannya sering sulit.

15

Konsekuensi yang paling penting dan paling sering ditemukan dari penyakit hati yaitu: a. Ikterus yang terjadi akibat peningkatan konsentasi bilirubin dalam darah. b. Hipertensi portal dan asites yang terjadi akibat perubahan sirkulasi dalam hati yang sakit dan yang mengakibatkan hemoragi gastrointestinal yang hebat serta retesi cairan dan natrium yang nyata. c. Defisiensi nutrisi yang terjadi akibat ketidakmampuan sel-sel hatiyang rusak untuk memetabolisasi vitamin tertentu; defisiensi nutrisi juga bertanggung jawab atas terganggunya fungsi sistem saraf pusat serta perifer dan atas kecendrungan terjadinya perdarahan yang abnormal. d. Ensefalopati atau koma hepatik yang mencerminkan penumpukan amonia dalam serum akibat terganggunya metabolisme protein oleh hati yang sakit (Brunner & suddarth, 2001).

2. Fungsi Hati Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Beberapa fungsi hati meliputi : a) Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi

16

glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs). b) Fungsi hati sebagai metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/mensintesis lemak tapi sekaligus

mengadakan katabolisis asam lemak asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : Senyawa 4 karbon – keton bodies, Senyawa 2 karbon – active acetat (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol), pembentukan cholesterol,

pembentukan dan pemecahan fosfolipid. Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol . Serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid c) Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Menggunakan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan produk metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di

17

limpa dan sumsum tulang β – globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000 d) Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. e) Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K. f) Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis. g) Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ globulin sebagai imun livers mechanism. h) Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/menit atau 1000 – 1800 cc/menit. Darah yang mengalir di dalam A.

18

hepatica 25% dan di dalam V. porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah (Anonim, 2009)

D. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase) Alanin amino transferasi (ALT) atau serum glutamic pyrufic transaminase (SGPT) merupakan enzim utama yang berada di jantung, hati, dan jaringan skelet memiliki nilai normal pada laki-laki < 41 U/l dan perempuan < 31 U/l, enzim tersebut meningkat pada keadaan dimana terjadi kerusakan pada sel hati dan pada keadaan-keadaan lain, terutama pada keadaan infark miokardium, selain ALT atau SGPT, parameter lain pemeriksaan enzim yang digunakan untuk menegakkan diagnosa penyakit akibat kerusakan sel hati atau infark miokardium adalah enzim Aspartat amino transferasi (AST) atau Serum glutamic oxoloacetic transaminase (SGOT) dengan nilai normal 5 sampai 40 unit/ ml, dan enzim Laktat Dehidrogenase (LDH) dengan nilai normal 200 sampai 500 unit/ml (Price & Wilson, 1994). SGPT adalah enzim transminase yang dihasilkan terutama oleh sel-sel hati. Bila sel-sel hati rusak, misalnya pada hepatitis atau serosis, kadar enzim ini meningkat. Karena itu, SGPT ini bisa memberi gambaran adanya gangguan hati. (Laksmi, 2006), SGPT, alanin transaminase juga merupakan enzim sitosol yang juga ada dalam hati walaupun jumlah absolute kurang dari SGOT. Namun bagian

19

lebih besar berada didalam hati dibanding dengan otot rangka dan jantung, sehingga peningkatan serum ini lebih spesifik untuk kerusakan hati dari pada SGOT. Transaminase merupakan enzim yang bekerja sebagai katalisator dalam proses pemindahan gugus alpha amino alanin untuk menjadi asam glutamate dan asam pyruvat. Enzim ini didapat pada sel hati dalam kadar yang jauh lebih tinggi dari pada dalam sel jantung dan otot, untuk keperluan dalam klinik test SGPT lebih peka bagi pemeriksaan dengan dugaan kerusakan hati akut. Pemeriksaan SGPT mempunyai nilai diagnostik yang baik dalam menentukan kemungkinan dari kerusakan sel hati ( Arjatmo, 2001 ).

20

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

 I.      DEFINISI

Tuberkulosis (TBC) adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah. Penyakit ini disbabkan oleh mikro organisme Mycobacterium Tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui inhalasi pericikan ludah (droplet), orang ke orang, dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus. Kuman juga dapat masuk ke tubuh melalui saluran cerna, melalui ingesti susu tercemar yang dipasteurisasi, atau kadang-kadang melalui lesi kulit

 

II.      ETIOLOGI

Penyebab TB paru adalah Mycobacterium Tuberculosis sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm, tebal 0,3-0,6 mm sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak/lipid. Lipid ini yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam. Sifat kuman ini adalah aerob dan tidak tahan terhadap sinar matahari. Ada beberapa jenis kuman ini yang patogenik.

 

III.      PATOFISIOLOGI

 

IV.      MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik TB mungkin belum muncul pada infeksi awal dan mungkin tidak akan pernah

1/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

timbul apabila tidak terjadi infeksi aktif. Apabila timbul infeksi aktif pasien biasanya memperlihatkan:

-       Demama, biasanya pagi hari

-       Malese

-       Keringat malam

-       Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat bada

-       Batuk purulen produktif disertai nyeri dada sering timbul pada infeksi aktif

 

V.      PENATALAKSANAAN

-       Pengobatan untuk individu dengan TB aktif memerlukan waktu lama karena basil resisten terhadap sebagian besar antibiotic dan cepat bermutasi apabila terpajan antibiotic yang semula masih efektif. Saat ini terapi untuk pasien dengan infeksi aktif adalah kombinasi empat obat dan berlangsung paling kurang 9 bulan dan biasanya lebih lama. Apabila pasien tidak berespons terhadap obat-obatan tersebut, maka obat dan protocol pengobatan lain akan dicoba.

-       Individu yang memperlihatkan uji kulit tuberculin positif setelah sebelumnya negative biasanya mendapat antibiotic selama 6-9 bulan untuk membantu respons imunnya dan meningkatkan kemungkinan eradikasi basil total.

2/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

 

VI.      KOMPLIKASI

-       Pneumonia (radang parenkim paru)

-       Efusi pleura (cairan yang keluar ke dalam rongga pleura)

-       Pneumotorak (adanya udara dan gas dalam rongga selaput dada)

-       Empiema

-       Lasingitis

-       Menjalar ke organ lain (spt, usus)

 

KOMPLIKASI LANJUT

-       Obstruksi jalan napasà SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

-       Kerusakan parenkim berat àSOPT/Fibrosis Paru

3/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

-       Amiloi dosis

-       Karsinoma paru

-       Sindrom Gagal Napas (Dewasa (ARDS))

 

VII.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan Lab.

-     Anemia bila penyakit berjalan menahun

-     Leukosit ringan dengan predominasi limfosit

-     LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan

-     GDA=Normal tergantung lokasi

 

4/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

2.      Pemeriksaan Bakteriologik (sputum)

-     Kultur spuntum = positif mikobakterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit

-     Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) (+), untuk basil asam-cpat

-     Test mantox reaksi intradermal antigen menunjukan infeksi masa lalu dan adanya antibody tetapi tidak secara bertarti menunjukan penyakit aktif. Reaksi bermakan pada pasien yang secara klinik sakit berarti TB aktif tidak dapat ditularkan/disebabkan micobakterium

 

3.      Pemeriksaan histologik atau kultur jaringan (termasuk pembersihan gaster, urin menurun, cairan serebrospinal biopsy kulit (+) untuk mycobacterium tubersculosis.

 

4.      Pemeriksaan radiologi

Foto thorax       : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga akan fibrosa

 

5.      Pemeriksaan fungsi paru: penurunan kualitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan

5/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

rasio udara residu: kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural

 

KONSEP KEPERAWATAN

TUBERKULOSIS PARU (TB)

 

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

Aktivitas/Istirahat

Gejala              : Kelemahan umum dan kelemahan

                       Napas pendek karena kerja

                       Kesulitan tidur pada malam

  Demam pada malam hari, menggigil, berkeringat dan mimpi buruk.

6/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

Tanda              : Takikardia, takipnea/dispnea pada kerja

                          Kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut)

 

Integritas Ego

Gejala              : Adanya/Faktor stress lama

                          Masalah keuangan atau rumah

                          Perasaan tak berdaya/tak ada harapan

              Populasi budaya/etnik: Amerika asli atau imigran dari Amerika

  tengah, Asia tenggara Indian anak benua

Tanda              : Menyangkal (Khususnya selama tahap dini)

                          Ansietas, ketakutan, mudah terangsang.

Makanan/Cairan

7/8

TUBERKULOSIS
Written by Cyber Nurse Thursday, 08 January 2009 11:18 - Last Updated Thursday, 08 January 2009 11:24

 DAFTAR PUSTAKA

-       Doengos E Marliyn, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000

-       Brunner and Suddarth, Keperawatan Medikal Bdah, 2000

-       Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, EGC, Jakarta

-       Prince, Sylvia Anderson Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses

-       Penyakit Edisi 4, EGC, Jakarta

-       Engran Barbara, Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 1999, Volume 1, EGC, Jakarta

-       Corwin. J. Elyzabet, Patofisiologi, 2001    

8/8

11/14/2008

TUBERCULOSIS PARU - 2
Sub Bagian PARU FK.UWK Surabaya

TB PARU POST PRIMER
• Progresisive TB type. • Adult TB type. Asal infeksi : - eksogen. - endogen. Faktor yang mempengaruhi : 1. Ada sumber infeksi. 2. Jml kuman banyak (sumber inf). 3. Virulensi kuman tinggi. 4. Daya tahan tubuh menurun.

1

11/14/2008

Proses TB meluas dengan cara :
1. 2. 3. 4. Penyebaran langsung ke sekitarnya. Bronkogen. Limfe. Hematogen. - Menembus vena pulmonalis. - Dinding vena pecah(proses di dinding). - Dari kelenjar mediastinum  M.TB. - Dari TB ekstrapulmoner lainnya.

I.Gambaran Klinik :
• Gejala klinik * - Batuk - Keringat malam - Dahak - Gangguan menstruasi - Nyeri dada - Anoreksia - Wheeze - Malaese - Sesak - Panas badanbervariasi  - Menggigil * Tanda fisik : - INSP - PERK - PALP - AUSK

2

11/14/2008

II.Radiologis :
1. 2. Gambaran Ro tampak lebih dulu dari pada klinis. Gambaran Ro berupa: * TB paru kronis: - Segmen apikal/supperior pd lobus superior. - Segmen superior pd lobus inferior. - Tampak dlm berbagai tingkat proses. * Hematogen: - Difus. - Simetris. - Nodul. * Bronkogen : - Tdk simetris. - Lokal. * Gambaran suatu proses pneumonia.

Luas proses pada thorax foto:
1. Minimal laision : - Proses sedikit. - satu/kedua paru. - Tdk > Chond rosternal junction II (depan). - Prosesus spinosus vert.thoracales IV atau corpus thoracales V. - Cavitas (-). 2. Moderately Advenced : - Lebih luas dari  I. - Dpt pd satu/kedua paru (tp luas tdk boleh > dari satu paru). - Kavitas (+)  < 4 cm.

3

11/14/2008

3. Far. Advancend: - Lebih luas. - Kavitas total > 4 cm. - Destroyed lung. III.Laboratoris : 1. Dahak (BTA + / BTA -). 2. Cairan pleura  BTA.  Glukosa. 3. Darah  khas (-). 4. L.E.D . 5. Hb : - Anemia sedang. - Normositik. - Fe defisiensi (+).

Uji tuberculin :
• Robert Koch (1890)  O.T • F.B Siebert (1926)  P.P.D Cara : • Mantoux : heaf, tine. • Patch : pirquet. Pembacaan : 6 - 8 jam / 48 jam / 72 jam. Penilaian : (-) < 5 mm x 5 mm. Ragu 5 mm x 10 mm. (+) > 10 mm.

4

11/14/2008

Tujuan : 1. Infeksi dgn basil TB. 2. Keperluan lain : a. High risk group  TB. b. Pra vaksinasi BCG. c. Tuberculous surveilance : - Prevalensi  TB infection. - Insidens  TB infection. Jenis reaksi Tuberculin : Delayed type hypersensitivity.

Reaksi Tuberkulin (-) :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Peny berat/akut : - TB Milier; Kakeksia. - Meningitis. Peny virus : - Morbilli ; Rubella. Malnutrisi : Hipoproteinemia Sarkoidosis. Obat-obatan (imunosupresif) : - Kortikosteriod. - Obat antikanker Penyakit keganasan. Hodgkin`s. Post radiasi.

5

11/14/2008

Diagnosa :
1. 2. Anamnesa (keluhan tdk patognomonis). - Batuk lama : Batuk darah - Nyeri dada, nafsu makan menurun dll. Fisik diagnostik - Lokalisasi proses - Macam proses : - infiltrasi - indurasi - Fibrotik - Kalsifikasi - Kavitas Laboratorium : - LED meningkat - Diff.count - Hb/Leukosit

3.

Diagnosa pasti : - Anamnesa  (+) - Fisik diagnostik  (+) - Sputum BTA  (+) Diagnosa tersangka : - Anamnesa  (+) - Fisik diagnostik  (+) - Sputum BTA  (-) Aktivitas peny : - BTA (+)  dlm sputum  aktif Klinis aktif : - Anamnesa  (+) - Fisik diagnostik  (+)

6

11/14/2008

Gradasi Aktivasi Penyakit :
1. Aktif : - BTA (+) - Ro (+) - Kavitas  open case (+) 2. Tenang (Quescent) : - Sputum BTA (-)  min 6 bln - Ro stabil/sedikit membaik. - Open case  kavitas (+) 3. Tdk aktif : - Sputum BTA (-)  per bln  6x - Ro stabil/membaik - Kavitas (-) 4. Ragu-ragu : - Kemungkinan aktif - Kemungkinan tidak aktif

Diagnosa Banding : TB  “The Great Imitator”
1. Proses minimal - Simple pneumonia - Infiltrasi eosinofilik - Kanker dini Proses “Kaseosa Pneumonia” - Pneumonia  Streptoc Stapiloc Diplococ Proses Kronis : - Bronkitis kronis - Emfisema - Bronkiektasis - Kanker - Peny.Paru  jantung - dll

2.

3.

7

11/14/2008

Tatalaksana :
1. Strategi Taktik combined continued 4 T 1W prolonged Tepat indikasi Tepat obat Tepat dosis Waspada efek samping obat Tepat penderita 2. Ekonomi : - Long Term Regimen - Short Term Regimen

3.Jenis obat
Obat Bakterial
Streptolisin (S) Isoniazid (H)

Dosis Hari 15-25 Mg/kg/d 5-10 Mg/kg/d 10 mg/ kgBB

Dosis 2x mgg 25-30mg/ kg BB 15 mg 10 mg/ Kg BB 50 mg/ Kg BB/h

Aktivitas Extrasel pH.N+pHbs Extra/intra Extra/intra pH asam

Rifampisin (R)

Pirazinamid 30-35 (z) Mg/kgBB/h

8

11/14/2008

Bakteriostatik
Etambutol 15-25 mg/kg BB/h (E) Etionamid 15-30 mg/kg BB/h 150 mg/ kg BB 50 mg/ kg BB Intra/extra

Intra/extra

PAS (P)

-

Extra lemah

Sifat obat anti TB :
• • • • • Sifat farmakologis Faktor lingkungan Faktor “Lang-Phase” Faktor kegiatan bakterisidal Faktor sterilisasi

9

11/14/2008

1. F.Farmakologis - dosis - cara pemberian - kadar puncak dlm serum - daya penetrasi obat ke dlm sel 2. F.Lingkungan - basil TB lebih aktif di luar sel - dlm sel : suasana asam - di luar sel : suasana basa/netral

Obat 1.INH (+) 2.Rifampisin (R ) 3.PAS (P) 4.Ethambutol (E) 5.Steptomisin (S) 6.Pirazinamid (Z)

Dlm sel (asam) + + + -. D  +

Luar sel (basa/netral) +, +, - (BIN) + + +. D  + -

10

11/14/2008

3. Faktor “Lang Phase” ialah waktu yg diperlukan oleh basil TB untuk tumbh kembali (di luar pengaruh) OAT setelah tersentuh OAT. 4. Faktor kegiatan bakterisidal Dua tahap : (pada tumbuh aktif) 1. Tahap dini 1 – 3 bln 2. Tahap lambat 3 – 6 bln

OAT pd TB paru dewasa :
1. Ritme pengobatan Setiap hari/ 2 – 3x semgg 2. a. Satu tahap Setiap hari 2 – 3x semgg b. Dua tahap -Initial  setiap hari 1 – 3 bln -Lanjut  2 – 3x semgg 3 – 6 bln

11

11/14/2008

Periode pengobatan
1. Paduan obat konvensional - 12 – 18 bln - Bakterisidal 1,5 point contoh : - 1 HPS / 11 H2P2S2 - 3 HPE / 9 H2P2E2 - 1 HPE /11 H2P2E2

2. Paduan jangka pendek a. 2 point bakterisidal b. Biasanya INH + RMP (H+R) (1 HR/ 5-8 H2R2) (1 HSZ/5-8 H2S2Z2) c. Kombinasi H+R bekerja pd 3 populasi (abc) d. Kombinasi paling kuat (H+R+Z)

12

11/14/2008

DOSIS :
1. 2. 3. 4. 5. 6. INH RMP PZA STREP EMB PAS 5-10 mg/ kg BB/hr. 10-20 mg/ kg BB/hr 30-35 mg/ kg BB /hr 20-30 mg/ kg BB/hr 15-20 mg/ kg BB /hr 150 mg/ kg BB/hr

Pencegahan infeksi paru :
1. Terhadap infeksi TB 1.1. Pencegahan BTA (+) a. Case finding (Ro, Uji Tuberkulin) b. Isolasi & obati penderita c. Lingkungan/ rmh tingkatkan higine 1.2. Pasteurisasi susu sapi 2. Daya tahan tubuh  2.1. Gizi,Lingkungan,Istirahat,Olah raga 2.2. Kekebalan tubuh BCG vaksin 3. Obati penderita dgn OAT (adekuat)

13

11/14/2008

TERIMA KASIH
SEKIAN

14

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->