KETUA SEKRETARIS ANGGOTA

: SILVANA ROINDA SEMBIRING : BARRY TUMPAL WOUTER NAPITUPULU : IMMANUEL HABEAHAN MARTUA SANTOSO SITOMPUL SRI RIZKY MALAU ENJELINAWATI MIORI SIGALINGGING SUDOMO SITUMORANG AMELIA CLARA SARTIKA NAPITUPULU

PEMICU

Wanita DS, umur 56 tahun datang berobat ke poliklinik PUSKESMAS dengan keluhan nyeri sewaktu buang air kecil (BAK) disertai rasa terdesak BAK sering-sering yg terjadi beberapa hari yang lalu. Status present: sensorium compos mentis, TD 130/80 mmHg, nadi 64 x /menit,reg,eq,t/v sedang, pernafasan 24x permenit, temperature 37,7 derajad c

MORE INFO Pada pemeriksaan fisik tidak didapati nyeri tekan didaerah perut dan ginjal tidak teraba. Riwayat menderita penyakit diabetes mellitus sejak 4 tahun yang lalu, tidak teratur meminum obat. Pada pemeriksaan urine rutin didapati urine keruh, berat jenis 1,010, protein (+), reduksi (++), bilirubin (-), urobilin (+), sedimen : eri 0-1,leukosit 10-15/lpb, epitel 0-1, sedangkan pemeriksaan darah rutin didapati Hb 13g%, lekosit 14.400/mm kubik, difftel E/E/Bt/S/L/M (1/0/60/16/20/3). KGD sewaktu 230 mg/dl. Pada kultur urine didapati kuman E.coli > 100.000 coloni forming unit (CFU)/cc urine dan hasil test sensitivits sebagai berikut : sensitive terhadap pefloksasin,amikasin, asam pipemidik,siprofloksasin, asam nalidiksik, augmentin, sefriakson, kurang sensitive terhadap dibekasin, ampisilin, amoksisilin, dan resisten terhadap kotrimoksazol, sefadroksil. UNFAMILIAR TERM : -

MASALAH

Wanita DS, mengalami nyeri sewaktu buang air kecil disertai rasa terdesak sering-sering sejak beberapa hari lalu. Telah 4 tahun menderita diabetes dan tidak teratur minum obat, urine keruh dan pada kultur urine didapati kuman e coli > 100.000. terdapat protein dalam urine, reduksi positif.

ANALISIS MASALAH

Terjadi kerusakan membrane mukosa yg disebabkan oleh kateter,mikroorganisme, batu ginjal, pembesaran protat, striker uretra dan neoplasma. Lalu terjadi stagnasi urine, lalu kuman menyerang uretra(sebagai pintu masuk pathogen) terjadi erosi dan infeksi. Karna mukosa terganggu maka terjadi nyeri, hematuria, disuria dan spasme uretra lalu terjadilah perubahan pola eliminasi urine.

HIPOTESIS

: ISK bawah (URETRITIS & SISTITIS )

LEARNING ISUES

1. Anatomi saluran perkemihan 2. Histologi saluran perkemihan 3. Fisiologi Pembentukan Urin 4. HUBUNGAN DM DENGAN ISK 5. PATOFISIOLOGI NYERI,DISURIA, HEMATURIA,SPASME URETRA. 6. Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) dan sistitis 7. Penatalaksanaan ISK 8. Pencegahan dan komplikasi

1. Anatomi saluran perkemihan

GINJAL Ginjal adalah sepasang organ yang terletak pada retroperitoneum diselubungi fasia gerota dan sejumlah lemak. Di dorsal; iga terbawah, kuadratus lumborum, dan muskulus psoas berada proksimal didekatnya. Hubungan ventral dari ginjal kanan termasuk adrenal, lambung lien, pankreas, kolon dan ileum.

Arteri renalis keluar dari aorta dan hampir dua pertiga dari ginjal hanya mempunyai sistem perdarahan yang tunggal. Arteri renalis terbagi menjadi lima cabang besar, yang merupakan end arteri yang mensuplai segmen ginjal. Penyumbatan dari cabang arteri renalis akan menyebabkan infark segmen ginjal. Vena renalis mengosongkan isinya kedalam vena cava inferior. Saluran limfe ginjal bermuara pada hilar trunk, dan kapsular limfatik pada nodus periaorta infradiafragmatik. Persarafan ginjal mengandung vasomotor dan serat nyeri yang menerima konstribusi dari segmen T4-T12. pelvis ginjal terletak dorsal dari pembuluh darah ginjal dan mempunyai epitel transisional

URETER Ureter terdiri dari otot yang memanjang membentuk tabung dan berjalan melalui retroperitoneum dan menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. Panjang normal ureter pada dewasa adalah 28 30 cm dan diameternya sekitar 5 mm. Ureter menyalurkan urine dari ginjal menuju kandung kemih dengan peristaltik aktif.

Suplai darah dari ureter berasal dari ginjal, aorta, iliaka, mesenterik, gonad, vasal, arteri vesikalis. Serat nyeri menghantarkan rangsangan kepada segmen T12-L1. Ureter dapat mengalami deviasi medial pada fibrosis retroperitoneal dan deviasi lateral oleh tumor retroperitoneal atau aneurisma aorta

KANDUNG KEMIH Kandung kemih yang berfungsi sebagai reservoir urine, pada masa anak-anak secara prinsip terletak intra-abdominal dimana dua pertiga bagian atasnya ditutupi oleh peritoneum, sedangkan pada orang dewasa kandung kemih sudah menjadi organ-organ pelvis (ekstra peritoneal) dimana bagian atasnya saja yang ditutupi oleh peritoneum. Dalam keadaan kosong didepan kandung kemih terdapat simpisis

pubis, tetapi dalam keadaan penuh dia bisa membesar sehingga bisa berada dibagian belakang bawah muskulus rektus abdominis. Pada laki-laki dibagian belakang kandung kemih dipisah dengan rektum oleh dua lapisan peritoneum yang bersatu membentuk Denonvilliers fascia, sedangkan pada perempuan kandung kemih terletak didepan uterus, servik dan vagina. Pada laki-laki, dibawah kandung kemih terdapat prostat yang mengelilingi uretra berbentuk seperti donat, dan dibawahnya terdapat diafragma pelvis. Pada bagian infero-lateral permukaan kandung kemih berhubungan dengan pleksus vena vesikoprostat, otot-otot levator ani, pembuluh-pembuluh darah obturator interna dan dengan pelvic girdle (Blandy,1983; Schulmann,1993).

Dinding kandung kemih dibentuk seperti buah keranjang oleh serabut-serabut otot polos (detrusor) yang saling menyilang, tersusun tidaklah dalam bentuk longitudinal atau sirkuler seperti pada dinding usus tetapi berupa suatu sistem rangkaian helik. Pada leher kandung kemih susunan sirkuler lebih dominan yang membentuk suatu autonomic internal spincter. Beberapa dari anyaman helik ini berlanjut melewati spingter interna dan melekat pada jaringan ikat uretra prostatika pada daerah verumontanum, juga ada yang berlanjut pada spingter eksterna bahkan yang lainnya berlanjut pada jaringan otot uretra itu sendiri (Tanagho,1995).

Mukosa kandung kemih terdiri atas lapisan epitel transitional yang tebal (5-8 lapis sel) dengan sel-sel basal yang berbentuk torak. Permukaan mukosa lumen kandung kemih ini mensekresi suatu lapisan Glycosaminoglycans, yang merupakan suatu protein yang melindungi dinding kandung kemih dari infiltrasi bakteri atau zat-zat yang bersifat karsinogenik (Turek,1993).

Pada daerah trigonum, yang terletak dibagian posterior kandung kemih, antara muara ureter dan bladder outlet, lapisan mukosa dan sub-mukosanya lebih tipis. Sedangkan ureter yang memasuki kandung kemih dikelilingi oleh 1-2 cm otot detrusor yang berbentuk incomplete collar yang disebut Waldeyer s sheath (Brown,1982; Turek,1993).

Dibawah lapisan mukosa terdapat lapisan tunika propia yang longgar, disini sering dijumpai serbukan limfosit. Dibawah lapisan tunika propria adalah lapisan tunika muskularis yang terdiri atas otot-otot polos yang tersebar merata, dimana pada muara ureter dan uretra otot ini lebih padat dan membentuk spingter. Lapisan paling luar adalah lapisan serosa, yang berupa selaput tipis dan hanya terdapat pada bagian kandung kemih yang berhubungan dengan peritoneum.

B. PERDARAHAN Kandung kemih sangat kaya aliran darah yang terdiri dari tiga pedikel pada masing-masing sisi, yaitu : arteri vesikalis superior, medialis dan inferior yang merupakan cabang dari arteri hipogastrika. Kandung kemih juga dialiri oleh cabang-cabang kecil arteri obturator dan arteri gluteal inferior, pada wanita juga oleh arteri uterine dan arteri vaginalis.

Aliran vena kandung kemih juga kaya akan pleksus vena, yang dialirkan kedalam vena hipogastrika. Sedangkan aliran lymphnya dialirkan kedalam lymph nodes vesika, iliaka eksterna, iliaka interna dan iliaka komunis

PERSYARAFAN Kandung kemih disarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari thorakal 11 - lumbal 2, dan serabut para simpatis yang berasal dari sakral 2-4. Serabut simpatis eferen mensarafi otot polos bladder neck dan spingter eksterna, dimana stimulasinya menyebabkan bladder outlet menutup sewaktu terjadi ejakulasi.

Sedangkan serabut simpatis aferen yang berasal dari fundus kandung kemih adalah untuk membawa rangsang nyeri. Serabut para simpatis eferen adalah saraf kandung kemih yang paling penting, bertanggung jawab terhadap kontraksi otot-otot detrusor kandung kemih, saraf ini sering mengalami cedera pada penderita trauma tulang belakang yang menyebabkan retensi urine. Serabut para simpatis aferen membawa rangsang distensi Muskulus spingter levetor ani eksternus disarafi oleh serabut pudendal yang bersifat volunter (somatic motor), yang juga berasal dari segmen sakral 2-3. Jika saraf ini dirangsang akan menghambat proses berkemih oleh karena spingter eksterna berkontraksi. Dari dua jenis reseptor adrenergik, beta reseptor terutama dijumpai pada fundus kandung kemih, sedangkan alfa reseptor pada bladder neck dan uretra proksimal.

2. Histologi saluran perkemihan

gambaran histologi vesica urinaria

Kandung kemih dan saluran kemih Kaliks mayor dan minor Pelvis renis Ureter Vesika urinaria Uretra Lapisan-lapisan dinding 1. Tunika Mukosa - epitel transisional - lamina propria (jaringan ikat) 2. Tunika Muskularis - lapisan sel-sel otot polos sirkuler dan longitudinal 3. Tunika Adventisia atau Tunika Serosa

Uretra laki-laki 1. Pars prostatika - epitel transisional - bermuara duktus ejakulatorius 2. Pars membranosa - panjang 1 cm - epitel pseudostratifikasi kolumnar (epitel bertingkat silindris) - sfinkter uretra eksterna dari otot skelet 3. Pars bulbosa / pendulosa - dalam korpus spongiosum penis - epitel bertingkat silindris berlapis gepeng - mengandung kelenjar Littre

Uretra wanita - panjang 4 5 cm - epitel bertingkat silindris berlapis gepeng - mengandung kelenjar Littre - bagian tengah uretra dikelilingi sfingter uretra eksterna dari otot skelet

3. Fisiologi Pembentukan Urin  Ginjal

Filtrasi Terdapat tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus, yaitu:

4. Tekanan darah kapiler glomerulus 5. Tekanan osmotik koloid plasma 6. Tekanan hidrostatik kapsul bowman

Reabsorpsi Melibatkan transportasi melalui 5 sawar terpisah.

1. Melintasi membran luminal sel tubulus 2. Melewati sitosol 3. Menyeberangi membran basolateral sel tubulus 4. Berdifusi melintasi cairan interstisium 5. Menembus dinding kapiler. Reabsorpsi terjadi di tubulus proksimal, tubulus distal, tubulus pengumpul.

Sekresi Tubulus Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel, yang dapat aktif atau pasif. Bahan yang paling penting yang di sekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen atau H, ion kalsium (K) serta anion dan kation organik.

 Ureter Ureter sebagai saluran penghubung antara ginjal dan vesica urinaria melakukan gerakan peristaltik yang dibantu oleh otot polos untuk menyalurkan urin ke vesika urinaria sebagai tempat penampungan urin temporer.

7. HUBUNGAN DM DENGAN ISK

Prevalensi bakteriuria asimtomatik pada pasien diabetes wanita dua kali lbh sering daripada wanita nom diabetes. Demikian pula risiko untuk mendapatkan penyulit akibat ISK lebih besar. Hal ini di duga karena padaa diabetes sudah terjadi kelainan fungsional pada system urinaria maupun fungsi leukosit sebagai pertahan tubuh. Kelainan fungsional pada saluran yang sering dijumpai adalah sistopati diabetikum, atau sistitis karena diabetes mellitus. Oleh karena pada diabetes terjadi penurunan sensitifitas buli-buli sehingga memudahkan distensi buli-buli serta penurunan kontraktilitas detrusor dan kesemuanya ini menyebabkan mudah terjadi infeksi.

8. PATOFISIOLOGI NYERI,DISURIA, HEMATURIA,SPASME URETRA.

Kerusakan membrane mukosa biasanya disebabkan oleh kateter, batu ginjal, pembesaran prostat, striktur uretra, neoplasma. Maka terjadi stagnasi urine mikroorganisme lalu kuman masuk melalui uretra (pintu masuk pathogen) lalu terjadilah erosi, dan akhirnya terinfeksi.

Integritas mukosa terganggu maka terjadi nyeri,disuria,hematuria, dan spasme uretra. Nah inilah yg menyebabkan perubahan pola eliminasi urine.

9. Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) dan sistitis Defenisi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih. Beberapa istilah penting yang sering dipergunakan dalam klinis mengenai ISK adalah: 1. ISK sederhana, yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih. 2. ISK kompleks, yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika. 3. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurangkurangnya 6 bulan bebas dari ISK.
4.

Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri.

Klasifikasi

Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, yaitu: a. Infeksi saluran kemih atas 1. 2. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. b. Infeksi saluran kemih bawah 1. 2. Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril).

Etiologi

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., dan Pseudomonas sp.,Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut:

Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, danMycobacterium tuberculosa . Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen .

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :

1. Bendungan aliran urin, terdiri atas : a. Anomali kongenital b. Batu saluran kemih c. Oklusi ureter (sebagian atau total) 2. Refluks vesikoureter 3. Urin sisa dalam buli-buli karena : a. Neurogenic bladder b. Striktura uretra 5.Hygienitas 6. Instrumentasi a. Kateter b. Dilatasi uretra c. Sitoskopi

Sign & symptom

1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

y y y y

Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis Hematuria Nyeri punggung dapat terjadi Demam Menggigil Nyeri panggul dan pinggang Nyeri ketika berkemih Malaise Pusing Mual dan muntah

2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :

y y y y y y y

Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai berikut:

Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada. Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge urethra Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont: hesitansi, aliran lemah). Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare. Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam menetap meskipun diobati dengan antibiotik. Diagnosis

y y

y y

Anamnesis : ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain : Urinalisis Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain karena harus dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria. Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut: a. Eritrosit Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih.

b. Piuria Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin . Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan : 1. infeksi tuberkulosis; 2. urin terkontaminasi dengan antiseptik; 3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina; 4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik); 5. nefrolitiasis; 6. tumor uroepitelial c. Silinder Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain: 1. silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal; 2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis; 3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut; 4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik. d. Kristal Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal. e. Bakteri Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi.

Bakteriologis a. Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. b. Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu:

Dalam penelitian Zorc et al. menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil melalui kateter. Namun, Hoberman et al.menyatakan bahwa ditemukannya jumlah koloni bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK. Tes Kimiawi Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat4. Tes Plat Celup (Dip-Slide) Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui .

Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

SISTITIS Sistitis merupakan penyakit radang kandung kemih atau saluran kencing, mungkin kita lebih mengenalnya sebagai anyang-anyangan. Sistitis lebih banyak dialami oleh wanita daripada pria. Ini disebabkan oleh adanya perbedaan pada bentuk kelamin antara wanita dan pria.

Pada wanita, uretra atau saluran kencing bagian bawah yang berfungsi untuk menyalurkan air kencing, lebih pendek dibandingkan pada pria. Hal ini menyebabkan kuman dan bakteri lebih mudah memasuki kandung kemih. Oleh karena itu, uretra pada wanita biasanya mengandung kuman seperti E. Coli, streptokokus, stolilokokus, atau basilus. Padahal seharusnya kandung kemih ini terbebas dari kuman.

Tanda-Tanda Rasa nyeri pada saluran kencing dan perut bagian bawah. Jika dibawa buang air kecil terasa sakit dan nyeri.

Sering buang air kecil, tetapi air seni yang keluar hanya sedikit dan disertai rasa nyeri. Jika sistitis disebabkan oleh kanker kandung kemih, biasanya kencing disertai rasa nyeri dan darah yang keluar bersama air seni.

Penyebab Saluran kencing mengalami infeksi karena kuman yang masuk melalui uretra atau karena daya tahan tubuh yang menurun.

Radang perkontinuitatum menyebar. Penyebaran ini terjadi karena organ tubuh yang sakit menempel pada organ yang masih sehat, misalnya kista ovarium yang mengeluarkan nanah menyebar ke organ genital yang lain.

Ada kuman yang menyebar melalui darah. Kuman ini biasanya berasal dari satu infeksi pada organ tubuh yang lain.

Pemakaian kateter (alat bantu kencing) atau benda-benda asing lainnya di dalam uretra. Keluarnya mani atau keputihan secara berlebihan karena sanggama sehingga bisa memasuki uretra. Pemeriksaan daerah dalam organ genital sehingga menyebabkan infeksi pada saluran kencing.

10. Penatalaksanaan ISK Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika. Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain:
y y y y y

pengobatan dosis tunggal pengobatan jangka pendek (10-14 hari) pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) pengobatan profilaksis dosis rendah pengobatan supresif (1)

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah : 1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan 2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh

karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk ISK pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coliterhadap antibiotik ini menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan antibiotik ini menjadi tinggi3. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama dalam penentuan antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK, yaitu: 1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya. 2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4. 3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin. 4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan. Obat-obatan seperti Asam nalidiksat atau Nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari Cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi . Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi kontroversi. Pada pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah menunjukkan perbaikan berarti, namun dari berbagai penelitian, lamanya antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-14 hari. Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK. Dalam penelitiannya, Conway et al.menyatakan bahwa pemberian antibiotik profilaksis berkaitan erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam risiko terjadinya ISK berulang

maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-urinaria, antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko terjadinya ISK berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan. Sulfonamide Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea,vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya :
y y y

Short acting Intermediate acting Long acting

Trimethoprim Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX): Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita.

Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare. Fluoroquinolones Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. (9) Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasukenterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. Norfloxacin Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. Ciprofloxacin Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. Levofloxacin Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. Nitrofurantoin Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik. Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan pH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati. Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan motilitas. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal adalah : penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat
-

pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B, Siklosporin.

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena. Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 umu r) x berat badan 72 x kreatinin serum

11. Pencegahan dan komplikasi

Pencegahan

1. Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke belakang, dan mencuci kulit di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat menurunkan resiko seorang wanita dari ISK. 2. Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui sistem urine. 3. Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK. 4. Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual. 5. Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem saluran kemih. 6. Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan berpotensi berkembang biaknya bakteri. Hindari sandal jepit. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal. Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scaryang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death. Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefrik

Kesimpulan : Wanita itu terkena infeksi saluran kemih (ISK ).sesuai dengan pemicu yg berhubungan dengan gejala didapati Disuria,terdesak BAK,hematuria,proteinuria,urin keruh,dan pada kultur urine didapati kuman

E.coli yang merupakan kuman yg paling sering menyebabkan ISK dan faktor resiko juga mendukung,yaitu menderita Diabetes Melitus.sesuai gejalanya ISK yang paling mendukung adalah cystitis

DAFTAR PUSTAKA
1. Netter. Atlas of Human Anatomy. Edisi 5. 2011. USA: Elsevier 2. Sitepu, Simbar. Anatomi Tubuh Manusia. 2010. Medan: Departemen Anatomi FK USU 3. Eroschenko, Victor P. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungisional. Edisi 11. 2008. Jakarta: EGC 4. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. 2006. Jakarta: EGC 5. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. 2009. Jakarta: EGC 6. Price, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. 2003. Jakarata: EGC 7. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. 2011. Malang: IKAPI 8. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. 2006. Jakarta: EMS

Terimaksih