Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ³ Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis ³Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah ´dokumentasi kebidanan ´ pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak ± pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien. . Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki ´Sistem Informasi Rekam Medik´ Selain data medic pasien. sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut. mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien. penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. obat. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien.BAB I Pendahuluan Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi.Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data. penyakit.

rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. . menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.BAB II Isi II.pemeriksaan. mengolah. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas. 1999).269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.1. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan. pemeriksaan. riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap. saat lahir. pengobatan. tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Edna K Huffman. apa. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien. anamnesa penetuan fisik laboratorium. Rekam medis adalah siapa. untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis. Pengertian Menurut Permenkes No. pengobatan dan hasil akhir. pengobatan. Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan. jaminan.

Rencana penatalaksanaan g. Identitas Pasien b. Persetujuan tindakan bila perlu.II. Diagnosis f. 2. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. i. riwayat penyakit). Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: . d. e. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Pengobatan dan atau tindakan h. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Tanggal dan waktu. c.2.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 4. Sebagai bahan untuk analisa. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan . perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat.a. penelitian. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik II. Diagnosis f. c. Rencana penatalaksanaan g. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Nama dan tanda tangan dokter. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Kegunaan rekam medis 1.3. Identitas Pasien b. e. Persetujuan tindakan bila perlu i. Pengobatan dan atau tindakan h. m. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Tanggal dan waktu. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. d. Ringkasan pulang (discharge summary) k. riwayat penyakit. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. l.

pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.5. pengadilan. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. rusak. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. b. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. 1. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. atau pemalsuan rekam medis b. Milik pasien. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Hilangnya. dipertanggungjawabkan dan laporan. II.4. Kepemilikan rekam medis. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. dsb . Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. 3. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. ³Milik umum´.

Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. kecuali: 1. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. pengobatan. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . Keperluan hukum 2. 2. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. alamat. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. observasi.5. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. II. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. buronan . atau wawancara dengan pasien. orang terpandang/pejabat b.Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. Pemberitahuan kepada pasien. Riset/edukasi 5. atas permintaan pasien c. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. 3. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.

b. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3.6. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. Peraturan pemerintah No. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 2. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Peraturan pemerintah No. II. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. Keputusan menteri kesehatan No. 1. Peraturan pemerintah No.II. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. rumah sakit. .7. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. baik yang sekarang maupun yang dulu.

. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis II. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. misalnya pembedahan.4. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Pada informed consent.8. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Peraturan menteri kesehatan No. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent).

Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. 6. . 2. radiologi. dokter. riset. apabila memenuhi unsur akreditasi.9. dan pendokumentasian. 3. 5. keuangan. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Laporan tindakan dan penemuan. laporan operasi serta tanda tangan pasien. dan sebagainya. cara operasi. hukum.II. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. edukasi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Laporan pemeriksaan fisik 4. yaitu laboratorium. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Observasi. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. yaitu rekam medis memiliki: 1.

Selain itu juga harus berisi tentang identitas data. Aspek hukum: 1. waktu tindakan. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. prosedur operasi. sejarah keluarga. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.10. ramalan penyakit. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. dan tanda tangan kehadiran dokter. laporan laboratorium. Sebagai tambahan terhadap peraturan status. laporan asuhan perawatan. catatan untuk menentukan diagnosis akhir. terapi. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. laporan konsultasi. catatan perkembangan pasien. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan . Mempunyai nilai hukum 2. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. laporan khusus. pemeriksaan prosedur. ringkasan pasien masuk. Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan.II. komplikasi.

Akurat. Dapat digunakan untuk kajian. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. dan pengambilan keputusan 7. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis . Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Lengkap. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3.Rekam medis yang bermutu adalah: 1. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Terjamin kerahasiaannya 10. Seragam. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. analis. Terpercaya. Tepat waktu.

Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. 6. b. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Bila melakukan koreksi di komputer. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk merencanakan pasien. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.11. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada . sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 10. menganalisis merencanakan pengobatan. Manfaat Rekam Medis A. Jangan melakukan penghapusan.4. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. coretlah dengan satu garis dan diparaf. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. 8. II. 7. Jika salah menulis. 9. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a.

pengobatan dan tindakan medis. . Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. D. F. disiplin dan etik. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. C. E. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama.B. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. Pembuktian Masalah Hukum. pelayanan medis. bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan.

Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1. 7. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan. II. 5. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu : .80) 1. Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan. Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. 4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006.12. 2. 3. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan. Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis.setelah pasien mendapatkan pelakayanan. 6.

Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan.karena harus menangani unit jalan dan unit inap. d). Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b). Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Kebaikannya : a). Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam 1. e).1. Kebaikannya : . Mudah untuk menerapkan sistem unit record. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. c).

tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. . Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi.a) Efesiensi waktu.

Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar. padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Daftar pustaka . Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. tertib administrasi akan sulit terwujud. Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien.BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja.

salemba medika Eggland.. Recording. E. Th.B.2010.Wildan. . Reporting. (1994) Nursing Documentation.M. Lipppincot Company.jakarta. J. Charting.dokumentasi kebidanan.