P. 1
Makalah Jenis Pelayanan Rekam Medis

Makalah Jenis Pelayanan Rekam Medis

|Views: 741|Likes:

More info:

Published by: Yozeu Grace Permata Wangsa on Feb 23, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/07/2013

pdf

text

original

Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ³ Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis ³Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah ´dokumentasi kebidanan ´ pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak ± pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

. sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien. penyakit.Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data.BAB I Pendahuluan Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi. penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien. Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki ´Sistem Informasi Rekam Medik´ Selain data medic pasien. data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien. obat.

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. pemeriksaan.BAB II Isi II. saat lahir. jaminan. . mengolah. anamnesa penetuan fisik laboratorium.1.rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap. menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah siapa. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. pengobatan dan hasil akhir. pengobatan. pengobatan.pemeriksaan. untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis. tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. 1999). Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. Edna K Huffman. riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan. Pengertian Menurut Permenkes No. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien. apa.

Diagnosis f. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: .II. e.2. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. c. Rencana penatalaksanaan g. riwayat penyakit). d. Tanggal dan waktu. Persetujuan tindakan bila perlu. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. 2. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1.

Rencana penatalaksanaan g. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik II. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.3. 4. penelitian. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Kegunaan rekam medis 1. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. riwayat penyakit. Identitas Pasien b. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. d. Tanggal dan waktu. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. Nama dan tanda tangan dokter. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Persetujuan tindakan bila perlu i. Sebagai bahan untuk analisa. Pengobatan dan atau tindakan h.a. c. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan . Diagnosis f. l. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. m. e. Ringkasan pulang (discharge summary) k.

pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan.5. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Milik pasien. ³Milik umum´.4. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. dipertanggungjawabkan dan laporan. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. dsb . atau pemalsuan rekam medis b. 3. Kepemilikan rekam medis. rusak. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. II. 1. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. pengadilan. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. b. Hilangnya.

Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Keperluan hukum 2. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien.Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. II. atas permintaan pasien c. orang terpandang/pejabat b.5. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . observasi. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. pengobatan. 2.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. kecuali: 1. 3. Pemberitahuan kepada pasien. atau wawancara dengan pasien. buronan . Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Riset/edukasi 5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. alamat. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.

034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya.7. rumah sakit. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. .II. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Peraturan pemerintah No. 2. 1. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Sumber-sumber yang mengikat: 1. II. b. baik yang sekarang maupun yang dulu. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. Keputusan menteri kesehatan No.6. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Peraturan pemerintah No.

Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). misalnya pembedahan. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Pada informed consent. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Peraturan menteri kesehatan No. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent). pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. . Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik.4.8. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis II.

Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan.9. cara operasi. edukasi. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. hukum. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. yaitu rekam medis memiliki: 1. 3. Laporan tindakan dan penemuan.II. dan sebagainya. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. radiologi. Observasi. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. 6. 5. . termasuk yang berasal dari penunjang medik. riset. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. Laporan pemeriksaan fisik 4. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. yaitu laboratorium. dan pendokumentasian. apabila memenuhi unsur akreditasi. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. keuangan. dokter. laporan operasi serta tanda tangan pasien. 2.

komplikasi. laporan konsultasi. catatan perkembangan pasien. laporan khusus. prosedur operasi. sejarah keluarga. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. terapi. Mempunyai nilai hukum 2. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. laporan laboratorium. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. waktu tindakan. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. pemeriksaan prosedur. Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. ringkasan pasien masuk. Sebagai tambahan terhadap peraturan status. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan . ramalan penyakit. tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.II. dan tanda tangan kehadiran dokter.10. Aspek hukum: 1. laporan asuhan perawatan. catatan untuk menentukan diagnosis akhir. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu.

Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Tepat waktu. Lengkap. Dapat digunakan untuk kajian. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. analis. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Terpercaya. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Terjamin kerahasiaannya 10. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Seragam. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. dan pengambilan keputusan 7.Rekam medis yang bermutu adalah: 1. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Akurat. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis .

apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. 6. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. 10. Bila melakukan koreksi di komputer. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada . II. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.4. Jangan melakukan penghapusan. Manfaat Rekam Medis A. Jika salah menulis. 7. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk merencanakan pasien. b. menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. 9.11. menganalisis merencanakan pengobatan. 8.

Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. E. D.B. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama. pelayanan medis. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. disiplin dan etik. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. . sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. F. Pembuktian Masalah Hukum. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. C. pengobatan dan tindakan medis. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

80) 1. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu : . II. 3.setelah pasien mendapatkan pelakayanan. 2. Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan. 4. Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan. 5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006.Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1. 6.12. Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan. 7. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan. Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis.

Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b). Mudah untuk menerapkan sistem unit record.karena harus menangani unit jalan dan unit inap.1.Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam 1. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. d). Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk. Kebaikannya : . e). Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. c). Kebaikannya : a).

.tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi. sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.a) Efesiensi waktu.

Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien. Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. tertib administrasi akan sulit terwujud. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. Daftar pustaka . padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Reporting. Recording. Lipppincot Company.jakarta.B. salemba medika Eggland. J. Charting..dokumentasi kebidanan. (1994) Nursing Documentation. . E.Wildan.2010.M. Th.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->