Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ³ Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis ³Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah ´dokumentasi kebidanan ´ pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak ± pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien. .Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien. Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki ´Sistem Informasi Rekam Medik´ Selain data medic pasien.BAB I Pendahuluan Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi. penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. penyakit. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien. obat. mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri. sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut.

pengobatan. apa. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. saat lahir. pengobatan. riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management.pemeriksaan. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. pemeriksaan. Edna K Huffman. di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit. 1999).Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan. . pengobatan dan hasil akhir. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap. menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.1. anamnesa penetuan fisik laboratorium. Pengertian Menurut Permenkes No.BAB II Isi II. untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis. Rekam medis adalah siapa. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien. jaminan. Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan. tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. mengolah.rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rencana penatalaksanaan g. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Pengobatan dan atau tindakan h. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. i. Diagnosis f. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: . c. e. Persetujuan tindakan bila perlu. d.II. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. 2. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.2. Identitas Pasien b. riwayat penyakit). Tanggal dan waktu.

Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan . riwayat penyakit. Persetujuan tindakan bila perlu i. l. Diagnosis f. c. m. Kegunaan rekam medis 1. 4.a. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik II. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. Rencana penatalaksanaan g. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Sebagai bahan untuk analisa. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. Identitas Pasien b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.3. penelitian. Tanggal dan waktu. d. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter.

Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. ³Milik umum´. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. Kepemilikan rekam medis. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. b. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Milik pasien. atau pemalsuan rekam medis b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2.4. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. dsb . Hilangnya. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. II. Direktur RS bertanggungjawab atas: a.5. dipertanggungjawabkan dan laporan. pengadilan. 1. 3. rusak. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi.

Pemberitahuan kepada pasien. alamat. 2.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. II. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . atau wawancara dengan pasien. Riset/edukasi 5. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. pengobatan. Keperluan hukum 2. kecuali: 1. observasi. orang terpandang/pejabat b. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a.5. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. buronan .Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. atas permintaan pasien c. 3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4.

Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. . 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3.II. 1. Keputusan menteri kesehatan No.6. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. baik yang sekarang maupun yang dulu. Peraturan pemerintah No. Sumber-sumber yang mengikat: 1. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. b. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya.7. 2. rumah sakit. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. Peraturan pemerintah No. Peraturan pemerintah No. II. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis II. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran.8. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Pada informed consent. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. misalnya pembedahan. Peraturan menteri kesehatan No. . Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3.4. Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent). Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri).

yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. 5. 3. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. cara operasi. dan pendokumentasian. Laporan tindakan dan penemuan. Observasi. 6. yaitu laboratorium. hukum. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. radiologi. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Laporan pemeriksaan fisik 4. yaitu rekam medis memiliki: 1. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit.II. dan sebagainya.9. apabila memenuhi unsur akreditasi. edukasi. keuangan. riset. laporan operasi serta tanda tangan pasien. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. 2. . Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. dokter.

Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data. terapi.II. catatan untuk menentukan diagnosis akhir. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan . Mempunyai nilai hukum 2. laporan laboratorium. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. prosedur operasi. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. sejarah keluarga. pemeriksaan prosedur. laporan asuhan perawatan. waktu tindakan. ringkasan pasien masuk.10. komplikasi. dan tanda tangan kehadiran dokter. laporan khusus. tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. laporan konsultasi. catatan perkembangan pasien. ramalan penyakit. Sebagai tambahan terhadap peraturan status.

dan pengambilan keputusan 7. Dapat digunakan untuk kajian. Lengkap. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis . secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Tepat waktu. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. analis.Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Terpercaya. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Akurat. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Seragam. Terjamin kerahasiaannya 10.

4. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 6. II. 9. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. coretlah dengan satu garis dan diparaf.11. Manfaat Rekam Medis A. Jika salah menulis. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. menganalisis merencanakan pengobatan. 8. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk merencanakan pasien. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. 7. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Jangan melakukan penghapusan. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada . 10. Tulisan yang tidak bisa dibaca. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. b. Bila melakukan koreksi di komputer.

B. E. sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. Pembuktian Masalah Hukum. D. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. F. . bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. C. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. pelayanan medis. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. pengobatan dan tindakan medis. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. disiplin dan etik.

Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu : . Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis.80) 1.setelah pasien mendapatkan pelakayanan. 7. 4. 2. Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan. 5. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan.Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1. II. 6. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006.12. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan. 3.

Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Mudah untuk menerapkan sistem unit record. c). Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.1. Kebaikannya : . b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam 1. e). Kebaikannya : a). Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b). d).karena harus menangani unit jalan dan unit inap. Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk.

tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi. . sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.a) Efesiensi waktu. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar. Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien. padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit.BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Daftar pustaka . tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. tertib administrasi akan sulit terwujud.

dokumentasi kebidanan.Wildan. J. Reporting.jakarta. Recording. (1994) Nursing Documentation. . Th.2010.M. Charting. E.B. Lipppincot Company. salemba medika Eggland..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful