Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ³ Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis ³Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah ´dokumentasi kebidanan ´ pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak ± pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien. sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut. mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri. data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien. penyakit. Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki ´Sistem Informasi Rekam Medik´ Selain data medic pasien. obat.Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data.BAB I Pendahuluan Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi. .

pengobatan. apa. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan. di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit. jaminan. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap.1. Rekam medis adalah siapa. riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management. tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas. Edna K Huffman.pemeriksaan. pengobatan dan hasil akhir. menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengertian Menurut Permenkes No. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien. mengolah.BAB II Isi II.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien. saat lahir. pengobatan. pemeriksaan. . untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. 1999).rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. anamnesa penetuan fisik laboratorium.

Rencana penatalaksanaan g. 2. d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Tanggal dan waktu. Persetujuan tindakan bila perlu. Diagnosis f. c. riwayat penyakit). Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a.2. Pengobatan dan atau tindakan h. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: . i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1.II. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. e. Identitas Pasien b.

dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan . Pengobatan dan atau tindakan h. Diagnosis f. penelitian. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. d. c. l. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Rencana penatalaksanaan g. Identitas Pasien b. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. e. Kegunaan rekam medis 1.3. Nama dan tanda tangan dokter. 4. m. Persetujuan tindakan bila perlu i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik II. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. Sebagai bahan untuk analisa. Tanggal dan waktu.a. riwayat penyakit. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

atau pemalsuan rekam medis b. b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. dipertanggungjawabkan dan laporan. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. 1.4. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Milik pasien. Hilangnya. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. 3. II. Kepemilikan rekam medis. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. pengadilan. rusak. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan.5. ³Milik umum´. dsb . Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Direktur RS bertanggungjawab atas: a.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. 3. observasi. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. II. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. orang terpandang/pejabat b. Riset/edukasi 5. alamat. kecuali: 1. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. 2.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. Keperluan hukum 2.5. Pemberitahuan kepada pasien. buronan . atau wawancara dengan pasien. pengobatan. atas permintaan pasien c.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 1.6. rumah sakit. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Peraturan pemerintah No. . 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Sumber-sumber yang mengikat: 1. b. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 2. II. baik yang sekarang maupun yang dulu. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3.II. Peraturan pemerintah No. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. Dasar hukum rekam medis di Indonesia.7. Keputusan menteri kesehatan No. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.

. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. Pada informed consent. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). misalnya pembedahan. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent).8. Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis II.4. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Peraturan menteri kesehatan No.

II. yaitu laboratorium. Laporan tindakan dan penemuan. keuangan. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. 5. dan pendokumentasian. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. radiologi.9. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. dan sebagainya. riset. Observasi. cara operasi. . 3. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. edukasi. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. laporan operasi serta tanda tangan pasien. apabila memenuhi unsur akreditasi. 2. yaitu rekam medis memiliki: 1. Laporan pemeriksaan fisik 4. hukum. 6. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. dokter.

Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. terapi. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. catatan untuk menentukan diagnosis akhir. sejarah keluarga. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Aspek hukum: 1. tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data. ramalan penyakit. laporan laboratorium. waktu tindakan.10. komplikasi. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan . pemeriksaan prosedur. dan tanda tangan kehadiran dokter. ringkasan pasien masuk. terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. catatan perkembangan pasien. Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. prosedur operasi. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. laporan khusus. laporan konsultasi. Sebagai tambahan terhadap peraturan status.II. laporan asuhan perawatan. Mempunyai nilai hukum 2.

Akurat. Dapat digunakan untuk kajian. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Lengkap. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Terjamin kerahasiaannya 10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. dan pengambilan keputusan 7. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis . mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3.Rekam medis yang bermutu adalah: 1. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Terpercaya. Seragam. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Tepat waktu. analis. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6.

Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. 10. menganalisis merencanakan pengobatan.11. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk merencanakan pasien. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. II.4. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Jika salah menulis. Manfaat Rekam Medis A. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Tulisan yang tidak bisa dibaca. 9. 8. Bila melakukan koreksi di komputer. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada . 6. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 7. Jangan melakukan penghapusan. b.

F. E. Pembuktian Masalah Hukum. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. pengobatan dan tindakan medis. D. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. disiplin dan etik.B. pelayanan medis. bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. . C.

Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan.Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1. Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. 4. Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan. 7. 3.setelah pasien mendapatkan pelakayanan. 5.80) 1.12. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu : . Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis. 6. II. 2. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan.

c). Mudah untuk menerapkan sistem unit record. Kebaikannya : .Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. e). Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b). Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam 1.1. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. Kebaikannya : a). d).karena harus menangani unit jalan dan unit inap.

. sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi.a) Efesiensi waktu.tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar. tertib administrasi akan sulit terwujud. padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit.BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. Daftar pustaka . Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien.

Recording. .. J. Reporting. (1994) Nursing Documentation.M.2010. E.B. Th. salemba medika Eggland.Wildan. Lipppincot Company. Charting.jakarta.dokumentasi kebidanan.