Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ³ Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis ³Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah ´dokumentasi kebidanan ´ pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak ± pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

BAB I Pendahuluan Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi.Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien. mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri. obat. data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien. sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut. . penyakit. Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki ´Sistem Informasi Rekam Medik´ Selain data medic pasien. penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien.

jaminan. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.1. pengobatan. menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.BAB II Isi II. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Pengertian Menurut Permenkes No. saat lahir.pemeriksaan. untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis. pengobatan. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap. tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya.rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit. apa. . tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan. anamnesa penetuan fisik laboratorium. pemeriksaan. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien. Edna K Huffman. 1999). riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management. mengolah. Rekam medis adalah siapa. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan.

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. riwayat penyakit). e. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. c. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1.II. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: .2. i. Tanggal dan waktu. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu. Diagnosis f. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. 2. Identitas Pasien b. d. Rencana penatalaksanaan g.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Sebagai bahan untuk analisa. Pengobatan dan atau tindakan h.3. Rencana penatalaksanaan g. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Nama dan tanda tangan dokter. Persetujuan tindakan bila perlu i. m. Kegunaan rekam medis 1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Ringkasan pulang (discharge summary) k. l. Diagnosis f. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan . dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. c. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. riwayat penyakit. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j.a. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. penelitian. d. Identitas Pasien b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik II. e. 4. Tanggal dan waktu.

Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. 1. ³Milik umum´. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. pengadilan. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Milik pasien. II. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Hilangnya.4. dsb .5. rusak. b. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. atau pemalsuan rekam medis b. 3. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Kepemilikan rekam medis. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. dipertanggungjawabkan dan laporan.

Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. kecuali: 1. observasi. buronan .5. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama.Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. 2. alamat. pengobatan. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Pemberitahuan kepada pasien. 3. atas permintaan pasien c. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. II. Keperluan hukum 2. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. atau wawancara dengan pasien. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Riset/edukasi 5. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. orang terpandang/pejabat b. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan .

1. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. . dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.6. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Sumber-sumber yang mengikat: 1. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. Peraturan pemerintah No. b. rumah sakit. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. 2. II. Peraturan pemerintah No.II. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien.7. baik yang sekarang maupun yang dulu. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Keputusan menteri kesehatan No. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis II. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent). Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3.4. Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). misalnya pembedahan. Pada informed consent.8. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. . Peraturan menteri kesehatan No. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1.

dan sebagainya.9. Laporan pemeriksaan fisik 4. radiologi. cara operasi. yaitu rekam medis memiliki: 1. keuangan. laporan operasi serta tanda tangan pasien. 2. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. dan pendokumentasian. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Observasi. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. apabila memenuhi unsur akreditasi. . Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. yaitu laboratorium.II. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. 6. 3. 5. Laporan tindakan dan penemuan. hukum. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. edukasi. riset. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. dokter. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif.

Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. laporan laboratorium. Mempunyai nilai hukum 2. catatan untuk menentukan diagnosis akhir. laporan khusus. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan . Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. laporan konsultasi. pemeriksaan prosedur. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. komplikasi. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. ringkasan pasien masuk. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Aspek hukum: 1. Sebagai tambahan terhadap peraturan status. waktu tindakan. laporan asuhan perawatan. dan tanda tangan kehadiran dokter.II. prosedur operasi. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. catatan perkembangan pasien.10. terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. terapi. ramalan penyakit. sejarah keluarga. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data.

secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Lengkap. Akurat. dan pengambilan keputusan 7.Rekam medis yang bermutu adalah: 1. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Terjamin kerahasiaannya 10. Seragam. Dapat digunakan untuk kajian. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis . Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. analis. Terpercaya. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2.

Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada . 6. 8. 7. b. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. 9. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.11. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. II. 10. Jika salah menulis. Manfaat Rekam Medis A. menganalisis merencanakan pengobatan. Jangan melakukan penghapusan. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk merencanakan pasien. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Bila melakukan koreksi di komputer. menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.4. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5.

bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. D. Pembuktian Masalah Hukum. C. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. disiplin dan etik. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama. E. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. . pelayanan medis. pengobatan dan tindakan medis. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. F.B.

3. 6. II.setelah pasien mendapatkan pelakayanan. Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan. 2. 5. Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. 4. 7. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu : .80) 1. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan. Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006.Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1.12.

Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Kebaikannya : a). c).karena harus menangani unit jalan dan unit inap.1. e). Mudah untuk menerapkan sistem unit record.Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b). b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam 1. Kebaikannya : . d). Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat.

Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi.a) Efesiensi waktu. . sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit.

tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. tertib administrasi akan sulit terwujud. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar. padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien.BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. Daftar pustaka .

Wildan.B.jakarta.2010. Charting. Th. E. Lipppincot Company. .dokumentasi kebidanan. J. (1994) Nursing Documentation.. Recording. Reporting. salemba medika Eggland.M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful