Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ³ Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis ³Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah ´dokumentasi kebidanan ´ pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak ± pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri.Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data. Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki ´Sistem Informasi Rekam Medik´ Selain data medic pasien. obat. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien. data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien. . penyakit.BAB I Pendahuluan Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi. sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut.

Edna K Huffman. jaminan.1. .BAB II Isi II. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap. pengobatan dan hasil akhir. untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis. tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management. Rekam medis adalah siapa. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas. anamnesa penetuan fisik laboratorium. pengobatan. Pengertian Menurut Permenkes No. saat lahir. Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan. pengobatan. di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. 1999). pemeriksaan.pemeriksaan.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien.rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien. menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien. apa. mengolah.

II. riwayat penyakit). Rencana penatalaksanaan g. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: . Identitas Pasien b. 2. Tanggal dan waktu. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. d. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. Diagnosis f. i. Pengobatan dan atau tindakan h.2. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Persetujuan tindakan bila perlu. e. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j.

Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. riwayat penyakit. Tanggal dan waktu. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik II. l. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. c. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan . Sebagai bahan untuk analisa. Diagnosis f. Persetujuan tindakan bila perlu i.3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan. m. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.a. Kegunaan rekam medis 1. 4. penelitian. d. Identitas Pasien b. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter. e. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Pengobatan dan atau tindakan h. Rencana penatalaksanaan g.

Kepemilikan rekam medis. II. 1. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. rusak. Hilangnya. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. pengadilan. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. dsb . b. dipertanggungjawabkan dan laporan. ³Milik umum´. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c.4. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. 3. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.5. Milik pasien. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. atau pemalsuan rekam medis b. Direktur RS bertanggungjawab atas: a.

pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. 3. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. II. atas permintaan pasien c. Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. pengobatan. orang terpandang/pejabat b. Keperluan hukum 2. kecuali: 1. Riset/edukasi 5. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.5. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . 2. atau wawancara dengan pasien. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. alamat. buronan . Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. observasi.

034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Peraturan pemerintah No. 2. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Sumber-sumber yang mengikat: 1. baik yang sekarang maupun yang dulu. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Keputusan menteri kesehatan No. rumah sakit. 1. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. Peraturan pemerintah No. . dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.II. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. II. b.7.6. Peraturan pemerintah No. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien.

Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik.8. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). misalnya pembedahan. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis.4. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent). Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. . Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis II. Pada informed consent. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien.

dan sebagainya. 3. Laporan pemeriksaan fisik 4. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. 2. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. dan pendokumentasian. yaitu laboratorium. Laporan tindakan dan penemuan. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. edukasi. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. . Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. apabila memenuhi unsur akreditasi. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. keuangan. radiologi. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. dokter. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. 6.II.9. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. hukum. laporan operasi serta tanda tangan pasien. yaitu rekam medis memiliki: 1. Observasi. cara operasi. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. termasuk yang berasal dari penunjang medik. 5. riset.

Mempunyai nilai hukum 2. laporan khusus. ringkasan pasien masuk. terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. terapi. Aspek hukum: 1. laporan konsultasi. tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. ramalan penyakit. catatan untuk menentukan diagnosis akhir. Sebagai tambahan terhadap peraturan status. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. komplikasi. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut.II. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. sejarah keluarga.10. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data. Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan . catatan perkembangan pasien. laporan asuhan perawatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. prosedur operasi. waktu tindakan. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. dan tanda tangan kehadiran dokter. pemeriksaan prosedur. laporan laboratorium.

Dapat digunakan untuk kajian. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Terpercaya.Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat. analis. Seragam. dan pengambilan keputusan 7. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Terjamin kerahasiaannya 10. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis . secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Lengkap. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3.

Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. 9. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. coretlah dengan satu garis dan diparaf. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada . 10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. 7. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk merencanakan pasien. 8. 6. Bila melakukan koreksi di komputer.11. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. II. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. menganalisis merencanakan pengobatan. Jangan melakukan penghapusan. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Jika salah menulis. b. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.4. Manfaat Rekam Medis A.

Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama. E. sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. pengobatan dan tindakan medis. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. C. Pembuktian Masalah Hukum. . disiplin dan etik.B. D. F. pelayanan medis. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

6. 7. Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis.setelah pasien mendapatkan pelakayanan. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006. 4. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan.80) 1. 5.12. II. 2. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu : .Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1. Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan. Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. 3.

Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b). b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam 1. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. d). Kebaikannya : a). Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk.Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Mudah untuk menerapkan sistem unit record.1. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.karena harus menangani unit jalan dan unit inap. c). e). Kebaikannya : .

Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi.a) Efesiensi waktu.tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. .

BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja. tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. Daftar pustaka . Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien. tertib administrasi akan sulit terwujud. padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Th. Recording.B.dokumentasi kebidanan. Reporting. salemba medika Eggland.Wildan.M. J.. E. .2010. (1994) Nursing Documentation. Charting. Lipppincot Company.jakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful