LAPORAN STUDI KASUS HIPERTENSI RUMAH SAKIT BAKTIWARA PANGKALPINANG

DISUSUN OLEH : Achmad Zazuli Ariyanto

Desah Raka siwi Ferdiansyah

M. Arief Setyo Ndaru Pebri Emilda Nurriska Rudiansyah Silvia Eka Putri

Zikri

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIPANGKALPINANG JURUSAN KEPERAWATAN 2012

BAB I KONSEP DASAR PENYAKIT HIPERTENSI

A. PENGERTIAN Menurut WHO, penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg ( Kodim Nasrin, 2003 ). Hipertensi adalah tekanan darah tinggi atau istilah kedokteran menjelaskan hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada mekanisme pengaturan tekanan darah (Mansjoer,2000 : 144). Hipertensi adalah keadaan menetap tekanan sistolik melebih dari 140 mmHg atau tekanan diastolic lebih tinggi dari 90 mmHg. Diagnostic ini dapat dipastikan dengan mengukur rata-rata tekanan darah pada 2 waktu yang terpisah (FKUI, 2001 : 453).

B. KLASIFIKASI Klasifikasi Tekanan Darah menurut WHO (1978): 1. Tekanan Darah normal yaitu, apabila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan Diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg 2. Tekanan Darah Perbatasan ( Borderline ) yaitu, apabila Sistolik 141 149 mmHg dan Diastolik 91 94 mmHg. 3. Tekanan Darah tinggi yaitu, apabila Sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan Diatolik lebih besar atau sama dengan 95 mmHg.

Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi dari The Sixth Report of The Join National Committee, Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI, 1997) sebagai berikut :

No 1. 2. 3. 4.

Kategori Optimal Normal High Normal Hipertensi Grade 1 (ringan) Grade 2 (sedang) Grade 3 (berat) Grade 4 (sangat berat)

Sistolik(mmHg) <120 120 129 130 139

Diastolik(mmHg) <80 80 84 85 89

140 159 160 179 180 209 >210

90 99 100 109 100 119 >120

C. ETILOGI Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu : 1. (Wibowo, 1999 ) Hipertensi Essential ( Hipertensi Primer ), yaitu Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya.Meskipun begitu data- data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya Hipertensi.  Faktor Keturunan Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan Hipertensi jika orangtuanya adalah penderita Hipertensi.  Ciri Perseorangan. Ciri perseorangan yan mempengaruhi timbulnya Hipertensi adalah umur dan Jenis Kelamin.  Kebiasaan Hidup Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya Hipertensi adalah :

 Konsumsi garam yang tinggi  Kegemukan  Stress  Merokok  Minum Alkohol dan obat- obatan 2. (Sheps, 2005 ) Hipertensi Sekunder yaitu Hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain, yakni :  Ginjal  Vaskular  Kelainan Endokrin  Saraf Hipertensi Primer terdapat pada lebih dari 90% penderita Hipertensi, sedangkan 10% sisanya disebabkan oleh Hipertensi sekunder. Pada umumnya Hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan tekanan perifer. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya Hipertensi :  Genetik transport Na  Obesitas : Terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan : Respon nerologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau

tekanan darah meningkat  Stress Lingkungan  Hilangnya Elastisitas jaringan dan arteriosklerosis pada orangtua serta pelebaran pembuluh darah Penyebab Hipertensi pada orangtua dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahanperubahan pada :  Elastisitas pembuluh darah dan dinding aorta menurun  Katup jantung menebal dan menjadi kaku  Kemampuan jantunng memompa darah menurun

D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.(Corwin, 2001) Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi ( Dekker, 1996 ). Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Corwin,2001).

E. PATHWAY
UMUR, JENIS KELAMIN, GAYA HIDUP, OBESITAS

HIPERTENSI

KERUSAKAN VASKULER PEMBULUH DARAH

PERUBAHAN STRUKTUR (PENYUMBATAN PEMBULUH DARAH)

VASOKONTRIKSI ( GANGGUAN SIRKULASI)

OTAK

PEMBULUH DARAH

GINJAL VASOKONTRIKSI PEMBULUH GINJAL

RESISTENSI PEMBULUH OTAK NAIK

SISTEMIK

VASOKONTRIKSI AFTERLOAD MENINGKAT

ALIRAN DARAH MENURUN RANGSANG ALDOSTERON

RASA NYAMAN NYERI

PENURUNAN CURAH JANTUNG SUPLAI O2 MENURUN

RETENSI NATRIUM

INTOLERANSI AKTIVITAS

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

F. MANIFESTASI KLINIS

Corwin (2000; 359) menyebutkan bahwa sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun- tahun berupa ; nyeri kepala saat terjaga, kadag- kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah Intrakranial. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat, Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus, Edema dependen dan pembengkaka akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita Hipertensi yaitu, pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba- tiba, tengkuk terasa pegal dan lain- lain ( Wiryowidagdo, 2002 )

G. KOMPLIKASI
Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi.Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri- arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah- daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan

kemungkinan terbentuknya aneurisma ( Corwin, 2000).

Gejala terkena strokke adalah sakit kepala secara tiba- tiba, seperti orang bingung, limbung atau bertigkah laku seperti orang mabuk, salah satu bagian tubuh terasa lemah atau sulit di gerakkan serta tidak sadarkan diri secara mendadak ( santoso, 2006) Infark Miokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan (Corwin, 2000).

Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapilerkepiler ginjal, glomerolus. Dengan rusaknya glomerolus, darah akan mengalir keunit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan rusaknya membran glomerolus, protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik (Corwin, 2000). Gagal jantung atau ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya kejantung dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan jaringan lain serig disebut edema. Cairan didalam paru-paru menyebabkan sesak.(Amir, 2000)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang pada klien dengan Hipertensi adalah sebagai berikut : 1. Hematokrit Pada penderita Hipertensi kadar Hematokrit dalam darah meningkat seiring dengan meningkatnya kadar Natrium dalam darah. Pemeriksaan Hematokrit juga diperlukan untuk mengikuti perkembangan pengobatan Hipertensi. 2. Kalium serum Kalium serum dapat meningkatkan Hipertensi. 3. Kreatinin Serum Hasil yang didapatkan dari pemeriksaan Kreatinin adalah jumlah yang meningkat sehingga berdampak pada fungsi ginjal. 4. Urinalisa Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan adanya diabetes. 5. Elektrokardiogram Pembesaran ventrikel kiri dan gambaran kardiomegali dapat di deteksi dengan pemeriksaan ini. Dapat juga menggambarkan apakah Hipertensi sudah berlangsung lama. (Tom Smith, 1991)

I. PENATALAKSANAAN Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.

Penanggulangan Hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis penatalaksanaan: 1. Penatalaksanaan Farmakologis Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma. Aktivitas. Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang. 2. Penatalaksanaan Farmakologis. Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu: Mempunyai efektivitas yang tinggi. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal. Memungkinkan penggunaan obat secara oral. Tidak menimbulakn intoleransi. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien. Memungkinkan penggunaan jangka panjang. Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi rennin angitensin.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN (MENURUT FRIEDMAN)
1. Data Identitas Usia Angka kejadian Hipertensi meningkat seiring dengan peningkatan usia. Pada umumnya kasus Hipertensi terjadi pada usia 40 tahun keatas. (Soeparman, 1999) pada wanita pasca menopause ketimbang wanita pra menopause. ( Issalbacher, 1999). Jenis Kelamin Pria pada umumnya lebih mudah terserang Hipertensi ketimbang wanita, hal ini di karenakan pria lebih banyak mempunyai faktor pencetus Hipertensi, seperti Stress, Kelelahan, makan yang tidak terkontrol, merokok. ( Purwati, 1998) Kebiasaan makanan Hipertensi dapat mengkonsumsi mudah terjadi pada seseorang yang mempunyai gaya hidup makanan tinggi lemak dan kolestrol (seperti;daging,jeroan,udang)

gula,garam,minuman berakoholdan merokok. (noegroho,1996) Kebiasaan eliminasi Pada orang dengan hipertensi dapat menimbulkan gangguan pada tingkat filtrasi

glomerulus yang menurun dan gagal ginjal (isselbacher,1999) Kebiasaan latihan Orang yang kurang aktif dalam melakukan olahraga pada umumnya cenderung mengalami kegemukan yang dapat menaikan tekanan darah (poerwati,1998) 2. Riwayat dan Tahapan perkembangan keluarga Tahap perkembangan keluarga saat ini Riwayat keluarga

3. Pemeriksaan Fisik Aktivitas/ istirahat  Gejala : Kelemahan, Letih, Nafas pendek, Gaya hidup monoton.  Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, Tachpnea Sirkulasi

 Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner  Tanda : Kenaikan TD, Sianosis, Suhu dingin, Pengisian kapiler lambat. Makanan/ cairan  Gejala : Makanan yang disukai mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB  Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, Glikosuria Neurosensori  Gejala : Keluhan pening, sakit kepala suboksipital ( terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam)  Tanda : Penurunan kekuatan genggaman tangan dan atau refleks tendon dalam Pernafasan  Gejala : Dispnea, tachipnea, batuk dengan/ tanpa pembentukan sputum  Tanda : Distres pernafasan, penambahan bunyi pernafasan/mengi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Resiko tinggi penurunan curah jantung dengan faktor peningkatan vasokontriksi 4. Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pola hidup monoton

5. Kurang Pengetahuan, mengenai kondisi berhubungan dengan kurangnya informasi. 6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya tekanan aliran darah.

C. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

1. Nyeri akut, berhubungan dengan tekanan Vaskular Serebral. Hasil yang diharapkan : Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol

TINDAKAN/ INTERVENSI 1. Mandiri - Mempertahankan tirah baring selama fase akut. - Hilangkan/ minimalkan aktivitas

RASIONAL

- Meminimalkan relaksasi

stimulasi/

meningkatkan

- Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi

vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala. Misalnya, mengejan saat BAB, membungkuk. 2. Kolaborasi - Berikan sesuai indikasi Analgesik

menyebabkan sakit kepala sebagai akibat peningkatan tekanan vaskular serebral

- Menurunkan/

mengontrol

nyeri

dan

menurunkan rangsang sistem saraf simpatis Antiansietas, misal Lorazepam - Dapat mengurangi tegangan dan

ketidaknyamanan yang diperberat oleh stres

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Hasil yang diharapkan : Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur. Menunjukan penurunan dalam tanda- tanda intoleransi fisiologi

TINDAKAN/INTERVENSI A. MANDIRI - Instruksikan pasien tentang teknik

RASIONAL

- Teknik

menghemat energi,

energi juga

mengurangi membantu

penghematan energi, misal menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi, melakukan aktivitas dengan perlahan. - Berikan dorongan untuk melakukan -

penggunaan

keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan Memberikan kerja jantung hanya tiba-tiba. sebatas

aktivitas/ perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.Berikan bantuan sesuai kebutuhan

bantuan

kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas

3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung dengan faktor peningkatan vasokontriksi. Hasil yang di harapkan : Tidak terjadi/ menunjukan normal nya vasokontriksi

TINDAKAN/ INTERVENSI A. Mandiri Pantau Tekanan Darah Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan pengisian kapiler

RASIONAL

Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat

mencerminkan dekompensasi . B. Kolaborasi Berikan obat-obat sesuai indikasi

4. Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pola hidup monoton. Hasil yang di harapkan : Menunjukan perubahan pola makan

Tindakan/intervensi A. Mandiri Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara

Rasional

Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan massa tubuh.

Hipertensi dan kegemukan

Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet

Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan dalam progam diit terakhir

B. Kolaboratif Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, berhubungan dengan kurangnya informasi. Hasil yang di harapkan : Menyatakan kepahaman akan penyakit dan pengobatan

TINDAKAN/ INTERVENSI -

RASIONAL Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis yang serig di gunakan.

Tetapkan dan nyatakan batas TD normal, jelaskan tentang hipertensi dan efeknya.

Selalu ajak pasien dan keluarga dalam pendiskusian tindakan.

Agar

pasien

dan

keluarga

pasien

mengerti tentang keadaan pasien.

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Natrium Hasil yang diharapkan : Udema berkurang Menyatakan pemahaman tentang cairan individual

INTERVENSI/ TINDAKAN A. MANDIRI Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama masa akut

RASIONAL

Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis

Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan/ tanpa pitting; catat adanya eddema tubuh umum ( anasarka)

Retensi

cairan

berlebihan

dapat

dimanifestasikan oleh bendungan vena dan pembentukan edema.

Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit,

Pembentukan

edema,

sirkulasi

melambat gangguan pemasukan nutrisi

pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi.

dan

imobilisasi

lama

merupakan

kumpulan stresor yang mempengaruhi integritas kulit

BAB III RESUME KASUS HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Februari 2012 sekitar pukul 13.30 WIB di Ruang St. Anna Rumah Sakit Bhakti Wara, Pangkalpinang. Klien Ny. R umur 55 tahun, jenis kelamin Perempuan, status sudah menikah, pendidikan terakhir SMA, seorang ibu Rumah tangga, alamat selindung . Diagnosa medis Hipertensi , dirawat sejak 16 Februari 2012, No Register 2349-12, penanggung jawab Tn. I, agama Islam, pekerjaan Swasta, hubungan dengan klien sebagai anak klien. Riwayat penyakit dahulu, klien mengatakan perah di rawat di rumah sakit dengan sakit yang sama, selama 5 hari, tidak ada tindakan operasi. Riwayat penyakit Keluarga, klien mengatakan keluarga nya mempunyai penyakit yang sama, yakni Ibu dan Adiknya. Sedangkan Ayah dan kakaknya tidak mempunyai penyakit yang sama. Ibu dan ayah nya meninggal karena usia tua. Riwayat kesehatan pasien dengan keluhan merasakan kepala pusing terasa berat di tulang leher bagian belakang, skala 7. klien mengatakan kepala terasa pusing sejak 2 hari yang lalu hingga sulit tidur pada malam hari, terlebih lagi sakit kepala akan terasa memburuk ketika bangun tidur dan beraktivitas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran composmentis, dengan keadaan umum lemas, untuk tanda- tanda vital tekanan darah 210/ 100 mmHg, nadi 88 kali permenit, Frekwensi nafas 27 kali permenit serta suhu 36,7r. Pada sistem pernafasan klien mengeluh sesak, jalan nafas bersih, tidak ada batuk dan sumbatan. Irama nafas teratur tapi cepat, pada saat Inspeksi pengembangan dada

kiri dan kanan sama, di Palpasi tidak di temukan nyeri tekan, Perkusi hasilnya normal dan di Auskultasi terdengar bunyi Wheezing/ mengi. Tidak di temukan Pernafasan Cuping Hidung, dan klien menggunakan alat bantu oksigen terpasang 2 litter. Sistem Kardiovaskuler, Klien mengeluh nyeri kepala, pusing. Pada saat inspeksi Konjungtiva bewarna merah segar, kulit berwarna kemerahan, tidak di temukan clubbing finger. Saat di palpasi akral terasa hangat, tidak ada udema, pengisian kapiler kurang dari 3 detik. Pada saat di perkusi jantung terdengar bunyi pekak. Di Auskultasi terdengar reguler, bunyi jantung 1 dan 2 jelas, tidak ada tambahan suara. Sistem Pencernaan, tidak ada keluhan. Di inspeksi simetris antara kiri dan kanan, auskultasi terdengar bising usus 18 kali permenit, palpasi terdengar suara Timpani, pada saat di perkusi tidak ada nyeri tekan.Kebiasaan makan 3 kali sehari dan mnum 7 gelas ukuran 500ml dalam sehari. Keadaan organ pencernaan atas bersih. Tidak teraba massa atau benjolan. Tidak ada perubahan pola BAB. Alat bantu nutrisi terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes permenit. Pada sistem perkemihan dan reproduksi tidak ada keluhan. Frekwensi BAK 4 kali sehari, dengan warna kuning. Bagian genital pun bersih. Sistem Muskuloskletal tidak ada keluhan, tidak menggunakan alat bantu, hanya saja tangan sebelah kanan terlihat hati-hati karena terpasang infus. Sitem Integumen, pada saat Inspeksi kulit berwarna kemerahan, dan terlihat lembab. Ketika di palpasi turgor kulit baik, cepat kembali ketika di tekan. Keadaan kulit bersih. Pada sistem perarafan keluhan nya merasa nyeri kepala, kesadaran composmentis dengan nilai GCS = E : M : V adalah 4: 6 :5. Pupil nya isokhor. Keadaan indra penglihatan tidak ada buta atau pandangan kabur, pendengaran tidak ada serumen dan dapat mendengar dengan baik. Penciuman dan pengecapan serta perabaan klien dapat merasakan dengan baik. Aktivitas tidur dan istirahat, pada perawatan diri klien hanya di bantu ketika ke kamar mandi. Ekspresi wajah tenang, menandakan tidak mengalami insomnia. Tidak ada kebiasaan merokok, minum kopi dan minum alkohol.

Perilaku verbal klien dapat berbicara dengan baik, perilaku non verbal pun klien dapat mengekspresikan apa yang dia inginkan dengan baik. Emosi klien tenang terlihat dari ekspresi wajah klien yang tidak khawatir, hubungan klien dan keluarga pun baik, terlihat dari komunikasi klien dapat berbicara dengan ramah kepada keluarga yang menjenguk. Dari data penunjang tanggal 16 Februari di dapatkan hasil Hb 11,4 gr%, Hematokrit 36,3 %, Eritrosit 3,75 %, serta Leukosit 10, 84 %. Kemudian pada tanggal 17 Februari 2012 di lakukan pemeriksaan kembali dengan hasil pada kimia darah, Diabetes pada Glukosa puasa 108 mg/dl dan glukosa 2 JPP 115 mg/dl. Kimia darah untuk lemak, pada Cholesterol hasil nya 196 mg/dl, Trigliserida 141 mg/dl, kemudian LDL cholesterol hasilnya 99 mg/dl serta HDL cholesterol di hasilkan 69 mg/dl. B. Analisa data No Data 1 Data Subjektif : Klien nyeri kepala Data Objektif : Klien meringis Skala nyeri 7 dari 10 skala Tekanan darah = 210/ 100 mmHg
RESISTENSI PEMBULUH DARAH OTAK VASOKONTRIKSI & GANGGUAN SIRKULASI OTAK PERUBAHAN STRUKTUR DAN

Patofisiologi
HIPERTENSI

Masalah keperawatan

mengeluh di bagian
KERUSAKAN VASKULER PEMBULUH DARAH

terlihat

PENYUMBATAN PEMBULUH

GANGGUAN RASA NYAMAN; NYERI AKUT

Data Subjektif : - Klien mengeluh

HIPERTENSI

cepat lelah. Data Objetif : - Klien terlihat lemah - Terpasang dengan Litter. - Frekwensi nafas = 27 x menit oksigen aliran 2

KERUSAKAN VASKULER DARAH

PERUBAHAN STRUKTUR

VASOKONTRIKSI

INTOLERANSI AKTIVITAS

AFTERLOAD MENINGKAT

SUPLAI O2 MENURUN

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman; nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah di otak 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN. No 1 Diagnosa Keperawatan Gangguan nyeri rasa kepala nyaman; akut dengan Kriteria Hasil Intervensi

- Klien mengatakan nyeri a. Mandiri berkurang atau hilang - Klien tampak tenang, tidak gelisah - Tekanan darah turun atau normal ketika nyeri dalam batas meringis atau
- Kaji nyeri ,keluhan dan tandaklien - Pertahankan baring akut. selama tirah fase tanda vital

berhubungan

resistensi pembuluh darah di otak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah teratasi sesuai dengan kriteria hasil

- Ajarkan nafas dalam

- Berikan posisi yang nyaman fowler) b. KOLABORASI Berikan terapi sesuai dengan indikasi 2 Intoleransi berhubungan ketidakseimbangan suplai oksigen. Tujuan : Setelah dilakukan 2x 24 jam tindakan keperawatan masalah teratasi sesuai dan aktivitas dengan antara - Klien tidak lemas - Frekwensi nafas dalam batas normal 20- 24 kali per menit a. Mandiri - Pantau tanda- tanda vital - Pertahankan baring - Berikan oksigenisasi sampai frekwensi tirah (semi

kebutuhan

nafas dalam batas normal

dengan kriteria hasil

E. IMPLEMENTASI Hari/ Tanggal Kamis, 16 Februari 2012 13.15 13.00 - Menerima pasien dari UGD dengan terpasang infus Ringer Laktat 20 kali permenit - Mengobservasi tandatanda vital klien Tekanan darah :210/100 Jam Implementasi Hasil & rencana tindak lanjut Paraf

mmhg, Frekwensi Nafas : 27 kali permenit, Nadi : 88 kali permenit, suhu : 36,7rc

13.30

Mengkaji

nyeri

dan

Mengeluh pusing dan sesak karena lelah

keluhan

Tindak lanjut (TL)= Memasang oksigen 2 litter dan posisi semi fowler 13.45 Evaluasi S = Klien mengatakan nyeri di bagian kepala, masih sesak O = Tampak lemas dan meringis A = Masalah belum teratasi P = Intervensi di lanjutkan 14.00 Memantau dan nyeri klien keluhan Klien mengeluh lemah, nyeri masih terasa skala 6 TL = Menganjurkan nafas dalam dan beristirahat 17.30 Memberikan oral terapi 18.00 Mengobservasi tanda Neurobat 2x1 Sanmol 2x1 Myonal 2x1 Biopress 1x 16 mg Tekanan darah : 180/ 100

- tanda vital

mmHg, Suhu : 37r c, Nadi : 92 kali permenit, Frekwensi Nafas : 25 kali permenit

20.00

Memberikan injeksi IV

terapi

Invomit 2x1

20.45

Mengevaluasi

S : Klien mengatakan masih merasa sakit kepala dan sesak O : Klien meringis skala 6, gelisah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Jum at, 17 Februari 2012

07.00

Mengobservasi keluhan klien

Klien

mengeluh

pusing

belum berkurang, tapi sesak sudah berkurang

07.15

Melepaskan oksigen

07.30

Memberikan oral dan injeksi

terapi

Bioxon 1 vial Rocer 1 vial Invotan 1 amp Neurobat 1 tab Myonal 1 tab Biopres 1 tab

11.00

Memeriksa TTV

Tekanan darah : 130/80 mmHg, Suhu : 38,3 r c, Nadi : 80, Frekwensi Nafas ; 20 kali permenit

13.30

Mengevaluasi

S : Klien mengeluh sedikit

pusing, tidak sesak. O : Tampak gelisah, nafas normal = 20 kali per menit A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan 18.00 Memberikan oral terapi Neurobat 1 tab Myonal 1 tab Sanmol 1 tab 20.00 Memberikan injeksi Mengevaluasi terapi Invomit : 1 amp Bioxon : 1 gr

20.30

: Pasien mengatakan berkurang, lemas

pusing

berkurang O : Tampak tenang,

tekanan darah = 140/80 mmHg A sebagian P : Intervensi lanjutkan 23.00 Menyakan klien Sabtu, 18 februari 2012 06.30 06.00 Menilai tekanan darah klien Mengevaluasi Tekanan darah = 130/ 80 mmHG S : Klien lemas, mengeluh susah tidur O : Klien tampak lemah, dan mengantuk keluhan Klien mengeluh susah tidur : Masalah teratasi

Masalah

teratasi

sebagian P : Lanjutkan intervensi 07.00 Memantau klien 08.00 Memberikan obat oral kondisi Klien tampak lemah dan mengatakan tidak ada nyeri Neurobat 1 tab Sanmol 1 tab Myonal 1 tab Biopres 16 mg 1 tab Memberikan injeksi Rocer 1 vial Bioxon 1 gr 10.00 Mengevaluasi S : klien mengatakan nyeri tidak ada lagi dan tidak lemas O : Klien tampak tenang, Tekanan darah : 130/ 80 mmHg A : Masalah teratasi P : Di stop, klien pulang 10.15 Meng Up Infus klien

F. Evaluasi N o 1 Gangguan rasa - Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang - Klien mengatakan tidak nyeri - Tampak lagi Diagnosa Kriteria hasil Hasil Rencana Tindak Paraf Lanjut TIDAK ADA

nyaman; nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh

darah di otak

- Klien tenang,

tampak

tenang

tidak - Tekanan atau darah terakhir 130/ 80

meringis gelisah

- Tekanan darah turun dalam normal 2 Intoleransi aktivitas - Klien lemas - Frekwensi nafas batas dalam atau batas

tidak - Klien mengatakan tidak lemas lagi

TIDAK ADA

berhubungan dengan tidak seimbangnya dan

kebutuhan

ketersediaan oksigen

normal - Frekwensi nafas terakhir 20

20- 24 kali per menit

kali permenit

BAB IV PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN Pada tahapan ini akan di bahas tentang pembahasan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan Hipertensi di ruang Santa Ana, Rumah Sakit Katolik Bakti Wara, Pangkalpinang. Pengkajian di lakukan hari Kamis, 16 Februari 2012. Pemeriksaan fisik dan pengkajian pola fungsi di temukan data, klien mengeluh nyeri di bagian kepala dan mengatakan mudah lelah dengan keluhan sesak.

B. DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman; nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah di otak. Definisi :Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat jaringan aktual atau potensial atau di gambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the Study of pain); awitan yang tiba- tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan. ( NANDA 2009-2011) Kami mengangkat diagnosa ini sesuai dengan sumber yang kami dapatkan batasanbatasan karakteristik Gangguan rasa nyaman; nyeri kepala akut antara lain : Melaporkan Isyarat nyeri,Perubahan tekanan darah, perubahan frekwensi pernafasan, mengekspresikan perilaku gelisah, dan ketidakmampuan untuk rileks ( NANDA, 20092011) Diagnosa ini ditegakkan karena di dapatkan data- data dari Ny. R mengatakan nyeri di bagian kepala, tekanan darah 210/110 mmHg, Frekwensi nafas 27 kali permenit, terlihat gelisah dan meringis. Mengatasi masalah tersebut kami melakukan implementasi sesuai dengan intervensi yaitu : 1. Kaji nyeri ,keluhan dan tanda- tanda vital klien.
Dengan memonitor keluhan, nyeri dan tanda-tanda vital kami harapkan dapat mengetahui keadaan umum klien sehingga bisa mengobservasi proses perkembangan penyakit dan tingkat keberhasilan perawatan ( Carpenito, 1999)

2. Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Untuk meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi ( Doenges, 2000)

3. Ajarkan nafas dalam ketika nyeri Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler efektif dalam menghilangkan sakt kepala dan komplikasinya ( Doenges, 2000) 4. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler)

Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.( Doenges, 2000) 5. Berikan terapi sesuai dengan indikasi(analgesik) Menurunkan nyeri atau mengurangi rangsang saraf simpatis ( Doenges, 2000). Evaluasi yang di dapatkan setelah melakukan tindakan selama 2x 24 jam klien mengatakan tidak nyeri lagi, klien tampak tenang serta tekanan darah terakhir 130/80 mmHg. Sehingga sesuai dengan kriteria hasil dan intervensi di hentikan. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak seimbangnya kebutuhan dan ketersediaan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. ( Nanda 2009-2011) Batasan Karakteristik yang sesuai dengan Intoleransi Aktivitas ditemukan di klien : Menyatakan cepat lelah dan respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas (NANDA 2009-2011) Untuk mengatasi masalah ini kami mengimplementasikan : 1. Pantau tanda- tanda vital
Dengan memonitor tanda-tanda vital kami harapkan dapat mengetahui keadaan umum klien sehingga bisa mengobservasi proses perkembangan penyakit dan tingkat keberhasilan perawatan ( Carpenito, 1999)

2. Pertahankan tirah baring

Untuk meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi ( Doenges, 2000)

3. Berikan oksigenisasi sampai frekwensi nafas dalam batas normal Dapat memperbaiki / mencegah terjadinya hipoksia.(Doenges, 2000) Evaluasi yang di dapatkan setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam klien tidak mengeluh sesak lagi dan frekwensi nafas dalam batas normal 20 kali permenit sesuai dengan kriteria hasil, maka intervensi di hentikan.

C. DIAGNOSA YANG MUNCUL PADA KASUS SESUAI DENGAN TEORI 1. Gangguan rasa nyaman; nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah di otak. Diagnosa ini ditegakkan karena di dapatkan data- data dari Ny. R mengatakan nyeri di bagian kepala, tekanan darah 210/110 mmHg, Frekwensi nafas 27 kali permenit, terlihat gelisah dan meringis. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak seimbangnya kebutuhan dan ketersediaan oksigen. Diagnosa ini ditegakkan karena di dapatkan data- data dari Ny. R mengatakan cepat merasakan lelah, dan respon tekanan darah yang abnormal.

D. DIAGNOSA YANG ADA DALAM TEORI TAPI TIDAK MUNCUL DALAM KASUS 1. Resiko tinggi penurunan curah jantung dengan faktor peningkatan vasokontriksi 2. Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pola hidup monoton 3. Kurang pengetahuan, mengenai kondisi berhubungan dengan kurangnya informasi.

BAB V PENUTUP

A. KESIMPULAN 1. Diagnosa yang muncul pada kasus hipertensi Ny. R adalah Gangguan rasa nyaman; nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah di otak. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak seimbangnya kebutuhan dan ketersediaan oksigen. 2. Tindakan yang dapat terlaksana dengan baik adalah Memantau Tanda- tanda vital klien, mengkaji nyeri serta keluhan klien, menganjurkan teknik nafas dalam sebagai tekhnik relaksasi dan menerapkan terapi obat dari dokter kepada klien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, Marilynm E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. EGC. Jakarta.

2. Carpenito. L. J, 2000. Hand Book of Nursing Diagnosa. EGC : Jakarta. 3. NANDA International.2009. Diagnosis keperawatan Definisi dan klasifikasi 2009-2011. EGC;

Jakarta.
4. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/17124/4/Chapter%20II.pdf 5. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-hasibsadul-5254-2-bab2.pdf