Kamis, 17 Maret 2011

Contoh Askeb INC Fisiologis

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY S DENGAN PBK DI ..... TANGGAL 17 NOVEMBER 2009

No. Register Tgl. Masuk R.S Tgl. Pengkajian Tgl. Partus KALA I

: : 19-11-2009, 01.40 wita : 19-11-2009, 04.35 wita : 19-11-2009, 06.17 wita

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny R / Tn H : 23 Tahun / 24 Tahun : 1 kali : Bugis / Bugis : Islam

Pendidikan : SMP / SMP Pekerjaan Alamat : IRT /B.HARIAN : Jln. Pampang 2

B. TINJAUAN KARTU ANC 1. G111P11 Ao 2. HPHT tanggal 20-03-2009, TP tanggal 27-12-2009 3. Tidak pernah engalami penyakit serius dan menular 4. Telah memeriksakan kehamilannya selama 5 kali 5. Mendapat imunisasi TT 2 kali 6. Nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan 7. Tidak pernah menjadi akseptor KB 8. Tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut selama hamil

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG y Ibu mengatakan hamil yang ketiga y y y y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah Tidak ada pengeluaran cairan amnion Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Ibu datang didampingi suami dan orang tua

D. RIWAYAT REPRODUKSI y y y y y Menarche Siklus haid : 13 tahun : 28-30 hari

Lamanya haid : 5 hari Banyaknya darah haid : 2x ganti pembalut/ hari Perlangsungan haid : normal, klien tidak mengalami kelainan

E. PEMERIKSAAN FISIK y Pemeriksaan umum - Kesadaran komposmentis - Ibu tampak meringis kesakitan y Pemeriksaan tanda tanda vital TD : 110/70mmHg N : 80x/m y Inspeksi dan palpasi 1. kepala kulit kepalla bersih, rambut tidak rontok agak kemerah merahan dan tidak lurus 2. wajah / muka tidak ada oedema, tidak ada ikterus, tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum 3. mata konjungtiva merah muda, tidak pucat sklera putih bersih tidak ada sekret bola mata tidak menonjol 4. hidung simetris kiri kanan S : 360C P : 22x/m

tidak ada sekret 5. mulut / gigi bibir tidak pecah - pecah tidak ada gigi yang tanggal dan caries 6. leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak teraba vena jugularis 7. payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi areola mammae, tegang, tidak ada nyeri tekan, suhu sesuai dengan suhu tubuh, ada pengeluaran colostrum bila dipencet 8. perut tampak striae livid, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tegang, tidak tampak luka bekas operasi 9. genetalia luar tidak ada oedema / varices, ada pelepasan lendir dan darah 10. ekstermitas atas dan bawah tidak ada odema dan varices y Pemeriksaan obstetrik - Palpasi o Leopold 1 : 24cm o Leopold II : punggung kiri o Leopold III : kepala o Leopold IV : BAP perlimaan 3/5

- Tafsiran berat janin : LP 94cm x TFU 24cm = 2256 - His : frekuensinya 3x dalam 10 menit, durasi 35-40 detik, kekuasaan sedan, teratur - Auskultasi : DJJ terdengar pada keadaan perut kiri bawah, teraturdan kuat dengan frekuensinya 120x/menit - pemeriksaan dalam tanggal tanggal 08-08-2008 jam 09.30 wita o Keadaan dinding vagina normal o Serviks normal o Pembukaan 5cm o Ketuban utuh o Presentase kepala o Penurunan kepala hodge II

o Kesan panggul normal o Pelepasan lendir dan darah

F. DATA PSIKOSOSIAL Suami istri merencanakan kehamilannya Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan G. DATA SPRITUAL Ibu dan suami beserta keluarga berdoa semoga Tuhan memberi kekuatan dan keselamatan bagi ibu dan janinnya

H. DATA PENGETAHUAN - Ibu kurang tahu tantang Proses persalinan terutama nyeri yang dirasakan Posisi posisi yang menguntungkan dalam proses persalinan Cara beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan Cara relaksasi dan pengeluaran napas

LANGKAH II. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : G1 P0 Ao, kehamilan 38 minggu 3 hari, punggung kiri, presentase kepala turunnya 3/5, intra uteri, tunggal hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik 1. G1P0 Ao Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama Do : - tampak striae livide - tonus otot masih tegang Analisa dan Interpretasi data y Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya y Striae livid disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat selama kehamilan. MSH merupakan salah satu hormon yang dilakukan oleh lobus hipofise anterior sehingga kulit perut seolah olah retak, warnanya berubah agak hypermik dan kebiru biruan disebut striae livide ( Ilmu Kebidanan Sarwono, hal 97-98 )

2. Umur kehamilan 38 minggu 3 hari

Ds : HPHT tanggal 19-11-2007 Do : TP 20-08-2008 TFU 24cm Penurunan kepala hodge II Perlimaan 3/5 Perut membesar sesuai umur kehamilan Analisa dan Interpretasi data y Dihitung dari HPHT tanggal 13-11-2007 s/d 20-08-2008 minggu + 3 hari ) 3. situs anak memanjang punggung kiri Ds : ibu merasakan tidak merasa sesak Do : Pada palpasi Leopold III teraba kepala ( teraba bulat, keras ) Analisa dan Interpretasi data y Teraba tahanan palingluar disisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian bagian kecil janin dimana gerakan janinnya yang dirasakan oleh ibu berada disebelah kanan perut ibu, hal ini menandakan punggung bayi berada disebelah kiri y Badan janin dalam posisi kyphose dan didepan dada terdapat lengan maka DJJ yang paling jelas terdengar pada punggung janin dekat dengan kepala 4. Presentase kepala turunnya 3/5 Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : leopold I teraba bokong Leopold III teraba kepala Leopold IV kepala divergen 3/5 ( 269 hari = 38

Analisa dan Interpretasi data y Pada fundus dengan situs anak memanjang terdapat salah satu bagian besardari anak, tidak melenting menandakan bokong y Pada pemeriksaan dalam teraba besar, keras diantara pinggir bawah, sympisis dengan spira ischiadika menandakan kepala y DJJ lebih terdengar jelas pada sisi perut ibu bagian kanan 5. janin tunggal Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : pada palpasi teraba 2 bagian besar pada tempat yang berbeda

DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y teraba dua bagian besar pada tempat yang berbeda yaitu pada bagian fundus teraba bokong bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan DJJ pada satu tempat menandakan bahwa janin tunggal 6. Janin hidup Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya Do : DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y Adanya gerakan janin dan DJJ merupakan tanda janin hidup jantung janin mulai berdenyut pada umur 12 minggu dan makin tua kehamilan, jantung makin matang sehingga akan lebih jelas terdengar terutama dibagian punggung janin 7. Keadaan ibu dan janin baik Ds : - ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hypertensi, hepatitis, asma dan penyakit alat reproduksi - Ibu merasakan pergerakan janin kuat - Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut sejak terlambt haid Do : - kesadaran composmentis - Keadaan umum baik : TD : 130mmHg, N : 88x/I, S : 36,40C, P : 24x/i - tidak ada oedema pada wajah atau tangan - konjungtiva tidak pucat, sclera mata tidak ikterus - DJJ 120x/i teratur dan kuat Analisa dan Interpretasi data y Tanda tanda vital dalam batas normal, tidak oedema pada wajah dan tangan, konjungtiva tidak pucat, sclera mata tidak ikterus y DJJ 120x/i teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik

8. inpartu kala 1 fase aktif Ds : Ibu mengatakan rasa nyeri tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 08-08-2008 jam 02.00 wita Do : his sedang dan teratur dengan frekuensi 3x/10 menit durasi 35-40 detik Jam 09.15 wita tanggal 08-08-2008 pembukaan 5cm Analisa dan Interpretasi data

dikatakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir, darah, kontraksi rahim dan pembukaan yang diawali fase laten sampai fase aktif

pengeluaran lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis dan pembuluh pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks membuka

kontraksi uterus disebabkan penurunan bagian terendah janin yang menekan pleksus franken hauser sehingga menimbulkan kontraksi yang mengakibatkan pembukaan

GKAH III. ANTISIPASI KEMUNGKINAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL potensial terjadinya ruptur pada labia minora ibu mengatakan adanya dorongan meneran Ibu merasa ada tekanan pada anus DO : penurunan kepala 0/5 Dilatasi serviks 10cm Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Analisa dan interpretasi data : - peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN TANGGAL 08-08-2008 G1 P0 A0, gestasi 38 minggu 3 hari kala 1 fase aktif A. Tujuan 1. kala 1 persalinan berlangsung normal 2. kondisi ibu dan janin dalam batas normal 3. ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus B. Kriteria

1. pembukaan lengkap dan pembukaan kepala tidak melewati garis waspada pada partograf 2. kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit 55-60 detik 3. DJJ 120x/menit kuat dan teratur 4. hidrasi adekuat s 250cc C. Rencana Asuhan 1. sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberi kesiapan kepada ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari adanya tuntutan dari ibu, keluarga terhadap tindakan yang diberikan 2. beri makan dan minum yang adekuat Rasional : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah serta tidak terjadi pemakaian cadangan kaloro yang berlebih 3. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan berjalan jalan disekitar temapt tidur sambil menggoyangkan pinggul seperti saat berdiri tidur miring kesalah satu sisi tubuh secara bergantian Rasional : - berdiri atau berjalan dapat memperbesar dimensi panggul terutama PAP sehingga membantu penurunan bagian terendah janin tidur miring kesalah satu sisi secara terus menerus dapat menyebabkan penekanan pada vena inferior yang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah ibu kejanin 4. menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek Rasional : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebihan sehingga tenaga ibu tidak berkurang 5. ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam neneran

Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik, ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan 6. anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan Rasional : kandung kemih yang kosong akan memudahkan penurunan kepala tidak mengganggu kontraksi uterus dan menjaga keseimbangan input dan output sehingga melancarkan filtrasi glomerulus ginjal sehingga mencegah bahan toksik yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi terkadi peningkatan metabolisme tubuh 7. libatkan keluarga dalam proses persalinan ( sayang ibu ) Rasional : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada ibu 8. lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian Rasional : dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian petugas dapat mengobservasi kemajuan persalinan 9. jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan menggunakan penutup tirai Rasional : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan harga dirinya apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu oleh karena itu dalam memeriksa pasien harus menggunakan penutup / tirai 10. siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan Rasional : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara efektif dan efisien 11. pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin melalui partograf Rasional : partograf merupakan suatu petunjuk / pedoman yang sifatnya efektif dan efisien dalam minilai keadaan ibu dan janin sehingga jika terdapat kesenjangan, kita dapat mengambil keputusan klinik

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 09.30 wita : - Menyampikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga - Menganjurkan ibu untuk makan dan minum - Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan 09.45 wita : - Menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek - Menganjurkan ibu cara meneran yang baik, memberi teh manis s250cc 10.00 wita : - Mengobservasi his, DJJ dan nadi ibu - His 3x/10 menit durasi 35-40 detik - DJJ 120x/menit - Nadi 84x/menit 10.20 wita : - Menganjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan, menjalankan kipas angin 10.45 wita : - Menjaga hak privacy ibu dengan menutup tirai pada saat pemeriksaan 11.00 wita : - Mengobservasi his, DJJ dan nadi ibu - His 4x/10 menit durasi 50-55 detik - DJJ 136x/menit - Nadi 88x/menit 11.30 wita : - menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan sesuai stndar APN

12.00 wita : - Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin melakukan VT - Tidak ada kelainan vagina - Pembukaan lengkap 10cm - Ketuban utuh - Presentase kepala ubun ubun kecil kanan depan - Penurunan kepala Hodge IV - Kesan panggul normal 2.30 wita : - memecahkan ketuban, air ketuban jernih, perineum menonjol, vulva terbuka, kepala sudah tampak didasar panggul

KAH VII. EVALUASI GGAL 08-08-2008

1. Ibu komperatif dan bisa bekerja sama dalam setiap tinadakan dan pendidkan kesehatan yag diberikan 2. Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis 3. Alat siap pakai 4. His 4x/10 menit durasi 50-55 detik, DJJ 136x/menit, nadi 88x/menit 5. Ketuban dipecahkan 12.30 wita 6. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat sering serta lama 7. Ibu merasa ingin meneran 8. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka 9. Kepala sudah nampak didasar panggul 10. Kala 1 berlangsung s 10 jam

KALA II LANGKAH1. KLASIFIKASI DATA A. DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

B. DATA OBJEKTIF y y y a. Perineum menonjol Vulva dan anus membuka VT oleh bidan

Keadaan vagina normal

b. Portio tipis c. Pembukaan 10cm

d. Ketuban spontan pecah (jernih) e. f. Presentase kepala Posis ubun ubun kecil

g. Penurunan kepala Hodge IV h. Molase kepala 0 i. Kesan panggul normal

j.

Pelepasan lendir dan darah y y y y Kontraksi uterus 5x/10 menit, durasi >40 detik Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit Keadaan umum ibu baik Tampak ibu ingin meneran

KANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala II Ds : y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran Do : y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita a. Keadaan vagina normal b. Portio tipis c. Pembukaan 10cm d. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Presentase kepala f. Posis ubun ubun kecil g. Penurunan kepala Hodge IV h. Molase kepala 0 i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit, durasi >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran Analisa dan Interpretasi data

y Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim ( SAR ) berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah rahim merupakan gerakan fisik dari janin y Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai panggul ( dilatasi sempurna ) y Mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf ( rankenhousler ) yang mengakibatkan rasa nyari yang bertambah y Rasa nyeri yang timbul disertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II ( SBR ) yang

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Masalah potensial : Potensial terjadinya rupture Ds : y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran y Ibu merasa ada tekanan pada anus Do : y Penurunan kepala 0/5 y Dilatasi serviks 10cm y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka Analisa dan Interpretasi data - Peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur pada perineum

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada data indikasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala II berlangsung secara normal

Kriteria : Bayi lahir dalam s 60 menit ( 1jam ) bernapas spontan dan segera menangis Bayi lahir sehat Kontraksi uerus baik ( teraba bundar dan keras) Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum

Tanda tanda vital dalam batas normal Intervensi : 1. Siapkan alat partus, larutan klorin 0,5 %, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah ( kering dan basah ), pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri Rasional :Mencegah infeksi silang dan mencegah masuk kuman yang dapat menyebabkan infeksi serta memperlancar proses persalinan 2. Sarankan pada ibu meneran pada saat ada his Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berlangsung dengan baik 3. Beri ibu intake makan dan minum jika tidak ada kontraksi Rasional : Mencegah dehidrasi dan kelelahan saat meneran untuk pemakaian cadangan kalori yang berlebihan 4. Pasang handuk di atas perut ibu Rasional : Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkannya untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi 5. Pasangkan handuk bersih dibawah bokong ibu Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat kontaminasi tempat persalinan 6. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur 7. Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril Rasional : Muka, mulut dan hidung dibersihkan supaya lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi 8. Periksa lilitan tali pusat pada leher Rasional : Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan napas bayi dan proses lahirnya bayi, oleh karena itu bila lilitan harus segera dulonggarkan dan bila tali pusat pendek, klem didua tempat lalu potong 9. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar Rasional : Dengan terjadinya putaran paksi luar, maka kepala searah dengan sendirinya dengan sumbu ibu, bahu akan lahir dengan anterior dan posterior 10. Lahirkan bahu dengan biparietal Rasional : Melahirkan bahu biparietal dapat mengurangi atau mencegah terjadinya ruptur 11. melahirkan badan bayi dengan sangga susur

Rasional : Dengan sangga susur, maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur 12. Jepit dan potong tali pusat Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dan bayi, serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya, baik pada ibu maupun bayi 13. Keringkan dan bungkus badan bayi Rasional : Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan segera mungkin disusui untuk

menghangatkan bayi agar tidak terjadi hypotermi 14. Serahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui Rasional : Hisapan bayi dapat menyebabkan rangsangan pada hypothalamus untuk merangsang hipofise posterior mengeluarkan oxytocin yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan untuk bayi dapat menjalin ikatan kasih sayang ibu

STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 enyiapkan alat dan penolong y Partus set berisi : - 2 buah kocher - 1 pasang hanscoon - 1 buah kocher - Doek steril - Pengikat tali pusat - Gunting tali pusat - Spoit steril satu buah y y y y 2. Larutan klorin 0,5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong

1. Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. Tangan kanan memakai handscoon, isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril

2.

Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha, siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi duduk )

3. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Memasang handuk diatas perut ibu 5. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini embersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril emeriksa lilitan tali pusat pada leher enunggu kepala melakukan putaran paksi luar elahirkan bahu dengan biparietal lahirkan badan bayi dengan sangga susur njepit dan potong tali pusat ngeringkan dan bungkus badan bayi nyerahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui mberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui

STEP VII EVALUASI Tanggal -8-08-2008 Kala II berlangsung normal Kala II berlangsung s 1 jam dan tidak ada penyulit Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita, jenis kelamin perempuan, dengan berat badan 3000gram, panjang badan 47cm Keadaan umum ibu dan bayi sehat Kontraksi uterus ibu baik ( bundar dan keras )

KALA III LANGKAH 1. KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF

Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita, jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik TFU setinggi pusat

Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita, jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik bundar dan keras

Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah Analisa dan interpretasi data : Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan kearah dorso cranial makanya dengan sendirinya plasenta akan lepas dari temapt tertanamnya dan akan bergerak kearah vagina

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN Tidak ada indikasi

STEP V RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala III berlangsung secara normal

Kriteria : - kala III berlangsung s30menit - Plasenta selaput lahir lengkap

- Perdarahan s 150cc - Kontraksi uterus baik RENCANA TINDAKAN 1. Periksa janin tunggal / ganda

Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya 2. Lakukan manajemen aktif kala III

erikan suntikan oxitocin 1 ampul secara IM akukan penegangan tali pusat terkendali ahirkan plasenta dengan lengkap akukan masase fundus uteri dengan palmor dan ajarkan pada ibu eriksa plasenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat ) Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan perdarahan f. Simpan plasenta di tempat yang telah disediakan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI TANGGAL 08-08-2008 1. Memeriksa uteri untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal ) 2. Melakukan manajemen aktif kala III Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi, tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan lengkap dengan cara menarik kearah sumbu jalan lahir kemudian menjemput dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya perdarahan elakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu 3. Memeriksa plasenta dan selaput y Kotiledon dan selaput lengkap y Insersi tali pusat sentralis, panjang kurang lebih 50 cm 4. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan

STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala III berlangsung normal ditandai dengan : 1. kala III berlangsung s 25 menit 2. Plasenta dan selaput ketuban lengkap 3. Perdarahan s 150cc

4. kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ) 5. TFU 1 jari dibawah pusat

KALA IV LANGKAH 1. KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF y Plasenta dan selaput lahir lengkap y Kontraksi uterus bauk ( bundar dan keras ) y Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan y TFU 1 jari dibawagh pusat y TFU setinggi pusat y Paerdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc y TTV : T : 100/70mmHg P : 24x/i S : 36,5oC N ; 88x/i

LANGKAH II. IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala IV Ds : Do : y y Tfu 1 jari dibawah pusat Plasenta dan selaput lahir lengkap

Analisa dan Interpretasi data y Setelah plasenta dan selaput lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawa pusat menunjukkan bahwa ibu telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum Masalah : kelelahan Ds : ibu mengeluh kelelahan Do : ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan Analisa dan Interpretasi data y Pada periode ini merupakan waktu untuk pulihnya kembali alat alat reproduksi seperti semula

y Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah proses persalinan merupakan akibat dari berkurangnya tenaga ibu pada saat proses persalinan berlangsung LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada indikasi

STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala IV berlangsung normal

- kelelahan teratasi y Kriteria : - kontraksi uterus baik - perdarahan seluruhnya tidak lebih 300cc - keadaan umum ibu dan bayi sehat - ekspresi wajah cerah intervensi 1. Observasi kontraksi uterus

Rasional : Dengan kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan Ikat dan rawat tali pusat Rasional : Mengikat dan merawat tali pusat dengan baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat Observasi tanda tanda vital Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu 4. Ciptakan rasa nyaman pada ibu

Rasional : Dengan menciptakan rasa nyaman pada ibu memungkinkan ibu dapat beristirahat dengan tenang 5. Observasi TFU

Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 6. Beri makan dan minum pada ibu

Rasional : Sebagai pengganti energi yang hilang saat proses meneran berlangsung 7. Observasi perdahan

Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 8. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui

Rasional : Untuk mendapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi 9. Lengkapi partograf

Rasional : Dengan melengkapi partograf dapat memudahkan dalam pengambilan klinik untuk melakukan tindakan selanjutnya

STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1. 2. 3. Mengobservasi konteraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) Mengikat dan merawat tali pusat Mengbservasi tanda tanda vital Jam 09.00 wita : TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit
0

S : 36,40C P : 24x/menit

Jam 09.30 wita : S : 36,4 C N : 88x/menit P : 24x/menit Jam 09.45 wita : S : 36,40C N : 88x/menit P : 24x/menit Jam 10.20 wita : S : 36,40C N : 88x/menit
0

P : 24x/menit

Jam 11.05 wita : S : 36,4 C N : 88x/menit P : 24x/menit S : 36,40C P : 24x/menit sisa sisa darah,

Jam 12.00 wita : TD : 110/70mmHG N 4. : 88x/menit

Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari mengganti pakaian ibu yang basah dan kotaor

5. 6. 7. 8.

Mengobservasi TFU ( 1 jari dibawah pusat ) Memberi makan dan minum pada i bu Mengobservasi perdarahan s 50cc Melengkapi partograf

STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala IV berlangsung normal ditandai dengan

1. KU ibu baik, ekspresi wajah ceria 2. kontraksi uerus baik 3. perdarahan s 50cc V : T : 11/70 mmHg S : 36,4oC P : 24x/m N ; 88x/m

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NYS DENGAN PBK DI ............... TANGGAL 08 AGUSTUS 2008

KALA I IDENTIFIKASI DATA DASAR Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny S / Tn M : 17 Tahun / 30 Tahun : 1 kali s 1 tahun : Makassar / Makassar : Islam/ Kristen

Pendidikan : SD / SD Pekerjaan Alamat : IRT / Tukang batu : Taipa Leleng

DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama Ibu mengatakan HPHT tanggal 13-11-2007 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan Ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di puskesmas Kampili Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan Berat badan sebelum hamil 50kg Berat badan sekarang 60 kg Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil

Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut sejak bulan April 2008 Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya

DATA OBJEKTIF Keadaan umum ibu baik dan emosi stabil Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/70mmHg N : 88x/m Kepala bersih dan tidak rontok Tidak terdapat oedema pada wajah Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit Konjungtiva merah muda sklera tidak ikterus Gigi bersih dan sudah ada yang tercanut Tidak ada pembesaran vena jugularis, limfe dan tyroid Payudara simetris kiri dan kanan Putting susu terbentuk dan menonjol, tampak hyperpigmentasi areola mammae Tampak striae livid, tonus otot perut tegang, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan Palpasi : Leopold 1 : TFU 2 jbpx (24cm) teraba bokong Leopold II : PUKI Leopold III : kepala 3/5 Leopold IV : BDP DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah teratur dengan frekuansi 120x/m Tidak ada oedema dan varices pada vulva Tampak pelepasan lendir dan darah Pemeriksaan dalam VT tanggal 08-08-2008 jam 09.15 wita hasil Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis dan lunak Pembukaan 4cm Ketuban utuh (+) Bagian terendah kepala dengan UUK dibawah simpisis S : 36,40C P : 24x/m

Hodge II Kesan panggul normal Pelepasan lender dan darah

ASSESMENT GI P0 A0 gestasi 38-40 minggu, situs memanjang, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif

PLANNING 1. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena penekanan ujung saraf 2. Melakukan pemijatan pada panggul 3. Mengatur posisi ibu yang nyaman 4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri 5. Memberi minum pada ibu 6. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit DJJ jam 09.00 wita 120x/m 09.30 wita 120x/m 10.00 wita 120x/m 10.30 wita 120x/m 11.00 wita 120x/m 11.30 wita 120/m 12.00 wita 120x/m

His tiap 30 menit jam 09.00 3x/10 menit durasi 20-25 detik 09.30 3x/10 menit durasi 30-35 detik 10.00 4x/10 menit durasi 40-42 detik 10.30 4x/10 menit durasi 45-48 detik 11.00 5x/10 menit durasi 50-53 detik 11.30 5x/10 menit durasi 55-58 detik 12.00 5x/10 menit durasi 60-65 detik 7. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinan 8. melakukan vulva hygiene saat akan melakukan VT

9. Melakukan pendokumentasian

KALA II DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBJEKTIF y y Perineum menonjol Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita a. Keadaan vagina normal b. Portio tipis c. Pembukaan 10cm d. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Presentase kepala f. Posis ubun ubun kecil g. Penurunan kepala Hodge IV h. Molase kepala 0 i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit, durasi >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran

ASSESMENT Diagnosa : perlangsungan kala II

PLANNING

1. Menyiapkan alat partus, larutan klorin 0,5 %, larutan DTT, tempat sampah kering dan basah, tempat plasenta, pakaian ibu dan bayi kemudian menyiapkan diri y Partus set berisi : - 2 buah kocher - 1 pasang hanscoon - 1 buah kocher - Doek steril - Pengikat tali pusat - Gunting tali pusat - Spoit steril satu buah y y y y 2. Larutan klorin 0,5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong

1. Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. 2. Tangan kanan memakai handscoon, isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha, siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi duduk ), dan ibu mengerti tentang apa yang telah diajarkan 3. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. Memasang handuk diatas perut ibu dan handuk terpasang di atas perut ibu 5. Memasang kain steril di bawah bokong ibu dan kain steril terpasang di bawah bokong ibu 6. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 7. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril dan mulut, hidung dan muka telah dibersihkan 8. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan tidak ada lilitan tali pusat 9. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan 10. Melahirkan bahu dengan biparietal, tarik ke bawah dengan hati hati untuk melahirkan bahu depan, lalu tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang 11. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur

12. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, jepitan kedua, 2 cm dari jepitan pertama dan potong tali pusat diantara ke dua klem tersebut dan tali pusat telah dijepit dan dipotong 13. Mengeringkan dan bungkus badan bayi dengan kain steril dan bersih serta kering dan badan bayi telah dikeringkan dan dibungkus nya untuk disusui dan bayi segera menyusui pada ibunya

KALA III DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF Anak anak lahir tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita jenis kelamin perempuan dengan BB 3000gram dan panjang badan 47cm Kontraksi uerus baik ( bundar dan keras ) TFU setinggi pusat

ASSESMENT Perlangsungan kala III

PLANNING Tanggal 08-08-2008 nin tunggal / ganda anajemen aktif kala III Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi, tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir sesuai dengan kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu dan keluaga cara masase fundus uteri, ibu dan keluarga mengerti apa yang telah diajarkan y Manajemen aktif kala III telah dilaksnakan, Plasenta dan selaput lahir lengkap

asenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat ) y Kotiledon dan selaput ketuban lengkap y Insersi tali pusat sentralis, panjang kurang lebih 50 cm plasenta di tempat yang telah disediakan

KALA IV DATA SUBJEKTIF Ibu mengeluh kelelahan

DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus baik Plasenta dan selaput lahir lengkap Ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan TFU 1 jari dibawah pusat Perdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc Tampak bekas jahitan pada labia minora TTV : T : 120/70 mmHg P : 20 x/i S : 36,9 oC N ; 84 x/i

ASSESMENT Perlangsungan kala I

PLANNING Tanggal 08-08-2008 si kontraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) merawat tali pusat tanda tanda vital

Jam 14.30 wita 14.50 wita 15.05 wita

TD 110/70 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg

N 88 x/i 84x/i 88x/i

S 36,4 C 36,4 C 36,4 C

0 0 0

P 24x/i 24x/i 24x/i

15.20 wita 15.35 wita 15.50 wita

120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg

84x/i 88x/i 88x/i

36,40C 36,4 C 36,4 C

0 0

24x/i 24x/i 24x/i

Diposkan oleh arny_chanode ^_^ di 18:41 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Label: Asuhan Kebidanan Reaksi: