SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir : Alamat No. KTP : : :

Dengan ini menyampaikan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa saya betul pemilik atas bidang tanah milik adat seluas . m2 yang teletak di (ALAMAT LENGKAP) berdasarkan Sertifikat Hak Milik No. (SERTIFIKAT TANAH) tercatat atas nama . Tanah tersebut mempunyai batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara Tanah : Sebelah Timur Tanah : Sebelah Selatan Tanah : Sebelah Barat Tanah : Bahwa Tanah tersebut benar-benar masih saya miliki / kuasai tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terjadi menjadi suatu hutang/tidak digadaikan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang mengakui kepemilikan tanah tersebut serta terdapat kesalahan didalam pernyataan ini maka menjadi tanggung jawab saya dan siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan aparat pemerintah setempat (Lurah) Saksi-Saksi : membuat pernyataan Ketua RT: . (tempat, tanggal) Yang

Ketua RW : . Nomor Tanggal : :

(nama lengkap)

Dicatat pada Buku Register kami, LURAH (daerah)

(Nama lengkap lurah) NIP.