ANAMNESA dan PEMERIKSAAN FISIK

Adapun sistematika anamnesis terdiri dari: Keluhan Utama Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi masalah pasien atau dapat disebut sebagai keluhan pasien yang mendorongnya untuk berobat. Kebanyakan keluhan utama ditandai dengan nyeri, gangguan fungsi, perubahan dari keadaan normal sebelumnya, atau observasi pasien. Bantulah pengungkapan keprihatinan utama pasien dengan memakai pertanyaan-pertanyaan yang sederhana dan tidak terbatas dan membiarkan pasien memakai kata-katanya sendiri. Kata-kata yang dipergunakan oleh pasien dicatat di dalam rekam medis. Mula-mula, jangan meminta penjelasan. Anjurkanlah pasien unutuk melanjutkan keterangannya dengan isyarat-isyarat yang menunjukkan persetujuan dan membesarkan hati, seperti mengangguk-anggukkan kepala atau instruksi-instruksi sederhana untuk melanjutkan keterangannya. Anda dapat mengulangi pernyataan-pernyataan pasien, secara singkat dan disertai dengan instruksi-instruksi yang agak terarah untuk melanjutkan keterangannya. Ini akan sangat efektif selama bagian wawancara ini. Bila pasien telah menyelesaikan pertanyaan pertamanya ini, buatlah ringkasan tentang apa yang telah anda dengar dan beritahukanlah bagaimana anda akan melakukan wawancara selanjutnya. Pernyataan ini kembali memperlihatkan perhatian anda terhadap persepsinya dan perhatian yang anda berikan terhadapnya. Ia juga menunjukkan permulaan perubahan yang dilakukan secara berangsur-angsur dalam gaya wawancara dimana anda akan menjadi lebih terpusatkan Yang dicatat dalam keluhan utama hanya 1 (satu) keluhan dan lama keluhan itu telah dideritanya. Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit yang sekarang diderita merupakan alasan untuk perawatan di rumah sakit atau kunjungan pasien ke tempat praktek pribadi dokter. Perhatian anda mula-mula dipusatkan pada persoalan-persoalan penting yang menyebabkan pasien datang kepada anda dan kemudian kepada peristiwa-peristiwa sebelumnya yang berkaitan dengan keadaan pasien sekarang. Susunan wawancara anda dan riwayat penyakit tertulis yang dibuat harus mencerminkan prinsip ini dengan jelas. Kalau seorang pasien datang dengan komplikasi yang berkaitan dengan masalah kronis, tekanlah kecenderungan anda untuk segera memusatkan perhatian pada kejadian-kejadian di masa lalu. Mula-mula, tentukanlah perubahan-perubahan penting pada keadaan pasien dewasa ini. Penyakit yang sekarang diderita merupakan hal yang paling penting dalam pikiran pasien dan mudah diselidiki. Pasien biasanya telah menyusun kata-kata yang akan diucapkan, dan mereka harus mendapat kesempatan untuk mengungkapkan persepsi mereka. Kalau mungkin , riwayat penyakit sekarang harus dapat menentukan suatu diagnosis. Ia hampir selalu menunjuk ke bidang-bidang patologi dan mengarah kepada sejumlah kecil pertimbangan atau mekanisme patofisiologi. Secara aktif, dengarkanlah pasien anda. Berikanlah perhatian pada sikap pasien , petunjuk-petunjuk non-verbal, emosi, nada suara, dan faktor-faktor lain. Analisis riwayat penyakit sekarang dimulai dari suatu dasar yang kuat, keluhan utama, dan kemudian menuju pada tiap gejala. Wawancara hanya dipusatkan pada delapan ciri tiap gejala.

Dokter harus menginterpretasikan informasi dan merumuskan gagasan-gagasan ketika pasien berbicara. Mula-mula, dengarkanlah dengan penuh perhatian dan pertimbangkanlah berbagai macam kemungkinan sebagian serius atau jarang terjadi, sebagian lagi sepele dan sering terjadi. Pilihlah faktor-faktor yang akan diberikan perhatian terbesar dan yang akan membantu anda menyusun analisis tentang masalah tersebut secara paling efektif. Ada dua macam faktor yang akan dapat membantu anda- faktor-faktor yang paling spesifik dan terjadi pada relatif sedikit penyakit, dan faktor-faktor yang paling sensitif, yang sering terjadi terutama pada penyakitpenyakit yang paling berat. Dalam evaluasi anda, berikanlah bobot tambahan pada gejala-gejala yang menimbulkan perasaan tidak enak- baik secara fisik maupun emosional-yang paling besar pada diri pasien. Pertanyaan-pertanyaan yang tidak terbatas memungkinkan pasien untuk berbicara sebanyak mungkin pada awal wawancara, Pemakaian bentuk pertanyaan ini sangat penting, karena mempermudah identifikasi penemuan-penemuan penting yang berkaitan yang kalau tidak mungkin luput dari perhatian kita. Dokter membuat penafsiran yang tepat tentang kemungkinan penyakit spesifik yang mendasari keluhan pasien bedasarkan pada delapan ciri gejala, dan kombinasi gejala dan tanda nonspesifik. Jika anda menemukan bahwa anda tidak dapat membuat diagnosis dengan tepat, kemungkinan besar anda tidak cermat dalam definisi anda tentang delapan ciri tiap gejala penyakit. Ciri pertama tiap gejala yang membantu anda mempersempit perhatian anda adalah lokasi yang tepat. Nyeri, gangguan fungsi, dan observasi biasanya mengarah kepada suatu daerah tertentu. Nyeri dada jelas menarik perhatian terhadap struktur-struktur di dada. Perubahan dari keadaan stabil sebelumnya tidak mempunyai lokalisasi yang tepat. Demam, rasa tidak enak badan, penurunan berat badan, atau labilitas emosional mungkin tidak mempunyai lokalisasi anatomik. Kalau gambaran umumnya sudah jelas, mentalah pasien utnuk sedapat mungkin menunjukkan lokasi gejala-gejala dan organ atau sistem organ yang terlibat. Tanyakanlah kaitan antara gejala atau strukturnya atau fungsi normal organ yang dibicarakan ("Apakah rasa sakit tersebut paling hebat di bagian tengah dada anda atau pada bahu anda?") Ciri berguna kedua ialah penilaian setiap gejala secara kualitatif dan kuantitatif. Mintalah pasien anda unutk melukiskan kualitas dan kuantitas gejala dan tanda dalam suatu referensi umum. Pastikanlah bahwa anda memahami dengan jelas apa yang disebutkan oleh pasien tersebut. Anda harus menentukan keluhan dengan tepat. Mungkin penting sekali untuk membimbing sumber informasi yang memberikan keterangan yang samar-samar dengan pertanyaan-pertanyaan tertutup langsung yang memberikan ukuran spesifik tentang beratnya gejala, frekuensi dan intensitasnya. ("Apakah nyeri tersebut berlangsung lebih dari satu jam, lima belas menit, lima menit? Apakah nyeri tersebut bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk, panas seperti terbakar atau nyeri tumpul?") Urutan kronologis setiap kejadian adalah sangat penting. Perjelaslah keluhan mana yang timbul pertama kali dan urutan timbulnya keluhan lain. Hubungan waktu antara gejala-gejala yang berkaitan juga sangat berguna. Terjadinya gejala-gejala yang sama hebatnya secara serentak atau berkembangnya beberapa gejala ketika beberapa gejala lainnya berkurang menyarankan mekanisme patofisiologi yang menunjukkan diagnosis spesifik tertentu. Ciri berikutnya berkaitan dengan faktor-faktor dan keadaan-keadaan yang memperburuk atau mengurangi gejala-gejala. Di sini, struktur dan fungsi organ atau sistem organ mengarah kepada diagnosis. ("Bagaimana pengaruh makan terhadap nyeri lambung anda?"). Hubungan waktu sangat berguna. Lama penyakit sekarang membedakan penyakit akut dan kronis. Gejala-gejala yang berlangsung selama bertahun-tahun kemnungkinan besar tidak disebabkan oleh keganasan atau infeksi. Perubahan gejala dengan berlalunya waktu membantu menentukan kemajuan penyakit. Apakah gejala-gejala tersebut menetap, berulang, memburuk , atau membaik? Jika berlangsung secara periodik, apakah panjang siklusnya berubah?

Pasien secara sukarela sering menyampaikan gejala-gejala atau peristiwa-peristiwa yang berkaitan. Ini harus selalu diperhatikan secara serius, walaupun hal tersebut kelihatannya sangat aneh atau tidak fisiologis. Sikap anda menerima pengamatan pasien secara begitu saja memperlihatkan penghargaan terhadap pasien sebagai seorang pengamat dan mungkin bermanfaat dalam menemukan penyakit yang tersembunyi. Suatu kesalahan yang sering terjadi pada pihak dokter ialah secara pematur menganggap bahwa mereka mengetahui diagnosisnya. Mereka mengabaikan informasi yang berkaitan yang diberikan oleh pasien. Jangan berharap bahwa pasien dapat menghubungkan semua hubungan yang mungkin. Di sini kebebasan anda untuk mengikuti berbagai macam pertanyaan adalah berguna. Hindarilah mengembangkan suatu bentuk hafalan yang sedemikian restriktifnya sehingga anda tidak dapat mengikuti petunjuk-petunjuk yang timbul dalam pembicaraan dengan pasien. Pertanyaanpertanyaan terarah yang anda ajukan akan dipusatkan pada dan membantu memperjelas keterangan rinci yang diberikan oleh pasien. Yang penting ajukanlah persoalan dan pertanyaan tentang gejala-gejala yang belum disebutkan oleh pasien tetapi yang harus dipertimbangkan dengan mengingat cerita pasien. Ciri terakhir yang perlu ditanyakan ialah respons gejala terhadap intervensi terapeutik pasien. Informasi ini membantu memperjelas diagnosis, memberitahukan sesuatu tentang beratnya masalah, dan menyarankan kebutuhan teraupetik pasien. Banyak pasien datang dengan gejala-gejala fisik dan memusatkan pembicaraan pada persoalanpersoalan ini, padahal kebutuhan primer mereka berkaitan dengan penyakit psikologik atau psikiatrik yang penting. Penyajian yang tidak langsung ini mencerminkan tekanan sosial dan usaha pasien untuk mengatasi stress pribadi yang sulit. Kalau anda tidak memperluas pertimbangan anda dengan mencakup faktor-faktor sosial dan psikologis, anda akan kehilangan banyak faktor yang sangat mempengaruhi hasil perawatan kebanyakan pasien. Selidikilah hubungan gejala-gejala penyakit dengan gaya hidup pasien dan aktivitas pribadinya, termasuk hubungan pribadi dan antar perorangan, pekerjaan, kegiatan di waktu senggang dan aktivitas sexual. Tanyakanlah tentang dampak emosional atau psikologis suatu penyakit dengan menanyakan bagaimana reaksi pasien terhadap gejala penyakit dan tentang ketakutan dan keprihatinannya terhadap penyebab gejala tersebut. Riwayat penyakit sekarang harus mencakup dua komponen tambahan. Wawancara anda harus meneliti riwayat kejadian medis di masa lalu yang berkaitan dengan sistem organ yang kelihatannya terutama berkaitan dengan keluhan pasien. Tanyakanlah gejala dan tanda gangguan sistem organ yang terlibat sebelum anda menutup bagian wawancara ini. Riwayat penyakit sekarang dapat dikatakan sebagai bagian anamnesis yang terpenting, karena dapat memberikan gambaran jelas tentang penyakit yang diderita pasien. Hal ini secara ringkas dapat diperoleh apabila mencakup secara rinci (detail) tentang: Keadaan pasien sebelum menderita keluhan/penyakitnya sekarang Keluhan yang timbul pertama kali dan keadaan pasien pada saat itu. Perjalanan/perkembangan penyakit/keluhan pasien sejak keluhan itu timbul sampai pasien datang berobat/ bertemu dengan dokter. Keadaan keluhan saat pasien bertemu dengan dokter sekarang Alasan mengapa pasien berobat sekarang

III. Riwayat Penyakit Dahulu Ialah penyakit-penyakit yang jelas diagnosisnya bagi pasien maupun dokternya, yang pernah diderita pasien dahulu. Catat kapan penyakit itu diderita, bagaimana diobati ,siapa yang mengobati,bagaimana keadaan penyakit itu sekarang.Catat penyakit masa kanak-kanak,penyakit-penyakit masa dewasa, penyakit psikiatri, kecelakaan dan cedera,operasi,keracunan,alergi. Penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien dahulu yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit sekarang atau memperberat penyakit sekarang. Periksalah riwayat penyakit dahulu secara kronologis.Pertanyaan tentang kejadian-kejadian hidup yang berkaitan berguna sebagai pertanda dan membantu mengingat kembali. Pakailah kejadian-kejadian penting dalam hidup ini untuk membantu pasien merekontruksi kejadian medis secara kronologis dan tepat.Informasi prenatal,partus dan postnatal relevan untuk meneliti penyakit congenital atau herediter. Setelah menanyakan penyakit dengan urutan kronologis, tanyakanlah apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang tiap system tubuh.Imunisasi, reaksi terhadap tes tuberculin,alergi terhadap obat dan alergen lain, perawatan kesehatan dan catatan kondisi fisik juga harus diperiksa dan dicatat. Berusahalah untuk memperoleh rincian tentang alergi obat dan uraian khusus tentang gejala, tanda, dan kronologi kejadian.Banyak pasien menganggap bahwa mereka alergi terhadap obat, padahal sebenarnya mereka hanya menderita efek samping yang umum

Penyakit-penyakit masa lampau berjangka panjang yaitu : Penyakit-penyakit yang menghilang dengan pengobatan atau dengan sendirinya, tetapi mempunyai potensi untuk kambuh lagi atau menimbulkan sekuele.Tuberkulosis, keganasankeganasan tertentu (limfoma atau leukemia limfositik akut),hepatitis B,alkoholisme dan depresi berat misalnya termasuk dalam kategori ini.

Tindakan-tindakan bedah yaitu : Setiap pembedahan yang pernah dialami oleh penderita, termasuk tanggal pembedahan, gejalagejala yang diderita hingga memerlukan tindakan pembedahan tersebut ,sifat tindakan, diagnosis akhir,adakah reaksi terhadap pembiusan yang tidak diinginkan( terutama jika ada pembedahan tambahan dipertimbangkan), dan adanya sekuele akibat tindakan tersebut. PerAwatan lainnya di rumah sakit, yaitu meliputi tanggal,alasan dan hasil dari perawatan di rumah sakit. Cedera berat yang sebelumnya tidak disebutkan yaitu : Sifat dari cedera, pengobatan yang diberikan dan setiap kecacatan yang diakibatkannya. Pengobatan yaitu semua obat-obatan yang dipergunakan saat ini atau pernah dipergunakan secara teratur di masa lampau, termasuk obat bebas seperti laksatif, aspirin, antihistamin dan

vitamin, oleh karena penderita jaran menganggap obat-obatan yang tidak diresepkan ini sebagai pengobatan" atau " obat" sehingga tidak menyebutkan pengunaannya Alergi : Alergi musiman, lingkungan atau makanan dengan manifestasi dan pengobatannya didokumentasikan. Yang paling penting adalah adanya riwayat reaksi alergi obat-obatan.Jika terdapat riwayat alergi terhadap obat atau unsur apapun yang dipergunakan dalam diagnosis dan pengobatan, maka rincian tentang reaksi dan nama bahan yang bersangkutan harus dipastikan.Adalah penting untuk membedakan reaksi alergi sesungguhnya (misalnya ruam kulit,reaksi histamin seperti sembab muka dan mulut;nefritis interstitial alergika atau syok anafilaktik) dengan efek sampingan yang bukan alergi seperti mual dan tinja encer.Oleh karena tersebarnya derivat penisilin dan frekuensi alergi yang bermakna terhadap bahab-bahan tersebut, adalah bijaksana untuk hkhusus menanyakan reaksi terhadap penisilin.Cara yang paling ekonomis adalah dengan bertanya :" apakah anda pernah mengalami reaksi alergi terhadap penisilin atau obat-obat lainnya?"

Penyakit masa kanak-kanak : Informasi ini mengandung arti penting dalam riwayat penyakit seseorang yang lebih muda dibandingkan dengan yang lebih tua. Jika dalam riwayat mengindikasikan, maka elemen yang akan dicakup adalah infeksi-infeksi virus umumnya: Parotitis,rubela( German measles),rubeola(campak biasa),varisela,dan penyakit demam reumatik.

Status imunisasi: Data esensial berubah dengan perubahan umur penderita.Semua anak dan dewasa muda harus mempunyai catatan imunisasi yang lengkap, termasuk imunisasi dari campak (measles),parotitis,dan rubela(MMR),hepatitis B, polio, difteria, pertusis dan tetanus(DPT pada kanak-kanak) dan Hemophilus influenzae tipe B (HiB).Orang-orang yang lebih tua dan penderitapenderita dari semua golongan umur yang menderita penyakit menahun memerlukan vaksin influenza setiap tahun dan imunisasi terhadap pneumokok setiap 6 tahun.Tanggal suntikan tetanus yang terakhir harus dipastikan.

Riwayat kehamilan dan persalinan yaitu: Menentukan jumlah kehamilan, lahir hidup, abortus spontan atau induksi, begitu pula dengan dokumentasi tipe persalinan (melalui vagina atau seksio saesar) dan setiap komplikasi dari kehamilan dan persalinan.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Ialah penyakit keturunan atau familier, yang terdapat dalam keluarga pasien (sedarah) atau penyakit menular pada orang-orang yang amat dekat hidupnya atau berhubungan dengan pasien (isteri/suami),karena pasien kemungkinan dapat menderita penyakit yang sama.Penyakit

keturunan dan penyakit-penyakit penting lainnya DM,hipertensi,penyakit jantung,batu ginjal/empedu,dsb.

dalam

keluarga

antara

lain

Tanyakanlah tentang kesehatan atau penyebab kematian anggota keluarga yaitu orang tua, kakek dan nenek dari pihak ibu dan ayah,paman dan bibi, saudara kandung, saudara sepupu. Terdapat dua komponen dalam RPK : (1) sebuah genogram yang membentuk "pohon keluarga" dari kesehatan dan penyakit, dan (2) pencarian terhadap pola familial rekuren yang umum.Genogfram niasanya merupakan sebuah tabulasi tiga generasi. Jelaskan bagian RPK dari riwayat medik sebelum memulai tabulasi.Jika penderita diberikan instruksi yang memadai, dia biasanya akan mampu mengikuti pola dengan mudah."Saya ingin mempelajari tentang kesehatan dan masalah kesehatan dari anggota keluarga anda yang dekat.Mulailah dengan orang tua anda, ceritakan kepada saya tentang umurnya jika masih hidup,umur kematian bila sudah meninggal, dan setiap masalah kesehatan besar yang mereka alami."Setelah orang tua berikutnya adalah saudara kandung, sekali lagi tanyakan tentang informasi yang sama. Tingkatan yang ketiga adalah anak-anak penderita jika ada.Contohnya jika adanya kanker payudara pada ibu atau saudara wanita,cek silang untuk melihat apakah penderita mengetahui adanya kaanker payudara pada anak perempuan,bibi,atau nenek.Jika terlihat serangan jantung, akan sangat menolong bila menanyakan penyakit jantung lainnya atau kematian mendadak pada kakek-nenek,bibi dan paman.Jika penderita mempunyai potensi penyakit turunan, tanyakan adanya anggota keluarga lainnya dengan masalah yang identik atau mirip. V. Riwayat Hidup / Data Pribadi dan Kebiasaan kebiasaan ( RH ) Kita perlu mengetahui orang macam apakah penderia tersebut. Bagian riwayat hidup ini berkesinambungan dengan berkembangnya pengetahuan kita tentang pasien. Kita memperoleh sebagian kecil informasi riwayat hidup pasien selama saat saat pertama wawancara dengan pasien, " profil pasien " . Sekarang kita memperluas pengertian kita dengan pertanyaan pertanyaan tambahan. Tugas kita adalah untuk dapat mengerti penyakit pasien dalam konteks kepribadian dan lingkungan rumahnya. Apakah pasien dapat sembuh dengan memuaskan di rumah dan pada tahap mana. Apakah konsekuensi dari penyakitnya ? apakah nasehat,,penjelasan, dan pertolongan diperlukan ? Kita juga harus tau cara pasien bereaksi terhadap lingkungan hidupnya, latar belakang pendidikan, keadaan keuangan, catatan pekerjaan, status perkawinan, tempat dalam keluarga, dan kebiasaan sehari hari semuanya mencerminkan keadaan pasien dan lingkungannya. Sebagian informasi ini kita peroleh selama " percakapan kecil " sepanjang kontak kita dengan pasien. Pisahkanlah informasi ini agar mendapat perhatian khusus. Sebagian diantarannya merupakan informasi yang sensitif untuk pasien dan mungkin memerlukan beberapa wawancara untuk mendapatkan evaluasi yang lengkap. Dalam sistem pencatatan, isi riwayat hidup di beri tempat yang menonjol. Informasi ini dapat ditempakan dalam permulaan rekaman medis di bawah judul Profil Pasien atau digabungkan dalam suatu bagian yang berjudul Riwayat Sosial. Buatlah catatan khusus tentang kebiasaan kebiasaan : Jumlah dan lama merokok, minum alkohol, penyalahgunaan obat, dan pemaparan terhadap toksin potensial. Wawancara dengan keluarga atau teman mungkin akan sangat membantu.

Keluarga " Apakah segala sesuatunya baik baik saja di rumah ? " " Apakah anda mempunyai masalah keluarga ? " Mungkin memadai dengan bertanya " Bagaimana dengan pernikahan anda ? Apakah tidak terdapat masalah dalam seks ? " Masalah ini mungkin ada karena alasan fisik atau emosi, dan pasien mungkin dapat menghargai kesempatan untuk membicarakan kekuatirannya. Tempat tinggal " di mana anda tinggal ? " " Apakah disana baik baik saja ?" " Apakah perumahan anda padat ?" " Bagaimana ventilasi rumah anda? " "Penggunaan kamar mandi pribadi atau menggunakan kamar mandi umum ? " " Apa rumah anda serih terkena banjir ?" " dekat pabrik dengan ?" Pekerjaan "Apakah pekerjaan anda ?" " Dapatkah anda menjelaskan kepada saya dengan tepat apa yang anda kerjakan ?" , " Apakah memuaskan anda ? " , " Apakah penyakit anda mempengaruhi pekerjaan anda ? " Hobi " Apakah yang anda lakukan dalam waktu luang ? " " Apakah anda melakukan kegiatan sosial ? " Alkohol " Berapa banyak alkohol yang anda minum ? " Pecandu alkohol biasanya meremehkan jumlah alkohol yang diminumnya tiap hari. Mungkin membantu untuk melacaknya sepanjang hari. Bila terdapat kecurigaan terhadap masalah minum, kita dapat menanyakan " Apakah anda pernah minum pada pagi hari ?" " Apakah anda kuatir untuk membatasi keniasaan minum anda ? " Apakah akibatnya sampai mempengaruhi pekerjaan, rumah tangga atau kehidupan sosial anda ? " Merokok " Apakah anda merokok ? " " apakah anda pernah merokok ? " " Mengapa anda berhenti merokok ? "

" Berapa batang rokok yang anda hisap tiap hari ? " Hal hal ini terutama relevan untuk penyakit jantung dan paru. Tetapi bagaimanapun, harus selalu ditanyakan. Bila relevan, tanyakan tentang binatang peliharaan, bepergian ke luar negri pada waktu bekerja berkontak dengan misalnya debu arang, asbetosis, dan lain lain, baik dahulu maupun sekarang. Obat obatan " Obat apa saja yang anda minum sekarang ? " " Apakah anda minum obat lain dalam beberapa bulan terakhir ?" " apa anda minum Jamu ?" Ini merupakan pertanyaan yang sangat penting. Daftar semua obat dan dosisnya yang lengkap sebisa mungkin diketahui.

VI. Tinjauan Keluhan Menururt Sistem ( TS ) Tinjauan Keluhan Menururt Sistem ini dalah keluhan keluhan pasien yang lain, yang tidak termasuk keluhan yang sekarang hendak diobati. Ini merupakan suatu daftar ( check list ) gejala yang belum disebutkan. Jangan menanyakan keluhan yang telah masuk dalam keluhan sekarang, karena pemeriksaan sistem tubuh ini bertujun untuk menemukan gejala gejala yang belum disadari sebagai gejala oleh pasien dan gejala gajala yang telah dilupakannya atau dianggapnya tidak penting. Pertanyaan pertanyaan tersebut berkisar sekitar susunan dan sistem yang diperiksa. Untuk mengerti dan melakukan Tinjauan Sistem sering merupakan hal yang cukup sulit.Pikirkan rangkaian pertanyaan - pertanyaan mulai dari kepala sampai jari kaki. Akan sangat membantu untuk menyiapkan pasien denyan mengatakan " Pertanyaan paetanyaan saya selanjutnya akan sangat banyak , namun itu sangat penting karena saya ingin memeriksa anda secara keseluruhan dan teliti ". Kebanyakan pertanyaan pada tinjauan sistem ini berdasarkan gejala , namun terkadang ada yang menanyakan penyakit, contohnya seperti pneumonia atau tuberculosis. Mulai dengan pertanyaan ringan dan umum tentang tiap sistem. Hal ini memfokoskan perhatian pasien dan memudahan kita untuk memikirkan pertanyaan yang lebih spesifik terhadap sistem yang ingin lebih kia perhatikan. Contoh untuk memulai pertanyaan adalah : " Bagaimana pengelihatan dan pendengaran anda ?" " Bagaimana paru paru dan pernafasan anda ? " " Apa ada masalah dengan jantung anda ? " " Bagaimana pencernaan anda ? "

" Bagaimana kencing anda ? " Kita juga bisa menambahkan dan memfariasikan pertanyaan tergantung dari usia pasien, keluhan pasien, keadaan umum pasien, dan diagnosa klinis sementara kita. Kita juga bisa melakukan tinjauan sistem ini bersamaan saat fisik diagnostik, tanyakan tentang mata, telinga, dan lainnya saat kita memeriksa. Bila pasien hanya mempunyai sedikit symptoms hal ini bisa efektif. Namu bila ada banyak symptoms, jalannya anamnesa dan fisik diagnostik akan terganggu dan hal hal yang penting menjadi tidak terdeteksi dan tercatat. Bila pada waktu melakukan tinjauan sistem sistem ini didapatkan jawaban yang positif, hal hal yang terinci harus juga diberikan Tanda (*) menunjukkan pertanyaan pertanyaan yang hampir selalu ditanyakan. Pertanyaan Umum Tanyakan tentang gejala gejala berikut : *Berat badan " Berapa berat badan anda sebelum sakit ? " " Apakah berat badan anda turun atau naik akhir akhir ini ? " " Apakah baju anda lebih sempit atau lebih longgar dari sebelumya ? *Nafsu makan " Bagaimana nafsu makan anda ? Perihal nafsu makan adalah hal yang penting. Tanyakan sejak kapan penurunan nafsu atau rasa lapar terus muncul. Penurunan nafsu makan dan berat badan karena diet dan olah raga intensif juga harus ditanyakan. Maka tanyakan kemudian tentang kesegarannya. Biasanya bila nafsu makan baik, pederita juga akan merasa segar bergairah. Sebaliknya jika penderita sudah tidak suka makan, maka kesegaran jasmani juga akan terasa menurun. *Kesehatan umum / kesegaran " Apakah anda merasa diri anda sehat ? " Lelah " Apakah anda merasa lebih atau kurang merasakan lelah dibandingkan sebelumnya ? " Demam atau menggigil " Apakah anda perhatikan adanya penyakit akhir akhir ini ? " Berkeringat pada malam hari " Apakah anda perhatikan adanya keringat pada malam hari atau pada waktu lain ? " namun perlu ditanyakan perihal kondisi kamar tidur pasien. Karena makin tidak memenuhi syarat kamar tidurnya maka pertanyaan keringat malam akan kehilangan maknannya .Sebaliknya bagi pasien

yang tidur di kamar dengan AC, mka keluhan keringat malam akan mempunyai makna yang penting. Ruam ( Rash ) Apakah anda pernah mengalami ruam kulit akhir akhir ini ? Apakah gatal ? Pembengkakan atau benjolan Sistem Kardiovaskular dan Pernafasan Tanyakan tentang gejala gejala berikut : *Nyeri dada " Apakah anda mengalami nyeri atau rasa tidak enak pada dada akhir akhir ini ? " Penyebab paling sering dari nyeri dada adalah : o Penyakit jantung iskemik : Nyeri dada hebat di tengah dada seperti diikat, menjalar ke leher rahang dan lengan kiri,. Angina adalah nyeri yang dicetuskan oleh aktifitas fisisk atau emosi ; hilang bila beristirahat. Pada infark miokard nyeri mungkin terjadi pada waktu istirahat, lebih hebat dan dapat barlangsung berjam jam. o Nyeri pleuritik : Nyeri seempat dan tajam, biasanya lateral ; memburuk pada waktu ispirasi atau batk. *Napas pendek " Apakah anda selalu merasa sesak napas ? " Ortopnoe " Apakah anda mengalami sesak nafas bila berbaring ? " " Berapa banyak bantal yang anda gunakan ? " Dyspnoe nokturnal paroksismal " Apakah anda terbangun malam hari karena menderita kesukaran bernafas ? " Sesak nafas ( Dyspnoe ) dan nyeri dada harus dilukiskan dengan tepat dan derajat aktifitas fisik yang menyebabkan timbulnya harus dicatat ( misalnya menaiki tangga, setelah berjalan 100 meter ). Ortopnoe ( sesak nafas bila berbaring datar ) dan dyspnoe nocturnal paroksismal merupakan gajala gagal jantung kiri. *Pembengkakan pergelangan kaki.

Sering pada gagal jantung kongestif ( gagal jantung kanan ) Palpitasi " Apakah anda merasakan debar jantung anda ? " Palpitasi mungkin : Denyut tunggal ( ektopik ?) Lambat atau cepat Teratur atau tidak Minta pada pasirn untuk menunjukkan tempatnya. Takikardi paroksismal biasanya mulai dan berakhir secara mendadak. *Batuk " Apakah anda menderita batuk ? " " Apakah batuk kering atau anda membatukkan dahak / lendir ? " Kapan saja anda batuk ? Sputum " Apa warna dati dahak / lendir yang anda batukkan ? Sputum berwarna hijau biasanya menunjukkan infeksi saluran napas akut. Sputum yang jernih tiap hari pada waktu bulan bulan musim dingin menjurus ke bronkhitis kronik. *Hemoptisis " Apakah ada batuk darah ? " Hemoptisis harus dianggap serius. Penyebabnya antara lain : o Karsinoma bronkhus o Emboli Paru o Stenosis Mitral o Tuberkulosis o Bronkiektasis Sinkop ( syncope )

" Pernahkah anda mengalami pendangan gelap ? " ( blackouts ) *Merokok " apakah anda merokok ? " " Berapa banyak / bungkus rokok yang anda hisap tiap hari ? " "Sudah berapa lama anda merokok ? " " Apa alasan anda berhenti merokok ?" Sistem Gastrointestinal Tanyakan tentang hal hal berkut : Mual " Apakah terjadi pada waktu anda merasa sakit ? " " Apa munculnya setelah makan ? " Muntah " Apakah anda muntah ? " " Seperti apa muntah tersebut ? " Muntahan seperti bubuk kopi mungkin tercampur darah. Bila terlihat makanan yang lama, terdapat stenosis pilorus. Bila darah dimntahkan, bagaimana warnanya galap atau merah terang ? Dysfagia " Apakah anda mengalami kesukaran menelan ? " Untuk makanan padat : sering obstruksi organik Untuk makanan cair : sering akibat kelainan neurologik atau psikologik Indigesti " Apakah anda merasa tidak enak dalam lambung setelah makan ? " Nyeri Abdominal " Dimanakah yang terasa nyeri ? " " Apakah berhubungan dengan makanan atau buang air besar ? " " Apakah yang menyembuhkan nyeri tersebut "

*Kebiasaan buang air besar " Apakah buang air besar anda normal ? " Bila terdapat kecurigaan terhadap diare, berapa kali buang air besar tiap hari dan sifatnya ( darah ? pus ? mukus ? ) harus ditanyakan. Kotoran mungkin pucat, banayk dan berbusa ( steatore ) atau hitam seperti ter dari darah yang tercerna ( melena ). Darah yang berada pada permukaan kotoran mungkin dari hemoroid, sedangkan darah yang bercamur dalam kotoran mungkin merupakan tanda tumor ganas atau penyakit inflamasi usus. Ikterus " Apakah urin anda berwarna gelap ? " " Apakah kotoran anda pucat " " Obat apa yang anda minum akhir akhir ini ? " " Apakah anda pernah mendapat suntikan atau transfusi akhir akhir ini ? " " Apakah akhir akhir ini anda pergi ke luar kota atau ke luar negri ? " " Berapa banyak alkohol yang anda minum ? " Ikterus mungkin bersifat obstruktif ( urin berwarna gelap, kotoran pucat ), berhubungan dengan obat, transfusi ( hepatitis serum ), alohol, atau infeksi ( berpergian ke luar kota / keluar negri ) Sistem Genito urinarius Tanyakan tentang hal hal berikut : Nyeri pinggang " Adakah nyeri pada punggung anda ? " Nyeri pada pinggang menjurus pada pielonefritis *Urin " Apakah buang air kecil anda baik ? " " Apakah anda banyak kencing di malam hari ? " " Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkemih ? " " Apakah ada darah dalam kencing anda ? " Poliuria dan nokturia terdapat pada diabetes Prostatisme mengakibatkan urinasi yang lambat,aliran yang buruk dan menetes

Seks " Apakah terdapat masalah seksual ? " *Menstruasi " Apakah ada masalah dalam menstruasi anda ? " " Apakah sangat banyak darah yang keluar ? " " Apakah anda mengeluarkan darah diantara masa masa haid ? " Perdarahan vagina diantara masa masa haid atau setelah menopause meningkatkan kemungkinan tumor ganas serviks atau uterus. Sekret vagina Nyeri pada waktu bersetubuh ( dispareunia ) Sistem Saraf Tanyakan tentang hal hal berikut : *Sakit kepala " Apakah anda menderita sakit kepala ? " " Dimana sakitnya ? " Sakit kepala sering merupakan akibat ketegangan dan terdapat di daerah frontal atau oksipital. Sakit kepala oksipital terdapat pda waktu bangun tidur pagi pagi mungkin akibat tekanan intrakranial meningkat ( misalnya karena tumor atau hipertensi maligna ) Penglihatan " Apakah anda megalami penglihatan yang kabur atau kembar ? " Pendengaran Pusing " Apakah anda mengalami pusing atau episode dimana dunia terasa berputar vertigo ? " Pusing mungkin berasal dari kelainan jantung sehingga palpitasi harus selalu ditanyakan pada keadaan seperti itu. Cara berjalan yang tidak mantap " Adakah kesulitan dalam nerjalan atau berlari ? Lemah

Perasaan baal atau sensasi berlebihan " Adakah daerah daerah yang dirasakan baal ( kebal ) ? " Rasa sakit seperti tertusuk paku atau jarum Gangguan Sfingter " Adakah kesulitan menahan buang air kecil / besar ? " *Depresi " Bagaimana perasaan anda mood Apakah gembira atau sedih ? " Bila mengalami depresi, seberapa dalam ? " " Bagaimana perasaan anda tentang masa depan ? " " Apakah seperti ini yang sering anda rasakan ? " " Sudah berapa lama ?" " Menurut anda apakah penyebabnya ? " Selidiki tentang perhatian interest , konsentrasi, iritabilitas, perasaan bersalah. *Rasa kuatir dan anxietas " Apakah anda cenderung kuatir ? " " Adakah waktu tertentu dimana anda merasa galisah atau tegang ? " " Adakah rasa kuatir dalam pekerjaan atau keluarga anda ? " " Ada kekhawatiran dalam keuangan ? " Tidur " Adakah kesulitan tidur ? " " Apa anda bangun terlalu pagi ?" " apakah anda gelisah ketika tidur atau sering terbangun di malam hari ? Kesulitan tidur biasanya berkaitan dengan depresi atau anxietas. Kejang atau pingsan Hal hal terinci berikut harus dicari dari penderita atau orang yang mengetahui : o Lamanya o Frekuensi dan lama serangan o Waktu serangan misalnya bila berdiri, pada malam hari

o Cara terjadi dan berakhirnya o Tanda tanda sebelumnya atau aura o Menggigit lidah, kontrol sfingter hilang, cedera dan lain lain Epilepsi grand mal yang klasikmenunjukkan pingsan ( tidak sadar ) terjadi mendadak tanpa danya peringatan dan pada waktu sadar kembali, penderita merasa pusing dengan sakit kepala, lidah nyeri, dan tidak dapat menahan buang air. Sistem Lokomotor Tanyakan tentan nyeri, kekakuan, atau pembengkakan sendi. Terdapat banyak penyebab dari atritis ( sendi membengkak, nyeri tekan dan sakit ) dan atralgia ( nyeri pada persendian ). Osteoatritis merupakan sendi yang seolah " habis terpakai ", dan sering asimetris, menyerang persendian persendian yang menyokong berat badan misalnya panggul atau lutut. Atritis reumatoid merupaan penyakit autoimun umum dengan sendi sendi yang terserang simetris. Pada tangan, pembengkakan sendi sendi interfalang hingga membentuk kumparan, disertai pembengkakan sendi sendi meta karpo falangea. Gout biasanya menyerang satu sendi, seperti sendi metatarsofalangea, pertama, tetapi kemudian dapat berkembang menyerang tangan secara luas dengan benjolan asam urat (9 tophi ) pada beberapa sendi yang asimetris.

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA Bentuk: Kepala normal : ukuran rata-rata dan bentuknya bulat. Kepala abnormal : a. Makrosefali pada : -Hydrocephalus (dengan sutura lebar, orbita seolah tenggelam, dan tampak matanya menunjukkan "the setting sun sign"). - Penyakit Paget (disertai pembesaran pembuluh darah, deformitas). - Syphilis congenital (dengan benjolan/ penebalan simetris pada dahi yang disebut Parrots node). - Rickets (berbentuk kotak). b. Mikrosefali atau anencefali karena kelainan congenital. c. Deformitas kepala dijumpai pada: Penyakit pagetfrontal bossing: menonjolnya tulang-tulang frontal.

Kraniostosisbila suatu sutura menutup secara premature. Tumor. Trauma. Pada waktu bayi tidur hanya pada satu sisi. d. Nyeri ketuk: pada daerah sinus/ mastoid yang terkena pada sinusitis dan mastoiditis. Wajah: Periksa : ekspresi, warna, bentuk. a. Ekspresi wajah dapat menunjukkan watak dan emosi atau keadaan sakit. b. Warna muka : Pucat : pada penderita AI. Ikterik : pada orang yang mempunyai gangguan pada hati yang berat. Kemerahan: pada orang yang menderita penyakit katup mitral. Sianosis : nyata ditemukan pada orang yang mempunyai cacat jantung bawaan disertai shunt dari kanan ke kiri, PPOK, payah jantung, keadaan hipoksia lainnya. Merah seperti buah ceri : fase akut keracunan CO atau CN. c. Dehidrasi: "facies Hipocrates" hidung tajam, mata cekung, pelipis di sekitar dahi kasar, teregang, mengering dan terasa panas, wajah penderita kelihatan berwarna hijau, hitam, kebiruan atau kelihatan seperti warna timah. lepra : "facies Leonina" (wajah seperti wajah seekor singa) alis mata rontok, cuping telinga memanjang dan pengerutan wajah premature. hipertrofi tonsil dan adenoid : "facies Adenoid" tampak seperti orang bodoh, lubang hidung besar, mulut selalu terbuka. Penyakit Parkinson: wajah seperti memakai topeng, tak bermimik, disertai alis mata meninggi dan imobilitas wajah. Pada hipertiroidisme: wajah hyperalert. Pada myxedema: seperti mengantuk. Sindroma Cushing : muka bulat seperti bulan purnama "moon face". Paralisis N.VII satu sisi : asimetris, otot wajah pada sisi yang terkena mengalami kelumpuhan dan penderita tidak mampu bersiul. Kalau diminta mengerutkan dahi maka sisi yang terkena tetap licin dan kelopak mata pada sisi yang terkena tidak dapat di tutup.

Penderita penyakit berat : wajah toksik demam tifoid berat. Rambut: Periksa warna, kekeringan, alopesia, kelebatan, distribusi Perubahan warna rambut terjadi pada: malnutrisi atau kwarshiorkor menjadi pirang seperti rambut jagung, atau belang-belang seperti bendera "flag sign"- kering, mudah rontok hingga menjadi tipis, tidak berkilat, bila tadinya keriting menjadi lurus. Uban yang timbul di usia muda mungkin karena keturunan, anemia perniciosa, penyakit Simmond atau karena trauma emosionil yang berat. Rambut yang mudah rontok pada DM, hipertiroidisme, syphilis tampak menjadi botak terutama di bagian belakang seperti dimakan ngengat "moth eaten appearance", juga pada demam tifoid, myxedema, atau karena jamur pada rambut atau kulit kepala.

Mata: Periksa alis mata, kelopak mata, bola mata, conjungtiva, sclera, cornea, iris, pupil, lensa. alis mata menipis terutama bagian sisi pada orang tua, myxedema. Pada lepra alis dan bulu mata rontok sama sekali ("madarosis") Pada malnutrisi bulu mata panjang-panjang. Kelopak mata ptosis pada kelumpuhan NIII, Myasthenia gravis, sindrom horner. Xanthelasma yaitu bercak kekuningan, menonjol pada kelopak mata terutama di bagian medial dihubungkan dengan kadar kolesterol darah yang tinggi. Oedema kelopak mata pada orang yang habis menangis hebat, pilek hebat, sinusitis, radang mata, glaucoma, penyakit cacing, alergi, pada hipertiroidisme (tanda dari Enroth) dan pada trombosis sinus cavernosus Pada glomerulonefritis, sindroma nefrotik, oedem kelopak mata terutama tampak pada saat waktu bangun tidur pagi-pagi. Pada fractura basis cranii timbul hematoma di sekitar mata hingga seolah memakai kacamata(brill hematome). Jarak yang jauh antara kedua bola mata disebut hypertelotrismus terdapat pada sindroma down. Bola mata yang menonjol disebut exophtalmus atau proptosis; bila: - unilateral : tumor, perdarahan, meningocele - bilateral : kemungkinan trombosis sinus cavernosus atau penyakit basedow

i. Pada penyakit basedow selain exophtalmus dan tanda enroth juga dijumpai: - tanda dalrympel : retraksi kelopak mata atas - tanda Stellwag : mata jarang berkedip - tanda von graefe : bila melirik ke bawah kelopak mata atas tertinggal - tanda moebius : ketidakmampuan mata untuk berkonvergens pada sebuah objek yang diletakkan di depan hidung - tanda Joffroy : tidak ada kerutan dahi pada waktu melirik ke atas - tanda Rosenbach : kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna - tanda Riesman : bila kelopak mata ditutup didengar dengan stetoskop terdengar arterial bruit j. Bola mata : tekanan dalam bola mata diperiksa dengan 2 jari pada bola mata yang ditutup dan melirik ke bawah * tekanan tinggi (terasa keras) terdapat pada glaucoma dan hipoglikemi * tekanan rendah (terasa lunak) terdapat pada hiperglikemi k. conjunctiva palpebra inferior tampak pucat pada anemia, memerah dan berair pada radang. Tampak petechie/ purpura pada endokarditis bakterialis. Pada conjunctiva bulbi mungkin terdapat: - pterygiuum (penebalan conjunctiva bulbi berbentuk segitiga yang puncaknya dapat mencakup sampai pada cornea, biasanya terdapat pada bagian nasal) - pannus (neovaskularisasi dan infiltrasi di conjungtiva bulbi, terdapat pada trachoma) - phlycten (benjolan putih kekuningan dikelilingi zona merah, mungkin reaksi alergi terhadap protein kuman Mycobacterium Tuberculosis atau cacingan) Sclera, pada keadaan ikterus berwarna kuning merata. Pada orang tua, kekuningan akibat hyperpigmentasi berupa bercak-bercak tidak merata. Pada osteogenesis imperfecta sclera berwarna kebiru-biruan Kornea, cincin atau setengah lingkaran berwarna putih keruh agak di sebelah medial daripada limbus cornea disebut arcus senilis, sering terdapat pada orang tua terutama yang berkulit warna. Bila annulus/ arcus senilis (pada limbus cornea) berwarna hijau kecoklatan atau merah atau kuning kehijauan disebut cincin Kayser Fleischer yang dijumpai pada penderita penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikuler) Pupil mata

- normal : bentuknya bulat, regular (tepinya rata) dan isokor (diameter pupil dan kanan sama) - midriasis : pupil melebar misalnya: berada di tempat gelap, atau diberi atropine atau pada seorang morfinis (pinpoint pupil) - penyinaran pada pupil yang satu akan menyebabkan pupil satunya lagi akan ikut mengecil reflex cahaya tidak langsung dan reflex konsensuil pupil juga akan mengecil bila mata berkonvergensi dan berakomodasi tes dengan menyeluruh pasien melihat dengan kedua mata ujung jari dokter pada jarak kira-kira setengah meter di depan hidung pasien kemudian digerakkan perlahan lahan mendekati ujung hidung pasien Lensa mata tampak keruh pada katarak misalnya pada orang tua (katarak senilis) atau pada DM, hypoparatiroidisme, dapat juga terjadi sejak lahir karena saat di dalam kandungan ibunya menderita Rubella atau karena mata sering terkena panas, sinar UV atau sinar x. Telinga : Periksa daun telinga, daerah sekitar telinga, liang telinga, membrane tympani daun telinga seorang cretin relative besar tophi : benjolan (nodul) keras, putih kekuningan merupakan deposit asam urat, biasanya pada penderita gout pada tetani, terdapat tanda Chvostek yaitu bila daerah pipi tepat di depan daun telinga diketuk dengan satu jari, menyebabkan kontraksi/ spasme otot-otot muka sisi tersebut. Hidung : Periksa bentuk, ukuran, liang hidung dan mukosa pada syphilis bentuk hidung seperti pelana "saddle nose" cairan yang keluar dari liang hidung bisa: lendir: pada sinusitis banyak, kental, berbau, keruh, keruh, ada nyeri tekan/ ketuk pada daerah sinus darah (epistaxis) mungkin disebabkan peradangan, neoplasma, trauma, benda asing, penyakit perdarahan, difteri, DHF, hipertensi, lepra, demam tifoid, dll mukosa hidung merah, bengkak pada peradangan, pucat pada alergi. Bibir : Periksa bentuk, warna, kelainan a. Labioschizis : bibir terbelah biasanya congenital. a. bibir bengkak mungkin karena trauma, oedem angioneurotik, alergi

bibir kering pada dehidrasi, DM, demam bibir pucat pada shock, anemia sianotik pada decompensatio cordis, kelainan bronchopneumonia, asthma bronchiale berat, kedinginan. jantung congenital, pneumonia/

Pada defisiensi vit B12 mungkin dijumpai cheilosis yaitu lecet-lecet pada sudut mulut, yang bila meradang/ terkena infeksi misalnya oleh candida disebut perleche Pada syphilis congenital pada sudut mulut mungkin terdapat raghades yaitu parut kecil-kecil, linear seperti lipatan-lipatan Bibir jarang menderita neoplasma Gigi dan gusi: Periksa kebersihan oral, jumlah dan kelainan gigi, warna mukosa dan pembengkakan gusi pada DM, sering terdapat pyorrhea alveolaris (retraksi gusi, pocket dengan pus berbau di dalamnya), gigi longgar/goyang, banyak caries lubang, karang gigi. Pada hypopituitarisme, letak antara gigi agak berjauhan (gigi jarang) Caries dentis sering terdapat pada orang yang kekurangan unsur fluor, pada orang yang unsure fluornya berlebihan missal dalam air minumnya (>1,5ppm) terjadi mottled enamel pada giginya (bintik-bintik pada gigi berwarna kuning kecoklatan) Warna mukosa gusi sehat adalah merah jambu (pink) Gingivitis menyebabkan warnanya menjadi merah disertai pembengkakan, mudah berdarah dan terasa nyeri. pada skorbut (def vit C) gusi bengkak, mudah berdarah, nyeri pada perabaan serasa seperti spon, gigi longgar pada penderita epilepsy yang diberi pengobatan dilantin (diphenylhydantoin), gusi bengkak, kenyal, karena terjadi hyperplasia pada leukemia, gusi bengkak, mudah luka, nekrotis, mudah berdarah pada gusi mungkin dijumpai tumor (fibroma), misalnya pada wanita hamil. Lidah: Periksa ikuran, bentuk, warna dan kelainan pada cretin, myxedema, akromegali, lidah relative besar hingga menonjol keluar, tanpa rasa nyeri. Pada dehidrasi lidah mengecil, kering, keriput

Pada DM lidah kering, merah, terasa seperti terbakar, sering disertai bercak keputihan seperti bekas susu pada kandidiasis. Selain DM bercak kandidiasis dapat ditemnukan pada leukemia dan AIDS. Lidah kering, kotor umumnya pada penderita demam, atau yang bernafas melalui mulutnya. Pada demam tifoid, lidah kering-kotor-putih-kelabu dengan pinggiran merah disebut coated tongue. Pada scarlet fever, lidah merah dengan papil besar-besar disebut raspberry atau strawberry tongue. Pada defisiensi vitamin B2 dan polycythemia rubra vera, warna lidah merah magenta. Pada anemia perniciosa, lidah pucat, licin, berkilat. Pada pellagra, lidah merah, bengkak, licin. Pada neurosis, lidah seperti gambaran peta (geographical tongue). Jika seperti kerut-kerut scrotum (scrotal tongue) mungkin menderita defisiensi vitamin B. Pada penyakit Addison lidah kecil dengan bercak-bercak datar berbentuk bulat atau oval berwarna coklat kehitaman pada sindrom peutz-jegher. Pada AIDS bercak merah coklat kehitaman sedikit menonjol di permukaan (sarcoma Kaposi). Lidah sianotik pada kelainan jantung misalnya decomp.kiri atau saluran penafasan (misalnya PPOK) atau keracunan darah, misalnya metHb, sulfHB, CO, CN. Sikatriks npada lidah mungkin dijumpai pada penderita epilepsy. Tremor lidah pada penyakit Parkinson, hypertiroidisme, anxietas. Pada kelumpuhan N XII lidah mencong ke sisi yang sakit bila dijulurkan. Mukosa mulut dan palatum: Periksa warna, bercak/eflorosensi, kelainan normal berwarna pink, pucat pada anemia, merah pada radang, sianotik pada kelainan jantung, dan saluran nafas. Bercak koplik (bercak sebesar ujung jarum pentul, warna putih kelabu dikelilingi zona merah di mukosa bukal berhadapan dengan gigi molar bawah, tanda dini morbili. Noma adalah gangrene progressif destruktif pada mukosa buccal hingga menyebabkan perforasi, dijumpai pada anak-anak malnutrisi berat. Ulkus atau perforasi pada palatum mungkin disebabkan syphilis

 Uvula: Periksa warna, ukuran, gerak/pilsasi Pada peradangan, berwarna merah dan memanjang Pada AI tampak pulsasi yang sunkron dengan denyut jantung Pharynx: Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah. Tonsil: Periksa: ukuran, warna, kelainan normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus Bau nafas: pada uremia : bau seperti urin / amoniak pada asidosis (DM tidak terkontrol) : bau aseton pada kegagalan hati : berbau busuk (foetor hepatikus) pada difteri, berbau tikus (mousy smell) bau nafas dapat disebabkan oleh kelainan pada gigi, lidah, gusi, hidung, sinus, paru; misal: bronkiektasis, lambung:CA lambung, merokok. PEMERIKSAAN FISIK LEHER Pemeriksaan Fisik Keluhan pasien yang menunjukkan kemungkinan adanya penemuan penting di leher adalah : riwayat adanya massa atau benjolan , nyeri leher, pusing, sinkop, gangguan neurologis sementara, dan gejala-gejala pernafasan berupa stridor atau suara serak. Apabila ada tanda-tanda dan gejala-gejala sistemik yang mencerminkan efek hormon yang berasal dari leher (tiroid dan paratiroid) dan penurunan berat badan, demam atau anoreksia (yang memberi kesan tumor atau infeksi), maka perlu dievaluasi dengan teliti. I. ANATOMI

Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau medial, dan trigonum posterior atau lateral untuk pencatatan dan interpretasi penemuan. Muskulus sternokleidomastoideus juga menutupi vagina karotis yang terletak lateral terhadap laring. Sarung ini mengandung arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus.Garis tengah dibatasi oleh incisura kartilago thyroidea dan incisura suprasternal. Trigonum anterior terdiri dari kelenjar tiroid, laring, faring, kelenjar limfe, kelenjar submandibula, dan lemak. Sedangkan trigonum posterior hanya berisi kelenjar limfe. Kelenjar tiroid yang terdapat pada trigonum anterior, membungkus trakea bagian atas dan terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin terbesar dalam tubuh. Fungsinya menghasilkan hormon tiroid sesuai kebutuhan tubuh. II. TINJAUAN GEJALA SPESIFIK Massa leher Pasien sering merasa bahwa benjolan atau massa di leher sebagai kanker sampai terbukti sebaliknya. Oleh karena itu mereka sering gelisah. Riwayat perjalanan penyakit dan tanda-tanda serta gejala yang berhubungan adalah penting. Suatu massa yang membesar lebih bermakna kerimbang massa yang telah ada selama bertahun-tahun. Hubungan antara infeksi saluran nafas bagian atas dengan benjolan pada leher biasanya menunjukkan bahwa kelenjar limfe berfungsi normal. Suatu massa yang timbul setelah makan atau minum adalah khas untuk kantong faringeal atau divertikulum esophagus letak tinggi. Letak massa dan sifat fisiknya memberikan informasi diagnostik tambahan yang berguna. Jika benjolan di leher tersebur disertai nyeri kemungkinan besar terdapat infeksi akut. Umur pasien juga ada hubungannya dengan penilaian massa leher. Benjolan di leher seorang pasien di bawah 20 tahun kemungkinan suatu pembesaran kelenjar getah bening tonsilar atau massa kongenital. Jika massa itu terletak di garis tengah kemungkinan besar suetu kista tiroglossus. Diantara umur 20-40 tahun, lebih umum penyakit tiroid, meskipun dipertimbangkan juga kemungkinan limfoma. Diatas 40 tahun, massa leher harus dicurigai ganas, sampai terbukti demikian. Nyeri leher Letak, sifat, dan keadaan nyeri leher memberi petunjuk yang berguna tentang kemungkinan penyebabnya. Nyeri yang timbul pada gerakan kepala berasal dari struktur musculoskeletal. Tiroiditis menyebabkan rasa nyeri pada bagian anterior leher yang bertambah berat bila daerah tersebut, terjepit pakaian atau pada waktu menelan. Rasa nyeri yang disebabkan peradangan faring dapat dialihkan ke daerah submandibularis dekat angulus mandibula. Nyeri yang berasal dari jantung dapat dialihkan ke leher bagian depan tengah atau rahang. Suara serak Suara serak menujukkan adanya peradangan, tumor, atau gangguan neurologist pada pita suara dan kotak suara. Jika suara serak tadi disertai dengan adanya benjolan tiroid, memberi kesan adanya peralisis pita suara oleh penekanan nervus laringeus rekuren oleh tumor. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan leher: Inspeksi

Kulit leher, efloresensi Sikap kepala, spasme otot Rentang gerakan leher Pembesaran kelenjar (tiroid, parotis, KGB) Palpasi Trakea Tiroid dari anterior dan posterior KGB dan arteri karotis Auskultasi Jika perlu Bruit (dari tiroid, trakea dan arteri karotis) Tes Rentang gerakan Pengisian vena (tentukan nilai JVP) Inspeksi Pada inspeksi leher tentukan adakah: Asimetri karena pembengkakan, yang dapat disebabkan aneurisma arteri karotis. Pembengkakan terdapat pada satu sisi dan dapat diraba pulsasi arteri pada daerah tersebut. Pulsasi yang abnormal atau bendungan vena. Jika terdapat bendungan aliran darah ke vena torakalis, vena-vena jugularis akan menonjol. Misalnya pada tumor intratorakal (sindrom vena jugularis), gagal jantung kanan. Terbatasnya gerakan leher yang dapat disebabkan adanya pembengkakan leher. Kekakuan pada leher, misalnya kaku kuduk pada meningitis, tetanus. Tortikolis, yang mana pada keadaan ini leher miring pada arah yang sakit dan sukar digerakkan karena rasa nyeri. Misalnya pada tuberculosis vertebra servikalis. Kelenjar limfe. Pembesaran kelenjar limfe dapat dijumpai pada tuberculosis kelenjar, leukemia, limfoma malignum. Bila didapati, dituliskan besarnya, konsistensi, serta nyeri tekan. Kelenjar tiroid (struma). Perhatikan ada tidaknya pembesaran, lalu perkirakan berapa besarnya. Untuk memastikannya dilakukan palpasi.

Palpasi Untuk memastikan keterangan yang telah diperoleh dari inspeksi, maka dilakukan palpasi. Palpasilah suatu massa untuk menentukan letak, konsisstensi, ukuran dan mobilitasnya. Palpasi dilakukan baik dari depan maupun dari belakang pasien. Dari depan, palpasi dapat dimulai dari daerah oksipital, tangan pemeriksa digerakkan kea rah aurikularis posterior, yang terdapat superficial terhadap prosesus mastoideus; ke bawah ke trigonum posterior untuk merba untai servikalis posterior; sepanjang muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba untai servikalis superfisialis, melintasi muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba rantai servikalis profunda di sebelah dalam muskulus; ke dalam trigonum anterior; ke atas tepian rahang untuk meraba kelompok tonsilaris; sepanjang rahang untuk meraba kelompok submaksilaris; ke ujung rahang untuk kelenjar submentalis; dan keatas ke untai aurikularis anterior di depan telinga. Kelenjar limfe dapat terpisah atau menyatu, bisa seperti karet atau keras seperti batu, bisa bebas atau melekat, tidak nyeri atau ada nyeri tekan. Pembesaran fisiologis kelenjar limfe sebagai respon terhadap fungsi penyaring yang aktif, biasanya menyebabkan pembesaran yang tersendiri, kenyal dan tidak melekat. Bila kelenjar mengandung limfosit polimorfonuklear (limfadenitis), terdapat nyeri tekan. Penyakit metastasis memberi kesan keras seperti batu pada jari yang meraba. Limfoma dan kadang-kadang karsinoma, menyebabkan kelenjar limfe bersatu karena biasanya terjadi perluasan penyakit ke periskapular. Kartilago tiroidea merupakan struktur yang paling menonjol di garis tengah, yang dapat digerakkan bebas ke kanan dan ke kiri tapi tidak dapat ke atas dan ke bawah. Bila digerakkan ke lateral teraba krepitasi sewaktu ia menggeser melewati bagian anterior vertebra servikalis. Jika tidak ada krepitasi seperti itu mungkin menunjukkan adanya suatu massa pada ruang retrofaringeal. Kartilago hyoidea terletak di atas kartilago tiroidea. Pada orang tua, kornu lateral kartilago hyoidea mungkin mengalami osifikasi dan teraba seperti kelenjar limfe yang keras seperti batu. Selanjutnya palpasi arteri karotis. Letakkan tiga jari anda di sisi kartilago thyroidea. Dengan hatihati geserlah m.sternokleidomastoideus ke lateral dan kartilago thyroidea ke medial.

Periksalah kelenjar tiroid dari depan dan rabalah dari depan dan dari belakang. Mula-mula, lakukanlah palpasi dengan jari menyilang trakea, kemudian tentukanlah garis bentuk lobus lateral. Letakkan ujung jari anda pada pinggir lateral m.sternokleidomastoideus dan ujung jari anda pada garis tengah tepat di atas incisura sternalis. Suruh pasien menelan. Bila kelenjar tiroid membesar, waktu menelan akan teraba sebagai jaringan yang berjalan ke atas di bawah jari anda. Bila tidak, kemungkinan tumor yang bukan berasal dari kelenjar tiroid. Tiroid normal tidak mudah teraba. Jika anda pindah ke belakang pasien, sekali lagi rabalah kelenjar tiroid yang membesar. Mulamula pasien diminta untuk sedikit fleksi leher, kemudian letakkan jari-jari anda medial terhadap m.sternokleidomastoideus. dalam posisi ini, kedua tangan dapat melakukan palpasi secara serentak. C. Auskultasi

Auskultasi dilakukan pada tiroid yang membesar, untuk mengetahui adakah bruits pada kelenjar tiroid tersebut, yang cenderung untuk suatu keadaan vaskularisasi yang bertambah (misalnya pada suatu keganasan, tirotoksikosis), maupun suatu keadaan hipertiroid. Auskultasi dilakukan dari arah depan.

Jika pasien berusia diatas 50 tahun, dengarkan di tiap sinus karotis kemungkinan adanya aliran turbulen pada pembuluh darah atau bising karotis (carotid bruit). Pada arteri karotis sering terjadi suatu proses aterosklerosis. Bahan ateromatosa yang menonjol ke lumen mengganggu aliran lamellar dan menimbulkan arus yang turbulen yang terdengar sebagai bising sistolik. Bising sistolik dan diastolic, yang ditemukan secara kebetulan karena dengung vena (venous hum) dapat didengar pada dasar leher dan incisura suprasternalis.
D. Pengukuran Tekanan Vena Jugularis Pemeriksaan dilakukan pada vena jugularis eksterna kanan karena ia merupakan hubungan (sambungan) langsung dari vena kava superior. Pada gagal jantung kanan, bendungan di ventrikel kanan diteruskan ke atrium kanan dan vena kava superior sehingga tekanan vena jugularis meninggi. Pada gagal jantung kiri, bendungan di ventrikrl kiri diteruskan ke atrium kiri dan vena pulmonalis dan kemudian tertampung di dalam paru. Pasien berbaring dengan kepala pada tempat tidur yang dimiringkan 45 derajat. Periksalah vena jugularis eksterna yang berjalan ke medial dari pertengahan klavikula, melewati m.sternokleidomastoideus, menuju ke angulus mandibula. Hentikanlah aliran darah vena dari kepala dengan jari anda. Dengan jari lainnya, kosongkan vena di bawah jari anda yang menekan tersebut dan perhatikan pengisian vena jugularis dari bawah. Pakailah senter kecil untuk menerangi leher dari sudut tangensial. Tindakan ini akan menimbulkan bayangan yang akan membantu anda melihat fluktuasi dalam kolom darah pada vena jugularis. IV. PENEMUAN-PENEMUAN YANG DIDAPATI PADA PEMERIKSAAN LEHER Meningitis menyebabkan spasme leher dan nyeri. Fleksi kepala dengan menyentuhkan dagu ke dada akan menimbulkan nyeri hebat. Gerakan leher dihambat oleh spasme hebat pada otot-otot leher (kaku kuduk). Kelenjar limfe yang nyeri tekan menandakan adanya peradangan.kelenjar limfe yang keras seperti karang menandakan adanya tumor. Kelenjar limfe yang keras seperti karet melekat satu sama lain menandakan adanya limfoma. Kelenjar limfe yang lunak, tidak nyeri dan teraba menunjukkan adanya infeksi atau teraba secara kebetulan. Kelenjar yang teraba pada trigonum servikalis anterior, menandakan kemungkinan adanya gangguan, faringitis dan tonsilitis yang tersering. Biasa juga disebabkan oleh kanker laring, faring, atau tiroid. Benjolan di garis tengah tidak pernah berasal dari kelenjar limfe. Benjolan lateral yang bukan berasal dari kelenjar limfe mencakup aneurisma arteri karotis, higroma kistik dan celah kista brankialis. Pada penyakit tiroid yang menyebabkan pembesaran difus, lobus piramidalis yang terletak di garis tengah dapat diraba dengan mudah. Kelenjar yang membesar disebut goiter.sifat yang membantu menentukan arti pembesaran adalah tekstur, nodularitas, dan ukuran. Bila anda meraba nodul tiroid, periksalah tiga sifatnya: limfadenpati yang berhubungan, nodul multiple, dan tekstur. Limfadenopati kenyal yang berhubungan menandakan adanya tumor,

demikian pula kelenjar yang baru membesar, tunggal, dank eras. Nodul multiple menandakan adanya goiter. Kelenjar yang membesar, keras seprti kayu menandakan adnya tiroiditis kronis, sedangkan pembesaran kelenjar yang nyeri tekan menyarankan adanya tiroiditis akut. Goiter atau pembesaran tiroid menandakan adanaya hiper atau hipoaktif dari kelenjar. Goiter ditandai pada palpasi teksturnya difus (homogen) atau nodular (teraba massa multiple). Wajah pasien, penampilan fisik (habitus) dan sifat lainnya dapat memberikan petunjuk khusus akan adanya gangguan fungsi tiroid. NERVI CRANIALIS

Saraf otak ada 12 pasang, dan biasanya dinyatakan dengan angka romawi I-XII. Memeriksa saraf otak (I-XII) dapat membantu menentukan lokasi dan jenis penyakit. Lesi dapat terjadi pada serabut saraf atau bagian perifer (infranuklir), pada inti (nuklir) atau hubungannya ke sentral (supranuklir). Bila inti rusak akan diikuti oleh degenerasi saraf perifernya. Saraf I dan II berfungsi mirip jaringan otak, sedangkan saraf otak lainnya (III-XII) mempunyai bangunan dan fungsi mirip saraf spinal dan bereaksi mirip dengan saraf spinal terhadap proses penyakit.

A. Nervus Olfaktorius (N.I)

Nervus Olfaktorius merupakan saraf sensorik yang fungsinya hanya satu, yaitu mencium bau, menghidu (penciuman, pembauan). Kerusakan saraf ini menyebabkan hilangnya penciuman (anosmia), atau berkurangnya penciuman (hiposmia). Pemeriksaan: Tujuan: untuk mendeteksi adanya gangguan menghidu. Juga untuk mengetahui apakah gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan saraf atau penyakit hidung lokal. Cara pemeriksaan: periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau kelainan setempat misalnya polip. Zat pengetes yang digunakan sebaiknya zat yang dikenali sehari-hari misalnya kopi, the, tembakau, jeruk. Jangan menggunakan zat yang dapat merangsang mukosa hidung (N.V) seperti mentol, amoniak, alkohol, cuka. Dengan mata pasien tertutup, zat pengetes didekatkan ke hidung pasien dan suruh menciumnya. Tiap lubang hidung diperiksa satu persatu dengan jalan menutup lubang hidung yang lainnya dengan tangan. B. Nervus Optikus (N.II) Alat penangkap rangsang cahaya ialah sel batang dan kerucut yang terletak di retina. Impuls kemudian dihantarkan melalui serabut saraf yang membentuk nervus optikus. Sebagian dari serabut ini, yaitu serabut yang menghantarkan rangsang yang datang dari bagian medial retina, menyilang ke sisi lainnya di khiasma optikus. Dari khiasma optikus, serabut melanjutkan diri dengan membentuk traktus optikus ke korpus genikulatum lateral dan setelah bersinap disini rangsang diteruskan melalui traktus genikulokalkarina ke korteks optik kemudian berakhir di korteks yang disebut korteks striatum. Pemeriksaan: Tujuan: mengukur ketajaman penglihatan dan menentukan apakah kelainan pada visus disebabkan kelainan okuler lokal atau oleh kelainan saraf.

Cara pemeriksaan: dilakukan dengan jalan membandingkan dengan kampus penglihatan pemeriksa yaitu dengan metoda konfrontasi dari donder. Penderita disuruh berdiri atau duduk berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak kira-kira 1 meter. Jika hendak memeriksa mata kanan pasien, maka mata kiri pasien harus ditutup dengan tangannya atau dengan kertas, sedangkan pemeriksa harus menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus (memfiksasi matanya) pada mata kiri pemeriksa dan pasien harus selalu melihat ke mata kanan pemeiksa. Setelah itu pemeriksa menggerakkan jari tangannya dibidang pertengahan antara pemeriksa dan pasien. Gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari-jari pemeriksa,ia harus memberitahu dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa. Jika ada gangguan kampus penglihatan, maka pemeriksa akan melihat gerakan tersebut lebih dahulu. C. Nervus Occulomotorius (N.III) D. Nervus Trokhlearis (N.IV) E. Nervus Abducens (N.VI) Ketiga saraf otak ini diperiksa bersama-sama, karena kesatuan fungsinya yaitu mengurus otototot ekstrinsik dan instrinsik bola mata. Mucle Superior rectus Innervation Primary function Secondary function elevation intorsion depression abduction adduction intorsion extorsion depression elevation abduction abduction extorsion Tertiary function adduction adduction

Occulomotor (N.III) Inferior rectus Occulomotor (N.III) Lateral rectus Abducens (N.VI) Medial rectus Occulomotor (N.III) Superior oblique Trochlear (N.IV) Inferior oblique Occulomotor (N.III)

Pemeriksaan: Cara pemeriksaan: selagi berwawancara dengan pasien perhatikan celah matanya, apakah ada ptosis, eksoftalmus, dan apakah ada strabismus. 1. Ptosis Kelumpuhan nervus III dapat menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu klopak mata yang terjatuh, mata tertutup, dan tidak dapat dibuka. Hal ini disebabkan kelumpuhan m. levator palpebra. Untuk menilai tenaga m. levator palpebra pasien disuruh memejamkan matanya, kemudian ia disuruh membukanya. Waktu ia membuka mata, kita tahan gerakan ini dengan jalan memegang (menekan) kelopak mata. 2. Refleks pupil

Perhatikan besarnya pupilpada mata kiri dan kanan apakah sama (isokor) atau tidak sama (anisokor). Juga perhatikan bentuk pupil apakah bundar dan tepinya rata (normal) atau tidak. Otot polos yang mengecilkan pupil dipersarafi oleh saraf parasimpatis dan nervus III, sedangkan yang melebarkan pupil disarafi serabut simpatis (torakolumbal). Besarnya pupil dipengaruhi banyak faktor terutama intensitas cahaya. Refleks pupil terdiri dari reaksi cahaya langsung dan tak langsung (konsensual). Mata pasien difiksasi pada benda yang jauh letaknya, setelah itu mata di senter dan dlihat apakah ada reaksi pada pupil. Pada keadaan normal pupil mengecil. Bila demikian disebut refleks cahaya langsung positif. Perhatikan juga pupil mata yang tidak disinar, apakah ikut mengecil oleh penyinaran mata yang lainnya. Bila demikian disebut refleks cahaya tidak langsung (konsensual) positif. 3. Refleks akomodasi Pasien disuruh melihat jauh kemudian ia disuruh melihat dekat, misalnya jari kita yang ditempatkan dekat matanya. Positif bila terlihat pupil mengecil. Pada kelumpuhan nervus III refleks ini negatif. 4. Kedudukan (posisi) bola mata Perhatikan apakah bola mata menonjol (eksoftalmus) atau selah-olah masuk kedalam (enoftalmus). 5. Gerakan bola mata Pasien disuruh melihat mengikuti jari pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral, medial, atas, bawah dan ke arah miring yaitu atas lateral, bawah medial, atas medial, bawah lateral. Perhatikan apakah mata pasien dapat mengikutinya dan bagaimana gerakan bola mata, apakah lancar dan mulus atau kaku, tanyakan juga apakah telihat benda kembar (diplopia). F. Nervus Trigeminus (N.V) Terdiri dari dua bagian yaitu bagian sensorik (porsio mayor) dan bagian motorik (porsio minor). Bagian motorik mengurusi otot mengunyah. Bagian sensorik mengurus sensibilitas dari muka melalui ketiga cabangnya yaitu; Nervus Oftalmikus Nervus Maksilaris Nervus Mandibularis Pemeriksaan: Cara pemeriksaan: untuk memeriksa bagian motoris, pasien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin dan kemudian perhatikan besarnya tonus dan konturnya. Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah ada deviasi rahang bawah. Kekuatan otot dapat dinilai dengan menyuruh pasien menggigit suatu benda. Untuk memeriksa bagian sensorik, dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri, suhu daerah-daerah yang disarafinya.

G. Nervus Fasialis (N.VII) Nervus Fasialis merupakan saraf motorik yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah (UMN dan LMN). Juga membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan lakrimalis. Termasuk sensasi pengecapan 2/3 bagian anterior lidah. Pemeriksaan: 1. Fungsi motorik perhatikan muka pasien, simetris atau tidak, kerutan dahi, pejaman mata, plika nasolabialis, dan sudut mulut. Bila asimetris wajah jelas, maka disebabkan oleh kelumpuhan jenis perifer (LMN). Dalam hal ini kerutan dahi menghilang, mata kurang dipejamkan, plika nasolabialis mendatar dan sudut mulut menjadi rendah. Pada kelumpuhan jenis sentral (UMN) muka dapat simetris saat istirahat, baru nyata bila pasien melakukan gerkan misalnya menyeringai. Cara pemeriksaan: Menyuruh pasien mengangkat alis dan mengkerutkan dahi Kelumpuhan UMN sesisi, pasien dapat mengangkat alis dan mengkerutkan dahinya, sebab mendapat persarafan bilateral. Pada kelumpuhan jenis LMN jelas adanya asimetris. Menyruh pasien memejamkan mata Bila berat maka pasien tidak dapat memejamkan mata. Bila ringan maka tenaga pejaman kurang kuat. Suruh pula pasien memejamkan mata satu persatu, bila tidak dapat memejamkan mata berarti matanya pada sisi yang parese. Menyuruh pasien menyeringai (menunjukkan gigi geligi), mencucurkan bibir, mengembungkan pipi. Perhatikan apakah asimetris sudut mulut, apakah dapat bersiul. Fungsi pengecapan Kerusakan N.VII sebelum percabangan khorda timpani dapt menyebabkan ageusi (hilangnya pengecapan) 2/3 bagian anterior lidah. H. Nervus Vestibulokokhlearis (N.VIII) Terdiri dari dua bagian yaitu saraf kokhlearis (pendengaran) dan saraf vestibularis (keseimbangan). Pemeriksaan saraf kokhlearis; Tes Schwabach Membandingkan pendengaran pasien dengan pendengaran pemeriksa. Garpu tala dibunyikan kemudian ditempatkan didekat telinga pasien. Setelah pasien tidak mendengar lagi, garpu tala didekatkan ke telinga pemeriksa. Bila masih tedengar oleh pemeriksa disebut tes schwabach memendek.

Tes Rinne Membandingkan konduksi tulang dan konduksi udara. Pada telinga normal konduksi udara lebih baik dari pada konduksi tulang. Hal ini didaptkan pada tuli perseptif (tuli saraf). Pada tuli konduktif, konduksi tulang lebih baik dari pada konduksi udara. Tes Weber Membandingkan pendengaran telinga kiri dan kanan (lateralisasi). Garpu tala dibunyikan ditekankan pangkalnya pada dahi pasien tepat dipertengahan. Kemudian disuruh menentukan pada telinga mana yang terdengar lebih keras. Pemeriksaan saraf vestibularis Tes romberg yang dipertajam Pada tes ini pasien berdiri dengan satu kaki yang satu didepan kaki lainnya, tumit yang satu berada didepan jari-jari kaki yang lain. Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi sistem vestibular. Orang normal mampu berdiri dalam sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih. Salah tunjuk (past pointing) Pasien disuruh merentangkan tangannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi (sampai vertikal) dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk atau deviasi, demikian juga dengan gangguan serebelar. I. Nervus Glossopharingeus (N.IX) J. Nervus Vagus (N.X) Nervus IX dan X diperiksa bersamaan, karena kedua saraf ini berhubungan erat satu sama lain. Pemeriksaan: Fungsi motorik Perhatikan kualitas suara pasien. Apakah normal, serak (disfoni), atoni. Untuk ini pasien menyebutkan: aaaaaaa.. Fungsi pengecapan Nervus Glossopharingeus mengandung serabut aferen khusus untuk pengecapan, yaitu pengecapan 1/3 bagian posterior lidah. K. Nervus Aksesorius (N.XI) Saraf XI menginervasi m. sternocleidomastoideus dan m. trapezius menyebabkan gerakan menoleh (rotasi) pada kepala. Pemeriksaan m. sternocleidomastoideus:

Perhatikan keadaan m. sternocleidomastoideus pada saat istirahat dan bergerak. Selain itu pasien juga dapat disuruh menoleh ke kiri atau kanan, dan ditahan dengan tangan pemeriksa diletakkan didagu. Untuk mengukur kekuatan otot dapat dilakukuan cara yaitu: pasien disuruh menggerakkan bagian badan yang digerakkan oleh otot yang ingin kita periksa dan kita tahan gerakan ini. kita gerakkan bagian badan pasien dan disuruh ia menahannya. Pemeriksaan m. trapezius: Perhatikan keadaan m. trapezius pada saat istirahat dan bergerak. Tempatkan tangan kita di atas bahu pasien. Kemudian disuruh mengangkat bahunya dan kita tahan. L. Nervus Hypoglossus (N.XII) Saraf ini mengandung serabut somato sensorik yang menginervasi otot intrinsik dan otot ekstrinsik lidah. Pemeriksaan: Suruh pasien membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dan bergerak. Bila lidah digerakkan atau dijulurkan, perhatikan apakah julurannya mencong. Pada parese satu sisi, lidah dijulurkan mencong ke sisi yang lumpuh

PEMERIKSAAN FISIK THORAX A. Pemeriksaan Fisik Paru Pemeriksaan fisik paru terdiri atas INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, dan AUSKULTASI. Tapi sebelum melakukan keempat tahap di atas ada hal-hal yang perlu diperhatikan oleh pemeriksa, yaitu :

Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada tempat yang tenang, terang, dan usahakan ada di ruang tertutup agar pasien tidak merasa malu serta usahakan ada pendamping. Pemeriksa sabar dan tenang, berdiri di samping kanan pasien. Pasien sebaiknya terbaring lurus terlentang. Bila tidak dapat terbaring terlentang bias dilakukan sambil duduk dengan kaki tergantung ke bawah di pinggir bangku pemeriksaan. Pasien sebaiknya telanjang pada bagian atas dada sampai batas pinggang. Pada pasien wanita perlu diterangkan untuk membuka bagian dada tersebut untuk dapat memeriksa jantung dan paru secara jelas. Pemeriksaan thorax ini perlu dilakukan secara berurutan dan untuk memudahkan kita melokalisasi kelainan, pada dinding thorax ditetapkan garis-garis / linea-linea imajiner sebagai berikut : Garis-garis vertikal : Di Depan ( ventral ) : o Garis midsternalis o Garis sternalis kanan dan kiri o Garis midclavicularis kanan dan kiri o Garis parasternalis kanan dan kiri Di Sisi ( lateral ) : o Garis axillaris anterior o Garis axillaris media o Garis axillaris posterior Di Belakang ( dorsal ) : o Garis midspinalis o Garis scapularis kanan dan kiri o Garis midscapularis kanan dan kiri Garis-garis horizontal : Di Depan dan sisi adalah sela-sela iga Di belakang adalah garis-garis horizontal setinggi vertebrae thorakal

Proyeksi permukaan visera paru posterior terhadap garis thorax posterior Urutan Pemeriksaan Dada (Bila pasien duduk selama pemeriksaan) Posisi Pemeriksa Berhadapan dengan pasien Manuver Inspeksi dinding dada anterior Inspeksi dan palpasi posisi trakea Inspeksi gerakan pernafasan Hitung pernafasan Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis Perkusi angulus costo vertebralis Palpasi gerakan pernafasan Perkusi peranjakan diafragma Perkusi paru (posterior) Auskultasi paru (posterior) Inspeksi dinding dada lateral Perkusi paru (lateral) Auskultasi paru (lateral) Auskultasi paru (anterior) Perkusi paru (anterior) I. INSPEKSI Pada inspeksi terdapat hal-hal yang harus diperhatikan : 1. Perhatikan bentuk dada atau thoraks dalam keadaan tidak bergerak ( statis ), lihat apakah : a. Normal Simetris, potongan melintang bentuk elips, diameter anteroposterior : diameter lateral = 5 : 7, sela iga tidak terlalu lebar / sempit, iga-iga tidak terlalu horizontal / vertical, angulus costae 70o 90o b. Abnormal: Dada paralitikum

Menghadap punggung pasien

Pada sisi kanan dan kiri pasien berurutan

Berhadapan dengan pasien

o Dada kecil, gepeng, diameter anteroposterior pendek o Sela iga sempit, iga lebih miring / vertical o Angulus costae < 70o o Scapula menonjol ke belakang o Terdapat pada pasien malnutrisi tuberculosis o Sinonim : Pthisic chest Dada tong o Dada mengembung, diameter anteroposterior besar o Sela iga lebar, iga lebih horizontal o Pada potongan melintang jadi membulat o Tulang punggung melengkung ( kifosis ) o Angulus costae > 90 o o Terdapat pada : bayi ( normal ), proses penuaan, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), emfisema. o Sinonim : Barrel chest atau dada emfisematikus

Kifosis : Melengkungnya ( lordosis ) kurvatura vertebra pada posisi anterior posterior secara berlebihan dari normal. Jika berbentuk anguler ( sudut ) = gibbus, yang terdapat pada penderita spondilitis TBC. Jika seperti busur ( arkuer ) kemungkinan karena osteoporosis. Kelainan ini terlihat pada pemeriksaan dari samping. Scoliosis : Melengkungnya kurvatura vertebra ke lateral. Kemungkinan karena kebiasaan berposisi jelek sejak kecil atau poliomyelitis. Kelainan ini jelas terlihat pada pemeriksaan dari belakang. Lordosis : Melengkungnya kurvatura vertebra ke anterior. Kemungkinan karena hamil tua, ascites, atau tumor intra abdominal. Pectus excavatum :

Dada dengan tulang sternum yang mencekung ke dalam. Perubahan letak ke arah posterior dari sternum bawah. Kompresi pada jantung atau pembuluh darah yang besar dapat menyebabkan murmur. Kelainan ini jelas terlihat pada pemeriksaan dari depan. Sinonim : Funnel - chest Pectus carinatum : Dada dengan tulang sternum menonjol ke depan. Perubahan letak ke arah anterior dari sternum. Perbatasan kartilago kosta terhadap sternum relatif tertekan. Kelainan ini jelas terlihat pada pemeriksaan dari depan. Sinonim : Pigeon chest atau dada burung. Flail chest : Gerakan pernafasan abnormal yang berkaitan dengan fraktur iga multiple. Area yang mengalami cedera bergerak ke dalam selama inspirasi dan ke arah luar saat expirasi. Rachitic rosary : Hampir semua perlekatan iga dengan rawan iga di dada membentuk benjolan sehingga menyerupai untaian biji tasbih. Terdapat pada penderita rachitis. Scorbutic rosary : Hampir semua perlekatan iga dengan tulang dada seolah menonjol karena tulang dada mengalami depresi sehingga tampak juga seperti untaian biji tasbih. Terdapat pada penderita skorbut ( defisiensi vit. C ) Kelainan lain pada dada yang sering ditemukan: Kulit : warna, bintik-bintik, spider nevi (sirosis hepatic), tonjolan tumor, bekas jaringan parut, luka operasi. Bendungan vena Emfisema subkutis Ginekomastia ( pada pria ) atau mammae atrofi / tumor Penyempitan sela iga Pelebaran sela iga saat expirasi (obstuksi mekanisme pentil pada bronkus ) 2. Dada dalam keadaan bergerak / dinamis : Frekuensi pernafasan : Frekuensi pernafasan normal pada pria 14-18 x / menit sedangkan pada wanita adalah 16-20 x / menit, dan pada bayi adalah 30-50 x / menit. Bradipnoe : frekuensi nafas <14x / menit, misalnya pada pemakaian overdosis obat-obat narkotik, kelainan serebral.

Takipnoe : frekuensi nafas >20x / menit, misalnya pada decompensatio cordis, pneumonia, anxietas, asidosis. Sifat pernafasan : thorakal contoh pada pasien sakit tumor dalam perut. abdominal contoh pada pasien PPOK lanjut. Kombinasi Pada wanita sehat umumnya pernafasan thorakal lebih dominan dan disebut thorako-abdomino, bila terbalik mungkin ada kelainan pada rongga thorax atau dindingnya. Sedangkan pada pria sehat, pernafasan abdominal lebih dominan dan disebut abdomino-thorakal, bila terbalik kemungkinan menderita peritonitis atau paralysis diafragma. Kelainan ini disebabkan bentuk anatomi dada dan perut wanita yang berbeda dari pria. Perhatikan juga apakah terdapat pemakaian otot-otot bantu pernafasan, misalnya pada pasien TBC lanjut atau PPOK. Di samping itu adakah terlihat bagian dada yang tertinggal dalam pernafasan. Jenis pernafasan lain adalah : Pernafasan dengan pursed lips, pernafasan seperti menghembus sesuatu lewat mulut, misalnya pada pasien PPOK dan asma. Pernafasan dengan mengambil nafas lewat mulut dan mengeluarkan lewat hidung, misalnya pada pasien pneumonia. Pernafasan cuping hidung ( lebih terlihat pada pasien anak kecil ) B. Irama pernafasan i. Normal : Dilakukan secara teratur dengan fase-fase inspirasi-ekspirasi yang teratur secara bergantian. ii. Abnormal : Pernafasan Cheyne Stokes : amplitudo pernafasan mulai dari kecil makin lama makin besar sampai mencapai yang tertinggi, kemudian makin mengecil hingga apnoe ( tidak bernafas ) beberapa saat lalu mulai lagi dengan amplitude yang kecil, makin lama makin besar dan kembali lagi seperti tadi dan seterusnya. Terdapat pada : decompensatio cordis kiri, tekanan intracranial meninggi, keracunan opium, barbiturat, atau uremia, hypoxia kronik. Hal ini terjadi karena terlambatnya respon reseptor klinis medulla otak terhadap pertukaran gas. Pernafasan Biot : irama pernafasan yang sama sekali tidak teratur. Terdapat pada kerusakan otak. Sinonim : pernafasan ataxic. Pernafasan Kussmaul : pernafasan cepat dan dalam (takipnoe disertai hiperpnoe). Terdapat pada asidosis ( misalnya pada DM tidak terkontrol dan gagal ginjal ).

Bentuk kelainan irama pernafasan tersebut kadang-kadang dapat ditemukan pada orang normal tapi gemuk ( obesitas ) atau pada waktu tidur. Keadaan ini biasanya merupakan pertanda kurang baik. Di samping melihat keadaan-keadaan tersebut di atas, pemeriksa hendaknya juga mendengar kelainan yang langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa : Suara batuk ( kering dan berdahak ) menunjukkan adanya gangguan dalam saluran bronkus / bronkiolu. Suara mengi ( wheezing ) yaitu suara nafas berbunyi ngikk yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi karena terjadi penyempitan jalan udara. Stridor adalah suara nafas ngorok secara teratur. Terjadi karena adanya penyumbatan daerah laring. Stridor dapat berupa inspiratoir ( gangguan pada saluran nafas atas ) dan ekspiratoir ( ganguan pada saluran nafas bawah), misalnya pada tumor, peradangan pada trakea, atau ada benda asing di trakea. Suara serak ( hoarseness ) yang terjadi karena kelumpuhan pada saraf laring atau peradangan pita suara. Setelah memperhatikan hal-hal di atas, pemeriksa hendaknya juga memeriksa apakah ada kelainan pada ekstremitas atas yang berhubungan dengan penyakit paru seperti : Jari tabuh (clubbing), pada penyakit paru suppuratif dan kanker paru Sianosis perifer pada ujung-ujung kuku jari tangan menunjukkan hipoksemia Karat nikotin pada perokok berat Otot-otot tangan dan lengan yang megecil karena penekanan nervus thoracic I eloh tumor paru di apeks paru ( Sindrom Pancoast ) Kelainan kepala yang menunjukkan gangguan pada paru seperti : mata yang mengecil pada Sindroma Horner sianosis pada ujung lidah pada hipoksemia. Hal lain yang perlu diperhatikan pada gangguan paru adalah sputum ( dahak ) : sputum banyak dan purulen terdapat pada bronkiektasis sputum warna merah muda dan berbusa ( pink frothy ) terdapat pada oedema paru (gagal jantung) sputum berdarah ( hemoptisis ) terdapat pada penyakit tuberculosis paru, kanker paru, bronkiektasis. II. PALPASI

1. Dalam keadaan statis : Apakah ada kelenjar getah bening yang membesar di daerah supraklavikula, submandibula dan kedua axilla. Bila membesar limfadenopati yang menunjukkan terdapatnya proses di daerah paru seperti kanker paru. Trakea, normalnya terletak di tengah. Bila trakea bergerak ke kiri atau ke kanan perhatikan apakah karena pendorongan oleh tumor atau tertarik ke bagian yang sakit ( scwharte / fibrosis apeks paru oleh tuberculosis ) Diraba apakah ada penonjolan pada dinding dada. Angulus subcostae : dengan kedua telapak tangan pada masing-masing arcus costae, sudut yang dibentuk oleh kedua ibu jari pemeriksa ditetapkan, normalnya 70o - 90o 2. Dalam keadaan dinamis : o Gerak dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi. Tentukan amplitude gerak nafas hemithorax kiri dan kanan serta bandingkan. Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada tempattempat yang simetris. Normal amplitudonya sama. Bila tidak sama, kemungkinan terdapat emfisema, efusi pleura, atau atelektasis, fibrosis pada satu sisi. Atau pada kedua sisi terdapat kelainan yang tidak sama. o Vocal fremitus Pasien diminta untuk mengucapkan kata-kata apa saja, misal tujuh puluh tujuh berulang-ulang dan getarannya pada kedua dinding thorax diraba oleh kedua telapak tangan yang masingmasing diletakkan pada hemithorax secara simetris. Normal akan dirasakan sama kuatnya. Bila melemah pada salah satu sisi mungkin penyebabnya adalah efusi pleura, emfisema, pneumothorax, atau atelektasis obstruktif. Bila mengeras pada satu sisi kemungkinan ada infiltrat, konsolidasi, atelektasis kompresif, atau tumor.

o Friction fremitus Mungkin dapat teraba getaran pada dinding thorax akibat gesekan permukaan kedua pleura ( parietalis dan viseralis ) yang meradang / pleuritis. Sinkron saat gerak inspirasi-ekspirasi dan teraba amat halus. III. PERKUSI Teknik perkusi dinding thorax dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu : Perkusi langsung adalah pemeriksaandimana dinding dada diketuk ringan dengan ujung jari tengah.

Perkusi tidak langsung, bagian distal jari tengah dan telunjukdari tangan yang satu kita tempelkan dengan erat pada dinding dada, kemudian jari tengah tangan yang lain kita gunakan untuk mengetuk dengabn kuat jari yang ditempelkan pada dinding dada.

Tujuan perkusi adalah untuk memperlihatkan keadaan pekak pada tempat dimana seharusnya ada resonansi. Macam-macam bunyi perkusi : Bunyi perkusi tympani adalah bunyi yang amat nyaring seperti mengetuk abdomen yang kosong. Misalnya pada perkusi yang dilakukan pada pneumothorax. Bunyi perkusi hipersonor adalah bunyi perkusi yang kurang nyaring disbanding dengan bunyi timpani. Misalnya pada paru yang mengalami emfisema. Bunyi perkusi sonor adalah bunyi yang kurang nyaring disbanding bunyi hipersonor. Merupakan bunyi perkusi dinding thorax yang normal. Bunyi perkusi redup adalah bunyi perkusi yang kurang nyaring disbanding dengan bunyi sonor.ini timbul pada paru yang terdapat infiltrate atau konsolidasi, atau paru normal dengan efusi pleura. Bunyi pekak ialah bunyi perkusi pada thorax bila jaringan paru didalamnya tidak lagi terdapat udara. Misalnya pada paru dengan tumor yang besar atau atelektasis.

Pemeriksaan perkusi digunakan untuk : Memeriksa keadaan paru dan cavum pleura. Pada kedua hemithorax dilakukan secara simetris dan asimetris. Bunyi perkusi sonor berarti kedua hemi thorax berarti kedua paru dan cavum pleura dalam keadaan normal. Bunyi perkusi redup mungkin terdapat infiltrate, tumor atau efusi pleura. Bunyi perkusi pekak mungkin adanya suatu tumor yang besar. Bunyi perkusi hipersonor mungkin adanya emfisema, pneumonia kecil atau kavitas dalam paru. Bunyi perkusi tympani mungkin adanya pneumothorax yang besar. Menetapkan batas paru hepar Perkusi dari atas ke bawah garis midclavikularis kanan. Normal, batas antara bunyi sonor (paru) dan redup (hati yang diliputi paru) adalah pada sela iga ke IV, dan batas redup ke pekak (hati yang tidak diliputi jaringan paru) pada sela iga ke VI. Bila

pasien dalam keadaan inspirasi dalm maka batas ini normalnya 2 jari lebih rendah. Ini disebut peranjakan. Menetapkan batas paru-lambung Perkusi dari atas kebawah pada garis axillaries anterior kiri dengan pasisi pasien tegak, dan perut kosong. Batas bawah paru dan batas atas jantung nor5malnya pada sela iga ke VIII IV. AUSKULTASI Terdapat 2 cara untuk mendengarkan suara yang ditimbulkan oleh paru: Aunskultasi langsung terdiri dari menempelkan telinga langsung pada dinding dada Auskultasi tidak langsung menggunakan stetoskop. Stetoskop mempunyai 2 macam ujung yaitu : Ujung bell digunakan untuk mendengar suara yang bernada rendah.

Ujung membrane digunakan agar dapat mendengar suara bernada tinggi.

Pemeriksaan ini digunakan untuk : 1. Suara nafas normal Suara nafas trakeal Suara inspirasi ekspirasi di trachea (didengar di daerah leher) Fase inspirasi:ekspirasi 1:3 Suara nafas brnchial Berasal dari bronchus besar, didengar pada dada bagian tengah. Fase inspirasi:ekspirasi 1:2 Suara nafas vesikuler Barasal dari bronchus kecil/bronchiolus.didengar di seluruh daerah perifer dada. Fase inspirasi:ekspirasi 3:1 2. Suara nafas abnormal

Suara nafas trakeal, bronchial,vesikuler tidak pada tempatnya. Keadaan ini mungkin disebabkan olehkarana bronkus/bronkiolus dan alveolus mengalami infiltrasi/konsolidasi Suara nafas vesikuler memanjang (fase ins:eks 3:2/3:3) Terdengar bila bronkus kecil/bronkiolus mengalami penyempitan. Suara nafas yang lemah Pada empiema, efusi pleura, pneumo thorax, atau obstuksi bronkus. Suara nafas yang mengeras Pada keadaan infiltrasi/konsolidasi paru dan atelektasis Suara nafas amforik Seperti meniup kedalam botol kosong pada kavitas besar pada paru. Pernapasan cog-wheel Suara nafas tersendat-sendat pada pleuritis adhesive. Suara nafas metamorphosing Inspirasi yang berubah mendadak dari halus menjadi kasar pada sumbatan bronkus yang mendadak lepas/hilang. Suara nafas asmatik Ekspirasi memanjang dengan wheezing pada penderita asma bronchial. 3. Suara tambahan Ronkhi Disebabkan adanya cairan di dalm lumen bronkus. Ronkhi basah bila cairan bersifat encer dan kering bila cairannya agak kental tergantung lumennya (bronkus besar/sedang/kecil_) ronkhi basah dapat bersifat kasar, sedang dan halus. Krepitasi Suara seperti menggesek rambut dekat telinga, karena adanya cairan pada alveolus. Suara gesek pleura Karena gesekan kedua permukaan pleura. Terjadi peda perangan pada pleura.

4. Vocal resonance Sama seperti vocal fremitus hanya didengarkan dengan stetoskop. Bila vocal resonance mengeras disebut aegophoni. Bila vocal resonance mengeras disebut whispered pectoriloquy

B. Pemeriksaan Fisik Jantung Sebelum memulai melakukan pemeriksaan fisik jantung, terlebih dahulu pemeriksa sudah dapat memperkirakan/membayangkan proyeksi posisi jantung ke dinding toraks depan. Sebagian besar jantung ( 2/3 bagian) terletak pada sebelah kiri sternum, dan hanya 1/3 terletak di sebelah kanan sternum. Sebagian permukaan depan (anterior) jantung terdiri atas ventrikel kanan dan arteri pulmonalis yang berdekatan langsung dengan dinding toraks depan. Sedangkan ventrikel kiri yang terletak di kiri dan belakang ventrikel kanan hanya menempati sebagian kecil permukaan jantung anterior, tetapi bagian ini sangat penting, karena bagian depan ventrikel kiri inilah yang menimbulkan impuls apeks, merupakan denyut sistolik yang singkat, yang terdapat di sela iga kelima sedikit medial dari garis midklavikula kiri, atau kira-kira 7-9 cm dari garis midsternal. Sisi kanan jantung berasal dari atrium kanan, sedangkan atrium kiri berada di bagian posterior, dan tidak dapat dideteksi secara langsung. Bagian atas jantung terdiri dari beberapa pembuluh darah besar aorta dan arteri pulmonalis. Saat akan melakukan pemeriksaan fisik jantung, pemeriksa juga sudah dapat membayangkan aliran darah di dalam keempat rongga jantung, kapan membuka dan menutupnya katup-katup jantung tersebut. Pemeriksaan fisik jantung meliputi : Inspeksi pasien Pengukuran tekanan darah Pemeriksaan denyut arteri Pemeriksaan denyut vena jugularis Perkusi jantung Palpasi jantung Auskultasi jantung Pemeriksaan edema dependen

Pasien harus berbaring terlentang, dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat tidur. Bagian kepala tempat tidur dapat sedikit ditinggikan jika pasien merasa lebih nyaman dengan posisi ini. Inspeksi Evaluasi Penampilan Umum Inspeksi umum pasien sering memberikan petunjuk berharga untuk diagnosis penyakit jantung. Apakah pasien berada dalam distres akut? Sepeti apa pernapasan pasien? Apakah ia bernapas dengan susah payah? Apakah memakai obat pernapasan tambahan? Inspeksi Kulit Kulit dapat mengungkapkan banyak perubahan yang berkaitan dengan penyakit jantung. Apakah ada sianosis? Jika ya, apakah sentral atau perifer? Suhu dapat mencerminkan penyakit jantung. Anemia berat, beri-beri, dan tirotoksikosis cenderung membuat kulit lebih hangat; klaudikasio intermiten berkaitan dengan rasa dingin pada ekstremitas inferior jika dibandingkan dengan ekstremitas superior. Apakah ada xantomata? Xantomata tendo adalah massa agak kekuningan sekeras batu yang biasanya ditemukan melekat pada tendo ekstensor jari tangan adalah patognomonik untuk hiperkolesterolemia familial. Tendo Achilles dan tendo plantar telapak kaki juga merupakan lokasi umum untuk xantomata tendo. Pasien dengan konsentrasi kolesterol total di atas 450 mg/100 cc dengan xantomata tendo pada permukaan ekstensor jari tangannya diperlihatkan dalam gambar IX C. Apakah ada ruam kulit? Adanya eritema marginatum ( eritema dimana daerah kemerahan berbentuk cakram dengan tepi yang menonjol ) pada pasien demam mengarah kepada demam reumatik akut. Inspeksi Kuku Sering kali, spinter hemorrhage dapat terlihat sebagi garis kecil coklat-kemerahan di dasar kuku. Perdarahan ini berjalan dari tepi bebas proksimal dan secara klasik dikaitkan dengan endokarditis bacterial subakut. Tetapi penemuan ini tidak spesifik karena ditemukan pula pada banyak keadaan lain, bahkan termasuk trauma setempat pada kuku. Jari tangan dengan splinter hemorrhage pada pasien dengan endokarditis diperlihatkan pada Gambar IX D. Inspeksi Wajah Kelainan jantung dapat pula dikaitkan dengan kelainan pada wajah dan kepala. Stenosis aorta supravalvula, suatu kelainan congenital, dijumpai bersama-sama dengan mata yang terletak berjauhan, strabismus, telinga letak rendah, hidung yang menengadah, dan hipoplasia mandibula. Wajah bulat seperti bulan dan mata yang terletak berjauhan mengarah kepada stenosis pulmonal. Wajah tanpa ekspresi dengan kelopak mata bengkak dan hilangnya sepertiga luas alis dijumpai pada hipotiroldisme. Individu-individu ini mungkin menderita kardiomiopati. Lipatan daun telinga, atau tanda Lichstein, adalah lipatan melintang, seringkali bilateral, sering dijumpai pada pasien diatas usia 50 tahun dengan penyakit arteri koronaria yang bermakna. Meskupun ini merupakan tanda yang berguna, terlalu banyak hasil positif palsu dan negatif palsu sehingga penemuan ini kurang dapat diandalkan. Inspeksi Mata

Adanya plak kekuningan pada kelopak mata, yang disebut xantelasma, harus membagkitkan kecurigaan akan hiperlipoproteinema, meskipun lesi ini kurang spesifik ketimbang xantoma. Pasien dengan xantelasma dan hiperkolesterolemia diperlihatkan dalam gambar IX F. Pemeriksaan mata dapat memperlihatkan arkus senilis. Arkus (lihat Gambar VI A) yang dijumpai pada pasien di bawah 40 tahun harus membangkitkan kecurigaan terhadap hiperkolesterolemia. Kekeruhan kornea mungkin dijumpai pada sarkoidosis yang mungkin menjadi penyebab cor pulmonale atau gangguan miokard. Pindahnya lensa mata sering dijumpai pada pasien dengan sindrom Marfan, suatu penyebab penting regurgitasi aorta. Perdarahan konjungtiva lazim dijumpai pada endokarditis infektif. Hipertelorisme, atau mata yang berjarak lebar, berkaitan dengan penyakit jantung kongenital, terutama stemosis pulmonal dan stenosis aorta supravalvular. Pemeriksaan retina dapat memberikan informasi yang berguna mengenai diabetes, hipertensi, dan aterosklerosis. Inspeksi Mulut Mintalah pasien untuk membuka mulutnya lebar-lebar. Inspeksi palatumnya. Apakah palatumnya melengkung tinggi? Palatum yang melengkung tinggi mungkin berkaitan dengan gangguan jantung kongenital seperti prolaps katup mitral. Apakah ada petekiae pada palatum? Endokarditis bakterial subakut sering disertai dengan petekia di palatum seperti terlihat pada pasien Gambar X A. Inpeksi Leher Pemeriksaan leher dapat memperlihatkan webbing. Webbing dijumpai pada orang dengan sindrom Turner, yang mungkin mengalami koarktasio aorta, atau pula sindrom Noonan. Stenosisi pulmonal merupakan kelainan jantung yang menyertai keadaan ini. Inspeksi Konfigurasi Dada Inspeksi dada seringkali mengungkapkan informasi mengenai jantung. Karena dada dan jantung berkembang pada waktu yang hampir bersamaan selama embriogenesis, tidak mengherankan bahawa segala sesuatu yang mengganggu perkembangan dada dapat mengganggu perkembangan jantung pula. Pectus excavatum, atau da da cekung ke dalam, dijumpai pada sindrom Marfan dan para prolaps katup mitral. Pectus carinatum, atau dada burung, juga berkaitan dengan sindrom Marfan. Apakah ada gerakan jantung yang dapat dilihat? Inspeksi Ekstremitas Sebagai kelainan kongenital jantung berkaitan dengan kelainan ekstremitas. Pasien dengan defek septum atrium mungkin mempunyai falang ekstra, jari tangan ekstra, atau jari kaki ekstra. Jari tangan yang panjang dan kurus mengarah kepada sindrom Marfan dan kemungkinan regurgitasi aorta. Pengukuran Tekanan Darah Prinsip

Tekanan darah dapat diukur secara langsung dengan kateter intra-arterial atau secara tidak langsung dengan sfigmomanometer. Sfigmomanometer terdiri dari kantong karet yang dapat digembungkan di dalam suatu penutup kain, bola karet untuk memompa kantong, dan manometer untuk mengukur tekanan di dalam kantong karet. Pengukuran darah secara tidak langsung meliputi deteksi timbul dan hilangnya bunyi Korotkoff secara auskultatoris di atas arteri yang ditekan. Bunyi Korotkoff adalah bunyi bernada rendah yang berasal dari dalam pembuluh darah yang berkaitan dengan turbulensi yang dihasilkan dengan menyumbat arteri secara parsial dengan manset tekanan darah. Ada beberapa fase yang terjadi secara berurutan ketika tekanan penyumbat turun. Fase 1 terjadi bila tekanan penyumbat turun sampai tekanan darah sistolik. Suara mengetuknya jelas dan secara berangsur-angsur intensitasnya meningkat ketika tekanan penyumbat turun. Fase 2 terjadi pada tekanan kira-kira 10-15 mmHg di bawah fase 1 dan terdiri dari suara mengetuk yang diikuti dengan bising. Fase 3 terjadi bila tekanan penyumbat turun cukup banyak sehingga sejumlah besar volume darah dapat mengalir melalui arteri yang tersumbat sebagian. Bunyinya serupa dengan bunyi fase 2 kecuali bahwa hanya terdengar bunyi ketukan. Fase 4 terjadi bila intensitas suara tiba-tiba melemah ketika tekanan mendekati tekanan darah diastolik. Fase 5 terjadi bila bunyi sama sekali menghilang. Pembuluh darah tidak tertekan lagi oleh manset penyumbat. Sekarang tidak ada lagi aliran turbulensi. Tekanan darah normal untuk orang dewasa adalah sampai 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik dan sampai 95 mmHg untuk tekanan darah diastolik. Titik hilangnya bunyi Korotkoff mungkin lebih cepat ketimbang titik meredupnya untuk penentuan tekanan darah diastolik (London dan London, 1976). Tetapi, jika titik hilangnya lebih dari 10 mmHg di bawah titik meredup, titik meredup mungkin lebih akurat (Freis, 1968). Pencatatan titik meredup dan menghilangnya bunyi ini seringkali membantu komunikasi. Tekanan darah dapat dicatat sebagai 125/75-67. Tekanan darah sistolik adalah 125; titik meredup 75; titik menghilang 65 (tekanan darah diastolik). Tekanan darah sebaiknya dicatat hanya pada 5 mmHg terdekat, karena ada batas ketepatan 3 mmHg bagi semua sfigmomanometer. Disamping itu perubahan tekanan darah normal terjadi dari waktu ke waktu dan pengukuran sampai kurang dari 5 mmHg memberikan perasaan ketepatan yang semu. Ukuran manset penting untuk penentuan tekanan darah yang tepat. Manset ini harus dilingkarkan dengan sempit disekeliling lengan dengan tepi bawah 1 inci di atas fosa antekubiti. Manset ini sebaiknya 20% lebih lebar ketimbang diameter ekstremitas. Kantong karet harus terletak di atas arteri. Pemakaian manset yang terlalu kecil untuk lengan berukuran besar akan menghasilkan pengukuran tekanan darah yang lebih tinggi daripada sebenarnya. Celah auskultasi adalah keadaaan hening yang disebabkan oleh lenyapnya bunyi korotkoff setelah muncul untuk pertama kali dan timbulnya kembali bunyi pada tekanan yang lebih rendah. Celah auskultasi ada sewaktu terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas, seperti ditemukan pada hipertensi dan stenosis aorta. Kepentingan klinis hal ini adalah tekanan darah sistolik dapat ditentukan secara keliru pada tingkat yang lebih rendah, yaitu titik timbulnya bunyi Korotkoff. Pengukuran Tekanan Darah dengan Palpasi Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan pasien berbaring dalam posisi supinasi dengan nyaman. Kantong manset diletakkan di atas arteri brakialis kanan. Jika lengan terlalu gemuk, pakelah manset paha. Lengan sedikit difleksikan, dan disokong kira-kira setinggi jantung. Untuk menentukan tekanan darah sistolik secara memadai dan untuk menyingkirkan kesalahan karena celah auskulasi, tekanan darah mula-mula diperiksa dengan palpasi.

Menurut prosedur ini, arteri brakialis atau radialis kanan dipalpasi sementara manset dipompa di atas tekanan yang diperlukan untuk menghilangkan denyut nadi. Sekrup yang dapat diputar dibuka perlahan-lahan untuk mengurangi tekanan di dalam kantong karet secara lambat. Tekanan sistolik diketahui dengan timbulnya kembali denyut brakial. Segera setelah denyut diraba, sekrup itu dibuka untuk mengurangi tekanan kantong karet dengan cepat. Ini adalah tekanan darah sistolik. Prosedur ini diperlihatkan dalam Gambar 11-11.

Pengukuran Tekanan Darah dengan Auskultasi

Tekanan darah diukur secara auskultasi di lengan kanan dengan memompa manset kirakira 20 mmHg di atas tekanan sistolik yang ditentukan dengan palpasi. Diafragma stetoskop harus diletakkan di atas arteri sedekat mungkin dengan tepi manset, sebaiknya tepat di tepi bawah manset itu. Mansetnya dikempiskan secara perlahan-lahan, sementara anda mengevaluasi bunyi Korotkoff. Tekanan darah sistolik, titik meredup, dan titik menghilangnya bunyi Korotkoff ditentukan. Tekanan darah sistolik adalah titik dimana terdengar bunyi mengetuk pertama. Teknik menentukan tekanan darah secar auskultasi diperlihatkan dalam Gambar 11-12. Jika tekanan darahnya tinggi, sebaiknya diperiksakan kembali pada akhir pemeriksaan fisik, ketika pasien mungkin lebih tenang.
Menyingkirkan Kemungkinan Hipotensi Ortostatik Hipotensi ortostatik diperiksa dengan meminta pasien duduk sementara tekanan manset ditinggikan. Kemudian tekanan darah diukur kembali untuk melihat adanya penurunan yang berkaitan dengan posisi duduk. Penurunan tekanan darah sistolik sebesar 15 mmHg atau lebih merupakan tanda hipotensi ortostatik, atau postural. Pada kebanyakan pasien juga terjadi peningkatan denyut jantung ketika pasiennya duduk. Menyingkirka Kemungkinan Stenosis Aorta Supravalvular Jika hipertensi ditemukan dilengan kanan, lakukanlah pemeriksaan berikut ini: Pasang manset pada lengan kiri, dan tentukan tekanan secara auskultasi saja. Anda tidak perlu mengukur tekanan darah secara palpasi atau memeriksa terjadinya perubahan ortostatik. Pada stenosis aorta supravalvular, terdapat perbedaan tekanan darah pada kedua lengan; hipertensi mungkin ditemukan dilengan kanan sedangkan hipotensi ada dilengan kiri. Menyingkirkan Kemungkinan Koarktasio Aorta Jika tekanan darah meningkat dikedua lengan, penentuan tekanan darah pada ekstremitas inferior penting untuk mrnyingkirkan kemungkinan koarktasio aorta. Pasien diminta berbaring pada perutnya sementara manset paha, 6 cm lebih lebar dari manset lengan, diletakkan mengelilingi aspek posterior bagian pertengahan paha. Stetoskop diletakkan diatas arteri di fosa poplitea. Bunyi Korotkoff ditentukan seperti pada ekstremitas inferior dengan tepi bawah tepat pada maleolus. Stetoskop diletakkan diatas arteri tibialis posterior atau dorsalis pedis, dan lakukanlah pengukuran tekanan darah dengan auskultasi. Tekanan darah sistolik ditungkai yang lebih rendah daripada di lengan mengarah kepada koarktasio aorta. Menyingkirkan Kemungkinan Tamponade Jantung

Bila tekanan darah arteri yang rendah dan denyut nadi cepat dan lemah, kita perlu menyingkirkan kemungkinan tamponade jantung. Tanda klinis yang berguna yang mengarah kepada tamponade jantung adalah adanya denyut paradoks yang bermakna, yang ditandai dengan penurunan tekanan sistolik selam inspirasi lebih besar daripada normal. Ada banyak kekacauan mengenai defenisi denyut parodoks (dikenal pula sebagai pulsus paradoksus). Denyut paradoks harus didefenisikan sebagai penurunan normal (kira-kira 5 mmHg) dalam tekanan arteri sistolik selama inspirasi (Henkind et al, 1987). Besarnya penurunan tekanan sistoliklah yang menentukan apakah pulsus paradoksus normal atau abnormal. Teknik menentukan besarnya denyut paradoks adalah sebagai berikut: Mintalah pasien untuk bernafas senormal mungkin. Pompa manset tekanan darah sampai tidak terdengar bunyi. Secara berangsur-angsur kurangi tekanan di dalam manset sampai bunyi terdengar pada waktu ekspirasi saja. Catat tekanan ini. Lanjutkan mengurangi tekanan di dalam manset secara perlahan-lahan sampai bunyinya terdengar selama inspirasi. Catatlah tekanan ini. Jika perbedaan di antara kedua tekanan ini melebihi 10 mmHg, dikatakan ada pulsus paradoksus yang bermakna; yang mungkin disebabkan oleh tamponade jantung. Tamponade jantung timbul bila ada peningkatan tekanan intraperikardial yang mengganggu pengisian diastolic yang normal. Pulsus paradoksus yang berlebihan bukan merupakan fenomena spesifik untuk tamponade jantung karena juga dijumpai pada efusi perikardial yang besar; pada perikarditis konstriktif; dan pada keadaan yang berkaitan peningkatan usaha ventilasi, seperti asma dan emfisema. Denyut Arteri Informasi berikut ini diperoleh dari palpasi denyut arteri: Kecepatan dan irama jantung Kontur denyut itu Amplitudo denyut Penentuan Kecepatan Denyut Jantung Kecepatan denyut jantung secara rutin ditentukan berdasarkan palpasi denyut radial. Pemeriksa harus berdiri di depan pasien dan memegang kedua arteri radialis. Jari kedua, ketiga dan keempat harus diletakkan di atas arteri radialis, seperti diperlihatkan pada Gambar 11-13. Pemeriksa harus menghitung denyut selama 30 detik dan mengalikan jumlah denyut dengan angka 2 untuk memperoleh jumlah denyut per menit. Metode ini tepat untuk kebanyakan irama teratur. Jika pasien mempunyai irama yang tidak teratur, seperti pada fibrilasi atrium, mungkin ada pulsus defisit Pada fibrilasi atrilim, banyak impuls membombardir nodus atrioventrikular dan ventrikel. Karena lamanya periode pengisian diastolik berbeda-beda, sebagian kontraksi mungkin sangat lemah dan tidak dapat menimbulkan gelombang denyut yang memadai meskipun terjadi kontraksi ventrikel. Dengan demikian terjadi pulsus defisit, yaitu perbedaan antara denyut apikal (prekordial) dengan denyut radial. Pada kasus seperti itu, hanya auskultasi jantung - bukan denyut radial - yang akan memberikan hasil yang akurat untuk kecepatan denyut jantung. Penentuan Irama Jantung Sewaktu mempalpasi denyut arteri radialis, pcriksalah dengan cermat iramanya. Makin lambat kecepatannya, Anda harus mempalpasinya lebih lama. Jika iramanya tidak teratur, apakah ada pola dalam ketidakteraturannya itu?

Irama jantung dapat dibagi menjadi teratur, tidak teratur secara teratur, atau tidak teratur secara tidak teratur. Irama tidak teratur secara teratur adalah denyut yang tidak teratur dalam pola tertentu. Denyut tidak teratur secara tidak teratur tidak mempunyai pola. Elektrokardiogram sebenarnya merupakan cara terbaik untuk mendiagnosis irama jantung, tetapi diagnosis fisik dapat memberikan sejumlah petunjuk. Denyut prematur mungkin dapat dikenali dengan adanya denyut ekstra tersendiri selama suatu irama yang teratur. Bigeminus adalah denyut yang timbul sccara berpasangan. Denyut pertama adalah denyut sinus, yang diikuti dengan denyut prematur, biasanya ventrikular. Jika denyut prematurnya timbul sangat dini selama periode diastolik, denyut arteri karena kontraksi jantung ini mungkin tidak ditemukan jika pemeriksa memeriksa irama jantung berdasarkan palpasi saja. Irama yang timbul secara sangat tidak teratur tanpa pola disebut "tidak teratur secara tidak teratur" dan merupakan denyut yang dijumpai pada pasien dengan fibrilasi atrium. Palpasi Arteri Karotis Periksalah denyut arteri karotis dengan berdiri di sisi kanan pasien, dengan pasien dalam posisi telentang. Letakkanlah jari telunjuk dan jari tengah anda pada kartilago tiroid dan geserkanlah ke arah lateral di antara trakea dan muskulus sternokleidomastoideus. Anda harus dapat meraba denyut karotis tepat di sebelah medial muskulus sternokleidomastoideus. Palpasi harus dilakukan pada bagian bawah leher untuk menghindari penekanan pada sinus karotis, yang akan menyebabkan refleks penurunan tekanan darah dan denyut jantung. Tiap arteri karotis diperiksa secara tersendiri. Jangan menekan kedua karotis pada saat yang sama! Setelah memeriksa karotis kanan, berdirilah dalam posisi yang sama dan letakkan jari-jari yang sama pada trakea dan geserkanlah ke kiri untuk meraba arteri karotis sinistra. Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-14. Memeriksa Karakteristik Denyut Arteri Karotis Arteri karotis dipakai untuk memeriksa kontur dan amplitudo denyut arteri. Kontur adalah bentuk gelombang. Kontur seringkali dilukiskan sebagai kecepatan gelombang menarik, gelombang menurun, dan lamanya gelombang itu. Pemeriksa harus meletakkan tangannya dengan kuat pada arteri karotis sampai meraba kekuaten maksimal. Pada saat ini bentuk gelombang seharusnya sudah dapat diketahui Denyutnya dapat dilukiskan sebagai norma, berkurang, meningkat, atau berpuncak ganca. Gelombang denyut karotis yang normal adalah halus, dengan kaki gelombang yang menaik lebib curam dan lebih cepat ketimbang kaki gelombang yang menurun. Denyut yang berkurang adalab denyut yang kecil dan lemah. Jari yang melakukan palpasi merasakan tekanan yang lemah dengan puncak yang jelas. Denyut yang meningkat adalah denyut yang besar, kuat, hiperkinetik. Jari yang melakukan palpasi merasakan bertambah besarnya kaki asendens dan ketukan yang kuat pada puncaknya. Denyut berpuncak ganda mempunyai gelombang perkusi dan tidak yang menonjol, dengan atau tanpa gelombang dikrotik. (Ringkasan kelainan denyut arteri dapat dilihat pada Gambar 11-29). Denyut Vena Jugularis Vena jugularis interna memberikan informasi mengenai bentuk gelombang dan tekanan atrium kanan. Pulsasivena jugularis interna ditemukan di bawah muskulus sternokleidomastoideus dan dapat dilihat ketika dibantarkan ke jaringan sekitarnya. Vena itu sendiri tidak terlibat. Karena vena jugularis interna kanan lebih lurus daripada yang kiri, hanya vena jugularis intema kanan yang diperiksa. Sistem jugularis eksterna, yang lebih mudah dilihat, kurang akurat dan jangan dipakai. Penentuan Bentuk Gelombang Jugular

Untuk menampakkan bentuk. gelombang jugular, Pasien barus berbaring telentang tanpa bantal sehingga leher tidak fleksi dan mengganggu pulsasi. Kepala pasien kira-kira 250 dengan bidang horizontal, Makin tinggi tekanan venanya, makin besar elevasi yang diperlukan; makin rendah tekanannya, makin kecil elevasi yang dibutuhkan. Kepala pasien diputar sedikit ke kanan dan agak ke bawah untuk merelaksasikan muskulus sternokleidomastoideus. Dengan berdiri di sisi kanan pasien pemeriksa harus meletakkan tangan kanannya, yang memegang lampu senter kecil, pada sterum pasien dan mengarahkan sinarnya ke sisi kanan leher pasien. Bayangan pulsasi dapat ditangkap di atas kertas di belakang pasien. Sinar dan bayangan itu berfungsi memperbesar bentuk gelombang. Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-15. Jika tidak ada gelombang yang terlihat, sudut elevasi kepala tempat tidur harus dikurangi. Untuk membantu mengenali bentuk-bentuk gelombang , pemeriksa dapat menentukan siklus jantung dengan meraba impuls karocis kiri dengan tangan kirinya. Penurunannya, bukannnya gelombang itu sendiri, cenderung lebih jelas terlihat. Jika vena-vena leher dapat terlihat pada batas rahang ketika pasien sedang duduk, pemeriksa harus memperhatikan bentuk gelombang pada angulus mandibula dengan pasien dalam posisi duduk tegak. Denyut jangular harus dibedakan dari pulsasi arteri karotis. Tabel 11-16 memuat daftar perbedaan penting antara kedua denyut tersebut. Tabel 11-6. Perbedaan Bentuk Gelornbang Jugular dan Karotis Denyut Jugularis Internal Tidak dapat dipalpasi Multi formasi: 2 atau 3 komponen Halus berombak Bentuk gelombang hilang Tinggi gelombang Denyut Jugularis Internal Tinggi gelombang berkurang Tinggi gelombang meninggi

Palpasi Bentuk gelombang Kualitas Penekanan Inspirasi

Denyut Karotis Dapat dipalpasi Tunggal Kuat Tidak ada efek Tidak ada efek Denyut Karotis Tidak ada efek

Duduk

Tindakan Valsava

Tidak ada efek

Mengukur Tekanan Vena Jugularis Untuk menilai tekanan dalam jantung kanan, kita perlu menentukan tingkat rujukan. Rujukan standar adalah angulus manubriosternal. Pada setiap elevasi, posisi ini dipakai untuk mengukur tekanan di dalam sistem jugularis interna. Mula-mula pemeriksa harus menentukan tingginya distensi vena dengan memperhatikan puncak bentuk gelombang di dalam pulsasi vena jugularis interna. Garis horizontal imaginer kemudian ditarik dari angulus sterna. Pemeriksa kemudian mengukur jarak dari angulus sternal ke garis imaginer ini. Sudut elevasi kepala tempat tidur juga

dihitung. Kalimat pernyataannya dapat sebagai berikut: "pada elevasi 45 , denyut jangula 7 cm di atas angulus sternal dalam posisi telentang, tekanan vena biasanya normal. Pada 45 , batas atas yang normal adalah 4-5 cm di atas annulus sternal; jika pasien pada 30 , batas atas yng normal adalah 6 cm. Bila tinggi kolom vena samam atau lebih rendah daripada angulus sternal dalam posisi telentang, tekanan vena biasanya normal. Usaha menentukan tekanan atrium kanan dengan manometer jungular memberikan hasil yang sangat tidak tepat. Berkali-kali telah diperlihatkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini rendah., sehigga membuat pemeriksaan ini menjadi tidak tepat dalam meramalkan peninggian tekanan. Satu-satunya pernyataan tepat yang dapat dibuat adalah bahwa tekanan atrium kanan meninggi bila terjadi distensi vena leher sampai tepi rahang ketika pasien duduk 90 . Pada saat ini, tekanan atrium kanan biasanya melbihi 15 mmHg. Pasien yang terlihat dalam Gambar X B mempunyai distensi vena lehersamapi angulus mandibula ketika duduk tegak. Tekanan atrium kanannya adalah 21 mmHg. Pemeriksaan Refluks Hepatojugular Pemeriksaan yang berguna untuk menentukan tekanan vena jugularis yang tinggi adalah refluks hepatojugular. Pemeriksaan ini dikenal pula sebagi kompresi abdominal. Dengan menekan di atas hati, fungsi ventrikel kanan secara kasar dapat dinilai. Pasien dengan gagal ventrikel kanan mempunyai hati dengan sinusoid yang berdilatasi. Penekanan pada hati mendorong darah keluar dari sinusoid ini masuk ke dalam vena kava inferior dan jantung kanan, menyebabkan bertambahnya distensi vena leher. Prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi berbaring di tempat tidur, mulut terbuka, bernafas biasa; ini untuk mencegah tindakan Valsava. Pemeriksa meletakkan tangan kananya di atas hati di kuadran kanan atas dan melakukan tekanan yang progresif menguat. Penekanan dilakukan selama 20-30 detik. Respons normalnya adalah bertambahnya distensi sementara dari vena jugularis interna dan eksterna selama beberapa siklus jantung, yang diikuti dengan penurunan tingkat akhir selama bagian penekanan. Pada gagal ventrikel kanan distensi vena leher tetap ada selama seluruh periode penekaan, yang turun tiba-tiba kalau tangan yang menekan dilepas. Jika pemeriksaan ini dilakukan secara tidak tepat yaitu dengan mulut pasien tertutup, akan terjadi tindakan valsava yang akan memberikan hasil pemeriksaan refluks hepatojugular yang tidak tepat. Beberapa peneliti merasa bahwa pemeriksaan refluks hapatojugular adalah teknik dengan sensitivitas dan spesifitas rendah. Ini biasanya berkaitan dengan teknik yang tidak tepat. Jika dilakukan dengan tepat seperti diuraikan di atas, angka ketepatannya seharusnya cukup baik. Perkusi Perkusi batas-batas jantung Teknik perkusi telah diuraikan dalam bab terdahulu, perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung. Kebanyakan klinikus merasa bahwa perkusi untuk memperkirakan ukuran jantung hanya sedikit membantu, karena sensitivitas ini rendah. Pada beberapa keadaan klinis, perkusi mungkin berguna. Ini mencakup dekstrokardia dan tension pneumotoraks dada kiri. Pada keadaankeadaan ini dapat ditemukan redup pada sisi kanan sternum. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengevaluasi impuls apikal, gerakan ventrikel kanan, arteri pulmonalis, dan ventrikel kiri. Ada tidaknya thrill juga ditentukan dengan palpasi. Impuls apikal, atau titik impuls maksimum (PMI) melukiskan gerakan keluar apeks jantung ketika berotasi berlawanan arah dengan jarum jam, ketika dilihat dari bawah, memukul dinding dada anterior selama kontraksi isovolumetrik.

Palpasi Titik Impuls Maksimum Pemeriksa harus berdiri di sisi kanan pasien, dengan tinggi tempat tidur disesuaikan dengan kenyamanan pemeriksa. Palpasi titik impuls maksimum paling mudah dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk. Hanya ujung-ujung jari yang diletakkan di dada pada sela iga kelima, garis midklavikular, karena ujung jari paling sensitif untuk menilai gerakan setempat. Titik impuls maksimum harus dicatat. Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-16. Jika impuls apikal tidak teraba, pemeriksa harus menggerakkan ujung jari tangannya di daerah apeks jantung. Titik impuls maksimum biasanya dalam jarak 10 cm dari garis midsternal dan diameternya tidak lebih dari 2-3 cm. Titik impuls maksimum yang pindah ke lateral atau teraba dalam 2 sela iga selama fase respirasi yang sama mengarah kepada kardiornegali. Titik impuls maksimum teraba pada kira-kira 70% orang normal dalam posisi duduk. Jika titik impuls maksimum tidak dapat diraba dalam posisi duduk, pasien harus diperiksa kembali dalam posisi berbaring telentang dan posisi dekubitus lateral kiri. Posisi titik impuls maksimum dalam posisi dekubitus lateral kiri harus dinilai dengan pemahaman bahwa impuls jantung normal sekarang sedikit berpindah ke kiri. Jika pada posisi dekubitus lateral kiri titik impuls, maksimurn tidak berpindah ke lateral, dapat diperkirakan bahwa pasien tidak menderita kardiomegali. Jika impuls apikal pindah ke lateral, penilaian pasti tidak dapat dibuat. Meskipun titik impuls maksimum biasanya sesuai dengan apeks ventrikel kiri, pada pasien dengan pembesaran ventrikel kanan, jantung berotasi searah jarum jam, jika dilihat dari bawah, dan titik impuls maksimum mungkin benar-benar dihasilkan oleh ventrikel kanan. Rotasi ini memutar ventrikel kiri ke arah posterior dan membuatnya sulit untuk dipalpasi. Impuls apikal yang disebabkan oleb ventrikel kanan lebih tersebar daripada yang dihasilkan oleh ventrikel kiri, yang cenderung lebih terbatas tempatnya. Pada pasien dengan penyakit paru-paru obstruktif kronis, pengembangan paru-paru yang berlebihan memindahkan titik impuls maksimum ke bawah dan ke kanan. Titik impuls maksimum pada pasien seperti itu teraba di daerah epigastrium, pada ujung bawah sternum. Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif menahun, titik impuls maksimum yang berada pada lokasi normal mengarah kepada kardiomegali. Palpasi Gerakan Setempat Sekarang pasien disuruh berbaring sehingga palpasi keempat daerah jantung utama dapat dilakukan. Pemeriksa memakai ujung-ujung jari untuk memeriksa adanya gerakan setempat. Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-17.

Adanya impuls sistolik di sela iga kedua di sebelah kiri sternum mengarah kepada hipertensi pulmonal. Impuls ini disebabkan oleh penutupan katup pulmonal dengan tekanan yang meningkat. Adanya impuls ini mengarah kepada dilatasi arteri pulmonal, tetapi hal ini dapat teraba pula pada orang tanpa hipertensi pulmonal.

Palpasi Gerakan Umum

Setelah mempalpasi dada dengan ujung jari, pemeriksa memakai bagian proksimal tangannya untuk meraba adanya gerakan ke luar yang terus menerus pada suatu daerah yang luas, yang disebut heave atau lift. Pemeriksa kembali mempalpasi masing-masing dari empat daerah jantung utama. Teknik pemeriksaan heave diperlihatkan dalam Gambar 11-18. Adanya RV rock, yaitu impuls parasternal kiri yang terus-menerus yang disertai dengan retraksi lateral, mengarah kepada ventrikel kanan yang besar. Setiap keadaan yang memperbesar laju pengisian ventrikel selama fase awal diastol dapat menimbulkan impuls yang dapat dipalpasi yang terjadi setelah impuls utama ventrikel kiri. Impuls Kedua di daerah titik impuls maksimum ini biasanya teraba bersama-sama dengan S3. Sering kali S3 lebih mudah diraba daripada didengar.
Pemakaian spatula lidah atau lidi kapas dapat membantu memperkuat secara visual apa yang telah dipalpasi. Ujung lidi diletakkan tepat di atas daerah itu dan dipegang oleh jari pemeriksa. Ini bekerja sebagai titik tumpu, dan gerakannya diperbesar oleh gerakan lidi kapas. Teknik ini diperlihatkan pada Gambar 11-19. lebih mudah terdeteksi Palpasi Thrill Thrill adalah sensasi getaran superfisial yang teraba pada kulit di atas daerah turbulensi. Adanya thrill menunjukkan bising (murmur) yang kuat. Thrill paling baik diraba dengan memakai kepala tulang metakarpal, bukannya dengan ujung jari, dan ditekankan dengan sangat ringan pada kulit. Jika memakai tekanan yang terlalu besar, thrill tidak akan dapat diraba. Palpasi thrill biasanya kurang penting karena auskultasi akan memperlihatkan adanya bising kuat yang menimbulkan thrill tersebut. Oleh karena itu penemuan thrill hanya menambah informasi sedikit untuk diagnosis, tetapi ini merupakan suatu tanda fisik yang menarik yang harus membuat pemeriksa menjadi waspada akan apa yang akan didengar. Auskultasi Teknik Auskultasi yang baik memerlukan ruangan yang tenang. Setiap usaha harus dilakukan untuk menghilangkan bunyi tambahan dari radio, televisi, dan sebagainya. Bagian telinga stetoskop diarahkan ke anterior, atau sejajar dengan arah kanan auditoris eksternal. Jika bagian telinganya mengarah ke belakang, lubangnya akan mengenai dinding kanal eksternal dan menurunkan intensitas bunyi jantung. Bagian telinga stetoskop harus cukup pas dengan ukuran telinga pemeriksa sehingga masih dapat dipakai dengan nyaman, tetapi juga harus cukup ketat untuk menyingkirkan bunyi eksternal. Sering kali berguna jika Anda inenutup mata sementara mendengarkan bunyi jantung. Bunyi yang lebih sulit didengar sebenarnya akan terdengar lebih kuat. Ini berkaitan dengan fakta bahwa otak kita dibanjiri dengan berbagai macam masukan sensoris. Masukan daii mata kita kelihatannya paling penting. Masukan sensoris terpenting berikutnya adalah masukan auditoris, diikuti dengan masukan taktil. Jika Anda menghilangkan gangguan rangsangan visual, konsentrasi otak akan lebib dicurahkan kepada masukan auditoris dan bunyi yang terdengar akan menjadi lebih jelas.

Seperti dijelaskan dalam bab terdahulu, bel stetoskop harus diletakkan secara ringan pada kulit, sedangkan diafragma, harus ditekan kuat-kuat pada kulit. Bunyi bernada tinggi, seperti penutupan katup, kejadian sistolik, dan bising regurgitasi, lebib baik didengar dengan diafragma. Bunyi bernada rendah, seperti irama gallop atau bising karenastenosis atrioventrikular, lebib baik didengar dengan bel .stetoskop. Jangan sekali-kali mendengarkan melalui pakaian apa saja!

Auskultasi Daerah-Daerah Jantung Pemeriksa harus berada pada sisi kanan pasien sementara pasien berbaring telentang. Jika tidak pada ketinggian yang tepat, tempat tidur harus disesuaikan sehingga pemeriksa berada pada posisi yang nyaman. Pemeriksa harus mendengarkan di daerah aorta, pulmonal, trikuspid dan mitral. Tetapi pemeriksa tidak boleh membatasi auskultasinya pada daerah-daerah ini saja. Pemeriksa seharusnya mulai pada salah satu daerah dan menggerakkan stetoskopnya sedikit demi sedikit dari satu daerah ke daerah lainnya di perikordium. Daerah-daerah ini telah ditentukan untuk memberikan standarisasi. Ketika mendengarkan pada apeks dan batas sternal bawah kiri dengan bel stetoskop, pemeriksa harus menetukan apakah ada S3 dan S4. Bising jantung dapat tersebar luas. Observasi yang penting adalah untuk menentukan tempat dimana bunyi tersebut paling kuat atau paling jelas terdengar. Tidak ada dinding akustik di dada. Bising yang khas terdengar di apeks dengan penyebaran ke aksila dapat terdengar di leher, jika cukup kuat. Dalam contoh ini bising itu mungkin terdengar paling kuat di apeks dan aksila. Posisi Auskultasi Standar Empat posisi standar untuk auskultasi diperlihatkan dalam Gambar 11-20, yaitu : Telentang Dekubitus lateral kiri Duduk tegak lurus Duduk, membungkuk ke depan Semua daerah prekordial diperiksa ketika pasien telentang. Dengan memakai cara sistematis pemeriksa mulai pada daerah aorta atau apeks dan dengan cermat mendengarkan bunyi jantung. Setelah semua daerah diperik sa, pasien disuruh untuk berbaring pada sisi kiri tubuhnya. Sekarang pemeriksa harus meletakkan stetoskopnya di apeks untuk mendengarkan adanya bissng diastolik bernada rendah karena stenosis mitral, yang paling baik didengar dengan bel stetoskop. Kemudian pasien diminta untuk duduk tegak dan semua daerah diperiksa dengan diafragma stetoskop. Akhirnya pasien diminta untuk membungkuk ke depan. Pasien diminta untuk mengeluarkan napas dan kemudian menahannya ketika pemeriksa dengan memakai diafragma, mendengarkan bising diastolik bernada tinggi kerena regurgitasi aorta pada sela iga kedua dan ketiga, kanan dan kiri. Pengaruh Pernapasan

Pemeriksa harus memberikan perhatian khusus kepada intesitas bunyi jantung. Kebanyakan bising atau bunyi jantung yang berasal dari jantung kanan akan menguat dengan inspirasi. Ini berkaitan dengan meningkatnya aliran kembali darah yang terjadi dengan inspirasi yang mangakibatkan meningkatnya keluaran ventrikel kanan. Di samping itu, S 3 atau S4 yang berasal dari jantung kanan juga akan menguat selama inspirasi . Penentuan Waktu Peristiwa-Peristiwa Jantung Untuk menafsirkan bunyi-bunyi jantung dengan tepat, pemeriksa harus dapat menetukan waktu peristiwa-peristiwa dalam siklus jantung. Cara yang paling dapat diandalkan untuk mengenali S 1 dan S2 adalah menentukan waktu terjadinya bunyi itu dengan mempalpasi arteri karotis. Sementara tangan kanan pemeriksa mengubah-ubah posisi stetoskop, tangan kiri diletakkan pada arteri karotis pasien. Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-21. Bunyi yang mendahului denyut karotis adalah S1. S2 terdengar setelah denyut tersebut. Yang paling penting adalah anda harus memakai denyut karotis bukan denyut radial. Keterlambatan waktu dari S1 sampai denyut radial adalah bermakna, sehingga akan terjadi kesalahan dalam penentuan waktu ini. Pendekatan untuk Auskultasi yang Cermat Sampai pemeriksa berpengalaman dalam pemeriksaan jantung, ia harus memeriksa bunyi-bunyi jantung dengan cara yang diuraikan dalam Tabel 11-7. Pemeriksa harus mencurahkan waktunya pada setiap daerah sebelum melanjutkan ke daerah selanjutnya. Ia harus mendengarkan beberapa siklus jantung pada tiap posisi untuk membuatnya yakin mengenai observasi yang dilakukan, yang mencakup efek pernapasan. TABEL 11-7. Pendekatan Auskultasi Jantung Posisi Telentang Evaluasi S1 pada semua daerah S2 pada semua daerah Bising atau bunyi sistolik pada semua daerah Pristiwa-pristiwa diastolik pada aspek dengan memakai bel stetoskop S1 pada semua daerah S2 pada semua daerah Bising atau bunyi sistolik pada semua daerah Bising atau bunyi siastolik pada semua daerah Pristiwa-pristiwa diastolik pada basis jantung Memakai diagram stetoskop

Dekubitus lateral kiri

Duduk tegak

Duduk tegak, bungkuk ke depan

Uraian Mengenai Bising Jantung

Jika terdapat bising jantung, perhatian harus diarahkan kepada cirri-ciri berikut : Waktu dalam siklus jantung Lokasi Penyebaran Lamanya Intensitas Tinggi nada Kualitas Hubungannya dengan pernapasan Hubungannya dengan posisi tubuhWaktu bising dipandang dari sudut sistol atau diastol adalah sangat penting: Apakah bising sistolik mulai timbul bersama-sama dengan, atau setelah S1? Apakah ia berakhir sebelum, bersama-sama dengan, atau setelah S2? Apakah bising itu menempati seluruh periode sistolik? Bising terjadi sepanjang sistol disebut holosistolik atau pansistolik. Bising ini mulai timbul bersama-sama dengan S1 dan berakhir setelah S2. Bising ejeksi sistolik mulai timbul setelah S1 dan berakhir setelah S2. Apakah bising itu hanya terjadi pada awal sistol, mid-sistole, atau bagian akhir sistole? Apakah bisisng itu menetap sepanjang seluruh periode sistolik. Bising seperti itu disebut holodiastolik. Di daerah mana bising paling baik didengar? Penyebaran bising dapat memberi petunjuk mengenai penyebabnya. Apakah bising itu menyebar ke aksila? leher? punggung? Intensitas bising digolongkan dari I sampai VI, berdasarkan kekuatan yang makin bertambah. Sistem penggolongan berikut ini, meskipun kuno, berfungsi sebagai alat komunikasi dengan orang lain mengenai intensitas bising I Intensitas terendah, sering tidak terdengar oleh pemeriksa yang belum berpengalaman. II Intensitas rendah, biasanya dapat didengar oleh pemeriksa yang belum berpengalaman. III Intensitas sedang tanpa thrill IV Intensitas sedang dengan thrill V Bising terkuat yang dapat didengar bila stetoskop diletakkan di dada. Berkaitan dengan thrill. VI Intensitas terkuat: dapat didengar sewaktu stetoskop diangkat dari dada. Berkaitan dengan thrill. Bising dapat dilukiskan, misalnya, sebagai derajat "II/VI, "derajat IV/VI", "derajat II-III/VI". Tiap bising yang berkaitan dengan thrill paling sedikit mempunyai derajat IV/VI. Perlu diketahui bahwa bising derajat IV/VI lebih kuat daripada bising II/VI hanya karena ada turbulensi yang lebih besar;

kedua-duanya mungkin mempunyai makna klinis, mungkin pula tidak. Penulisan "IV" dipakai karena ada sistem penggolongan lain yang kurang populer yang memakai hanya empat kategori. Kualitas bising dapat dilukiskan sebagai "bergemuruh" (rumbling), "meniup" (blowing), "kasar", "musikal", "seperi bunyi mesin" (machinery), atau "kasar seperti manggarut" (scratchy). Uraian Mengenai Gesekan Perikardial Gesekan friksi (friction rub) adalah bunyi ekstrakardial yang berlangsung singkat yang mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada ampelas. Gesekan ini dapat disebabkan oleh iritasi pleura (yaitu gesekan pleura), atau perikardium (yaitu gesekan perikardial). Gesekan perikardial khas mempunyai tiga komponen: satu sistolik dan dua diastolik. Komponen sistolik terjadi selama ejeksi; dua komponen diastolik terjadi selama pengisian cepat dan kontraksi atrium. Gesekan perikardial paling baik didengar pada pasien dalam posisi duduk sementara menahan napasnya selama ekspirasi. Pasien dengan gesekan perikardial biasanya mengalami nyeri dada yang berkurang dengan duduk membungkuk ke depan. Gesekan yang menghilang apabila pasien menahan napas berasal dari pleura. Tujuan Auskultasi Tujuan pada akhir auskultasi adalah agar dapat melukiskan hal-hal berikut ini: Intensitas S1 di semua daerah Intensitas S2 di semua daerah Ciri-ciri setiap bunyi sistolik Ciri-ciri setiap bunyi diastolik Dengan pengalaman, pemeriksa akan dapat mendengarkan semua bagian siklus jantung pada satu daerah dan membandingkan bunyi dan peristiwa yang terjadi dengan daerah lain. Biasanya, S1 paling kuat di apeks dan S2 paling kuat di basis. Splitting S2 menjadi A2 dan P2 selama inspirasi paling jelas terdengar di daerah pulmonal dengan pasien berbaring telentang. Seperti telah diuraikan di atas, hal ini meningkatkan aliran balik vena dan memperlebar pemisahan A2-P2. Pemeriksaan Edema Bila tekanan vena perifer tinggi, seperti pada gagal jantung kongestif, tekanan di dalam vena disebarkan secara retrograd pada pembuluh-pembuluh yang lebih kecil. Terjadi transudasi cairan, yang mengakibatkan timbulnya edema di daerah dependen. Peningkatan cairan jaringan ini menimbulkan edema yang "cekung" kalau ditekan. Uji adanya Edema Untuk memeriksa adanya pitting edema, jari ditekankan kepada daerah dependen, seperti daerah pretibial, selama 2-3 detik. Jika ada pitting edema, jari-jari akan terbenam ke dalam jaringan, dan bila jari itu diangkat, bekas tekanan jari akan tetap ada. Pitting edema biasanya digolongkan dari 1+ sampai 4+, tergantung pada lamanya cekungan tadi bertahan. Yang paling jelas adalah 4+. Pada pasien yang terbaring di tempat tidur, daerah dependen biasanya sakruin dan bukan pretibia. Pada pasien seperti ini pemeriksa harus memeriksa kemungkinan adanya edema di sakrum.

KORELASI KLINIKOPATOLOGIK Perhatian sekarang akan dipusatkan kepada perubahan patologis, yang menyebabkan hal-hal berikut ini: Kelainan bunyi jantung pertama Kelainan bunyi jantung kedua Systolic click Opening snap diastolic Bising jantung (murmur) Kelainan Bunyi Jantung Pertama Kelainan Intensitas Sl Faktor-faktor yang mempengaruhi intensitas S1 adalah sebagai berikut : Laju kenaikan tekanan ventrikel Keadaan katup Posisi katup Jarak jantung dari dinding dada Makin cepat laju kenaikan tekanan ventrikel kiri, makin kuat komponen mitral dari S 1. Meningkatnya kontraktilitas akan meningkatkan intensitas Sl. Penurunan kontraktilitas akan memperlemah S1. Bila katup atrioventrikular menjadi kaku karena fibrosis atau kalsifikasi, penutupannya akan lebih kuat. Katup yang mengalami defonnasi secara patologis (pada stenosis mitral) akan menghasilkan S1 yang lebih kuat atau lebih jelas. Setelah bertahun-tahun, ketika katup mengalami lebih banyak kalsifikasi, ia tidak akan dapat bergerak, sehingga S1 melemah. Posisi katup pada waktu kontraksi ventrikel mempengaruhi intensitas S1. Arc of coaptation adalah sudut melalui mana katup menutup. Jika katup dalam posisi pertengahan, jarak yang ditempuhnya lebih sedikit ketimbang jarak yang ditempuh dari posisi terbuka lebar. Makin besar terbukanya, makin lebar arc of coaptation, dan makin kuat S1. Ini berhubungan langsung dengan tekanan di dalam atrium kin pada saat di mana tekanan ventrikel kiri melebihinya dan menutup katup. Hal itu dapat dilihat pada keadaau-keadaan di mana ada interval PR yang memendek pada elektrokardiogram. Katup mitral terbuka normal selama diastol untuk pengisian ventrikel. Gelombang P pada elektrokardiogram sesuai dengan kontraksi atrium, yang meninggikan tekanan atrium kiri (gelombang "a" pada perekaman atrium kiri), yang lebih membuka lagi katup mitral pada masa diastolik akhir. Jika interval PR memendek, kontraksi ventrikel terjadi sedemikian cepatnya setelah kontraksi atrium sehingga tekanan atrium masih tinggi ketika tekanan ventrikel kiri melebihinya. Katup mitral tetap terbuka lebih lama dan menutup lebih lambat ketimbang normal, selama fase cepat kenaikan tekanan di dalam ventrikel, yang memperkeras S1.

Pada umumnya, makin panjang interval PR, makin lemah S1. Pemanjangan interval PR, seper[i dijumpai pada fenomena Wenekebach , menghasilkan S1 yang melemah sampai terjadinya dropped beat. Bila jarak jantung dengan dinding dada menjadi lebih besar, St akan lebih lemah daripada normal. Pada pasien yang sangat gemuk atau menderita penyakit paruparu obstruktif kronis, intensitas Sl akan lebih lemah daripada normal. Pada pasien dengan efusi perikardium yang besar, akan melemah pula. Kelainan Bunyi Jantung Kedua Kelainan Intensitas 2 Keadaan-keadaan yang mengubah intensitas S2 adalah sebagai berikut: Perubahan tekanan sistolik Keadaan katup Tiap keadaan yang menimbulkan peningkatan tekanan sistolik akan memperbesar intensitas S2. Sebaliknya, keadaan yang menurunkan tekanan sistolik akan mem perlemah S2. Hipertensi meningkatkan tekanan sistolik aorta dan menimbulkan A2 yang keras dari komponen S2. Kalsifikasi atau fibrosis katup senulunar akan menyebabkan melemahnya penutupan katup tersebut. Karena katup semilunar merupakan tipe katup yang secara morfologis berbeda, fibrosis tidak menimbulkan peningkatan intensitas, seperti pada penutupan katup atrioventrikular yang, fibrotik. Kelainan S2 yang Terpisah (Splitting) Bunyi jantung kedua yang terpisah (Splitting) secara fisiologis normal telah diuraikan pada bab mengenai anatomi dan fisiologi. Bab ini akan nienguraikan splitting yang abnormal. Tiap keadaan yang memperlambat sistole ventrikel kanan, baik secara elektris maupun mekanis, akan memperlambat P2 dan menimbulkan pelebaran splitting S2. Pengisian ventrikel kanan akan diperlambat oleh blok cabang berkas kanan atau stenosis pulmonal. Komponen pulmonal S2 akan diperlambat selama inspirasi dan ekspirasi, sehingga akan terjadi splitting S2 yang lebar. Tiap keadaan yang mempersingkat sistole ventrikel kiri akan membuat A 2 terjadi lebih awal ketimbang normal, demikian pula akan terjadi splitting yang lebar. Keadaan-keadaan seperti regurgitasi mitral, defek septum ventrikel, atau duktus arteriosus yang paten akan mempersingkat sistole ventrikel kiri, dan interval Sl sampai A2 akan lebih singkat ketimbang normal. Pada keadaan ini, "saluran keluar" ventrikel kiri ada dua, oleh karena itu sistolenya akan lebih singkat. Pada defek septum ventrikel dengan jalan pintas kiri ke kanan, tidak hanya sistole ventrikel kiri yang akan lebih singkat, tetapi juga sistole ventrikel kanan akan memanjang, kedua faktor ini menjadi kunci dalam timbulnya splitting S2 yang lebar. Tiap keadaan, baik elektris maupun mekanis, yang memperlambat pengosongan ventrikel kiri akan menimbulkan splitting paradoks S2. Blok cabang berkas kiri atau stenosis aorta akan memperlambat pengosongan ventrikel kiri. Keadaan ini memperlambat penutupan katup aorta setelah terjadinya sistole ventrikel kanan dan P2. Urutan normal A2 P2 menjadi terbalik. Selama inspirasi, P2 biasanya bergerak menjauhi S1 menuju A2. Splittingnya dikatakan menyempit. Dengan ekspirasi, P2 bergerak normal dan mendekati Sl splitting P2 - A2 melebar. Pelebaran

selama ekspirasi ini adalah paradoks. Keadaan lain, seperti gagal ventrikel kiri dan hipertensi berat, memperlambat ejeksi ventrikel kiri dan menyebabkan splitting paradoks S2. Splitting menetap pada S2 adalah tanda auskultasi untuk adanya defek septum atrium. Pada keadaan ini, splitting lebar dan lidak berubah dengan pernapasan: Ini karena peningkatan aliran balik vena ke atrium kanan selama inspirasi secara normal meningkatkan tekanannya.. Selama ekspirasi, tekanan atrium kanan lebih rendah, tetapi jalan pintas atrium kiri ke kanan membuat volume atrium kanan tetap konstan selama pernapasan; oleh karena itu splitting normal tidak terjadi.

Ejection Click
adalah bunyi bernada tinggi yang terjadi pada awal sistole pada permulaan ejeksi dan dihasilkan oleh pembukaan katup semilunar yang mengalami deformasi secara patologis. Stenosis pulmonal atau aorta dapat menimbulkan ejection click. Bunyinya singkat dan terdengar seperti bunyi "klik". Ejection click pulmonal paling baik didengar di daerah pulmonal, sedangkan ejection click aorta terdengar di daerah aorta. Bila kalsifikasi bertambah, mobilitas katup berkurang dan ejection click lenyap. Midsystolic click bukanlah ejection click. Mereka timbul pada pertengahan sistole. Mungkin tunggal atau multipel, dan posisinya dalam siklus jantung dapat berubah bergantung gerakan yang mengubah geometri ventrikel. Keadaan -yang paling sering berkaitan dengan midsystolic click adalah prolaps katup mitral atau trikuspid. Opening Snap Diastolik Pembukaan katup atrioventrikular biasanya tidak menimbulkan bunyi dan terjadi kira-kira 100 mdetik setelah S2. Ini kira-kira sama dengan waktu yang diperlukan untuk mengatakan "ma-ma" dengan cepat. Opening snap adalah suatu kejadian diastolik yaitu bunyi terbukanya katup atrioventrikular yang mengalami deformasi secara patologis. Bunyi ini tajam dan bernada tinggi. Opening snap mitral pada stenosis mitral terjadi setelah A2; opening snap trikuspid pada stenosis trikuspid terjadi setelah P2. Interval di antara S2 dan opening snap disebut interval S2 - OS dan mempunyai arti spesifik dalam hal beratnya stenosis. Ketika stenosis mitral memburuk, tahanan dan sumbatan terhadap alirau makin besar. Tekanan di dalam atrium kiri akan meningkat, dan perbedaan tekanan di antara kedua sisi katup uiitral akan bertambah. Oleh karena itu katup mitral akan membuka lebih dini ketimbang normal, ketika tekanan ventrikel kiri turun di bawah tekanan atrium kiri. Waktu S2 OS akan memendek kalau beratnya keadaan ini bertambah. Berusahalah mengatakan "ma-da" secepat mungkin. Interval ini kira-kira 50-60 mdetik dan kira-kira sama dengan interval S2 - OS yang sangat pendek, seperti terdengar pada stenosis mitral yang berat. Bising Jantung (Murmur) Bising jantung timbul kalau ada energi turbulen di dalam dinding jantung dan pembuluh darah. Sumbatan terhadap aliran atau adanya aliran dari diameter kecil ke diameter yang lebih besar akan menimbulkan turbulensi. Turbulensi menyebabkan arus berlawanan (eddies) yang memukul dinding dan menimbulkan getaran yang didengar pemeriksa sebagai bising. Bising dapat pula timbul bila sejumlah besar darah mengalir melalui lubang normal. Dalam keadaan ini lubang normal relatif stenotik untuk volume yang bertambah itu. Bising "meniup" (blowing) terjadi kalau ada perbedaan yang besar dengan volume aliran -yang berbeda-beda. Bising "gemuruh" (rumbling) disebabkan oleh daerah dengan perbedaan tekanan kecil yang tergantung pada

aliran. Bising yang "kasar" (harsh) disebabkan oleh perbedaan tekanan yang besar dan aliran yang besar pula. Istilah ejection murmur ditujukan untuk bising yang dihasilkan oleh turbulensi melintasi katup semilunar selama sistol seperti pada stenosis aorta atau stenosis pulmonal. Ejection murmur berbentuk wajik dan dilukiskan sebagai "kresendo-dekresendo". Mereka mulai segera setelah S 1 dan berakhir sebelum S2. Ejection click karena stenosis katup semilunar mungkin mendahului bising itu. Bising ini bernada sedang dan paling baik didengar dengan diafragma stetoskop. Karena berdasarkan aliran, intensitas bising ini tidak mencerminkan beratnya penyakit. Bertambahnya aliran melintasi katup aorta yang menyempit secara minimal akan menimbulkan bising yang kuat; berkurangnya aliran melalui katup aorta yang mengalami stenosis berat dapat menimbulkan bising yang hampir tidak dapat didengar. Setiap peningkatan aliran atau volume dapat menimbulkan ejection murmur meskipun katupnya normal. Ejection murmur sebagai tanda stenosis aorta merupakan penemuan dengan sensitivitas tinggi tetapi spesifisitas rendah. Bising systolic regurgitan dihasilkan oleh aliran retrograd dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah selama sistole, seperti pada regurgitasi mitral atau trikuspid. Bising ini disebut holosistolik atau pansistolik. Ia mulai bersama-sama dengan Sl dan berakhir setelah S2. Bising ini berlangsung sampai setelah S2 karena tekanan ventrikel lebih tinggi daripada tekanan atrium bahkan setelah penutupan katup semilunar. Suatu S3-yang menunjukkan beban volume berlebihan pada ven-trikel--sering terdengar. Bising ini bernada tinggi dan paling jelas didengar dengan diafragMa. Istilah "regurgitasi", "inkompetensi", dan "insufisiensi" sering dipakai sebagai sinonim untuk jenis bising in~. Istilah yang lebih disukai adalah "regurgitasi", karena Imenunjukkan arah aliran yang retrograd. Bising holosistolik pada regurgitasi katup atrioventrikular adalah penemban d.engan sensiti, vitas tinggi. Bising atrioventrikular diastoli,k dimulai pada waktu tertentu setelah S2 dengan membukahya katup atrioventrikular. Stenosis mitral dan stenosis trikuspid merupakan contoh bising jenis ini. Ada jeda di antara S2 dan permulaan bising. Relaksasi isovolumetrik sedang terjadi selama periode ini. Bisingnya berbentuk dekresendo, dan dimulai dengan opening snap, jika katupnya mobil. Bising ini bernada rendah dan paling je,jas didengar dengan bel stetoskop dan pasien berbaring dalam posisi dekubitus lateral kiri. Karena katup atri ventrikular mengalami stenosis, pengisian cepat tidak terjadi dan ada perbedaan tekanan di sepanjang diastole, Jika pasien mempunyai irama sinus yang normal, kontraksi atrium akan memperbesar perbedaan tekanan pada akhir diastole, atau presistole, dan akan terjadi peningkatan bising pada saat ini. Bising atrioventrikular diastolik merupakan tanda yang sensitif dan spesifik untuk stenosis katup atrioventrikular.

Bunyi Jantung Sikius Jantung

Bunyi Sistolik awal Ejection click Bunyi pembukaan katup pretesa aorta Sistole pertengahan/akhir Midsystolic click Rub Diastoli k awal Opening snap S3 Bunyi pembukaan katup protesa mitra Deburan tumor Diastolik pertengahan S3

Summation gallop Akhir diastolik S4 kadang-kadang Bunyi pacu jantung disebut presistolik) Pembukaan dan penutupan katup aorta prostetik terdengar pada banyak katup prostetik. Pembukaannya sebanding dengan ejection click; penutupannya adalah suatu S2 "prostetik". Pembukaan dan penutupan katup mitral prostetik terdengar pada banyak katup prostetik. Pembukaannya sebanding dengan opening snappenutupannya adalah suatu S1 "prostetik". Miksoma atrium yang bertangkai dapat keluar masuk cincin mitral, menyerupai tanda stenosis mitral.

Pada denyut jantung yang cepat periode diastole memendek. Jika ada S3 dan Sq bunyinya mungkin "disumasi" menjadi bunyi tunggal yang disebut summation gallop. Bising semilunar diastolik ditnulai segera setelah S2, seperti terdengar pada regurgitasi aorta atau pulmonal.

RISING SISTOLIK
Stenosis Regurgitast Aorta Mitral Lokasi Daerah aorta Apeks Penyebaran Leher Aksila Bentuk Wajik Holosistolik Nada Sedang Tinggi Kualitas Kasar Meniup Tanda terkait A2 melemah S1 Ejection click S3 S4 Titik impuls maksi Tekanan denyut mum (PMI) difus sempit dan pindah ke lateral

Denyut meningkat dengan perlahan dan terlambat Berbeda dengan bising atrioventrikular diastolik, setelah S2 tidak ada keterlambatan sampai mulai tirubulnya bising itu. Bising bernada tinggi berbentuk dekresendo dan paling jelas didengar dengan diafragma stetoskop, dengan pasien dalam posisi duduk membungkuk ke depan. Bising semilunar diastolik adalah suatu tanda dengan sensitivitas rendah tetapi spesifisitas tinggi. TINJAUAN GEJALA SPESIFIK Gejala-gejala penting penyakit jantung mencakup berikut ini: Nyeri dada Ketidakteraturan irama jantung (palpitasi) Dispnea (sesak napas) Sinkop (pingsan) Kelelahan Edema dependen (pembengkakan tungkai) Hemoptisis (batuk darah) Sianosis (kulit berwarna kebiruan) Nyeri Dada Nyeri dada mungkin merupakan gejala penyakit jantung yang paling penting. Tetapi ia tidak patognomonik untuk penyakit jantung. Telah diketahui bahwa nyeri dada dapat disebabkan oleh gangguan paru-paru, usus, kandung empedu, dan muskuloskeletal. Tanyakanlah pertanyaanpertanyaan berikut ini kepada setiap pasien dengan nyeri dada: "Di mana nyerinya?" "Sudah berapa lama Anda menderita nyeri itu?" "Apakah episode nyerinya berulang?" "Berapa lama Anda menderita nyeri itu ?" "Berapa seringAnda mengalami nyeri itu?" "Apa yangAnda lakukan untuk membuatnya lebih baik?" 'Apa yang membuat nyeri itu memburuk? ...

bernapas? ... berbaring? ... menggerakkan lengan atau leher?" "Bagaimana deskprisi nyerinya? . . . rasa panas? . . . menekan? ... memeras? ... tumpul? ... nyeri terus-menerus? ... berdenyut?. . . seperti ditusuk pisau? ... tajam? ... menjepit? ... menusuknusuk?" 'Apakah nyerinya timbul pada waktu beristirahat? ... melalaukan aktivitas ftsik? ... sesudah makan? ... ketika menggerakkan lengan? ... waklu rriengalami stres emosional? ... ketika tidur?.. . selama koitus?" 'Apakalt nyerinya berkaitan dengan sesak napas? ... palpitasi? ... nausea atau vomitus? ... batuk? ... demam? . . . batuk darah? ... nyeri tungkai?"

Ciri-Ciri Nyeri Dada'

Angina Bukan Angina Lokasi Retrosternal, difus Di bawah payudara kiri, setempat Penyebaran Lengan kiri, rahang, Lengan kanan punggung Deskripsi "Nyeri terus menerus", "Tajam", "seperti "tumpul", "tertekan", ditusuk-tusuk", "seperti diperas", "seperti di sayat" " seperti dijepit" Intensitas Ringan sampai berat Menyiksa Lamanya Bermenit-menit Beberapa detik, berjam jam, berhari-hari Dicetuskan Usaha fisik, emosi, Pernapasao,sikap oleh makan,dingin tubuh,gerakan Dihilangkan Istirahat, nitrogliserin Apa saja oleh Angina dan nyeri dada lain mungkin timbul dalam berbagai cara. Ciriciri yang tertera di sini merupakan ciri-ciri yang lazim ditemukan. Tetapi daftar ini tidak mutlak. Daftar ini dipakai hanya dipakai sebagai petunjuk.

Penyebab Lazim Nyeri Dada

Sistem organ Penyebab Jantung Penyakit arteri koronaria Penyakit katup aorta Hipertensi pulmonal Prolaps katup mitral Perikarditis Stenosis subaorta hipertrofik idiopatik (IHSS) Vaskular Diseksi aorta Pulmonal Emboli paru Pneumonia Pleuritis Pneumotoraks Muskuloskeletal Kostokondritis Artritis Spasme otot Tumor tulang Neural Herpes zoster Gastrointestinal Penyakit tukak Penyakit kolon Hiatus Hernia Pankreatitis Kolesistitis

Emosional Ansietas Depresi Sindrom Tietze, suatu peradangan tulang tawan kosta. Herpes zoster, seraagan virus pada saraf tepi dalam distribusi dermatom. Angina pektoris merupakan gejala sejati penyakit arteri koronaria. Angina merupakan akibat hipoksia miokard yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai koroner dan kebutuhan miokard. Sangat sering pasien melukiskan anginanya dengan mengepalkan tinjunya dan meletakkannya di atas sternum. Ini adalah tanda patognomonik angina yang biasanya disebut tanda Levine. Bila nyeri dada berkaitan dengan etiologi jantung, aterosklerosis koroner dan penyakit katup aorta merupakan penyebab tetsering. Palpitasi Palpitasi adalah sensasi tidak nyaman di dada yang berkaitan dengan berbagai macam aritmia. Pasien mungkin

Penyebab Lazim Palpitasi

Ekstrasistole Denyut prematur atrium (APB) Denyut prematur nodal Denyut prematur ventrikel (VPB) Takiaritmia Takikardia supraventrikel paroksismal (PSVT) Flutter atrium (AFI) Fibrilasi atrium (AF) Takikardia atrium multifokal (MAT) Takikardia ventrikel (VT)

Bradiaritmia Blok jantung Henti sinus Obat-obatan Bronkodilator Digitalis Antidepresan Merokok Kafein Tirotoksikosis Dikenal pula sebagai kontraksi prematur atrium (APC) atau kontraksi atrium prematur (PAC). Dikenal pula sebagai kontraksi prematur ventrikel (VPC) atau kontraksi ventrikel prematur (PVC). Pasien mungkin melukiskan palpitasi sebagai "berdebar-debar", "denyut yang melompat", "mengetuk-ngetuk", "meloncatloncat", "berhenti", atau "tidak teratur". Penting untuk ditentukan apakah pasien pernah mengalama episode yang sama di masa lalu dan apa yang dilakukan untuk menghilangkannya. Palpitasi sangat lazim dan tidak perlu menunjukkan penyakit jantung yang serius. Setiap keadaan di mana terjadi peningkatan isi sekuncup (stroke volume), seperti pada regurgitasi aorta, mungkin berkaitan dengan sensasi "kontraksi yang kuat". Bi1a seorang pasien mengeluh palpitasi, penting untuk menanyakan pertanyaan berikut ini: "Berapa lama Anda sudah mengalami palpitasi?" 'Apakah serangan palpitasinya terjadi secara berulang-ulang?"Jika ya, "Berapa sering?" "Kapan dimulainya serangan ini?" "Berapa lama serangan ini 6erlangsung?" "Bagaimana rasanya?" 'flpakah tindakan atau posisi tertentu menghentikannya?" 'Elpakah serangan ini berhenti secara tiba-tiba?" 'Apakah Anda dapat menghitung denyut nad iAnda selama serangan?" "Dapatkah Anda mengetukkan irama tersebut di meja ini?" 'Apakah Anda mengalami palpitasi setelah latihan fisik berat?. . , ketika melakukan aktivitas fisik? ... ketika berbaring pada sisi kiri tubulz? ... sesudah makan?.. . bila lelah?" 'ApakahAnda pernah pingsan selama palpitasi? ... mengalami nyeri dada?" 'Apakah palpitasi disertai dengan muka kemerahan, nyeri kepala, atau berkeringat?" 'ApakahAnda tidak tahan panas?. . . dingin?" "Obat-obatan apa yang sedangAnda gunakan?" 'Apakah Anda minum obat untuk paru paru Anda ?"

'Apakah Anda minum obat untuk kelenjar tiroid?" 'Apakah Anda pernah diberitahu bahwa ada gangguan pada kelenjar tiroid Anda?" "Berapa banyak teh, kopi, atau soda cola yang Anda minum setiap hari?" 'Apakah Anda merokok?" 'Apakah Anda minum minuman yang mengandung alkohol?" 'ApakahAnda memperhatikan bahwa setelah palpitasiAnda harus buang air kecil?" Di samping sebab primer kardiovaskular, keadaaan yang lazim berkaitan dengan palpitasi adalah tirotoksikosis, hipoglikemia, demam, anemia, feokromositoma, dan ansietas. Hipertiroidisme merupakan penyebab penting gangguan irama yang berasal dari luar jantung. Kafein, tembakau dan obat-obatan juga merupakan faktor penting dalam aritmogenisitas. Amine simpatomimetik yang dipakai dalam pengobatan bronkokonstriksi juga merupakan perangsang kuat untuk terjadinya aritmia. Pada pasien dengan gangguan panik dan keadaan ansietas lainnya, sensasi palpitasi dapat terjadi selama periode laju dan irama jantung yang normal. Pasien yang pernah mengalami serangan palpitasi harus ditanyakan pertanyaan-pertanyaan berikut ini: "Bagaimana serangan terdahulu berakhir?" "Berapa seringAnda mengalami serangan ini?" . 'Apakah Anda dapat mengakhirinya sendiri?" Jika ya, "Bagaimana caranya?" Dispnea Keluhan dispnea sangat penting. Pasien akan melukiskan bahwa ia "sesak napas" atau bahwa ia "tidak mendapat udara dalam jumlah yang cukup". Dispnea biasanya berhubungan dengan penyakit jantung atau paru-paru. Dispnea nokturnal paroksismal (PND) terjadi di malam hari atau bila pasien telentang. Posisi ini meningkatkan volume darah intratorakal, dan jantung yang lemah mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan beban ini; sebagai akibatnya dapat timbul gagal jantung kongestif. Pasien terbangun kira-kira 2 jam setelah tertidur, sangat sesak, sering kali batuk, dan mengurangi rasa sesak dengan berlari ke jendela untuk "mendapatkan lebih banyak udara." Episode PND relatif spesifik untuk gagal jantung kongestif. Gejala PND sering berkaitan dengan gejala ortopnea. Ortopnea adalah keadaan di mana pasien memerlukan lebih banyak bantal untuk tidur. Penting untuk bertanya ke pada semua pasien: "Berapa banyak bantal yang Anda perlukan untuk tidur?" Untuk membantu mengukur beratnya ortopnea, dapat dinyatakan, misalnya, "ortopnea 3 bantal selama 4 bulan terakhir." Dispnea aktivitas fcsik (DOE) biasanya disebabkan oleh gagal jantung kongestif kronis atau penyakit paru berat. Penting untuk mengukur beratnya dispnea dengan menanyakan,"Berapa blok rumah yang dapat Anda tempuh sekarang ?

Sebab-sebab Umum Dispnea

Sistem Organ atau Keadaan Penyebab

Jantung Gagal ventrikel kiri Stenosis mitral Paru-paru Penyakit paru obstruktif Asma Penyakit paru restriktif Emboli paru Hipertensi pulmonal Emosional Ansietas Pemaparan tempat tinggi Berkurangnya tekanan oksigen Anemia Berkurengnya kapasitas pengangkut oksigen "Berapa blok rumah yang dapat Anda lalui 6 bulan yang lalu?" Pemeriksa sekarang dapat berusaha mengukur beratnya dispnea. Misalnya, "Pasien mengalami DAF 1 blok rumah selama 6 bulan terakhir. Sebelum 6 bulan yang lalu, pasien dapat berjalan melalui 4 blok rumah taripa menjadi sesak napas. Di samping itu, selama 3 bulan yang lalu pasien mengalami ortopnea 4 bantal." Trepopnea adalah bentuk jarang dispnea posisional di mana pasien dispnea berkurang sesaknya bila berbaring pada sisi kiri atau kanannya. Patofisiologi trepopnea tidak diketahui dengan baik. Sinkop Pingsan, atau sinkop, adalah hilangnya kesadaran untuk sementara yang disebabkan oleh perfusi serebral yang inadekuat. Penting untuk menanyakan kepada pasien apa yang dimaksudkannya dengan "pingsan" atau "pusing". Sinkop mungkin berkaitan dengan penyebab jantung atau pun bukan jantung. Bila pasien menyebutkan pingsan, penting untuk menanyakan pertanyaan-pertanyaan berikut: "Apa yang sedang Anda lakukan tepat sebelum Anda pingsan ?" 'Apakah Anda menderita serangan pingsan berulang?" Jika ya, "Berapa sering Anda menderita serangan ini?" "Apakah pingsan timbul secara tiba-tiba?" 'Apakah Anda kehilangan kesadaran?" 'Anda berada dalam posisi apa ketika pingsan?" 'Apakah pingsan didahului oleh gejala lain? ... nausea?. . . nyeri dada? ... palpitasi? ... bingung?. . . mad rasa? ... lapar?" 'Apakah ada tanda peringatan lain yang menunjukkan bahwaAnda akan pingsan?" 'Apakah tinja Anda berwarna hitam seperti ter setelah pingsan?" Aktivitas yang dilakukan sebelum sinkop penting karena beberapa etiologi kardiak berkaitan dengan sinkop selama aktivitas Ssik, misalnya stenosis katup aorta, stenosis subaorta hipertrofik

idiopatik, dan hipertensi pulmonal primer. Jika pasien menyebutkan palpitasi sebelum sinkop, mungkin ada penyebab aritmogenik. Curah jantung mungkin berkurang oleh aritmia atau lesi obstruktif. Posisi pasien tepat sebelum pingsan penting karena informasi ini dapat membantu menentukan penyebab Penyebab Lazim Sinkop Sistem Organ atau Keadaan Penyebab Jantung Berkurangnya perfusi serebral karena gangguan irama jantung Obstruksi keluaran ventrikel kiri Metabolik Hipoglikemia Hiperventilasi Hipoksia Psikiatrik Histeria Neurologik Epilepsi Penyakit serebrovaskular Hipotensi ortostatik Berkurangnya volume darah Obat antidepresan Obat antihipertensi Vasovagal Vasodepresi Miksi Refleks viseral (vasodepresor) Batuk Penyakit paru kronis Sinus karotis Respons vasodepresor terhadap sensitivitas sinus karotis sinkop. Misalnya, jika pasien pingsan setelah bangun tiba-tiba dari tempat tidur di tengah malam untuk berlari menjawab telepon, penyebabnya mungkin hipotensi ortostatik. Hipotensi ortostatik adalah suatu bentuk sinkop postural dan disebabkan oleh keterbatasan otonom perifer. Tekanan darah sistemik tiba-tiba turun karena kegagalan refleks adaptif untuk mengkompensasi sikap

tubuh tegak. Sinkop miksi adala6 sinkop yang biasanya terjadi selama mengejan pada waktu buang air kecil di malam hari. Keadaan ini biasanya terjadi setelah minum alkohol dalam jumlah cukup banyak. Sinkop vasovagal adalah jenis pingsan yang paling sering ditemukan. Sinkop vasovagal terjadi selama periode ketegangan emosional, seperti donor darah, menerima kabar buruk, atau keadaan stres. Keadaan ini sering didahului oleh nausea, kelemahan, perspirasi, rasa tidak enak di epigastrium, atau suatu "perasaan tenggelam". Tahanan vaskular sistemik mendadak turun tanpa diimbangi dengan peningkatan curah jantung sebagai akibat peningkatan vagotonia. Sinkop sinus karotis berkaitan dengan sinus karotis yang hipersensitif dan lebih sering dijumpai pada orang berusia lanjut. Bila pasien dengan sinkop sinus karotis memakai baju dengan kerah baju sempit atau memutar lehernya ke arah tertentu, terjadi peningkatan rangsangan pada sinus karotis. Keadaan ini menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik secara tiba-tiba, sehingga terjadi sinkop. Ada dua macam hipersensitivitas sinus karotis: jenis kardioinhibisi (bradikardia), dan jenis vasodepresor (hipotensi tanpa bradikardia). Sinkop post-tusif biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis. Beberapa mekanisme telah dipostulasikan untuk menjelaskan terjadinya hal- ini. Umumnya diterima bahwa batuk menyebabkan peningkatan tekanan intratoraks sehingga mengurangi aliran balik vena dan menurunkan curah jantung. Mungkin terjadi pula peningkatan tekanan cairan serebrospinal yang menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak. Ada sejumlah pertanyaan lain yang sebaiknya ditanyakan kepada pasien dengan sinkop yang mengarahkan perhatian kita kepada etiologi neurologik. Kelelahan Kelelahan adalah gejala umum berkurangnya curah jantung. Pasien dengan gagal jantung kongestif dan penyakit katup mitral sering kali mengeluh lelah. Tetapi kelelahan tidak spesifik untuk penyakit jantung. Penyebab tersering kelelahan adalah ansietas dan depresi. Keadaan lain yang berkaitan dengan kelelahan adalah anemia dan penyakit kmnis. Arah pertanyaan harus berusaha membedakan kelelahan organik dari kelelahan psikogenik. Tanyakanlah pertanyaanpertanyaan berikut: "Sudah berapa lama Anda merasa lelah?" 'Apakah timbulnya secara tiba-tiba?" "Apakah Anda merasa lelah sepanjang hari? ... di pagi hari? ... di malam hari?" "Bilamana Anda merasa paling lairang lelah?" 'Apakah Anda merasa lebila lelah di rumah ketim6ang di tempat kerja?" 'Apakah rasa lelahnya hilang dengan beristirahat?" Pasien dengan lelah psikogenik merasa lelah "sepanjang waktu". Mereka seringkali merasa lebih lelah di rumah ketimbang di tempat kerja, tetapi kadang-kadang menyebutkan lebih lelah di pagi hari. Mereka mungkin merasa paling sehat di penghujung hari, ketika kebanyakan pasien dengan penyebab organik merasa paling kurang sehat. Edema Pembengkakan tungkai, suatu bentuk edema dependen, sangat sering dikeluhkan pasien. Pewawancara harus menanyakan: "Bilamana Anda mengetahui pertama kali adanya edema?"

'Apakah kedua tungkai sama bengkaknya?" "Apakah bengkak timbul tiba-tiba?" 'flpakah bengkak memburuk pada suatu waktu dalam satu hari?" 'Apakah bengkak hilang setetah tidur malam hari?" 'Apakah peninggian tungkai membuat bengkak berkurang?" 'Anda sedang meminum obat apa saja?" 'flpakah ada riwayat penyakit ginjal; jantung, atau hati?" 'Apakah Anda mengalami sesak napas?" Jika yq "Mana yang lebih dahulu, edema atau sesaknapas ?" 'Apakah Anda mengalami rasa nyeri di tungkai?" 'Apakah ada ulkus di tungkaiAnda?" Jika pasiennya wanita, 'Apakah Anda minum pil ' KB?" 'Apakah edema berkaitan dengan perubahan daur haid?" Pasien dengan gagal jantung kongestif mengalami edema simetris pada tungkai bawah yang memburuk dengan berjalannya hari. Keadaan paling baik di pagi hari setelah tidur dengan meninggikan tungkai di tempat tidur. Jika pasien juga mengeluh dispnea, adalah berguna untuk menentukan mana yang timbul lebih dahulu. Pada pasien dengan dispnea dan edema yang disebabkan oleh gadgguan jantung, dispnea biasanya timbul lebih dahulu sebelum terjadinya edema. Sianosis Terkadang mungkin dijumpai sianosis hanya pada ekstremitas inferior. Ini disebut sianosis diferensial. Keadaan ini berkaitan dengan pintas kanan ke kiri melalui patent ductus arteriosus (PDA). Pada pintas kanan ke kiti yang disebabkan oleh hipertensi pulmonal, darah di dalam arteri pulmonal melintasi PDA, yang terletak di bawah tingkat arteti karotis dan subklavia kiri; darah yang kurang mengandung oksigen hanya dipompa ke ekstremitas inferior untuk menimbulkan sianosis hanya pada lokasi tersebut. Sebagian darah masuk ke paru-paru untuk mengalami oksigenisasi dan akhirnya dipompa melalui aorta untuk menghasilkan warna kulit yang normal di ekstremitas superior. PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Anatomi Hati terletak dibawah diafragma dan dilindungi oleh iga-iga bawah. Kubah diafragma dimulai kirakira pada sela iga keenam digaris midclavicula. Tepi bawahnya yang biasanya tipis dan halus, menonjol ketepi bawah iga kanan. Tepi bawah hati dengan lebar normal ( 8-12 cm ) dapat dipalpasi pada sebagian orang normal yang melakukan inspirasi dalam. Bagian bawah hati adalah cekung dan merupakan atap ginjal kanan, lambung pancreas dan usus. Hati memiliki dua lobus utama, kanan dan kiri. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Hati memiliki dua sumber suplai darah yaitu dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta dan dari aorta melalui arteri hepatica. Kandung empedu dan porta hepatikus terletak dibawah kulit hipokondrium kanan.

Limpa terletak dibagian posterior kanan didepan iga kedelapan, kesembilan dan kesepuluh. Ujung limpa sedikit dapat dipalpasi pada 5% pasien normal yang sudah mencapai umur akademis. Ginjal adalah organ profunda retroperitoneal didaerah pinggang, dan sering kali tidak dapat dipalpasi. Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis. Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Karena aorta terletak disebelah kiri garis tengah, maka arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis kiri. Sedangkan vena renalis menyalurkan darah kedalam vena cava superior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Karena gambaran anatomis ini maka ahli bedah transplantasi biasanya lebih suka memilih ginjal kiri donor yang kemudian diputar dan ditempatkan pada pelvis kanan resipien. Sudut costo vertebral adalah sudut yang dibentuk oleh batas bawah iga kedua belas dan prosesus transverses vertabra lumbalis. Hal ini menunjukan daerah nyeri tekan ginjal Duodenum dan pancreas terletak didalam abdomen bagian atas. Normalnya tidak dapat dipalpasi Promontorium sacrum dapat dipalpasi pada pasien kurus dikutub atas sector hipogastrium selama inspirasi dalam. Aorta yang berdenyut dengan diameter kira-kira 2 cm, dapat teraba sebagai struktur digaris tengah. Uterus dan vesika urinaria merupakan struktur-struktur digaris tengah yang biasanya tidak dapat dipalpasi kecuali kalau telah membesar. Uterus dan Vesika urinaria yang membesar dapat dipalpasi pada simpisis pubis.

Abdomen dibagi dalm sembilan regio yaitu : regio epigastrium, regio hypokondrium kanan dan kiri, region umbilicalis, region lumbalis kanan dan kiri, region hypogastrika (supra pubik), dan region inguinalis (iliaca) kanan dan kiri.
Inspeksi Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan dalam posisi pasien telentang atau tegak. Dinding perut penderita harus dalam keadaan relax. Sebaiknya penderita bernafas melalui mulut atau diajak bercakap-cakap. Kedua tungkai jika perlu dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut. Vesika urinaria lebih baik dalam keadaan kosong. Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Periksa : Bentuk abdomen Kulit dinding perut dan umbilicus Gerak dinding perut pada pernafasan Gerak peristaltic usus yang tampak pada dinding perut

Bentuk Abdomen

Normal simetris, mendatar. Pada anak-anak agak membuncit hingga masa pubertas. Perut yang tampak membuncit pada orang dewasa kemungkinan disebabkan oleh obesitas, kehamilan, tumor intra abdominal, meteorismus, ascites, dan retensio urine. Perut yang schapoid (cekung) adalah perut dimana konturnya menyerupai lunas perahu yang turun secara tiba-tiba dari prosesus xipoideus, Keadaan ini dapat dijumpai pada orang yang kekurangan makan atau dehidrasi. Bentuk perut asimetris dapat disebabkan oleh adanya penonjolan pada salah satu sisi misalnya karena adanya tumor atau pembesran hepar/lien. Bentukperut yang seperti perut kodok yaitu buncit, dengan sagging pada pinggang (bila bebaring telentang), disertai dengan umbilicus yang tertarik kekiri dan kekanan (smiling umbilicus) terdapat pada ascites. Bila pasien ascites diinspeksi dalam posisi tegak, tampak perut buncit, umbilicus menonjol ( tidak smiling ). Pada kehamilan atau adanya tumor intra abdominal, pada posisi tegak maupun telentang perut tampak buncit tanpa sagging pada pinggang dan tanpa smiling pada umbilicus. Distensi harus dibedakan dari lemak. Tentukanlah apakah pembengkakan tersebut meliputi seluruh abdomen atau setempat saja. Jika setempat, perhatikanlah daerah anatomiknya. Jika ditemukan didaerah supra pubis, mungkin disebabkan oleh distensi kandung kemih atau pembesaran uterus. Didaerah iliaka, ovarium, secum, atau sigmoid mungkin abnormal. Ginjal, limpa atau hati mungkin menyebabkan distensi pinggang sedangkan aorta, lambung, atau pancreas dapat menimbulkan pembengkakan epigastrium. Kelainan hati dan limpa dapat menimbulkan pembengkakan didaerah hipokondrium. Kulit Dinding Perut dan Umbilicus Kulit abdomen perlu diperhatikann secara khusus. Perdarahan abdominal, pelvis atau retroperitoneal dapat bermanifestasi sebagai ekimosis setempat didaerah pinggang atau disekitar umbilicus. Stria karena baru saja mengalami perubahan berat badan dan stria berpigmen pada sindrom cushing terlihat dengan jelas pada dinding abdomen. Linea nigra, garis hiperpigmentasi yang berjalan dari umbilicus sampe simfisis, menunjukan bahwa wanita tersebut pernah hamil. Caput medusae adalah lingkaran vena-vena yang berdilatasi menyebar dari umbilicus dan merupakan aliran kolateral vena pada sirosis dan hipertensi portal. Kadang-kadang, pada keadaan ini darah akan mengalir kearah bawah untuk memintasi obstruksi pada vena cava superior. Jaringan parut bekas operasi memberikan petunjuk tentang kelainan abdomen. Periksalah apakah pasien anda mempunyai jaringan parut, dan tanyakanlah riwayat penyakit yang berkaitan. Diastesis recti adalah suatu tonjolan digaris tengah yang dapat diperlihatkan dengan meminta pasien mengangkat kepalanya. Kelainan ini sering ditemukan dan menunjukan kelemahan dan terpisahnya musculus rectus. Kulit yang keriput menandakan bahwa dinding perut mengalami distensi seperti misalnya karena kehamilan, atau pernah ascites. Juga terdapat pada keadaan dehidrasi. Pada pembesaran perut, kulit dinding perut akan tampak tegang , licin dan mengkilap.

Vena kulit mungkin tampak tetapi tidak menonjol dan berkelok-kelok, bila tampak demikian, disebabkan oleh dilatasi venae yang mungkin disebabkan oleh adanya obstruksi vena porta (misalnya pada sirosis hati), atrau obstruksi vena cava superior atau interior pada obstruksi vena porta, vana yang berdilatasi terutama vena dibagian tengah dinding perut sedangkan pada obstruksi vena cava, vena yang berdilatasi adalah vena yang terdapat di daerah perifer dinding abdomen. Arah aliran darah didalam vena pada obstruksi vena porta ialah vena yang teletak diatas umbilikus dari atas kebawah sedangkan pada vena yang terletak dibawah umbilikus dari bawah ke atas,. Pada obstruksi vena cava superior, arah aliran darah dalam vena yang berdilatasi itu semua keaarah bawah, sedangkan pada obtruksi vena cava interior, semua aliran darah dalam vena dari bawah ke atas. Pada umbilikus dapat terjadi hernia atau neoplasma. Pada tumor intra abdominal atau kehamilan, umbilikus dapat menonjol. Pada obesitas, walau perut buncit umbilicus tidask menonjol. Gerak dinding perut dalam keadaan ststis dan pada waktu bernapas. Pulsasi dapat tampak pada dinding perut di daerah epigastrium yang mungkin disebabkan oleh hipertropi ventrikel kanan atau pada orang normal yang amat kurus. Pulsasi tampak jelas yang berasal dari denyut aorta abdominalis yang diteruskan ke dinding perut. Tapi bila aorta abdominalisnya mengalami aneurysma, maka denyut itu tampak walau pada orang yang tidak kurus sekalipun dan bersifat ekspansif berdenyut kesegala arah). Pada penderita tumor lambung pulsasi didaerah epigastrium pun akan tampak lebih menonjol. Pulsasi didaerah hipokondrium kanan dapat berasal dari hepar pada pasien yang menderrita insufisiensi katup trikusfpidalis. Pada waktu bernapas normal dinding perut mengembang pada waktu inspirasi dan mengempis pada ekspirasi secara simetris. Pada kelumpuhan diafragma, misalnya pada abses subdiafragma, gerakan dinding perut menjadi sebaliknya. Pada peritonitis tidak ada pergerakan dinding perut sama sekali. Pada ascites yang amat besar, pergerakan dinding perut saat bernapas juga tidak tampak. Gerak peristaltic usus yang tampak pada dinding perut.

Normal tidak tampak gerak peristaltic. Tapi pada obstruksi usus, akan tampak gerak peristaltic disebelah proksimal dari temapt obstruksi traktus digestivus.
Palpasi abdomen Informasi yang diperoleh dengan palpasi berbeda-beda tergantung pada perhatian dan ketelitian yang dicurahkan.Periksalah abdomen dengan hati-hati, lemah-lembut, dan tidak tergesa-gesa. Palpasi yang dilakukan secara tergesa-gesa,tangan yang dingin, atau pemeriksaan yang dilakukan secara sepintas lalu akan menggagalkan usaha anda. Jika ada alasan untuk mencurigai kelainan atau nyeri di suatu daerah, palpasilah daerah tersebut pada saat terakhir. Dengan memakai bantalan jari-jari dan tangan yang sejajar dengan abdomen, mula-mula palpasilah tiap sektor dengan perlahan-lahan dan dengan lemah-lembut. Seorang pasien yang tegang dapat menjadi lebih santai jika sendi panggul dan sendi lututnya difleksikan dan hanya tumitnya yang berada pada meja periksa. Pada tiap daerah pemeriksaan, secara perlahan-lahan tingkatkanlah tekanan tangan yang memeriksa sampai anda puas dengan hasilnya. Jika anda merasa perlu memeriksa lebih dalam lagi, letakkanlah tangan lainnya pada tangan yang melakukan palpasi untuk menambah tekanan. Untuk membantu mencapai bagian

dalam abdomen, mintalah pasien untuk bernafas perlahan-lahan dan dalam-dalam. Pada tiap ekspirasi abdomen turun, dan posisi ini dipertahankan sampai ekspirasi berikutnya, dimana tangan dimasukkan lebih dalam lagi. Pemeriksa yang berpengalaman akan mengalihkan perhatian pasien selama pemeriksaan dengan membicarakan hal-hal ringan. Perhatikanlah wajah pasien untuk melihat tanda-tanda perasaan tidak enak selama palpasi. Palpasi bimanual yang sebenarnya bermanfaat untuk mengetahui garis bentuk organ, struktur vaskuler, atau massa dengan mempalpasi kedua sisi berlawanan struktur tersebut. Ini dilakukan dari depan kebelakang melalui pinggang atau dengan menekan kedua sisi struktur tersebut di bagian anterior. Ballotement bermanfaat, terutama kalau abdomen tersebut besar atau penuh dengan cairan. Cara ini dapat memperlihatkan adanya massa atau pembesaran organ yang tidak dapat diketahui dengan palpasi biasa. Ujung jari tangan ditekankan dengan gerak menusuk yang cepat kedalam abdomen, yang untuk sementara memindahkan cairan yang berada diatasnya. Palpasi abdomen yang menggelembung membantu dalam membedakan dilatasi usus, cairan, dan lemak. Diantara ketiga keadaan ini, hanya cairan yang akan menghantarkan gelombang tekanan. Mintalah asisten anda untuk menekan garis tengah dengan pinggir tangannya.Letakkanlah satu tangan anda di pinggang dan ketuklah pinggang yang berlawanan dengan ujung jari tangan anda. Jika ada cairan bebas, tangan yang melakukan palpasi akan merasakan adanya benturan gelombang cairan. Nyeri tekan pantulan adalah suatu tanda penting untuk adanya iritasi peritoneum. Tangan yang melakukan palpasi secara perlahan-lahan dan dengan lemah-lembut ditekankan dalam dalam ke dalam abdomen dan kemudian secara tiba-tiba dilepaskan. Ketika peritoneum kembali ke posisi semula, pasien dapat menggerenyit atau berteriak. Jika demikian, tanyakanlah dengan segera tempat iritasi maksimum. Kadang-kadang letaknya jauh sekali dari jari-jari anda yang melakukan palpasi. Penarikan umbilikus kadang-kadang dapat dipakai untuk memperlihatkan peradangan peritoneum. Gelombang peristaltik dapat teraba dimana saja di dalam abdomen dan biasanya menunjukkan obstruksi mekanis, baik persial maupun hamper lengkap. Pada palpasi yang dilakukan di daerah hipokondrium kanan mungkin ditemukan pembesaran hati atau kandung empedu. Tepi hati mungkin dapat diraba pada orang normal. Kalau teraba, lebarnya harus ditentukan dengan perkusi. Pada palpasi hati, letakkan tangan kiri anda pada iga kanan bawah dan arahkanlah jari-jari tangan kanan anda ke arah bahu kanan, dan lakukanlah penekanan. Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam. Tepi hati akan terasa menyentuh ujung jari tangan anda ketika ia turun pada waktu inspirasi. Secara progresif, lakukanlah palpasi lebih rendah sampai anda mencapai krista iliaka. Hati yang sangat membesar lebih sering tidak di temukan ketimbang hati yang sedikit membesar. Sebagai teknik alternatif, anda dapat meletakkan tumit tangan kiri anda pada margo kosta dan melengkungkan jari-jari tangan anda di atas tepi hati ketika pasien sedang menarik nafas. Pembesaran lobus kiri hati dapat melintasi garis tengah dan sampai ke hipokondrium kiri. Kalau hati teraba, perhatikanlah apakah tepinya tidak nyeri, nyeri tekan, tajam, atau tumpul. Yang terakhir ini merupakan tanda pembengkakan yang merata. Kalau timbul kecurigaan bahwa pasien menderita penyakit akut pada kandung empedu, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dapat memberikan petunjuk yang bermanfaat. Tanda Murphy diperoleh dengan meletakkan tangan kiri pada iga kanan pasien dan menyangkutkan ibu jari

anda di atas margo kosta. Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam ketika anda berusaha menjepit kandung empedu yang sedang meradang di antara ibu jari anda dan margo kosta. Pasien akan tersendat-sendat ketika ia menarik nafas dalam, dan ia akan mengalami nyeri tekan kalau anda mempalpasi kandung empedu tersebut. Demikian pula, nyeri tekan dapat diperlihatkan dengan palpasi dalam secara langsung dengan jari tangan anda ketika pasien sedang menarik nafas dalam.Anda dapat menggetarkan hati dengan melakukan perkusi dengan telapak tangan anda pada iga dan memperlihatkan nyeri tekan di daerah hati tersebut. Palpasi dalam pada epigastrium biasanya menimbulkan nyeri tekan pada pasien normal. Lobus kiri hati dapat membesar dan mencapai daerah ini, dan ditemukan sebagai suatu massa yang teraba pada palpasi. Pankreas bersilangan dengan tulang belakang di daerah ini, dan lambung terletak di antaranya dan jari-jari yang melakukan palpasi. Hipokondrium kiri mengandung fundus lambung, limpa dan ginjal kiri. Pembesaran limpa paling baik di deteksi dengan palpasi yang dilakukan dengan cara yang sama seperti palpasi hati. Sokonglah margo kosta kiri dengan tangan kiri anda dan masukkanlah secara perlahan-lahan jari-jari tangan anda ke dalam daerah subkosta ketika pasien menarik nafas secara perlahanlahan dan dalam-dalam.Jika anda merasa tidak pasti tentang pembesaran limpa, gulingkanlah tubuh pasien kearah anda sehingga berada dalam posisi dekubitus lateral kanan untuk mendorong organ tersebut ke arah lebih superior dan anterior. Mungkin sangat sulit untuk membedakan limpa yang besar dengan ginjal yang besar. Yang terakhir ini biasanya akan turun menjauhi jari-jari tangan anda ketika anda berusaha mendekati margo kosta. Juga, ginjal tidak bergerak pada waktu inspirasi. Pinggang mengandung ginjal. Pada palpasi bimanual, satu tangan terletak di belakang dan satu lagi di depan, seringkali anda dapat meraba ginjal kanan pada orang kurus dan, kadangkadang,kutub bawah ginjal kiri. Daerah umbilikus perlu mendapat perhatian khusus. Umbilikus lazim menjadi tempat hernia. Tekankanlah jari tangan anda ke dalam pusat. Pada hernia, anda akan meraba suatu cincin fasia yang berbatas tegas di sekitar suatu depresi lunak di bagian tengah. Keganasan intraabdomen dapat menjalar ke daerah ini sebagai Sister Mary Joseph node. Aorta abdominal terletak di bawah dan sedikit di atas dan di sebelah kiri umbilikus. Palpasilah secara bimanual pada kedua sisi aorta untuk mengetahui diameter lateralnya. Pulsasi lateral merupakan tanda bahwa anda memang memegang kedua sisi pembuluh darah ini dan tidak di atasnya. Pada orang yang berusia lanjut, ektasia mungkin sulit dibedakan dari aneurisma sejati. Tepat di bawah umbilikus, aorta bercabang di atas promontorium sakrum. Lordosis yang menonjol dan abdomen yang tipis dapat membuat promontorium ini jelas kelihatan. Daerah iliaka kanan mengandung titik Mc Burney daerah dengan nyeri tekan maksimum pada apendisitis, kira-kira di pertengahan antara umbilikus dengan spina iliaka anterior superior. Di daerah iliaka kanan sering di temukan dilatasi sekum. Ia akan teraba seperti massa berbentuk sosis lunak dan mungkin nyeri tekan kalau di guling-gulingkan di antara ujung-ujung jari tangan. Tepat di sebelah medialnya terdapat ovarium kanan, yang dapat di palpasi kalau mengalami pembesaran patologik, meskipun untuk kepastiannya perlu di lakukan pemeriksaan pelvis. Demikian pula di sebelah kiri, sigmoid atau ovarium kiri dapat di temukan di daerah fosa iliaka kiri. Hipogastrium mengandung kandung kemih dan uterus, yang kalau membesar dapat di tentukan garis bentuknya dengan palpasi. Palpasi Hati

Palpasi dengan jari-jari yang fleksi pada sendi metakarpofalangea dengan sisi telunjuk sejajar dengan hati, saat penderita bernapas agak dalam. Mulai kira-kira 10 cm di bawah tepi iga dan kemudian ke atas ke arah tepi iga-iga. Lukiskan posisi tepi hati dalam cm di bawah tepi iga pada garis mid-klavikular. Raba tepi hati untuk menentukan : Konsistensi Regular atau iregular Nyeri tekan Pulsasi Perkusi tepi atas dan tepi bawah hati setelah palpasi untuk memastikan kelainan yang dijumpai.Bila hati tidak teraba dan hipokondrium kanan pekak, hati mungkin meluas kehipogastrium. Palpasi tepi bawah kea rah bawah. Bila hati membesar: Keras Iregular ?Metastasis Tidak nyeri tekan Membesar Keras licin Tidak nyeri tekan ?Sirosis Membesar ?Limfoma Licin ?Gagal jantung kongestif Nyeri tekan ?Alkohol Membesar ?Infeksi Limpa Seperti pada hati, palpasi 10 cm di bawah pinggir iga pada hipokondrium, lakukan ke atas kea rah iga-iga. Minta penderita untuk menarik napas dalam, untuk mendorong limpa ke bawah sehingga dapat di palpasi. Bila limpa tidak teraba, periksa daerah pekak dari limpa dengan perkusi-limpa dapat membesar hingga ke daerah hipogastrium.Bila terdapat kecurigaan bahwa limpa, sedikit membesar, baringkan penderita pada sisi kanan dengan lengan kiri tergantung bebas didepan dan raba kembali pada inspirasi dalam. Sifat-sifat dari limpa :

Tempat Bentuk (?cekungan) Tidak dapat meraba bagian atasnya Bergerak pada respirasi Pekak pada perkusi Lukiskan seperti pada hati. Limpa sangat membesar : ?Leukemia myeloid kronik ?Mielofibrosis Ginjal Palpasi bimanual Dorong ke atas dengan tangan kiri pada sudut ginjal dan raba ginjal dari anterior dengan menggunakan tangan kanan. Minta penderita untuk bernapas dalam supaya ginjal berada di antara kedua tangan. Nyeri pada ginjal sering bila terdapat infeksi. Ginjal yang besar mungkin menunjukkan suatu tumor, penyakit polikistik, atau hidronefrosis. Massa Palpasi dengan teliti seluruh abdomen Bila di temukan massa, lukiskan : Tempat. kuran. Bentuk. Konsistensi-feses mungkin mencekung (indented) dengan penekanan. Terfiksasi atau dapat di gerakkan-apakah bergerak pada respirasi? Nyeri tekan. Pulsasi-penyebaran pulsasi dari aorta atau pembengkakan yang berpulsasi. Pekak pada perkusi-terutama penting dalam penentuan apakah usus terdapat di depan massa. Apakah berubah setelah defekasi atau miksi?

Aorta Palpasi pada garis tengah di atas umbilikus untuk massa yang berpulsasi. Bila dengan mudah teraba, mungkin normal pada penderita kurus atau aneurisma besar-ekspansif-bruit. Pemeriksaan palpasi abdomen : Tepi hati Ujung limpa Semua massa Perhatikan nyeri tekan Nyeri pantulan Defense musculare Pemeriksaan untuk gelombang cairan kalau perlu Penemuan-penemuan lazim pada palpasi abdomen Nyeri tekan setempat atau umum harus dibedakan. Pasien yang mengalami nyeri tekan dapat menegangkan otot-otot perutnya secara volunteer atau involunter. Penegangan otot-otot perut yang terjadi secara volunter dapat di atasi dengan mengalihkan perhatian pasien, sedangkan defense musculare yang sejati atau rigiditas tidak berada di bawah kendali kesadaran. Abdomen yang benar-benar kaku menunjukkan peradangan peritoneum di bawahnya, yang secara refleks menyebabkan spasme pada otot-otot abdomen. Dalam keadaan seperti itu, daerah yang sakit akan teraba seperti kayu atau papan. Pada keadaan ini, penarikan umbilikus dapat membantu menentukan adanya peritonitis, karena akan timbul nyeri tekan yang jelas. Ini adalah daerah di mana peritoneum melekat pada kulit tanpa di halangi oleh otot. Nyeri tekan pantulan adalah tanda penting peradangan peritoneum yang biasanya menyertai Defense musculare sejati dan rigiditas. Jangan kacaukan dengan varian normal. Palpasi dalam dada epigastrium biasanya menimbulkan nyeri tekan pada orang normal, demikian pula palpasi aorta dan daerah hipogastrium pada banyak wanita. Ingatlah bahwa lobus kiri hati normal dapat mencapai epigastrium dan menjadi massa yang dapat di palpasi.

Perkusi abdomen Seperti di tempat-tempat lainnya, perkusi menggambarkan batas-batas statik antara jaringanjaringan dengan kepadatan yang berbeda-beda. Tekniknya sama seperti pada perkusi thoraks. Jari pasif yang di letakkan dengan hati-hati di abdomen di ketuk oleh jari pleksor dengan ketukan stakato, dan bunyi serta resistensinya di perhatikan. Jika tepi hati telah teraba di hipokondrium kanan, anda harus menentukan apakah ia benar-benar membesar atau hanya terdorong ke bawah. Lakukanlah perkusi pada paru-paru anterior yang

resonan dan bergeraklah ke bawah sampai pekak hati menunjukkan batas atas.Lebarnya berbeda-beda dari pasien ke pasien, tetapi ukuran yang melebihi 12 cm mungkin abnormal. Perkusi di daerah epigastrium dan hipokondrium kiri menimbulkan bunyi timpani karena adanya gelembung gas di dalam lambung. Pekak limpa seringkali di temukan di antara sela iga kesembilan dan kesebelas, di garis aksila anterior. Pembesaran limpa yang ringan bermanifestasi sebagai perubahan timpani menjadi pekak ketika sela iga terbawah di perkusi dan pasiennya menarik nafas dalam tanda perkusi limpa. Pembesaran limpa dan ginjal dapat lebih di bedakan dengan bantuan perkusi. Ingatlah bahwa fleksura lienika kolon terletak di belakang limpa tapi di depan ginjal. Seringkali terisi dengan udara, ada atau tidak adanya timpani, bersama-sama dengan massa yang dapat di palpasi, memberikan petunjuk yang jelas. Adanya massa tanpa timpani di kuadran kanan atas mengarah pada pembesaran limpa. Massa dengan timpani menunjukkan pembesaran ginjal. Timpani menunjukkan udara. Udara tersebut mungkin berada di dalam gelung usus yang mengalami distensi atau terdapat bebas di dalam abdomen. Bersama-sama dengan cara-cara lainnya, lokasi timpani dapat menentukan tempat obstruksi. Perkusi memastikan dan memperjelas banyak penemuan pada palpasi. Nyeri pekak pantulan dapat diperoleh dengan perkusi dan juga dengan palpasi. Pekak yang berpindah menunjukkan asites. Cairan bebas menunjukkan usus yang mengandung udara terapung-apung di bagian paling atas, dan kenyataan ini di manfaatkan dengan perkusi. Pada pasien yang berbaring, mulailah perkusi di garis tengah dan bergeraklah ke kedua pinggang. Tandailah dengan pena anda tempat di mana resonansi berubah menjadi pekak. Gulingkanlah tubuh pasien ke salah satu sisi dan ulangilah prosedur itu pada sisi yang lebih rendah. Gulingkanlah tubuh pasien ke sisi lainnya dan ulangi. Hal ini di sebut shifting dullness.Jarak antara garis-garis yang di buat ketika pasien telentang dan ketika tubuhnya di gulingkan menunjukkan jumlah cairan karena permukaan cairan akan selalu rata. Ada dua sumber kesalahan potensial. Kadang-kadang perpindahan usus yang relative tidak mengandung udara akan memberikan hasil positif palsu, dan cairan peritoneal yang terlokalisir akan memberikan hasil negative palsu. Contoh khas keadaan yang terakhir ini adalah kista ovarium. Kista ini dapat berukuran besar sekali dan terlihat sebagai distensi abdomen yang sangat menyolok. Meskipun demikian, cairannya trdapat di dalam suatu ruang tertentu. Pada keadaan ini di jumpai dua petunjuk : pertama, umbilikus tidak menonjol keluar; dan kedua, pekak cairan tetap terdapat di bagian anterior pada pasien yang berada dalam posisi berbaring, dan usus yang resonan terdorong ke bawah dan lateral tepat kebalikan asites bebas. Pada kasus asites yang meragukan, berusahalah menemukan puddle sign (tanda genangan). Suruhlah pasien untuk berdiri di atas empat anggota tubuhnya. Sekarang cairan akan tergenang di umbilikus, di mana anda akan dapat menemukan daerah yang pekak.

Pemeriksaan perkusi abdomen : Ukuran hati dan limpa Massa Pemeriksaan pindahnya pekak kalau perlu

Penemuan-penemuan pada perkusi abdomen Perkusi memastikan penemuan-penemuan yang di peroleh dengan palpasi. Pekak alih menunjukkan adanya asites, pekak yang menetap menunjukkan massa, dan timpani menunjukkan adanya gas.

Auskultasi Abdomen Auskultasi ialah salah satu dari bagian pemeriksaan fisik, dengan cara mendengarkan suara melalui stetoskop. Auskultasi sebaiknya dilakukan sebelum palpasi atau perkusi agar tidak merangsang timbulnya peristaltik. Auskultasi memberikan infromasi tentang kejadian dinamik. Sumber suara abdomen mencakup peristaltik dan struktur vaskuler. Aktivitas peristaltik memancarkan berbagai macam suara bergelembung ketika permukaan antara air dan udara berubah dengan adanya gelombang kontraksi. Perubahannya adalah dalam hal intensitas, frekuensi dan nadanya. Intensitas berkaitan dengan kekuatan peristaltik, frekuensi berkaitan dengan kecepatan gelombang, dan nada berhubungan dengan ketegangan dinding visera. Pemeriksaan auskultasi yang dilakukan pada abdomen adalah pemeriksaan: Bising usus: Bising usus disebabkan bunyi udara dan cairan dalam usus yang bergerak karena peristaltik usus. Bising usus didengarkan bila terdapat tanda abnormal, misalnya nyeri abdomen. Peristaltik usus halus cenderung bernada tinggi ketimbang gemuruh panjang kolon yang bernada rendah. Dengarkan pada seluruh abdomen dengan stetoskop diafragma kira-kira 10-15 detik atau 1 menit. Normal bising usus akan terdengar 13 kali per menit. Bila peristaltik meningkat seperti pada diare atau gastroenteritis bising usus terdengar 10-15 kali per menit. Bila selama 310 menit tidak terdengar sekalipun bising usus, keadaan ini disebut "silent abdomen", misalnya terdapat pada peritonitis dan ileus paralitikus. Pada Obstruksi usus memberikan bising usus hiperaktif atau berdenting. Pada obstruksi usus, didapat nyeri kolik disertai dengan bising usus yang meningkat dan amat nyaring. Arterial bruit:Berasal dari arteri,menunjukan aliran turbulen didalam pembuluh darah yang berdilatasi, menyempit atau berkelok. Setiap arteri besar dalam abdomen dapat menjadi sumber bising. Arterial bruit terdengar pada fase sistolik jantung bersamaan atau tepat setelah ictus cordis. Arterial bruit juga harus bisa dibedakan dengan bising jantung yang menyebar dan berasal dari jantung. Aorta abdominalis paling baik didengar tepat diatas pembuluh darah di epigastrium, arteri hepatica di hipokondrium kanan, arteri lienalis di hipokondrium kiri. Bising arteri lienalis penting karena stenosis arteri renalis mungkin merupakan penyebab hipertensi. Venous hum: Lebih halus terdengarnya daripada arterial bruit dan nadanya lebih tinggi. Terdengar sepanjang fase sistolik maupan diastolic jantung. Paling sering terdengar di daerah umbilikalis atau daerah hepar. Venuos hum mingkin berasal dari vena cava orang normal, tapi mungkin juga terdengar karena pasien menderita sirosis hepatic dengan hipertensi portal. Friction rub: Bunyi ini sama kedengarannya seperti bunyi gesekan pleura atau pericardial, tapi terdengar bersamaan dengan inspirasi dan ekspirasi. Mungkin terdengar di daerh hati atau lien. Bunyi gesek yang terdengar didaerah hati mungkin dijumpai pada hepatoma, atau cholesystisis. Bunyi gesek yang terdengar di daerah lien mungkin disebabkan oleh peradangan atau infark limpa. Gejala-gejala daerah abdomen Keluhan pada abdomen dapat berkaitan dengan kelainan lokal atau dapat disebabkan oleh penyakit sistemik. Terdapat beberapa gejala atau kumpulan gejala yang karakteristik pada suatu

penyakit yang sering merupakan masalah bagi pasien untuk memperoleh pertolongan medis. Gejala atau kumpulan gejala tersebut tak jarang menimbulkan persepsi atau interpretasi yang berbeda diantara yang mengeluh, dalam hal ini pasien , dengan yang mendengarkan, dalam hal ini dokter. Tidak jarang pula satu gejala medis tertentu diekspresikan secara berbeda-beda, bergantung latar belakang pendidikan , sosial, atau budaya pasien. Sehingga diperlukan tehnik anamnesis yang spesifik untuk menyamakan persepsi. Dibawah ini terdapat beberapa simtom yang sering dikeluhkan oleh pasien didaerah abdomen, diantaranya:. Lokasi nyeri Kuadran kanan atas Kuadran kanan bawah Kuadran kiri atas Kuadran kiri bawah Difus Dugaan sumber nyeri Hepar, Kantung empedu, duodenum Appendik, Usus halus, ginjal Pankreas, gaster, duodenum, limpa Ginjal, ovarium, kolon Pancreas, gaster, aorta,appendik

Kualitas nyeri: perlu diketahui kualitas rasa nyeri tersebut. Hal ini tidak mudah, terutama di Indonesia, di mana ekspresi bahasa tidak sama untuk menggambarkan rasa nyeri. Pada dasarnya harus dibedakan rasa nyeri kolik seperti pada obstruksi intestinal dan bilier, rasa nyeri yang bersifat tumpul seperti pada batu ginjal, rasa seperti diremas pada kolesistitis, rasa panas seperti pada esofagitis, apendisitis menimbulkan rasa nyeri tumpul dan menetap. Intensitas nyeri: pada keadaan akut, intensitas nyeri relative dapat diurut berdasarkan intensitas nyeri yang paling hebat sampai ke relative ringan sebagai berikut; perforasi ulkus, pankreastitis akut, kolik ginjal, ileus obstruksi, kolesistitis, apendisitis, tukak peptic, gastroenteritis, dan esofagitis. Sedangkan pada nyeri kronik lbih sulit menentukannya karena banyak factor psikologis yang turut berperan. Factor yang mencetuskan dan factor yang meringankan nyeri: nyeri perut yang dapat diringankan dengan minum antacid dapat diperkirakan menderita tukak peptic (terutama tukak duodenum). Nyeri pada penyakit pancreas sering terjadi setelah makan, dan juga pada iskemia intestinal. Pada penyakit kolon, rasa nyeri berkurang