DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

BAB IV

BAB V

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

BAB VII

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB IX

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

f. hasil ECG. sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian. ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis. e. EEG dan lain-lain. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis. 2. bersal dari data yang diambil dari RM. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan. foto. dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak . Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap. namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana. 3. Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1.Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain.

Bahwa laporan riwayat penyakit. 5. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan. 3. dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. 6. 4. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani.diberi izin. personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1. Hasil konsultasi. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan. . Catatan perkembangan. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. sehubungan dengan hal ini. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. 7. serta telah menandatangani oleh dokter lain. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. 2.

(3) unsur pemilikan /kemanfaatannya. (4) unsur sistematika isi rekam medis. walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (Bambang P : 114) C. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. (2) unsur proses pembuatannya. (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab. 9. Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi. Isi Rekam Medis . mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. dan kejadian penting selama pasien dirawat. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. 10. diagnose sementara/diagnose anatomi. (Dep Kes 97 :113-114). juga harus dicatat secara lengkap. 11. keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara. dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.8. Bila otopsi dilakukan. catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap. Pada kasus observasi.

antara lain foto rontgen. 1. RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Dokumen. merupakan uraian tentang identitas pasien.a. b. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 2. hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. pemeriksaan pasien. pengobatan. diagnosis. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : Identitas pasien . Catatan.

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . E. Tetapi kalau dianalisis. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk. bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll. penyimpanan. dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang. konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini adalah. D. dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis.- Anamesa pasien Status umum / vital sign Pemeriksaan fisik / penunjang Triage Gambar fisik Diagnosa kerja Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.

Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain. emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis. apabila pasien datang kembali untuk berobat. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya.BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). atau untuk pasien orang dewasa. tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Baik itu untuk pasien bayi. emergensi ataupun rawat jalan. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis. . karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. melalui nomor unik rekam medis yang satu ini. baik dirawat inap.

dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama. dll.2. juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat. baik dari nama. maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah. baik untuk pengobatan rawat jalan. rawat inap. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran. karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. biasanya masih menggunakan identitas ibunya. pada saat mendaftar belum memiliki nama. alamat. maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. Identitas yang ada pada bayi. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. 3. umur. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap. nama orang tua. . maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya. 4. pekerjaan. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD. baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi.

ditulis: Pramono Sastrosudarmo Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri . Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri. Nama Orang Indonesia a. Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b.BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Tata Cara: 1.

ditulis: RA Kartini Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. Nama Orang Indonesia bermarga. pendeta ditulis di depan nama sendiri. Contoh: -Haji Amir -Fx. Kartu Index Utama Pasien . Contoh: -Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap d. Kartini b. Suwandi -Pdt. ditulis marga di belakang namanya sendiri.c. Nama baptis atau haji. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono. Korea. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. Gelar-gelar a. suku. SE -Sawitri.(mayor) B. STh 4. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo. Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan -Kim II Sung -Robert Liem ditulis ditulis ditulis Tan Po Guan Kim II Sung Robert Liem 3. Suherman. SH -Suhendriyati. STh ditulis ditulis ditulis Haji Amir Fx Suwandi Pdt Suherman. Nama orang Cina. ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA. Dra c. tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan.

Tanggal keluar .Pendidikan . .Ruang 3.Nomor Registrasi 2.Kode Diagnosis .Nomor Rekam Medik . Halaman Belakang : . BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS .Nomor Rekam Medis . .Alamat .Tempat Tanggal lahir .Nama Lengkap . Halaman depan : .jenis kelamin. .Kode Dokter . Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.Pekerjaan .Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1.Tanggal masuk .Pekerjaan .Umur .Nama Ayah .

Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. . menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. kimiawi dan biologi. maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. pengamanan dan pengawetan arsip. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. Ketika folder disimpan. “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. Untuk kepentingan penyimpanan. berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu. maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan. meletakkan. folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. c) Mudah pengembaliannya. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan. menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. kerusakan fisik. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian.

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan. gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Kelebihan cara ini yaitu: a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). . karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. Sentralisasi B. c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Untuk menjalankan sistem ini. 02 dan seterusnya sampai seksi 99. 04 Angka ke Tiga (tertiary digits) 17 Angka ke Dua (secondary digits) 86 Angka Pertama (primary digits) .b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam. 01. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. mulai dari seksi 00. Contoh nmor-nomor dengan 6 angka. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 2. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan.

f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. section 25-49. membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem . pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua. h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah. petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. section 50-74. c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24. d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. dan section 75-99. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis.Pada waktu menyimpan. kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga.

3.nomor langsung. Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis. Retensi Berkas Rekam Medis.K. maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF. bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.1. Untuk itu.06.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Untuk mengatasi hal tersebut. B. Retensi.00. A. dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir).5. . Penyisiran Berkas Rekam Medis. Ketika kegiatan ini dilakukan. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. H. maka dilakukan kegiatan Penyisiran. Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.

Penilaian Nilai Guna Rekam Medis. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. dengan beranggotakan dari unsur tata usaha. Keuangan dan Iptek. perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. . C.Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. petugas rekam medis senior sebagai sekretaris. Hukum. Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif.

.

maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada. Tata cara peminjaman. karena diperlukan oleh pihak lain. berfungsi sebagai bukti peminjaman. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. sehingga tidak berada pada tempatnya. Penetapan jangka waktu peminjaman. kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan.BAB V PEMINJAMAN. siapa yang menggunakan. semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Dengan adanya pengaturan tersebut. Siapa yang diperbolehkan meminjam. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman. Karena arsip tersebut dipinjam. maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. 2. PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis. oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. . Berkas rekam medis bersifat tertutup.

Kertas tebal untuk mencatat No. RM.Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. Guide pertama (main guide) b. Guide ke-tiga sub-sub guide d. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. Guide ke-dua (sub-guide c. Pengembalian berkas rekam medis . dan peminjam serta tanggal pinjam. e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. Di belaklang subguide atalah tab folder. Pengiriman berkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5. b. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. Nama Pasien. 4.

Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif 8. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : Identitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1.Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2. Peraturan pemerintah No. 6. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran . Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1.

Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum. baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .” 3. yang membawa kerugian kepada orang lain. Tetapi kalau dianalisa. dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. akan ditemui banyak pengecualiannya. “ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya.2. konsep kerahasian ini. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) PENDAFTARAN . “ 4. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. mengganti kerugian tersebut.

PERNAH BEROBA T? SUDAH BELUM Tidak Mem bawa KIB KIB KIUP Ya BRM dan No RM Baru KIUP Tracer Filling BRM BRM Klinik .

Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .SIM.Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP.Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki . .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.Pasien baru . .Menyiapkan form rekam medis rawat jalan .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b.Memberikan kartu berobat kepada pasien .Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .Pasien lama tanpa perjanjian .2.Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki . Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. atau identitas lainnya .

Ketentuan dan prosedur konsul pasien .Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat Pasien pulang - 6. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7. Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4.dll - Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5.Pasien lama dengan perjanjian .Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki .bidan.c.Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .tenaga kesehatan.

Pencatatan rekam medis . Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien/keluarga pasien.mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya. BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. - 8. Setelah konsul. Kondisi dan Lain-lain) Menyelesaikan administrasi rumah sakit.- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.

Penulisan symbol .- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf 2. dengan persetujuan pasien Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien Cara Pengisian Resume : Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit . perusahaan). dokter.singkatan dan tanda khusus Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3. Ringkasan selama dirawat Isi : Nama dan identitas pasien Nomor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit Kegunaan : Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali Untuk bahan penilaian pelayanan medis Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi.

Pembuatan Visum et Repertum Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1.- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar 4. Laporan kecelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. Ketentuan dan proses Infomed Consent - 5. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981) .

Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab. Pembuatan Visum et Repertum a. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing.2. antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat dating). 3. • Dalam kasus meninggal : a. Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). b. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan). jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum . • Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. c. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. kemudian definitive.

kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan.b. • Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk . seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna satpam. Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut. • Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium. Kasus Kriminal • untuk pemeriksaan/pengusutan. c. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga. Macam-macam kasus a. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. 5. b. selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya.

menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya (pengamanan). 8. Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll . Riwayat penyakit pasien 10. c. • Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi 9.

intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol. serta ketrampilan dan A. Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an. Dari berbagai macam pilihan tersebut. dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional. dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. selain jalan nafas menjadi lebih bebas . Operasi yang dilakukan di daerah kepala. disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens. dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. status fisik pasien. leher. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA).11. intra toraks. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat.tindakan lain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu .operasi . posisi . Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur. sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA. pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan. Laporan anestensi . Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. pengalaman dokter anestesi.

menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . karena obat ini menurunkan aliran darah otak. Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. yaitu : 1. propofol. ET tube. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan. penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan. diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol). dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . Selain itu. . anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam. B.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat. obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen. anestesia dan depresi nafas. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. obat ini akan menyebabkan sedasi. ketamin. Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. midazolam).5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2. midazolam. 2. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11. Dalam waktu 30 – 40 detik. hipnosis. sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Dosis rendah bersifat anti-analgesi.yang singkat. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental.

Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal. disebut sebagai test dose). Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% . Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air.3%fosfatida telur dan 2. 1. Dosis bolus untuk induksi adalah 1. harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC. C. sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg. termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian. 10% minyak kedelai. . Dosis bolus untuk sedasi adalah 0. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral. selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat.5% gliserol. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati.2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan.16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya.5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam.

5 menit. kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2. selain di paruparu dan ginjal.Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna.5 mg/kgBB. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak. Laju jantung sedikit berubah. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Metabolisme utama terjadi di hepar. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. Ketamin tidak menyebabkan . jarang terjadi spasme laring.5. tidak berwarna. laju jantung. jernih. sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. D. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam.3% diekskresi dalam bentuk asal. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati.5 – 5. larut dalam air. tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output). Kurang dari 0. curah jantung. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. tekanan darah arteri paru. fungsi hati dan fungsi ginjal. Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena. pH 3. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. dengan dosis pemeliharaan adalah 0.

hipokampus dan serebelum. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun. larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. Obat ini diabsorbsi cukup cepat. . Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri. Dosis yang lebih rendah (0. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0.pelepasan histamin.05 – 0. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. pH 3. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik. Depresi pernafasan minimal. tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Obat ini banyak digunakan perioperatif. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. E.3 mg/kgBB.1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap.5 dengan potensi 1. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit. sedatif. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Laju jantung biasanya tidak berubah. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. antikonvulsif dan amnesia anterograde.5 – 2 kali diazepam. seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan.

Efek pada SSP bervariasi terhadap individu.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar. laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. G. Hiccup. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Depresi ringan pernafasan dapat timbul. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah.2 – 1 mg/kgBB. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Sebagai analgesik. dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. sedang dosis besar bersifat hipnotik. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. . mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi. batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia.Fentanil Merupakan opioid agonis poten. turunan dari fenilpiperidin. penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. F. fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. Pada dosis rendah akan timbul sedasi. Dosis untuk induksi antara 0. untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Dosis yang diberikan bervariasi.Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal.

mual dan muntah yang tergantung pada dosis. analgesia yang kuat. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit. euforia. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. Ekskresi melalui empedu dan urin. Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1. Catatan observasi pasien 13. mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. miosis. berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat.250 µ g/kgBB (anjing). hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak.Pada pemberian dosis tunggal intravena. Mudah melewati sawar darah otak. 12. abdomen dan ekstremitas. Catatan perkembangan pasien . Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing). Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi. perlambatan EKG. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik.

g.benar . William Booth semarang. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan.14. yang diberlakukan di RS.tepat waktu. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap . f. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat.akurat . lengkap. i. b. tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. e. bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. Penulisan diagnose 15. sebagai suatu tugas kemanusiaan. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya.tanpa coretan . secara berkesinambungan 16. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. h.jelas . benar. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien. d. sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional. c. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik.

BAB VIII SISTEM PELAPORAN .

Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu. yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. untuk koding kontrol kehamilan. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. 2. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. imunisasi. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual.baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. tetapi lebih ke RL 2a. . Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. direkapitulasi secara mingguan. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. Misalnya di RL 2a. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Pelaporannya antara lain : 1. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b.1. laporan ini meliputi laporan tahunan. pengolahan ini dilakukan secara manual. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja.

dapat dibuatklan . bayi baru lahir dengan kondisi sehat. 4. hanya untuk perempuan saja. maka untuk kode 0. dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini.3. selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku. Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2. maka bias digunakan kode P. neoplasma prostat.1. 2. sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari. testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2. dan Nopember. juga harap diperhatikan. bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. Untuk membuat laporan. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri.. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja.1).2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. jika dilihat di ICD-10.3). dan 2. ataupun control dan imunisasi serta lainya. buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. Agustus.misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). 3. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid. Mei.

Laporan ini berisi jumlah. . Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter. kapasitas. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis. dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja. misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien. 9. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit. perawat atau yang lainnya. baik tenaga dokter. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi. kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. umur. rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit. Dengan format RL 5 ini. 8. perawat maupun petugas lainnya. 5. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. keperawatan. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. 7. farmasi. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. 6.rekapitulasinya.

3. . Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.

BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU .

Undang-undang No. c. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4. Prihasty Rina Idyjawati : Cwanarko .Menimbang : a. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. 631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit MEMUTUSKAN Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua Sekretaris : Drg. Mengingat : 1. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. Permenkes No. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2.

Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun. Bachtiar Andi. AMK. Aditya Kisara Dr. Jemmy Heru Murtopo Dr. Sri Hastuti Barata Dr. (RM) Tatang Tri W. Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit. Amd. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L. terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal : Cepu : 1 Juni 2009 Direktur . AMK. Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana.Anggota : Dr.

Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Apt. dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2.059 Tembusan : 1. Uraian Tugas. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Tugas Pokok.1. . MM. Fungsi.Kes NIK.Syam Anggoro. Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis. KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis.

Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6. SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS . 8.Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2.2. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam Medis. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5.

3. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. . 2. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis. Uraian Tugas 1. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis.Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4. memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota. 7. member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan. 3. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. Uraian Tugas 1. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan.

rawat inap dan rawat darurat. Amk 9. Tatang Tri W. Aditya Kisara 4. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan. Sri Hastuti Barata 3. Jemmy Heru Murtopo 2. Dr. Erwin Andriyana. Amk 6. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Yulia Ovo Ovarium 5. Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Bactiar Andi. Dr. Dr. Esti Suci l. Rumi 8. Dr. Amk .4. Amk 7.

Sri Hastuti Barata ANGGOTA Dr.4. Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg. Prihasty Rina Idyjawati SEKRETARIS Cwanarko ANGGOTA Dr. Aditya Kisara ANGGOTA Dr. Yulia Ovo Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Rumi ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Bahtiar Andi . Jemmy Heru M ANGGOTA Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful