P. 1
BUKU PEDOMAN

BUKU PEDOMAN

4.67

|Views: 7,966|Likes:
Published by Anick Menick

More info:

Published by: Anick Menick on Feb 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/21/2015

pdf

text

original

DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

BAB IV

BAB V

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

BAB VII

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB IX

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak . Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1. 2. Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan. f. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi. 3. hasil ECG. Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap. foto. EEG dan lain-lain. e.Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain. ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis. sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian. namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis. bersal dari data yang diambil dari RM.

7. mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. Bahwa laporan riwayat penyakit. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. 2. Hasil konsultasi. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. . dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. Catatan perkembangan. 5. 3. 6.diberi izin. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. 4. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. sehubungan dengan hal ini. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci. serta telah menandatangani oleh dokter lain. semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat.

Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi. Isi Rekam Medis . dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. juga harus dicatat secara lengkap. mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. diagnose sementara/diagnose anatomi. Pada kasus observasi. Bila otopsi dilakukan. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. (Bambang P : 114) C. dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. (4) unsur sistematika isi rekam medis.8. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. 11. (2) unsur proses pembuatannya. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. dan kejadian penting selama pasien dirawat. (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. (Dep Kes 97 :113-114). keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. 9. (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab. Resume ditulis pada saat pasien pulang. walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan. 10. catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap.

pengobatan. merupakan uraian tentang identitas pasien. antara lain foto rontgen. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Catatan. pemeriksaan pasien. 1.a. Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 2. Dokumen. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : Identitas pasien . RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. b. diagnosis.

dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang. Yang menjadi masalah disini adalah.- Anamesa pasien Status umum / vital sign Pemeriksaan fisik / penunjang Triage Gambar fisik Diagnosa kerja Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk. D. . Tetapi kalau dianalisis. E. bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis. penyimpanan.

tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap. emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. emergensi ataupun rawat jalan. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis. atau untuk pasien orang dewasa. melalui nomor unik rekam medis yang satu ini. karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Baik itu untuk pasien bayi. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. baik dirawat inap. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit.BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. . apabila pasien datang kembali untuk berobat.

maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya. dll. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama. pada saat mendaftar belum memiliki nama. baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit. biasanya masih menggunakan identitas ibunya. Identitas yang ada pada bayi. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD. juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien. ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. baik dari nama.dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri. baik untuk pengobatan rawat jalan. rawat inap. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. pekerjaan. . maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. alamat. nama orang tua. 4. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran. umur. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat.2. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat. 3. maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.

karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Tata Cara: 1. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b.BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri. Nama Orang Indonesia a. ditulis: Pramono Sastrosudarmo Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri . Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya.

Contoh: -Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap d. Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan -Kim II Sung -Robert Liem ditulis ditulis ditulis Tan Po Guan Kim II Sung Robert Liem 3. suku. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami. ditulis: RA Kartini Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. Nama orang Cina. Suherman. tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan. STh ditulis ditulis ditulis Haji Amir Fx Suwandi Pdt Suherman. STh 4. Korea. pendeta ditulis di depan nama sendiri. ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. Kartini b. ditulis marga di belakang namanya sendiri. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono. SH -Suhendriyati. Dra c.c. Nama Orang Indonesia bermarga. Gelar-gelar a. Suwandi -Pdt.(mayor) B. Kartu Index Utama Pasien . Contoh: -Haji Amir -Fx. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA. SE -Sawitri. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo. Nama baptis atau haji.

Kode Dokter .Nomor Registrasi 2.Pekerjaan . .Tanggal masuk .Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1.Umur .Ruang 3.Pekerjaan .Pendidikan . Halaman Belakang : .Nomor Rekam Medik .Nama Ayah .Tanggal keluar .Tempat Tanggal lahir .jenis kelamin. Halaman depan : . Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet. BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS . . .Nama Lengkap .Kode Diagnosis .Nomor Rekam Medis .Alamat .

Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan. c) Mudah pengembaliannya. kerusakan fisik. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya.1. pengamanan dan pengawetan arsip. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. Ketika folder disimpan. menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi. maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu. . “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. kimiawi dan biologi. meletakkan. tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan. karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Untuk kepentingan penyimpanan.

Sentralisasi B. c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. . Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis. maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat jalan. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map).Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Kelebihan cara ini yaitu: a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C. karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. Untuk menjalankan sistem ini. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain.b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam. Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan. 01. terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. Contoh nmor-nomor dengan 6 angka. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). 2. 04 Angka ke Tiga (tertiary digits) 17 Angka ke Dua (secondary digits) 86 Angka Pertama (primary digits) . mulai dari seksi 00. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.

petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.Pada waktu menyimpan. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24. h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah. membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem . d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. section 50-74. section 25-49. dan section 75-99. Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua. kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis.

Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan. Retensi. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. . Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. A.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit.nomor langsung.06. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.K. maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF. Untuk mengatasi hal tersebut. bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi. maka dilakukan kegiatan Penyisiran. Untuk itu. dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir). Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Penyisiran Berkas Rekam Medis. Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No.5. 3. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.00. H. Retensi Berkas Rekam Medis.1. B.

. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi. Keuangan dan Iptek. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Hukum. perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. dengan beranggotakan dari unsur tata usaha. C. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua. petugas rekam medis senior sebagai sekretaris.

.

semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Penetapan jangka waktu peminjaman. maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada. . Karena arsip tersebut dipinjam. Tata cara peminjaman. baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi.BAB V PEMINJAMAN. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. Siapa yang diperbolehkan meminjam. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan. maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman. Berkas rekam medis bersifat tertutup. siapa yang menggunakan. PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya. sehingga tidak berada pada tempatnya. berfungsi sebagai bukti peminjaman. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. 2. Dengan adanya pengaturan tersebut. karena diperlukan oleh pihak lain.

RM. Nama Pasien. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. Pengembalian berkas rekam medis . e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. Guide ke-tiga sub-sub guide d. b. Di belaklang subguide atalah tab folder.Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. dan peminjam serta tanggal pinjam. Guide pertama (main guide) b. Kertas tebal untuk mencatat No. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. Guide ke-dua (sub-guide c. 4. Pengiriman berkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5.

Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7.Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif 8. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : Identitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran . Peraturan pemerintah No. 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1.

mengganti kerugian tersebut.” 3. konsep kerahasian ini. dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) PENDAFTARAN . Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. akan ditemui banyak pengecualiannya. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana . Tetapi kalau dianalisa.2. “ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu. tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. “ 4. yang membawa kerugian kepada orang lain. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri.

PERNAH BEROBA T? SUDAH BELUM Tidak Mem bawa KIB KIB KIUP Ya BRM dan No RM Baru KIUP Tracer Filling BRM BRM Klinik .

Menyiapkan form rekam medis rawat jalan .Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b.Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a.2.Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .SIM.Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.Pasien lama tanpa perjanjian . .Pasien baru . . atau identitas lainnya .Memberikan kartu berobat kepada pasien .Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki .

dll - Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat Pasien pulang - 6.c. Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4.bidan. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter.Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3.Pasien lama dengan perjanjian .tenaga kesehatan.Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki . Ketentuan dan prosedur konsul pasien .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu . Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7.

adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien. BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. - 8. Kondisi dan Lain-lain) Menyelesaikan administrasi rumah sakit. Pencatatan rekam medis .- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya. Setelah konsul. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien/keluarga pasien.

dengan persetujuan pasien Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien Cara Pengisian Resume : Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit . perusahaan). Ringkasan selama dirawat Isi : Nama dan identitas pasien Nomor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit Kegunaan : Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali Untuk bahan penilaian pelayanan medis Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi.singkatan dan tanda khusus Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3. Penulisan symbol .- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf 2. dokter.

Ketentuan dan proses Infomed Consent - 5.- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar 4. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981) . Pembuatan Visum et Repertum Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1. Laporan kecelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7.

3. • Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum .2. kemudian definitive. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat dating). c. b. Pembuatan Visum et Repertum a. Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. • Dalam kasus meninggal : a. Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan). Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut.

• Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk . 5. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. Macam-macam kasus a. b. c. • Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga. kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut. selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya. seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna satpam.b. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. Kasus Kriminal • untuk pemeriksaan/pengusutan.

Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi 9.menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya (pengamanan). Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat. c. Riwayat penyakit pasien 10. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll . • Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. 8.

posisi . dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. intra toraks. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional. intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. serta ketrampilan dan A. sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur. ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah. Laporan anestensi . leher.tindakan lain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. disusul mempertahankan infus secara kontinyu. status fisik pasien. pengalaman dokter anestesi.11.operasi . kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens. dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. selain jalan nafas menjadi lebih bebas . Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Operasi yang dilakukan di daerah kepala. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu . dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA.

laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. ET tube. anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam. karena obat ini menurunkan aliran darah otak.5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. hipnosis. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). midazolam. thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dosis rendah bersifat anti-analgesi. obat ini akan menyebabkan sedasi. diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. anestesia dan depresi nafas. . B. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva. sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Selain itu. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol). obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen. propofol. Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun. penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan. midazolam). Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2. dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat .yang singkat. yaitu : 1. menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan. ketamin. Dalam waktu 30 – 40 detik.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental. 2.

termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri.5% gliserol. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. disebut sebagai test dose). selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal. untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% . harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral.16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. C. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air. . Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain.3%fosfatida telur dan 2.Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg. Dosis bolus untuk induksi adalah 1.5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. 10% minyak kedelai. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0. sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian.2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air. dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. 1.

Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan.5 – 5. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh. jarang terjadi spasme laring. dengan dosis pemeliharaan adalah 0. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output). Metabolisme utama terjadi di hepar. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. tekanan darah arteri paru. D. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu. laju jantung. sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. larut dalam air. dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal.5 menit.5. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. jernih. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati. tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. pH 3. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak. tidak berwarna. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna.5 mg/kgBB.3% diekskresi dalam bentuk asal. selain di paruparu dan ginjal. Kurang dari 0. Laju jantung sedikit berubah. Ketamin tidak menyebabkan . fungsi hati dan fungsi ginjal.Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. curah jantung.

Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Laju jantung biasanya tidak berubah. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap.3 mg/kgBB. . Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik. Dosis yang lebih rendah (0. E. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun.5 dengan potensi 1. tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena.1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. antikonvulsif dan amnesia anterograde. pH 3. larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. Obat ini diabsorbsi cukup cepat.pelepasan histamin. hipokampus dan serebelum.05 – 0. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan.5 – 2 kali diazepam. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0. sedatif. Depresi pernafasan minimal. Obat ini banyak digunakan perioperatif.

Depresi ringan pernafasan dapat timbul.Fentanil Merupakan opioid agonis poten. batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi. laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Pada dosis rendah akan timbul sedasi. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Dosis untuk induksi antara 0. Dosis yang diberikan bervariasi. turunan dari fenilpiperidin. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Sebagai analgesik. untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Hiccup. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia. fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. F.Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal. sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali. kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar. .2 – 1 mg/kgBB. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. G. Efek pada SSP bervariasi terhadap individu. sedang dosis besar bersifat hipnotik. dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid.

analgesia yang kuat. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi. Catatan perkembangan pasien . hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. abdomen dan ekstremitas.250 µ g/kgBB (anjing).Pada pemberian dosis tunggal intravena. miosis. Mudah melewati sawar darah otak. berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. mual dan muntah yang tergantung pada dosis. perlambatan EKG. Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing). 12. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit. Ekskresi melalui empedu dan urin. Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak. 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik. euforia. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Catatan observasi pasien 13.

Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien.akurat . Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan. b. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani. c.14. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya. benar. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. Penulisan diagnose 15. i. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap . e. bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. yang diberlakukan di RS. g. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik. f. ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi. William Booth semarang.tepat waktu.benar . h. d. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis. lengkap.tanpa coretan . secara berkesinambungan 16.jelas . tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien. sebagai suatu tugas kemanusiaan. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien.

BAB VIII SISTEM PELAPORAN .

2. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. imunisasi. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. Misalnya di RL 2a. laporan ini meliputi laporan tahunan.1. Pelaporannya antara lain : 1. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b. ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. direkapitulasi secara mingguan. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. pengolahan ini dilakukan secara manual. untuk koding kontrol kehamilan. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. tetapi lebih ke RL 2a. . Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10.

3). Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut.3. atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari. ataupun control dan imunisasi serta lainya. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku. buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat.. Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. dapat dibuatklan . tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie. dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi. Untuk membuat laporan.misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. jika dilihat di ICD-10. dan 2. bayi baru lahir dengan kondisi sehat. testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2. 3. Mei. neoplasma prostat. juga harap diperhatikan. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. 4. maka bias digunakan kode P. dan Nopember. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. maka untuk kode 0. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini.1. 2. Agustus. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut.1). hanya untuk perempuan saja. Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2.

Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. 8. 9. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi. sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. farmasi. Laporan ini berisi jumlah. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter. 5. Dengan format RL 5 ini. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit. Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. keperawatan. kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. . Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien.rekapitulasinya. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). kapasitas. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja. rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit. 7. perawat atau yang lainnya. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis. umur. baik tenaga dokter. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. 6. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. perawat maupun petugas lainnya.

Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan. .3.

Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU .BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1.

Prihasty Rina Idyjawati : Cwanarko . Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit MEMUTUSKAN Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua Sekretaris : Drg. Mengingat : 1. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4. Undang-undang No. 631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu. Permenkes No. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2. c. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.Menimbang : a.

terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L.Anggota : Dr. Aditya Kisara Dr. Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit. Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana. Sri Hastuti Barata Dr. AMK. Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Bachtiar Andi. Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun. AMK. Jemmy Heru Murtopo Dr. Amd. (RM) Tatang Tri W. Ditetapkan di Pada tanggal : Cepu : 1 Juni 2009 Direktur .

. Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis.059 Tembusan : 1. KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis.Kes NIK. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2. Fungsi.1. Apt. Tugas Pokok. MM.Syam Anggoro. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Uraian Tugas.

SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS . 8. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur. Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam Medis.2. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5.Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1.

3. Uraian Tugas 1. menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis. 7. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. . rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis.Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2. 2. member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. Uraian Tugas 1. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6.3. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4.

Aditya Kisara 4. rawat inap dan rawat darurat. Erwin Andriyana. Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Dr. Dr. Amk 9. Jemmy Heru Murtopo 2. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan. Dr. Yulia Ovo Ovarium 5. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Bactiar Andi. Amk 6. Dr. Esti Suci l. Amk .4. Sri Hastuti Barata 3. Tatang Tri W. Rumi 8. Amk 7.

Yulia Ovo Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Rumi ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Bahtiar Andi .4. Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg. Prihasty Rina Idyjawati SEKRETARIS Cwanarko ANGGOTA Dr. Aditya Kisara ANGGOTA Dr. Jemmy Heru M ANGGOTA Dr. Sri Hastuti Barata ANGGOTA Dr.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->