DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

BAB IV

BAB V

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

BAB VII

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB IX

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan. namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana. 2. bersal dari data yang diambil dari RM.Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. 3. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap. e. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis. dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. foto. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak . Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan. ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis. f. EEG dan lain-lain. Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi. hasil ECG. Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1. sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.

Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci. 2.diberi izin. . sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1. memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Catatan perkembangan. semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. 7. 5. mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. 4. 6. Hasil konsultasi. 3. sehubungan dengan hal ini. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan. serta telah menandatangani oleh dokter lain. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. Bahwa laporan riwayat penyakit.

Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan. mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. diagnose sementara/diagnose anatomi. dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya. Bila otopsi dilakukan. 9. Pada kasus observasi. (Dep Kes 97 :113-114). Isi Rekam Medis . Resume ditulis pada saat pasien pulang. dan kejadian penting selama pasien dirawat. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. 10. (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab. juga harus dicatat secara lengkap.8. (2) unsur proses pembuatannya. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap. 11. dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi. (Bambang P : 114) C. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara. keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (4) unsur sistematika isi rekam medis.

1. antara lain foto rontgen. diagnosis.a. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : Identitas pasien . Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 2. RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. pemeriksaan pasien. merupakan uraian tentang identitas pasien. Dokumen. b. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. pengobatan. hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Catatan.

. da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang. Yang menjadi masalah disini adalah. dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis. pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk. E. konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. penyimpanan. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia.- Anamesa pasien Status umum / vital sign Pemeriksaan fisik / penunjang Triage Gambar fisik Diagnosa kerja Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. Tetapi kalau dianalisis. D.

Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap. yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah. melalui nomor unik rekam medis yang satu ini. baik dirawat inap. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit.BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. emergensi ataupun rawat jalan. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain. Baik itu untuk pasien bayi. emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis. apabila pasien datang kembali untuk berobat. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis. . atau untuk pasien orang dewasa.

Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. baik dari nama. maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya. juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien. karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit. maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD. pada saat mendaftar belum memiliki nama. 4. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap. nama orang tua. rawat inap. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis.dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri. umur.2. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. Identitas yang ada pada bayi. . alamat. baik untuk pengobatan rawat jalan. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama. 3. pekerjaan. biasanya masih menggunakan identitas ibunya. dll. maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.

Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya.BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Tata Cara: 1. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b. ditulis: Pramono Sastrosudarmo Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri . Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. Nama Orang Indonesia a. karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama.

pendeta ditulis di depan nama sendiri. Contoh: -Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap d. ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. STh ditulis ditulis ditulis Haji Amir Fx Suwandi Pdt Suherman.c. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo. Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan -Kim II Sung -Robert Liem ditulis ditulis ditulis Tan Po Guan Kim II Sung Robert Liem 3. Nama orang Cina. Gelar-gelar a.(mayor) B. SH -Suhendriyati. Contoh: -Haji Amir -Fx. Nama baptis atau haji. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono. Suherman. Nama Orang Indonesia bermarga. Dra c. Suwandi -Pdt. ditulis marga di belakang namanya sendiri. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan. Kartini b. suku. Korea. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami. SE -Sawitri. STh 4. Kartu Index Utama Pasien . Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA. ditulis: RA Kartini Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma.

Nomor Rekam Medis . Halaman depan : .Nomor Rekam Medik . .Kode Diagnosis .Alamat .jenis kelamin. Halaman Belakang : .Tempat Tanggal lahir .Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1.Ruang 3.Nama Ayah .Tanggal keluar .Tanggal masuk . Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet. BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS . .Pekerjaan .Kode Dokter . .Pendidikan .Nama Lengkap .Pekerjaan .Umur .Nomor Registrasi 2.

meletakkan. maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. . Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan. “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis.1. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan. c) Mudah pengembaliannya. Ketika folder disimpan. berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan. maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. pengamanan dan pengawetan arsip. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian. menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh. folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi. kimiawi dan biologi. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. kerusakan fisik. Untuk kepentingan penyimpanan.

c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis. . karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Kelebihan cara ini yaitu: a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. Sentralisasi B. Berkas rekam medis rawat jalan. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder).Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.

01. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. mulai dari seksi 00. 2. 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C. Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. 04 Angka ke Tiga (tertiary digits) 17 Angka ke Dua (secondary digits) 86 Angka Pertama (primary digits) . Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan.b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam. Contoh nmor-nomor dengan 6 angka. Untuk menjalankan sistem ini. terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut.

h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah. petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. section 25-49.Pada waktu menyimpan. Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. section 50-74. kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga. dan section 75-99. pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24. d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem . sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua.

06. Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF. A. Ketika kegiatan ini dilakukan. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Retensi.1. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis. Retensi Berkas Rekam Medis. Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.nomor langsung. B. maka dilakukan kegiatan Penyisiran. H. Penyisiran Berkas Rekam Medis. Untuk mengatasi hal tersebut. 3. bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.K. dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir). Untuk itu. . Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak.00.5. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Hukum. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. petugas rekam medis senior sebagai sekretaris. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah. Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan. . dengan beranggotakan dari unsur tata usaha. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis. Keuangan dan Iptek. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). C. perawat senior dan tenaga lain yang terkait.Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif.

.

Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman. 2. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan. PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. Karena arsip tersebut dipinjam. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis. semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut. karena diperlukan oleh pihak lain. oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya. siapa yang menggunakan. . Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. berfungsi sebagai bukti peminjaman. Berkas rekam medis bersifat tertutup. Tata cara peminjaman. sehingga tidak berada pada tempatnya. Siapa yang diperbolehkan meminjam. kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada. baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip.BAB V PEMINJAMAN. maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. Penetapan jangka waktu peminjaman.

Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. Guide ke-dua (sub-guide c. Guide ke-tiga sub-sub guide d. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. dan peminjam serta tanggal pinjam.Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. Pengiriman berkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5. e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. Guide pertama (main guide) b. Nama Pasien. Di belaklang subguide atalah tab folder. Kertas tebal untuk mencatat No. b. RM. Pengembalian berkas rekam medis . 4.

Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : Identitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran . Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Peraturan pemerintah No. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1. Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1.Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif 8. 6. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2.

tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana . Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. mengganti kerugian tersebut. dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya. yang membawa kerugian kepada orang lain. konsep kerahasian ini. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu.” 3.2. “ 4. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) PENDAFTARAN . Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. akan ditemui banyak pengecualiannya. Tetapi kalau dianalisa. “ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri.

PERNAH BEROBA T? SUDAH BELUM Tidak Mem bawa KIB KIB KIUP Ya BRM dan No RM Baru KIUP Tracer Filling BRM BRM Klinik .

Menyiapkan form rekam medis rawat jalan .SIM.Pasien baru . .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki . Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a.Memberikan kartu berobat kepada pasien .Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.2.Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b.Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP.Pasien lama tanpa perjanjian . atau identitas lainnya . .

tenaga kesehatan. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter.Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki .c. Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4.bidan.Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat Pasien pulang - 6.Pasien lama dengan perjanjian . Ketentuan dan prosedur konsul pasien .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .dll - Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5.

Pencatatan rekam medis .- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya.adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien/keluarga pasien. Kondisi dan Lain-lain) Menyelesaikan administrasi rumah sakit. - 8. Setelah konsul. BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1.

perusahaan). dengan persetujuan pasien Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien Cara Pengisian Resume : Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit . dokter.- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf 2.singkatan dan tanda khusus Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3. Penulisan symbol . Ringkasan selama dirawat Isi : Nama dan identitas pasien Nomor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit Kegunaan : Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali Untuk bahan penilaian pelayanan medis Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi.

Pembuatan Visum et Repertum Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1.- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar 4. Laporan kecelakaan 6. Ketentuan dan proses Infomed Consent - 5. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981) . Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7.

jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum . • Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan). Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). • Dalam kasus meninggal : a. Pembuatan Visum et Repertum a.2. b. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat dating). Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. c. kemudian definitive. 3. • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab.

• Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. b. • Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium. 5. Macam-macam kasus a. Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya. Kasus Kriminal • untuk pemeriksaan/pengusutan. c. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga. seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna satpam.b. • Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk .

• Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas.menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya (pengamanan). Riwayat penyakit pasien 10. Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat. c. 8. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll . Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi 9.

dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu . leher. dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam.tindakan lain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. serta ketrampilan dan A. Dari berbagai macam pilihan tersebut. selain jalan nafas menjadi lebih bebas . intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. pengalaman dokter anestesi. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. status fisik pasien. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. intra toraks. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens.11. dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional. pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA. sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah. disusul mempertahankan infus secara kontinyu. dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol. kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Operasi yang dilakukan di daerah kepala.operasi . Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an. posisi . Laporan anestensi .

ET tube. obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat. karena obat ini menurunkan aliran darah otak. midazolam. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol). 2. midazolam). yaitu : 1. diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya .yang singkat.5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam. B. obat ini akan menyebabkan sedasi. dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva. hipnosis. Dalam waktu 30 – 40 detik. Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. ketamin. Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan. Selain itu. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental. laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. Dosis rendah bersifat anti-analgesi. penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan. anestesia dan depresi nafas. . propofol. sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat.

Propofol bersifat isotonis dengan pH netral.3%fosfatida telur dan 2. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain. C. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian.5% gliserol. selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC.Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB. sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air. tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% . Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg. . untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal. 10% minyak kedelai.16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0.5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. 1. dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. Dosis bolus untuk induksi adalah 1.2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. disebut sebagai test dose).

Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. fungsi hati dan fungsi ginjal. jarang terjadi spasme laring. Kurang dari 0. sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak. sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan.3% diekskresi dalam bentuk asal. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output). curah jantung. dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal.5 – 5. Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine.5. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). Metabolisme propofol yang utama adalah di hati. Laju jantung sedikit berubah. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. D. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol.Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. Metabolisme utama terjadi di hepar. dengan dosis pemeliharaan adalah 0. Ketamin tidak menyebabkan . Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. pH 3. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu. laju jantung. selain di paruparu dan ginjal. tidak berwarna. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna. tekanan darah arteri paru. kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. jernih. larut dalam air.5 mg/kgBB.5 menit.

E. hipokampus dan serebelum. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Depresi pernafasan minimal.3 mg/kgBB. Dosis yang lebih rendah (0. dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan.pelepasan histamin. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri. Obat ini diabsorbsi cukup cepat.1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. pH 3. sedatif. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. . Obat ini banyak digunakan perioperatif. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap. antikonvulsif dan amnesia anterograde. pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar.5 dengan potensi 1. Laju jantung biasanya tidak berubah.05 – 0. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam. tergantung aliran darah pada tempat suntikan.5 – 2 kali diazepam. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit.

Depresi ringan pernafasan dapat timbul. mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. Dosis yang diberikan bervariasi. sedang dosis besar bersifat hipnotik. penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. F. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Sebagai analgesik. dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. Efek pada SSP bervariasi terhadap individu. kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. . sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia.Fentanil Merupakan opioid agonis poten. laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. Hiccup. Dosis untuk induksi antara 0. batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi. G. Pada dosis rendah akan timbul sedasi. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis.Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi. turunan dari fenilpiperidin.2 – 1 mg/kgBB. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer.

Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi. 12. 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1. perlambatan EKG. Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing).Pada pemberian dosis tunggal intravena. berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. Catatan perkembangan pasien . mual dan muntah yang tergantung pada dosis. analgesia yang kuat. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik. Mudah melewati sawar darah otak. abdomen dan ekstremitas. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. miosis. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Catatan observasi pasien 13.250 µ g/kgBB (anjing). euforia. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak. Ekskresi melalui empedu dan urin. Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit.

secara berkesinambungan 16. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat. sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional. d. f. benar.akurat . Penulisan diagnose 15. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap . i. g. ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya. e. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan.benar .14. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien. lengkap. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien. bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. William Booth semarang. tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis.tanpa coretan .jelas . c.tepat waktu. sebagai suatu tugas kemanusiaan. yang diberlakukan di RS. b. h.

BAB VIII SISTEM PELAPORAN .

tetapi lebih ke RL 2a. Pelaporannya antara lain : 1. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). imunisasi. untuk koding kontrol kehamilan. 2.1. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. direkapitulasi secara mingguan. . yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu. pengolahan ini dilakukan secara manual.baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. laporan ini meliputi laporan tahunan. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Misalnya di RL 2a. yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit.

dapat dibuatklan . 3.misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. 4. Agustus. maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie. Mei. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. dan 2.3). tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut.1). Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi. jika dilihat di ICD-10. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan..3. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. neoplasma prostat. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku. bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). ataupun control dan imunisasi serta lainya. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini. hanya untuk perempuan saja. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. dan Nopember.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2. juga harap diperhatikan. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. maka bias digunakan kode P. 2. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2. maka untuk kode 0. Untuk membuat laporan.1. buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik. bayi baru lahir dengan kondisi sehat. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari. testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid.

Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). keperawatan. farmasi. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. umur. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. kapasitas. perawat atau yang lainnya. Dengan format RL 5 ini. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit. . Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. baik tenaga dokter. dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. 5. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi. Laporan ini berisi jumlah. 6. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. 8. rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis. 7. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. 9. bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja.rekapitulasinya. misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien. perawat maupun petugas lainnya.

3. . Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.

BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU .

Menimbang : a. Undang-undang No. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit MEMUTUSKAN Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua Sekretaris : Drg. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. Permenkes No. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4. 631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. Mengingat : 1. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2. c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu. Prihasty Rina Idyjawati : Cwanarko .

AMK. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L. Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun. Jemmy Heru Murtopo Dr. Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana.Anggota : Dr. terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit. Bachtiar Andi. Aditya Kisara Dr. (RM) Tatang Tri W. AMK. Amd. Sri Hastuti Barata Dr. Ditetapkan di Pada tanggal : Cepu : 1 Juni 2009 Direktur .

dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2. MM. Tugas Pokok. .Kes NIK. Apt. Fungsi. Uraian Tugas. KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis.059 Tembusan : 1.1. Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2.Syam Anggoro.

Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5.2.Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6. SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS . Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur. 8. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7. Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam Medis.

Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2. rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan. 3.3. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2. . 2. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota.Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. 7. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4. Uraian Tugas 1. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. Uraian Tugas 1.

Amk 9. Amk 6. rawat inap dan rawat darurat. Yulia Ovo Ovarium 5. Dr. Tatang Tri W. Bactiar Andi. Dr. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Rumi 8. Sri Hastuti Barata 3. Esti Suci l. Amk 7. Dr.4. Dr. Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan. Amk . Aditya Kisara 4. Erwin Andriyana. Jemmy Heru Murtopo 2.

4. Yulia Ovo Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Rumi ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Bahtiar Andi . Sri Hastuti Barata ANGGOTA Dr. Jemmy Heru M ANGGOTA Dr. Prihasty Rina Idyjawati SEKRETARIS Cwanarko ANGGOTA Dr. Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg. Aditya Kisara ANGGOTA Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful