DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

BAB IV

BAB V

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

BAB VII

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB IX

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

EEG dan lain-lain. dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak . Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi. e. hasil ECG. Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan. bersal dari data yang diambil dari RM. namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana.Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain. 2. f. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap. foto. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1. sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian. 3.

Catatan perkembangan. serta telah menandatangani oleh dokter lain. Hasil konsultasi. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan. 2. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. 3. Bahwa laporan riwayat penyakit. memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1. mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan.diberi izin. 5. . dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. 4. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. sehubungan dengan hal ini. 6. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. 7.

Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi. diagnose sementara/diagnose anatomi. (2) unsur proses pembuatannya. (Bambang P : 114) C. (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. dan kejadian penting selama pasien dirawat. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (Dep Kes 97 :113-114). (4) unsur sistematika isi rekam medis. 9. keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. 10. dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. 11. Pada kasus observasi. Resume ditulis pada saat pasien pulang. juga harus dicatat secara lengkap. (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap.8. Isi Rekam Medis . catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap. mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. Bila otopsi dilakukan. dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan.

pemeriksaan pasien. Dokumen. RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Catatan. antara lain foto rontgen. 1. merupakan uraian tentang identitas pasien. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : Identitas pasien . diagnosis. hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. pengobatan. b. Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 2.a.

konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis. pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll. E. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. D. Tetapi kalau dianalisis. . Yang menjadi masalah disini adalah. penyimpanan. da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk.- Anamesa pasien Status umum / vital sign Pemeriksaan fisik / penunjang Triage Gambar fisik Diagnosa kerja Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia.

Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan.BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. melalui nomor unik rekam medis yang satu ini. apabila pasien datang kembali untuk berobat. Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. baik dirawat inap. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. emergensi ataupun rawat jalan. . atau untuk pasien orang dewasa. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah. Baik itu untuk pasien bayi. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis.

baik dari nama. juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien.2. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. 4. 3. umur. dll. maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. Identitas yang ada pada bayi. nama orang tua. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. . baik untuk pengobatan rawat jalan. maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah. pada saat mendaftar belum memiliki nama. ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. alamat. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat. rawat inap. biasanya masih menggunakan identitas ibunya. karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD.dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri. pekerjaan.

Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b. Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya. Nama Orang Indonesia a. ditulis: Pramono Sastrosudarmo Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri . Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Tata Cara: 1.BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri.

SE -Sawitri. Korea.c. Suherman. Kartini b. Dra c. Nama orang Cina. Nama Orang Indonesia bermarga. Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan -Kim II Sung -Robert Liem ditulis ditulis ditulis Tan Po Guan Kim II Sung Robert Liem 3. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo. SH -Suhendriyati. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. Contoh: -Haji Amir -Fx. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono. Gelar-gelar a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA. Contoh: -Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap d. Kartu Index Utama Pasien . Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami. suku. pendeta ditulis di depan nama sendiri. ditulis: RA Kartini Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. STh 4. ditulis marga di belakang namanya sendiri. STh ditulis ditulis ditulis Haji Amir Fx Suwandi Pdt Suherman. Nama baptis atau haji.(mayor) B. Suwandi -Pdt. tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan.

Alamat . BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS .Tanggal keluar . .Pekerjaan .Pekerjaan .jenis kelamin.Tanggal masuk . Halaman depan : .Umur . Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.Pendidikan .Nomor Rekam Medik . Halaman Belakang : .Kode Dokter .Nomor Rekam Medis .Ruang 3.Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1. .Nama Lengkap . .Nomor Registrasi 2.Tempat Tanggal lahir .Nama Ayah .Kode Diagnosis .

meletakkan. tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. kerusakan fisik. karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya.1. pengamanan dan pengawetan arsip. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan. . c) Mudah pengembaliannya. berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. Ketika folder disimpan. kimiawi dan biologi. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan. Untuk kepentingan penyimpanan. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis. folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi. maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan.

Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Kelebihan cara ini yaitu: a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. . Berkas rekam medis rawat jalan. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Sentralisasi B. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A.

Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. mulai dari seksi 00. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). 04 Angka ke Tiga (tertiary digits) 17 Angka ke Dua (secondary digits) 86 Angka Pertama (primary digits) . Contoh nmor-nomor dengan 6 angka. 02 dan seterusnya sampai seksi 99. terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan. 01.b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam. Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C. 2. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.

petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua. section 50-74. f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis.Pada waktu menyimpan. kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. dan section 75-99. c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24. membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). section 25-49. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem . Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah.

. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.K. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. 3.1. Penyisiran Berkas Rekam Medis. bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi. H. Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. B.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Retensi Berkas Rekam Medis. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. A. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF.00.nomor langsung. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Retensi.5. Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis. Ketika kegiatan ini dilakukan. Untuk itu. dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir).06. Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Untuk mengatasi hal tersebut. maka dilakukan kegiatan Penyisiran.

Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah. C. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi. dengan beranggotakan dari unsur tata usaha. Keuangan dan Iptek. . Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. perawat senior dan tenaga lain yang terkait. petugas rekam medis senior sebagai sekretaris.Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis. Hukum.

.

sehingga tidak berada pada tempatnya. Tata cara peminjaman. Dengan adanya pengaturan tersebut. kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Karena arsip tersebut dipinjam. 2. PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. Siapa yang diperbolehkan meminjam. oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan. semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman. siapa yang menggunakan. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis. berfungsi sebagai bukti peminjaman. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar.BAB V PEMINJAMAN. . maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada. Penetapan jangka waktu peminjaman. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. Berkas rekam medis bersifat tertutup. karena diperlukan oleh pihak lain.

Nama Pasien. Guide pertama (main guide) b. Guide ke-tiga sub-sub guide d.Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. Pengiriman berkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5. b. 4. dan peminjam serta tanggal pinjam. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas. Guide ke-dua (sub-guide c. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. Di belaklang subguide atalah tab folder. e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. Kertas tebal untuk mencatat No. Pengembalian berkas rekam medis . RM. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file.

Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Peraturan pemerintah No. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif 8. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : Identitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran . 6.

“ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. akan ditemui banyak pengecualiannya. konsep kerahasian ini. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu.2. tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. yang membawa kerugian kepada orang lain. Tetapi kalau dianalisa. “ 4.” 3. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana . Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) PENDAFTARAN . dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri. mengganti kerugian tersebut. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum.

PERNAH BEROBA T? SUDAH BELUM Tidak Mem bawa KIB KIB KIUP Ya BRM dan No RM Baru KIUP Tracer Filling BRM BRM Klinik .

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a.Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki. atau identitas lainnya .Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .SIM.Pasien lama tanpa perjanjian .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b.Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki .Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP.Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.Pasien baru .2.Menyiapkan form rekam medis rawat jalan .Memberikan kartu berobat kepada pasien . .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu . .

dll - Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5.tenaga kesehatan.Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu . Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7.bidan.Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3.c. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat Pasien pulang - 6. Ketentuan dan prosedur konsul pasien .Pasien lama dengan perjanjian .

Kondisi dan Lain-lain) Menyelesaikan administrasi rumah sakit.mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya. Pencatatan rekam medis .- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien/keluarga pasien.adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien. Setelah konsul. BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. - 8.

dokter. dengan persetujuan pasien Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien Cara Pengisian Resume : Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit . perusahaan). Penulisan symbol .- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf 2. Ringkasan selama dirawat Isi : Nama dan identitas pasien Nomor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit Kegunaan : Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali Untuk bahan penilaian pelayanan medis Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi.singkatan dan tanda khusus Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3.

Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7. Ketentuan dan proses Infomed Consent - 5. Pembuatan Visum et Repertum Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981) .- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar 4. Laporan kecelakaan 6. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor.

• Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani.2. • Dalam kasus meninggal : a. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. c. Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab. jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum . Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. b. • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan). kemudian definitive. antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat dating). Pembuatan Visum et Repertum a. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. 3.

5. seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna satpam. Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut. selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya.b. c. Kasus Kriminal • untuk pemeriksaan/pengusutan. • Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium. b. kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. • Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk . Macam-macam kasus a. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga.

• Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. Riwayat penyakit pasien 10. 8.menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya (pengamanan). Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll . c. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi 9.

Dari berbagai macam pilihan tersebut.11. ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah. selain jalan nafas menjadi lebih bebas . kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. leher. Operasi yang dilakukan di daerah kepala. intra toraks.operasi . status fisik pasien. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). Laporan anestensi . dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. pengalaman dokter anestesi. dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. posisi . intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu . dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam.tindakan lain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur. disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens. pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA. serta ketrampilan dan A. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum.

Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. Selain itu. yaitu : 1. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat. propofol. sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. karena obat ini menurunkan aliran darah otak. Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun. 2. B. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2.5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. anestesia dan depresi nafas. obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11. anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam. ET tube. Dalam waktu 30 – 40 detik. thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dosis rendah bersifat anti-analgesi. midazolam). Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol). Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan. obat ini akan menyebabkan sedasi. . dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . hipnosis. midazolam.yang singkat. menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan. laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). ketamin.

Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. 1. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. disebut sebagai test dose). Dosis bolus untuk induksi adalah 1. C. selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua.2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB.Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian.16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar.5% gliserol. 10% minyak kedelai.3%fosfatida telur dan 2. tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. . Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% . Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air.5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam.

tidak berwarna. jarang terjadi spasme laring. Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena. sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. larut dalam air. tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output). Ketamin tidak menyebabkan . dengan dosis pemeliharaan adalah 0. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). D. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2.5. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna. dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. fungsi hati dan fungsi ginjal.3% diekskresi dalam bentuk asal.5 menit.Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine. sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. selain di paruparu dan ginjal. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Kurang dari 0. curah jantung. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. tekanan darah arteri paru. pH 3. Laju jantung sedikit berubah.5 mg/kgBB. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. laju jantung. jernih. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu.5 – 5.

Dosis yang lebih rendah (0. larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. Depresi pernafasan minimal. Obat ini banyak digunakan perioperatif. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. pH 3. E. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun. diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik. dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Obat ini diabsorbsi cukup cepat. Laju jantung biasanya tidak berubah. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam.05 – 0. tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. hipokampus dan serebelum. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. sedatif.pelepasan histamin. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. . pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus.3 mg/kgBB. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus.5 – 2 kali diazepam. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit. antikonvulsif dan amnesia anterograde. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0.1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia.5 dengan potensi 1. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap.

untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans.2 – 1 mg/kgBB. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar. mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. turunan dari fenilpiperidin. penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi. Efek pada SSP bervariasi terhadap individu. Sebagai analgesik.Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal. F. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia. dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. Dosis yang diberikan bervariasi. Depresi ringan pernafasan dapat timbul. G. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Dosis untuk induksi antara 0. fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Pada dosis rendah akan timbul sedasi. .Fentanil Merupakan opioid agonis poten. sedang dosis besar bersifat hipnotik. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi. Hiccup.

Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. abdomen dan ekstremitas. 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. analgesia yang kuat. Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing). Catatan observasi pasien 13. Ekskresi melalui empedu dan urin.250 µ g/kgBB (anjing). mual dan muntah yang tergantung pada dosis. berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. euforia. Catatan perkembangan pasien . Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak.Pada pemberian dosis tunggal intravena. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit. 12. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. perlambatan EKG. miosis. hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Mudah melewati sawar darah otak.

b. bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. Penulisan diagnose 15. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya.tepat waktu. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien.jelas .benar . Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan. yang diberlakukan di RS. ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. d. sebagai suatu tugas kemanusiaan. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. g. secara berkesinambungan 16. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi. lengkap. William Booth semarang.14. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani.tanpa coretan . f. h. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien. e. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik. i. sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional.akurat . Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap . c. benar. tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis.

BAB VIII SISTEM PELAPORAN .

laporan ini meliputi laporan tahunan. ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. . 2.baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. direkapitulasi secara mingguan. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. imunisasi. control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. pengolahan ini dilakukan secara manual. Misalnya di RL 2a. Pelaporannya antara lain : 1. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10.1. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. untuk koding kontrol kehamilan. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. tetapi lebih ke RL 2a. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b).

untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). jika dilihat di ICD-10. selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. ataupun control dan imunisasi serta lainya.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2.3. sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut. maka bias digunakan kode P.1). maka untuk kode 0. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal.misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. neoplasma prostat. Untuk membuat laporan. Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan.1. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. bayi baru lahir dengan kondisi sehat. dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. Mei. tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini. juga harap diperhatikan.. dapat dibuatklan . buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik. Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2. Agustus. 4. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2. dan 2. hanya untuk perempuan saja.3). Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2. dan Nopember. atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid. 3. 2. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja.

perawat maupun petugas lainnya. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya.rekapitulasinya. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. perawat atau yang lainnya. dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. farmasi. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi. keperawatan. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. 6. . Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. kapasitas. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter. kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. 7. 9. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien. rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. umur. Laporan ini berisi jumlah. 5. sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. baik tenaga dokter. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit. Dengan format RL 5 ini. 8. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi.

3. . Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.

Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU .BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1.

269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4. Mengingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit MEMUTUSKAN Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua Sekretaris : Drg. Permenkes No. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. 631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. c. Prihasty Rina Idyjawati : Cwanarko .Menimbang : a. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. Undang-undang No.

AMK. Aditya Kisara Dr. Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L. Sri Hastuti Barata Dr. Bachtiar Andi. Ditetapkan di Pada tanggal : Cepu : 1 Juni 2009 Direktur . (RM) Tatang Tri W. Jemmy Heru Murtopo Dr. Amd.Anggota : Dr. terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit. AMK. Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana.

Apt. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2.Syam Anggoro. KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Uraian Tugas.Kes NIK. dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2. . Tugas Pokok.059 Tembusan : 1.1. MM. Fungsi. Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis.

Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam Medis. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. 8. Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6.2.Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS .

Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. . Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. 7. rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. Uraian Tugas 1. member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. 2. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2. memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis. Uraian Tugas 1. menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4.3. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6. 3.Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan.

Bactiar Andi. Yulia Ovo Ovarium 5. rawat inap dan rawat darurat. Amk . Dr. Dr. Dr. Amk 9. Aditya Kisara 4. Jemmy Heru Murtopo 2. Esti Suci l.4. Tatang Tri W. Rumi 8. Sri Hastuti Barata 3. Amk 6. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Dr. Amk 7. Erwin Andriyana.

Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg.4. Aditya Kisara ANGGOTA Dr. Yulia Ovo Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Rumi ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Bahtiar Andi . Sri Hastuti Barata ANGGOTA Dr. Prihasty Rina Idyjawati SEKRETARIS Cwanarko ANGGOTA Dr. Jemmy Heru M ANGGOTA Dr.