DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

BAB IV

BAB V

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

BAB VII

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB IX

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis. dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. f. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap. hasil ECG. Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis.Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain. bersal dari data yang diambil dari RM. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak . Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan. sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian. namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana. e. foto. 3. EEG dan lain-lain. Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. 2. Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi.

Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. 3. Hasil konsultasi. 7. serta telah menandatangani oleh dokter lain. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. . Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci. memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. Bahwa laporan riwayat penyakit. personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1. Catatan perkembangan. sehubungan dengan hal ini. 6. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. 2. sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. 5. dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan. 4. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.diberi izin.

Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. Bila otopsi dilakukan. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan. walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (Dep Kes 97 :113-114). juga harus dicatat secara lengkap. keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. Isi Rekam Medis . (Bambang P : 114) C. diagnose sementara/diagnose anatomi. (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab. (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya. (4) unsur sistematika isi rekam medis. dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. 10. Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi. mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. (2) unsur proses pembuatannya. dan kejadian penting selama pasien dirawat. 11. 9.8. catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap. Pada kasus observasi.

1. RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Dokumen. Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 2. b. Catatan. diagnosis. pengobatan. pemeriksaan pasien. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. antara lain foto rontgen. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.a. merupakan uraian tentang identitas pasien. hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : Identitas pasien .

dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis. penyimpanan. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk. E. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Tetapi kalau dianalisis. pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll. D. bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. Yang menjadi masalah disini adalah. dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang. . konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya.- Anamesa pasien Status umum / vital sign Pemeriksaan fisik / penunjang Triage Gambar fisik Diagnosa kerja Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

. karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah. tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. melalui nomor unik rekam medis yang satu ini. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis.BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis. Baik itu untuk pasien bayi. atau untuk pasien orang dewasa. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. baik dirawat inap. emergensi ataupun rawat jalan. apabila pasien datang kembali untuk berobat. emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan.

2. nama orang tua. baik dari nama. dll. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran. ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. . kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat. 4. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. baik untuk pengobatan rawat jalan. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD. maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah. karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit. maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. rawat inap. biasanya masih menggunakan identitas ibunya. umur.dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri. juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien. baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. pada saat mendaftar belum memiliki nama. pekerjaan. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap. alamat. maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama. Identitas yang ada pada bayi. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat. 3. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada.

Tata Cara: 1. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b. karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Nama Orang Indonesia a.BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. ditulis: Pramono Sastrosudarmo Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri .

Contoh: -Hernowo Sastrosudomo. Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan -Kim II Sung -Robert Liem ditulis ditulis ditulis Tan Po Guan Kim II Sung Robert Liem 3. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami. Kartu Index Utama Pasien . Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA.(mayor) B. pendeta ditulis di depan nama sendiri. tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan. Suwandi -Pdt. suku. Nama orang Cina. Contoh: -Haji Amir -Fx. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. Kartini b. ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. Suherman. SH -Suhendriyati. STh 4. Korea. Gelar-gelar a. Contoh: -Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap d.c. SE -Sawitri. Nama Orang Indonesia bermarga. Dra c. Nama baptis atau haji. STh ditulis ditulis ditulis Haji Amir Fx Suwandi Pdt Suherman. ditulis: RA Kartini Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. ditulis marga di belakang namanya sendiri.

Tanggal masuk .Nama Lengkap .Nomor Rekam Medik .Pendidikan . .jenis kelamin. . .Nama Ayah . Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.Kode Diagnosis .Tempat Tanggal lahir .Alamat .Ruang 3. BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS .Kode Dokter .Nomor Registrasi 2.Nomor Rekam Medis . Halaman Belakang : .Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1.Umur .Tanggal keluar .Pekerjaan . Halaman depan : .Pekerjaan .

Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh. folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian. berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu. c) Mudah pengembaliannya. meletakkan. maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. . karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. pengamanan dan pengawetan arsip.1. menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. kimiawi dan biologi. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Ketika folder disimpan. Untuk kepentingan penyimpanan. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan. “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. kerusakan fisik. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan. Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.

c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. Sentralisasi B. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Kelebihan cara ini yaitu: a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. . maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. Berkas rekam medis rawat jalan.

karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. 01. 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Contoh nmor-nomor dengan 6 angka. 2. 04 Angka ke Tiga (tertiary digits) 17 Angka ke Dua (secondary digits) 86 Angka Pertama (primary digits) . Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan. mulai dari seksi 00. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit).b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam. Untuk menjalankan sistem ini. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C.

mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem . section 50-74. c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24. f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua. pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis. petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. section 25-49. dan section 75-99. sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.Pada waktu menyimpan. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga.

Penyisiran Berkas Rekam Medis. .nomor langsung. H.00. Untuk itu. Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. Untuk mengatasi hal tersebut.5. A. dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir). Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Retensi Berkas Rekam Medis. maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF. maka dilakukan kegiatan Penyisiran. Ketika kegiatan ini dilakukan. bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit.06. 3. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis. Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan.1. Retensi. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. B.K.

Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua. Keuangan dan Iptek. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi.Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. . petugas rekam medis senior sebagai sekretaris. dengan beranggotakan dari unsur tata usaha. C. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan. Hukum. perawat senior dan tenaga lain yang terkait. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah. Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis. tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan.

.

baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. siapa yang menggunakan. Tata cara peminjaman. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman. Dengan adanya pengaturan tersebut. Siapa yang diperbolehkan meminjam. 2. . semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis. sehingga tidak berada pada tempatnya. Karena arsip tersebut dipinjam. maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam.BAB V PEMINJAMAN. Berkas rekam medis bersifat tertutup. PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan. karena diperlukan oleh pihak lain. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Penetapan jangka waktu peminjaman. maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada. berfungsi sebagai bukti peminjaman.

e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. Pengiriman berkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5. 4. Guide ke-tiga sub-sub guide d. RM. Guide ke-dua (sub-guide c. Pengembalian berkas rekam medis . dan peminjam serta tanggal pinjam. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. b.Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. Nama Pasien. Di belaklang subguide atalah tab folder. Kertas tebal untuk mencatat No. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas. Guide pertama (main guide) b.

Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2. 6. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif 8. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran . Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1. Peraturan pemerintah No. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : Identitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2.

2. dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. “ 4. mengganti kerugian tersebut. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri. konsep kerahasian ini. yang membawa kerugian kepada orang lain. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan.” 3. “ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. akan ditemui banyak pengecualiannya. baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana . mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu. tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) PENDAFTARAN . Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya. Tetapi kalau dianalisa.

PERNAH BEROBA T? SUDAH BELUM Tidak Mem bawa KIB KIB KIUP Ya BRM dan No RM Baru KIUP Tracer Filling BRM BRM Klinik .

Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Pasien lama tanpa perjanjian .Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP.Memberikan kartu berobat kepada pasien .Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b.Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki . Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a.Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu . .Pasien baru . .Menyiapkan form rekam medis rawat jalan . atau identitas lainnya .SIM.2.

Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu . Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter.dll - Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5.Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki . Ketentuan dan prosedur konsul pasien . Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7.bidan.Pasien lama dengan perjanjian . Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat Pasien pulang - 6.c.Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3.tenaga kesehatan.

Kondisi dan Lain-lain) Menyelesaikan administrasi rumah sakit.adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien. Pencatatan rekam medis . BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1.- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien/keluarga pasien.mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya. Setelah konsul. - 8.

dengan persetujuan pasien Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien Cara Pengisian Resume : Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit .singkatan dan tanda khusus Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3. Ringkasan selama dirawat Isi : Nama dan identitas pasien Nomor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit Kegunaan : Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali Untuk bahan penilaian pelayanan medis Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi.- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf 2. Penulisan symbol . dokter. perusahaan).

Ketentuan dan proses Infomed Consent - 5. Pembuatan Visum et Repertum Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7. Laporan kecelakaan 6. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981) .- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar 4. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor.

• Dalam kasus meninggal : a. antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat dating). • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu.2. c. Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab. jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum . Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. 3. Pembuatan Visum et Repertum a. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. b. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan). kemudian definitive. • Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD).

Kasus Kriminal • untuk pemeriksaan/pengusutan. seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna satpam. selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga. c. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. • Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium. b. Macam-macam kasus a. • Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk . kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. 5.b. Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut.

menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya (pengamanan). • Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll . Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi 9. c. 8. Riwayat penyakit pasien 10. Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat.

Operasi yang dilakukan di daerah kepala. dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Dari berbagai macam pilihan tersebut. status fisik pasien. leher.operasi . Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens. dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional. pengalaman dokter anestesi. kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. selain jalan nafas menjadi lebih bebas . intra toraks.11. pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA.tindakan lain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu . Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an. intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Laporan anestensi . Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. posisi . disusul mempertahankan infus secara kontinyu. dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol. serta ketrampilan dan A. sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja.

Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan. hipnosis. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11. laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. obat ini akan menyebabkan sedasi. Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). ketamin. Selain itu.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva. yaitu : 1. 2. Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. propofol. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol). diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. Dosis rendah bersifat anti-analgesi. anestesia dan depresi nafas. Dalam waktu 30 – 40 detik. menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan. anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam. thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . midazolam. dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen.yang singkat. ET tube.5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. karena obat ini menurunkan aliran darah otak. midazolam). . sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. B.

sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% . Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral. termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. 10% minyak kedelai.3%fosfatida telur dan 2. dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. disebut sebagai test dose).5% gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal.2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0. 1. C. Dosis bolus untuk induksi adalah 1.5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air.Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB.16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air. . dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri.

Laju jantung sedikit berubah.Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi. dengan dosis pemeliharaan adalah 0. tidak berwarna. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. laju jantung. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna. jernih. curah jantung. Kurang dari 0. sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan.5 mg/kgBB. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan.5 – 5. dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu. Metabolisme utama terjadi di hepar. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial.5 menit.5. pH 3. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output). Metabolisme propofol yang utama adalah di hati. D. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. selain di paruparu dan ginjal. sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. tekanan darah arteri paru.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine. Ketamin tidak menyebabkan . jarang terjadi spasme laring. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh. fungsi hati dan fungsi ginjal. larut dalam air. kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik.3% diekskresi dalam bentuk asal.

Obat ini banyak digunakan perioperatif. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri. hipokampus dan serebelum. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. antikonvulsif dan amnesia anterograde. pH 3. tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam.3 mg/kgBB. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena.pelepasan histamin.05 – 0. pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Obat ini diabsorbsi cukup cepat. sedatif. E.5 – 2 kali diazepam. Depresi pernafasan minimal. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Dosis yang lebih rendah (0. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0. Laju jantung biasanya tidak berubah. dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. .5 dengan potensi 1. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit.1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi. seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan.

untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia. laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. . Efek pada SSP bervariasi terhadap individu. Dosis untuk induksi antara 0. sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua.Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal. mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Pada dosis rendah akan timbul sedasi. batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Dosis yang diberikan bervariasi. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. G. Hiccup.Fentanil Merupakan opioid agonis poten. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans.2 – 1 mg/kgBB. Depresi ringan pernafasan dapat timbul. Sebagai analgesik. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar. turunan dari fenilpiperidin. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. sedang dosis besar bersifat hipnotik. dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. F.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer.

Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit.250 µ g/kgBB (anjing). Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing). 12. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik. Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak. berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1. Catatan perkembangan pasien . Mudah melewati sawar darah otak. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. mual dan muntah yang tergantung pada dosis. analgesia yang kuat. Ekskresi melalui empedu dan urin.Pada pemberian dosis tunggal intravena. miosis. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi. Catatan observasi pasien 13. abdomen dan ekstremitas. mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. perlambatan EKG. euforia.

Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien. Penulisan diagnose 15. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap . Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan. sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis.jelas . Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik. ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. e. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani. c. g. lengkap. h. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien. tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat.akurat . bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. benar.benar . secara berkesinambungan 16. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya. b.14. i. sebagai suatu tugas kemanusiaan.tepat waktu. William Booth semarang. f. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut.tanpa coretan . d. yang diberlakukan di RS.

BAB VIII SISTEM PELAPORAN .

imunisasi. yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b.baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Pelaporannya antara lain : 1.1. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. Misalnya di RL 2a. laporan ini meliputi laporan tahunan. 2. pengolahan ini dilakukan secara manual. tetapi lebih ke RL 2a. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. direkapitulasi secara mingguan. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. untuk koding kontrol kehamilan. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. . Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu. ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing.

selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku. dan 2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik. Untuk membuat laporan. Mei. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2. maka untuk kode 0.3.1). maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie. Agustus. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. jika dilihat di ICD-10. dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi. neoplasma prostat.3). untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal.misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini. bayi baru lahir dengan kondisi sehat. 4.1. ataupun control dan imunisasi serta lainya. Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. maka bias digunakan kode P. juga harap diperhatikan. tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. 2. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. dan Nopember.. hanya untuk perempuan saja. 3. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2. dapat dibuatklan . Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari.

Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). . Laporan ini berisi jumlah. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja. baik tenaga dokter. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. farmasi. Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter. 6. 8. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis. kapasitas. 5. misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien. 7. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. keperawatan. Dengan format RL 5 ini. kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. 9. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit. sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi. rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. perawat maupun petugas lainnya.rekapitulasinya. umur. dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. perawat atau yang lainnya. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya.

.3. Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.

Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU .BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1.

631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit MEMUTUSKAN Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua Sekretaris : Drg. Mengingat : 1. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. Undang-undang No. Permenkes No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2.Menimbang : a. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. c. Prihasty Rina Idyjawati : Cwanarko .

terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Sri Hastuti Barata Dr. Jemmy Heru Murtopo Dr.Anggota : Dr. Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L. Aditya Kisara Dr. (RM) Tatang Tri W. AMK. Bachtiar Andi. AMK. Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Ditetapkan di Pada tanggal : Cepu : 1 Juni 2009 Direktur . Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana. Amd. Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun.

KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis. Uraian Tugas.Syam Anggoro. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Fungsi.059 Tembusan : 1. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2. Apt. . Tugas Pokok. Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis.1.Kes NIK. MM.

SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS . Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam Medis. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2.2. 8.Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7.

Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2. menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis. memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. Uraian Tugas 1. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. 3. member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan. 2.Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2. rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis.3. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. . 7. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. Uraian Tugas 1.

Rumi 8. Dr. Bactiar Andi. Dr. Dr. Dr. Aditya Kisara 4. Esti Suci l. Amk 6. Tatang Tri W. Jemmy Heru Murtopo 2. Amk . Erwin Andriyana. Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Amk 9. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Sri Hastuti Barata 3. Yulia Ovo Ovarium 5.4. Amk 7. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan. rawat inap dan rawat darurat.

Jemmy Heru M ANGGOTA Dr. Aditya Kisara ANGGOTA Dr. Prihasty Rina Idyjawati SEKRETARIS Cwanarko ANGGOTA Dr. Sri Hastuti Barata ANGGOTA Dr. Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg. Yulia Ovo Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Rumi ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Bahtiar Andi .4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful