DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3. Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut (out guide)

BAB IV

BAB V

4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien

BAB VII

10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain 12.Catatan observasi pasien

13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

BAB IX

BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B. Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.

Legal value Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c.

Financial or Fiscal value Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d.

Research value

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap. Education value Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak . sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. hasil ECG. dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang.Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain. Documentary value Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan. e. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi. 2. EEG dan lain-lain. bersal dari data yang diambil dari RM. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan. ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis. f. foto. 3.

sehubungan dengan hal ini. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. Bahwa laporan riwayat penyakit. 3. mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. 7. 4. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. 5. 2. memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. serta telah menandatangani oleh dokter lain. sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. Hasil konsultasi.diberi izin. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. 6. personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1. Catatan perkembangan. . Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan.

Bila otopsi dilakukan. (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya. catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. 9. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. 10. (Dep Kes 97 :113-114). juga harus dicatat secara lengkap.8. (Bambang P : 114) C. Pada kasus observasi. (4) unsur sistematika isi rekam medis. 11. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. dan kejadian penting selama pasien dirawat. walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (2) unsur proses pembuatannya. keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. Isi Rekam Medis . dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan. (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab. diagnose sementara/diagnose anatomi. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur informasi.

hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. b. Dokumen. diagnosis. 1. pengobatan. merupakan uraian tentang identitas pasien. Rekam medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : Identitas pasien . RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Rekam Medis Rawat Inap Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 2.a. pemeriksaan pasien. antara lain foto rontgen. Catatan.

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk. da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. E. D. . Yang menjadi masalah disini adalah. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis.- Anamesa pasien Status umum / vital sign Pemeriksaan fisik / penunjang Triage Gambar fisik Diagnosa kerja Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. penyimpanan. bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang. Tetapi kalau dianalisis. konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya.

baik dirawat inap. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. melalui nomor unik rekam medis yang satu ini. Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit. Baik itu untuk pasien bayi. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. atau untuk pasien orang dewasa. emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah. apabila pasien datang kembali untuk berobat. Pemberian Nomor Rekam Medis Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. emergensi ataupun rawat jalan. . Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis. karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap.

nama orang tua. rawat inap. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran. . maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. pekerjaan. baik dari nama. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien. 3. biasanya masih menggunakan identitas ibunya. Identitas yang ada pada bayi. maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya. baik untuk pengobatan rawat jalan. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama. alamat. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap. baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. Begitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di IGD. maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah. dll. 4. pada saat mendaftar belum memiliki nama. ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Di unit IGD mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis.2.dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat. umur. karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit.

Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo b. Tata Cara: 1. ditulis: Pramono Sastrosudarmo Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri . karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Nama Orang Indonesia a. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan.BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Penulisan Nama Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya.

Kartu Index Utama Pasien . Contoh: -Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap d.c. STh ditulis ditulis ditulis Haji Amir Fx Suwandi Pdt Suherman. Vietnam ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan -Kim II Sung -Robert Liem ditulis ditulis ditulis Tan Po Guan Kim II Sung Robert Liem 3. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami. ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. Nama baptis atau haji. STh 4. Nama Orang Indonesia bermarga. Korea. ditulis: RA Kartini Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono. Gelar-gelar a. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. Kartini b. SH -Suhendriyati. suku. Suwandi -Pdt. pendeta ditulis di depan nama sendiri. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri Contoh: RA. Contoh: -Haji Amir -Fx. Suherman. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo. Nama orang Cina. SE -Sawitri.(mayor) B. Dra c. ditulis marga di belakang namanya sendiri.

Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.Tempat Tanggal lahir .Nomor Registrasi 2.Alamat .Ruang 3.Pekerjaan . .jenis kelamin.Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1.Nama Lengkap .Kode Dokter .Umur .Nama Ayah . . Halaman depan : .Nomor Rekam Medik .Tanggal keluar .Pendidikan . Halaman Belakang : .Pekerjaan .Kode Diagnosis . BAB IV SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS . .Tanggal masuk .Nomor Rekam Medis .

berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu. meletakkan. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan. Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia. “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi. kerusakan fisik. Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. Ketika folder disimpan. d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian. karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No.1. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh. folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. pengamanan dan pengawetan arsip. maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga). . Untuk kepentingan penyimpanan. kimiawi dan biologi. maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan. c) Mudah pengembaliannya. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan. b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.

gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. maka cara penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. . e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis. Sentralisasi B. Kelebihan cara ini yaitu: a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. Berkas rekam medis rawat jalan. karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Desentralisasi Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.

karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). 2. Untuk menjalankan sistem ini. 02 dan seterusnya sampai seksi 99. yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. 01.b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF) C. terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. Penjajaran Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan. angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Contoh nmor-nomor dengan 6 angka. 04 Angka ke Tiga (tertiary digits) 17 Angka ke Dua (secondary digits) 86 Angka Pertama (primary digits) . Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. mulai dari seksi 00. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B.

Pada waktu menyimpan. karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir. pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. section 50-74. dan section 75-99. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua. c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24. d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section. kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga. Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah. membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem . section 25-49.

Retensi Berkas Rekam Medis.5. Untuk itu. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4. Ketika kegiatan ini dilakukan. tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.K. dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir). Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan.06. A. H. bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi. .1.nomor langsung. 3. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis. Untuk mengatasi hal tersebut. b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. Kode Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Retensi.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Penyisiran Berkas Rekam Medis. B. Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. maka dilakukan kegiatan Penyisiran. maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF. Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis. Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari.00.

C. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan. tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Hukum. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. petugas rekam medis senior sebagai sekretaris. . Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua.Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis. Keuangan dan Iptek. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. perawat senior dan tenaga lain yang terkait. dengan beranggotakan dari unsur tata usaha. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

.

Berkas rekam medis bersifat tertutup. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman. Dengan adanya pengaturan tersebut. sehingga tidak berada pada tempatnya. Penetapan jangka waktu peminjaman. Karena arsip tersebut dipinjam. Siapa yang diperbolehkan meminjam. PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS 1. 2. siapa yang menggunakan. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. . baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis. semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan. oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya. berfungsi sebagai bukti peminjaman. maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar.BAB V PEMINJAMAN. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. Tata cara peminjaman. karena diperlukan oleh pihak lain.

Pengembalian berkas rekam medis . dan peminjam serta tanggal pinjam. Pengiriman berkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5. Guide pertama (main guide) b. Guide ke-dua (sub-guide c. Kertas tebal untuk mencatat No. RM. 4. c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. b. e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-jenis guide : a. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas.Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. Nama Pasien. Guide ke-tiga sub-sub guide d. Di belaklang subguide atalah tab folder.

Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang : Identitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1.Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu : 1. 6. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran 2. Pemeliharaan berkas rekam medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran . Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis 2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif 8. Peraturan pemerintah No. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis 3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7.

mengganti kerugian tersebut. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan. konsep kerahasian ini.” 3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum. mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu. Tetapi kalau dianalisa. baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .2. “ Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. akan ditemui banyak pengecualiannya. tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. yang membawa kerugian kepada orang lain. dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri. “ 4. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) PENDAFTARAN .

PERNAH BEROBA T? SUDAH BELUM Tidak Mem bawa KIB KIB KIUP Ya BRM dan No RM Baru KIUP Tracer Filling BRM BRM Klinik .

Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.Menyiapkan form rekam medis rawat jalan .Pasien baru .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki b. .Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki .Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP.Pasien lama tanpa perjanjian .Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.SIM. .Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki . Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. atau identitas lainnya .2.Memberikan kartu berobat kepada pasien .

Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat Pasien pulang - 6.bidan. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7.c.Pasien lama dengan perjanjian .Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu .Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki .dll - Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5.Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien 3. Ketentuan dan prosedur konsul pasien .tenaga kesehatan. Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4.

BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1.adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya. - 8. Pencatatan rekam medis .- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis. Setelah konsul. Kondisi dan Lain-lain) Menyelesaikan administrasi rumah sakit. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien/keluarga pasien.

Penulisan symbol .- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf 2. dengan persetujuan pasien Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien Cara Pengisian Resume : Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit . perusahaan). Ringkasan selama dirawat Isi : Nama dan identitas pasien Nomor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit Kegunaan : Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali Untuk bahan penilaian pelayanan medis Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi.singkatan dan tanda khusus Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3. dokter.

Pembuatan Visum et Repertum Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR) 1. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun 1981) . Laporan kecelakaan 6.- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar 4. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. Ketentuan dan proses Infomed Consent - 5. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7.

b. • Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. c. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan). Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. Pembuatan Visum et Repertum a. kemudian definitive. jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan visum et repertum . • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu.2. Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. 3. antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat dating). • Dalam kasus meninggal : a. Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut.

Kasus Kriminal • untuk pemeriksaan/pengusutan. Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut. kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. Macam-macam kasus a. • Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk . selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya. Kasus pemerkosaan • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. • Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan diatas. seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna satpam.b. 5. b. c.

Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi 9. Riwayat penyakit pasien 10. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll .menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya (pengamanan). • Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. c. 8. Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat.

Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens. dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional. leher. sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. disusul mempertahankan infus secara kontinyu. dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. Dari berbagai macam pilihan tersebut. kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. selain jalan nafas menjadi lebih bebas .operasi . Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA). Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol. dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970an.tindakan lain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. Laporan anestensi . pengalaman dokter anestesi. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur. dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu . Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA. intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah. posisi .11. status fisik pasien. intra toraks. Operasi yang dilakukan di daerah kepala. serta ketrampilan dan A. pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien.

Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11. Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan. midazolam). B. thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam. Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat. 2. penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. karena obat ini menurunkan aliran darah otak. . dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat . yaitu : 1. hipnosis.5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Dosis rendah bersifat anti-analgesi. Dalam waktu 30 – 40 detik. Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat. Selain itu. ketamin. obat ini akan menyebabkan sedasi. propofol. sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. midazolam. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva. menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. ET tube. obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental. laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2. Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan.yang singkat. anestesia dan depresi nafas. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol).

Dosis bolus untuk induksi adalah 1.5% gliserol. selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya.16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain. tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain.3%fosfatida telur dan 2. termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol.Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB. dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. 10% minyak kedelai. Propofol bersifat isotonis dengan pH netral. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. harus disimpan pada suhu kurang dari 25OC. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% . Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar. dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan.5 – 3 mg/kgBB dan untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. C. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal. disebut sebagai test dose).2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0. . Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian. 1. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati.

tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). larut dalam air. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu. tidak berwarna. D. sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif.Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati.3% diekskresi dalam bentuk asal. Laju jantung sedikit berubah. dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak. dengan dosis pemeliharaan adalah 0. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh. Metabolisme utama terjadi di hepar.5 menit. pH 3.5 mg/kgBB.5. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2. Kurang dari 0. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam.5 – 5. sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output). Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. jarang terjadi spasme laring. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler. laju jantung. selain di paruparu dan ginjal. Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Ketamin tidak menyebabkan . fungsi hati dan fungsi ginjal. curah jantung. tekanan darah arteri paru. jernih.

Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan.5 dengan potensi 1. E. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi. pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. Obat ini banyak digunakan perioperatif.1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar. Laju jantung biasanya tidak berubah.3 mg/kgBB. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. pH 3. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. . Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun. Dosis yang lebih rendah (0. antikonvulsif dan amnesia anterograde. Depresi pernafasan minimal. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam.pelepasan histamin. sedatif. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit.05 – 0. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Obat ini diabsorbsi cukup cepat. tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. hipokampus dan serebelum.5 – 2 kali diazepam. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0.

penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. Hiccup. . F. dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Dosis untuk induksi antara 0.Fentanil Merupakan opioid agonis poten.2 – 1 mg/kgBB. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali. Dosis besar 50 – 150 µ g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia. Dosis yang diberikan bervariasi. Dosis 1 – 2 µ g/kgBB intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal. Sebagai analgesik.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. Pada dosis rendah akan timbul sedasi. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar. sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua. Depresi ringan pernafasan dapat timbul. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Efek pada SSP bervariasi terhadap individu. sedang dosis besar bersifat hipnotik. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi. Dosis 2 – 10 µ g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. turunan dari fenilpiperidin. mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. G.

mual dan muntah yang tergantung pada dosis. 12. hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Catatan observasi pasien 13. Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µ g/kgBB (kucing). Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. analgesia yang kuat.250 µ g/kgBB (anjing). Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi. Tetapi pada manusia dosis ≤ 150 µ g/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik. Ekskresi melalui empedu dan urin.Pada pemberian dosis tunggal intravena. 200 – 400 µ g/kgBB (tikus) dan > 1. perlambatan EKG. abdomen dan ekstremitas. miosis. euforia. berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. mula kerja 30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit. Catatan perkembangan pasien . Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit. Mudah melewati sawar darah otak.

Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien. c. tetapi jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien a. ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. h.tepat waktu. d. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis.14. benar. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi. sebagai suatu tugas kemanusiaan. sebagai akibat hubungan yang tidak proporsional. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. secara berkesinambungan 16. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani.akurat . b. g. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik.benar . Penulisan diagnose 15. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan.tanpa coretan . i. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap . Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya. e. f. William Booth semarang. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan ekonomi pasien.jelas . bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. yang diberlakukan di RS. lengkap.

BAB VIII SISTEM PELAPORAN .

harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). control setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu.1. laporan ini meliputi laporan tahunan. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b. yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Laporan internal berkala Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Misalnya di RL 2a. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. pengolahan ini dilakukan secara manual. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. direkapitulasi secara mingguan. untuk koding kontrol kehamilan. Pelaporannya antara lain : 1. . yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. tetapi lebih ke RL 2a. imunisasi. Di RL 2b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. 2.baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap.

dan Nopember. 3. maka bias digunakan kode P. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan Februari. dan 2. Agustus. dapat dibuatklan . atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. bayi baru lahir dengan kondisi sehat. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. maka untuk kode 0. neoplasma prostat. Untuk membuat laporan. tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik. 4.1). Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini. Mei.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL 2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2.. ataupun control dan imunisasi serta lainya. Untuk selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2. 2.misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan.3). Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. hanya untuk perempuan saja. jika dilihat di ICD-10.1. sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut. testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi. juga harap diperhatikan. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh.3. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien.

Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. kapasitas. 7. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. farmasi. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit. 8. perawat atau yang lainnya. baik tenaga dokter. misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. 5. Laporan ini berisi jumlah. sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. 6. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit. rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan. 9. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi.rekapitulasinya. bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja. Dengan format RL 5 ini. . Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. perawat maupun petugas lainnya. keperawatan. umur.

Laporan khusus sewaktu Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan. .3.

Keputusan pembentukan sub komite rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU .BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1.

269/Menkes/Per/111/2008 tentang Rekam Medis 4.Menimbang : a. Permenkes No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 2. 631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws 3. Prihasty Rina Idyjawati : Cwanarko . c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah Cepu. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. Mengingat : 1. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit MEMUTUSKAN Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua Sekretaris : Drg. Undang-undang No. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah Sakit. Aditya Kisara Dr. Ditetapkan di Pada tanggal : Cepu : 1 Juni 2009 Direktur . (RM) Tatang Tri W. Amd. Sri Hastuti Barata Dr. Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Jemmy Heru Murtopo Dr. terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun.Anggota : Dr. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L. AMK. Amd (RM) Rumi (RM) Erwin Andriyana. AMK. Bachtiar Andi.

Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. MM. Uraian Tugas.Kes NIK. Apt.059 Tembusan : 1.1. KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis.Syam Anggoro. Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis. Fungsi. . Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. dan Tanggungjawab Subkomite Rekam Medis 2. Tugas Pokok.

Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam Medis. Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis 3. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis 5. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur.Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7. 8.2. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite 6. SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS .

7. 2. memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. 3. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4. .Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 2. member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis 3. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis. Uraian Tugas 1. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2.3. Uraian Tugas 1. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis 6. menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis.

Keanggotaan Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu : 1. Amk . Erwin Andriyana. rawat inap dan rawat darurat. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan. Dr. Amk 7. Yulia Ovo Ovarium 5. Rumi 8. Sri Hastuti Barata 3. Bactiar Andi. Dr. Jemmy Heru Murtopo 2. Aditya Kisara 4. Amk 9.4. Dr. Dr. Amk 6. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Esti Suci l. Tatang Tri W.

Sri Hastuti Barata ANGGOTA Dr.4. Prihasty Rina Idyjawati SEKRETARIS Cwanarko ANGGOTA Dr. Yulia Ovo Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Rumi ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Bahtiar Andi . Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU KETUA Drg. Aditya Kisara ANGGOTA Dr. Jemmy Heru M ANGGOTA Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful