Kongres Ke VI

Perhimpunan Rumah Sakit

Seluruh Indonesia
(PERSI)
dan
Hospital Expo Ke VII

Jakarta Hilton Convention Centre

21 - 25 Nopember 1993
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994 1
 Cermin
Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number: 0125 - 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN

Prof. Dr Ocn L.H.
- Prof.DR.B. Chandra
KETUA PENYUNTING - Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedoktcran Jiwa Guru Bcsar Ilmu Pcnyakit Saraf
Dr Budi Riyanto W Fakultas Kedoktcran Univcrsitas Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
Jakarta Surabaya
PEMIMPIN USAHA - Prof. Dr. R.P. Sidabutar
Rohalbani Robi Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam - Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
PELAKSANA Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univcrsitas Diponegoro,
Sriwidodo WS Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Scmarang
Jakarta
TATA USAHA
- Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Sigit Hardiantoro Guru Bcsar IImu Patologi Anatomi - Drg. I. Sadrach
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Lembaga Penelitian Universitas Trisakti,
ALAMAT REDAKSI Jakarta
Majalah Cermin Dunia Kedokteran Jakarta
P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soe-
-
Tclp. 4892808 darmo - DR. Arini Scuawati
Fax. 4893549, 4891502 Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bagian Farmakologi
Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
NOMOR IJIN Jakarta Jakarta
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976
Tanggal 3 Juli 1976
DEWAN REDAKSI
PENERBIT
Grup PT Kalbc Farma
PENCETAK DR. B. Setiawan Ph.D - Drs. Victor S. Ringoringo, SE, MSc.
-
PT Midas Surya Grafindo - DR. Ranti Atmodjo - Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang mcmbahas bcrbagai
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penclitian di bidang-
bidang tersebut.
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedoktcran; bila telah pernah dibahas atau
dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan menge-
nai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa lndonesia atau Inggris; bila menggunakan
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa lndonesia yang
berlaku. lstilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa lndonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia . Redaksi berhak
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di-
sertai dengan abstrak dalam bahasa lndonesia. Untuk memudahkan para pem-
baca yang tidak berbahasa lndonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak
berbahasa lnggris untuk karangan tersebut.
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, Iebih
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe-
ngarang ditulis Iengkap, disertai keterangan Iembaga/fakultas/institut te mpat
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/i lustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direpruduksi , diberi nomor
sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
Index Mcdicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submittcd
to Biomedical Joumals (Ann Intem Mcd 1979; 90 : 95-9). Contoh :
Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. lst cd. Baltimore, London:
William and Wilkins, 1984. Hal 174-9.
Weinstein L., Swartz MN. Pathogenctic properties of invading microorganisms.
Dalam: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, cds. Pathologic physiology: Mccha-
nisms of discascs. Philadclphia: WB Saundcrs, 1974 : 457-72.
Sri Oemijati . Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
Dunia Kedokt. 1990; 64 : 7-10.
Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
se butkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
PO Box 3105
Jakarta 10002
Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
secara tertulis.
Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan
amplo p beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis

dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian e mpat
kerja si Penulis.
 Cermin
Dunia Kedokteran
90. Edisi Khusus International Standard Serial Number: 0125 - 913X

(I)
Kongres Ke Vl Daftar Isi :
PERSI 5. Laporan Ketua Panitia

dan 6. Paparan Kenangan Dr. H. Amino Gondohutomo

Hospital Expo Makalah Sidang Pleno dan Panel Diskusi

7. Kebijaksanaan Pengembangan Rumah Sakit dalam Pembangunan Jangka
Ke Vll Panjang tahap II – Brotowasisto
16. Tinjauan Perkembangan Perumahsakitan dalam PJPT II – Samsi Ja-
cobalis
22. Current Issues and Future Trends in Health Care – Errol Pickering
28. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit – Brotowasisto
Januari 1994 34. Aspek Ekonomi Pelayanan Kesehatan – Ascobat Gani
41. Program Cost Containment di Rumah Sakit –Amal C. Sjaaf
47. Ceramah Menteri Sosial Republik Indonesia
50. Hubungan Rumah Sakit dan Pasien dipandang dari Sudut Hukum dan
Etika – Emma Suratman
53. Etika Rumah Sakit dalam Perspektif UU no. 23/1992 – Kartono Mo-
hammad
56. Beberapa Masalah dalam Hubungan Rumah Sakit dan Pasien–J. Guwandi
61. Pengembangan Iptek PJPT II – Sudraji Sumapraja
64. Keputusan Presiden Republik Indonesia no. 18 tahun 1986
67. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia no. 356/KMK.04/
1986
70. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia no. 796/KMK.04/
1993
72. Surat Edaran Direktur Jendral Pajak no. SE-19/PJ.23/1989
75. Surat Edaran Direktur Jendral Pajak no. SE.03/PJ.431/1990
77. Strategic Planning and Marketing – James E. Waworoendeng
85. Manfaat Alat Kedokteran Canggih dalam Pengembangan Iptek di Indo-
nesia – Karjadi Wirjoatmodjo
90. The Role of Marketing in Determining the Technology Investment
Karya Sriwidodo WS Strategy of a Hospital – John Popper
92. Rumah Sakit dan Asuransi Kesehatan – Suatu perbandingan – Sonja
Roesma
97. Penyusunan Amdal Rumah Sakit dan Penatalaksanaannya – Komisi
Amdal Departemen Kesehatan Republik Indonesia
103. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia no. 51 tahun 1993 tentang
Analisis mengenai Dampak Lingkungan dan Penjelasannya
117. Pelayanan Lanjut Usia – persiapan rumah sakit dalam mengantisipasi
kasus lanjut usia – H. Ahmad Sanoesi Tambunan
121. Suplemen – Usaha-usaha yang dapat dilakukan dalam mewujudkan pe-
layanan kesehatan yang Islami bagi penderita lanjut usia di Rumah Sakit
Islam Jakarta
 Laporan Ketua Panitia Kongres Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia ke VI
dan Hospital Expo ke VII
di Jakarta Hilton Convention Centre
21 - 25 Nopember 1993
Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Pertama-tama mari kita panjatkan pujisyukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas perkenanNya kita bersama-sama bisa menghadiri Kongres Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia ke VI dan Hospital Expo ke VII di Jakarta Hilton
Convention Centre.
Panitia mengucapkan selamat datang kepada para peserta Kongres dan Hospital
Expo dari seluruh tanah air.

Saudara-saudara sekalian,
Seperti sama-sama kita ketahui Pembangunan Jangka Panjang Tahap I telah kita lam-
paui dengan baik, telah banyak yang bisa dicapai selama ini. Jelas bahwa PJPT II tidak
bertambah ringan, karena selain mempertahankan hasil yang telah dicapai pada PJPT I,
diperlukan berbagai upaya pengembangan baru yang inovatif untuk mengejar ketinggalan
kita dalam pembangunan kesehatan.
Sesuai dengan tema Meningkatkan peran RS dalam menyongsong PJPT II
perkenankanlah kami melaporkan beberapa hal mengenai penyelenggaraan Kongres dan
Hospital Expo sebagai berikut :
1) Sidang organisasi sebagai pertemuan tertinggi organisasi akan dihadiri oleh seluruh
cabang PERSI yang ada dari seluruh tanah air (21 cabang).
Di dalam sidang akan dibahas masalah organisasi sehingga diharapkan organisasi
PERSI akan menjadi semakin baik, mantap dan sempurna.
Sidang akan diakhiri dengan pemilihan ketua baru PERSI untuk periode 1993 - 1996.
2) Seperti sama-sama kita ketahui rumah sakit memiliki kekhususan dalam manajemen-
nya dan tidak jarang dihadapkan pada masalah-masalah yang kompleks, karena rumah
sakit padat modal, padat ilmu dan teknologi serta padat karya.
Pada acara ilmiah kali ini kita pilihkan para pembicara yang terdiri dari pakar-pakar
bertaraf internasional dan nasional. Kami berbahagia sekali bahwa pada kesempatan ini
Errol Pickering Sekjen International Hospital Federation bisa hadir dan memberikan
ceramah mengenai kecenderungan rumah sakit di dunia.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak Menteri Ke-
sehatan, Menteri Sosial, Menteri Ristek, Menteri Lingkungan dan Bapak Dirjen maupun
para pakar di bidang perumah sakitan yang bersedia memberikan pada kita ceramah-
ceramah untuk bekal kita memasuki PJPT II dan bagi kita semua.

Saudara-saudara sekalian,
3) Kongres PERSI selalu diikuti oleh Hospital Expo, pameran peralatan rumah sakit
terbesar di Indonesia. Terdapat sekitar 70 perusahaan yang akan ikut memamerkan
peralatan-peralatan kedokteran canggih maupun peralatan-peralatan lain yang biasa
dipakai di rumah sakit. Peralatan-peralatan tersebut ada yang didatangkan khusus dari
pabrik-pabrik di luar negeri maupun perusahaan dalam negeri.
Diharapkan para peserta bisa melihat, bertanya, berdiskusi dengan perusahaan-
perusahaan tersebut bisa juga memesan dan membeli secara langsung sehingga peralatan
dan teknologi yang dipakai oleh rumah sakit bisa sesuai, berhasil guna dan berdaya guna.
4) Sebagai akhir dari Kongres akan diadakan Penataran Pasca Kongres di RS Kanker
Dharmais dengan topik-topik yang ditawatkan :

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 5

 a) Manajemen keuangan.
b) Manajemen pemasaran.
c) Manajemen keperawatan.
Pembahasan dalam penataran ini berkisar pada pemecahan permasalahan yang
terjadi di lapangan.
Akhirul kata, sekali lagi kami mengucapkan selamat datang dan terima kasih atas
kehadiran dan partisipasi saudara-saudara sekalian.
Wassalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Ketua Panitia

Dr. H.A.W. Budiarso, SKM, MBA.

Paparan Kenangan DR H Amino Gondohutomo

(Amino Gondohutomo Memorial Lecture)
Pengurus Pusat PERSI memutuskan dalam Kongres ke-6 ini diadakan paparan
pemikiran untuk mengenang sosok almarhum DR H. Amino Gondohutomo. Beliau
adalah salah seorang tokoh yang telah memprakarsai kelahiran PERSI. Beliau pulalah
yang kemudian bersama-sama dengan tokoh-tokoh lain sangat giat dan dengan penuh
dedikasi mengembangkan PERSI menjadi organisasi yang menyatukan semua rumah
sakit di Indonesia, baik milik pemerintah maupun swasta. Beliau pulalah yang telah
membuka jalan sehingga PERSI menjadi anggota Asian Hospital Federation dan In-
ternational Hospital Federation.
Kiranya pantaslah nama beliau dibadikan dalam bentuk PAPARAN KENANGAN
seperti ini. Diharapkan kongres ke-6 ini nanti dapat menghasilkan keputusan yang
menetapkan PAPARAN KENANGAN DR H. AMINO GONDOHUTOMO sebagai
tradisi baru dalam kegiatan tahunan kongres-kongres PERSI selanjutnya.
Saya merasa mendapat kehormatan besar menjadi pemapar pertama. Bagi saya
pribadi hal ini mempunyai arti khusus. Almarhum adalah atasan saya dalam dinas di
waktu yang lalu. Saya mengenal pribadinya cukup dekat ketika bekerja sama dengan
beliau sebagai Sekjen PERSI, ketika beliau menjabat sebagai ketua eksekutif.
Semoga arwah beliau mendapat tempat yang sebaik-baiknya di sisi Allah yang
maha penyayang.

Samsi Jacobalis

6 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

 Artikel
Kebijaksanaan
Pengembangan Rumah Sakit
dalam Pembangunan Jangka Panjang
Tahap II
Dr. Broto Wasisto, MPH
Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Pembangunan Kesehatan bertujuan agar setiap penduduk
mampu hidup sehat sehingga dapat mewujudkan derajat ke-
sehatan masyarakat yang optimal, yang merupakan salah satu
unsur kesejahteraan umum dari tujuan Pembangunan Nasional.
Pola Umum Pembangunan Jangka Panjang Pertama merupa-
kan bagian integral dari Pembangunan Nasional. Pembangunan
Jangka Panjang Pertama yang meliputi jangka waktu 25 tahun
telah dilaksanakan sejak 1968 dengan pentahapan lima tahunan,
yang dikenal dengan Pelita, dan yang kini telah memasuki tahun
terakhir Pelita V.
Pelita I lebih menekankan pembangunan sarana kesehatan,
Pelita 11 telah meningkat kepada pembangunan kesehatan,
sedangkan sejak Pelita III strategi pembangunan kesehatan men-
jadi lebih jelas dengan diterimanya pendekatan Primary Health
Care (PKMD). Upaya pelayanan kesehatan yang semula hanya
berupa upaya penyembuhan telah berkembang menjadi kesatu-
an upaya kesehatan untuk seluruh masyarakat, serta dengan
peran serta masyarakat yang meliputi upaya-upaya peningkatan,
pencegahan, penyembuhan serta pemulihan secara menyeluruh,
terpadu dan berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya kese-
hatan yang sangat luas dan rumit ini dirasakan perlu dikelola
secara berhasil guna dan berdaya guna. Untuk itu, pada tahun
1982 telah diberlakukan Sistem Kesehatan Nasional (SKN),
yang memberikan kejelasan arah dan tujuan pembangunan ke-
sehatan.
SKN telah memuat rencana pembangunan kesehatan
sampai akhir Repelita VI. Pada saat itu, diharapkan bahwa kita
akan berada dalam tahap tinggal landas, yang sesuai dengan
Kesehatan Bagi Semua pada Tahun 2000 yang dicanangkan
WHO pada tahun 1978. Menjelang Pelita VI, kita juga akan
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta ,
21 - 25 November 1993.
memasuki masa Pembangunan Jangka Panjang Kedua, yang
pelaksanaannya perlu dipersiapkan bersama secara matang.
Mengingat sumber daya yang dapat dimanfaatkan dalam pem-
bangunan kesehatan sangat terbatas, perlu digali dan dikem-
bangkan berbagai pola pemikiran serta kebijaksanaan-kebijak-
sanaan yang baru, yang akan mampu mencari terobosan-tero-
bosan baru untuk mengatasi keterbatasan tersebut dan sekaligus
mempercepat laju pertumbuhan pembangunan kesehatan, se-
laras dengan meningkatnya kesejahteraan, derajat kesehatan,
serta tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan paripurna
yang lebih bermutu dan terjangkau.
Walaupun derajat kesehatan penduduk telah membaik se-
cara bermakna dalam 25 tahun terakhir, tetapi keadaannya ma-
sih ketinggalan jika dibanding dengan negara-negara tetangga di
ASEAN. Hal ini tampak dari masih tingginya tingkat kematian
bayi yakni sebesar 58/1000 kelahirar hidup pada tahun 1990,
tingkat kematian ibu hamil/bersalin pada tahun 1986 sebesar
4, 5/1000 kelahiran hidup.
Rendahnya anggaran sektor kesehatan serta prioritas untuk
menurunkan angka kematian dan angka kesakitan di Indonesia
mempunyai dampak terhadap anggaran sektor perumahsakitan
yang sangat terbatas.
Rumah Sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan rujukan
yang semula hanya melaksanakan upaya penyembuhan dan
pemulihan, dengan perubahan orientasi, nilai dan pemikiran
yang berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu penge-
tahuan dan sosial budaya juga melaksanakan upaya peningkatan
dan pencegahan secara terpadu. Upaya kesehatan di rumah sakit
mempunyai sifat-sifat atau karakteristik tersendiri. Karakteristik
ini diakibatkan oleh karena rumah sakit merupakan organisasi
yang unik dan kompleks. Kompleksitas atau karakteristik pela-
Cermin Dunia Kedokleran, Edisi Khusus No. 90, 1994 7
yanan rumah sakit perlu diketahui dan dipahami oleh setiap
orang yang mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam pem-
binaan dan penyelenggaraan rumah sakit.
KECENDERUNGAN DETERMINAN KESEHATAN
Determinan kesehatan atau faktor-faktor yang dapat ber-
pengaruh terhadap tingkat derajat kesehatan penduduk adalah
faktor-faktor sosial, ekonomi, demografi, Iingkungan dan upaya
kesehatan. Dari sekian banyak faktor yang dapat berpengaruh
tadi, empat faktor pertama mempunyai peran yang lebih penting.
Pada hakekatnya determinan kesehatan tersebut saling berkaitan
dan saling mempengaruhi.
Keadaan sosial masyarakat Indonesia terutama tingkat pen-
didikannya akan terus membaik. Bila pada tahun 1980 hanya
85% anak umur-sekolah (7 – 12 tahun) dapat memasuki sekolah
dasar, maka pada tahun 1990 ia telah meningkat menjadi lebih
dari 95%. Diduga bahwa pada tahun 2015 rata-rata tingkat
pendidikan masyarakat Indonesia sudah mencapai SLTA,
sedangkan buta huruf di kalangan wanita dewasa dapat dikatakan
tidak ada lagi. Tingkat pendidikan yang meningkat ini menye-
babkan masyarakat Indonesia menjadi lebih berpengetahuan
dan lebih pandai memilih alternatif yang baik bagi dirinya serta
lebih mudah menyerap informasi.
Walaupun tingkat pendidikan menjadi lebih baik, dikhawa-
tirkan bahwa pada sebagian masyarakat akan timbul sikap hidup
yang tak menguntungkan seperti misalnya kenakalan remaja,
kecanduan obat, alkoholisme, merokok, permissiveness dan lain
sebagainya. Keadaan ini dapat meluas dengan semakin tingginya
tingkat urbanisasi yang tak seimbang dengan tingkat pertum-
buhan ekonomi masyarakat tadi.
Keadaan ekonomi Indonesia dalam 20 tahun terakhir telah
semakin membaik. Hal ini tidak lepas dari tersedianya sumber-
daya alam yang melimpah, penduduk yang semakin mampu
mengolah dan mengelola sumberdaya alam tadi dan perkem-
bangan teknologi serta kebijaksanaan pembangunan. Meskipun
mengalami krisis pada tahun 1982 dan 1987, GNP dan penda-
patan per kapita terus meningkat. Begitu pula pemerataan pen-
dapatan semakin membaik walaupun dirasakan agak lambat.
Pendapatan perkapita penduduk Indonesia akan meningkat
menjadi $ 1000 pada akhir Repelita VI dan $ 2500 pada akhir
PJPT II.
Kecenderungan membaiknya keadaan ekonomi tadi akan
tetap berlangsung dalam 25 tahun mendatang. Krisis ekonomi
dunia masih dapat terjadi tetapi dampaknya terhadap Indonesia
mungkin akan terbatas. Pada dekade 90-an ini, Indonesia akan
masuk dalam kelompok negara-negara industri baru (NIC).
Timbulnya konglomerasi akan tetap berlangsung karena ke-
adaan pasar dan kebijaksanaan ekonomi yang memungkinkan-
nya. Namun demikian gerakan koperasi yang timbul dari bawah
akan dapat semakin memperkuat ketahanan ekonomi masyara-
kat strata menengah ke bawah. Harus diakui kantong-kantong
kemiskinan masih akan dijumpai terutama di kota-kota dan
daerah terpencil.
Perbaikan ekonomi yang menggembirakan tadi akan me-
mungkinkan bangsa dan negara Indonesia memobilisasi lebih
8 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
banyak dana untuk upaya kesehatan. Penduduk akan semakin
mampu membeli pelayanan yang tersedia terutama melalui sis-
ti m asuransi.
Jumlah penduduk dan struktur demografi sangat erat kaitan-
nya dengan kesehatan karena ia akan mempengaruhi volume
pelayanan dan pola pelayanan kesehatan. Dalam 30 tahun ter-
akhir jumlah penduduk Indonesia meningkat sangat cepat yakni
dari 97 juta pada tahun 1961, menjadi 118 juta pada tahun 1971,
147,33 juta pada tahun 1980 dan 179,32 juta pada tahun 1990.
Yang cukup menggembirakan adalah bahwa angka pertumbuh-
an menurun dengan pesat yakni dari 2,31% pada dekade 70-an
turun menjadi 1,9% pada dekade 80-an. Angka kematian yang
menurun lebih cepat dari angka kelahiran menyebabkan Indo-
nesia mengalami ledakan penduduk antara tahun-tahun 60 – 80.
Dalam 25 tahun mendatang jumlah penduduk Indonesia
masih akan bertambah dengan tingkat pertumbuhan yang se-
makin menurun. Pada tahun 2005 diduga jumlah penduduk
Indonesia sekitar 223,18 juta dengan angka pertumbuhan yang
akan mendekati 0%. Menurunnya angka kelahiran dan angka
kematian serta mengecilnya jumlah anggota keluarga menye-
babkan struktur umur penduduk Indonesia menjadi lebih tua;
mereka yang berumur lebih dari 16 tahun jumlahnya akan lebih
banyak daripada yang berumur kurang dari 15 tahun. Persentase
kelompok lanjut usia (>65 tahun) semakin lama semakin tinggi,
sedangkan rata-rata harapan hidup waktu lahir pada tahun 2015
akan lebih dari 70 tahun. Dengan demikian beban dan pola pe-
layanan kesehatan akan sangat berubah.
Urbanisasi akan meningkat. Pada tahun 2000, sekitar 40%
penduduk Indonesia tinggal di kota-kota dan pada tahun 2015
meningkat sampai lebih dari 50%. Akan timbul kantong-kantong
kumuh di banyak kota. Migrasi penduduk dari Jawa masih akan
terjadi terutama menuju pulau-pulau Kalimantan, Sulawesi dan
Irian. Migrasi keluar pulau Jawa masih lebih besar daripada
imigrasi, tetapi lebih dari 50% penduduk Indonesia masih
tinggal di pulau Jawa yang kepadatannya mungkin akan men-
capai 1000 per km 2 . Kota metropolitan dengan penduduk lebih
dari l juta akan semakin banyak dan Jakarta akan menjadi mega
metropolitan.
Lingkungan hidup khusus lingkungan fisik mempunyai arti
penting bagi kelangsungan keadaan kesehatan dan kesejahtera-
an manusia. Persediaan air minum bersih seinakin tinggi ca-
kupannya dalam 25 tahun mendatang. Sebagian besar penduduk
yang hidup di kota-kota akan menikmati air minum yang lebih
layak, namun demikian di beberapa tempat air minum bersih
masih menjadi masalah. Pulau Jawa dapat mengalami kesulitan
air minum bila pengelolaan sumber-sumber yang ada tidak
cermat. Pemanfaatan jamban keluarga akan lebih meningkat.
Industrialisasi yang akan berkembang cepat pada masa
mendatang dapat menyebabkan timbulnya polusi udara, air,
suara dan thermal. Polusi limbah rumah tangga terhadap air
sungai akan tetap terjadi meskipun sudah diambil langkah-
langkah program kali bersih. Pengelolaan sampah akan semakin
baik tetapi pengotoran kimiawi yang berasal dari insektisida,
pupuk dan bahan lain dapat lebih sering terjadi.
Krisis energi yang terjadi menyebabkan Indonesia harus
mencari sumber energi alternatif. Pada dekade pertama tahun
2000 Indonesia akan memiliki sebuah Pembangkit Tenaga Lis-
trik Nuklir (PLTN). Walaupun PLTN sebenarnya sangat aman
namun kewaspadaan akan bencana tetap akan harus dipersiap-
kan. Ada kemungkinan PLTN akan bertambah lagi menjelang
tahun 2015, begitu juga penggunaan zat-zat radioaktif akan
meningkat, baik untuk kebutuhan industri maupun kesehatan.
Bertambah baiknya komunikasi dan transportasi akan
mempunyai dampak positif maupun negatif terhadap keadaan
kesehatan.
KECENDERUNGAN KEADAAN KESEHATAN
Keadaan kesehatan yang dimaksud di sini adalah status
kesehatan penduduk dan pelayanan kesehatan. Tinggi rendah-
nya status kesehatan penduduk merupakan hasil pengaruh multi-
faktorial dari determinan kesehatan dan faktor-faktor tersebut
dapat berubah atau berkembang.
Pelayanan kesehatan di Indonesia dalam 20 tahun terakhir
berkembang sangat pesat sehingga pada tahun 1990 telah ter-
dapat 15.000 Puskesmas Pembantu, sekitar 6000 Puskesmas dan
1500 RS swasta dan pemerintah. Sarana tersebut telah tersebar
lebih merata sampai ke kabupaten, kecamatan dan desa-desa.
Dan umumnya sarana-sarana ini telah dilengkapi dengan tenaga
dokter, dokter spesialis, dokter gigi, apoteker, paramedis pe-
rawatan, paramedis non perawatan dan tenaga non medik. Ke-
semuanya tadi telah dijalin dalam sistem rujukan timbal balik
dari bawah ke atas.
Dalam 25 tahun mendatang jumlah dan jenis pelayanan ke-
sehatan akan sangat berkembang karena jumlah populasi yang
meningkat, permintaan (demand) yang meninggi, transportasi
dan komunikasi yang mudah, berubahnya pola penyakit dan lain
sebagainya. Pelayanan kuratif akan semakin menonjol karena
permintaan akan pelayanan preventif sudah menyatu (ter-
integrasi) dalam kehidupan sehari-hari.
Majunya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran serta
derasnya arus informasi menyebabkan timbulnya sofistikasi
pada banyak rumah sakit dan sarana pelayanan. Akan timbul
fenomena seperti home-care, day-care, diagnostic center, dan
lain-lain. Rumah sakit yang spesialistik akan lebih banyak
jumlahnya. Perkembangan ini dapat mengubah fungsi Puskes-
mas menjadi consultative center, sedangkan Posyandu secara
alamiah akan berkurang. Puskesmas yang berada pada tempat
dengan lingkungan sosial ekonomi yang sangat berkembang,
dapat berubah menjadi rumah sakit.
Pelayanan kesehatan swasta akan Iebih banyak daripada pe-
merintah menjelang tahun 2000 nanti, dan rumah sakit pemerin-
tah akan cenderung menjadi swadana. Rumah sakit pemerintah
akan tampil bersaing terhadap swasta dalam artian penampilan
fisik, pelayanan (service) dan kualitas. Perlunya pelayanan yang
bermutu dan persaingan yang ketat mengakibatkan rumah sakit
harus dikelola oleh direktur-direktur yang profesional yang di-
dukung oleh staf middle-management yang tangguh.
Ongkos-ongkos umum yang meningkat dan introduksi
teknologi baru menyebabkan ongkos pelayanan kesehatan akan
semakin mahal. Keadaan ini dapat mempercepat tumbuhnya
asuransi kesehatan. Namun demikian perlu diperhatikan pula
bahwa asuransi kesehatan yang tidak dikelola dengan baik akan
mendorong ongkos-ongkos pelayanan untuk meningkat pula.
Tingkat employment-rate pada sektor formal yang meninggi dan
pendapatan per kapita yang semakin meningkat serta kesadaran
akan perlunya jaminan yang pasti di masa mendatang akan me-
numbuhkan asuransi kesehatan yang dapat menjangkau lebih
banyak penduduk. Pada saatnya, asuransi kesehatan harus di-
tetapkan menjadi suatu kewajiban.
Masalah pelayanan kesehatan yang dapat lebih rumit pada
25 tahun mendatang adalah hal-hal yang berhubungan dengan
pelanggaran etik, malpractice serta tuntutan di pengadilan ter-
hadap para dokter.
Berkembangnya pelayanan kesehatan akan diikuti oleh ber-
kembangnya tenaga kesehatan yang jumlah dan jenisnya akan
meningkat dalam 25 tahun mendatang. Dokter dan perawat yang
spesialistik, sarjana elektromedik, hospital pharmacist, clinical
epidemiologist, ahli industrial health, occupational health, dan
spesialisasi lainnya akan lebih banyak dibutuhkan. Tenaga ke-
sehatan wanita akan melebihi pria sedangkan penyebarannya
akan cenderung mengelompok di kota-kota. Ketimpangan
distribusi tenaga tetap akan terjadi sedangkan rasio tenaga ter-
hadap populasi akan membaik.
Bila dilihat kualifikasi pendidikan, tenaga kesehatan lulus-
an D3, S1 dan S2 jumlahnya akan lebih dominan pada masa
mendatang baik pada sarana pemerintah maupun swasta. Tenaga
fungsional pada rumah sakit pemerintah akan semakin banyak
jumlah dan ragamnya, sedangkan golongan II dan III akan
merupakan kelompok yang paling besar jumlahnya. Kantor
administrasi kesehatan (Depkes, dan lain-lain) akan lebih banyak
diisi oleh tenaga fungsional yang profesional sedangkan tenaga
pendukung akan minimal jumlahnya. Desentralisasi kepada
Daerah Tingkat II akan lebih luas. Career planning tenaga
kesehatan menjadi lebih terbuka antara swasta dan pemerintah
serta antara sektor yang satu dengan yang lainnya. Keadaan tadi
semuanya menyebabkan berubahnya sistem pendidikan dan
latihan tenaga serta sistem rekrutmen.
Teknologi kedokteran akan tetap meningkat kemajuannya,
tetapi kemajuan dalam teknologi diagnostik akan jauh melebihi
kemajuan dalam teknologi terapeutik. Bioteknologi semakin
berperan terutama dalam produksi vaksin, obat dan prosedur
diagnostik. Penggunaan obat juga cenderung meningkat baik
jumlah maupun jenisnya. Obat-obatan baru untuk penyakit-
penyakit menahun akan semakin banyak jenisnya. Penggunaan
analgetika, vitamin dan obat adjuvan (penguat) akan terus me-
ningkat, sedangkan penggunaan antibiotika relatif akan menu-
run atau menetap sesudah tahun 2000. Namun demikian anti-
biotika baru tetap akan bermunculan dan yang lama ditinggalkan.
Bioteknologi akan meningkat peranannya dalam produksi obat-
obatan. Kapasitas produksi obat jadi dan bahan baku obat Indo-
nesia akan meningkat terus, sesuai dengan kemajuan ekonomi
secara umum dan kenaikan permintaan akan obat-obatan. Mutu
produk akan bertambah baik dan kompetetif di dunia inter-
nasional. Arus globalisasi ekonomi yang masuk Indonesia akan
menyebabkan harga obat-obatan akan tetap meningkat.
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 90, 1994 9
 Distribusi obat di Indonesia akan tetap bertambah baik
sehingga cakupannya lebih merata. Konsumsi obat per kapita
juga akan meningkat karena pola penyakit yang berubah dan
masyarakat yang lebih mampu membelinya. Dikhawatirkan
penjualan obat di pasar gelap akan bertambah begitu pula obat
tentengan dan selundupan. Dengan demikian incidence dan
intoksikasi dan efek samping obat dapat meningkat, karenanya
dibutuhkan pusat informasi obat untuk mengatasi hal ini.
Obat-obat tradisional masih tetap akan dikonsumsi oleh
sebagian masyarakat Indonesia tetapi jumlahnya tak akan
meningkat dan relatif mungkin menurun. Kedokteran alternatif
dapat timbul.
RUMAH SAKIT DI INDONESIA
Bidang perumahsakitan di Indonesia diwarnai dengan pe-
layanan kesehatan yang sangat luas dan kompleks dengan ber-
bagai jenis rumah sakit dan kepemilikannya.
Kegiatan upaya kesehatan yang menyangkut rumah sakit
termasuk di dalam upaya rujukan kesehatan dan rujukan medis.
Rujukan kesehatan terutama berkaitan dengan upaya promotif
dan preventif yang mencakup bantuan teknologi, sarana dan
operasional. Sedangkan rujukan medik adalah rujukan pelayan-
an terutama meliputi upaya kuratif dan rehabilitatif.
a) Keadaan Perumahsakitan
Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari berbagai
jenis pelayanan yaitu dari pelayanan yang sederhana sampai
yang canggih sesuai dengan kemampuan dan kelas rumah sakit.
Di rumah sakit milik pemerintah ada pembagian klas yakni A, B,
C, D yang mencerminkan fasilitas pelayanannya. Sedangkan di
rumah sakit swasta ada pembagian pratama, madya dan utama.
Tetapi pembagian klas tersebut hanya bisa mencerminkan fasi-
litas pelayanan secara kasar, karena walaupun sama-sama ru-
mah sakit klas C fasilitas pelayanannya bisa berbeda. Data yang
menggambarkan fasilitas pelayanan yang sesungguhnya di rumah
sakit masih susah ditemui. Padahal dengan adanya data tersebut
sangat membantu pengembangan konsep rujukan.
Perkembangan rumah sakit di Indonesia dari Pelita ke Pelita
cukup menggembirakan dalam berbagai segi. Pada akhir Pelita I
rumah sakit di Indonesia berjumlah 1.116 buah dengan 81.753
tempat tidur, sedangkan pada tahun I Pelita V telah mencapai
1.532 rumah sakit dengan 118.565 tempat tidur. Dengan demi-
kian dalam kurun waktu tersebut jumlah rumah sakit meningkat
± 37% dan tempat tidur meningkat 45%. Dari 1.532 rumah sakit
756 di antaranya adalah rumah sakit umum dengan kepemilikan
16 rumah sakit umum vertikal, 316 rumah sakit umum daerah,
112 rumah sakit umum ABRI, 81 rumah sakit umum milik
Departemen lain dan 231 rumah sakit umum swasta.
Jumlah rumah sakit umum meningkat 30%, dari 581 pada
akhir Pelita I menjadi 756 pada awal Pelita V dengan tempat tidur
meningkat 44%, dari 63.643 pada akhir Pelita I menjadi 91.338
pada awal Pelita V. Kenaikan jumlah rumah sakit umum ter-
banyak adalah pada sektor swasta yaitu sebanyak 104%, dari 113
pada akhir Pelita I menjadi 231 pada awal Pelita V, sedang pada
akhir tahun 1990 menjadi 244. Hal ini menyebabkan pergeseran
10 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
yang cukup tajam pada perbandingan rumah sakit umum peme-
rintah dan swasta. Prosentase rumah sakit umum swasta dari
19,4% pada awal Pelita I menjadi 31,9% pada tahun 1990.
Jumlah rumah sakit umum pemerintah pada tahun 1990
adalah 525 buah dengan 66.259 tempat tidur, sehingga rata-rata
tempat tidur perrumah sakit umum pemerintah adalah 126 tem-
pat tidur. Jika dibandingkan dengan jumlah penduduk maka
rasio tempat tidur terhadap jumlah penduduk membaik yaitu 1:
1.579 pada akhir Pelita I menjadi 1 : 1.515 pada awal Pelita V.
(Bandingkan pada tahun 1985: Malaysia 1 : 370, Singapura 1:
247, USA 1 : 170, Jepang 1: 86).
Apabila kita melihat rasio tempat tidur terhadap penduduk
berdasarkan wilayah terlihat perbaikan yang cukup besar untuk
wilayah Jawa-Bali yaitu 1 : 1.900 pada Pelita I menjadi 1 : 1.586
pada awal Pelita V. Hal ini berbeda dengan wilayah luar
Jawa-Bali yang semula 1 : 200 pada akhir Pelita I menurun
menjadi 1 : 414 pada awal Pelita V.
Dalam bidang ketenagaan khususnya tenaga dokter rumah
sakit umum Departemen Kesehatan dan Pemda terjadi pening-
katan dari 5.951 pada akhir Pelita III menjadi 8.491 pada akhir
Pelita IV (kenaikan 43%). Dengan demikian rasio dokter ter-
hadap tempat tidur membaik keadaannya dari 0.14 menjadi 0.18.
Demikian pula dengan tenaga paramedis perawatan yang
meningkat dari 23.892 pada akhir Pelita III menjadi 29.018 pada
akhir Pelita IV. Rasio paramedik perawatan terhadap tempat
tidur membaik dari 0.56 menjadi 0.63.
Bila kita melihat rasio tenaga yang bekerja pada rumah
sakit kelas A, B, C dan D terutama tenaga medis terdapat ketim-
pangan. Pada tahun 1988 rasio tenaga medis terhadap tempat
tidur pada rumah sakit pemerintah adalah 0.13 dengan rasio
tenaga medis terhadap tempat tidur pada rumah sakit kelas A
adalah 0.70, kelas B 0.28, kelas C 0.09 dan kelas D 0.11. Se-
dangkan rasio ini hanya 0.06 pada rumah sakit-rumah sakit
swasta. Terlihat di sini kekurangan tenaga medis terutama pada
rumah sakit-rumah sakit swasta dan juga rumah sakit pemerintah
kelas C.
Distribusi tenaga medis pada rumah sakit pemerintah ku-
rang merata, 70% dokter bertugas di rumah sakit di wilayah
Jawa-Bali, dan sebaliknya 70% tenaga paramedis perawatan
bertugas di luar Jawa-Bali.
b) Tingkat pemanfaatan dan mutu pelayanan
Tingkat pemanfaatan rumah sakit (BOR) secara nasional
dari Pelita ke Pelita tidak menunjukkan kenaikan yang berarti.
Hal ini disebabkan peningkatan jumlah tempat tidur rumah sakit
sejajar dengan peningkatan jumlah penderita yang dirawat.
BOR rumah sakit umum yang pada Pelita I 54.1% justru
turun menjadi 52.3% pada awal Pelita V, yang selanjutnya naik
menjadi 54.2% pada tahun 1990. Hal ini menunjukkan bahwa
pemanfaatan rumah sakit belum sebagaimana diharapkan, apalagi
bila dikaitkan dengan efisiensi dan efektifitasnya. Berdasarkan
kepemilikannya pada tahun 1990 BOR rumah sakit milik Depar-
temen Kesehatan tertinggi, yaitu 65.8%, diikuti dengan Rumah
Sakit Swasta 55.4%, rumah sakit Pemda 53.0%. Departemen
lain 47.7% dan rumah sakit ABRI 42.1%. Sedangkan pada tahun
1988 Rumah sakit Dep.Kes dan Pemda BORnya mencapai
57.6% dengan wilayah DKI mempunyai BOR tertinggi yaitu
62.6%. Jawa-Bali 61.7% dan luar Jawa-Bali 48.6%; berdasarkan
kelas rumah sakit pada tahun 1989, ternyata rumah sakit kelas A
mempunyai BOR tertinggi, yaitu 72.5%, selanjutnya kelas B
60.6%, kelas C 57.7% dan kelas D masih rendah.
LOS rumah sakit DepKes dan Pemda rata-rata 6 hari; dengan
LOS rumah sakit di DKI terpanjang yaitu 7 hari, sedangkan untuk
daerah lain 6 hari. LOS rumah sakit swasta rata-rata 6 hari dengan
LOS terendah 5 hari untuk wilayahJawa-Bali, sedangkan wilayah
lain 6 hari. LOS rumah sakit kelas A tertinggi, yaitu 10 hari,
selanjutnya rumah sakit kelas B 7 hari, dan rumah sakit kelas C
serta D sama yaitu 5 hari.
Jika dikaitkan antara BOR dan LOS wilayah DKI yang
tinggi hal ini dimungkinkan karena adanya rumah sakit top
referral, yang pada umumnya merawat pasien rujukan.
c) Pembiayaan
Pembiayaan kesehatan di Indonesia, khususnya rumah
sakit, berasal dari berbagai sumber yaitu :
1) Pemerintah Pusat dan Daerah
2) Badan Swasta
3) Bantuan Luar Negeri
4) Asuransi
5) Masyarakat
Anggaran kesehatan yang bersumber dari pemerintah, dari
tahun ke tahun relatif tetap dan kecil jika dihitung prosentasenya
dari seluruh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. Prosen-
tase anggaran kesehatan terhadap anggaran pemerintah pada
tahun 1982/1983 hanya 3.4% dan tahun 1986/1987 3.3%.
Demikian pula prosentase pembiayaan kesehatan bersum-
ber dari pemerintah terhadap Produk Domestik Bruto (GDP)
sangat kecil dan cenderung tidak berubah selama kurun waktu
lima tahun (0.8% tahun 1982/83 dan 0.8% tahun 1986/87).
Anggaran kesehatan perkapita yang bersumber dari pe-
merintah dari tahun 1982/83 sampai dengan 1986/87 naik dari
Rp. 3.198,90 pada tahun 1982/83 naik menjadi Rp. 4.300,70
pada tahun 1986/87 atau sebesar 34.4%. Namun bila dihitung
dengan harga tetap tahun 1983, ternyata anggaran pada tahun
1982/83 dan 1986/87 tersebut relatif tetap. Prosentase pem-
biayaan kesehatan di rumah sakit dari anggaran kesehatan me-
nurun sesuai dengan perubahan-perubahan dalam pola peman-
faatan dana, yang pada tahun 1982/1983 mencapai 32.8% dan
selanjutnya tahun 1983/1984 naik menjadi 36.3%, dengan per-
ubahan pola pemanfaatan dana, menurun terus sehingga pada
tahun 1986/87 tinggal 30.8%.
Dengan keterbatasan kemampuan pemerintah maka perlu
adanya penambahan dana dari pihak swasta, yang sejalan dengan
keinginan pemerintah agar pihak swasta lebih aktif berperan
serta dalam pembangunan bidang kesehatan, khususnya dalam
bidang perumahsakitan. Diharapkan peran serta swasta dalam
perumahsakitan dapat meningkat, sehingga pada tahun 2000
jumlah rumah sakit/tempat tidur pemerintah dan swasta ber-
imbang.
Penggunaan dana oleh masyarakat/swasta daiam upaya
kesehatan pada umumnya adalah untuk upaya kuratif. Di-
perkirakan sekitar 97% dari seluruh biaya yang dikeluarkan
adalah untuk pengobatan dan hanya 3% untuk pendidikan dan
lain-lain. Prosentase pembiayaan dari masyarakat/swasta untuk
pelayanan rumah sakit pada tahun 1985/86 cukup tinggi, yaitu
37.9%, sedang pembelian obat-obatan tertinggi, yaitu 40.5%.
Dapat diperkirakan di sini bahwa pembiayaan oleh masyarakat/
swasta sebagian besar adalah untuk pelayanan rumah sakit ka -
rena sebagian pembelian obat-obatan juga merupakan akibat dari
pelayanan rumah sakit.
Selain dari pemerintah dan masyarakat, rumah sakit me-
nerima biaya dari bantuan luar negeri. Bantuan luar negeri ini
pada umumnya untuk pembiayaan investasi, akan tetapi akhir-
akhir ini juga ada kecenderungan bantuan dalam biaya peme-
liharaan dan operasional. Besarnya pembiayaan pelayanan RSU
pemerintah yang berasal dari bantuan luar negeri dalam kurun
waktu 1982/83 – 1986/87 rata-rata 4.9%.
Berdasarkan uraian di atas maka nyatalah bahwa pelayanan
rumah sakit merupakan salah satu komponen yang paling banyak
menyerap biaya, yang meliputi biaya investasi, pemeliharaan
dan operasional, termasuk gaji dan upah. Jumlah alokasi dana
rumah sakit pada tahun 1985/86 adalah 34.1% dari seluruh
biaya, 27.7% berasal dari pemerintah dan 72.3% dari masyara-
kat/swasta.
Besarnya alokasi tersebut belum dapat menjamin terlak-
sananya pelayanan yang baik karena dana yang tersedia baru
56.1 % dari biaya yang dibutuhkan. Dana pelayanan rumah sakit
sebagian besar (79.3%) dimanfaatkan untuk pelayanan kuratif,
sedangkan untuk pelayanan preventif hanya 6%. Dari alokasi
biaya rumah sakit ternyata jumlah subsidi pemerintah cukup
besar.
Untuk dapat mengurangi jumlah subsidi tersebut dapat di-
lakukan dengan dua pendekatan :
a) menurunkan unit cost/biaya satuan Iayanan dengan me-
ningkatkan pemanfaatan fasilitas yang saat ini masih rendah;
b) meningkatkan tarif layanan rumah sakit yang disesuaikan
dengan kemampuan ekonomi masyarakat.
Sanpai saat ini masih banyak rumah sakit, khususnya rumah
sakit pemerintah yang menerapkan sistem akuntansi secara cash
basis. Walaupun sistem ini mudah dalam pelaksanaannya namun
biaya sesungguhnya tidak dapat diketahui secara tepat. Untuk
mendapatkan informasi yang baik dan aktual dalam proses
pengambilan keputusan, maka sistem akuntansi harus dilengkapi
dengan sistem akuntansi akrual. Sistem ini sudah dilaksanakan
pada sebagian rumah sakit swasta, dan juga akan diterapkan pada
rumah sakit lembaga swadana.
Bilamana biaya satuan diketahui, maka tarip rumah sakit
yang sesuai dapat ditetapkan dengan tetap memperhatikan ke-
mampuan dan kemauan masyarakat untuk membayar. Dengan
makin berkembangnya asuransi kesehatan maka biaya satuahn
sangat diperlukan untuk negosiasi penetapan premi. Selain itu,
untuk meningkatkan efisiensi perlu diketahui pusat-pusat biaya
agar dapat dilaksanakan intervensi yang diperlukan. Perhitung-
an biaya satuan saat ini sudah merupakan suatu keharusan,
banyak rumah sakit swasta yang telah menetapkan tarip ber-
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 11
dasarkan biaya satuan. Oleh karena itu diperlukan pengem-
bangan manajemen keuangan rumah sakit yang baik.
TANTANGAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DALAM
PJPT II
Tantangan-tantangan penting dalam manajemen pelayanan
rumah sakit pada masa mendatang antara lain :
1) Pembiayaan
Ongkos-ongkos pelayanan rumahsakit sudah pasti akan
meningkat karena : ongkos-ongkos umum untuk services (misal
listrik, air dan lain-lain) akan meningkat, teknologi modern
untuk diagnostik dan terapetik lebih banyak digunakan; dokter
cenderung menggunakan prosedur-prosedur yang semakin
banyak untuk menangani penyakit-penyakit kronik, bayaran
untuk dokter dan perawat harus dinaikkan.
Keadaan tersebut mengharuskan manajemen rumah sakit
dapat mengembangkan pelayanan yang efektif tetapi dengan
ongkos yang realistik yakni ongkos yang sesuai dengan nilai dari
jasa dan barang yang diberikan kepada pasien ditambah dengan
profit yang layak.
2) Tenaga
Pada saat ini hampir semua rumah sakit pemerintah dan
swasta sangat kekurangan tenaga perawat. Selain jumlahnya
kurang, mutunyapun sering dikeluhkan masyarakat. Jumlah
lulusan perawat diduga mencukupi, tetapi formasi di rumahsakit
pemerintah sangat terbatas karena ada kecenderungan mem-
batasi pengangkatan pegawai negeri baru. Sebagian rumah sakit
swasta tak mampu mengangkat perawat baru apabila dari lulus-
an sekolah-sekolah perawat yang dianggap bermutu. Keadaan
dokter spesialis lebih kompleks lagi terutama pada rumah sakit
swasta. Hampir semua rumah sakit swasta, kira-kira 80% dari
tenaga spesialisasi direkrut dari rumah sakit pemerintah sebagai
tenaga paruh waktu (part time) dalam bentuk honorer atau
visiting-doctor atau on contract basis. Ini berarti, secara tidak
langsung rumah sakit swasta menikmati subsidi dari pemerintah.
Dengan kecenderungan rumahsakit pemerintah akan diubah
menjadi RS unit swadana maka pada masa mendatang RS swasta
harus lebih mandiri dalam merekrut tenaga dokter spesialis purna
waktu.
3) Teknologi kedokteran
Sebagai akibat kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
secaraumum, maka teknologi kedokteran pun berkembang sangat
cepat dalam duapuluh tahun terakhir ini. Teknologi (termasuk
alat) kedokteran untuk diagnosis maupun terapi berkembang
sangat cepat dan ditawarkan secara sangat intensif. Rumah sakit
dihadapkan dengan suatu dilema apakah akan menggunakan
teknologi baru yang ditawarkan dengan implikasi naiknya ong-
kos pelayanan ataukah tetap menggunakan cara-cara konven-
sional yang masih efektif dengan risiko akan kehilangan pangsa
pasar. Manajemen rumah sakit dituntut untuk pandai memilih
alternatifdalam memanfaatkan teknologi yang ditawarkan. Suatu
koordinasi antar rumah sakit perlu dikembangkan untuk meman-
faatkan secara bersama teknologi tertentu. Dengan cara ini,
12 Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 90 1994
investasi yang ditanam dapat dimanfaatkan secara bersama dengan
optimal.
4) Pengembangan pelayanan
Pola penyakit dalam PJPT II secara berangsur-angsur akan
berubah begitu pula permintaan (demand ) akan pelayanan kese-
hatan. Masyarakat akan menuntut pelayanan yang lebih bermutu
dan efektif. Keadaan ini mengharuskan manajemen rumahsakit
mulai memikirkan pola pelayanan yang perlu dikembangkan
pada masa mendatang. Ada jenis-jenis pelayanan yang mungkin
secara berangsur-angsur harus diciutkan tetapi sebaliknya ada
juga pelayanan-pelayanan yang perlu dikembangkan bahkan
mungkin perlu ada pelayanan baru yang harus mulai ditampil-
kan. Pembagian tempat-tempat perawatan menurut penyakit
atau disiplin ilmu kedokteran perlu ditinjau lagi dan mungkin
perlu dilakukan penyesuaian-penyesuaian agar pemanfaatan
rumah sakit menjadi lebih efisien. Dibutuhkan kemampuan dari
manajemen rumah sakit untuk melihat masa depan guna mem-
buat pembaharuan-pembaharuan dalam pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
5) Permintaan masyarakat
Pada periode PJPT II rumah sakit akan dihadapkan kepada
masyarakat yang lebih terdidik dan lebih mampu membeli pela-
yanan yang ditawarkan atau yang dibutuhkan. Masyarakat
mengingini pelayanan yang mudah dan nyaman serta akhirnya
memberikan kepuasan dalam arti penyakit sembuh dalam waktu
yang cepat dengan service yang baik. Untuk ini rumah sakit harus
memberikan informasi yang akurat dan tepat tentang service
yang dapat diberikan kepada setiap pasien. Perlu dikembangkan
suatu sistim pelayanan yang didasari pada QCT (quality, cost,
time of delivery) yakni pelayanan dengan kualitas yang baik (Q)
dan dengan ongkos yang dapat dipertanggung jawabkan (C) serta
diberikan pada waktu yang cepat dan tepat (T).
Keadaan tersebut perlu juga mendorong manajemen
rumahsakit untuk memikirkan tentang kemungkinan perlu di-
perpanjangnya lama buka poliklinik rumah sakit (termasuk
rumahsakit pemerintah) dan dikembangkannya sistem janji
(appointment) menurut hari dan jam pelayanan, paling tidak
untuk service-service tertentu. Sistem appointment akan men-
didik health providerdan health consumer menj adi lebih disiplin
dalam mematuhi waktu.
6) Hukum dan Etik
Dengan semakin majunya sebuah bangsa maka akan se-
makin tertib pula tata hukum di negara tersebut. Namun harus
diakui bahwa pada masyarakat yang sedang berubah, tidak
jarang penerapan tata hukum yang baru dapat menimbulkan
masalah.
Pada bulan September 1992 Indonesia telah memberlaku-
kan undang-undang baru dalam bidang kesehatan yakni UU
No. 23 tahun 1992. Tujuan UU tersebut adalah memberikan
kepastian hukum terhadap pembangunan dan pelayanan kese-
hatan, perlindungan terhadap penerima pelayanan kesehatan dan
perlindungan terhadap pemberi pelayanan kesehatan. Dengan
diberlakukannya UU tersebut tuntut-menuntut (lawsues) antara
pasien dengan rumah sakit atau dokter akan lebih sering terjadi
pada waktu-waktu mendatang. Untuk menghindari hal ini
manajemen rumah sakit harus menyiapkan informasi-informasi
umum tentang pelayanan rumah sakit. Begitu pula standar-
standar dan prosedur-prosedur teknis dan administrasi harus
dibuat secara tertulis mengikuti referensi resmi yang dikem-
bangkan oleh pemerintah dan atau ikatan profesi. Perubahan-
perubahan yang tengah terjadi akan dapat pula menimbulkan
benturan-benturan norma yang dapat mengakibatkan timbulnya
pelanggaran-pelanggaran etik terutama pada rumah sakit-rumah
sakit swasta. Suatu sistem untuk mencegah dan mengawasi
pelanggaran etik ini perlu diperketat oleh manajemen rumah
sakit. Persaingan yang semakin ketat antar rumah sakit-rumah
sakit, terutama di kota-kota besar, mengharuskan manajemen
rumah sakit untuk memperbaiki rumahsakitnya masing-masing
disamping perlu ada koordinasi dan kerja sama antar rumah
sakit.
7) Sistem Informasi Manajemen
Dalam pelaksanaan sehari-hari, manajemen tidak lain suatu
rangkaian pengambilan keputusan dengan mengikuti aturan main
yang sudah ditetapkan menuju suatu tujuan tertentu. Maju
mundurnya atau baik buruknya satu manajemen sangat dipe-
ngaruhi oleh mutu pengambilan keputusan dan hal terakhir ini
sangat tergantung dari mutu informasi yang diperoleh dan ke-
pandaian dari manajer untuk menggunakan informasi. Dengan
demikian menjadi jelas bahwa bila rumah sakit mengingini
manajemen yang baik sehingga dapat memberikan pelayanan
yang bermutu, ia harus mengembangkan cara pengumpulan data
dan informasi yang akhirnya bisa memberi input kepada
manajemen untuk mengambil keputusan guna pembaikan pe-
layanan. Sistem tersebut disebut sebagai : sistem informasi
manajemen rumah sakit, semakin besar dan semakin kompleks
sebuah rumah sakit semakin perlu ia suatu sistem informasi
manajemen yang komprehensif.
Ada empat informasi yang dianggap prioritas untuk dikum-
pulkan dan dianalisis yakni : keuangan dan pembiayaan, tenaga,
logistik (terutama obat) dan pelayanan (besarnya inpatient-outpa-
tient). Semuanya ini harus dikaitkan secara integratif sehingga
mempunyai makna bagi pengambilan keputusan manajemen.
KEBIJAKSANAAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT
Rumah Sakit merupakan bagian integral dari keseluruhan
sistem pelayanan kesehatan yang dikembangkan melalui ren-
cana pembangunan kesehatan sehingga pengembangan Rumah
Sakit pada saat ini tidak lepas dari Kebijaksanaan Pembangunan
Kesehatan yaitu harus sesuai dengan Garis-garis Besar Haluan
Negara, Sistem Kesehatan Nasional dan Repelita bidang Kese-
hatan serta peraturan dan perundang-undangan lain. Sedangkan
arah dan kebi jaksanaan dari pembangunan telah ditetapkan dal am
kebijaksanaan pokok pembangunan kesehatan seperti di bawah
ini.
KEBIJAKSANAAN POKOK PEMBANGUNAN KESE-
HATAN
1) Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan
kualitas sumber daya manusia serta kualitas kehidupan dan usia
harapan hidup manusia, meningkatkan kesejahteraan keluarga
dan masyarakat, serta untuk mempertinggi kesadaran masya-
rakat akan pentingnya hidup sehat. Perhatian khusus diberikan
pada golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah, daerah
kumuh perkotaan, daerah pedesaan, daerah terpencil dan kelom-
pok masyarakat yang hidupnya terasing, daerah transmigrasi,
serta daerah pemukiman baru.
2) Pengelolaan kesehatan yang terpadu perlu lebih dikem-
bangkan agar dapat lebih mendorong peran serta masyarakat,
termasuk dunia usaha, dalam pembangunan kesehatan. Kualitas
pelayanan kesehatan ditingkatkan dan jangkauan serta kemam-
puannya diperluas agar masyarakat, terutama yang berpeng-
hasilan rendah, dapat menikmati pelayanan yang berkualitas
dengan terus memperhatikan kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran secara serasi dan bertanggung jawab.
3) Pengadaan dan peningkatan sarana kesehatan perlu terus
dikembangkan. Tenaga kesehatan dan tenaga penunjang kese-
hatan lainnya ditingkatkan kualitas dan kemampuannya serta
persebarannya terus diupayakan agar merata dan menjangkau
masyarakat di daerah terpencil. Penyediaan obat dan alat kese-
hatan yang makin merata dengan harga yang terjangkau oleh
rakyat banyak ditingkatkan melalui pengembangan industri
peralatan kesehatan dan industri farmasi yang makin maju dan
mandiri, yang didukung oleh industri bahan baku obat yang
andal melalui penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi.
4) Upaya perbaikan kesehatan masyarakat terus ditingkatkan
antara lain melalui pencegahan dan pemberantasan penyakit
menular, penyediaan lingkungan pemukiman, perbaikan gizi,
penyediaan air bersih, penyuluhan kesehatan, serta pelayanan
kesehatan ibu dan anak. Perlindungan terhadap bahaya pe-
nyalahgunaan obat, zat adiktif, dan narkotika, terutama bagi
generasi muda, serta pencemaran lingkungan perlu diberikan
perhatian khusus; juga pengawasan ketat terhadap obat, ma-
kanan dan minuman. Penelitian dan pengembangan kesehatan
perlu terus dilanjutkan antara lain untuk meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan.
5) Pelayanan kesehatan baik oleh pemerintah maupun peran
serta masyarakat harus mengindahkan prinsip kemanusiaan dan
kepatutan dengan memberikan perhatian khusus kepada fakir
miskin, anak-anak dan penduduk usia lanjut yang terlantar.
Semua usaha untuk mewujudkan jaminan pemeliharaan kese-
hatan masyarakat perlu dikembangkan dengan upaya mema-
syarakatkan pembiayaan kesehatan oleh masyarakat berdasar-
kan prinsip gotong royong.
6) Pengobatan tradisional yang secara medis dapat diper-
tanggungjawabkan terus dibina dalam rangka perluasan dan
pemerataan pengobatan tradisional sebagai warisan budaya bangsa
terus ditingkatkan dan didorong usaha pengembangannya me-
lalui penggalian, penelitian, pengujian, dan pengembangan serta
penemuan obat-obatan, termasuk budidaya tanaman obat tra-
disional yang secara medis dapat dipertanggungjawabkan.
Pengembangan rumah sakit sangat dipengaruhi oleh faktor-
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No.90, 1994 13
faktor demografi, epidemiologi, sosial ekonomi, permintaan
akan pelayanan, sistem pembiayaan dan kemajuan iptek. Ka-
renanya, suatu kebijaksanaan dalam pengembangan rumah sakit
harus memperhatikan kecenderungan faktor determinan di atas.
Selain itu pengembangan rumah sakit juga tidak dapat lepas dari
kebijaksanaan pokok pembangunan kesehatan.
Dengan melihat kecenderungan determinan kesehatan,
kecenderungan keadaan kesehatan, keadaan rumah sakit dan
hasil-hasil yang telah dicapai pada saat ini serta tantangan
manajemen rumah sakit pada PJPT II maka perlu ditetapkan
kebijaksanaan pengembangan rumah sakit dalam PJPT 11.
KEBUAKSANAAN PENGEMBANGAN RUMAH-SAKIT
DALAM PEMBANGUNAN JANGKA PANJANG TAHAP
II :
1) Pembangunan Rumah Sakit baru
• Pembangunan rumah sakit baru dan penambahan tempat
tidur dari rumah sakit yang ada akan dijalankan terus sesuai
dengan permintaan yang ada (mekanisme pasar). Penambahan-
penambahan rumah sakit baru terutama dijalankan dengan
memperhatikan perkembangan sosial ekonomi masyarakat.
• Pemerintah tetap bertanggung jawab terhadap pembangun-
an rumah sakit di daerah-daerah yang kurang mampu guna
menjamin pemerataan untuk menikmati hasil-hasil pembangun-
an.
• Setiap pembangunan rumah akit baru harus didahului oleh
studi kelayakan untuk menjamin tetap berjalannya rumah sakit
tadi pada masa-masa mendatang dan dipenuhinya kaidah serta
standar rumah sakit.
• Jumlah rumah sakit di suatu tempat akan dikendalikan
dengan memperhatikan rasio tempat tidur terhadap penduduk
dan sistem pembiayaan serta pricing policy (misal asuransi),
pembangunan rumah sakit dilaksanakan dengan menyertakan
peran serta masyarakat dan swasta yang semakin besar.
2) Pelayanan Rumah Sakit
• Pelayanan rumah sakit harus mendukung pelayanan ke-
sehatan dasar seperti Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
Posyandu. Dukungan ini dijalin dalam suatu sistem rujukan
medik dan rujukan kesehatan yang selaras dengan pembangunan
sistem pembiayaan melalui asuransi kesehatan/JPKM.
• Rumah sakit dikelola secara efisien untuk menjamin me-
ningkatnya mutu dan cakupan pelayanan yang akhirnya mem-
punyai dampak nyata terhadap perbaikan derajat kesehatan
masyarakat. Untuk itu perlu diterapkan dan dijalankan pengguna-
an standar pelayanan, dalam rangka peningkatan mutu dan
akreditasi rumah sakit disamping penggunaan obat secara ra-
sional dengan memanfaatkan obat generik.
• Menjalankan fungsi sosial yang tercermin dalam pelayanan
bagi mereka yang tak mampu, kegiatan pelayanan di luar rumah
sakit, penyuluhan kesehatan, turut serta dalam sistem asuransi
kesehatan/JPKM, dan lain sebagainya.
3) Pembiayaan
• Pembiayaan rumah sakit mengutamakan sumber-sumber
14 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
yang berasal dari masyarakat yang dimobilisasi melalui sistem
asuransi/JOKM. Rumah sakit pemerintah secara berangsur-
angsur dikembangkan menjadi unit swadana sedangkan sumber
dana yang berasal dari pemerintah dan yang dimobilisasi dari
swasta dan masyarakat harus digunakan secara efisien dan di-
alokasikan secara cermat menurut prioritas dan masalah yang
dihadapi.
• Setiap orang yang menikmati pelayanan kesehatan di rumah
sakit akan dikenai kewajiban membayar sesuai dengan nilai jasa
yang diterimanya. Untuk ini perlu dikembangkan sistem tarif
berjenjang yang mendasarkan kepada pengeluaran yang ber-
imbang dengan pemasukan (cost recovery), satuan biaya (unit
cost) dan kemampuan daya beli masyarakat. Agar terjamin
adanya pemerataan pelayanan, tarif dikembangkan dengan asas
subsidi bersilang (cross subsidy) sehingga mereka yang tak
mampu tetap terlindungi dan dapat menikmati pelayanan kese-
hatan yang dibutuhkan.
4) Peran Serta Masyarakat dan Swasta
• Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dan swasta
perlu dikembangkan sistem yang insentif termasuk kemudahan
dalam perizinan, rumah sakit boleh didirikan oleh badan hukum
(termasuk PMDN dan PMA) disamping oleh yayasan. Pemerin-
tah akan tetap memberikan bantuan dan perlindungan terhadap
rumah sakit.
• Masyarakat dan swasta akan diberikan peran yang semakin
besar dalam pelaksanaan pembangunan dan pengembangan
rumah sakit. Pemerintah akan lebih banyak berperan dalam
merumuskan kebijaksanaan (termasuk menetapkan standar-
standar), pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan rumah
sakit. Ikatan profesi akan membantu pemerintah dalam peru-
musan kebijaksanaan dan pengawasan serta peningkatan mutu
pelayanan dan mutu tenaga kesehatan.
5) Ketenagaan
• Penempatan dan penyebaran tenaga kesehatan yang bekerja
di rumah sakit akan terus ditingkatkan sehingga jumlah dan
susunan tenaga kesehatan di rumah sakit mencapai standar yang
sudah ditetapkan. Penempatan dokter spesialis akan ditingkat-
kan dengan prioritas melengkapi rumah sakit kelas C di seluruh
Indonesia sesuai dengan pemerataan penempatan tenaga.
• Guna mengatasi kekurangan pelayanan spesialistik di tem-
pat-tempat terpencil yang membutuhkan, dokter-dokter umum
terpilih akan dilatih secara khusus dalam bidang spesialisasi
tertentu (semi spesialis).
• Rumah sakit swasta diberikan kemudahan untuk memper-
oleh dokter-dokter spesialis khususnya para dokter spesialis
yang sudah menyelesaikan masa bakti ke-2. Secara berangsur-
angsur rumah sakit swasta akan diberi bantuan agar mempunyai
dokter dan dokter spesialis yang full time. Rumah sakit swasta
diperkenankan mengirimkan dokter umumnya untuk mengikuti
pendidikan spesialisasi. Prioritas diberikan kepada rumah sakit
di periferi.
6) Manajemen
• Rumah sakit secara berangsur-angsur harus dikelola dengan
memperhatikan prinsip-prinsip ekonomi pelayanan kesehatan,
sebagai bentuk produksi jasa, dapat ditingkatkan mutunya. Da-
lam kaitan ini, rumah sakit akan dilengkapi dengan perangkat
organisasi yang lebih sesuai sebagai institusi sosial-ekonomi.
• Dengan semakin meningkatnya hubungan kerja dan se-
makin beragamnya jenis pelayanan, perlu dikembangkan sistem
informasi manajemen rumah sakit yang menyangkut informasi
sumber daya, pelayanan dan kegiatan rumah sakit. Untuk ini
rumah sakit secara berangsur-angsur harus meningkatkan peng-
olahan data secara elektronik (electronic data processing).
• Staf manajemen rumah sakit perlu memperoleh pendidikan
dan latihan yang menunjang perubahan-perubahan sistem
manajemen rumah sakit menuju pembentukan career-planning
dalam manajemen atau administrasi rumah sakit.
7) Teknologi Kedokteran
Pemanfaatan teknologi kedokteran akan digalakkan terus
•
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan menuju perbaikan
derajat kesehatan yang merupakan bagian dari kesejahteraan
umum masyarakat. Teknologi kedokteran yang digunakan harus
disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan yang ada dan
kemampuan pembiayaan pemerintah dan masyarakat.
• Pemanfaatan teknologi kesehatan harus dikaitkan dengan
upaya mengefisiensikan kegiatan-kegiatan rumah sakit.

Kalender Kegiatan Ilmiah

March 19–20, 1994 – Instructional Course & Video-Urogynecology Update

Singapore
Information : Secretariat, Society for Continence (Singapore),
c/o Division of Urology, Department of Surgery,
Toa Payoh Hospital, Toa Payoh Rise, Singapore
1129.

April 29 – May 2, 1994 lst IFSSH Western Pacific Regional Workshop

Hong Kong
Information : Dr LK Hung, Secretary, lst IFSSH Western
Pacific Regional Workshop, Department of
Orthopaedics and Traumatology, Prince of
Wales Hospital, Shatin, Hong Kong.

May 21–24, 1994 – 11th Regional Conference of Dermatology

Singapore
Information : Secretariat,
1 lth Regional Conference of Dermatology,
c/o Conference and Exhibition Management
Services Pte Ltd, #09-43 World Trade Centre,
Singapore 0409.

June 16-18, 1994 International Conference on Biomedical Periodicals

Beijing
Information : c/o Dr Jiang Yongmao, International Conference
on Biomedical Periodicals, Chinese Medical
Association, 42 Dongsi Xidajie, Beijing 100710,
China.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 15

 Tinjauan
Perkembangan Perumah-Sakitan
dalam PJPT 11
Samsi Jacobalis
Jakarta

Paul Samuelson :"........ akhirnya harus kita sadari bahwa ekonomi bukanlah ilmu
eksakta, dan tidak ada di antara kita yang dapat melihat lebih jauh daripada dua tahun
ke muka" (Algemeen Dagblad, 17 April 1993).
George R. Terry :"The future begins with the present; it is not an immense and sudden
jump to a distant destination" (Bukunya : Principles of Management).

MEREKA MASA DEPAN
Pendapat dua pakar di atas agaknya bertentangan satu de-
ngan yang lain. Jika bersandar pada pendapat Samuelson tidak
ada yang dapat memprakirakan bagaimana perkembangan
ekonomi Indonesia (dan searah dengan itu bagaimana perkem-
bangan perumah-sakitan kita) nanti dalam PJPT II (1994–2019).
Sebaliknya jika mengandal pada Terry, PJPT II bukanlah lon-
catan mendadak ke sasaran yang jauh di depan. PJPT II adalah
sinambung dengan PJPT I. PJPT II adalah era tinggal landas,
setelah landasnya sendiri (PJPT I) cukup kokoh untuk menjamin
keselarriatan "penerbangan" selanjutnya. Artinya hari esok dalam
pembangunan adalah kelanjutan hari ini. Masa depan dibangun
sehari demi sehari sejak masa lalu. Masa depan dapat direka
berdasarkan kenyataan hari ini dan hari-hari yang sudah dilewati.
Kita mencoba sepakat dengan Terry dengan membuat
proyeksi tentang transisi kesehatan di masa depan bertolak dari
data perkembangan selama PJPT I. Dari proyeksi itu dicoba di-
buat tinjauan tentang kemungkinan perkembangan rumah sakit
dalam PJPT II, sebagai rekaan respons terhadap tantangan
memenuhi kebutuhan kesehatan di waktu itu nanti.
Namun demikian disadari sepenuhnya proyeksi itu dapat
meleset sama sekali, karena seperti kata Samuelson (pemenang
hadiah Nobel yang dianggap ahli ekonomi terbesar yang seka-
rang masih hidup), tidak ada orang yang dapat melihat terlalu
jauh ke depan. Apalagi kebutuhan kesehatan masa depan itu di-
pengaruhi oleh begitu banyak variabel yang sebagian besar tidak
eksak sifatnya.
AKHIR PJPT I, IDAMAN DALAM PJPT II
Selama 25 tahun terakhir Indonesia telah menikmati per-
tumbuhan ekonomi yang cukup kuat. Pembangunan kesehatan
sejalan dengan pertumbuhan ekonomi itu. Dalam naskah Garis-
Garis Besar Haluan Negara 1993 diikhtisarkan tentang penca-
paian sektor kesehatan sebagai berikut :"Dalam PJPT I pelayan-
an kesehatan telah meningkat dan telah mampu menjangkau
hampir seluruh lapisan masyarakat. Pembangunan di bidang
kesehatan serta keluarga berencana telah berhasil meningkatkan
usia harapan hidup dan menekan laju pertumbuhan penduduk
yang didukung oleh perumahan dan pemukiman yang layak".
Ikhtisar yang dinyatakan hanya dalam beberapa kalimat itu
kedengarannya sederhana sekali. Padahal untuk mencapai itu
sangat besar modal manusia (human capital) dan sumberdaya
Iain yang sudah dikerahkan. Keberhasilan lain yang juga secara
tidak langsung besar dampaknya pada status kesehatan bangsa
adalah :
– Kita sudah swasembada dalam kebutuhan paling pokok,

Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo , Jakarta .
21 — 25 November 1993.

16 Cermin Dunia Kedokteran . Edisi Khusus No. 90, 1994

 yaitu pangan dan sandang.
- Selama 25 tahun bangsa Indonesia sudah belajar dan ber-
pengalaman membangun di segala bidang. Kurva belajar ini
sangat besar artinya sebagai modal untuk meneruskan pem-
bangunan. Pengalaman ini meningkatkan harkat dan harga diri
sebagai bangsa.
Beberapa bulan lagi kita akan mengawali PJPT II. Hal
khusus dalam PJPT II adalah dijadikannya manusia lndonesia
sebagai fokus pembangunan, baik sebagai insan maupun se-
bagai sumberdaya untuk pembangunan itu sendiri, termasuk
pembangunan kesehatannya. Dengan pengembangan manusia
yang didukung oleh pertumbuhan ekonomi yang mantap,
diidamkan bangsa Indonesia akan menjadi maju dan mandiri.
Dalam PJPT II pembangunan sektor kesehatan dimasukkan
dalam kelompok pembangunan bidang kesejahteraan rakyat
pendidikan
meang dan kebudayaan. Ini tepat sekali, karena
masalah kesehatan bangsa pada dasarnya adalah masalah eko-
nomi, sosial dan budaya, tidak semata-mata masalah mencegah
dan mengobati penyakit. Memecahkan masalah kesehatan se-
cara nasional adalah soal keluar dari lingkaran kemiskinan yang
ditandai oleh kurang makan, penyakit rakyat, lingkungan hidup
yang tidak sehat, kebodohan dan jumlah anak yang terlalu
banyak. Keadaan ideal yang diidamkan (menurut GBHN 1993)
adalah : meningkatnya derajat kesehatan masyarakat serta me-
ningkatnya mutu dan kemudahan pelayanan kesehatan yang
harus makin terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, serta
meningkatnya gizi dan membudayanya sikap hidup bersih dan
sehat, didukung dengan pembangunan perumahan dan
pemukiman yang layak.
Semua itu tidak sesederhana seperti yang dirumuskan di
atas. Masih sangat besar modal manusia dan sumberdaya lain
yang dibutuhkan untuk mendukungnya. Dalam arti luas banyak
variabel ekonomi, sosial dan budaya yang akan berpengaruh
dalam mencapai idaman nasional itu. Dalam arti lebih sempit
pencapaian idaman itu akan tergantung dari perkembangan
sistim ;layanan kesehatan nasional, termasuk perkembangan pe-
rumah-sakitan. Perkembangan itu tergantung pada beberapa
faktor utama :
1. Perkembangan kebutuhan kesehatan bangsa (health need).
2. Kemampuan sumberdaya untuk mendukung pemenuhan
kebutuhan itu (health recources).
3. Kebijakan kesehatan nasional (health policy).
"Health policy" adalah kebijakan pemerintah yang hcrtuiu-
an menyediakan dan menyampaikan layanan kesehatan yang
bermutu kepada setiap warga negara tanpa membedakan ke-
dudukan sosial dan kemampuan ekonominya.
Kebijakan nasional untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
dalam PJPT II sukar diperkirakan sekarang. Garis-garis ke-
bijakan itu ditentukan 5 tahun sekali dalam GBHN dan dirinci
dalam Repelita, didasarkan pada perkembangan kebutuhan ke-
sehatan dan perkembangan kemampuan sumberdaya untuk
mendukungnya waktu itu nanti. Yang mungkin dapat dipastikan
dari sekarang adalah bahwa pemerintah akan membuka
ykesm-patn ang makin luas bagi swasta, termasuk seasta asing, untuk
herperan dalam industri kesehatan kita.
PERUBAHAN DALAM LINGKUNGAN LAYANAN KE-
SEHATAN
Perkembangan kebutuhan kesehatan di masa depan diten-
tukan oleh transformasi dan transisi dalam lingkungan layanan
kesehatan yang sudah berlangsung sejak dua dekade terakhir dan
akan berlanjut.
Di antara perubahan berlanjut yang akan besar dampaknya
pada kebutuhan kesehatan kita dalam PJPT II adalah :
• Transformasi ekonomi dan sosial
• Transisi demografi
• Transisi epidemiologi
• Perkembangan ilmu dan teknologi
• Perubahan dalam tatanan global.
Dinamika perubahan dalam unsur-unsur tersebut di atas sudah
. berlangsung sejak bagian terakhir Repelita I, sejak ekonomi kita
mulai ditata kembali dan diangkat dari tepi jurang keambrukan.
Transisi dan transformasi dalam unsur-unsur itu saling terkait
dan mempengaruhi satu terhadap yang lain. Hal-hal yang pokok
tentang beberapa transisi itu akan ditinjau, dengan tujuan men-
coba memprakirakan keadaan pada akhir transisi demografi dan
akhir transisi epidemiologi nanti, yaitu proyeksi tentang pen-
duduk Indonesia dan pola penyakit serta status kesehatannya
dalam PJPT II. Dari proyeksi keadaan itu akan diprakirakan
kebutuhan kesehatan kita sebagai bangsa waktu itu nanti. Dari
prakiraan perkembangan kebutuhan itu akan dicoba diantisi-
pasikan perkembangan perumah-sakitan kita.
TRANSFORMASI EKONOMI DAN SOSIAL
Sebagai kelanjutan kegiatan pembangunan sebelumnya,
Indonesia diharapkan sudah menjadi negara industri dalam PJPT
II. Di waktu itupun nanti titik berat pembangunan (masih) dile-
takkan pada pembangunan bidang ekonomi, yang merupakan
penggerak utamapembangunan bidang-bidang lainnya, termasuk
sektor kesehatan.
Titik berat pada pembangunan ekonomi berarti transisi dari
ekonomi yang didominasi oleh pekerjaan di sektor pertanian ke
pekerjaan di sektor industri dan jasa akan berlanjut. Transisi ini
akan lebih terpacu karena lahan bertani untuk petani perorangan
akan semakin sempit, dan orang-orang muda akan semakin
enggan meneruskan tradisi bertani. Mereka akan lebih tergiur
oleh lapangan kerja di sektor industri dan jasa. Pendapatan dari
bertani umumnya kebih kecil dibandingkan dengan upah mem-
buruh di pabrik atau proyek pembangunan. Dampak sosialnya
adalah berlanjutnya proses urbanisasi, yaitu persentase pen-
duduk kota akan makin meningkat dibandingkan dengan persen-
tase penduduk desa. Para ahli kependudukan memproyeksikan
dalam tahun 2020 lebih daripada separuh penduduk Indonesia
tinggal di perkotaan, belum terhitung mereka yang tinggal di
pedesaan tetapi pergi-pulang ke perkotaan (Ananta dan Sirait).
Industrialisasi dan urbanisasi besar dampaknya pada ling-
kungan, yang pada gilirannya berarti meningkatnya masalah
kesehatan dan potensi bertambahnya jumlah dan jenis penyakit.
Kepadatan penduduk kota tentu mengakibatkan masalah ling-
kungan hidup. Pemukiman padat menimbulkan masalah.
Sampah dan limbah akan makin sukar untuk ditanggulangi. Air
Cermin Dunia Kedokteran,Misi KhususNo. 90, 1994 17
bersih sebagai kebutuhan primer akan semakin kritis. Pengen-
dalian penyakit yang dapat ditularkan harus semakin ketat.
Masalah-masalah psiko-sosial sebagai akibat kepadatan
pemukiman akan besar pula pengaruhnya pada kesehatan jiwa
banyak orang. Demikian juga kasus kelainan kejiwaan akan
meningkat sebagai akibat ketegangan kehidupan kota yang
semakin kompetitif.
Narkotika dan ketergantungan obat akan pula menjadi
masalah global yang makin sukar dikendalikan. Diperkirakan
akan meningkat juga masalah sosio-medik yang terkait dengan
alkoholisme yang tahun-tahun terakhir makin tampak di per-
mukaan, terutama di antara orang-orang muda.
Di sisi lain pertumbuhan ekonomi yang diproyeksikan akan
tetap tinggi (6 – 6,5% s/d tahun 2000) akan makin meningkatkan
derajat kesejahteraan masyarakat, sekalipun tidak merata. Go-
longan yang sejahtera akan makin berubah gaya hidup dan pola
budayanya. Sistem nilai mereka akan sangat berubah. Tingkat
pendidikan masyarakat akan makin meningkat. Informasi akan
semakin global. Transformasi dan mobilisasi semakin mudah.
Telekomunikasi makin lancar, sehingga jarak geografis makin
menjadi tidak penting. Menteri Ketua Bappenas Ginanjar Karta-
sasmita yakin setelah dua Pelita pertama PJPT 11 tidak akan ada
lagi rakyat yang hidup di bawah garis kemiskinan (Suara Pem-
baruan, 20 September 1993).
Semua itu akan berakibat kebutuhan dan tuntutan secara
umum akan makin meningkat, juga terhadap layanan kesehatan.
Harga pemeliharaan kesehatan (atau harga mengobati penyakit)
akan semakin mahal. Harga itu bukan ditentukan oleh biaya
pemeliharaan kesehatan an sich, melainkan juga oleh biaya-
biaya lain di luar kebutuhan kesehatan dalam arti sesungguhnya:
Dapat dibandingkan dengan penentuan harga untuk menginap di
hotel berbintang tiga dengan di hotel berbintang lima. Kegiatan
yang dilakukan di 2 hotel itu adalah sama, yaitu menumpang
tidur, tetapi harga tidur di 2 tempat itu jauh berbeda. Untuk
masyarakat yang semakin sejahtera tingkat hidupnya, harga
pemeliharaan kesehatan akan semakin meningkat karena di-
tambah dengan tuntutan kemudahan dan kenyamanan. Semua
itu diperkirakan akan mengakibatkan polarisasi yang semakin
tajam dalam sistem layanan kesehatan; layanan untuk golongan
mampu akan semakin berbeda dengan layanan untuk masyarakat
golongan bawah. Akan terjadi apa yang dinamakan two tiers
health care system. Kesenjangan yang terlalu jauh antara 2 kelas
layanan kesehatan itu perlu dicegah sejak jauh-jauh; dampak
sosial dan politiknya akan dapat merunyamkan.
TRANSISI DEMOGRAFI
Situasi kependudukan di Indonesia (dan hampir di semua
negara berkembang) sedang mengalami perubahan secara dra-
matis, secara kuantitatif maupun kualitatif. Angka kematian bayi
(IMR) dan angka kematian ibu (MMR) sangat menurun. Harapan
hidup waktu lahir sudah jauh meningkat. Dari aspek kuantitatif
sasaran yang ingin dicapai dalam PJPT 11 tentulah zero-growth
atau minimal growth, entah dalam tahun berapa dan pada jumlah
penduduk berapa juta. Sebelum itu tercapai jumlah penduduk
Indonesia akan tetap bertambah tiap tahun dengan angka jutaan,
18 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
sekalipun angka pertambahan penduduk suatu waktu nanti sudah
dapat ditekan sampai di bawah satu persen.
Dari aspek kualitatif hal yang dapat dipastikan akan terjadi
adalah bahwa penduduk Indonesia akan semakin menua, karena
akan semakin panjangnya usia harapan hidup pada waktu lahir
dan meningkatnya mutu kehidupan.
Lembaga Demografi Fakultas Ekonomi Universitas Indo-
nesia memproyeksikan penduduk Indonesia dalam tahun 2015
akan berstruktur sebagai berikut :
Jumlah 245 388 204
Usia s/d 19 th 79 028 429 = 32.21%
Usia 60 s/d 75+ 24 446 290 = 9.97%
Angka-angka yang diproyeksikan di atas menunjukkan
bahwa pada akhir PJPT II nanti diperkirakan :
• Penduduk Indonesia akan menjadi hampir 1/4 milyar
• 1 di antara setiap 3 orang adalah balita sampai remaja (belum
produktif)
• 1 di antara setiap 10 orang adalah berusia lanjut (tidak
produktif lagi dan cenderung tidak sehat). Kelompok ini akan
meruipakan beban sosial dan beban ekonomi yang tidak kecil
artinya. Tuntutan kelompok ini akan sumberdaya untuk layanan
kesehatan akan cukup besar.
(Angka-angka di atas berasal dari penghitungan Ananta dan
Arifin: Projection of Indonesian Population 1990–2020).
TRANSISI EPIDEMIOLOGI
Dalam PJPT II pola penyakit diperkirakan sudah beralih
kepada pola penyakit masyarakat sejahtera : penyakit kardio-
vaskuler, kanker, korban kecelakaan lalu limtas, stroke, penyakit
degeneratif dan usia lanjut, alkoholisme, ketergantungan obat,
risiko karena pekerjaan. Para ahli memperkirakan sekitar tahun
2000 episenter ledakan epidemi penyakit AIDS akan berada di
Asia, yang bukan hanya akan merupakan masalah kesehatan,
namun juga masalah sosial dan ekonomi yang berat. Sukar di-
ramalkan bagaimana dampak pemanasan global dan kerusakan
ekologi lainnya terhadap kesehatan manusia nanti.
PERKEMBANGAN ILMU DAN TEKNOLOGI
Perkembangan ilmu kedokteran sangat cepat. Dikatakan
orang sekitar 60% dari tingkat perkembangan saat ini telah
terjadi dalam 2–3 dekade terakhir, termasuk tindakan-tindakan
heroik seperti transplantasi jantung dan organ-organ vital lain.
Semua itu dimungkinkan karena didukung oleh perkembangan
teknologi yang juga sangat menakjubkan.
Teknologi kedokteran adalah himpunan pengetahuan, ke-
terampilan dan prosedur melakukan tindakan medis. Sebenarnya
alat hanyalah salah satu aspek saja dari pengertian teknologi
secara luas itu. Namun saat ini teknologi diidentikkan orang
dengan alat untuk diagnosis dan terapi, malahan akhir-akhir ini
cenderung lebih disempitkan lagi dalam pengertian alat bertekno -
logi tinggi (hi-tech).
Sikap umum terhadap teknologi dalam bidang medis saat
ini masih bermuka dua. Di satu pihak ingin dimiliki dan dikuasai
untuk mengejar ketertinggalan, di pihak lain masih besar ke-
curigaan terhadapnya. Terutama karena masih sangat tingginya
 investasi untuk itu dan kekuatiran kemungkinan terjadinya be-
berapa dampak negatif, antara lain penyalah-gunaan teknologi
(technology abuse). Dalam banyak negara memang terbukti
bahwa teknologi tinggi adalah salah satu penyebab makin
melonjaknya biaya layanan kesehatan.
Teknologi tentu akan makin berkembang dan canggih.
Namun dalam PJPT II diharapkan sudah tercapai secara wajar
keseimbangan antara kebutuhan dan pemanfaatan teknologi se-
cara tepat. Dengan health policy yang tepat saat itu nanti diha-
rapkan teknologi akan menentukan tingkat layanan kesehatan
yang dapat diberikan secara optimal, teknologi akan menjadi
lebih efektif-biaya. Di samping itu kecanggihan teknologi ke-
dokteran akan membuat asuhan medis menjadi lebih aman dan
Iebih menyenangkan bagi pasien. Sekarang pun orang sudah
membuat antisipasi bahwa 70% dari pembedahan yang sekarang
dilakukan di rumah sakit, berkat dukungan teknologi dalam
waktu tidak terlalu lama lagi akan lazim dikerjakan tanpa pasien
perlu dirawat. Ini berarti efisiensi dan kemudahan bagi pasien,
serta kebutuhan tempat tidur rumah sakit akan berkurang.
Ilmu kedokteran akan semakin maju, didukung oleh per-
kembangan biologi molekuler, bioteknologi, rekayasa genetik,
pengertian yang lebih mendalam tentang ensim, hormon dan
lain-lain. Dalam PJPT II banyak penyakit diperkirakan sudah
dapat dideteksi sebelum gejala paling dini terasa. Ini akan berarti
lebih lagi pergeseran perhatian pada upaya prevensi. Kanker pun
diharapkan sudah akan dapat dicegah dengan imunisasi , dan
pengobatannya akan menjadi lebih efektif. Berbagai penyakit
yang sampai sekarang dianggap tidak dapat disembuhkan (se-
perti beberapa penyakit turunan, gangguan sistem immun, cystic
fibrosis) berkat teknologi terapi gen akan dapat dicegah dan
diatasi. Semua itu akan mengakibatkan hidup manusia dapat
diperpanjang. Konsekuensi lain adalah biaya sosial untuk layan-
an kesehatan juga akan meningkat.
Hal-hal yang terkait dengan perkembangan ilmu dan tekno-
logi di atas akan besar dampaknya terhadap kebutuhan dan profil
rumah sakit dalam PJPT II. Hospitalisasi terutama hanya untuk
kasus-kasus gawat darurat, kasus yang memerlukan tindakan
"berat" seperti transplantasi organ, penyakit menahun dan pe-
nyakit karena usia lanjut.
Diharapkan dalam PJPT II Indonesia tidak lagi hanya se-
. bagai konsumen ilmu dan teknologi kedokteran yang diimpor
dari negara lain. Dengan pengembangan sumberdaya manusia
dan peningkatan kemampuan penelitian Indonesia sudah akan
lebih mandiri.
PERUBAHAN TATANAN GLOBAL
Dunia akan menjadi semakin sempit. Batas-batas negara
akan semakin tidak ada artinya dalam lalu lintas uang, barang
dan jasa, termasuk jasa kesehatan. Budaya dan gaya hidup
dengan segala dampak positif dan negatifnya menjadi global,
berkat keterbukaan informasi yang tidak mungkin dibendung
dengan cara apapun. Jika kecenderungan seperti sekarang akan
berlanjut seluruh dunia akan menjadi satu pasar bebas yang
dikuasai oleh perusahaan-perusahaan transnasional raksasa.
Ungkapan global village atau global supermarket akan benar .
benar menjadi kenyataan.
Salah satu ciri utama daripada pasar bebas demikian adalah
persaingan yang keras untuk memperebutkan konsumen. Indo-
nesia yang nanti akan berpenduduk seperempat milyar, dengan
tingkat pertumbuhan ekonomi yang diharapkan terus kuat, akan
merupakan pasar yang sangat diincar, termasuk oleh bisnis
kesehatan transnasional dengan jaringan global. Jaringan pe-
rumah-sakitan mereka akan menancapkan cabang atau satelitnya
di negara kita. Dalam kaitan ini perlu dikaji secara teliti saran
World Bank dalam laporannya tahun 1993 : harus ada persaingan
bebas dalam layanan kesehatan dan jangka ada proteksi untuk
industri kesehatan domestik terhadap kompetisi internasional
Rupanya Bank Dunia yang didominasi oleh negara-negara kaya
ini benar-benar berorientasi pasar bebas, yang dalam banyak hal
berarti bebas bagi yang kuat, kematian bagi yang lemah ! Itu
semua jika tatanan global dikaji hanya dari pendekatan sosial-
ekonomi dan bisnis secara sederhana. Di samping itu masih
banyak variabel lain yang dapat sangat besar pengaruhnya,
namun sukar diantisipasikan sekarang. Semua rekaan di atas
tidak ada nilainya sama sekali jika terjadi kejutan-kejutan hebat
dalam tatanan global (dan juga tatanan nasional atau regional)
yang menyangkut perimbangan kekuatan senjata, gangguan
stabilitas dan keamanan, pergeseran kekuatan politik nasional
dan internasional, krisis ekonomi dan keuangan, perang, desin-
tegrasi suatu blok kekuatan atau suatu negara adikuasa. Ingat :
dua puluh tahun yang lalu tidak ada yang berpikir salah satu blok
adikuasa dapat runtuh berkeping-keping.
Perlu juga diikuti dengan seksama perkembangan Cina
sebagai negara adikuasa baru, dengan segala dampaknya ter-
hadap kita, juga terhadap industri kesehatan dan perumah-sakit-
an.
PENINGKATAN KEBUTUHAN KESEHATAN DALAM
PJPT II
Transisi kesehatan karena dinamika dalam unsur-unsur
lingkungan kesehatan seperti dipaparkan di atas akan meng-
akibatkan peningkatan kebutuhan kesehatan dalam PJPT II. Pe-
menuhan kebutuhan yang meningkat itu harus dapat didukung
oleh keberhasilan pembangunan ekonomi, sosial dan budaya
yang berlanjut (sustainable development). Ini antara lain harus
berarti keberhasilan mengentas rakyat paling bawah ke atas garis
kemiskinan dengan menyediakan lapangan kerja yang layak,
meningkatkan mutu gizi, meningkatkan pendidikan minimal,
memperbaiki lingkungan hidup, memperbaiki pemukiman dan
perumahan, membudayakan gaya hidup sehat, membudayakan
keluarga berencana. Hal-hal itu adalah sarana dasar untuk
hidup sehat.
Dalam arti lebih sempit pemenuhan kebutuhan itu akan
berarti :
1. Peningkatan volume layanan karena jumlah manusia yang
dilayani akan bertambah dengan sekitar 50 juta orang.
2. Peningkatan mutu layanan disesuaikan dengan tuntutan
obyektif (transisi demografi dan epidemiologi, perkembangan
il mu dan teknologi, persaingan) dan tuntutan subyektif (karena
peningkatan pendidikan, kesejahteraan, gaya hidup, sistem nilai
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 19
masyarakat).
Memenuhi semua kebutuhan tadi dalam PJPT II (atau kapan
saja) pada dasarnya adalah masalah penyediaan sumberdaya
(sumberdaya manusia, sarana, dana, teknologi, dan lain-lain)
yang memadai. Pembiayaan layanan kesehatan di masa yang
akan datang mau tidak mau harus menjadi beban bersama
antara pemerintah dan swasta menurut komposisi bauran
(public-private mix) yang disesuaikan dengan perkembangan
keadaan nanti. Melihat kecenderungan privatisasi yang seka-
rang terjadi secara global, besar kemungkinan dalam PJPT II
peran serta swasta dalam pembiayaan kesehatan akan menjadi
lebih besar lagi ketimbang peran pemerintah. Untuk mengurangi
beban anggaran pemerintah bagi layanan kesehatan, pemerintah
perlu menyesuaikan kebijakan kesehatannya. Yang mungkin
dilakukan antara lain adalah mengurangi secara drastis peran-
nya sebagai penyelenggara rumah sakit. Seperti diketahui sam-
pai sekarang sekitar 60% anggaran belanja pemerintah untuk
kesehatan terserap oleh subsektor rumah sakit. Ini tidak meng-
herankan karena rumah sakit adalah konsentrasi tenaga ahli dan
teknologi yang mahal. Oleh karena itu sebaiknya pemerintah
mengurangi jumlah rumah sakit yang dimiliki dan dioperasikan-
nya sendiri. Rumah sakit yang dibiayai atau disubsidi oleh
pemerintah sebaiknya hanya tinggal rumah sakit pendidikan dan
penelitian, rumah sakit khusus tertentu dan rumah sakit untuk
masyarakat tidak mampu. Rumah sakit jenis lain seyogyanya
diserahkan kepada swasta penyelenggaraannya. Pemerintah
jangan sampai menjadi pesaing bagi swasta dalam penyelengga-
raan rumah sakit. Orang-orang pemerintah hendaknya meng-
hilangkan paradigma bahwa "swasta mau enaknya saja, peme-
rintah kebagian yang tidak enak". Untuk "yang tidak enak itu"
masyarakat (termasuk sektor swasta) ikut membiayai melalui
pajak dan iuran langsung maupun tidak langsung yang lain.
Pemerintah hendaknya membatasi diri hanya dalam menjalan-
kan fungsi legislasi, perizinan, akreditasi, pengawasan dan pengen-
dalian. Regulasi hendaknya tidak kaku dan keras, namun pe-
rumah-sakitan tidak juga boleh sampai dilepaskan seluruhnya
pada mekanisme pasar bebas. Harus ada regulasi terbatas atau
regulated deregulation.
Di samping itu pemerintah sebaliknya terutama menyedi-
akan layanan kesehatan primer yang semakin bermutu melalui
Puskesmas. Layanan Puskesmas tidak boleh lagi cuma-cuma,
tapi sudah harus ditetapkan user fee untuk jasa yang dinikmati
masyarakat. Puskesmas diselenggarakan sebagai unit swadana
yang disubsidi pemerintah. Dana pemerintah yang dapat dialih-
kan dari anggaran untuk penyelenggaraan rumah sakit ditambah
dengan dana dari user fee hendaknya dapat meningkatkan ke-
mampuan layanan kuantitatif dan kualitatif oleh Puskesmas.
Dengan demikian keterjangkauan, pemerataan, dan mutu layan-
an kesehatan primer akan makin terjamin.
Penghimpunan dana masyarakat dan sektor swasta untuk
layanan kesehatan akan sangat bertumpu pada sistem Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM, managed care)
seperti yang didefinisikan dalam Undang-undang no. 23 tahun
1992, yaitu penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang pari-
purna berdasarkan asas usaha bersama dan kekeluargaan, yang
2 0 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pem-
biayaan yang dilaksanakan secara praupaya. Kecenderungan
badan penyelenggara JKPM dimonopoli oleh satu badan usaha
saja hendaknya dicegah.
RINGKASAN
Telah disampaikan tinjauan tentang kemungkinan perkem-
bangan sistem layanan kesehatan, termasuk rumah sakit, dalam
PJPT II. Tinjauan perkembangan adalah perkiraan strategic
response yang mungkin terjadi didasarkan pada proyeksi kebu-
tuhan kesehatan waktu itu nanti. Dengan asumsi dan analisis
yang terutama bersifat kualitatif (yang tentu saja mungkin saja
meleset sama sekali), diperkirakan perkembangan perumah-
sakitan akan ke arah :
• Peran pemerintah sebagai pemilik dan penyelenggara rumah
sakit akan berkurang. Pemerintah dapat bekerja sama atau ber-
patungan dengan swasta (termasuk swasta asing) untuk investasi
rumah sakit.
• Pemerintah terutama membiayai atau mengsubsidi rumah
sakit pendidikan, rumah sakit khusus tertentu dan rumah sakit
untuk masyarakat kurang mampu.
• Pemerintah terutama mengsubsidi atau membiayai penye
lenggaraan Puskesmas yang akan menjadi makin bermutu. Dengan
demikian pemerataan dan keterjangkauan layanan kesehatan
akan terjamin. Puskesmas dijadikan unit swadana.
• Sektor swasta (termasuk swasta asing) akan lebih berperan
dalam penyelenggaraan rumah sakit untuk tujuan pelayanan dan
rujukan. Fungsi layanan rumah sakit akan berubah, terutama
untuk layanan kasus gawat darurat, rujukan diagnostik dan tin-
dakan teknologi tinggi, perawatan intensif, perawatan penyakit
menahun dan penyakit usia lanjut.
• Persaingan akan meningkat, bukan hanya antara rumah
sakit (di dalam dan di luar negeri) tapi juga dengan hospitals
without beds, diagnostic centers, treatment centers, nursing
homes, dan lain-lain. Sebagai akibat persaingan akan terjadi
konglomerasi rumah sakit (hospital chains) atau bentuk usaha
lain yang lebih menjanjikan efisiensi dan efektifitas.
• Dana untuk penyelenggaraan kesehatan akan berasal dari
gabungan:
Anggaran pemerintah
Dana masyarakat (pajak, user fee)
Investasi modal swasta (PMDN, PMA)
— Sistem-sistem JKPM (managed care) yang masih harus
dikembangkan.
KEPUSTAKAAN
1. Ananta A, Sirait H. Transisi Demografi, Transisi Kesehatan dan Pem-
bangunan Ekonomi, Lembaga Demografi FEUI, Jakarta, 1992.
2. Ananta A, Antm bN. Projection of lndonesian Population, Lembaga
Demografi FEUI Population Series No. 2, Jakarta, 1991.
3. Black M. An Emerging Crisis: AIDS in Asia, Indonesian Observer, 25 Sept
1993.
4. Gani A. Alternatif Pembagian Peran antara Pemerintah dan Swasta dalam
Pembangunan Kesehatan, Semiloka Peranan Pemerintah dan Swasta dalam
Pembangunan Kesehatan Menghadapi PJPT 11, Ciloto, 7—8 Mei 1993.
5. Lewis MA. User Fees in Public Hospitals : Comparison of Three Country
 Case Studies, World Bank, 1993.
6. Marzolf J. Comparison of lndonesian and United States Health Care
Financing Reforms, lnternational Science and Technology lnstitute, Jakarta,
1993.
7. Newbrander W et al. Hospital Economics and Financing in Developing
Countries, WHO, Geneva, 1992.
8. Said Amin Tabish. Healthcare Finance and Economics, World Hospitals,
Vol 29, No 2, 1993.
9. Sukirman. Beberapa pokok pikiran dalam pembangunan sumberdaya
manusia dalam PJPT 11 dan Repelita V1, One day Seminar on Innovations
in the Financing of the Health Sector Perspective on PJPT 11, Jakarta, 22
October 1993.
10. Djisman S. Medium-term trends in the lndonesian Economy and Impli-
cated upon the Health Sector, One Day Seminar on lnnovations in the
Financing of the Health Sector Perspective on PJPT 11, Jakarta, 22 October
1993.
11. Tangcharoensatien V. Health Transition, its impact on Health Sector
Financing in Thailand, Health Planning Division, Ministry of Public
Health, Bangkok, 1993.
12. Tjiptoherijanto P. lndonesia Economic : Present and Near Future, FEUI,
Jakarta, 1993.
13. Garis-garis Besar Haluan Negara, 1993.
14. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
15. World Bank Report 1993.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No.90, 1994 21
 Current lssues and Future Trends
in Health Care
Errol Pickering
Director General, International Hospital Federation
INTRODUCTION
It is a pleasure to bring greetings to our Indonesian colleagu-
es from the 21 members of the Council of Management of the
International Hospital Federation, which in turn represents 21
nations. The federation has members in all five continents and in
90 nations. I, therefore, have the great privilege of seeing and
hearing of health services developments around the world. Today,
I will review some of the important trends and ideas I see
emerging in health services delivery. I have identified 8 trends
which I wish to describe. While I will identify them as trends 1
to 8, I don't wish to imply that one is any more significant than
the other.
TREND 1 — CONTROLLED COMPETITION
Throughout the history of health care organisation, there
has been a debate about the role of government versus private
initiative in health care provision. Until recently the United
States and the United Kingdom have been at opposite ends of this
spectrum. Britain has had a government dominated health service
whilst in the United Sates private initiative has been the driving
force. It may be of interest then to reflect on one of the outcomes
of these approaches. The United States spends presently 13% of
its Gross National Product on health care. In the United
Kingdom that figure is only half of that, 6.5%. If one considers
the difference in the per capita income of citizens of the United
States and the United Kingdom, you can see what a dramatic
difference there is. However, in both countries there is major
change under way. The United States has found that competition
which is promoted by a system based on private initiative has
resulted in, inter alia
a) Service duplication
Presented at the Vlth Congress of the lndonesian Hospitals Association&
Hospital Expo, Jakarta 21 — 25 November 1993
22 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
b) Over supply of high technology
c) Poor community health systems and status and
d) Denial of access based on ability to pay of 37 million
Americans.
In the last few weeks I have been in the United States
discussing the US President's proposed reforms with my
American colleagues. It is too early to say what will be the
ultimate outcome of the reform movement in health care in the
US but some elements of the President's package will clearly
remain intact. Firstly, for the first time 100% of the American
population will have access to health care irrespective of their
ability to pay. Secondly, employers both in large industries and
in small businesses will be forced to carry health insurance for
their staff and families and thirdly, that health care financing will
be organised on a state level through insurance alliances in each
state. The final essential of President Clinton's programme is
that there be community-wide managed care systems at the local
level. This will in turn lead to a system of controlled competition
of purchasing and providing care.
The United Kingdom has already moved to controlled
competition through its internal market approach. This involves
hospitals and other health care facilities competing for govern-
ment funds to provide local services. The system has now been
in operation for some two years and the impact of the reforms are
becoming evident.
Firstly, there has been improved productivity in hospital and
health services. This has had the impact of reducing usage of big
city teaching hospitals. This is likely to result in the near future
in the closure of some of London's great, world famous hospitals.
Another hoped for impact of the government was that there
would be a reduction in waiting lists for elective surgery. The
results in fact have been mixed. The overall analysis suggests
that there has been no real benefit in this context. The other un-
expected outcome has been that increase in productivity has
brought with it rapid patient throughput which has meant that
hospitals have often spent their elective surgery budgets within
the first half of the year and have no funds remaining to continue
their elective surgery for the remainder of the year.
It is of concern to me that many countries are beginning to
copy the UK model. New Zealand has completely moved to this
model and Sweden is in the midst of its implementation and
many countries are about to adopt the system. My concern is that
all the evidence on the system is not yet in. Governments should
be more cautious about adopting such radical reforms.
TREND 2 – RE-DEFINING QUALITY
Quality has become a central focus for nations in organising
their health services. This is because poor quality health care is
a waste of resources. Our communities are also becoming better
educated and so demand a better quality of health care. It used to
be that health service providers thought of quality as a lesser
priority but now it is one of the major driving porces of health care
delivery.
We can see this move focusing on quality in the expansion
of accreditation systems throughout many countries. Existing
accreditation systems are also becoming more sophisticated. In
the United States the Joint Commission on Accreditation of
Hospitals and Health Facilities has spent many millions of dollars
on identifying patient care outcomes as a means of measuring
standards of health care.
Around the world we see hospitals adopting continuous
quality improvement and Total Quality Management Systems as
apart of the central core of their management. That is, their total
organisational structure and their information systems are being
re-designed to focus on quality.
One of the interesting developments in this regard is the
increasing use by American hospitals of what have been called
Standard Treatment Protocols. These protocols set out what is
necessary to be done for each diagnosis at each phase of care and
identifying what diagnostic and treatment services are required
and how the patient's treatment should be scheduled.
The British approach has been different; they have focused
their standards on attempting to determine the patient's perspec-
tive on quality and service. We can see from the listing which
follows that the British definition of quality is quite different to
that of the United States (see attachment 1). This concept of the
patient's charter of rights is a personal initiative of the British
prime minister, Mr. Major. This charter of rights has been
distributed widely through hospitals and thecommunity and each
patient has access to the patient's charter booklet which sets out
what they may expect of the health service provider. The listings
which follow provide more detail of the patient's charter in
Britain (see attachments 2 & 3) .
Another approach that governments are using to define
quality in health services is to look at the health status of the
community. In particular they are setting targets for preventable
diseases and health promotional activities. So for example,
governments or regions are setting targets for reductions in
infectious diseases of various kinds and in coronary disease etc.
In some way it can be seen that there is a re-definition of
quality which expands the focus from the clinical level to the
patient level and to the community level.
TREND 3 – MANAGING WITH DATA
Some years ago I visited Cuba to examine their health
system. They have a very advanced system of community health
mapping. That is, that they are able to identify morbidity not only
in every community but in every house in their cities. They then
use this information to get a basis for the organisation of their
health services and for developing priorities.
In the United States there are sophisticated community-
oriented information systems being developed with the use of
Attachment 1
British Patient's Charter Rights
National Standards
1. Respect for privacy, dignity and religious and cultural beliefs.
2. Arrangements to ensure everyone, including people with special needs, can
use services.
3. lnformation to relatives and friends.
4. Waiting time for an ambulance service.
5. Waiting time for initial assessment in accident and emergency departments.
6. Waiting time in outpatient clinics.
7. Cancellation of operations.
8. A named qualified nurse, midwife or health visitor responsible for each
patient.
9. Discharge of patients from hospital.
Attachment 2
British Patient's Charter Rights
Existing
1. To receive health care on the basis of clinical needs regardless of ability to
pay.
2. To be registered with a GP.
3. To receive emergency medical care at any time, through your GP or the
emergency ambulance service and hospital accident and emergency depart-
ments.
4. To be referred to a consultant, acceptable to you, when your GP thinks it
necessary, and to be referred for a second opinion if you and your GP agree
this is desirable.
5. To be given a clear explanation of any treatment proposed, including any
risks and any alternatives, before you decide whether you will agree to the
treatment.
6. To have access to your health records, and to know that those working for the
NHS are under a legal duty to deep their contents confidential.
7. To choose whether or not you wish to take part in medical research or medical
studcnt training.
Attachment 3
British Patient's Charter Rights
New
1. To be given detailed information on local health services, including quality
standards and maximum waiting times.
2. To be guarantecd admission for treatment by a specific date no later than two
years from the day when your consultant places you on a waiting list.
3. To have any complaint about NHS services — whoever provides them —
investigated and to receive a full and prompt written reply from the chief
executive or general manager.
Cermin Dunia Kedokteran,Edisi KhususNo. 90, 1994 23
 Attachment 4
Appendix A. Sample Surgical Clinical Path-DRG 104: Valve Procedure with Catheterization

Critical Preadmit: Tele Unitl OR POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5 POD 6 POD 7
Occurances Tele Unit Cath Day

LOS Day 0 LOS Day 1 LOS Day 2 LOS Day 3 LOS Day 4 LOS Day 5 LOS Day 6 LOS Day 7 LOS Day 8 LOS Day 9

Consults SS Respiratory Cardiac

Home Therapy rehab
nursing CNS
Dietician
Diabetic
Cardiac

Tests ECG. CXR. Pre-op Labs Post-op DC ECG DC CXR D/C labs
Labs. ECG, CXR, except PT GXT Done
labs, VS, continue scheduled prior 9a
Neuro
checks

Treatments Client lists IV Monitor D/C

(includes home needs Sheath Ventilator D/C 2-4L 02 NC 02 pm D/C 02
needs) Old records removal 1.5./C&D8
to unit Artline/CVP D/C
NG D/C
T. pacer D/C box D/C wires
Chest tubes D/C
, IV HL (Change D/C
site)
DC Central
Lines
Foley D/C
Skin Care/
incision
I & O/wt DCI + O if at
pre-op wt.
Analgesics
Anti-
conguiartis

Activity UP BR —> UP Turn q 4 hr. Dangie X 2 Ambulate tid and

ROM tid ad lib

Diet NPO 6 hrs NPO p MN NPO Liquid diet Cardiac Diet

before or diet as at
procedure home-fluid
restriction
(DC when at
pre-op wt)

Discharge Assess Physician Predischarge D/C before

home order on orders, 12 Noon
support chart for DC scripts, med
health habits mg nereds sheet on
coping chart
ability

Transfer Complete
record
Discuss D/C
plans
I
Teaching Cath Begin post-op Review
Booklet Tcaching tcaching meds,
and tour activity
level , S&S
to report,
diet, labs,
appts.

Pre-op

2 4 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No . 90, 1994

computers these link hospitals to community health services, to
local GPs; One example is in San Diego where half the population
is covered through this network of information.
The most obvious example, of course, of managing health
services through the use of data is that of "DRGS" (Diagnosis
Related Groups). This system means that hospitals are reim-
bursed on the basis of the average cost of dealing with a particular
diagnosis. This system which began in the United States about a
decade ago has now reached Australia, Spain, Sweden and I
understand parts of Asia. However, DRGS have now been
extended, as indicated early, to standard protocols but further to
the concept of developing patient critical paths for dealing with
aparticular diagnosis. The attached appendix (i.e. attachments
4 & 5) gives an indication of what is involved. You can see not
only what will occur in each phase of care but when each phase
ofcare will take place. You can see, from the chart setting out the
"cardiac path" for the treatment of three types of surgery, the
potential cost saving implications of using these systems. I think
we will hear much more of this new concept.
TREND 4 – COMMUNITY ORIENTATION
Australia has been a leader for many years in orienting its
health services to the community. Many of its hospitals have
been carrying out community outreach programmes for more
than a decade. Many European countries also have a regional
basis for their health service delivery which puts an emphasis on
care at the community level. Sometimes this extends beyond
health care workers, for example in Sweden that postmen have
been given a responsibility to ensure that the house-bound elderly
in the community are "okay".
Concepts of health promotion have also been with us for at
least two decades. It must be reported, however, that the results
of these programmes have been, in large part, disappointing.
Hospitals are still filled with the problems associated with
lifestyle. Research I think is beginning to show us that what we
mustdo in regard to influencing of lifestyles is to start withhealth
promotion programmes for our children. In this context I have
been delighted to find outMickeyMouse is coming to our aid in
that the Disney Corporation is beginning to produce health
promotion materials for children around the world.
Attachment 5
Figure 4. CardiacPath'"' —Paticnt and Financial Outcomes Comparison
Pre-CardiacPath
Procedure
Avcragc Total Avcragc
Charges * LOS Mortality Charges *
Valve Surgcry
$54,017 13.4
( DRG 104-105)
CABG Surgcry
$37,648 11.1
( DRG 106-107)
PTCA
$17,566 3.8
(DRG 112)
* Includes anethesia fees
.Source : Borgess Medical Center , Kalamazoo , Michigan
Another aspects of community orientation of health services
is our growing research base on health care screening economics.
It has now been cleariy shown that cervical cancer, colon cancer,
breast cancer, hypertension and hypercholesterolemia are all
targets for cost beneficial national screening programmes.
The World Health Organisation has long recognised that the
health of a country is not primarily related to the nation's health
services. The health of the citizens of a country of course relates
to the standard, or the environment, transport, education, welfare
and housing. This can all be distilled into one word –"poverty".
I think we in health services often forget the need to coordinate
with our colleagues in other sectors to help to improve the health
status of our peoples.
TREND 5 – RATIONING
The Paris-based organisation – OECD, the Organisation for
Economic Cooperation and Development, estimates that hos-
pital cost inflation is primarily caused by medical technology
developments. The study which demonstrated this is now a few
years old but it can be said that it is known that investment in bio-
medical research has increased to 4 billion dollars a year. It is
estimated that through new bio-genetic techniques that some four
thousand previously unmanageable diseases will become treat-
able. Health care economists around the world are recognising
the likely impact of these great leaps of medical science and
putting them into the context of an already cash-starved health
systems. Are we then heading into a period of rationing of health
care?
Let's examine the situation a little more deeply. We can see
that while bio-genetics has as potential for increasing costs it is
likely that new vaccines will become available through this
technology and therefore reduce infectious disease. Presently
pharmaceutical products account for some 40% of a reduction of
mobility in our communities and therefore there is the increased
potential for further reduction as medical research proceeds also
in terms of techniques, we already know that day surgery and
diagnostic approaches have reduced costs.
Further we can see that most nations are now setting up
national programmes of technology assessments to ensure the
appropriate introduction of high technology on a rational basis.
Post-CardiacPath
% Averagc Total Avcragc %
LOS Mortality
10,6
10.2 $4O,122 4.3
2.7 $33,913 9.9 2.7
0.9 $15,738 2.4 0.7
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 25
 Another interesting dimension of this question is that of
appropriate utilization of resources; we can see from the attached
data (attachment 6), emanating from the Rand Corporation in
Los Angeles, that we have far to go in eliminating waste. Rand
have also identified the impact of the health financing system on
the utilization of services. You can see from their data on
caesarian sections what this impact is. The following chart
demonstrates the phenomenon (attachment 7).
In summary I think we can say that much can be done to
reduce costs and pressures on services in health care but it is my
personal view that rationing will have to come. The British
research on "qualies" has clearly demonstrated that health
services can be delivered on a more rational basis by allocating
resources relating to the quality of life expected following
particular medical procedures. That is, for example, any rational
health system would lower the priority of fund allocation to by-
pass surgery because of its rather doubtful long-term benefits yet
it would increase resources allocated to say, hip replacement
because of the profound improvement of the quality of life of the
reciopient of this particular procedure. You will be aware, I'm
sure that the State of Oregon in the United States has developed
this "quality" system into an operational programme which has
just cleared the courts and is to be put in place in that state for
Medicare patients. It would seem to me that it is a model which
we must all examine in a future where health care rationing seems
imminent.
Attachment 6
Hospital Wastage (Rand Corporation Studies)
1 in 4 hospital days unnecessary.
1 in 4 clinical procedures unnecessary.
2 out of 5 medications unnecessary.
Attachment 7
Financial Disincentives
Caesarian Sections US Data
Rate
In government hospitals 21%
In voluntary not-for-profit hospitals 23%
In for-profit hospitals 31%
TREND 6– FOCUSING ON PATIENTS
We in hospitals and health care have always put emphasis on
patient care but experiments are going on in health service
delivery facing a renewed examination of a health service from
a patient's point of view. For example in the United States there
are several hospitals which have been restructured to become
what are called "patient-focused hospitals". This involves the
decentralisation of many of the allied health professional
services so that they actually operate at ward level. That is in
each ward there will be a physiotherapist, a laboratory techno-
logist, a pharmacist, a social worker etc. This means that a true
patient care team is developed at ward level.
The result of this restructuring has been shown to, not only
improve the patient's perspective of care, in that they truly obtain
the sense of being cared for by a small team of professionals, but
26 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
also cost savings have been demonstrated, ranging to as much as
5% of operating costs.
There are also developments concerning staff training. That
is there is a belief that a multi-skilled staff a more effective way
of dealing with patients. That is, there is a new level of professio-
nal which can carry out many of the basic professional functions.
This multi-skilling has also occurred at the low level of em-
ployee, whereby for example the ward cleaner takes on a broader
function of food delivery to the patients and messages around the
hospital as well as providing a patient comforting role.
There is also a world wide trend to educate the patient
concerning their condition and their health in general; there is
also a trend to sharing information with the patient particularly
the patient's records. In many countries it is now the law that
the record belongs to the patient and they have access to it at all
ti mes.
The other dimension of patient focusing is in regard to
medical ethics where it is now recognised that questions concern-
ing the patient's fate or that of their family must be discussed with
them and that the patient and his family take a major role in the
decision-making concerning further medical procedures. The
most obvious example of this is Euthanasia in the Netherlands.
Another new patient-directed development is that of the
non-smoking hospital. Many us hospitals are now totally non-
smoking, that is neither patients nor staff may smoke in the
buildings or in the immediate surroundings of the hospital. This
idea is also spreading internationally and is evident now in parts
of Australia and in Britain and is gaining hold as a concept
everywhere.
TREND 7– DEPRIVATION AND DISASTER
Among all of the exciting developments in health care there
is also a dark side and that of course is so evident in Africa and
in the former Yugoslavia. In Africa of course the problem is
deprivation. I was.staggered to read recently that the health
budget for some African countries is as little as 50 American
cents per person per annum. This means that they have no
possibility of importing drugs or equipment and as a result their
pharmacies remain empty and their professionals helpless.
In Yugoslavia we have seen the grotesque sight of hospitals
being targeted as military objectives. Many hospitals have been
destroyed and health service professionals have been killed and
tortured. The Geneva Convention whereby hospitals are
sanctuaries of peace, has not held up in this horrible civil war.
TREND 8– HEALTH SERVICE RESEARCH BASE
POLICY
One of the truly hopeful signs of health services develop-
ment around the world in the establishment of National Health
Service Research Institutes. These research institutes can
provide information on the health of the country and the impact
of its health service systems through their research activities.
That is for the first time countries are obtaining facts to base
their health policy on rather than what has been in the past purely
ideology or supposition.
 This development is long overdue particularly when we Attachment 8
make comparisons with industry where they spend very substan- Rational Health Policy Development

tial proportions of their budget on research and development; in Community health status data
some industries this is as high as 30% of their input whereas in ↓
health care we tend to spend nothing or very little. The establish- Health morbidity geographic and social data
ment of these Health Service Research Institutes and the use of ↓

data can result in rational health policy development. This means Present resource allocation information
↓
that health policy can be developed based on the following flow Planned policy initiative
chart (attachment 8). ↓
Community and professional feedback
↓
CONTEMPLATIONS
Pilot initiative
Indonesia has been one of the success stories of health status ↓
improvement over recent years. Indeed it is true to say that you Evaluation of impact
have much to show the world in regard to how to rapidly improve ↓
Policy amendment, abandonment or implementation
the health status of a nation. Can I then say that whilst all of the
trends I've outlined today are of great interest, all countries need
to carefully assess new trends before they take action to imple-
ment them. My advice would be to keep in touch with the world problem is one which requires a priority solution. In short to
through reading and attendance at conferences but to digest the develop Indonesian solutions to Indonesian problems.
information carefully. Ask yourself whether what you've just Thank you for the honour of being invited to speak at your
read or heard relates to a problem in your country and whether the conference and may I wish the rest of your deliberations well.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 27

 Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit
Dr Broto Wasisto, MPH
Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Pembangunan Jangka Panjang Tahap Pertama yang akan
berakhir dengan berakhirnya Repelita V ini, telah menunjukkan
hasil yang menggembirakan. Keadaan sosial-ekonomi dan pen-
didikan 'masyarakat semakin tinggi sehingga orientasi sistem
nilaipun telah berubah. Masyarakat semakin menginginkan
pelayanan umum lebih baik, termasuk pula pelayanan kesehat-
an. Tuntutan dan harapan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang bermutu semakin terasa. Namun disadari ada perbedaan
persepsi mutu antara konsumen dan provider. Konsumen
mengartikan pelayanan yang bermutu apabila pelayanan ter-
sebut ramah, nyaman dan menyenangkan sedangkan provider
mengartikan mutu apabila pelayanan sesuai dengan standar.
Perbedaan persepsi tersebut sering mengakibatkan keluhan akan
pelayanan.
Selain persepsi yang berbeda, istilahpun sering menjadi
topik yang menarik untuk diperdebatkan. Banyak istilah yang
dipakai dalam program mutu ini seperti antara lain program
menjaga mutu, program pengawasan mutu, program peningkat-
an mutu, manajemen mutu, peningkatan mutu berkesinam-
bungan, dan lain sebagainya. Walaupun banyak istilah yang
digunakan namun pada dasarnya program peningkatan mutu
adalah "keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensifdan
integratif yang memperbaiki struktur, proses dan outcome dari
pelayanan kesehatan yang dilakukan secara obyektif, sistema-
tik dan berlanjut serta memantau dan menilai mutu dan ke-
wajaran pelayanan, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna." Oleh karena tujuan akhir
adalah meningkatkan mutu pelayanan maka Departemen Ke-
sehatan telah menetapkan istilah untuk program mutu adalah
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta ,
21 - 25 November 1993 .
28 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
program peningkatan mutu pelayanan.
Makalah ini akan membahas manajemen mutu dengan
sistematika sebagai berikut : Pendahuluan, Sejarah perbaikan
mutu, Mutu Pelayanan RS, Perbaikan Mutu Pelayanan Kese-
hatan di Indonesia.
SEJARAH PERKEMBANGAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan, sebenarnya bukanlah
yang baru. Sekitar 20 abad sebelum Masehi pada zaman
Hammurabi dari Babilon telah dikenal upaya-upaya peningkatan
mutu pelayanan, demikian pula pada zaman Hippocrates sekitar
25 abad sebelum Masehi. Di Inggris, Florence Nightingale
(1820— 1910) melakukan perbaikan mutu pelayanan kesehatan
terutama pelayanan keperawatan. Di Amerika Serikat, Ameri-
can Medical Association (1876) mulai melakukan pembenahan
pendidikan dokter, dimanahasil penelitian Carnegie Foundation
(Flexner Report) yang dipublikasikan pada tahun 1910, diikuti
dengan ditutupnya beberapa fakultas kedokteran yang tidak
memenuhi syarat.
Sebelum tahun 1950, program peni ngkatan mutu pada umum-
nya berupa penyusunan standar tenaga, pelayanan atau sarana.
Pada tahun 1912 Joint Committee for Consideration of Stan-
dardization of Visiting Nurse menyusun standar ketenagaan
perawat sedangkan Kongres Ahli Bedah Amerika Utara
menyusun standar pelayanan bedah pada tahun 1915. Setelah itu
pada tahun 1917 telah disusun standar minimum staf inedik
rumah sakit, tahun 1918 standar minimum saranaRS, tahun 1946
di Amerika Serikat dikeluarkan Hill Burton Act yang mengatur
tata laksana perluasan (termasuk biaya) rumah sakit.
Setelah tahun 1950 sampai tahun 1970, program peningkatan
mutu semakin aktif diselenggarakan. Hal tersebut terlihat dengan
dibentuknya Joint Commision on the Acreditation of Hospital
pada tahun 1950, dimana pada tahun 1952 komisi ini telah
berhasil menyusun standar pelayanan terutama tentang tindakan
pembedahan. Dengan telah disusunnya standar tersebut maka
pada tahun 1953 dilakukan akreditasi rumah sakit. Upaya lainnya
dalam peningkatan mutu pelayanan adalah dilakukan medical
audit (1956), utilization review (1960) dan peer review (1970).
Perkembangan program peningkatan mutu semakin pesat
setelah tahun 1970. Hal tersebut karena adanya pengaruh dari
program yang sama yang diterapkan pada sektor industri dan
dimotori terutama oleh negara Jepang. Program yang berkem-
bang setelah tahun 1970 adalah diperkenalkan Professional
Standard Review Organization di Amerika pada tahun 1972.
Kemudian tahun 1975 mulai diperkenalkan cost containment.
Diagnostic Related Group System, kegiatan outcome audit dan
risk management. Tahun 1976 infection control standard, tahun
1979 quality assurance standard dan tahun 1983 peer review
organization. Setelah tahun 1983 mulai diperkenalkan quality
improvement program, continuous quality improvement pro-
gram dan total quality management, yang prinsip-prinsip dasar-
nya sebenarnya tidaklah berbeda dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
Apabila di luar negeri program peningkatan mutu dimulai
sebelum tahun 1950, maka di Indonesia langkah awal yang
sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen
Kesehatan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan adalah
penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui SK Menkes No.
033Birhup/1972. Pada awalnya ditetapkan kriteria dari masing-
masing kelas yang kemudian berkembang menjadi standar-
standar. Untuk rumah sakit swasta telah dikeluarkan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 806b/Menkes/SK/XII/1987 , yang
selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan
standar berdasarkan kemampuan pelayanan.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas rumah sakit. Selain itu Departemen Kese-
hatan juga mengeluarkan berbagai pedoman (guidance) untuk
meningkatkan penampilan rumah sakit. Pada tahun 1984 De-
partemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pe-
merintah kelas C dan rumah sakit swasta yang setara yaitu dalam
rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun
ditinjau kembali dan disempurnakan. Untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban rumah
sakit dan yang dievaluasi kelas B, C, D, dan rumah sakit swasta
setara. Program peningkatan mutu yang lainnya adalah pe-
menuhan standar ketenagaan yaitu dengan mengirim dokter
empat spesialis dasar untuk rumah sakit kelas C, mengadakan
pelatihan dan bimbingan teknis petugas rumah sakit.
Selain hal di atas secara sendiri-sendiri beberapa rumah sakit
telah mengadakan monitoring dan evaluasi pelayanan rumah
sakit. Ada yang melakukan penilaian mutu berdasarkan derajat
kepuasan pasien, penilaian mutu berdasarkan penilaian perilaku
dan penampilan kerja perawat, penilaian melalui infeksi noso-
komial, penggunaan obat secara rasional dan yang akhir-akhir
ini mulai berkembang di rumah sakit adalah penerapan gugus
kendali mutu dan manajemen mutu terpadu.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa ke-
sadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walau-
pun dalam penerapannya sering ada perbedaan. Untuk itu agar
ada persamaan persepsi maka Departemen Kesehatan telah
mengeluarkan buku pedoman program peningkatan mutu pela-
yanan yang kemudian dilanjutkan dengan pengadaan pelatihan
peningkatan mutu.
ANALISIS SITUASI MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT
a) Gambaran umum rumah sakit
Pada tahun 1990 terdapat 938 rumah sakit umum dengan
108.133 jumlah tempat tidur. Dari jumlah rumah sakit tersebut
36% adalah rumah sakit swasta, 44,4% rumah sakit pemerintah,
11,9% rumah sakit ABRI dan 7,7% rumah sakit milik BUMN.
Dibandingkan 10 tahun sebelumnya, keadaan tersebut merupa-
kan perbaikan yang bermakna.
b) Tenaga
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
maka dilakukan penyebaran dokter 4 spesialis dasar ke rumah
sakit-rumah sakit pemerintah khususnya rumah sakit umum di
kabupaten dan kotamadya. Namun disadari sampai saat ini
banyak rumah sakit masih kekurangan tenaga medik demikian
pula untuk tenaga paramedik. Permasalahan umum mengenai
tenaga adalah jumlah dan mutu yang tak memenuhi serta dis-
tribusi yang tidak merata.
Tenaga yang merisaukan jumlahnya adalah tenaga para-
medis. Pada tahun 1990 secara umum dokter yang bekerja di
sarana-sarana pelayanan kesehatan jumlahnya sudah cukup
memadai, hanya distribusinya masih timpang. Hampir 70%
dokter bertugas di pulau Jawa-Bali dan 23% di DKI. Tenaga
perawat penyebarannya lebih baik: DKI 17,5% dan Jawa-Bali
58%. Keadaan tersebut tentunya akan berpengaruh terhadap-
mutu pelayanan yang diberikan.
Dari pengkajian diagnosis rumah sakit oleh HSF Usaid
secara umum dapat dikemukakan bahwa rumah sakit kelas A dan
B memiliki tenaga paramedik perawatan dan non medik yang
cukup jumlahnya sedangkan tenaga medik nampaknya ber-
lebihan. Di rumah sakit kelas C dan D pada umumnya keku-
rangan tenaga untuk semua katagori, namun standar kepega-
waian yang digunakan sekarang masih perlu dievaluasi kembali
dan komposisi tenaga medik masih kurang serasi. Temuan lain-
nya adalah banyaknya tenaga dokter rumah sakit pemerintah
yang bekerja sebagai tenaga parttimerdi rumah sakit swasta dan
banyaknya tenaga honorer di semua rumah sakit. Hal ini tentu-
nya juga akan mempengaruhi mutu pelayanan.
Mutu pelayanan tak terlepas dari mutu keperawatan, di
mana masih banyak permasalahan yang dijumpai. Sampai saat
ini belum ada standarisasi tenaga perawat yang sesuai dengan
peran dan fungsinya. Upaya peningkatan kemampuan dan ketram-
pilan tenaga perawat melalui pelatihan-pelatihan belum mampu
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 29
mengatasi kesenjangan antara tuntutan peningkatan mutu pe-
layanan keperawatan dan kemajuan IPTEK kesehatan/ke-
perawatan. Pengembangan karier tenaga perawat ke arah pro-
fesionalisme, melalui penyelenggaraan pendidikan berjenjang
belum terarah jelas. Tanpa melalui pendidikan berkelanjutan,
pengembangan profesionalisme sulit diwujudkan.
Pemahaman terhadap budaya melayani dirasakan masih
kurang, hal tersebut terlihat dalam melakukan tugasnya perawat
kadang-kadang kurang tanggap dan kurang ramah. Selain itu
uraian tugas, peran dan fungsi setiap katagori perawat berdasar-
kan jenjang pendidikan belum ditetapkan secara jelas dan kuali-
fikasi tenaga perawat untuk jenjang dan jenis keperawatantertentu
masih perlu ditetapkan. Kesemuanya itu tentunya akan mem-
pengaruhi mutu pelayanan khususnya mutu asuhan keperawatan
di RS. Managerial skill dan technical skill perawat masih kurang.
Keadaan tersebut sering menjadi keluhan khalayak ramai.
c) Dana
Beberapa masalah yang dihadapi dalam pembiayaan kese-
hatan antara lain : keterbatasan biaya, penggunaan biaya yang
kurang efisien dan distribusi yang kurang merata. Bila di-
bandingkan Produk Domestik Bruto (PDB), maka total biaya
kesehatan secara relatif menunjukkan kecenderungan menurun.
Untuk kurun waktu lima tahun (1982–1987) persentase biaya
kesehatan terhadap PDB berturut-turut adalah 2,78%, 2,48%,
2,23%, 2,39% dan 2,51%. Angka tersebut belum pernah men-
capai 3% PDB, apalagi mencapai 5% PDB seperti direkomen-
dasikan oleh WHO. Di Thailand pengeluaran untuk kesehatan
mencapai 5,1% GNP (1985), RRC mengeluarkan 3,1% (1985),
Korea 4,3% (1986) dan Philipina 2,4% (1985).
Bila dirinci lebih jauh mengenai anggaran pemerintah, maka
anggaran yang dialokasikan oleh Departemen Kesehatan untuk
rumah sakit hanya sekitar 45%, dan hampir 95% di antaranya
untuk kegiatan kuratif.
Sistem pembayaran di rumah sakit kebanyakan masih fee
for service dan out of pocket, sedangkan pembayaran melalui
sistem asuransi masih terbatas. Keseluruhan pendapatan rumah
sakit pemerintah (revenue) harus disetor kepada kas negara pada
hari yang sama. Akhir-akhir ini beberapa RS Pemerintah telah
ditingkatkan menjadi RS Unit Swadana yang berarti RS dapat
menggunakan langsung pendapatnya.
Biaya rumah sakit pemerintah dapat berasal dari berbagai
sumber yang disalurkan pemerintah, melalui jalur yang cukup
banyak dan terpecah-pecah. Keadaan ini mencerminkan ku-
rangnya koordinasi dan integrasi dalam perencanaan dan pe-
laksanaan. Akibatnya penggunaannya menjadi kurang efisien.
Di samping itu terjadi pula ketidak seimbangan antara biaya
pembangunan dan biaya operasional dan pemeliharaan. Kenaik-
an anggaran pembangunan tidak selalu disertai dengan kenaikan
yang memadai dari anggaran operasional dan pemeliharaan.
Biaya operasional dan pemeliharaan pada RS Pemerintah hanya
dialokasikan sebesar 50%. Subsidi pemerintah untuk rumah sakit
pemerintah sangat besar karena tarif yang terlalu rendah.
Adanya kendala dana tadi akhirnya akan mempengaruhi
upaya peningkatan mutu pelayanan. Rumah sakit pemerintah
30 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
sangat sulit dapat memelihara sarana fisik dan kegiatan-kegiat-
annya. Dengan konversi beberapa rumah sakit menjadi unit
swadana maka kendala-kendala di atas untuk sebagian dapat
dikurangi.
d) Fasilitas
Gedung rumah sakit pemerintah maupun swasta kebanyak-
an dirancang tidak tuntas dan banyak yang belum mengikuti
kaidah-kaidah rumah sakit, seperti zoning yang baik, flow of
patients yang efisien dan etis, pembuangan limbah, erosi, dan
lain sebagainya. Selain itu, lingkungan rumah sakit banyak yang
masih kotor terutama di rumah sakit pemerintah. Hal ini menu-
runkan citra pelayanan pada banyak rumah sakit. Diharapkan
secara bertahap citra ini akan menjadi lebih baik.
Alat-alat di rumah sakit sangat bervariasi. Perbaikan sosial
ekonomi dan kemajuan iptek kedokteran akan mempengaruhi
perkembangan rumah sakit seperti misalnya penyediaan fasilitas
dan alat di rumah sakit.
Dengan berkembangnya iptek kedokteran, maka banyak
ditemukan alat-alat canggih. Walaupun alat canggih tersebut
dapat meningkatkan mutu pelayanan, namun banyak masalah
yang dihadapi dengan banyaknya alat canggih yang ada misalnya
biaya kesehatan yang dapat meningkat. Selain itu, diperlukan
tenaga yang profesional untuk dapat menerapkan teknologi ter-
sebut. Alat canggih, macam dan jenisnya sangat banyak. Depar-
temen Kesehatan mencoba menginventarisir alat-alat canggih
dan didapatkan data sementara (tahun 1990) bahwa alat canggih
lebih banyak di rumah sakit swasta dari pada rumah sakit pe-
merintah. Sebagai contoh di rumah sakit pemerintah MRI = 1,
CT scan = 5 dan ESWL = 1, sedangkan di rumah sakit swasta
MRI = 2, CT scan = 10, ESWL = 9. Ternyata utilisasi (peman-
faatan) alat-alat canggih tersebut masih cukup rendah (35%).
Hasil rangkuman pengkajian diagnosis rumah sakit yang
dibiayai oleh Usaid mendapatkan data bahwa pada umumnya
rumah sakit telah memiliki perangkat kemampuan maupun
pengetahuan teknis untuk memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kelasnya, meskipun perangkat di rumah sakit
tersebut masih sederhana.
Pelayanan dengan menggunakan alat-alat kadang-kadang
terganggu, sebab-sebab gangguan adalah :
• Pemeliharaan sarana tidak memadai, di antara rumah sakit
yang dikaji, tidak satupun yang melaksanakan preventive
maintenance.
• Keterpaduan antara tenaga dan peralatan kurang serasi.
• Alat pembantu seperti reagensia tidak tersedia pada waktu-
nya.
Pengkajian ini juga menemukan bahwa kemampuan
manajemen sangat menentukan mutu pelayanan yang dicer-
minkan dari lama tunggu untuk memperoleh pelayanan. Con-
tohnya ialah lama perawatan pra-bedah di rumah sakit kelas B
ditemukan berkisar antara 5,8 dan 9,4 hari. Lama perawatan pra-
bedah ini menunjukkan kurangnya koordinasi antara pelayanan
penunjang seperti laboratorium, radiologi, ruang rawat dan ruang
bedah.
Selain itu, pengkajian diagnosis rumah sakit juga men-
dapatkan data bahwa kelengkapan catatan medik masih terbatas
sekali. Misalnya catatan mengenai penyakit terdahulu yang
pernah diderita dan working diagnosis sering tidak ada. Telah
dicoba untuk menilai mutu pelayanan terhadap penyakit-penya-
kit tertentu (tracer conditions). Upaya ini tidak berhasil karena
tidak lengkapnya catatan medik.
Berdasarkan temuan tersebut dapat disimpulkan bahwa
mutu catatan medik belum memadai untuk dapat digunakan
sebagai alat penilai mutu pelayanan medik di rumah sakit.
e) Pemanfaatan
Pemanfaatan rumah sakit masih rendah. Hal ini ditunjuk-
kan dengan angka tingkat pemanfaatan tempat tidur yang masih
rendah, yakni secara keseluruhan di bawah 55%, baik untuk
rumah sakit pemerintah maupun swasta. Lima tahun terakhir
pemanfaatan tempat tidur (BOR) rumah sakit pemerintah se-
kitar 57%, swasta 54%, sedangkan ABRI dan Departemen lain
sangat rendah yaitu 45-50%. Menurut hasil penelitian Bank
Dunia di Indonesia (1988) menunjukkan bahwa salah satu pe-
nyebab rendahnya pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
disebabkan mutu pelayanan yang rendah. Khususnya bilamana
hal ini dikaitkan dengan ketenagaan yang tersedia dan pelayanan
spesialistik yang ada.
Data menunjukkan bahwa rumah sakit yang memberikan
pelayanan bedah angka pemanfaatannya 42% lebih tinggi jika
dibandingkan dengan rumah sakit yang tingkatannya sama
tetapi tidak memberikan pelayanan bedah. Penempatan seorang
dokter ahli dapat meningkatkan angka pemanfaatan sebesar
83%. Hasil tersebut menyimpulkan bahwa mutu pelayanan yang
rendah merupakan faktor yang menonjol penyebab rendahnya
tingkat pemanfaatan rumah sakit di Indonesia.
Penempatan seorang dokter spesialis dan penyediaan fasili-
tas bedah di rumah sakit kabupaten dapat meningkatkan secara
bermakna mutu dan juga kuantitas pelayanan. Total biaya dapat
meningkat tetapi satuan biaya dapat menjadi rendah oleh karena
pemanfaatan meningkat.
Selama kurun waktu lima Pelita LOS dan NDR mengalami
penurunan. Pada akhir Pelita I LOS =10 dan NDR = 50 dan pada
tahun I Pelita V LOS = 6 dan NDR = 21. Dengan semakin
rendahnya LOS dan NDR dapat diartikan bahwa mutu pelayan-
an di rumah sakit (diukur dengan output) bertambah baik.
Pada tahun 1985, di beberapa tempat telah dilakukan
evaluasi pemanfaatan rumah sakit oleh penduduk dan didapatkan
angka hari rawat penduduk per tahun adalah 80 hari rawatper 100
penduduk. Sebagai perbandingan di Sri Langka adalah 161 hari
rawat, di China 476 hari rawat, dan di Inggris 2000 hari rawat per
1000 penduduk. Rendahnya pemanfaatan rumah sakit di banyak
tempat dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kemampuan
membayar dari masyarakat, sikap dan perilaku penduduk, mutu
pelayanan rumah sakit, sikap dan perilaku petugas rumah sakit
dan lain sebagainya.
Pada pengkajian diagnosis rumah sakit ditemukan bahwa di
Jawa Timur dan Bali tingkat kepuasan terhadap dokter di antara
penderita asuransi kesehatan lebih rendah dibanding tingkat
kepuasan penderita non peserta asuransi kesehatan. Sedangkan
di Sumatera Barat ditemukan bahwa penilaian masyarakat ter-
hadap citra rumah sakit pemerintah lebih rendah dibanding
dengan rumah sakit swasta. Kesemuanya ini tentunya mem-
pengaruhi pemanfaatan rumah sakit.
f) Peraturan
Beberapa peraturan menyebabkan pula terj adinya inefisiensi
dalam pengelolaan biaya-biaya yang ada. Sebagai contoh per-
aturan ICW mengharuskan agar semua penerimaan dari fasilitas
kesehatan milik pemerintah disetorkan ke kas negara dan kemu-
dian akan dikembalikan lagi ke fasilitas termaksud dalam bentuk
anggaran rutin pemerintah pada tahun berikutnya. Cara ini
memakan waktu dan birokrasi yang cukup rumit. Belum lagi
biaya yang akan diterima kembali kadang-kadang jumlahnya
lebih kecil dari yang disetorkan, di samping jadwal waktunya
terlambat. Begitu pula anggaran yang sampai ke RS Pemerintah
hanya boleh digunakan untuk kegiatan-kegiatan yang sudah
sangat dirinci. Akibatnya penggunaan anggaran menjadi sangat
kaku.
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan ke-
seluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, se-
hingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh faktor-
faktor :
1) Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga,
pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan.
2) Interaksi kegiatan yang digerakkan melalui proses dan pro-
sedur tertentu dengan memanfaatkan sumber daya yang ada
untuk menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari
monitoring faktor-faktor di atas dan juga umpan balik dari hasil-
hasil pelayanan yang dihasilkan untuk perbaikan lebih lanjut
terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2. Dengan demikian
nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kom-
pleks yang pada akhirnya menyangkut managemen rumah sakit
secara keseluruhan.
Adanya berbagai aspek dan faktor yang terkait dan berperan
dalam menentukan mutu pelayanan maka definisi yang tepat
tentang mutu sangat sukar. Karena itu ada beraneka definisi yang
dikemukakan dalam kepustakaan, tergantung dari sudut pende-
katan mana yang dipilihnya. Joint Commision on Accreditation
of Healthcare Organizations mendefinisikan mutu pelayanan
kesehatan adalah dipenuhinya standar profesi yang baik dalam
pelayanan medik dan terwujudnya hasil akhir (outcome) seperti
yang selayaknyadiharapkan yang menyangkut : perawatan pasien,
diagnosis, prosedur atau tindakan dan pemecahan masalah
klinis. Dari definisi tersebut jelas kemudian untuk mengukur
mutu diperlukan standar, kriteria dan indikator. Ada perbedaan
yang relatif di antara ketiganya dalam arti konsep, namun se-
ringkali dalam praktek istilah-istilah itu dipakai secara berbaur
untuk maksud yang sama. Indikator tak lain adalah ukuran atau
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 31
cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Ia suatu
variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indika-
tor yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik, sedangkan
kriteria adalah spesifikasi dari indikator dan standar adalah
spesifikasi yang eksak dan kwantitatif daripada kriteria,
Dengan akan berakhirnya Repelita V, dimana kita akan
memasuki tahap tinggal landas pembangunan, salah satu pra-
kondisi yang harus dipenuhi adalah meningkatnya mutu pelayan-
an kesehatan sesuai dengan kebutuhan yang nyata. Peningkatan
mutu pelayanan merupakan prioritas, terutama di Rumah sakit
Kelas C.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan tersebut, Departemen
Kesehatan semenjak Pelita I hingga sekarang, telah melaksana-
kan upaya peningkatan mutu pelayanan secara bertahap. Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lain-
nya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya.
Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang
dihadapi, terutama yang berkaitan denhgan standar kebutuhan
dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat dimana
pelayanan spesialistik dan sub spesialistik cenderung semakin
berkembang.
Mengingat masih adanya kendala dalam peningkatan mutu
pelayanan kesehatan khususnya pelayanan rumah sakit maka
dalam rangkapeningkatan mutu pelayanan kesehatan diperlukan
perumusan tujuan, sasaran, program dan strategi di rumah sakit.
1) Tujuan
Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui program pe-
ningkatan mutu pelayanan secara efektif dan efisien agar ter-
capainya derajat kesehatan yang optimal.
Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara
efektif dan efisien melalui :
– Optimasi tenaga, sarana dan prasarana.
– Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
– Pemanfaatan teknologi, hasil penelitian dan pengembang-
an pelayanan kesehatan.
2) Sasaran
Sasaran utama dalam peningkatan mutu pelayanan kesehat-
an adalah secara umum tercapainya derajat kesehatan masya-
rakat yang setinggi-tingginya melalui pelayanan kesehatan.
Secara khusus, sasarannya adalah :
– Menurunkan angka kematian
– Menurunkan angka kesakitan (re admission rate untuk rumah
sakit)
Menurunkan angka kecacatan
Penggunaan obat secara rasional
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Efisiensi penggunaan tempat tidur, dan lain-lain.
32 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No . 90, 1994
3) Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya
rumah sakit maka disusunlah sebagai berikut :
1) Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar
dan prinsip mutu pelayanan rumah sakit yang telah ditetapkan
oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik sehingga dapat
menyusun upaya peningkatan mutu di masing-masing rumah
sakit.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia
di rumah sakit termasuk di dalamnya meningkatkan kesejahtera-
an karyawan, memberikan imbalan yang layak, program kesela-
matan dan kesehatan kerja, program diklat, dan sebagainya.
3) Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk di da-
lamnya menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema
yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang
dipakai (quality assurance, GKM, TQM, dan lain-lain). Kemu-
dian juga menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi.
4) Intervensi pada 9 bidang pelayanan.
Dalam upaya meningkatkan efisiensi manajemen dan mutu
pelayanan serta meningkatkan cost recovery rumah sakit,
maka pada tahun 1989 Departemen Kesehatan telah mengada-
kan survei diagnosis di rumah sakit kelas B, C, D dan swasta yang
terletak di tiga propinsi yaitu Bali, Sumatera Barat dan Jawa
Timur. Berdasarkan hasil survei, untuk meningkatkan mutu pe-
layanan rumah sakit perlu dilakukan intervensi pada 9 pelayan-
an yaitu :
penyempurnaan rekam medis
penyempurnaan sistem informasi manajemen
penyempurnaan sistem akuntansi
penyempurnaan sistem pembiayaan
– penyempurnaan konsep pola penetapan tarif
– penyusunan standar pelayanan rumah sakit
– penyusunan standar pelayanan farmasi
– penyempurnaan organisasi rumah sakit
– penyempurnaan peraturan dan perundangan
Sembilan intervensi ini telah mulai dilaksanakan di rumah
sakit terutama yang dikonversi menjadi unit swadana.
4) Langkah-langkah kegiatan
a) Di tingkat nasional
1) Perizinan
• Sesuai dengan PP No. 1/1988 dan Permenkes No. 385/1988
tentang pelaksanaan masa bakti dan izin praktek bagi dokter dan
dokter gigi, tenaga medis dalam melaksanakan tugas harus
mempunyai Surat Penugasan (SP) dan Surat Izin Praktek (SIP).
SP ini merupakan pengganti dari SID.
• Sesuai dengan Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 ten-
tang Kesehatan, setiap sarana kesehatan baik milik pemerintah
maupun swasta harus mempunyai izin. Pelanggaran dari keten-
tuan tersebut akan mendapat sangsi bisa berupa kurungan atau
denda sebesar 15 juta rupiah.
2) Ketenagaan
• Pemberian ijasah bagi dokter yang baru lulus dan brevet
keahlian kepada dokter spesialis yang telah lulus merupakan
salah satu program menjaga mutu. Sedangkan untuk dokter
lulusan luar negeri harus melakukan adaptasi dulu dan untuk
dokter dari Fakultas Kedokteran swasta harus ikut ujian negara
dulu sebelum dapat ijasah. Sedangkan sertifikat diberikan ke-
pada tenaga medis dan paramedis yang telah selesai mengikuti
penataran, seminar dan latihan-latihan lainnya. Semuanya tadi
dapat memberikan gambaran tingkat pengetahuan dari berbagai
macam tenaga kesehatan.
• Mengadakan pendidikan dan pelatihan untuk tenaga medis
maupun paramedis perawatan dan non perawatan. Pendidikan
dan pelatihan tersebut meliputi managerial skill dan technical
skill. Misalnya : HMT, PKMRS, infeksi nosokomial, medicaU
surgical ICCU, PICU, UGD, koroner, cancer unit, perawatan
ortopedi, ASI, hematologi, dialisis, teknik kamar bedah, dan
lain-lain.
• Untuk meningkatkan mutu pelayanan maka penempatan
dokter spesialis 4 dasar di RSU kelas C lebih ditingkatkan. Juga
dilakukan penempatan tenaga dokter spesialis radiologi, pato-
Iogi klinik, patologi anatomi dan forensik, anestesi dan tenaga
apoteker. Selain itu dokter spesialis mata, THT, saraf, gigi ortotik
prostetik, rehabilitasi medik ditempatkan untuk melengkapi RSU
kelas C, disertai dengan tenaga paramedik perawatan dan para-
medik non perawatan sesuai dengan kebutuhan.
3) Sarana, Prasarana, Peralatan dan Penampilan
• Rumah sakit Pemerintah dilengkapi dengan sarana, pra-
sarana dan peralatan sesuai dengan kebutuhan. Misalnya: per-
alatan mata dan THT untuk RS Kelas C.
• Untuk meningkatkan mutu penampilan rumah sakit maka
setiap memperingati Hari Kesehatan Nasional diadakan lomba
penilaian penampilan rumah sakit Pemerintah maupun rumah
sakit swasta. Dalam tahun anggaran 1991/1992 lomba tersebut
ditambah dengan lomba Gerakan Rumah Sakit Bersih.
4) Pembiayaan
• Untuk meningkatkan citra rumah sakit Pemerintah maka
rumah sakit Pemerintah mendapat biaya operasional dan peme-
liharaan rumah sakit (OPRS).
• Untuk mengatasi keterbatasan biaya operasional maka se-
cara bertahap rumah sakit pemerintah akan dikonversikan men-
jadi unit swadana. Rumah sakit unit swadana akan diberi ke-
wenangan mengelola penerimaan fungsionalnya sehingga
diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatannya.
5) Program-program
• Penggunaan obat secara rasional
Dalam rangka meningkatkan mutu pengobatan maka obat
yang ada harus digunakan secara rasional. Untuk itu ada ke-
wajiban penggunaan obat generik di sarana kesehatan peme-
rintah. Juga ditetapkan adanya Komite Farmasi dan Terapi, for-
mularium rumah sakit, dan lain-lain. Selain itu dilakukan pula
penelitian ulang manfaat obat yang beredar.
• Standarisasi
Telah disusun standar pelayanan rumah sakit yang meru-
pakan integrasi dari standar pelayanan medik dan terapi, standar
ketenagaan, standar sarana, prasarana dan keperawatan.
Setiap rumah sakit pemerintah maupun swasta secara ber-
tahap diharapkan dapat menerapkan standar dan kriteria tersebut.
Standar pelayanan rumah sakit merupakan langkah awal dari
pelaksanaan akreditasi.
• Klasifikasi
Telah disusun standar penetapan kelas rumah sakit baik
untuk rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta.
Dengan adanya klasifikasi rumah sakit ini diharapkan dapat
meningkatkan mutu rujukan pelayanan secara berjenjang.
• Akreditasi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan telah dipersiapkan
standar dalam rangka akreditasi rumah sakit dan dipersiapkan
instrumen dan uji coba. Direncanakan rumah sakit yang akan
dikonversikan ke dalam unit swadana harus melalui akreditasi
terlebih dahulu atau setidak-tidaknya menggunakan dasar-dasar
akreditasi.
b) Di tingkat sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit)
1) Program Quality Assurance/Quality Improvement
Pada umumnya yang telah dilaksanakan adalah case
review, menilai atau me-review mutu dan kelayakan pemberian
pelayanan kepada pasien. Kegiatan ini terutama telah dilakukan
di rumah sakit pendidikan. Misalnya review kasus bedah, review
penggunaan obat, dan lain-lain.
2) Manajemen Mutu Terpadu (TQM)
TQM merupakan suatu sistem manajemen yang melibat-
kan seluruh lapisan organisasi dalam mengendalikan dan
meningkatkan mutu secara terpadu. Falsafah dasar TQM adalah
perbaikan terus menerus. Perbaikan terus menerus akan terjadi
kalau setiap orang melakukan usaha secara terus menerus dalam
memecahkan masalah yang timbul. Walaupun manajemen mutu
terpadu tersebut Iebih cocok untuk perusahaan manufaktur, na-
mun ada rumah sakit yang pernah melaksanakan TQM ini.
3) Gugus Kendali Mutu (GKM)
Merupakan salah satu bentuk penerapan falsafah dasar
manajemen mutu terpadu yaitu melakukan perbaikan terus
menerus. Namun berlainan dengan TQM, dalam GKM masalah
yang dibahas adalah masalah-masalah yang dihadapi sehari-hari
dalam bekerja di tingkat pelaksana atau operator. Kegiatan GKM
ini telah dilaksanakan di beberapa rumah sakit yang akan dikon-
versikan menjadi rumah sakit unit swadana yaitu RS Pasar Rebo,
RS Tegalyoso, dan lain-lain. .
4) Program-program khusus
Program khusus ini dilaksanakan di rumah sakit sesuai
dengan kebutuhannya. Misalnya : Rumah Sakit Dr. Soetomo
Surabaya telah melaksanakan pengendalian infeksi nosokomial,
RS Husada melaksanakan pengukuran derajat kepuasan pasien.
5) Pengembangan standar profesi
Penyusunan dan evaluasi terus menerus standar profesi di
rumah sakit.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 33
 Aspek Ekonomi
Pelayanan Kesehatan
Ascobat Gani
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN
Selamaini dimensi ekonomi dalamperencanaan, manajemen
dan evaluasi pelayanan kesehatan jarang atau sedikit sekali
mendapat perhatian. Perubahan mendasar terjadi selama
dua dekade terakhir, yaitu ketika sektor kesehatan menghadapi ke-
nyataan bahwa sumberdaya yang tersedia (khususnya dana)
semakin hari jumlahnya semakin jauh dari mencukupi.
Keterbatasan sumberdaya tersebut mendorong masuknya
disiplin il mu ekonomi dalam perencanaan, manajemen dan
evaluasi sektor kesehatan. Ilmu ekonomi sendiri pada dasarnya
adalah ilmu tentang pilihan, yaitu pilihan tentang komoditi apa
yang perlu diproduksi (kebutuhan manusia), bagaimana mem-
produksinya, bagaimana distribusinya, dan bagaimana kon-
sumsinya serta berapa besar manfaatnya, yaitu dalam rangka
keterbatasan sumberdaya.
Ekonomi kesehatan jugamenyangkutpertanyaan-pertanyaan
tersebut, yaitu : (1) pelayanan kesehatan apa yang perlu dipro-
duksi, (2) berapa besar biaya produksinya, (3) bagaimana mobili-
tasi dana kesehatan (siapa yang membayar dan berapa besar), (4)
bagaimana utilisasi pelayanan kesehatan (siapa yang
menggunakan dan berapa banyak) dan (5) berapa besar manfaat
(benefit) investasi pelayanan kesehatan tersebut.
Makalah ini khusus menyoroti aspekproduksi dan konsumsi
pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan rumah sakit. Oleh
karena sektor kesehatan mempunyai ciri khusus yang menon-
jol, banyak asumsi-asumsi yang lazim dipergunakan dalam
telaah ekonomi tidak berlaku untuk sektor kesehatan. Oleh
sebab itu, dalam bagian pertama dibahas tentang ciri-ciri khusus
tersebut. Ciri-ciri khusus inilah yang membuat aplikasi ilmu
ekonomi pada sektor kesehatan muncul sebagai sub-disiplin
il mu baru.
Dalam bagian ke dua disampaikan aspek produksi (supply)
dan konsumsi (demand) pelayanan kesehatan (khususnya RS),
yang merupakan inti pokok makalah ini.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo , Jakarta,
21 — 25 November 1993.
34 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
CIRI SEKTOR KESEHATAN
Seperti dikemukakan di atas, aplikasi ilmu ekonomi pada
sektor kesehatan perlu memperhatikan sifat atau ciri khusus
sektor kesehatan. Sifat atau ciri khusus tersebut, seperti akan
diuraikan berikut ini, menyebabkan asumsi-asumsi tertentu dalam
ilmu ekonomi tidak berlaku atau tidak seluruhnya berlaku apa-
bila diaplikasikan untuk sektor kesehatan. Ciri khusus tersebut
adalah sebagai berikut :
1) Kejadian penyakit tidak terduga
Berbeda dengan pengetahuan orang tentang kebutuhannya
akan berbagai komoditi ekonomi seperti makanan, pakaian,
rumah, dan lain-lain, umumnya orang tidak banyak bisa men-
duga tentang penyakit apa yang akan dialaminya di masa yang
akan datang. Oleh. sebab itu juga tidak diketahui secara pasti
pelayanan kesehatan apa yang ia butuhkan. Adanya ketidak
pastian (uncertainty) ini berarti seseorang menghadapi suatu
risiko (risk) akan sakit dan oleh karenanya juga risiko harus
mengeluarkan biaya pengobatan. Kesadaran akan adanya risiko
inilah yang mendorong orang untuk mau secara bersama-sama
menanggungnya, yaitu dalam suatu bentuk asuransi.
2) Consumer ignorance
Ciri yang sangat khusus adalah besarnya ketergantungan
konsumer pada penyedia (provider) pelayanan kesehatan. Ini
disebabkan karena umumnya konsumer tersebut tidak tahu ba-
nyak tentang jenis pemeriksaan dan pengobatan yang diper-
lukannya. Providerlah (profesional) yang menentukan jenis dan
volume pelayanan yang perlu dikonsumsi (jadi juga dibayar)
oleh konsumer. Seringkali keputusan p;rofesional tersebut sama
sekali lepas dari pertimbangan biaya dan kemampuan membayar
si pasien.
3) Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak
Para politisi dan pakar ilmu sosial termasuk ekonom dan
profesional kesehatan berpendapat bahwa makan, pakaian,
tempat tinggal dan hidup sehat adalah elemen kebutuhan dasar
manusia yang harus senantiasa diusahakan untuk dipenuhi, ter-
lepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya. Ini
menyebabkan distribusi pelayanan kesehatan sering sekali
dilakukan atas dasar kebutuhan (need) dan bukan atas dasar
kemampuan membayar (demand).
Ini menyebabkan issu pemerataan (equity) sangat menonjol
dalam penyediaan pelayanan kesehatan. Kebijaksanaan dan
program untuk menyesuaikan tarif pelayanan kesehatan seperti
sekarang ramai dilakukan, senantiasa mempertimbangkan
implikasinya terhadap issu equity tersebut. Misalnya, dalam
pentarifan RS berkembang pemikiran perlunya cross subsidy
untuk pemerataan. Demikian pula, kebijaksanaan subsidi adalah
dalam rangka menjamin hak tersebut, yaitu bagi penduduk yang
tidak mampu.
4. Eksternalitas
Ciri khusus lainnya adalah efek eksternal yang ada dalam
penggunaan pelayanan kesehatan. Seperti diketahui, efek eks-
temal adalah dampak (positif atau negatif) yang dialami orang
lain sebagai akibat perbuatan seseorang. Sebagai misal, immu-
nisasi yang dilakukan seseorang untuk mencegah penyakit
menularjuga akan memberi manfaat kepada masyarakat banyak.
Bahkan manfaat yang diterima orang banyak tersebut secara
kumulatif jauh lebih besar dibandingkan dengan biaya untuk
immunisasi individu bersangkutan.
Dalam ekonomi dikatakan bahwa social marginal benefit
yang diperoleh dari immunisasi j auh lebih besar dari pada private
marginal benefit bagi individu tersebut. Itulah sebabnya,
menurut perhitungan ekonomi, pemerintah perlu menjamin
agar program-program semacam immunisasi betul-betul dapat
terlaksana, oleh karena bisa terjadi keadaan demand seseorang
(dalam arti kemauan membayar) tidak tinggi dibandingkan dengan
demand untuk pelayanan kuratif yang tidak mempunyai efek
eksternal.
Memang efek eksternal tersebut bervariasi antar berbagai
jenis pelayanan kesehatan. Pelayanan yang tergolong pen-
cegahan umumnya mempunyai eksternalitas besar, sehingga di-
golongkan sebagai "komoditi masyazakat" atau public good.
Sedangkan pelayanan kuratif, lebih-lebih pelayanan yang ber-
tujuan kosmetika, eksternalitasnya umumnya kecil. Pelayanan
ini sering disebut sebagai private good.
Ada pendapat yang mengatakan bahawa pelayanan ke-
sehatan yang bersifat public goodseyogyanya mendapat subsidi
ataubahkan disediakan oleh pemerintah secara gratis. Sebaliknya
pelayanan kesehatan yang tergolong sebagai private good
hendaknya dibayar atau dibiayai sendiri oleh penggunaannya
atau oleh pihak swasta.
5) Motif non-profit
Walaupun dalam praktek ada industri kesehatan yang
memperoleh untung, seperti misalnya rumah sakit tertentu
milik swasta, secara ideal memperoleh untung maksimum
(profit maximization) bukanlah tujuan utama pelayanan kese-
hatan. Pendapat umum yang secara tradisional dianut adalah
"orang tidak layak mengambil keuntungan dari penyakit orang
lain". Memang umumnya pelayanan kesehatan pada mulanya
diselenggarakan dengan motif sosial, misalnya dalam bentuk
Yayasan. Namun sekarang ini terjadi perubahan orientasi, ter-
utama setelah pemilik modal dan dunia bisnis melihat sektor
kesehatan sebagai peluang investasi yang menguntungkan.
6) Padat karya
Otomatisasi ternyata tidak membuat pelayanan kesehatan
semakin bebas dari input tenaga manusia. Kecenderungan spe-
sialisasi dan superspesialisasi menyebabkan komponen tenaga
dalam pelayanan kesehatan semakin besar, seperti misalnya
pelayanan RS. Analisis biaya RS misalnya menunjukkan bahwa
komponen tenaga tersebut bisa mencapai antara 40-60% dari
keseluruhan biaya. Ini berarti bahwa sektor kesehatan adalah
sektor yang bersifat padat karya.
7) Mix outputs
Cirilain adalahbanyaknya ragam "komoditi" yang dihasilkan
daari berbagai program kesehatan. Yang dikonsumsi oleh pasien
adalah satu paket pelayanan: sejumlah pemeriksaan diagnosis,
perawatan, terapi dan nasihat kesehatan. Paket tersebut ber-
variasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.
Keadaan ini menyebabkan analisis demand terhadap pelayanan
kesehatan menjadi kompleks. Di samping pelayanan kesehatan,
upaya kesehatan bisa juga menghasilkan output lain, yaitu hasil-
hasil penelitian serta pendidikan dan latihan tenaga kesehatan.
8) Upaya kesehatan sebagai konsumsi dan investasi
Dalam jangka pendek, upaya kesehatan terlihat sebagai
sektor yang konsumptif, tidak memberikan return on investment
secaza jelas. Oleh sebab itu, sering kali sektor kesehatan ada pada
urutan bawah dalam skala prioritas pembangunan, terutama
kalau titik berat pembangunan adalah pertumbuhan ekonomi.
Namun kalau orientasi pembangunan pada akhirnya adalah
pembangunan manusia, maka pembangunan sektor kesehatan
sesungguhnya adalah suatu investasi, paling tidak untuk jangka
panj ang. Untuk jangka pendek pun, kalau penduduk employed di
usaha produktif, pembangunan kesehatan jelas memberikan re-
turn on investment yang dapat diukur.
9). Restriksi berkompetisi
Ciri khusus selanjutnya adalah pembatasan praktek kom-
petisi. Ini menyebabkan mekanisme pasar dalam pelayanan
kesehatan tidak bisa sesempurna mekanisme pasar untuk komoditi
lain. Dalam mekanisme pasar (intervensi pemerintah kecil),
wujud kompetisi adalah kegiatan pemasaran (promosi, iklan,
dll.). Dalam sektor kesehatan tidak pernah terdengar adanya
promosi discount atau bonus atau "banting harga" dalam pela-
yanan kesehatan.
EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN
Aspek Produksi (Supply)
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 35
 Ada beberapa issu pokok yang menonjol akhir-akhir ini
sehubungan dengan produksi atau supply pelayanan kesehatan,
khususnya rumah sakit. Berikut ini disampaikan perkembangan
situasi penyediaan pelayanan kesehatan (supply) pelayanan
kesehatan yang tidak lepas dari perkembangan kebijaksanaan di
bidang ekonomi.
1) Situasi sejak kebijaksanaan penyesuaian ekonomi
Selama dua dekade yang lalu terjadi perbaikan derajat kese-
hatan yang sangat mengesankan di Indonesia. Angka kematian
bayi, yang pada akhir tahun 1960'an adalah 132/1000, turun
menjadi 71/1000 pada tahun 1985 dan kini diperkirakan telah
turun lagi sampai 56/1000. Perbaikan tersebut tidak terlepas dari
keberhasilan Indonesia memperluas jangkauan pelayanan kese-
hatan sampai ke pedesaan, yaitu melalui Puskesmas dan Pus-
kesmas Pembantu, di samping berbagai program kesehatan
masyarakat seperti imunisasi, pemberantasan malaria, kesehatan
lingkungan, penyuluhan kesehatan dan lain-lain. Bahkan sejak
1983, gerakan masyarakat dalam menyelenggarakan Posyandu
mempercepat naiknya cakupan program-program pencegahan
penyakit. Perluasan jangkauan ini sangat menonjol semasaboom
minyak pada tahun 1970 sampai awal tahun 1980'an.
Namun sejak turunnya harga minyak pada tahun 1982 dan
meningkatnya beban hutang, alokasi anggaran pemerintah untuk
kesehatan menjadi semakin ketat. Anggaran pusat untuk kese-
hatan turun sebesar 45% antara 1982/83 sampai 1987/88. Ini
sangat besar dampaknya terhadap program kesehatan pemerin-
tah, karena memang peranan anggaran pusat cukup dominan,
yaitu rata-rata 59.6% dibandingkan dengan peranan propinsi
(19.4%) dan Dati II (15.4%), dan peranan BLN sebesar 5.6%.
Di sini masyarakat, juga tidak terjadi peningkatan yang
berarti. Secara nominal, pengeluaran masyarakat untuk kese-
hatan pada tahun 1982/83 adalah Rp. 8.072/kapita/tahun, naik
menjadi Rp. 10.085/kapita/tahun dan akhirnya naik lagi menjadi
sekitar Rp. 19.000/kapita/tahun pada tahun 1992. Namun kalau
dihitung menurut harga konstan, kenaikan tersebut hampir tidak
berarti.
Dampak krisis ekonomi terhadap sektor kesehatan, ter-
masuk industri pelayanan kesehatan, terjadi karena adanya
strategi yang dianut banyak negara berkembang untuk mengu-
rangi peranan pemerintah dalam memberikan subsidi untuk
sektor sosial, seperti pendidikan dan kesehatan.
Bentuk operasional pertama kebijaksanaan tersebut adalah
penyesuaian tarif pelayanan, atau users fee, guna meningkatkan
cost recovery rate pelayanan. Dengan cara ini diharapkan beban
pemerintah untuk memberikan subsidi berkurang, sehingga
ancaman defisit neraca neraca pembayaran juga bisa dikurangi.
Bentuk operasional kedua adalah memberi peluang dan men-
dorong pihak swasta untuk turut serta dalam penyediaan dan
pembiayaan pelayanan kesehatan. Seperti nanti dijelaskan, pihak
swasta pada umumnya tertarik pada pelayanan kesehatan yang
menjamin kesinambungan usahanya. Artinya, swasta akan
memilih jenis pelayanan yang memungkinkan diperolehnya
pemasukan paling tidak sama dengan biaya, atau kalau bisa lebih
dari biaya yang dikeluarkan. Jelas bahwa jenis pelayanan kese-
hatan primer tidak memberi peluang banyak untuk maksud
36 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
tersebut.
Bagaimana gambaran perkembangan industri pelayanan
kesehatan selama periode adjustment policy tersebut ?
2) Perkembangan sarana pelayanan kesehatan
Industri pelayanan kesehatan di Indoensia ditandai oleh
dominasi pemerintah sebagai penyedia pelayanan kesehatan
primer (Puskesmas dan Puskesmas Pembantu) serta kombinasi
seimbang antara pemerintah dan swasta untuk pelayanan kese-
hatan sekunder (RS).
Sampai tahun 1988 tercatat 5549 Puskesmas dan 12913
Puskesmas Pembantu yang sudah didirikan oleh pemerintah. Ini
menunjukkan bahwa untuk pelayanan primer, terutama di pede-
saan, peran pemerintah memang sangat dominan. Untuk RS
situasi pada tahun 1985 menunjukkan bahwa dari total 683 RS
yang ada di Indonesia, 313 (45.8%) adalah RS pemerintah dan
sisanya sebanyak 370 (54.2%) adalah milik swasta. Dari segi
jumlah tempat tidur, dari total 95.450 TT, ada sebanyak 43.140
TT (45.25%) yang disediakan oleh pemerintah dan sisanya se-
banyak 52.310 TT (54.75%) disediakan oleh fihak swasta.
Keadaan tahun 1985 tersebut sudah menunjukkan bahwa
fihak swasta memang lebih tertarik melakukan investasi di bi-
dang pelayanan RS. Di bidang pelayanan primer, pihak swasta
akan sulit bersaing karena subsidi yang diberikan oleh pemerin-
tah untuk pelayanan primer tersebut sangat tinggi. Sebagai con-
toh, biaya satuan pengobatan rawat jalan di Puskesmas adalah
Rp 1700, sedangkan tarif yang dikenakan kepada pasien hanya
Rp 300 sampai Rp 500.
Dalam Tabel 1 disajikan data perkembangan jumlah
RS, jumlah TT dan Ratio TT/100.000 penduduk untuk seluruh
Indonesia dan untuk masing-masing propinsi. Data tersebut
mencakup waktu dari tahun 1984 sampai 1988.
Dari data tersebut dapat dihitung bahwa selama kurun waktu
tersebut jumlah RS bertambah rata-rata sebesar 3.2%/ tahun.
akan tetapi pertambahan jumlah TT hanya mencapai 1.9%l
tahun. Pertumbuhan jumlah TT ini boleh dikatakan sama dengan
laju pertumbuhan penduduk, yakni 1.9%/ tahun. Maka dapat
dimengerti bahwa ratio TT 100.000 penduduk selama kurun
waktu tersebut hampir tidak berubah, yakni antara 66-67 TTI
100.000 penduduk.
3) Pergeseran peran pemerintah dan swasta
Dalam industri pelayanan kesehatan, ada dua peran pokok
yang dapat dilakukan oleh semua fihak, baik pemerintah mau-
pun swasta, yaitu (1) peran dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan (2) peran dalam menyelenggarakan pembiayaan
kesehatan. Hal tersebut dapat digambar dalam matriks sebagai
berikut:
Pelaksana program
dan Pelayanan Pemerintah Swasta
Pembiayaan
Pemerintah A B
Swasta C D
 Tabel 1. Jumlah Rumah Sakit, Tempat Tidur dan Ratio TT/100.000 Penduduk Menurut Propinsi di Indonesia,1984 -1988.

Jumlah Rumah Sakit Jumlah Tempat Tidur Ratio TT/100.000 Penduduk

Propinsi 1984 1985 1986 1987 1988 1984 1985 1986 1987 1988 1984 1985 1986 1987 1988

1. Aceh 19 19 19 19 19 1485 1508 1600 1600 1612 50.9 50.3 52 50.4 50.2
2. SumatraUtara 129 130 130 129 132 12247 12193 11080 11141 11022 132.7 129.1 114.6 112.7 108.8
3. SumatraBarat 57 62 62 66 59 2939 3160 3338 3504 3431 79.3 83.6 86.7 89.3 88.2
4. Riau 30 34 34 39 37 1302 1487 1528 1566 1600 53.3 59.2 59.1 59.1 56.9
5. Jambi 21 21 21 21 21 918 965 1005 999 893 54.3 55.1 55.2 52.9 50.4
6. SumatraSelatan 37 37 37 37 55 4162 4071 3940 4152 4391 79.1 75.1 70.5 72.1 74.8
7. Bengkulu 7 7 7 7 7 307 354 364 394 394 33.8 37.4 36.9 38.4 36.8
8. Lampung 30 28 28 31 31 1780 1814 1811 1885 1892 30.8 29.8 28.2 27.8 27.7
9. DKIJaya 169 188 188 203 214 13592 14162 14643 15196 15644 179.2 179.9 179.4 179.5 179.8
10. JawaBarat 113 119 119 143 144 11039 11231 11950 12546 12876 36.3 36.1 37.5 38.5 38.9
11. JawaTengah 193 199 199 223 225 15232 15451 15660 16066 16523 56.4 56.4 56.4 57.1 59.1
12. DI.Yogyakarta 35 37 37 38 42 3018 3137 3217 3337 3493 105.3 108.5 110.4 113.6 114.4
13. JawaTimur 158 157 157 160 166 16671 16988 17236 17384 17609 54.1 54.3 54.5 54.3 54.1
14. Bali 22 22 22 22 25 2214 2156 2207 2278 2361 84.1 80.7 81.5 82.9 85.2
15. NTB 14 14 14 14 14 762 786 816 783 843 25.6 25.8 25.5 24.7 26.6
16. -NTT 25 25 25 25 25 1537 1579 1600 1682 1756 52.5 52.7 52.5 54.3 53.5
17. KalimantanBarat 23 25 25 26 26 1992 1974 1988 1980 2010 73.4 71.2 70.3 68.7 66.1
18, KalimantanTengah 14 14 14 14 13 552 477 533 534 524 50.7 40.5 46.1 44.7 42.6
19. KalimantanSelatan 25 25 25 25 24 1369 1422 1585 1592 1644 61.1 62.2 68.1 67.1 68.2
20. KalimantanTimur 22 22 22 24 25 1828 1865 1950 1944 2032 120.2 116.3 115.3 109.1 118.1
21. Sulut 31 33 33 32 31 3171 3103 3035 2914 2902 137.3 103.9 126.1 118.8 118.9
22. Sulteng 14 14 14 17 17 749 951 992 1090 1149 50.1 61.4 61.8 65.6 69.2
23. Sulsel 73 73 73 78 79 5455 5387 5465 5639 5726 84.3 81.9 81.9 83.4 82.2
24. Sultra 12 13 13 13 13 575 659 624 680 715 54.2 60.4 55.6 58.9 57.7
25. Maluku 20 21 21 21 21 1404 1460 1433 1584 1646 89.1 90.3 86.4 93.1 94.6
26. IrianJaya 23 23 23 23 24 1545 11539 1470 1521 1539 118.9 115.5 107.8 109.1 101.9
27. Timor Timur 5 5 5 5 10 464 439 386 335 510 82.6 72.2 62.4 53.3 75.1

Indonesia 1312 1367 1367 1456 1499 108307 110318 111456 114318 116757 67.2 66.8 66.1 66.7 66.7

Sumber : Ditjen, Yanmedik, Depkes R1.

Yang termasuk dalam kategori (A) dalam matriks tersebut kemungkinan-kemungkinan yang paling menarik, sesuai dengan
misalnya adalah RS, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, pro- motivasi masing-masing.
gram-program kesehatan masyarakatan yang baik pembiaya- 4) Inflasi biaya
annya maupun penyelenggaranya adalah fihak pemerintah. Elemen biaya RS secara garis besar dibagi dalam (1) biaya
Peranan swasta bisa berbentuk penyediaan pelayanan yang operasionaldan pemeliharaan dan (2) biaya investasi. Tabel 2
biayanya ditanggung oleh pemerintah. Misalnya adalah pela- dan Tabel 3 menyajikan daftar elemen biaya tersebut, berikut
yanan-pelayanan yang dikontrakkan kepada fihak swasta, seperti contoh hasilnya dari sebuah RS-X.
cleaning service, pemeliharaan alat dan lain-lain, yang tergolong Angka biaya investasi yang disampaikan pada Tabel 3
kategori (B) dalam matriks di atas. adalah nilai sekarang (present value) biaya investasi untuk satu
Selanjutnya, pelayanan atau pelaksanaan upaya kesehatan tahun (annualized fixed cost), di mana harga beli, tahun beli,
dapatdilakukan oleh pemerintah sedangkan biayanyadari swasta, masa pakai dan laju inflasi dihitung.
yaitu kategori (C). Contohnya adalah pembayaran langsung oleh Angka-angka untuk RS tersebut adalah tipikal; untuk RS di
pasien di fasilitas Pemerintah, pengoperasian pavilun swasta di Indonesia, seperti juga ditemukan pada banyak RS lain. Tampak
RS Pemerintah, atau pelayanan kesehatan untuk peserata asu- bahwa perbandingan antara biaya investasi tahunan dengan
tansi kesehatan swasta oleh fasilitas pemerintah. biaya operasional dan pemeliharaan 1:8.7 (atau 224.500.000
Akhirnya ada pula kategori (D), yaitu baik pembiayaan banding Rp. 1.962.397.013). (Tabel 2 dan 3)
maupun pelayanan kesehatan dilakukan oleh swasta. Contohnya Tabel 2 . Biaya Investasi Tahunan, RS-X
adalah pembayaran oleh pasien atau perusahaan swasta kepada
fasilitas swasta (RS, laboratorium klinik, praktek dokter dan Gedung 140.776.067 62.70%
Alat Non-medis 8.736.149 3.89%
bidan, rumah bersalin, dan lain-lain. Pembiayaan tersebut bisa Alat Medis + Penujang Medis 74.999.566 33.41%
juga dilakukan oleh sebuah asuransi kesehatan.swasta.
Dari matriks tersebut dapat dilihat bahwa pergeseran peran 224.511.782 100.00%
antara pemerintah dan swata dapat terjadi dalam berbagai
kemungkinan. Nampaknya dalam tahun-tahun mendatang, baik Dalam kelompok biaya operasional dan pemeliharaan,
pemerintah maupun swasta akan melakukan eksplorasi tampak bahwa biaya personil dan biaya obat merupakan kompo-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994 37

 Tabel 3. Biaya Operasional dan Pemeliharaan RS-X Tabel 4. Biaya Satuan, Tarlf dan Cost Recovery Rawat Jalan , RS-X

Klasifkasi Besar Biaya Persen Unit Unit Unit Cost Recovery

Cost Cost Cost Tarif %
Personalia 1.121.579.133 57.15 Nama Unit Opera- Inves- Total (Rp) Thd. OP Th. Tot
Farmasi 401.248.348 20.45 sional tasi
Gizi 91.366.384 4.66
Gedung Lingkungan 93.543.580 4.77 Poli Umum 1920 231 2151 1500 78.13 69.74
Administrasi 68.572.485 3.49 PoliMata 1845 198 2043 2500 135.50 122.37
Lab. Klinik 46.084.529 2.35 Poli THT 722 99 821 2500 346.26 304.51
Rontgen 33.555.639 1.71 Poli Kulit 929 178 1107 2500 269.11 225.84
Umum 30.051.650 1.53 Poli Jiwa 9618 894 10512 2500 25.99 23.78
Tranfusi Darah 25.407.050 1.29 Poli Anak 1598 146 1744 2500 156.45 143.35
Rumah Tangga 24.854.400 1.27 Poli P. Dalam 13276 1149 14425 2500 18.83 17.33
Lab. Patologi Anatomi 10.246.500 0.52 Poli Jantung 3766 1001 4767 2500 66.38 52.44
EKG 716.160 0.04 Poli Gigi Mulut 1661 494 2155 2500 150.51 116.01
Lain-lain 15.171.115 0.77 Poli Syarat 2994 507 3501 2500 83.50 71.41
Poli Orthopedi 2050 298 2348 2500 121.95 106.47
Total 1.962.397.013 100.0 Poli Bedah 1570 196 1766 2500 159.24 141.56
Poli Kebidanan 1269 110 1379 2500 197.01 181.29
& KB
nen biaya terbesar (masing-masing sebesar 57.15% dan 20,45% Poli Kandungan 3117 166 3283 2500 80.21 76.15
atau keduanya sudah mencakup 77.60% dari keseluruhan biaya).
Angka ini juga menunjukkan bahwa industri RS memang Rata- 134.93 118.02
rata ->
bersifat padat karya.
Yang unik dalam hal biaya kesehatan adalah laju inflasinya Tabel 5. Biaya Satuan, Tarif dan Cost Recovery Rawat Nginap, RS-X
yang sangat tinggi, jauh lebih tinggi daripada inflasi ekonomi
secara keseluruhan. Di USA, inflasi tersebut mencapai 18% Cost Recovery
pertahun, yaitu 3 sampai 4 kali laju inflasi ekonomi. Di Indone- UC UC UC Tarif %
sia, diperkirakan laju inflasi tersebut mencapai 12 sampai 14%, Nama Unit Opera- Inves- Total (Rp) Thd. OP Th. Tot
sional tasi
yaitu sekitar 2 kali laju inflasi ekonomi. Banyak faktor yang
menyebabkan inflasi tinggi tersebut. Antara lain adalah R. Post Partum 8265 1884 10149 10000 120.99 98.53
meningkatkan demand sejalan dengan pertambahan jumlah Ruang Bayi 17941 691 19632 7500 41.80 40.25
penduduk dan kenaikan pendapatan serta pendidikan. Di sam- Anak Kelas 11 20202 2531 22733 25000 123.75 109.97
Anak Kls . 111 13532 1048 14580 6000 44.34 41.15
ping itu perkembangan teknologi canggih dan penggunaan fasili- . a&b
tas non medis dalam pelayanan RS juga merupakan faktor 3000 15.43 14.46
pendorong inflasi. Obgyn Kls. 11 27698 12285 39983 25000 90.26 62.53
Obgyn Kls. 111 19557 1195 20752 6000 30.68 28.91
5) Pentarifan dan cost recovery Bedah Kls. 11 17926 2275 20201 25000 139.46 123.72
Umumnya tarif RS pemerintah di Indonesia sangat rendah. Bedah Kls. 111 8539 444 8983 6000 70.27 66.79
Bahkan tarif tersebut masih lebih rendah dari pada biaya satuan a&b 3000 35.13 33.40
3000 35.13 33.40
operasional dan pemeliharaan (biaya satuan tanpa biaya in- P. Dlm. Kls. 11 1888 1-5795
13907 25000 179.77 158.28
vestasi). P. Dlm Kls. 111 10709 709 11418 6000 56.03 52.55
Studi biaya operasional dan pemeliharaan pada 12 RS a&b 3000 28.01 26.27
pemerintah yang dilakukan oleh Unit Analisis Kebijaksanaan VIP/Kls. I Utama 25540 7022 32562 75000 293.66 230.33
Kelas I/b 20868 1946 22814 60000 287.52 263.00
Depkes RI menunjukkan bahwa biaya satuan operasional dan ICU/ICCU 42930 5824 48754 75000 174.70 153.83
pemeliharaan (tanpa biaya investasi) untuk Rawat Nginap Kmr. Partus I 55136 3581 58717 75000 136.03 127.73
kelas III rata-rata berkisar antara Rp. 4.000 - Rp. 8.000. Sedang- II 60000 108.82 102.19
kan tarif yang berlaku adalah antara Rp. 2.000 sampai Rp. 3.000. IIIa 30000 54.41 51.09
IIIb 10000 18.14 17.03
Tarif rendah tersebut juga terdapat pada beberapa RS
swasta, yang tarifnya ditentukan melalui PeraturanDaerah (Perda) Rata- 102.49 89.96
di daerah RS tersebut berada. Pada Tabel 4 dan Tabel 5 di- rata
sampaikan angka-angka yang menunjukkan biaya satuan, tarif
dan cost recovery rate rawat jalan di RS tersebut adalah tarif rawat nginap di RS tersebut lebih rendah daripada biaya
118%. Namun ini bukan berarti pelayanan rawat jalan secara satuannya.
keseluruhan memberikan profit, karena adanya surplus atau Rendahnya tarif tersebut, yang berarti adanya subsidi bagi
defisit ditentukan oleh tingkat penggunaan masing-masing po- pengguna pelayanan kesehatan, menimbulkan beberapa per-
liklinik tersebut. masalahan. Pertama, karenamasyarakatyang lebih mampu umum-
Untuk rawat nginap, ternyata cost recovery ratenya lebih nya lebih memiliki akses ke RS tersebut, maka merekalah yang
kecil dari 100% (rata-rata sekitar 89%). Dengan perkataan lain, lebih potensil menikmati subsidi dibandingkan dengan ma-

38 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

syarakat yang kurang mampu, yang bertempat tinggal umumnya tahun terakhir, di mana terjadi (juga sedang terjadi) pemba-
di luar kota. ngunan rumah sakit mewah di kota-kota besar seperti Jakarta,
Kedua, pihak penyelenggara Asuransi Kesehatan atau Surabaya, Medan, Bandung, Semarang, dan lain-lain. Dalam
Badan Pengelola Sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan skenario ini, kejenuhan pasar nampaknya tidak lama akan terjadi.
akan me"maksa" RS bersangkutan untuk menggunakan tarif Dengan perkataan lain, pihak investor swasta akan sangat ber-
yang rendah tersebut. Diketahui bahwa peserta asuransi atau saing satu sama lain.
jaminan pemeliharaan kesehatan secara umum adalah ke- Skenario kedua, pemerataan pendapatan akan mengalami
lompok yang tingkat sosial-ekonominya sudah lebih baik. percepatan. Katakanlah segmen 70 juta penduduk yang berada di
Diketahui pula bahwa tingkat penggunaan pelayanan kesehatan sekitar garis kemiskinan dan yang ada di bawah garis kemis-
oleh peserta asuransi atau jaminan pemeliharaan kesehatan ada- kinan, akan berkurang sebanyak 50% dari keadaan sekarang
lah lebih tinggi. Dengan demikian, terjadi pula fenomena selama 5 - 10 tahun mendatang. Keadaan ini akan memacu
penggunaan subsidi oleh kelompok yang lebih mampu. perkembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM), karena makin banyak penduduk bekerja di sektor for-
ASPEK KONSUMSI (DEMAND) mal dan makin banyak pula penduduk yang mampu dan mau
1) Gambaran umum penggunaan RS membayar premi JPKM. Kalau ini terjadi, maka investor di
Data Susenas 1990 memungkinkan analisis tentang pola bidang perumah sakitan akan mempunyai posisi berbeda. JPKM
penggunaan RS oleh penduduk Indonesia. Hasil analisis tersebut akan muncul sebagai sosok kekuatan baru dalam transaksi-
disampaikan pada Tabel 6 berikut. transaksi penawaran danpermintaan pelayanan kesehatan. JPKM
misalnya akan datang dengan standar prosedur dan standar mutu
Tabel 6. Pola Rawat Nginap, Kota dan Desa, 1990 pelayanan, sekaligus standar harga. Provider pelayanan kese-
Urban Rural Total hatan tidak lagi berhadapan dengan individu (yang umumnya
Tempat Tidur Jml. % Jml. % Jml. % ignorant dan dalam posisi lemah di hadapan profesional), akan
tetapi provider tersebut akan berhadapan dengan JPKM yang
RS Pemerintah 371.884 49 510.359 36 882.2432 41 "menguasai" sistem pembiayaan. Di sisi lain, berkembangnya
RS Swasta 262.446 34 204.530 15 466.976 22 JPKM dan asuransi kesehatan sebetulnya memberikan semacam
Puskesmas 56.899 7 417.421 30 474.320 22
Rumah Petugas 69.666 9 275.671 20 345.337 16 assurance bagi industri pelayanan kesehatan, yaitu jaminan
Total 760. 895 100 1.407.981 100 2.168.876 100 pembayaran jasa pelayanan. Jadi perkembangan tersebut,
walaupun akan menghambat perkembangan swasta ke arah
Penduduk 535.541.655 123.230.414 176.772.069
1.2 industri kesehatan yang bersifat profit maximization, juga
% 1.4 1.1
akan menjga kelangsungan hidup investasi swasta tersebut.
Sumber : Ridwan Malik. Unit AKEK, Depkes RI Skenario ke tiga, yang sebetulnya bisa inklusif baik dalam
skenario pertama maupun kedua, adalah terjadinya proses
Angka dalam Tabel 6 menunjukkan bahwa bila pendapatan transisi epidemiologis yang lebih cepat mengikuti peningkatan
pendudukmembaik, seperti misalnya terjadi di kota dibandingkan pendapatan penduduk. Transisi tersebut akan menghasilkan
di desa, masyarakat kemudian cenderung menggunakan fasilitas bertambahnya kebutuhan (need) terhadap pelayanan RS. Sta-
pelayanan swasta. Ini terlihat misalnya dari angka bahwa 34% tistik RS menunjukkan makin banyaknya kasus-kasus kardio-
penduduk kota yang pernah dirawat memilih RS swasta, di- vaskuler, diabetes, renal failure, dan lain-lain yang dirawat.
bandingkan dengan hanya 15% di pedesaan. Dalam skenario ini tidak berlebihan kalau juga disebut tentang
kemungkinan meledaknya wabah AIDS. Pengalaman Thailand
2) Dampak pertumbuhan GNP patut ditelaah, bagaimana sekarang ini tempat tidur RS milik
Implisit dari uraian butir 1 di atas adalah kesimpulan bahwa pemerintah sampai tingkat kabupaten sebagian besar dihuni oleh
efektivitas dan kesinambungan investasi pelayanan kesehatan penderita AIDS. Kalau hal yang sama terjadi di Indonesia,
oleh swasta (khususnya rumah sakit), sangat dipengaruhi oleh gambaran seperti di Thailand bukan tidak mungkin akan terlihat
adanya demand masyarakat, yang ditentukan oleh tingkat pen- juga di Indonesia.
dapatannya. Ada beberapa skenario yang bisa diproyeksikan
untuk masa yang akan datang. 3) Konsumsi pelayanan alat canggih
Skenario pertama, pertumbuhan GNP tidak diikuti dengan Sehubungan dengan aspek konsumsi pelayanan kesehatan,
proses pemerataan pendapatan secara cepat. Situasi sekarang, menarikuntuk disampaikan issu penggunaan alat-alatkedokteran
ada 15% (sekitar 27 juta) penduduk hidup di bawah garis ke- canggih. Ada asumsi yang menyatakan bahwa investasi alat
miskinan. Kalau batasnya dinaikkan menjadi Rp. 1000 di kota canggih tersebut memang diperlukan karena makin banyaknya
dan Rp. 700 di desa, maka ada sekitar 70 juta penduduk yang penyakit-penyakit degeneratif dan kardiovaskuler yang memang
sebetulnya berada di sekitar garis kemiskinan tersebut. Kalau . memerlukan teknologi tinggi. Perkembangan dan aplikasi per-
distribusi pendapatan ini tidak cepat berubah, maka pangsa alatan medis tersebut memang berlangsung sangat cepat, lebih-
pasar bagi pelayanan RS swasta akan terbatas di kota-kota lebih alat elektromedik yang semakin efektif dengan presisi
besar. Tampaknya inilah yang sedang terjadi selama 5 - 10 tinggi karena memanfaatkan sistem komputer. Dari kacamata

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 39

ekonomi pelayanan kesehatan, issu pokoknya adalah :
1) apakah suatu alat lebih cost effective dibandingkan alat
terdahulu lain yang sudah ada,
2) khusus untuk alat diagnostik, apakah hasil diagnosis diikuti
dengan tersedianya teknologi atau kemampuan pengobatan,
3) apakah tersedia cukup demand untuk menjamin operasio-
nalisasi alat tersebut serta menjamin pengembalian modal in-
vestasi plus keuntungan.
Studi tentangpemanfaatan alat kedokteran canggih di Jakarta
yang dilakukan oleh Unit Analisis Kebijaksanaan dan Ekonomi
KesehatanDepkes RI pada tahun 1991 yang lalu menunjukkan
bahwa sebagian besar alat yang diteliti yang berada di beberapa
RS besar di Jakarta ternyata mempunyai idle capacity sangat
besar.
Tabel 7. Kapasitas terpakai beberapa alat canggih, Jakarta, 1991
alat-alat canggih dan mahal, yang dapat dikoordinir sendiri oleh
otoritas perumahsakitan, misalnya oleh organisasi perhimpunan
RS.
2) Pelaksanaan studi kelayakan, termasuk kelayakan eko-
nomis, sebelum suatu alat canggih mahal diadakan oleh sebuah
RS. Termasuk dalam studi kelayakan ini adalah Break Even
Analysis, yang antara lain akan mengungkapkan berapa tahun
diperlukan untuk mencapai titik Break Even tersebut, apakah
waktu tersebut terlalu lama sehingga alat yang bersangkutan
menjadi obsolete, karena suku cadangnya tidak lagi ada di pasar.
3) Cost effectiveness analysis suatu alat canggih yang mahal
dibandingkan dengan alat lama yang bertujuan atau berfungsi
sama. Ini hendaknya dilakukan oleh suatu badan penelirian,
bukan oleh RS. Hasilnya bermanfaat sebagai dasar pengaturan
pembelian alat canggih tertentu oleh suatu RS.

Kapasitas terpakai
Jenis alat (%)
PENUTUP
1. Hemodialisis 96.3 Dalam makalah ini telah disampaikan secara ringkas ten-
2. Bronchoscopy 33.2 tang (1) ciri khusus sektor kesehatan, (2) produksi atau supply
3. Gastroscopy 31.5 pelayanan kesehatan, khususnya RS dan (3) konsumsi atau
4. MRI 20.7
demand terhadap pelayanan RS.
5. Body CT Scan 61.5
6. Head CT Scan 18.5 Dari segi supply dan demand, nampak bahwa laju pertam-
7. Lithotriptor 50.5 bahan penyediaan pelayanan RS tertinggal dibanding dengan
8. Biochemical analyzer 46.4 laju pertambahan penduduk serta peningkatan kebutuhan akan
9. USG 53.6
pelayanan RS (akibat transisi epidemiologis, perbaikan tingkat
10. Endoscopy 67.9
pendapatan dan ekonomi). Keadaan ini akan lebih memacu laju
Sumber : inflasi, yaitu karena demand melebihi supply.
Tafal, Z: Studi Pemanfaatan Alat Kedokteran Canggih, 1991. Khusus tentang alat-alat canggih di RS, sebuah studi terbatas
menunjukkan bahwa investasi alat-alat tersebut secara ekonomis
Keadaan penggunaan yang rendah membawa dampak besar
umumnya tidak efisien. Inipun akan mendorong terj adinya inflasi
terhadap sistem pembiayaan fasilitas bersangkutan. Karena biaya
biaya yang lebih tinggi.
investasi alat tersebut mahal, maka annualized fixed cost (pres-
ent value biaya investasi tahunan) secara keseluruhan akan naik. KEPUSTAKAAN
Dalam keadaan demikian RS bersangkutan menghadapi tekanan 1. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia, 1992. Pusat Data Kesehatan. Jakarta,
untuk menaikkan revenue. Kondisi ini bisa mendorong kebijak- 1993.
sanaan pelayanan yang tidak profesional, misalnya (1) menaik- 2. G. Ascobat. Ekonomi Kesehatan dalam Meningkatkan Kesejahteraan Rakyat.
Proceeding Semiloka "Penggunaan Ilmu Ekonomi di bidang Kesehatan
kan tarif penggunaan alat setinggi-tingginya yang akan sangat Masyarakat", Pertemuan Tahunan PPEKI, Jakarta 7 - 8 Nopember 1990.
memberatkan pasien dan (2) memperlonggar indikasi profesi 3. G. Ascobat. Ekonoimi Kesehatan. Lokakarya Ekonomi Kesehatan. Unit
medis yang sesungguhnya. Dengan perkataan lain, keadaan ini Analisa Kebijaksanaan Depkes RI, Cimacan, Oktober 1989.
bisa menyebabkan meningkatnya unnecessary procedures. Se- 4. G. Ascobat. Pendekatan Ekonomi Makro dan Mikro Pelayanan Kesehatan.
Seminar Ekonomi Kesehatan. FKM-UI. Jakarta Agustus 1993.
lanjutnya, studi tersebut j uga mengungkapkan bahwa pengadaan 5. Jacobs, The Economics of Health and Medical Care. Univ. Park. Press.
alat canggih di suatu RS lebih banyak didasarkan pada pertim- Baltimore, 1980.
bangan profesional daripada pertimbangan ekonomis. 6. Klarman E. The Economics of Health. Columbia Univ. Press. N.Y, 1965.
7. Malik R. Pola Pencarian Pelayanan dan Pengeluaran Masyarakat untuk
Sehubungan dengan temuan tersebut, maka ada beberapa Kesehatan Berdasarkan Susenas 1990. Badan Litbang Depkes, September
kebijaksanaan atau langkah penting yang pelu dilakukan di masa 1992.
yang akan datang, yaitu sebagai berikut : 8. Tafal Z. et al : Studi Pemanfaatan Alat Kedokteran Canggih. Unit Analisis
1) Pelaksanaan utilization review (UR) secara berkala terhadap Kebijaksanaan Depkes RI, Jakarta, 1991.

40 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

 Program Cost Containment
di Rumah Sakit
Tanggapan dalam Mengantisipasi
Perkembangan Teknologi Kesehatan di lndonesia
Amal C. Sjaaf
Bagian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Jakarta
LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu mata rantai pelayanan dalam
Sistim Kesehatan Nasional di Indonesia akhir-akhir ini menun-
jukkan pertumbuhan yang cukup bermakna. Dalam kurun waktu
15 tahun ini (akhir Pelita I sampai awal Pelita V) angka pertum-
buhan rumah sakit umum dan khusus adalah 37% atau rata-rata
2,1% per tahun (dari 1.116 menjadi 1.533 RS). Sedangkan angka
pertumbuhan tempat tidur di rumah sakit menunjukkan pertum-
buhan yang lebih tinggi yaitu 45% dalam 15 tahun atau 2,5% per
tahun (dazi 81.753 TT menjadi 118.565 TT).
Rumah sakit umum sendiri, yang jumlahnya relatif sama
besar dengan rumah sakit khusus, menunjukkan pertumbuhan
sekitar 30% selama kurun waktu tersebut (dari 581 RSU menjadi
756 RSU). Sedangkan jumlah tempat tidurnya menampilkan
pertumbuhan sekitar 44% dalam waktu yang sama yaitu dari
63.643 TT menjadi 81.888 TT. Ini menampilkan bahwa walau-
pun jumlah RSU dan RS Khusus hampir sama, tetapi jumlah
tempat tidur RSU adalah sekitar 78% dari seluruh rumah sakit
yang ada.
Yang menarik untuk diperhatikan adalah jumlah rumah
sakit umum swasta pada kurun waktu 15 tahun menampilkan
angka pertumbuhan sekitar 104% (dari 113 menjadi 231 rumah
sakit). Angka ini, pada akhir tahun 1990 ternyata bertambah
menjadi sebesar 244 rumah sakit swasta di Indonesia. Dari
pertumbuhan ini berarti jumlah rumah sakit umum swasta yang
pada akhir Pelita I hanya sekitar 19% dari seluruh RSU, pada
akhir 1990 tumbuh menjadi sekitar 32% dari seluruh RSU di
Indonesia.
Sesuai dengan sifat layanan kesehatan di rumah sakit yang
terutama diarahkan pada jenjang layanan kesehatan sekunder
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta,
21 — 25 November 1993.
dan tersier maka dapat dipahami bahwa rumah sakit secara relatif
akan ada di daerah urban dan semi-urban. Sebagai contoh, pada
awal Pelita V hampir 9% dari RSU di Indonesia berada di Jakarta
yaitu sebanyak 71 RSU. Jumlah ini kemudian meningkat pesat
dengan tingkat pertumbuhan sekitar 11,8% per tahun sehingga
pada tahun 1991 terdapat 86 RSU di Jakarta.
Ditinjau dari jumlah tempat tidur yang sebanyak 11.591
maka dapat dikatakan bahwa sekitar 12,7% dari seluruh tempat
tidur RSU di negeri ini berada di Jakarta. Tetapi, dengan angka
pertumbuhan tempat tidur RSU per tahun sebesar 0,96% maka
dapat dilihat bahwa di Jakarta terjadi kecenderungan tumbuhnya
RSU dengan jumlah tempat tidur 50–100 buah per RS, di bawah
rata-rata nasional yang sekitar 125–150 tempat tidur per RS.
Mengacu kepada angka pertumbuhan keadaan di daerah urban
atau semi-urban lainnya di Indonesia tersebut maka dapat
dikatakan bahwa tingkat kompetisi antar RSU terutama swasta di
daerah urban akan cukup tinggi. Dengan tingkat kompetisi yang
tinggi adalah wajar bagi setiap rumah sakit untuk melakukan
segala upaya yang diperlukan dalam mempertahankan keber -
adaannya.
KOMPETISI DAN ECONOMIES OF SCALE LAYANAN
DI RUMAH SAKIT
Dalam situasi kompetisi yang ketat, tidak dapat disangkal
bahwa peranan pembiayaan dalam menyediakan layanan di
rumah sakit menjadi sangat penting. Hanya rumah sakit yang
dapat menyediakan layanan yang bermutu dengan pembiayaan
yang relatif rendah dapat unggul dapatkompetisi ketat tersebut.
Untuk itu maka perlu diketahui beberapa faktor yangdiasumsi-
kan terkait erat dengan biaya layanan rumah sakit.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 41
 Secara spesifik, Feldstein (1983) menggambarkanhubung-
an antara biaya rata-rata layanan di rumah sakit dengan faktor-
faktor tertentu sebagai berikut :
BRL = f (TT, FL, JP, M, DP, PU, E, P, L)
di mana :
BRL = biaya rata-rata layanan yang dapat diukur dengan biaya melakukan upaya pembenahan pembiayaannya (cost contain-
per hari rawat atau biaya per admisi
TT = jumlah tempat tidur terpasang
JP = jenis penderita menurut klasifikasi diagnosis
M = mutu layanan yang dapat diukur dengan tindakan dan/ klasifikasinya sama. Misalnya, sebuah rumah sakit umum de-
atau pemeriksaan penunjang yang dilakukan
DP = derajat beratnya penyakit yang dapat diukur dengan diberikan oleh karena jenis penderita yang dilayani juga tidak
jumlah operasi yang dilakukan
PU = penyesuaian rumah sakit berdasarkan upah yang diberi- jumlah tempat tidur yang akan menampilkan biaya rata-rata
kan kepada tenaga RS
E = tingkat efisiensi layanan
p = program pendidikan yang dilakukan di RS
L = faktor lain seperti jumlah penderita rawat jalan, dan
lain-lain.
Dengan memanfaatkan model ini, melalui analisis regresi ganda,
diharapkan dapat ditentukan faktor-faktor yang berpengaruh
pada biaya rata-rata layanan rumah sakit di suatu daerah.
Lebih jauh dikatakan bahwa hubungan antara faktor-faktor
tersebut dengan biaya rumah sakit secara teoritis dapat digam-
barkan dengan bentuk kurva U. Sebagai contoh, rumah sakit
dengan jumlah tempat tidur sedikit akan memiliki biaya rata-rata
layanan lebih tinggi daripada rumah sakit yang memiliki tempat
tidur lebih banyak. Tetapi, biaya ini akan meningkat lagi pada
rumah sakit yang memiliki tempat tidur yang paling banyak.
Dikatakan bahwa hal ini sebagian terjadi karena pengaruh biaya
tetap (fixed cost) dalam kegiatan layanan. Hubungan tersebut
dapat dilihat pada Gambar 1 .
Gambar 1. Hubungan Jumlah Tempat Tidur dengan Biaya Rata-rata
Layanan di Rumah Sakit
Dari bentuk kurva U di atas maka dapat dikatakan bahwa
economies of scale terjadi pada rumah sakit dengan jumlah
tempat tidur yang paling besar tetapi dengan biaya rata-rata
layanan yang paling kecil. Untuk rumah sakit yang memiliki
tempat tidur sedikit dengan biaya tinggi dan yang memiliki
banyak tempat tidur dengan biaya yang juga tinggi dikatakan
42 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
telah mengalami diseconomies ofscale. Dikaitkan dengan situasi
kompetisi yang ketat maka jelas hanya rumah sakit dengan
economies of scale yang akan tetap bertahan hidup. Atau dengan
kata lain, bila suatu rumah sakit mengalami diseconomies of
scale tetapi masih tetap ingin hidup maka ia harus berusaha
ment).
Tetapi, perlu juga diperhatikan bahwa rumah sakit selalu
memberikan jenis pelayanan yang tidak sama walaupun mereka
ngan rumah sakit umum lainnya akan berbeda jenis layanan yang
sama. Adanya perbedaan ini memungkinkan rumah sakit dengan
layanan yang berbeda. Dengan demikian, dapat dipahami bahwa
economies of scale dari rumah sakit dengan jumlah tempat tidur
yang sama dapat berbeda tergantung dari faktor-faktor lain, di
antaranya jenis penderita yang dilayani (Gambar 2).
Gambar 2. Variasi Hubungan Jumlah Tempat Tidur dengan Biaya Rata-
rata Layanan di Rumah Sakit
Dari bahasan di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa pema-
haman terhadap terjadinya economies dan diseconomies of scale
padarumah sakitharus dilihatdalamlingkup yang relatif majemuk.
Artinya, apabila hasil analisis biaya rata-rata layanan rumah sa-
kit dilakukan untuk menentukan faktor yang akan diintervensi
untuk cost containment maka hal ini harus dilakukan dengan
cukup cermat. . Tanpa memperhatikan kemajemukan faktor-
faktor tersebut bukannya tidak mungkin intervensi yang di-
lakukan tidak akan memberikan hasil yang memuaskan.
Memperhatikan faktor-faktor dengan cermat, sukar untuk
ditolak adanya asumsi bahwa hampir pada semuanya akan terkait
langsung atau tidak langsung dengan pemanfaatan teknologi
kesehatan. Sebagai contoh, makin banyak jumlah tempat tidur
yang terpakai akan terkait dengan makin meningkatnya peman-
faatan kamar bedah maupun penunjang medik seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain. Makin majemuk jenis penyakit yang
dierita maka makin tinggi pula pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan maupun kecanggihan tindakan invasifnya.
Kesemuanya ini akan mengarahkan rumah sakit untuk me-
 lengkapi dirinya dengan teknologi kesehatan yang dibutuhkan.
Dorongan yang terjadi seperti ini tidak jarang membawa
rumah sakit ke arah pengertian yang kurang menguntungkan.
Yaitu, tanpa adanya teknologi canggih seperti ini maka mereka
akan tertinggal dalam kompetisi yang ketat dalam menyediakan
pelayanan yang ber"mutu" bagi masyarakat. Lebih jauh, hal ini
tanoa disadari dapat mendorong rumah sakit untuk memaksakan
dirinyamenjadi "pusat unggulan" agar tetap dapat bertahan. Pada
gilirannya, akan dapat dipahami bahwa biaya untuk "bertahan"
tadi sebetulnya sudah melebihi kemampuan untuk bertahan itu
sendiri. Misalnya, hal terakhirdapat terjadi karenafaktortersedia
atau tidak tersedianya tenaga ahli yang akan menggunakan alat
canggih tertentu.
Sebagai ilustrasi, Joskow (1981) mengatakan bahwa sekitar
60% biaya rumah sakit dihabiskan untuk mengadakan masukan
atau input yang dibutuhkan bagi pelaksanaan kegiatan. Dari
biaya untuk input ini ternyata sekitaz 75% dihabiskan untuk
kegiatan yang dikaitkan dengan peningkatan jumlah, kualitas
dan lingkup jenis layanan. Apabila disepakati bahwa ketiga hal
terakhir ini sangat erat kaitannya dengan pemanfaatan teknologi
kesehatan maka dapat disebutkan bahwa biaya yang dihabiskan
untuk pemanfaatan tadi cukup bermakna bagi layanan di rumah
sakit.
Di lain pihak, sukar pula dibantah bahwa dorongan akan
pengadaan dan pemanfaatan teknologi kesehatan yang canggih
ini merupakan daya tarik khusus. Daya tarik ini memiliki efek
ganda yaitu daya tarik ekonomi bagi para administrator rumah
sakit dan daya tarik peningkatan kualitas bagi tenaga profesi
medik. Di samping itu ada faktor lainnya yang juga terkait
dengan hal di atas yaitu faktor peningkatan sosio-ekonomi
masyarakat yang dikaitkan dengan peningkatan demand ter-
hadap pemeriksaan dengan alat canggih. Dan tentunya, juga
sangat erat kaitannya dengan proses inovasi, difusi, inkorporasi,
utilisasi luas serta pengabdian teknologi yang sangat diwarnai
oleh interes produsen alat-alat tersebut.
Memahami bahasan di atas, dengan tanpa mengabaikan
peranan faktor lain dalam upaya cost containment, bahasan
berikut ini akan dibatasi pada aspek pembiayaan teknologi ke-
sehatan dan penyediaan tenaga ahli penggunanya. Walaupun
demikian, agar pemahaman tersebut dapat dilakukan secara
menyeluruh, pembahasan tentang cost containment di rumah
sakit perlu didahului dengan bahasan terhadap beberapa aspek
penting di dalamnya.
PERKEMBANGAN TEKNOLOGI KESEHATAN CANG-
GIH DAN COST CONTAINMENT DI RUMAH SAKIT
Kalau disimak secara teliti dapat dilihat bahwa produsen
teknologi kesehatan canggih sebenarnya merupakan produsen
utama dari teknologi militer. Masuknya dunia ke era pasca pe-
rang dingin agaknya sukar untuk ditolak oleh produsen tersebut
untuk tidak menekan produksi teknologi militernya. Diversifi-
kasi yang relatif mudah dan tidak memerlukan biaya yang terlalu
tinggi adalah dengan memfokuskan produksi mereka pada
perkembangan teknologi canggih di bidang kesehatan. Dengan
demikian akan mudah dipahami bahwa pada era mendatang
secara global akan terjadi perkembangan teknologi canggih ke-
sehatan yang relatif lebih cepat dari masa sebelumnya. Inovasi-
inovasi "baru" akan cepat bermunculan walaupun "baru" di sini
harus lebih banyak diartikan sebagai "penambahan yang non
esensial tetapi peningkatan kemudahan fungsional".
Untuk Indonesia yang secara murni masih jauh dari keikut
sertaan dalam tahapan inovasi perkembangan teknologi kese-
hatan canggih, hal ini perlu diantisipasi dengan hati-hati. Ketidak
ikut sertaan dalam tahapan ini jelas akan menempatkan kita
dalam posisi hanya sebagai penerima dan pemakai teknologi
canggih ini. Ditambah dengan cepatnya perubahan produksi ke
generasi berikutnya dan disertai dengan teknik percepatan ta-
hapan difusi oleh produsen, jelas akan menempatkan kita dalam
kedudukan sebagai bagian dari percepatan tahapan difusi itu
sendiri. Ironisnya, karena adanya faktor prestise dan nilai tambah
ekonomi di sini maka tidak jarang yang tumbuh adalah kebang-
gaan yang harus dibayar cukup mahal. Kalau dilanjutkan maka
jelas pembiayaan ini akan dibebankan kepadamasyarakatpeman-
faat teknologi tanpa disertai dengan kesadaran yang cukup akan
manfaatnya.
Sebenarnya tahapan difusi ini secara alamiah akan terham-
bat prosesnya apabila dana untuk pembiayaan pemanfaatan
teknologi juga terbatas. Dengan kata lain, tahapan berikutnya
yaitu inkorporasi teknologi baru harus dapat diantisipasi untuk
dikembangkan secara seksama. Secara spesifik, apabila cara
pembiayaan pemanfaatan tidak dapat ditentukan dengan tingkat
kepastian yang tinggi, misalnya dengan cara pembiayaan out of
pocket maka proses ini akan terjadi lambat. Pengembangan cara
pendanaan pelayanan kesehatan baik yang disubsidi oleh peme-
rintah atau murni oleh swasta apabila dilakukan tidak dengan
seksama dan tepat guna jelas akan mendorong penerimaan dan
pemanfaatan teknologi ke arah yang merugikan seluruh masya-
rakat. Dapat diasumsikan di sini kesalahan antisipasi dalam ta-
hapan inkorporasi ini bukannya tidak mungkin akan meng-
akibatkan biaya pelayanan kesehatan akan meningkat tajam
seperti yang terjadi di Amerika Serikat.
Antisipasi yang kurang tepat terhadap perkembangan tek-
nologi kesehatan pada tahapan difusi dan inkorporasi di atas
akibatnya akan diikuti oleh tahapan utilisasi yang juga tidak
tepat. Salahnya antisipasi pada dua tahapan sebelumnya akan
mengakibatkan "banjirnya" teknologi canggih di rumah sakit
masa datang tanpa dapat dicegah. Dikaitkan dengan biaya yang
telah dikeluarkan oleh rumah sakit dan cepatnya tingkat perkem-
bangan yang terjadi maka wajar akan terjadi tingkat pemanfaat-
an yang juga tinggi. Ironisnya, tingginya tingkat pemanfaatan
(over utilization) tadi sukar untuk dapat disebutkan sesuai de-
ngan tingkat kebutuhan pemeriksaan itu sendiri.
Keadaan ini akan lebih diperburuk lagi apabila teknologi
yang dimanfaatkan tadi belum dipastikan derajat keamanan
penggunaannya di Indonesia. Hal ini terjadi karena evaluasi
teknis umumnya dilakukan di negara produsen pada tahapan
inovasi dan dengan tingkat reliabilitas yang relatif rendah. Perlu
ditambahkan di sini, adalah sukar bagi kita untuk menentukan
korelasi antara hasil evaluasi badan pengawas di negara pro-
dusen dengan tingkat kepatuhan penggunaan teknologi tersebut
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 43
di luar negara produsen.
Pada tahapan akhir, pengabaian yang perlu diantisipasi akan
terjadi di Indonesia adalah karena cepatnya perkembangan dan
mudahnya pengadaan teknologi terutama di kota besar maka
besar kemungkinan akan terjadi dumping dari teknologi lama.
Dumping ini akan terjadi relatif cepat dari kota besar ke tempat
yang relatif jauh dari pusat pengembangan iptek kesehatan dan
pusatpengembangan ekonomi. Apabila hal ini terjadi setidaknya
harus diantisipasi tiga hal pokok yaitu :
a) Kekurangan relatif dari tenaga pelaksana yang pada giliran-
nya akan menyebabkan pemanfaatan teknologi yang kurang atau
tidak tepat,
b) Peningkatan pembiayaan layanan rumah sakit secara ke-
seluruhan akibat adanya pemanfaatan pada butir a. di atas, dan
c) Karena jauh dari pusat pengembangan ekonomi perlu di-
antisipasi akan terjadinya subsidi pemerintah terhadap pelayan-
an dengan pemanfaatan teknologi tadi.
Berikutnya, hal yang perlu diantisipasi secara cermat adalah
yang dikaitkan dengan cepatnya pertumbuhan inovasi di negara
industri dan waktu yang diperlukan untuk didifusikan ke Indo-
nesia. Pada umumnya perkembangan teknologi canggih dan
setiap suku cadang penggantinya (spare parts) setidaknya
disiapkan untuk produksi selama 5 tahun. Di beberapa negara
industri secara resmi pemerintah menetapkan waktu produksi
teknologi canggih ini guna menghindari hilangnya perangkat
pengganti pada saat teknologi tadi habis masa hidupnya.
Untuk negara berkembang dapat dipahami rentang waktu
seperti ini akan menjadi lebih sempit. Akibatnya, kebutuhan
akan suku cadang untuk penggantian yang dibutuhkan agar da-
pat terus berfungsi jelas akan terancam. Sehubungan dengan hal
ini perlu diantisipasi akan terjadi dua hal pokok :
a) Pemanfaatan teknologi akan terhenti sementara oleh karena
perangkat pengganti yang dibutuhkan perlu disediakan dari
negara produsen,
b) Bila masa hidup alat sudah selesai dan perangkat pengganti
tidak tersedia lagi akan terjadi kanibalisme dari teknologi ter-
sebut.
Apapun yang terjadi dampaknya sudah jelas yaitu terjadi-
nya peningkatan biaya pemanfaatan teknologi canggih tersebut
dan beban ini akan ditanggung oleh masyarakat luas baik yang
memanfaatkannya maupun yang tidak memanfaatkannya.
Menyimak siklus hidup teknologi kesehatan canggih seperti
diuraikan di atas maka secara mendasar efektifitas upaya cost
containment harus dilakukan pada aspek demand terhadap la-
yanan dan aspek supply dari layanan kesehatan di rumah sakit.
Pada aspek demand, yang erat kaitannya dengan tahapan inkor-
porasi dalam siklus hidup teknologi kesehatan canggih, maka
yang perlu diamati adalah bagaimana perilaku masyarakat ter-
hadap pemanfaatan teknologi tadi dikaitkan dengan tersedianya
pembiayaan dari pihak ke tiga (asuransi kesehatan).
Umumnya yang dilakukan adalah dengan menerapkan
mekanisme pembiayaan layanan yang sebagian ditanggung oleh
penderita. Artinya, dalam menerima suatu layanan di rumah
sakit dan tidak seluruh pembiayaannya ditanggung oleh pihak ke
III (perusahaan dan/atau asuransi), sebagian harus dibayar oleh
44 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
penderita. Dengan cara ini diharapkan penderita akan mengu-
rangi demand terhadap layanan yang sebetulnya tidak diperlu-
kan. Adanya pengurangan demand seperti ini akan jelas mengu-
rangi biaya yang harus dikeluarkan oleh rumah sakit.
Dari aspek supply tampaknya bentuk upaya yang dapat
dilakukan cukup beragam dan majemuk yang secara sederhana
dapat dibagi dalam :
a) Upaya Pengawasan Langsung Jangka Pendek yang men-
cakup kegiatan-kegiatan:
Penetapan pagu anggaran
Perampingan jumlah sumber daya manusia
Pengawasan terhadap remunerasi sumber daya manusia
Pengawasan terhadap pola tarif
Pengawasan terhadap jumlah layanan tertentu
Efek dari pelaksanaan upaya ini terhadappemanfaatan tekno-
logi kesehatan canggih relatif akan lebih tampak pada tarif yang
relatif bersaing sebagai akibat dari terjadinya economies of scale
pemanfaatan teknologi tersebut.
b) Upaya Pengawasan Tidak Langsung Jangka Pendek yang
mencakup kegiatan-kegiatan :
• Pembenahan skala nilai relatif dari produksi teknologi ke-
sehatan yang ada pada saat ini
• Pembuatan daftar positif dan negatif dari produk teknologi
kesehatan canggih
• Pembatasan terhadap promosi teknologi kesehatan canggih
kepada calon pemakai
• Penyampaian daftar harga teknologi kesehatan canggih
kepada calon pemakai
• Pembuatan profil kegiatan dokter secara berkala terhadap
teknologi kesehatan yang ada pada saat ini
Efek dari kegiatan ini jelas lebih diarahkan untuk mencegah
terjadinya dua hal pokok: pengadaan teknologi yang tidak priori-
tas dan kemungkinan akan terjadinya pemanfaatan yang ber-
lebihan.
c) Upaya Pengawasan Langsung Jangka Menengah yang
mencakup kegiatan-kegiatan :
• Pengawasan terhadap pembangunan dan pengembangan
fisik
• Pengawasan terhadap pengadaan alat kesehatan canggih
• Pengawasan dan insentif bagi kegiatan inovasi
d) Upaya Pengawasan Langsung Jangka Panjang yang men-
cakup kegiatan-kegiatan:
• Pengawasan terhadap jumlah mahasiswa baru kedokteran
• Pengawasan terhadap jumlah peserta program spesialisasi
Adanya kegiatan butir c. dan d. di atas akan mengarahkan
rumah sakit untuk dengan teliti membuat perencanaan tentang
pengadaan teknologi kesehatan canggih dengan melakukan per-
hitungan cermat terhadap tenaga ahli yang dibutuhkan untuk
menggunakannya.
Mengacu kepada uraian di atas maka jelas terlihat bahwa
upaya cost containment yang dilakukan pada faktor teknologi
kesehatan dan tenaga ahli pemakainya dapat menampilkan hasil
dalam waktu singkat dan juga lama. Dalam rentang waktu
singkat hal ini dibutuhkan agar rumah sakit dapat bertahan hidup
dalam kompetisi yang relatif ketat. Dalam rentang waktu me-
nengah dan lama di mana diperlukan perencanaan yang cermat
dan matang maka hasilnya akan menempatkan rumah sakit yang
bersangkutan sebagai pimpinan dalam kompetisi yang ada.
Kalau uraian sebelumnya kelihatannya didasari atas aspek
rentang waktu pelaksanaan maka ditinjau dari aspek komponen
pelaksanaan upaya cost containment dapat diuraikan dalam
tahapan sebagai berikut :
a) Pengurangan Biaya Operasional :
Pada tahapan ini pengamatan adalah terhadap pengeluaran
yang dilakukan untuk membiayai kegiatan layanan. Adanya
pengeluaran yang dianggap terlalu besar akan secara langsung
ditindak lanjuti dengan melakukan pengurangan/reduksi ter-
hadapnya. Tindakan ini akan menunjukkan manfaat langsung
dan segera sehingga dapat dikelompokkan dalam tindakan
jangka pendek langsung.
b) Pembenahan Biaya Operasional :
Dalam lingkup yang diamati dan ditindak lanjuti adalah
adanya peningkatan pengeluaran operasional yang dijaga untuk
tidak melebihi pertumbuhan inflasi pada kurun waktu yang
sama. Salah satu komponen pengeluaran yang cukup besar baik
nilai nominal maupun pertumbuhannya adalah biaya tenaga
kerja. Apabila hal ini dapat disubstitusi oleh alat/cara lain yang
relatif lebih murah maka hasilnya diharapkan akan timbul
segera. Karena itu, tahapan ini sebenarnya dapat dikelompokkan
ke dalam tindakan jangka pendek langsung dan tidak langsung.
c) Pengawasan Biaya Penggantian Teknologi :
Biaya yang harus dikeluarkan untuk mengganti teknologi
seharusnya benar-benar dikeluarkan untuk penggantian alat baru
bukan hanyamake-up dari yang lama. Pengertian make-up di sini
harus dilihat dalam arti teknologi baru yang tidak sepenuhnya
baru dan dalam arti teknologi lama dengan perangkat tambahan
tertentu. Lebih jauh, perlu juga diwaspadai adanya efek dumping
teknologi seperti dibahas sebelumnya. Dalam klasifikasi ber-
dasarkan rentang waktu, upaya ini jelas termasuk dalam upaya
langsung jangka menengah.
d) Penghindaran terhadap Biaya yang tidak perlu :
Dalam batasan tertentu dapat diambil sebagai contoh yaitu
tentang pendidikan atau pelatihan sumber daya manusia yang
diadakan dengan dalih pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi. Peningkatan seperti ini dalam pengertian yang kurang
menguntungkan adalah dapat meningkatkan demand tenaga ahli
yang sudah dilatih untuk mengadakan suatu alat kesehatan
canggih.
KESIMPULAN DAN SARAN
Dari bahasan yang mengacu kepada aspek rentang waktu
dan komponen pelaksanaan upaya cost containment di atas
maka dapat disimpulkan bahwa :
a) Proses perencanaan komprehensif mencakup aspek supply
dan demand terhadap pengadaan teknologi kesehatan canggih
merupakan upaya pokok dalam menghindari pembiayaan yang
tinggi dari pemanfaatan teknologi yang dimaksud.
b) Dalam melakukan perencanaan di atas, hal yang perlu diper-
hatikan adalah adanya akibat pengadaan teknologi kesehatan
canggih terhadap peningkatan biaya tetap (fixed cost) yang akan
mempengaruhi terjadinya economies atau diseconomies of scale
dari rumah sakit yang bersangkutan.
c) Terjadinya economies of scale suatu rumah sakit dikaitkan
dengan pengadaan dan pemanfaatan teknologi kesehatan secara
tepat akan membuat kedudukan yang mantap bagi suatu rumah
sakit dalam situasi kompetitif yang ada.
d) Untuk menghindari terjadinya diseconomies of scale akibat
pengadaan dan pemanfaatan teknologi kesehatan canggih perlu
dilakukan upaya cost containment secara berkala dengan pene-
kanan pada efisiensi komponen biaya tetap.
e) Upaya efisiensi komponen biaya tetap pengadaan teknologi
yang dibutuhkan berdasarkan perencanaan matang sejauh
mungkin dapat ditransformasikan ke biaya tidak tetap (variable
cost) misalnya dengan cara bagi hasil.
f) Dalam hal pengeluaran biaya tetap yang terkait dengan
pendidikan dan pelatihan tenaga ahli perlu dikembangkan kerja-
sama yang saling menguntungkan bagi setiap pihak. Komponen
biaya tetap seperti ini sewajarnya dikompensasikan dengan
mekanisme ikatan kerja bagi tenaga ahli dengan memperhati-
kan pengembangan jenjang karirnya.
g) Dalam skala luas, pihak pemerintah, PERSI dan ikatan
profesi kesehatan secara bersama harus mengembangkan regu-
lasi dan/atau kesepatan formal tentang pengawasan perkem-
bangan teknologi kesehatan yang dibutuhkan bagi peningkatan
kualitas layanan bagi masyarakat.
h) Pihak yang samadiharapkandapat mengembangkanlangkah-
langkah pokok upaya cost containment pemanfaatan teknologi
kesehatan canggih secara nasional dan menyerahkan tetapi
mengarahkan pelaksanaannya di setiap daerah disesuaikan de-
ngan situasi dan kondisi daerah masing-masing.
Apabila hal-hal di atas terutama butir g. dan h. tidak diper-
hatikan dan disertai dengan belum dikembangkannya regulasi
tentang pembiayaan oleh pihak ke tiga terhadap pemanfaatan
teknologi ini maka dapat diasumsikan akan terjadi dua hal
penting yaitu :
• Kompetisi layanan yang tidak sehat (termasuk dalam aspek
ketenagaan) dan cenderung mengganggu mutu layanan yang
diberikan dikaitkan dengan efisiensi biaya, dan
• Pelonjakan biaya layanan kesehatan di rumah sakit secara
menyeluruh yang akan melebihi lonjakan biaya yang terjadi
secara umum.
Kedua fenomena di atas jelas harus sekuat mungkin diupaya-
kan untuk tidak terjadi karena bukannya tidak mungkin akan
menghasilkan keadaan di mana masyarakat yang tidak mampu
akan semakin jauh dazi jangkauan layanan kesehatan rumah sakit
dan yang dapat menjangkaupun dikhawatirkan akan menerima
kualitas layanan yang relatif kurang baik.
KEPUSTAKAAN
1. Broto Wasisto. Kebijaksanaan Departemen Kesehatan di Bidang Pe-
rumahsakitan dalam PJPT 11, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, De-
partemen Kesehatan, 1993.
2. Cleverly WO. Essentials of Health Care Finance. Aspen System Corpora-
tion, Rockville, Maryland, 1986.
3. Cleverly WO. Handbook of Health Care Accounting and Finance. Aspen
System Corporation, Rockville, Maryland, 1983.
Cermin Duniu Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 45
 4. WHO. Economic Support for National Health For A11 Strategies. Geneva:
World Health Organization, 1988.
5. Feldstein PJ. Health Care Economics. Second ed. New York: John Wiley
and Sons, 1983.
6. Joskow PL. Controlling Hospital Costs; the Role of Government Regu-
lation. Cambridge: Massachusetts: MIT Press, 1981.
7. Mansfield E. Microeconomics, Theory and Application. Shorter Fourth
Ed. New York: W.W. Norton & Co., 1982.
8. Miller R LeRoy. Intermediate Microeconomics; Theory-Issues-Applica-
tions, 2nd ed. New York: McGraw-Hill Inc., 1982.
9. Sjaaf AC. Antisipasi Investasi Terhadap Perkembangan Teknologi Kese-
46 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
hatan Dalam Dasawarsa 90-an, akan diterbitkan dalam Jurnal Administrasi
Rumah Sakit, Vol 1. No. 2, Oktober/Desember 1993.
10. Sobak SJ. Cost Containment • Challenge to the Health Care Industry,
unpublished, 1993.
11. Steinwald B, Sloan F. Regulatory Approaches to Hospital Cost Contain-
ment; a Synthetic of the Empirical Evidence, in A New Approach to the
Economics of Health Care, edited by Mancur Olson, the American Enter-
prise Institute, 1981.
12. Thakur M et al. Cost Containment in Small Hospitals: Targeting Strategies
beyod this Decade, Hospital and Health Services Administration. May/
June, 1986.
 Ceramah
Menteri Sosial Republik Indonesia
pada Kongres Nasional Vl
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia
di Jakarta, 23 Nopember 1993
Assallamu'alaikum Warokhmatullohi Wabarokatuh.
Yth. Sdr. Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia;
Sdr. Moderator; Peserta Kongres Nasional VI PERSI; dan
Hadirin yang berbahagia.
Pertama-tama marilah kita bersama mengucapkan puji
syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas per-
kenan dan ridla-Nya hari ini kita dapat berkumpul di sini, untuk
membahas Peranan Departemen Sosial dalam Penanganan Pasien
Tidak Mampu di Rumah Sakit.
Sebelum membahas masalahnya, perkenankan saya me-
nyampaikan selamat ber-Kongres Nasional VI, kepada seluruh
peserta Kongres, dan selamat datang di Jakarta, khususnya bagi
para peserta Kongres yang datang dari luar Jakarta.
Kemudian, perkenankan saya mengucapkan terima kasih
dan merasa bahagia, karena mendapat kesempatan untuk mem-
bahas peranan Departemen Sosial dalam penanganan pasien
tidak mampu di rumah sakit.
Saya katakan terimakasih dan bahagia, karena Departemen
Sosial merasa mendapat perhatian dan dapat berbagi rasa tentang
penanganan masalah orang tidak mampu. Saya katakan berbagi
rasa, karena tugas pokok Departemen Sosial memang pada
dasarnya menangani orang yang tidak mampu, kaitannya dengan
masalah keberfungsian sosial dari orang-orang, kelompok, dan
masyarakat. Mereka itu biasanya dicakup dengan sebutan fakir
miskin, anak terlantar, korban bencana, lanjut usia terlantar, anak
nakal, anak bekas korban penyalahgunaan obat dan narkotika,
penyandang cacat, tuna susila, tuna sosial dan sebagainya. Pe -
nyandang masalah yang dilayani tersebut semuanya dalam
keadaan tidak mampu.
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo , Jakarta .
21- 25 November 1993.
Mereka memperoleh pelayanan sebagian melalui panti-
panti sosial yang ada dan sebagian dalam bentuk tidak melalui
panti, atau pelayanan non panti. Sekedar untuk memperoleh
gambaran masalahnya, dapat dilihat dari jumlah panti pemerin-
tah (baca Departemen Sosial) yang ada. Panti Cacat 36 buah;
Panti Tuna Susila 23 buah; Panti Anak Nakal/bekas korban
narkotika 12 buah; Panti Gelandangan dan Pengemis 6 buah;
Lingkungan Pondok Sosial 10 buah; Panti Pengasuhan Anak 19
buah; Panti Lanjut Usia 46 buah; jumlah berbagai jenis panti
tersebut belum meliputi yang ditangani oleh Pemerintah Daerah
dan Swasta, yang jumlahnya jauh lebih besar daripada yang saya
kemukakan tersebut. Sebagai suatu misal, Panti Pengasuhan
Anak yang dikelola oleh Pemerintah hanya 19 buah, yang dike-
lola swasta.903; belum jenis panti lainnya.
Di sini sebenarnya saya hanya akan memberikan gambaran,
bahwa seluruh pelayanan yang diberikanoleh Departemen Sosial
tanpa dipungut imbalan biaya. Apabila pelayanan sosial yang
diberikan oleh Departemen Sosial dibandingkan dengan jumlah
penyandang masalah yang harus dilayani, sama sekali tidak
seimbang. Jumlah penyandang masalah yang harus dilayani
jumlahnya jauh lebih besar apabila dibandingkan dengan ke-
mampuan pelayanan.
Untuk mengatasi masalah tersebut, Departemen Sosial
mengundang peran serta masyarakat. Tidak sedikit organisasi-
organisasi sosial masyarakat yang berperan aktif memberikan
pelayanan kepada masyarakat. Peran serta mereka ada yang
berupa tenaga, seperti pekerja sosial sukarela; pikiran berwujud
saran-saran; keuangan; bahkan tidak sedikit yang berwujud
pelayanan langsung, seperti panti-panti, dan sebagainya. Me-
mang penanganan masalah sosial tidak akan mampu ditangani
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994 47
oleh Pemerintah sendiri; penanganannya harus bersama-sama
dengan masyarakat.
Hadirin sekalian,
Dari uraian tersebut sebenarnya saya hanya akan berbagi
rasa dengan Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. Kita
sama-sama memberikan pelayanan kepada orang yang men-
derita. Rumah sakit memberikan pelayanan kepada orang yang
pada dasarnya menderita sakit fisik, sedangkan Departemen
Sosial memberikan pelayanan kepada penderita sakit sosial.
Orang yang sakit fisik yang ditangani oleh rumah sakit, sebagian
ada yang tidak mampu, sebagian besar banyak yang mampu;
sedangkan yang ditangani Departemen Sosial, semuanya yang
tidak mampu dan terlantar. Kini, saya dihadapkan pada per-
tanyaan "Peranan Departemen Sosial dalam Penanganan Pasien
Tidak Mampu di Rumah Sakit". Permasalahan ini tentunya tidak
akan dapat saya jawab sendiri; melainkan saya akan mengajak
pihah Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia untuk men-
cari jawaban yang sebaik-baiknya.
Hadirin sekalian,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (No. 159 b/
MEN.KES/PER/IU1988), pelayanan di Rumah Sakit berupa Pe-
layanan Rawat Jalan, Pelayanan Rawat Nginap, dan Pelayanan
Gawat Darurat, mencakup pelayanan medik dan penunjang
medik.
Berdasarkan ketentuan tersebut, tugas Rumah Sakit melak-
sanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan kegiatan
penyembuhan penderita dan pemulihan keadaan cacat badan dan
jiwa yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya peningkat-
an (promotif) dan pencegahan (preventif) serta melaksanakan
rujukan.
Sementara itu, dikatakan pula bahwa setiap Rumah Sakit
mempunyai kategori ketenagaan yang terdiri dari tenaga medik,
paramedik, perawat, paramedik non perawat, dan tenaga non
medik.
Selanjutnya mengenai fungsi sosial Rumah Sakit, diten-
tukan bahwa setiap Rumah Sakit harus melaksanakan fungsi
sosialnya dengan antara lain menyediakan fasilitas untuk me-
rawat penderita yang tidak/kurang mampu. Bagi Rumah Sakit
Pemerintah sekurang-kurangnya 75% dari kapasitas tempat
tidur yang tersedia; sedangkan bagi Rumah Sakit Swasta se-
kurang-kurangnya 25% dari kapasitas tempat tidur yang ter-
sedia.
Saya sangat mendukung pada ketentuan mengenai fungsi
sosial Rumah Sakit tersebut. Hal itu menunjukkan benar-benar
bahwa perhatian Pemerintah sangat besar kepada rakyatnya,
khususnya yang masih membutuhkan uluran tangan. Sementara
angka kemiskinan adalah ± 15%; fasilitas untuk golongan yang
tidak mampu tersedia ± 75% bagi Rumah Sakit Pemerintah dan
25% bagi Rumah Sakit Swasta dari kapasitas tempat tidur yang
tersedia.
Saya tidak tahu sejauh mana ketentuan itu dapat dilaksana-
.kan, namun yang jelas kini pertanyaan dilemparkan kepada De-
partemen Sosial. Persoalannya kini apa yang bisa Departemen
48 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Sosial kerjakan untuk turut memikirkan masalahnya.
Dari ketentuan yang saya kutip tadi, satu di antaranya ada-
lah pelayanan Rumah Sakit diberikan secara terpadu, dan di-
mungkinkan adanya tenaga non medik yang dipekerjakan di
Rumah Sakit.
Saya kira untuk menangani masalah pasien tidak mampu,
mungkin Rumah Sakit dapat mempekerjakan Pekerja Sosial.
Profesi Pekerja Sosial dalam perkembangan spesialisasinya ada
Pekerja Sosial Medik. Mungkin mereka tidak sekedar dapat
membantu bagaimana menangani pasien tidak mampu, melain-
kan menangani pasien yang mampu pun pada saatnya tentu di-
butuhkan. Sebab pada dasarnya, begitu seseorang menderita
sakit, sakit apa pun, sebenarnya penderita tersebut termasuk
penyandang masalah sosial. Namun kebiasaan penanganan se-
perti itu di Indonesia masih belum berkembang. Mungkin apa-
bila hal itu dapat diuji cobakan, akan ada manfaatnya.
Dari kepustakaan dan pengalaman yang dilaporkan, suatu
contoh kasus yang dilaksanakan oleh salah satu rumah sakit
umum di Amerika, dapat saya angkat sebagai suatu model pen-
dekatan interdisipliner, yang sejalan dengan apa yang tersirat
dalam ketentuan mengenai Rumah Sakit tersebut. Kalau saya
kemukakan hal ini, saya mohon jangan buruk sangka, mengira
saya berkiblat ke luar negeri, anggap saja contoh tersebut me-
rupakan salah satu yang kebetulan saya ketahui.
Rumah Sakit Umum Beth Israel di Boston, Massachusetts,
mempunyai 450 tempat tidur, memberikan pelayanan yang
meliputi batas geografis yang tak terbatas di rumah sakit saja,
penderita dari segala lapisan pendapatan, suku, warna kulit dan
agama. Sekaligus rumah sakit ini memberikan kemudahan
menjadi rumah sakit Fakultas Kedokteran Harvard ( Harvard
Medical School) untuk training pasca sarjana bagi berbagai
spesialisasi ilmu, antara lain internis, kedokteran umum, bedah,
ahli diet, gigi, gizi, laboratorium teknis dan berafiliasi dengan
sekolah tinggi perawat dan sekolah tinggi pekerjaan sosial
Simmons College dan Smith College.
Dengan demikian memudahkan m gmberikan pelayanan se-
cara interdisipliner dengan memperkenalkan pelayanan melalui
total treatment team. Tujuan yang ingin dicapai adalah pe-
ningkatan derajat kesehatan setinggi-tingginya bagi pasiennya,
dan penduduk di wilayah yang seluas-luasnya, yang dapat di-
capai melalui program pelayanan "obat jalan", pelayanan di
rumah, di klinik-klinik yang tersebar di banyak daerah, yang
dapat dicapai penduduk dan mudah dikendalikan oleh rumah
sakit dan sebagainya. Hal itu dimungkinkan karena berbagai
disiplin terlibatkan, termasuk profesi pekerjaan sosial.
Prinsip pencegahan/pengobatan (preventive medicine),
mengobati penyakit dengan mencari sumber sebabnya dapat di-
laksanakan, dan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dapat
dicapai oleh masyarakat seluas-Iuasnya melalui total treatment
team tersebut.
Sekiranya hal itu dapat dipikirkan, Departemen Sosial dapat
memberikan bantuan tenaga Pekerja Sosial yang diperlukan.
Saya yakin, pada tahap awal, apabila hal itu diuji cobakan, tentu
tidak akan dapat sekaligus memuaskan. Secara bertahap kita
perbaiki bersama untuk mengembangkan total treatment, yang
interdisipliner, dan atau terpadu itu.
Konsep yang saya kemukakan tersebut, saya yakin, telah
dipahami oleh seluruh Peserta Kongres. Sebab kerja team bagi
tenaga-tenaga kesehatan sudah merupakan barang biasa, hanya
jangkauan pelibatan profesi lain masih belum meluas.
Hadirin sekalian,
Apa yang saya ungkapkan tadi, baru apa yang bisa saya
pikirkan, sebab Departemen Sosial, sekarang ini dapat meng-
adakan, mengangkat, dan menetapkan Pekerja Sosial profesional
yang diperlukan. Rupanya bantuan semacam itu, dapat dijadikan
landasan awal untuk Departemen Sosial dapat berperan dalam
menangani pasien tidak mampu.
Selanjutnya perlu saya lemparkan juga, apabila masalah-
nya dapat dianggap mendesak, perlu kiranya pihak Persatuan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia bekerja sama dengan Depar-
temen Sosial, membahas masalahnya lebih mendalam, guna
mendapatkan konsep-konsep pemikiran penyelesaian. Mung-
kinkah kita mengembangkan semacam asuransi sosial bagipasien
tidak mampu, atau bentuk-bentuk lain dukungan untuk dana
sehat bagi yang tidak mampu.
Hal tersebut saya tawarkan untuk kita pecahkan bersama,
agar pengabdian kita kepada pasien yang tidak mampu dapat
kita laksanakan sebaik-baiknya.
Mengapa saya tidak dengan serta merta menjawab tentang
peranan Departemen Sosial dalam menangani pasien tidak mampu
Wisdom will add years to your life
di Rumah Sakit, dengan kesanggupan membayar semua biaya
yang ada. Sebab, di samping dana untuk itu tidak tersedia, saya
juga khawatir akan memperkecil fungsi sosial Rumah Sakit.
Memang keberadaan Rumah Sakit, sesuai dengan peraturan
yang ada adalah untuk orang yang menderita sakit, termasuk
orang yang tidak mampu.
Hadirin sekalian,
Demikianlah sekedar arahan saya tentang Peranan Depar-
temen Sosial menangani pasien tidak mampu di Rumah Sakit,
Saya yakin, saudara-saudara telah memahami dengan jelas,
bahwa peranan yang saya ungkapkan tidak jelas. Namun dapat
kita perjelas bersama-sama, apabila diperlukan, waktu tersedia,
kemauan dan kemampuan diarahkan untuk itu. Kesemuanya
membutuhkan kerja sama, dan kerja sama membutuhkan ke-
relaan.
Akhirnya semoga uraian singkat tersebut bermanfaat ada-
nya, dan selamat bekerja, dengan harapan semoga Kongres
Nasional VI Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia berhasil
dan membuahkan manfaat seperti yang kita harapkan.
Terimakasih.
Wassallamu'alaikum Warokhmatullohi Wabarokatuh.
Menteri Sosial R.I.
Dra. Inten Soeweno
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 49
 Hubungan Rumah Sakit
dengan Pasien Dipandang dari Sudut
Hukum dan Etika
Ny. H. Emma Suratman, SH
Ketua Pengurus Pusat PERHUKI, Jakarta
PENDAHULUAN
Sesuai dengan apa yang digariskan dalasm Sistem Kese-
hatan Nasional (SKN), maka pembangunan kesehatan ditujukan
pada tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk mencapai tujuan pembangunan kese-
hatan tersebut berbagai upaya harus diselenggarakan yang
meliputi upaya preventif (pencegahan), promotif (peningkatan),
kuratif (penyembuhan) dan rehabilitatif (pemulihan). Kesemua
upaya ini harus dilaksanakan secara terpadu serasi dan berke-
sinambungan.
Saat ini penyelenggara berbagai upaya tersebut telah secara
tegas diatur dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan. Salah satu unsur penyelenggaraan upaya
kesehatan tersebut adalah Sarana Kesehatah. Rumah Sakit se-
bagai sarana kesehatan memegang peranan penting untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Namun kadang-
kadang usaha mulia rumah sakit ini dapat membawa malapetaka
yang pada akhirnya akan berurusan dengan meja hijau. Salah
satu aspek yang penting dalam kaitan ini adalah hubungan
pasien dengan Rumah Sakit dengan penekanan pada aspek etik
dan hukum.
RUMAH SAKIT SEBAGAI SARANA KESEHATAN
Dalam Undang-Undang Nomor 23/1992 tentang Kesehatan
Bab I Ketentuan Umum, diberi batasan mengenai sarana kese-
hatan yaitu :"Sarana kesehatan adalah tempat untuk menye-
lenggarakan upaya kesehatan". Sedangkan dalam Bab VI Bagian
Ketiga Pasal 56 dikatakan bahwa Sarana kesehatan meliputi
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta,
21— 25 November 1993.
50 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakitumum,
rumah sakit khusus dan seterusnya. Dengan demikian rumah
sakit adalah tempat untuk menyelenggarakan salah satu upaya
kesehatan yaitu upaya pelayanan kesehatan (health services).
Dalam pasal 58 dinyatakan pula bahwa sarana kesehatan
tertentu harus berbentuk badan hukum antara lain rumah sakit.
Ini berarti bahwa rumah sakit tidak dapat diselenggarakan oleh
orang perorangan (individu, natuurlijk persoon), tetapi harus
diselenggarakan oleh suatu badan hukum (rechts persoon) yang
dapat berupa perkumpulan, yayasan atau perseroan terbatas.
Jelas disini bahwa rumah sakit tidak dapat diselenggarakan oleh
sebuah firma atau perseroan komanditer karena keduanya
bukanlah badan hukuin.
Dalam kenyataannya ada perbedaan pendapat mengenai
yayasan, apakah yayasan suatu badan hukum atau bukan, karena
memang pengaturan mengenai yayasan berupa peraturan per-
undang-undangan belum ada. Tetapi ada suatu yurisprudensi
yang menyatakan bahwa yayasan adalah badan hukum.
DalamKetentuan Peralihan dari Undang-undang Nomor 23/
1992 dinyatakan dalam waktu 2 (dua) tahun sejak diundangkan-
nya Undang-Undang ini, semua sarana kesehatan tertentu yang
belum berbentuk badan hukum harus menyesuaikan statusnya
menjadi badan hukum.
ETIKA RUMAH SAKIT (HOSPITAL ETHICS)
Dalam menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan ter-
dapat ikatan antara berbagai fihak yaitu pasien, dokter dan rumah
sakit yang kesemuanya diatur hak dan kewajibannya. Dalam
makalah ini hanya akan dibicarakan hubungan antara dua
fihak saja yaitu pasien dan rumah sakit.
 Hubungan antara pasien dan rumah sakit diatur oleh dua
macam norma yaitu norma etika dan norma hukum. Norma etika
rumah sakit telah diatur dalam Keputusan MenteriKesehatan No.
924/Menkes/SK/XII/1986 yang menyatakan berlakunya Kode
Etik Rumah Sakit Indonesia. Dalam Etik Rumah Sakit Indonesia
(PERSI) antara lain dinyatakan bahwa :
1) Pancasila merupakan asas Etik Rumah Sakit Indonesia
2) Rumah Sakit mengutamakan misi kemanusiaan berdasar-
kan Ketuhanan Yang Maha Esa.
3) Rumah Sakit telah berkembang menjadi unit sosio eko-
nomis yang makin kompleks dan oleh karena itu perlu dikelola
secara profesional hingga dapat menjalankan tugasnya dengan
baik.
4) RumahSakitmembinahubungan kerjainterdan antarrumah
sakit dengan didasarkan rasa kebersamaan.
Keempat butir aturan ini dijabarkan lebih lanjut dalam butir-
butir yang lebih rinci.
Dalam penjabaran sehubungan Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia terdapat suatu kejanggalan ditinjau dari segi ilmu
hukum, jika ditinjau arti dari kata "Etika" itu sendiri. Menurut
literatur terdapat beberapa definisi atau batasan mengenai Etika.
1) Drs. H. Hasbullah Bakry, SH memberi definisi Etika sebagai
berikut :"Etika adalah ilmu yang menyelidiki mana yang baik
dan mana yang buruk dengan melihat pada amal perbuatan
manusia sejauh yang dapat diketahui akal fikiran".
2) Kamus Umum Bahasa Indonesia memberi definisi sebagai
berikut :"Etika adalah ilmu tentang apa yang baik dan apa yang
buruk dan tentang hak dan kewajiban moral (akhlak)".
Selanjutnya dikatakan bahwa :"Etika mengandung nilai
mengenai benar atau salah yang dianut suatu golongan atau
masyarakat".
3) Ensiklopedi Indonesia (hal 973) menyatakan :"Ei i ka adalah
il mu tentang kesusilaan (moral) yang menentukan bagaimana
patutnya manusia hidup dalam masyarakat, apa yang baik dan
apa yang buruk : segala ucapan atau tindakan harus senantiasa
berdasarkan hasil-hasil pemeriksaan tentang peri keadaan hidup
dalam arti kata seluas-Iuasnya."
4) Kamus Bahasa Inggris Webster's Dictionary memberi de-
finisi sebagai berikut :
• "Ethics is the science that treats of the principles of human
morals and duty : moral philosophy".
• The moral system of an individual, group etc".
• "Character or the ideals of character manifested by a race or
people".
Dari definisi-definisi tersebut di atas, jelas bahwa etika
berhubungan erat dengan moral, dengan perbedaan antara baik
dan buruk. Yang perlu diperhatikan adalah bahwa etika me-
nyangkut suatu kelompok tertentu.
HUKUM RUMAH SAKIT (HOSPITAL LAW)
Hukum Rumah Sakit adalah sebagian dari hukum kesehatan
(health law) yang merupakan pula bagian dari hukum pada
umumnya.
1) Van Apeldoorn menyatakan bahwa tidak mungkin mem-
berikan definisi yang tepat tentang hukum mengingat banyak
aspek yang tercakup di dalamnya.
2) Dr. E. Utrecht dalam bukunya Pengantar dalam Hukum
Indonesia memberi definisi sebagai berikut :"Hukum adalah
himpunan petunjuk hidup (perintah-perintah dan larangan-la-
rangan) yang mengatur tata tertib dalam suatu masyarakat dan
seharusnya ditaati oleh masyarakat yang bersangkutan oleh
karena pelanggaran petunjuk hidup tersebut dapat menimbulkan
tindakan dari fihak pemerintah (penguasa) masyarakat tersebut".
Dari definisi tersebut jelaslah bahwa hukum bermaksud
mengatur tata tertib dalam masyarakat dan memberikan ke-
damaian antara anggota masyarakat tersebut (handhaving van
rust en orde); dan untuk menjamin bahwa setiap anggota masya-
rakat mentaati petunjukhidup tersebut, kaidah hukum dilengkapi
dengan unsur yang memaksa (dwang element) yang lazim dise-
but sanksi. Hukum dalam hal ini berbeda dengan etika; etika
hanya mengikat suatu kelompok orang saja, sedangkan hukum
merupakan suatu norma yang mengikat seluruh masyarakat
(algemeen bindend) dan mengatur seluruh masyarakat (alge-
meen regelend).
PERBEDAAN ETIKA DAN HUKUM
Jika kita simak uraian di atas tentang Etika Rumah Sakit dan
Hukum Rumah Sakit maka terdapat beberapa perbedaan,
meskipun perbedaan tersebut tidak terlalu besar. Memang antara
Etika dan Hukum tidak dapat dipisahkan meskipun keduanya
dapat dibedakan (Ethiek en recht zijn niet te scheiden, maar wel
te ondercheiden). Jadi meskipun terdapat perbedaan antara
keduanya, dalam keadaan sehari-hari ada kalanya tidak nyata.
Perbedaan yang jelas antara keduanya terlihat pada unsur sanksi.
Dalam pelanggaran Etika maka sanksi diberikan oleh ke-
lompok itu sendiri atas dasar pelanggaran moral (kesusilaan)
atau dignity (harga diri). Sanksi ini ditetapkan oleh kelompok itu
sendiri dan penegakannya juga dilaksanakan oleh kelompok itu
sendiri. Pada pelanggaran hukum maka sanksi diberikan oleh
fihak penguasa dan sanksi ini dapat berupa sanksi administratif,
sanksi perdata (ganti rugi) atau sanksi pidana (denda atau penjara/
kurungan).
Oleh karena antara kedua hal ini tidak ada perbedaan yang
jelas, maka berlakunya Kode Etik sebaiknya tidak diatur dengan
suatu Keputusan Pemerintah karena penetapan berlakunya suatu
Kode Etik dengan suatu Keputusan Penguasa akan mengubah
Kode Etik tersebut menjadi Hukum Positif yang algemeen bin-
dend dan algemeen regelend tadi.
HUBUNGAN RUMAH SAKIT DAN PASIEN
Sebagaimana telah disebutkan di atas, rumah sakit adalah
sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, khususnya pasien. Rumah sakit memberikan pe-
layanan kesehatan kepada pasien memerlukan tenaga kesehatan
yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
profesinya. Dalam memberikan pelayanan kesehatan/medis
kepada pasien, baik rumah sakit maupun tenaga kesehatan/
medis harus memperhatikan norma etika dan hukum yang ber-
laku. Bagi rumah sakit berlaku Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(ERSI) sedangkan bagi para dokter dan dokter gigi berlaku
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 51
KODEKI dan Kode Etik Dokter Gigi Indonesia.
Kalau kita amati hubungan rumah sakit dan pasien, maka
terlihat bahwa hubungan tersebut dikategorikan dalam sautu
Perikatan (Verbintennis) Sebagaimana diatur dalam Kitab Un-
dang-Undang Hukum Perdata. Perikatan antara rumah sakit dan
pasien merupakan suatu therapeutiek kontrakt atau kontrak
terapeutik di mana rumah sakit mempunyai kewajiban me-
nyembuhkan pasien dan pasien berkewajiban membayar biaya
pelayanan tersebut. Dengan demikian, jika ada salah satu pihak
yang melakukan wanprestatie atau ingkar janji, maka pihak
lainnya dapat menuntut lawannya ke depan pengailan. Jika
wanprestatie tersebut berupa kerugian yang maka diajukan
tuntutan ganti rugi ke Pengadilan Perdata. Jika kerugian ter-
sebut berupa cacat atau kematian, dan diduga ada unsur kriminal
(sengaja atau karena kelalaian menyebabkan mati atau cedera
pada orang lain), maka pasien dapat mengadukan hal tersebut
kepada pihak yang berwajib untuk diajukan ke depan Pengadilan
Pidana.
Dalam hal pelanggaran Etika, maka sebenarnya agak sukar
menentukan wanprestatie terhadap kontrak terapeutik tersebut
karena pelanggaran etika menyangkut moral yang agak sukar
dijadikan obyek tuntutan di depan pengadilan.
Dalam hal tuntutan ganti rugi, tuntutan dapat ditujukan
kepada tenaga kesehatan yang menyebabkan kerugian bagi
pasien dan dapat pula diajukan kepada rumah sakit. Sedangkan
dalam tuntutan pidana harus dilihat pada siapa kesalahan tersebut
dapat dituduhkan, pada tenaga kesehatan yang melanggar atau
pada rumah sakit. Karena obyek Peradilan Pidana adalah orang,
maka dalam hal ini tuntutan ditujukan kepada Direksi, karena
rumah sakit merupakan Badan Hukum. Jika pelanggaran hukum
we triumph without glory when we conquer without danger
52 Cermin Duniu Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
dilakukan tenaga kesehatan, misalnya seorang ahli bedah
meninggalkan gunting dalam perut pasien, maka yang dituntut
adalah ahli bedah tersebut. Tetapi jika pada operasi, listrik mati
atau tabung oksigen meledak, jelas itu adalah tanggung jawab
rumah sakit, dalam hal ini Direksi.
PENUTUP
Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa terdapat per-
bedaan antara Etika dan Hukum, meskipun antara keduanya
tidak dapat dipisahkan.
Kode Etik profesi ataupun rumah sakit berlaku di kalangan
profesi yang bersangkutan dan tidak perlu dikukuhkan dengan
suatu keputusan dari pihak penguasa. Dengan adanya keputusan
dari pihak pemerintah, maka Kode Etik akan berubah menjadi
Hukum Positif dengan segala sanksinya.
Pelanggaran terhadap hukum positif, menyebabkan seseorang
dapat dikenakan sanksi, baik administratif, perdata maupun
pidana, sedangkan pelanggaran terhadap Kode Etik adalah suatu
pelanggaran terhadap moral dan dignity yang harus dinilai oleh
kelompok atau profesi itu sendiri.
Untuk menegakkan etika rumah sakit pada tiap-tiap rumah
sakit telah dibentuk Panitia Etika Rumah Sakit yang harus
menegakkan etika dalam rumah sakit yang bersangkutan. Meng-
ingatbahwa dalam keadaan sehari-hari lebih banyak terjadi kasus
pelanggaran hukum, maka sebaiknya Panitia Etika Rumah Sakit
diganti menjadi Panitia Etika dan Hukum Rumah Sakit sehingga
dapat menangani baik pelanggaran etika maupun pelanggaran
hukum.
 Etika Rumah Sakit
dalam Perspektif UU Nomor 23/1992
Kartono Mohamad
Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta
Pelayanan kuratif, betapapun juga, memenuhi kriteria (memi-
liki eksternalitas) untuk dapat digolongkan sebagai private com-
modity. Dan selama ini pun baik dokter maupun masyarakat
memperlakukan pelayanan kuratif sebagai private commodity.
Pasien bersedia menunggu untuk dilayani dan bersedia mem-
bayar untuk mendapatkan pelayanan kuratif, baik yang diberikan
oleh dukun maupun dokter. Keengganan kita untuk melihat
pelayanan kuratif sebagai private commodity hanyalah karena
kata "komoditi" memberikan konotasi adanya unsur dagang,
sedangkan anggapan yang berlaku di masyarakat menghendaki
agar dokter menjauhkan diri dari berdagang dalam memberikan
pelayanan kepada pasien. Kata "komoditi" dalam hal ini adalah
istilah dalam ilmu ekonomi, dan tidak perlu dikaitkan dengan
masalah dagang. Artinya, kalau ada dokter yang mau mem-
berikan pelayanan kuratif tanpa dibayar tentu boleh-boleh saja.
Karena pelayanan kuratif adalah suatu private commodity,
maka penyedia pelayanan kuratif akan berhadapan dengan
masalah tentang bagaimana memberikan pelayanan yang
dapat memuaskan konsumen (dalam hal ini : pasien), dan dalam
membuka tempat pelayanan akan selalu memperhitungkan
aspek need dan demand. Maka perhitungan bisnis, betapapun
(diakui atau tidak) juga sudah masuk dalam pikiran para penyedia
pelayanan jasa kuratif.
Rumah sakit adalah sebuah institusi penyedia jasa pe-
layanan kuratif yang kompleks dan perlu dikelola secara pro-
fesional (baik yang for profit maupun yang non-profit).
Pengertian pengelolaan profesional di sini mencakup pula per-
hitungan aspek ekonomi dan bisnis, meskipun itu rumah sakit
pemerintah. Perhitungan tentang kelaikan suatu rencana dipan-
dang dari segi cost and benefit pada rumah sakit pemerintah
justru harus lebih ketat karena rumah sakit pemerintah
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospilal Expo, Jakarla,
21 - 25 November 1993.
menggunakan uang negara (rakyat). Bahkan sejak sebelum pro-
gram swadana pun rumah sakit pemerintah seharusnya sudah
dikelola secara business, terutama rumah sakit daerah yang
dibebani untuk membantu target Pendapatan Asli Daerah
(PAD). Kembali di sini ada keengganan menggunakan kata
"bisnis" karena beranggapan bahwa "bisnis" identik dengan
berdagang, dan pelayanan kuratif tidak seharusnya diperda-
gangkan.
Karena betapa pun juga rumah sakit adalah lembaga bisnis,
maka etika rumah sakit pun lebih didasari oleh etika bisnis dan
harus dibedakan dari etika profesi kedokteran. Etika bisnis,
menurut Thiroux', berkaitan dengan menegakkan dan menjaga
hubungan baikdi antarapengusaha, pegawainya, dan konsumen.
Demikian juga seharusnya etika bisnis rumah sakit, ditujukan
untuk menegakkan dan menjaga hubungan baik antara peng-
usaha (pemilik) rumah sakit, staf yang bekerja di sana, serta
konsumen (khususnya pasien) yang menggunakan atau mem-
beli jasa pelayanan rumah sakit tersebut. Di sini tersirat bahwa
dalam etika bisnis pun (termasuk bisnis rumah sakit) dituntut
adanya sikap jujur. Jujur terhadap konsumen (pasien) dalam
memberikan pelayanan, jujur dalam melakukan pemasaran
untuk mencari klien, dan jujur dalam bersaing. Kita perhatikan
beberapa pasal etika rumah sakit di Amerika Serikat 2 , misal-
nya :
1) Recognizing that the care of the sick is their first responsi-
bility and a sacred trust, hospitals must at all times strive to
provide the best possible care and treatment to all in need of
hospitalization
2) Hospitals should be fair, honest, and impartial in all their
business relationship . . . .
Kalau di Indonesia tampaknya terjadi kerancuan dalam
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 53
 masalah etika rumah sakit, hal itu terjadi antara lain karena ada
keengganan untuk melihat rumah sakit sebagai suatu institusi
bisnis. Masalah ini berawal dari sejarah perkembangan perumah
sakitan di Indonesia. Perkembangan rumah sakit di Indonesia
dimulai oleh VOC (rumah sakit perusahaan untuk melayani
karyawan VOC), lalu rumah sakit militer, rumah sakit perke-
bunan, dan rumah sakit milik zending atau missie, yang memang
tidak menampilkan perilaku for profit. Tetapi tidak berarti
bahwa semua itu tidak dilandasi oleh perhitungan ekonomis.
Perkembangan ini menanamkan anggapan bahwa rumah sakit
memang suatu lembaga yang bersifat non profit, terutama jika
ditambahi dengan persepsi bahwa orang sakit adalah orang
yang perlu pertolongan dan perlu dikasihani.
Kemudian dalam tahap berikut rumah sakit di Indonesia
dikembangkan oleh pemerintah, perkumpulan keagamaan,
perkumpulan sosial, dan dokter. Ciri perlaku for profit mulai
tampak di sini, terutama pada rumah sakit yang dikembangkan
oleh beberapa perkumpulan sosial dan dokter. Tetapi karena
sudah tertanam anggapan bahwa rumah sakit harus lembaga non
profit, maka semua mengelak dari mengakui bahwa mereka
sebenarnya sudah mencari keuntungan finansial. Bahkan pe-
merintah pun mencoba mengelak mengakui kenyataan itu, yang
tercermin dari ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
Permenkes 920/1986, baik yang lama maupun yang diperba-
harui. Hal ini pula yang membuat etika rumah sakit di Indonesia
belum bersedia mengakui kenyataan-kenyataan dari perkem-
bangan tersebut.
Sejarah perumah sakitan di Indonesia juga memunculkan
rumah sakit yang dimiliki oleh dokter, baik pribadi maupun
kolektif. Rumah sakit semacam ini sebagian lagi memang me-
rupakan usaha patungan di antara para dokter. Dari rumah sakit
yang dimiliki oleh dokter ini, terutama, muncul hubungan
dokter dengan rumah sakit yang tidak tegas. Dokter bekerja di
sebuah rumah sakit berdasarkan atas hubungan kenal, dan sering
didasari perjanjian lisan. Maka etika rumah sakit dalam hu-
bungannya dengan karyawan serta personil yang bekerja di sana
pun tidak jelas. Dalam etika rumah sakit di Amerika Serikat ada
pasal yang berbunyi :
3) Hospitals should maintain and promote harmonious rela-
tionship within the organization to ensure the proper environ-
ment for the considerate and successful care and treatment of
patient.
Dalam perilaku mencari untung beberapa rumah sakit di
Indonesia malah terjadi hal-hal yang lebih tidak etis, yaitu
ketika :
1) Dokter tidak dapat membedakan posisinya antara sebagai
pemberi jasa pelayanan medik (yang berlandaskan pada etika
profesi), sebagai pemilik (pemegang saham) rumah sakit, dan
'
sebagai manajer rumah sakit. Yang sering dimenangkan adalah
dirinya sebagai pemegang saham, sehingga pelayanan ditujukan
untuk memperbesar keuntungan finansial semata-mata, serta
cenderung memanfaatkan ketidak tahuan pasien.
2) Manajer pemasaran atau keuangan, atau pemilik rumah
sakit, yang bukan dokter cenderung mendorong dokter agar
54 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
melanggar kode etik profesinya dan mengutamakan mencari
pendapatan yang setinggi-tingginya bagi rumah sakit.
Ambivalensi pemerintah (melalui Permenkes 920-nya), dan
ambivalensi para pengelola rumah sakit (yang malu menyebut
dirinya institusi bisnis) membuat semua itu tidak dikendalikan
baik oleh etika PERSI maupun oleh peraturan pemerintah. Pada
akhirnya yang menjadi korban adalah pasien (konsumen).
Dalam kaitan seperti itu kita melihat bahwa UU no. 23/1992
tentang kesehatan cenderung hendak melindungi pasien sebagai
konsumen jasa pelayanan medis. Dalam undang-undang tersebut
kita lihat ada :
1) Ancaman untuk dokter yang melakukan "tindakan medik
tertentu" (abortus) tanpa indikasi yang jelas (Pasa115).
2) Ketentuan yang mengharuskan agarpelayanan medik tertentu
lainnya (kehamilan di luar cara alami, pasal 161; transplantasi
organ, pasal 33 dan 34; bedah plastik, pasal 37) hanya boleh
dilakukan oleh tenaga ahli yang berwenang.
3) Pengamanan makanan dan minuman (Pasal 21), dan obat
(Pasal 40 dan 41).
4) Pengamanan kegiatan penelitian dengan menggunakan
manusia (Pasal 40 dan 41).
5) Keharusan bagi penyedia pelayanan medik untuk menghor-
mati hak pasien (Pasal 53).
Pasal-pasal tersebut masih memerlukan peraturan pelak-
sanaan yang lebih jelas, termasuk rincian tentang hak-hak pasien.
New Hampshire, AS, misalnya mengeluarkan apa yang mereka
sebut sebagai Patients Bill of Rights yang isinya( 3 )
1) Pasien mempunyai hak untuk mendapat pelayanan yang
layak dan terhormat.
2) Pasien berhak mendapat informasi yang jelas tentang per-
kembangan penyakitnya.
3) Pasien berhak mendapat informasi yang memadai tentang
hal-hal yang akan ia hadapi selama di rumah sakit.
4) Pasien berhak , mengetahui nama dan kualifikasi tenaga
kesehatan yang akan memberikan pelayanan kepadanya.
5) Pasien berhak mengetahui rekam medis tentang dirinya, dan
mendapat penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
6) Pasien berhak mencari pendapat kedua atau menolak peng-
obatan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
7) Pasien berhak dihormati privacy-nya yang mencakup juga
konfidensialitas diagnosis, tindakan, dan hal-hal lain tentang
dirinya.
8) Pasien berhak meminta agar segala komunikasi dan
catatan tentang pelayanan dirinya dirahasiakan, sejauh dibo-
lehkan oleh undang-undang.
9) Pasien berhak mendapat informasi yang memadai dan jelas
jika ia harus dipindahkan dari ruangan semula atau dipindahkan
ke rumah sakit lain.
10) Pasien berhak mengetahui jika dirinya hendak dimasukkan
dalam obyek penelitian.
11) Pasien berhak untuk mengharapkan bahwa pelayanan
lanjutan kepadanya akan tetap diberikan.
12) Pasien berhak mengetahui rincian dan jumlah tagihan
terhadap perawatannya, meskipun bukan ia sendiri yang
membayar biaya tersebut.
13) Pasien berhak mengetahui peraturan yang berlaku di rumah
sakit tersebut.
14) Pasien berhak untuk mengadukan keluhannya jika ia merasa
bahwa hak-haknya telah dilanggar.
Jadi pada dasarnya kita melihat bahwa undang-undang
tersebut lebih banyak diarahkan untuk melindungi pasien dan
masyarakat pemakai jasa pelayanan medik pada umumnya.
Meskipun demikian, seharusnya pihak pengelola rumah sakit
tidak menunggu sampai peraturan pelaksanaan keluar, jika benar-
benar mereka memang beritikad untuk berperilaku etis. Juga ada
hal-hal lain yang masih perlu diatur dalam etika perumah sakitan
yang sebaiknya dibicarakan di dalam kongres PERSI.
Hal-hal yang masih perlu diatur dalam etikaperumah sakitan
dan tidak perlu diatur dengan peraturan perundang-undangan
formal antara lain adalah :
1) Etika persaingan
Dalam kehidupan berbisnis, adanya persaingan tidak dapat
dihindari dan tidak pula dapat dipungkiri. Bahkan rumah sakit
pemerintah pun tidak jarang melihat kehadiran rumah sakit
swasta sebagai pesaing. Etika persaingan yang perlu diperhati-
kan adalah :
a) Tidak boleh saling memburuk-burukkan pesaing, apalagi
melarang pasien untuk memilih rumah sakit lain.
b) Harus menghargai hak hidup sesama rumah sakit.
-
c) Rumah sakit pemerintah tidak boleh menggunakan kekua
saan dan wewenang yang melekat pada instansi pemerintah
untuk menjegal pertumbuhan rumah sakit swasta.
2) Etika pemasaran atau promosi.
Promosi atau pemasaran rumah sakit harus dianggap se-
bagai suatu yang wajar. Tetapi dalam melakukan pemasaran, ada
hal-hal yang perlu diperhatikan :
a) Tidak boleh meremehkan atau menjelekkan rumah sakit
lain.
b) Memberikaninformasiyangjujurdan tidakberlebih-lebihan.
c) Tidak menjanjikan sesuatu yang tidak mungkin diberikan.
d) Memberi kesempatan kepada pasien atau calon pasien
untuk bertanya dan dijawab dengan sejujur-jujurnya.
e) Menghormati hak pasien untuk memilih rumah sakit yang
manapun juga.
3) Etika untuk menjaga mutu pelayanannya, yang harus ter-
cermin dalam sistem manajemennya.
Rumah Sakit yang berusaha untuk menjaga mutu pela-
yanannya akan membentuk panitia-panitia yang dapat dijadikan
alat pemantau mutu oleh pimpinannya.
Panitia-panitia itu adalah :
a) Panitia Kredensial
b) Panitia Etika
c) Panitia Jaringan
d) Panitia lnfeksi Nosokomial
e) Panitia Kematian
f) Panitia Farmasi dan Terapi
Rumah sakit yang membentuk panitia-panitia tersebut dan
bersungguh-sungguh memanfaatkan panitia-panitia itu untuk
menjaga dan meningkatkan mutu pelayannya, adalah rumah
sakit yang memahami etika bisnis.
Ketiga hal di atas sulit untuk dijadikan peraturan perundang-
undangan, tetapi penting untuk dijaga agar tidak menyimpang.
Di sinilah PERSI kemudian perlu mengaturnya dalam Kode Etik
Rumah Sakit, dan mengawasinya agar dilaksanakan.
Ada satu hal lagi yang seharusnya ditetapkan dengan pera-
turan pemerintah, yaitu tentang peranan atau fungsi sosial rumah
sakit. Pada waktu yang lalu, untuk menutupi kenyataan bahwa
rumah sakit memang harus dikelola secara business like dan
dapat mencari keuntungan, peranan atau fungsi sosial sebuah
rumah sakit ditafsirkan sebagai fungsi charitative rumah sakit,
yaitu menetapkan agar 25% tempat tidur disediakan untuk orang
miskin. Seharusnya, terutama untuk masa yang akan datang,
peranan sosial rumah sakit haruslah ditafsirkan secara lebih luas
dan ditujukan untuk menampilkan peranan rumah sakit (swasta)
dalam pembangunan bangsa. Seharusnya peranan (fungsi)
sosial rumah sakit harus dijabarkan sebagai keharusan rumah
sakit untuk menjalankan : (1) fungsi pelayanan, (2) fungsi
pendidikan, dan (3) fungsi penelitian. Penjabaran seperti itu akan
mendorong rumah sakit memperhatikan mutu pelayanan, serta
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia lndonesia.
Kalau ada rumah sakit swasta yang akan melakukan fungsi
charitative, hal itu dapat dijadikan sebagai nilai "plus" dalam
proses akreditasi, atau dapat diberi insentif dalam perpajakan.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 55
 Beberapa Masalah dalam
Hubungan Rumah Sakit dan Pasien
J. Guwandi, SH
Jakarta
Marketplace medicine will become a medicine in the service of the rich and powerful,
while the poor and weak watch and pray.
PENDAHULUAN
Rumah Sakit makin bertambah kompleks. Berbagai di-
siplin dan profesi kini bernaung di bawah satu atap. Mulanya
hanya bidang Kedokteran dan Keperawatan saja yang me-
megang peran utama di rumah sakit. Kini ia dimasuki pula
disiplin hukum, ekonomi dan manajemen, psikologi, sosiologi
dan berbagai bidang lainnya.
Dalam satu dekade ini tampaknya falsafah, pandangan
dan fungsi rumah sakit telah mengalami perubahan yang
drastis. Faktor yang masih tetap adalah subjeknya, ialah sang
manusia sebagai pasien. Namun sifat hubungan antara Ru-
mah Sakit – Pasien turut berubah pula. Kalau dahulu pem-
berian pelayanan rumah sakit melalui profesi kedokteran
lebih bersifat paternalistik, kini hubungan antara rumah sakit –
pasien menjadi hubungan yang seakan-akan bersifat zakelijk
antara pemberi jasa pelayanan medis (perumahsakitan) dan
penerimanya (health provider - health receiver). Atau jika di-
tinjau dari segi ekonomi: antara penjual dan pembeli (jasa ke-
sehatan).
Arnold S. Relman, seorang dokter menulis: As economics
pressures on hospitals grow and hospital managers are en-
couraged or forced to act like businessman concerned pri-
marily with profit margins, more and more patients will be
denied access to urgently needed care simply because they
cannot pay for it".(1)Kalau sudah berbicara tentang jual-
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta,
21 — 25 November 1993.
56 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Allen Verhey in "MORAL MEDICINE"
beli, maka sifatnyapun sudah berlainan, sudah berwarna da-
gang. Masing-masing pihak sudah mempunyai hak dan ke-
wajiban. Wajib saling memberikan prestasi. Jika salah satu
pihak tidak memberikan prestasinya, maka menurut hukum
perdata ia dikatakan telah ingkar janji alias melakukan wan-
prestasi. Namun di bidang pemberian pelayanan medik hal
ini merupakan masalah pelik, karena sifatnya unik, berlainan.
Wanprestasi pada pihak dokter tidak dengan begitu saja da-
pat terlihat dan dibuktikan. Karena bukankah rumah sakit
(dokter) hanya berusaha sedapat mungkin untuk menyembuh-
kan penyakitnya (inspanningsverbintenis) dan tidak menjamin
akan hasil (resultaats-verbintenis).
Kini rumah sakit tidak saja padat tenaga kerja, padat sa-
rana, padat ilmu pengetahuan dan teknologi, namun juga sarat
berbagai nilai dan etika, seperti:
– Etika Rumah Sakit,
– Etika Kedokteran,
– Etika Keperawatan.
– Etika Kebidanan,
– Etika Farmasi,
– Etika Biomedik,
– Etika Profesi Hukum,
– Etika Bisnis (?), dan lain-lain.
Kesemua bentuk etika ini saling berjalinan satu sama lain,
namun juga bisa saling berhadapan dan berbenturan.
 Sebagai antisipasi terhadap perubahan situasi dan kon-
disi, maka dalam tahun 1993 ini tampaknya ada dua bentuk
etika mengalami penyesuaian. Sewaktu makalah ini dibuat,
terdengar berita, bahwa terhadap Etika Kedokteran sedang di-
lakukan evaluasi. Etika Rumah Sakit bahkan mengalami
penggantian secara menyeluruh yang diusulkan 21-23 Nopem-
ber 1992. Konsep baru ini telah disetujui untuk disahkan di
dalam Kongres PERSI ke VI 1993 sekarang ini.
Kini Rumah Sakit sedang dalam masa transisi. Globali-
sasi yang diikuti dengan erosi moral dan perubahan nilai-
nilai (values) telah mendesak rumah sakit untuk mencari
"wajah dan bentuk" baru yang sesuai dengan permintaan za-
man. Kini selain rumah sakit yang bersifat IPSM, diperboleh-
kan pula bentuk PT yang tentunya tujuannya adalah for profit.
Dengan demikian, maka tolok ukur yang lama pun harus
turut berubah pula. Termasuk Etika Rumah Sakitnya yang
harus ada penyesuaian.
Dalam menghadapi masalah ini, PERSI sebagai wadah
tunggal rumah sakit di Indonesia dan sebagai mitra Peme-
rintah di bidang kesehatan seyogyanya diberi peranan yang
lebih besar menjelang PJPT-II. Diberikan wewenang dan
tanggungjawab terhadap perkembangan di bidang perumah-
sakitan.
Di samping itu hukumnya pun sudah jauh ketinggalan.
Materi pembuatan hukum yang menyangkut perumah sakitan
terdapat pada dua sistem hukum yang berbeda, yaitu: sistem
Anglo Saxon dan Eropa Kontinental. Namun menurut hemat
saya hal ini tidak merupakan kendala bagi perkembangan Hu-
kum Kedokteran Indonesia, termasuk Hukum di bidang pe-
rumahsakitan. Yang beda terletak pada sistemnya, cara meng-
adilinya, bukan materinya. Materi hukum dari kedua sistim,
baik dari Anglo Saxon maupun Eropa Kontinental, dapat di-
ambil dan disaring dengan falsafah Pancasila kita. Sistimnya
tidak usah dihiraukan. Materinya yang cocok diambil dan
yang tidak sesuai ditinggalkan atau disesuaikan dengan
situasi dan kondisi. Hal ini tidak begitu sukar untuk dilak-
sanakan, karena disiplin kedokteran berasal dari satu sum-
ber yang sama, Hippocrates. Patut disayangkan bahwa belum
ada yang mengadakan studi komparatif di antara kedua sistim
hukum ini di bidang Hukum Kedokteran. Sistim Anglo Saxon
yang memakai peradilan juri yang berdasarkan Common law,
pembentukan peraturan hukumnya dapat dikatakan paralel
dengan apa yang dinamakan penemuan hukum di negara
yang memakai sistem kontinental. Hakim dari negara yang
menganut sistem kontinental yang sistim hukumnya menguta-
makan kondifikasi, peraturan hukumnya pun ada juga yang
pembentukannya melalui keputusan pengadilan (Paul Schol-
ten: rechtsvinding).
Literatur dan yudisprudensi di luar negeri mengenai Hu-
kum Kedokteran sudah banyak diterbitkan. Kita dapat lang-
sung mengambil hikmah dan pelajaran yang sangat berharga
dari pengalaman mereka yang telah dibayarnya dengan ma-
hal. Dalam kaitan ini ingin saya mengutip ucapan Prof.
Sluyters dari negeri Belanda yang mengatakan bahwa: "Hu-
kum mengenai tanggungjawab medik negeri Belanda tidak
bisa berkembang tanpa perbandingan hukum. Negeri Belanda
terlampau kecil untuk dapat membentuk dengan tenaga sen-
diri suatu kepustakaan dan hukum yurisprudensi di dalam
bidang tanggungjawab hukum ini yang cukup luas, bervariasi,
terperinci dan mendalam. Perbandingan hukum sangat pen-
ting karena akan memberikan kesempatan untuk mengejar
ketinggalan kita terhadap negara besar lainnya dan membuat
lompatan jauh ke depan. Kita bisa menghindari kesalahan-
kesalahan yang telah dibuat di luar negeri dan mengambil
alih pemecahan persolaan yang baik. Bagi saya hukum negara
lain yang mengatur tentang tanggungjawab hukum di bidang
medik adalah penting dipelajari dan sangat bermanfaat dan
berharga untuk hukum medik negeri Belanda" ( 2)
(Het Nederlandse medische aansprakelijkheidsrecht kan zonder rechts-
vergelijking niet tot bloei komen. Nederland is eenvoudingweg te klein
voor het genereren op eigen kracht van een litteratuur en
jurispdent-ch ver dit onderdeel van het aansprake lijkheidcrecht, die voldoende
o
omvangrijk, gevarieerd, gedetailleerd en diepgaand is. Die voor ons
dringed noodzakelijke rechtsvergelijking geeft ons de gelegenheid een
achterstand ten opzichte van enkele grote ianden in te lopen en hier en
daar om te zeeten in een voorsprong. Wij kunnen trachlen de buiten-
landse fouten te vermijden en de geode oplossingen over te neme. Voor
mij in elk geval bleek de studie van elk onderdeel van het Nederlandse
medische aansprakelijkheidsrecht kennis van het vreemde recht nuttig en
waardevol).
PEMBAHASAN
Agak sukar untuk memilah-milah segi Etik dan Hukum,
karena kedua segi berjalinan satu sama lain (untuk memin-
jam istilah Roscam Abbing: intertwined and interconnected).
Yang bersifat murni Etik paling-paling adalah yang menyang-
kut sopan-santun yang tolok-ukumya dapat diambil dari
ukuran etik, tata-cara beradab yang umum terdapat di dalam
masyarakat. Misalnya adalah tidak etis untuk menjelek-jelek-
kan atau mendiskreditkan rumah sakit lain, atau mengkam-
binghitamkan rumah sakit lain, padahal kelalaiannya adalah
di rumah sakit sendiri.
Di atas telah dikemukakan bahwa terdapat berbagai etik
di rumah sakit. Sesuai dengan judul makalah, maka dalam
kontek ini yang ditinjau adalah buhunghan rumah sakit –
pasien dari sudut Kode Etik Rumah Sakit yang baru.
Di dalam Bab III tentang Kewajiban Rumah Sakit ter-
hadap Pasien di antaranya disebutkan bahwa:
Rumah sakit harus mengutamakan kepentingan pasien
Hal ini bcrarti bahwa kepentingan pasien di rumah sakit
harus didahulukan dari kepentingan lainnya. Yang paling
sukar adalah apabila kepentingan (baca: pengobatan) pasien
berbenturan dengan kepentingan finansial rumah sakit. Ba-
gaimana jika pasien tidak mampu lagi membayar biaya rumah
sakit dan dokter dan belum sembuh, sedangkan ia tidak ada
asuransinya? Atau masuk asuransi, tetapi yang di cover oleh
asuransi hanya sebahagian, schingga sisanya harus ditanggung
sendiri olch pasien? Dokter yang menangani pasicn mcng-
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 57
hadapi dilema apabila ia mendapat "pesan sponsor" dari pihak
manajemen/pemilik.
Urusan administrasi dan keuangan terpaksa menjadi biro-
kratis dan seringkali kurang "berperikemanusiaan", demi efi-
siensi rumah sakit secara keseluruhan. (3) Luis Bohigas pada
tahun 1989 pemah menulis, bahwa ................ Thus, the medical
director faces a dilemma, either he "betrays" his medical o-
rigin (if he decides to follow the management policy) or he is
considered weak (if he doesn't undertake the restrictive po-
licy)"
Di dalam kasus semacam tampak dua disiplin yang ber-
lawanan satu sama lain. Disiplin ekonomi dan menajemen
yang berbicara dengan bahasa: money, efficiency, cost effec-
tiveness, cost containment, input - process - outcome, profit
margin, dan sebagainya. Sedangkan bio-etik dan disiplin ke-
dokteran menggeluti istilah-istilah: life-saving, death, emer-
gency, patient's autonomy, beneficence, justice, fidelity, truth-
telling, non-maleficence, dan lain sebagainya dokter sebagai
health provider dan pasien health receiver terjepit di antara
kedua pola pengertian tersebut.
Bagaimana kalau di dalam satu kasus harus mengadakan
pilihan, yang mana harus dipilih? Salah satu pandangan adalah
dari Keith Wrenn yang mengatakan bahwa: Hospital adminis-
trators, admission clerks, or business managers should not
have the final say in determining who gets health care, because
the less fortunate will always suffer" ( 5)
Rumah Sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Hak asasi manusia (HAM) yang . menjadi pasien rumah
sakit harus diindahkan. Di Amerika telah diterbitkan suatu
Hospital Patient 's Charter. Di dalamnya dicantumkan hak
atas informasi. Hak atas informasi pasien merupakan hal
yang harus diperhatikan oleh rumah sakit. Memang informed
consent merupakan barang impor dari Amerika yang masih
belum begitu dihayati maknanya. Namun menjelang PJPT-II,
Persetujuan Tindakan Medik sebagaimana sudah diatur di
dalam Permenkes No. 585 tahun 1989 secara berangsur-angsur
harus diterapkan. Apalagi sekarang sudah dicantumkan juga
di dalam UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan pada Pen-
jelasan pasal 53 ayat 2.
Masalah lain adalah menyangkut Rahasia Kedokteran
(baca: pasien) yang harus disimpan dan tidak boleh diungkap-
kan kepada pihak lain tanpa izin pasien; yang dalam praktek
masih belum disadari sepenuhnya. Ini sudah berlaku uni-
versal dan dijelaskan dalam yuriprudensi berbagai negara
di dalam pertimbangan hakim. Permintaan keterangan medis,
misalnya dari pihak asuransi harus ada Surat Pernyataan Per-
setujuan tertulis dari pasien atau keluarga terdekatnya. Surat
tersebut diserahkan kepada rumah sakit untuk disimpan di
dalam berkas Rekam Medis sebagai alat bukti jika ada tun-
tutan kelak. Tentu timbul pertanyaan: mengapa pihak asuransi
tidak dapat secara langsung meminta informasi medik dari
rumah sakit, sedangkan perusahaan asuransi itu permintaan-
58 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
nya juga dilakukan misalnya oleh seorang dokter? Bukankah
antara teman sejawat tidak ada rahasia? Mungkin hal ini
harus di clear kan, karena setiap kali dokter yang merawat-
nya direpotkan dengan hal-hal semacam ini yang sebenarnya
terletak di bidang administratif dan hukum. Sebenarnya de-
ngan mudah masalah ini dapat diselesaikan asalkan pihak-
pihak yang berkepentingan sudah mengetahui hukumnya dan
mau mengerti serta mentaatinya. Harus diketahui bahwa se-
waktu pasien dan pihak asuransi mengadakan perjanjian,
pihak rumah sakit sama sekali tidak tahu-menahu. Maka
antara rumah sakit dan pihak asuransi sama sekali tidak ada
kaitan secara langsung. Sesudah pasien masuk rumah sakit
dan dirawat, baru timbul hubungan antara rumah sakit -
pasien, namun tidak dengan pihak asuransi (Lain halnya
Astek, Jasa Raharja yang memang sudah ada perjanjian de-
ngan rumah sakit sebelumnya).
Selain itu pemberian keterangan kepada pihak asuransi
tersebut tidak termasuk perjanjian terapetik rumah sakit (dok-
ter) – pasien, sehingga dapat dikenakan honor terpisah.
Persoalan lain adalah yang menyangkut Rekam Medis.
Masih belum disadari bahwa berkas ini merupakan alat bukti
yang kuat dan sangat penting. Mengapa? Kazena bukti yang
utama di dalam perkara tuntutan malpraktek medik yang dapat
dipertanggungjawabkan dan diterima di depan Pengadilan
adalah catatan-catatan yang telah ditulis di dalam Rekam
Medis tersebut (yang asli dan tidak ditambah/dicoret/diganti/
diubah, dsb). Namun tulisan itu harus dapat dibaca dan dapat
memberi gambaran secara kronologis mengenai apa-apa saja
yang telah dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga kese-
hatan lainnya selama pasien dirawat. Banyak tulisan dokter
pada Rekam Medis tersebut tak terbaca. Ada juga yang tidak
lengkap menulis. Berapa menitkah harus dikorbankan untuk
menulis suatu catatan? Kalau sudah ada tuntutan malpraktek
medik, barulah terasa betapa pentingnya catatan tersebut
yang tadinya dianggap hal-hal sepele. Dari pihak perawat
tampak sudah banyak kemajuan dan memberi catatan leng-
kap tentang pasien yang di bawah perawatannya.
Di Jerman oleh Bundesgerichtshof ( Mahkamah Agung)
bahkan telah dikembangkan suatu ajaran bahwa kepada
dokter dan rumah sakit dibebankan suatu wajib dokumentasi.
Penelantaran dari kewajiban membawa akibat bahwa beban
pembuktian (onus, burden of proof) menjadi terbalik. Jika
tadinya sebagaimana biasa beban untuk membuktikan terletak
pada yang menggugat (pasien), kini dalam kasus malpraktek
medik yang rekam medisnya tidak terbaca, rumah sakit/dok-
ternyalah yang harus membuktikan ketidaksalahannya/ketidak.
lalaiannya ( 2 ).
Gemala Hatta di dalam Rakernas Pormiki I telah me-
ngutip Leslie Ann Fox: ". ... a physician can protect him-
self from the appearence of negligence by the care and
diligence with which he writes his notes . . . (6) Seorang
dokter dapat membuktikan dirinya dari kesan telah berlaku
lalai atau teliti dalam memberikan pelayanan dengan catatan-
catatan yang telah ditulisnya.
 Di atas telah dikatakan bahwa antara Etik dan Hukum
sukar dipisah-pisahkan. Hanya bisa diadakan pembedaan (on-
derscheiden), tetapi tidak bisa dipisahkan (scheiden). De-
mikian pula antara rumah sakit dan doktemya. Beberapa
contoh:
1) Rumah Sakit (dokter) menahan-nahan pasien VIP yang
sebenarnya sudah dapat dipulangkan, sekedar untuk meme-
nuhi ruangan yang kosong, memperpanjang length of stay.
Memang sukar dibuktikan, namun jika sampai terlampau
lama pasien pun akan bertanya-tanya di dalam hati: sakit apa
saya sebenamya sehingga harus dirawat sedemikian lama.
Bahkan cenderung untuk mendapat penyakit iatrogenik dari
rumah sakit sehingga jadi berkepanjangan dan bisa dijadikan
dasar tuntutan.
Sesudah keluar dari rumah sakit ia akan menceritakan
pengalaman pahitnya dengan dokter tersebut. Nama rumah
sakit sedikit banyak pun akan tercemar.
2) Atas dasar "indikasi medik" terhadap pasien yang mampu
dilakukan berbagai pemeriksaan (mahal) yang sebenarnya
tidak perlu atau tak ada gunanya, sekedar untuk pengem-
balian kredit Bank sehingga terjadi overuse dari peralatan
mahal. Atau sebaliknya pasien yang harus diperiksa dengan
alat tersebut untuk dapat diketahui persis penyakitnya tidak
dilakukan, karena tidak mampu membayar (undertreatment),
atau tidak menerimanya dengan berbagai dalih. Dan pasien
yang dianggap tebal kantongnya di-pingpong lebih dahulu
ke beberapa spesialis supaya lebih "yakin" akan penyakitnya.
Tampaknya pandangan klinis (klinische blik) sementara dok-
ter sudah ada yang memudar, sehingga lebih tergantung ke-
pada peralatan penunjang medik. Sebenarnya hasil penunjang
medik seharusnya adalah sekedar untuk meyakinkan kebe-
naran dugaan diagnosisnya.
3) Pasien yang sebenarnya harus dirujuk ke spesialis/bagian
lain masih ditahan-tahan sehingga penyakitnya bertambah
parah. Misalnya: pasien yang fungsi ginjalnya sudah minim
(gagal ginjal) yang kadar ureumnya sudah di atas 200 dan
kreatininnya sudah jauh melebihi angka 7, tetapi masih be-
lum dirujuk untuk hemodialisis. Bahkan masih dicoba-coba
dengan obat diuretik.
4) Dokt.cr spcsialis on call yang pada waktu malam tidak
mau datang, tetapi tidak melepaskan pasiennya. Besoknya
pasien meninggal, tetapi sang dokter masih tetap menulis
honornya walaupun belum pemah melihatnya, apalagi me-
meriksanya. Bisa terkena KUH Pidana tentang Penipuan.
5) Bagian Administrasi Rumah Sakit yang tidak memper-
bolehkan pasien pulang karena tidak bisa melunasi biaya
rumah sakit/dokter, walaupun sudah diperbolehkan pulang
oleh dokter. Bisa terkena KUH Pidana pasal 333 tentang
Penyanderaan yang tidak sah (onrechtmatige vrijheidsberoving).
6) Pasien gawat-darurat yang belum stabilized, tetapi dikirim
ke rumah sakit lain karena tidak bisa membayar uang muka.
Jika sampai meninggal di jalan, rumah sakit bisa dipersalah-
kan karena melakukan patient 's dumping.
Di dalam literatur dibedakan dua bentuk interhospital
transfer (pasien gawat darurat yang belum stabil dan wanita
yag sedang mau melahirkan), yang bisa mengakibatkan
transfer associated death (7):
a) Atas dasar alasan medis (karena kekurangan sarana, per-
alatan yang diperlukan atau tidak adanya tenaga spesialis-
nya (medical reasons),
b) Atas dasar pertimbangan finansial (butir 6 di atas), (eco-
nomic reasons).
7) Tidak menerima pasien yang dalam keadaan terminal
untuk menekan mortaliry rate dan memelihara nama baik
rumah sakit atau pasien demikian cepat-cepat dipindahkan
dengan berbagai dalih ke rumah sakit lain.
8) Menahan pasien dan tidak merujuk ke rumah sakit lain,
walaupun alat diagnosis yang diperlukan untuk mendeteksi
penyakitnya tidak dipunyai (CT Scan) dan tidak ada tenaga
dokter spesialisnya. Hal ini bisa menjadi kasus hukum kalau
sampai mengakibatkan matinya sang pasien. Di dalam yuris-
prudensi hukum kedokteran penuntutannya didasarkan atas
lack of diagnostic information and the failure to refer to
another hospital.
9) Masalah etik yang pelik bisa timbul di ruang ICU apabila
misalnya alat ventilator yang tersedia, semuanya sedang di-
pasang pada pasien, termasuk pasien yang sudah tak ada ha-
rapan pulih kembali. Bagaimana jika kemudian diperlukan
untuk pasien lain yang masih banyak harapan?
10) Pasien dengan multiple sclerosis yang sebelumnya sudah
beberapa kali menyatakan minta diakhiri hidupnya saja.
Bagaimana pertimbangan etis di Indonesia tentang: NCO
(Nursing Care Only), DNR (Do Not Rescuscitate) order?
Kode Etik mana yang menilai dan memutuskan: Kode Etik
Kedokteran atau Kode Etik Rumah Sakit?
11) Apakah suatu usaha pengobatan yang sudah tak bisa
menolong lagi (Prof. Leenen: zinlose medische behandeling)
boleh dihentikan atau harus diteruskan? Menurut Leenen
seorang dokter tidak usah mulai memberikan suatu terapi
atau meneruskan suatu terapi, jika dilihat dari segi medis,
tidak akan ada gunanya (Een arts dient derhalve niet met een
therapie te beginnen noch deze voort te zetten, indien er,
medisch gezien, geen resultaat van te verwachten valt).
12) Masalah yang menyangkut Euthanasia dan Kematian:
• Tidak mulai memberikan life support treatment pada
pasien in faust,
• Bilamana pemberian life support treatment tersebut boleh
dihentikan? (bandingkan butir no. 11 di atas)
• Penghentian atas dasar finansial atau pulang paksa apa-
kah tidak merupakan pseudo-euthanasia?
• Arti ordinary and extra-ordinary means yang dengan
perkembangan pesat iptek kedokteran menjadi pengertian
yang samar. Pernah dari pihak agama Katholik menge-
mukakan perumusan lain: treatment which is disproporti-
nately burdensome, or futile, is not obligatory (9). Bagai-
mana pendirian kita dalam masalah ini?
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 59
 KEPUSTAKAAN
1. Relman AS. What are hospitals for? Economic Considerations in
Emergency Care. N. Engl. J. Med 1985; 312 (6) : 372.
2. Sluyters B. De aansprakelijkheid van Arts en Ziekenhuis. Preadvies
Nederlandse Vereniging voor Rechtsvergelijking, Kluwer, Deventer,
1984. p 60.
3. Al Purwa Hadiwardoyo. Etika Medis. Pustaka Filsafat, Penerbit Kani-
sius, 1989, p 54.
4. Bohigas L. et. al. Who Runs the Hospital? Hospital Management Inter-
national, 1989.
5. Wrenn K. No Insurance, No Admission. N. Engl. J.Med. 1985; 312 (6).
60 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
6. Gemala Hatta. Peranan Rekam Medis dalam tanggung gugat praktek
profesional Tenaga Kesehatan. Seminar Sehari dan Rakemas I PORMIKI,
BLKM Cilandak, 7-8 Agustus 1993.
7. Kellennann AL. Interhospital patient transfer. N. Engl. J. Med. 1988;
319(10):643.
8. Leenen HJJ. Rechten van Mensen in de Gezondheidszorg. Brussel:
Samson Uitgeverij Alphen aan den Rijn, 1978. p. 239.
9. Skegg PDG. Law, Ethics, an Medicine. Pada footnote membanding-
kan "Sacred Congregation of the Doctrine of Faith, " Iura et Bona (De-
claration on Euthanasia), 1980), 72 Acta Apostolicae Sedits 542-52
Clarendon Press, Oxford (1984). p. 147.
 Pengembangan IPTEK PJPT-11
Prof Dr Sudraji Sumapraja
Staf Ahli Menristek Bidang IPTEK Kedokteran, Jakarta
Terima kasih atas kesempatan yang diberikan kepada saya
untuk menyampaikan beberapa kebijaksanaan Kantor Menteri
Negara Riset dan Teknologi tentang Pengembangan IPTEK
PJPT-II, kepada para peserta Kongres PERSI VI dan Hospital
Expo VII yang saya hormati.
Sebentar lagi kita akan memasuki Rencana Pembangunan
Lima Tahun (REPELITA) VI, yang merupakan REPELITA per-
tama dalam Pembangunan Jangka Panjang Tahap II (PJPT-II),
dimana pembangunan nasional Indonesia akan mulai tinggal
landas dengan kekuatan sendiri, yang akan mengantarkan bangsa
Indonesia menuju masyarakat yang maju, sejahtera, adil dan
makmur berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.
Bangsa Indonesia telah bertekad untuk secara sistematis, tahap
demi tahap, mentransformasikan diri menjadi bangsa yang
modern, yaitu bangsa yang menguasai ilmu pengetahuan dan
teknologi (IPTEK) untuk memenuhi keperluan-keperluan dasar-
nya sendiri, menyediakan prasarana ekonominya sendiri, serta
menghasilkan barang dan jasa untuk memenuhi kualitas hidup-
nya sendiri yang semakin meningkat. Dalam tahap-tahap inilah,
tumpuan pembangunan nasional akan beralih dari pemanfaatan
sumber daya alam (SDA) ke pemanfaatan sumber daya yang
selalu terbaharukan, yaitu sumber daya manusia (SDM) Indo-
nesia. Oleh karena itulah, konsep inti pengembangan IPTEK
adalah pembangunan manusia lndonesia itu sendiri.
Pembangunan Nasional, dimana kita semua terlibat di da-
lamnya, adalah pembangunan bangsa. Bangsa di sini memiliki
arti yang lebih luas dari pada hanya kemerdekaan politik. Di
dalamnya tersirat kemandirian ekonomi, kemampuan memper-
tahankan budayanya, dan keberhasilan mempertahankan ke-
satuan nasionalnya sendiri: Indonesia. Oleh karena itulah, ke-
mampuan pengembangan IPTEK menjadi sangat penting. Tanpa
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & H ospital Expo, Jakarta,
21 - 25 November 1993.
kemampuan itu, pemilikan sumber daya alam yang berlimpah
sekalipun tidak ada artinya. Lain halnya kalau IPTEK dapat
dikuasai, sumberdaya alam yang langka sekalipun bukan me-
rupakan hambatan. Contohnya, Jepang dan Korea yang sumber
daya alamnya langka, dapat menjadi negara industri maju karena
kemampuan membangun IPTEK-nya. Oleh karena itu sekali
lagi: pembangunan sumberdaya manusia adalah konsep inti
pengembangan IPTEK Indonesia.
Ada lima prinsip dasar yang perlu diperhatikan dalam me-
nerapkan IPTEK untuk pembangunan bangsa.
Prinsip pertama, perlu diselenggarakan pendidikan dan
latihan di berbagai bidang IPTEK yang gayut untuk pemba-
ngunan bangsa, baik di dalam negeri maupun di luar negeri.
Prinsip ke dua, perlu dikembangkan konsep yang jelas dan
realistis serta dilaksanakan secara konsekuen, tentang masya-
rakat yang ingin dibangun, dan teknologi yang akan dipakai
untuk mewujudkannya. Teknologi-teknologi itu tidak harus yang
paling sederhana, dapat juga yang paling canggih yang ada di
dunia. Yang penting adalah kegunaannya untuk memecahkan
masalah-masalah yang nyata di dalam negeri.
Prinsip ke tiga, kalau teknologi yang diperlukan itu belum
ada di Indonesia, maka teknologi itu harus dialihkan dari negara
maju, diterapkan dan dikembangkan di Indonesia, untuk me-
mecahkan masalah-masalah yang nyata kita hadapi. Karena,
teknologi itu tidak dapat dimengerti kalau dikembangkan secara
abstrak.
Prinsip ke empat, untuk dapat menjadi bangsa yang di-
hormati oleh bangsa lain kita harus bertekad untuk mampu
memecahkan masalah-masalah kita sendiri, dan tidak selalu
mengandalkan impor IPTEK buatan luar negeri.
Prinsip ke lima, sudah barang tentu pada awalnya setiap
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 61
negara harus melindungi pengembangan IPTEK nasionalnya,
sampai ia mampu bersaing di dunia internasional, tetapi tidak
untuk waktu yang terlampau lama.
Karena inti pembangunan nasional pada hakekatnya adalah
pembangunan potensi manusia lndonesia, maka sesungguhnya
kita sedang berhadapan dengan upaya mengubah mentalitas
bangsa menjadi bangsa yang menghayati dan menerapkan nilai-
nilai negara industri maju, yang rata-rata lebih produktif dan
lebih efisien.
GBHN 1993 telah mengamanatkan bahwa IPTEK merupa-
kan salah satu asas pembangunan nasional. Kualitas manusia
Indonesia dan masyarakat Indonesia serta penguasaannya ter-
hadap IPTEK merupakan satu kesatuan sebagai faktor dominan
dalam pembangunan nasional. Selanjutnya IPTEK telah ditetap-
kan sebagai bidang pembangunan nasional. Dengan demikian,
IPTEK semakin berperan untuk mencapai tujuan pembangunan
nasional yang memberikan kesejahteraan kepada rakyat yang
setinggi-tingginya.
Tetapi, manusia tidak dengan sendirinya dapat menjadi
pembawa IPTEK. Ia harus terlebih dahulu menempuh proses
nilai tambah, yaitu proses untuk memperoleh dan menyempur-
nakan kemampuannya secara terus menerus. Proses nilai
tambah itu ditempuh dalam dua tahap: (1) proses persiapan; dan
(2) proses penyempurnaan.
Proses persiapan yang lebih dikenal dengan proses pendidik-
an dimulai sejak prasekolah dan mungkin berakhir di perguruan
tinggi; sedangkan proses penyempurnaan dimulai sejak ia be-
kerja. Untuk proses persiapan ini diperlukan sistem pendidikan
yang rasional dan efektif; sedangkan untuk proses penyempur-
naan diperlukan wahana-wahana transformasi teknologi dan
industri, dimana putra-putri bangsa yang terbaik mendapat ke-
sempatan untuk menyempurnakan dirinya, merealisasikan po-
tensinya untuk berproduksi, dan kemudian menjadi unggul da-
lam bidangnya. IPTEK yang diperoleh melalui pendidikan baru
merupakan landasan untuk dapat berkembang menjadi manusia
yang mampu dalam bidangnya; sedangkan kemampuan untuk
menerapkan dan mengintegrasikan teknologi, dan mengelola
penerapan dan pengintegrasian teknologi itu tidak cukup hanya
diperoleh dari pendidikan melalui observasi, seminar atau
membuat satu-dua produk lantas berhenti.
Kemampuan yang bermutu tinggi dan lestari hanya akan di-
peroleh melalui wahana-wahana yang melakukan proses nilai
tambah terus-menerus untuk menghasilkan barang dan jasa yang
lebih bermutu, lebih bersaing harganya dan lebih tepat waktu
penyampaiannya. Oleh karena itulah, kita tidak boleh main-
main dengan proses pendidikan, dan juga tidak boleh main-main
memilih wahana tempat manusia lndonesia menyem-
purnakan dirinya menjadi manusia yang unggul.
Secara konsepsional, terdapat dua unsur strategi penerapan
IPTEK untuk transformasi teknologi dan industri suatu negara
sedang berkembang: pertama, pentahapannya; dan ke dua,
wahana-wahananya.
Proses transformasi masyarakat Indonesia menjadi ma-
syarakat yang maju teknologi dan industrinya dapat dipikirkan
terdiri dari empat tahap transformasi teknologi dan industri yang
62 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
bertumpang-tindih. Tiga yang pertama gayut untuk negara yang
sedang berkembang seperti Indonesia, sedangkan tahap keempat
merupakan tahap kunci bagi negara-negara yang ingin memper-
tahankan keunggulan teknologinya, yang telah sama-sama kita
siapkan dalam menyongsong tinggal landas di tahun 1994.
Tahap pertama, dan yang paling mendasar adalah tahap
penggunaan teknologi-teknologi yang ada di dunia untuk proses-
proses nilai tambah dalam rangka memproduksi barang-barang
yang sudah ada di pasaran. Jalan pintas yang paling masuk akal
adalah melakukan mengalihkan teknologi-teknologi dari luar
negeri untuk memproduksi barang-barang tersebut di dalam
negeri.
Tahap ke dua, adalah integrasi teknologi-teknologi yang
sudah ada ke dalam desain dan produksi barang-barang yang
baru sama sekali, artinya yang belum ada di pasaran. Pada tahap
ini dikembangkan desain dan cetak biru. Dengan demikian ada
unsur baru di sini, yaitu unsur penciptaan.
Tahap ke tiga, adalah tahap pengembangan teknologi itu
sendiri. Teknologi yang sudah ada dikembangkan lebih lanjut;
dan teknologi-teknologi baru pun dikembangkan, yang ke-
semuanya itu untuk merancang produk-produk masa depan.
Tahap ke empat, Perusahaan-perusahaan atau negara-
negara yang sedang melaksanakan tahap ketiga itu seringkali
dihadapkan kepada kurangnya teori untuk mengembangkan
teknologi baru, yang memerlukan penelitian dasar untuk men-
jawabnya, dan untuk mempertahankan keberhasilan serta
keunggulan yang telah dicapainya.
Karena kita memulai transformasi teknologi dan industri itu
dengan sumber dana dan daya yang terbatas, maka kita harus
pandai-pandai membuat prioritas, wahana-wahana industri mana
yang perlu dikembangkan lebih dulu. Berdasarkan kondisi, ke-
mampuan, daya dukung dan daya tampung yang ada, dan mem-
perhatikan pula pertimbangan-pertimbangan geografik, politik
dan strategi, maka telah diputuskan untuk memprioritaskan
pengembangan sembilan wahana industri sebagai berikut :
1) Industri angkutan udara
2) Industri angkutan laut
3) Industri angkutan darat
4) Industri telekomunikasi
5) Industri energi
6) Industri rekayasa
7) Industri alat dan mesin pertanian
8) Industri pertahanan-keamanan, dan
9) Industri pendukung lainnya.
Dengan berkembangnya delapan wahana industri pertama
tersebut di atas, maka wahana kesembilan pun akan turut berkem-
bang melalui tarikan dan dorongan melewati berbagai kaitannya,
seperti industri kesehatan, kedokteran, perpmah-sakitan, pen-
didikan, pariwisata, dan lain-lain.
Selain strategi transformasi teknologi dan industri seperti
diuraikan di atas, Dewan Riset Nasional (DRN) telah merumus-
kan Program Utama Nasional Riset dan Teknologi (PUNAS
RISTEK), yang secara garis besar dikelompokkan ke dalam lima
bidang utama Matriks Nasional Riset dan Teknologi, sebagai
berikut :
 I. Kebutuhan Dasar Manusia (Butsarman) Dalam hal itu bangsa Indonesia harus mengerahkan se-
II. Sumber Daya Alam, Energi dan Lingkungan Hidup bagian dari dana dan dayanya untuk memperoleh IPTEK yang
III. Industri diperlukan itu. Dalam hal perumahsakitan, memang banyak
IV. Pertahanan dan Keamanan masalah yang khas Indonesia, yang tidak mungkin dikaji dari
V. Sosial, Hukum, Ekonomi, Budaya, Falsafah dan Perundang- temuan-temuan di luar negeri. Hanya yang tidak boleh dilupakan
Undangan adalah, riset yang akan dilakukan sendiri itu harus pragmatis
Selain itu, DRN telah merumuskan pula PUNAS RISTEK untuk memecahkan masalah-masalah nasional yang nyata.
PELITA VI yang mengacu kepada GBHN 1993, memberikan
arah pengembangan IPTEK, dan menjadi acuan untuk meng- Program Utama RISTEK PELITA VI
ajukan dan menyaring usulan kegiatan IPTEK, yang ditampilkan Bidang Kebutuhan dasar Manusia (BUTSARMAN)
dalam delapan program sebagai berikut :
Program-program
A. Sub Sektor Teknik Produksi dan Teknologi Utama TP Tek. IPT IPD Lem Sar. Inf. Sta.
1. Program Teknik Produksi
2. Program Teknologi Program Utama
Kesehatan
B. Sub Sektor Ilmu Pengetahuan Terapan dan Ilmu Penge- Subprogram
tahuan Dasar Utama Masalah
3. Program Ilmu Pengetahuan Terapan Kedokteranl
Kesehatan
4. Program Ilmu Pengetahuan Dasar Penyakit menular +++ ++ ++ + ++ ++ + +
C. Sub Sektor Kelembagaan, Prasarana dan Sarana IPTEK Penyakit degeneratif +++ + ++ + + +
5. Program Pembinaan Kelembagaan IPTEK Penyakit keganasan +++ + ++ + +
6. Program Pengembangan Prasarana dan Sarana IPTEK Penyakitgangguan
jiwa +++ + ++ + +
D. Sub Sektor Informasi dan Statistik
Kecelakaan ++ ++ ++ + +
7. Program Pengembangan Sistem Informasi Gizi salah +++ ++ ++ + + + + +
8. Program Penyempurnaan dan Pengembangan Statistik. Subprogram Utama
Setiap tahun DRN akan menilai kembali PUNAS RISTEK Keilmuan
Biologi molekuler + ++ ++ +++ +++ ++ ++
itu untuk lebih disempurnakan dan disesuaikan dengan per- Reproduksi manusia + ++ +++ + +++ ++ ++
ubahan pembangunan dan perkembangan IPTEK, yang diduga Genetika + ++ +++ + +++ ++ ++
akan bergerak sangat pesat. Pengobatan
Dalam penyusunan PUNAS RISTEK, DRN telah memberi tradisional + + ++ +++ +++ ++ ++
Subprogram Utama
penekanan prioritas yang berlainan, sesuai dengan keperluan Komponen Pelayan-
pemanfaatan, pengembangan dan penguasaan IPTEK bagi an Kedokteran/
pembangunan nasional. Hal tersebut digambarkan dengan Kesehatan
Kebijaksanaan ++ + +
menempatkan tanda prioritas (+) pada program yang ber-
Alat-alat +++ ++ +
sangkutan. Obat-obatan +++ ++ +
Pemerintah juga telah berketetapan bahwa IPTEK yang Proses/metoda
diperlukan untuk pembangunan nasional, yang sudah dikem- pelaksanaan pelayan-
an kedokteran/
bangkan di negara-negara maju, dan pada garis besarnya berlaku kesehatan +++ ++ ++
juga untuk Indonesia, sejauh mungkin dimanfaatkan. Peman-
faatannya dilakukan melalui empat tahap pengalihan IPTEK Keterangan :
seperti telah diuraikan sebelumnya. Dalam rangka kebijaksanaan TP : Program Teknik Produksi
Tek : Program Teknologi
inilah Indonesia telah menandatangani perjanjian kerjasama IPT : Program Ilmu Pengetahuan Terapan
IPTEK dengan berbagai negara maju seperti Amerika Serikat, IPD : Program Ilmu Pengetahuan Dasar
Jerman, Perancis, Jepang, Belanda dan Inggris, dan dengan Lem : Program Pembinaan Kelembagaan IPTEK
Sar : Program Pengembangan Prasarana dan Sarana IPTEK
badan-badan internasional. Inf : Program Pengembangan Sistem Informasi
Bagaimana kalau IPTEK yang kita perlukan itu belum Sta : Program Penyempurnaan dan Pengembangan Statistik
dikembangkan di negara-negara maju? Prioritas tertinggi ditandai oleh +++ (tiga notasi plus)

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 63

 PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 18 TAHUN 1986
TENTANG
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI YANG TERHUTANG
ATAS IMPOR DAN PENYERAHAN BARANG KENA
PAJAK DAN JASA KENA PAJAK TERTENTU
YANG DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : bahwa untuk lebih menunjang pelaksanaan pembangunan nasional

dan meningkatkan program pembangunan di bidang kesejahteraan
rakyat dan pertahanan-keamanan, dipandang perlu meninjau kem-
bali Keputusan Presiden Nomor 36 Tahun 1985 tentang Pajak
Pertambahan Nilai Yang Terhitung Atas Penyerahan dan Impor
Barang Kena Pajak Tertentu Yang Ditanggung Oleh Pemerintah
(Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 30), dan menyesuaikannya
dengan kebutuhan dalam rangka pelaksanaan program-progran
tersebut di atas;

Mengingat 1. Pasal 4 ayat (1) Undang-Undang Dasar 1945.

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasil-
an Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan Atas Barang
Mewah (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 51, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3264);
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1984 tentang Penetapan Per-
aturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 1 Tahun
1984 tentang Penangguhan Mulai Berlakunya Undang-undang
Pajak Pertambahan Nilai 1984 menjadi Undang-undang
(Lembaran Negara Tahun 1984 nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3280);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1985 Penetapan Mulai
Berlakunya Undang-undang Pajak Pertambahan Nilai 1984
(Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 3);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1985 tentang Pelaksana-
an Undang-undang Pajak Pertambahan Nilai 1984 Lembaran
Negara Tahun 1985 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3287);

MEMUTUSKAN :

Dengan mencabut Keputusan Presiden Nomor 36 Tahun 1985

tentang Pajak Pertambahan Nilai Yang Terhitung Atas Penyerahan
dan Impor Barang Kena Pajak Tertentu Yang Ditanggung Oleh
Pemerintah (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 30).

64 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Menetapkan : KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK WDONESIA TENTANG
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI YANG TERHUTANG ATAS
I MPOR DAN PENYERAHAN BARANG KENA PAJAK DAN
JASA KENA PAJAK TERTENTU YANG DITANGGUNG OLEH
PEMERINTAH.

Pasal 1

Pajak Pertambahan Nilai yang terhutang atas impor Barang Kena

Pajak tertentu ditanggung oleh Pemerintah, yaitu :
1. Bahan baku untuk pembuatan uang kertas, uang logam, benda
meterai, pita cukai, dan pita (sticker) Pajak Pertambahan Nilai
yang dilakukan oleh Pemerintah atas badan usaha yang di-
tunjuk oleh Pemerintah atas badan usaha yang ditunjuk oleh
Pemerintah;
2. Uang kertas, uang logam, dan traveller's cheque;
3. Makanan ternak dan unggas dan/atau bahan baku untuk pem-
buatan makan temak dan unggas;
4. Emas batangan yang dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
oleh Menteri Perdagangan;
5. Senjata, amunisi, alat angkutan di air, di bawah air dan di
udara, kendaraan lapis baja, dan kendaraan angkutan khusus
lain untuk keperluan ABRI yang belum dibuat di dalam negeri;
6. Buku-buku ilmu pengetahuan yang belum diterbitkan di dalam
negeri, serta tidak untuk diperdagangkan;
7. Alat perlengkapan kedokteran dan perawatan kesehatan yang
digunakan langsung untuk keperluan Rumah Sakit Umum
milik Pemerintah maupun swasta yang belum diproduksi di
dalam negeri serta tidak untuk diperdagangkan;
8. Alat kontrasepsi untuk keperluan Program Keluarga Berencana
Nasional;
9. Mesin, peralatan, perangkat lunak, dan bahan baku yang belum
dapat diproduksi di dalam negeri yang dilakukan oleh dan
untuk keperluan badan usaha milik negara sebagaimana di-
maksud dalam Pasal 1 ayat (2) Keputusan Presiden Republik
Indonesia Nomor 59 Tahun 1983 tentang Pembentukan Dewan
Pembina dan Pengelola Industri-industri Strategis dan Industri
Hankam;
10. Barang Kena Pajak yang bersifat strategis untuk keperluan
pembangunan nasional yang ditetapkan Menteri Keuangan.

Pasal 2

Pajak Pertambahan Nilai yang terhutang atas penyerahan Barang

Kena Pajak tertentu ditanggung oleh Pemerintah, yaitu :
1. Uang kertas, uang logam, benda meterai, pita cukai, dan pita
(sticker) Pajak Pertambahan Nilai yang dicetak oleh Perum
PERURI;
2. Rumah Murah, Rumah Sederhana, Pondok Boro, Asrama
Mahasiswa dan pelajar serta perumahan lainnya yang batasan-
nya ditetapkan oleh Menteri Keuangan setelah mendengar
pendapat Menteri Negara Urusan Perumahan Rakyat;
3. Emas batangan yang dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
oleh Menteri Keuangan;

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 65

 4. Senjata, amunisi, alat angkutan di air, di bawah air, dan di
udara, kendaraan lapis baja serta kendaraan angkutan khusus
lain untuk keperluan ABRI;
5. Makanan ternak dan unggas;
6. Air bersih yang disalurkan melalui pipa;
7. Alat kontrasepsi untuk keperluan Program Keluarga Berencana
Nasional.

Pasal 3

Pajak Pertambahan Nilai yang terhutang atas penyerahan Jasa

Kena Pajak dari Kontraktor kepada Perum Perumnas untuk pem-
borongan bangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 2,
ditanggung oleh Pemerintah.

Pasal 4

Ketentuan teknis yang diperlukan bagi pelaksanaan lebih lanjut

Keputusan Presiden ini diatur oleh Menteri Keuangan.

Pasal 5

Keputusan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Keputusan Presiden ini dengan menempatkannya dalam Lembaran
Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 9 Mei 1986
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

ttd.

SOEHARTO

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 9 Mei 1986
MENTERI/SEKRETARIS NEGARA
REPUBLIK INDONESIA

ttd

SUDHARMONO, S.H.

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1986 NOMOR 33

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT KABINET RI

Kepala Biro Hukum

Perundang-undangan

Bambang Kesowo, S.H., LL.M.

66 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

 Lampiran II surat DJP
Nomor : S-068/PJ.22/1986
Tgl. : 20 Mei 1986

MENTERI KEUANGAN

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 356/KMK.04/1986

TENTANG

PELAKSANAAN PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN SEHUBUNGAN
DENGAN PEKERJAAN DARI TENAGA AHLI
ATAU PERSEKUTUAN TENAGA AHLI
SEBAGAI WAJIB PAJAK DALAM NEGERI
BERUPA HONORARIUM ATAU PEMBAYARAN LAIN
SEBAGAI IMBALAN ATAS JASA PROFESI
YANG DILAKUKAN DI INDONESIA

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa untuk pemotongan Pajak Penghasilan atas penghasilan

sehubungan dengan pekerjaan dari tenaga ahli atau persekutuan
tenaga ahli berupa honorarium atau pembayaran lain sebagai
imbalan atas jasa yang dilakukan di Indonesia, perlu diatur
lebih lanjut pelaksanaannya;
b. bahwa perkiraan penghasilan netto sebagaimana ditentukan
dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 655/KMK.04/1984
perlu disempurnakan;
c. bahwa berhubung dengan itu perlu ditetapkan Keputusan
Menteri Keuangan sebagai pengganti Keputusan Menteri
Keuangan RI Nomor 655/KMK.04/1984;
Mengingat 1. Pasal 21 Undang-undang Pajak Penghasilan 1984 (Lembaran
Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3236);
2. Pasal 33 Peraturan Pemerintah RI Nomor 42 Tahun 1985
(Lembaaran Negara Tahun 1985 Nomor 63, Tambahan Lem-
baran Negara Nomor 3309);

MEMUTUSKAN

Dengan mencabut:
Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 655/KMK.04/1984 tentang

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 67

 Pelaksanaan pemotongan PPH atas penghasilan sehubungan dengan
pekerjaan dari tenaga ahli atau persekutuaan tenaga ahli sebagai
Wajib Pajak dalam negeri berupa honorarium atau pembayaran lain
sebagai imbalan atas jasa yang dilakukan di Indonesia;

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDO-

NESIA TENTANG PELAKSANAAN PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN SEHUBUNGAN
DENGAN PEKERJAAN DARI TENAGA AHLI ATAU
PERSEKUTUAN TENAGA AHLI SEBAGAI WAJIB PAJAK
DALAM NEGERI BERUPA HONORARIUM ATAU PEM-
BAYARAN LAIN SEBAGAI IMBALAN ATAS JASA PROFESI
YANG DILAKUKAN DI INDONESIA.

Pasal 1
(1) Dalam pelaksanaan pemotongan Pajak Penghasilan atas peng-
hasilan Sehubungan dengan pekerjaan dari tenaga ahli atau
persekutuaan tenaga ahli sebagai Wajib Pajak dalam negeri
berupa honorarium atau pembayaran lain sebagai imbalan atas
jasa profesi yang dilakukan di Indonesia, diterapkan tarif
lapisan terendah sebesar 15% (lima belas persen) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 17 Undang-undang Pajak penghasilan
1984;
(2) Tarif lapisan terendah sebesar 15% (lima belas persen) se-
bagaimana dimaksud dalam ayat (1) diterangkan atas perkiraan
penghasilan netto dari masing-masing tenaga ahli sebagai
berikut:

Nomor Jenis tenaga ahli Persentase dari

penghasilan bruto

1. Pengacara/advokat/penasehat 60
ahli hukum lainnya
2. Akuntan 60
3. Arsitek 50
4. Dokter 40
5. Konsultan 60
6. Notaris 60
7. Tenaga ahli pemberi jasa 50
porofesi lainnya

(3) Apabila penghasilan berupa honorarium atau pembayaran lain

sebagai imbalan atas jasa profesi tersebut pada ayat (1) di-
bayarkan sudah merupakan jumlah netto, yaitu telah ada pe-
ngurangan sehubungan biaya untuk memberikan jasa tersebut,
maka tarif lapisan terendah sebesar 15%, langsung diterapkan
atas honorarium atau pembayaran lain tersebut.
(4) Pemotongan PPh Pasal 21 sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1), (2) dan (3) merupakan pembayaran pendahuluan dari PPh
yang terhutang oleh tenaga ahli atau persekutuan tenaga ahli
atas tahun dilaksanakannya pemotongan tersebut.

68 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

 Pasal 2

Pelaksanaan Keputusan ini diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal

Pajak.

Pasal 3

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengumuman
Keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 10 Mei 1986

MENTERI KEUANGAN

RADIUS PRAWIRO

Kalender Kegiatan llmiah

August 16—18, 1994 — 7th ASEAN Congress of Plastic and Reconstructive Surgery
Bangkok
Information : Congress Secretariat,
Dept of Plastic Surgery, Siriraj Hospital,
Bangkok 10700, Thailand.
October 9—14, 1994 — 20th International Congress of the International Academy
of Pathology & llth World Congress of Academic and
Environmental Pathology
Hong Kong
Information : Congress Coordinator,
Department of Anatomical and Cellular Patho-
logy, The Chinese University of Hong Kong,
Room 38019, 1/F, Prince of Wales Hospital,
Shatin, Hong Kong.
November 6—1 1, 1994 — 9th Asian Australasian Congress of Anaesthesiologist
Bangkok
Information : Secretariat 9th AACA,
Department of Anaesthesiology,
Ramathibodi Hospital, 270 Rama VI Road,
Bangkok 10400, Thailand.

November 26—30, 1994 — 10th ASEAN Congress of Cardiology

, Bangkok
Information : Secretariat, Dr Y Sahasakul,
Division of Cardiology,
Department of Medicine, Siriraj Hospital,
Bangkok 10700, Thailand.

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 69

 PERATURAN-PERATURAN

MENTERI KEUANGAN

SALINAN
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 796/KMK.04/1993
TENTANG
PENGENAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
ATAS RUMAH SAKIT SWASTA

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sejalan dengan perkembangan sosial-ekonomi rumah

sakit swasta dalam melakukan fungsi sosial sesuai dengan
kebutuhan masyarakat akan pelayanan dan jasa-jasa kesehatan
telah berkembang sebagai institusi yang juga bersifat ekonomis
dengan menitik-beratkan pada upaya mencari keuntungan;
b. bahwa walaupun terdapat pergeseran status dan fungsi rumah
sakit swasta dimaksud, fungsi sosial rumah sakit swasta tetap
melekat sebagai institusi yang memberikan jasa pelayanan
kesehatan, sehingga turus menunjang program kesehatan
nasional;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, atas bumi dan/atau
bangunan yang dimiliki/dikuasai/dimanfaatkan oleh Rumah
Sakit Swasta tersebut dapat dikenakan Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB) pada junlah tertentu atas pajak terutang
dengan memperhatikan fungsi sosial rumah sakit tersebut;
d. bahwa pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan dimaksud atas
Rumah Sakit Swasta tersebut perlu diatur dengan Keputusan
Menteri Keuangan Republik Indonesia;

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan

Umum dan Tatacara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun
1983 Nomor 49, Tambahan Lembagaran Negara Nomor 3262);
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi
dan Bangunan (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3312);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100);
4. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 158/
KMK.04/1991 tanggal 13 Pebruari 1991 tentang Pemberian
Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

TENTANG PENGENAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
ATAS RUMAH SAKIT.

70 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

 Pasal 1

(1) Yang dimaksud dengan Rumah Sakit Swasta dalam keputusan ini adalah
Rumah Sakit Swasta IPSM (Institusi Pelayanan Sosial Masyarakat) yang:
a. 25% dari jumlah tempat tidur digunakan untuk pasien yang tidak mampu;
b. Sisa Hasil Usaha (SHU) digunakan untuk reinvestasi Rumah Sakit dalam
rangka pengembangan Rumah Sakit dan tidak digunakan untuk Investasi di
luar Rumah Sakit.
(2) Atas bumi dan/atau bangunagan yang dikuasai/dimiliki/dimanfaatkan oleh
Rumah Sakit Swasta IPSM sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dikenakan
Pajak Bumi dan Bangunan sebesar 50% dari jumlah Pajak Bumi dan Bangunan
yang seharusnya terhutang.

Pasal 2

Runah Sakit Swasta Pemodal yang bukan merupakan Rumah Sakit Swasta IPSM
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan didirikan oleh suatu badan yang berbentuk
Perseroan Terbatas, dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan sepenuhnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Pasal 3

Atas Bumi dan/atau bangunan yang dikuasai/dimiliki/dimanfaatkan oleh Rumah

Sakit Swasta tetapi secara nyata tidak dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan
secara langsung yang terletak di luar lingkungan Rumah Sakit, tetap dikenakan
Pajak Bumi dan Bangunan sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 4

Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan pengurangan Pajak Bumi dan

Bangunan, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan nomor 158/
KMK.04/1991 tanggal 13 Februari 1991 tentang Pemberian Pengurangan Pajak
Bumi dan Bangunan (PBB)

Pasal 5

Pelaksanaan teknis keputusan ini diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Pajak.

Pasal 6

Keputusan ini mulai berlaku untuk tahun pajak 1993

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman keputusan ini
dalam berita negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di :JAKARTA
SALINAN sesuai dengan aslinya Pada tanggal : 20 Agustus 1993
KEPALA BIRO UMUM
u.b. MENTERI KEUANGAN
KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN
ttd
ttd.
MAR'IE MUHAMMAD
Ny. HERTATI MULATSIH
NIP. 110016245

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 71

 NOMOR : SE-19/PJ.23/1989 Jakarta, 3 April 1989
SIFAT
LAMPIRAN :
PERIHAL : Pemotongan PPh Pasal 21 Kepada Yth.
atas honorarium dokter yang 1. Para Kepala Kantor Wilayah
praktek di rumah sakit. DJP.
(SERI PPh Pasal 21-38) 2. Para Kepala Inspeksi Pajak
di
SELURUH INDONESIA

Berdasarkan data yang diperoleh dari pemeriksaan rumah sakit

sebagai pemotong pajak PPh Pasal 21 di seluruh Indonesia dan
hasil pembicaraan antara Direktorat Jenderal Pajak dengan
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (IDI) serta Pengurus Pusat
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), bersama
ini diberikan penegasan mengenai pedoman pemotongan PPh
Pasal 21 atas honorarium dokter yang praktek di rumah sakit
sebagai berikut:
1. Di rumah sakit pada umumnya terdapat tenaga dokter yang
berdasarkan status hubungan kerjanya dapat dibagi dalam 4
golongan, yakni:
a. Dokter yang menjabat sebagai pengurus atau pimpinan
rumah sakit.
b. Dokter sebagai pegawai tetap atau pegawai honorer
rumah sakit.
c. Dokter tamu, yakni dokter yang merawat atau menitip-
kan pasiennya untuk di rawat di rumah sakit.
d. Dokter yang menyewa ruangan di rumah sakit sebagai
tempat prakteknya .
2. Penghasilan para dokter sebagaimana tersebut pada butir 1 adalah
sebagai berikut:
a. Dokter yang menjabat sebagaimana pengurus atau pim-
pinan rumah sakit menerima atau memperoleh penghasilan
yang berasal dari rumah sakit tersebut berupa gaji,
tunjangan-tunjangan, honorarium, serta imbalan lain.
b. Dokter sebagai pegawai tetap atau pegawai honorer dari
rumah sakit menerima atau memperoleh penghasilan
berupa gaji, tunjangan-tunjangan honorarium, serta
imbalan lain.
c. Dokter tamu menerima atau memperoleh penghasilan
berupa honorarium dari rumah sakit sebagai imbalan atas
jasa yang diberikannya, yang berasal dari pasien dan
dibayarkan melalui rumah sakit.
d. Dokter yang menyewa ruangan di rumah sakit sebagai
tempat prakteknva menerima atau memoeroleh
penghasil
sebagai imbalan atas jasa dokter yang dibayar oleh pasien,
baik yang diterima secara langsung maupun melalui kas
rumah sakit.
3. Berdasarkan ketentuan Pasal 21 UU No. 7 Tahun 1983 Jo.
Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : Kep-41/PJ/1988
tanggal 28 April 1988 (Buku Petunjuk), maka pelaksanaan

72 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

pemotongan PPh Pasal 21 atas penghasilan dokter pada butir 1
adalah sebagai berikut:
a. Atas penghasilan dokter yang menjabat sebagai pengurus
atau pimpinan rumah sakit, dipotong PPh Pasal 21 oleh
rumah sakit tersebut sesuai dengan ketentuan pemotongan
PPh Pasal 21 untuk penghasilan pegawai tetap dengan
diterapkan tarip Pasal 17 atas Penghasilan Kena Pajak
(PKP). Penghasilan bruto diperoleh dengan cara men-
jumlahkan seluruh penghasilan, baik berupa gaji, tunjangan
maupun honorarium serta imbalan lain yang dibayar oleh
rumah sakit kepada dokter tersebut.
b. Atas penghasilan dokter sebagai pegawai tetap dari
rumah sakit dipotong PPh Pasal 21 oleh rumah sakit ter-
sebut sesuai dengan ketentuan pada butir 3.a. Sedangkan
apabila dokter tersebut statusnya masih pegawai honorer,
maka ia hanya berhak memperoleh potongan PTKP tetapi
tidak berhak mendapat potongan biaya jabatan dan
kepadanya diterapkan ketentuan Pasal 10 ayat (1) Buku
Petunjuk.
c. Atas penghasilan berupa honorarium yang diterima dokter
tamu, dipotong PPh Pasal 21 oleh pihak rumah sakit
sebesar:
15% x 40% x Penghasilan bruto berupa honorarium.
Yang dimaksud dengan penghasilan bruto berupa hono-
rarium adalah jumlah imbalan jasa dokter dari pasien
yang dirawatnya di rumah sakit tersebut, sebelum dipotong
atau dikurangi dengan potongan-potongan oleh rumah
sakit.
Untuk lebih jelasnya bersama ini diberikan contoh pe-
rincian biaya perawatan dari rumah sakit sebagai berikut:
Jenis biaya Sebesar
1. Biaya perawatan (sewa kamar) Rp. 630.000,-
2. Radiologi Rp. 21.000,-
3. Laboratorium Rp. 19.700,-
4. Anesthesi Rp. 15.980,-
5. Biaya obat Rp. 24.025,-
6. Telepon/lnterlokal Rp. 1.700;
7. Jasa dokter Rp. 150.000,-
8. Biaya administrasi Rp. 14.620,-

Jumlah biaya Rp. 877.025,-

Dari jumlah jasa dokter sebesar Rp. 150.000,- tersebut,

rumah sakit akan memotong pungutan rumah sakit (bagian
rumah sakit) sebesar 15% s/d 20%, tergantung persetujuan
antara dokter dengan rumah sakit tersebut. PPh Pasal 21
atas honorarium dokter yang harus dipotong oleh rumah
sakit adalah sebagai berikut:
15% x 40% x Rp 150.000,- = Rp. 9.000,-
Dalam hubungan ini berdasrkan kesempatan antara
Direktorat Jenderal Pajak dengan Pengurus Pusat Persi,
jasa dokter wajib dibayarkan melalui rumah sakit.
d. Atas penghasilan berupa imbalan jasa dokter dari pasien
yang diterima langsung oleh dokter yang menyewa

Cermin Duniu Kedoklerun, Edisi Khusus No. 90, 1994 73

 ruangan di rumah sakit untuk tempat prakteknya rumah
sakit tidak wajib melakukan pemotongan PPh Pasal 21.
Namun dalam hal pasien membayar jasa dokter melalui
kas rumah sakit dan rumah sakit tersebut memotong
pungutan rumah sakit, maka atas imbalan jasa Dokter yang
dibayarkan kepada dokter tersebut berlaku ketentuan
sebagaimana tersebut pada butir 3.c.
4. Perlu ditegaskan bahwa rumah sakit dan Yayasan Pengelola
Rumah sakit wajib melakukan pemotongan PPh Pasal 21 atas
penghasilan para dokter sebagaimana tersebut pada butir 2
sesuai ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 3. Fihak
rumah sakit bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan
pemotongan tersebut.
5. Pengisian SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Orang Pribadi
(Formulir 1770) dari dokter dilaksanakan sebagai berikut:
a. Penghasilan bruto berupa honorarium dari rumah sakit
(dalam contoh pada butir 4c. sebesar Rp. 150.000,-) di-
gabungkan atau dijumlahkan dengan penerimaan bruto
dari pekerjaan bebas, yakni penerimaan bruto dari
praktek dirumah atau ditempat praktek lainnya.
b. Apabila hasil penjumlahan sebagaimana tersebut pada
butir 5.a, yakni jumlah seluruh penerimaan bruto dari
pekerjaan bebas, berjumlah kurang dari Rp. 120.000,- se-
tahun, maka dokter tersebut berhak dan boleh memilih
menggunakan Norma Penghitungan penghasilan netto.
Besarnya Norma Penghitungan penghasilan netto untuk
dokter adalah 40% penghasilan bruto. Untuk maksud ini
dokter tersebut diwajibkan memberitahukan kepada KIP
selambat-lambatnya pada akhir bulan Maret dari tahun
pajak yang bersangkutan.
c. Apabila hasil penjumlahan sebagaimana tersebut pada
butir 5.a, yakni jumlah seluruh penerimaan bruto dari
pekerjaan bebas telah mencapai jumlah Rp. 120.000.000,-
atau lebih setahun, maka dokter tersebut tidak diperkenan-
kan untuk menggunakan Norma. Berdasarkan ketentuan
Pasal 13 UU No. 7 Tahun 1983, ia diwajibkan me-
nyelenggarakan pembukuan, penghitungan penghasilannya
didasarkan pada keadaan yang sebenarnya sesuai dengan
pembukuan yang diselenggarakannya.
d. Dalam hal dokter tersebut belum memiliki NPWP, maka
kepadanya supaya segera diberikan NPWP agar ia segera
mengisi SPT Tahunan.
6. Dengan dikeluarkannya Surat Edaran ini maka dengan ini
kami nyatakan bahwa Surat Edaran terdahulu yang mengatur
mengenai hal yang sama yang tidak sesuai dengan Surat
Edaran ini dinyatakan tidak berlaku lagi. Ketentuan pe-
motongan PPh Pasal 21 atas honorarium dokter yang praktek
di rumah sakit ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya Surat
Edaran ini.
Demikian, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tembusan : Kepada Yth. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
1. Bapak Menteri Muda Keuangan RI 3. Sdr. Ketua Umum IDI.
(sebagai laporan) 4. Sdr. Ketua Umum PERSI. Drs. MAR'IE MUHAMMAD
2. Sdr. Sekretaris DJP/Para Direktur/ 5. Arsip. NIP. 060031307
Bintek/Staf Ahli DJP
74 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
NOMOR : SE .03/PJ .431/1990 Jakarta, 9 Pebruari 1990
SIFAT
LAMPIRAN : Kepada Yth.:
PERIHAL : Pemotongan PPh Pasal 21 dan 1. Sdr. Para Kepala Kantor
Pasal 26 atas Honorarium Pelayanan Pajak
Dokter dan Dosen Perguruan 2. Sdr. Para Kepala Unit
Tinggi Swasta. Pemeriksaan dan Penyidikan
Pajak
di
Seluruh Indonesia

Berdasarkan data yang dilaporkan oleh beberapa Kantor

Pelayanan Pajak, ternyata bahwa belum semua Bendaharawan
Rumah Sakit yang membayar honorarium kepada para dokter dan
Bendaharawan Perguruan Tinggi Swasta yang membayar hono-
rarium kepada para dosen/pengajar/penceramah memotong dan
menyetor PPh Pasal 21 dan 26 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami tegaskan
kembali bahwa pemotongan PPh. Pasal 21 dan Pasal 26 atas pem-
bayaran honorarium kepada dokter dan dosen/pengajar/penceramah
adalah dilakukan sebagai berikut:
1. Pembayaran honorarium dokter yang praktek di Rumah Sakit
dipotong PPh Pasal 21 sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-19/
PJ.23/1989 tanggal 3 April 1989.
2. Pembayaran honorarium kepada dokter dan dosen/pengajar/
penceramah sebagai pegawai tetap atau tenaga lepas (dalam arti
bekerja lebih 26 hari atau honorarium dibayar secara bulanan)
dipotong PPh. Pasal 21 menurut tarif Pasal 17 Undang-undang
Pajak Penghasilan 1984 dari Penghasilan Kena Pajak, sesuai
dengan ketentuan Pasal 10 ayat (1) Buku Petunjuk Pemotongan
PPh Pasal 21 dan Pasal 26 tahun• 1988 dan selanjutnya.
3. Pembayaran honorarium dokter sebagai tenaga ahli dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (1) huruf e ke 1 Buku Petunjuk Pemotongan
PPh Pasal 21 dan Pasal 26 tahun 1988 dan selanjutnya, di-
potong PPh Pasal 21 sebesar 15% dari perkiraan penghasilan
netto (40% dari penghasilan bruto) atau penghasilan netto
(dalam hal honorarium diterima bersih) sesuai dengan ke-
tentuan Pasal 11 ayat (3) Buku Petunjuk Pemotongan tersebut.
4. Pembayaran honorarium oleh Yayasan Perguruan Tinggi Swasta
kepada Dosen selaku pengajar, penceramah dan sebagainya
yang bukan merupakan pegawai tetap dari Yayasan Perguruan
Tinggi Swasta yang bersangkutan wajib dipotong PPh Pasal 21
menurut tarif Pasal 17 Undang-undang Pajak Penghasilan 1984
dari penghasilan bruto, sesuai dengan ketentuan Pasal 11
ayat (4) Buku Petunjuk
Pasl26 Pemotongan PPh Pasal 21 dan
tahun 1988 dan selanjutnya.
5. Apabila dokter dan dosen/pengajar/penceramah yang menerima
honorarium tersebut di atas merupakan Wajib Pajak Per-
seorangan Luar Negeri maka dikenakan PPh Pasal 26 sebesar
20% dari penghasilan bruto sesuai dengan ketentuan Pasal 14

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 75

 Buku Petunjuk pemotongan PPh Pasal 21 dan PasaI 26 tahun
1988 dan selanjutnya, atau dalam hal ada tax-treaty maka
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk diketahui dan kepada Saudara diminta untuk
melakukan pengawasan agar pemotongan PPh Pasal 212 dan Pasal
26 atas pembayaran honorarium dokter oleh Rumah Sakit dan
pembayaran honorarium dosen/pengajar/penceramah oleh
Perguruan Tinggi Swasta dilakukan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku tersebut di atas.
Tembusan kepada Yth. DIREKTUR JENDERAL PAJAK
1. Bapak Direktur Jenderal Pajak DITREKTUR PAJAK PENGHASILAN
(sebagai laporan)
2. Sdr. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak;
3. Para Direktur/Kepala Pusat Direktorat Jenderal Pajak;
4. Para Kanwil DJP di seluruh Indonesia; Drs. WAHONO
5. Kepala Biro Hukum dan Humas Departemen Keuangan. NIP. 060008997

Nothing can bring you peace but yourse f

(Qalph Waldo Emerson)

76 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

 Strategic Planning and Marketing
James E. Wawoeroendeng
James E. Wawoeroendeng & Associates, Loma Linda, California, USA
Today, as the hospitals' environment become more complex,
increasing number of organizations are developing strategic
plans. Changes brought by Indonesia's policy objective of de-
velopment through industrialization, manufacturing and the
push for export-oriented industries are creating new demands
and expectations for the nation's hospitals. These changes, the
dynamics of health care, the need to improve the delivery of
health services, and the need to contain rising health care costs,
arguc for effective responses from hospitals. The formulation of
responses is an outcome associated with strategic planning and
marketing. Adjusting the positions of organizations to fit the
changes in the environment is a function of strategic manage-
ment.
This paper is a review of some of the approaches US hospital
management have used in responding to the rapid changes
brought by intense competition and prospective payment system.
Given there are differences between Indonesia's and United
State's health care systems, to a great extent, however, there are
parallels and similarities between the two. In my opinion it is a
matter of degree. Subsequently, broad efforts and trends in the
US to control cost and improve accessibility have indirect impli-
cations to Indonesia as these are goals both countries share. To
this end, it is hoped that this paper will contribute positively to the
discussions and debates on how we could perfect the nation's
delivery system and meet its goal, that of, providing the best
health care possible, within reason.
STRATEGIC PLANNING DEFINED
Strategic planning is an activity that supports strategic
management, Inherent in the concept is the idea that an organi-
zation can best serve its overall purpose when there is a grand
•design or a prethought scheme to develop and manage the
Presented at the Vlth Congress of the Indonesian Hospitals Association &
Hospital Expo. Jakarta 21 — 25 November 1993
organization.
The concept may be described as matching organizational
resources and capabilities with environmental changes, threats
and opportunities. Strategic planning is a formal, ongoing
process of developing, evaluating and implementing goals
selected from key alternatives to guide actions and decision-
making. The process is comprehensive in that it involves con-
sideration of the interrelatedness of problems and issues, and
seeks to understand the full implications or likely consequences
of proposed actions in advance of making decisions. Strategic
planning as a prerequisite to action is imperative.
Plans, the outcome of strategic planning process, are a
blueprint for operating decisions. Key features in a effective plan
are as follows :
• Plans should strive for higher level of achievement.
• Plans should be based on a through assessment of the
community needs, organizational capabilities, and the conditions
in the external environment.
• Plans should be comprehensive in scope and developed with
the broadest participation of key players.
• Plans should be realistic, action-oriented, and continually
evaluated as important changes occur.
There are at least two dimensions of strategic management:
the process of strategic planning and the content (programs and
structures) of strategic activity. While there is not a single
universal model on the sequence and process of planning, the
essential elements of a generic strategic planning process include
the following:
• Defining the organization's mission.
• Assessing strategically important information, such as;
Trends – economic, industry, demographic shifts
Resources – internal strengths and weaknesses
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 77
 Competition – competitors' profiles, competitive position
Market – needs and gaps, depth of service, perceptions,
• Identifying major or high impact issues
Major opportunities, major threats and major shifts
• Formulating goals and objectives
• Selecting a grand strategy.
MARKETING ORIENTATION AND REALIGNMENT
Improving management's ability to assess and be responsive
to the needs of the market constituencies is one of the major
purpose of strategic planning. The development of a market plan
links strategic planning to the external environment. The market
situation is analyzed with an interest on identifying and defining
needs on existing and future programs and or services, and
determining the capability of the hospital resource base to
respond to the dynamic and changing environment.
As the markets of hospitals change, as health service needs,
preferences, and attitudes shift and change, and as competition
and technology intensify, hospitals must evaluate and realign the
mix of services, products and programs offered. Such realign-
ment with market conditions obviously must be done consistent
with the hospital's chosen mission, capabilities and limitations.
Realignment
Realigning a hospital's direction in response to market
changes is the responsibility of hospital directors. The range
of alternative strategies considered and eventually chosen is
influenced by among others, the outcome of a portfolio analysis,
the organization's position and service within the organization
life cycle and marketplace life cycle, the managerial style of the
hospital director, the organization's tendency to adapt toward
changes described in such terms as defensive, prospective and
reactive. Prospector organizations are those that, from time to
ti me, redefine its directions to capitalize on opportunities to meet
the market needs. In contrast, reactor organizations are those that
analyze changes, tend to be passive and seems to be lacking a
sense of direction.
Most Favorable Position
Generally, hospital directors are empowered to make changes
that reorient the hospital's direction in ways that are thought to
improve its performance and chance of survival or growth. This
perspective derives from two closely held traditions in organiza-
tion theory, the first of which stresses the idea that under norms
of rational behavior of key members of the organization, energy
will be exerted to align the institution vis-a-vis the environment
and market so that it will be in the most favorable position
possible. Thus a purposeful scanning of the environment; a hard-
headed assessment of the forces impinging on the hospital, and
a calculation of risks and benefits for hospital innovation are key
actions that would be expected of hospital directors. The second
tradition is derived from the strategic management perspective
positing that directors not only react to changing market and
environmental forces but also anticipate and help shape these
forces via aggressive strategic change.
78 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Portfolio Analysis
The importance of portfolio analysis to strategy choice and
marketing has to do with the degree to which decision-makers
recognize the high growth, high income programs from the low
growth, low income programs. The Boston Consulting Group is
credited for devising a matrix that assist management to examine
the entire hospital portfolio of services. This type of analysis is an
effort to avoid mistakes such as: promoting or focusing on
unprofitable lines, overlooking promising or potential services,
concentrating on product lines or programs that may offer atrac-
tion but whose relative size is too small to merit attention.
Product Lines Management
Product management, a market-oriented approach, facili-
tates strategic planning by focusing on strategic issues program
by program. As some program cut across departmental boundary
lines and involve multidisciplinary teams, breaking up the hospi-
tal into distinct market-oriented programs allows management to
define each program by such criteria as cost, target, segmentation
of market, its stage in the marketplace life cycle, and the man-
power required. Product management looks at the product line as
a competitive entity. Two disciplines are helpful in developing
product line management, cost accounting and marketing. True
product lines have their focus on the marketplace. Their value lies
in establishing groups that are identifiable and manageable as
separate businesses within the hospital. Some important features
to consider in developing product lines are as follows:
Be identifiable to the market by programlproduct line
Be recognized as a unique or special program
Have an identifiable market
Be an administratively manageable unit
Establish a reputation for excellence
Aim to have complete diagnostic and therapeutic supports in
terms of equipment and personnel.
• Practice state-of-the art medicine and remain current with
progress.
• Be involved in research and education.
The objective behind the product line management is to
create something unique and different (differentiation). Two
examples of product line application: HUMANA*, a for-profit
healthcare corporation created what it calls regional Centers of
Excellence strategically located among their 90-hospitals net-
work. Practicing state-of-the-art medicine, these referral and
consultation centers provide the highest quality of caze in a given
clinical specialty and serve as distinguishing centerpiece of their
network. Another application in the spectrum of product line
management is an approach used by Republic Health Corpora-
tion of Dallas, Texas by branding their products or services.
Republic has identified 10 "product lines" as follows (1 ) :
• "Gift of Sight" – cataract surgery
• "Step Lively" – podiatric services
• "You're Becoming" – cosmetic surgery
• "Call Me" – alcoholism treatment
• "Sound Sense" – hearing examinations
"
• Impotency Solutions" – urology service
• "View" – women's health problems
• " Miracle Moments" – obstetrics
• "ReNew" – cocaine addiction treatment
• "Reach" – adolescent psychiatric treatment
The examples serve to illustrate the need of differentiating
programs and services so to be distinguished from competitors'.
Hospitals compete in two distinguishable levels of the market:
price-based competition, or non-price competition. Naturally,
there are only three major themes from which hospitals develop
strategic responses:
• Differentiating hospital products from the competitors.
• Identifying and focusing on segments of the market, by age,
diagnosis, geographic location, income level, etc.
• Pursuing aggressive cost management and compete on cost.
STRATEGIES
There are a number of patterns to describe the long-run
strategic thrusts of hospitals. The following summary are generic
grand strategies applicable for health care organizations con-
sidered common: expansion of the product line or area, service
specialization or niche, vertical or horicontal integration, joint
venture, diversification, and retrenchment.
Expansion of the Product Line
• A strategy to increase or maintain market share.
• Developing new product lines, Pediatric Cardiovascular,
Oncology, etc.
• Selling of underused capacity, (dietary, housekeeping,
laundry, EDS).
• Establishing freestanding ambulatory service, diagnostic
departement, dialysis.
Service Specialization
• A strategy to focus and serve a particular segment of the
market; differentiation.
• Service to age group,. diagnosis group, socioeconomic
class, or geographic area.
• Specialization in Pediatric, Rehabilitation, Prenatal Care,
Oncology, Burn Unit, Sport Medicine, Geriatric Care, Mammo-
graphy.
Integration, Service Vertical Integration & Horizontal
• Establishing organizational arrangements that provide a
range of services.
• A strategy to retain patients within the system or chain by
providing more services. Pre-admission services and post-
discharge care. Post discharge care: skilled-nursing 'care, long-
term care, home care.
• Non-clinical integration include entering businesses that
supply/manufacture hospital products or services (pharmaceuti-
cals, prosthesis, linen, IV).
• A strategy to control the use of supplies and resources used
by hospitals.
• Voluntary merger of two entities providing same or related
service, products.
• Geographically dispersed, or geographically proximate.
• A strategy to achieve economies of scale, avoid duplication,
increase availability of skills and talents in management and
clinical applications, increased access to capital, and lower cost
of capital.
• A strategy to achieve stability as risks are reduced.
Joint Venture
• Similar to horizontal integration, except autonomy is
retained.
• A strategy to shared opportunities and risks; mutual benefits
and risks.
• May be used to integrate forward, backward, diversity or
expand service.
• Hospital and Physician groups joint ventures, common and
relevant (PHO, physician-hospital-organization).
Diversification
• Entering into related or unrelated businesses: real estate,
shopping centers, restaurants, medical plaza or medical office
buildings.
• A strategy to spread risks or maximize earnings through
investment opportunities.
• A strategy to protect against the risks of uncertainties.
• A strategy to improve cash flow.
Retrenchment
• Downsizing, divestment, eliminating unprofitable services
or reducing in order to survive.
• A strategy to prevent insolvency by reprioritizing funds
allocation.
STRUCTURE AND PROGRAMS
There are two main strategic variables at the disposal of
hospital management that may be altered to meet changes in the
environment: organizational structure or organizational pro-
grams. These are the variables and the focus of strategic planning
when reviewing and analyzing the mazket. The structures and
programs reviewed in this paper have to be viewed in the context
of the prevailing conditions in the United States, and they are:
• growing trend of prospective payment system
• decreasing reimbursement from third party payors
• continued high health care costs
• accelerated competition
• tighter profit margins
• decreasing inpatient census
• large excess capacity, overbedded
• intense consumer pressures and expectations for change
• growing pressures from business community
• labor shortage in professional and technical categories
• new delivery systems, HMOs, PPOs, IPAs
• increasing ambulatory services
• declining average length of stay (ALOS)
• increase in investor-owned corporations
• growing participation in alliances, chains
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 79
• increased regulations
Consequently, What are the measures hospitals undertake
in order to survive in this increasingly hostile climate; How do
they position their organizations in a way that ensure continued
growth and survival, and How do they adapt to the changes? How
should hospitals orient their strategies? The following I submit
are some of the answers in terms of organizational structures and
programs.
1. Medical Staff Relations
Medical Staff are the single most critical factor in a fiercely
competitive climate. They serve as gatekeepers for a hospital's
flow of patients. Without incorporating physicians into the stra-
tegic plans of hospitals, it is unlikely that hospitals will develop
a foundation for responding adequately to competition. From the
hospital's perspective it is highly important to attract and retain
the best qualified medical staff. Physicians are the key ingredient
in maintaining a desired census. Some measures used to enlist
physicians loyalty and cooperation:
• adequate and or reasonable compensation
• assistance in new equipment financing
• participation in the development of strategic planning
• participation in joint ventures with the hospital
• hospital-physician alliance, partnership, joint owners of
hospitals business units
• professional development allowances: continuing educa-
tion, journals, national/overseas programs observation trips
• hospital allowances for: club memberships, home loans food
or meals, housing and transportation.
• funds for research and development.
The two main strategies employed in dealing with the
medical staff as shown in the preceding list are, the extension of
financial and non-financial benefits, and incorporating physi-
cians as partners and/or owners of hospital or hospital's business
units. Key advantages of the partnerships are as follows:
• shared risks and shared profits
• higher motivation to control costs
• improved capability of the partnership to offer diverse
services
Much is at stake if a hospital is unable to obtain and retain
competent medical staff, or enlist their cooperation in the hos-
pital's expansion program or cost reduction program, all of which
involve physicians. Acute care hospital is physician-intensive,
and without acute care, the hospital is just another clinic. Hospital
executives must gain the support and cooperation of physicians
in order to continue a viable hospital operation.
2. Hospital-Physicians Joint Ventures
By engaging in joint ventures with those who control access
to patients, principally physicians, hospitals can lock in their
existing patient base (market share) and possibly increase it by
(1) giving the physicians a financial stake in the operation of
certain lines of business, such as ambulatory surgery centers, and
(2) tying into potential new sources of patients. Hospitals hope
that engaging in join ventures will enable them to be more
effective competitors in the marketplace by enabling them to
80 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
offer a broader range of services and in more markets. To do so
hospitals are better off to collaborate with physicians rather than
be in opposition or competition with them.
The area where joint ventures have been formed include the
establishment and operation of urgent care centers, ambulatory
surgery centers, medical office buildings, skilled nursing facili-
ties, independent laboratories, home health care agencies, the
acquisition and operation of major medical equipment such as
CT scanner, MRI, and lithothripters. The joint ventures may be
any of the following three forms:
• Contractual Agreement.
A form of alliance with the physicians, ensuring their partici-
pation and mutual sharing of benefits and risks, for specified
purpose(s) and or a specified period.
• Corporation.
Incorporation limit the liability of both parties to the extent
of their investment. Physicians gain liability protection. Control
rest with a new entity and separate board of directors represented
by both parties.
• Limited Partnership.
Hospital often is the general partner thus exposed to risks,
physicians as limited partners are precluded from sharing in the
management.
The real value of joint ventures is when both hospitals and
physicians recognize that there are overlapping values and
benefits to be gained if both parties join their resources together
and accept that they are better off joined than separate.
3. Diversification
To compete effectively hospitals have to implement
measures to control operations and attain high operational
efficiency. The other option is to maximize revenue by engaging
in or entering promising markets. In rural hospitals where funds
are scarce and there is no excess of hospital beds, diversification
may be an inappropriate strategy. Some reasons given for diver-
sification:
• The hospital diversify its program in order to capture a larger
share of all patients served in a community, by offering new
services to unserved market segment.
• The hospital strive to become the sole source of a medical
technology, such as diagnostic imaging equipment or MRI.
• The hospital seek feeders or satellite facilities to function as
sources of referrals.
• The hospital seek to protect its exposure by entering into
profitable ventures, related or unrelated to its core business.
A survey conducted by "HOSPITALS" as published in the
January 5, 1989 issue, rank most successful hospitals' ventures as
follows:
1. Freestanding outpatient diagnosis
2. Inpatient rehabilitation
3. Freestanding outpatient surgery
4. Industrial medicine
5. Women's medicine
6. Psychiatric outpatient services
7. Home health
8. Substance abuse
 9. Cardiac rehabilitation Outpatient revenues currently account for about 25% of
10. Nursing facility community hospital's revenue. There are predictions that by year
11. Preferred Provider Organization 2000 the percentage will increase to 50%. This major change in
12. Intermediate care health care delivery presents US hospitals with one of the most
13. Obstetrics difficult strategic planning issues today. The number of hospitals
14. Pediatrics decreased 5 percent from 1980 to 1990, while the number of
15. HMO freestanding ambulatory centers increased 57 percent from 19,516
16. Trauma center to 45,510( 2) .
17. Satellite urgent care To shift to ambulatory care, in several cases, is to place
18. Retirement housing the hospital in direct competition with physicians. However, in
19. Wellness/health promotion order to remain viable in the emerging delivery model, hospitals
Many hospitals experienced failures with diversification must capture a significant share of the growing outpatient busi-
projects because they are undercapitalized, had conducted poor ness. This effort require physicians involvement, capital invest-
planning, lack the entrepreneurial managerial skills, and lacking ment in facilities, equipment and information systems to support
the required support from physicians. The following criteria are growing ambulatory care demands.
important when a hospital considers diversification: In the evolving opportunities for outpatient care and referral,
• Rate of Return Project generates positive cash flow at least four types of strategies can be adopted :
• Mission Venture is compatible with mission • Inpatient-oriented, specialty ambulatory care services
• Community Projects improves service to the community • Comprehensive primary ambulatory care services
• Market share Hospital gain market share • Ancillary ambulatory care services that are part of overall
• Patients Hospital gain new referrals diversification
• Autonomy/ Hospital are in control • Joint ventures with physician group that may expand the
control current level of patient referrals.
• Patient care Interest in quality is an important factor
• Physicians Possess the education and skills Surgicenters
• Support Approved by key participants The growth of ambulatory surgery has been due to advances
• Interests No conflict ofinterests withMDs/board in medical science such as the use of anesthesia in a precise
Caveats for hospitals already diversifying into programs or manner. New technologies that offer greater precision in meas-
services in their community: First, to recognize as soon as uring blood gases and that permit a patient to be anesthetized just
possible when demand for a program is declining. Hospitals sufficiently for the procedure are expanding the number of
should not wait too long to discontinue the line or sell it, second, operations that can be done on an outpatient basis. Third party
be financially ready to handle any temporary downturns for payers are reluctant to pay inpatient stays associated with surgi-
extended period of time. cal procedures that can be performed on an outpatient basis.
An important source for diversification is the creative use Selected categories of surgicenter procedures :
and development of hospital's hidden and under-utilized assets. OB/Gyn - - gynecological surgery, laparoscopy/tubal ligation
Converting these into new profit centers, is the challenge for Orthopedics - - orthopedic surgery, arthroscopy
management. Examples of those hidden assets could be as ENT - - myringotomy, tonsillectomy or adenoidectomy
diverse as: Dermatology
• Excess capacity or off-hours of plant and equipment Plastic surgery
• In-house support services
• Proprietary software (developed in-house) Urgent Care Centers - - Freestanding Emergency Facilities
• Real estate, medical plaza In many cases, hospitals emergency room have been used by
• Vendor relationships, endorsement for royalty patients for nonemergency cases.To meet these needs,hospitals
• Reputation and image, acceptance have opened up Urgent Care Centers, a cross between a phy-
• Technical expertise and technology sician's office and an emergency room, complete with laboratory
A number of viable structural methods may be employed to and radiology facilities. Minors sugeries can be performed in
facilitate diversification. Diversification does not have to include some centers. Urgent care centers owned and operated by phy-
formal alliance with another health care organizations through sicians are a threat to hospitals as these tend to draw patient away
merger, consolidation or combination. Diversification implies from hospitals.
that the hospital is rearranging its programs and services. Pro-
spectively, diversification's real value is revenue maximization, Freestanding Dialysis Centers
defensively, it is a means of protecting the hospital from the risks At one time kidney dialysis was an extremely expensive
of uncertainties. procedure and could be performed only in a hospital setting. With
significant technological advances, most dialyses can now be
4. Outpatient Care and Referral Networks

Cermin Duniu Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 81

performed on an outpatient basies, further eroding traditional planning and programming. Agreements usually include criteria
source of inpatient revenue. As more physician Group Practices for the size of investment which can be made by individual
provide comprehensive outpatient services by doing more of member institutions without efforts to plan the program jointly
what traditionally are inpatient functions, hospitals responses and/or share each major clinical service. This will help to limit
could be either to let the physicians be joined owners with the major investment to fewer institutions and to improve utilization.
hospitals or, concentrate and focus on hospital core functions. patterns and thus may help to ensure efficient and quality
services. Hospitals join consortia because they find it difficult
Wellness Programs to survive as independent units. The more important benefits
This strategy is used to approach the health conscious include reduced environmental uncertainty and complexity
members of the population. These programs may include hyper- and improved access to resources, which is achieved through
tension screening, medical evaluation, alcohol and drug reha- linkages with both the consortium management and other affili-
bilitation, injury prevention, etc. Studies have shown that the real ated hospitals.
benefits of wellness programs appears to be the positive com- Mergers
murity image that it fosters. Mergers by acquisition are when two entities merged to
become one. Two organizations are integrated into one single
5. Multihospital Systems legal body with one sole corporate board. Merger is a strategy for
Some hospitals have turned to multi-institutional alliances capturing a larger market share by integrating vertically or
in an effort to stem the adverse influence of prospective payment horizontally, or as a menas of providing more comprehensive
and competition. Indications are that these multhihospital sys- services.
tems will continue to expand as regulations and competition
increases. System affiliation was designed to provide the follow- Contract Management
ing benefits : For agreed fees contract management companies provide
• increased access to capital markets specialized services ranging from hospital management, house-
• reduction in duplication of services, increase in efficiency keeping services, laundry, emergency room staffing, pharmacy,
• economies of scale laboratory, food services to contracting hospitals. More often
• access to management expertise than not, contract management companies can deliver their ser-
• increased personnel benefits vices more efficiently and cheaper. Hospitals benefit from re-
• improved patient access through geographical integration of duced salary, retirement and benefit expenses. Mariott Ma-
various levels of care nagement Services, one of the largest contract management
• improvement in quality through increased volume of ser- company, is a large hotel restaurantcorporation which diversi
vices for specialized personnel into the hospital industry business. Being large and highly
• increased volume due to increased number of services capitalized, their expertise in food distribution and production
Formerly it was possible to classify hospital cooperative result in high operating and cost efficiency. Con tracts are ty
arrangements in two classes. First, alliances that bring inde- pically based on a fee or a fee bonuses. Increasingly, howcvcr
pendent organizations together to share and cooperatie in solving fees will be based on capitated rates based on patient days or the
problems, second, independent organizations together combines number of enrolees. A survey published by Modern Health care
under a common organizational framework. The concept has August 30, 1993 issue growing trend for this mode of service as
now a spectrum of formats that begins with one that is highly evidenced by the reveals increased number of contracts :
informal to highly formal : 1992 1991
Consortia on planning or education, professional associa-
Food Service 1,936 1,833
tions, shared or cooperative services, formal contractual asso-
Hospital-based Emergency 1,547 1,476
ciations, contract management, leasing, corporate ownership
Housekeeping 1,462 1,639
with separate management, complete ownership, complete
Clinical, diagnostic equipment 812 726
ownership with large-scale system.
Laundry 662 593
Pharmacy 566 545
Shared Services
Cardiology Services 421 404
Sharing involves two or more organizations joining together
Rehabilitation/physical therapy 352 302
to produce and/or use the same sercive for the member institu-
Psychiatric 223 214
tions. This ranges from the joint use of computers, laundry, and
Respiratory Therapy 155 168
laboratories to purchasing and specialized clinical facilities.
Home Care 147 152
Sharing of MRI and CT scanners are good examples of this
Materials Management 82 75
model.
Consortia 6. Investor-owned Multihospital Systems
Consortia hospitals, often including medical schools, are Investor-owned systems are growing in terms of hospitals
memberhsip organizations with full time staff devoted to joint and hospital beds at the rate of 100% a year. This growth has been

82 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

achieved largely through the acquisition of independentinvestor-
owned hospitals. Investor-owned systems are constructing and
acquiring freestanding nursing homes and psychiatric hospitals
at a rate more than three times that for community hospitals. The
financial performance of investor-owned system has been im-
pressive. A report by the Insitution of Medicine, Washington
states that a dollar invested in an investor-owned system has
returned nearly 40 percent more in earnings than the average
for other industries in recent years. The major advantage of
systems is their ability to finance capital purchases. Empirical
evidences indicates strong preference for system by capital
markets. Diversification into nonhospital markets provides addi-
tional financial stability to systems; separate lines of business
offer the potential of offsetting cash flow demands during the
downturn of the hospital's business cyle.
Investor-owned hospitals shows they provide care cheaper
or equal to non-profit institutions. On top of this, having stabi-
lized or reduced costs, investor-owned systems pay taxes. The
trend shows growing trend of investor-owned hospitals 10.3
percent per year. Major benefits offered by this model are :.
economic benefits, planning and organizational benefits, per-
sonnel management.
Economic Benefits
1) Access to Capital
The financial institutions, banks and nonbanks provide more
favorable borrowing conditions to systems than to independent
hospitals. Multi-institutions (both tax-exempt orinvestor-owned)
are perceived as more stable therefore less risky because of their
larger revenue, asset and equity bases. Systems are better able to
spread risks among its units or member hospitals. Furthermore,
investor-owned systems may raise capital through the issuance
of stock which means the cost of funds are low. In the US capital
market, $1 in equity may raise $15 or $20. As a result sharehold-
ers equity in the largest four investor-owned multihospital sys-
tems quadrupled during 1977 to 1981, from an aggregate of $461
million to $1,832 billion.
2) lncreased Efficiency and Economics of Scale
Systems realize savings through mass purchasing. Systems
uses capital facilities and equipment more efficiently through
sharing and specialization. System uses highly skilled and highly
experience personnel than independent hospitals. They pay
better compensation therefore attract skilled professionals. Sys-
tem hospitals use fewer staff per bed than other systems.
3) System Diversification
Profit from health and nonhealth lines of business provides
a source of internal fund for financing new capitaLacquisitions.
Diversification into non-hospital markets provides additional
financial stability.
In summary, the obvious economic benefits of multi insti-
tutional arrangements may be the following :
• Abilityto afford specialized management talent
• Standardization of supplies and equipment
• Volume purchasing
• Sufficient breadth and diversity to attract capital
• Lower levels of average case cost
• Lower ALOS-tighter control of medical practice patterns
• Higher rates but not high labor costs
• Higher outputs
7. Government-owned Hospitals*
Public hospitals in the US, burdened with the care of indi-
gent, suffered from poor management and inadequate funds.
Constrained by the peculiar nature of public hospitals, they are
limited in their options in such areas as diversification, joint
ventures and so forth. These prohibitions consequently limit
the flexibility of public hospitals to participate financially
with physicians or others in lucrative alternate delivery methods
such as ambulatory surgical centers, urgent care centers, and
diagnostic imaging centers. Public hospitals also face particu-
lary acute problems in raising sufficient capital to make the re-
novations and plant improvements necessary to furnish an ac-
ceptable level of care, to meet accreditat vn standards, and to
attract the increasingly important private pay patients. They lack
the flexibility enjoyed by private facilities in raising funds. They
are frequently forced to compete for funds with other equally
i mportant government social programs.
Recognizing the need for greater flexibility on the part of
public hospitals, many statelegislatures have amended pertinent
statutes to provide latitude for the disposition, lease, contract
managed of public hospitals. Acquisiton of public hospitals
through lease or contract management can be attractive, both for
the government entity and for the acquiring entity. Major advan-
tages for the government entity :
• Management contracts or lease by multi-hospital bring the
benefits of resource-strong organizations such as highly skilled
professionals, economies of scale, and known organization
development experience.
• Contractual agreement/lease reduce the politics present in
the management of government-controlled instituions.
• Contracts/lease arrangements establish ahead of time the
annual costs - - facilitating precise government budgeting.
Important consideration when considering the lease, con-
tract or sale of public hospitals. At a minumum, the terms of
transaction must include the following itens :
• Protection of the constituents, of the solemn public interests,
(Continues obligation to provide indigent care; details of the
level of staffing, breadth of service, hours of operation, rates, etc)
• Assumption of labor, liability and pension and employee
benefits.
• Compliance with disclosure laws.
• Clear accountability line to the governing authority.
8. Rural Hospitals*
Rural hospitals in the US are in crisis. Their problems
include inadequate funding, shortages of health care professio-
nals, facility deterioration, and high administrative turnover.
From 1980 to 1990, 330 rural hospitals were closed due to
financial stress. Major theme in their strategic response has to do
with networking or affiliation with larger organizations. A study
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 83
 done in 1988 showed the following strategic activities engaged • Facilitate integration
by rural hospitals : — Integrating providers through, affiliation, and networking to
Multi-hospital system affiliation 34% share and widen the risks and costs among many, and achieve
Consortium affiliation 30% economies of scale resulting in lower costs.
PPO affiliation 27% — Integrating hospitals and physicians and provide incentive
HMO affiliation 22% to contain hospital costs jointly through prospective payment
Corporate restructuring 20% system or capitation.
Ambulatory Service 17% The race is on now in the United States for large-scale
Downsizing 15% mergers, integration among medical groups and integration be-
tween institutions. These realignment are in search of lower
costs and higher operating efficiency for the same high level of
care. The changes are forcing organizations to be innovative and
flexible in their organizational structures and program offerings.

CONCLUSION
PLANNING AHEAD Today, health care organizations are intently concentrating
Expecting the worst, hospitals in the US are stepping up on strategy formulation as the focal point of strategic planning.
There is greater interest in the output of strategic planning -
planning. Two main forces are rearranging hospital system in the
strategies - as opposed to the process. Selecting a strategy with a
United States : President Bill Clinton's proposed managed com-
view of defining a destiny - is the challenge hospital management
petiton and prospective payment system. A survey published by
must face with. In the final analysis, doing the right thing at the
hospitals & health networks of October 5, 1993 indicate the
right moment at the right place is what strategic management is
following hospital planning activities :
Managed care planning 76% all about.
As Indonesia moves into the rank of the newly industriali-
Expense reduction 74%
zed countries (NICs), commensureable responses from hospitals
Physician/hospital; organization 69%
shall be evaluated for their appropriateness, effectiveness and
Affiliation with another hospital 62%
cost efficiency. Strategic planning is a tool among many stra-
Medical Staff development 59%
Job- reengineeri ng 53% tegic planning I submit, may be the most effective tool available
Strategic planning 55% for the hospital management to span the entire horizon, and select
Merger activity 15% the most fit organisational structure and program and redeftne its
These planning activities indicate that in order to redefine destiny.
the US imperfect health care system two trends will emerge :
• Increased used of competition to enhance market effi- REFERENCES

ciency. The use managed care models (PPOs, HMOs, IPAs)

1. Folger JC, Preston Coe, E. Product Management for Hospitals. AHA.
which compete on price, to screen out excesses and inefficient 2. AHA. Frustee, April 1993.
hospitals.

84 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

 Manfaat Alat Kedokteran Canggih
dalam Pengembangan IPTEK
di Indonesia
Berbagai Upaya untuk Meningkatkan Efektivitas
Pengembangan Pemilihan dan Penggunaan
Alat Kedokteran Canggih
Karjadi Wirjoatmodjo
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Surabaya
Saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita
1. PENDAHULUAN
Landasan dan tujuan profesi dokter – seperti yang dinyata-
kan pada salah satu butir lafal sumpah dokter – tidak pernah
berubah yaitu "Saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan
penderita ".
Dalam melaksanakan tugasnya sudah biasa dokter
menggunakan teknologi, salah satu bentuk teknologi itu adalah
alat. Pada dasawarsa akhir-akhir ini banyak dikembangkan dan
digunakan Alat Kedokteran Canggih (AKC). AKC mempunyai
beberapa ciri. Harganya biasanya mahal, adanya terbatas.
Mempunyai dampak tidak saja pada bidang kesehatan tetapi
juga pada ekonomi (biaya), sosial, etik dan hukum.
Karena ciri-ciri AKC tersebut timbul perbedaan pendapat
tentang AKC ini. Perbedaan pendapat itu meliputi berbagai bi-
dang, salah satu di antaranya adalah cara penggunaannya agar
didapat manfaat yang sebesar-besarnya dan dihindari atau di-
kurangi dampak negatipnya.
Makalah ini mencoba untuk menguraikan dan mengajukan
saran bagaimana meningkatkan efektivitas pemilihan dan peng-
gunaan AKC.
II. AKC SEBAGAI SARANA
A) Tujuan profesi dokter
Landasan dan tujuan profesi dokter pada tingkat yang umum
dinyatakan dalam salah satu butir lafal sumpah dokter: "Saya
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta ,
21 — 25 November 1993.
(Sumpah dokter).
akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita ". Untuk
itu dilakukan upaya-upaya preventif, promotif.kuratif dan re-
habilitatif. Dalam upaya itu digunakan teknologi, salah satunya
adalah AKC.
Apabila dijabarkan lebih rinci maka tujuan profesi dokter itu
adalah :
- menghilangkan atau mengurangi ancaman terhadap ke-
langsungan hidup.
- mencegah atau mengurangi kecacadan.
- mempertahankan kehidupan yang berkualitas baik (offer
years of life of good quality).
Idealnya tujuan tersebut dapat dijabarkan lebih lanjut ke
tingkat yang dapat diukur dengan objektif. Jika itu dapat dilaku-
kan maka penggunaan AKC dapat dinilai dalam arti apakah
tujuan itu dapat dicapai. Pada waktu ini ukuran yang lazim
dipakai walaupun tidak sempurna adalah angka kematian (di-
ukur dari arah lain adalah survival rate) dan angka kesakitan.
B) Manfaat dan Masalah
1) Pengertian dan jenis teknologi
Ada berbagai pengertian dan pembagian teknologi. Pada
makalah ini digunakan pengertian dan pembagian sebagai
berikut : Teknologi adalah penerapan ilmu pengetahuan atau
temuan dalam praktek sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat.
Bentuk teknologi dapat berupa perangkat keras (alat, sarana)
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 855
perangkat lunak (cara, teknik, metoda, prosedur) bahkan ada juga
yang memasukkan jenis ketenagaan (brain ware).
Di dalam bidang kesehatan, teknologi dapat berupa perang-
kat keras seperti Alat Kedokteran Canggih, obat; dapat berupa
perangkat lunak seperti prosedur medik atau prosedur bedah.
Pembagian lain dalam teknologi kesehatan adalah teknologi
untuk primary care (biasa digunakan dokter umum) teknologi
untuk secondary care (biasa dipakai para dokter spesialis) dan
teknologi untuk tertiary care (biasa dipakai para dokter super
spesialis). Demikian juga dapat dibedakan teknologi untuk pen-
cegahan dan teknologi untuk pengobatan/penyembuhan.
Dari uraian di atas jelas bahwa AKC adalah salah satu dari
bentuk teknologi.
2) Dampak AKC/Teknologi Canggih
Penggunaan AKC mempunyai dampak yang luas yang dapat
positip atau negatip :
dampak di bidang kesehatan
dampak di bidang ekonomi
dampak di bidang sosial
dampak di bidang etika dan hukum.
Dampak di bidang kesehatan dapat berupa manfaat/kesem-
buhan (effectiveness), penyulit/bahaya (safety), dan biaya.
Dampak di bidang ekonomi secara makro dapat berupa ke-
naikan pada anggaran/biaya kesehatan.
Dampak di bidang sosial adalah antara lain pengaruh AKC
pada perilaku dokter dan perilaku masyarakat. Para dokter dapat
mengalami "ketergantungan" pada AKC. Masyarakat dapat
menuntut atau menolak adanya AKC.
Dampak di bidang hukum dan etika berupa ketidak pastian
atau ketidak siapan seperti pada masalah bayi tabung, penentu-
an kematian.
3) Contoh konkrit
Di bawah ini akan dikemukakan beberapa contoh konkrit
kasus-kasus individual dalam bidang kesehatan untuk dapat le-
bih memahami manfaat dan masalah penggunaan AKC/tekno-
logi canggih.
• Seorang ibu hamil pertama mengalami keterlambatan 3 hari
dari hari perkiraan persalinan. Dilakukan non stress test untuk
mengetahui keadaan bayinya. Hasil, tampaknya bayi mulai ke-
sulitan untuk mendapat oksigen ditandai dengan nadi 180/menit.
Uri (placenta) mulai mundur fungsinya. Dilakukan bedah cesar,
bayi dilahirkan hidup dan sehat.
• Seorang dewasa muda aktif bekerja, beberapa kali pingsan.
Pada pemeriksaan didapat gangguan pada pacu jantungnya (Sick
Sinus Syndrome). Dipasang alat pacu jantung internal. Hasil,
orang tersebut sembuh, sehat dan dapat bekerja produktif.
• Seorang dewasa muda jatuh dari sepeda motor. Pada pe-
meriksaan dengan CT Scan didapat perdarahan otak (perdarahan
epidural). Dilakukan . pembedahan otak. Hasil, orang tersebut
embuh, sehat dan hidup produktif.
• Seorang anak umur 8 bulan, demam, kejang-kejang, muntah
dan aspirasi berat, tidak sadar. Dipasang alat napas (respirator).
Pada pemeriksaan lebih lanjut ternyata sudah terjadi kerusakan
otak berat dan mati batang otak. Setelah diberi penjelasan orang
tua menolak saran agar respiratornya dilepas.
86 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Pernapasan buatan dilakukan terus sampai lebih kurang 1,5
tahun sampai respirator tersebut rusak total.
Hasilnya penderita berkepanjangan bagi pasien dan ke-
luarganya, dan kerugian bagi pasien lain yang membutuhkan
respirator.
• Di suatu Rumah Sakit dipasang CT Scan.
Pada suatu hari ada kecelakaan dengan ruda paksa kepala.
Pada pemeriksaan CT Scan terdapat perdarahan kepala yang
perlu segera dioperasi. Namun karena di rumah sakit tersebut
tidak ada staf dokter spesialis bedah saraf, operasi tidak dapat
segera dilakukan.
Kesimpulan: adanya AKC saja tidak cukup apabila tidak
dilengkapi dengan tim kesehatan yang diperlukan.
• Di satu rumah sakit dibeli alat rontgen angiograf yang dapat
memeriksa pembuluh darah koroner. Namun karena jumlah
pasien sedikit dan belum ada dokter spesialis bedah jantung,
penggunaan alat tersebut sangat sedikit dan pasien-pasien tak
dapat diberi terapi/tindakan sampai tuntas.
• Di rumah sakit itu banyak pasien wanita, ada dokter spesialis
radiologi, dokter spesialis bedah umum yang dengan alat rontgen
untuk mamografi dapat menemukan tahap dini kanker payudara
dan sekaligus melakukan pembedahan.
Kesimpulan: pengadaan AKC harusnya disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kemampuan rumah sakit.
• Di satu rumah sakit ada alat ESWL (pemecah batu ginjal)
yang ternyata tidak banyak dipakai. Direktur Rumah Sakit ter-
sebut menceritakan bahwa mula-mula ESWL itu pemakaiannya
baik (optimal). Tetapi kemudian banyak rumah sakit sekitar
membeli ESWL. Di samping itu dokter spesialis urologi yang
dulu memakai ESWL itu pindah ke rumah sakit lain.
Kesimpulan: apabila pengadaan AKC antar rumah sakit
tidak ditata investasi AKC itu dapat merugikan.
Contoh-contoh konkrit di atas yang diambil dari keadaan riil
menunjukkan bahwa AKC dapat membawa manfaat tetapi juga
dapat menimbulkan masalah.
4) Pihak yang berkepentingan
Banyak pihak berkepentingan untuk pengadaan AKC. Hal-
hal yang dapat mempengaruhi pengadaan AKC itu antara lain:
media cetak/elektronik, dokter, pasien, rumah sakit, masyarakat,
investor, industri AKC dan lain-lain.
Motivasi pengadaan AKC dapat positip semata-mata untuk
menolong pasien. Tetapi motivasi dapat juga negatip seperti
status simbol untuk dokter spesialis, alat bersaing untuk rumah
sakit, keuntungan untuk investor atau industri AKC.
Hasil dari kekuatan tersebut di atas menyebabkan adanya
AKC dan penggunaannya dapat berbeda antara berbagai negara;
sebagai contoh :
– Bypass pembuluh koroner (CABG) di Amerika dilakukan
6 x lebih sering dari pada di Inggris (UK) walaupun angka
kejadian penyakit jantung koroner di kedua negara itu lebih
kurang sama.
– Jumlah alat CT Scan per 1.000.000 penduduk di Inggris
(UK) hanya 1/6 dari jumlah di USA.
– Diperkirakan bahwa di Amerika dikeluarkan biaya 100
milyar dolar US per tahun untuk penggunaan AKC atau tekno-
logi canggih yang sebenarnya tidak diperlukan.
5) Kriteria pemilihan AKC/teknologi canggih
Mengingat masalah-masalah yang dapat timbul seperti di
atas maka untuk mendapat manfaat yang sebesar-besarnya dan
mengurangi masalah sehingga sekecil-kecilnya, upaya untuk
menata pemilihan dan penggunaan AKC/teknologi canggih sudah
dicoba di negara-negara maju. Misalnya WHO Wilayah Eropa
membuat kebijakan bahwa sebelum tahun 1990 semua negara
anggota sudah harus mempunyai mekanisme yang formal untuk
melakukan penilaian yang sistimatik yang berkaitan dengan
efektivitasnya, efisiensi, keamanan, penerimaan (acceptability)
dengan memperhatikan kebijakan kesehatan nasional dan ken-
dala yang ada, juga penilaian sistimatik yang berkaitan dengan
penggunaan AKC/teknologi canggih secara tepat (appropriate
use).
III. LANGKAH-LANGKAH UNTUK MENINGKATKAN
MANFAAT DAN MENGURANGI MASALAH PADA
PENGGUNAAN AKC/TEKNOLOGI CANGGIH
1) Perbandingan pengembangan AKC/teknologi canggih
dengan pengembangan obat
Langkah-langkah pengembangan obat jauh lebih sistimatik
dibandingkan dengan pengembangan AKC/teknologi canggih
mungkin karena sudah lebih lama terjadi atau karena lebih
sederhana.
Bagan sederhana proses pengembangan obat-obat adalah
sebagai berikut :
A) Tahap percobaan binatang.
1) Percobaan efektivitas
2) Percobaan keracunan jangka pendek
3) Percobaan keracunan jangka panjang
4) Percobaan teratogenicity ( menimbulkan cacad)
5) Percobaan carcinogenicity (menimbulkan kanker).
B) Tahap penelitian pada manusia
1) Fase I pada orang sehat.
2) Fase II pada orang sakit tertentu
3) Fase III pada pasien umum tertentu dengan RCT (Ran-
domized Clinical Trial)
4) Fase IV penelitian pasca pemasaran, pemakaian pada pa-
sien umum secara lebih luas.
Pada tiap fase itu apabila terdapat hasil-hasil/gejala-
gejala yang merugikan, penelitian dapat dihentikan atau obat
dapat ditarik dari pasaran. Proses yang sistimatik semacam itu
pada AKC/teknologi canggih belum ada.
2) Pengukuran hasil (outcome assessment) pada AKC/
teknologi canggih
Sebagaimana diuraikan di atas tujuan umum dari penggunaan
AKC/teknologi canggih adalah :
a) mengurangi atau meniadakan ancaman terhadap kelang-
sungan hidup (remove the threat of death).
b) mengurangi kecacadan (reduce disability).
c) memperpanjang hidup dengan kualitas yang baik (offeryear
of life of good quality):
Harapan yang ada adalah tercapainya ketiga tujuan ter-
sebut. Namun yang dapat diukur adalah yang pertama dengan
menghitung angka kelangsungan hidup (survival rate) atau
angka kematian (death rate); padahal apa artinya hidup apabila
cacad atau kualitasnya tidak baik.
Kesulitan yang dihadapi antara lain :
merumuskan tolok ukur yang objektif dan mudah dinilai.
sukar melakukan randomized clinical trial seperti pada obat.
sedikitnya data yang ada untuk dianalisis.
Upaya untuk pengukuran hasil ada namun belum cukup dan
belum sistimatik. Contoh dari upaya semacam itu adalah The
European Coronary Surgery Group (1979–1982) yang berusaha
menilai hasil jangka pendek dan jangka panjang operasi.
Dapat disimpulkan ada beberapa pola hasil untuk golongan
pasien tertentu. Contoh pada bypass koroner (CABS) dinyatakan
bahwa pada kelompok pasien tertentu (selected group of pa-
tients) peluangnya 90% untuk perbaikan dalam latihan tanpa
nyeri (pain-free exercise).
Pada CTscan dinyatakan hanya pada kelompok pasien yang
terbatas ada kemungkinan manfaat dalam arti perbaikan hasil
(there are only limited group of patients likely to benefit in terms
of improved outcome).
Pada penggunaan AKC/teknologi canggih ada pola 4 tahap
yang mirip dengan daur hidup satu produk (product life cycle)
yaitu tahap-tahap permulaan, pertumbuhan, kejenuhan, kemu-
dian penurunan.
Masalah umum pada penggunaan AKC/teknologi canggih
adalah menemukan indikasi yang tepat dalam arti kondisi pasien
yang tepat untuk AKC/teknologi canggih tersebut dalam kata
lain bagaimana menggunakan AKC/teknologi canggih secara
rasional.
3) Pengalaman dan pemikiran upaya penataan
Dari uraian di atas jelas bahwa agar didapat manfaat yang
sebesar-besarnya dan masalah yang sekecil-kecilnya AKC dan
teknologicanggih perlu ditata. Namun tampaknya cara penataan
yang efektif dan efisien belum ditemukan.
a) Pendekatan pengaturan
Di bawah ini diberi contoh apa yang telah dilakukan di
Amerika. Upaya-upaya ini berbentuk pembuatan undang-un-
dang, peraturan-peraturan atau badan-badan yang bertujuan
untuk menata AKC/teknologi canggih :
1972 — Office of Technology Assesment dari Kongres Amerika.
1974 — Professional Standards Review Organization (PSRO)
—Utilization Review Committees (URC)
—Certificate of Need Law
— Health Planning and Resource Development Act
1975 Health Care Program dari NIH (National Institute of Health)
1976 — The Medical Devices Law
— Bureau of Quality Assurance
—Bureau of Health Insurance
1978 — National Center for Health Care Technology.
Peraturan dan badan-badan tersebut tampaknya masih be-
lum memberikan hasil yang memuaskan.
b) Pendekatan kesepakatan
NIH mengadakan Consensus Development Program; hasil
yang pertama tahun 1977. Program ini masih berjalan walaupun
ada yang meragukan keberhasilannya; program ini bahkan meluas
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 87
 perangkat lunak (cara, teknik, metoda, prosedur) bahkan ada juga
yang memasukkan jenis ketenagaan (brain ware).
Di dalam bidang kesehatan, teknologi dapat berupa perang-
kat keras seperti Alat Kedokteran Canggih, obat; dapat berupa
perangkat lunak seperti prosedur medik atau prosedur bedah.
Pembagian lain dalam teknologi kesehatan adalah teknologi
untuk primary care (biasa digunakan dokter umum) teknologi
untuk secondary care (biasa dipakai para dokter spesialis) dan
teknologi untuk tertiary care (biasa dipakai para dokter super
spesialis). Demikian juga dapat dibedakan teknologi untuk pen-
cegahan dan teknologi untuk pengobatan/penyembuhan.
Dari uraian di atas jelas bahwa AKC adalah salah satu dari
bentuk teknologi.
2) Dampak AKC/Teknologi Canggih
Penggunaan AKC mempunyai dampak yang luas yang dapat
positip atau negatip :
dampak di bidang kesehatan
dampak di bidang ekonomi
dampak di bidang sosial
dampak di bidang etika dan hukum.
Dampak di bidang kesehatan dapat berupa manfaat/kesem-
buhan (effectiveness), penyulit/bahaya (safety), dan biaya.
Dampak di bidang ekonomi secara makro dapat berupa ke-
naikan pada anggaran/biaya kesehatan.
Dampak di bidang sosial adalah antara lain pengaruh AKC
pada perilaku dokter dan perilaku masyarakat. Para dokter dapat
mengalami "ketergantungan" pada AKC. Masyarakat dapat
menuntut atau menolak adanya AKC.
Dampak di bidang hukum dan etika berupa ketidak pastian
atau ketidak siapan seperti pada masalah bayi tabung, penentu-
an kematian.
3) Contoh konkrit
Di bawah ini akan dikemukakan beberapa contoh konkrit
kasus-kasus individual dalam bidang kesehatan untuk dapat le-
bih memahami manfaat dan masalah penggunaan AKC/tekno-
logi canggih.
• Seorang ibu hamil pertama mengalami keterlambatan 3 hari
dari hari perkiraan persalinan. Dilakukan non stress test untuk
mengetahui keadaan bayinya. Hasil, tampaknya bayi mulai ke-
sulitan untuk mendapat oksigen ditandai dengan nadi 180/menit.
Uri (placenta) mulai mundur fungsinya. Dilakukan bedah cesar,
bayi dilahirkan hidup dan sehat.
• Seorang dewasa muda aktif bekerja, beberapa kali pingsan.
Pada pemeriksaan didapat gangguan pada pacu jantungnya (Sick
Sinus Syndrome). Dipasang alat pacu jantung internal. Hasil,
orang tersebut sembuh, sehat dan dapat bekerja produktif.
• Seorang dewasa muda jatuh dari sepeda motor. Pada pe-
meriksaan dengan CT Scan didapat perdarahan otak (perdarahan
epidural). Dilakukan . pembedahan otak. Hasil, orang tersebut
sembuh, sehat dan hidup produktif.
• Seorang anak umur 8 bulan, demam, kejang-kejang, muntah
dan aspirasi berat, tidak sadar. Dipasang alat napas (respirator).
Pada pemeriksaan lebih lanjut ternyata sudah terjadi kerusakan
otak berat dan mati batang otak. Setelah diberi penjelasan orang
tua menolak saran agar respiratornya dilepas.
86 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Pernapasan buatan dilakukan terus sampai lebih kurang 1,5
tahun sampai respirator tersebut rusak total.
Hasilnya penderita berkepanjangan bagi pasien dan ke-
luarganya, dan kerugian bagi pasien lain yang membutuhkan
respirator.
• Di suatu Rumah Sakit dipasang CT Scan.
Pada suatu hari ada kecelakaan dengan ruda paksa kepala.
Pada pemeriksaan CT Scan terdapat perdarahan kepala yang
perlu segera dioperasi. Namun karena di rumah sakit tersebut
tidak ada staf dokter spesialis bedah saraf, operasi tidak dapat
segera dilakukan.
Kesimpulan: adanya AKC saja tidak cukup apabila tidak
dilengkapi dengan tim kesehatan yang diperlukan.
• Di satu rumah sakit dibeli alat rontgen angiograf yang dapat
memeriksa pembuluh darah koroner. Namun karena jumlah
pasien sedikit dan belum ada dokter spesialis bedah jantung,
penggunaan alat tersebut sangat sedikit dan pasien-pasien tak
dapat diberi terapi/tindakan sampai tuntas.
• Di rumah sakit itu banyak pasien wanita, ada dokter spesialis
radiologi, dokter spesialis bedah umum yang dengan alat rontgen
untuk mamografi dapat menemukan tahap dini kanker payudara
dan sekaligus melakukan pembedahan.
Kesimpulan: pengadaan AKC harusnya disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kemampuan rumah sakit.
• Di satu rumah sakit ada alat ESWL (pemecah batu ginjal)
yang ternyata tidak banyak dipakai. Direktur Rumah Sakit ter-
sebut menceritakan bahwa mula-mula ESWL itu pemakaiannya
baik (optimal). Tetapi kemudian banyak rumah sakit sekitar
membeli ESWL. Di samping itu dokter spesialis urologi yang
dulu memakai ESWL itu pindah ke rumah sakit lain.
Kesimpulan: apabila pengadaan AKC antar rumah sakit
tidak ditata investasi AKC itu dapat merugikan.
Contoh-contoh konkrit di atas yang diambil dari keadaan riil
menunjukkan bahwa AKC dapat membawa manfaat tetapi juga
dapat menimbulkan masalah.
4) Pihak yang berkepentingan
Banyak pihak berkepentingan untuk pengadaan AKC. Hal-
hal yang dapat mempengaruhi pengadaan AKC itu antara lain:
media cetak/elektronik, dokter, pasien, rumah sakit, masyarakat,
investor, industri AKC dan lain-lain.
Motivasi pengadaan AKC dapat positip semata-mata untuk
menolong pasien. Tetapi motivasi dapat juga negatip seperti
status simbol untuk dokter spesialis, alat bersaing untuk rumah
sakit, keuntungan untuk investor atau industri AKC.
Hasil dari kekuatan tersebut di atas menyebabkan adanya
AKC dan penggunaannya dapat berbeda antara berbagai negara;
sebagai contoh :
– Bypass pembuluh koroner (CABG) di Amerika dilakukan
6 x lebih sering dari pada di Inggris (UK) walaupun angka
kejadian penyakit jantung koroner di kedua negara itu lebih
kurang sama.
– Jumlah alat CT Scan per 1.000.000 penduduk di Inggris
(UK) hanya 1/6 dari jumlah di USA.
– Diperkirakan bahwa di Amerika dikeluarkan biaya 100
milyar dolar US per tahun untuk penggunaan AKC atau tekno-
pemeriksaan sebagai gold standard dikembangkan teknologi
yang lebih murah dan lebih sederhana.
2) Pengembangan ketrampilan klinis
Jika AKC digunakan sebagai "substitusi" pemeriksaan
klinik yang kan terjadi adalah ketergantungan pada AKC.
Jika AKC digunakan sebagai alat verifikasi untuk mengecek
keluhan dan gejala klinis maka untuk penyakit-penyakit terten-
tu dapat dirumuskan diagnosis klinik yang mempunyai positive
predictive value yang tinggi.
e) Perkembangan pada masa yang akan datang
Dari segi metoda model yang diuraikan pada butir III/3g
dapat secara bertahap dikembangkan.
Hal lain yang perlu diupayakan adalah agar komunikasi
terbuka antara profesi dokter dengan berbagai pihak di masya-
rakat lebih diperluas. Ini perlu mengingat AKC/teknologi
canggih sering mempunyai dampak di luar kesehatan seperti
bidang sosial, ekonomi, hukum dan etik.
Dengan demikian akan terjadi keserasian dan kesepakatan
antara kelompok profesi dokter dengan kelompok-kelompok
lain dan masyarakat.
V. RINGKASAN DAN PENUTUP
1) AKC/teknologi kedokteran canggih (TKC) dapat mempu-
nyai dampak yang luas di luar bidang kesehatan seperti bidang
sosial, ekonomi, hukum dan etika.
2) Selain membawa manfaat AKC/TKC dapat juga menim-
bulkan masalah.
3) Perlu dipelajari penataan AKC/TKC dari negara-negara
lain dan diterapkan metoda-metoda yang ternyata berhasil se-
bagai contoh program pengembangan konsensus.
4) Perlu dikembangkan jaringan informasi tentang AKC/TKC
5) Penggunaan AKC/TKC perlu diarahkan untuk pengem-
bangan AKC/TKC di Indonesia.
6) Komunikasi yang terbuka dengan masyarakat perlu lebih
dikembangkan sehingga akan terjadi kesamaan persepsi yang
memudahkan timbulnya kesepakatan dan dicegah timbulnya
konflik-konflik yang merugikan.
KEPUSTAKAAN
1. Karjadi Wirjoatmodjo, Tantangan pada dunia kedokteran pada era pem-
bangunan jangka panjang II. Anestesiologi sebagai contoh pengkajian. Pi-
dato pengukuhan 1991.
2. Jennett B. High Technology Medicine : benefits and burdens. Oxford, New
York : Oxford Medical Publ. 1988.
3. Research Policies For Health For Al1. WHO Regional Office For Europe,
1988.
4. Priority Research For Health For A11. WHO Regional Office For Europe,
1988.
5. Berger Son. What your doctor did not learn in medical school. New York:
Avon, 1988.
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 89
 The Role of Marketing in Determining
the Technology of a Hospital
John Popper
BACKGROUND
Amongst the more difficult decisions a hospital administra-
tor has to grapple with is that of defining the investment strategy
that the hospital should pursue. Once entered upon, it is not easy
to change emphasis or direction without significant financial
penalty.
This decision is in large part decided by defining the type
and level of clinical services that a hospital elects to offer to the
community that it is servicing. For example, if oncology services
were to be offered then once the primary decision has been made
the investment strategy becomes self determining. A basic tech-
nology configuration would be two linear accelerators plus a
simulator, radiotherapy unit, cobalt unit and ancillary chemo-
therapy facilities. The investment requirement though high at set-
up stage has a low recurrent capital requirement in terms of
upgrade demands allied to long life expectancy of the equipment.
A life expectancy that is measured in terms of ten years or better.
The strategy involving say cardiac diagnostic services are equally
potentially capital intensive but the working life of the equipment
is much shorter and the requirement for upgrades more frequent.
Cardiac equipment normally has a working life of some six to
bwecoiml eight years in total before replacement, not upgrade,
necessary.
A consequence of the investment strategy adopted is that it
will define the type of clinician that the hospital attracts, and
retains, and the level of specialisation that it pursues.
Presented at the Vlth Congress of the Indonesian Hospitals Association &
Hospital Expo, Jakarta 21 — 25 November 1993
90 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
MARKETING AND ITS ROLE IN DEFINING THE
INVESTMENT STRATEGY
In marketing terms there are basically three strategies that
are followed by hospitals, namely :
• Undifferentiated
• Niche
• Market leader
These three strategies can be expressed in graphical form
relative to return on investment. Clearly the best financial returns
are to be achieved by adopting either a market leader approach or
in filling a niche opportunity with a particular clinical service or
suite of services.
Earlier this year I surveyed thirteen private hospitaIs here in
Jakarta and found that in fact virtually all were pursuing an
undifferentiated strategy. Where investment in specialised tech-
nology had been made, it was upon the request of a particular
doctor rather than in terms of a clearly thought through strategy
linking clinical service development with market needs. The
consequence was a very high level of under utilisation of equip-
ment and subsequent lack of return on investment. Lithotripsy
units servicing two or three patients a week, cardiac catheterisa-
tion laboratories performing twenty angiograms a month, these
levels of utilisation are not only not commercially viable they
reflect a poor understanding of the cost of capital and the notion
of opportunity cost of capital. Money invested in these capital
intensive, low utilisation technologies offer no payback to the
investors and deny access to this money to other potentially
viable projects that would yield a return on investment.
In discussing with hospital administrators how these invest-
ment decisions were made it was clear that market demand and
payback analyses were not performed with any discipline but
rather the decisions tended to be made based on intuion and blind
faith.
Marketing frameworks encourage consideration of two major
aspects that should underpin any investment considerations.
They are those of target market demand e.g.
• Is there a market for the service under consideration?
• If so, is the demand of sufficient level to be economic?
• If the answer appears yes, is that demand sustainable?
Affirmative answer to these questions still should not lead to
an investment in the proposed technology yet though. The second
situation analysis needs to also be undertaken, that of considera-
tion of competitor positioning. It is a truism that if you can see an
opportunity in the marketplace so can a competitor. This being
the case :
• What are the responses of a competitor likely to be?
• Are they also investing in similar technologies, or contem-
plating doing so?
• If so, is the market big enough for two or more players, or,
can your facility gain a sustainable competitive advantage rela-
tive to the proposed technology?
• Apart from market, demand considerations are there any
other issues such as restriction of the number of clinicians or
technicians associated with operating the technology? Is this a
limiting resource?
• What are the lead times involved for a competitor follow you
into the market?
• If your hospital entered the market with the proposed service
would it make it nonviable for a competitor to set up in compe-
tition?
These sorts of considerations need to be individually
answered. They are built around the concept of a core compe-
tence, that is to say those things that a hospital does that gives it
a sustainable competitive advantage over a competitor. Those
one, two, or three areas of clinical service that your hospital is
able to offer at a level of excellence that is not readily imitated by
a competitor.
A core competence should :
• Be difficult for competitors to imitate, especially if it is based
on a combination of corporate culture and technologies
• Be focussed on meeting a perceived need by the hospital's
customers namely the doctors, patients, visitors and staff
• Be a basis for potential, or actual, business acquisition
To assist in these sorts of analyses a number of different
frameworks are useful.
To formulate considerations about whether or not a potential
investment in a new service is likely to be attractive Porter's
Industry Attractiveness Model is very useful to guide analysis.
This is a very comprehensive framework and leads to wide
ranging considerations about the potential marketplace and its
structure.
The model has as its core the need to predict the degree of
rivalry a business could be predicted to experience. In order to
assess the threat of rivalry issues that impact on the attractiveness
of an opportunity are considered such as threat of entry into the
marketplace, threat of substitution of the service or product and
consideration of the relative roles of suppliers and customers in
i mpacting on the business.
Once an investment strategy has been defined and embarked
upon marketing concepts also help to define how a hospital
should position itself relative to competitors.
Ansoffs product/market grip offers a useful framework
from which to consider existing products and markets and
potential new ones. By using this model it helps focus a hospital's
marketing efforts and place them in a context that investors and
staff can understand.
A third model that is of particular value in terms of develop-
ing responses to market opportunities considers the attractive-
ness of that market relative to its strategic value to the hospital.
By performing this type of strategic value analysis it helps a
hospital administrator to determine their marketing initiatives.
SUMMARY
The intention of each hospital should be to develop two or
three distinctive clinical competencies that give it a sustainable
competitive advantage over other facilities and from which it can
therefore achieve economies of scale for those clinical services.
It is through economies of scale that technology becomes viable
and thus allows a hospital to build profitability.
Marketing concepts allow a clear framework to be applied to
the decision making process in an objective and rational manner
in determining which technologies a hospital should invest in.
Once investment has occurred, marketing models help
define how to position and develop a hospital's clinical products
and how to respond to changes in competitor behaviour. Indeed,
systematically applied these frameworks offer considerable
predictive capabilities for the astute administrator.
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 91
 Rumah Sakit dan Asuransi Kesehatan
Suatu Perbandingan
Sonja Roesma
Direktur Utama PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia
Pada dasarnya lahir dan berkembangnya asuransi kesehatan
di BUMN miliki Departemen Kesehatan adalah dalam mengikuti
perkembangan industri kesehatan. Dibentuk sebagai Badan Pe-
nyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) pada
tahun 1968 untuk menangani pengobatan pegawai dan keluar-
ganya yang tidak dapat lagi ditanggulangi oleh APBN maka
dengan KEPRES ditetapkan bahwa pegawai negeri harus
membayar premium sebesar 2% dari gaji pokoknya. Pada tahun
1984 berdasarkan peraturan perundang-undangan yang ber-
Iaku tidak memungkinkan lagi keberadaan "Badan " di luar struktur
Departemen maka BPDPK dirubah menjadi suatu Perusahaan
Umum di lingkungan Departemen Kesehatan yaitu Perum Husada
Bhakti. Di samping itu dengan berubah status menjadi BUMN
memudahkan dalam pengolahan dana guna mengembangkan
serta meningkatkan pelayanan. Pada tahun 1992 Perum Husada
Bhakti berubah menjadi PT (Persero) Asuransi Kesehatan In-
donesia.
Dalam masa tersebut fungsi rumah sakit mengalami per-
ubahan, yang dulu bersifat sosial dan samaritan yang dikem-
bangkan lembaga keagamaan seperti Misi dan Muhammadiah,
sekarang telah menjadi lembaga sosioekonomi bahkan menjadi
profit centers. Perkembangan dan peranan rumah sakit semakin
pesat terutama di daerah perkotaan. Sumbangannya pada pe-
ningkatan dan pemulihan kesehatan tidak dapat dibntah, se-
baliknya biaya pelayanannya semakin meningkat dan imper-
sonal. Hanya Rumah Sakit Pemerintah sesuai dengan misinya
masih menjalankan fungsi sosialnya dengan tarip yang relatif
murah.
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta,
21 — 25 November 1993.
92 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Setiap tahun sekitar 9% peserta Askes yang mengunjungi
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit, namun biaya pelayanan
kesehatan Askes meningkat 17% per tahun. Dalam memudah-
kan administrasi dikenal berbagai bentuk pembiayaan seperti
sistim anggaran (budget system), kapitasi dan sistem paket di
samping bentuk tradisional fee for service. Di luar negeri juga
telah dikembangkan DRG (Diagnostic Related Group).
Asuransi Kesehatan jika diselenggarakan secara luas
dapat menjadi subsistem pembiayaan kesehatan, dan akan
mengurangi beban Pemerintah sehingga dapat mengalihkan
perhatiannya ke kesehatan masyarakat.
Dalam menangani asuransi kesehatan di Rumah Sakit
ditemukan berbagai masalah. PT Askes telah menerapkan prin-
sip asuransi kesehatan di Rumah Sakit ditemukan berbagai
masalah. PT Askes telah menerapkan prinsip asuransi dan
akuntansinya masih menggunakan cash basis, terutama di
Rumah Sakit Pemerintah. Masalah prinsip lainnya adalah masalah
mutu, antara lain belum tersedia dan belum dilaksanakannya
SOP pelayanan kesehatan di sebagian besar rumah sakit,
penggunaan obat yang tidak rasional, hari rawat (LOS) yang
terpalu panjang, serta adanya moral hazard. Suatu penelitian di
USA mememukan bahwa 30% dari pembiayaan kesehatan ada-
lah adalah waste, duplication, fraud and abuse.
Melalui PERSI PT Askes mengharapkan kerja sama dengan
rumah sakit dalam mencapai tujuan akhir bersama yaitu pe-
ningkatan kesehatan masyarakat Indonesia dengan peningkatan
Etika, QualityAssurance, dan pengendalian bersama, sertaefisien-
si dan efektifitas agar tercapai pelayanan kesehatan yang me-
muaskan bagi peserta serta akan memberikan keuntungan
ekonomis, baik bagi rumah sakit maupun bagi PT Askes.
PEMBIAYAAN KESEHATAN
Masalah yang dihadapi hampir semua negara di dunia saat
ini adalah meningkatnya pembiayaan kesehatan. Ada tiga fakta
yang terjadi secara universal yaitu :
• Masyarakat mengetahui bahwa untuk memperoleh kese-
hatan ia harus membayar, namun bagi dirinya berlaku prinsip
ekonomi : yang bersangkutan ingin membayar serendah mungkin,
kalau perlu menggunakan surat miskin tetapi mendapat pela-
yanan kesehatan yang optimal. Seandainya ia masuk asuransi
kesehatan keinginannya adalah kebebasan berobat ke mana saja
dan dibiayai untuk apa saja.
• Pemerintah telah berusaha agar seluruh masyarakat dapat
memperoleh pelayanan yang dilakukan dengan memberi akses
pada Puskesmas dan Posyandu serta Rumah Sakit yang dapat
dibiayai melalui Dana Sehat (tingkat Puskesmas) dan sampai
Rumah Sakit tipe A melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat/JPKM (UU No. 23/92). Namun biaya pemeliharaan
kesehatan di rumah sakit terus meningkat sehingga tidak ter-
jangkau oleh mayoritas penduduk apalagi bagi 15% penduduk
desa tertinggal.
• Baik pemerintah, maupun perusahaan atau keluarga
seyogyanya tidak dibebani dengan pembiayaan kesehatan yang
tinggi yang terjadi akibat tarif pelayanan spesialistis yang
semakin tinggi, serta penggunaan teknologi canggih yang
berlebihan. Investasi rumah sakit swasta yang mahal dengan
harapan ROI nya kembali secepat mungkin, menyebabkan pasien
yang berada di posisi lemah terpaksa membayar berapapun
tarif yang dikemukakan.
Merupakan fakta pula bahwa walaupun biaya kesehatan
meningkat tidak berarti bahwa kesehatanya meningkat, bahkan
diobservasi bahwa tingkat kesehatannya hampir tidak berubah.
Menurut Human Development Report 1993 (UNDP) urutan
kemajuan negara berkembang, Indonesia tertera sebagai nomor
108 berdasarkan HDI (Human Development Index) yang meli-
puti angka harapan hidup, GNP/Income Per Kapita dan aksara
orang dewasa.
Negara ASEAN lain lebih baik kedudukannya seperti
Philipina no. 92, Thailand no. 74, Malaysia no. 57, Singa-
pore no. 43 dan Brunai Darussalam no. 44. Patut dikemu-
kakan bahwa negara yang rakyatnya paling baik kesejahtera-
annya berdasarkan HDI adalah Jepang no. 1, Canada no. 2,
USA no. 6 dan Australia no. 7. Jika diperhatikan maka
semua negara tersebut menjalankan asuransi kesehatan sosial,
kecuali USA.
Peningkatan kesehatan yang diukur dengan penurunan
angka kematian ternyata bukan oleh pengobatan tetapi terutama
disebabkan oleh faktor seperti gizi, sanitasi, air bersih dan
rumah sehat serta pendidikan. Angka kematian kasar di In-
donesia telah menurun dari 18,7 (1971), menjadi 9,1 (1985) dan
untuk periode 1985 - 1990 adalah 7,9 dan menurun menjadi 7,5
di periode 1990 - 1995. Angka kematian bayi telah turun dari 142
promil (1971), ke 112 (1980) lalu ke 71 (1985) dan menjadi 65
per 1000 kelahiran hidup pada tahun 1991. Angka harapan
hidup telah meningkat dari 45 tahun untuk laki-laki dan 48 tahun
untuk wanita pada tahun 1971 menjadi 62,9 tahun untuk laki-laki
dan 66,7 tahun untuk wanita pada tahun 1990.
Di Amerika Serikat angka harapan hidup pada tahun 1950
adalah 68 tahun dan tahun 1990 menjadi 76 tahun (Jelang 79
tahun). Angka kematian bayi tahun 1959 adalah 29,2 menurun
pada tahun 1980 yaitu 12,6 dan 9,1 pada tahun 1990.
Pembiayaan kesehatan terus meningkat bukan saja di negara
maju tetapi juga di negara sedang berkembang termasuk juga
Indonesia. Di Indonesia pembiayaan kesehatan per kapita per
tahun adalah Rp. 11.267.92.- pada tahun 1982 menjadi
2,5% Rp. 24.000 tahun 1990. Biaya kesehatan merupakan
GNP. Bila dibandingkan dengan negara lain angka ini lebih
rendah. Biaya kesehatan per kapita pada tahun 1990 di Ma-
laysia adalah US $ 67.00, Thailand US $ 73.00 di Amerika
Serikat angka ini adalah US $ 1,630.00 pada tahun 1980
menjadi US $ 2,566.00 pada tahun 1990. B iaya kesehatan
ini merupakan 9,2% GNP tahun 1980 dan 12,2% GNP pada
tahun 1990. Pembiayaan kesehatan terus menaik menjadi 14%
GNP pada tahun 1992. Biaya kesehatan per kapita per tahun
Jepang adalah US $ 515.00 pada tahun 1980 naik menjadi
US $ 1,145.00 pada tahun 1990, ini merupakan 6,4% GNP
tahun 1980 dan 6,5% GNP pada tahun 1990.
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
Kecenderungan naiknya biaya pelayanan kesehatan dise-
babkan berbagai hal, antara lain teknologi canggih di rumah sakit
yang berlebihan, perubahan pola penyakit dari penyakit infeksi
(yang sebagian besar dapat dicegah) ke penyakit kardiovaskuler
dan penyakit khronis lainnya serta peningkatan kasus-kasus
katastrofik, di samping adanya faktor inflasi serta sistem pem-
biayaan pelayanan kesehatan yang kurang mendukung.
Pada tahun 1991 pembiayaan kesehatan USA mencapai US
$ 752 milyard (kira-kira Rp. 1,5 trilyun). Semua sadar bahwa
biaya ini merupakan suatu yang berlebihan tetapi tidak menge-
tahui berapa persen yang sia-sia. Kenaikan yang sangat drama-
tis terjadi di rumah sakit yaitu rata-rata biaya kamar per hari tahun
1980 adalah US $ 127.00 menjadi US $ 297.00 tahun 1990, rata-
rata biaya perawatan per hari adalah US $ 245.00 (1980) menjadi
US $ 687.00 (1990) dan rata-rata biaya per kasus adalah US $
1.851.00 (1980) menjadi US $ 4,947.00 (1990). Biaya rumah
sakit merupakan 30,4% dari seluruh biaya pada tahun 1990 yaitu
43,7% dimana dalam kurun waktu '76-90' terjadi peningkatan
program managed care yaitu program pemeliharaan kesehatah
yang mengkaitkan sistim pembiayaan (prepaid & cost contain-
ment) dengan sistim pelayanan (pengendalian mutu).
Tahun 1986 di Indonesia 78% dari total pembiayaan kese-
hatan digunakan untuk pengobatan, biaya rumah sakit meru-
pakan 60% dari seluruh biaya kesehatan (pemerintah 27%,
swasta/masyarakat 37%), pembelian obat-obatan yaitu 30%
dari seluruh biaya kesehatan pemerintah 18% dan swastalma-
syarakat 40%) di mana kita mengetahui bahwa sebagian besar
biaya obat-obatan ini merupakan penggunaan obat di rumah
sakit. Dari biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh masyarakat/
swasta 92% adalah untuk pengobatan, sedangkan sektor peme-
rintah hanya 45% untuk pengobatan.
3 9
 Dari seluruh pembiayaan pelayanan kesehatan PT ASKES
tahun 1992, 45,29% merupakan biaya rumah sakit, obat pela-
yanan kesehatan di rumah sakit adalah 29,05%; berarti 84,24%
dari anggaran pelayanan kesehatan PT ASKES dipergunakan
untuk pelayanan di rumah sakit (pengobatan). PT ASKES me-
rupakan suatu perusahaan asuransi kesehatan dengan penggunaan
biaya pelayanan sangat tinggi dengan rata-rata biaya pelayanan
kesehatanan menyerap 88% dari iuran.
Berdasarkan penelitian Rand Coprporation di California
sepertujuh sampai sepertiga dari beberapa jenis operasi sebe-
narnya tidak perlu dilakukan. Seperempat (1 juta) bayi dilahirkan
dengan caesar yang diragukan keuntungannya baik bagi ibu
maupun bagi bayi. Di Amerika dilakukan 600.000 histerektomi
per tahun, kemungkinan untuk mengalami operasi ini 6 kali lebih
besar dari wanita Norwegia, yang memakan biaya lebih dari US
$ 5 milyar. Hal yang sama ditemukan pula untuk diagnostic test.
CT Scan telah meningkat dari 300.000 (1980) menjadi 1,5 juta
(1991).
Di Indonesia diyakini hal ini terjadi pula, penempatan dan
penyebbaran alat canggih telah meningkatkan biaya pelayanan
kesehatan secara bermakna. PT ASKES telah meningkatkan
pelayanan hemodialisis dari penggunaan 14 fasilitas HD di 4
propinsi tahun 1989 menjadi 23 fasilitas HD di 12 propinsi tahun
1990; hal ini telah meningkatkan kasushaemodialisis dari 8.802
tahun 1989 menjadi 32.826 tahun 1990 dengan biaya Rp. 0,97
milyar tahun 1989 menjadi Rp. 4,25 milyar tahun 1990 dan
mencapai biaya Rp. 7,65 milyar tahun 1992.
Penyakit jantung yang telah menjadi penyakit nomer 1,
termasuk di Indonesia juga menjadi sasaran operasi terutama
bypass. Di Amerika bypass telah meningkat 2800% sejak tahun
1970 yang jauh lebih tinggi dari negara lain. PT. ASKES telah
membiayai pelayanan jantung dari Rp. 0,31 milyar pada tahun
1988 menjadi Rp. 3,8 milyar pada tahun 1992. Namun Kaiser
Permanente, asuransi kesehatan yang menjalankan managed
care (JPKM) mengemukakan bahwa jumlah operasi bypass
sedikit, tanpa mengurangi kesehatan pesertanya tetapi lebih
menekankan pada kontrol hipertensi, kadar cholesterol darah,
dan upaya preventif lainnya.
Sistem pembiayaan rumah sakit yang berlaku umum di
Indonesia adalah secara tradisional yaitu fee for service. Penga-
laman di Amerika menunjukkan bahwa pembiayaan dengan
menggunakan sistem fee for service tanpa pengendalian telah
mengakibatkan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan secara
cepat, sehingga pada dekade 70 an dikembangkan sistem pem-
biayaan pelayanan kesehatan dengan cara prepaid (capitation &
budgetsystem) disertai pengendalian biaya melalui cost contaim-
ment. Di samping itu mutu pelayanan tetap dijaga melalui pro-
gram quality assurance dan utilization review.
PT. ASKES sejak tahun 1988 (Perum Husada Bhakti) telah
mulai memperkenalkan sistem pembiayaan secara kapitasi untuk
pelayanan kesehatan dasar. Untuk pembiayaan pelayanan rumah
sakit telah diperkenalkan pembayaran paket per hari rawat, paket
pelayanan, dan budget disamping pembiayaan paket per hari
rawat, paket pelayanan,dan budget di samping pembiayaan se-
carafee for service. Sistem pembiayaan ini terus disempurnakan
94 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
guna mencapai kemudahan administrasi pembiyaaan pelayanan
kesehatan persertanya melalui "Kapitasi Total" pada beberapa
daerah. Sejalan dengan perubahan sistem pembiayaan PT. ASKES
juga memperkenalkan program pengendalian mutu antara lain
dengan menyusun daftar obat (DPHO) yang didasarkan Daftar
Obat Esensial Nasional. Pada saat ini sudah pula dikembangkan
kerj asama dengan rumah sakit dalam program quality assurance.
Upaya kerjasama ini perlu ditingkatkan untuk menyamakan
persepsi dan meningkatkan pelayanan.
Pada saat ini BOR rumah sakit milik Depkes 65,8%, diikuti
dengan rumah sakit swasta 55,4%, rumah sakit Pemda 53,0%,
Departemen lain 47,7% dan rumah sakit ABRI 42,1%. Melihat
potensi yang ada pada PT. ASKES perlu dihitung berapa %
penggunaan rumah sakit oleh peserta ASKES dan berapa dana
yang diperoleh setiap rumah sakit per bulan dari ASKES. LOS
rata-rata untuk RS kelas A yaitu 10 hari, kelas B 7 hari, kelas C
dan 5 hari, sedangkan untuk pasien ASKES, LOS tahun 1992
rata-rata untuk RS ABRI 11,3 hari, RS Swasta 7,3 hari dan RS
Khusus 22,1 hari. Di Amerika LOS RS umum tahun 1990 rata-
rata adalah 6,4 hari, untuk laki-laki diatas 65 tahun rata-rata 8,3
hari dan wanita 8,9 hari. Pada akhir-akhir ini terlihat kenaikan
pada pasien rawat jalan dan atau one day care. Penurunan LOS
sangat berarti dalam pembiayaan pelayanan kesehatan yang
tentunya biaya ini dapat dipergunakan untuk kenaikan tarif per
hari dan biaya pelayanan lainnya.
Peningkatan biaya pelayanan rumah sakit dapat pula dise-
babkan karena meningkatnya biaya/jasa tenaga profesional, ter-
utama dokter spesialis. Dokter dan perusahaan obat sekarang
banyak yang memperoleh untung dari profesinya. Pada tahun
1991 income rata-rata dokter di USA adalah US $ 139,000.00,
spesialis memperoleh antara US $ 280,000.000 - 450,000.00 per
tahun. Seluruh income dokter mencapai US $ 74 milyar dalam
tahun 1992.
Di Indonesia angka income ini tidak diketahui, walaupun
diketahui terdapat perbedaan yang mencolok.
Pada suatu survey yang dilakukan untuk Johnson Founda-
tion di USA, responden diminta pendapatannya secara berurutan
tentang penyebab utama peningkatan biaya kesehatan. Hasilnya
adalah sebagai berikut :
– 67% rakus dan cari untung (greed and profits)
– 64% tuntutan karena mal practice
– 61% sia-sia dan inefisiensi (waste & ineffeciency).
ASURANSI KESEHATAN / JPKM
Saat ini ada 3 undang-undang yang erat kaitannya dengan
penyelenggaraan asuransi kesehatan yaitu UU No. 2 Th 1992
tentang Usaha Asuransi, UU No. 3 Th. 1992 tentang Jaminan
Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan UU No. 23 Th 1992
tentang Kesehatan yang di dalamnya tercakup pula program
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat. Pemerintah telah
menerbitkan beberapa PP yang No. 73/92 tentang penyelengga-
raan Usaha Asuransi, PP No. 14/93 tentang penyelenggaraan
JAMSOSTEK, dan PP No. 69/91 tentang penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan PNS, PP, Veteran dan Perintis Ke-
merdekaan serta Perluasan Kepesertaan ASKES. Kita me-
nyadari bahwa semua peraturan perundang-undangan ini
dimaksudkan agar perekembangan industri kesehatan termasuk
perkembangan asuransi kesehatan tidak salah arah, sehingga
tujuan pembangunan, khususnya pembangunan kesehatan dapat
tercapai.
Pengaruh globalisasi; perkembangan teknologi kedokteran;
peningkatan kebutuhan pelayanan kesehatan akibat perubahan
pola penyakit dari penyakit infeksi, ke penyakit kardiovaskular,
penyakit degeneratif dan penyakit khronis lainnya; bertambah-
nya kelompok "lansia" (dari 16.000.000 jiwa atau 8,7% pen-
duduk pada tahun 1990 menjadi 22.000.000 jiwa atau 10,4%
penduduk pada tahun 2000) serta terjadi pergeseran jumlah
penduduk di daerah perkotaan dari 30% saat ini menjadi 40%
pada akhir Pelita VI. Berkurangnya subsidi pemerintah terhadap
pelayanan kesehatan (terutama pengobatan), disamping ter-
jadinyaperubahan kulturmasyarakat dari extended family menjadi
nucleus family, kesemuanya ini menyebabkan meningkatnya
kebutuhan masyarakat terhadap asuransi kesehatan. Sebaliknya
hal ini didukung oleh meningkatnya kemampuan masyarakat
dalam membiayai pelayanan kesehatan akibat peningkatan in-
come per kapita dari US $ 650.00 saat ini menjadi US $ 1,000.00
pada akhir Pelita VI, serta adanya peraturan perundang-undang-
an yang mengharuskan pengusaha memberi bantuan pemelihara-
an kesehatan bagi karyawannya.
Cakupan asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PT
ASKES telah berkembang dengan mencakup masyarakat umum,
sesuai dengan PP No. 69 tahun 1991. Berbeda dengan program
pemeliharaan kesehatan yang selama ini diselenggarakan den-
gan kepesertaan bersifat wajib, untuk kelompok ini kepesertaan-
nya bersifat sukarela, bagi kelompok ini perhitungan presmi
dikaitkan dengan paket pelayanan (benefit package).
PT. ASKES sebagai salah satu BUMN di lingkungan Departe-
men Kesehatan mempunyai peserta 4,5 juta, beserta keluar-
ganya menjadi 14 juta jiwa. Selama 5 tahun terakhir kenaikan
peserta ASKES berkisar antara 5% setiap tahun. Hal ini sejalan
dengan kenaikan jumlah pegawai negeri sipil, penerima pensiun
ABRI dan Veteran. Adanya rencana pemerintah dalam mem-
perketat penerimaan pegawai negeri tidak akan banyak mempen-
garuhi peningkatan jumlah peserta ASKES meningat telah dimu-
lainya program perluasan kepesertaan ASKES kemasyarakatan
umum sejak tahun 1992.
Akhir-akhir ini bisnis asuransi kesehatan tampak meningkat
bukan saja yang diselenggarakan oleh BUMN, tetapi juga oleh
badan swasta konsekuensinya adalah bahwa kerjasama antara
badan penyelenggara asuransi kesehatan dengan pihak penye-
lenggara kesehatan (terutama rumah sakit) baik dalam uapaya
meningkat mutu pelayanan maupun dalam pengendalian biaya
perlu dibina secara baik. Melalui kerja sama ini dapat pula
diciptakan standar pelayanan atas dasar standar profesi dan
kemudahan-kemudahan prossedur. Untunglah tidak lama lagi
akan terbit PP tentang JKPKM, Keppres tentang standar pela-
yanan kesehatan bagi peserta ASKES dan SKB, tentang tarip
pelayanan kesehatan di rumah sakit yang akan sangat men-
dukung operasionalnya. Keberhasilan kerja sama ini akan ber-
dampak masyarakat pengguna pelayanan kesehatan lainnya,
yang ada gilirannya akan dapat meningkatkan kesejahteraan
seluruh masyarakat.
Dengan berkembangnya kepesertaan ASKES diharapkan
makin dapat ditingkatkan pemanfaatan aspek kegotong ro-
yongan di samping peningkatan efektifitas dan efisiensi. Hal
ini tentunya tidak lepas dari peningkatan profesionalisme dan
manajemennya.
UPAYA PREVENTIF LEBIH PRODUKT1F
Dalam menjalankan JPKM, Askes berbeda dengan asuransi
kesehatan lainnya, juga melakukan kegiatan promotif dan pre-
ventif. Bahwa pencegahan itu lebih baik dari pengobatan ter-
nyata juga lebih murah.
Upaya untuk meningkatkan kesehatan dan mengurangi biaya
sebenarnya sejalan, hal mana telah terbukti dari sejarah ke-
dokteran. Pada awalnya peningkatan kesehatan masyarakat yang
besar bukanlah hasil dari berbagai operasi atau teknologi baru,
melainkan dari perkembangan sosial yang mengakibatkan
manusia atau masyarakat mencegah penyakit.
John & Sonja Mc Kinlay (sosiolog) menunjukkan bahwa
90% kemajuan kesehatan masyarakat Amerika terjadi pada per-
tengahan abad pertama, di mana penyakit tbc, typhus dan campak
telah dapat dikendalikan sebelum obat-obatan dan vaksin
ditemukan. Menurut mereka penurunan angka kematian antara
tahun 1900 dan 1974 hanya 4% disebabkan oleh upaya ke -
dokteran.
Kematian akibat penyakit jantung telah turun secara drama-
tis. Hasil studi menunjukkan bahwa hal ini tercapai bukanlah
karena pengobatan tetapi lebih banyak karena perubahan dalam
gaya hidup. Dokter Lee Goldman seorang kardiolog pada tahun
1988 telah mengadakan penelitian tentang penyebab menurun-
nya penyakit jantung, ternyata lebih dari 50% karena tidak
merokok dan menurunkan cholesterol, 20% karena obat jantung
dan hipertensi, dan 3,5% karena operasi bypass. Khasiat olah
raga tidak. dikemukakan, yang jelas adalah upaya termahal
mempunyai efek paling kecil.
Pap smears ternyata sangat mengurangi prevalensi kanker
uterus (sampai 50%), vaksin hepatitis menghindari seseorang
dari Ca hepar dan vaksin-vaksin lainnya seperti untuk campak,
diphteri pertusis dan tetanus tentu sangat menguntungkan dalam
menekan biaya dan meningkatkan kesehatan. AIDS pun dapat
dicegah, sehingga akan sangat menghemat biaya. Pada hakekat-
nya hampir 70% penyakit yang diperiksakan pada dokter dapat
dicegah.
KESIMPULAN
Telah dibahas beberapa permasalahan pembiayaan kese-
hatan umumnya dan khususnya pembiayaan kesehatan di rumah
sakit. Berkembangnya industri rumah sakit telah dapat
meningkatkan upaya pelayanan kesehatan terutama upaya
penyembuhan. Peningkatan pelayanan rumah sakit dengan pen-
ingkatan penggunaan alat-alat canggih menyebabakan biaya
pelayanan rumah sakit tidak terjangkau oleh sebagain masya-
rakat Indonesia apalagi masyarakat di desa tertinggal. Terjadinya
beberapa tindakan malpratice sebenarnya dapat dicegah dengan
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 95
menjalankan etik kedokteran secara benar.
Bersamaan dengan itu usaha asuransi telah pula berkem-
bang dengan pesat dengan termasuk usaha asuransi kesehatan.
Sistem asuransi yang dianggap dapat menghindari peningkatan
biaya pelayanan pembiayaan kesehatan secara cepat adalah
mengkaitkan sistem pembiayaan kesehatan dengan sistem pela-
yanan kesehatan di rumah sakit bila menjalankan program
JPKM yaitu pembiayaan prepaid dengan cost containment di-
sertai pengendalian mutu melalui upaya quality assurance
dan utilization reviews. Untuk itu diperlukan kerja sama
antara penyelenggara asuransi kesehatan/JPKM dengan rumah
sakit.
PT. ASKES sebagai salah satu BUMN yang diserahi tugas
menyelenggarakan asuransi kesehatan mempunyai misi yang
mulai untuk meningkatkan kesehatan pesertanya. PT. ASKES
hanya akan dapat menjalankan tugasnya dengan baik dengan
bantuan PERSI. Melalui PERSI akan dapat dibina kerjasama
dalam program peningkatan mutu pelayanan (quality assurance
What sunshine is to ftowers, smiles are to humanity
96 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
termasuk pelaksanaan etik kedokteran) dan menyempurnakan
sistem pembiayaan yang mendukung pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
KEPUSTAKAAN
1. Departemen Kesehatan. Rancangan 7 Rencana Pembangunan Kesehatan
jangka Panjang Tahap II (1994/1995 - 2018/2019), Jakarta, 1992.
2. Departemen Kesehatan. Dukungan Penelitian dalam Pelaksanaan Program
Kesehatan Rujukan dan Rumah Sakit, Repelita VI, Jakarta, 1993.
3. Drape W H. Human Development Report 1993, UNDP, New York: 1993.
4. Gani, A : Pembiayaan Rumah Sakit dan Prospek Perkembangan Asuransi
Kesehatan selama PJPT II, Jakarta, 1993.
5. Hardjoprawiro H. Peta Kesehatan Masyarakat dan Propek PJPT II, Jakarta,
1993.
6. Preston L T. World Development Report, Washington D.C: 1993.
7. PT. ASKES. Laporan Manajemen 1992, Jakarta, 1993.
8. PT. ASKES. Statistik PT Asuransi Kesehatan Indonesia 1987-1992, Jakarta,
1993.
9. U.S. Departement of Health and Human Service : Health United States and
Prevention Profile, Maryland: 1992.
10. Wright J W. The Universal Almanc, Kansas City: 1992.
 Penyusunan
AMDAL (Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan) Rumah Sakit
dan Penatalaksanaannya
Komisi AMDAL
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Untuk memenuhi kebutuhan dan meningkatkan kesejah-
teraannya, manusia secara sadar melakukan berbagai aktifitas
mulai dari yang sederhana sampai kompleks yang pada dasarnya
dapat dikatakan mengelola dan memanfaatkan sumber daya alam
dan lingkungan. Hakekat lingkungan pada mulanya perubahan
pada lingkungan oleh kegiatan manusia masih berada di dalam
kemampuan alam untuk memulihkan diri secara alamiah. Dalam
pada itu kebutuhan akan sumber daya tersebut semakin mening-
kat sebagai akibat pertambahan jumlah penduduk serta me-
ningkatnya kebutuhan.
Sejalan dengan hal tersebut perubahan lingkungan yang
terjadi seringkali masih dapat ditenggang (tidak) atau kurang
dipedulikan oleh masyarakat karena tidak secara jelas menim-
bulkan kerugian yang berarti. Akan tetapi kemudian perubahan
tersebut semakin membesar, mengganggu daya dukung ling-
kungan sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi masyarakat
dalam meningkatkan kualitas hidupnya, dan bahkan kualitas
hidup itu dapat menurun. Di sinilah kemudian disadari perlunya
dilakukan pertimbangan-pertimbangan yang seksama tentang
risiko/gangguan lingkungan terhadap suatu rencana kegiatan,
sehingga dapat diambil keputusan yang paling baik terhadap
kegiatan tersebut sebelum dilaksanakan atau dilanjutkan.
Proses pengambilan keputusan terhadap rencana kegiatan di
masa lalu terutama didasarkan pada kelayakan dari segi teknis
dan ekonomis serta mungkin dari segi politis saja; sedang dam-
paknya terhadap lingkungan hidup sangat jarang dipertimbang-
kan. Apabila hal tersebut dipertimbangkan biasanya hanya
dikaitkan dengan analisis biaya-manfaat (Cost Benefit Analysis)
di mana variabel-variabel yang tergolong variabel ekonomi
dicoba untuk dihitung nilai moneternya. Akibat analisis yang
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta,
21 — 25 November 1993.
terbatas tersebut tidak jarang dijumpai adanya dampak berba-
haya yang ditimbulkan oleh suatu kegiatan yang direncanakan,
yang tidak/belum dapat diperkirakan sebelumnya. Tidak jarang
pula dampak tersebut berakibat mengurangi manfaat/keuntung-
an yang diperkirakan sebelumnya.
Bertolak dari keadaan tersebut, kemudian timbul upaya
untuk menelaah aktifitas yang telah dan akan dilakukan untuk
mengetahui dampak apa yang mungkin merugikan kegiatan
tersebut, kemudian dicari usaha untuk menghindari timbulnya
dampak negatif. Pemikiran inilah yang mendasari perlunya studi
tentang dampak lingkungan suatu kegiatan yang kemudian di-
kenal dengan Analisis Dampak Lingkungan (Environmental
Impact Assessment). Analisis Dampak Lingkungan diperlukan
untuk menjamin agar tujuan aktifitas manusia, yaitu kesejahtera-
an hidup dapat tercapai tanpa merusak lingkungan. Dengan
dimasukkannya AMDAL ke dalam proses perencanaan suatu
kegiatan maka pengambil keputusan akan memperoleh pan-
dangan yang lebih luas dan mendalam mengenai aspek kegiatan
tersebut sehingga dapat diambil keputusan yang optimal dari ber-
bagai alternatif yang tersedia. Jadi AMDAL merupakan salah
satu alat bagi pengambilan keputusan untuk mempertimbangkan
akibat yang mungkin ditimbulkan oleh suatu kegiatan terhadap
lingkungan hidup guna mempersiapkan langkah untuk menang-
gulangi dampak negatif dan mengembangkan dampak positif.
Secara nasional bagi semua kegiatan pemerintah telah
menetapkan Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 1993 tentang
AMDAL sebagai pengganti dari PP 29 tahun 1986 tentang
AMDAL. Berdasarkan PP 29 tahun 1986 Menteri Kesehatan
telah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 512/
MENKES/PER/X/1990 tentang AMDAL Rumah Sakit yang
tentunya harus disesuaikan dengan PP AMDAL yang baru.
Cennin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 97
 Peraturan Menteri Kesehatan No.512/MENKES/PER/X/
1990 tentang AMDAL Rumah Sakit di samping menetapkan
pedoman teknis penyusunan AMDAL Rumah Sakit juga me-
netapkan penatalaksanaan AMDAL Rumah Sakit. Pedoman
teknis tersebut menetapkan sistematik dan isi laporan AMDAL
Rumah Sakit yang harus diikuti oleh setiap penyusun AMDAL
Rumah Sakit. Namun dalam uraian makalah ini akan disampai-
kan langkah-langkah penyusunan AMDAL secara umum, de-
ngan memperhatikan ketentuan mengenai AMDAL yang di-
tuangkan dalam PP 51 tahun 1993. Di samping itu diuraikan
tentang penatalaksanaan penyusunan dan penilaian AMDAL
Rumah Sakit yang meliputi organisasi (Komisi AMDAL) dan
tatacara penyampaian dokumen AMDAL Rumah Sakit untuk
penilaiannya. Bagi kegiatan wajib SEMDAL yang belum mem-
buat SEMDAL akan diuraikan beberapa ketentuan yang akan
diberlakukan dalam waktu dekat ini.
PENGERTIAN DAN MANFAAT AMDAL
1) Pengertian
AMDAL adalah salah satu studi yang mengidentifikasi,
memprediksi, menginterpretasi dan mengkomunikasikan pe-
ngaruh dari suatu kegiatan manusia terhadap lingkungan.
Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1993 dikenal
istilah Analisis mengenai Dampak Lingkungan yang disingkat
dengan AMDAL yang berarti hasil studi mengenai dampak
penting suatu kegiatan yang direncanakan terhadap lingkung-
an hidup, yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan.
Di samping pengertian tersebut, dewasa ini dikenal pengertian :
a) AMDAL Kegiatan Terpadu/Multi Sektor yaitu hasil studi
mengenai dampak penting kegiatan yang terpadu yang diren-
canakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan ham-
paran ekosistem dan melibatkan kewenangan lebih dari satu
instansi yang bertanggung jawab.
b) AMDAL Kawasan yaitu hasil studi dampak penting suatu
kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam
satu kesatuan hamparan ekosistem dan menyangkut kewenang-
an satu instansi yang bertanggung jawab.
c) AMDAL Regional yaitu hasil studi dampak penting suatu
kegiatan yang' direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam
satu kesatuan hamparan ekosistem zona rencana pengembangan
wilayah sesuai rencana umum tata ruang daerah dan melibatkan
kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab.
Bagi kegiatan yang diragukan dampak pentingnya, dilakukan
proses penapisan untuk memastikan apakah kegiatan tersebut
berdampak penting atau tidak. Bagi rencana kegiatan yang tidak
ada dampak pentingnya, dalam rangka menunjang pembangun-
an yang berwawasan lingkungan diharuskan melakukan upaya
pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan ling-
kimgan (UPL).
AMDAL merupakan keseluruhan proses yang meliputi
penyusunan berturut-turut :
a) Kerangka Acuan bagi penyusunan Analisis Dampak
Lingkungan (KA-ANDAL).
b) Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL).
98 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
c) Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL).
d) Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL).
Jadi pengertian AMDAL di sini dapat berarti proses studi
dan dapat pula berarti hasil studi.
Dengan ditetapkannya PP 51 tahun 1993 tentang AMDAL,
tidak terdapat lagi ketentuan tentang AMDAL bagi kegiatan
yang sudah berjalan yang dikenal dengan SEMDAL. Namun
demikian bagi kegiatan bidang kesehatan yang semula dite-
tapkan wajib SEMDAL tapi hingga saat ini belum membuat
SEMDAL, Departemen Kesehatan akan mengeluarkan keten-
tuan khusus yang mewajibkan pembuatan standard operating
procedure pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang di-
tuangkan dalam rencana teknis pengelolaan lingkungan dan
rencana teknis pemantauan lingkungan, sebagai pengganti ke-
wajiban pembuatan SEMDAL.
Dampak lingkungan adalah perubahan lingkungan yang
diakibatkan oleh suatu kegiatan. Pada mulanya dampak ling-
kungan digambarkan sebagai adanya benturan antara dua ke-
pentingan yaitu kepentingan antara perlunya pelaksanaan ke-
giatan dan kepentingan usaha melestarikan kualitas lingkungan
yang baik. Benturan kepentingan tersebut hanyalah mencer-
minkan adanya dampak yang merugikan (negatif) saja. Dalam
perkembangannya kemudian, yang dianalisis bukan hanya
dampak negatifnya saja tapi juga dampak positif suatu kegiatan
dengan bobot analisis yang sama. Sedangkan dampak penting
adalah perubahan lingkungan yang sangat mendasar yang di-
akibatkan oleh suatu kegiatan. Berkenaan dengan dampak ling-
kungan suatu kegiatan ada dua hal pokok yang perlu dipahami
yaitu :
a) Dampak setiap kegiatan bersifat khas dan unik (site
specific), artinya dampak lingkungan suatu kegiatan hanya ber-
laku untuk ekosistem tertentu dan kelompok sosial tertentu yang
menghuni ruang dan waktu tertentu. Asumsi ini berangkat dari
suatu pengertian bahwa AMDAL hanya terfokus pada ruang
tertentu dan kurun waktu tertentu yang dihipotesakan terkena
dampak suatu kegiatan. Implikasi dari asumsi ini adalah walau-
pun jenis kegiatannya sama, dampak yang ditimbulkan akan
berbeda bila berada di ruang yang berbeda.
b) Dampak suatu kegiatan bersifat kompleks. Asumsi ini
berangkat dari pengertian bahwa, setiap komponen lingkungan
satu sama lain saling terkait. Perubahan atau tekanan yang
dialami oleh satu komponen lingkungan akan mempengaruhi
komponen lainnya. Hubungan sebab akibat ini semakin sulit
ditelusuri apabila dampak yang ditimbulkan pada suatu kom-
ponen bersifat kumulatif dan baru tampak setelah kurun waktu
yang cukup lama. Implikasi hal ini adalah bahwa studi AMDAL
harus dilakukan secara lintas disiplin sesuai dengan karakteristik
dampak yang ditimbulkan. Jadi diperlukan spesialis yang
mengkaji masing-masing disiplin dari aspek yang terkait dan
ahli analisis sistim yang mengintegrasikan hasil kajian para
spesialis dalam kesatuan analisis.
2) Manfaat AMDAL
Telah disebutkan terdahulu bahwa AMDAL diperlukan
bagi proses pengambilan keputusan suatu kegiatan. Ini berarti
bahwa dokumen AMDAL merupakan salah satu bahan per-
ti mbangan, untuk menetapkan apakah suatu kegiatan itu
memungkinkan untuk dilaksanakan ditinjau dari sudut kepen-
tingan kelestarian lingkungan hidup. Dengan demikian maka
AMDAL bermanfaat untuk :
a) Mengetahui adanya dampak suatu rencana kegiatan ter-
hadap kualitas lingkungan hidup yang melampaui ambang batas
yang telah ditetapkan ataupun yang tidak dapat ditolerir serta
membahayakan kesehatan dan keselamatan manusia.
b) Mengetahui adanya dampak suatu rencana kegiatan ter-
hadap kegiatan lainnya yang dapat menimbulkan pertentangan.
c) Memberikan masukan bagi studi kelayakan teknis dan ke-
layakan ekonomi sehingga dapat dilakukan optimasi, terutama
dalam rangka mengendalikan dampak negatif dan mengem-
bangkan dampak positifnya.
d) Memberikan informasi sejauh mana keadaan lingkungan
dapat menunjang perwujudan suatu rencana kegiatan, terutama
informasi tentang sumber daya yang diperlukan bagi kegiatan
tersebut, seperti energi, tenaga manusia, sarana dan prasarana
angkutan dan sebagainya.
e) Pelaksanaan upaya pengelolaan lingkungan berdasarkan
hasil pendugaan dan evaluasi dampak lingkungan yang dilaku-
kan dalam proses penyusunan AMDAL.
f) Pelaksanaan pemantauan lingkungan yang diperlukan bagi
penilaian ataupun pengawasan pelaksana pengelolaan lingkung-
an.
LANGKAH-LANGKAH DALAM STUDI AMDAL
Sesuai dengan definisi lingkungan yang berlaku di Indo-
nesia (Undang-undang No. 4 Tahun 1982) komponen lingkung-
an yang ditelaah dalam studi AMDAL bagi suatu kegiatan
meliputi komponen lingkungan fisik kimia, komponen ling-
kungan hayati dan komponen sosial ekonomi dan sosial budaya.
Secara umum langkah-langkah pelaksanaan studi AMDAL
secara berurutan dapat digambarkan pada diagram alir sebagai
berikut (Diagram 1) :
Diagram 1. Diagram Alir Studi AMDAL
Langkah-langkah yang digambarkan dalam diagram ter-
sebut tidak menggambarkan bentuk dokumen yang akan
dihasilkan seperti yang dimaksud dalam pengertian AMDAL
menurut Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 1993. Langkah-
langkah yang selanjutnya akan diuraikan di bawah ini lebih
menjelaskan urutan pekerjaan studi AMDAL sejak persiapan
studi sampai langkah dari studi AMDAL yaitu evaluasi dampak
lingkungan dan alternatif pengelolaannya.
1) Langkah pertama
Persiapan meliputi :
a) Pembentukan Tim Penyusun.
b) Pemahaman mengenai peraturan perundang-undangan yang
berkaitan dengan AMDAL, pedoman-pedoman, baku mutu
lingkungan, rencana kegiatan yang akan dikaji.
c) Pengenalan keadaan umum lokasi kegiatan (pra survai).
d) Penentuan ruang lingkup studi (scoping).
e) Penyusunan rencana kerja/usulan teknis.
2) Langkah kedua :
Pengumpulan dan penyusunan informasi mengenai kegiat-
an yang akan dikaji (pemerian kegiatan), sekurang-kurangnya
memuat :
a) Nama dan alamat pemrakarsa kegiatan.
b) Status, jenis, tujuan, dan kegunaan kegiatan.
c) Lokasi kegiatan.
d) Hasil (output) dan umur kegiatan.
e) Uraian kegiatan mulai dari fase persiapan sampai operasi.
f) Perkiraan biaya.
g) Rencana operasional atau alur proses kegiatan.
h) Rincian mengenai limbah kegiatan.
i) Uraian tentang sistim pengelolaan limbah.
3) Langkah ketiga :
Penentuan rona lingkungan awal dimaksudkan untuk
memberikan gambaran tentang kondisi lingkungan fisik, bio-
logis, dan sosial di wilayah yang diperkirakan terkena dampak
kegiatan, meliputi kegiatan :
a) Menetapkan komponenlingkungan yang akan dikaji.
b) Menetapkan metodologi pengukuran setiap komponen
lingkungan termasuk sampling system dan sampling site-nya.
c) Menyusun daftar isian dan panduan-panduannya.
d) Menetapkan cara pengolahan dan analisa data.
e) Persiapan peralatan dan bahan-bahan.
f) Pelaksanaan pengukuran/penelitian di lapangan dan analisis
di laboratorium.
g) Pengolahan, analisis dan penyusunan hasil.
4) Langkah keempat :
a) Identifikasi dampak yaitu mengidentifikasi komponen
lingkungan yang mungkin terkena dampak rencana kegiatan/
komponen kegiatan.
b) Pendugaan dampak lingkungan yaitu memproyeksikan
perubahan komponen lingkungan yang mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya rencana kegiatan.
5) Langkah kelima :
Evaluasi dampak lingkungan dan alternatif pengelolaannya,
meliputi :
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 99
a) Penentuan hubungan sebab akibat antara komponen ren- dengan sistimatika sebagai berikut :
cana kegiatan dan komponen lingkungan dengan dampak yang RKL :
mungkin ditimbulkan. 1) Identitas pemrakarsa
b) Uraian alternatif pengelolaan dampak lingkungan. 2) Uraian kegiatan
Dari langkah-langkah tersebut kemudian disusun laporan 3) Tujuan, kegunaan, ruang lingkup, dan pendekatan penge-
hasil studi yang berbentuk beberapa dokumen yang meliputi : lolaan lingkungan
KA ANDAL, ANDAL, serta RKL/RPL. 4) Rencana pengelolaan lingkungan
5) Kepustakaan.
LAPORAN HASIL STUDI AMDAL RPL:
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 1993, la- 1) Identitas pemrakarsa
poran hasil studi AMDAL harus disusun dalam bentuk dokumen 2) Uraian kegiatan
sebagai berikut : 3) Tujuan, kegunaan, dan alternatif pemantauan lingkungan
– Kerangka Acuan ANDAL (KA-ANDAL) 4) Uraian rencana pemantauan lingkungan
– Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL) 5) Kepustakaan.
– Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) Uraian yang disajikan dalam laporan RKL dan RPL harus
– Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL). dapat mengungkap secara jelas tentang apa, bagaimana, dimana,
siapa, dan kapan pengelolaan dan pemantauan lingkungan akan
SISTIMATIKA LAPORAN dilakukan. Perlu diingat bahwa dokumen RKL dan RPL ter-
Berikut ini akan diuraikan secara singkat butir-butir yang masuk dokumen yuridis yang menjadi pegangan semua pihak
harus tercantum dalam setiap dokumen dan beberapa hal penting yang terlibat dalam pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, dan
yang harus ada pada setiap dokumen. pengawasan pelaksanaan RKL dan RPL.
a) Kerangka Acuan ANDAL
PENATALAKSANAAN AMDAL RUMAH SAKIT
Sesuai dengan pedoman teknis Kerangka Acuan ANDAL
harus disusun dengan sistimatika sebagai berikut : 1) Organisasi
1) Peendahuluan Sesuai dengan PP 51 tahun 1993, satuan kerja yang ber-
2) Tujuan studi tanggung jawab dalam penatalaksanaan AMDAL adalah Komisi
3) Ruang lingkup studi AMDAL Bidang Kesehatan yang berstatus pusat (perijinan atau
4) Metodologi pemilikannya) adalah Komisi AMDAL Pusat Departemen Ke-
5) Tim studi ANDAL sehatan yang pembentukannya ditetapkan dalam Keputusan
6) Biaya Menteri Kesehatan No. 041/MENKES/SK/I/1989 , dan telah
7) Waktu pelaksanaan diperbaharui dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.
8) Daftar pustaka. 280/MENKES/SK/I/1993 . Dalam rangka pelaksanaan PP 51
tahun 1993 keanggotaan Komisi AMDAL Departemen Kesehat-
b) Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL) an akan ditambah dengan wakil-wakil dari Badan Pertanahan
Sesuai dengan pedoman teknis secara sistimatis dokumen Nasional dan Badan Koordinasi Penanaman Modal. Dalam
ANDAL rumah sakit harus memuat uraian tentang : melaksanakan tugasnya Komisi AMDAL Departemen Kese-
Ringkasan: hatan melakukan hubungan kerja dengan instansi yang ber-
1) Pendahuluan tanggung jawab dalam Rumah Sakit dalam hal ini Direktorat
2) Dasar pembangunan rumah sakit Jenderal Pelayanan Medik. Hubungan kerja tersebut lebih
3) Rencana rumah sakit lanjut akan diuraikan dalam tata cara penyampaian dokumen
4) Rona lingkungan hidup awal AMDAL Rumah Sakit.
5) Perkiraan dampak penting Komisi AMDAL Departemen Kesehatan diketuai oleh
6) Evaluasi dampak penting Direktur Jenderal PPM & PLP dengan pertimbangan bahwa
7) Kepustakaan urusan pengelolaan lingkungan secara fungsional menjadi
8) Lampiran tanggung jawab Direktur Jenderal PPM & PLP. Adapun anggota
Laporan hasil studi ANDAL harus disusun berdasarkan Komisi AMDAL Departemen Kesehatan terdiri dari pejabat di
Kerangka Acuan yang telah ditetapkan oleh Komisi. lingkungan unit utama Departemen Kesehatan yang tugas
Untuk hal-hal yang bersifat sangat rahasia dan tidak mungkin pokoknya berkaitan dengan pengelolaan lingkungan maupun
diungkapkan dalam laporan misalnya menyangkut rahasia yang berkaitan dengan kegiatan bidang kesehatan yang wajib AMDAL.
dipatenkan harus diberikan catatan tersendiri dan hal ini dituang- Para pejabat tersebut terdiri dari :
kan dalam ringkasan ANDAL. 1) Kepala Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan (sebagai Wakil
c) Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana Ketua Komisi)
Pemantauan Lingkungan (RPL) 2) Kepala Pusat Data Kesehatan (sebagai Sekretaris Komisi)
Sesuai dengan pedoman teknis RKL dan RPL harus disusun 3) Kepala Direktorat Penyehatan Lingkungan Pemukiman

100 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

4) Kepala Direktorat Penyehatan Air dokumen tersebut, Direktur Jenderal Yanmed menetapkan ke-
5) Kepala Direktorat Pemberantasan Bersumber Binatang putusan tentang dokumen tersebut selambat-lambatnya 45 hari
6) Kepala Direktorat Pengawasan Obat dan Bahan Berbahaya sejak tanggal pengajuan.
7) Kepala Direktorat Pengawasan Obat 2.4.1. Apabila keputusan tersebut berupa penolakan karena
8) Kepala Direktorat Pengawasan Obat Tradisional dokumen-dokumen tersebut dinilai belum memenuhi persya-
9) Kepala Direktorat Instalasi Medik ratan maka dokumen tersebut harus diajukan kembali kepada
10) Kepala Direktorat Rumah Sakit Umum dan Pendidikan Dirjen Yanmed, dan selambat-lambatnya 30 hari sejak peng-
11) Kepala Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta ajuan kembali harus sudah dikeluarkan keputusan atas dokumen-
12) Kepala Direktorat Bina Peranserta Masyarakat dokumen tersebut berdasarkan hasil penilaian Komisi AMDAL.
13) Kepala Biro Hukum dan Hubungan Masyarakat Dep.Kes. 2.4.2. Apabila hasil penilaian menyimpulkan bahwa dampak
14) Kepala Pusat Laboratorium Kesehatan negatif tidak dapat ditanggulangi berdasarkan IPTEK dan biaya
15) Wakil dari Departemen Dalam Negeri penanggulangan dampak negatif lebih besar dibandingkan de-
16) Wakil dari Badan Pengendalian Dampak Lingkungan/Kan- ngan hasil dampak positifnya, maka Dirjen Yanmed memutus-
tor Menteri Negara KLH kan menolak rencana kegiatan rumah sakit.
17) Wakil dari Badan Pertanahan Nasional 2.4.3. Pengajuan keberatan atas keputusan seperti pada 2.4.2
18) Wakil dari Badan Koordinasi Penanaman Modal. dapat disampaikan kepada Menteri Kesehatan dengan tembusan
Adapun tugas Komisi AMDAL Departemen Kesehatan kepada Bapedal selambat-lambatnya 14 hari sejak diterimanya
adalah : keputusan penolakan.
a) Menyusun Pedoman Teknis Pembuatan AMDAL. 2.4.4. Menteri Kesehatan akan memberikan keputusan terhadap
b) Menetapkan Kerangka Acuan bagi pembuatan ANDAL. pengajuan keberatan tersebut setelah mendapat pertimbangan
c) Menilai ANDAL. dari Bapedal selambat-lambatnya 30 hari sejak diterima peng-
d) Menilai RKL dan RPL. ajuan tersebut dan keputusan ini merupakan keputusan terakhir.
e) Memberikan rekomendasi kepada Menteri Kesehatan ber- Diagram alir penyampaian dokumen AMDAL terlampir
dasarkan hasil penilaian AMDAL. (Diagram 2) .
f) Membantu menyelesaikan diterbitkannya surat keputusan
tentang AMDAL. Diagram 2. Alur Pemrosesan Dokumen AMDAL Rumah Sakit
g) Memberikan bimbingan kepada Komisi Daerah.
h) Menilai rencana teknis pengelolaan lingkungan dan rencana
teknis pemantauan lingkungan.
Untuk membantu pelaksanaan penilaian AMDAL, Komisi
AMDAL dibantu oleh Tim Teknis AMDAL yang anggotanya
terdiri dari tenaga-tenaga yang berkualifikasi AMDAL B yang
berasal dari unit kerja di lingkungan Departemen Kesehatan
yang terkait dengan AMDAL.
2) Tata Cara Penyampaian Dokumen AMDAL Rumah
Sakit
1) Dokumen Kerangka Acuan (KA)
1.1. Dokumen KA ANDAL disampaikan oleh pemrakarsa ke-
pada Komisi AMDAL Departemen Kesehatan.
1.2. Komisi AMDAL setelah membahas Kerangka Acuan ter-
sebut memberikan tanggapan dan komentar tertulis terhadap KA
tersebut dan menyampaikannya kembali kepada pemrakarsa
selambat-lambatnya 12 hari seiak dokumen tersebut diterima
oleh Komisi AMDAL.
2) Dokumen ANDAL, RKL dan RPL
2.1. ANDAL, RKL dan RPL diajukan sekaligus oleh pemrakarsa
kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
2.2. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik memberikan bukti
penerimaan dokumen-dokumen tersebut kepada pemrakarsa
dengan mencantumkan tanggal penerimaan.
2.3. Dokumen tersebut diteruskan kepada Komisi AMDAL
Departemen Kesehatan untuk kemudian dilakukan pembahasan
dan penilaian.
2.4. Berdasarkan hasil penilaian Komisi terhadap dokumen -

Cermin Duniu Kedokteran , Edisi Khusus No . 90, 1994 101

No. Materi PP 29/1986 PP 51/1993
Menteri LH/Kepala
1. Kegiatan Wajib Pasal 2 ayat (2) : Pasal 2 ayat (3) : BAPEDAL.
AMDAL Ditetapkan oleh Menteri/ Ditetapkan Menteri LH/ 6. AMDAL – Pasal13:
(Penapisan) Pimpinan LPND yang Kepala BAPEDAL Kawasan – Bagi kegiatan yang
membidangi ........dst setelah mendengar dan berada dalam
memperhatikan saran kawasan sesuai per-
dan pendapat instansi aturan perundangan
yang bertanggung jawab. – Pedoman teknis,
Pasal 2 ayat (4) : penilaian dan
Penapisan kegiatan persetujuan oleh
ditinjau secara berkala instansi yang
sekurang-kurangnya bertanggung jawab.
sekali dalam 5 (lima) Pasal 14:
7. AMDAL –
tahun. Regional AMDAL regional akan
Pasal 5 : Pasal 5: diatur lebih lanjut
2. Kaitan antara
AMDAL dengan Keputusan tentang Pemberianizinusahadan dengan Keputusan
Perizinan pemberian izin terhadap kegiatan oleh instansi Menteri LH/Kepala
rencana kegiatan oleh yang berwenang untuk BAPEDAL.
instansi yang berwenang jenis kegiatan sebagai- 8. Kadaluwarsa Pasal21: Pasal15:
di bidang perizinan mana dimaksud dalam persetujuan Kadaluwarsa, apabila Kadaluwarsa, apabila
hanya dapat diberikan Pasal 2 hanya dapat AMDAL dalam 5(lima) tahun dalam 3 (tiga) tahun
setelah adanya keputusan diberikan setelah adanya rencana kegiatan tidak rencana kegiatan tidak
persetujuan atas RKU pelaksanaan rencana dilaksanakan dilaksanakan.
RPL pengelolaan lingkungan 9. Komisi : Pasal 23 Hanya ada 2 (dua)
dan rencana pemantauan – Komisi Pusat Komisi :
lingkungan yang telah – Komisi Daerah – Komisi AMDAL
disetujui oleh instansi Pusat
yang bertanggung jawab. – Komisi AMDAL
Pasal 6: Pasal 6: Daerah
3. Kedudukan dan
AMDAL ayat (1) : AMDAL ayat (1) : AMDAL me- Pasal 17 & 18 : (tetap)
merupakan komponen rupakan bagian kegiatan Keanggotaan komisi di-
studi kelayakan rencana studi kelayakan rencana tambahkan unsur BPN,
kegiatan usaha dan kegiatan BKPM sebagai anggota
ayat (2) : Hasil studi tetap dan LSM sebagai
AMDAL digunakan se- anggota tidak tetap.
bagai bahan perencanaan 10. Pembinaan Pasal 30 : Lisensi dihilangkan
pembangunan wilayah. Kualifikasi penyusun Pasal 20 :
4. Lama waktu pe- Pasal 10 : PIL = 30 hari o PIL dihilangkan AMDAL dengan pem- Pendidikan, pelatihan,
Pasal 12 : KA = 30 hari Pasal 7 :
nilaian AMDAL berian lisensi ... dst. penelitian, dan
(Putusan Pasal 16 : ANDAL = – KA hanya perlu pengembangan AMDAL
persetujuan) 90 hari tanggapan tertulis dari diselenggarakan dengan
Pasal 19 : RKL = 30 hari komisi koordinasi BAPEDAL.
Pasal 20 : RPL = 30 hari – Batas waktu tanggap- 11. Pengawasan Pasal 31 , 32, & 33 Pasal 22 – 25
an tertulis KA sejak – Setiap rencana usaha/
diterima oleh Komisi kegiatan wajib
adalah 12 hari diumumkan oleh
Pasal 10 : instansi yang
Batas waktu penetapan bertanggung jawab
ANDAL, RKL/RPL Dokumen AMDAL
sejak diterima oleh bersifat terbuka untuk
Komisi adalah 45 hari. umurn
Pasal 12:
5. AMDAL – – Peransertamasyarakat
Kegiatan – Bagi kegiatan yang dalam bentuk saran
Terpadu saling terkait, berada dan pemikiran (lisan
dalam satu ekosistem atau tertulis) kepada
dan dimiliki oleh satu Komisi sebelum
pemrakarsa dokumen AMDAL
Pedoman teknis, disetujui
penilaian dan BAPEDAL meng-
persetujuan oleh gunakan dokumen
instansi yang ditugasi AMDAL sebagai
mengendalikan bahan penguji hasil
dampak lingkungan pemantauan
Komisi AMDAL BAPEDAL dapat
Terpadu merupakan melakukan koordinasi
komisi gabungan dalam pengawasan.
yang ditetapkan oleh

102 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90,1994

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 51 Tahun 1993
tentang
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA.,

Menimbang :
a) bahwa dalam rangka melaksanakan pembangunan berwawasan lingkungan sebagai upaya sadar dan
berencana mengelola sumber daya secara bijaksana dalam pembangunan yang berkesinambungan untuk
meningkatkan mutu hidup, perlu dijaga keserasian antar berbagai usaha atau kegiatan;
b) bahwa setiap usaha atau kegiatan pada dasarnya menimbulkan dampak terhadap lingkunan hidup yang perlu
dianalisa sejak awal perencanaannya, sehingga langkah pengendalian dampak negatif dan pengembangan
dampak positif dapat dipersiapkan sedini mungkin;
c) bahwa analisis mengenai dampak Iingkungan diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
pelaksanaan rencana usaha atau kegiatan yang mempunyai dampak penting terhadap lingkungan hidup;
d) bahwa Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 16 Undang-undang Nommor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan
Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup yang selama ini berlaku perlu disempurnakan sesuai dengan berbagai
perkembangan baru yang terjadi;
e) bahwa berdasarkan hal tersebut di atas dipandang perlu mengatur penyempurnaan tersebut dalam Peraturan
Pemerintah;

Mengingat :
1) Pasal 5 ayat (2) Undang-undang Dasar 1945;
2) Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3215);

MEMUTUSKAN:
Dengan mencabut Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tentang Analisis Mengenai Dampak Ling-
kungan (Lembaran Negara Tahun 1986 Nomor 42);

Menetapkan :
PEATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA TENTANG ANALISIS MENGENAI DAMPAK
LINGKUNGAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan :

1) Pengelolaan lingkungan hidup adalah upaya terpadu dalam pemanfaatan, penataan, pemeliharaan, penga-
wasan, pengendalian, pemulihan, dan pengembangan lingkungan hidup;
2) Analisis mengenai dampak lingkungan adalah hasil studi mengenai dampak penting suatu usaha atau
kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan;
3) Analisis mengenai dampak lingkungan kegiatan terpadu/multisektor adalah hasil studi mengenai dampak
penting usaha atau kegiatan yang terpadu yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan
hamparan ekosistem dan melibatkan kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab;
4) Analisis mengenai dampak lingkungan kawasan adalah hasil studi mengenai dampak penting usaha atau
kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem dan
menyangkut kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab;
5) Analisis mengenai dampak lingkungan regional adalah hasil studi mengenai dampak penting usaha atau
kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem zona rencana
pengembangan wilayah sesuai dengan rencana umum tata ruang daerah dan melibatkan kewenangan lebih dari
satu instansi yang bertanggung jawab;
6) Kerangka acuan adalah ruang lingkup studi analisis dampak lingkungan yang merupakan hasil pe-
lingkupan;
7) Pelingkungan adalah proses pemusatan studi pada hal-hal penting yang berkaitan dengan dampak penting;
8) Analisis dampak lingkungan adalah telaahan secara cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu
rencana usaha atau kegiatan;

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 103

 9) Dampak penting adalah perubahan Iingkungan yang sangat mendasar yang diakibatkan oleh suatu usaha
atau kegiatan;
10) Rencana pengelolaan lingkungan adalah dokumen yang mengandung upaya penanganan dampak penting
terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari rencana usaha atau kegiatan;
11) Rencana pemantauan lingkungan adalah dokumen yang mengandung upaya pemantauan komponen
lingkungan hidup yang terkena dampak penting akibat dari rencana usaha atau kegiatan;
12) Pemrakarsa adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha atau
kegiatan yang akan dilaksanakan;
13) Instansi yang bertanggung jawab adalah instansi yang berwenang memberikan keputusan tentang
pelaksanakan rencana usaha atau kegiatan, dengan pengertian bahwa kewenangan berada pada Menteri atau
Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan dan
pada Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 untuk usaha atau kegiatan yang berada di bawah wewenangnya;
14) Menteri adalah Menteri yang ditugasi mengelola lingkungan hidup dan mengendalikan dampak ling-
kungan;
15) Instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan adalah instansi yang mempunyai tugas pokok
membantu Presiden dalam melaksanakan pengendalian dampak lingkungan hidup yang meliputi upaya
pencegahan pencemaran, dan kerusakan lingkungan, penanggulangan dampak penting dan pemulihan kuali-
tias lingkungan;
16) Komisi analisis mengenai dampak lingkungan adalah komisi yang dibentuk oleh Menteri/menteri atau
Pimpinan Lembaga pemerintah Non Departemen di tingkat pusat, dan oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat
1, yang bertugas membantu pelaksanaan analisis mengenai dampak lingkungan di dalam proses pengambilan
keputusan.

Pasal 2

(1) Usaha atau kegiatan yang diperkirakan mempunyai dampak penting terhadap lingkungan hidup meli-
puti :
a) pengubahan bentuk lahan dan bentang alam;
b) eksploitasi sumberdaya alam baik yang terbaharui maupun yang tak terbaharui;
c) proses dan kegiatan yang secara potensial dapat menimbulkan pemborosan, kerusakan, dan kemerosotan
sumberdaya alam dalam pemanfaatannya;
d) proses dan kegiatan yang hasilnya dapat mempengaruhi lingkungan sosial dan budaya;
e) proses dan kegiatan yang hasilnya dapat mempengaruhi pelestarian kawasan konservasi sumberdaya alam
dan atau perlindungan cagar budaya;
f) introduksi jenis tumbuh-tumbuhan, jenis hewan, dan jasad renik;
g) pembuatan dan penggunaan bahan hayati dan non hayati;
h) penerapan teknologi yang diperkirakan mempunyai potensi besar untuk mempengaruhi lingkungan;
i) kegiatan yang mempunyai risiko tinggi, dan mempengaruhi pertahanan negara.
(2) Menteri menetapkan jenis usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), setelah mendengar
dan memperhatikan saran dan pendapat instansi yang bertanggung jawab.
(3) Bagi jenis usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) wajib disusun analisis dampak
lingkungan.
(4) Penapisan rencana usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (3) ditinjau secara berkala sekurang-
kurangnya sekali dalam lima tahun.

Pasal 3

(1) Dampak penting suatu usaha atau kegiatan terhadap lingkungan hidup ditentukan oleh :
a) jumlah manusia yang akan terkena dampak;
b) luas wilayah persebaran dampak;
c) lamanya dampak berlangsung;
d) intensitas dampak;
e) banyakanya komponen lingkungan lainnya yang terkena dampak;
f) sifat kumulatif dampak;
g) berbalik atau tidak berbaliknya dampak.
(2) Pedoman mengenai ukuran dampak penting sebagaimana dimaksud dalam ayat (l) ditetapkan oleh
instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

(1) Analisis dampak lingkungan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) tidak perlu dibuat bagi
rencana usaha atau kegiatan yang langsung dilaksanakan untuk menanggulangi suatu keadaan darurat.
(2) Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan
yang bersangkutan menetapkan telah terjadinya suatu kcadaan darurat setelah mendengar saran-saran dari
instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

Pasal 5

Pemberian izin usaha tetap oleh instansi yang membidangi jenis usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud

104 Cermin Dunia Kedokteran . Edisi Khusus No. 90, 1994

dalam Pasal 2 hanya dapat diberikan setelah adanya pelaksanaan Rencana Pengelolaan Lingkungan dan
Rencana Pemantauan Lingkungan yang telah disetujui oleh instansi yang bertanggung jawab.

Pasal 6

(1) Analisis mengenai dampak lingkungan merupakan bagian kegiatan studi kelayakan rencana usaha atau
kegiatan.
(2) Hasil analisis mengenai dampak lingkungan digunakan sebagai bahan perencanaan pembangunan
wilayah.

BAB II
TATA LAKSANA
Bagian Pertama
Kerangka Acuan

Pasal 7

(1) Pemrakarsa yang mempunyai rencana usaha atau kegiatan sebagaimana disebut dalam Pasal 2, wajib
menyusun kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak lingkungan.
(2) Kerangka acuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan oleh pemrakarsa kepada komisi
analisis mengenai dampak lingkungan yang bersangkutan.
(3) apabila dalam jangka waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja sejak diterimanya kerangka
acuan tersebut komisi analisis mengenai dampak lingkungan tidak memberikan tanggapan tertulis, kerangka
acuan tersebut sah digunakan sebagai dasar penyusunan analisis dampak lingkunan atas kekuatan Peraturan
Pemerintah ini.
(4) Kerangka acuan disusun oleh pemrakarsa berdasarkan pedoman umum atau pedoman teknis.
(5) Pedoman umum tentang penyusunan kerangka acuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan
oleh Menteri.
(6) Pedoman teknis tentang penyusunan kerangka acuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan
oleh menteri atau pimpinan lembaga pemerintahan non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang
bersangkutan.

Bagian Kedua
Analisis Dampak Lingkungan, Rencana Pengelolaan Lingkungan, dan
Rencana Pemantauan Lingkungan

Pasal 8

(1) Analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkunagan, dan rencana pemantauan lingkungan
diajukan sekaligus oleh pemrakarsa kepada instansi yang bertanggung jawab.
(2) Instansi yang bertanggung jawab memeberikan bukti penerimaan dokumen sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) kepada pemrakarsa dengan mencantumkan tanggal penerimaan.
(3) Pedoman umum penyusunan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana
pemantauan lingkungan ditetapkan oleh Menteri.
(4) Pedoman teknis penyusunan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana
pemantauan lingkungan ditetapkan oleh menteri atau pimpinan lembaga pemerintahan non departemen yang
membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan berdasarkan pedoman umum sebagaimana dimaksud
dalam ayat (3).

Pasal 9

(1) Penilaian dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana peman-
tauan lingkungan oleh komisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (3), Pasal 18 ayat (3), dan Pasal 19
ayat (1) dilakukan secara bersamaan.
(2) Apabila dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencanapengelolaan
lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan dinilai belum memenuhi persyaratan dalam pedoman teknis,
pemrakarsa wajib memperbaiki sesuai petunjuk komisi analisis mengenai dampak lingkungan yang ber-
tanggung jawab.
(3) Berdasarkan hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan atas dokumen analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan yang diajukan pemrakarsa,
instansi yang bertanggung jawab menetapkan keputusan terhadap analisis dampak lingkungan, rencana
pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan.

Pasal 10

(1) Keputusan atas analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan
lingkungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) diberikan oleh instansi yang bertanggung jawab
selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak diterimanya pengajuan analisis dampak lingkungan,
rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan.

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1 994 105

 (2) Apabila keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berupa penolakan karena dinilai belum
memenuhi pedoman teknis analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana peman-
tauan lingkungan, maka keputusan atas perbaikan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan ling-
kungan, dan rencana pemantauan lingkungan diberikan oleh instansi yang bertanggung jawab selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya pengajuan kembali perbaikan analisis dampak lingkungan,
rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan.
(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) instansi yang bertanggung
jawab belum memberikan keputusan, maka terhadap analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan
lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan tersebut dinyatakan diberikan persetujuan atas kekuatan
Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 11

(1) Apabila analisis dampak lingkungan menyimpulkan bahwa dampak negatif tidak dapat ditanggulangi
berdasarkan ilmu dan teknologi atau biaya penanggulangan dampak negatif lebih besar dibandingkan dengan
hasil dampak positifnya, maka instansi yang bertanggung jawab memutuskan menolak rencana usaha atau
kegiatan yang bersangkutan.
(2) Terhadap keputusan penolakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), pemrakarsa dapat mengajukan
keberatan kepada pejabat yang lebih tinggi dari instansi yang bertanggung jawab dengan menyampaikan
tembusannya kepada instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dalam waktu selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya keputusan penolakan.
(3) Pejabat yang lebih tinggi dari instansi yang bertanggung jawab memberi keputusan atas pernyataan
keberatan pemrakarsa sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) setelah mendapat pertimbangan instansi yang
ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.
(4) Keputusan sebagaimanadimaksud dalam ayat (3) diberikan selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari sejak
diterimanya pemyataan keberatan dan merupakan keputusan terakhir.

Pasal 12
(1) Bagi rencana usaha atau kegiatan terpadu/multisektor dilakukan analisis mengenai dampak lingkungan
terpadu.
(2) Penilaian analisis mengenai dampak lingkungan bagi rencana usaha atau kegiatan terpadu/multisektor
dilaksanakan oleh komisi analisis mengenai dampak lingkungan terpadu dari instansi yang ditugasi meng-
endalikan dampak lingkungan.
(3) Komisi sebagaimana tersebut dalam ayat (2) merupakan komisi gabungan yang keanggotaannya terdiri
dari wakil-wakil instansi dan lembaga terkait tingkat pusat dan daerah, serta lembaga swadaya masyarakat dan
pihak lain yang dianggap perlu, dan ditetapkan oleh Menteri.
(4) Pedoman teknis penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan usaha atau kegiatan terpadu di-
tetapkan oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, dengan memperhatikan pedoman
teknis yang ditetapkan oleh instansi yang bertanggung jawab.
(5) Persetujuan atas dokumen analisis mengenai dampak lingkungan rencana usaha atau kegiatan terpadu/
multisektor ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 13

(1) Penetapan kriteria tentang rencana usaha atau kegiatan, baik yang sejenis maupun yang tidak sejenis
yang berada dalam satu kawasan yang berada di bawah kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab
ditetapkan oleh instansi yang bertanggung jawab tersebut.
(2) Pedoman teknis penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi rencana usaha atau kegiatan
seperti tersebut dalam ayat (1) ditetapkan oleh instansi yang bertanggung jawab.
(3) Penilaian analisis mengenai dampak lingkungan bagi rencana usaha atau kegiatan seperti tersebut dalam
ayat (1), dilaksanakan oleh komisi analisis mengenai dampak lingkungan dari instansi yang bertanggung jawab.
(4) Persetujuan atas dokumen analisis mengenai dampak lingkungan kawasan ditetapkan oleh menteri atau
Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan.

Pasal 14
Ketentuan tentang pelaksanaan analisis mengenai dampak lingkungan tentang usaha atau kegiatan yang
direncanakan dalam satu zona rencana pengembangan wilayah, ditetapkan lebih lanjut oleh Menteri dengan
memperhatikan saran dan pendapat instansi yang bertanggung jawab.

Bagian Ketiga
Kadaluwarsa dan Gugurnya Keputusan Persetujuan Analiais Dampak Lingkungan,
Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana Pemantauan Lingkungan

Pasal 15

(l) Keputusan persetujuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana
pemantauan lingkungan dinyatakan kadaluwarsa atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini, apabila rencana
usaha atau kegiatan tidak dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak ditetapkannya keputusan
tersebut.

106 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

(2) Apabila analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan ling-
kungan dinyatakan kadaluarsa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka untuk melaksanakan rencana usaha
atau kegiatannya, pemrakarsa wajib mengajukan kembali permohonan persetujuan atas analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan kepada instansi yang
bertanggung jawab.
(3) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) instnasi yang bertanggung jawab memu-
tuskan :
a) Analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang
pernah disetujui dapat sepenuhnya dipergunakan kembali; atau
b) Analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan wajib
diperbaharui.

Pasal 16

(1) Apabila terjadi perubahan lingkungan yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain
sebelum dan pada waktu rencana usaha atau kegiatan dilaksanakan, keputusan persetujuan analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan dinyatakan gugur atas
kekuatan Peraturan Pemerintah ini.
(2) Instansi yang bertanggung jawab, setelah berkonsultasi dengan instansi yang ditugasi mengendalikan
dampak lingkungan, menetapkan telah terjadinya perubahan lingkungan yang sangat mendasar sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) di lokasi semula yang disetujui dan menjadi dasar pembuatan analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan berdasarkan rona ling-
kungan baru tersebut menurut tata laksana sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah ini.
(3) Kriteria tentang perubahan lingkungan yang sangat mendasar ditetapkan menteri dan atau Pimpinan
lembaga pemerintah non departemen yang bertanggung jawab setelah berkonsultasi dengan instansi yang
ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

Bagian Keempat
Komisi

Pasal 17

(1) Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintahan non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan
yang bersangkutan membentuk komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat yang terdiri dari anggota
tetap dan anggota tidak tetap.
(2) Anggota tetap terdiri dari unsur-unsur dalam lingkungan departemen atau lembaga pemerintah non
departemen yang bersangkutan, wakil yang ditunjuk oleh Menteri Dalam Negeri, wakil yang ditunjuk oleh
instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, wakil yang ditunjuk oleh Badan Koordinasi
Penanaman Modal, wakil yang ditunjuk oleh Badan Pertahanan Nasional dan para ahli dalam bidang yang
berkaitan, sedangkan anggota tidak tetap diangkat dari unsur departemen dan atau lembaga pemerintah non
departemen yang berkepentingan, lembaga swadaya masyarakat, serta anggota lain yang dipandang perlu.
(3) Komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) bertugas :
a) menyusun pedoman teknis pembuatan dokumen analisis mengenai dampak lingkungan yang meliputi
pembuatan kerangka acuan analiais dampak lingkungan, analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan
lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan;
b) menanggapi dokumen kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak lingkungan;
c) menilai dokumen analisis dampak lingkungan;
d) menilai dokumen rencana pengelolaan lingkungan;
e) menilkai dokumen rencana pemantauan lingkungan;
renca f) membantu penyelesaian diterbitkannyakeputusan tentang dokumen analisis dampak lingkungan,
pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan;
(g) melaksanakan tugas lain yang ditentukan oleh menteri atau pimpinan lembaga pemerintah non departemen
yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan .
(4) Dalam pelaksanakan tugasnya komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat dapat dibantu oleh tim
teknis yang bertugas menilai dokumen-dokumen analisis mengenai dampak lingkungan.
(5) Pedoman mengenai susunan keanggotan dan tata kerja komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 18

(1) Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 membentuk komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah
yang terdiri dari anggota tetap dan anggota tidak tetap.
(2) Anggota tetap terdiri dari unsur Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, instansi yang membidangi
lingkungan hidup di daerah, Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah, Badan Pertahanan Nasional di
daerah, instansi pemerintah yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan di daerah dan pusat studi
lingkungan hidup di daerah, Badan Pertahanan Nasional di daerah, instansi pemerintah yang ditugasi meng-
endalikan dampak lingkungan di daerah dan pusat studi lingkungan hidup perguruan tinggi di daerah yang
bersangkutan, sedangkan anggota tidak tetap diangkat dari unsur instansi pemerintah yang membina sektor

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 107

 yang bersangkutan di daerah, lembaga swadaya masyarakat, serta anggota lain yang dipandang perlu.
(3) Komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) bertugas :
a) menanggapi dokumen kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak Iingkungan;
b) menilai dokumen analisis dampak lingkungan;
c) menilai dokumen rencana pengelolaan lingkungan;
d) menilai dokumen rencana pemantauan lingkungan;
e) membantu penyelesaian diterbitkannya surat keputusan tentang analisis dampak lingkungan, rencana
pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan;
f) melaksanakan tugas lain yang ditentukan Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1.
(4) Dalam melaksanakan tugasnya komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah dapat dibantu oleh
ti m teknis yang bertugas menilai dokumen-dokumen analisis mengenai dampak lingkungan.
(5) Pedoman mengenai susunan keanggotaan dan tata kerja komisi analisis mengenai dampak lingkungan
daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 19
Dalam melaksanakan tugasnya, komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat dan komisi analisis
mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 18, wajib memperhati-
kan kebijaksanaan nasional pengelolaan lingkungan hidup, rencana pengembangan wilayah, rencana tata ruang,
kepentingan pertahanan keamanan nasional, dan pembangunan daerah yang berwawasan lingkungan.

BAB III
PEMBINAAN

Pendidikan, pelatihan, penelitian, dan pengembangan di bidang analisis mengenai dampak lingkungan untuk
menunjang pembangunan yang berkesinambungan diselenggarakan dengan koordinasi dari instansi yang
ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

Usaha atau kegiatan golongan ekonomi lemah yang menimbulkan dampak penting serta bantuan pemerintah di
bidang analisis mengenai dampak lingkungan, ditetapkan lebih lanjutoleh Menteri setelah memperhatikan saran
dan pendapat instansi yang bertanggung jawab.

BAB IV
PENGAWASAN

Pasal 22

(1) Setiap rencana usahaatau kegiatan yang perlu dibuatkan analisis mengenai dampak lingkungannyawajib
diumumkan oleh instansi yang bertanggung jawab.
(2) Dokumen analisis mengenai dampak lingkungan dari setiap rencana usaha atau kegiatan serta keputusan
mengenai persetujuannya bersifat terbuka untuk umum.
(3) Sifat keterbukaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan dalam bentuk peran serta masya-
rakat dengan mengemukakan saran dan pemikirannya secara lisan dan atau tertulis kepada komisi analisis
mengenai dampak lingkungan pusat atau komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimanan
dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 18 sebelum keputusan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan
terhadap rencana usaha atau kegiatan ditetapkan.

Pasal 23

Bagi rencana usaha atau kegiatan yang menyangkut rahasia negara ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 tidakberlu.

Salinan dokumen analisis mengenai dampak lingkungan rencana usaha atau kegiatan serta salinan keputusan
atas persetujuan dokumen tersebut disampaikan oleh instansi yang bertanggung jawab.
a) di tingkat pusat kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, instansi terkait yang
berkepentingan, Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 dan Bupati/Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat 11 yang
bersangkutan; atau
b) di tingkat daerah kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dan instansi terkait
yang berkepentingan.

(1) lnstansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan menggunakan dokumen analisis mengenai
dampak lingkungan sebagai bahan pcnguji terhadap;

108 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

a) laporan pemantauan lingkungan dan evaluasi hasilnya yang dilakukan oleh pemrakarsa sesuai dengan
rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan;
b) laporan pemantauan lingkungan dan evaluasi hasilnya yang dilakukan oleh instansi terkait yang berkepen-
tingan sesuai dengan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan;
c) laporan pengawasan pelaksanaan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan
yang dilakukan oleh instansi yang bertanggung jawab.
(2) Hasil pengujian sebagaimnana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan oleh instansi yang ditugasi
mengendalikan dampak lingkungan kepada menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen dan
gubemur kepala daerah tingkat I yang bersangkutan.
(3) Dalam melaksanakan pengawasan, instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dalat
melakukan koordinasi sesuai dengan tugas dan wewenangnya.

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 26

Biaya pelaksanaan kegiatan komisi pusat dan komisi daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dan Pasal
18 dibebankan pada anggaran instansi yang bertanggung jawab.

Pasal 27

(1) Biaya untuk menyusun dokumen analisis mengenai dampak lingkungan merupakan bagian dari biaya
usaha atau kegiatan yang direncanakan dan dibebankan pada pemrakarsa.
(2) Biaya pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan dibebankan pada anggaran pelaksanaan
usaha atau kegiatan yang bersangkutan.

Pasal 28
Biaya pemantauan yang dilaksanakan oleh pemerintah terhadap pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan yang dilakukan oleh pemrakarsa menjadi tanggung jawab instansi pemerintah yang bersangkutan.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penem-
patannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 Oktober 1993
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

ttd

SOEHARTO

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 23 Oktober 1993
MENTERI NEGARA SEKRETARIS NEGARA
REPUBLIK INDONESIA

ttd

MOERDIONO

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1993 NOMOR 84

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIS KABINET Rl
Kepala Biro Hukum
dan Perundang-undangan
ub,
Kepala Bagian Penelitian
Perundang-undangan 1

Lambock V. Nahattands, S.H.

Cermin Duniu Kedokleran, Edisi Khusus No. 90, 1994 109

 Penjelasan atas
Peraturan Pemerintah Republik lndonesia
Nomor 51 Tahun 1993
tentang
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
UMUM
Pembangunan yang dilakukan oleh Bangsa Indonesia bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan dan
mutu hidup rakyat. Proses pelaksanaan pembangunan di satu pihak menghadapi permasalahan jumlah pendu-
duk yang besar dengan tingkat pertambahan yang tinggi, tetapi di lain pihak ketersediaan sumberdaya alam
terbatas. Kegiatan pembangunan dan jumlah penduduk yang meningkat dapat mengakibatkan tekanan terha-
dap sumberdaya alam. Pendayagunaan sumberdaya alam untuk meningkatkan kesejahteraan dan mutu hidup
rakyat harus disertai dengan upaya untuk melestarikan kemarnpuan lingkungan hidup yang serasi dan seimbang
guna menunjang pembangunan yang berkesinambungan, dan dilaksanakan dengan kebijaksanaan terpadu dan
menyeluruh serta memperhitungkan kebutuhan generasi sekarang dan mendatang. Dengan demikian, pem-
bangunan untuk meningkatkan kesejahteraan dan mutu hidup rakyat tersebut, baik generasi sekarang maupun
generasi mendatang, adalah pembangunan berwawasan lingkungan.
Terlaksananya pembangunan berwawasan lingkungan dan terkendalinya pemanfaatan sumberdaya alam
secara bijaksana merupakan tujuan utama pengelolaan lingkungan hidup. Untuk mencapai tujuan ini, sejak
awal perencanaan usaha atau kegiatan sudah diperkirakan perubahan rona Iingkungan akibat pembentukan
suatu kondisi lingkungan yang baru, baik yang menguntungkan maupun yang merugikan, yang timbul sebagai
akibat diselenggarakannya usaha atau kegiatan pembangunan. Pasal 16 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982
tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup menetapkan bahwa setiap rencana yang
diperkirakan mempunyai dampak penting terhadap lingkungan wajib dilengkapi dengan analisis mengenai
dampak lingkungan.
Dampak penting menurut penjelasan Pasal 16 tersebut ditentukan antara lain oleh :
a) jumlah manusia yang akan terkena dampak;
b) luas wilayah persebaran dampak;
c) lamanya dampak berlangsung;
d) intensitas dampak;
e) banyaknya komponen lingkungan lainnya yang akan terkena dampak;
t) sifat kumulatif dampak tersebut;
g) berbalik (reversible) atau tidak berbalik (irreversible) dampak.
Berdasarkan hal tersebut di atas perlu pengaturan lebih lanjut mengenai usaha atau kegiatan yang akan
menimbulkan dampak penting terhadap lingkungan hidup.
Dengan dimasukkannya analisis mengenai dampak lingkungan ke dalam proses perencanaan suatu usaha
atau kegiatan, maka pengambil keputusan akan memperoleh pandangan yang lebih luas dan mendalam
mengenai berbagai aspek usaha atau kegiatan tersebut, sehingga dapat diambil keputusan yang optimal dari
berbagai altematif yang tersedia. Analisis mengenai dampak lingkungan merupakan salah satu alat bagi
pengambil keputusan untuk mempertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh suatu rencana usaha
atau kegiatan terhadap lingkungan hidup guna mempersiapkan langkah untuk menanggulangi dampak negatif
dan mengembangkan dampak positif.

PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Yang dimaksud dengan "analisis mengenai dampak lingkungan" dalam angka 2 sebagaimana tercantum
dalam Pasal 1 angka 10 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelola-
an Lingkungan Hidup adalah keseluruhan proses yang meliputi penyusunan secara berturut-turut :
a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan;
b) analisis dampak lingkungan;
c) rencana pengelolaan lingkungan;
d) rencana pemantauan lingkungan;
Yang dimaksud dengan "analisis mengenai dampak lingkungan usahaatau kegiatan terpadu/multisektor" dalam
angka 3 adalah keseluruhan proses yang meliputi penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi
berbagai usaha atau kegiatan terpadu/multisektor yang secara berturut-turut meliputi :

110 Cermin Dunia Kednkterun, Edisi Khusus No. 90, 1994

a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan;
b) analisis dampak lingkungan;
c) rencana pengelolaan lingkungan;
d) rencana pemantauan lingkungan.
Kriteria usaha atau kegiatan analisis mengenai dampak lingkungan terpadu/multisektor meliputi :
a) berbagai jenis usaha atau kegiatan yang analisis mengenai dampak lingkungannya menjadi kewenangan
berbagai instansi teknis yang membidanginya;
b) berbagai usaha atau kegiatan tersebut mempunyai keterkaitan dalam hal perencanaan, pengelolaan, dan
proses produksinya;
c) Usaha atau kegiatan tersebut berada dalam satu ekosistem yang sama;
d) Usaha atau kegiatan tersebut dapat berada di bawah satu pengelola atau lebih.
Yang dimaksud dengan analisis mengenai dampak lingkungan kawasan dalam angka 4 adalah keseluruhan
proses yang meliputi penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi berbagai usaha atau kegiatan yang
sejenis danlatau yang tidak sejenis yang menjadi kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab berturut-
turut meliputi :
a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan;
b) analisis dampak lingkungan;
c) rencana pengelolaan lingkungan;
d) rencana pemantauan lingkungan.
Kriteria usaha atau kegiatan tersebut di atas meliputi :
a) berbagai jenis usaha atau kegiatan yang analisis mengenai dampak lingkungannya menjadi kewenangan
satu sektor yang membidanginya;
b) berbagai usaha atau kegiatan tersebut ada dan/atau tidak ada keterkaitannya satu sama lain dalam hal
perencanaan, pengelolaan, dan proses produksinya;
c) usaha atau kegiatan tersebut berada dalam satu ekosistem yang sama;
d) usaha atau kegiatan tersebut dapat menjadi kewenangan satu pengelola atau lebih.
Yang dimaksud dengan analisis mengenai dampak lingkungan regional dalam angka 5 adalah keseluruhan
proses yang meliputi penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi berbagai usaha atau kegiatan yang
saling terkait antara satu dengan yang lainnya yang menjadi kewenangan lebih dari satu instansi yang ber-
tanggung jawab berturut-turut meliputi :
a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan;
b) analisis dampak lingkungan;
c) rencana pengelolaan lingkungan;
d) rencana pemantauan lingkungan.
Kriteria usaha atau kegiatan tersebut di atas meliputi :
a) berbagai jenis usaha atau kegiatan yang saling terkait antara satu dengan yang lainnya;
b) masing-masing usaha atau kegiatan tersebut menjadi kewenangan lebih dari satu instansi yang ber-
tanggung jawab;
c) usaha atau kegiatan tersebut dimiliki oleh lebih dari satu pemrakarsa;
d) usaha atau kegiatan tersebut terletak dalam satu zona rencana pengembangan wilayah sesuai dengan
rencana umum tata ruang daerah;
e) usaha atau kegiatan tersebut dapat terletak di lebih dari satu kesatuan hamparan ekosistem.
Yang dimaksud dengan "kerangka acuan" dalam angka 6 adalah ruang lingkup studi rencana usaha atau kegiatan
yang telah disepakati antara komisi dengan pemrakarsa untuk dilaksanakan di dalam studi analisis dampak
lingkungan.
Yang dimaksud dengan hal-hal penting dalam angka 7 adalah berbagai aspek usaha atau kegiatan dan parame-
ter lingkungan yang dianggap penting untuk dikaji.
Yang dimaksud dengan "analisis dampak lingkungan" dalam angka 8 adalah dokumen hasil penelaahan secara
mendalam dampak penting.
Yang dimaksud dengan " rencana pengelolaan lingkungan" dalam angka 10 adalah dokumen upaya penanganan
dampak lingkungan dari hasil studi analisis dampak lingkungan.
Yangdimaksud dengan "rencana pemantauan lingkungan" dalam angka 11 adalah dokumen upayapemantauan
dampak lingkungan dari hasil rencana pengelolaan lingkungan berdasarkan analisis dampak lingkungan untuk
mengawasi tingkat ketaatan pada pelaksanaan.
Yang dimaksud dengan "orang " dalam angka 12 adalah seorang, kelompok orang, atau badan hukum. "Badan"
meliputi badan pemerintah dan badan usaha milik negara.
Pasal 2
Ayat (1)
Usaha atau kegiatan yang dimaksud dalam ayat ini merupakan usaha atau kegiatan yang berdasarkan peng-
alaman dan tingkat perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi mempunyai potensi menimbulkan dampak
penting terhadap lingkungan hidup. Dengan demikian penyebutan jenis usaha atau kegiatan tersebut tidak
bersifat limitatif dan dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Penyebut-
an tersebut bersifat alternatif, sebagai contoh seperti usaha atau kegiatan :
a) pembuatan jalan, bendungan, jalan kereta api dan pembukaan hutan;
b) kegiatan pertambangan dan eksploitasi hutan;
c) pemanfaatan tanah yang tidak diikuti dengan usaha konservasi dan penggunaan energi yang tidak diikuti
dengan teknologi yang dapat mengefisienkan pemakaiannya;
d) kegiatan yang menimbulkan perubahan atau pergeseran struktur tata nilai, pandangan dan atau cara hidup
masyarakat setempat;

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 11 1

 e) kegiatan yang proses dan hasilnya menimbulkan pencemaran, kerusakan kawasan konservasi alam, atau
pencemaran benda cagar budaya;
f) introduksi suatu jenis tumbuh-tumbuhan baru atau jasad renik (mikro organisme) yang dapat menimbul-
kan jenis penyakit baru terhadap tanaman, introduksi suatu jenis hewan baru dapat mempengaruhi kehidupan
hewan yang telah ada;
g) penggunaan bahan hayati dan nonhayati mencakup pula pengertian pengubahan;
h) penerapan teknologi yang dapat menimbulkan dampak negatip terhadap kesehatan.
Ayat (2)
Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang ber-
sangkutan memberikan masukan kepada Menteri yang ditugasi mengelola lingkungan hidup/Kepala instansi
yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, berupa daftar jenis usaha atau kegiatan masing-masing
sektor yang berpotensi menimbulkan dampak penting. Dengan mempertimbangkan masukan tadi Menteri yang
ditugasi mengelola lingkungan hidup/Kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan ke-
mudian menetapkan jenis usaha atau kegiatan yang wajib dilengkapi dengan analisis mengenai dampak
lingkungan untuk masing-masing sektor.
Bagi rencana usaha atau kegiatan yang tidak ada dampak pentingnya, dan atau secara teknologi sudah dapat
dikelola dampak pentingnya tidak termasuk dalam kategori ini. Dalam menunjang pembangunan yang ber-
wawasan lingkungan tetap diharuskan melakukan upaya pengelolaan lingkungan (UKL), dan upaya peman-
tauan lingkungan (UPL) sesuai dengan yang ditetapkan di dalam syarat-syarat perizinannya menurut peratur-
an yang berlaku. Misalnya dapat berupa syarat tambahan seperti yang disebutkan dalam Pasal 11 ayat (1)
Ordonansi Gangguan (S. 1926-226) seperti yang telah diubah dan ditambah dengan S. 1927-499, S. 1940-14
dan 450.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Penapisan usaha atau kegiatan yang telah ditetapkan oleh Menteri atau sebagaimana dimaksud dalam ayat (3),
ditinjau untuk penyempurnaannya sekurang-kurangnya satu kali dalam 5(Iima) tahun apabila dipandang perlu.

Pasal 3
Ayat (1)
Faktor yang menentukan adanya dampak penting dalam ayat ini ditetapkan berdasarkan tingkat pengetahuan
yang ada. Faktor ini dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, sehingga
tidak bersifat limitatif.
Ayat (2)
Untuk menetapkan ukuran mengenai dampak penting faktor (a) sampai dengan (g) sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan mengadakan konsultasi dengan
Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang
bersangkutan.
Pasal 4
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan keadaan darurat adalah keadaan yang kondisi yang sedemikian rupa, sehingga
mengharuskan dilaksanakannya tindakan segera yang mengandung risiko terhadap lingkungan hidup demi
kepentingan umum.
Ayat (2)
Penetapan adanya keadaan darurat harus memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
saran-saran yang dimaksudkan tersebut adalah berupa masukan secara tertulis dari instansi yang ditugasi
mengendalikan dampak lingkungan.
Pasal 5
Keputusan atas pelaksanaan yang baik terhadap rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan
lingkungan merupakan prasyarat dalam pemberian izin suatu usaha atau kegiatan bagi rencana usaha atau
kegiatan yang ditetapkan wajib analisis mengenai dampak lingkungan. Izin dimaksud adalah izin usaha tetap
bagi usaha atau kegiatan industri sebelum kegiatan produksi komersialnya dilaksanakan, hak kuasa pertam-
bangan (KP) bagi usaha atau kegiatan di bidang pertambangan, dan hak pengusahaan hutan (HPH) untuk bidang
kehutanan dan izin-izin lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 6
Ayat (1)
Studi kelayakan pada umumnya meliputi analisis dari aspek teknis dan dari aspek ekonomis finansial. Dengan
adanya ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat ini, maka studi kelayakan bagi usaha atau kegiatan yang
mempunyai dampak penting terhadap lingkungan hidup meliputi komponen analisis teknis, analisis ekonomis
finansial, dan analisis mengenai dampak lingkungan.
Ayat (2)
Karena analisis mengenai dampak lingkungan merupakan bagian dari studi kelayakan pada ekosistem tertentu,
maka hasil analisis mengenai dampak lingkungan tersebut sangat penting untuk dijadikan sebagai masukan
dalam perencanaan pembangunan wilayah.
Pasal 7
Ayat (1)
Kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak lingkungan merupakan pegangan yang diperlukan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektifitas proses penyusunan analisis dampak lingkungan.

11 2 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Kerangka acuan terutama memuat hal-hal yang berdasarkan pelingkupan aspek usaha atau kegiatan yang
menimbulkan dampak penting dan parameter lingkungan yang akan terkena dampak penting.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Tanggapan tertulis diberikan oleh komisi analisis mengenai dampak lingkungan instansi yang bertanggung
jawab kepada pemrakarsa rencana usaha atau kegiatan bilamana kerangka acuan tersebut dinilai masih belum
memenuhi Pedoman Teknis yang telah ditetapkan. Apabila tanggapan tertulis belum diberikan dalam jangka
waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari, maka KA (Kerangka Acuan) dianggap sah sebagai dasar
penyusunan analisis dampak lingkungan atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini.
Ayat (4)
Pedoman Umum penyusunan kerangka acuan digunakan bilamana Pedoman Teknis penyusunan kerangka
acuan untuk usaha atau kegiatan di sektor yang bersangkutan belum ditetapkan.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 8
Ayat (1)
Perlunya dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan
lingkungan diajukan secara bersamaan disamping membantu penyusun menganalisis dokumen secara terpadu
dan menyeluruh sebagai satu kesatuan, juga dapat menghemat waktu, dan biaya penyusunan dokumen analisis
mengenai dampak lingkungan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Ketentuan dalam ayat ini, dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman di dalam penyusunan analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan.
Ayat (4)
Kegiatan setiap sektor berbeda sehingga diperlukan Pedoman Teknis untuk menampung sifat khas usaha atau
kegiatan yang bersangkutan.
Pedoman Teknis ditetapkan oleh Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang
membidangi kegiatan yang bersangkutan setelah berkonsultasi dengan Menteri yang ditugasi mengelola
lingkungan hidup/Kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

Pasal 9
Ayat (1)
Hal ini dimaksudkan untuk menghemat waktu dan biaya di dalam penilaian dokumen analisis dampak ling-
kungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 10
Ayat (1)
Jangka waktu selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak diterimanya pengajuan analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan tersebut tidak termasuk hari
libur.
Ayat (2)
Dalam hal instansi yang bertanggung jawab memberikan keputusan berupa penolakan atas analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan, maka instansi tersebut
memberikan petunjuk tentang penyempurnaannya. Apabila setelah dilakukan perbaikan atau penyempurnaan
terhadap studi analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan ling-
kungan yang ditolak tersebut, kemudian diserahkan kepada instansi yang bertanggung jawab dalam waktu 30
(tiga puluh) hari kerja ternyata belum mendapat jawabannya, maka berlaku ketentuan seperti tersebut dalam ayat
(3).
Ayat (3)
Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam ayat ini tetap perlu memperhatikan hasil penilaian komisi analisis
mengenai dampak lingkungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 18.
Pasal 11
Ayat (1)
Dalam kegiatan tertentu dampak negatif masih dapat ditanggulangi berdasarkan ilmu dan teknologi. Namun
terdapat pula kemungkinan bahwa dampak negatif tersebut tidak dapat ditanggulangi berdasarkan ilmu dan
teknologi, sehingga rencana usaha atau kegiatan tersebut harus ditolak dengan memberikan alasan pe-
nolakannya.
Ayat (2)
Apabila pernyataan keberatan atas keputusan penolakan diajukan melewati jangka waktu 14 (empat belas)
hari, maka keberatan yang diajukan pemrakarsa tersebut ditolak.

Cermin Dunia Kedokterun, Edisi Khusus No. 90, 1994 11 3

 Ayat (3)
Pejabat yang lebih tinggi bagi Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang dimaksud
dalam ayat ini adalah Presiden. Untuk kegiatan yang merupakan wewenang Gubernur Kepala Daerah Tingkat
1, pejabat yang lebih tinggi dimaksud adalah :
a) Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi kegiatan yang ber-
sangkutan, bagi kegiatan sektoral.
b) Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal, bagi kegiatan penanaman modal asing dan penanaman
modal dalam negeri.
Pertimbangan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan diperlukan dalam rangka keterpadu-
an dengan kebijaksanaan nasional secara menyeluruh maupun kebijaksanaan sektoral dalam pengendalian
dampak lingkungan.
Ayat (4)
Keputusan ini merupakan keputusan "akhir", artinya terhadap keputusan tersebut tidak dapat lagi diajukan
keberatan.
Pasal 12
Ayat (1)
Bagi rencana usaha atau kegiatan yang memenuhi kriteria analisis mengenai dampak lingkungan usaha atau
kegiatan terpadu/multisektor sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 butir 3 dan penjelasannya, pemrakarsa
melakukan penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan terpadu.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Pihak lain yang dianggap perlu dapat ditunjuk dari ahli atau wakil masyarakat yang akan terkena dampak.
Ayat (4)
Ketentuan dalam ayat ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman dalam penyusunan analisis mengenai
dampak lingkungan usaha atau kegiatan terpadu/multisektor.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 13
Ayat (1)
Kawasan yang dimaksud dalam ayat ini adalah kawasan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku, seperti antara lain :
– Kawasan Industri sesuai Keputusan Presiden Nomor 53 tahun 1989 tentang Kawasan Industri;
– Kawasan Pariwisata sesuai Undang-undang Nomor 9 tahun 1990 tentang Kepariwisataan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Ayat (1)
Sejalan dengan cepatnya pengembangan pembangunan wilayah, dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun ke-
mungkinan besar telah terjadi perubahan rona Iingkungan, sehingga rona lingkungan yang semula dipakai
sebagai dasar penyusunan analisis dampak lingkungan tidak cocok lagi digunakan untuk memprakirakan
dampak lingkungan rencana usaha atau kegiatan yang bersangkutan.
Ayat (2)
Dalam hal ini, keputusan persetujuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana
pemantauan lingkungan yang telah diberikan tersebut perlu ditinjau kembali.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 16
Ayat (1)
Perubahan lingkungan yang sangat mendasar adalah perubahan yang mempengaruhi secara positif atau negatif
pengelolaan lingkungan hidup, sehingga mempermudah atau mempersulit tercapainya tujuan pengelolaan
tersebut.
Perubahan yang disebabkan oleh peristiwa alam atau tindakan untuk mengatasi keadaan darurat tidak termasuk
dalam pengertian ini.
Terjadinya perubahan lingkungan secara mendasar berarti hilangnya rona lingkungan awal yang menjadi dasar
penyusunan analisis dampak lingkungan. Keadaan ini menimbulkan konsekuensi gugurnya keputusan persetuju-
an analisis dampak lingkungan tersebut.
Ayat (2)
Pemrakarsa menyusun ulang dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan
rencana pemantauan lingkungan berdasarkan rona lingkungan yang baru.

114 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994

Ayat (3)
Pengertian berkonsultasi di sini adalah melakukan pembahasan bersama.
Pasal 17
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Pengangkatan para ahli yang dipandang perlu sebagai anggota tetap komisi analisis mengenai dampak
ling-kungan pusat adalah untuk memantapkan bobot penilaian dokumen analisis mengenai dampak lingkungan.
Duduknya wakil yang ditunjuk Menteri Dalam Negeri dan wakil yang ditunjuk instansi yang ditugasi me-
ngendalikan dampak lingkungan dimaksudkan untuk menjamin keterpaduan pengelolaan lingkungan hidup
secara lintas sektoral baik di pusat, maupun di daerah.
Pengangkatan unsur departemen atau lembaga pemerintah non departemen yang bersangkutan dimaksudkan
untuk menjamin kepentingan sektor yang berkaitan langsung dengan rencana usaha atau kegiatan yang
bersangkutan.
Sedangkan kehadiran lembaga swadaya masyarakat diharapkan dapat memberikan masukan tentang aspirasi
masyarakat yang terkena dampak akibat usaha atau kegiatan tersebut.
Ayat (3)
Komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat menilai dan menetapkan dokumen-dokumen analisis
mengenai dampak lingkungan dari rencana usaha atau kegiatan yang dibiayai :
a) oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sejauh mengenai usaha atau kegiatan instansi yang
bersangkutan.
b) oleh swasta, yang izin usahanya dikeluarkan oleh instansi yang berwenang di tingkat pusat.
Komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat melaksanakan pula tugas yang ditentukan Menteri atau
Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan,
sejauh berkaitan langsung dengan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf (a) sampai dengan
huruf (g).
Hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat terhadap dokumen analisis mengenai
dampak lingkungan dijadikan dasar bagi Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang
bertanggung jawab dalam proses pengambilan keputusan.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 18
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Pengangkatan para ahli dari pusat studi lingkungan hidup perguruan tinggi sebagai anggota tetap komisi daerah
adalah untuk memantapkan bobot keilmuan dalam penilaian analisis mengenai dampak lingkungan. Adanya
wakil yang ditunjuk dari instansi yang membidangi lingkungan hidup di daerah, Badan Perencanaan Pem-
bangunan Daerah, Badan Pertanahan Nasional di daerah dan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak
lingkungan di daerah dimaksudkan untuk menjamin keterpaduan pengelolaan lingkungan hidup secara lintas
sektor yang ada di daerah.
Pengangkatan unsur instansi pemerintah pembina sektor yang bersangkutan di daerah dimaksudkan untuk
menjamin kepentingan sektor yang berkaitan langsung dengan rencana usaha atau kegiatan yang bersangkut-
an.
Sedangkan kehadiran lembaga swadaya masyarakat diharapkan dapat memberikan masukan tentang aspirasi
masyarakat yang terkena dampak akibat dari usaha atau kegiatan tersebut.
Ayat (3)
Komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah menilai dan menetapkan dokumen-dokumen analisis
mengenai dampak lingkungan dari rencana usaha dan kegiatan yang dibiayai :
a) oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
b) oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, apabila penyelenggaraan rencana usaha atau kegiatan
tersebut diserahkan kepada daerah;
c) oleh swasta, yang izin usahanya dikeluarkan oleh instansi yang berwenang di tingkat daerah.
Komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah melaksanakan pula tugas lain yang ditentukan oleh
Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1, yang berkaitan langsung dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam hu-
ruf (a) sampai dengan huruf (f) ayat ini.
Hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah terhadap dokumen analisis mengenai
dampak lingkungan dijadikan dasar oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 dalam proses pengambilan ke-
putusan.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 19
Keterpaduan merupakan ciri utama pengelolaan lingkungan hidup, sehingga dalam menilai anbalisis mengenai
dampak lingkungan kebijaksanaan nasional pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan wilayah dan

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 11 5

pembangunan daerah perlu terkait dengan serasi

Pasal 20
Pelaksanaan pendidikan, latihan dan penelitian dan pengembangan di bidang analisis mengenai dampak lingkungan dapat pula dilakukan
oleh usaha swasta atas prakarsa warga masyarakat dengan mengacu pada kurikulum yang ditetapkan oleh instansi yang ditugasi
mengendalikan dampak lingkungan.

Pasal 21
Cukup jelas

Pasal 22
Ayat (1)
Pengumuman rencana usaha atau kegiatan yang antara lin dapat melalui media massa dan/atau papan pengumuman pada instansi yang
bertanggung jawab dimaksudkan agar masyarakat dapat mengajukan saran dan pemikirannya.
Pengajuan saran dan pemikiran tersebut kepada komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat dan komisi analisis mengenai
dampak lingkungan daerah merupakan peran serta setiap orang dalam rangka pengelolaan lingkungan hidup, sebagaimana dimaksud
dalam ketentuan Pasal 6 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan terbuka untuk umum adalah bahwa setiap orang dapat memperoleh keterangan dan/atau salinan analisis dampak
lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan serta keputusan mengenai ketiga hal itu.
Dokumen-dokumen tersebut tersedia pada instansi yang bertanggung jawab.
Ayat (3)
Masyarakat yang berkepentingan selalu perlu didorong dan diberikan kesempatan untuk memberikan masukan mengenai rencana usaha
aau kegiatan tersebut kepada komisi analisis mengenai dampak lingkungan yang bersangkutan agar keputusan komisi tersebut sedapat
mungkin menampung aspirasi masyarakat yang berkepentingan tersebut, sebelum dokumen analisis dampak lingkungan disetujui.

Pasal 23
Cukup jelas.

Pasal 24
Ketentuan ini dimaksudkan pula untuk memberikan pelayanan dan kemudahan informasi mengenai pengelolaan lingkungan yang
berkaitan dengan pembangunan. Di samping itu dapat pula dimanfaatkan untuk mengembangkan jaringan informasi pusat dan daerah.

Pasal 25
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Maksud dikirimkannya hasil pengujian kepada Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha
atau kegiatan dan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I yang bersangkutan adalah agar dapat dipergunakan dalam rangka melaksanakan
fungsi pengawasan. Hasil pengujian tersebut disertai saran tindakan yang perlu dilakukan oleh instansi yang bertanggung jawab.
Ayat (3)
Tindakan tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat ini dapat di antaranya berupa penyelesaian masalah yang ditimbulkan oleh
perbedaan kepentingan antar sektor di bidang pengelolaan lingkungan hidup.

Pasal 26
Cukup jelas.

Pasal 27
Ayat (1)
Biaya yang dimaksudkan dalam pasal ni merupakan bagian dari biaya studi kelayakan.
Ayat (2)
Hasil rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan menetapkan perlunya pemrakarsa menyaediakan biaya untuk
melalukan upaya-upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang bersifat mengikat, khususnya pada kegiatan di dalambatas
wilayah proyeknya, sedangkan untuk biaya pemantauan di luar batas proyek \merupakan tanggung jawab pemerintah sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 28
Pemerintah mempunyai wewenang untuk melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap pelaksanaan rencana pengelolaan
lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang dilakukan oleh pemrakarsa. Untuk melakukan aktifitas tersebut pemerintah
menyediakan anggaran biaya melalui anggaran biaya instansinya.

Pasal 29
Cukup jelas.
 Pelayanan Penderita Lanjut Usia
Persiapan Rumah Sakit
dalam Mengantisipasi Kasus Lanjut Usia
Dr. B. Ahmad Sanosal Tambunan
Direktur Rumah Sakit Islam, Jakarta
PENDAHULUAN
Mulai bulan April 1994 nanti kita memasuki tahun
pertama rencana Pembangunan Jangka Panjang Tahap II (PJPT
II). Tantangan pembangunan tahap ini berada dari tantangan
yang dihadapi pada pembangunan jangka panjang tahap I.
Perbedaan ini terasa pula dalam pembangunan di bidang
kesehatan.
Berkat kemjuan yang dicapai dalam pembangunan jangka
panjang pertama, tampak adanya penurunan angka kematian
kasar, kematian bayi dan balita serta ada peningkatan umur
harapan hidup. Angka gangguan gizi menurun pula dengan
sangat bermakna. Kemajuan tersebut menimbulkan perubahan
struktur penduduk dan pola penyakit. Jumlah mausia
mengantisipasi besarnya masalah penyakit-penyakit yang
kebanyakan diderita oleh oleh kelompok berusia lanjut ini,
marilah kita kaji kecendrungan perkembangan jumlah
kelompok usia lanjut di Indonesia M. Alwi Dahlan
mengemukakan bahwa:
1) Seseorang disebut sebagai usia lanjut bila telah
berumur 60 tahun atau lebih. Bila didasarkan usia
pensiun maka usia lanjut adalah 65 tahun ke atas.
2) Sensus penduduk menunjukkan peningkatan jumlah
penduduk sebagai berikut:
a. Usia 65 tahun : tahun 1971 sebesar 2,98 juta
(2,5%) meningkat menjadi 6,96 juta
(3,88%) pada tahun 1990. Menurut
perkiraan Bank Dunia keompok ini akan
menjadi 4,33% pada tahun 1995; 4,775 pada
tahun 2000 dan 5,57% pada tahun 2010
serta 7,08% dalam tahun 2020.
b. Untuk usia 55 tahun ke atas, terjadi
kenaikan dari 8,9% atau 16,1 juta pada
tahun 1990 menjadi 10,7% atau 18,67 juta
pada tahun 2000.
c. Kelompok usia 60+ mengalami kenaikan
dari 6,9% (7,38 % juta) menjadi 7,4% atau
15,4 juta orang.
3) Dalam profil kualitatif, dikemukakan bahwa
kemajuan kesehatan yang menyebabkan penurunan angka
kesakitan, peningkatan kebugaran, bertambah panjangnya
umur, perubahan gaya hidup, serta pengembangan compression
morbidity mempunyai potensi meningkatkan produktivitas
kelompok lanjut usia.
Dari apa yang dikemukakan di atas, bidang pembangunan
kesehatan mempunyai peluang untuk menjadikan kelompok
usia lanjut ini hidup produktif dan menjadi manusia berkualitas
sebagai sumberdaya yang penting bagi pembangunan lebih
lanjut, terutama didukung oleh makin tingginya jumlah mereka
yang mempunyai pendidikan yang baik.
Penelitian yang talh dilakukan tehadap kesehatan
sekelompok usia lanjut, menunjukkan bahwa beberapa
penyakit seperti kanker, diabetes melitus, CVD, penyakit
jantung koroner, oeteoporosis, banyak diderita oleh kelompok
ini. Penyakit-penyakit ini umumnya tidak dapat hanya
ditangani oleh pelayanan kesehatan dasra seperti yang
dilakukan di Puskesmas/Balkesmas, tetapi memerlukan
penanganan spesialistis dan perawatapn inap yang terdapat di
rumah sakit. Oleh karena itu, peran rumah sakit untuk saat ini
dan masa mendatang makin penting. Orientasi pelayanan
rumahs aikt tidak hanya pada pelayanan kuratif saja, tetapi
lebih luas daripada itu, mulai dari pelayanan promotif, kuratif
sampai pada rehabilitatif yang dilakukan secara terprogram dan
terpadu.
Untuk dapat melaksanakan pendekatan ini, rumah sakit
harus melakukan koordinasi dengan bersbagai
organisasi/instansi lainnya. Hal in didasarkan pada pemikiran
bahwa beberapa penyakit yang diderita kelompok lanjut usia
ini pada hakikatnya dapat dicegah atau sekurang-kurangnya
dapat dicegah timbulnya gangguan yang lebih cbesar tehadap
kesehatan kelompok lansia; contoh penyakit diabetes melitus
yang dipengaruhi oleh gaya hidup, demikian pula hipertensi.
Hal-hal ini dapat dicegah sejak usia muda.
Dengan mengkaji hal-hal yang telah dikemukakan
terdahulu, sudah sepantasnya kalau rumah sakit
mempersiapkan diri untuk menerima kelompok lanjut usia afar
dapat dilayani sebagaimana mestinya.
KECENDRUNGAN KESEHATAN DI MASA YANG
AKAN DATANG DAN PERAN RUMAH SAKIT
 Kurun waktu pembangunan jangka panjang tahap kedua
mempunyai ciri yang berbeda dari PJPT I. Struktur penduduk
berubah; yang semula menunjukkan jumlah besar di kelompok
usia bawah lima tahun, pada kurun waktu ini menjadi terbalik;
jumlah kelompok usia lanjut makin besar. Kelompok sosial
masyarakt juga berubah. Susunan keluarga yang berupa
extended family menjdai nuclear family. Gaya hidup juga
berubah dan makin meningkatnya kesejahteraan dan majunya
teknologi, khususnya teknologi komunikasi. Dengan
beralihnya kehidupan agraris ke kehidupan industrial, berubah
pula tata kehidupan keluarga. banyak suami dan istri bekerja
dan anak-anak yang ditinggalkan di rumah bersama pengasuh
atau diditpkan ke tempat penitipan anak. Pola hidup ketiga
generasi mulai ditinggalkna. Dan ini akan menimbulkan
masalah bagi kehidupan kelompok usia lanjut ataupun
kelompok anak dan remaja.
Hal-hal tersebut berpengaruh pada pola penyakit.
Sebagaimana telah disebutkan pada babpendahuluan, pada
kurun waktu PJPT III akan makin menonjol penyakit non
infeksi dan penyakit degeneratif, penyakit-penyakit semula
yang akan muncul penyakit-penyakit yang umumnya diderita
oleh kelompok usia lanjut, gangguan jiwa akan akan semakin
menonjol pula. Gaya hidup yang kurang aktifitas fisik, pola
makan yang makin menggemari fast food yang menyebabkan
kurangnya intake gizi seimbang membantu timbulnya
penyakit-penyakit jantung koroner, tekanan darah tinggi dan
lain-lainnya.
Berubahnya pola penyakit pada kurun waktu yang akan
datang menyebabkan meningkatnya kebutuhan pelayanan
rumah sakit. Rumah sakit akan makin mampu dalam
mendeteksi penyakit dan penyebabnya maupun perjalanan
penyakit., demikian pula dengan upaya penyembuhan dan
rehabilitasi yang diperlukan. Hal ini dimungkinkan karena
tersedianya sarana teknologi canggih. Oleh karena itu
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dalam sistem rujukan
medik makin penting makna keberadaannya dalam upaya
peningkatan kesehatan masyarakat. Penyakit yang diderita
kelompok usia lanjut pada hakikatnya beragam jenisnya. Oleh
karena itu persiapan rumah sakit dalam penanganan kasus
lanjut usia perlu diarahkan untuk dapat menampung kebutuhan
itu.
Mengkaji keadaan yang akan datang sebagaimana telah
disebutkan di atas, dalam mempersiapkan pelayanan kepada
kelompok lanjut usia rumah sakit bukanlah merupakan salah
satu nya institusi yang dibutuhkan. Upaya yang bersifat
promotif, preventif dan kuratif serta rehabilitatif perlu
dilakukan melalui berbagai saluran pelayanan.
Upaya promotif dilakukan sejak dini yakni sejak manusia
berusia muda. upaya ini berupa penyuluhan dan praktek
pencegahan terjadinya gangguan kesehatan a.l. gaya hidup
sehat yang menyangkut pembagian waktu kerja/kegiatan fisik
dan istirahat yang seimbang, olahraga kesehatan, kebiasaan
makan atau pola makan yang baik (ditinjau dari segi waktu,
kandungan gizi seimbang dalam menu sehari, dan kuantitas
makanan). Sikap dan perilaku hidup menimbulkan ketenangan
lahir dan perilaku hidup yang menimbulkan ketenangan lahir
dan batin, a.l. iman, takwa dan ikhlas, hobby yang baik, dan
lain-lain.
Upaya preventif khusus a.l. pelaksanaan imunisasi dan
upaya spesifik lainnya seperti olahraga khusus bagi manula
untuk mencegah atau mengurangi intensitas osteoporosis.
Upaya kuratif dan rehabilitatif meliputi kegiatan
diagnostik, terapeutik, dan rehabilitasi. Untuk diagnostik dan
terapeutik dilaksanakan oleh rumah sakit sedangkan
rehabilitasi dilaksanakan di rumah sakit dan di luar rumah
sakit.
Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran, makin banyak masalah kesehatan/kedokteran yang
dapat diatasi. Penggunaan alat-alat canggih di satu pihak dan
lahirnya spesialisasi/subspesialissasi kedokteran membantu
fungsi tersebut. Rumah sakit merupakan sarana pelayanan
kesehatan yang mampu melaksanakan fungsi tersebut.
Dengan gambran tersebut di atas, sangat jelas peranan
rumah sakit dalam mengentisipasi perubahan pola penyakit di
masa mendatang.
PERSIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MENGHADAPI
TANTANGAN PELAYANAN KASUS LANJUT USIA
Tujuan persiapan rumah sakit dalam mneghadapi
tantangan pelayanan bagi kasus lanjut usia adalah kesembuhan
penderita lanjut usia dari penyakit yang dideritanya dan
menjaga serta meningkatkan produktifitas kehidupannya. Bila
penderita tidak dapat sembuh total, paling tidak hanya ia dapat
melakukan tugas pemeliharaan dirinya sendiri sehingga tidak
terlalu tergantung pada orang lain. Sedangkan untuk mereka
yang meninggal, saat-saat akan meninggal menerima
bimbingan rohani sehingga menghadapi maut secara tenang
dan iman sesuai kepercayaan agama masing-masing.
Sasaran tersebut hanyalah dapat dicapai bila rumah sakit
telah mempersiapkan diri untuk melakukan pelayanan
paripurna yang didasari pada wawasan pendekatan manusia
seutuhnya yaitu bahwa setiap manusia selain terdiri dari aspek
jasmani, juga memiliki aspek mental/spiritual dans osial.
Dalam wawasan in, diakui adanya sosok manusia itu sendiri,
selain itu diakui pula hubungan manusia itu dengan khaliknya
dan hubungan manusia denganlingkungannya.
Hasil penelitian terhadap kelompok lansia
Meningkatnya status kesehatan masyarakat selain
ditunjukkan oleh menurunnya angka kematian dan kesakitan,
membaiknya status gizi juga ditunjukkan oleh meningkatnya
angka harapan hidup.
Tabel 1. Estimasi angka harapan hidup di Indonesia tahun 1967-1990. nyakit saraf, serta penyakit endokrin. Gambaran statistik penya-
Tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki kit yang diderita kelompok lanjut usia di rumah sakit adalah
dan perempuan
(tahun) (tahun) (tahun) sbb :
— 40% penyakit kardio serebrovaskular
1967 42,20 47,17 45,73
50,64 53,69 52,21 — 25% kanker
1976
1986 58,06 61,54 59,80 — 15% non spesifik
1990 59,59 63,28 61,49 — 5% trauma
— 15% lain-lain.
Data di atas menunjukkan bahwa pendekatan paripurna
Tabel 2. Perbandingan usia harapan hidup dengan negara lain
yang meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabi-
Negara Usia harapan hidup litatif sangat perlu diterapkan secara terpadu dan berkesi-
nambungan.
Jepang 78,3 tahun
Singapura 73,5 tahun
Malaysia 69,5 tahun PERSIAPAN RS UNTUK MENGHADAPI TANTANGAN
Philipina 63,5 tahun PELAYANAN KELOMPOK LANJUT USIA
Thailand 65 tahun Rincian penduduk Indonesia menurut golongan umur (dalam
Indonesia 61,5 tahun
%) dan jenis kelamin tergambar dalam piramida pendudukan
Keterangan : Sumber Profil Kesehatan Indonesia 1992. hasil sensus tahun 1971, 1980 dan tahun 1990, menunjukkan
ciri-ciri yang menarik. Pertama, struktur umur penduduk Indo-
Estimasi angka harapan hidup menunjukkan adanya pe- nesia masih tergolong "muda" artinya proporsi penduduk yang
ningkatan dari 45,73 pada tahun 1967 menjadi berturut-turut berumur di bawah 15 tahun masih tinggi walaupun secara ber-
52,21/tahun 1976, 59,80/tahun 1986 dan 61,49/tahun 1990. angsur mulai menurun, yaitu 43,97% pada tahun 1971 menjadi
Peningkatan angka harapan hidup terjadi pada kedua jenis kelamin, 40,9% dan 36,49% pada tahun 1980 dan 1990. Kedua, proporsi
walaupun pada wanita ternyata lebih tinggi dari pada laki-laki. penduduk usia lanjut (> 55 tahun) semakin bertambah yaitu
Banyaknya wanita yang berusia lanjut pada dekade tahun 1990 6,4% pada tahun 1971 menjadi 7,8% pada tahun 1980 dan
akan membawa dampak terhadap pola pelayanan kesehatan di 9,2% pada tahun 1990, sedangkan proporsi anak di bawah
masa-masa yang akan datang. lima tahun terlihat menurun yaitu 16,1% pada tahun 1970 men-
Penelitian terhadap kelompok lanjut usia menunjukkan jadi 14,4% pada tahun 1989 dan 11,7% pada tahun 1990. Saat
bahwa pada usia lanjut terjadi secara umum penurunan vitalitas ini diperkirakan pada sekitar 16.650.000 penduduk usia > 55
dan kemandiriannya. Kerentaan sosial meningkat baik fisik tahun. Ketiga, perbandingan laki-laki dan perempuan meningkat
maupun mentalnya. Tampak pula gejala non spesifik seperti dari 97,2% tahun 1971 menjadi 98,8% pada tahun 1980 dan
menurunnya indera rasa sakit, menurunnya reaksi termal, confu- 99,5% pada tahun 1990.
sion (apathy leading characteristics), kehilangan nafsu makan, Jumlah kelompok lanjut usia yang akan makin meningkat,
perubahan reaksi terhadap obat, serta inkontinesia urine; padahal sasaran pelayanan bagi kelompok lanjut usia oleh rumah sakit,
gejala-gejala ini merupakan gejala penting dari adanya kelainan serta data penelitian yang menyajikan fakta tentang kelompok
kesehatan tertentu. Oleh karena itu perlu diwaspadai gejala- lanjut usia, menjadi pendorong bagi rumah sakit untuk memner-
gejala nonspesifik ini agar tidak terjadi kesalahan diagnosis. siapkan diri.
Persiapan ini perlu dilakukan dalam bidang-bidang beri-
PENYAKIT PADA KELOMPOK LANJUT USIA kut :
Walaupun hasil SKRT terbaru 1990 belum ada tetapi me- 1) Sumber Daya Manusia
nurut hasil SKRT 1980 dan SKRT 1986 menunjukkan angka Pengembangan sumber daya manusia yang terpenting ada-
kesakitan untuk masing-masing penyakit sebesar 11,5% dan lah :
8,3%; angka kesakitan untuk semua umur menurut SKRT 1980 a) Tersedianya dokter yang menguasai pengetahuan dan cara
adalah 25,7% sedangkan pada SKRT 1986 angka kesakitan pada penatalaksanaan kasus manusia lanjut usia, karena akan mem-
semua umur turun menjadi 15,1%. bantu pengenalan penyakit dan sebab-sebabnya serta penatala-
ksanaannya secara tepat dan cepat.
Lima penyakit terbanyak yang diderita adalah( 3 ) : Gerontologi sebagai disiplin ilmu kedokteran yang mengkaji
1. Penyakit pembuluh darah 15,6% masalah lansia telah berkembang. Maka alangkah baiknya bila
2. Gangguan muskuloskeletal 14,5% rumah sakit dapat memiliki tenaga dokter yang telah mendalami
3. TBC 13,8% cabang ilmu ini. Bila belum ada, maka para dokter khususnya
4. Bronkhitis 12,1% yang mempunyai peluang menangani kasus-kasus lanjut usia
5. Infeksi saluran nafas akut 10,2% perlu memahami data/karakteristik kelompok ini sehingga
Penyakit yang biasanya diderita oleh kelompok lanjut usia mempunyai kewaspadaan yang tinggi dalam menegakkan diag-
adalah a.l. : penyakit degeneratif kronik, penyakit kardiosere- nosis dan dalam melakukan pantauan terhadap efektivitas
brovaskular, penyakit sendi, penyakit saluran urogenital, pe- pengobatan.

Cennin Dunia Kedokterun, Edisi Khusus No. 90, 1994 119

 b) Tersedianya tenaga paramedis yang memahami karakteris-
tik kelompok lanjut usia sehingga mempunyai kewaspadaan
yang tinggi akan gejala yang menyimpang akibat perubahan
fisio-bio-fisiologik serta mental/spiritual dan sosial penderita
lanjut usia. Pelayanan yang sabar namun profesional diperlukan
oleh kelompok lanjut usia.
c) Tersedianya tenaga lain yang terkait yang juga memahami
hal-hal yang bersangkutan tentang kelompok lanjut usia, agar
pelayanan yang disediakan sesuai dengan yang diharapkan.
Sebagai contoh : tenaga gizi. Orang tua di satu pihak memerlukan
intake gizi yang tinggi, namun di lain pihak terjadi penurunan
nafsu makan, maka pemantauan apakah makanan yang dihi-
dangkan dimakan habis oleh penderita menjadi sangat penting
artinya.
Pelaksanaan tugas secara terpadu antara berbagai jenis te-
naga tersebut di atas akan membantu kelancaran, efektivitas dan
efisiensi pelayanan bagi kelompok lanjut usia.
Aspek mental, sosial dan spiritual pada lanjut usia perlu
tersedianya tenaga yang dapat melayani aspek ini seperti tenaga
pekerja sosial, pembina rohani dan ahli jiwa (psikolog/psikiater).
2) Penyediaan sarana diagnostik dan terapeutik
Sarana diagnostik yang dapat mendeteksi kelainan secara
tepat dan cepat, agar dapat dilakukan tindakan yang diperlukan
secara cepat dan tepat pula sangat diperlukan. Dalam kaitan ini
penerapan alat canggih untuk diagnostik dan terapeutik kiranya
diperlukan. Namun demikian hendaknya pemanfaatan alat-alat
canggih ini berdasarkan indikasi medis yang kuat sehingga tidak
membebani ekonomi pasien/keluarganya.
3) Prasarana/sarana non medis
Telah dikemukan bahwa kelompok lanjut usia mengalami
kemunduran dalam tingkat kemandiriannya, mungkin karena
adanya handikap fisik. Oleh karena itu, perlu ada penyesuaian
sarana fisik untuk membantu agar mereka tidak sangat tergan-
tung pada orang lain. khususnya dalam membantu dirinya
melakukan pekerjaan hidup sehari-hari (makan, minum, ke be-
lakang, dan lain-lainnya).
Di negara-negara maju, pelayanan kelompok lanjut usia
dilakukan dalam ruangan khusus, bahkan rumah sakit khusus dan
perkampungan khusus. Tentunya hal ini sangat ideal. Adanya
fasilitas tersebut di atas, diarahkan untuk memberi lingkungan
kehidupan yang nyaman dan sesuai bagi kelompok lanjut usia.
Keadaan ini masih sulit dikembangkan saat ini; oleh karena
itu, perlu dipikirkan cara lain yakni mempersiapkan SDM
untuk lebih siap menerima kelompok lanjut usia sebagaimana
adanya.
120 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
4) Menjalin hubungan dengan instansi/organisasi lain
Tujuannya adalah untuk menciptakan suasana yang sesuai
bagi kelompok lanjut usia, baik berupa rujukan keahlian maupun
dalam menghimpun dana untuk membantu proses penyembuhan
dan rehabilitasi penderita.
Upaya ini juga sangat bermanfaat bagi pemantauan keadaan
penderita pasca perawatan.
KESIMPULAN
Telah dicoba menyusun pemikiran tentang Pelayanan Pen-
derita Lanjut Usia : persiapan rumah sakit dalam mengantisipasi
kasus lanjut usia. Hal ini berdasarkan fakta bahwa dengan
meningkatnya status kesehatan dalam satu dasawarsa terakhir
maka umur harapan hidup meningkat dengan tajam.
Pada tahun 1976, laki-laki 50, 64 tahun meningkat menjadi
59,59 pada tahun 1990. Wanita pada tahun 1976, 53, 69 tahun
menjadi 63,28 tahun pada tahun 1990. Jumlah penduduk yang
berusia > 55 tahun pada tahun 1980 hanya 9,2% pada tahun 1990
menjadi 11,7% berarti pada tahun 1990 ada sekitar 16.650.000
penduduk berusia > 55 tahun. Pola penyakit juga bergeser dari
infeksi saluran nafas menjadi penyakit-penyakit pembuluh darah
(kardio- serebrovaskular), dan gangguan muskuloskeletal se-
hingga pengelola rumah sakit dan sarana kesehatan lain harus
tanggal terhadap estimasi untuk golongan usia lanjut ini.
Tantangan pelayanan bagi kelompok lanjut usia telah
dihadapai dan merupakan fakta. Maka marilah kita bersama-
sama menyambutnya dengan rencana dan langkah nyata untuk
Indoesia. kepentingan pembangunan bangsa dan negara kita,
Marilah kita wujudkan motto WHO : Add life to years bukan Add
years to life. Berilah makna hidup selalu sekalipun pada usia
yang telah lanjut. Karena hidup yang bermakna akan men-
datangkan keutungan pada diri sendiri dan masyarakat ling-
kungan.
KEPUSTAKAAN
1. Naskah Iengkap Kursus Geriatri, FKUI - Dutch Foundation, Jakarta 9-11
November 1992.
2. Makalah-makalah yang disajikan pada Simposium Tantangan dan Peluang
Usia Lanjut Tahun 2000. Peringatan Hari Lanjut Usia lntemasional, BKKKS
DKI Jakarta, 13 Oktober 1992.
3. Profil Kesehatan Indonesia 1992, Departemen Kesehatan R.I., Pusat Data
Kesehatan Jakarta, 1992.
4. Peningkatan Kualitas Hidup Lansia, Jaringan Epidemiologi Nasional. Pusat
Penelitian Kesehatan LPUI, Lembaga Demografi FEUI, Jakarta 15 Oktober
1993.
5. Japan Aging Research Center, Tokyo 102, Japan.
6. New Horizons in Aging Science, Proc. Fourth Asia/Ocenia Regional
Congress of Gerontology, Japan, 1992.
 Suplemen :
Usaha-usaha yang Dapat Dilakukan dalam
Mewujudkan Pelayanan Kesehatan yang lslami Bagi
Penderita Lanjut Usia di Rumah Sakit lslam Jakarta

PENDAHULUAN 4.3.4. Efisien

Q. S: As-Syuara ayat 80 :"Dan bila aku sakit D1A (ALLAH) lah yang akan 4.4. Sistem :
menyembuhkanku ". 4.4.1. Terbuka
Motto ini terpampang di depan bagian pendaftaran Rumah Sakit Islam Jakarta, 4.4.2. Adil
dan motto ini menjadi motto utama pada semua RS Islam yang dimiliki oleh 4.4.3. Lugas
yayasanlorganisasi Muhammadiyah. 4.4.4. Disepakati
RS Islam Jakarta didirikan pada 23 Juni 1971, merupakan amal usaha 4.4.5. Orientasi misi
Muhammadiyah di bidang kesehatan. Misi dari Rumah Sakit ini adalah memberi- 4.5. Struktur :
kan pelayanan kesehatan yang profesional dan Islami serta berpihak pada kaum 4.5.1. Adanyalembaga/eselon khusus yangdibinaterus-menerus masalah
dhu'afa, serta menjadikan rumah sakit sebagai sarana ibadah kepada Allah kelslaman
S.W.T.Sejak tahun 1989 RS Islam berdasarkan Surat Keputusan Gubernur dan 4.5.2. Lembaga khusus Studi Islam
Surat Keputusan dari direktur RS swasta dan khusus telah dinyatakan sebagai RS 4.5.3. Memberi kemungkinan pengemban lahan seperti diisyaratkan oleh
Swasta Tipe Utama. studi Islam
Dalam usianya yang ke-22 bulan Juli yang lalu RS Islam Jakarta saat ini 5) Berpihak kepada kaun Dhu afa :
telah mempunyai 495 TT dengan BOR rata-rata 75%; sebagai ujud nyata dari 5.1. Tarif terjangkau
program sosial pemerintah di bidang Rumah Sakit maka penyediaan TT di RS 5.2. Penekanan pada pencegahan
Islam sebagai berikut : Kelas VIP 1,6%, Kelas Utama 3,3%, Kelas 114,4%, Kelas 6) Berfungsi sosial :
II 32,4%, Kelas III 48,3%; jumlah pasien rawat jalan rata-rata 310 pasien/hari 61.1 Mengutamankan cakupan
yang berobat ke 17 poliklinik. Dari jumlah tersebut Poliklinik Penyakit Dalam 6.2. Mengupayakan program kesehatan masyarakat
mendapat kunjungan yang tertinggi; sayang sekali tidak terdapat data umur yang 7) Mengemban fungsi dawah
berobat di masing-masing poliklinik. 8) Keilmuan/profesionalitas sebagai ciri Islam :
Penyakit yang terbanyak yang diderita dari bagian rawat jalan adalah : 8.1. Pengembangan tekhnis/spesialisasi
1. Febris, 2. Infeksi saluran napas, 3. Infeksi saluran pencernaan, 4. Infeksi lain. 8.2. Penjabaran tekhnis dalam praktek
Sedangkan dari bagian rawat inap adalah Oktober 1991-1992 : 1. Typhoid fever, 8.3. Mempraktekkan hukum syara dalam perawatan, khususnya hubung-
2. Commotio Cerebri, 3. Diabetes Mellitus, 4. lnfeksi saluran napas, 5. Infeksi an pria/wanita
lain 8.4. Memadukan syara dengan tata laksana teknis.
.

NILAI-NILAI ISLAM SEBUAH RUMAH SAKIT RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
1) Niat atau misi waktu mendirikan 1) Surat Al Isra 23 (17:23) :"Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya
2) Pemilikan aset kamu jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu
3) Penampilan : bapakmu dengan sebaik-baiknya ... berarti ada atensi khusus kepada golongan
3.1.1. Mushola Lansia.
3.1.2. Kemudahan pasien beribadah 2) Mengacu kepada ayat Allah pada Qur'an surat Ali Imron ayat 159 :"Maka
3.1.3. Sistem kamar kecil disebabkan rahmat dari Allah-lah kamu berlaku lemah lembut terhadap mereka.
3.1.4. Motto/hiasan dinding Sekiranya kamu bersikap keras lagi berhati kasar, tentulah mereka menjauhkan
3.2 Karyawan : diri dari sekelilingmu, karena itu maafkanlah mereka. Mohonkanlah ampun bagi
3.2.1. Kostum mereka dalam urusan itu. Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad,
3.2.2. Akhlak maka bertaqwalah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang
3.2.3. Penampilan/Hospitality yang bertawakal kepada-Nya dan Dialah yang lebih mengetahui orang-orang
4) Manajemen : yang mendapat petunjuk". Dalam melakukan pelayanan kepada pasien semua
4.1. Keuangan : jajaran petugas RS Islam Jakarta diwajibkan untuk berlaku lemah lembut, sopan
4.1.1. Auditability dan accountability dan berdedikasi tinggi dalam melayani pasien.
4.1.2. Azas keterbukaan Pasien-pasien baik pasien lansia dan pasien yang lain dilayani di 17
4.1.3. Amanah poliklinik yang disediakan yang dilengkapi dengan alat-alat canggih antara lain
4.2. Kepegawaian : CT. Scan, USG, ESWL dan sebagainya. Namun hingga saat ini RS Islam Jakarta
4.2.1. Musyawarah belum mempunyai klinik khusus untuk pasien usia lanjut.
4.2.2. Kebijakan/hikmah
4.2.3. Kejelasan hak dan kewajiban RAWAT INAP DI RS ISLAM JAKARTA
4.2.4. Kepemimpinan Bagi pasien-pasien yang perlu mendapat perawatan di RS lslam Jakarta
4.3. Modal : maka akan dilakukan asuhan keperawatan bagi pasien-pasien sebagaimana di
4.3.1. Pemeliharaan rumah sakit lain; yang membedakan adalah sclain perawatanjasmani/fisik medis
4.3.2. Amanah juga perawatan rohani dan perawatan dari petugas sosial. Petugas rohani akan
4.3.3. Tidak boros/hemat memberi tuntunan rohani lslam bagi pasien-pasien yang menjelang operasi dan

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 12 1

 pasien-pasien yang akan melahirkan. Jadi secara lengkap RS lslam Jakarta
melakukan sekaligus perawatan medis, perawatan rohani, perawatan sosial. Dan
bagi pasien-pasien yang dalam keadaan sakaratul maut akan dilakukan pelayanan
khusus tersendiri yaitu pelayanan khusnul khatimah.
PROGRAM PERAWATAN KHUSNUL KHATIMAH (DYING CARE)
BAGI PASIEN RAWAT INAP DI RS ISLAM JAKARTA
Firman Allah dalam surat Ali Imran ayat : 102 "Wahai orang-orang yang
beriman !, bertaqwalah kepada Allah dengan sebenaz-benar taqwa, dan janganlah
kamu sekali-kali mati, melainkan dalam beragama Islam (berserah diri)".
Rumah Sakit Islam Jakarta yang didirikan pada tahun 1971 mempunyai
tujuan antara lain memberi pelayanan kesehatan yang Islami, mulai dari saat
pasien datang ke rumah sakit, dirawat sampai pulang baik dalam keadaan sembuh
maupun dalam keadaan meninggal. Saat penting dalam tahap kehidupan manusia
adalah akhir hayatnya, semua orang Islam mengharapkan bahwa pada akhir
hayatnya akan berakhir secara khusnul khotimah.
Pelayanan khas dari rumah sakit Islam adalah di samping pelayanan
kesehatan secara medis, diberi pelayanan/bimbingan rohani kepada pasien pada
waktu dirawat. Adalah menjadi beban moral bagi petugas di bagian Bimbingan
Rohani Pasien untuk memberi bimbingan bagi pasien maupun keluarganya agar
pada saat sakaratul maut pasien tetap berada pada kondisi keimanan yang mantap,
iklhas sehingga padawaktu menghadap Illahi pasien dalam keadaan berserah diri
jauh dari rasa su'udhan kepada Allah SWT.
Pasien yang dirawat di Rumah Sakit Islam Jakarta sebagian besar beragama
Islam maka sudah sewajarnyalah biroh mempunyai tugas penting, dalam pembi-
naan pelayanan pasien yang dirawat. Pada beberapa kasus pasien datang dengan
penyakit yang belum ada obatnya misalnya kanker, atau datang dalam keadaan
terminal state, di mana pengobatan secara medis hanya dimaksudkan sebagai
pengobatan simptomatis saja dan untuk memperpanjang umur. Tidak jarang
karena keadaannya itu pasien atau keluarganya menyalahkan petugas medis
karena tidak ada kemajuan pengobatan. Dalam keadaan seperti itu mental
(rohani) pasien dapat terguncang dan mudah sekali terjerumus dalam hal-hal
yang berbau syirik, misalnya mempercayai bahwa penyakitnya merupakan
"kiriman dari orang yang membencinya". Kondisi kejiwaan yang seperti inilah
yang harus kita selamatkan, kita luruskan agar aqidah si sakit tidak menyeleweng
di saat akhir hayatnya.
Di dalam ajaran Islam sebelum ajal datang dianjurkan untuk membuat
wasiat. Pesan-pesan yang dirawat di RS Islam Jakarta dengan keadaan yang
sudah terminal state fidak selalu mengetahui hal tersebut, kadang-kadang keluarga
pasien tidak tahu dan tidak mampu untuk menyampaikan kepada pasien dimaksud.
Padahal ini merupakan sesuatu yang penting agar tidak menimbulkan hal-hal
yang tidak diinginkan sepeninggal si pasien kelak.
Rumah Sakit Islam Jakarta atau Rumah Sakit lslam lain haruslah mempu-
nyai suatu ciri khas untuk menangani pasien-pasien dengan kondisi tersebut di
atas dengan cara pasien khusnul khotimah.
Tujuan :
Umum : Mengupayakan agar pasien meninggal secara "khusnul khotimah".
Khusus : Memberi perawatan terpadu secara Islami terhadap pasien-pasien dalam
122 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
stadium terminal dan pasien-pasien tanpa harapan (hopless).
Sasaran:
Pasien-pasien yang dirawat di Rumah Sakit IslamJakartadengan persetuju-
an keluarganya untukdirawat secara khusnul khotimah. Pasien dipilih dari pasien
dengan kriteria :
– Pasien kanker dalam stadium terminal
– Pasien dengan penyakit lain tanpa harapan, misalnya : pasien AIDS,
jantung berat, gagal ginjal berat dan lain-lain, yang kriterianya akan ditentukan
bersama dengan team medis.
Penatalaksanaan Perawatan :
Diperlukan satu ruangan khusus, terpisah dengan ruang perawatan lain,
atau agak jauh dengan ruang perawatan lain, 3 atau 4 kamar yang agak luas, Setiap
kamar untuk satu pasien, dilengkapi dengan kamar mandi, untuk kamar mandi
keluarga yang menunggu, dan cukup ruang untuk sholat, atau menggelar tikar
untuk keluarganya yang ingin membacakan Qur'an, menuntun talkin dan se-
bagainya. Ruang dilengkapi dengan sound system untuk memperdengarkan
bacaan ayat-ayat suci Al Qur'an, adzan serta pada waktu ada siaran sentral. Letak
ruangan di tempat yang tidak terlalu bising, tenang dan teduh, bersih, nyaman dan
tidak terkesan angker.
Perawatan :
Perawatan secara medis : tetap diberikan sesuai dengan instruksi dokter,
asuhan keperawatan sama seperti pasien lain.
Psikiater harus dipilih. Psikiater adalah untuk menjaga kestabilan jiwa
pasien sekaligus menenangkan dan memberi pengertian kepada keluarganya
untuk berbuat sesuatu yang akan lebih menentramkan si pasien. Psikiaterlah
yang memahami kondisi kejiawaan si pasien pada saat tersebut. Juga kondisi
kejiwaan keluarganyaharus dipersiapkan untuk menghadapi saat-saat perpisahan
yang selama-lamanya dengan keluarga yang dicintainya.
Perawatan oleh Ahli Agama/Pembimbing Rohani
Bersamaan dengan perawatan oleh psikiater, Biroh harus berfungsi secara
aktif mendukung perawatan dokterpsikiater,Biroh bertugas memberi tuntunan
sesuai dengan petunjuk agama baik bagi pasien, maupun bagi keluarganya.
Binroh diharapkan berhasil menyadarkan pasien, bahwa akhir hidupnya segera
tiba, dan membawa pasien pada ajaran agama antara lain untuk menuliskan
wasiat, atau berwasiat dengan baik kepada yang akan ditinggalkan, serta
menjauhkan pasien dari perilaku syirik dan su'udhon pada akhir hayatnya.
Kepada keluarganya lebih dahulu harus disadarkan akan kondisi si sakit,
dan diberi tuntunan secara agama, bagaimana menghadapi pasien yang sedang
dalam sakaratul maut, dan melepaskan kepergian orang (saudara) yang dicin-
tainya dengan cara yang ma'ruf sesuai dengan tuntunan agama.
Biroh memberikan tuntunan tata-cara menTalkin, tata cara mengurus dan
merawat jenazah serta tata cara mensholat-kan jenazah juga menguburkannya,
serta memberi tuntunan dalam tata cara pembagian warisan.