P. 1
Cdk 091 Kongres Ke Vi an Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) Dan Hospital Expo Ke Viii II

Cdk 091 Kongres Ke Vi an Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) Dan Hospital Expo Ke Viii II

4.9

|Views: 6,664|Likes:
Published by revliee

More info:

Published by: revliee on Nov 23, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/01/2013

pdf

text

original

91.

Edisi Khusus (II) Kongres Ke VI PERSI dan Hospital Expo Ke VII

Kongres Ke VI Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) dan Hospital Expo Ke VII II

Jakarta Hilton Convention Centre 21 - 25 Nopember 1993
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 1

Tema :

Meningkatkan Peran Rumah Sakit dalam Menyongsong Pembangunan Jangka Panjang Tahap Kedua
2 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Cermin Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number: 0125 - 913X
KETUA PENGARAH Dr Oen L.H. KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PEMIMPIN USAHA Rohalbani Robi PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI Majalah Cermin Dunia Kedokteran REDAKSI KEHORMATAN

-

Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

- Prof. Dr. R.P. Sidabutar

-

Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang

- Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo

-

Drg. I. Sadrach
l.embaga Penelitian Universitas Trisakti, Jakarta

P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp. 4892808 Fax. 4893549, 4891502
NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbe Farma PENCETAK PT Midas Surya Grafindo

- Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

-

DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

DEWAN REDAKSI
- DR. B. Setiawan Ph.D - DR. Ranti Atmodjo

- Drs. Victor S. Ringoringo, SE, MSc.

- Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

PETUNJUK UNTUK PENULIS
Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pemah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/grafikiilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelasjelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor unit sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medieus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh : Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984. Hal 174-9. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974 : 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran PO Box 3105 Jakarta 10002 Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pcndapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

Cermin Dunia Kedokteran
91. Edisi Khusus (II) Kongres Ke VI PERSI dan Hospital Expo Ke VII
Maret 1994
International Standard Serial Number: 0125 - 913X

Daftar Isi :
Manajemen Mutu 5. Manajemen Mutu dan Biaya Samsi Jacobalis 8. Quality Assurance dalam Keperawatan – Rokiah Kusumapradja 16. Peranan Perawat dalam Efisiensi Penggunaan Sumber Daya – Mariani Situmorang 23. Pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS MMC Jakarta – Robby Tandiari, J. Karnadi, Hadisudjono, Baharoeddin Ildrem S. 28. Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit HR Waluyo Adi 33. Budaya Mutu sebagai Bagian Integral Manajemen Rumah Sakit – Emmyr F. Moeis 36. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RSUD Pasar Rebo, Jakarta –Achmad Harjadi 39. Mutu dan Biaya Keperawatan – Maria I. Widjaja 47. Pengembangan Sumber Daya Manusia dalam Keperawatan – Tien Gartinah Manajemen Keuangan 50. Paviliun Khusus Swasta di RSCM Dr. Cipto Mangunkusumo – Soepardi Soedibyo 53. Manajemen Keuangan – Catharina 59. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat dan Implikasinya terhadap Pengelolaan Rumah Sakit – MH Widodo Soetopo 63. Penilaian Kembali Penggunaan Metoda Barber-Johnson dalam Penilaian Efisiensi Pelayanan Rumah Sakit di Indonesia – AL Slamet Riyadi 68. Dilema yang Dihadapi Rumah Sakit Swasta yang Memiliki Kepedulian Sosial Arif Hartono, Diah Rini Handjari 69. Rumah Sakit Swakelola PT Timah – Hadisiswo Arsad 74. Program Kesejahteraan untuk Staf Rumah Sakit dan Para Dokter – Hotbonar Sinaga 78. Penerapan Teknologi Informasi untuk Meningkatkan Pelayanan Rumah Sakit dalam Menyongsong PJPT II – Harun Affandie 83. Effective Hospital Management – James E Wawoeroendeng Manajemen Penunjang 89. 91. 97. 100. 103. 106. 110.
Trend Pengelolaan Pelayanan Penunjang Rumah Sakit – Imelda Emilia Dharma

Sistim Pelayanan Gizi di Rumah Sakit – Gunarti Yahya Peranan Rehabilitasi Medik dalam Menurunkan Lama Hari Rawat (LOS) – Gerry Haryati Rumah Sakit Matra Laut – H. Sigit Widodo Data Linen di Rumah Sakit Islam Jakarta – HJSitiAmbarwati Efisiensi Pengclolaan Laboratorium di Rumah Sakit – Indika Pitono, Rustadi Sosrosumihardjo Survai Keamanan Pasien – Boy S. Sabarguna

Makalah Lain Karya Sriwidodo WS 115. 118. Standar Perilaku sebagai Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan – Edi Sumarwoto Satuan Pengendali Intern dalam Pengelolaan Rumah Sakit (suatu pemikiran) – H.
Soemaryono Rahardjo

122. Peranan Lembaga Konsultan bagi Peningkatan Sarana Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) – Emmyr F. Moeis 123. Pembinaan Rumah Sakit melalui Instrumen Penilaian Penampilan Kerja dan Instrumen Pengukuran Kemampuan – SK Poerwani 129. Pengalaman Penerapan Peningkatan Kualitas Terpadu di RS Pelni Petamburan –
Hernawan

131. 135. 137. 143.

Pelayanan Sosio Medik di Rumah Sakit PGI Cikini – Woro Setyanti , Agustina Makatika, Tunggul Situmorang, Emmy Sahertian

Kualitas Manajemen – pengalaman RS Islam Jakarta – H. Sugiat As. Konsep Pengembangan Dana Sehat di Lingkungan LSM Islam – H. Abdul Mukty The Effects of Current Flow through the Human Body and the Electrical Protection of Patient Treatment Areas – Richard King

Artikel Manajemen Mutu

Manajemen Mutu dan Biaya
Dr. H.

Samsi Jacobalis Jakarta

TRIKOTOMI MUTU, BIAYA DAN PEMERATAAN Trikotomi dalam pemberian asuhan kesehatan adalah antara mutu, biaya dan pemerataan. Tiga unsur itu saling mempengaruhi, namun tidak selalu saling mendukung, bahkan dapat saling berlawanan. Misalnya : biaya yang ditingkatkan dapat mengakibatkan pemerataan layanan juga bertambah, tetapi dapat juga terjadi hal yang bertentangan. Jika biaya yang meningkat itu karena membeli teknologi yang mahal, dan pasien harus membayar mahal pula untuk dapat menikmati teknologi itu, ini akan berarti justru berkurangnya pemerataan, karena sebagian masyarakat terpaksa harus tersisih dari kenikmatan mendapat layanan. Banyak negara industri yang dikenal sebagai welfare states (Inggris, Swedia, Jerman, Kanada, dan lain-lain) sedang mengalami masalah berat dalam pembiayaan layanan kesehatan bagi rakyat mereka. Umumnya mereka sedang berusaha melakukan restrukturisasi sistem layanan kesehatan nasionalnya, karena biaya makin lama makin melonjak tinggi. Sedang giat direncanakan cost containment tanpa mengorbankan mutu dan keterjangkauan atau pemeratan layanan. Contoh yang paling mengesankan adalah Amerika. Di negara kaya itu sudah sejak beberapa tahun terakhir biaya kesehatan naik dengan tajam. Tahun ini diperkirakan akan menjadi hampir 14% dari GNP negara itu. Persentase itu adalah tertinggi di seluruh dunia. Tetapi apakah dengan meningkatnya biaya itu pemerataan juga jadi lebih meningkat di sana ? Justru tidak. Saat ini lebih dari 38 juta orang Amerika tidak terjangkau oleh layanan kesehatan yang memadai karena mereka tidak terlindung oleh asuransi. Biaya Iayanan kesehatan di negara itu sudah demikian tingginya, sehingga dalam biaya satuan (unit cost) satu mobil Amerika yang diproduksi, biaya untuk pemeliharaan kesehatan buruh pabrik
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

adalah lebih tinggi daripada biaya pengadaan baja untuk memproduksi satu mobil itu. Hal ini tentu mempunyai dampak merugikan dalam persaingan dengan industri otomotif Jepang dan beberapa negara lain. Ny. Hillary Clinton, yang mendapat tugas khusus dari presiden Clinton, telah siap dengan rancangannya untuk mengatasi "krisis asuhan kesehatan" di negara adikuasa itu. Namun saat ini ia sedang sibuk berargumentasi untuk mempertahankan rancangannya terhadap serangan-serangan gencar dari beberapa anggota Kongres yang sangat berpengaruh. Di kalangan masyarakat, terutama segmen tertentu, rancangan itu juga mendapat dorotan tajam dan diperdebatkan oleh pihak-pihak yang pro dan kontra (Time, 27 September 1993). Di Indonesia masalah pemerataan layanan kesehatan sangat dipentingkan, bahkan dijadikan salah satu kebijakan pokok dalam pembangunan sektor kesehatan nasional sejak Repelita I. Untuk itu ujung tombaknya adalah penyebaran Puskesmas dan Puskesmas pembantu sampai ke pelosok-pelosok terpencil. Demikian juga program Posyandu, peningkatan ketahanan hidup anak, bidan desa, pos obat desa, dokter PTT dan lain-lain adalah program pemerataan layanan kesehatan seeara nasional. Upayaupaya pemerataan itu tentu harus didukung dengan biaya. Harus diakui bahwa demi pemerataan, dan dalam keterbatasan sumberdaya, pada awal pembangunan kesehatan dulu mutu belum terlalu mendapat perhatian. Namun sejak sekitar sepuluh tahun yang lalu situasi sudah mulai berubah. Peningkatan mutu juga dijadikan tujuan pembangunan kesehatan nasional. Sudah giat dikembangkan upayaupaya menuju keseimbangan antara mutu, biaya dan pemerataan serta keterjangkauan layanan kesehatan. Sekarang dapat kirakira diikhtisarkan perkembangan sebagai berikut :

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

5

1) Kesadaran akan mutu makin berkembang. Sudah mulai meluas pengalaman menggunakan beberapa eara untuk meningkatkan mutu. Banyak rumah sakit sudah mempunyai program meningkatkan mutu, sekalipun terbatas. 2) Sedang dikembangkan cara-eara untuk meningkatkan pembiayaan layanan kesehatan, a.l. dengan pengembangan sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, cost recovery dan pengswadanaan rumah sakit pemerintah, serta peningkatan peran serta swasta (termasuk kemungkinan investasi oleh swasta asing) dalam pengembangan sarana layanan kesehatan. 3) Pemerataan layanan terus ditingkatkan. KORELASI ANTARA MUTU DAN BIAYA Tantangan utama dalam manajemen mutu dan manajemen biaya layanan kesehatan adalah bagaimana menyelenggarakan layanan yang bermutu dengan biaya yang masih dalam batas kemampuan masyarakat dan pemerintah untuk mendukungnya. Dengan kata lain harus dapat ditetapkan berapa harga jasa kesehatan yang bermutu baik dan apakah harga itu mampu dibayar oleh pemerintah dan masyarakat. Perlu juga ditetapkan apa yang dimaksud dengan "bermutu baik". Menetapkan nilai material tentang mutu tidak mudah, jika tidak mau dikatakan tidak mungkin. Mutu adalah abstrak dan subyektif. Untuk membuatnya relatif "nyata" produksi jasa kesehatan diuraikan dalam komponen-komponen yang relevan dengan mutu, yaitu struktur, proses dan outcome. Struktur adalah masukan berupa sumberdaya yang relatif mudah dikuantifikasikan dalam nilai uang. Tetapi proses klinis sangat bervariasi, tergantung pada banyak faktor kualitatif dalam sarana kesehatan (rumah sakit dan lain-lain), antara lain padaperilaku manajemen, misi rumah sakit, "budaya" rumah saki t, faktor-faktorpsiko-sosial padaparapemberi layanan, tingkat pendidikan staf rumah sakit, kemampuan unsurunsur penunjang, serta keadaan yang menyangkut pasien sendiri. Di samping itu tiap penyakit dan tiap pasien adalah unik, dan tiap dokter yang menangani pasien dengan penyakit tertentu itu juga mempunyai keunikan sendiri. Semua variabel itu sukar dikuantifikasikan, sehingga sukar juga ditetapkan padanan nilai uangnya. Oleh karena itu harga suatu proses yang rutin sekalipun (misalnya pertolongan pada persalinan normal) tidak mudah ditetapkan secara eksak, walaupun biasanya ada tarif paket untuk proses itu. Besar kemungkinan tarif itu tidak mewakili harga yang sebenarnya dari proses itu. Demikian juga outcome sukardipadankan dengan nilai uang. Sukar ditentukan berapa harga misalnya keadaan "bebas dari rasa nyeri, sembuh dari penyakit, rasa puas atau tidakpuas terhadappengobatan, eacad setelah suatu tindakan, dan sebagainya." Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa mutu asuhan kesehatan sukar dipadankan dengan biaya, karena yang satu adalah abstrak dan kualitatif sedangkan yang lain eksak. Dengan kata lain pemerintah dan masyarakat (selaku penyedia dana) tidak dapat mengatakan apakah mereka membayar lebih atau kurang untuk derajat mutu tertentu. Sebagai contoh nyata dari Amerika lagi : sekalipun dikatakan mutu asuhan kesehatan adalah terbaik di negara itu (karena manajemen mutu sudah
6 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

paling lama berkembang di sana), dan rakyat membayar mahal untuk pemeliharaan kesehatan mereka (14% dari GNP), dalam tahun 1986 saja sudah 89% rakyat Amerika tidak puas dengan asuhan kesehatan yang mereka terima (Blendon, World Hospitals, Vol 26 No. 1). Belum lagi kenyataan bahwa sekitar 15% orang Amerika tidak terjangkau oleh layanan kesehatan yang layak. Jadi jelas sekali trikotomi antara biaya, mutu dan pemerataan di negara itu. MENGEVALUASI BIAYA DALAM LAYANAN KESEHATAN Dalam manajemen layanan kesehatan sekarang ini orang tidak boleh lagi beranjak dari pendirian : "pengobatan dilakukan berapapun biayanya" (treatment at any cost). Seperti juga dalam industri lain, layanan kesehatan pun sekarang sudah beralih menjadi "dipacu oleh biaya" (cost driven). Rumah sakit yang tidak mewaspadai prinsip ini lambat laun pasti akan mengalami kesulitan pembiayaan dan akhirnya mungkin harus gulung tikar. Dalam manajemen rumah sakit sekarang (terutama rumah sakit swasta, BUMN, swadana) dituntut adanya kemampuan beriwraswasta dan penguasaan kiat-kiat bisnis. Dalam penyelenggaraan rumah sakit yang akan semakin bersaing di masa depan harus disadari perlu adanyakeungggulan kompetitif (competitive advantage). Keunggulan itu tidak lain kecuali bersumber pada seni kemampuan manajemen : – Biaya (Cost), – Mutu (Quality), – Penyampaian jasa (Delivery). Secara sederhana dapat dikatakan rumah sakit (atau sarana pemberi layanan kesehatan yang lain) dapat bertahan dan berkembang apabila dapat menyediakan dan menyampaikan : • Jasa yang tepat sesuai kebutuhan masyarakat • Jasa yang bermutu • Jasa yang diproduksi secara efisien • Jasa yang dipasarkan seeara efektif. Seperti juga dalam industri lain, dalam manajemen rumah sakit pun efisiensi dalam pemanfaatan sumberdaya-sumberdaya menjadi sangat strategis. Efisiensi dapat diartikan sebagai : manfaat dieapai dengan sumberdaya yang seeara kuantitas dan kuantitas tepat. Dengan kata lain mendapatkan nilai tambah tanpa pemborosan sumberdaya. Yang dapat menjadi masalah adalah bahwa tidak semua manfaat dalam asuhan kesehatan dapat diukur. Misalnya : berkurangnya rasa nyeri, berkurangnya stres, membaiknya mutu kehidupan dan tereegahnya keeacatan adalah manfaat-manfaat yang sukar diukur dalam nilai uang. Paling-paling orang dapat mengatakan, andaikan hal-hal yang tidak diinginkan sampai terjadi dan keadaan itu harus diatasi dengan upaya-upaya tertentu, dapat dihitung biayanya akan sebesar sekian rupiah. Jadi dapat diperkirakan saja berapa rupiah yang dapat dihematkan karena hal-hal yang tidak diinginkan itu tidak terjadi. Di samping itu beberapa jenis biaya tidak langsung dalam layanan kesehatan juga sukar dinilai seeara pasti, seperti misalnya biayapendidikan tenaga kesehatan, biaya mengembangkan sikap dan perilaku

tenaga kerja dan lain-lain. Padahal pengetahuan, keterampilan dan perubahan perilaku yang dihasilkan oleh upaya pengembangan sumberdaya manusia tadi sangat potensial untuk peningkatan manfaat bagi pasien. PERAN DOKTER DAPAT MENDUKUNG MANAJEMEN MUTU DAN BIAYA Di atas tadi dicontohkan bagaimana mutu yang ditingkatkan dapat menekan biaya karena secara preventif dapat dihemat biaya untuk mengatasi outcome yang tidak diinginkan. Demikian juga biaya yang digunakan secara efisien dapat meningkatkan mutu, seperti misalnya pemakaian obat secara rasional. Di sini peran dokterlah yang paling strategis. Dokter adalah faktor yang sangat menentukan dalam pemanfaatan dana untuk kesehatan, bukan pasien atau pihak lain. Namun sayangnya para dokter umumnya bersikap kurang mendukung terhadap upaya penghematan biaya (cost containment) seeara langsung, baik oleh manajemen rumah sakit atau oleh pembayar pihak ketiga (JPKM, Askes, atau majikan perusahaan). Para dokter umumnya tidak sadar-biaya. Banyak yang masih berpikir bahwa pembatasan biaya adalah pembatasan terhadap otonomi profesinya. Banyak yang masih menganut prinsip treatment at any cost. Banyak juga yang sengaja melanggar peraturan yang bertujuan meningkatkan efisiensi biaya (misalnya standardisasi obat di rumah sakit) dengan alasan hal itu bertentangan dengan apa yang mereka dapat selama pendidikan, dan dapat merugikan pasien. Jadi yang diperlukan sangat adalah perubahan sikap dan perilaku para dokter agar mereka mendukung upaya-upaya efisiensi biaya, dengan menielaskan tujuan akhirnya. DAMPAK PENGHEMATAN BIAYA TERHADAP MUTU Harus diakui pendirian para dokter seperti di atas tadi tidak seluruhnya salah. Memang dapat terjadi pemerintah atau pihak

asuransi kesehatan, karena keterbatasan sumberdaya, terpaksa seolah-olah lebih mementingkan aspek biaya dengan "mengorbankan "aspek mutu. Suatu penelitian di luar negeri berkesimpulan bahwa penghematan biaya di suatu unit perawatan intensif memang dapat membawa outcome yang kurang baik, karena : • Ratio yang memburuk antara perawat dengan pasien • Pasien cepat-cepat dipindahkan dari ICU, padahal ia belum stabil • Makin banyak penggunaan tenaga tidak tetap, atau pembantu perawat yang kurang pengetahuan dan keterampilannya. • Tidak ada waktu untuk memberikan pendidikan pada pasien atau keluarganya • Pasien terpaksa dimasukkan lagi di ICU setelah baru saja dikeluarkan • Jumlah kegawatan meningkat sebagai akibat pemantauan tidak sempurna • Ruang perawatan biasa tidak dapat memberikan layanan khusus yang dibutuhkan • Perhatian dokter berkurang, terutama kepada yang kurang mampu membayar Sebaliknya dampak positif dapat juga terjadi akibat penghematan biaya, apabila : • Sumberdaya rumah sakit dimanfaatkan secara efisien dan efektif sesuai dengan indikasi yang tepat • Digunakan teknologi tepat-guna • Obat digunakan seeara efektif • Produktifitas sumberdaya manusia ditingkatkan • Hari rawat dan jasaperawatan digunakan seeara lebih efisien, dan lain-lain. Jadi dengan penghematan biaya dapat ditingkatkan atau diturunkan derajat mutu asuhan, tergantung pada tepat tidaknya penghematan itu dinilai dan dihayati oleh para pelaksana.

No answer is also an answer

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

7

Quality Assurance dalam Keperawatan
Ny. Rokiah Kusumapradja Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN Sistim Kesehatan Nasional (SKN) menyebutkan bahwa : "Upaya kesehatan, termasuk upaya kesehatan di rumah sakit harus bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan dapat dijangkau oleh masyarakat luas. Untuk itu perlu digunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan serta teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat luas, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan" (1). Kriteria mutu pelayanan dalam hal ini tidaklah semata-mata didasarkan pada mutu pengobatan dan tindakan medis yang dilakukan saja, tetapi juga menyangkut aspek-aspek sosio-ekonomi seperti keterjangkauan biaya, perhatian pada kebutuhan pelayanan individual pasien, dan kemampuan pemerintah dalam menunjang pembiayaan. Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang diinginkan maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat, di antaranya : tersedia (available), wajar (appropriate), berkesinambungan (continue), dapat diterima (acceptable), dapat dicapai (accesible), dapat dijangkau (affordable), serta bermutu (quality). Kesemua syarat tersebut sama pentingnya dan pada akhir-akhir ini upaya meningkatkan mutu pelayanan semakin mendapat perhatian yang lebih besar, hal ini mudah dipahami karena apabila pelayanan kesehatan yang bermutu dapat diselenggarakan, bukan saja akan meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan, tetapi sekaligus juga akan dapat meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan. Salah satu tantangan terbesar dalam pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit dewasa ini adalah terpenuhinya ekspektasi/harapan masyarakat akan mutu dan kapasitas pelayanan rumah sakit. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor yang menjadi pendorong akan pentingnya mutu pelayanan di rumah
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PEPSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 — 25 November 1993. 8 Cermin Dania Kedokteran , Edisi Khasas No. 91, 1994

sakit, di antaranya : semakin pesatnya perkembangan ilmu dan teknologi khususnya dalam bidang kedokteran, yang mau tidak mau mengakibatkan biaya pelayanan menjadi mahal dan juga adanya keterbatasan sumber daya rumah sakit sehingga dirasakan perlu adanya upaya agar pelayanan menjadi lebih efektif dan efisien, adanya desakan perundang-undangan, dibakukannya standar-standar pelayanan, tuntutan dari pihak ketiga (asuransi), meningkatnya tanggung jawab keprofesian, serta semakin meningkatnya pendidikan dan sosial-ekonomi masyarakat. Disadari bahwa mutu pelayanan yang kurang baik akan menyebabkan pemborosan waktu dan sumberdaya, meningkatkan kesalahan-kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan dan meningkatkan risiko untuk terjadi kesulitan lainnya. Sedikitnya 85% dari masalah pelayanan kesehatan adalah pada proses pelaksanaan pelayanan, dan masalah pada proses tersebut adalah (2) manjeM masalah Di Indonesia, sejak awal tahun delapan puluhan masalah mutu pelayanan rumah sakit sudah banyak mendapat perhatian, khususnya oleh Departemen Kesehatan dan pengurus pusat PERSI, mengingat masih banyaknya kelemahan dalam sistem pelayanan di rumah sakit. Departemen Kesehatan telah mengeluarkan berbagai standar di antaranya Standar Pelayanan Rumah Sakit. Keperawatan sebagai salah satu profesi di rumah sakit yang c ukup potensial dalam penyelenggaraan upaya menjaga mutu, karena selain jumlahnya yang dominan, juga pelayanannya menggunakan pendekatan metoda pemeeahan masalah seeara il miah melalui proses keperawatan. Demikian juga ditekankan pada standar pelayanan rumah sakit yang menyangkut upaya menjaga mutu khususnya pelayanan keperawatan, pada standar 7 tentang evaluasi dan pengendalian mutu dijelaskan bahwa :

"pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dengan terus menerus melibatkan diri dalam program pengendalian mutu di rumah sakit". Namun dalam pelaksanaannya masih banyak mengalami hambatan, di antaranya bahwa keterlibatan perawat dalam upaya menjaga mutu sudah cukup banyak, tetapi masih terkotak-kotak sesuai dengan kepanitiaan multidisiplin yang diikuti dan belum terkoordinasi dengan baik, sehingga kurang efektif. Hal ini mendorong rumahrumah sakit untuk memberi perhatian pada masalah tersebut. Berikut ini akan dikemukakan tentang pengertian quality assurance, mutu, mengapa perawat penting dilibatkan dalam program menjaga mutu, motivasi, tujuan, kaitan mutu dengan standar, indikator dan kriteria, unsur mutu, fungsi menjaga mutu, metoda, serta bagaimana membangun dan mengembangkan program menjaga mutu bidang keperawatan. PENGERTIAN Quality Assurance diterjemahkan sebagai menjaga mutu (3) ; program tersebut sudah menjadi keharusan dan menjadi syarat mutlak bagi rumah sakit di Amerika agar dapat diakreditasikan. Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organization, mendefinisikan Quality Assurance sebagai : "Suatu program berlanjut yang disusun secara obyektif dan sistematis memantau dan menilai mutu dan kewajiban (appropriateness) asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terterungkapkan(4) . Sedangkan Quality Assurance dalam keperawatan didefinisikan sebagai : "assuring the clients of the quality of nursing care they are given "(5) Definisi di atas jelas mengungkapkan unsur-unsur yang membedakan antara quality assurance dengan bentuk peer review, utilization review, inspeksi dan lain-lain yang sifatnya hanya penilaian sewaktu/insidentil.

4) Motivasi profesional; setiap profesi dapat mengevaluasi dan dievaluasi pelayanannya. Hal ini merupakan proses peningkatan dan pengembangan profesi secara terus menerus dan program ini memungkinkan para profesional meningkatkan penampilan klinisnya, serta upaya meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan yang diberikan. Demikian pula kelompok profesi (peer) melibatkan diri seeara aktif dalam memantau dan menilai pelayanannya. 5) Motivasi cost effectiveness; program ini merupakan tantangan untuk ikut serta dalam kegiatan-kegiatan yang berhubungan dengan informasi biayalsumber daya, sehingga alokasi sumber daya menjadi lebih efektif dan efisien. 6) Motivasi keselamatan (safety) bagi karyawan/pasien; Rumah Sakit harus yakin bahwa pelayanan tidak akan mencelakakan karyawan dan pasien baik seeara langsung maupun tidak langsung. Program menjaga mutu merupakan potensi agar lingkungan menjadi lebih aman bagi semua pihak. TUJUAN Program menjaga mutu di rumah sakit akan memberikan hasil yang optimal bila diraneang untuk memenuhi tujuan sebagai berikut : – Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan pasien – Menurunkan biaya operasional – Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan berkelanjutan – Menjaga mutu pelayanan sesuai standar dan peraturan yang berlaku. – Meningkatkan peneatatan dan dokumentasi pelayanan dan asuhan pasien. – Membuat penilaian terhadap penampilan secara rasional – Meningkatkan tanggung gugat para profesional praktisi – Meningkatkan image yang positif terhadap rumah sakit – Meningkatkan sikap perilaku yang positif bagi karyawan – Membuat keputusan perencanaan jangka panjang. Tujuan program menjaga mutu dalam keperawatan sebagai berikut: • Memantau dan menilai asuhan pasien secara sistimatik agar efektif dan efisien : – Menggunakan metoda pemecahan masalah dalam pengendalian mutu asuhan pasien baik terhadap masukan, lingkungan, proses, keluaran. – Menentukan prioritas program yang akan dinilai oleh Tim pengendali mutu. – Pencatatan masalah, dan pelaksanaan tindakan keperawatan didokumentasikan secara rinci dalam dokumen asuhan pasien. • Meningkatkan tanggung gugat profesional seeara individu : – Keterlibatan setiap individu dalam program menjaga mutu dan hasil mutu pelayanan yang dieapai, termasuk dalam penilaian penampilan kerja tahunan individu. – Setiap unit kerja mengembangkan sistim penghargaan bagi individu yang memberikan pelayanan terbaik. – Kepala bidang keperawatan bertanggung gugat untuk menciptakan lingkungan kerja dan mendorong stafnya untuk ikut terlibat dalam kegiatan menjaga mutu, serta menggunakan temuan-temuan yang ada untuk memelihara dan meningkatkan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

MOTIVASI PROGRAM QUALITY ASSURANCE DI RUMAH SAKIT Beberapa ahli mengemukakan bahwa program menjaga mutu di rumah sakit menjadi penting karena adanya berbagai motivasi, di antaranya : 1) Motivasi umum : Program menjaga mutu dapat memberikan gambaran lebih jelas tentang wilayah kerja yang harus mendapat perhatian, baik masalah, faktor pendukung dan penghambat, maupun bagaimana eara mengatasinya. 2) Motivasi manajemen : Berbagai metoda yang digunakan dalam program menjaga mutu pada organisasi pelayanan kesehatan berkaitan erat dengan proses manajemen. Hal ini terlihat dari proses penerapannya yang merupakan suatu proses manajemen berdasarkan sasaran (management by objectives), setiap bagian/unit kerja harus membuat sasaran/target yang jelas dan disepakati semua pihak dalam mencapai mutu pelayanannya. 3) Motivasi bertanggung gugat (accountability); proses program menjaga mutu memungkinkan setiap staf rumah sakit memberikan pelayanan yang bermutu seeara bertanggung gugat.

9

mutu pelayanan. • Membina hubungan kerja sama interdisiplin tim kesehatan dalam proses program menjaga mutu : – Setiap pengawas perawatan unit paling sedikit satu kali pernah ikut terlibat dalam studi menjaga mutu interdisiplin. – Ikut serta dalam program menjaga mutu bidang terkait. – Tim menjaga mutu bidang keperawatan merupakan anggota dari tim menjaga mutu tingkat rumah sakit. – Mengajukan rekomendasi-rekomendasi pada tim menjaga mutu tingkat rumah sakit. – Setiap tiga bulan memberikan laporan tertulis kepada tim menjaga mutu tingkat RS. • Mengatur alokasi sumber daya di bidang keperawatan secara efektif dan efisien : – Mengumpulkan data untuk mengidentifikasi kegiatan layanan pasien yang sedang berjalan apakah menggunakan sumberdaya secara tepat. – Merekomendasikan strategi untuk meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya. – Mengukur produktivitas berdasarkan klasifikasi pasien, dan budget. • Membina perubahan untuk pengembangan praktek profesi dan sistim pelayanan : – Membedakan kelemahan/kekurangan pengetahuan, sikap dan ketrampilan para perawat berdasarkan struktur dan sistim yang ada. – Menyampaikan masalah dan usulan pemecahannya kepada pejabat yang berwenang. Oleh karena itu, upaya menjaga mutu pelayanan rumah sakit diperlukan suatu tanggung jawab yang besar dari organisasi, hal ini harus tercermin di dalam tujuan dan misi organisasi, perencanaan strategis organisasi, penganggaran, cara memberikan penghargaan, evaluasi terhadap prestasi, demikian juga atas suasana kerja, serta hendaknya menjadi komitmen penuh dari seluruh karyawan di semua tingkatan rumah sakit. MENGAPA KEPERAWATAN ? Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit. Peranannya di dalam penyelenggaraan program menjaga mutu sangat potensial dan strategis, mengingat : • Di Amerika telah berkembang suatu spesialisasi keperawatan dalam bidang Quality Assurance (Nurse Quality Assurance) yang berfungsi sebagai tenaga konsultan. • Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan pendekatan metoda pemeeahan masalah melalui pelaksanaan proses keperawatan, yang menjadi prinsip dasar program quality assurance. • Jumlah tenaga yang eukup dominan di rumah sakit dan keberadaannya di rumah sakit selama 24 jam secara terus menerus. • Semua perawat dari tingkat pengelola sampai praktisi mengetahui sistim rumah sakit dengan baik , dan dalam posisi yang strategis untuk mengidentifikasi, mencegah dan me meeahkan masalah asuhan pasien, karena mereka mengetahui lebih banyak tentang pasien, kebutuhan pasien, masalah, potensi terjadinya kesalahan dan kecelakaan dalam pemberian
10 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

pelayanan. • Perawat mempunyai jalur komunikasi yang cukup baik sehingga dapat mengetahui di mana suatu kesalahan terjadi, mengapa terjadi, dan bagaimana meneegah masalah dan membuat koreksi yang dapat diterima. • Faktor pendukung lainnya bahwa perawat mempunyai pendidikan profesi, berpengalaman, mempunyai keterampilan dalam observasi, dapat melakukan koordinasi dengan berbagai bidang terkait, mengetahui eara menyusun prioritas masalah, pemeeahan masalah, dan dapat melakukan pemantauan pasien serta integrasi pelayanan. Maka peranannya dalam menyukseskan program menjaga mutu secara menyeluruh menjadi sangat penting, karena perawat adalah kunei dalam mengidentifikasi dan memeeahkan masalah pelayanan dan asuhan pasien dalam sistim pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu keterlibatan perawat dalam program menjaga mutu di rumah sakit adalah vital. SEJARAH PERKEMBANGAN QUALITY ASSURANCE DALAM KEPERAWATAN Berdasarkan sejarah perkembangannya masalah mutu dalam pelayanan keperawatan bukanlah hal baru, karena Florence Nightingale (1820–1910) seorang perawat Inggris yang berupaya meningkatkan eitra keperawatan sebagai profesi, banyak menekankan aspek-aspek keperawatan yang terkait dengan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah "The hospital should do the patient no harm ", rumah sakit jangan sampai merugikan akan mencelakakan pasien. Selama berlangsung perang Crime Florence Nightingale menyimpan data statistik kematian yang dijadikan dasar dalam upaya perbaikan pelayanan sehingga angka kematian menjadi menurun. Nightingale juga menetapkan standar yang digunakan untuk perawat dalam melakukan tugasnya sehari-hari. Dalam bukunya Notes on Nursing, di antaranya dikemukakan bahwa pentingnya perawat untuk melihat tanda-tanda pasien dan perubahan pasien dari waktu ke waktu. Tahun 1910 Komite di Amerika Serikat melakukan penilaian terhadap sekolah perawat, melaksanakan evaluasi yang meliputi kebutuhan perawat, kepuasan pasien atas pelayanan perawat, dan pelayanan dokter. Pada dekade 1940–1960 minat penelitian pelayanan kesehatan lebih dititik beratkan pada struktur dan proses. Penelitian telah dilaksanakan untuk mengetahui proses pelayanan yang dilakukan oleh perawat. Tahun 1959, Asosiasi Perawat Amerika mempublikasikan "Fungsi Standar dan Kwalifikasi Perawat". Dekade '60 an Myrtle Aydelotte dan Marie Tener melakukan penelitian tentang hubungan antara kegiatan perawat dan keselamatan pasien. Pengukuran dalam penelitian tersebut, termasuk jumlah jam pelayanan perawat, lama hari rawat, jumlah hari perawatan pasien, jumlah hari perawatan pasca operasi, pola obat penawar sakit, obat penenang, sekala pengukuran fisik mental pasien. Dekade '70 an program Quality Assurance berkembang pesat, sekalipun hanya berbentuk artikel-artikel. Beberapa alat proses dikembangkan antara lain The Slater Nursing Compe-

tencies Rating Scale untuk mengukur kemampuan atau kompetensi yang ditunjukkan oleh perawat, dan Quality Patients Care Scale (QUALPACS) untuk mengukur mutu pelayanan keperawatan yang diterima oleh pasien pada saat perawatan masih berlangsung. Dekade 80 an ditandai dengan terjadinya perubahan-perubahan dalam sistim nilai, teknologi dan tantangan yang dihadapi para profesi pelayanan kesehatan. Keprihatinan muncul akibat meningkatnya biaya pelayanan kesehatan, sehingga perhatian makin besar terhadap upaya. Cost containment dalam efektifitas biaya pelayanan kesehatan dan sekaligus memonitor mutu pelayanan. Demikian juga perkembangan keperawatan di Indonesia pada dekade 80 an, merupakan awal kebangkitan profesi keperawatan, dengan mulai diperkenalkannya konsep keperawatan sebagai profesi dan proses keperawatan sebagai pendekatan il miah dalam memberikan asuhannya. Dibukanya pendidikan tinggi di bidang keperawatan dan akreditasi pendidikan keperawatan, dibuatnya standar terhadap keperawatan dan bukubuku pedoman lainnya serta dilaksanakan penelitian-penelitian tentang masalah keperawatan. Berdasarkan uraian di atas terlihat jelas bahwa pada abad yang lalu upaya menjaga mutu (Quality Assurance) didorong oleh semangat profesi itu sendiri, sedangkan pada abad sekarang proses penetapan standar-standar pelayanan menjadi melembaga melalui berbagai organisasi profesi, badan akreditasi dan undang-undang. Walaupun keterlibatan para profesional masih terlihat dalam kegiatan tersebut melalui organisasi profesi.

MUTU, STANDAR, INDIKATOR DAN KRITERIA MUTU Salah satu kesulitan dalam mendefinisikan mutu dalam pelayanan kesehatan adalah karena kelekatannya dengan unsr subyektifitas. Batasan tentang mutu pelayanan banyak macamnya di antaranya : • Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan suatu yang sedang diamati (Winston Dictionary 1956). • Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984). • Quality is.........the comparison of how the level of care actually provided compares with that which is defined as the wanted level of care (WHO, 1986). Batasan di atas menggambarkan bahwa mutu pelayanan hanya dapat diketahui apabila sebelumnya telah melakukan penilaian baik terhadap tingkat kesempurnaan, sifat dan ataupun kepatuhan terhadap standar. Dalam praktek sehari-hari melakukan penilaian tidaklah mudah mengingat mutu pelayanan memiliki sifat multi dimensional, sehingga setiap orang dapat melakukan penilaian dari dimensi yang berbeda tergantung latar belakang dan kepentingan masing-masing. Hal ini terbukti berdasarkan hasil penelitian Roberts dan Prevorst (1987) bahwa ada perbedaan dimensi yaitu :

1) Bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan : mutu pelayanan 1) kesehatan terkait pada dimensi ketanggapan petugas memenuhi kebutuhan pasien, kelancaran komunikasi petugas dengan pasien, keprihatinan serta keramahtamahan petugas dalam melayani, pasien, dan atau kesembuhan penyakit yang sedang diderita oleh pasien. 2) Bagi penyelenggara pelayanan kesehatan : mutu pelayanan terkait pada dimensi kesesuaian pelayanan diselenggarakan dengan perkembangan ilmu dan teknologi mutakhir dan atau otonomi profesi dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien. 3) Bagi penyandang dana pelayanan kesehatan : mutu pelayanan kesehatan lebih terkait pada dimensi pemakaian sumber dana, kewajaran pembiayaan kesehatan, dan atau kemampuan pelayanan kesehatan mengurangi beban anggaran penyandang dana pelayanan kesehatan. Untuk mengatasi perbedaan dimensi tersebut, maka disepakati bahwa pembicaraan tentang mutu pelayanan seyogyanya dikaitkan dengan kehendak untuk memenuhi kebutuhan serta tuntutan para pemakai jasa pelayanan tersebut. Makin sempurna pemenuhan kebutuhan dan tuntutan tersebut, makin baik pula mutu pelayanan kesehatan dengan ditandai rasa puas pada para pemakai jasa pelayanan (Client Satisfaction). Namun demikian timbul masalah bahwa kepuasan tersebut bersifat subyektif dan sering ditemukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan telah memuaskan pasien namun jika ditinjau dari syarat-syarat pelayanan kesehatan belum terpenuhi. Maka secara umum disebutkan bahwa yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, dalam menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan. UNSUR-UNSUR YANG MEMPENGARUHI MUTU PELAYANAN Berdasarkan uraian di atas dapat terlihat bahwa mutu pelayanan kesehatan sebenarnya menunjuk pada penampilan (performance) dari pelayanan kesehatan yang dikenal dengan keluaran (output) yaitu hasil akhir kegiatan dari tindakan dokter dan tenaga profesi lainnya terhadap pasien, dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasan baik positif maupun sebaliknya. Sedangkan baik atau tidaknya keluaran tersebut sangat dipengaruhi oleh proses (process), masukan (input) dan lingkungan (environment). Maka jelaslah bahwa baik atau tidaknya mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi oleh unsur-unsur tersebut, dan untuk menjamin baiknya mutu pelayanan kesehatan ketiga unsur harus diupayakan sedemikian rupa agar sesuai dengan standar dan atau kebutuhan. Unsur masukan Unsur masukan (input) adalah tenaga, dana dan sarana fisik, perlengkapan serta peralatan. Secara umum disebutkan bahwa apabila tenaga dan sarana (kuantitas dan kualitas) tidak sesuai

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

11

dengan standar yang telah ditetapkan (standard ofpersonnel and facilities), serta jika dana yang tersedia tidak sesuai dengan kebutuhan, maka sulitlah diharapkan baiknya mutu pelayanan (Bruce 1990). Unsur lingkungan Yang dimaksud dengan unsur lingkungan adalah kebijakan, organisasi, manajemen. Secara umum disebutkan apabila kebijakan, organisasi dan manajemen tersebut tidak sesuai dengan standar dan atau tidak bersifat mendukung, maka sulitlah diharapkan baiknya mutu pelayanan (6). Unsur proses Yang dimaksud dengan unsur proses adalah tindakan medis, keperawatan atau non medis. Secara umum disebutkan apabila tindakan tersebut tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (standard of conduct), maka sulitlah diharapkan mutu pelayanan menjadi baik (Pena, 1984). STANDAR Program menjaga mutu tidak dapat dipisahkan dengan keberadaan standar, karena kegiatan pokok program tersebut adalah menetapkan masalah, menetapkan penyebab masalah, menetapkan masalah, menetapkan cara penyelesaian masalah, menilai hasil dan saran perbaikan yang harus selalu mengacu kepada standar yang telah ditetapkan sebelumnya sebagai alat menuju terjaminnya mutu. Pengertian standar itu sendiri sangat beragam, di antaranya : • Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. • Standar adalah rumusan tentang penampilan atau nilai diinginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan(6). • Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Guideline, 1990). Berdasarkan batasan tersebut di atas sekalipun rumusannya berbeda, namun terkandung pengertian yang sama, yaitu menunjuk pada tingkat ideal yang diinginkan. Lazimnya tingkat ideal tersebut tidak disusun terlalu kaku, namun dalam bentuk minimal dan maksimal (range). Penyimpangan yang terjadi tetapi masih dalam batas-batas yang dibenarkan disebut toleransi (tolerance). Sedangkan untuk memandu para pelaksana program menjaga mutu agar tetap berpedoman pada standar yang telah ditetapkan maka disusunlah protokol. Adapun yang dimaksud dengan protokol (pedoman, petunjuk pelaksanaan) adalah suatu pernyataan tertulis yang disusun secara sistimatis dan yang dipakai sebagai pedoman oleh para pelaksana dal am mengambil keputusan dan atau dalam melaksanakan pelayanan kesehatan. Makin dipatuhi protokol tersebut, makin tercapai standar yang telah ditetapkan. Jenis standarsesuai dengan unsur-unsuryangterdapatdalam program menjaga mutu, dan peranan yang dimiliki unsrtersebut. Secara umum standar program menjaga mutu dapat
12 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

dibedakan : 1) Standar persyaratan minimal Adalah yang rnenunjuk pada keadaan minimal yang harus dipenuhi untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang dibedakan dalam : a) Standar masukan Dalam standar masukan yang diperlukan untuk minimal terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yaitu jenis, jumlah, dan kualifikasi/spesifikasi tenaga pelaksana sarana, peralatan, dana (modal). b) Standar lingkungan Dalam standar lingkungan ditetapkan persyaratan minimal unsur lingkungan yang diperlukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu yakni garis-garis besar kebijakan program, pola organisasi serta sistim manajemen, yang harus dipatuhi oleh semua pelaksana. c) Standar proses Dalam standar proses ditetapkan persyaratan minimal unsur proses yang harus dilakukan untuk terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yakni tindakan medis, keperawatan dan non medis (standard of conduct), karena baik dan tidaknya mutu pelayanan sangat ditentukan oleh kesesuaian tindakan dengan standar proses. 2) Standar penampilan minimal Yang dimaksud dengan standar penampilan minimal adalah yang menunjuk pada penampilan pelayanan kesehatan yang masih dapat diterima. Standar ini karena menunjuk pada unsur keluaran maka sering disebut dengan standar keluaran atau standar penampilan (Standard of Performance). Untuk mengetahui apakah mutu pelayanan yang diselenggarakan masih dalam batas-batas kewajaran, maka perlu ditetapkan standar keluaran. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka keempat standar tersebut perlu dipantau, dan dinilai secara obyektif serta berkesinambungan. Bila ditemukan penyimpangan, perlu segera diperbaiki. Dalam pelaksanaannya pemantauan standar-standar tersebut tergantung kemampuan yang dimiliki, maka perlu disusun prioritas. INDIKATOR Untuk mengukur tercapai tidaknya standar yang telah ditetapkan, maka digunakan indikator (tolok ukur), yaitu yang menunjuk pada ukuran kepatuhan terhadap standar yang ditetapkan. Makin sesuai sesuatu yang diukur dengan indikator, makin sesuai pula keadaannya dengan standar yang telah ditetapkan. Sesuai dengan jenis standar dalam program menjaga mutu, maka indikatorpun dibedakan menjadi : 1) Indikator persyaratan minimal Yaitu indikator persyaratan minimal yang menunjuk pada ukuran terpenuhi atau tidaknya standar masukan, li ngkungan dan proses. Apabilahasil pengukuran berada di bawah indikatoryang telah ditetapkan pasti akan besar pengaruhnya terhadap mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. 2) Indikator penampilan minimal Yaitu indikator penampilan minimal yang menunjuk pada

ukuran terpenuhi atau tidaknya standar penampilan minimal yang diselenggarakan. Indikator penampilan minimal ini sering disebut indikator keluaran. Apabila hasil pengukuran terhadap standar penampilan berada di bawah indikator keluaran maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan tidak bermutu. Berdasarkan uraian di atas mudah dipahami, apabila ingin diketahui (diukur) adalah faktor-faktor yang mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan (penyebab), maka yang dipergunakan adalah indikator persyaratan minimal. Tetapi apabila yang ingin diketahui adalah mutu pelayanan kesehatan (akibat) maka yang dipergunakan adalah indikator keluaran (penampilan). KRITERIA Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria dari standar yang telah ditetapkan, baik unsur masukan, lingkungan, proses ataupun keluaran. Berdasarkan uraian di atas mutu pelayanan kesehatan suatu fasilitas pemberi jasa dapat diukur dengan memantau dan menilai indikator, kriteria dan standar yang terbukti sahih dan relevan dengan : masukan, lingkungan, proses dan keluaran. BENTUK PROGRAM MENJAGA MUTU (QUALITY ASSURANCE) Bentuk Program Menjaga Mutu dapat dibedakan atas tiga jenis : 1) Program Menjaga Mutu Prospektif (Prospective Quality Assurance) Adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukkan pada standar masukan dan standar lingkungan yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, dana, sarana, di samping terhadap kebijakan, organisasi, dan manajemen institusi kesehatan. Prinsip pokok program menjaga mutu prospektif sering dimanfaatkan dan tercantum dalam banyak peraturan perundang-undangan, di antaranya : Standardisasi (Standardization), perizinan (Licensure), Sertifikasi (Certification), akreditasi (Accreditation). 2) Program menjaga mutu konkuren (Concurent quality assurance) Yang dimaksud dengan Program menjaga mutu konkuren adalah yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis, keperawatan dan non medis yang dilakukan. 3) Program Menjaga Mutu Restrospektif (Retrospective Quality Assurance) Yang dimaksud dengan program menjaga mutu restrospektif adalah yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar keluaran, yakni memantau dan menilai penampilan pelayanan kesehatan, maka obyek yang dipantau dan dinilai bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan . atau berupa pandangan pemakai jasa kesehatan. Contoh pro-

gram menjaga mutu retrospektif adalah : Record review, tissue review, survei klien dan lain-lain. FUNGSI-FUNGSI DALAM KEGIATAN MENJAGA MUTU Pada dasarnya program menjaga mutu merupakan suatu proses kegiatan di RS yang dibakukan dan menjalankan fungsifungsinya : pemantauan (monitoring), menilai (evaluasi), dan melakukan tindakan (action) untuk koreksi pelayanan yang kurang baik. • Pemantauan (monitoring) adalah fungsi sistematik dan rutin mengumpulkan data dan informasi tentang proses dan outcome pelayanan. Satu hal yang penting mendapat perhatian agar fungsi pemantauan berjalan dengan baik, maka sistim pencatatan, pendokumentasian, dan pelaporan harus ditata dengan baik. Menilai (evaluasi) adalah menilai dan menganalisa data dan • informasi yang terkumpul tentang proses dan outcome. Fungsi ini adalah secara retrospektif mengidentifikasikan masalah yang telah terjadi dalam pelayanan pasien atau hal-hal yang menyimpang dari standar yang sudah ditetapkan. • Tindakan koreksi adalah berupa tindakan untuk memperbaiki kelemahan-kelemahan yang dapat berakibat kurangnya mutu atau kewajaran asuhan. Kelemahan yang ditemukan berdasarkan hasil analisa terhadap masalah, penyebab, dan lain-lain. Pada umumnya kelemahan tersebut disebabkan oleh faktor : kurangnya pengetahuan para pemberi pelayanan, sistim, input, proses dan lingkungan. METODA YANG DIGUNAKAN PADA PROGRAM MENJAGA MUTU Untuk mengukur dan menilai mutu asuhan dilaksanakan melalui berbagai metoda sesuai kebutuhan. Metoda yang paling sering digunakan adalah : Audit dan Survey. 1) Audit adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan, proses, lingkungan dan keluaran apakah dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan. Audit dapat dilaksanakan konkuren atau retrospektif, dengan menggunakan data yang ada (rutin) atau mengumpulkan data baru. Dapat dilakukan secara rutin atau merupakan suatu studi khusus. 2) Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan, penggunaan sumber daya, laporan kejadian/kecelakaan seperti yang direfleksikan pada catatan-catatan. Penilaian dilakukan baik terhadap dokumennya sendiri apakah informasi memadai maupun terhadap kewajaran dan kecukupan dari pelayanan yang diberikan. 3) Survey dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur. Misalnya : survei kepuasan pasien. 4) Observasi terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status fisik dan perilaku pasien. 5) Dan lain-lain. KOMPONEN PROGRAM MENJAGA MUTU Komponen penting program menjaga mutu, meliputi :
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 13

• Identifikasi masalah asuhan pasien yang penting atau potensial, atau masalah terkait yang diminati. • Pengkajian terhadap penyebab dan lingkup masalah secara objektif, termasuk penentuan prioritas masalah bagi pencarian dan pemecahan masalah. • Pelaksanaan program oleh orang yang tepat atau melalui rancangan mekanisme, kegiatan, dan pengambilan keputusan yang telah ditetapkan. • Pemantauan terhadap kegiatan yang telah dirancang untuk meyakinkan bahwa hasilnya dapat dicapai sesuai ketentuan. • Pencatatan dan dokumentasi memenuhi kebutuhan seluruh program untuk meningkatkan mutu asuhan pasien dan penampilan klinis. PENGEMBANGAN PROGRAM MENJAGA MUTU 1. Organisasi • Penting adanya dukungan penuh dari pimpinan rumah sakit. • Panitia menjaga mutu bidang keperawatan hendaknya menjadi bagian dari panitia menjaga mutu tingkat rumah sakit. • Pengorganisasian program menjaga mutu hendaknya mengarah pada 5 (lima) prinsip dasar : – Program harus berpengaruh dan mengatasi masalah seharihari terhadap pemberian pelayanan dan asuhan pasien. – Pengumpulan informasi dan pemecahan masalah dikoordinasikan dengan program menjaga mutu tingkat rumah sakit. – Jalur komunikasi dan kewenangan yang sudah ada di bidang keperawatan, hendaknya digunakan sebaik-baiknya agar tidak duplikasi. • Gunakan sumber daya, waktu dari staf, tenaga ahli di bidang klinis dan administratif secara efektif dan efisien guna mengidentifikasi dan memecahkan masalah. • Pemecahan masalah asuhan pasien harus lebih diutamakan dibandingkan memproduksi laporan atau mengembangkan tehnik pengambilan data. • Membentuk panitia pengarah (steering committee) • Anggota panitia terdiri dari : – Kepala bidang perawatan/wakilnya – Konsultan program menjaga mutu – Pengelola Ruang Rawat Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Gawat Darurat. – Perawat pengendali infeksi – Perawat lain yang dianggap perlu • Tugas panitia pengarah : – Bertanggung jawab untuk merencanakan pengumpulan dan pelaporan informasi yang dibutuhkan. – Bertanggung gugat untuk seluruh kegiatan program menjaga mutu dan menyusun agenda rapat dan kegiatan. – Penghubung antara staf perawat pengelola dengan perawat klinis. – Penghubung dengan program menjaga mutu tingkat rumah sakit. – Menugaskan staf keperawatan untuk duduk pada program menjaga mutu tingkat rumah sakit/bidang terkait. – Mengembangkan program dan membuat rencana program

secara tertulis dan lain-lain. – Memantau dan melaksanakan kegiatan koreksi secara langsung untuk masalah praktek keperawatan. – Menganalisis informasi yang dihasilkan dan membuat rekomendasi untuk perbaikan. • Adanya uraian tugas yang jelas bagi masing-masing anggota panitia dan tim pelaksana. 2. Koordinasi Untuk mencapai peningkatan mutu yang berkesinambungan diperlukan koordinasi multidisiplin, keterpaduan program, keterlibatan secara aktif dari semua pihak terkait, jalur komunikasi dan pelaporan yang baik dan adanya kelompok tertentu yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program. 3. Perencanaan Program Menjaga Mutu Agar pelaksanaan program menjaga mutu dapat mencapai hasil yang optimal maka diperlukan rencana kerj a secara tertulis, yang terdiri dari : 1) Maksud, filosofi dan tujuan program Penjelasan secara tertulis tentang maksud dan tujuan yang akan dicapai program dalam upaya menjaga mutu, serta rumusan filosofi yang menjelaskan pentingnya pengembangan program tersebut bagi profesi keperawatan baik sebagai individu maupun kelompok dalam kaitannya dengan penerapan standar dan penilaian pelayanan serta asuhan keperawatan. 2) Ruang lingkup program, adalah merupakan penjelasan tentang lingkup kegiatan baik wilayah kerja maupun jenis layanan yang akan dilaksanakan. 3) Kewenangan dan tanggung jawab; penjelasan tentang kewenangan dan tanggung jawab dari panitia menjaga mutu. 4) Organisasi program; penjelasan tentang susunan anggota panitia pelaksana dan tatakerjanya. 5) Metoda pelaporan dan mekanisme umpan balik; penjelasan tentang metoda dan prosedur pelaporan dengan format yang', dirancang sesuai kebutuhan, serta hasil studi hendaknya dikomunikasikan kepada pihak yang terkait untuk tindakan perbaikan. 6) Biaya; pelaksanaan program diperlukan biaya, oleh karena itu perlu adanya perencanaan biaya baik jumlah maupun sumbernya. 7) Kerahasiaan; semua data/informasi yang dikumpulkan dan dihasilkan, serta notulen rapat harus dijaga kerahasiaannya oleh panitia menjaga mutu, demikian juga individu yang terlibat dalam kegiatan program tersebut sebaiknya tidak mencantumkan nama tetapi memakai kode tertentu. 4. Pelatihan Staf Program pelatihan sangat penting untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan para petugas sehingga keberhasilan program dapat dicapai dengan baik. 5. a) – – – Siklus Program Menjaga Mutu Memilih topik studi Identifikasi masalah Mengkaji penyebab dan lingkup masalah Menentukan prioritas masalah yang akan dipelajari.

14

Cermin Dania Kedokteran . Edisi Khusus No. 91, 1994

b) Menentukan tujuan c) Menyusun indikator sesuai topik studi dan mengembangkan kriteria d) Mengesahkan kriteria yang sudah disusun e) Merancang format pengumpulan data f) Pengumpulan data dan pengukuran hasil pelayanan berdasarkan kriteria yang telah disepakati g) Pengolahan dan penyajian data h) Interpretasi hasil i) Mengembangkan rencana tindakan perbaikan j) Pelaksanaan tindakan perbaikan k) Tindak lanjut program. 6. Pengawasan Pengawasan efektif terhadap program sangat penting untuk menjamin adanya penanggung jawab program dan memastikan bahwa kegiatan program dilaksanakan sesuai rencana dan hasilnya dikomunikasikan kepada seluruh jenjang organisasi yang rrelevan. KESIMPULAN 1) Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah penting dan sudah merupakan tuntutan karena adanya berbagai faktor penyebab. Untuk mencapai hasil yang baik maka upaya tersebut harus dilaksanakan secara terpadu, multidisiplin, melibatkan seluruh karyawan terkait, pasien/keluarganya, serta hendaknya menjadi bagian yang tidak terpisahkan (built-in) dari pelayanan itu sendiri, yang harus dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan. Upaya menjaga mutu diperlukan suatu tanggung jawab yang besar dari organisasi yang harus tercermin dalam misi, tujuan, perencanaan, penganggaran dan evaluasi prestasi baik penampilan pelayanan rumah sakit maupun setiap individu di dalamnya, serta hendakny a menjadi komitmen penuh dari seluruh karyawan di semua tingkatan rumah sakit. 2) Keperawatan sebagai salah satu profesi di rumah sakit peranannya dalam upaya menjaga mutu cukup potensial dan strategis, serta keterlibatan para perawat dalam upaya menjaga mutu saat ini sudah cukup banyak. Namun pelaksanaannya masih terkotak-kotak dan kurang terkoordinasi dengan baik sehingga kurang efektif. 3) Pengertian mutu pelayanan kesehatan banyak macamnya dan penilaiannya tidaklah mudah mengingat mutu memiliki sifat multidimensional. Namun secara umum yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada

tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, dalam menimbulkan kepuasan pada setiap pasien dengan tingkat kepuasan ratarata penduduk, serta penyelenggaraannya sesuai kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan. 4) Mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memantau dan menilai indikator, kriteria dan standar yang terbukti sahih dan relevan dengan masukan, lingkungan, proses dan keluaran. 5) Program menjaga mutu dapat dibedakan atas tiga jenis yaitu program menjaga mutu prospektif, konkuren, dan retrospektif. Pelaksanaannya menggunakan metoda audit, survey, observasi, dan lain-lain. 6) Untuk mencapai keberhasilan program maka diperlukan dukungan penuh dari pimpinan, keterlibatan secara aktif dari karyawan, menggunakan sumber daya dan jalur komunikasi yang ada serta pemilihan topik studi hendaknya yang berpengaruh terhadap pelayanan dan merupakan pemecahan masalah sehari-hari dalam pemberian pelayanan dan asuhan pasien. 7) Dirasakan perlu adanya pedoman pelaksanaan menjaga mutu bidang keperawatan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Dep. Kes. RI. Sistem Kesehatan Nasional, Depkes, Jakarta, 1982. Rowland HS, Rowland BL. The Manual of Nursing Quality Assurance, Aspen Publication Inc, Rockville, 1987. Samsi Jacobalis. Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit, PT Citra Windu Satria, Jakarta, 1989. Joint Commission on Acreditation on Health Care Organization, Primer on Indicator Development and Application, measuring Quality in Health Care, JCAHO, Oakbrook Terrace, III, 1990. Nan Kemp, Richardson EW. Quality Assurance in Nursing Practice, Biddies LTD, London, 1990. Donabedian A. Exploration in Quality and Monitoring Health Administration, Ann Arbor, Michigan, 1980. Azrul Azwar. Standar dalam Program Menjaga Mutu, MKMI, 1993; 5. Azrul Azwar. Konsep Mutu dalam Pelayanan Kesehatan, MKMI, 1993; 4. Blum HL. Planning for Development and Application of Social Change Theory, Human Science Press, New York, 1984. Departemen Kesehatan RI. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, Jakarta, 1992. Emilie Beck, Joseph ED. Quality Assurance/Risk Management : The Nurses Prespective, Care Communication Inc, Chicago, 1981. Ell MF, Ell JD. Quality Assurance Demystified, M.E. Medical Information System, Victoria Australia, 1991. Texas Hospital Association.Guidelinesto an Effective Quality Assurance Program, Texas Society for Quality Assurance, Texas, 1984. Wiorld Health Organization. The Principles of Quality Assurance, Report on WHO Meeting Barcelona, 1986. Dep. Kes. RI. Modul Pelatihan Rumah Sakit, Mutu Pelayanan Depkes, Jakarta, 1992.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Cermin Dunia Kednkteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

15

Peranan Perawat dalam Efisiensi Penggunaan Sumberdaya
Mariani Situmorang, SKM, MHA Staf Direktur Pengembangan dan Pembinaan Sumber Daya Manusia (PPSDM), Yayasan Kesehatan PG! Cikini, Jakarta.

PENDAHULUAN

issue currently facing health care delivery systems appear to be their efficiency " ( 3). Suatu studi yang belum lama dilakukan Mutu pelayanan kesehatan senantiasa dituntut peningkatandi Amerika mcnunjukkan bahwa, antara saat ini dan tahun nya baik oleh konsumen kesehatan (health consumers), oleh 2000, administrator pclayanan kesehatan harus mampu mcngpemberi pelayanan kesehatan (health providers) dan oleh hadapi sembilan hal pokok yang sangat pcnting; dan hal pihak lain, misalnya pihak yang membiayai pelayanan terpenting pertama adalah cost/finance( 4) (Hudak et al, 1993). kesehatan (payers). Konsumen senantiasa mengharapkan Di Indonesia, dikemukakan bahwa beberapa masalah yang peningkatan mutu pelayanan seperti kemudahan memperoleh dihadapi dalam pembiayaan kesehatan adalah keterbatasan pelayanan kesehatan yang bermutu, kecepatan dan ketepatan biaya, dan penggunaan biaya yang kurang efisien( 5 ). pelayanan, scrta biaya yang terjangkau. Tuntutan ini diSalah satu bagian integral dari pelayanan keschatan dan pengaruhi olch beberapa faktor, antara lain, kemajuan ilmu yang sampai saat ini masih mengkonsumsi sebagian besar pengetahuan dan teknologi, kemajuan di bidang komunikasi anggaran pclayanan kesehatan adalah pelayanan rumah sakit. dan informasi; meningkatnya tingkat pendidikan dan penEfisiensi pengelolaan rumah sakit akan memberi dampak dapatan; serta meningkatnya kesadaran masyarakat akan besar terhadap cfisiensi pelayanan keschatan. Rumah sakit pentingnya keschatan. perlu dikelola secara efisicn dan efektif dcngan memperhatiDalam situasi tersebut di atas dan dipengaruhi olch bcrkan prinsip-prinsip ekonomi kcschatan. bagai faktor lain seperti : kesulitan ekonomi, perkembangan Pclayanan rumah sakit, yang kegiatan pclayanannya diteknologi kedokteran (proliferation of medical technology), laksanakan di berbagai divisi dan dibcrikan olch bcrbagai biaya kesehatan yang senantiasa meningkat (spiralling health dari latar bclakang costs), dan keterbatasan sumber daya, maka salah satu issue jenis tenaga keschatan dan non kesehatan profcsi yang berbcda, bcrsifat majcmuk dan kompleks. Oleh pcnting yang menjadi kepedulian pelayanan keschatan saat ini sitem adalah efisiensi. World llealth Organisation menyatakan karena itu, pengelolaan rumah sakit merupakan suatu manajemen yang sangat kompleks, majcmuk dan luas yang bahwa untuk meningkatkan jangkauan dan mutu pclayanan terdiri dari bcrbagai divisi atau subsistem yang masingkcschatan, maka perhatian yang besar harus dibcrikan kcpada masing memerlukan pengelolaan secara efektif dan efisicn. peningkatan cfisicnsi dalam pcngalokasian dan penggunaan sumbcrdaya yang terbatas ('). Kcpcdulian akan cfisicnsi Druckcr mengcmukakan bahwa ". . . health service adminispelayanan keschatan dirasakan juga olch semua ncgara maju tration is one of the most difficult and complex management 6 yang tergabung dalam Organization for Economic Cooperation challenges( ). Untuk senantiasa dapat memelihara dan and Development( 2 ). Dinyatakan olch pengamat lain bahwa meningkatkan mutu manajemen dan pclayanan rumah sakit " . . . throughout the industrialized world, the main policy maka setiap subsistem dalam sistem manajemen rumah sakit
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital 21 — 25 November 1993. Expo, Jakarta ,

16

Cermin Dunia Kedokteran . Edisi Khusus No. 91, 1994

perlu dikelola secara profesional. Salah satu subsistem pelayanan rumah sakit adalah subsistem pelayanan keperawatan. Dan literatur diketahui bahwa divisi pelayanan keperawatan adalah subsistem terbesar yang bertugas memberikan asuhan atau pelayanan yang merupakan fungsi inti pelayanan rumah sakit dan berada di jajaran pelayanan terdepan. Di samping itu, sebagai suatu subsistem yang besar, maka untuk penyelenggaraan kegiatannya divisi keperawatan memerlukan dan menggunakan biaya, supplies and equipment, serta sumber daya manusia—tenaga keperawatan dan njumlah yang besar. Keadaan tersebut menyebabkan o-keprawtdlm divisi perawatan sebagai pusat biaya (cost centre) yang perlu dikelola secara effisien dan profesional (7). Tenaga keperawatan, di divisi pelayanan keperawatan, yang berperan, berfungsi dan bertanggung jawab dalam keseluruhan kegiatan pelayanan keperawatan mempunyai peranan yang besar dalam efisiensi penggunaan sumber daya di divisi pelayanan keperawatan. Dalam makalah ini akan dikemukakan peran perawat dalam efisiensi penggunaan sumber daya. Namun, mengingat beragamnya jenis dan tingkat asuhan keperawatan maupun jenis dan tingkatan tenaga keperawatan maka tulisan akan dibatasi pada peran perawat eksekutif—administrator dan manajer keperawatansebagai penanggung jawab pengelolaan divisi pelayanan keperawatan. Uraian dalam tulisan ini, yang meliputi ruang lingkup nursing administration, dan peran perawat eksekutif dalam efisiensi penggunaan sumber daya) disajikan berdasarkan bacaan dari literatur. Tujuan penulisan adalah memberikan sedikit masukan khususnya bagi rekan-rekan perawat peserta Kongres PERSI VI. Kiranya uraian dalam garis besar ini dapat dikembangkan dalam upaya meningkatkan manajemen pelayanan keperawatan untuk meneapai peningkatan mutu pelayanan keperawatan sebagai bagian integral dari mutu pelayanan rumah sakit. RUANG LINGKUP NURSING ADMINISTRATION Sebelum mengemukakan peran perawat eksckutif dalam efisiensi penggunaan sumber daya, terlebih dahulu, akan diuraikan seeara ringkas pengertian dan ruang lingkup nursing administration yang merupakan tanggung jawab perawat eksekutif. Nursing administration diberi batasan sebagai suatu bidang studi dalam keperawatan yang berfokus pada pengelblaan pelayanan keperawatan yang berfokus pada pengelolaan pelayanan keperawatan yang terorganisir (administration of organized nursing services). Pengembangan pengetahuan nursing administration untuk dipraktekkan sebagai suatu bidang studi terapan harus bersandar pada dua perspektif yang independen yaitu keperawatan dan manajemen. Namun nursing administration sebagai suatu bidang studi memerlukan lebih banyak teori yang bersifat manajerial dari pada klinik. Perawat administrator bukanlah seorang

praktisi klinik yang orientasi utamanya adalah pasien secara perorangan. Nursing administration pada dasarnya berkepedulian pada pengelolaan tiga macam clients yaitu : 1) patients as aggregates; 2) the nurses in practice within the system of organized nursing services; dan 3) the organization of nursing service delivery. Ada empat kelompok domain pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan di dalam nursing administration. Keempat domain tersebut dapat dilihat pada Bagan I(10 ).
Bagan 1. Kelompok domain

Dijabarkan lebih lanjut bahwa fokus studi Nursing Requirements Domain adalah klien secara keseluruhan (client aggregates) dalam konteks pelayanan keperawatan yang diorganisir (organized nursing services). Client aggregates merupakan fenomena yang spesifik dalam nursing administration sebab pelayanan keperawatan bertanggung jawab atas distribusi dan alokasi sumberdaya, serta pengawasan mutu. Domain ini memberi penekanan pada pengembangan pengetahuan yang menjelaskan, menguraikan dan memprediksi fenomena pada klien secara keseluruhan dan bukan klien secara perorangan. Konsep-konsep yang berhubungan dengan domain ini, antara lain, sistem pengklasifikasian pasien (patient classification systems), tingkatan asuhan (levels of care), mutu asuhan (quality of care), dan Diagnostic Related Groups (DRGs). Pertanyaan (research questions) yang menjadi kepedulian (concern) domain ini, antara lain : 1) Adakah hubungan antara patient acuity dengan cost of care, dengan nursing resource needs, dan dengan nursing judgement of acuity? 2) Apakah alternatif pendekatan untuk menentukan nursing intensity dan kebutuhan pasien akan pelayanan perawatan? 3) Bagaimana hubungan antara intensitas asuhan keperawatan, karakteristik pasien tertentu dan biaya pelayanan perawatan. Fokus studi Nursing Service Practice Domain adalah paradigma praktek keperawatan. Domain ini menekankan distribusi pelayanan keperawatan dalam suatu organisasi tertentu. Oleh karena itu konsep yang dibahas di sini adalah model praktek keperawatan, pengawasan dan pemeliharaan mutu (quality control), pengelolaan staf (staffing), penugasan asuhan pasien (patient-care assignment) dan lain-lain. Tiga
17

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

pertanyaan yang menjadi kepedulian domain ini adalah : 1) Komponen-komponcn apakah yang paling cost effective untuk memberikan kepuasan, menurunkan komplikasi dan mengurangi length of stay bagi kelompok pasien tcrtentu? 2) Tingkat pendidikan dan ketrampilan apa yang harus dimiliki oleh para perawat agar mereka mampu memberikan asuhan yang the highest quality but the most cost effective? 3) Bagaimanakah pola pengaturan staf (staffing patterns) yang paling cost effective and efisien di unit-unit perawatan tertentu (in acute, intermediate, and long-term care unit)? Sementara dua domain tersebut di atas lebih mefokuskan pada praktek klinik keperawatan, domain yang ketiga , Nursing Organization Domain berfokus pada model manajemen dan struktur organisasi. Domain meliputi pengembangan organisasi pelayanan keperawatan sebagai bagian integral dari organisasi rumah sakit yang bersifat kompleks. Dalam memenuhi keperluan keperawatan pasien secara keseluruhan, nursing administration harus dapat memelihara dan menjamin bahwa pelayanan keperawatan dilaksanakan secara efektif dan efisien. Konsep yang termasuk dalam domain ini adalah pengetahuan umum tentang teori administrasi, organisasi serta manajemen yang kompleks, dan sistem manajemen keperawatan. Dalam domain ini dapat dilihat bahwa nursing management adalah bagian dari nursing administration. Pertanyaan yang menjadi kepedulian domain ini, antara lain : 1) Adakah hubungan antara struktur organisasi divisi keperawatan dengan produktivitas staf keperawatan dalam memberikan asuhan kepada pasien? 2) Bagaimana cara mengukur dan meningkatkan produktivitas keperawatan? 3) Level atau tingkat partisipasi bagaimana yang diperlukan olch perawat eksekutif, agar ia dapat berperan aktif dalam pcmbuatan kcbijakan yang bcrsifat institution-wide, dan selanjutnya agar ia mampu membuat perencanaan, pengorganisasian dayanan keperawatan sccfisicn dan seefcktif mungkin? Domain yang ke-empat, Environment Domain menyajikan framework untuk mengidcntifikasi fenomena dan konsep di lingkungan divisi pelayanan keperawatan. Hal ini sangat diperlukan untuk memahami keseluruhan fenomena di tiga domain lainnya Nursing Requirements, Nursing Service Practice dan Nursing Organization. Pcrtanyaan yang menjadi kcpcdulian domain ini adalah : 1 ) Apakah pcngaruh atau dampak pcngckangan biaya (cost containment) terhadap perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pclayanan kcperawatan? 2) Apakah cfck atau dampak suatu sistcm tertcntu, misalnya DRGs, tcrhadap fungsi manajcr keperawatan dan mutu asuhan keperawatan di rumah sakit? 3) Apakah dampak sistcm pcmbayaran rumah sakit tcrhadap fungsi manajcr keperawatan dalam mengarahkan, mengelola dan mengawasi staf ?
18 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No . 91, 1994

Dapat dilihat pada rincian di atas bahwa produk nursing administration meliputi produk keperawatan dan manajemen. Teori ini sejalan dcngan pemikiran Anderson (1989) yang menyatakan bahwa sebagai akibat meningkatnya kompleksitas manajemen pelayanan kesehatan maka nursing administration harus mengikuti perkembangan tersebut dan outcome nursing administration harus mencakup high-quality nursing product dan high-qualiry management product.(") PERAN PERAWAT EKSEKUTIF DALAM EFISIENSI SUMBER DAYA Menghadapi situasi dan kondisi seperti telah diuraikan pada bagian Pendahuluan, dan merujuk kepada luasnya lingkup nursing administration seperti diuraikan di atas, maka peran perawat eksekutif berkembang menjadi luas, lebih kompleks dan lebih sukar. Dapat dianalisis bahwa perawat eksekutif mempunyai berbagai fungsi seperti planning, organizing, staffing, directing, dan controlling sumber daya yang diperlukan bagi terselenggaranya keseluruhan kegiatan pelayanan keperawatan yang tersebar di keempat domain dan meliputi kegiatan asuhan keperawatan langsung (direct nursing care) dan asuhan keperawatan tidak langsung (indirect nursing care). Sejalan dengan perluasan dan perkembangan perannya serta guna pencapaian tujuan organisasi maka dituntut pula peningkatan pengetahuan dan ketrampilan para perawat eksekutif baik di bidang keperawatan maupun di bidang manajemen yang meliputi manajemen sumber daya manusia, finansial, materi dan waktu. Dalam pengelolaan dan untuk pencapaian missi organisasi (rumah sakit dan khususnya divisi keperawatan), perawat eksekutif diharapkan mempunyai visi ke depan dan senantiasa mampu mengikuti, meng antisipasi, dan mengadaptasi perubahan dan pergeseran dalam industri pelayanan kesehatan (health care industries) yang serba tidak pasti (uncertain) dan terus berubah mengikuti kemajuan iptek dan .peningkatan demand masyarakat. Fralic (1992) menyatakan bahwa keberhasilan divisi keperawatan sangat tergantung pada kompetensi dan ketrampilan perawat eksekutif (12). Decher dan Sullivan (1992), menegaskan bahwa perawat eksekutif harus responsif terhadap meningkatnya demand akan asuhan keperawatan yang higher quality but lower cost.( 13 ) Ahli lain, mengemukakan bahwa keberhasilan pengelolaan keperawatan akan sangat tergantung kepada perhatian dan kemampuan perawat eksekutif menghadapi , mcngatasi, dan mengantisipasi serta mengadaptasi kesulitan (constraints) dan peluang (opportunities) yang ti mbul( 14 ). Dijabarkan lebih lanjut bahwa di masa yang akan datang nursing administration akan sangat tergantung pada cmpat hal utama, yaitu : 1) Kemampuan memahami dan mengaplikasikan pengetahuan dan keterampilan di bidang ekonomi dan kcuangan ke dalam rcalitas pclaksanaan pclayanan keperawatan; 2) Ketrampilan mengembangkan dan mengelola sistim

desentralisasi unit-unit pelayanan keperawatan dengan kerangka kerja yang lebih profesional; 3) Visi dalam memimpin kontinuitas pelayanan keperawatan dengan konteks kedewasaan profesi keperawatan (maturing nursing profession) dalam sistim pelayanan kesehatan yang terus berubah dan sumber daya yang terbatas; dan 4) Meningkatnya pengaruh teknologi terhadap peran dan pengetahuan staf keperawatan dan fungsi perawat eksekutif dalam sistim pelayanan kesehatan. Salah satu kriteria pemimpin pelayanan keperawatan adalah seorang perawat yang cakap, mempunyai kualifikasi manajer dan mempunyai kewenangan serta bertanggung jawab bagi berfungsinya pelayanan keperawatan(15) Dengan memiliki pengetahuan, kemampuan dan ketrampilan seperti terlihat dalam uraian-uraian tersebut di atas maka diharapkan pengejawantahan peran perawat eksekutif dapat terlihat di semua domain nursing administration. Dalam efisiensi penggunaan sumber daya, perawat eksekutif dapat berperan melalui dan/atau dalam beberapa fungsi serta tugasnya sebagai pengelola divisi pelayanan keperawatan. Efisiensi, dalam tulisan ini, diartikan sebagai komponen produktivitas yang membandingkan input dengan output, dan dapat dihitung dcngan rumus di bawah ini(16)
Some Measure of Output (production) Some measure of Input (labor, wages, or other resources)

profesi keperawatan, mutu asuhan keperawatan, dan meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya. Perawat eksekutif berperan sangat besar dalam memilih dan menentukan model yang sesuai dengan situasi dan kondisi divisi pelayanan keperawatan yang dikelolanya. Sebagai contoh, berikut ini akan disajikan secara ringkas uraian penugasan asuhan pasien dan pendekatan proses keperawatan serta hubungannya dengan peningkatan profesionalisme keperawatan, peningkatan mutu asuhan keperawatan, kepuasan pasien, dan efisiensi penggunaan sumber daya. Penugasan Asuhan Pasien Beberapa model penugasan asuhan pasien telah dikenal dalam manajemen keperawatan. Namun disebutkan bahwa ada tiga model utama penugasan asuhan pasien, yaitu Functional Nursing, Team Nursing dan Primary Nursing (17). Perbedaan yang mendasar pada ketiga model ini terletak pada sistim atau pola pengaturan fungsi, tugas dan tanggung jawab yang diemban oleh perawat dalam pengorganisir dan melaksanakan aktifitas yang diperlukan untuk pemenuhan kebutuhan pasien. Pada model Functional Nursing tanggung jawab dan tugas keperawatan dibagi kepada dan dikerjakan oleh berbagai tingkatan tenaga keperawatan. Semua pemberi asuhan keperawatan (care-givers) terlibat dalam perawatan pasien, tetapi setiap perawat hanya ditugaskan untuk melakukan satu jenis tugas tertentu, misalnya me - monitor tanda-tanda vital, membagikan obat, memberikan penyuluhan dan lain-lain. Penugasan pada model ini mengakibatkan adanya fragmentasi tugas. Di samping itu, dari segi tenaga keperawatan bisa menyebabkan infficient dan (im1pers7ona)l . Tidak seperti Functional Nursing, Team Nursing adalah suatu sistem pemberian asuhan keperawatan dcngan membentuk tim-tim keperawatan yang bertanggung jawab tcrhadap pemberian asuhan keperawatan kepada sejumlah pasien tertentu. Setiap tim terdiri dari beberapa orang tenaga keperawatan profesional dan non profesonal. Pada sistim ini masih terjadi fragmentasi tugas, tctapi tidak sebesar fragmentasi pada sistim Functional. Di dalam praktek, sistim ini mudah sekali menjadi duplikasi sistim fungsional. Pada model yang ketiga, Primary nursing, penekanannya terletak pada pcnugasan seorang perawat profesional atau registered nurse, yang disebut sebagai Primary Nurse sebagai penanggung jawab utama pemberi asuhan keperawatan kepada pasien tertentu. Primary nurse tersebut bertanggung jawab (responsible dan accountable) untuk seluruh kegiatan proses keperawatan — yang meliputi pengkajian, menentukan diagnosis keperawatan, pereneanaan, pengimplementasian, dan evaluasi tindakan keperawatan — mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang. Perawat bertanggung jawab penuh selama 24 jam. Di dalam praktek, pada saat ketidakhadirannya maka primary nurse (yang dibantu ()la temp keperawatan dari tingkat yang lebih rendah (misalnya LPNs dan nursing assistants), dapat mendelegasikan pelaksanaan asuhan keperawatan kepada para perawat yang membantuCermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 91, 1994

Dalam tulisan ini peran perawat eksekutif dalam efisiensi penggunaan sumber daya (resources) di divisi pelayanan keperawatan akan dilihat dari dua sudut pandang, yaitu, 1) pertama sebagai pemrakarsa atau konseptor berbagai ide, kebijakan, strategi dan keputusan dalam lingkup tanggung jawabnya yang diperlukan untuk menentukan pola sistem pengelolaan pelayanan keperawatan; dan 2) sebagai pengelola (perencanaan, pengorganisasian, pengarahan serta evaluasi) pengimplementasian kebijakan, strategi dan keputusan-keputusan dalam lingkup manajemen keperawatan sebagai bagian integral dari manajemen rumah sakit. Melalui kerjasama perawat eksekutif dengan para eksekutif subsistem lainnya di rumah sakit, maka diharapkan pengimplementasian kebijakan, strategi dan keputusan yang dibuat berdasarkan visi serta analisis situasi yang komprehensif akan memberi dampak terhadap peningkatan mutu asuhan dan manajemen keperawatan yang dikelola secara efisicn. Berbagai studi dan penelitian di bidang manajemen keperawatan menunjukkan bahwa sistem pelayanan keperawatan — struktur organisasi keperawatan, bentuk penugasan asuhan pasien dan pendekatan proses keperawatan beserta diagnosis keperawatan (nursing diagnosis) — yang dikelola secara profesional akan meningkatkan profesionalisme tenaga dan

19

Mengikuti pendekatan sistematik proses keperawatan,; nya. Dengan sistim ini maka: tidak terjadi fragmentasi tugas; primary nurse akan mengelola asuhan keperawatan secara maka perawat profesional menetapkan diagnosis keperawatan. komprehensif dan profesional; terjadi peningkatan hubungan berdasarkan data hasil pengkajian yang komprehensif akan terapetik antara perawat dan pasien, semua hal tersebut dapat masalah kesehatan pasien (aktual dan potensial) serta pengkajian memberi dampak terhadap peningkatan profesionalisme, akan sumberdaya dimiliki pasien yang akan bekerjasama peningkatan autonomi profesi dan kepuasan bekerja bagi dengan perawat untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan, Selanjutnya pereneanaan tindakan asuhan keperawatan dibuat perawat, peningkatan kepuasan pasien akan mutu layanan dan berdasarkan diagnosis keperawatan yang telah ditegakkan. asuhan keperawatan, dan efisiensi penggunaan sumberdaya. Masing-masing model mempunyai kelebihan dan ke- Oleh sebab itu, apabila pendekatan ini diaplikasikan secara lemahan. Meskipun ada perbedaan pendapat di antara para benar maka efisiensi penggunaan sumberdaya dapat peneliti, namun bila dilihat dari segi peneapaian peningkatan ditingkatkan. Berdasarkan hasil studi dilaporkan bahwa kualitas profesi keperawatan, peningkatan mutu asuhan ke- penerapan diagnosis keperawatan dapat menjadi dasar bagi perawatan, peningkatan efektifitas dan efisiensi sumberdaya pecnapaian efisiensi dan efektifitas nursing administration(22). maka Primary Nursing merupakan model yang relatif paling Di samping itu, diagnosis keperawatan meningkatkan ototepat.(17, 8,19 ) Hasil studi menunjukkan bahwa model primary nomi, tanggung jawab, accountability, serta peranserta nursing dapat menghemat biaya sebesar $1.30 per pasien per perawat dalam pencapaian tujuan asuhan keperawatan dan hari(20). Beberapa alasan yang dikemukakan dapat dilihat tujuan divisi pelayanan keperawatan. Saya berpendapat pengaplikasian proses keperawatan dedalam kutipan berikut(17) ngan diagnosis keperawatan dalam memberikan pelayanan, kepada pasien akan mendukung dan sejalan dengan kebijakFunctional Functional Team sanaan pembangunan Pelita VI, yang menyatakan: pengemMost likely to be cost cost-effective Not cost-effective bangan su mber daya manusia diarahkan pada pembentukan Not because : effective because : because : tenaga profesional yang mandiri dan beretos kerja tinggi, produktif, berkualitas, efisien, efektif dan berjiwa wiraswasta Product is of high 1. Product is of only 1. 1. Product (nursing moderate quality, quality since the care is of poor (dikutip dari GBHN 1993). since expertise in person most prequality owing to Melanjutkan uraian pada paragraf-paragraf sebelumnya, judgement and pared and best fragmentation; dalam peran sebagai pengelola pengimplementasian penugasan this results , in communication equipped to perasuhan pasien dan penerapan proses keperawatan, maka peran cannot be deleform does so on a many complaints continuing basis gated from the from clients. perawat e ksekutif dapat terlihat dalam fungsi dan tugasnya for the same care-planners merencanakan sumber daya manusia (tenaga keperawatan dan (team leaders) to clients. non keperawatan), materi (supplies and equipment), dan the care-givers (team members). finansial sesuai dengan kebutuhan. Kemampuan seeara profesional membuat prediksi dan pendistribusian jumlah tenaga 2. Turnover of nurs2. Turnover of nurs2. Nursing staff easiing staff is minimal yang dibutuhkan serta pengalokasian sumber daya materi dan ly becomes frusing staff is moderate but varibecause of higher trated, and turnfinansial sesuai dengan keperluan pelayanan akan membcri level of satisfacover rate is usually able. dampak terhadap efisiensi penggunaan sumber daya. Ketion experienced high, thus increastidakmampuan melakukan pereneanaan yang baik dapat by nurses. ing cost of orienterlihat dari beberapa fenomena seperti tidak tepatnya dan tation and of staff development. tidak meratanya distribusi tenaga di unit-unit keperawatan, menumpuknya supplies di unit-unit keperawatan kerena 3. Same as for func3. Profesional nurses 3. Output from prodo the job for fessional nurses is tional nursing. jumlah yang dipesan (dari tempat penyimpanan) jauh mewhich they are low since they are lebihi keperluan dan akhirnya tidak terpakai karena kadabeing paid; not required to luarsa, rusak atau hilang. Berdasarkan hasil studi diketahui "unproductive" perform the full bahwa rumah sakit kehilangan 1%/dollar/bulan untuk supplies time decreases job — the total dramatically. nursing process— yang tidak terpakai (turn over)( 23 ). for which they are Dalam konteks manajemen yang lebih luas, perawat eksekutif being paid. dapat berperan aktif dalam pengembangan strategic management yang terdiri dari tiga strategi utama: operation, conProses Keperawatan dan Diagnosis Keperawatan trol, performance monitoring, and staff development.(24) Dalam hal operational control, antara lain perawat eksekutif dapat Proses keperawatan (terdiri dari seperangkat kegiatan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosis mengembangkan cara pendokumentasian yang dapat menjamin bahwa biaya pelayanan keperawatan telah terhitung dengan keperawatan, perencanaan, intervensi, dan evaluasi) memberikan cara yang logik dan rasional bagi para perawat dalam akurat. Mereka juga diharapkan berperan aktif dan kreatif menciptakan sistim pemeliharaan/pemantauan supplies dan memberikan asuhan keperawatan secara tepat, efisien dan (17,21) equipments keperawatan, serta meningkatkan kesadaran staf efektif sesuai dengan kebutuhan pasien.
1

20

Cermin Dunia Kedokteran. Edisi Khusus No. 91, 1994

setiap unsur atau subsistem pelayanan rumah sakit. Divisi keperawatan agar efisien dan efektif dalam penggunaan sumber daya yang terbatas. Selanjutnya, perawat eksekutif pelayanan keperawatan, merupakan salah satu subsistim terdiharapkan berperan aktif dalam mengindentifikasi bidang besar dan berfungsi memberikan asuhan keperawatan yang merupakan fungsi inti pelayanan rumah sakit. yang mungkin dapat diteliti untuk meningkatkan efisiensi Telah disampaikan secara ringkas bahwa untuk peneapaian pelayanan keperawatan. Dalam performance monitoring, dan staffing, kemampuan peningkatan mutu pelayanan keperawatan, kepuasan pasien, maka divisi pelayanan keperawatan perlu dikelola seeara perawat eksekutif merekrut, mengembangkan dan menempatprofesional oleh perawat eksekutif yang peran dan kan tenaga keperawatan profesional sesuai dengan keadaan dan tingkat kebutuhan pasien akan asuhan keperawatan (yang tanggungjawabnya menjadi semakin berkembang, semakin dapat diketahui mclalui penetapan diagnosis keperawatan) luas dan komplek mengikuti peningkatan kompleksitas sistem akan meningkatkan efisiensi pendayagunaan tenaga ke- manajemen pelayanan kesehatan. Agar perawat eksekutif perawatan dan meningkatkan produktivitasnya. (Produktivitas dapat berperan aktif dan mampu menghadapi, mengantisipasi diartikan sebagai persentase waktu yang digunakan dalam dan mengadaptasi perkembangan serta perubahan di memberikan direct care, indirect care, dan unit-related pelayanan kesehatan yang dipengaruhi oleh kemajuan ilmu activities dibandingkan dengan waktu yang digunakan untuk pengetahuan dan teknologi, khususnya di bidang kesehatan, personal activities.) Penelitian membuktikan bahwa apabila maka perkembangan dan perluasan peran tersebut menuntut dikelola dengan bet-tar maka perawat profesional akan lebih pula pengembangan dan peningkatan pengetahuan, kemampuan, produktif daripada tenaga keperawatan non profesional. serta ketrampilan perawat eksekutif di bidang keperawatan Dikemukakan lebih jauh, apabila produktivitasnya diper- dan menajemen. hitungkan maka perawat profesional dinilai lebih cost-effective Dengan perkembangan dan perluasan peran yang diikuti . daripada tenaga keperawatan non profesional (24,.5) dengan peningkatan pengetahuan, kemampuan serta ketramPenempatan perawat profesional di unit yang tidak sesuai pilannya, diharapkan perawat eksekutif dapat berperan aktif dengan kemampuan dan keterampilannya adalah tidak efisien dan kreatif di semua domain nursing administration. Terdan akan merugikan institus . Demikian juga halnya dengan masuk di dalamnya adalah peran dalam efisiensi penggunaan penempatan yang tidak tepat bagi tenaga keperawatan yang sumber daya. Di dalam makalah ini disajikan secara ringkas tidak atau kurang mampu melakukan suatu tugas keperawatan dan dalam garis besar peran perawat eksekutif dalam efisiensi tertentu akan tidak efisien dan dapat merugikan institusi. penggunaan sumber daya. Diuraikan peran perawat eksekutif Perawat cksekutif, dalam menghadapi perkembangan dan sebagai pemrakarsa gagasan atau konseptor berbagai perubahan profesi keperawatan dan pelayanan kesehatan, kebijakan, strategi dan keputusan-keputusan yang dibuat perlu mcrevisi atau mcrumuskan kembali (redefine) peran, untuk peningkatan mutu manajemen keperawatan sebagai fungsi dan tanggung jawab anggota tim keperawatan. Sejalan bagian integral dari manajemen rumah sakit. Kemampuan dengan hal ini dan untuk peningkatan efisiensi, perlu disusun perawat eksekutif membuat kebijakan dan keputusan dalam dan dikembangkan standar pelayanan dan praktek ke- menentukan sistem atau pola pelayanan keperawatan, dan perawatan. disertai dengan kemampuan mengelola Hal lain yang perlu mendapat perhatian perawat eksekutif pakan memberi dampak yang besar terhadap penigkatan engimltas-y adalah pengefisiensian penggunaan waktu pertemuan atau mutu pelayanan keperawatan dan peningkatan efisiensi rapat dcngan staf keperawatan. Mempersiapkan rapat dan penggunaan sumber daya. menentukan sebelumnya tujuan, topik bahasan rapat serta KEPUSTAKAAN mode pcneapaian tujuan rapat tersebut akan sangat membantu perawat eksekutif dalam memimpin rapat secara efisien. 1. World Health Organization, Economic Support for National Health for Di samping hal-hal yang tersebut di atas, perawat eksekutif All Strategies, Geneva: WHO, 1988. diharapkan dapat mengelola divisi pelayanan keperawatan 2. Organization for Economic Co-operation and Development Helath Care Systems in Transition : The Search for Efficiency, Paris: OECD. 1991 sedemikian rupa agar tercipta suasana yang menyenangkan 3. Parkin D. Comparing Health Service Efficiency Across Countries, in schingga rumah sakit menjadi tempat kerja yang menyenangA. Mc Guire et al (Eds), Providing Health Care: The Economics of kan. Selanjutnya diharapkan tidak terjadi angka turn over Alternative Systems of Finance and Delivery, New York: Oxford University Press, 1991 yang tinggi sebab turn over yang tinggi akan meningkatkan 4. Hundak RP et al. Health Care Administration in the Year 2000: biaya pengelolaan staf dan tidak efisien. KESIMPULAN Pada saat ini, dipengaruhi oleh berbagai faktor, institusi pelayanan kesehatan dan herupaya untuk meningkatkan efisiensi pelayanan tanpa mengorbankan mutu pelayanan. Dalam sistem pelayanan rumah sakit, peningkatan mutu manajemen dan pengelolaan secara efisien diperlukan oleh
Practitioners Views of Future Issues and Job Requirements, Hospital and Health Service Administration, 23; 2 : 181-196. 5. Wasisto B. Kebijaksanaan Pemerintah dalam Meningkatkan Mutu Pelayanan Keperawatan, Makalah pada Simposium Keperawatan dalam rangka Lustrum VI Akper St. Carolus, Jakarta, 21 September 1993. 6. Quick JC. et al. Health Administration can be Stresful but not Necessarily Disstresful, Hospital and Health Services Administration, 1986; 101-111. 7. Hoffman FM, Financial Management for Nurse Managers, East Norwalk, CT: Appleton Century, 1984.

Cermin Dania Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

21

8. Mintzberg H. The Structuring of Organizations, New Jersey: Prentice Hall, 1979. 9. Strassen L. Designing Health Delivery Systems, J. Am. Nurs 1988; 18 (9): 3-5 10. Kim HS. Nursing Knowlwdge and Theory: Implication for Nursing Administration. In : HB. Heyden, B. Richardson (Eds) International Administration of Nursing Services, Philadelphia: Charles Press, 1989 11. Anderson R. A Theory Development Role for Nurse Administrators J. Am. Nurs. 1989; 19(5) : 23 - 9 12. Fralic MAF. Nursing Administration: The Next Decade. In : Decher PJ, Sullivan EJ (Eds), Nursing Administration: A Micro/Macro Approach for Effective Nurse Executive, Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992. 13. Decher PJ, Sullivan EJ. Nursing Administration: A Micro/Macro Approach for Effective Nurse Executive, Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992. 14. Porter-O ' Grady T. The Future of Nursing Administration. In : Decher, P.J, Sullivan E.J. (Eds). Nursing Administration: A Micro/Macro Approach for effective Nurse Executive, Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992 15. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Standar Pelayanan Rumah Sakit, Jakarta: Dcpkes RI. 16. Ehrat KS. (1987) The Cost Quality Balance: An Analysis of Quality,

Effectiveness, Efficiency, and Cost. J. Am. Nurs. 1987; 17 (5) : 6-14 17. Iyer PW et al, Nursing Process and Nursing Diagnosis, Philadelphia: WB Saunders Co. 1986. 18. Marram G. The Comparative Costs of Operating a Team and Primary Nursing, J. Am. Nurs 1976; 5 (5) : 21-4. 19. Gillies DE, Nursing Management: A System Approach, Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1982. 20. Wolf GA. et al. Primary Nursing: The Impact on Nursing Costs within DRGS", J. Am. Nurs. 1986; 16 (3): 9-11. 21. Leddy S, Papper JM. Conceptual Basis of Professional Nursing, Philadelphia: JB. Lippincott Co. 1985. 22. Maas ML. Nursing Diagnoses in a Professional Model of Nursing: Keystone for Effective Nursing Administration, J.Am Nurs. 1986; 16(12): 29-42. 23. Cookston B. et al, A Comprehensive Charge System for Unit Supplies J. Am. Nurs. 1986; 16(4) : 31 - 4. 24. Do novan M.I Lewis G. Increasing Productivity and Decreasing Costs: The Value of RNs J. Am. Nurs. 1987; 17(9) : 16-8. 25. Minyard K. et al. RNs may Cost Less than You Think, J. Am Nurs, 1986; 16(5) : 28-36. 26. Smith HL. et al. Nursing Departement Strategy, Planning, and Performance in Rural Hospital, J. Am. Nurs: 1993; 23(4): 23-34.

22

Cermin Dunia Kedokteran, E disi Khusus No. 91. 1994

Pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit MMC
Dr. Robby Tandiari, FICS*, Dr. J. Karnadi**, Dr. Hadisudjono***, Dr. Baharoedin I. Siregar**** Direktur Utama RS MMC, ** Direktur Penunjang Medik, *** Direktur Medik, **** Direktur Adm. Umum & Keu. *

PENDAHULUAN Seperti yang disampaikan Guru Besar QA di Indonesia Dr Samsi Jacobalis maka definisi QA di bidang Kesehatan adalah : Program rumah sakit memantau dan menilai seeara berlanjut, sistematik dan obyektif tentang asuhan kepada pasien dengan tujuan mengidentifikasikan praktek-praktek yang menyimpang dan/atau masalah-masalah yang potensial, untuk kemudian menentukan dan melaksanakan tindakan-tindakan koreksi yang akan menghasilkan peningkatan mutu asuhan kesehatan seeara terus-menerus dan/atau terpeeahnya masalah klinis. Definisi ini bagi RS MMC juga berlaku dan menjadi pegangan. Dalam definisi ini jelas arah tujuan QA yaitu : Untuk menghasilkan peningkatan mutu asuhan kesehatan secara terus menerus. Di RS MMC diusahakan agar arah tujuan ini bukan saja peningkatan mutu asuhan kesehatan tetapi peningkatan mutu asuhan seluruh pelayanan. Ini berarti bahwa tiap segmen pelayanan perlu jelas siapa pelaksana, penanggung jawab dan pengawasnya. Pada rapat kerja PERSI di Palembang tahun 1992 istilah Quality Management muneul. Istilah ini mengandung pengertian mutu managemen, bukan lagi mutu bidang kesehatan saja. Khusus di Rumah Sakit MMC hal ini yang diusahakan peningkatannya. QA DI RS MMC Secara keseluruhan QA di RS MMC tidak secara eksplisit diprogramkan tetapi lebih mirip built in karena seluruh kegiatan managemen mulai dari struktur organisasi, pelayanan medik maupun keperawatan dan administrasi tertuju ke peningkatan mutu. Ini sesuai dengan TQM; beda mendasar TQM dengan QA adalah bahwa di TQM tertuju peningkatan mutu secara built in,
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo. Jakarta. 2l - 25 November 1993.

bukan mengadakan inspeksi mutu. Di RS MMC tidak perlu suatu panitia ad hoc QA atau suatu program khusus QA karena strategi kelangsungan hidup rumah sakit ini terletak pada peningkatan kualitasnya. Memang diidentifikasi beberapa kelemahan dan diperbaiki dengan pembentukan panitia yang dinamakan KRA yang bertugas mencari masalah dan memberi masukan pemeeahannya. QA atau Quality Improvement dilaksanakan secara terus menerus oleh unit kerja dalam bidang masing-masing. Pengawasan kualitas seeara vertikal dilakukan oleh struktur dan seeara antar regional oleh organisasi yang bersifat matriks yaitu adanya Kepala lantai. Walaupun demikian harus diakui bahwa kami belum berhasil meneapai tingkat kepuasan pelanggan yang sempurna karena masih saja ada keluhan seperti yang terlihat pada tabel. PELAYANAN DI RS MMC Pelayanan di RS MMC sama seperti di RS lain, terdiri atas : 1) Pelayanan Keperawatan 2) Pelayanan Medik 3) Pelayanan Penunjang Medik 4) Pelayanan Penunjang Non Medik 5) Pelayanan Administrasi Keuangan 6) Pelayanan Purel Barangkali yang berbeda adalah bahwa batas masingmasing butir pelayanan tersebut di atas jelas dan diusahakan terpisah. Hal ini jelas tampak di struktur organisasi dan job description. Perbedaan lain adalah bahwa di rumah sakit yang dimiliki oleh pemodal ada lagi pelayanan yang dilakukan yang dituntut harus baik, yaitu : 7) Pelayanan (administratip) pada pemilik.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, /994

23

Pengawasan dan pemantauan dilakukan bukan saja vertikal secara struktural tapi juga antar sektoral karena bentuk struktur organisasi adalah kombinasi lini dan matriks. Sebagai contoh garis batas fungsi pelayanan adalah bahwa pelaksana keperawatan tidak mengurus lagi fungsi pelayanan non medik atau penyiapan kamar di rumah sakit, fungsi ini dilakukan oleh seksi Rumah Tangga. Perawat tidak mengurus makan dan minuman pasieh, karena dilaksanakan oleh seksi Food & Beverage. Pengawasan dilakukan Kepala seksi dan atasannya secara vertikal dan Kepala lantai secara horizontal. Kepala lantai ini mengawasi seluruh fungsi pelayanan di lantai dia berada. Kepala lantai bertanggung jawab pada Kepala rumah sakit. Sebagai instrumen, bidang keperawatan RS MMC sudah memiliki buku job description dan buku "prosedur teknis operasional". QA DI BIDANG KEPERAWATAN Sebagai instrumen di RS MMC telah dibuat standar keperawatan sejak 1988. Standar ini terus menerus diperbaiki. Standar ini di-enforce oleh Nursing Committee yang terdiri atas perawatperawat senior Ibu Tati Nurhayati, Ibu Ludi dan konsultan perawatan yaitu Miss Mary Leigh. Selain Nursing Committee ini seperti juga di rumah sakit lain, ada Nosocomial Committee di bawah Dr. Thamrin yang berjalan baik sekali. Produknya berupa buku Standar Prosedur Kerja Pencegahan Infeksi Nosokomial di RS MMC. Sebagai hasil komite ini ada beberapa indikator yang dapat dipantau terus yaitu : 1) Angka infeksi nosokomial post operatif di RS MMC untuk tahun 1992 0,119 untuk 1687 pasien. 2) Pemeriksaan sterilitas air mesin HD dipantau secara berkala. 3) Microbiology testing dari daerah-daerah high risk secara rutin. RS MMC mempunyai sistim sterilisasi berupa instrumen yang dipack tersendiri dan dapat dipantau expired datenya karena menggunakan indikator warna dan didouble check dengan pembiakan kuman. KESELAMATAN PASIEN RAWAT INAP I) Gelang nama diberikan pada setiap pasien rawat inap. – Nama pasien – Nomor kamar – Nomor Medical Record – Tanggal masuk. 2) Bel pasien di setiap bed dan kamar mandi dengan sistim komunikasi dua arah. 3) Kecuali kamar VIP, setiap tempat tidur dipasang papan nama: – Nama pasien – Umur – Nama dokter – Diit. 8) Di setiap tempat tidur dipasang bed side rail. 9) Di setiap kamar mandi dipasang pegangan untuk pasien berdiri/duduk di closet. 10) Di setiap lantai telah disiapkan emergency trolley lengkap

(alat/obat) untuk mempercepat pertolongan kepada pasien. 11) Untuk membagikan obat-obat pasien digunakan trolley obat. Setiap pasien mempunyai satu Iaci/kotak obat. Trolley didorong ke depan kamar pasien lalu obat disiapkan dan langsung diberikan. Khusus untuk obat injeksi disiapkan di kamar pasien. 12) HIV test : – pra transfusi – semua pasien expatriate. Untuk peningkatan mutu dilakukan berbagai macam training di RS MMC; training ini adalah : • In House, meliputi : – Lokakarya Keperawatan di RS Carolus – 25 orang – Bahasa Inggris dasar – 25 orang 3 bulan – Resusitasi dasar dan lanjutan 118 2X/tahun – In-house training dua kali satu bulan. • Di luar Rumah Sakit – Seminar/lokakarya – Luar Negeri, sudah 40 perawat dan staf non medik dikirim dalam 2 tahun belakangan ini untuk belajar di satu RS selama 1 bulan. QA DI BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN PENUNJANG MEDIK Sama seperti di bidang Perawatan maka di bidang Pelayanan Medik RS MMC telah memiliki SOP. Harus diakui bahwa belum seluruh jenis penyakit dapat dibuat SOP. Standar prosedur teknis operasional rumah sakit telah ada. Rumah Sakit MMC mempunyai Dewan Medik yang dipimpin oleh Sejawat senior dan Guru-Guru Besar. Sebagai indikator ada beberapa angka yang dapat disajikan antara lain : 1) Pathology control report dari semua operasi apendisitis. Dibanding diagnosis klinis maka tingkat ketepatannya 99%. 2) Data utilisasi peralatan canggih di RS MMC membuktikan bahwa penggunaan peralatan ini tidak berlebihan. Pemeriksaan CT Scan inpatient di RS MMC jauh lebih rendah dari outpatient, 52,42% foto CT Scan adalah kiriman RS lain. Hanya sekitar 9% CT Scan dibuat dari jumlah seluruh inpatient. Ratio pemeriksaan Ro Thorax pasien yang dirawat di RS MMC adalah 41,01%; berarti tidak semua pasien yang dirawat dibuat foto paru. 3) Deviasi standar hasil-hasil pemeriksaan laboratorium dimonitor terus menerus dan juga dibanding dengan laboratorium terkenal lain di Jakarta. Team work antar berbagai disiplin telah dijalankan : – Untuk kasus tertentu seperti critical cases. – Mortality dan morbidity meeting dilakukan untuk mencari dan menganalisa penyebab kematian. – Untuk pelayanan "pejabat/orang tertentu" yang agak sering dilayani di RS MMC. Hal ini harus dilakukan antara lain karena memerlukan laporan ke instansi khusus. Peningkatan kemampuan teknis pelayanan dilakukan dengan sedapat mungkin mengikuti perkembangan teknologi baru. QA DI BIDANG PENUNJANG NON MEDIK Secara khusus disampaikan pengendalian barang atau sam-

24

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

pah yang dapat membahayakan lingkungan. Dengan menggunakan ciri dan warna khusus pada tempat pembuangan sampah, akan memudahkan petugas lapangan untuk memilahmilah barang bekas pakai untuk dibawa atau dibuang ke tempat sampah yang sudah ditentukan. Untuk itu pihak Rumah Sakit MMC sudah menetapkan warna-warna kantong plastik sebagai wadah barang atau sampah, yaitu :
Warna Keterangan Plastik Putih Plastik Biru Digunakan untuk Linen kotor (bekas pakai) Linen terkontaminasi urine, faeces, darah, cairan-cairan tubuh (diproses dulu di bagian) Sampah rumah tangga (sisa makanan, daun, kertas) Kain kasa kotor, napkin bahan-bahan laboratorium, darah, bahan-bahan daya tular tinggi Barang-barang tajam : spuit bekas, jarum, IV set, silet, scalpel dll. Kaleng, pecahan gelas, aerosol Ditujukan ke Pencucian linen Pencucian linen

Tabel 1.

Grafik Pasien O.K Pertahun RS MMC Kuningan

Plastik Hitam

Tempat pembakaran (dibakar) Tempat pembakaran (dibakar) Tempat pembakaran (dibakar) Dibuang teratur

Tabel 2. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Laporan Pasien CT Scan RS MMC Tahun 1992 Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total In Patient 38 30 34 27 29 21 33 25 44 46 44 34 415 34,58 Poll 21 16 9 23 29 32 23 28 22 26 34 42 305 25,42 RS Lain 63 61 33 34 50 43 48 50 68 43 69 67 629 52,42 Jumlah 122 117 76 84 108 96 104 103 134 115 147 143 1349 112,42

Plastik Merah

Plastik Keras

Box khusus

QA DI BIDANG ADMINISTRASI KEUANGAN Managemen RS MMC mendapat tekanan dari berbagai arah untuk memperbaiki urusan administrasi ini : • Dari pemerintah, antara lain perpajakan. • Dari pemilik yang selain memonitor terus menerus juga meminta akuntan public untuk mengaudit. • Dari para dokter yang bagi manajemen RS MMC termasuk pelanggan yang harus diberi kepuasan. Ini menyangkut ketepatan dan kecepatan imbalan/honor jasa medik. • Dari pasien, mulai soal down payment sampai ke tarif. Tuntutan pemilik akan peningkatan pelaporan administrasi keuangan sangat berat dan memaksa managemen ini bekerja keras. Ini dapat diatasi dengan : I. Pembuatan decision tree yang jelas terutama tentang wewenang keuangan. 2. Pembuatan format AB dan pelaporan yang memudahkan
monitoring.

Rata-rata/Bulan

Tabel 3. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Laporan Foto (In Patient) Tahun 1992 Bulan Jumlah pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien Thorax foto diperiksa Rontgen Rawat Inap 175 153 138 Ill 155 153 162 143 146 158 147 167 1.808 150,67 41,01% 2.839 4.409

Dengan format AB dan pelaporan ini dimungkinkan pemantau- an : - kemampuan unit kerja - target tercapai atau tidak variance antar produksi dan target - program menekan cost dan sebagainya. Sistim akuntansi di RS MMC tnulai tahun ini sudah akrual. Setiap hari dapat dipantau berapa revenue cash, credit card maupun AR. Admittance dan Billing Department dilengkapi dengan instrumen-instrumen yang diperlukan dalam menghadapi pasien seperti discount policy dan deposit policy.

Januari Debruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Total

Rata-rata/bulan %/tahun

BIDANG PUREL Di RS MMC, customer atau pelanggan dibagi atas tiga kelompok yaitu : I) Pelanggan pasien

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, /994

25

2) 3)

Para dokter Karyawan. Customer satisfaction dipantau dengan berbagai cara antara lain : 1) Secara langsung, keluhan diatasi oleh Public Relation, Kepala lantai, Head Nurse atau Duty Manager yaitu Senior Nurse yang bertugas hari itu. Dalam decision tree sudah ditegaskan bahwa bila masalah tidak dapat diatasi harus diteruskan ke Direktur yang jaga hari itu. 2) Secara tidak langsung atau pendekatan prospektif dilakukan dengan kuesioner. Hasil kuesioner ini dipakai untuk memacu unit pelayanan yang bersangkutan. Kuesioner untuk customer satisfaction ini bukan saja dilakukan kepada pelanggan pasien, tetapi juga kepada para dokter
Tabel 4. Hasil Evaluasi Pasien Rawat Inap Perhatian/Pelayanan & Sikap Perawat

dan pada karyawan. Khusus untuk opinion survey ini dilakukan dengan jasa pihak ke tiga. PENUTUP Secara umum disampaikan bahwa di RS MMC diusahakan quality assurance untuk seluruh pelayanan yang diberikan. Di beberapa unit pelayanan yang tampaknya banyak masalah dibentuk panitia kecil yang dinamakan panitia Key Result Area (KRA) bidang tertentu. Tahu n ini KRA yang diidentifikasi adalah bidang : 1. Penerimaan pasien 2. Perawatan 3. Keamanan 4. Makanan & Minuman 5. Maintenance & Repair 6. Pelayanan di RS MMC khususnya ditinjau dari pengamanan
Tabel 6. Hasil Evaluasi Pasien Rawat Inap Mutu dan Penyajian Makanan Periode 1988 — 1993

Tabel 5.

Hasil Evaluasi Pasien Rawat Inap Kebersihan Ruang Rawat Inap Tabel 7. Hasil Evaluasi Pasien Rawat Inap Pelayanan Administrasi Keuangan Periode 1990 -1993

26 Cermin Dunia

Kedokteran. Edisi Khusus No. 91, 1994

terhadap ketentuan-ketentuan dan Undang-Undang Kesehatan tahun 1992. Panitia yang terdiri dari 3–4 orang bertugas mempelajari masalah kemudian mengajukan alternatif-alternatif pemecahannya. Dengan cara ini seluruh karyawan diikut sertakan dalam

problem finding dan solving secara bergilir. RS MMC sekarang ini melayani sekitar 240 perusahaan dan Kedutaan-Kedutaan Besar. QA bagi RS seperti MMC sangat penting karena berkaitan dengan kunjungan-kunjungan Chief Medical Officer (CMO) dari Kedutaan-Kedutaan Besar atau Perusahaan langganan ini.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

27

Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
Dr. H.R. Walujo Adi MPH Rumah Sakit Paru-paru, Batu, Malang

PENDAHULUAN Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan hasil guna/ dayaguna rumah sakit berkaitan dengan masalah pembiayaan, perencanaan dan teknologi tepat guna, pengelolaan rumah sakit, koordinasi lintas sektor dan lain-lain. Salah satu yang terpenting ialah kemampuan pengelolaan rumah sakit yang harus dilaksanakan secara profesional dengan pemahaman, kemampuan serta ketrampilan akan penerapan fungsi-fungsi managemen sebagai suatu kesatuan sistim yang bersifat komprehensip. Pendekatan yang selama ini bersifat Management by budgeting harus bertahap diubah Management by objective dan selalu mengarah kepada problem solving approach. Secara luas ini berarti pengelola rumah sakit harus memahami bahwa rumah sakit adalah salah satu mata rantai pelayanan kesehatan yang berperan dalam penanggulangan masalah kesehatan yang ada. Untuk ini setiap pengelola rumah sakit di Indonesia, mulai berpandangan jauh ke depan, sesuai dengan analisis pembangunan kesehatan di Indonesia (DEPKES RI 1991) antara lain : Derajat kesehatan akan menjadi lebih baik bila didukung oleh upaya-upaya khusus yang berkaitan dengan : Lingkungan, Upaya kesehatan dan Operasionalisasi dari kebijakan kesehatan yang jelas dan rinci, dengan memperhatikan issue pada masa depan yang berupa : a) Tenaga Kerja b) Ekonomi c) Kelestarian KB d). Pendidikan e) Kualitas dari peran serta masyarakat untuk upaya kesehatan. f) Peran serta swasta di bidang kesehatan. g) Peran wanita yang bergabung dalam organisasi maupun perorangan. Pembiayaan kesehatan harus lebih efektif melalui : a) Desentralisasi managemen kesehatan.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993. 28 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

b) Koordinasi lintas sektor. c) Perencanaan dan teknologi tepat guna untuk rumah sakit. d) Penelitian dan pengembangan yang mendukung program kesehatan. Dari uraian tersebut dfi atas, maka jelaslah bahwa pencapaian tujuan dan terlaksananya fungsi rumah sakit masih tergantung pada managemen, pengelola/direktur serta pendalaman falsafah negara. Untuk itu maka penulisan ini membatasi diri hanya pada : I. Pandangan terhadap Rumah Sakit di masa depan. II. Managemen Rumah Sakit di masa depan. I. PANDANGAN TERHADAP RUMAH SAKIT DI MASA DEPAN Hingga saat ini di Indonesia masih belum ada standardisasi rumah sakit dan jarang sekali diadakan studi banding antara rumah sakit (baik umum maupun khusus). Rumah sakit hingga saat ini, juga di Indonesia, masih dianggap sebagai segalanya bagi masyarakat dan situasi ini berakibat pemberian kesempatan dan tanggung jawab khusus. Harapan yang dibebankan kepada rumah sakit oleh masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, profesi kesehatan yang bekerja di rumah sakit, pemilik rumah sakit (baik perorangan, kelompok umum, pemerintah) serta penguasa (pembuat UU/Aturan) makin bertambah dan kompleks dari hari ke hari, Rumah sakit menjadi penting, nyata dan mahal bagi pelayanan kesehatan secara umum; oleh sebab itu dapat difahami bila dibicarakan dan diteliti lebih sering. Seringkali harapan dan kebutuhan pengguna rumah sakit berbenturan sehingga menempatkan managemen rumah sakit dalam situasi yang kompleks untuk membuat keputusan. Keputusan yang tidak mudah biasanya ditempuh cara bertentangan dengan meningkatkan kebutuhan perawatan, di saat yang sama dikeluarkan dana untuk penyembuhan dan pemberantasan. Dalam keadaan

Gambar 1 : Model masalah

ini, biasanya rumah sakit disalahkan karena memakai anggaran yang berlebihan; keadaan ini didapat karena rumah sakit selalu berusaha segalanya untuk semua, hingga menempatkan dirinya dalam kedudukan rawan dan kritis. Untuk mengurangi hal tersebut di atas, maka rumah sakit di masa datang haruslah : 1) Mempunyai misi dan tujuan yang jelas. 2) Output yang dihasilkan serta dampaknya pada pelayanan kesehatan masyarakat dapat diperhitungkan dan dievaluasi dengan nyata. 3) Biaya yang bersaing dan dapat dijangkau antara lain melalui asuransi, J.P.K.M dan lain-lain. Rumah Sakit haruslah menggunakan managemen ekonomi sehingga biaya sepadan dengan pelayanan yang diberikan; atau bila tidak biarlah organisasi lain yang melaksanakan, sedangkan pelayanan medik dilakukan oleh organisasi lain pula. Kita dapat mengharapkan peran serta dan tanggung jawab masyarakat menjadi besar karena difusi informasi pada masa kini dan mendatang besar sekali, sehingga kesadaran masyarakat lebih besar. Rumah Sakit (Umum dan Khusus) wajib memberikan informasi sejak dini tentang pelayanan yang didapat, tingkat dan tipe dari perawatan yang ada, kemampuan yang dimiliki dari segi keahlian-teknologi, keterbatasan mutu yang menyangkut manusia, dana dan bahan. Rumah Sakit mempunyai peranan sosial penting yang harus dimainkan agar pelayanan kesehatan secara umum dapat dilaksanakan dan dapat diterima oleh mereka yang membutuhkan pada masa mendatang dengan tanggung jawab yang terbagi antara pengusaha dan organisasi

kemanusiaan, pemerintah dan masyarakat pada umumnya. Penilaian hasil rumah sakit didapat bila kita mengusahakan dengan sungguh-sungguh 3 (tiga) hal yang utama : a) Informasi Rumah Sakit yang benar dan akurat. b) Data statistik yang jujur dan benar. c) Metode evaluasi yang dinamis. Dari informasi/data, yang diperoleh oleh Rumah Sakit ialah : Data tentang kepuasan pelayanan. Data mutu pelayanan. Data keterjangkauan biaya. Data kepuasan relatif mudah didapat, data mutu pelayanan agak sulit diterapkan, tetapi di Indonesia telah mulai diupayakan antara lain : Upaya penentuan standar/akreditasi. Review penerapan indikator tertentu. Juga upaya untuk mengembangkan dan memasyarakatkan : Perencanaan Rumah Sakit (SK Dirjen Yanmed 0215/YM/SET/ PPL-III/1993), Quality Assurance, Risk Management dan Total Care Management Program, Total Quality Management dan lain-lain. Salah satu bentuk nyata adalah pelaksanaan pembenahan rumah sakit menjadi Instalasi Lembagd Swadana dan mutu dikaitkan pada :
1) 2) Quality Assurance Program. Process Oriented.

3) Prioritas Utama. 4) Orientasi penderita, termasuk kepuasan terhadap pelayanan rumah sakit.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 29

5) 6) 7) – – – – – dik.

Dikaitkan dengan kemampuan profesional. Peningkatan mutu penggunaan alat (efektif/efisien). Tekanan pada : Risk management Kepuasan penderita Penggunaan teknologi tepat guna Pengendalian infeksi Quality assurance dalam program pendidikan tenaga me-

II. MANAGEMEN RUMAH SAKIT DI MASA MENDATANG Dari model masalah, posisi manager diletakkan pada posisi sentral. Karena banyak faktordan komponen yang harus ditangani, maka seorang manager rumah sakit di masa datang haruslah dipersiapkan sebaik mungkin. Saat ini rumah sakit lebih banyak dikelola secara administratip saj a, sehingga manager rumah sakit lebih banyak berperan sebagai administrator dari pada manager. Di samping kemampuan administrator, manager sesungguhnya mempunyai kemampuan yang lain : 1) Kemampuan di bidang hukum (UUD/UU/Peraturan). 2) Kemampuan yang memberi kemungkinan pelaku di Rumah Sakit berperan dalam hal yang berkaitan dengan prinsip ekonomi dan pendidikan yang bermutu, pengalaman dalam praktek pendidikan berkelanjutan terutama dalam memimpin staff. Dalam banyak negara, juga di Indonesia kemampuan dan kondisi tersebut berjalan sebagian; dalam mempersiapkan tenaga manager rumah sakit, belum ada standar tertentu, masih berpegang pada standar pendidikan dasar dokter (masih dokter umum). Pendidikan khusus managemen rumah sakit baru dilaksanakan dalam bentuk kursus yang sangat terbatas. Dasar pendidikan managemen khusus kesehatan sangat diperlukan untuk menutup kekurangan serta mengantisipasi keadaan rumah sakit mendatang. Antisipasi terhadap masa datang haruslah dianggap sebagai tantangan yang harus segera dijawab oleh karena : A) a. Kemajuan dan perkembangan health care system di negara maju dan cepat. b. Perubahan demografi. c. Short-term Hospital lebih banyak diperlukan dari pada Long term. d. Kemajuan bidang pengobatan, teknologi medis, biaya, health services delivery system, sistim informasi dan lain-lain. B) Kebutuhan yang meningkat di bidang health care services dikaitkan dengan dana yang terbatas. Pengaruh dari pengguna akhir, penderita dan institusi yang membiayai pelayanan kesehatan (assuransi dan lain-lain) menjadi penting. C) Generasi dokter, perawat dan tenaga administrasi yang akan bekerja telah mempunyai pola dan gambaran yang baru, sebab dari pendidikan telah digambarkan, apa dan bagaimana suatu rumah sakit harus dikelola pada tahun mendatang. Dari gambaran tersebut di atas maka manager Rumah Sakit di masa datang membutuhkan pendidikan akademik pada berbagai tingkat (BSc, MSc, Dr).
30

Gambar 2A. Gambaran hubungan perubahan yang berakibat berubahnya Rumah Sakit (Organisasi, Pendidikan dan lain-lain)

Gambar 2B.

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 91, 1994

Pengetahuan yang harus dimiliki oleh Manager Rumah Sakit

prioritas dengan analisis risiko pendanaan, misalnya kebidanan selalu lebih penting dari dermatologi jika dikaitkan dengan kemungkinan malpraktek. 2) Medical record sebagai alat utama untuk menganalisis pelayanan Bila risiko pengelolaan menyangkut pelayanan penderita, hasil kerja tersebut adalah medical record yang terisi, terjaga dengan baik. 3) Integrasi interdisiplin adalah ciri khusus pada setiap kegiatan organisasi yang terkait di dalam rumah sakit

Gambar 4. Proses peningkatan mutu rumah sakit Metode Biaya/Mutu

* * * * *

Administratip Medik Perawatan Kepemimpinan Satuan Tugas

SELINTAS PARADIGMA BARU : RISK MANAGEMENT Secara umum risk management adalah fungsi untuk melindungi modal/dana dari satu institusi agar organisasi tersebut tetap hidup. Bila keadaan ini diterapkan pada rumah sakit, risk management berarti menetapkan penekanan pada peningkatan pelayanan penderita dengan meminimalkan pengaruh/risiko dana, dikaitkan dengan pelayanan yang diberikan pada penderita atau yang diperkirakan akan diberikan pada penderita. Selanjutnya perhatian terhadap pelayanan penderita harus meliputi pertanggungjawaban terhadap medical malpractice, peningkatan biaya keseluruhan dan pertolongan yang tidak sesuai dengan yang seharusnya. Melindungi modal/danarumah sakitberarti organisasi rumah sakit tetap hidup yang pada gilirannya menghidupkan pelayanan penderita. Proses risk management (pada Health/Hospital) menekankan pada 3 hal penting : 1) Prioritas pendanaan Setiap strategi operasional didahului dengan penetapan

Bekerja dengan semua sumber yang ada (Baik secara medik maupun administratip)

Pengumpulan Data

Review oleh Satuan Tugas

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

31

PENUTUP Telah dipaparkan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mengantisipasi masa datang dengan dikaitkan rumah sakit. Perubahan yang menyangkut demografi, lingkungan hidup, industrialisasi, pola budaya, pola penyakit dan epidemiologi.

perlu diantisipasi lebih dahulu di bidang manajemen rumah sakit, organisasi dan tatalaksana rumah sakit. Tanpa perubahan mendasar manajemen dan sumberdaya manusia, antisipasi yang dilaksanakan akan menbjadi sia-sia, tidak efektif bahkan menjadi bumerang untuk rumah sakit pada khususnya dan pelayanan kesehatan pada umumnya.

32

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Budaya Mutu Sebagai Bagian Integral Manajemen Rumah Sakit
Emmyr F. Moeis, Drg., MARS. Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia

ABSTRAK Pasien yang memperoleh jasa rumah sakit memiliki harapan tertentu. Bila jasa rumah sakit yang diterimanya dapat memenuhi bahkan melebihi dari apa yang diharapkan dalam waktu ke waktu; timbul pemikiran pada diri pasien bahwa inilah suatu jasa pelayanan rumah sakit yang memiliki mutu. Dengan menciptakan Budaya Mutu (Quality Culture) dalam lingkungan kerja rumah sakit, dapat diharapkan peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan dan harapan pasien. PENDAHULUAN Seiring dengan membaiknya tingkat pendidikan, meningkatnya keadaan sosial ekonomi masyarakat, serta adanya kemudahan di bidang transportasi dan komunikasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh; di samping itu, majunya ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) serta derasnya arus informasi mengakibatkan sistem nilai dalam masyarakat berubah. Akibatnya masyarakat cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan pelayanan lebih bermutu tadi, maka fungsi pelayanan kesehatan di rumah sakit secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Pelayanan rumah sakit yang baik tergantung dari kompetensi dan kemampuan para pengelola rumah sakit. Untuk meningkatkan kemampuan para pengelola rumah sakit tersebut selain melalui program pendidikan dan pelatihan, juga diperlukan pengaturan atau penegakkan disiplin sendiri (self dicipline) dari para pengelola rumah sakit serta adanya tanggung
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta. 21- 25 November 1993.

jawab secara moral dan hukum dari pimpinan rumah sakit untuk menjamin terselenggaranya standar pelayanan yang baik. Adanya tanggung jawab yang harus dipikul oleh seluruh pengelola rumah sakit, tidak dapat dilaksanakan begitu saja karena terkait erat dengan kebijaksanaan, tanggung jawab moral dan legal dari pimpinan rumah sakit. Evaluasi yang dilakukan secara kontinu, dengan mempertimbangkan semua faktor-faktor yang berkaitan dengan mutu pelayanan, akan mendorong penyempurnaan pelayanan administrasi rumah sakit, pelayanan klinis, pendidikan profesional, serta perawatan pasien yang lebih baik. Makalah ini menguraikan tentang pentingnya budaya kerja yang berkaitan erat dengan mutu pelayanan yang diberikan kepada masyarakat, dalam memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien sebagai pengguna jasa rumah sakit. Dengan manajeman rumah sakit yang memiliki budaya mutu, diharapkan roda organisasi dan pelayanan rumah sakit dapat berjalan dengan lancar, sehingga rumah sakit dapat dikelola secara efisien dan efektif; yang pada akhirnya akan meningkatkan citra rumah sakit.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

33

MASALAH MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT DAN KEADAAN SAAT INI Dalam GBHN tahun 1988 ditegaskan bahwa mutu pelayanan rumah sakit perlu ditingkatkan. Hal ini makin jelas terlihat pada Sistem Kesehatan Nasional dimana peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan salah satu tujuan. Mutu pelayanan rumah sakit sejak beberapa tahun terakhir telah menjadi topik bahasan, baik di kalangan PERSI, IDI, PDGI, DepKes serta Ikatan/Persatuan lainnya di bidang kedokteran/kesehatan. Sampai saat ini konsep maupun prinsip yang mendasari pengertian tentang mutu di bidang pelayanan kesehatan masih belum mantap. Walaupun demikian Departemen Kesehatan tetap berusaha menyusunnya dengan penyempurnaan-penyempurnaan yang tengah dilakukan. Yang menjadi masalah saat ini adalah belum dimilikinya buku pedoman tentang mutu pelayanan. Hal ini berakibat timbulnya persepsi tentang mutu pelayanan yang berbeda-beda, baik dari segi pengertian, istilah, cara penerapan dan metoda pengukuran. Tetapi di lain pihak, rumah sakit telah berupaya secara sendiri-sendiri meningkatkan mutu pelayanannya, walaupun belum ada standar, indikator atau kriteria yang berkaitan dengan mutu pelayanan. Bahkan kesepakatan untuk proses dan mekanisme pemantauan dan evaluasi belum ada. Mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi oleh tersedianya sumberdaya dan interaksi dari pemanfaatannya yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu, sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan yang sesuai dengan keinginan dan harapan pasien/masyarakat. Pada aspek sumberdaya manusia, terdapat masalah kurangnya jumlah serta mutu tenaga, serta pendistribusian sumberdaya manusia. Pada aspek sumberdaya dana, dirasakan adanya keterbatasan dalam biaya, penggunaan biaya yang kurang efisien dan distribusi yang kurang merata. Dengan adanya kendala-kendala tersebut, akan memberikan dampak pada upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Bahkan pada rumah sakit pemerintah dengan kondisi pendanaan yang minim, memberikan dampak pada perilaku para pengelola rumah sakit dalam memberikan pelayanannya secara "seadanya", dan ini sudah menjadi ciri dari rumah sakit pemerintah. Diharapkan dengan pola unit swadana, akan didapat peningkatan produktifitas kerja dan mutu. Disamping itu perlu dilakukan upaya-upaya lain untuk mengantisipasi tingginya biaya operasional dan pemeliharaan rumah sakit, dengan meningkatkan efisiensi dan penghematan biaya (cost containment). Disadari bahwa antara efisiensi dan mutu didapat suatu keadaan yang memiliki kedwiartian. Para pengelola rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta, diharapkan memiliki kreativitas yang tinggi sehingga mampu menciptakan keseimbangan, keselarasan, keserasian antara efisiensi dan mutu dimaksud. Merujuk pada hal-hal tersebut di atas, dikaitkan dengan harapan dan mutu keinginan yang dimiliki pasien, perlu kiranya dikembangkan budaya mutu di lingkungan pelayanan kesehatan pada umumnya dan rumah sakit khususnya. Keberhasilan pelak-

sanaan budaya mutu di kalangan industri dan perusahan-perusahaan manufaktur dapat dijadikan contoh konkrit. MUTU BERARTI KELANGSUNGAN HIDUP Berbicaramengenai budaya mutu, kiranyaperlu ditekankan bahwa setiap rumah sakit dapat menjadi rumah sakit yang berkualitas, bahkan dapat menjadi rumah sakit yang berkaliber dunia. Untuk menjadi rumah sakit yang berkualitas tidaklah merupakan suatu pengecualian atau hanya merupakan suatu alternatif saja. Menjadi rumah sakit yang berkualitas janganlah dikaitkan dengan besar atau kecilnya organisasi dan kapasitas rumah sakit, besarnya sisa hasil usaha ataupun kecanggihan dari peralatan teknologi yang disediakan oleh rumah sakit; tetapi harus dikaitkan dengan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan produktifitas rumah sakit secara kontinu. Untuk mencapai hal tersebut upaya peningkatan kualitas/mutu pelayanan dari rumah sakit harus merupakan bagian integral dari manajemen rumah sakit, hal ini menentukan kelangsungan hidup (survival) dari rumah sakit itu sendiri. Ada empat kekuatan yang dapat merupakan ancaman bagi kelangsuangan hidup rumah sakit, yaitu masyarakat/pasien sebagai konsumen (Customers), Peersaingan antar rumah sakit (Competition), Biaya (Costs) dan masa gawat (Crisis). Keunggulan pasien sebagai konsumen (Customers) Target utama dari suatu rumah sakit adalah ingin memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien akan pelayanan yang baik dan nyaman, yang selalu berubah disertai sofistikasi yang tinggi selaras dengan meningkatnya pengetahuan masyarakat. Dengan semakin banyaknya jumlah rumah sakit saat ini, yang juga berkeinginan dalam meningkatkan mutu pelayanannya; hal mana menimbulkan suatu keadaan persaingan yang ketat di antara rumah sakit. Bagi rumah sakit yang tidak meningkatkan mutu pelayanan jasanya dan tidak melakukan inovasi-inovasi baru, akan ditinggalkan oleh pasien/masyarakat pengguna jasanya. Tidak sedikit rumah sakit yang memberikan/memiliki motto kerja yang menjanjikan suatu kepuasan pelayanan bagi pasiennya, tetapi tidak dihayati dan dilaksanakan oleh seluruh pengelola rumah sakit tersebut. Dengan adanya Quality Corporate Culture (QCC) pasien ditempatkan pada posisi yang utama. Manajemen rumah sakit akan berusaha seoptimal mungkin untuk memenuhi segala kebutuhan pasien/masyarakat pengguna jasa rumah sakit, serta mengantisipasi harapan dan keinginan pasien. Inti dari aktifitas yang berkaitan dengan kualitas rumah sakit, seperti perencanaan, penganggaran, pemasaran, investasi; selalu dikaitkan dengan kepuasan pasien. Untuk setiap keputusan yang diambil, sebaiknya didasari padapemenuhan keinginan dan kepuasan pasien. Rumah sakit yang mengutamakan kepuasan dan kepentingan pasien, akan memperoleh manfaat dan pegawai yang termotivasi. Pada akhirnya, pasien yang akan menetukan jenis pelayanan jasa yang harus disediakan oleh rumah sakit, serta menentukan mutu pelayanan jasa tersebut; bukan rumah sakit. Tidak hanya kedua hal diatas yang akan ditentukan oleh pasien, tetapi

34

Cermin Dunia Kedokieran, Edisi Khusus No. 91, 1994

juga waktu pelayanan dan biaya pengobatari. Rumah sakit yang tanggap tentunya akan memfokuskan dirinya pada tingkat kepuasan pasien serta akan meningkatkan mutu pelayanan untuk lebih baik dari rumah sakit lainnya. Budaya mutu membutuhkan suatu perubahan menyeluruh dari semua pelaksana roda organisasi dan manajemen rumah sakit untuk dicapainya persamaan persepsi dalam hal sikap (attitude) dan pandangan (outlook) terhadap mutu pelayanan rumah sakit. Persaingan antar rumah sakit (Competition) Munculnya begitu banyak rumah sakit merupakan bukti adanya sambutan yang baik dari para investor dan usahawan terhadap Pola Kebijaksanaan Pemerintah yang menganjurkan partisipasi swasta dalam bidang kesehatan. Mengingat sistem pelayanan kesehatan yang kita anut pembiayaannya masih sebagian besar ditanggung oleh penderita itu sendiri, dengan demikian penderita pun mempunyai kebebasan untuk memilih rumah sakit yang disukai atau diyakininya. Disertai dengan gaya pengelolapara usahawan masa kini maka sudah dapat diperkirakan bahwa keadaan seperti ini akan mewujudkan iklim dan suasana yang penuh persaingan. Adanya persaingan sebenarnya memacu peningkatan mutu pelayanan, tetapi bagi rumah sakit yang walaupun tadinya tergolong bermutu baik jika tidak memperhatikan pemeliharaan mutunya justru sebaliknya akan menjadi ketinggalan dan tergeser ke golongan bermutu kurang baik, bahkan tidak mustahil oleh sebab tertentu malah terjadi penurunan mutu pelayanan rumah sakit itu. Dalam iklim persaingan ketat ini, persaingan dapat terjadi dalam banyak bentuk, sejauh pasien dapat merasa terpenuhi kebutuhan dan keinginannya. Hal ini harus dilihat sebagai ancaman bagi kelangsungan hidup usaha rumah sakit yang dikelola. Adalah sangat bijaksana, bila para pengelola rumah sakit selalu memiliki anggapan bahwa rumah sakit lain, dalam hal ini dianggap sebagai pesaing; telah melakukan pelayanan lebih baik dan bermutu, lebih murah dan lebih cepat. Untuk hal itu, diperlukan suatu mekanisme untuk memelihara mutu pelayanan rumah sakit, agar senantiasa dapat menyesuaikan diri terhadap perubahan tuntutan zaman. Penghematan biaya (Costs). Biaya bahan-bahan/obat-obatan, biaya pemeliharaan alatalat, biaya pengadaan alat, gaji karyawan dan biaya sumberdaya energi yang digunakan dari waktu ke waktu akan terus meningkat. Bila rumah sakit tidak melakukan penghematan dalam pembiayaan (cost containment), maka hal tersebut akan mengurangi sisa hasil usaha (SHU). Bagi rumah sakit yang ingin tergolong bermutu baik janganlah mempunyai pemikiran bahwa semua biaya tadi dapat dibebankan dengan mudah kepada pasien yang menerima pelayanan, yang akan mengakibatkan tingginya biaya yang harus dibayar oleh pasien, atau dibebarikan kepada karyawan sehingga mereka akan mendapat pengurangan nilai gaijinya. Peningkatan biaya dapat diatasi dengan meningkatkan produktifiras serta memperbaiki mutu pelayanan secara kontinu.

Mengatasi masa gawat (Crisis) Rumah sakit yang tidak memiliki budaya mutu yang kuat, tidaksiap dalam rnengantisipasi masa gawat yang dihadapi baik dalam waktu singkat maupun dalam waktu lama. Rumah sakit yang memiliki budaya mutu dan tergolong bermutu baik selalu berada dalam suasana manajemen krisis (crisis management), sehingga selalu siap dalam menghadapi keadaan masa gawat yang sebenarnya. Rumah sakit tersebut tidak hanya dapat mengantisipasi dengan baik keadaan masa gawat berdasarkan prediksinya yang tepat, tetapi karena manajemen rumah sakit tersebut selalu dalam keadaan siap untuk menghadapi masa gawat dengan melakukan perbaikan secara kontinu akan kemampuan yang ada agar tetap dapat bertahan hidup bila masa gawat itu tiba, dalam bentuk apapun. QUALITY, NOT PROFITABILITY Bila manajemen rumah sakit memiliki kekhawatiran akan kelangsungan hidupnya, mengapa tidak memikirkan mutu pelayanannya terlebih dahulu, mengapa hanya memikirkan tingginya SHU atau keuntungan yang diperoleh. Tidak semua pengelola rumah sakit dapat memikirkan dengan baik dan tepat jalan keluar untuk memperoleh peningkatan SHU atau keuntungan dari usaha yang telah dilakukan, tetapi semua orang dapat berfikir bagaimana cara meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan. Karena dengan meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit, akan diperoleh peningkatan pendapatan rumah sakit. Rumah sakit yang hanya memikirkan SHU semata akan sulit meraih sukses dalam pengelolaannya, sebab arah manajemen para pengelola rumah sakit akan menjadi kabur. Budaya mutu memberikan tanggung jawab yang terfokus bagi manajemen rumah sakit, pengurangan biaya, peningkatan di bidang produktifitas dan kerjasama kelompok, mempermudah pemecahan masalah dan pengambilan keputusan, serta diperoleh dinamisasi organisasi dan ketrampilan perorangan. Kesemua tanggung jawab ini memiliki sinergi dan arti, apabila dikaitkan dengan tujuan organisasi rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan pada pasien.

KEPUSTAKAAN 1. Atkinson P. CreatingCulture Change - The Key to Successful Total Quality Management, 1990. 2. Bennet C. : Productivity and the Quality of Work Life in Hospitals, California: American Hospitals Publishing Inc. 1983. 3. Berry H. : Managing the Total Quality Transformation, New York: McGrawHill, Inc., 1991. 4. Brown, Comola, J. Improving Productivity in Health Care, Florida : CRC Press Inc., 1988. 5. Donabedian A. The Quality of Care. How Can It Be Assessed ?, JAMA, 1988; 260: 1743-48. 6. Jacobalis S. Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit (Quality Assurance), PERSI, Jakarta, 1989. 7. Kirk R. Healthcare Quality & Productivity - Practical Management Tools, Maryland: Aspen Systems Inc., 1988.

Certain Dunia Kedokieran, Edisi Khusus No. 91, 1994

35

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Rebo, Jakarta
Achmad Harjadi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Rebo, Jakarta

LATAR BELAKANG Pemerintah Pusat pada tahun 1992 menetapkan 4 (empat) rumah sakit Depkes sebagai unit swadana dan pada waktu itu hanya Pemerintah DKI Jakarta yang melaksanakan program swadana dengan menetapkan satu rumah sakitnya, RSUD Pasar Rebo, sebagai unit swadana Daerah. Untuk meningkatkan kemampuan manajemen rumah sakit, Departemen Kesehatan melakukan intervensi kepada rumah sakit swadana dengan memberikan bantuan teknis berupa program : sistem akuntansi rumah sakit, manajemen keuangan, pentarifan, sistem informasi manajemen dan peningkatan mutu pelayanan terpadu. Keempat rumah sakit Depkes masingmasing mendapat empat intervensi program sedangkan RSUD Pasar Rebo mendapat satu intervensi program yaitu peningkatan mutu pelayanan terpadu. Program peningkatan mutu pelayanan terpadu yang telah disiapkan Depkes, diimplementasikan oleh konsultan swasta (yang ditunjuk Depkes) mulai September 1992 s/d Maret 1993. Mulai April 1993 sampai sekarang kegiatan ini dilaksanakan sendiri oleh manajemen rumah sakit. Kegiatan implementasi yang dilaksanakan adalah : 1) Quality education training 4 hari, 30 fasilitator. 2) Quality education training dilanjutkan dengan process consulting bagi ke-tigapuluh fasilitator di atas. 3) Quality assurance lecture 25 dokter, 6 kali @ 3 jam. 4) Training on 5-S (kerapihan/kebersihan/ketertiban tempat ketja), 5 kali @ 3 jam. 5) Total quality management seminar 1 hari, untuk manajemen rumah sakit.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

6)

Total quality management seminar 1 hari, untuk 5 dokter. Dari informasi di atas dapat dilihat bahwa intervensi yang dilakukan oleh Depkes melalui kegiatan konsultan swasta tersebut sifatnya masukan teknis untuk meng-inisiasi kegiatan peningkatan mutu. Tetapi bagaimana agar hal tersebut berjalan terus dan berkembang bukan menjadi ruang lingkup tanggung jawab konsultan melainkan tanggung jawab manajemen rumah sakit sendiri. Dengan demikian kesamaan persepsi antara manajemen dan konsultan merupakan hal yang sangat penting agar proses peningkatan mutu tidak menjadi layu sebelum berkembang. Makalah ini mencoba memberikan gambaran tentang bagaimana RSUD Pasar Rebo memotivasi sumber daya manusianya sejak program swadana masih dalam tahap dini (tahun 1991). Dengan pendekatan partisipatif, kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang di-inisiasi Depkes masih tetap berlangsung terus selaras dengan kegiatan peningkatan mutu pelayanan model Pasar Rebo. GAMBARAN UMUM RSUD PASAR REBO Satu dari 4 RSUD kelas C (1987 ditetapkan sebagai RSU kelas C, sebelumnya RSTP) milik Pemda DKI Jakarta yang terletak di pinggir timur agak selatan Jakarta berbatasan dengan Depok (Kab. Bogor), Pondok Gede (Bekasi) dan Cimanggis (Kab. Bogor). Merupakan UPT Dinas Kesehatan propinsi DKI Jakarta (DKI Jakarta tidak mempunyai Dinas Kesehatan Kabupaten) dengan kapasitas 137 tempat tidur (kelas III : 117, kelas II : 20 dan tidak ada kelas I atau VIP). Berdiri di atas lahan seluas 13.400 meter persegi dengan luas bangunan 5.000 meter

36

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

persegi berupa bangunan 2 lantai: Pelayanan yang disediakan berupa rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, kamar operasi dan kamar bersalin/tindakan: Dilayani oleh 329 tenaga yang terdiri dari 15 dokter spesialis, 10 dokter umum, 6 dokter gigi, 209 paramedis (perawatan dan non perawatan) serta 89 non medis: Tingkat pemanfaatan tahun 1992/1993 : Kunjungan rawat jalan : 127:151 kunjungan Kunjungan gawat darurat : 11:321 kunjungan Pasien masuk rawat inap : 6:819 orang Hari rawat pasien rawat inap : 31:722 hari Bed occupancy rate (BOR) : 75 % Jumlah operasi (B, S, K) : 2:526 tindakan Jumlah partus (biasa/penyulit) : 1.431 partus Sejak 1 Oktober 1992 telah melaksanakan ujicoba sebagai unit swadana DKI Jakarta selama 3 tahun mulai 1992/93 s/d 1994/95 (penetapan Gubernur sebagai unit swadana Juni 1992) dengan sasaran pada tahun 1994/95 seluruh biaya operasional (di luar gaji) dapat dipenuhi oleh rumah sakit sendiri. STRATEGI RSUD PASAR REBO MENUJU SWADANA Sejak semula disadari bahwa kata kunci untuk keberhasilan sebagai unit swadana (bahkan keberhasilan untuk tetap survive) adalah mutu pelayanan dan determinan yang paling besar terhadap mutu pelayanan adalah SDM (sumber daya manusia): Sementara itu disadari pula bahwa SDM adalah kelemahan utama RSUD Pasar Rebo: Untuk mengatasi kelemahan yang ada dan mengantisipasi perkembangan ke depan, peningkatan SDM RSUD Pasar Rebo tentunya tidak dilakukan hanya pada tahap persiapan ujicoba swadana saja, tetapi terus dilaksanakan pada tahap ujicoba dan bahkan pada tahap swadana penuh (continuing process): Oleh karena itu strategi pembinaan SDM seharusnya menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari kegiatan operasional sehari-hari: Artinya, setiap kegiatan operasional yang menghasilkan output teknis harus juga menghasilkan output pembinaan SDM: Dengan demikian semua kegiatan (besar dan kecil) secara sadar akan menjadi instrumen untuk pembinaan SDM: Untuk dapat mengidentifikasi output pembinaan SDM (output sikap individu/kelompok) dari setiap kegiatan operasional rumah sakit dibutuhkan manajer/supervisor yang terlatih/peka terhadap hal tersebut: Ini membutuhkan upaya yang tekun dan terus menerus dan melelahkan: Dan hal ini belum ada/diketahui ada acuannya, khususnya diorganisasi rumah sakit: KEGIATAN PADA MASA PERSIAPAN UJICOBA Keppres 38/1991 mengenai swadana ditetapkan Nopember 1991: Walaupun demikian Depkes telah mencalonkan RSUD Pasar Rebo (bersama 4 RSU Depkes dan 10 RSUD lain) sejak akhir tahun 1990: Bulan Februari 1991 RSUD Pasar Rebo menyelenggarakan latihan manajemen terapan dengan pendekatan team building untuk kelompok supervisor (30 orang): Pendekatan team building bertujuan :

1. Mendorong suasana harmonis di lingkungan kerja 2. Adanya kesatuan bahasa di antara para karyawan 3. Mendorong komunikasi terbuka 4. Menimbulkan adanya itikad baik dalam bersikap 5. Mendorong saling percaya antar anggota organisasi 6. Adanya saling mendukung sesama anggota kelompok 7. Upaya mengatasi/menyelesaikan perbedaan pendapat secara dewasa, lugas dan objektif: 8. Ikhlas dalam menerima pimpinan: Latihan ini dilanjutkan dengan pertemuan-pertemuan yang terus menerus dan bersinambungan di setiap unit/kelompok kerja maupun antar unit/kelompok kerja sepanjang tahun 1991 dengan menggunakan pendekatan yang sama: Pada umumnya setiap pertemuan dimulai dengan berbagai masalah teknis yang ada dalam kelompok atau antar kelompok dan dihadiri oleh Pimpinan dan dipandu oleh fasilitator: Kelompok dengan bantuan fasilitator makin lama makin mampu mengidentifikasi berbagai faktor sikap individu/kelompok yang menjadi sebab atau faktor penyulit dalam setiap penyelesaian masalah teknis: Pada akhir pertemuan biasanya masalah teknis dapat diselesaikan dan demikian juga dengan masalah sikap: Kegiatan lain yang dilakukan adalah studi banding ke berbagai rumah sakit di Jawa Barat dan Jawa Tengah yang bertujuan untuk melihat langsung kelebihan yang dimiliki rumah sakit yang dikunjungi dan melihat kemungkinan penerapannya di RSU Pasar Rebo. Sebelum studi banding seluruh peserta (35 orang terdiri dari manajemen : 4 orang, supervisor/pelaksana : 30 orang) disiapkan untuk pencapaian tujuan studi banding. Semua temuan ditindak lanjuti sampai tuntas melalui pertemuan kelompok/antar kelompok: Setelah berlangsung setahun, kami merasakan perubahan sikap di kalangan petugas rumah saint, antara lain : • Adanya kesamaan persepsi dalam mengartikan rumah sakit Pasar Rebo (apa, siapa, bagaimana, siapa saya dalam rumah sakit): • Pimpinan rumah sakit mendapat banyak informasi tentang keadaan rumah saint langsung dari karyawan pelaksana kegiatan/pelayanan (informasi yang valid dan reliable): • Karyawan bebas mengeluarkan pendapat (dapat diketahui tingkat pemahaman teknisnya): • Karyawan merasa dihargai: • Timbulsikapdewasadanpositippadaindividudalammengatasi/menyelesaikan beda pendapat: • Adanya rasa memiliki yang tinggi terhadap kelompok: • Adanya rasa bangga terhadap rumah sakit: • Rasa saling percaya antar pelaksana dan pelaksana kepada manajer dan sebaliknya: • Timbul norma yang disepakati: • Timbul suasana terbuka (sangat manfaat dalam melihat/memecahkan/mengatasi masalah/beda pendapat: KEGIATAN PADA MASA UJICOBA Tahun 1992 terbit Keputusan Gubernur tentang penetapan RSUD Pasar Rebo sebagai unit swadana, Keputusan Gubernur tentang perubahan organisasi RSUD Pasar Rebo dan keputusan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 37

Depkes untuk memulai program Implementasi Peningkatan Mutu di RSUD Pasar Rebo: Dengan kondisi SDM/organisasi RSUD Pasar Rebo seperti di atas, proses implementasi program Depkes mula-mula dirasakan agak alot masuknya tetapi pada akhirnya dapat bergulir cepat dan malahan berkembang: Alot karena proses penyamaan persepsi antara organisasi RSUD Pasar Rebo dan organisasi konsultan membutuhkan waktu dan ketekunan sendiri: Bahwa kemudian bergulir cepat dan berkembang adalah karena dorongan manajemen yang sudah sama persepsinya: Pelaksanaan perubahan struktur organisasi dan perubahan sistem keuangan rumah sakit sebagai tindak lanjut Keputusan Gubernur juga dilaksanakan secara perlahan dan hati-hati melalui pertemuan terus menerus dengan pendekatan teambuilding. RSUD Pasar Rebo dalam kegiatan ini selalu mendapat bantuan fasilitator dari BLKM Nasional Cilandak dan Pusdiklat Depkes: Pada akhir tahun 1992 kami merasakan beberapa hasil yang cukup mendasar pada tingkat organisasi dan ini terasa sangat membantu kelancaran pengelolaan rumah sakit, di antaranya : – Terbentuknya kelompok manajemen yang membantu pimpinan – Tersusunnya missi rumah sakit – Tersusunnya rencana strategis rumah sakit – Kejelasan organisasi – Kejelasan dalam uraian tugas – Kesiapan karyawan dalam menerima perubahan:

KESIMPULAN 1) Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit mau tidak mau sudah menjadi keharusan bagi rumah sakit apabila rumah sakit ingin tetap survive, terlebih lagi bagi rumah sakit pemerintah yang menjadi unit swadana: 2) Untuk melakukan upaya peningkatan mutu, langkah pertama yang harus dilakukan adalah penyamaan persepsi tentang mutu itu sendiri dan kegiatan apa yang perlu dilakukan terutama pada tingkat pembuat keputusan dan manajer pelaksana: 3) Unsur SDM merupakan bagian yang paling penting dalam pembinaan upaya peningkatan mutu yang terus menerus di dalam suatu organisasi: 4) Dari setiap kegiatan operasional sesungguhnya dapat ditarik sesuatu atau disimpulkan sikap individu/kelompok yang dapat dimanfaatkan untuk pembinaan sikap SDM karyawan: 5) Program GKM (gugus kendali mutu), 5-S (keberhasilan, ketertiban, kerapihan) dan lain-lain adalah beberapa kegiatan teknis yang dapat dilakukan di lingkungan rumah sakit: 6) RSUD Pasar Rebo mencoba menerapkan upaya peningkatan mutu pelayanan dengan tujuan ganda, artinya selain tujuan peningkatan mutu dapat terjadi ada juga tujuan sikap individul kelompok (individual/team development) yang juga dapat tercapai. Ternyata pada masa pra ujicoba dan masa ujicoba pendekatan ini sangat membantu manajemen rumah sakit dalam mengelola perubahan rumah sakit Pasar Rebo menjadi Unit swadana Daerah:

Cermin Dunia Kedokteran
Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat : Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105, Jakarta 10002 cantumkan kodepos pada alamat lengkap anda

38

Cermin Dunia Kedokieran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Mutu Dan Biaya Perawatan
Maria I. Widjaja SKM
Rumah Sakit St: Carolus, Jakarta

PENDAHULUAN Dalam membahas mutu dan biaya keperawatan di rumah sakit, saya awali dengan telaah sepintas tentang prakiraan kecenderungan Pelayanan Keperawatan dalam konteks Pelayanan Rumah Sakit: Tingkat pendidikan masyarakat yang pada umumnya sudah lebih maju, menyebabkan makin meningkatnya kesadaran klien akan hak-haknya. Keadaan sosial ekonomi cenderung meningkat, berdampak pada perubahan pola hidup masyarakat dan mengakibatkan pola penyakit yang makin beragam, serta meningkatkan kebutuhan dan tuntutan dalam hal pelayanan: Umur rata-rata harapan hidup meningkat, sehingga komposisi penduduk usia lanjut meningkat, semakin banyak penyakit degeneratif dan penyakit kronis: Kemajuan iptek yang pesat memungkinkan lebih tersedianya sistem informasi dan kemajuan iptek juga terkait dengan kecanggihan dalam upaya menegakkan diagnosis yang meskipun di satu sisi mempermudah pelaksanaan pekerjaan tapi di sisi lain sering berdampak pada mahalnya biaya asuhan: Masyarakat dengan daya emban tinggi akan makin berkesempatan memilih pelayanan kesehatan, sedangkan masyarakat yang berdaya emban rendah harus berupaya untuk menjadi sehat dengan biaya yang makin tak terjangkau sehingga muncul upaya-upaya asuransi kesehatan: Menghadapi berbagai perubahan tersebut, rumah sakit menjadi semakin lebih luas orientasinya yaitu tidak hanya untuk fungsi sosial, tapi juga fungsi pengembangan iptek dan fungsi ekonomik. Sehubungan dengan tuntutan kebutuhan untuk mengatasi masalah kesehatan yang semakin kompleks serta kemajuan iptek, munculnya berbagai profesi baru dan berbagai bidang spesialMakalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21- 25 November 1993.

isasi dan subspesialisasi kedokteran, serta masyarakat yang semakin meningkat pengetahuan dan kesadarannya tentang kesehatan, menuntut kerjasama dan kolaborasi berbagai profesi kesehatan. Semua profesi kesehatan harus menata diri menghadapi tuntutan kebutuhan masyarakat yang suclah semakin meningkat tersebut: Keperawatan dinyatakan sebagai bentuk pelayanan profesional sejak Lokakarya Nasional 1983 dan selanjutnya keperawatan sebagai ilmu; dilakukan oleh tenaga yang mempunyai keahlian dan kewenangan serta perlu standar profesi: Bertolak dari prakiraan kecenderungan yang dihadapi pelayanan keperawatan yang demikian telah terjadi berbagai pergeseran khususnya dlalam sifat pelayanan keperawatan.Sifat pelayanan keperawatan yang semula berorientasi pada prosedur atau instruksi dokter menjadi pelayanan yang berorientasi pada il mu dan metoda ilmiah; dari teknologi sederhana menjadi teknologi canggih yang cenderung membuat pelayanan menjadi biaya tinggi: Selain itu sebagai dampak dari adanya spesialisasi bidang kedokteran, pelayanan cenderung menjadi terfragmentasi, sehingga menuntut kemampuan lebih tinggi dari keperawatan untuk mengintegrasikan semua pelayanan tersebut demi keutuhan klien sebagai pribadi: Lingkup praktek keperawatan sudah semakin luas, memperkuat dan memperluas apa yang merupakan fungsi kritis keperawatan pada tatanan akut dan kronis: Dengan melihat kecenderungan pelayanan keperawatan di rumah sakit dan berbagai pergeseran dalam sifat pelayanannya, maka keperawatan dalam menjawab tuntutan kebutuhan masyarakat akan pelayanan yang bermutu dan terjangkau, perlu memperhatikan berbagai kondisi antara lain menyangkut nilainilai sosial masyarakat, tuntutan masyarakat, saranadan prasarana

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 9/, /994

39

serta sumber daya manusia yang tersedia serta karakteristik klien pengguna jasa: Perhatian masyarakat akhir-akhir ini tertuju kepada asuhan kesehatan dan khususnya terhadap mutu, biaya dan maknanya bagi kesejahteraan masyarakat: Keperawatan perlu memikirkan bagaimana asuhan keperawatan dilaksanakan, bagaimana sistem pemberian asuhan keperawatan dikembangkan dan dibina, mutu keperawatan dijaga serta bagaimana sumber yang diperlukan dikembangkan dan diutilasi: Dalam makalah ini akan dibahas tentang kepedulian perawat menghadapi persoalan pemberian asuhan yang bermutu sementara berhadapan dengan meningkatnya biaya dan sumber daya yang terbatas: PENGERTIAN DASAR 1) Asuhan Keperawatan Merupakan tradisi yang sudah berlangsung lama bahwa keperawatan dipandang sebagai peran pemberi asuhan, bahkan ada yang menyebutkannya sebagai the major caring profession: Dengan sebutan ini tidak mengherankan apabila masyarakat mengharapkan bentuk asuhan yang simpatik dari perawat. Fungsi unik perawat menurut International Council ofNurses (ICN-1968) adalah (terjemahan bebas) : Membantu seseorang, sakit maupun sehat dalam pelaksanaan berbagai kegiatan yang mendukung kesehatan atau penyembuhan (atau untuk meninggal dunia dengan tenang) yang seseorang dapat melakukannya tanpa bantuan apabila ia mempunyai kekuatan, kemauan atau pengetahuan: Dari batasan tersebut dapat dianalisis tiga hal pokok yaitu pertama, tindakan keperawatan merupakan tindakan bantuan; kedua, bantuan diberikan untuk kegiatan-kegiatan yang biasanya dilakukan seseorang tanpa bantuan; dan ketiga, ketidakmampuan yang menyebabkan seseorang memerlukan bantuan perawat diakibatkan oleh kurangnya kekuatan, kemauan atau pengetahuan: Dari mereka bahwa hakikat keperawatan adalah assisting, helping, and giving services: Selanjutnya dinyatakan bahwa pengelompokan fungsi dengan mana asistensi dan pertolongan itu diberikan adalah pertama, berbagai fungsi umum asuhan diri (self-care) dan kedua, kegiatan-kegiatan yang merupakan dampak dari penyimpangan kesehatan atau penyakit seseorang: Oleh karena itu sejalan dengan fungsi utama medik adalah mendiagnosis penyakit dengan pandangan untuk memberi pengobatan dan penyembuhan, maka terdapat fungsi yang sama pentnignya pada keperawatan yaitu mengkaji ketidak-mampuan dan ketidak-berfungsian seseorang berkaitan dengan kegiatan asuhan diri dan menggantikannya dengan tindakan asistensi dan pertolongan: Inilah yang dimaksud asuhan keperawatan: Batasan tentang keperawatan yang dianut di Indonesia yang merupakan produk Lokakarya Nasional Keperawatan I tahun 1983 banyak dipengaruhi oleh definisi ICN tersebut: Selanjutnya batasan tentang asuhan keperawatan yang dirumuskan oleh kelompok kerja keperawatan Konsorsium Ilmu Kesehatan (1992), adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan

pada praktek keperawatan yang diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan dengan menggunakan proses keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan: Asuhan keperawatan ditujukan untuk memandirikan dan atau mensejahterakan klien, diberikan sesuai dengan karakteristik ruang lingkup keperawatan, dikelola secara profesional dalam konteks kebutuhan asuhan keperawatan: 2) Kedudukan Asuhan Keperawatan di dalam Rumah Sakit Nampaknya Rumah Sakit secara dominan merupakan pusat tempat terselenggaranya praktek keperawatan, tempat dua dari tiga perawat memilih untuk berpraktek dan tempat konsumer mengidentifikasi keperawatan: Departemen Keperawatan di Rumah Sakit memberi layanan asuhan klien 24 jam sehari, 7 hari seminggu: Sesungguhnya kedudukan asuhan keperawatan dalam pelayanan di Rumah Sakit dapat bersifat independen, dependen dan bahkan interdependen terhadap berbagai pelayanan yang ada di Rumah Sakit: Fungsi-fungsi esensial perawat antara lain mengkontrol lingkungan penyembuham, membantu rehabilitasi atau me. monitor dan menanggulangi klien dengan penyakit kronis Lagipula perawat dalam menjalankan tugasnya banyak terkait dengan mengawasi teknologi yang kompleks, memberi informasi dan pendidikan kesehatan serta berusaha untuk memahami kebutuhan klien sebagai manusia yang utuh termasuk empati: Tidak mengherankan apabila dalam upayanya memberi pelayanan yang ideal tujuan utama pelayanan keperawatan di Rumah Sakit menurut McEachern adalah memberi asuhan keperawatan yang efektif, terencana dengan baik dan aman bagi klien dan kedua adalah melaksanakan pendidikan keperawatan: Agar keperawatan dapat menjadi pelayanan yang profesional, dalam praktek hendaknya memperhatikan kaidah-kaidah keprofesian meliputi ciri intelektual, komponen praktek, pelayanan kepada masyaralat dan otonomi: Melihat kegiatan praktek keperawatan pada umumnya di rumah sakit dan kecenderungan perkembangan keperawatan di masa mendatang menghadapi meningkatnya tuntutan kebutuhan masyarakat di bidang pelayanan kesehatan, maka kita perlu waspada terhadap beberapa hal di pelayanan keperawatan di rumah sakit, antara lain : 1) Transfer teknologi kedokteran dan keahlian klinis kepada perawat Keterlibatan pada penerapan langsung teknologi medik modern menimbulkan dilema bagi perawat yang harus terus menerus memeriksa apakah berbagai teknologi sesuai untuk mengubah kondisi klien dan untuk diagnostik dan regimen pengobatan: Namun dalam struktur rumah sakit, perawat tidak mempunyai otoritas mandiri untuk membuat keputusan tentang kapan dan bagaimana menerapkan teknologi medik yang saat ini seringkali merupakan tanggung jawab langsung mereka. Meskipun telah lama terjadi transfer teknologi dan keahlian

40

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

klinis dari dokter kepada perawat seperti pemberian suntikan intramuskuler, obat-obat intravena, catheter foley, namun posisi keperawatan tetap dianggap aneh, karena perawat seolah-olah dikotakkan untuk peran yang seringkali harus mengambil keputusan dan beberapa bahkan menjadi faktor penentu hidup mati klien, tetapi peraturan rumah sakit hanya mengakui dokter yang mempunyai otoritas untuk membuat keputusan: Situasi tersebut dapat mengakibatkan perawat bekerja seperti robot, apa yang diinstruksikan dokter dilaksanakan meskipun jelas bahwa hal tersebut tidak tepat atau tidak untuk kepentingan klien. Teknologi berkembang dengan menakjubkan:Kewajiban kita untuk mengingat bahwa teknologi diciptakan untuk pelayanan manusiawi, bukan sebaliknya: Upaya terencana harus dibuat untuk membantu klien agar nyaman dengan teknologi bukan takut. Semakin teknologi digunakan, semakin mengundang sumber-sumber manusiawi kita untuk menjelaskan, menenangkan, untuk tetap menghadirkan sentuhan manusiawi dan untuk memperlihatkan kepedulian: 2) Perubahan Pola Praktek Dokter Tuntutan yang meningkat akan pelayanan kedokteran spesialistik, terbatasnya jumlah dokter ahli, dan pertumbuhan jumlah rumah sakit yang cepat, mengakibatkan waktu para dokter secara fisik berada di rumah sakit tertentu menjadi berkurang. Keadaan tersebut memberi dampak perawat harus mengemban tanggung jawab yang makin besar untuk supervisi dan membuat penilaian profesional tentang klien saat dokter tidak di tempat: Di samping itu, praktek medik spesialistik cenderung meningkatkan jumlah dokter yang terlibat dalam asuhan klien: Keadaan tersebut menuntut terpeliharanya interaksi perawat/ dokter dengan sejumlah spesialis yang keadaannya sibuk dan pada kenyataannya seringkali perawat terpaksa membuat keputusan mandiri saat dokter tidak ada: Spesialis berfokus pada persoalan khusus dan teknologi diagnostik serta terapetik tertentu untuk persoalan tersebut: Tanggung jawabnya terbatas untuk pengintegrasian semua aspek asuhan. Oleh karena itu semakin banyak spesialis terlihat dalam asuhan, sesungguhnya semakin diperlukan perawat yang punya otoritas sah dalam kemandirian pengambilan keputusan untuk menjamin agar semua bagian dari "regimen medik" secara bersamaan sesuai dan bahwa keamanan serta kesejahteraan klien terjamin: 3) Hakekat Populasi Klien Perubahan pola praktek menyebabkan sedikit saja orang yang masuk rumah sakit dengan sakit ringan dan lama hari rawat klien dengan masalah kompleks tebih pendek: Populasi klien di rumah sakit dengan sakit yang lebih parah, menyebabkan derajat ketergantungan klien kepada perawat lebih besar dalam segala hal: Klien karena hakikat keadaan sakitnya, memerlukan "pengamatan yang konstan", penggunaan judgment klinis, dan pengkoordinasian berbagai pelayanan yang diberikan oleh orang lain: Perawat harus mampu membedakan kapan suatu kondisi merupakan awal dari krisis yang mengancam kehidupan dari

sesuatu yang sifatnya ketidak-nyamanan yang biasa, serta mengambil tindakan yang dilandasi penilaian profesional (informed professional judgement): Kombinasi dari klien yang lebih kompleks keadaan sakitnya dan tidak adanya supervisi medik berkelanjutan, memerlukan perawat yang mandiri untuk membuat keputusan penting: Namun struktur rumah sakit saat ini belum mengakui kenyataan tersebut: 4) Koordinasi Pelayanan Rumah Sakit Kemampuan memberi asuhan dipengaruhi oleh kualitas dan konsistensi dari pelayanan penujang: Pengorganisasian rumah sakit umumnya tidak memberi perawat otoritas terhadap mereka yang menyediakan pelayanan penunjang: Perawat tidak mungkin mengalihkan sumber-sumber rumah sakit untuk melaksanakan fungsi-fungsi penunjang secara lebih tepat: Dengan situasi demikian perawat hanya punya satu pilihan yaitu menyebarkan karyawan keperawatan dari asuhan langsung untuk memberikan pelayanan penunjang tersebut: Penggunaan waktu perawat untuk pelayanan penunjang mengakibatkan penurunan produktivitas dalam keperawatan klinis dan juga perawat kehilangan kontrol terhadap praktek mereka: Lagipula yang sangat disayangkan adalah bahwa maksud tujuan dan talenta terbaik akan hilang sia-sia bila perawat tak punya waktu untuk memberi asuhan langsung kepada klien: Dilema yang dihadapi para perawat adalah bahwa dia mengemban tanggung jawab untuk keterlaksanaan pekerjaan, tapi tak punya kewenangan sah untuk pengambilan keputusan sehubungan dengan pengalokasian sumber-sumber. 5) Ekspektasi Karir Tenaga kerja perawat utamanya terdiri dari kaum wanita: Dulu pekerjaan sebagai perawat kebanyakan merupakan pelengkap pendapatan keluarga, tetapi sekarang orang mulai memandang karir sebagai komitmen seumur hidup: Ini menyebabkan bahwa akhir-akhir ini perawat mengharap pengidentifikasian diri sebagai "profesional", kondisi kerja yang memadai dan hubungan profesional: Gambaran nyata tentang praktek keperawatan di rumah sakit seperti di atas dapat membuat keperawatan menyimpang dari hakikat idealnya sebagai asuhan manusiawi dan sebagai pelayanan yang dilandasi oleh ilmu dan kiat keperawatan: Meskipun nampaknya keperawatan di rumah sakit dianggap berpotensi besar dalam memberikan kontribusi yang bermakna pada pelayanan rumah sakit karena keunikan pelayanannya yang sifatnya konstan, berkelanjutan, kordinatif dan advokatif, namun untuk mewujudkan pelayanan tersebut secara bermutu tampaknya perlu lebih dulu dilakukan negosiasi ulang tentang kondisi hubungan kerja perawat - dokter - rumah sakit: MUTU ASUHAN KEPERAWATAN 1) Falsafah Dasar Membahas mutu secara tepat bukan pekerjaan yang mudah, lebih-lebih untuk menetapkan dan mengkuantifikasi mutu
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No: 91, 1994

41

asuhan kesehatan. Hal tersebut dapat dilihat dengan adanya berbagai batasan tentang mutu asuhan kesehatan sebagai berikut : 1) Bila mutu dapat diidentikkan sebagai service ideal, maka dapat disimak pendapat Styles yang dikutip Leddy (1985) menyatakan : Pelayanan yang ideal meliputi kegiatan yang terorientasi pada tujuan utama, kemampuan untuk melaksanakan, dan kepedulian terhadap sesama yang diwujudkan dalam bentuk pengasuhan. 2) Denis S: Tachiki (1993) : Service quality is the conformance to customer's specifications: Five dimensions of service quality : a) Tangibles : facilities, equipment, appearance of customer contact personnel: b) Reliability : dependablity, accuracy. c) Responsiveness : promptness, efficiency. e) Empathy : caring, individualized, need-meeting services: 3) ICN (1993) : Quality health care : the extent to which the process of care increases the chance of desirable outcomes and reduces the chance of undesirable ones: Kualitas asuhan tergantung tiga aspek asuhan yang mencakup : – Struktur : pengorganisasian, ketatalaksanaan, fasilitas, perlengkapan Proses : ketenagaan, intervensi, klien Keluaran : kesehatan individu dan masyarakat (fisik, emosional, sosial dan ekonomi), penggunaan sumber. Oleh karena itu membahas mutu asuhan merupakan suatu upaya yang sangat kompleks. 4) Henderson (1990) : "Excellence in nursing is dependent upon what the candidate brings to it, and that it can be measured by the quality of the individual's personal life, by her/his contribution as a member of a community, as well as by the professional service he/she offers society. Excellence, suggests the wellrounded, or complete person". Dari berbagai batasan atau pendapat tentang mutu dapat disarikan tentang pentingnya memperhatikan ketiga unsur masukan, proses dan keluaran, dan mengacu pada asuhan keperawatan yang bersifat manusiawi, dapat diterima, memuaskan dan didasarkan atas objektif klien. Tanpa mengurangi arti penting fasilitas, perlengkapan dan khususnya tentang sumber daya manusia sebagai unsur masukan, Henderson berpandangan bahwa kualitas calon perawat dapat mempengaruhi keunggulan keperawatan. Pandangannya ini agaknya perlu diperhatikan oleh para pengelola pendidikan keperawatan agar institusinya mampu memproduksi tenaga-tenaga yang berkualitas. Maka jelas kiranya bahwa untuk memperoleh asuhan keperawatan yang bermutu di rumah sakit, perlu dicarikan cara-cara agar pelayn. ketiga unsur tersebut dapat diwujudkan dalam 2) Keluaran dan Proses Ilmu keperawatan berdasarkan pada kerangka kerja teoritik yang Was yang diterapkan ke praktek keperawatan melalui metoda yang disebut proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan pendekatan pemecahan masalah secara terencana,
42
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

yang mempersyaratkan ketrampilan kognitif, teknis dan interpersonal, dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga: Teori dan proses keperawatan sebagai kerangka kerja merupakan hal yang sangat penting, namun untuk menghasilkan suatu keluaran yang bermutu yang harus diperhatikan adalah model atau sistem asuhan yang efektif dan efisien. Keterlaksanaan asuhan yang bermutu perlu dipersiapkan melalui suatu model atau sistem pemberian asuhan keperawatan yang mantap: Sistem ini mengandung tujuh elemen utama yaitu pengaturan struktur keperawatan, sistem penugasan, perbedaan praktek perawat, penggunaan riset, sistem dokumentasi, formulir pengkajian klien waktu masuk, dan diagnosis keperawatan. Dari ketujuh elemen tersebut sementara ini yang sangat krusial dan dianggap tepat dibahas dalam forum ini adalah tentang Pengaturan Struktur Keperawatan (Nursing Governance) dan Sistem Penugasan. Pengaturan Struktur Keperawatan, yang mencakup tentang struktur kewenangan dan kontrol telah bergeser dari model birokrasi yang terpusat menjadi partisipasi komite dan pengelolaan unit secara mandiri. Pengaturan demikian penting untuk mengembangkan sistem pemberian asuhan berarti bahwa staf klinis keperawatan bersatu dengan perawat eksekutif membangun lingkup praktek: Agar pengaturan struktur keperawatan tersebut dapat terwujud perlu perubahan peran baik pada perawat staf maupun pada perawat pengelola. Sedangkan dalam elemen sistem penugasan terdapat dua komponen yaitu pendistribusian pekerjaan dan tanggung gugat untuk asuhan. Pada penelitian terbukti ada pergeseran ke arah case management. Konsep ini mencakup nilai yang terkait dengan asuhan yang cost effective. Dengan case management rencana terjabarkan untuk pemanfaatan sumber-sumber dan kolaborasi antar disiplin. Untuk case management yang efektif perawat klinis perlu tambahan pengetahuan dan ketrampilan dalam perencanaan asuhan, termasuk kolaborasi antar disiplin, negosiasi dan aspek finansial asuhan serta berbagai sumber kelembagaan dan komunitas. Menjamin mutu asuhan tidak terlepas dan harus mulai dengan menetapkan standar. Hanya dengan penetapan standar, maka kualitas asuhan kesehatan dapat dicapai. Standar dimaksudkan untuk menetapkan kualitas peiayanan agar masyarakat terlindungi dengan menjamin asuhan keperawatan yang kompeten dan terjangkau. Dengan adanya standar, akan tersedia tolok ukur untuk keperluan perencanaan, implementasi dan mengkaji kualitas pelayanan. Sebagai ukuran kualitas dan kuantitas yang berlaku, standar harus memenuhi kebutuhan masyarakat dan sesuai dengan sumber daya yang tersedia. Dalam keperawatan dikenal tiga macam standar yaitu yang mempedomani pemberian asuhan atau proses keperawatan disebut standar praktek; yang menguraikan keluaran yang diharapkan disebut standar asuhan dan standar keluaran adalah yang menguraikan hasil akhir asuhan yang diharapkan, terdiri dari perubahan yang terukur dari pelaksanaan kegiatan keperawatan: Ketiga standar ini mempunyai peranan penting dalam mengevaluasi efektivitas kegiatan asuhan keperawatan: Namun,

keluaran dari kegiatan keperawatan tak lagi dapat dievaluasi secara tersendiri atau terisolasi. Tentang keluaran dapat dilihat dari berbagai segi : ICN (1993) : Asuhan yang berkualitas mempunyai berbagai elemen : . Meningkatnya kesehatan dalam waktu sesingkat mungkin 1) 2) Menekankan kepada pencegahan, penemuan dini dan treatment. 3) Diberikan pada waktunya, tak tertunda. 4) Dengan landasan pemahaman terjadi kerjasama dan partisipasi klien dalam membuat keputusan tentang proses asuhan. 5) Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah dan cakap dalam penggunaan teknologi dan sumber-sumber keprofesian. 6) Menunjukkan kesadaran akan stres dan kecemasan klien (dan keluarga) dengan concern akan kesejahteraan klien secara menyeluruh: 7) Memanfaatkan dengan efisien teknologi yang tepat dan sumber-sumber asuhan kesehatan lain: 8) Secara memadai didokumentasikan untuk memungkinkan kontinuitas asuhan dan telaah sejawat. Henderson (1990) : 1) Decreased mortality rates among those she serves: 2) Decreased morbidity rates with respect to certain diseases or conditions such as impetigo in infants, rickets in children, or puerperal sepsis in mothers: 3) Decrease in symptoms of nursing neglect such as pressure sores or incontinence: 4) Decrease in psychological withdrawal symptom, negativism,ormutism. 5) Decrease in dependency with respect to daily activities or the degree of rehabilitation achieved: 6) Favorable opinions of care given by the nurse as expressed by the patient, his family, other nurses, or associated medical personnel: Dari kedua sumber tersebut, nampak bahwa keluaran dinyatakan dengan cara yang berbeda-beda; ICN lebih menekankan pada aspek kualitatif, sedangkan Henderson pada aspek kuantitatif. Bertolak dari proses yang ditata dalam sistim pemberian asuhan keperawatan yang mantap dan dengan pandangan tentang keluaran seperti di atas, maka keperawatan dalam upayanya menjaga mutu sesungguhnya telah melakukan tanggung jawabnya dengan mengembangkan dan memberlakukan standard keprofesian sejak dari seleksi, persiapan sampai dengan praktek para anggotanya. Rangkaian inilah yang akan membuktikan kepada masyarakat tentang bagaimana keperawatan memenuhi kewajibannya dalam kontrak sosialnya dengan masyarakat: Dengan kata lain keperawatan akan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan bermutu tinggi, bahwa yang melaksanakan adalah tenaga yang kompeten, dan akan berfungsi secara efektif: 3) Peran Asuhan Keperawatan dalam Menjaga Mutu di Rumah Sakit Menjaga mutu harus tetap menjadi misi utama rumah sakit

dan hal ini harus menjadi perhatian utama para pengelola keperawatan: Para pengelola keperawatan harus menyadari bahwa pendekatan kualitas dalam industri jasa kesehatan menjadi semakin penting dan terus menerus dikembangkan: Hal ini didasari pandangan dan kenyataan bahwa keperawatan merupakan posisi kunci karena sebagai departemen terbesar di rumah sakit, selain menyediakan pelayanan 24 jam sehari 7 hari seminggu, juga karena membawahi angkatan kerja terbesar – lebih dari 50% tenaga kesehatan rumah sakit – dan mengelola paling tidak 50% dari anggaran rumah sakit: Pemahaman ini lebih ditunjang lagi dengan kenyataan bahwa keperawatan mempunyai kontak yang konstan dengan klien sehingga sesungguhnya perawat sebagai profesional kesehatan menjadi sangat berharga dan perannya tidak dapat digantikan: Bahkan keperawatan sering dianggap sebagai jantungnya rumah:sakit karena di dalam upaya mewujudkan pelayanan yang holistik bagi klien, keperawatan pada posisi yang sedemikian diharapkan mampu mengkoordinasikan dan mengintegrasikan semua asuhan, treatment, dan pelayanan yang diberikan kepada klien: Di samping itu keperawatan juga berperan dalam menginterpretasikan dunia rumah sakit yang umumnya asing kepada klien dan keluarganya: Keperawatan telah dianggap sebagai the major caring profession namun pada kenyataannya kontribusi keperawatan tidak selalu dikenal karena dalam tradisi rumah sakit pelayanan keperawatan tersembunyi dalam layanan asuhan kesehatan yang diberikan: Ini mengakibatkan kontribusi keperawatan dalam mencapai status kesehatan kurang dipahami oleh para pengelola rumah sakit, profesional kesehatan lain, konsumen dan bahkan oleh kalangan perawat sendiri: Di samping itu yang penting adalah bahwa asuhan keperawatan tidak digunakan sebagai ukuran keberhasilan rumah sakit. Dalam rangka menjaga mutu keperawatan, perlu disadari oleh para pengelola rumah sakit bahwa keperawatan yang aman tidak identik dengan keperawatan yang bermutu. Untuk mewujudkan keperawatan yang bermutu di samping ketersediaan fasilitas yang memadai, ada faktor penting yang sangat menentukan asuhan yang bermutu yaitu sumber daya manusia perawat: Bentuk nyata pengadaan dan pengembangan sumber daya, pada dasarnya akan berbeda antara satu institusi dengan institusi lainnya tergantung keyakinan rumah sakit tentang hubungan antara mutu dan biaya: Selanjutnya semua ini terpulang kepada para pengelola rumah sakit: ASUHAN KEPERAWATAN DAN BIAYA Kandungan biaya (cost-containment) adalah isu pokok dalam sistim asuhan kesehatan dan suatu konsep yang harus dipahami oleh perawat pada saat pengetatan biayadan makin meningkatnya permintaan akan asuhan kesehatan: Sebagai departemen terbesar di rumah sakit pelayanan keperawatan sangat peka terhadap kebijaksanaan yang menyangkut perincian biaya rumah sakit: Mengingat anggaran asuhan kesehatan semakin diteliti, para perawat harus membuktikan keefektifan dalam biaya: Secara khusus pemerintah meminta rumah sakit untuk dapat mengendalikan biaya asuhan: Implikasinya departemen keperawatan di rumah sakit mempunyai fungsi yang sangat kompleks
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 43

yang memerlukan pendidikan/pelatihan dan ketrampilan khusus, keperawatan (dan perlunya perbedaan beban kasus dan campuran tingkat ketrampilan) di berbagai unit di seluruh rumah dan pada kenyataannya Nursing Service Administration telah berkembang menjadi ilmu seperti Hospital Administration: Di sakit: banyak negara maju para perawat pada semua tingkat telah banyak belajar tentang ekonomi rumah sakit; para administrator Asuhan yang Cost-Effective di sana mengakui bahwa perawat dapat mengontrol biaya rumah Penghitungan biaya dapat membantu mengkaji bagaimana sakit. memenuhi tuntutan asuhan kesehatan, dengan sumber daya yang Biaya pelayanan rumah sakit yang terkait dengan asuhan telah ditetapkan, melalui pengidentifikasian pendekatan mana keperawatan dapat dibedakan antara biaya langsung untuk asuhan yang paling cost-effective: Meskipun efektivitas biaya merukeperawatan dan biaya tidak langsung: Secara garis besar yang pakan isu yang sulit untuk dihadapi baik yang kaitannya dengan termasuk biaya langsung adalah kegiatan-kegiatan asuhan aspek metodologi dan maupun aspek moral, tapi hal ini diperkeperawatan (termasuk memberi bantuan langsung dalam melukan guna pembuatan keputusan yang obyektif: Perawat tidak dapat mengabaikan isu ini, karena keputusan laksanakan fungsi-fungsi keperawatan pada tingkat unit), pengepenting tentang alokasi sumber daya seperti campuran staf, lolaan unit keperawatan, dan hanya tugas-tugas memelihara tingkat gaji, jenjang ketenagaan dan pola giliran jaga nampakpencatatan, ketatausahaan dan pengelolaan yang secara khusus nya harus ditinjau kembali apabila anggaran ketat: Sebagai prodiperlukan untuk pemberian asuhan keperawatan: Sedangkan biaya yang tidak langsung terdiri dari kegiat- fesional, perawat harus menjamin bahwa sumber daya yang an-kegiatan yang dilaksanakan pada level administratif dari tersedia dimanfaatkan secara efektif untuk kemanfaatan klien; departemen keperawatan, mencakup antara lain ketatalaksana- harus mengevaluasi apakah sumber daya cukup untuk memenuhi an umum dari departemen, pensupervisian keperawatan (pen - permintaan klien; menunjukkan pendanaan yang kurang atau supervisian umum pada sore hari, malam dan akhir minggu); ketidak-tepatan penggunaan dana dengan melaksanakan analisis pengelolaan lingkungan; pengklasifikasian klien; program j amin- sasaran secara jelas tentang pembiayaan keperawatan dan karan mutu keperawatan; ketenagaan dan rekrutmen keperawatan; yawan asuhan kesehatan lainnya: Bertolakdari penilaian keprofesian dan sudutpandang pengpelayanan kependidikan keperawatan (orientasi, inservice, dan pendidikan berkelanjutan, program pendidikan kesehatan klien, harus asuhan mengenai hubungan biaya-mutu, para perawat menyatakan dengan tegas bahwa mutu dan standar asuhan diberi program-program khusus lain); dan riset keperawatan: Penghitungan Biaya Pelayanan Keperawatan merupakan bobot yang tepat dalam keputusan tentang efektivitas biaya: Para perawat sebenarnya merupakan penerima pembiayaan utama proses mengestimasi nilai moneter dari pemberian asuhan keperawatan kepada klien: Biaya keperawatan dapat diestimasi per rumah sakit, tetapi mereka juga nampaknya merupakan kelompok yang paling langsung bertanggung jawab untuk pemberian klien, per jam atau per hari: Maksud/tujuan menghitung biaya pelayanan keperawatan asuhan kesehatan: Apabila terminologi akunting diaplikasikan, mereka akan menjadi kelompok paling bertanggung jawab adalah untuk lebih memahami biaya pemberian asuhan keperawatan dan membuatnya lebih tampak: Hal ini memberi infor- untuk "nilai tambah" atau untuk menambah revenue: Oleh karena itu mereka mempunyai hak dan juga kewajiban menjadi pusat masi penting untuk digunakan dalam berbagai upaya untuk meningkatkan mutu asuhan sambil mengontrol biaya, dan untuk keterlibatan dalam keputusan tentang pembiayaan dan pengalokasian sumber daya demi efektivitas yang maksimal dalam secara lebih efisien dan tepat mempertimbangkan dan mengempemberian asuhan. bangkan sumber daya keperawatan: Indikator keperawatan yang efektif atau keperawatan yang Manfaat penghitungan biaya pelayanan keperawatan adalah bermutu menurut ICN mengutip pendapat Edwardson (1989) untuk menunjukkan bahwa keperawatan adalah suatu sumber pendapatan (dikenal sebagai revenue center) daripada suatu adalah : 1) Tidak adanya angka kesakitan dan komplikasi yang dapat beban pada institusi asuhan kesehatan: Penetapan keperawatan sebagai revenue center sangat penting bagi institusi pelayanan dicegah: kesehatan pemerintah maupun swasta karena kedua institusi 2) Perbaikan dalam tindakan asuhan diri dan kemampuan: tersebut dibiayai danlatau dibayar kembali sesuai dengan biaya 3) Perbaikan dalam pengetahuan kesehatan dan sikap: Memberi asuhan yang cost-effective perlu usaha keras: Para yang dikeluarkan: Dengan demikian, rumah sakit dan para praktisi yang memberi asuhan pasien dengan kebutuhan asuhan harus perawat tidak hanya harus sadar akan biaya dan waste, tapi keperawatan yang lebih besar harus ditopang dengan pem- juga selalu mengikuti berbagai temuan riset keperawatan yang biayaan yang lebih besar untuk memenuhi kebutuhan tersebut: baru: Kadang-kadang temuan tersebut menawarkan berbagai Bila biaya keperawatan disatukan dalam harga kamar dan ma- harus alternatif yang sifatnya cost-effective yang dapat dan kanan atau dikelompokkan di bawah biaya tenaga kerja kepe- diintegrasikan ke dalam kebijaksanaan dan praktek kesehatan: rawatan (nursing labour costs), perkiraan layanan asuhan ke- Tantangan bagi keperawatan adalah : perawatan sehari-hari diperlakukan sama untuk semua klien, 1) Mendapatkan data yang kokoh tentang berbagai intervensi tanpa menghiraukan intensitas asuhan yang sebenarnya mereka asuhan keperawatan yang cost-effective, dan perlukan: Akibatnya, merupakan hal yang mustahil untuk men- 2) Mempunyai pengetahuan, ketrampilan dan akses kepada dokumentasikan perbedaan dalam pola konsumsi sumber daya berbagai proses yang bertanggung jawab untuk memformu44 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

lasikan dan mengimplementasikan kebijaksanaan dan perubahan praktek. Berikut ini adalah beberapa rekomendasi yang dapat memperbaiki kualitas asuhan dan kandungan biaya. Pengelolaan Asuhan Klien • Perawat yang bermutu memberi asuhan yang cost-effective:Riset di UK dan US menunjukkan bahwa para perawat yang bermutu memberi asuhan yang lebih tinggi mutunya: Lagipula, dalam angkatan kerja yang kecil jumlahnya tapi dengan prosentasi RN yang tinggi ternyata memberi asuhan yang lebih baik, dan lebih cost-effective: Juga terbukti bahwa menggantikan staf terlatih dengan pekerja yang tak terlatih secara bermakna menurunkan mutu asuhan: Para pengelola dapat menghemat uang melalui peningkatan jumlah perawat bermutu sementara mengurangi jumlah total angkatan kerja mereka: • Pengelolaan keperawatan secara kasus meningkatkan kualitas dan menurunkan biaya: Pengelolaan secara kasus merupakan metode pengkoordinasian dan pengintegrasian asuhan untuk klien yang membutuhkan pelayanan yang ekstensif: Perawat pengelola kasus memberi pelayanan kepada klien selama rentang sehat-sakit (kadang-kadang melewati berbagai tatanan): Seringkali keluarga dan mereka yang terkait dilibatkan dalam pelayanan tersebut: Perawat melakukan negosiasi dengan berbagai pemberi asuhan dalam rangka mendapatkan pelayanan yang terbaik untuk kliennya: Tujuan utamanya meliputi : optimalisasi kemampuan asuhan diri, meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya, mengurangi fragmentasi asuhan di seluruh tatanan, meningkatkan mutu kehidupan, memberikan asuhan yang bermutu, dan merinci kandungan biaya: Dengan advokasi klien, meningkatkan kesinambungan dan mengurangi fragmentasi, mutu asuhan ditingkatkan sementara biaya dikurangi: Program pengelolaan kasus terbukti dapat meningkatkan mutu asuhan dan menghemat biaya: Hal tersebut ditandai oleh berbagai faktor antara lain pendidikan klien dan keluarga lebih baik, identifikasi dini tentang berbagai masalah klien dan berbagai hambatan terhadap asuhan yang mengakibatkan dilakukannya intervensi yang bersifat proaktif; identifikasi dini akan berbagai kebutuhan klien yang pulang dari rumah sakit; me ngurangi penundaan dalam memperoleh pelayanan kesehatan; pengurangan duplikasi asuhan, berbagai test dan tritmen yang tumpang tindih: • Penganggaran Unit dapat meningkatkan penghematan biaya sementara meningkatkan standar asuhan: Penganggaran unit adalah suatu situasi di mana setiap unit diperbolehkan mengelola anggaran unit sendiri: Perawat Kepala Ruang mengemban tanggung jawab untuk memelihara dan memesan peralatan dan perlengkapan serta mengevaluasi efektivitas biaya dari semua barang yang dibelanja: Manfaat nyata dari penganggaran yang dibuat dan dikelola perawat adalah kemampuan dan hasrat dari para perawat untuk mempertimbangkan berbagai kebutuhan klien, dan tidak hanya dampak finansial dari keputusan pembelanjaan: Hal tersebut mungkin merupakan suatu kesempatan baru bagi perawat untuk

mempengaruhi asuhan. Dengan menunjukkan efektivitas dari suatu alternatif intervensi pada keluaran pasien, para perawat akan bebas untuk memesan peralatan dan perlengkapan yang telah dianggap paling efektif bagi para kliennya: Misalnya pembalut yang lebih disukai perawat, akan dibeli karena sudah terbukti dapat mengurangi waktu penyembuhan dan karenanya menurunkan biaya secara keseluruhan. Penganggaran unit menuntut perawat memiliki lebih banyak pengetahuan tentang akuntansi, penggunaan teknologi baru seperti komputer, dan secara terus menerus belajar sendiri tentang peralatan dan perlengkapan baru yang dapat meningkatkan mutu asuhan klien. Berbagai intervensi menuju keperawatan yang cost-effective dapat disimak dari beberapa hal berikut : • Perawat pada tatanan klinis dapat melakukan intervensi yang cost-effective, seperti contoh : * Hasil dari studi tentang hubungan antara intervensi psikologik singkat oleh staf keperawatan dan hari rawat klien post-op menunjukkan bahwa hari rawat turun ± 1 1 /4 hari: * Dengan diperkenalkannya perawat praktisi pada klinik kardiologi di RS Puerto Rico, waktu dan biaya medik rumah sakit terkurangi dan kepuasan klien meningkat sesudah perawat mengadakan konsultasi berkala setiap minggu bagi pasien dengan kegagalan fungsi jantung kronis. • Penurunan biaya perlengkapan medik dengan rasionalisasi penggunaan, memperbaiki sistim persediaan, dan mendorong daur ulang serta pembebasan waktu keperawatan untuk asuhan klien langsung dengan perancangan sistim dokumentasi asuhan klien, seperti contoh berikut : * Sistim persediaan barang Analisis secara rinci oleh perawat tentang biaya/pemakaian perlengkapan dan peralatan pada tujuh unit bedah di Leeds, England, menjurus ke perbaikan sistim kontrol persediaan barang dan penghematan biaya sejumlah L 68:000 (seharga 15% dari anggaran perlengkapan). Bidang utama dari perbaikan : – mengurangi persediaan perlengkapan yang berlebihan – memperbaiki daur ulang peralatan – pemesanan perlengkapan terkoordi'nasi – menemukan alternatif berbagai sumber peralatan dan perlengkapan yang cost-effective: * Record Klien Perancangan kembali berbagai formulir dan merancang flow-sheet yang dilakukan oleh sekelompok perawat dan perawat pengelola berakibat efisiensi penghematan ± $ 500:000 pada rumah sakit dengan 962 tempat tidur di Minneapolis, Minnesota, US: • Perawat pengelola harus mengambil peran kepemimpinan dalam kelompok kerja multidisiplin yang membahas dan meneliti biaya keperawatan dan efektivitas biaya tersebut. Kelompok tersebut dapat terdiri dari campuran perwakilan dari manajemen umum, departemen keuangan/personalia dan profesi terkait lainnya dan termasuk ahli teknologi informasi apabila analisis dan penganggaran dikomputerisasi: Contoh dari apa yang telah dilakukan dalam rangka memeriksa pembiayaan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 45

asuhan keperawatan di Mersey Region, England : ditetapkan suatu kelompok kerja yang dipimpin oleh perawat pengelola, yang melibatkan akuntan dan manajer umum: Kelompok memeriksa berbagai isu tentang pembiayaan dan efektivitas-biaya dan mengeluarkan rekomendasi antara lain : – menetapkan kredibilitas dan validitas dari metodologi permintaan – menyepakati metodologi pembiayaan yang diterima – mendorong riset mengenai metodologi pembiayaan – menjamin bahwa pengembangan pembiayaan terkait dengan berbagai program pengelolaan sumber daya dan mutu: PENUTUP Dari pembahasan tentang keterkaitan mutu dan biaya di rumah sakit, maka sesungguhnya keperawatan memiliki potensi besar untuk mewujudkan pelayanan yang bermutu dan sekaligus mengendalikan biaya rumah sakit dengan tetap memperhatikan keyakinan keperawatan tentang hak pasien, konsep asuhan yang bermutu yang artinya secara profesional dapat dipertanggung jawabkan dan asuhan yang bersifat manusiasi. Agar kontribusi keperawatan menjadi nyata dalam pelayanan rumah sakit, perlu negosiasi ulang tentang kondisi hubungan kerja perawat-dokter-rumah sakit untuk menetapkan kembali peran perawat dalam struktur dan pengelolaan rumah sakit serta hal-hal yang terkait di dalamnya, mencakup : 1) Penghargaan dan upaya memantapkan posisi keperawatan dalam hirarkhi rumah sakit: 2) Keterlibatan perawat dalam berbagai perumusan kebijaksanaan rumah sakit termasuk yang menyangkut kualitas dan biaya asuhan: 3) Kesempatan perawat menyampaikan masukan untuk meningkatkan peran uniknya dalam asuhan klien: 4) Pengembangan kemampuan keprofesian dari para perawat klinis melalui pendidikan berkelanjutan: 5) Peluang/kesempatan perawat untuk berperan dalam pendekatan interdisiplin asuhan klien dengan disertai kejelasan wewenang dan tanggung gugatnya: 6) Kemampuan administrator keperawatan dalam hal ketatalaksanaan keperawatan di rumah sakit: Khususnya mengenai efektivitas biaya, ada beberapa saran bagi perawat secara individual, perawat pengelola, perawat pendidik dan organisasi profesi: • Perawat perlu berpartisipasi dalam riset; meningkatkan atau membuat jaringan praktek dan intervensi inovatif yang costeffective (baik yang sifatnya klinis maupun non klinis): • Perawat pengelola, perlu memahami seluk-beluk pembiayaan; menjamin validitas metodologi pembiayaan; menjamin ukuran-ukuran asuhan yang bermutu terintegrasi pada waktu mengkaji efektivitas biaya; memberi arahan pada kelompok kerja multidisiplin yang membicarakan pembiayaan pelayanan keperawatan; menetapkan sistim yang mendorong riset yang diprakarsai perawat tentang asuhan yang cost-effective dan membuat jaringan praktek yang inovatif; menjamin bahwa anggaran keperawatan berkaitan dengan beban kerja dan campuran berbagai ketrampilan:
46
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

• Perawat pendidik perlu memasukkan unsur efektivitas biaya dalam kurikulum; bersiap diri untuk menunjukkan efektivitas dalam biaya sejak dari awal pendidikan dasar maupun pada pendidikan lanjut; mengadakan program pendidikan berkelanjutan yang memungkinkan perawat menjadi up to date tentang tindakan dan berbagai program yang cost-effective, melakukan peran mereka dengan membuktikan dan memperbaiki keefektivan mereka dalam biaya. • Organisasi profesi harus menyadarkan perawat tentang perlunya menjadi cost-effective dan menjadi waspada dengan tindakan-tindakan penghematan biaya; meningkatkan efektivitas biaya keperawatan bersama dengan institusi asuhan kesehatan, departemen kesehatan, dan lembaga pemerintah lain serta masyarakat; mendukung riset tentang biaya dan mutu keperawatan baik pada tatanan klinik maupun non klinik; mendorong terwujudnya jaringan kerja yang bersifat nasional tentang praktekpraktek yang baik dalam cost-effective; bersama dengan perawat pendidik, mengembangkan kurikulum tentang efektivitas biaya bagi pendidikan keperawatan dasar dan lanjutan:

KEPUSTAKAAN

1. Aiken LH. Nursing Priorities for the 1980's Hospital and Nursing Home. AJN, February 1981: 2. Buchan J: Cost-Effective Caring: International Nurse. Rev: 39,4, 1992. 3. Creasia JL, Parker B. Conceptual Foundation of Professional Nursing Practice. The C:V: Mosby Co: St: Louis, 1991: 4. Cunningham CA: Professional Nursing Practice in the Hospital Setting. Supervisor Nurse, August 1980. 5. Ganong JM, Ganong WL: Nursing Management 2nd: Ed. An Aspen Publication. London, 1980: 6. Henderson V. Excellence in Nursing: AJN, April 1990: 7. International Council of Nurses: Quality, Costs and Nursing: International Nurses Day 1993: 8. Iyer PW et al. Nursing Process and Nursing Diagnosis: W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1986: 9. Kron T, Gray A. The Management of Patient Care - Putting Leadership Skills to Work: W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1987. 10. Leddy S, Pepper JM. Conceptual Bases of Professional Nursing. Lippincott Co. Philadelphia, 1985: 11. Loughlin MA: Human Dignity in Nursing - Role of the Leader: 6th Asian Conference of CICIAMS. July 26, 1993. 12. McEachern MT. Hospital Organization and Management: Physician' Record Co. Chicago, 1957. 13. McFarlane JK. What do we mean by Care ?. Nursing Mirror, October 2, 1975: 14. Nyberg J. The effects of Care and Economics on Nursing Practice. JONA Vol: 20 No. 5. May 1990: 15. Tachiki DS. Organizational Dimensions to Quality Control : Case Studies of American Banks and Hospitals - paper presented at Pertemuan Bulanan PMII - TCC-Bidang Jasa. Jakarta, 22 Juni 1993. 16. Undang-undang No: 23 Tahun 1992 tentang Keshatn. 17. Widjaja MI. Asuhan Keperawatan sebagai Inti Profesi Keperawatan Pidato Ilmiah dalam rangka Lustrum VI dan Reuni III. Akper St. Carolus. Jakarta, 22 September 1993: 18. Will GF. The Dignity of Nursing: Nursing, August 1988. 19. Woke MM: Nursing Care Delivery System - Status and Vision. JONA Vol: 20 No. 5. May 1990.

Pengembangan Sumber Daya Manusia dalam Bidang Keperawatan
Tien Gartinah, MN Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi di segala bidang, termasuk bidang kesehatan, perkembangan sosialekonomi masyarakat, serta perhatian terhadap hak azasi manusia, menuntut adanya peningkatan pelayanan kepada masyarakat dalam bidang kesehatan khususnya pelayanan keperawatan. Pelayanan kesehatan di rumah sakit tidak dimungkinkan tanpa adanya pelayanan keperawatan; pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan. Dalam Undang-Undang Kesehatan no. 23 tahun 1992 dinyatakan bahwa dalam upaya penyembuhan dan pemulihan kesehatan digunakan berbagai ilmu termasuk ilmu keperawatan. Dengan demikian setiap upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan harus disertai dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan sedangkan upaya yang sangat penting dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan adalah peningkatan sumber daya manusianya yaitu pengembangan tenaga keperawatan terutama dalam rangka menyongsong PJPT II dalam bidang kesehatan. Tujuan utama dari pengembangan sumber daya manusia adalah mengurangi adanya kesenjangan pengetahuan dari tenaga keperawatan yang ada terhadap perkembangan IPTEK keperawatan/kesehatan yang mutakhir. Agar perkembangan sumber daya manusia dalam bidang keperawatan ini terarah, maka dalam tulisan ini terlebih dulu akan dibahas tentang berbagai komponen untuk keterlaksanaan asuhan/pelayanan keperawatan dan berbagai aspek ketenagaan dalam keperawatan, sebelum membahas mengenai pengembangan sumber daya manusia dalam bidang keperawatan.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PEPSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 - 25 November 1993.

BERBAGAI KOMPONEN UNTUK KETERLAKSANAAN ASUHAN/PELAYANAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan merupakan titik sentral pelayanan keperawatan sehingga mutu pelayanan keperawatan bahkan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tergantung dari mutu asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan oleh seorang ners kepada klien/pasien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan (antara lain rumah sakit) dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman kepada standar keperawatan yang dilandasi etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Untuk terlaksananya asuhan/pelayanan keperawatan dengan baik tergantung dari berbagai komponen yaitu :

a)

Metodologi Keperawatan Metodologi keperawatan adalah suatu pendekatan ilmiah yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga asuhan yang diberikan menjadi lebih efektif. Pendekatan atau cara tersebut telah dikenal yang disebut proses keperawatan, terdiri dari beberapa tahapan yang diawali dengan pengkajian kemudian diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi metodologi keperawatan tersebutdikatakan ilmiah karenadalam penerapannya terkandung unsur-unsur pengamatan, investigasi, analisis dan pemecahan masalah. Dengan demikian jika setiap asuhan keperawatan dalam pelaksanaannya menggunakan metodologi keperawatan secara benar, mutu asuhan yang diharapkan dapat tercapai.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

47

b) Komponen Keilmuan Pelayanan keperawatan sebagai pelayanan profesional dan praktek keperawatan sebagai tindakan keperawatan profesional menggunakan pengetahuan teoritik yang mantap dan kokoh dari berbagai ilmu dasar (biologi, fisika, bio-medik, perilaku, sosial) dan ilmu keperawatan sebagai landasan untuk melakukan pengkajian, diagnosis, menyusun perencanaan, melaksanakan asuhan keperawatan dan evaluasi hasil-hasil tindakan keperawatan serta mengadakan penyesuaian rencana keperawatan untuk menentukan tindakan selanjutnya. Adapun wawasan ilmu keperawatan mencakup ilmu yang mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yang terkait dengan masalah kesehatan melalui pengkajian mendasar tentang hal-hal yang melatar belakanginya serta mempelajari berbagai bentuk upaya untuk mencapai kebutuhan dasar tersebut dengan memanfaatkan secara optimal berbagai sumber yang ada dan potensial. c) Fasilitas Fasilitas di rumah sakit sebagai sarana penunjang dalam pelayanan keperawatan/kesehatan juga merupakan k komponen yang menentukan untuk keterlaksanaan asuhan keperawatan secara baik. Dengan demikian pengadaan fasilitas di rumah sakit yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan keperawatan/kesehatan perlu direncanakan dengan baik yaitu didasarkan pada hasil analisis kebutuhan akan fasilitas di rumah sakit.

keperawatan secara profesional juga dan secara terus menerus pengembangan pengetahuan tenaga keperawatan dilaksanakan melalui pendidikan in service maupun pendidikan keperawatan berkelanjutan. Di samping itu pengembangan ilmu keperawatan klinik juga terus dikembangkan melalui penelitian keperawatan klinik yang berorientasi kepada klien (Client Oriented Research). Dengan demikian pengembangan ketenagaan keperawatan di rumah sakit harus didasarkan pada unsur-unsur tersebut yaitu terdapatnya perawat (nurse) praktisi, perawat (nurse) manajer, perawat (nurse) pendidik dan perawat (nurse) peneliti. Sehingga pelayanan keperawatan senantiasa berkembang terus sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi mutakhir bidang keperawatan/kesehatan. 2) Aspek Kualitas Tenaga Keperawatan dalam Jenis dan Jenjang Pelayanan Keperawatan Dengan makin kompleksnya masalah kesehatan/keperawatan mengakibatkan terjadinya fragmentasi pelayanan dan perkembangan ilmu keperawatan, sehingga menuntut pengembangan spesialisasi dalam bidang keperawatan baik ilmunya maupun pelayanannya di samping keperawatan umum. Sehingga diperlukan adanya berbagai jenis dan jenjang tenaga keperawatan yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan keperawatan. Tenaga keperawatan praktisi pada tingkat generalis terdiri dari perawat (nurse) generalis yang dipersiapkan melalui program DIII keperawatan (Perawat Ahli Madya Keperawatan) dan Perawat Sarjana Keperawatan yang dibantu oleh asisten perawat. Sedangkan tenaga keperawatan praktisi pada tingkat spesialisasi terdapat 6 jenis spesialisasi yaitu keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan komunitas, keperawatan jiwa dan keperawatan geriatrik. 3) Aspek Kualitas dalam Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan keperawatan yang bermutu perlu ditunjang dengan sistim pengorganisasian dan pengelolaan yang mantap mulai dari tingkat pengelolaan di ruangan sampai pada tingkat pengelolaan seluruh pelayanan keperawatan di rumah sakit (tingkat eksekutif). Pengelolaan pada tingkat ruangan sebaiknya sekurang-kurangnya dikelola oleh perawat ahli madya keperawatan yang sudah berpengalaman dan telah mendapat sertifikat mengikuti pelatihan manajemen keperawatan untuk tingkat ruangan. Sedangkan pada pengelolaan tingkat menengah diharapkan sekurang-kurangnya dapat dikelola oleh perawat ahli dalam manajemen keperawatan dan pada tingkat eksekutif sebaiknya oleh perawat spesialis dalam manajemen keperawatan. 4) Aspek Kuantitatif dalam Pengembangan Tenaga Keperawatan Penetapan jumlah atau kuantitas tenaga keperawatan perlu didasarkan pada beban kerja dan sifat pelayanan/asuhan yang diberikan yang berarti selain memperhatikan jumlah pasien atau klien yang dirawat juga memperhatikan derajat ketergantungan pasien/klien terhadap pelayanan keperawatan. Faktor yang mempengaruhi beban kerja tenaga keperawatan pasien, beberapa banyak pasien yang masuk pada suatu waktu setiap bulan/ tahun, rata-rata hari perawatan pasien, pengukuran perawatan

d)

Ketenagaan Terlaksananya asuhan/pelayanan keperawatan sangat tergantung pada aspek ketenagaan/sumber daya manusianya baik dalam kualitas maupun kuantitas. Tenaga keperawatan di rumah sakit yang merupakan tenaga yang terbanyak diantara tenaga kesehatan sangatlah menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Oleh karena itu ketenagaan dalam keperawatan yang terkait dengan jenis, jenjang pelayanan keperawatan; tingkat pengelolaan serta beban kerja dan sifat pelayanan keperawatan perlu direncanakan sebaik-baiknya sehingga asuhan/pelayanan keperawatan yang berkualitas dapat tercapai. BERBAGAI ASPEK KETENAGAAN DALAM KEPERAWATAN Sebagaimana telah dibahas, terlaksananya asuhan/pelayanan keperawatan di rumah sakit sangat dipengaruhi oleh keadaan tenaga keperawa an itu sendiri. Aspek-aspek yang perlu diperhatikan mengenai ketenagaan dalam keperawatan meliputi kualitas, kuantitas, pengadaan dan pembinaannya. Berikut ini akan dibahas mengenai kualitas dan kuantitas tenaga keperawatan : 1) Aspek Kualitas dalam Pengembangan Tenaga Keperawatan Telah dikemukakan bahwa asuhan keperawatan adalah merupakan titik sentral pelayanan keperawatan. Asuhan keperawatan sebagai pelayanan profesional dimungkinkan untuk dilaksanakan jika dalam pelayanan tersebut tercakup unsur praktek keperawatan secara profesional disertai pengelolaan pelayanan
48
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

langsung (direct care) yaitu semua tindakan perawatan fisikal dan psikis yang diperlukan dan perawatan tidak langsung (indirect care) yang meliputi kegiatan administratif dan kegiatan penunjang lainnya, frekuensi tindakan keperawatan yang dibutuhkan, rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk memberikan perawatan langsung dan tidak langsung pada masing-masing pasien, disain ruangan dan kelengkapan fasilitas. Derajat ketergantungan klien tersebut dapat digolongkan menjadi tiga kategori yaitu derajat ketergantungan minimal, derajat ketergantungan pertengahan dan derajat ketergantungan penuh. Derajat ketergantungan minimal (self-care), menggambarkan keadaan pasien/klien yang relatif mandiri. Pada ketergantungan pertengahan, menggambarkan pasien/klien dengan ketergantungan sebagian yaitu pasien/klien telah dapat melakukan beberapa kegiatan seperti makan sendiri, mencuci muka sendiri tetapi pada setiap kegiatannya masih memerlukan bantuan. Sedangkan pada ketergantungan penuh (total care), keadaan pasien/klien keseluruhannya tergantung kepada bantuan tenaga keperawatan seperti pasien koma atau tetraplegia. PENGEMBANGAN TENAGA KEPERAWATAN Dari pembahasan di atas, jelas terkait antara kualitas asuhan/pelayanan keperawatan dengan kualitas tenaga keperawatan. Dengan demikian dalam upaya meningkatkan mutu asuhan/ pelayanan keperawatan merupakan keharusan bagi institusi (rumah sakit) untuk mengembangkan sumber daya manusia (tenaga keperawatan) baik melalui pendidikan formal maupun informal seperti : 1) Pendidikan Keperawatan Berlanjut Pendidikan berlanjut dapat dilaksanakan dalam berbagai jenjang sesuai kebutuhan pengembangan, serta sesuai dengan kaidah-kaidah pendidikan berlanjut (continuing education). Rangkaian kegiatan pendidikan keperawatan berlanjut harus terarah kepada tuntutan kebutuhan, baik kebutuhan pelayanan/ asuhan keperawatan, maupun kebutuhan para perawat sendiri, sebagai kelompok yang "mempunyai hak" untuk mendapat kesempatan menambah ilmu dan keterampilan, serta memperluas wawasan dalam keperawatan. Kegiatan pendidikan keperawatan berlanjut harus direncanakan dengan sebaik-baiknya sehingga tidak mengganggu kegiatan pelayanan/asuhan keperawatan yang ada, sesuai hakikat pendidikan berlanjut, sehingga pasien atau klien tidak dirugikan. Pendidikan keperawatan berlanjut dapat menekankan isi pendidikan antara lain kepada : a) Menambah pengetahuan dalam ilmu pengetahuan dan teknologi bidang keperawatan. b) Menambah keterampilan keprofesian dalam bidang keperawatan, mencakup keterampilan intelektual, keterampilan interpersonal dan keterampilan teknikal. c) Menambah pengetahuan dan keterampilan dalam bidang manajemen keperawatan. d) Memperluas wawasan dalam keperawatan, termasuk wawasan keprofesian, kepemimpinan dalam keperawatan, serta etika keperawatan dan hukum kesehatan.

e) Menambah pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan penelitian keperawatan (nursing research). Studi Banding Di samping melalui rangkaian kegiatan pendidikan keperawatan berlanjut seperti yang disampaikan di atas, perubahan perilaku (nurse behaviour) dapat juga dicapai melalui berbagai kegiatan studi banding ke berbagai rumah sakit model atau contoh, baik di dalam maupun di luar negeri. Studi banding yang direncanakan secara baik, dan pemilihan tempat kunjungan yang tepat, dapat mempunyai pengaruh yang besar terhadap perkembangan sikap dan pandangan, serta wawasan tentang keperawatan dari perawat yang turut dengan program ini. Melalui kegiatan yang demikian ini, dalam waktu singkat didapatkan gambaran yang menyeluruh dan utuh (komprehensif) tentang keperawatan, yang mungkin belum pernah dilihatnya, bahkan mungkin tidak mempunyai bayangan yang demikian. 3) Pembahasan Kasus Keperawatan Bentuk kegiatan lain yang dapat mempengaruhi sikap, menambah pengetahuan dan keterampilan profesional, adalah melalui kegiatan pembahasan kasus keperawatan. Pembahasan dilakukan secara ilmiah, dengan membahas landasan ilmu dan etik setiap tahap proses keperawatan dan hasil asuhan keperawatan secara keseluruhan. Melalui kegiatan yang demikian ini, para perawat lebih terlatih untuk melakukan penalaran ilmiah dan penalaran etik, yang merupakan kemampuan dasar yang penting dalam pengambilan keputusan klinik. Dengan bertolak dari kasus yang dibahas, dapat dilakukan pula latihan keterampilan teknikal dalam keperawatan secara lebih terarah. PENUTUP Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan/asuhan keperawatan di rumah sakit, pendekatan yang sebaiknya dilakukan adalah bertolak dari meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Langkah yang paling strategik untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan adalah meningkatkan mutu tenaga keperawatan yang ada di rumah sakit, baik yang bertanggung jawab pada praktek keperawatan, manajemen keperawatan, pendidikan keperawatan maupun penelitian keperawatan. Di samping itu harus ditunjang dengan pemantapan sistim pelayanan/asuhan keperawatan di rumah sakit, disertai pengembangan fasilitas pelayanan/asuhan keperawatan serta membina iklim yang sehat dan terbuka.
KEPUSTAKAAN 1. Ma'rifin Husin. Profesionalisme Keperawatan. Konsorsium Ilmu Kesehatan Dir Jen Dikti Depdikbud Jakarta 5 Nopember 1992. 2. Ma'rifin Husin. Upaya Peningkatan Mutu Keperawatan melalui Kerjasama Antar Rumah Sakit. Konsorsium Ilmu Kesehatan Dir Jen Dikti Depdikbud Jakarta 13 Oktober 1993. 3. Miller L. The Human Care Perspective in Nursing Administration. J Nurs Administr 1987; 17: 10-12. 4. Wolff, Lu Vernbe et al. Fundamental of Nursing. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Co. 1983. 5. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Pandangan tentang Ketenagaan dalam Keperawatan sesuai Kaidah Keprofesian. Pernyataan Profesi Keperawatan dalam RPP Tenaga Kesehatan, 12 Oktober 1993. 49

2)

Cermin Dunia Kedokieran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Manajemen Keuangan

Paviliun Khusus Swasta Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo
Soepardi Soedibyo Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Rumah

Swastanisasi di RS Dr Cipto Mangunkusumo didasari oleh S.K Men Kes No. 138 a/Men Kes/S.K/II/1988 tanggal 28 Pebruari 1988 dan bertujuan untuk : 1) Meningkatkan mutu perawatan meningkatkan citra pelayanan. 2) Memberikan kesempatan kepada seluruh dokter ahli merawat pasien swasta di RSCM. 3) Memberikan kesempatan kepada tenaga medik memperoleh pengetahuan/pengalaman dalam teknologi canggih. 4) Menambah kesejahteraan bagi seluruh pegawai RSCM agar motivasi kerjanya dapat ditingkatkan, 5) Membantu anggaran RSCM untuk pengadaan dan pemeliharaan peralatan. 6) Menyediakan anggaran tambahan untuk melaksanakan penelitian. 7) Membantu mengendalikan tarif rumah sakit swasta. Sejak PKS berdiri, terus berkembang sampai sekarang dengan segala masalah yang dihadapinya. PKS II diresmikan pada Pebruari 1988, PKS I Juli 1988, PKS III Juli 1988, PKS IV April 1991. MACAM, KEGIATAN SWASTANISASI DI RSCM 1) • • • • Pelayanan Rawat Nginap Kapasitas sebesar 60 tempat tidur terdiri dari : PKS I 9 tempat tidur : 1 VIP A, 8 VIP B. PKS II 9 tempat tidur : 1 VIP A, 8 VIP B. PKS III 22 tempat tidur : 2 VIP B, 20 VIP C. PKS IV 20 tempat tidur : VIP C./

2)

Pelayanan Rawat Jalan Disediakan dua kamar periksa yang dilengkapi dengan ECG dan EECP. Pelayanan Penunjang Medis Fasilitas penunjang medis bagi pasien dari PKS menggunakan fasilitas penunjang medis yang tersedia di RSCM. a) Radiologi, Laboratorium, Rehabilitasi Medis, dst. Tarif bagi pasien PKS sama dengan tarif tertinggi di RSCM (pasien klas I) ditambah 40%; contoh : Foto paru tarif klas I Rp. 11.000,–, tarif PKS Rp. 15.000,–. Sedangkan tarif di RS Swasta Rp. 17.000,–. Pembagian penghasilan : Dana sebesar tarif klas I disetorkan ke RSCM, sisanya dibagi sebagai berikut : 70% untuk insentif di instalasi penunjang, 30% untuk PKS-KPN. b) Gizi Makanan diolah oleh instalasi gizi di dapur RSCM. Untuk ganti rugi penggunaan dapur, kepada RSCM dibayar Rp. 1pasien dan untuk insentif kepada karyawan instalasi gizi juga .0,—per dibayarkan Rp. 1.000,– per pasien. c) Farmasi Barang-barang farmasi dikelola tersendiri dan dilakukan oleh apotik khusus swasta. 4) a) Pelayanan Non Medis Linen Milik PKS sendiri, dicuci oleh tenaga PKS dengan bahan sendiri. Alat cuci menggunakan alat RSCM; untuk ganti rugi dibayarkan Rp. 100.000,– per bulan kepada RSCM. 3)

Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

50

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Telepon Dipasang 4 line telepon khusus untuk PKS, satu line dipergunakan RSCM. Pasien dapat menggunakannya tanpa biaya, kecuali interlokal.
b)

VIP B 89,3% VIP C 69,7% 2) Ruang Rawat ICU 2 2.1. Jumlah tempat tidur 2.2. Jumlah pasien 78 2.3. Jumlah hari rawat 193 hari 2.4. BOR 26,5% (Juga dipakai RSCM pada kasus yang perlu isolasi) 3) Ruang Hemodialisa (08.00 – 20.00) 3.1. Jumlah pesawat/alat 10 3.2. Jumlah pasien Umum 232 Askes 434 666 3.3. Jumlah tindakan Umum 1.897 Askes 3.158 5.050 4) Ultra Sonografi 4.1. Jumlah pasien yang membayar penuh 4.2. Jumlah pasien yang tidak mampu/keringanan 5) Echo Color Doppler 5.1. Pasien Anak Yang membayar penuh Yang tidak mampu/keringanan 5.2. Pasien Dewasa Yang membayar penuh Yang tidak mampu/keringanan 6) Radioterapi (14.00 – 17.00) 6.1. Pasien yang dilayani Rawat Inap Rawat Jalan 6.2. Jumlah tindakan rawat inap dan rawat jalan : 26.855. 7) Radiodiagnostik (setelah jam 12.00 dan pemeriksaan khusus 07.00 – 08.00) 7.1. Pasien yang dilayani Rawat Inap 1.726 Rawat Jalan 6.710 7.2. Jumlah tindakan Rawat Inap Rawat Jalan 8.436 1.960 7.213 9.173 120 87 207

5) Pelayanan Medis lain a) Pada bulan Juli 1988 telah dibeli secara leasing 1 unit color doppler echo untuk unit kardiologi dan sub unit kardiologi anak/ penyakit dalam seharga Rp. 125.000.000,–; leasing dalam jangka waktu 2 tahun. b) Pada bulan Januari 1989 telah diadakan pengambilalihan leasing alat USG yang ada di sub unit ginjal. c) Pada bulan Juni 1989 telah ditandatangani perjanjian untuk pinjam pakai alat hemodialisa dengan pihak swasta. Alat-alat tidak dibeli koperasi, tetapi hanya dipinjam. Bahan habis pakai dibeli dari tarif pasien yang menggunakan alat ini adalah Rp. 165.000,– (di RS Swasta Rp. 200.000,–). Biaya renovasi ruangan yang dipergunakan (sebagian ruang bekas SKPD) ditanggung perusahaan tersebut. PEMANFAATAN PENGHASILAN Menurut kebijaksanaan direktur mulai bulan September 1990, keuntungan dibagi dalam % sebagai berikut : 1. FKUI : 10% dari laba bersih. 2. RSCM : 40% dari sisa laba setelah dipotong 10% 3. Koperasi : 40% dari sisa laba setelah dipotong 10% 4. Pengembangan : 20% dari sisa laba setelah dipotong 10% EVALUASI KEGIATAN PKS PADA TAHUN 1992 1) Pelayanan Rawat Inap 1.1. Jumlah pasien : PKS I 284 PKS II 231 PKS III 474 PKS IV 427 1.416 Apabila dikelompokkan berdasarkan kelas maka : VIP A 53 VIP B 590 VIP C 773 1.416 1.2. Jumlah hari lama perawatan : VIP A 849 hari VIP B 5.868 hari VIP C 10.185 hari Rata-rata lama perawatan per pasien 10,7 hari. 1.3. BOR : PKS I 85,3% PKS II 94,1% PKS III 71,6% PKS IV 67,6% Rata-rata BOR PKS : 80%. 1.4. BOR menurut kelas : VIP A 88,9%

434 251 685 73 413 486

574 1.054 1.628

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

51

8) Pelayanan Poll Rawat Jalan Jumlah pasien 6 – 7/hari. 9) a. b. c. d. Tindakan Operasi Khusus 85 Besar 136 Sedang 71 Kecil 16
308

d)

1) 2) 3) 4)

Untuk RSCM Tambahan uang masuk. Membantu membangun PTK. Membantu membangun ODC. Membangun PKS IV.

MASALAH YANG DIHADAPI PKS

MANFAAT PKS Untuk Pegawai RSCM 1) Bagi karyawan RSCM/FKUI golongan IV, apabila memerlukan perawatan dengan fasilitas PHB, dapat memanfaatkan PKS IV (Ketentuan PKS No. 15/K.PKS/VII/1992 ). Jumlah karyawan yang telah memanfaatkan PKS IV sebanyak 25 orang. 2) Membantu memberikan hadiah lebaran bagi seluruh pegawai RSCM dan dokter FKUI. 3) Membantu insentif pendorong pasien (Rp. 200,–/pasien).
a)

1) Ruang Perawatan dan Parkir a) Jumlah pasien yang menghendaki satu kamar untuk satu pasien makin meningkat (VIP B). b) Tetap banyaknya pasien yang ingin dirawat di PKS (daftar tunggu tetap banyak) sampai 30 pasien. c) Tempat parkir yang tidak memadai. 2) Tenaga a) Dokter sering diganti oleh asisten. b) Dokter mengubah/menghendaki tarif di luar standar tanpa diketahui pasien dari permulaan dirawat (sering sekali). c) Petugas non perawatan kurang cepat tanggap. 3) Penunjang a) Beberapa penunjang kapasitasnya sudah maksimal sehingga terjadi keterlambatan dalam pelayanan, misal: Radioterapi daftar tunggunya sampai 2 minggu. b) Hasil dari pemeriksaan penunjang memerlukan waktu sampai 2 – 3 hari (karena dokternya hanya satu). c) Alat-alat yang ada sudah ketinggalan zaman (misal: EEG). d) Ruang tunggu dan ruang periksa campur dengan pasien biasa. 4) Keuangan a) Penggunaan ICU RSCM sering dimanfaatkan pasien untuk meminta tarif RSCM. b) Masih adanya pasien yang sulit untuk diminta uang muka/ cicilan sehingga tidak dapat ditagih sampai pasien pulang. c) Masih banyaknya pasien minta keringanan.

Untuk Pelayanan Pasien 1) Memberikan subsidi kepada pasien yang kurang/tidak mampu. Pasien tersebut dilayani dengan alat-alat PKS, yang pengadaannya secara leasing, misal : Ultra Sonografi dan Echo Color Doppler, maupun pasien Askes sejumlah Rp. 115.759.290,–. 2) Meningkatkan mutu perawatan Dengan adanya tarif PKS yang tinggi jika dibandingkan dengan tarif RSCM, maka pasien akan mendapatkan pelayanan maupun mutu perawatan yang lebih baik sesuai dengan biaya perawatan yang telah dikeluarkan. 3) Jumlah dokter ahli yang merawat pasien di PKS setiap tahun menunjukkan kenaikan.
b)

Untuk FKUI Memberikan bantuan dana kepada FKUI untuk kegiatan penelitian di FKUI sebanyak Rp. 43.872.205,–.
c)

52

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Manajemen Keuangan
Catharina, Akuntan Rumah Sakit St. Carolus, Jakarta

PENDAHULUAN Perkembangan rumah sakit yang merupakan suatu bentuk usaha pelayanan kesehatan di Indonesia sejak Pelita I sampai saat ini sangat pesat sekali, baik di sektor pemerintah maupun di sektor swasta. Hal ini dapat dirasakan pada sekitar tahun 1989 ketika pemerintah membuat kebijaksanaan mengikutsertakan masyarakat dan pihak swasta untuk mengambil bagian dalam pembangunan dan penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit melalui penanaman modal, baik modal asing maupun modal dalam negeri. Hal ini tentu berdampak langsung terhadap situasi perumah sakitan di Indonesia khususnya rumah sakit swasta baik yang bersifat profit maupun non profit. Keadaan nyata sehari-hari menunjukkan bahwa dengan semakin berkembangnya jumlah rumah sakit, semakin canggihnya alat-alat, dan semakin banyak jenis pelayanan yang ada akan meningkat pula tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan/rumah sakit, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya persaingan yang tidak sehat di antara para pemberi pelayanan kesehatan yang akan menyebabkan berubahnya pola tatanan perumah sakitan di Indonesia. Pemerintah khususnya Departemen Kesehatan dalam mengantisipasi perkembangan pesat tersebut telah mengeluarkan berbagai peraturan, agar rumah sakit/pelayanan kesehatan baik yang profit oriented maupun yang non profit oriented diharapkan dapat berjalan sesuai dengan kepentingan masyarakat banyak tetapi tetap dapat mempertahankan kesinambungan usaha rumah sakit (pelayanan kesehatan). Dalam melaksanakan fungsi sosialnya terutama rumah sakit yang non profit oriented sering diharapkan pada suatu dilema yaitu di satu pihak harus menghadapi biaya-biaya yang
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 — 25 November 1993.

terus meningkat dan tak terkendali akibat perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta inflasi, dan di lain pihak menghadapi ketidakmampuan masyarakat membayar jasa pelayanan kesehatan yang semakin mahal. Dilema tersebut dapat mengakibatkan situasi sebagai berikut : . 1) Bila rumah sakit melaksanakan fungsi sosialnya dan tetap terus dikembangkan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, maka rumah sakit akan dihadapkan pada masalah cash flow. 2) Bila rumah sakit tetap terus melaksanakan fungsi sosialnya dan membatasi diri dalam mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, maka lambat laun mutu pelayanan kesehatan rumah sakit akan menurun. 3) Bila rumah sakit mengabaikan fungsi sosialnya dan hanya melayani masyarakat yang dapat membayar saja sehingga berubah menjadi for profit hospital, maka pada akhirnya rumah sakit akan berlomba untuk melayani orang-orang kaya saja dan akan berubah menjadi institusi komersial. Untuk menjaga keseimbangan situasi tersebut maka para pembuat keputusan di sektor pelayanan kesehatan harus menyadari bahwa usaha pelayanan kesehatan adalah suatu usaha yang harus dikelola secara profesional dengan memperhatikan prinsip-prinsip ekonomi secara baik, sehingga secara otomatis akan menuntut setiap manajer rumah sakit agar menguasai dengan baik manajemen keuangan, tidak cukup hanya sekedar mengetahuinya saja. Hal ini sangat penting dan sangat menentukan. Manajemen keuangan rumah sakit bukan hanya sekedar proses akuntansi yang sehari-hari dilakukan, tetapi mencakup semua aspek dari sistim pengambilan keputusan. Dalam makalah ini asumsi penulis adalah bahwa para pe-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

53

serta seminar sudah mengetahui secara garis besar pengprtian manajemen keuangan (karena sudah begitu sering diseminarkan) yang meliputi fungsi-fungsi strategis sebagai berikut : 1) Perencanaan keuangan/anggaran. 2) Pengelolaan keuangan termasuk pengawasan dan pengenalian. 3) Pemeriksaan keuangan. 4) Sistim akuntansi untuk menunjang ketiga fungsi di atas. Manajemen keuangan yang baik akan terjadi apabila keempat fungsi tersebut di atas dapat berjalan dengan sebaik-baiknya. Dalam makalah ini penulis akan membahas secara singkat hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan dalam sistim akuntansi yang merupakan tulang punggung dari suatu manajemen keuangan sehingga benar-benar dapat menujang ketiga fungsi strategis tersebut, berdasarkan aspek teori dan pengalaman teknis lapangan penulis. ARTI DAN RUANG LINGKUP SISTIM AKUNTANSI Istilah sistim akuntansi mempunyai 3 pengertian pokok yang sangat mendasar : 1) Jikaditinjau dari sistim akuntansi yang menghasilkan output berupa laporan tentang data dan informasi keuangan maka sistim akuntansi dibagi 2 yaitu : – Sistim akuntansi keuangan (financial accounting). – Sistim akun tansi manajemen (managerial accounting). 2) Jika ditinjau dari segi pembukuan maka sistim akuntansi dibedakan menjadi dua yaitu : – Sistim akuntansi cash basis. – Sistim akuntansi accrual basis. 3) Jika ditinjau dari segi sistim akuntansi sebagai sistim dan prosedur maka sistim akuntansi dapat dibedakan menjadi dua yaitu : • Sistim akuntansi pokok yang terdiri dari klasifikasi rekening (chart of account) baik untuk rekening neraca maupun pendapatan dan biaya, buku besar dan buku pembantu, jurnal jurnal, formulir-formulir, dan dokumen--dokumen akuntansi atau daftar-daftar keuangan. • Sistim akuntansi pendukung dari sistim akuntansi pokok yang terdiri dari sisdur penjualan dan penerimaan uang, sisdur pembelian dan pengeluaran uang, sisdur pencatatan waktu kerja dan penggajian, sisdur produksi dan biaya produksi. Masingmasing prosedur dalam suatu sistim mempunyai hubungan yang erat, saling mempengaruhi, dan saling terintegrasi (total sistim) sehingga sulit untuk dipisahkan sendiri-sendiri. Definisi sistim akuntansi sebagai sisdur menekankan pengertian yang sangat teknis mengenai apa yang harus dikerjakan, dan bagaimana mengerjakananya. ARTI PENYUSUNAN SUATU SISTIM AKUNTANSI Penyusunan suatu sistim akuntansi mempunyai dua pengertian : 1) Penyusunan sisdur yang harus disesuaikan dengan struktur organisasi dan sekaligus penciptaan formulir-formulir, jurnaljurnal, buku besar dan buku pembantu, serta daftar keuangan untuk suatu institusi yang masih baru dan belum pernah
54
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

menggunakan sistim akuntansi sebelumnya. 2) Revisi atau penyempurnaan suatu sistim akuntansi yang sudah ada dalam suatu institusi, tetapi dianggap sudah tidak sesuai dengan kondisi dan situasi yang sedang berjalan maupun ramalan situasi yang akan datang. Revisi semacam ini biasanya tidak dilakukan secara menyeluruh, akan tetapi dilakukan dalam beberapa fase dari sistim akuntansi yang sedang berjalan. SIAPA YANG HARUS MENYUSUN SISTIM AKUNTANSI Yang harus menyusun sistim akuntansi dari sautu institusi adalah : 1) Jika institusi baru akan berdiri dapat memilih konsultan manajemen, kantor akuntan untuk menyusun sistim akuntansi. 2) Jika institusi telah berdiri dan memiliki akuntan intern, maka akuntan intern mempunyai tugas utama untuk terus menerus mempelajari sistim akuntansi yang telah ada dan mengadaka revisi/penyempurnaan di sepanjang hidup institusi. Jadi jelaslah bahwa pekerjaan penyusun sistim akuntansi sebaiknya dilakukan oleh konsultan manajemen atau kantor akuntan atau akuntan intern yang memang memiliki dasar pengetahuan mengenai sistim akuntansi. KRITERIA/SYARAT-SYARAT POKOK YANG HARUS DIPENUHI OLEH PENYUSUN SISTIM AKUNTANSI Untuk dapat menyusun sistim akuntansi yang cukup kompleks diperlukan latihan-latihan akuntansi tertentu, latihan ini tidak hanya merupakan suatu latihan praktek dasar aplikasi dari teori akuntansi tetapi juga harus memiliki syarat-syarat pokok sebagai berikut : 1) Memiliki dasar pengetahuan mengenai sistim informasi manajemen. 2) Memiliki dasar pengetahuan mengenai struktur organisasi mengenai fungsi-fungsi akuntansi dalam suatu institusi besar maupunkecil, dan dasar-dasar dalam penyusunan struktur organisasi. 3) Memiliki dasar pengetahuan mengenai penyusunan sistim akuntansi. 4) Memiliki dasar pengetahuan mengenai prinsip-prinsip akuntansi yang berlaku di Indonesia "Prinsip Akuntansi Indonesia". 5) Memiliki dasar pengetahuan mengenai prinsip dan praktek pemeriksaan (internal control) sehingga catatan dan informasi yang ada siap untuk dicek sewaktu-waktu melalui pemeriksaan intern yang tepat. 6) Memiliki pengetahuan yang mendalam tentang pembukuan dan perpajakan. 7) Memiliki kemampuan untuk mengkoordinasikan seluruh unit yang ada dalam kaitannya dengan sistim akuntansi. 8) Memiliki persepsi tentang kesediaan untuk selalu berubah sepanjang masa hidup institusi. 9) Adanya dukungan penuh dari Top Manajemen. Kriteria/syarat pokok tersebut di atas adalah kriteria-kriteria standar yang seharusnya dimiliki oleh para penyusun sistim akuntansi yang baik. Semakin banyak kriteria yang dipenuhi maka pada umumnya sistim akuntansi dapat berjalan dengan

lebih baik dan tuntas, sedangkan semakin sedikit kriteria yang dipenuhi akan menyebabkan sistim akuntansi tetap dapat berjalan tetapi seadanya. CONTOH BEBERAPA FORMAT LAPORAN YANG DIHASILKAN OLEH SUATU SISTIM AKUNTANSI RUMAH SAKIT/PELAYANAN KESEHATAN 1) Neraca : lihat Lampiran 1. 2) Pendaptan dan Biaya : lihat Lampiran 2. 3) Sumber dan Penggunaan Dana : lihat Lampiran 3. 4) Perubahan Susunan Modal Kerja : lihat Lampiran 4. 5) Cash Flow : lihat Lampiran 5. 6) Piutang : lihat Lampitanm 6. 7) Controller Report (Laporan Perbandingan Antara Realisasi dan Anggaran Pendapatan dan Biaya) : lihar Lampiran 7. PENUTUP Untuk dapat menjadi pengambil keputusan yang baik maka seorang manajer rumah sakit harus menguasai manajemen keuangan dengan baik. Supaya dapat menguasai manajemen keharus uangan dengan baik maka manajer rumah sakit juga memiliki pengetahuan mengenai sistim akuntansi. Karena dengan adanya sistim akuntansi yang baik akan mempermudah keuangan. Penyusunan suatu sistim akuntansi harus dilakukan oleh orang yang mengerti dan mempunyai dasar yang mendalam mengenai sistim akuntansi. Juga perlu adanya dukungan penuh dari top manajemen.
KEPUSTAKAAN 1. Ascobat Gani. beberapa Pemecahan tentang Pengembangan Manajemen Keuangan Rumah Sakit, FKM-UI, Jakarta 1985. 2. Chamdani JI. Buku Pedoman Administrasi. 3. Mehta H., Maher J. Hospital Accounting System and Controls. Englewood Cliffs, NY : Prentice Hall, Inc. 1977. 4. Zaki Baridwan. Sistim Akuntansi Penyusunan Prosedur dan Metode. Gajah Mada University Press, 1979. 5. Sri Suhesti, TH, Peran Rumah Sakit dalam Pengembangan JPKM. Latihan Dasar Manajemen Rumah Sakit, Lembaga Pengembangan Manajemen Kesehatan, Perdhaki, 1993. 6. Garrett, R D. Hospital Computer Systems and Procedures Accounting Systems, New York : Petrocelli/Charter, 1976. Lampiran 1 Rumash Sakit "X" Neraca per 31 Desember 199X No. A. I. I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. I. 2. Nama Perkiraan Aktiva Aktiva Lancar Kas Bank (Rp.) Bank (Valuta Asing) Deposito Berjangka Panjar/Uang Muka Piutang Lain-lain Persediaan Barang Piutang Penderita Jumlah Aktiva Lancar (I) Aktiva Tetap Tanah Bangunan Kode Perkiraan Jumlah Rp.

3. 4.

5.

III. B. I. 1. 2. 3. 4. II. III. IV.

Kendaraan Bermotor Inventaris Jumlah Aktiva Tetap Sebelum Akmulasi Penyusutan Akumulasi Penyusutan Jumlah Aktiva Tetap (II) Jumlah Aktiva Lancar + Aktiva Tetap (I + II) Aktiva Lain-lain Jumlah Aktiva (I + II + III) Pasiva Hutang Lancar Hutang Kepada Rekanan Uang Muka Perawatan Hutang Pajak Balas JasaPrestasiYangMasihHarusDibayar Jumlah Hutang Lancar (1) Hutang Jangka Panjang Pasiva Lain-lain Modal dan Dana Modal Dana Pembangunan Sisa Hasil Usaha (Kerugian) Jumlah Modal dan Dana (IV) Jumlah Pasiva (I + II + III + IV)

Lampiran 2 Rumah Sakit "X" Pendapatan dan Biaya Untuk Periode Januari s/d Desember 199X No. A. 2. 3. 4. 5. Nama Perkiraan Pendapatan 1. Unit Perawatan Unit Rawa Jalan Spesialistik Unit Penunjang Medik Unit Balai Kesehatan Masyarakat Jumlah Pendapatan Sebelum Perrawatan Cuma-cuma Perawatan Cuma-cuma Jumlah Pendapatan (A) Biaya Operasional Biaya Operasional Langsung Unit Perawatan Unit Rawat Jalan Spesilistik Unit Penunjang Medik Unit Balai Kesehatan Masyarakat Jumlah Biaya Operasional Langsung (B I ) Pendapatan Kotor (A – B l) Biaya Operasional Tak Langsung Direksi dan Administrasi Departemen Personalia Departemen Logistik Pelayangan Umum dan Amdal Jumlah biaya Operasional Tak Langsung (B2) Jumlah Biaya Operasional (BI +B2) Pendapatan Bersih Sebelum Pendapatan dan Biaya Non Operasional (a – B) Pendapatan dan Biaya Non Operasional Kode Perkiraan Jumlah Rp.

B. Bl. 1. 2. 3. 4.

B2. 1. 2. 3. 4.

C.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

55

Pendapatan Non Operasional Biaya Non Operasional Jumlah Pendapatan (Biaya) Non Operasional (C) Pendapatan Bersih (A – B + C)

Lampiran 5 Pelayanan Kesehatan "X" Cash Flow Tahun 199X I. 1. 2. Saldo Awal Kas Tunai Kas di Bank A. Giro B. Deposito Total Kas di Bank (12. = 1.2.A. + 1.2.B) Total Saldo Awal (I = I.1. = I.2) II. 1. 2. + 3. 4. Penerimaan Kas Penerimaan Kas dari Pen enta Penerimaan Kas dari Piutang Penderita Penerimaan Kas dari Piutang Karyawan Penerimaan Lain-lain Total Penerimaan (II) III. IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Total I + II Pengeluaran Kas Untuk Pasien Untuk Material Untuk Kegiatan Untuk Pemelihanaan Untuk Karyawan Pengeluaran Lain-lain Total Pengeluaran (IV) Rp ....................... Rp....................... Rp....................... Rp....................... Rp ....................... Rp.......................

Rp Rp Rp + Rp Rp

Lampiran 3 Rumah Sakit "X" Laporan Sumber dan Penggunaan Dana Periode Tahun 199X I. 1. 2. 3. 4. 5. Sumber Dana Sisa Hasil Usaha (Kerugian) Penyusutan Penambahan Kredit Jangka Panjang Penjualan Aktiva Tetap Dan Lain-lain Jumlah Sumber Dana II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Penggunaan Dana Pembelian Tanah Penambahan Bangunan Pembelian Kendaraan Bermotor Pembe;lian Inventaris Penurunan Kredit Jangka Pajang Dan Lain-lain Jumlah Penggunaan Dan Penambahan (Penurunan) Dana (I – II)

RP..................... RP..................... RP..................... RP..................... RP..................... RP RP ..................... RP..................... RP . R P..................... RP ..................... RP..................... RP RP

Rp Rp Rp Rp.......................

+ Rp Rp .......................
4

+

+ Rp Rp Rp ....................... Rp.......................

Lampiran 4 Rumah Sakit "X" Laporan Perubahan Susunan Modal Kerja Periode Tahun 199X A. Kenaikan Pos-pos Kerjs Disebabkan karena : I. Kenaikan Pos-pos Aktiva Lancar : 1..........................................................................................Rp ...................... 2 ......................................................................................... Rp...................... 3......................................................................................... Rp........................ + Sub Total (A.I) Rp

V. VI. VII.

Saldo Kas Untuk Kebutuhan Strategi (V = III - IV) Invesrasi Saldo Kas Lebih (VII = V - VI)

II. Penurunan Hutang Jangka Pendek : 1......................................................................................... Rp...................... 2......................................................................................... Rp...................... 3 ......................................................................................... Rp ........................+ Sub Total (A.II) Rp Umur Piutang Belum Jatuh Tempo 1 - 30 hari 31 - 60 hari 61 - 90 hari 91 - 120 hari 121-150hari 151-180hari 181-210hari 211 - 240 hari 241 - 270 hari 271 - 300 hari 301 - 330 hari 331 - 365 hari Lebih dari 365 hari Total Jumlah % Penyisihan Piutang Tak Tertagih

B. Penurunan Modal Kerja Disebabkan Karena : I. Penurunan Pos-pos Aktiva Lancar : 1......................................................................................... Rp ...................... 2 .........................................................................................Rp ...................... 3 ......................................................................................... Rp ........................ + Sub Total (A.I) Rp

II. Kenaikan Hutang Jangka Pendek : 1 ....................................................................................... Rp...................... 2......................................................................................... Rp ....................... 3 ......................................................................................... Rp........................+ Sub Total (A.11) Jumlah Penurunan Modal Kerja (B.I. + B.II.) Kenaikan (Penurunan) Modal Kerja (A-B) Rp Rp Rp

56

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Rumah Sakit "X" Analisa Piutang Tahun 199X Belum Jatuh Tempo (Rp.) Jumlah Piutang Setelah Tanggal Jatuh Tempo (Rp.) 1-30 Hari 31-60 Hari 61-90 91-120 121-150 151-180 181-210 211-240 241-270 Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari 271-300 301-330 331-365 Lebih Dari Hari Hari Hari 365 Hari Total (Rp.)

No. Uraian

1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. 10. Total

Umur Piutang Belum Jatuh Tempo 1 - 30 Hari 31 -60 Hari 6190 Han 91- 120 Han 121 - 150 Han 151 - 180 Hari 181 - 210 Han 211 -240 Han 241 - 270 Han 271 - 300 Han 301 - 330 Han 331 - 365 Hari Lebih dan 365 Han Total

Jumlah (Rp.)

%

Penyisihan Piutang Tak Tertagih

Rumah Sakit " X " Controller Report Untuk Periode Januari s/d Desember 199X Desember 199X Lebih/ Kurang Kode Perkiraan Januari s/d Desember 199X Lebih/ Kurang %

Anggaran

Realisasi

%

No. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Perkiraan Pendapatan Unit Perawatan Unit Rawat Jalan Spesialistik Unit Penunjang Medik Unit Balai Kesehatan Masyarakat Operasional Lain Jumlah Pendapatan Sebelum Perawatan Cuma-cuma Perawatan Cuma-cuma Jumlah Pendapatan (A) Biaya Operasional Unit Perawatan Unit Rawat Jalan Sepsialistik Unit Penunjang Medik Unit Balai Kesehatan Masyarakat Operasional Lain Jumlah Biaya Operasional Langsung (B 1) Pendapatan Kotor (A - B 1)

Angaran

Realisasi

B. 1. 2. 3. 4. 5.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

57

B2. 1. 2. 3. 4.

Biaya Operasional Direksi dan Administrasi Departem Personalia Departemen Logistik Pelayanan Umum dan Amdal Jumlah Biaya Operasional Tak Langsung (B2) Jumlah Biaya Operasional (B1 + B2) Pendapatan Bersih Sebelum Pendapatan dan Biaya Non Operasional (A - B) Pendapatan dan Biaya Non Operasional Pendapatan Non Operasional Biaya Non Operasional Jumlah Pendapatan (Biaya) Non Operasional (C) Pendapatan Bersih (A - B + C)

C.

58

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 91, 1994

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat dan Implikasinya terhadap Pengelolaan Rumah Sakit
Dr MH Widodo Soetopo, DPH Staf Ahli Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM/ Managed Health Care) dalam Undang-undang No. 23 Tahun 1992 pasal 66, disebutkan sebagai "Cara Penyelenggaraan dan Pengelolaan" upaya pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya dilaksanakan secara pra-upaya. Pemeliharaan kesehatan, sebagaimana dimaksud pasal 10 UU No. 23/1992, merupakan pelayanan kesehatan yang paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), terpadu, berkesinambungan, dengan mutu yang terjamin dan bertujuan melindungi dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Cara (metoda) penyelenggaraan dan pengelolaan upaya pemeliharaan kesehatan (JPKM) ini bertujuan mengefisienkan pemanfaatan (konsumsi) dan produksi (pelaksanaan) pelayanan kesehatan, juga pengalokasian sumberdaya kesehatan. Tujuan di atas hanya dapat dicapai dengan jalan memadukan fungsi pemeliharaan kesehatan dengan fungsi pembiayaannya, karena dengan pengelolaan secara terpadu ini akan dapat ditingkatkan pemerataan pemeliharaan kesehatan yang paripurna, berkesinambungan dan bermutu, yang diselenggarakan secara berdayaguna dan berhasilguna (cost-effective). JPKM sebagaimana dicantumkan dalam UU No. 23/1992 juga merupakan ketetapan tentang Strategi Penyelenggaraan dan Pemerataan Pemeliharaan Kesehatan Paripurna dan Pembiayaannya, yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya pemeliharaan kesehatan yang bermutu, paripurna, berkesinambungan serta terjangkau oleh masyarakat dan sekaligus juga merupakan strategi untuk mendorong, membina, mengatur dan mengawasi peranserta swasta dan dunia usaha
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21.- 25 November 1993.

dalam pembangunan kesehatan. Oleh karena itu untuk dapat menjadi penyelenggara pemeliharaan kesehatan yang dikelola berdasarkan JPKM atau yang juga sering disebut sebagai Badan PenyelenggaraProgram JPKM, diperlukan izin operasional. JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKAT JPKM di dalam pasal 66, UU No. 23/1992, ditetapkan sebagai dasar/landasan (cara pengelolaan) setiap penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya dilaksanakan secara pra-upaya (pre-paid health care). Hakekat JPKM adalah cara pengelolaan yang mampu menjamin pemeliharaan kesehatan paripurna, berkesinambungan dan bermutu, yang diselenggarakan secara berdayaguna dan berhasilguna. Ketetapan yang telah dibuat untuk menjadikan JPKM sebagai landasan setiap penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya dilaksanakan secara pra-upaya merupakan satu keputusan yang diambil berdasarkan satu kajian jauh ke depan dan merupakan antisipasi yang tepat untuk menghadapi dan dapat mengendalikan meningkatnya biaya pemeliharaan kesehatan yang disebabkan karena makin meningkatnya usia harapan hidup serta meningkatnya jenis dan jumlah penyakit menahun yang selain memerlukan berbagai pelayanan kesehatan dengan frekuensi, intesitas, dan kecanggihan yang meningkat juga biaya yang tinggi. Beberapa cara pengelolaan yang dapat menjamin pelayanan kesehatan paripurna dengan biaya yang terkendali dan mutu yang terjamin, dan juga yang merupakan ciri utamaJPKM antara

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

59

lain adalah : 1) Pembayaran Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) secara pra-upaya. JPKM bertumpu pada cara pembayaran PPK secara praupaya berdasarkan Kapitasi (Prospective Payment System). Sebagai konsekuensi sistem pembiayaan ini, diperlukan adanya satu ikatan kerja (contractual agreement) antara Badan Penyelenggara dengan PPK. Ikatan ini akan menjamin terselenggaranya pemeliharaan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan. Dalam ikatan kerja ini disepakati antara lain bahwa : a) PPK, menyetujui cara pembiayaan berdasarkan kapitasi dan bersedia memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta program sesuai dengan apa yang tercantum dalam kontrak. b) Secara bersama sanggup menanggung beban finansial yang disebabkan pemanfaatan yang berkelebihan (over utilization) atau disebabkan perhitungan biaya kapitasi yang terlampau rendah, serta membagi sisa anggaran cadangan bersama (withhold) untuk satu kurun waktu tertentu, sesuai dengan kesepakatan. Ketentuan ini juga dikenal sebagai Risk-Profit Sharing, atau kesepakatan menanggung risiko (kerugian) dan keuntungan (sisa anggaran cadangan) secara bersama. Dalam JPKM, "peserta" juga diikutsertakan dalam Risk Profit Sharing yang juga disebut sebagai Extended Risk Profit Sharing. Hal inilah yang membedakan JPKM dari Managed Care yang diterapkan di Amerika Serikat dalam bentuk Health Maintenance Organization (HMO). Dari uraian di atas jelas bahwa JPKM sangat berbeda dari sistem asuransi kerugian yang pembayaran PPK-nya dilaksanakan secara fee for service dan di mana perusahaan asuransi selalu berusaha menekan biaya dengan jalan mengurangi jumlah pembayaran kepada PPK, dan sebaliknya PPK selalu berusaha untuk meningkatkan pendapatannya dengan melakukan berbagai tindakan medis yang mahal secara berlebihan. 2) Struktur Pelayanan Kesehatan Dalam menyelenggarakan pemeliharaan kesehatan perlu disusun dan distruktur pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan peserta (antara lain sesuai dengan umur dan jenis kelamin) secara tidak berkelebihan dan juga tidak kurang. Kegiatan ini bertujuan memberikan insentive kepada peserta agar dapat memanfaatkan pelayanan secara efisien sesuai kebutuhan dan kepada PPK untuk melaksanakan pelayanan secara yang paling efisien dengan mengutamakan pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif. 3) Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar Undang-undang Kesehatan menetapkan bahwa setiap Badan Penyelenggara Wajib menyelenggarakan Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar (PPKD). Walaupun PPKD berisikan pelayanan kesehatan yang paripurna mulai dari rawat jalan, rujukan ke spesialis sampai perawatan Rumah Sakit dan Gawat Darurat, namun pelayanannya lebih ditekankan pada upaya yang bersifat promotif dan preventif. Isi dan susunan PPKD dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan suatu daerah. Setiap pemanfaatan yang berlebihan maupun yang kurang dari kebutuhan seorang peserta di satu tingkat pelayanan akan menyebabkan diperlukannya pelayanan yang lebih intensif atau diberikannya pelayanan yang sebenarnya tidak diperlukan di
60
Cermin Dania Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

tingkat berikutnya. Hal ini akan menyebabkan meningkatnya biaya kesehatan dan yang sekaligus juga akan merugikan semua pihak, karena dana cadangan bersama (withhold) akan habis terpakai. 4) Quality Assurance dan Utilization Review Karena ada kecenderungan bahwa PPK yang telah mendapatkan pembayaran secara prospektif untuk tidak memberikan pelayanan ataupun memberikan pelayanan dengan mutu yang rendah, maka Badan Penyelenggara diharuskan menerapkan satu sistem/mekanisme untuk dapat memantau dan menilai pemanfaatan dan kualitas pelayanan yang telah diberikan oleh PPK (Utilization Review dan Quality Assurance). Selain daripada itu dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, PPK harus mentaati segala ketentuan tentang Standar Pelayanan Medis maupun Standar Pelayanan Rumah Sakit yang telah ditetapkan Pemerintah. 5) Subsidi silang dalam Penyelenggaraan Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Undang-undang Kesehatan menyatakan bahwa JPKM harus menjadi dasar/landasan penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang dibiayai secara pra-upaya, berasaskan usaha bersama dan kekeluargaan. Asas usaha bersama dan kekeluargaan ini berarti bahwa penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang dibiayai secara pra-upaya merupakan kegiatan yang diikuti oleh seluruh lapisan masyarakat dan dijiwai oleh semangat kekeluargaan. Makna asas inilah yang menjadi landasan sistem subsidi silang (cross-subsidy) dalam JPKM. Sistem subsidi silang JPKM karenanya bertumpu pada keikutsertaan semua orang dalam membiayai penyelenggaraan Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar sesuai dengan kemampuannya. Sebagai imbalannya setiap peserta akan mendapatkan manfaat sesuai dengan kebutuhannya, dan bukannya didasarkan pada besar atau kecil iurannya. Dengan demikian maka sistem subsidi silang JPKM dalam penyelenggaraan PPKD harus memperoleh dananya dari iuran seluruh lapisan masyarakat, dimana besar iurannya ditetapkan sesuai dengan keadaan/kemampuan ekonomi suatu daerah, namun pendistribusiannya didasarkan pada besar biaya yang diperlukan untuk penyelenggaraan PPKD sesuai dengan distribusi risiko/kebutuhan pelayanan kesehatan pesertanya (risk adjusted). Hal ini berarti bahwa daerah-daerah yang secara ekonomis belum cukup berkembang (kurang mampu) akan mendapatkan subsidi untuk penyelenggaraan PPKD dari daerah-daerah yang secara ekonomis lebih berkembang. Bahkan seorang atau kelompok masyarakat maupun suatu daerah yang tidak mampu membayar iuran penyelenggaraan PPKD, akan mendapatkan manfaat PPKD secara cuma-cuma. Demikian pula penduduk dengan risiko tinggi seperti orang-orang lanjut usia dan balita akan mendapatkan subsidi silang dari mereka yang berisiko rendah seperti mahasiswa dan pelajar. Dengan demikian mereka yang berisiko tinggi dan biasanya dihindari oleh perusahaanperusahaan asuransi untuk dapat menjadi peserta dalam suatu program asuransi ganti rugi, akan dapat memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhannya, berkesinambungan dan bermutu. Dengan cara menghimpun sebanyak mungkin peserta

(risk pool yang besar) maka besar iuran yang ditentukan berdasarkan gambaran epidemiologis baik secara Nasional maupun Propinsi (tanpa risk loading) akan dapat ditekan seminimal mungkin. Pengembangan lebih lanjut dan penerapan sistem subsidi silang JPKM ini akan dilaksanakan secara bertahap. Dari uraian tentang beberapa ciri JPKM di atas, dapat kiranya disimpulkan beberapa dampak JPKM terhadap PPK : 1) Terjaminnya pendapatan PPK. 2) Terjaminnya ketepatan pembiayaan. 3) PPK dapat meningkatkan pendapatannya melalui peningkatan daya-saingnya (competitiveness) melalui penetapan tarif yang bersaing dan mutu pelayanan yang baik. Selain itu ada kewajiban PPK, yaitu : 1) Untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai kesepakatan/kontrak. 2) Bersedia untuk dipantau pemanfaatan (Utilization Review) dan mutu pelayanannya (Quality Assurance) oleh Badan Penyelenggara, serta bilamana diperlukan mengadakan penyempurnaan dan peningkatan mutu pelayanannya, serta 3) Mentaati segala ketentuan administratif sebagaimana ditetapkan dalam kontrak/ikatan kerja. Yang terpenting dan merupakan ciri utama JPKM adalah bahwa masyarakat yang memerlukan pelayanan kesehatan akan mendapatkan pelayanan yang paripurna, terpadu, berkesinambungan dan bermutu sesuai kebutuhannya tidak berlebihan dan tidak kurang dengan biaya yang terjangkau. Walaupun penerapan JPKM sering dianggap tidak begitu rumit dan cukup sederhana, namun implikasinya terhadap PPK termasuk Rumah Sakit dan bahkan terhadap Sistem Kesehatan Nasional cukup luas, terutama dalam hal pengorganisasian maupun pengelolaannya. Hal ini agaknya yang belum sepenuhnya disadari oleh banyak pihak. JPKM DAN PENGELOLAAN RUMAH SAKIT Dengan berkembangnya berbagai Badan Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan yang dikelola berdasarkan JPKM, maka akan berkembang pula suatu tata-hubungan baru (berdasarkan kontrak) antara Rumah Sakit dengan Badan Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan. Ikatan kerja ini tentu akan mempunyai berbagai pengaruh terhadap Rumah Sakit, antara lain terhadap : 1) Pemanfaatan dan Pendapatan Rumah Sakit Dengan adanya Ikatan Kerja dengan Risk-Profit Sharing maka akan ada kecenderungan bahwa tingkat hunian (occupancy) Rumah Sakit akan menurun. Untuk Rumah Sakit yang pada saat ini tingkat huniannya sudah rendah hal ini mungkin akan menimbulkan kekuatiran, apalagi kalau Rumah Sakit ini RS Swadana. Hal ini sebenarnya tidak perlu dikuatirkan karena dengan pembayaran secara pra-upaya berdasarkan kapitasi yang disertai dengan tingkat pemanfaatan (hunian) yang rendah, berarti bahwa makin banyak peserta JPKM yang akan dapat dilayani oleh Rumah Sakit yang bersangkutan sebelum dicapainya tingkat Bed Occupancy Ratio (BOR) yang optimal. Ini berarti pula bahwa jumlah pendapatan (pre-payment income) rumah sakit akan meningkat, tetapi karena tingkat hunian/peman-

faatannya (utilization/BOR) rendah, maka profit/surplus akan meningkat. 2) Pengembangan Rumah Sakit. Walaupun dewasa ini Bed-Population Ratio di Indonesia termasuk yang terendah di Asia, namun dengan adanya ikatan kerja antara Badan Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan dengan Rumah Sakit yang cara pembayarannya berdasarkan kapitasi dengan risk-profit sharing, agaknya merupakan cara yang terbaik untuk dapat meningkatkan pemerataan pelayanan RS dengan kualitas yang lebih baik serta biaya yang murah, tanpa perlu mendirikan/menambah Rumah Sakit baru. 3) Pengorganisasian dan Pengelolaan Rumah Sakit. Rumah sakit sebagai mitra kerja satu/beberapa Badan Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan yang dikelola berdasarkan JPKM terikat dalam satu ikatan kerja. Sebagai konsekuensi pembayaran secara pra-upaya maka Rumah Sakit ditantang untuk dapat memberikan pelayanan dengan mutu yang sebaikbaiknya sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar pelayanan rumah sakit, serta untuk memantau secara ketat penggunaan sumberdayanya agar dapat menekan biaya pelayanan. Dengan perkataan lain rumah sakit harus mampu memberikan pelayanan yang bermutu dan sekaligus mampu mengendalikan biaya operasionalnya. Untuk dapat melaksanakan hal ini perlu kiranya para pengelola rumah sakit mengembangkan beberapa hal, antara lain : a) Mekanisme untuk merasionalisasikan pelayanannya melalui antara lain penetapan prosedur dan protokol pengobatan. b) Mekanisme untuk pemanfaatan peralatan high-technology secara tepat agar dapat mengoptimalkan manfaat pengobatan sehingga dengan demikian dapat mengurangi lama dan biaya perawatan. c) Sistem Informasi Manajemen yang memadai, termasuk rekam medis yang lengkap dan taat asas, yang dapat dimanfaatkan untuk melaksanakan audit operational/performance, financial dan cost/benefit audit dan lain sebagainya. d) Sistim Policy and Procedure (Protap) untuk pengambilan keputusan yang sifatnya rutin. e) Activity Based Budgeting yang luwes/fleksibel atas dasar mana dapat dilakukan penghitungan cost per unit service/unit cost. Dengan dapat ditetapkannya unit cost ini maka dapat pula dipantau pemanfaatan sumberdaya termasuk tenaga kesehatan. Semua ini tentunya memerlukan pula dikembangkannya satu sistem akuntansi yang memadai. f) Berbagai Review Committee untuk memantau pemanfaatan dan kualitas pelayanan (utilization review, quality assurance, pharmacy dan therapeutic committee, equipment review committee dan lain sebagainya) serta dihidupkannya kegiatan peer review. g) Unit maupun kemampuan marketing/pemasaran termasuk pula kemampuan untuk bernegosiasi dengan berbagai Badan Penyelenggara Program JPKM. h) Bila perlu organisasi rumah sakit disempurnakan agar dapat dikelompokkan berbagai kegiatan yang sifatnya pelayanan langsung (production cost center) maupun berbagai
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

61

pelayanan yang sifatnya penunjang

(support cost center).

Mengenai berbagai hal di atas tidak diperlukan pembahasan lebih lanjut.

PENUTUP Demikian telah diuraikan secara singkat tentang JPKM, tujuan, ciri dan mekanisme pengelolaannya serta implikasinya terhadap pengelolaan rumah sakit. Semoga uraian singkat ini dapat membantu pelaksanaan tugas Saudara sebagai pengelola rumah sakit.

62

Cermin Dunia Kedokaeran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Penilaian Kembali Penggunaan Metoda Barber Johnson dalam Penilaian Efisiensi Pelayanan Rumah Sakit di Indonesia
A.L. Slamet Riyadi Bidang R & D dan Management Audit Rumah Sakit Adi Husada, Surabaya

ABSTRAK Metoda Barber Johnson merupakan salah satu metoda yang dapat digunakan untuk penilaian efisiensi pengelolaan pelayanan rumah sakit. Sebagai metoda yang semula dikembangkan di negara-negara maju, maka penggunaannya sebagai suatu instrumen penilaian dimungkinkan karena konsistensi sosio-budaya dan infrastrukturnya yang mendukung di negara-negara tersebut. Dari hasil pemantauan di Indonesia terhadap parameter angka hunian (Bed Occupancy Rate = BOR), rata-rata lama dirawat (Average Length ofStay= ALOS), rata-rata sebuah tempat tidur digunakan/tahun (Bed Turn Over = BTO) serta rata-rata sebuah tempat tidur dalam keadaan kosong (Turn Over Interval = TOI) yang meliputi berbagai rumah sakit (tahun 1989) maupun Adi Husada (1986 — 1990), ternyata tidak satupun sempat masuk dalam daerah efisiensi Barber Johnson. Secara hipotetik justru perlu dipertanyakan kembali apakah penerapan metoda Barber Johnson untuk Indonesia yang masih heterogen tidak perlu disesuaikan kembali dengan koreksi faktor, seperti dibedakan menurut klasifikasi akreditasi, tahapan Pelita dan sebagainya. Walaupun demikian, metoda Barber Johnson bagi Indonesia masih tetap relevan bisa dimanfaatkan untuk penilaian efisiensi pelayanan rumah sakit bila sebelumnya disertai dengan koreksi faktor sebagaimana tersebut di atas. PENDAHULUAN Dengan diterapkannya standar pelayanan rumah sakit oleh Departemen Kesehatan, maka peranan pusat data dan informasi dalam menejemen rumah sakit makin dirasakan kebutuhannya. Kehadiran sistim peneatatan rekam medik dan kaitannya timbal balik diharapkan dapat ikut membantu menilai sejauh mana keberhasilan misi rumah sakit itu. Untuk dapat menilainya, perlu adanya kriteria dengan perangkat tolok ukur yang sensitif. Secara mendasar kila dapat membedakan setidak-tidaknya dalam tiga kriteria dengan masingMakalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, /994

masing tolok ukurnya, yaitu : (a) Kriteria yang dikaitkan dengan mutu pelayanan (medis dan perawatan). (b) Kriteria yang berkaitan dengan penyelenggaraan menejemennya (antara lain : efisiensinya). (c) Kriteria yang berkaitan dengan jangkauan pelayanan kepada masyarakat (antara lain : cakupannya). Untuk kriteria pertama, landasan teoritik yang dapat digunakan adalah quality assurance (QA) yang belakangan disempurnakan sebagai pendekatan quality improvement (QI)

63

yang lebih luas. Tersebut terakhir sudah meningkat sampai menyentuh aspek kepuasan penderita (patient satisfaction), efisiensi dan jangkauan unit cost yang masih bisa terbayar oleh masyarakat banyak. Dalam makalah ini, tekanan penyajian lebih diarahkan pada efisiensi, baik yang dituntut dari aspek penyelenggaraan menejemen secara administratif maupun mutu pelayanan secara medis. Mutu pelayanan rumah sakit dalam pandangan penderita dan keluarganya sulit dirasakan daripada aspek yang nonmedik sebagai perwujudan patient satisfaction sebelum selanjutnya ia mampu menilai mutu pelayanan itu sendiri secara medis. Dengan kesadaran penderita dan keluarganya akan kebutuhan jaminan mutu medik maupun sikap dan keramahan saat penerimaan penderita sejak awal (aksesibilitas) maka arti efisiensi dalam pendekatan Hospital Management tidak lagi dapat diabaikan begitu saja. Sering pelayanan meths di rumah sakit menjadi tinggi unit costnya antara lain karena penanggung pelayanan justru dilakukan tidak efisien. Berbagai faktor yang mempengaruhi adanya inefficiency ini dapat dikemukakan karena adanya the medical uncertainity principles phenomene, unnecessary utilization, maupun berlakunya the law of medical money (Soelastomo, 1991/ 1992) yang sengaja tidak dikendalikan oleh dunia kedokteran di rumah sakit. Berbagai fenomena di was terutama diketemukan di kotakota besar berupa kecenderungan lamanya rawat inap (length of stay), rendahnya pemanfaatan tempat tidur karena masyarakat akhirnya takut berobat di rumah sakit karena mahalnya biaya (mengakibatkan rendahnya Bed Occupancy Rate), yang semuanya berakibat pula terhadap tingginya biaya (unit cost). Lebih lanjut hal ini masih membawa dampak rendahnya Bed Turn Over maupun makin panjangnya masa-masa tempat tidur yang kosong (Turn Over Interval). Ke-empat indikator tersebut secara bersama diluar negeri diterapkan untuk menilai efisiensi melalui pendekatan apa yang disebut Area Barber Johnson. Konsep Area Barber Johnson dari luar negeri ini kemudian secara mutatis mutandis diterapkan secara pukul rata terhadap rumah-rumah sakit di Indonesia yang berkembang dalam kondisi yang tidak sama dengan negara-negara maju dari segi menejemen, tingkat ketertiban, sistim peneatatan dan pelaporannya maupun sikap penilaian kesembuhannya. Dalam makalah ini penerapan konsep Barber Johnson di negara kita masih perlu dipertanyakan kembali apakah sudah dapat begitu saja digunakan tanpa modifikasi meningkat adanya perbedaan kondisi dengan negara-negara maju diatas ? Untuk mengkaji sejauh mana data ke empat indikator di atas bisa diterapkan dalam konsep Area Barber Johnson, marilah kita mengevaluasi berbagai data pencatatan terbatas yang ada. KONSEP BARBER JOHNSON Konsep Barber Johnson di negara-negara maju digunakan dalam menejemen rumah sakit untuk menilai efisiensi me64
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

nejemen perawatan. Indikator-indikator yang digunakan meliputi antara lain ; angka hunian penderita rawat inap (Bed Occupancy Rate = BOR), lama rata-rata perawatan penderita di rumah sakit (Length of Stay = LOS), frekuensi penggunaan tempat tidur rata-rata/tahun oleh berbagai penderita (Bed Turn Over = BTO), maupun rata-rata lama sebuah tempat tidur berada dalam keadaan kosong (Turn Over Interval). Konsep Barber Johnson tersebut untuk jelasnya dapat digambarkan melalui suatu standar grafik dengan daerah penilaian efisiensi yang sudah ditetapkan oleh dua indikator (TOI dan LOS) secara korelatif menurut tingkat BOR dan BTO. Gambar I

T (TURN OVER INTERVAL DALAM HARI)

Kelemahan aplikasi di Indonesia. 1) Garis BOR dalam grafik Barber Johnson dilukiskan sebagai garis linier yang bertolak dari titik O. Ini berarti bahwa pada BOR tertentu sudah dipastikan adanya hubungan korelasi yang positif antara LOS dan TOI. Artinya, meningkatkan LOS di satu pihak akan diikuti oleh meningkatnya TOI secara proporsional menurut garis linier. Bagi menejemen negara-negara maju, sistim ini bisa digunakan karena latar belakang budaya kepatuhan (disiplin) penderita maupun dokternya untuk menahan penderita dirawat benar-benar dipatuhi secara proporsional. Konsistensi korelasi antara kedua indikator tetap bisa dipertanggung jawabkan dalan penerapan garis liniernya. Bagi Indonesia mungkin hal ini masih merupakan kendala; bisa saja penderita "miskin" atau Askes karena tidak membayar cenderung diperpendek/ dipulangkan sebelum waktunya. sebaliknya bagi penderita privat cukup mampu secara relatif lebih banyak "ditahantahan " . Keadaan fluktuatif ini bila diterapkan pada grafik korelasi antara kedua indikator tersebut belum tentu memenuhi garis linier. 2) Kesatuan skala (dalam kesatuan hari) dalam standar grafik

untuk LOS tidak sama dengan TOI bila diukur panjangnya, yang sesungguhnya justru harus sama. Pada standar grafik Barber Johnson satu-kesatuan (hari) pada TOI ternyata lebih panjang dari pada LOS ukurannya. 3) Daerah (area) efisensi Barber Johnson dilukiskan dengan variasi dua hari, dimulai pada hari ke-1 sampai hari ketiga; area efisiensi Barber Johnson berupa kolom terpancung dengan batas bawahnya dibatasi secara standar oleh garis BOR 75%. Bagi rumah-rumah sakit di Indonesia kondisi ini belum tentu valid, karena kapasitas tempat tidur tidak direncanakan menurut kebutuhan maupun kemampuan dan kebutuhan riil sehingga menimbulkan kesenjangan tingkat pencapaian BOR secara tidak proporsional. 4) Tuntutan yang terlalu ideal bagi rumah sakit di Indonesia masih harus dibuktikan melalui penelitian empirik tersendiri, apakah benar posisinya sudah tepat terbatasi oleh garis-garis linier BOR, BTO, LOS, dan TOI yang proporsional sebagaimana gambaran Barber Johnson semula yang berlahan di barat. Kesimpulan dari adanya bebarapa kelemahan memacu ti mbulnya pertanyaan terhadap efektivitas grafik Barber Johnson, khususnya Area Efisiensi; apakah perlu modifikasi untuk memenuhi kondisi di sini.
Tabel 1 . Indikator Pelayanan Rumah Sakit Umum Diperinci Menurut Pemilik Indonesia, Tahun 1989.
% Mati < 48 Jam Rata-rata Kunjungan Poli/hari 905 315 118 196 199 105 161

Gambar 2

T (TURN OVER INTERVAL DALAM HARI )

No.

Pemilik RSU.

BOR

LOS

BTO

TOI

NDR

GDR

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Depkea Pemda Tk. 1 Pemda Tk. II ABRI Dep. Lain/BUMN Swaata Rata-rata

63,2 60,6 51 41,3 47,6 51,9 52,3

9 6 5 7 7 6 6

26 33 38 21 24 31 31 6

5 4 5 10 8 6

43 27 18 14 11 18 21

64 52 44 21 21 34 40

33,2 47,5 58,9 34,6 46,3 46,6 492

Sumber : Depkes (1989)

Length of Stay (LOS) rata-rata untuk semua kelompok rumah sakit pada tahun 1989 berlangsung 6 hari. Angka ini merupakan rata-rata dari berbagai jenis kasus maupun tingkat kasusnya. Untuk Bed Turn Over rata-rata mencapai 31 kali dan untuk TOI 6 hari. Bila data di atas diaplikasikan dalam Area efisiensi Barber Johnson maka dapat ditelaah sebagaimana Gambar 2. Hasil pencapaian pelayanan Rumah Sakit melalui penggambaran beberapa indikatornya di Indonesia tahun 1989 pada Area Barber Johnson. Grafik (gambar 2) menggambarkan posisi 5 kelompok sistim perawatan kita memang benar tidak efisien. PENILAIAN DATA DI INDONESIA Dari data 1989, meliputi berbagai kelompok rumah sakit keadn yang sempat terpantau oleh Depkes didapatkan BOR yang masih rendah Tabel 1. Rata-rata untuk semua rumah sakit belum mencapai 60% (52,3%).

Rumah Sakit menurut stratifikasi pemilikan, yaitu : * Titik A, mewakili rumah sakit yang dimiliki Depkes. di Indonesia dengan TOI = 5 serta ALOS = 9 hari. Posisinya berada di antara BOR 60 dan 70% (yaitu 63,2%), sedangkan dari segi BTO ia diapit diantara 20 dan 30 (yaitu 26 kali/ tahun). * Titik B, mewakili rumah sakit Pemerintah Daerah Propinsi dengan TOI lebih pendek, yaitu 4 hari, sedangkan ALOS adalah 6 hari, lebih singkat daripada Length of Stay dari rumah sakit Depkes. Dari segi BOR ia masih dibatasi oleh angka yang sama seperti pada rumah sakit Depkes, yaitu pada BOR 60,6%; sebaliknya dari segi BTO, posisinya berada di atas angka 30 kali. * Titik C, Merupakan rumah sakit yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Tk. II dengan posisi TOI sama seperti rumah sakitDepkes. Yang berbeda adalah BOR-nya yang terletak antara 50 dan 60% (yaitu 51,5%) ALOS-nya adalah 5 kali/tahun. * Titik D, adalah rumah sakit ABRI, merupakan titik dengan posisi paling jauh dari Area Barber Johnson dibandingkan dengan kelompok rumah sakit lain. * Titik E, merupakan rumah sakit yang dimiliki BUMN dengan TOI yang relatif lebih dekat dibandingkan dengan rumah sakit milik ABRI, namun masih jauh dibandingkan dengan rumah sakit milik Depkes, Propinsi, Kabupaten, maupun swasta. * Titik F, menggambarkan posisi rumah sakit milik swasta. Dari penyebaran posisi berbagai kelompok rumah-rumah sakit itu dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut: a) Bila hanya dikaitkan terhadap indikator TOI dan ALOS semata-mata, maka kesimpulan posisi rumah sakit terhadap Area Barber Johnson masih dapat diikuti secara mudah. b) Namun posisi tersebut di atas masih dipengaruhi pula oleh kedua indikator lainnya, yaitu BOR maupun BTO-nya. c) Pembacaan untuk membedakan dua titik yang sudah masuk dalam suatu Area Barber Johnson akhirnya masih
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994 65

harus dipertimbangkan kembali dimensi BOR dan BTO-nya. Makin besar BOR-nya makin baik, sebaliknya makin rendah makin jelek. d) Dari keenam kelompok rumah sakit tersebut sampai dengan tahun 1989 ternyata tidak satupun yang mampu memasuki Area Barber Johnson. Ini berarti bahwa keseluruhan rumah sakit di Indonesia masih belum mampu menunjukkan performance yang efisien. Sebab-sebabnya dibalik ini dapat beraneka ragam. Salah satu contoh surveillance dari kelompok rumah sakit swasta yang sempat dipelajari datanya adalah dari Rumah Sakit Adi Husada yang dipantau sejak tahun 1986 sampai dengan tahun 1990 (tabel 2, gambar 3).
Tabel 2. Beberapa Pencapaian Pelayanan (BOR, TOI, BTO, ALOS) di RS. Adi Husada Tahun 1986 s/d 1990. BOR ALOS TOI BTO KAPASITAS T.T. 379 352 373 373 373

unitnya. Satu unit (1 hari) dari ukuran TOI adalah lebih panjang dari pada ALOS. Bila kesatuan unit TOI dan ALOS kita standarisir sama panjangnya setiap skala, maka penggambaran performance dari contoh Rumah Sakit Adi Husada justru harus berada daerah B. Namun bila ini yang ditempuh, ia sudah bisa masuk daerah efisien sekalipun dari segi BTO-nya berada jauh melebihi 30 dan BOR-nya ternyata di atas 80%. Di sinilah kita ragukan blanko standar dari Barber Johnson bila ingin diterapkan di Indonesia. Karenanya, blanko Barber Johnson masih perlu ditinjau kembali, atau dilakukan modifikasi seperlunya. Pada analisis korelasi maupun perhitungan reliabilitas hubungan antar dua indikator yang terkait, maka hasilnya dapat dilaporkan sebagaimana data pada tabel 3.
Tabel 3 , Matriks Korelasi & Reliabilitas Hospital Basic Parameter RSAH 1986 - 1990

TAHUN 1986 1987 1988 1989 1990

56,82% 59,56% 63,76% 61,97% 64,59%

8,71 8,02 8,45 8,19 8,37

6,40 5,44 4,51 4,78 4,18

24,62 27,10 29,29 29,05 30,19

Gambar 3

Sumber : RSAH 1990, Slamet Ryadi.

L(LENGTHOFSAYDLMRI

)

encapaian Pelayanan Rumah Sakit Adi Husada Hasil P Surabaya dalam Grafik Barber Johnson melalui beberapa indikasi tahun 1986 s/d 1990. Analisis trend data performance Rumah Sakit Adi Husada selama 5 tahun menunjukkan kecenderungan yang makin mendekati Area Barber Johnson. (Gambar 3) Pergerakan posisinya masih tetap berada dalam suatu area (daerah A/ dengan garis tebal segi empat yang terbatasi oleh BOR 60% - 70% dan BTO 20 - 30 kali. Penggambaran dalam area ini seyogyanya harus berada pada penggambaran pada area B. Karena pada area A ukuran TOI maupun ALOS yang satuan keduanya adalah "hari" ternyata tidak sama untuk ukuran saw
66
Cerntin Dunia Kedokleran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Dari tabel 3 di atas diketahui melalui suatu matriks bahwa antara dua indikator dapat dihitung hubungan korelasi (koefisien korelasi atau p) dan validitasnya (R). Bila dilihat koefisien korelasi pencapaian sebagaimana hubungan antar indikator di atas, ternyata rata-rata sangat rendah antara 0,25 dan 0,54. Koefisien tertinggi masih sekitar 0,54 yang terdapat pada hubungan BTO dengan TOI dengan validitas yang terbesar 0,70. Antara ALOS dengan BTO terdapat hubungan negatif, yaitu dengan koefisien -0.25 yang berarti makin lama ALOS makin kecil, sebaliknya TOI-nya. Hubungan korelasi negatif juga terdapat antara BOR dengan TOI (dengan koefisien -0.48) serta antara BTO dengan TOI (dengan koefisien -0.54). KESIMPULAN 1) Dari data Rumah Sakit Adi Husada yang terpantau selama 5 tahun terungkapkan bahwa hubungan korelasi antar variabel/indikator (sebagaimana matriks label 3) menunjukkan korelasi yang sangat rendah (antara 0.25 - 0.54). Demikian pula tingkat validitas antar indikator (variabel). 2) Data(cross sectional) berbagai kelompok Rumah Sakit di Indonesia 1989 maupun data Rumah Sakit Adi Husada (longitudinal) ternyata menunjukkan bahwa performance

pelayanan rumah sakit di Indonesia ternyata masih belum mampu masuk dalam Area Barber Johnson. 3) Dari kesimpulan sementara butir (2), patut disangsikan apakah model Area Barber Johnson yang standar ini perlu dimodifikasikan bagi kondisi di negara kita. 4) Area Barber Johnson hendaknya dipertimbangkan kembali untuk di koreksi/digeser ke kanan, antara Turn Over Interval 3 - 5 yang bisa ditargetkan situasional menurut tahap-tahap pertumbuhan menegemen rumah sakit di Indonesia. (sebagaimana gambar 4). 5) Adanya pola kasus dan penanganan masing-masing kelompok rumah sakit yang berbeda sudah tentu menciptakan perbedaan pula terhadap penampilan ke-empat indikator yang dibahas di atas.

Gambar 4

T(TURN OVER INTERVAL DALAM HARI)

Cermin Duniu Kedokterun, Edisi Khusus No. 91, 1994

67

Dilema yang Dihadapi Rumah Sakit Swasta yang Memiliki Kepedulian Sosial
Dr. Arif Hartono, Dr. Diah Rini Handjari
Rumah Sakit Harapan Jayakarta, Pulogadung, Jakarta

ABSTRAK Masalah kepedulian sosial dan mengentaskan kemiskinan adalah topik yang pada saat ini sedang ramai didiskusikan oleh Pemerintah maupun pihak Swasta. Rumah Sakit swasta pun tak luput dari sorotan Pemerintah karena Pemerintah tampaknya serius untuk mensukseskan PJPT II dan pembangunan kesehatan. Pemerintah pada umumnya dan Departemen Kesehatan khususnya sudah sejak awal menghimbau dan mendorong pihak swasta di bidang pelayanan kesehatan untuk memiliki kepedulian sosial; bahkan Pemerintah telah melibatkan modal swasta untuk bergerak di bidang pelayanan kesehatan. Hasilnya bermunculan rumah sakit-rumah sakit swasta yang berkompetisi membangun fasilitas kesehatan yang canggih dan memenuhi selera masyarakat Ibukota Metropolitan Jakarta. Sedangkan banyak pula rumah sakit swasta swadana dan beraspirasi sosial belum mampu mengembangkan diri karena kekurangan dana. Diuraikan dilema dan kendala yang dihadapi rumah sakit swasta yang memiliki kepedulian sosial dan harus berkompetisi dengan rumah sakit-rumah sakit for profit.

68

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Rumah Sakit Swakelola PT Timah
Alternatif Lain Berdirinya Sebuah Rumah Sakit
Dr. Hadisiswo Arsad Rumah Sakit Bakti Timah, Pangkalpinang, Indonesia

ABSTRAK Era globalisasi dunia menimbulkan perubahan-perubahan yang mendasar, khususnya di dunia pertimahan. Sebagai usaha untuk mempertahankan keberadaannya, PT Timah melaksanakan program restrukturisasi secara total berbagai aspek kegiatan perusahaan. Restrukturisasi bidang kesehatan mengacu pada prinsip bahwa pelayanan kesehatan yang melekat pada perusahaan sebagai bagian dari usaha pokok,(= core business) adalah yang bersasaran langsung untuk peningkatan produktivitas tenaga kerja melalui usahausaha peningkatan derajat kesehatan mereka, yaitu pengembangan Hiperkes. Di lain pihak sebagian besar fasilitas kesehatan perusahaan sebelumnya adalah dalam bentuk rumah sakit; karena mempertimbangkan situasi daerah pada masa-masa tersebut yang belum memiliki sarana kesehatan sama sekali, maka berorientasi pada pelayanan penyembuhan. Keberadaan rumah sakit tersebut di banyak lokasi pada saat sekarang, relevansinya sudah berkurang oleh karena adanya Puskesmas di setiap kecamatan. Dengan demikian Rumah Sakit Perusahaan dalam proses restrukturisasi mengalami perubahan-perubahan status, yaitu : 1) Ditutup 2) Perubahan fungsi menjadi Balai Hiperkes. 3) Diserahkan ke Departemen Kesehatan. 4) Khusus untuk Rumah Sakit di Pangkalpinang dan Rumah Sakit di Karimun, dengan pertimbangan tetap dapat menunjang kegiatan timah, serta dapat mempertahankan pelayanan kesehatan bagi masyarakat terlepas dari kegiatan timah, dikembangkan melalui status swakelola, yang selanjutnya diharapkan dapat menuju bentuk kegiatan mandiri sepenuhnya. Dari berbagai sudut pandang, keberhasilan Rumah Sakit Swakelola menuju kegiatan mandiri masih perlu proses panjang dengan interaksi dari berbagai unsurdi dalam suatu sistem yang hanya mengenal dua jenis rumah sakit yaitu rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta.

Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

69

PENDAHULUAN Setelah masuk tahun ketiga dari suatu perubahan sistem yang sangat mendasar yaitu program restrukturisasi PT Tambang Timah (persero) sejak 1990 dan direncanakan berakhir pada 1995, maka Rumah Sakit Pusat Pangkalpinang PT Tambang Timah (persero) yang pada mulanya adalah sebuah Rumah Sakit Badan Usaha Milik Negara (Rumah Sakit Pemerintah) mulai menampakkan bentuk dasarnya dengan perubahan status sebagai Rumah Sakit Swakelola Perusahaan (tahap transisi) per 1 Februari 1993 dan direncanakan menjadi Rumah Sakit yang mandiri dibawah Yayasan Bakti Timah (sebuah Rumah Sakit Swasta) per 1 Januari 1994. Perubahan tersebut sebagai bagian dari Program Restrukturisasi perusahaan pada konteks penjabaran langkah teknis pelepasan asset perusahaan yang nonproduktif dan bersifat layanan masyarakat. Keinginan penulis untuk menginformasikan perubahanperubahan tersebut sebagai sautu kajian kasus, yang diharapkan dapat memberikan masukan bagi penentu kebijakan, khususnya di bidang kesehatan meskipun hanya menyangkut bagian kecil dari masyarakat Indonesia yang berlokasi jauh dari penyusun kebijakan dan kajian masih sangat superfisial mengingat proses sedang berjalan. Walaupun demikian terdorong oleh keyakinan bahwa dalam era globalisasi dengan kedenderungan "swastanisasi negara kesejahteraan" (1), program restrukturisasi mungkin juga akan meluas ke BUMN dengan kondisi serupa lainnya, penulis mencoba menuangkan perkembangan ide/pikiran dan langkah nyata alternatif lain berdirinya sebuah rumah sakit akibat perubahan suprasistem dari rumah sakit yang ada di daerah. Hal ini dimungkinkan oleh karena penulis mendapat kesemaptan berperan selaku subjek maupun objek dari proses perubahan tersebut. Harapan penulis makalah ini dapat memberi kejelasan tentang proses perubahan yang terjadi, landasan pemikiran yang mengantisipasi perubahan tersebut, permasalahan-permasalahan yang menghadang dari sudut pandang idealisme profesi yang sedang mencari bentuk didasari sikap nasional, sikap etis dan sikap profesional dengan kepekaan mengantisipasi tantangan pembangunan serta kebutuhan masyarakat pada saat kita memasuki tahapan Pembangunan Jangka Panjang ke Dua Bidang Kesehatan, dikaitkan dengan kebijakan Pengembangan Wilayah di daerah yang sedang berusaha melepaskan ketergantungannya dari pertambangan yang sedang bergulat pada akhir kehidupannya tetapi tetap berusaha mengembangkan wawasan baru yaitu penambangan berwawasan lingkungan dengan 2 strategi pokok yaitu pengembangan wialayah serta pembangunan berkelanjutan. Sistimatika penyampaian dimulai dengan Program Restrukturisasi PT Tambang Timah (persero), sebab harapan yang dikandungnya, perubahan dari sistem kesehatan perusahaan sebagai konsekuensi dari kebijakan perusahan tersebut dan landasan pemikiran dikembangkannya status Swakelola sebagai tahapan transisi berdirinya sebuah rumah sakit swasta di bawah Yayasan, sebuah contoh perubahan dari sebuah Rumah Sakit Badan Usaha Milik Negara menjadi sebuah rumah sakit mandiri yang diharapkan dapat tumbuh dan berkembang selaras dengan
70
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

pengembangan konsep penambangan berwawasan lingkungan, pengembangan wilayah dan kebijakan pembangunan kesehatan pada repelita VI menuju terciptanya "Kesehatan Bagi semua" pada tahun 2000 (Health for all by the year 2000) RESTRUKTURISASI PT TAMBANG TIMAH (PERSERO) Dunia pertimahan sedang dilanda masa suram, khususnya bagi produsen. Permintaan timah relatif tidak mengalami pertumbuhan hanya 1% pertahun dalam dasawarsa terakhir sebagai akibat dari lambatnya pertumbuhan industri hilir pemakai timah, perkembangan teknologi elektronika dan diketemukannya subsitusi timah. Di lain pihak suplai timah dunia meningkat, 7% pertahun, dengan diketemukannya tambang sangat kaya dan murah Brazil dan Cina (?). Ketidak seimbangan antara pertumbuhan permintaan dan penawaran, mengakibatkan harga timah merosot. Masa sekarang Badan Usaha Milik Negara (BUMN) harus terlepas dari beban-beban sosial dan lebih mengkonsentrasikan pada peluang untuk mendapatkan keuntungan. BUMN harus berbudaya swasta dalam mengelola usaha, memacu keinginan untuk bersaing dalam menuju kearah profit( 2 ). Penyusun organisasi diBUMN harus efisien dan ramping serta fleksibel. Sebab organisasi dibuat untuk menampung pekerjaan, bukan untuk menampung personil(3 ). (Menteri Muda Keuangan Drs. Nasrudin Sumintapura). Pemikiran-pemikiran tersebut diatas, menjelaskan bahwa program Restrukturisasi PT Timah tak bisa dielakkan. Program restrukturisasi, usaha jangka panjang dengan sasaran menekan biayaproduksiUS$ 4.500 per metrik ton di tahun 1995 dari US$ 6.130 per metrik ton di tahun 1990. Langkah-langkah teknisnya meliputi pemindahan Kantor Pusat (relokasi), perampingan organisasi secara bertahap (reorganisasi), rehabilitasi peralatan produksi (rekonstruksi) dan pelepasan asset non produktif. Restrukturisasi dimulai tahun 1990, tepatnya 19 Agustus 1991 dengan keluarnya SuratMenteri Keuangan bahwarestrukturisasi yang membutuhkan dana Rp. 113 milyar didukung penuh Pemerintah. Restrukturisasi sebuah program besar baru selesai di tahun 1995; pelaksanaan restrukturisasi harus utuh, konsekuen dan rasional. Memiliki idealisme dan cita-eita yang tinggi untuk semakin meningkatkan sumbangan nyata bagi pengembangan wilayah di samping secara finansial (pajak & royalti), dalam bentuk pengumpulan dan penyelarasan operasi penambangan dengan rencana pengembangan wilayah yang dimiliki Pemerintah Daerah. Pemikiran strategis bahwa timah di pulau Bangka akan habis 25 tahun lagi dan PT Timah mempunyai konsep menjadikan pulau Bangka sebagai pulau industri, sebab pada dasarnya wilayah Bangka mempunyai posisi yang sangat strategis dan masyarakatnya bersifat industris. Komitmen PT Timah yang merupakan bagian dari warga Bangka, bahwa PT Timah tetap berfungsi seeara murni sebagai badan usaha dengan persaingan yang ketat dan berat, tetapi PT Timah akan mengembangkan konsep pengembangan wilayah

dengan caramembantu wilayah untuk mandiri, menyumbangkan pikiran untuk pembangunan ekonomi Bangka, bersamsemua potensi yang ada. Realisasi antara lain dimulai melalui kerjasama dengan PT Koja B ahari untuk reparasi kapal bertonase kecil, kapal tunda tongkang di Air Kantung Sungailiat; Juga pembentukan pendirian politeknik di Sungai liat yang selanjutnya diharapkan dapat menghasilkan manusia-manusia profesional, perwira dan berdaya saing dan pulau Bangka dapat menjadi pusat terbentuknya manusia semacam itu. Dengan demikian penglepasan asset fungsi sosial, bukan sekedar untuk efisiensi, tapi adalah sejalan dengan upaya pengembangan wilayah ini. Penglepasan asset dengan membentuk Koperasi Jasa Usaha Bersama (KJUB), melepaskan tambang darat, dok kapal, rumah sakit, angkutan BBM dan lain-lain bertujuan memberi kesempatan masyarakat berpartisipasi untuk menahan uang yang beredar jangan keluar dari Bangka. REORGANISASI KESEHATAN PERUSAHAN & PENGLEPASAN ASSET RUMAH SAKIT PERUSAHAAN Industri pertambangan di daerah merupakan pusat awal dari pertumbuhan ekonomi wilayah ditemukan bahan tambang tersebut. Karena jebakan mineral umumnya ditemukan di daerah terpencil, maka industri pertambangan merupakan industri pionir sebelum industri lain muneul. Karena jauh dari lingkungan sekitarnya, maka segala fasilitas dan sarana infrastruktur pendukung harus dibangun dalam rangka pengembangan tambang tersebut. Dengan demikian pada awal program restrukturisasi PT Tambang Timah (persero) memiliki 8 Rumah Sakit di Bangka, 4 Rumah Sakit di Belitung dan 2 Rumah Sakit di Kepulauan Riau (1 buah di pulau Singkep dan 1 buah di pulau Karimun),dengan 706 tempat tidur tersebar di pusat-pusat penambangan (setingkat kecamatan). Terdiri atas 2 tipe C dan 12 tipe D (data 1987), yang berorientasi pada pemenuhan kebutuhan pengobatan (kuratif). Dalam proses perubahan dilandasi kebijakan bahwa bagian yang melekat pada perusahaan, yang langsung terkait dengan produktifitas karyawan adalah kegiatan-kegiatan higiene perusahan & kesehatan kerja (hiperkes), sedangkan kegiatan yang bersifat kesejahteraan tenaga kerja yaitu kegiatan pengobatan untuk karyawan, keluarga dan pensiun adalah bagian yang tidak melekat pada perusahaan akan dilepaskan dan untuk selanjutnya mempergunakan fasilitas pengobatan daerah yang sudah berdiri, misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit UmumDaerah untuk Bangka, Belitung dan Singkep, sedangkan untuk Jakarta dengan memanfaatkan kerjasama dengan RS Pelni Petamburan. Maka pada awal Program Restrukturisasi Timah untuk bidang kesehatan perusahaan, dilaksanakan : a) Yang melekat pada perusahan, dengan kegiatan utamanya adalah hiperkes dan pelayanan gawat darurat hanya tinggal di 6 lokasi dan nama rumah sakit dirubah menjadi balai hiperkes. b) Rumah sakit sejumlah 5 buah di daerah yang telah ditinggalkan, dihibahkan ke Pemerintah Daerah langsung untuk dimanfaatkan sesuai kebutuhan Pemda (masih dalam proses).

c) RS Pusat (di Pangkalpinang-Bangka, Tanjungpandan-Belitung, Dabo-Singkep) dan RS Wilasi type C di Mentok-Bangka dan Tanjung Balai-Karimun) diserahkan ke Departemen Kesehatan, dengan harapan dapat tetap dipertahankan fungsinya sebagai rumah sakit. Setelah melalui masa 2 tahun (1991-1992) ketidakpastian, pada akhir 1992, dengan pertimbangan bahwa RS Pangkalpinang-Bangka dan RS Tanjung Balai-Karimun memiliki potensi untuk mandiri dan kesehatan yang masih ada, maka per 1 Februari 1993 kedua RS dimintakan kembali dari Departemen Kesehatan dan statusnya di dalam bentuk Swakelola (subsidi gaji dari PT Timah untuk tenaga kesehatan yang masih merupakan karyawan PT Tambang Timah) dan 1 Januari 1994 diharapkan sudah mampu mandiri (tanpa subsidi gaji lagi) hanya PT Timah memberikan captive market. RUMAH SAKIT SWAKELOLA PT TAMBANG TIMAH (PERSERO) Khususnya dalam makalah ini pembahasan dibatasi pada RS Pusat Pangkalpinang PT Tambang Timah (Persero), Rumah Sakit yang telah berperan sebagai pusat rujukan untuk perubahaan dan masyarakat Bangka, Belitung dan Singkep pada masa lalu, yang sudah berdiri sejak 1911. DASAR PEMIKIRAN Adanya kesulitan Departemen Kesehatan untuk menerima RS Pangkalpinang maupun RS lainnya dari PT Timah, karena peraturan kepegawaian tidak dapat mengangkat tenaga-tenaga kesehatan yang ada, kecuali masih memenuhi persyaratan umur dan pendidikan (hanya ± 20%); Departemen Kesehatan tidak memprogramkan pendirian Rumah Sakit baru Daerah Tingkat II, tapi lebih memprioritaskan pendanaan/penggunaan anggaran yang lebih efektif ke pengembangan primary health care yang memiliki jangkau lebih luas dalam konteks pelayanan kesehatan (health care) sebagai sasaran pembangunan kesehatan Nasional yang memprioritaskan pada golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah, baik di pedesaan maupun di perkotaan, dengan perhatian khusus pada daerah terpencil, kelompok masyarakat terasing, daerah pemukiman baru termasuk daerah transmigrasi dan daerah perbatasan. Terdorong oleh kepedulian sosial dalam usaha mempertahankan lapangan kerja yang sudah ada dan kesadaran akan masih terbatas/kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan yang sudah ada (jumlah tempat tidur dibandingkan penduduk baru pada angka 0,2 - 0,3 tempat tidur per 1000 penduduk), maka ti mbul kesepakatan/komitmen di kalangan tenaga kesehatan RS Pusat Pangkalpinang untuk menajukan pengelolaan sendiri dengan konsep tahapan status swakelola PT Tambang Timah (Persero) yang selanjutnya diharapkan dapat mandiri sebagai Rumah Sakit Swasta non-profit di bawah Yayasan Bakti Timah. Pemikiran tersebut diyakini dengan pandangan bahwa konsep tersebut sejalan dengan TAP MPR NO. II/MPR/1988 Garis-garis Besar Haluan Negara dengan acuan Sistem Kesehatan Nasional dan tujuan pokok Repelita V. Dimantapkan dengan TAP MPR NO.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, /994

71

II/MPR/1993 Garis-garis Besar Haluan Negara Bidang Kesehatan, serta Kebijakan Pelita VI dan Undang Undang Kesehatan No. 23 tahun 1992 Bab VII Pasal 71 Ayat 1-2, yaitu : Masyarakat memiliki kesempatan untuk berperan serta dalam penyelenggaraan upaya kesehatan beserta sumber dayanya. Dan Pemerintah membina, mendorong, dan menggerakkan swadaya masyarakat yang bergerak di bidang kesehatan agar lebih berdayaguna dan berhasilguna. SASARAN Mempersiapkan infrastruktur Rumah Sakit pada tahap Swakelola, untuk selanjutnya mempertahankan dan mengembangkan kemandirian Rumah Sakit sebagai sebuah Rumah Sakit Umum yang berorientasi pada perusahaan-perusahaan dengan kelompok tenaga kerjanya melalui pelayanan hiperkes secara untuk masyarakat umum, sebagai antisipasi atas aktif, sel program penambangan berwawasan lingkungan dan pengembangan wilayah untuk menjadikan pualu Bangka sebagai pulau industri. STRATEGI Strategi yang dikembangkan untuk mencapai sasaran tersebut adalah menempatkan diri pada bagian yang integral di dalam sistem kesehatan daerah bersama-sama Puskesmas, Praktek dokter dan Rumah Sakit Umum Daerah, yang secara terpadu mengembangkan kondisi tahap tinggal landas yaitu yang sesuai dengan "Kesehatan bagi semua pada tahun 2000", melalui peningkatan peran serta masyarakat termasuk swasta dalam upaya pelayanan kesehatan. KARAKTERISTIK KONDISI & PROSES KEMANDIRIAN : 1) Rumah sakitnya sudah tak menentu selama tahun 19911992, sehingga sebagian masyarakat menduga sudah tutup, berarti hilangnya kepercayaan masyarakat. 2) Suatu proses yang berkembang di luar kendali, dalam situasi yang penuh ketidak-pastian, setiap waktu ada kemungkinan terjadi perubahan kebijakan. Jalan dulu baru aturan, aturan dulu baru kelembagaan. Demikian juga berkenaan dengan aspek biaya investasi/biaya orperasionalnya, jalan dulu baru dihitung atau bayar dulu baru cari. 3) Pertimbangan swastanisasi rumah sakit tidak didasari oleh profit, tetapi lebih pada usaha mempertahankan keberadaannya untuk tetap menghidupkan lapangan kerja bagi tenaga kesehatan yang sudah bekerja di RS tersebut, mempertahankan peran rumah sakit di masyarakat Bangka dan dalam rangka mengantisipasi program restrukturisasi PT Timah dengan penglepasan asset yang non-produktif dan bersifat layanan masyarat dengan pemikiran strategisnya untuk pengembangan wilayah . Jelas dasar pertimbangannya lebih berat pada aspek etika sosial daripada pertimbangan aspek ekonomisnya. 4) Tidak didukung oleh infrastruktur yang sudah siap, keberadaan SDM yang memadai, permodalan yang menunjang dan pangsa pasar yang terjamin. Contoh : Perusahaan menyerahkan asset (yang masih dalam proses jenis & jumlahnya), dan captive
72 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

market yang setiap waktu bisa berkurang ataupun hilang karena perubahan kebijakan. 5) Strategi pokok Rumah Sakit dalam mengembangkan diri menghadapi ketidak pastian tersebut, adalah : Motivasi bahwa yang dikerjakan adalah "dari kita untuk kita • sendiri", "peluang harus diaraih". Budaya kerja yang dilandasi atas 3K (kebersamaan, keter• bukaan & kebersihan) dan 3A (asah, asih & asuh) melalui pembinaan 3 pilar pendukung RS, yaitu profesi, manajemen dan pelaksana. • Kiat yang dikembangkan adalah kepercayaan, baik pada diri sendiri, antar sub-sistem atau kelompok profesi/kerja (manajemen, profesi maupun pelaksana), Pemerintah Daerah dengan Instansi terkait, pasien dan tentunya masyarakat swasta yang diharapkan nantinya dapat berperan serta dalam memajukan daerahnya. Implikasinya adalah bentuk organisasi yang dinamis dengan • desentralisasi wewenang, pemisahan ketigapilarpadakewajiban, hak dan tanggung-jawabnya, manajemen transparan, profesional dan pengembangan hubungan Pelayan-Pelanggan, kebijakan yang proaktif dan organisasi yang percaya diri. 6) Dalam pengembangannya untuk mempertahankan keberadaannya, terjadi rasa yang tinggi dari semua pihak atas kesadaran bahwa hal tersebut merupakan bagian dari idealisme profesi masing-masing, yang pada kelanjutannya timbul mekanisme pengengalian/kontrol khususnya bagi tenaga medis melalui aspek profesionalisme yang murni oleh kelompok profesi itu sendiri. PERMASALAHAN 1) Tenaga kesehatan, khususnya tenaga media (dokter umum dan dokter ahli), yang dengan Pemerintah sebagai Pegawai Negeri, PTT ataupun wajib sarjana tidak bisa berfungsi sebagai pegawai tetap rumah sakit atau masih terbatasnya kemampuan Rumah Sakit untuk memberi imbalan. 2) Meningat nilai ekonomis usaha, khususnya usaha rumah sakit yang dikembangkan di daerah, dengan tingkat kemajuan ekonomi daerah yang terbatas, bukan merupakan sesuatu yang menarik untuk investasi. 3) Bentuk dukungan dari Pemerintah Daerah berkenaan dengan pembinaan tata-peran yang optimal, didasari wawasan pemikiran yang luas yang dikaitkan dengan pengembangan wilayah dan sasaran Pembangunan Kesehatan dengan Deklarasi Alma Alta yaitu health for all in the year 2000. PENUTUP Telah disampaikan satu alternatif baru berdirinya sebuah rumah sakit, tidak sebagai Rumah Sakit Pemerintah yang jelas hirarki kepemilikannya dan kewajiban yang diemban, tidak juga seperti sebuah rumah sakit non-profit di bawah Yayasan yang misi dan dukungannya sudah jelas, dan bukan pula rumah sakit profit atau kwalitas pangsa pasarnya. Prosesnya terpaksa, kekuatannya adalah pada komitmen keseluruhan potensi sumber daya manusianya yang terlibat aktif dalam proses, dan keberhasilannya enterpreunership kewirawastaan dengan dukungan kemam-

puan inovasi. Keberadaannya perlu mendapat antisipasi yang positif mengingat kemungkinan akan terjadinya lagi kasus yang sama, dengan lokasi kejadian di kota kabupaten yang jauh dari kota besar, manfaatnya jelas dalam menunjang Pembangunan Kesehatan khususnya dalam mendukung pemerataan dan perluasan jangkauan pelayanannya yang kiranya bukan sesuatu yang dapat diharapkan untuk investasi oleh pemodal (kecuali lokasi adalah di kota besar), peran serta kelompok masyarakat dalam hal ini keseluruhan tenaga kesehatan yang mengelola rumah sakit timbul dari kesadaran diri-profesi-lingkungan/wilayah yang kiranya lebih menjamin kesinambungannya dari segi SDM. Alangkah bedanya bila kesiapan instansi/organisasi terkait dalam perumahsakitan sudah ada sebelum proses restrukturisasi PT Tambang Timah, kemungkinan besar tidak hanya RS Pusat Pangkalpinang dan RS Karimun PT Tambang Timah (persero) yang masih bertahan/masih merupakan sarana kesehatan yang bermanfaat bagi masyarakat, tetapi juga RS Tanjung Pandan, RS Peltim atau RS lainnya dapat dipertahankan untuk kepentingan daerah yang jelas dibutuhkan oleh masyarakat setempat, dengan pemikiran bahwa "mempertahankan yang sudah ada akan jauh lebih murah & rasional daripada membuat baru", tentunya tanpa membebankan pendanaannya ke Departemen Kesehatan maupun Pemerintah Daerah dan PT Tambang Timah (persero), tetapi dari penggalangan peran serta masyarakat khususnya tenaga kesehatan rumah sakit itu sendiri.
1. KEPUSTAKAAN Hidayat Hadjoprawito. Sambutan Sekretaris Jenderal Departemen Kese-

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

hatan. Seminar Kiat-kiat Manajemen Ketenagaan dalam Rangka Peningkatan Kualitas Sumber Daya Manusia, 1993. Sarwono Kusumaatmaja. Kasus PT Tambang Timah (Persero) Pelajaran bagi BUMN. Stania, Edisi Perdana 1991. Nasrudin Sumintapura. Pokok-pokok pengarahan Menteri Muda Keuangan pada Rapat Kerja PT Tambang Timah (Persero). Stania, Desember 1991. Rumah Sakit di wilayah pedesaan dan perkotaan, Seri Laporan Teknis WHO, 1992. Drucker PF. Inovasi dan kewiraswastaan, Praktek dan dasar-dasar. Jakarta: Erlangga, 1985. Sri Soewasti Soesanto. Faktor-faktor yang mendorong dan menghambat peran serta masyarakat dan swasta dalam pembangunan kesehatan, Maj al ah Kesehatan Masyarakat 1988; 39. Undang-undang Kesehatan No. 23 tahun 1992. Sistem Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan RI. 1982. Rencana Pembangunan lima tahun kelima bidang Kesehatan 1989/901993/94, Departemen Kesehatan RI. 1989. Naisbitt J cs. Megatrends 2000. Warta Ekonomi, Juli 1990. Buku Pedoman Penyelenggaraan Upaya pelayanan kesehatan swasta di bidang Medik Spesialistik. Departemen Kesehatan, Maret 1989. Sudwikatmono. Peran swasta dalam investasi rumah sakit (Studi Kasus RS Pondok Indah. Seminar Hospital Planning and Design), Jakarta Maret 1991. TAP MPR-RI Nomor II/MPR/1993 tentang Garis-garis Besar Haluan Negara (Bidang Kesehatan), Majalah Kesehatan 1993; 137. Kuntoro Mangkusubroto. Kepedulian sosial terhadap lingkungan tetap tinggi. Stania, Juni 1993. Puji Samekto. Wilayah Pusat Pertumbuhan Industri dalam kaitannya dengan pengembangan wilayah. Stania, Juli 1993. Pengembangan wilayah Bangka - sebuah konsep berangkat dari penambangan timah, Stania, Juli 1993. Kuntoro Mangkusubroto. Pengembangan sumber daya manusia bagian yang paling penting di PT Timah. Stania, Agustus 1993.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

73

Program Kesejahteraan untuk Staf Rumah Sakit dan Para Dokter
Hotbonar Sinaga Direktur Produksi & Pemasaran Tugu Mandiri, Jakarta (Life, Pension & Health Insurance)

PENGANTAR Sarana kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan. Termasuk diantaranya adalah balai pengobatan, puskesmas, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan lain sebagainya. Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan dapat diselenggarakan oleh pemerintah dan atau masyarakat serta tetap harus memperhatikan fungsi sosial. Bagi investor atau penanam modal, rumah sakit kini merupakan suatu bisnis yang tidak kalah menariknya dengan bidang usaha lain. Melalui konsep swakelola dan swadana, mulai banyak bermunculan berbagai rumah sakit yang dikelola secara lebih profesional dan lebih berorientasi bisnis tanpa melupakan fungsi sosialnya. Salah satu ciri rumah sakit yang baik adalah rumah sakit yang profesional pelayanannya. Pelayanan yang baik tidak lepas dari pelaksana atau pelakunya yakni para tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit. Personil rumah sakit mulai dari tenaga kesehatan, tenaga administrasi sampai dengan para pesuruh, satpam dan sebagainya merupakan sumber daya yang sangat vital dan menentukan dalam hal mutu pelayanan. Rumah Sakit sebagai suatu badan usaha harus memperhatikan semua personilnya termasuk kesejahteraannya agar mereka dapat memberikan kontribusi yang terbaik sehingga mutu pelayanan tidak hanya selalu dijaga bahkan ditingkatkan. KEBUTUHAN FISIK MANUSIA Dalam kehidupan sehari-hari, setiap insan memerlukan makanan untuk menjaga kelangsungan hidupnya. Pangan merupakan kebutuhan utama yang kemudian disusul oleh sandang. Tata urut kebutuhan nyata manusia pada dasarnya adalah :
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 — 25 November 1993. 74
Cermin Dunia Kedokteran. Edisi Khusus No. 9/, 1994

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Pangan Sandang Papan Pendidikan Kesehatan Olah raga Rekreasi Kebutuhan di atas dapat dipenuhi setiap insan dengan membelanjakan pendapatannya. Memang tidak semua kebutuhan tersebut dapat dibiayai dari penghasilannya. Sebagian justru disediakan oleh tempatnya bekerja. Ambit contob misalnya perusahaan besar menyediakan rumah dinas, rumah sakit berikut fasilitas kesehatan lainnya, sarana olah raga dan sebagainya. Perusahaan yang lebih kecil belum tentu tidak memiliki kesanggupan untuk menyediakan atau membantu karyawannya dalam hal pemenuhan kebutuhan tersebut. Minimal perusahaan kecil dapat menyediakan semacam kemudahan, misalnya fasilitas pemberian kredit perumahan, pemberian tunjangan kesehatan dan sebagainya. BALAS JASA DAN FASILITAS YANG DISEDIAKAN RUMAH SAKIT Staf rumah sakit yang bekerja sebagai tenaga tetap maupun tidak tetap berhak untuk memperoleh kompensasi atas tenaga yang disumbangkan bagi rumah sakit. Kompensasi yang umum berbentuk gaji ataupun upah ditambah uang kerja lembur. Selain gaji/upah plus uang lembur, variasi kompensasi yang lain cukup banyak, mulai dari intensif, bonus atau jasa produksi, asuransi, program pensiun dan sebagainya. Pada dasarnya, gaji atau upah digunakan untuk memenuhi

kebutuhan diri pegawai dan keluarganya sehari-hari. Bila masih ada kelebihan, digunakan untuk keperluan berencana maupun yang bersifat mendadak. Lazimnya, kebutuhan untuk hari tua belum tersedia. Berbagai fasilitas disediakan oleh perusahaan selain gaji. Di bawah ini dapat dilihat berbagai fasilitas ataupun kemudahan yang lazim diberikan perusahaan bagi tenaga kerjanya : - Fasilitas kesehatan - Fasilitas pendidikan umum - Fasilitas olah raga dan rekreasi - Fasilitas/tujuan cuti - Jasa produksi - Ulang tahun dinas - Program pemilikan rumah - Program simpan pinjam (biasanya melalui koperasi) - Menunaikan ibadah haji (selektif) - Bea siswa (selektif) Sebagian fasilitas tersebut tidak perlu disediakan atau diberikan seluruhnya oleh rumah sakit. Sebagian dapat diadakan oleh koperasi karyawan rumah sakit, atau bekerja sama dengan bank dalam hal pemberian kredit perumahan. Sebagian lagi, khususnya yang mengandung "risiko", dapat ditransfer kepada perusahaan asuransi. Misalnya saja sebagai contoh dal am bentuk asuransi kematian, asuransi tunjangan hari tua, asuransi kecelakaan, asuransi perjalanan serta asuransi kesehatan. Bahkan program pemilikan rumah ataupun bea siswa dapat diselenggarakan dengan cara bekerja sama dengan perusahaan asuransi. JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA UU no. 3/1992 mengenai Jaminan Sosial Tenaga Kerja menyebutkan bahwa setiap tenaga kerja yang bekerja pada perusahaan/badan usaha yang memenuhi syarat kepesertaan, wajib menjadi peserta program Jamsostek. Syarat kepesertaan tersebut adalah : - Memiliki tenaga kerja di atas 10 orang atau - Gaji keseluruhan tenaga kerja, per bulan melebihi Rp. 1 juta Program ini mencakup empat jenis jaminan yakni : 1. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) 2. Jaminan Kematian (JKM) 3. Jaminan Hari Tua (JHT) 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Dengan'sendirinya, seluruh staf rumah sakit tanpa memandang statusnya apakah pegawai tetap ataukah bukan, wajib diikutkan dalam program ini. Penyelenggara program ini adalah PT ASTEK. Setiap peserta dengan koordinasi pemberi kerja wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan dengan persentase dari gaji bulanan yang pembayarannya dilaksanakan setiap bulan. Dalam lampiran I dapat dilihat besarnya presentase iuran dan manfaat atau benefit untuk setiap macam jaminan. Jamsostek ini merupakan jaminan wajib dan pelengkap dari gaji ataupun kompensasi lain yang diberikan rumah sakit. Manfaat atau besarnya benefit merupakan jaminan dasar yang dapat diidentikkan dengan "ala kadar-nya" Sebagai contoh, tenaga kerja yang meninggal karena sakit atau mendapat kecelakaan

yang tidak terkait dengan hubungan kerja, ahli warisnya akan mendapat santunan dari PT ASTEK sebesar Rp. 1 juta ditambah biaya pemakaman Rp. 200.000. Selain Jamsostek yang wajib sifat kepesertaannya, rumah sakit seyogyanya menyediakan juga berbagai tunjangan ataupun subsidi yang terkait kesejahteraan staf rumah sakit. Misalnya saja asuransi perjalanan untuk staf yang sering bepergian, tabungan hari tua atau bahkan pensiun.

DANA PENSIUN Tanggal 20 April 1992 Pemerintah telah memberlakukan Undang-Undang Dana Pensiun. Walaupun pembentukan Dana Pensiun di perusahaan bukan atau belum merupakan sesuatu yang wajib, sepantasnyalah rumah sakit yang baik kondisi keuangannya menyelenggarakan Dana Pensiun, baik untuk dokter, paramedis maupun pegawai lainnya di lingkungan Rumah Sakit. Dana Pensiun merupakan pemupukan dana jangka panjang yang dipersiapkan untuk masa non produktif. Selama masih produktif, sebagian pendapatan disisihkan oleh tenaga kerja berupa dana pensiun. Pemupukan dana ini memperoleh fasilitas perpajakan dari Pemerintah. Berbeda dengan tabungan, investasi dana pensiun misalnya dal am bentuk deposito, bunganya dibebaskan dari pajak. Fasilitas perpajakan ini haruslah dimanfaatkan oleh rumah sakit. Pembentukan dana pensiun dapat diselenggarakan oleh rumah sakit atau ikut serta dalam program pensiun yang diselenggarakan perusahaan asuransi jiwa. Bila ingin membentuk dana pensiun sendiri, aplikasi harus diajukan kepada Menteri Keuangan untuk memperoleh persetujuan. Rumah sakit dengan staf di bawah 200 orang tidak perlu membentuk dana pensiun sendiri. Alternatifnya adalah secara bersama-sama membentuk dana pensiun atau ikut serta dalam program pensiun yang diselenggarakan asuransi jiwa ataupun perbankan. Dalam lampiran II dapat dilihat diagram mengenai jenis program pensiun dan penyelenggara. Jenis program pensiun dapat berupa : Program Pensiun Manfaat Pasti (PPMP) Program Pensiun Iuran Pasti (PPIP) Penyelenggaranya bisa oleh Rumah Sakit sebagai perusahaan pemberi kerja (disebut DPPK atau Dana Pensiun Pemberi Kerja) atau diserahkan kepada perusahaan asuransi jiwa atau bank umum (disebut DPLK atau Dana Pensiun Lembaga Keuangan). Iuran dana pensiun bulanan dapat berasal dari perusahaan (rumah sakit) dan sebagian lagi dari pegawai berupa pemotongan gaji. Dana pensiun yang telah terkumpul selama peserta masih aktif bekerja, akan dibayarkan bila yang bersangkutan mencapai usia pensiun. Pembayaran tidak diberikan secara lumpsum, harus dibayarkan bulanan dan bisa diteruskan kepada janda atau dudanya. Lampiran III memperlihatkan contoh pemupukan dana yang dihimpun setelah kurun waktu tertentu. Ternyata dapat kita lihat kemampuan pemupukan dana pensiun yang bisa menghasilkan dana cukup besar pada saat peserta mencapai usia pensiun.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

75

Lampiran I. Jaminan Sosial Tenaga Kerja Program Jaminan Kecelakaan Kerja 1. Biaya Transportasi (maksimum) a. Darat b. Laut c. Udara 2. Santunan Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) 3. Biaya Perawatan (maksimum) RS Pemerintah Kelas I 4. Santunan cacat a. Sebagian tetap b. Total tetap i. Sekaligus ii. Berkala (2 tahun) c. Kurang Fungsi 5. Santunan Kematian a. Sekaligus b. Berkala (2 tahun) c. Biaya Pemakaman 6. Penyakit Akibat Kerja Jamsostek

Lampiran II. Penyelenggaraan dan Bentuk Program

Rp. 100,000 Rp. 200,000 Rp. 250,000 4 bulan pertama 100% upah 4 bulan kedua 75% upah Selanjutnya 50% upah Rp. 3,000,000

% tabel x 60 bulan upah 70% 60 bulan upah Rp. 25,000/bulan % kurang fungsi x % tabel x 60 bulan upah 60% x 60 bulan upah Rp. 25,000/bulan Rp. 200,000 Meliputi 31 jenis penyakit (selama hubungan kerja dan 3 tahun setelah putus hubungan kerja) Rp. 1,000,000 Rp. 200,000 Dapat diambil setelah memenuhi masa kepesertaan 5 tahun & masa tunggu 6 bulan Pelayanan kesehatan dasar

II.

Jaminan Kematian 1. Santunan Kematian 2. Biaya Pemakaman III. Jaminan Hari Tua IV. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Lampiran III. Asumsi

Iuran (dalam % dari upah/bulan) Program 1. 2. 3. 4. Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kematian Jaminan Hari Tua Jaminan Pemeliharaan Iuran -

Penghasilan per bulan luran per bulan 5% Iuran per tahun Hasil investasi

= 2,000,000 = 100,000 = 1,200,000 = 12%/Tahun

Usia peserta = 30 tahun Usia pensiun = 55 tahun Periode pemupukan dana = 25 tahun

Pengusaha

Tenaga Kerja – – 2,00 –

0,24 – 1,74 0,30 3,70 3,00 – 6,00*) lajan g/berkeluarga

Tahun ke

Iuran Pertahun (Dalam Rupiah) 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000

Hasil Investasi (Dalam Rupiah) 144,000 303,667 480,706 677,007 894,665 1,136,005 1,403,602 1,700,314 2,029,308 2,394,097 2,798,575 3,247,060 3,744,340 4,295,724 4,907,099 5,584,991 6,336,639 7,170,065 8,094,168 9,118,813 10,254,940 11,514,678 12,911;475 14,460,243 16,177, 517

Saldo Dana (Dalam Rupiah) 1,330,000 2,805,885 4,441,725 6,255,545 8,266,708 10,496,686 12,969,285 15,710,904 18,750,810 22,121,458 25,858,833 30,002,834 34,597,702 39,692,492 45,341,595 51,605,321 58,550,540 66,251,399 74,790,111 84,257,835 94,755,647 106,395,622 119,395,622 133,612,646 149,480,262

Keterangan : *) Upah maksimum sebagai dasar perhitungan iuran Rp. 1,000,000

PERSIAPAN HARI TUA UNTUK PARA DOKTER Telah dikemukakan di atas, bahwa selama masa produktif bekerja setiap orang perlu menyisihkan sebagian pendapatannya untuk persiapan di hari tua. Dokter yang merangkap sebagai pegawai negeri secara otomatis sudah terdaftar sebagai peserta TASPEN. Namun kita semua tahu bahwa manfaat pensiun yang akan diperoleh kelak, masih sangat minim dibandingkan dengan kcbutuhan. Rumah sakit swasta bisa saja menyelenggarakan dana pensiun untuk para stafnya termasuk dokter. Bagaimana dengan dokter yang tidak terikat baik sebagai Pegawai Negeri maupun sebagai dokter tetap di suatu rumah sakit? Mereka bisa mengikuti atau mendaftar sebagai peserta dana pensiun yang diselenggarakan asuransi jiwa. Sebagai individu para dokter dapat meneatatkan diri dan menjadi peserta dana pensiun. Se76

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Manfaat Pensiun Maksimal 20% Manfaat Pensiun — Untuk dibelikan Anuitas

29,896,052 119,584,209 149,480,261

Pembayaran pensiun bulanan dengan ketentuan dapat diteruskan kepada janda/duda dan satu anak (hingga usia anak 25 tahun) sebesar 100% (yang diterima janda/duda atau anak = 100%) = Rp. 1,270,000

baiknyalah para dokter memanfaatkan fasilitas perpajakan yang diberikan Pemerintah melalui dana pensiun. Fasilitas tersebut adalah : - Iuran dana pensiun yang berasal dari peserta akan mengurangi pendapatan kena pajaknya (yang dilaporkan dalam SPT tahunan). - Iuran yang berasal dari pemberi kerja bebas pajak. - Iuran yang dibayar pemberi kerja akan mengurangi keuntungan perusahaan yang dikenai pajak. - Bila diinvestasikan dalam bentuk instrumen tertentu seperti deposito, obligasi dan saham, bebas dari pajak penghasilan. Dokter yang telah ikut program pensiun yang diselenggarakan rumah sakit tempatnya bekerja (atau telah menjadi peserta TASPEN), namun merasa masih kurang, dapat ikut sebagai pesertapribadi. Iuran per bulan maksimal yang akan dibebaskan pajaknya adalah atas dasar penghasilan Rp. 60 juta setahun. Bila yang bersangkutan tidak atau belum ikut program pensiun lain, sebagai individu maksimal iurannya 20% dari gaji tahunan atau iuran bulanan maksimal = Rp. 1.000.000,-.

Di bawah ini dapat dilihat urutan langkah yang perlu dilakukan oleh dokter atau profesi apapun yang ingin menjadi peserta individu suatu dana pensiun yang diselenggarakan perusahaan asuransi jiwa : 1) Mengisi formulir kepesertaan yang berisikan info umum seperti Nama Alamat Usia Pekerjaan Nama ahli waris, janda/duda Dan lain sebagainya 2) Menetapkan gaji bulanan dan tahunan 3) Memilih usia pensiun 4) Menetapkan iuran bulanan sebagai persentase dari gaji atau pendapatan bulanan 5) Menetapkan investasi yang pilihannya diserahkan kepada peserta. Manfaat yang diperoleh dokter yang mengikuti program pensiun sebagai individu adalah fasilitas pajak seperti telah dikemukakan di atas. Setelah yang bersangkutan meneapai usia pensiun, dari hasil akumulasi dananya, 20% dapat diminta lumpsum sedangkan sisanya harus dibelikan asuransi jiwa anuitas hidup dan manfaat pensiunnya dibayarkan bulanan. Besarnya pembayaran bulanan tergantung dari program anuitas yang dipilihnya.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

77

Penerapan Teknologi Informasi untuk Meningkatkan Pelayanan Rumah Sakit dalam Menyongsong PJPT - II
Harun Affandie Kepala Bidang Information Systems Rumah Sakit Graha Medika, Jakarta

ABSTRAK Rumah sakit sebagai suatu subsistem dari sistem pelayanan kesehatan sejak beberapa waktu yang lalu menunjukkan perkembangan yang mengarah kepada sifat sebagai suatu institusi profesional yang bergerak dalam bidang pelayanan jasa. Perkembangan ini disebabkan oleh berbagai faktor internal maupun eksternal seperti tuntutan masyarakat dan mulai tumbuhnya kesadaran pengelola rumah sakit untuk menerapkan sistem managemen yang profesional. Profesionalisme ini secara perlahan tapi pasti mulai dirasakan sebagai suatu kebutuhan dalam pengelolaan rumah sakit. Untuk mewujudkan hal itu dibutuhkan dukungan teknologi informasi yang sesuai. Aplikasi teknologi informasi dimaksudkan untuk melakukan otomatisasi berbagai proses administrasi yang berlangsung dalam kegiatan operasional rumah sakit. Tentu saja teknologi informasi tidak dimaksudkan untuk hanya sekedar melakukan proses otomatisasi, namun terdapat maksud lain yang lebih jauh, yaitu sebagai sarana untuk menjalankan fungsi-fungsi managemen seperti perencanaan, pengambilan keputusan, penilaian dan pengendalian. Contoh konkrit aplikasi teknologi informasi ini misalnya dalam hal identifikasi pos untung dan rugi; identifikasi besarnya keuntungan atau kerugian dan management logistik. Pemilihan teknologi informasi yang tepat harus mempertimbangkan beberapa hal seperti perangkat keras, perangkat lunak dan disesuaikan dengan beberapa kondisi yang harus diciptakan untuk mendukung dalam aplikasinya nanti. Kondisi-kondisi tersebut misalnya dukungan penuh dari pihak managemen, kalangan medis dan penyediaan sumberdaya manusia yang memadai. Di samping itu juga jangan dilupakan beberapa kendala yang mungkin akan dihadapi seperti mahalnya biaya investasi dan resistansi dari "Iingkungan" rumah sakit itu sendiri. PENDAHULUAN Pasien terutama kalangan atas sebagai "pembeli" jasa rumah sakit dewasa ini sudah semakin kritis karena mengetahui buying power yang mereka miliki cukup tinggi, apalagi dengan semakin banyaknya rumah sakit yang tersedia, baik di dalam
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 — 25 November 1993.

maupun di luar negeri, mereka seolah menjadi rebutan. Sehingga apabila suatu rumah sakit ingin tetap mempunyai "daya saing" yang tinggi, rumah sakit tersebut dituntut untuk memberikan pelayanan yang serba lebih dibandingkan dengan rumah sakit lain, misalnya dalam hal kemudahan, kecepatan dan ketepatan

78

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

baik dari segi medis pada khususnya, maupun segi penunjang lain termasuk proses administrasi pada umumnya. Ihwal kemudahan, kecepatan dan ketepatan layanan ini berlaku mulai saat pendaftaran, pencarian berkas rekam-medis, sampai kepada pembuatan billing baik untuk rawat-jalan maupun rawat-inap. Tidak perlu diterangkan lebih lanjut tentang perlunya keramah-tamahan yang menimbulkan rasa tenteram bagi pengguna jasa dan j uga perlunya penegakan diagnosis yang cepat dan tepat. Ada satu sifat unik rumah sakit yang tidak dimiliki oleh jenis usaha yang lain. Jika suatu perusahaan dagang penjual barang atau jasa yang pada tahun lalu telah memperoleh laba bersih misalnya sebesar x%, maka untuk tahun berikutnya tentunya para pemegang saham menginginkan agar laba tersebut bertambah besar. Direksi perusahaan tersebut tentunya akan menterjemahkan keinginan para pemegang saham tersebut menjadi angka-angka, yang kemudian diurai lebih lanjut menjadi jumlah satuan barang atau jasa yang harus terjual tahun berikutnya dan menyusun segala macam rencana, strategi pemasaran dan program penjualan untuk mencapai tingkat penjualan yang diinginkan. Rumah sakit tidak mungkin melakukan hal yang sama dengan perusahaan dagang tersebut, karena jenis jasa yang ditawarkannya adalah sesuatu yang dalam keadaan normal tidak dikehendaki oleh siapapun. Memang ada pengecualian yaitu medical-check-up dan vaksinasi, tetapi kontribusinya terhadap pendapatan menyeluruh dari suatu rumah sakit masih dianggap kurang besar. Tidak akan pernah kita dengar adanya rencana seseorang untuk berakhir minggu di suatu rumah sakit. Dengan demikian sangat sulit memproyeksikan pendapatan rumah sakit secara tepat, dan kalaupun ada hanya berdasarkan suatu perkiraan dengan membandingkan pendapatan tahun-tahun sebelumnya, sehingga gambarannya agak kasar. Atas dasar itulah maka satu-satunya cara untuk meninggikan "laba" adalah dengan terus-menerus meningkatkan pelayanan, efisiensi dan efektifitas di segala bidang. Salah satu contoh yang paling nyata atas peningkatan efisiensi adalah pengontrolan atas barang-barang persediaan (inventory) berupa obat-obatan, disposable medik (alkes) dan barang-barang umum lainnya. Tidak adanyakontrol atas inventory akan merupakan salah satu lubang besar kebocoran yang jika dibiarkan akan menggerogoti keuangan rumah sakit. Fungsi kontrol dalam contoh tersebut hanya merupakan salah satu dari sekian banyak peran Teknologi Informasi di bidang pelayanan kesehatan. Banyak contoh penerapan Teknologi Informasi yang lain, terutama dalam bidang keuangan. Agar dapat tumbuh dan berkembang dengan baik, rumah sakit harus sehat secara finansiil. Berkat kemajuan teknologi yang pesat, kini banyak tersedia pilihan perangkat yang dapat dijadikan alat bantu dalam mengelola suatu usaha -- termasuk rumah sakit -- dan satu di antaranya adalah Teknologi Informasi. Pada halaman-halaman berikut dapat disimak bagaimana Teknologi Informasi dapat berperan dalam meningkatkan pelayanan rumah sakit. LINGKUP BAHASAN Penerapan Teknologi Informasi di bidang pelayanan kese-

hatan dapat mencakup semua bidang, termasuk medis. Namun pembahasan pada makalah ini akan dibatasi hanya pada maslah non-medik saja yang cakupannya meliputi Front Office dan Back Office. Satuan-kerja Front Office dapat terdiri dari : 1. Bagian Informasi; 2. Bagian pendaftaran pasien rawat jalan; 3. Bagian pendaftaran pasien UGD; 4. Bagian pendaftaran pasien rawat inap; 5. Floor Officer; 6. Kasir. Sedangkan satuan-kerja Back Office dapat terdiri dari : 1) Bagian Sumberdaya Manusia; 2) Bagian Keuangan dan Akunting; 3) Bagian Logistik; 4) Bagian Administrasi/Umum; 5) Bagian-bagian lainnya sesuai kebutuhan organisasi. Teknologi Informasi dalam kaitan ini terdiri dari ; • otomatisasi proses administrasi • pengelolaan data menjadi informasi TUJUAN PENERAPAN PJPT-II mengisyaratkan adanya kebutuhan penyediaan sarana pelayanan kesehatan bagi semua lapisan masyarakat. Bagi para penyedia jasa layanan kesehatan hal ini harus dipandang sebagai suatu tantangan, walaupun sekaligus dapat dianggap pula sebagai peluang. Dikatakan sebagai tantangan arena isyarat tersebut mengharuskan semua rumah sakit untuk menyediakan jasanya dengan biaya terjangkau oleh semua lapisan masyarakat sesuai dengan kelasnya. Memang hal ini terasa cukup berat, terutama bagi rumah sakit swasta for profit yang tidak luput dari kewajiban untuk juga menyediakan perawatan dengan biaya terjangkau oleh golongan masyarakat berpenghasilan rendah, walaupun sasaran utama jenis rumah sakit ini adalah kalangan menengah ke atas. "Harga jual" untuk kalangan bawah ini seringkali harus berada di bawah biaya yang diperlukan untuk menyediakan jasa layanan tersebut, yang berarti suatu kerugian bagi rumah sakit. Tetapi karena fungsi sosial rumah sakit di negeri kita tercinta ini sama sekali tidak dapat dikesampingkan, maka hal ini tidak dapat diabaikan begitu saja. Sebaliknya rumah sakit juga diberi kesempatan untuk mengenakan tarif yang relatif lebih tinggi untuk kelangan atas dengan "menjual" layanan-lebih sebagai nilai tambah yang harus dibayar relatif lebih mahal. Keuntungan yang didapat dari kalangan atas ini dapat digunakan untuk menutupi kerugian dari kalangan bawah. Dari sinilah lahir istilah "subsidi-silang", yang hasil akhirnya secara sekilas tampak hanya "impas" saja. Di sini Teknologi Informasi antara lain dapat berperan untuk menidentifikasi pos-pos yang menguntungkan sekaligus juga pos-pos yang merugikan. Jika mendatangkan keuntungan harus diketahui secara tepat berapa untungnya, dan sebaliknya jika merugi harus diketahui secara tepat pula berapa ruginya, baik secara nilai uang maupun prosentase dari modalnya. Pokok pangkal ketidak-jelasan untung/rugi tersebutdikarenakan penentuan biaya suatu tindakan atau pemeriksaan hanya berdasarkan suatu
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

79

perkiraan atau kelaziman pasar belaka. Seeara umum penerapan Tekonologi Informasi di bidang pelayanan kesehatan sebagaimana juga pada bidang usaha lainnya dimaksudkan sebagai alat bantu management suatu organisasi dengan tingkatan sebagai berikut : a) Pelaksana: 1) pengolahan transaksi; 2) pemberian informasi/laporan, b) Management Lini : 1) perencanaan operasional; 2) pengambilan keputusan; 3) pengendalian.. c) Management Madya : 1) perencanaan strategis; 2) penentuan kebijakan; 3) pengambilan keputusan. Sepintas nampak bahwa tujuan penerapan Teknologi Informasi tersebut tampak klise dan sederhana saja. Tetapi berapa banyak badan usaha yang menerapkan Teknologi Informasi sekedar pengolah data belaka ? Siklus suatu proses pengolahan informasi dimulai dari para pelaksana yang mengerjakan tahap awal berupa inputting data yang akan membentuk database, master table dan transaksi. Data dapat berasal dari berbagai maeam sumber, misalnya pendaftaran pasien, kasir, logistik, ruang perawatan, personalia dan sebagainya. Semua data dan transaksi yang terjadi direkam dan disimpan secara elektronis/digital. Pengolahan lebih lanjut didasarkan kepada kebutuhan, yang diramu dengan berbagai master table dan database akan menghasilkan laporan-laporan tertentu untuk semua tingkatan pengelola rumah sakit. PILIHAN TEKNOLOGI Teknologi Informasi secaraumum mengandung unsur-unsur perangkat-keras, perangkat-lunak, database, prosedur dan petugas pengelola. Saat ini dunia informatika sedang mengarah ke sistem terbuka (open system) yang akan diterangkan lebih lanjut. A) Perangkat-keras Sejak awal, komputer besar yang dikenal sebagai mainframe zamn mendominasi dunia sampai era 1980-an dan menikmati keemasannya selama puluhan tahun. Perangkat-keras jenis ini mempunyai keunggulan antara lain dapat melayani pemakai dalam jumlah yang sangat besar dengan kecepatan proses yang sangat tinggi. Namun perangkat ini memerlukan ruangan khusus yang relatif luas, pemakaian daya listrik yang sangat besar, sistem pendingin khusus yang mahal dan biaya perawatan yang sama sekali tidak ekonomis karena masih adanya monopoli pemberian jasa layanan perawatan dan perbaikan dari pembuat atau distributornya. Komputer main-frame terdesak oleh kehadiran komputer mini yang boom pada awal 1980-an. Meskipun unjukkerjanya memang tidak dapat menyamai komputer main frame, tetapi price performance-nya bagus dan lebih sesuai untuk digunakan oleh perusahaan-perusahaan menengah ke atas dengan biaya pengoperasian dan biaya perawatan yang relatif lebih
80 Cermin Dania Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

rendah dibandingkan dengan komputer main-frame. Tetapi eksistensi jenis ini boleh dikatakan tidak akan lamalagi, mengingat dari atas tertekan oleh main-frame dan dari bawah terdesak oleh sang pendatang baru : micro-computer. Meledaknya micro-computer atau yang lebih dikenal sebagai PC (Personal Computer) di akhir 1980-an dan awal 1990an semakin meramaikan dunia informatika. Micro-computer tidak saja mengancam kelangsungan hidup mini-komputer, tetapi juga membuat cemas pembuat main-frame, berkat kemampuan dan unjuk-kerjanya yang diprediksi dapat menggantikan main-frame dalam waktu yang tidak terlalu lama lagi. Microcomputer sedemikian populer karena menganut sistem terbuka (open system) dalam arti yang luas, di samping hanya memerlukan biaya operasi dan perawatan yang paling rencah. Keterbatasan dan kelemahan komputer-mikro telah, sedang dan akan disingkirkan secara bertahap. Kini bahkan pembedaan perangkat-keras komputer dengan istiliah kelas mini dan mikro sudah semakin kabur. B) Perangkat-lunak Perangkat-lunak yang dimaksudkan di sini adalah semua jenis perangkat-lunak termasuk Firmware, Operating System, Network Software dan program aplikasi. Secara garis besar perangkat-lunak dapat dibagi menjadi 3 (tiga) bagian, yaitu : 1) Operating System : yaitu perangkat-lunak penggerak dan interface antara perangkat-keras dengan pemakai. 2) Development Tools : yaitu software yang berfungsi untuk membuat/menyusun program aplikasi. 3) Application Software : yaitu software yang dipakai dalam kegiatan "produksi". C) Database Adalah himpunan berbagai macam data yang disusun secara terstruktur dan digunakan sebagai bahan dasar untuk membuat berbagai macam informasi sesuai kebutuhan. Contoh database : 3) 2) 1) Database karyawan; Database fixed asset; Database pemeriksaan; dan lain sebagainya. D) Prosedur Adalah peraturan yang mengendalikan semua proses yang terkait : dalam sautu siklus sistem informasi. Contoh 1) Prosedur alur data; 2) Prosedur akses ke dalam sistem; 3) Pembatasan kewenangan membuat laporan, dan lain sebagainya. E) Petugas Pengelola Adalah para karyawan yang bertanggung-jawab atas terselenggaranya proses sistem informasi, terdiri dari Systems Manager, Systems Analyst, Systems Programmer dan Systems Operator. Pemilihan teknologi selayaknya didasarkan kepada penilaian

hal-hal betikut : 1) open system Kemampuan suatu sistem untuk "diisi" dengan berbagai jenis operating system, kemampuan untuk dapat dihubungkan dengan perangkat-keras dari sistem lain serta kemampuan sistem untuk dapat berkomunikasi dengan sistem lain. 2) Dukungan purna-jual a) jumlah tenaga ahli yang tersedia untuk melayani permintaan perbaikan baik perangkat-keras maupun perangkat-lunak. b) jangka-tanggap (response time) atas suatu panggilan kerusakan; c) kelengkapan suku-cadang di dalam negeri; d) dukungan teknis dari prinsipal; 3) Installed base Jumlah unit terpasang di dalam negeri, yang semakin banyak semakin baik. 4) Multi platform Adalah tersedianya perangkat-lunak untuk berbagai merk perangkat-keras, sehingga jika suatu saat perangkat-keras diganti, maka perangkat-lunak yang sudah dimiliki dapat dengan mudah dipindahkan ke perangkat-keras yang baru tanpa harus menulis-ulang. PRASYARAT KEBERHASILAN Penerapan Teknologi Informasi memerlukan beberapa prasyarat untuk memastikan keberhasilannya, sehingga segala investasi dan usaha yang telah atau akan dilaksanakan tidak siasia. Adapaun pra-syarat keberhasilan tersebut adalah sebagai berikut : 1) Adanya commitment pucuk pimpinan untuk menerapkan teknologi ini di dalam organisasi dengan segala konsekuensinya. Commitment ini mutlak diperlukan sebagai pondasi pembentukan satuan-kerja terkait serta untuk mengatasi kendalakendala yang akan diterangkan lebih lanjut. 2) Adanya dukungan moral dari seluruh anggota Team Management dan seluruh karyawan. Tanpa adanya dukungan ini, proses penerapan teknologi ini akan menemui banyak hambatan dalam pelaksanaannya di lapangan. 3) Infrastrukturnya telah terbentuk dengan baik dan benar. Pembentukan infrastruktur yang asal jadi akan menimbulkan banyak masalah di kemudian hari. '4) Nilai investasi optimum Investasi awal harus sesuai dengan kebutuhan dengan mempertimbangkan ruang gerak pertumbuhan. Investasi yang terlalu kecil atau terlalu besar hanya merupakan pemborosan belaka. 5) Proses pengembangannya berjalan terus-menerus. Sejalan dengan diperolehnya pengalaman dan berdasarkan umpan balik dari lapangan, maka sistem informasi harus dikembangkan secara terus-menerus. Jika hal ini diabaikan maka secara perlahan tetapi pasti, sistem tersebut akan kadaluwarsa. HASIL YANG DAPAT DIHARAPKAN Semua investasi yang ditanam untuk menerapkan teknologi

informasi sudah selayaknya memberikan hasil sesuai dengan yang diharapkan. JIka semuanya berjalan dengan baik, maka berikut adalah hasil-hasil yang diharapkan dapat diperoleh : A) Kualitatif 1) Kepuasan pasien atau calon pasien dapat berasal dari penerimaan penjelasan yang akurat dan rinci dari Bagian Informasi (langsung atau melalui telpon), proses pendaftaran yang cepat (rawat jelan, UGD atau rawat inap), proses check-out yang cepat dan tepat yang dapat dilakukan tiap saat, billing yang rinciannya sangat jelas dan akurat, dan lain sebagainya. Kepuasan pasien merupakan promosi jitu bagi rumah sakit itu sendiri. 2) Kepuasan para Dokter Dapatberasal dari cepatnya proses retrieval berkas rekam medik, sehingga membantu managemen waktu bagi dokter, jelasnya rincian laporan pendapatan dokter dari setiap pasien dan dari berbagai tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan, ketepatan dan keteraturan pembayaran jasa dokter, dan lain sebagainya. 3) Kepuasan para Pelaksana Disebabkankarena pekerjaan menjadi relatit lebih mudah dan cepat. Arus dokumen berjalan secaraelektronis. sengga tingkat ketersediaan data operasional sangat baik. 4) Kepuasan Management Diperolehdari kecepatan, keteraturan dan akurasi laporan, kemudahan membuat analisis dan statistik, pengambilan keputusan dan penentuan kebijaksanaan didukung oleh data yang akurat dan mutakhir. B) Kuantitatif 1) Jumlah pasien hari ini dari semua bagian dapat diperoleh pada hari berikutnya. 2) Jumlah pendapatan hari ini dari semua bagian dapat diperoleh pada hari berikutnya. 3) Nilai account receivable dapat dikethaui setiap saat. 4) Nilai account payable sudah diketahui berikut jadwal pembayarannya. 5) Cashflow sangat baik. 61 Nilai inventory sesuai kebutuhan. 7) Pergerakan inventory dapat diketahui setiap saat. 8) Waktu pemersanan barang dapat diketahui dengan pasti. 9) Jadwal pembayaran jasa dokter sangat teratur dan akurat. KENDALA Untuk memastikan bahwa penerapan teknologi informasi dapat berjalan lancar sesuai rencana, harus diketahui kendalakendala yang akan dihadapi. Kendala tersebut biasanya berupa hambatan psikologis saja. Hambatan psikologis dapat berasal dari semua jenjang, mulai dari Dewan Direksi sampai kepada para Pelaksana. Contoh-contoh hambatan ini misalnya : 1) Keengganan untuk melakukan investasi yang relatif besar tanpa ada kepastian akan manfaatnya secara langsung, biasanya berasal dari kalangan Direksi. 2) Keengganan untuk beradaptasi dengan sistem baru dan unCermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

81

tuk belajar hal-hal yang baru, biasanya berasal dari kalangan manager dan dokter. Hambatan psikologis dari kalangan medik ini merupakan kendala untuk menerapkan sistem electronic medical-record. 3) Keengganan. untuk menggunakan sistem baru, didasarkan kekhawatiran akan tersaingi atau merasa diperintah dengan sistem komputer. Hal ini biasanya berasal dari kalangan para pelaksana. KESIMPULAN 1) Rumahsakit harus memberikan pelayanan serba lebih kepada pasien, selain harus terus-menerus meningkatkan efisiensi dan efektifitas agar dapat "bersaing". 2) Unsur-unsur kemudahan, kecepatan dan ketepatan dalam

pelayanan rumah sakit merupakan tuntutan pasien dewasa ini. 3) Teknologi informasi dapat diterapkan di rumah sakit sebagai alat bantu untuk meningkatkan pelayanan, efisiensi dan efektifitas. 4) Pemilihan jenis teknologi informasi yang sesuai memerlukan pengkajian yang mendalam. 5) Agar penerapan teknologi informasi dapat berjalan dengan baik, ada beberapa pra-syarat yang harus dipenuhi. 6) Hasil penerapan teknologi informasi seeara keseluruhan berdampak positif terhadap rumah sakit baik secara kualitatif maupun seeara kuantitatif. 7) Kendala-kendala penerapan teknologi informasi harus diketahui secara dini agar penanganannya dapat dilakukan dengan benar.

82

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Effective Hospital Management
James E. Wawoeroendeng James E. Wawoeroendeng & Associates, Loma Linda, California, USA

Effective organizational performance in health services is not just a goal in itself, but a means to improve patient outcomes and community health. Normally one might assume that improvement of patient outcomes is left to physicians and other health professionals. Equally important, however, is management's role in such an assumption which is to get resources to these professionals effectively , to see that such resources are used efficiently, and to ensure that professionals evaluate and improve patient care. Today, control over hospital resources and the power to allocate these have shifted to management although patient admissions, orders for care are controlled by physicians. In recognition of increased administrative dominance, most hospital management have become more sophisticated in applying modern managerial technologies, such as cost accounting, finance, management engineering, risk management, strategic planning and marketing to achieve more effective management of the complex and costly hospital organization. The purpose of this paper is to review and describe selected specialized management techniques and methods or approaches used in managing a modern hospital in the United States. Today hospitals have become more complex and the planning and coordination responsibilities of management have grown in importance. This paper is not advocating the American hospital management model rather it is to serve as a springboard for discussions and comparisons for the hospital management of today, as we explore for the most effective .way of managing hospitals and plan for tomorrow.
Presented at the VIth Congress of the Indonesian Hospitals Association & Hospital Expo, Jakarta 21— 25 November 1993

HOSPITAL MANAGEMENT The administrator of a charitable hospital is the executive officer directly in charge of the hospital, responsible only to the governing board. He is the general supervisor of all the operations of the hospital. The governing board delegates powers to the administrator whereby he is able to fulfill this responsibility. Although he may in turn delegate specific areas of responsibility to various subordinate supervisors, the administrator is primarily responsible for the efficient and orderly management of the hospital. The administrator has only those duties delegated to him by the hospital governing board. Legal responsibility for the conduct of the hospital is vested in the governing board. The delegation of authority to the administrator may be broad or narrow, depending upon the policy of the board. He must carry out the policies of the board by implementing these policies in the various departments of the hospital, medical staff and other personnel. Normally, the administrator are authorized to select or recommend selection of administrative department heads. He then delegates to department heads the authority to select their assistants, but reserve authority to coordinate the overall operations of the departments. A suggested list of duties may be possible. The administrator shall: l) Maintain an organizational structure which defines and makes known the authority responsibility of various positions and their relationships and employ sufficient trained personnel to adequately man the facility.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

83

2) Develop, with the assistance of hospital personnel and the Medical Staff, a program of patient care and hospital operation in line with goals of hospital and needs of patients served. 3) Measure the effectiveness of the hospital operation in terms of goals and the expected results of patient care. 4) Maintain long-ranee plans to provide for the continuos improvement of the hospital. 5) Consult with representatives of the organized Medical Staff on matters which are of concern to the Medical Staff in its hospital work. 6) Initiate proposal as to what the mission of the hospital should be and what the priority mix and time schedule of programs should be to achieve it. 7) Initiate proposal for policy changes in response to changing conditions and trends. 8) Plan the course of the organization so it remains financially otherwise viable while responding to public needs and expectations. A survey of hospital CEOs in the US, may show the following topics for continuing education programs as necessary in order to be up to date with the changes affecting their duties.
1. Financial Management 2. Government Regulations 3. HR Management 4. Legal Affairs 5. Labor Relations 6. Budgeting 7. CEO to MDs Relations 8. Planning 9. Practical Problems 10. Prof. Standards Review 11. Public Relations 12. Issues in Admin. 13. Health Legislation 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Management Theory Managed Care MBO Computer Science Conbstruction Management Org. Theory Systems Approach Marketing Shared Services Education of Board Decision-making Public Health Occupational Safety Health Safety Act (OSHA)

Corporate restructuring, joint ventures, diversification, • mergers shared services, affiliation with chains system and managed care organizations The requirement for Certificate of Need (CON), a control feature vested with the government, forces hospitals to be more proactive in planning. Any large capital expenditures beyond a given threshold for equipment purchases, construction and or expansion, are subjected to government review and approval for the purposes of restraining medical costs and preventing unnecessary duplication. The merit of this approach is still in doubt as this has created unintended monopoly and interference of the market forces which in itself is capable of regulating oversupply or duplication. Nevertheless, the CON process, revised at higher threshold, is a strong impetus for conducting institutional planning. Some hospitals have a planning department staffed by a planner reporting directly to the Chief Executive Officer. His main responsibilities are to forecast demand, project utilization, identify competition and opportunities, prepares the CON review documents, and assist in the marketing function of the hospital. MARKETING Marketing is one of the functions of management. It is integrated with other management subsystems of Production, Finance, and Human Resources. Marketing determines the needs of the consumer in the marketplace and lays out a plan for satisfying these needs. It is a management tool that must be blended with strategic planning and economic analysis. Some of the components of hospital marketing are as follows: 1) Marketing Research, Planning and Strategy Development. 2) Public Relations, Community Relations which describes the action for communicating with the publics that interact with the health organization. 3) Contracting, arranging the hospital care of company employees, school. 4) Fund Development, fund raising for charitable contributions. Existing operating and planning practices will need to be modified in a changing health services environment. Specifically, this refers to the determination of when a new or expand program should be considered as part of a health provider's role or responsibility. Frequently, motivations for new services, programs, equipment or expansion of existing activities come from influential physicians, other political interests or restricted donations. Motivations for new program should be based on sound market research identifying need, potential market and financial viability, not emotional enthusiasm. The program itself may not be a moneymaker but may generate other avenues of revenue that may bring about a continued and longer term benefit to the total institution. Hospital Marketing Activities Attitude survey of current or discharge patients Marketing research techniques to assist in feasibility studies Patient-oriented advertising

PLANNING Health care planning is generally considered to be one of the most important functions of management. The dynamics of health care, the need to improve the delivery of health services, and the increasing changes and pressures all indicate the need to develop long range planning. Planning for health care institutions has become a complex situation. Many hospitals have planning committees as part of their governing board and occasionally include operating personnel. Staff services are essential to the planning process and are usually left to the administrator or someone else who specializes in planning and forecasting techniques. Consultants frequently provide planning services on a contractual basis. Normally, it is the responsibility of the board to initiate institutional planning process, but leave the operation to the Chief Executive Officer. Some of the major issues addressed in planning are the following: • Institutional mission, goals, objectives, and strategy for growth • New services or programs, facility evaluation & constructions • Capital formation, borrowing
84

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Direct mail promotion to physicians Patient, demographic profile Defined hospital target market Formal marketing plan Study of services offered by nearby hospitals, survey
Scope of Responsibilities Between Public Relations and Marketing Public Relations Internal publications Media releases Hospital tours Social programs Auxiliary board programs Volunteer programs PR & Marketing (jointly) Program alteration Public surveys Patient discharges Media strategy Recruitment Fund raising Marketing Market research Program pricing Forecasting Portfolio management New service development Marketing strategy

INTERNAL AUDITING The internal auditor has an important role in ensuring that top management has provided a good control system and in assuring the administration the system is working well. The benefits hospitals can expect are the same as those that large corporations already experience with internal auditors. These include: 1. Appraising the soundness, adequacy, and applications of accounting, financial, and operating internal controls, and promoting effective control at the least cost. 2. Appraising the extent to which employees comply with the established hospital policies and procedures. 3. Appraising the accountability and safety of hospital aseets. 4. Appraising the reliability of management information systems. 5. Appraising personnel performance. 6. Recommending operating improvements. Operations auditing may be applied to virtually any patient care area of the hospital. Internal auditors eventually must evaluate the entire hospital to be certain all departments and operating areas are contributing to the institution's goals. Some of the focus of internal auditing has been at abuses of privileges or authorities at the departmental level involving the use of hospital resources, its misuse, or misrepresentation. A few areas that may be worth focusing are: (1) delegated purchasing authorities and procedures with vendors, salesmen, (2) the use, distribution and storage of medications, (3) the handling of cash, receipt and payment of hospital invoices (4) the ordering of supplies, in the kitchen, laboratory, pharmacy. There are well recognized internal auditing control measures that can be implemented to ensure these abuses and misuses are minimize or eliminated. The services of an internal auditor is usually a full time basis in a large hospital. However, a small size hospital could combine internal auditing function with that of the chief financial officer who in turn is supervised and controlled by the CEO. A consultant could be hired on a one time basis to install a control system but enforcement would have to be continuos. The push for cost containment and higher productivity have made internal auditing function an important part of management as efforts in this area minimizes expenses or misuse.

MANAGEMENT ENGINEERING A unique aspect of management engineering is its emphasis on improvements; in contrast, administrators, physicians, and others are sometimes more concerned with maintenance. It is apparent that improvements, like maintenance require team work. Today, with more concerns for cost containment, management places more importance on systems engineering, and evidence shows demand for such managers are increasing. The following list includes several specific functions performed by management engineers in hospitals: Hospital-wide productivity reporting systems Standard setting in hospital departments Work simplification and systems improvement in departments Functional space utilization and layout Staff scheduling Capital budget decision Purchase vs lease decisions Quality definition and evaluation Position control system Information systems and computer evaluation and development Long-range planning Contract versus in-house service decisions Inventory control "Reengineering" a term now becoming more popular is a new approach used in the corporate world or industrial sector but are becoming adaptable in hospital setting. The thrust of Reengineering can be illustrated by looking the operation with a new set of blue print. Instead of improving the old or current system, reengineering forces analyst to begin a new approach and a new look at the given goal and objective. Also, the concept is sensitive to external demands and preferences. It has application in hospitals especially as hospitals are forced to survive with limited resources. It forces management to look at problem anew, seeking new alternative and new approaches. COST ACCOUNTING Cost accounting have been practiced in US hospitals for some time now. Lately because a new payment method called Prospective Payment System, which is characterized by a fixed fee for each given diagnostic group, this field has grown in importance. The ability to understand and identify costs related to each diagnostic group is vital to maximum reimbursement under this system. The term "product line" is in style because now each product or each program become a competitive entity and are subjected to price competition. As a result of this development, the disciplines of cost accounting and medical records systems are integrated in a way that management will know precisely and quickly the diagnosis for each admission. A new position emerged, the DRG Coordinator, whose main role is to ensure that proper diagnosis are assigned to each admission, and to maximize rate of reimbursement by understanding the categories of each DRG so that diagnosis are properly classified. The primary lesson of this practice in the United States which may have implications with any other country is the
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

85

growing acceptance of the prospective payment system with payors of health care, insurance or large employers. The outstanding feature of this of system is that it removes the incentive from providers of care to order unnecessary tests or hospital admissions. If forces the hospital and the physicians to work jointly in controlling costs of care because together both are at risks. I submit that in not too distant future, this method of payment will be adopted even here in Indonesia. A visible consequence of the PPS approach is the increased importance given to productivity management or productivity improvement, "doing more with less" because hospitals now gain by doing less and the resulting difference between the fixed fee assigned and the actual costs incurred, are the amount kept for hospitals as profit. FINANCIAL MANAGEMENT Consistently in survey after survey, financial management shows up at the top as the one most important topic hospital management would like to stay or remain current. Beginning with 1966, Medicare and Medicaid legislation, financial management has been increasingly concerned with cost accounting and total financial requirements. This more comprehensive approach is a departure from the routine practice consisted of bookkeeping, financial accounting and collection. The new approach was emphasized in the American Hospital Association's statement in 1979, indicating the need for the accountability of the total financial requirements of health providers which covers such areas as: • Costs of doing business, such as salaries, supplies, utilities, bad debts, and taxes. • Costs of staying in business, such as maintenance of working capital and maintenance of assets • Cost of changing business, to meet competitors and take advantage of new opportunities, such as additional assets and working capital Costs of attracting and/or holding capital, or return to capital • sources, such as interest on debt, payment of debt, required returns to equity holders, and maintenance of the equity base. To support the operation of the financial management of hospitals, staff in this department include specialists in budget, reimbursement, cash investments, cost report or accounting, cost management and productivity, equipment and inventory specialist, and strategic financial planner. Capital Formation To finance construction and expansion or purchases of high-priced equipment, hospitals in the United States have increasingly find it unable to rely strictly upon donations, grants or government subsidy or from its own operating gains. As a result they have turned to debt financing through such instruments as tax exempt bonds. Because it is unlikely that hospitals will be able to generate higher surpluses, the pressure to borrow increases. In the past, debt financing was not considered a viable means of obtaining the funds needed to expand the services of health care institutions because banks and lenders considered
86 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, /994

these institutions high risk investments. The change occurred when Medicare and Medicaid, government health programs, provided hospitals with dependable source of revenue that forms a basis for loan security. Below are commonly used financial ratios helpful in analyzing a hospital financial position:
Desired Positions Trend Current Acid Test Collection Period Average Payment Long Term Debt To Fixed Assets Long Term Debt To Equity Times Interest Earned Debt Service Coverage Cash Flow To Debt Total Asset Turnover Fixed Asset Turnover Current Asset Turnover Inventory Turnover Mark-up Deductible Operating Margin Non-operating Revenue Return on Assets Viability Index Up Up Down Down Down Down Up Up Yp Up Up Up Up Up Down Up Up Up Down Industry Average Above Above Below Below Below Below Above Above Above Above Above Above Above Above Below Above Above Above Below

HOSPITAL INFORMATION SYSTEM Computers are used in hospitals at three levels: administrative data processing, clinical data processing and medical information systems. Administrative Data Processing (Data Processing) At the first level, the role of the computer is the same in the hospital as in any business:
Patient Billing System Accounts Receivable Accounts Payable Payroll Census Materials Management Fixed asset accounting Clinic scheduling Admission Records Inventory Report data from laboratory Report data on drugs Report data on equipment Menu planning Admission/Discharge/Transfer Order entry Time & attendance Operating room schedule

Clinical Data Processing At this level, complete patient medical records are maintained during a patient's hospital stay. Such system may also provide specialized services to the clinical laboratory, radiology, nursing stations, and pharmacy. Typically, such systems provide immediate inquiry response by operating in "real time" or instantly available information, and they provide "on line" medical information which can be used in decision making in administering both the individual patient's hospital stay and the overall hospital. Medical Information The third level, a complete medical information system, provides management information that can be used in decision

making in administering both the individual patient's hospital stay and the overall hospital. Patient management system is a fully integrated approach to maintaining patient care information and provides an opportunity for enhancing communication between members of the health care team. The foundation of this integrated system is a set of comprehensive data bases containing various medical, financial, statistical and other pertinent information. The largest of these is the patient data base, which includes all relevant information about each patient registered at the hospital. The data base include: Patient identification, biographic and financial data, patient allergies, physicians' orders, for patient care, medication, therapeutics and diagnostic services, test results, interpretations and progress notes, drug profile and medication administration records, medical activity summaries data, and nursing care plans and associated results. This comprehensive and integrated approach provide multiple benefits to the medical team administering care to patients: • Reduction of clerical effort • Accurate and timely availability of patient data • Faster order entry • Better control of patient accounts and records • Improved coordination of ancillary and support services • Easy access and inquiry into patient case-related information • Improved control over intra-unit patient transfers Progress in extending and improving computer applications in hospitals continue at a fast pace. Changes and innovations occur in such a short span of time that equipment or hardware purchased a year ago may have become obsolete or less desirable today. It is important for management to make an informed and knowledgeable decision when planning to install a new data processing or information system. CONCLUSION Much of the potential for success or failure of a hospital lies largely with the leadership level at the top whose decisions and actions has to be accurate and timely. Some of have called this strategic management. Strategic, because it means prioritizing and calculating before making . any important a move. The complexity of a modern hospital is such that top management must be guided by a clear sense of mission and goal-oriented in managing the hospital scarce or limited resources. McKinsey Co., a well known US management consulting firm have developed a concept called the 7 S's which includes the following variables: • Superordinate Goals • Strategy • Structure • Systems • Staff (the concern for having the right sort of people to do the work) • Skills (training and developing people to do what is needed) • Style (the manner in which management handles subordinates, peers, and superiors).

Within this structure there are two group. The first group are the "soft S's" and the "hard S's". It is argued that Japanese companies are effective because of their attention and dedication to the integrative forces of superordinate goals and for their concern for those variables which habe to do with the human factor, the soft S's. These are the factors which American managers allegedly pay too little attention to: staff, skills, and most importantly style. The hard S's which complete the Seven S model are: strategy structure and systems. Given the logic of the seven variables model above, the concept serve to amplify the crucial role hospital management or specifically the chief executive's power and potential in setting, arranging and manipulating all seven variables — for the purposes of accomplishing the delivery of good patient care. It is a very profound thought, as therein lies the potential for success or failure of management. ROLE AND FUNCTIONS OF EXECUTIVE MANAGEMENT Executive management should initiate and monitor organizational mechanisms to ensure that the hospital has effective organizational structures and processes. Executive management should develop and recommend to the governing board an effective organizational plan that takes into consideration the interdependent leadership roles of executive management, the governing board, and the medical staff and that clearly assigns responsibilities for specific organizational programs and services to specific components and individuals. The organizational plan should clearly define relationships between the board's broad policy responsibility for the quality of care, and the executive management's responsibility for overall operations. Executive management should assume primary responsibility for ensuring that members of the hospital organization are kept informed about public policy and environmental issues and their effects on the hospital. Executive management is responsible for establishing mechanisms for identifying and obtaining information about public policy issues and decisions affecting the hospital and, when necessary, for developing an appropriate organizational response. Executive management should take the initiative to work with other community organizations on public policy issues and decisions affecting the health status of the community. Executive management should take the initiative in ensuring that the hospital has a broadly based strategic planning program. Strategic planning provides the hospital with a powerful management tool to help determine its goals and objectives in relationship to changes in the environment and the needs of its community, to establish its priorities, to choose the most appropriate organizational structure to achieve its goals and objectives, and to provide benchmarks fort evaluating the achievements of its goals and objectives. Executive management should assume responsibility for the cost-effective management of the hospital's resources.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

87

This responsibility requires a commitment to provide the most economical and highest quality services possible in keeping with available resources and to communicate this commitment to the entire organization and the community. This commitment implies a willingness to assume leadership, along with the governing board and the medical staff, in introducing new patient care technologies and programs that are of high quality and are medically necessary and appropriate, and as efficiently yet compassionately provided. It implies a responsibility to engage the medical staff in a cooperative effort to eliminate obsolete technologies and programs, and a willingness to introduce new management techniques and improve the utilization of human and financial resources. It also suggests a willingness to experiment with and make the community aware of alternatives to

traditional means of health care delivery and financing, such as health maintenance organizations, independent practice associations, consumer choice health plans and others. Finally, it implies the existence of an effective system for financial and management reporting that enhances the monitoring and evaluation of, organization performance. Executive management should provide a work atmosphere that recognizes the vital importance of human resources to the health care organization. The provision of a positive work atmosphere indicates a moral and ethical commitment to the needs of people, a concern for their health and status and quality of life, and commitment to fostering respect and satisfaction for all.
(AHA Statement)

88

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Manajemen Penunjang

Trend Pengelolaan Pelayanan Penunjang Rumah Sakit
dr. Imelda Emilia Dharma MARS Rumah Sakit Husada, Jakarta

PENDAHULUAN Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima serta dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Perubahan sosial ekonomi, perubahan pola penyakit dari penyakit infeksi ke penyakit khronik degeneratif serta makin berkembangnya ilmu dan teknologi kedokteran, menyebabkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan. Penggunaan teknologi modern dalam upaya untuk meningkatkan citra rumah sakit secara otomatis akan meningkatkan biaya operasional. Hal tersebut mengakibatkan pimpinan rumah sakit yang seyogyanya berada di tangan orang-orang yang mempunyai latar belakang pendidikan manajemen perlu mengadakan pendekatan-pendekatan baru dalam mengelola rumah sakit dengan tidak melupakan perhitungan ekonomi dalam rangka investasi modal serta pengelolaan sumber daya manusia yang efisien dan efektif untuk memberikan pelayanan medik, penunjang medik dan penunjang non medik yang berkualitas. PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Walaupun tiap rumah sakit mempunyai kemampuan berbeda dalam memberikan pelayanan kepada pasiennya, pada dasarnya pelayanan di rumah sakit dapat dikelompokkan menjadi :
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

1) — — 2) — — — — — 3) —

Pelayanan medik : pelayanan medik umum pelayanan medik spesialistik dan sub spesialistik Pelayanan penunjang medik : laboratorium anestesi gizi farmasi rehabilitasi medik Pelayanan penunjang : administrasi : * umum * pasien — pemeliharaan : * bahan linen * pengadaan air * kelistrikan * bangunan dan pertamanan * peralatan * mesin * sanitasi/kebersihan lingkungan — pelayanan : * komunikasi * transportasi * pengamanan * perawatan jenazah Pelayanan medik merupakan tugas pokok rumah sakit dan lebih bersifat fungsional, lebih desentralisasi dan ditandai dengan banyaknya tenaga profesional yang bekerja untuk menghasilkan pelayanan medik. Selain itu pula pelayanan medik memegang peranan penting dalam proses penyembuhan penderita di samping pelayanan perawatan dan penunjang medik.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

89

Seperti pelayanan medik, pelayanan penunjang medik juga merupakan tugas pokok (jasa profesional) dari kegiatan rumah sakit, tetapi lebih bersifat struktural. Sedangkan pelayanan penunjang merupakan kegiatan penunjang (supportif) yang memberi dukungan bagi pelayanan jasa profesional. Seperti diketahui perawatan dan pelayanan kesehatan tradisionil hanya memfokuskan diri pada para dokter. Para penderita percaya penuh bahwa para dokter sanggup mengetahui dengan tepat serta menyembuhkan penyakit yang dideritanya. Oleh sebab itu mereka mengenyampingkan kualitas pelayanan lain di rumah sakit seperti kebersihan, makanan, keamanan, kenyamanan dan lainnya. Tetapi beberapa dekade terakhir ini telah terjadi peningkatan keadaan sosial masyarakat, tuntutan akan fasilitas yang lebih baik serta mutu pelayanan yang lebih prima; masyarakat bersedia membayar lebih untuk semua itu. PENGELOLAAN PELAYANAN PENUNJANG RUMAH SAKIT Jumlah karyawan non medik yang bertugas memberikan pelayanan penunjang biasanya paling banyak di semua rumah sakit. (di RS Husada mencapai 47% dari seluruh karyawan). Hal ini menyebabkan pengeluaran rumah sakit untuk gaji, transport, lembur serta biaya pengobatan menjadi besar pula. Tanpa pengawasan dan pengendalian yang baik dan terpadu, kebocorankebocoran sukar dihindari baik berupa pencurian kecil-kecilan oleh tenaga pelaksana maupun lembur yang berkepanjangan. Untuk mengantisipasi hal-hal tersebut di atas, ada dua pilihan : 1) Pengelolaan dengan bantuan konsultan manajemen yang profesional. 2) Pengelolaan oleh pihak ke tiga dengan pengawasan dan pengendalian oleh pihak rumah sakit. Kedua pilihan tersebut dapat memberikan manfaat antara lain : – peningkatan pelayanan terhadap pasien sehingga kepuasan pasien akan meningkat pula. – peningkatan pemasaran rumah sakit yang secara otomatis akan menambah sisa hasil usaha.

peningkatan produktivitas dan moral kerja karyawan. . – dapat menjadi katalisator untuk mempercepat proses perubahan menuju perbaikan manajemen rumah sakit. – biaya dapat dikendalikan. Memang bantuan konsultan manajemen yang profesional pada mulanya akan meningkatkan biaya, tetapi bila diperhitungkan untuk jangka panjang, kualitas pelayanan yang baik akan meningkatkan pula pemasaran rumah sakit. Di samping itu pengelolaan oleh pihak ke tiga tanpa dibarengi dengan pengawasan dan pengendalian yang ketat sukar memberikan hasil yang semula diharapkan. Alternatif manapun yang akan dipilih oleh pimpinan rumah sakit hendaknya dapat memberi dampak positif bagi kemajuan dan pengembangan rumah sakit.

KESIMPULAN Kepuasan penderita atas pelayanan dan perawatan di rumah sakit akan merupakan suatu promosi gratis dan paling efektif bagi rumah sakit yang bersangkutan. Mereka pasti akan menceritakan pengalaman baik tersebut baik kepada keluarga serta kerabatnya, serta apabila mereka memerlukan perawatan lagi pada waktu yang akan datang, pasti akan memilih rumah sakit yang sama. Hal tersebut perlu mendapat perhatian khusus dalam menghadapi "persaingan" antar rumah sakit dengan makin banyaknya rumah sakit baru yang dikelola secara profesional. Pengelolaan pelayanan penunjang baik oleh bantuan konsultan manajemen ataupun pihak ketiga dalam bidang pemeliharaan bahan linen, bangunan dan pertamanan, alat kesehatan, sanitasi/kebersihan lingkungan serta makanan perlu menjadi pemikiran dalam manajemen rumah sakit saat ini.
KEPUSTAKAAN

1. Aniroen S. Pelayanan medik, Penunjang medik dan Penunjang lainnya di Rumah Sakit, Kuliah MARS FKM UI, 1991. 2. Cheng Chew Kient. Medical Excellence and Quality Support Services, Jakarta, 1993. 3. McGibony JR. Principles of Hospital Administration, 1969. 4. Rowland HS, Rowland BL. Hospital Administration Handbook, An Alpen Publication, 1984.

90

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Sistim Pelayanan Gizi di Rumah Sakit
Gunarti Yahya UPM Gizi Rumah Sakit Islam, Jakarta

PENGANTAR Rumah sakit, selain memberikan pelayanan medis, berupaya memberikan pelayanan hotel pada klien. Atau dengan kata lain, kualitas pelayanan hotel suatu rumah sakit merupakan pertimbangan utama dari klien untuk memilih rumah sakit tersebut. Ini merupakan salah satu faktor yang memicu persaingan antar rumah sakit di kota-kota besar, terutama rumah sakit yang dikelola oleh pihak swasta. Namun dapatkah pelayanan gizi — sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan rumah sakit — mengikuti pola penyelenggaraan makanan seperti di hotel ?. Yang jelas pelayanan gizi rumah sakit mempunyai tujuan yang berbeda dengan pelayanan hotel. Rumah sakit senantiasa bertujuan menyediakan makanan bermutu yaitu makanan yang memenuhi kebutuhan gizi tanpa mengurangi cita rasa yang enak sehingga dapat mempercepat penyembuhan pasien. Jika untuk memenuhi makanan yang bercitarasa tinggi harus mengesampingkan nilai-nilai gizi dan peraturan diit, maka hal ini harus dipertimbangkan dan dikaji ulang. Cara terbaik yang ditempuh adalah memadukan ilmu diit dan seni kuliner (ilmu tentang masakan). Tapi karena keterbatasan sumber daya manusia dan dana, hal ini sering dirasakan menjadi faktor penghambat bagi pencapaian mutu pelayanan gizi yang baik. Hal lain yang menjadi perhatian adalah pelayanan gizi di ruang rawat pasien yang menuntut kerja profesional seorang atau sekelompok ahli gizi. Kerja profesional bagi seorang ahli gizi berarti melaksanakan pelayanan gizi bagi pasien sesuai dengan kaidah-kaidahnya. Mulai dari perencanaan diit hingga evaluasi perkembangan pasien selama dalam perawatan.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

Profesionalisme ahli gizi bisa dinilai jika ada pengakuan dan penghargaan terhadap eksistensi seorang ahli gizi sebagai salah satu anggota Tim Kesehatan. Kerapkali terjadi anggota tim lain (dokter, perawat, apoteker, dan lain-lain) kurang menyadari pentingnya data pelayanan gizi terpadu, sehingga mengakibatkan kurangnya penghargaan akan peran seorang ahli gizi dalam proses penyembuhan pasien. Ahli gizi masih sering dianggap sebagai anggota pelengkap tim kesehatan saja; tidak mempunyai peranan yang berarti. Dalam mengetengahkan hal-hal di atas, penulis berusaha memberikan sedikit sumbang saran yang diserap berdasarkan pengalaman mengikuti Hospital Administration Training di Australia (program OTO - BAPPENAS dan Dep Kes RI), dan beberapa catatan ketika menyusun dan mengevaluasi Action of Plan di Rumah Sakit Islam Jakarta pada tahun 1992. STANDARISASI RESEP Langkah awal dari penyelenggaraan makanan adalah perencanaan menu. Menu adalah kumpulan beberapa macam hidangan atau masakan yang disajikan untuk seseorang atau kelompok orang untuk setiap kali makan. Menu tersebut disajikan sebagai hidangan pagi, siang atau malam. Perencanaan menu adalah kegiatan yang sangat penting yang merupakan penentu keberhasilan penyelenggaraan makanan (Critical Focal Point). Faktor utama dalam penyusunan menu ini adalah melakukan standarisasi resep. Fungsi standar resep adalah : • Mendapatkan makanan yang berkualitas baik dalam jumlah/ porsi makanan yang banyak. • Mengetahui kandungan gizi tiap porsi masakan.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

91

Mengetahui unit-cost tiap porsi masakan. • Memperoleh hasil masakan yang konsisten pada tiap pemasak. • Mempermudah proses penyusunan menu. : • Mempermudah proses pengolahan masakan.
PROSEDUR PERENCANAAN MENU

Lampiran 1. Standar resep makanan Nama Masakan Jumlah : Warna : Konsistensi : Rasa Nama Bahan Makanan

no.

Tahap Persiapan a) Penyebaran kuesioner mengenai menu yang sudah dilaksanakan (Kuesioner Pra Menu Baru). Titik berat dari kuesioner ini adalah mendapatkan data masakan apa yang menjadi masakan favorit atau kesukaan pasien. b) Bentuk Tim Penyusun Menu yang terdiri dari unsur staf UPM Gizi, unsur ahli gizi, dan unsur Unit Pengolahan Makanan. c) Pengumpulan data yang diperlukan : — Peraturan pemberian makanan sesuai dengan kelas perawatan. — Standar diit (Hasil Revisi RSIJ). — Siklus menu yang digunakan (7, 10 hari atau 2 minggu). (menentukan banyaknya resep masakan yang harus disediakan). — Pola menu standar yaitu menu baku yang disusun sesuai siklus menu, biasanya digunakan untuk kelas II — III. — Pola menu pilihan adalah pilihan menu yang ditawarkan pada pasien terutama kelas I sampai VIP. — Buku-buku resep, majalah dan sebagainya. d) Membuat standar resep Resep harus dibuat dalam jumlah banyak yaitu jumlah yang diperkirakan mewakili jumlah porsi masakan yang diselenggarakan di rumah sakit. Cara yang dipergunakan : Dari setiap resep yang dipilih, diteliti serta disusun bahan • dasar dan bumbu dalam jumlah minimal 50 porsi. Disusun pula cara pengolahan yang praktis dan mudah. Resep ini ditulis dalam Form Standar Resep (Lampiran 1). • Bahan dasar dan bumbu jugaditulis dalam Form Kandungan Gizi Masakan (Lampiran 2) . Perhitungan kandungan gizi harus disesuaikan dengan revisi standar diit. Berdasarkan pengalaman pembuatan standar resep di RSIJ dan meneliti buku-buku resep masakan diit, diperoleh kesepakatan contoh untuk lauk hewani sebesar 180 Kalori (makanan biasa) dan 150 Kalori (makanan diit). Hal ini menimbulkan konsekuensi, jumlah bahan dasar dan bumbu harus disesuaikan. • Resep diuji coba cita rasa masakan dan dinilai oleh para panelis minimal 5 orang dengan menggunakan Form Penilaian Resep Masakan (Lampiran 3). : : • Berdasarkan penilaian maka resep diperbaiki atau jika tidak memenuhi syarat sama sekali maka resep tersebut tidak dipergunakan lagi. Tahap Pelaksanaan a) Membuat master menu dengan penentuan masakan berdasarkan warna, komposisi, bentuk dan variasi. b) Uji coba menu hidangan dengan menggunakan Form Penilaian Menu Masakan oleh para panelis yang terdiri dari
92 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Berat

Urt

Harga

Prosedur Pengolahan

Keterangan : Lampiran 2 Kandungan zat gizi masakan

..................
Jumlah : 50 porsi Nama Bahan Makanan Berat (Gr) Urt Kalori (Kai) Protein (Gr) Lemak (Gr) H. Arang (Gr)

Jumlah Rata-rata per porsi

Lampiran 3 Form penilaian standar resep Nama Masakan Tanggal — Pilihan penilaian yang tepat menurut anda, nilai terbaik adalah 4. Berikan tanda silang pada pilihan anda. — Isilah titik-titik di bawah ini untuk menyempurnakan resep : 1. 2. 3. 4. 5. 2 3 4 Rasa masakan 1 4 1 2 3 Aroma/bau masakan 1 2 3 4 Konsistensi masakan 4 1 2 3 Tekstur masakan Komentar :......................................................................................................
...................................................

perawat, dokter dan direksi. c) Menu diperbaiki dan menu siap untuk digunakan. Tahap Evaluasi Penyebaran kuesioner mengenai menu yang akan dilaksanakan (Questionaire Post Menu Baru), fokusnya adalah mendapatkan data tentang daya terima pasien terhadap makanan yang disajikan. Penyebaran kuesioner ini juga merupakan salah satu cara pengawasan mutu makanan secara periodik. PENYESUAIAN STANDAR DIIT RSIJ Sebagai pedoman dalam standarisasi diit dan penyusunan menu maka standar diit harus dengan mudah dapat diaplikasikan dalam bentuk hidangan/makanan. Selama ini standar diit RSIJ selalu berpedoman pada Buku Penuntun Diit yang dikeluarkan oleh PERSAGI dan RSCM; pada Buku Penuntun Diit tersebut, perincian makanan masih dalam keadaan bahan makanan (mentah). Berdasarkan pengalaman dari pembuatan standar resep rata-rata kandungan kalori : - Lauk hewani : 180 - 225 Kalori - Lauk nabati : 90 - 140 Kalori Seperti yang telah diketahui bahwa kandungan kalori dalam bahan makanan mentah yaitu lauk hewani : 95 Kalori dan lauk nabati : 80 Kalori. Maka dicoba untuk melakukan penyesuaian standar diit dengan menggunakan pedoman Buku Penuntu Diit. Pembentukan tim kerja dalam melakukan revisi ini sangat penting karena cukup banyak macam standar diit yang harus disesuaikan. Pada awal penghitungan standar diit, sulit dicapai kebutuhan gizi sesuai dengan Pedoman; jika kalori dan lemak sudah mencapai target maka protein jauh di bawah target. Untuk itu harus ada kesepakatan bahwa pembuatan standar resep harus mengikuti ketentuan dari standar diit yaitu : Lauk hewani : 150 Kalori - Lauk nabati : 100 Kalori - Sayur : 75 Kalori - Puding : 140 Kalori Pala kesempatan ini RSIJ baru mampu melaksanakan 3 macam standar diit yaitu : - Diit lambung III dan Diit Lambung IV (Lampiran 4) - Diit Hati III dan Diit Hati IV (Lampiran 5) - Diit Diabetes Mellitus I - VIII (Lampiran 6) PROFESIONALISME AHLI GIZI Sebagian besar rumah sakit di Indonesia belum mempunyai catatan mengenai pelayanan gizi dalam rekam medis pasien. Hingga saat ini penulis belum menemukan data penelitian tentang hal ini, tetapi penyebabnya mungkin bisa dicermati sebagai berikut : 1) Profesi ahli gizi kurang diakui di banyak rumah sakit. 2) Koordinasi dengan tim kesehatan belum lancar; ini disebabkan belum adanya prosedut kerja yang telah disepakti oleh ti m kesehatan lain dan dibakukan dalam prosedur tertulis. Untuk memperoleh informasi tentang data apa yang diperlukan oleh tim kesehatan itu maka semestinya diadakan pemba-

Lampiran 4 Standar diit lambung III Waktu Hidangan Pagi Tim L. hewani Susu Gula pasir Ekstra Tim L. hewani L. nabati Sayur Buah Ekstra Gula pasir Tim L. hewani Sayur Buah Roti Margarine Gula pasir Berat (Gr) 150 0,5 porsi 1 gelas 20 l porsi 1 1 1 1 1 200 porsi porsi porsi porsi porsi 20 Kalori (Kai) 108 100 130 72,8 140 175 150 100 75 40 140 72,8 175 150 75 40 87,5 36 36,4 1904 Protein (Gr) 2 5 7 — 1 4 10,5 7 4 0,5 1 — 4 10,5 4 0,5 2 — — 63,5 Lemak H. Arang (Gr) (Gr) 0,2 7 7 — 3 — 6 7 3 — — 0,2 6 3 — — 4 — 66 23,7 — 9 18,8 32 40 1,4 8 5 32 18,8 40 1.4 5 — 20 — 9,4 272,5

10.00 Siang

16.00

Malam

21.00

200 1 porsi 1 porsi 1 porsi 40 5 10

Jumlah

Standar Diit Lambung IV Waktu Pagi Hidangan Nasi L. Hewani . Susu Gula Pasir Ekstra Nasi L. Hewani L. Nabati Sayur Buah Ekstra Nasi L. Hewani L. Nabati Sayur Buah Jumlah Berat (gr) 100 0.5 porsi 1 gelas 20 1 porsi 150 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 150 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi Kalori (kal) 175 100 130 72.4. 140 262.5 150 100 75 40 140 262.5 150 100 75 40 2084.8 Protein (gr) 4 5 7 1 6 10.5 7 4 0.5 1 6 10.5 7 4 0.5 74 Lemak H. Arang (gr) (gr) — 7 7 3 — 14 7 3 — 3 — 14 7 3 — 68 40 — 9 18.8 32 60 1.4 8 9 10 32 60 1.4 8 9 10 310

10.00 Siang

16.00 Malam

hasan yang luas dan mendalam antar anggota tim terkait. Catatan pelayanan gizi menjadi salah satu data pada rekam medis pasien yang turut dipertimbangkan dan diperhatikan oleh dokter maupun perawat. Hal ini membutuhkan dukungan kuat dari pimpinan rumah sakit agar dapat menerapkan kebijakan tersebut, karena catatan pelayanan gizi dapat menunjang program Quality Assurance untuk meraih pelayanan kesehatan yang bermutu. Namun mampukah ahli gizi dalam melaksanakan layanan gizi dapat mewujudkan profesionalismenya ?

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

93

Lampiran 5 Standar Diit Hati III Waktu Pagi 10.00 Siang Hidangan Nasi L. Hewani Gula Pasir Ekstra Gula Pasir Nasi L. Hewani L. Nabati Sayur Buah Ekstra Sirup Nasi L. Hewani Sayur Buah Jumlah Berat (gr) 100 0.5 porsi 20 1 porsi 20 200 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 30 150 1 porsi I porsi 1 porsi Kalori (kal) 175 100 72.8 140 72.8 350 150 100 75 40 140 63.9 262.5 150 75 40 2007 Protein (gr) 4 5 2 8 10.5 7 4 0.5 1 6 10.5 4 0.5 62.5 Lemak H. Arang (gr) (gr) 17 3 14 7 3 3 14 3 54 40 18.8 32 18.8 80 1.4 8 9 10 32 16.5 60 l.4 9 10 346.9

Lampiran 6 Diit Diabetes Mellitus I - VIII Waktu Pagi Bahan Makanan Nasi Putih Hewani Nabati Susu Buah Nasi Putih Hewani Nabati Sayur A Sayur B Buah Buah Snack Berat Nasi Putih Hewani Nabati Sayur A Sayur B Buah 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00 25.00 0.5 1 1 1 11 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 - - - 1 11 1 1 1 0.75 1 1 1 1.5 2 1 11 1 1 1 - 1 1 11 - 0.5 ps 0.5 ps 0.5 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 1 1 1 1 1 1 11 1 11 - 1 ps 1 ps 1 ps 0.75 1 1 1 1.5 1.5 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 0.5 ps 0.5 ps 0.5 ps 0.5 ps 0.5 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 ps 1 1 1 1 1 1 l.5 1 ps 1 1 1 2 1 1 0.5 ps 1 ps 1 1 1 ps l.5 1 ps 1 ps 0.5 ps 1 ps 1 2 1 ps 1 1 1 2 1 1 0.5 ps 1 ps 1 1 1 ps 2 1 ps 1 ps 0.5 ps 1 ps 1

10.00 Siang

16.00 Malam

16.00 Malam

Standar Diit Hati IV Waktu Pagi 10.00 Siang Hidangan Nasi L. Hewani Susu Skim Ekstra Gula Pasir Nasi L. Hewani L. Nabati Sayur Buah Ekstra Nasi L. Hewani L. Nabati Sayur Buah Susu Skim Jumlah Berat (gr) 100 0.5 porsi 1 gelas 1 porsi 20 250 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 250 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 porsi 1 gelas Kalori (kal ) 175 100 145 140 72.8 438 150 100 75 40 140 438 150 100 75 40 145 2522.8 Protein (gr. ) 4 5 7 1 10 10.5 7 4 0.5 1 10 10.5 7 4 0.5 7 89.30 Lemak (gr) 7 7 3 14 7 3 3 14 7 3 7 68 H. Arang (gr) 40 1.4 9 32 18.8 100 1.4 8 9 10 32 100 l.4 8 9 10 9 390

Kalori Keterangan : 1porsi [auk hewani 1 porsi lauk nabati 1 porsi sayur B 0.5 porsi sayur B -

1070 1325 1525 1740 1940 2102.5 2320 2495

= 150 kalori = 100 kalori = 75 kalori = 40 kalori

menria

16.00 Malam

21.00

Usaha awal yang dilakukan adalah mencoba menggali beberapa instrujmen pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan gizi. Tentu saja harus sesuai dengan kapasitas/jumlah tenaga dan kemampuan ahli gizi yang ada. Penulis mencoba menyajikan hasil modifikasi dari RS di Adelaide, Australia dan RS Cipto Mangunkusumo. Beberapa instrumen yang berhasil disusun yaitu : a) Form Gizi dan Catatan Perkembangan (Lapiran 7) Form ini sebagai alat dokumentasi ahli gizi dan alat komunikasi dengan tim kesehatan lain. Dengan form ini seorang ahli gizi dapat mencatat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pelayanan gizi. b) Form Hidangan Sehari (Lampiran 8) Form ini sebagai alat dokumentasi ahli gizi dan alat komunikasi dengan petugas di Unit Pengolahan Makanan.
94

Form digunakan jika pasien mengalami kesulitan makanan diit sesuai dengan standar di UPM Gizi; ahli gizi akan mengatur kembali standar makanan secara individu. Form dibuat dalam rangkap 4 yaitu : Untuk petugas di unit distribusi makanan Untuk pengawas dinas pag/sore/malam Untukpetugas selektif menu bagi pasien kelas I - VIP Arsip/dokumentasi ahli gizi c) Form Catatan Makanan (Lampiran 9) Digunakan jika intake makanan pasien kurang sehingga mempengaruhi penurunan berat badan secara bermakna; merupakan dokumentasi ahli gizi untuk monitor intake makanan pasien dan nilai gizinya selama tiga hari berturut-turut. auu Dalam pelaksanaannya perlu disusun prosedur petunjuk pelaksanaannya, agar setiap ahli gizi mempunyai persepsi yang sama delam dokumentasi data. Fungsi ketiga bentuk form ini juga sebagai alat pengawasan dan akreditasi ahli gizi dalam meningkatkan profesionalismenya. Akreditasi ahli gizi berupa kedisiplinan dan kemampuan ahli gizi dalam pelayanan gizi pada pasien. Sebagai contoh, dapat diketahui berapa banyak kunjungan ahli gizi ke pasien dan materi diit apa saja yang telah diberikan pada pasien. Dengan instrumen-instrumen yang sederhana ini dapat diketahui cakupan pelayanan gizi pada pasien. KESIMPULAN Dua hal yang menjadi tuntutan publik rumah sakit pada ahli gizi yaitu :

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Lampiran 7 Rumah Sakit Islam Jakarta UPM Gizi Pav Nama : Pendidikan : Pekerjaan : Dokter : B. Badan T. Badan : BBP : Aktivitas : Diag. Awal : Riwayat Py. : Pengobatan : Hasil Lab. Darah : Pemeriksaan Albumin Tot Prot Natrium Kalium Calcium Ureum Creatinin SGOT SGPT Gula Darah - Puasa - J. 11.00 - J. 16.00 gr/dl gr/dl meq/l : : : : : : : : meg/l meq/l mg/l mg/dl mg/dl mg/dl Nilai Normal 3.2 - 4.5 2.5 - 5.0 136.0 - 145.0 3.5 - 5.0 9.0 - 11.0 20.0 - 40.0 0.6 - l. 2 0 - 20.0 0 - 22.0 TS/SD/SMP/SLA/PT No. Reg No: Med Sex Umur Tgl: Ref : : / : UP / Th / / /

Lampiran 8 Rumah Sakit Islam Jakarta UPM Gizi Nama : Paviliun : Diit Hidangan Sehari Makan Pagi kal gr gr gr Makan Siang Banyak Gr Urt Ekstra Jam 10.00 Banyak Gr Urt No. Reg Tan ggal

kg cm kg

Kebutuhan : Kalori Protein Lemak H. Arang Natrium Kalium Calsium Fe

: :

Banyak Gr Urt

Ekstra Jam 16.00

Banyak Gr Urt

Frekwensi Makanan : Nasi Kentang Roti Mie Cereal Biskuit Umbi Daging Cumi Udang Ikan Jantung Lidah Bakso Ati Sosis Corned Telur Ayam Kacang Ijo Tempe Tahu Oncom Kacang Merah Sayur Ijo dan Wortel Labu Sayur Kacang-kacangan Buah segar Buah Kaleng Juice Buah Soft Drink Susu Coklat Burger Pizza Fried Chicken Cara memasak Panggang / Goreng / Rebus Lampiran 9 Rumah Sakit Islam Jakarta UPM Gizi Nama : Paviliun Diit No. Reg Tangl: Keterangan Makan Malam Banyak Gr Urt Ekstra Jam 21.00 Banyak Gr Urt

mg/dl 70.0 - 110.0 mg/di 120 mg/dl 120 Riwayat Gizi

Form 02/0693

Makanan Alergi/Tidak Disukai Keterangan :

Catatan Makanan Pasien Tgl Waktu Tgl BB
(kg)

Hp

H

N

SY

Bh

Susu Pdg

Srp

Porsi Snack Ke-4

Diit

Catatan Perkembangan

Paraf Ahli Gizi

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Keterangan :

Form 03/0693

Form O1B/0623

Kemampuan menyusun perencanaan menu Kemampuan untuk perencanaan menu membutuhkan ketrampilan seni kuliner. Namun karena keterbatasan waktu dan dana untuk mendalami bidang ini, maka cara sederhana
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 9 1, 1994 95

1)

adalah melaksanakan standarisasi resep sebelum melaksanakan penyusunan menu. 2) Kemampuan mewujudkan profesionalisme di bidang pelayanan gizi di ruang rawat pasien; mungkin dengan cara mengkaji ulang instrumen-instrumen yang mendukung pelaksanaan pelayanan gizi pasien dan kesepakatan berdasarkan referensi terbaru untuk penatalaksanaan diit terbaru. Semua harus terdokumentasikan untuk monitoring dan evaluasi langkah-langkah pelayanan gizi yang terekam dalam program Quality Assurance rumah sakit. Secara makro, diharapkan ada komitmen kuat dari para pimpinan rumah sakit untuk menempatkan ahli gizi dalam posisi yang (hampir) sama pentingnya dengan dokter atau perawat. Paling tidak, mempertimbangkan dan memberikan dukungan akan pentingnya profesionalisme ahli gizi. Begitu pula sikap tindak yang sama lahir dari kalangan dokter dan perawat

terhadap seorang ahli gizi dan menganggap ahli gizi sebagai mitra kerjanya.
KEPUSTAKAAN 1. Akmal N. Pencatatan dan Pelaporan di Instalasi Gizi RS. Penataran Pengelola Gizi RS Depkes RI. Bogor, 8 s/d 14 Nopember 1989 . 2. Depkes RI. Dit Jen Pelayanan Medik, Buku Pedoman Pelayanan Gizi Rumah . Sakit. Jakarta 1991 3. Prakoso MI. Manajemen Penyelenggaraan Makanan di Rumah Sakit. Dalam Semiloka Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Manajemen Laundry, Linen dan Dapur. Jakarta, 11 s/d 14 Desember 1991 . 4. Royal Adelaide Hospital. Dept. Nutrition & Food Service. Clinical Dietetics Policy and Procedure Manual. Australia . . 5. Soenardi, Tuti. Profesionalisme Pelayanan Makanan Melalui Seni Kuliner Kongres PERSAGI. Semarang, 17 s/d 19 Nopember 1992. 6. Yahya, Gunarti. Laporan Implementasi Plan Of Action. Peningkatan Pelayanan Gizi. RS Islam Jakarta. 23 Januari 1993.

96

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Peranan Rehabilitasi Medik dalam Menurunkan Lama Hari Rawat (LOS)
Dr. Gerry Heryati DSRM Unit Pelayanan Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Fatmawati, Jakarta

PENDAHULUAN Lama hari rawat (LOS) merupakan salah satu unsur atau aspek asuhan dan pelayanan di rumah sakit yang dapat dinilai/ diukur. Bila seseorang dirawat di rumah sakit, maka yang diharapkan tentunya ada perubahan akan derajat kesehatannya. Bila yang diharapkan baik oleh dokter maupun oleh penderita itu sudah tercapai maka tentunya tidak ada seorang pun yang ingin berlama-lama di rumah sakit. Outcome atau hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lainnya terhadap pasien, dalam arti derajat kesehatan dan kepuasannya, termasuk juga aspek psikologis dan sosialnya adalah petunjuk efektif tidaknya proses kegiatan profesional di rumah sakit. Rehabilitasi Medik adalah salah satu upaya kesehatan guna memulihkan fungsi-fungsi tubuh kembali seperti semula sehingga seseorang dapat hidup produktif atau lebih produktif. Upaya ini sudah dikenal lama dalam institusi kesehatan, tetapi kurang diberi prioritas karena terutama di negara-negara berkembang, masih banyak masalah penting lainnya yang memerlukan perhatian yang lebih banyak. Dengan semakin meningkatnya keinginan untuk memperoleh mutu hidup yang lebih baik, upaya rehabilitasi menjadi lebih penting. Rehabilitasi medik pada masa lalu baru dilaksanakan pada tahap terakhir untuk menanggulangi kecacatan. Pada saat ini falsafah rehabilitasi telah berubah sehinggamemungkinkan upaya rehabilitasi dilakukan lebih dini dan intensif, karena tujuannya untuk mencegah terjadinya kecacatan. Dengan demikian maka penderita penyakit yang sejak semula sudah diketahui kemungkinan bisa menjadi cacat, sudah mempunyai sarana untuk mencegah kecacatannya.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21- 25 November 1993.

Menurut WHO prevalensi kecacatan di negara maju cukup besar yaitu sebesar 10 % dan di negara berkembang kurang lebih 7-10%. Menurut UNICEF diperkirakan 1 di antara 10 kelahiran hidup menderita kecacatan atau kelainan bawaan atau kira-kira 285.000 orang pertambahan penderitacacat atau kelainan bawaan per tahun di Indonesia. Prevalensi kecacatan di Indonesia di masa mendatang diperkirakan cenderung meningkat karena meningkatnya umur harapan hidup bangsa Indonesia, menurunnya angka kematian kasar serta angka kematian bayi dan anak, meningkatnya status gizi, kemajuan teknologi pelayanan kesehatan serta bertambah baiknya standar kehidupan. Prevalensi tersebut menjadi lebih besar pula karena terjadi pergeseran pola penyakit dari akibat kecelakaan karena majunya industri dan transportasi. Makalah ini disusun dengan tujuan untuk menggambarkan keadaan penderita yang dirawat di rumah sakit untuk waktu lama dengan kemungkinan menjadi cacat dan sejauh maim peran rehabilitasi medik dengan sarananya dapat memulangkan pasien secara cepat untuk efisiensi rumah sakit serta memberi kesempatan bagi mereka untuk berobat jalan. FAKTA DAN HARAPAN Rehabilitasi Medik di rumah sakit, terutama di rumah sakit swasta sampai saat ini masih belum merupakan prioritas. Hal ini disebabkan karena pengertian rehabilitasi medik yang masih belum merata antara lain karcna Rehabilitasi Medik belum secaran formal diajarkan Fakultas Kedokteran dan prinsip-prinsip yang menjadi dasar perencanaan program Rehabilitasi Medik di rumah sakit masih belum dilaksanakan secara optimal, sehingga sampai saat ini rehabilitasi medik masih sering diiden-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

97

tikkan dengan fisioterapi. Di Rumah Sakit Pendidikan pelayanan rehabilitasi medik sudah lebih memadai karena tersedianya sarana dan tenaga ahli yang lebih lengkap. Di antaranya di Rumah Sakit Fatmawati yang dapat memberikan pelayanan rujukan rehabilitasi medik dan juga merupakan tempat pendidikan dan penelitian serta pengembangan di bidang rehabilitasi medik. Meskipun demikian, rujukan yang dilakukan sering terlambat, sehingga yang dirujuk ke Rehabilitasi Medik adalah kasuskasus yang sudah mempunyai kecacatan yang menetap. Kurang lebih 70% pasien yang dirawat di Unit Pelayanan Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Fatmawati, merupakan pasien rujukan dari rumah sakit lain dengan kompikasi akibat perawatan yang lama (dekubitus, kontraktur, deconditioning syndrome ) (100%) Untuk kasus-kasus ringan memang cukup diberikan rehabilitasi sederhana misalnya dengan fisioterapi saja, tetapi untuk kasus-kasus yang sejak awal sudah diperkirakan akan menimbulkan kecacatan (misalnya spinal cord injury, stroke, muscular dystrophy dan lain-lain), maka tidak cukup dilakukan rehabilitasi sederhana. PRINSIP DAN CARA KERJA Nickel(1) mengemukakan bahwa terdapat dua prinsip yang menjadi dasar perencanaan program rehabilitasi medik. Pertama, memperkecil sebanyak-banyaknya cacat sisa (sequelae) yang ditinggalkan baik oleh trauma maupun penyakit. Kedua, komplikasi yang dapat dicegah (preventable) harus dicegah. Bila komplikasi itu terjadi, harus ditindak secara agresif. Apabila dasar-dasar ini dilaksanakan, maka berarti pelaksanaan teknik rehabilitasi medik yang baik telah dijalankan untuk memperoleh efek yang maksimal dalam menurunkan LOS. Diharapkan rehabilitasi medik dapat diintegrasikan sejak dini dalam proses kuratif, sehingga perhatian terhadap keadaan patologi dan perhatian terhadap keadaan fungsi dapat dilaksanakan secara simultan dengan demikian akibat-akibat buruk yang disebabkan oleh immobilisasi lama dapat dicegah. Lebih jelas lagi dikemukakan bahwa Rehabilitasi Medik merupakan program pengobatan yang dirancang untuk memperkecil konsekuensi cacat yang tetap atau ketidakmampuan yang berkepanjangan. Rehabilitasi medik berada pada tempat yang berbeda dengan pengobatan medik yang lazim (Standard medical care ) . Perbedaan ini terletak pada beberapa hal yaitu mulai dari orientasi masalah : pengobatan secara medik berorientasi pada penyakit, dengan asumsi bahwa fungsi akan kembali dengan sendirinya. Peran dokter juga berbeda; pada pengobatan medis dokter berperan sebagai pelaksana terapi yang aktif mulai dari pemeriksaan awal, menentukan pemeriksaan lanjutan, membuat diagnosis dan memberikan terapi. Dalam rehabilitasi medik, dokter lebih berperan sebagai koordinator dan fasilitator program dengan tidak melepaskan fungsinya sebagai dokter sesuai dengan pengetahuan medisnya. Dalam pengobatan medis, peran pasien lebih pasif sedangkan dalam rehabilitasi pasien harus berperan aktif. Pada rehabilitasi medik komprehensif diperlukan suatu program multidisipiner dan perlu kerja sama yang baik antara dokter/dokter rehabilitasi
98 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

medik, dengan allied health profesionals yang terkait (fisioterapis, terapis okupasi, terapis wicara, psikolog, pekerja sosial medik, ortotisprostetis dan perawat rehabilitasi medik). Dalam pengobatan medis tidak terdapat tim secara formal sedangkan dalam rehabilitasi medikpekerjaan selalu dilaksanakan oleh tim secara bersama-sama. Tujuan pengobatan juga berbeda, pada pengobatan secara medis, tujuan terapi adalah mengobati penyakitnya, sedangkan pada rehabilitasi medik, tujuan terapi adalah untuk mengatasi ketidakmampuan yang diakibatkan oleh penyakit. Pada prinsipnya peran rehabilitasi medik di ruang -ruang perawatan suatu rumah sakit merupakan suatu "total care". Dengan penguasaan dan pelaksanaan rehabilitasi medik yang baik, komplikasi yang mudah timbul pada perawatan, khususnya pada penderita yang memerlukan imobillisasi lama, dapat dihindari. Teknik perawatan penderita juga perlu diperhatikan. Di Unit Pelayanan Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Fatmawati rehabilitasi medik dilaksanakan secara terpadu selama 24 jam. Perawatan dilaksanakan oleh perawat rehabilitasi medik dengan pengawasan seorang perawat rehabilitasi medik senior. (Medical Rehabilitation Nurse). Adanya pembina rawat rehabilitasi medik tersebut perlu untuk rumah sakit besar untuk efektifitas rumah sakit sehingga dapat decegah komplikasi akibat rawaat baring yang lama dan LOS dapat diturunkan. Cara kerja rehabilitasi medik adalah secara tim. Sebelum penderita mendapat pelayanan rehabilitasi medik, penderita harus diperiksa oleh dokter. Apakah dokter tersebut seorang spesialis rehabilitasi medik atau bukan, tergantung dari situasi dan kondisi setempat, yang penting dokter tersebut mengerti mengenai prisip rehabilitasi medik. Dokter akan menentukan apakah penderita ini merupakan kandidat rehabilitasi yang tepat. Pengetahuan tentang pasien apa yang merupakan kandidat rehabilitaadsi medik juga diperlukan oleh semua dokter karena tidak semua proses rehatilitasi kompregensif relevan dan efektif untuk setiap pasien. Dokter sebagai team leader akan memeriksa dan menentukan masalah yang ada pada penderita, kemudian masalah ini akan dievaluasi lebih lanjut oleh allied health profesionals yang terkait (Perawat/Fisioterapis/Terapis okupasi /Terapis wicaral psikolog/ortotis-prostetis/petugas sosial medik). Pemilihan allied health profesionals yang terkait dalam menangani masalah juga memerlukan pengetahuan akan rehabilitasi medik yang memadai. Hal ini untuk mencegah over utilization sarana rumah sakit. Setelah evaluasi, maka ditentukan goal /target/tujuan rehabilitasi. Goal ini ada tiga, yaitu goal pasien sendiri, goal dokter dan goal terapis. Goal ini disusun secara rinci menurut prioritas. Setelah itu baru ditentukan program rehabilitasi yang akan dilaksanakan. Kesepakatan ini dibicarakan dalam suatu team meeting yang dilakukan secara teratur baik formal maupun non formal. Untuk quality control, maka dokter akan melakukan reassessment/pemeriksaan kembali, apakah goal yang telah disepakati telah tercapai, bila perlu ditingkatkan lagi. Adakalanya goal tidak tercapai, mungkin karena goal yang ditentukan kurang tepat, atau kondisi pasien berubah atau kesalahan pemilihan program, maka perlu dilakukan evaluasi ulang untuk menen-

tukan program yang baru. Di Amerika pelayanan rehabilitasi medik sudah Iebih maju. Demi meningkatkan hasil akhir, menurunkan cost dan menurunkan LOS, beberapa rumah sakit telah menggunakan critical pathways untuk program rehabilitasi medik. Dengan critical pathways ini semua rencana dari mulai penderita dirawat sampai discharge plan telah ditentukan sejak awal. Dari penelitian di Amerika ternyata rehabilitasi medik akan lebih efektif untuk efisiensi rumah sakit apabiladiintegrasikan dengan proses kuratif sejak awal, dengan demikian perhatian terhadap kedaan patologi dan fungsi dapat dilakukan secara simultan dan akibat-akibat buruk yang disebabkan karena imobilisasi lama dapat dicegah, sehingga LOS dapat diturunkan. PENUTUP Dengan melaksanakan prisip-prinsip rehabilitasi medik di ruang perawatan rumah sakit maka kita akan dapat meningkatkan

efisiensi rumah sakit di antaranya dengan menurunkan lama hari rawat (LOS). Untuk ini diperlukan pengetahuan tentang rehabilitasi medik yang memadai agar rehabilitasi medik dapat sedini mungkin dilaksanakan sejak penderita masuk rumah sakit.
KEPUSTAKAAN 1. Halstead LS. Philosophy of Rehabilitation Medicine. In: Medical Rehabilitation, Raven Press, New York, I985,p I -5. 2. Halstead L.S., Grabois M. Rehabilitation Specialists.In : Medical Rehabilitation, New York, Raven Press: 1985, p7- I I 3. Delisa JA et al. Rehabilitation Medicine: Past, Present, and Future. In : Rehabilitation Medicine : principles and practice, Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988; p3 - 23 . 4. Curie DM, Marburger RA. Writing Therapy Referrals and Treatment Plans and Interdisciplinary Team. In: Rehabilition Medicine : Principles and practice, Philadelphia: JB Lippincott, 1988; p.I45-157 . 5. Critical pathway: Road maps to improve outcomes, reduce length-of stay . In : . Hospital Rehab (October) 1993; z (I ) 6. Jacobalis HS. Program menjaga mutu (QA) Rumah Sakit. Kursus Quality Assurance Rumah Sakit, Pasca Kongres Persi 1990 .

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

99

Rumah Sakit Matra Laut
Dr. H. Sigit Widodo Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Mintohardjo, Jakarta

ABSTRAK Tugas utama suatu Rumahsakitpada umumnya adalah pelayanan kesehatan (Yankes). Tetapi tugas utama suatu Rumahsakit Matra Laut (RSML) adalah dukungan kesehatan (Dukkes) operasi dan latihan kelautan. Peran RSML pada PJPT II akan meningkat karena : 1. Dibangunnya keretaapi bawah tanah dengan sistem caisson untuk menanggulangi kemacetan lalulintas di Jakarta dan kota-kota besar lainnya. 2. Meningkatnya pemboran lepas pantai untuk mencari minyak dan gas bumi. 3. Meningkatnya industri pariwisata kelautan (bahari).

PENDAHULUAN Bumi terdiri dari 70% lautan dan 30% daratan. Indonesia terdiri dari 13.335 pulau-pulau besar kecil, dengan luas daratan 1/3 bagian dan luas lautan 2/3 bagian. Manusia sangat berkepentingan dengan lautan, karena potensi laut yang amat besar. Laut merupakan sumber bahan mahakan hewani dan nabati yang melimpah. Laut memiliki sumber energi yang besar, berupa minyak dan gas bumi. Lautpun mengandung aneka bahan tambang/mineral. Baru kira-kira 10% potensi laut yang dimanfaatkan oleh manusia. Bangsa-bangsa yang maju seperti Amerika Serikat, Jepang dan Rusia telah memanfaatkan dengan baik potensi laut tersebut. Bangsa Indonesia harus lebih memperhatikan laut dengan potensi yang luar biasa banyaknya itu. Menteri Kependudukan dan Lingkungan Hidup Prof. Emil Salim pada seminar tentang Teknologi Maritim, yang diselenggarakan oleh Yayasan Dewaruci, September 1987 menyatakan bahwa di masa depan bangsa Indonesia akan menggantungkan kehidupannya dari lautan.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993. 100 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

DEFINISI Kesehatan Kelautan adalah bidang kesehatan yang mencakup semua aspek mengenai laut, dapat meliputi segi militer maupun non-militer. Rumah Sakit Matra Laut (RSML) adalah Rumah Sakit yang mempunyai tugas pokok Dukungan Kesehatan (Dukes) berupa Kesehatan Kelautan (Kesla), disamping tugas Pelayanan Kesehatan (Yankes) seperti umumnya Rumah Sakit lainnya. Kesehatan Kelautan meliputi 2 (dua) fungsi uatama, yaitu : 1) Uji dan Pemeriksaan Kesehatan (Urikkes) personil untuk bertugas di laut. 2) Pembinaan Kesehatan Kapal Atas Air, Kapal Selam, Penyelaman (Hiperbarik), Penerbangan Laut, Pangkalan (Pelabuhan), Industri dan Jasa Maritim, Amfibi (Marinir). PERAN DI MASA PEMBANGUNAN Semua Rumah Sakit TNI-AL adalah RSML. Belum semua RSML itu dapat berfungsi secara optimal. Untuk dapat melaksanakan tugas Dukkes dengan baik, RS harus memiliki personil

dan peralatan khusus. Dan dari fungsi Pembinaan Kesehatan, yang berkembang dan mempunyai prospek yang baik adalah Kesehatan Penyelaman (hiperbarik). Ada 2 (dua) manfaat utama dari Kesehatan Penyelaman (hiperbarik) : 1) Bidang Penyelaman dan Caisson 2) Bidang terapi penyakit klinis Penyelaman : 1) Olahrga dan rekreasi (pariwisata) 2) Tugas inspeksi dan reparasi kapal 3) Konstruksi, misalnya jembatan, terowongan, dermaga, waduk, dok, caisson 4) Membantu pengeboran minyak lepas pantai (offshore drilling) 5) Taktis 6) Penelitian Manusia adalah makhluk darat; hidup dan bekerja terbaik pada lingkungan sekitar permukaan laut dengan tekanan 1 atm. Bila menyelam setiap bertambah dalam 10 meter, tekanan di sekitarnya bertambah 1 atm. Bila menyelam sedalam 40 meter, maka tekanan di sekitarnya sebesar 1 + 4 = 5 atm. Pada tekanan tinggi, yaitu Iebih besar dari 1 atm, disebut hiperbarik, manusia harus melakukan penyesuaian (adjustment). Bilagagal melakukan penyesuaian, maka akan mengalami penyakit penyelaman. Salah satu bentuk penyakit penyelaman adalah penyakit dekompresi, yang terjadi bila penyelam naik (ascend) dari kedalaman atau dasar laut ke permukaan, tanpa prosedur yang benar. Terapi penderita penyakit dekompresi adalah dengan menekan kembali (recompress), yaitu memasukkan penderita ke dalam Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT). Di dalam RUBT penderita bernafas dengan udara atau oksigen sesuai dengan tabel pengobatan tertentu, yang lamanya (waktunya) tergantung dari tabel pengobatan tersebut. Bila bernafas dengan oksigen, waktunya lebih singkat sekitar separuhnya dibanding bila bernafas dengan udara. Terapi di RUBT bernafas dengan oksigen disebut terapi oksigenasi hiperbarik (OHB). Pembinaan kesehatan penyelaman di Indonesia akan terus bertambah dan berkembang karena : 1) Meningkatnya pariwisata bahari, penyelaman di tamantaman laut (Bunaken, Ambon), Bali dan sebagainya. 2) Meningkatnya pencarian minyak dan gas bumi lepas pantai, yang membutuhkan tenaga penyelam profesional, yang hingga kini masih didominasi oleh penyelam asing. 3) Pembangunan yang menggunakan konstruksi pneumatic caisson sebagai fondasinya, karena tidak mungkin terdiri dari tiang-tiang pancang, seperti underground communication (kereta api bawah tanah, terowongan), dan atau bendungan air, tanki minyak bawah tanah, fasilitas pelabuhan (dermaga dsb), dok kering dan lain-lain bangunan bawah tanah. Pekerja yang bekerja di situ disebut pekerja caisson, yang bekerja di lingkungan hiperbarik, yang diperlukan untuk mencegah (menekan) masuknya air bawah tanah ke ruang kerja. Pekerja caisson dapat disebut sebagai penyelam "kering", yang dapat menderita penya -

kit dekompresi bila melanggar prosedur kerja yang baku. Untuk mengurangi kemacetan lalu lintas di Jakarta, salah satu alternatif adalah dengan membangun kereta api bawah tanah seperti kota-kota besar lainnya di negara maju. Singapura telah membangun kereta api bawah tanah sebagai MRT (Mass Rapid Transport) sejak tahun 1984 - 1987. Dari 2392 pekerja caisson, sebanyak 164 orang menderita penyakit dekompresi (0,087%) yang ditangani oleh Kesehatan Angkatan Laut Singapura (The Naval Diving and Hyperbaric Medicine). Indonesia, dalam hal ini TNI-AL, tepatnya Kesehatan Komando Penataran Angkatan Laut (Konatal) telah mempunyai pengalaman menangani penderita penyakit dekompresi pekerja caisson. Pada waktu membangun graving dock di Surabaya dari tahun 1964 - 1967 telah ditanggulangi 213 orang penderita penyakti dekompresi. Dengan pertumbuhan ekonomi yang tinggi Indonesia pasti akan membangun dermaga, dok, bendungan atau waduk dan sebagainya yang menggunakan konstruksi caisson. 4) Pembinaan kesehatan para penyelam Indonesia yang lebih baik, baik penyelam alam (Aru dsb) dan profesional (swasta, BUMN, ABRI), terutama untuk keselamatan kerja. Terapi penyakit Minis Terapi oksigenasi hiperbarik (OHB), di mana penderita bernafas oksigen murni (100%) di dalam RUBT, mempunyai efek sebagai berikut : 1) Memperbaiki dan menormalkan kembali jaringan yang hipoksia dan anoksia 2) Vasokonstriksi arteria 3) Meningkatkan viabilitas sel/jaringan yang iskhemik 4) Menimbulkan neovaskularisasi dan proliferasi kapiler 5) Meningkatkan kemampuan lekosit untuk membunuh kuman 6) Bersifat bakteriostatik terhadap kuman aerob 7) Bersifat bakterisid terhadap kuman anaerob Maka terapi OHB diindikasikan terhadap penyakit-penyakit klinis yang memperoleh manfaat dari 7 efek tersebut. Indikasi terapi OHB dikatagorikan berbeda-beda, misalnya : Amerika Serikat (Undersea and Hyperbaric Medical Society) : 1) Currently accepted 2) Experimental Jepang (Japanese Society for Hyperbaric Medicine) : 1) Emergency 2) Non-emergency Cina (Chinese Society for Hyperbaric Medicine) : 1) Utama 2) Ajunktif 3) Riset Majalah Annales de Medicine Hyperbare, nomor 1, tahun 1988 : 1) Merupakan treatment of choice : a) Keracunan gas CO b) Emboli udara c) Keracunan sianida akut d) Penyakit dekompresi e) Anemia akibat kehilangan darah banyak f) Skin grafts
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

101

g) Gas gangrene h) Infeksi aerobik dan anerobik dengan jaringan nekrosis 2) Merupakan adjunctive therapy : a) Radionekrosis tulang dan jaringan lunak b) Penyembuhan fraktur c) Bone grafts d) Acute thermal burn e) Infeksi bakteroides f) Crush injury g) Acute cerebral oedema h) Traumatic head & spinbal cord injury i) Obstruksi intestin j) Osteomyelitis k) Acute Peripheral Traumatic Ischemia l) Chronic stroke m) Chronic skin ulcers n) Decubitus ulcres o) Gastric ulcer p) Trophic skin ulcer q) Diabetic skin ulcer r) Multiple sclerosis 3) Penderita memperoleh manfaat dengan OHB sebagai long term therapy : a) Diabetic ulcers b) Skin ulcers (arterial insufficency) c) Decubitus ulcers (bed sores) d) Non Union fracture e) Soft tissue healing f) Post stroke g) Neurological insufficiencies h) Angina Terapi OHB dalam klinik bukan merupakan terapi tunggal (single treatment), karena obat-obatan atau tindakan lain masih perlu dilaksanakan. Jadi status terapi OHB dapat disingkat menjadi: 1) Terapi utama 2) Terapi tambahan 3) Terapi alternatif Di Indonesia kini ada 4 RSML yang cukup memadai, karena memiliki RUBT dan personil khusus, yaitu : 1) Rumkital Dr Midiato, Tanjungpinang 2) Rumkital Dr Mintohardjo, Jakarta 3) Rumkital Dr Ramelan, Surabaya 4) Rumkital Dr Gandi, Ambon Pertamina juga memiliki 4 RUBT yang terutama digunakan untuk terapi penyakit dekompresi para penyelam. Rumkital Dr Mintohardjo, yang berdiri sejak 1 Agustus 1957, baru mempunyai RUBT setelah 20 tahun yaitu tahun 1977. Dukungan kesehatan matra laut yang dilaksanakan dari 1977 hingga 1989 adalah :

1. 2. 3.

Uji dan pemeriksaan kesehatan penyelam = 825 orang Terapi penyakit penyelaman = 33 orang Terapi penyakit klinis = 185 orang +

Jumlah =1043 orang Rumkital Dr Mintohardjo dengan kapasitas 360 tempat tidur, melakukan dukungan kesehatan matra laut sejak tahun 1990 hingga September 1993 : 1992 1993 1990 1991 1) 2) 3) Urikkes penyelam Terapi Terapi penyakit klinik 207 2 56 154 16 70 333 9 149 130 8 95

Cianci pada Kongres Kesehatan Hiperbarik ke XII di Baltimore, tahun 1987 melaporkan keuntungan terapi OHB terhadap penyakit klinis : 1) Menurunkan biaya pengobatan sampai 40% 2) Mengurangi kecacatan hingga minimal 3) Mengurangi penderitaan pasien 4) Waktu perawatan di RS menjadi lebih singkat KESIMPULAN Rumah Sakit Matra Laut mempunyai peran penting bagi pembangunan nasional Indonesia berupa dukungan kesehatan kelautan antara lain : 1) Keselamatan kerja penyelam dan pekerja caisson yang membantu pembangunan transportasi (kereta api bawah tanah, dermaga), industri minyak, pariwisata, pertanian dan pengendalian banjir (waduk), Hankam dan sebagainya. 2) Terapi penyakit klinis yang Iuas.

KEPUSTAKAAN 1. Buku Pedoman Standar Rumah Sakit ABRI tingkat II Departemen Hankam/ Puskes ABRI, 1980. 2. Fred Bove. New studies on decompression illness. Skin Diver, Oktober 1993. 3. Jimmy How. Medical support in compressed air work. Seminar Kesehatan Hiperbarik, Jakarta, 1987. 4. Otto Maulana. Prosedur terapi hiperbarik dan penggunaannya dalam klinik. Simposium Kesehatan bawah Air dan Terapi Hiperbarik Tanjungpinang, 1989. Berlin, Heidelberg, 5. Cox RAF Offshore Medical Care : Offshore Medicine. New York, Springer Verlag, 1982, 53-78. 6. SKEP KASAL Nomor : Skep/921/l/1989 Tanggal 29 November 1989 tentang Penyelenggaraan Kesehatan TNl-AL Bidang Keseahtan Keangkatan Lautan (Pers. 004.001). 7. US Navy Diving Manual, Navy Departement, Washington DC, 1982.

102

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Data Linen di Rumah Sakit Islam Jakarta
Dr. HJ. Siti Ambarwati Rumah Sakit Islam Jakarta

RS Islam Jakarta berkapasitas 485 tempat tidur dengan perincian kelas sebagai berikut : 2% kelas VIP, 18% kelas Utama dan kelas I, 30% kelas II, 50% kelas III: Linen yang tersedia berjumlah : Laken : 896 lembar Steek taken : 570 lembar Selimut lorek 814 lembar Selimut tebal : 251 lembar Sarung bantal : 1457 lembar Sarung guling : 1701embar Setelah adanya perbaikan sistim, maka linen yang ada berjumlah : (per tanggal 10 - 8 - 1993) Laken 1217 lembar Steek laken : 828 lembar Selimut lorek : 939 lembar Selimut tebal : 238 lembar Sarung bantal 1046 lembar Sarung guling : 123 lembar Handuk pasien : 251 lembar Handuk lap tangan : 281 lembar Baju operasi : 67 buah Gurita dewasa : 78 buah Mitela : 488 lembar Taplak meja 866 lembar Dibandingkan dengan standar minimal yaitu 3 X kapasitas TT, maka jumlah taken yang ada di RSIJ masih kurang sebanyak : 1455 — 1217 = 238 lembar. Demikian pula dengan steek taken yang kurang 629 lembar , sarung bantal yang kurang 409lembar . dan lain-lainnya PENGGANTIAN LINEN DI RS ISLAM JAKARTA hari.Untuk kelas VIP, Utama dan kelas I, linen diganti setiap Untuk kelas II dan kelas III linen diganti setiap dua hari, dengan
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21- 25 November 1993.

cara misalnya hari ini kamar dengan nomor ganjil, keesokan harinya yang diganti adalah kamar dengan nomor genap. Untuk . ruangan anak-anak setiap hari linennya diganti PROSEDUR PENGIRIMAN LINEN KOTOR DAN PENCUCIAN 1) Petugas ruangan mengantar linen kotor ke laundry sekitar jam 08:00 — 10:00. Untuk cabang-cabang RSIJ menurut datangnya linen kotor saja, karena adanya faktor jarak dan kemacetan . lalu lintas 2) Linen yang terkena noda darah, di ruangan direndam dulu dengan thiosulfas dengan takaran 10 butir thiosulfas dalam 201 air. 3) Linen kotor yang berasal dari pasien dengan penyakit infeksi tidak dipisahkan dari yang tak menderita infeksi dari ruangan . masing-masing 4) Petugas ruangan menghitung jumlah dan jenis linen kotor yang dikirim ke laundry. Tiap-tiap ruangan mencatatnya di buku . khusus untuk cucian 5) Linen kotor diangkut ke laundry dengan menggunakan kereta dorong . 6) Sesampainya di laundry, linen kotor diserahkan ke petugas laundry dan dihitung lagi bersama serta dipisah-pisahkan. Bila masih banyak noda, dikembalikan ke petugas ruangan lagi su. paya dibersihkan terlebih dahulu 7) Setelah dicatat oleh kedua belah pihak (petugas ruangan dan . petugas laundry), diparaf oleh kedua belah pihak 8) Petugas laundry menimbang berat masing-masing linen kotor, dan memisahkan mana yang kena noda dan mana yang tidak. Petugas laundry tidak mengetahui linen kotor yang tercemar . infeksi maupun tidak, oleh karena itu dicampur saja 9) Linen kotor dibilas dulu, baru kemudian direndam dengan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

103

deterjen. Banyaknya deterjen yang diberikan tergantung pada kotor tidaknya cucian. Rata-rata penggunaannya sebanyak 400 – 500 gram/hari. 10) Deterjen yang digunakan terdiri dari beberapa jenis/macam nomor misalkan nomor C-910 yang mengandung zat aktif fosfat dan alkali dan juga mengandung zat anti korosi sehingga me. lindungi mesin cuci dari proses korosip C-935 merupakan bubuk pemutih yang mengandung zat aktif khlor, oleh karena itu dapat membunuh kuman dan bakteri . yang berbahaya C-929 yang mengandung bahan alkali tinggi sehingga . mempercepat proses emulsi dari kotoran minyak dan lemak C-948 yang mengandung asam sehingga dapat mengikat sisa alkali dan khlor. Selain itu dapat mencegah warna kuning pada cucian. Biasanya digunakan/diberikan pada pembilasan yang terakhir. 11) Jumlah linen yang dicuci rata-rata 700 kg/hari, dengan perincian sebagai berikut : Kelas Kapasitas TT Berat Cucian (kg) VIP 8 75 Utama 16 83 I 64 64 II 111 104 III 200 154 Anak-anak 70 82 Kebidanan 25 41 ICU 6 21 Hemodialisa 7 10 Kamar Operasi 6 98 Poliklinik 12 23 12) Peralatan yang dipakai : – Mesin cuci merk Spronk yang dibeli pada tahun 1971 dan berkapasitas 30 kg. – Mesin cuci merk Electrolux yang dibeli tahun 1986 dengan kapasitas 30 kg. – Mesin boiler merk Spronk. – Mesin boiler merk Electrolux yang ternyata lebih pendek dan daya presnya juga kurang. – Setrika dipergunakan untuk menyetrika baju-baju fungsional, baju bayi dan linen lain yang sukar dipres. 13) Linen bersih yang telah disetrika dibawa ke kamar linen dan dibagikan ke petugas-petugas ruangan masing-masing sesuai dengan banyaknya linen yang dicuci pada hari itu 14) Untuk linen di RSIJ digunakan sistim sentralisasi kira-kira 3 tahun ini; sebelumnya dipakai sistim desentralisasi 15) Petugas laundry. di RSIJ bertugas dalam 2 shift yaitu pagi dan sore hari, pada hari libur yang bertugas hanya 1 shift 16) Distribusi linen bersih : bila persediaan linen bersih ada, langsung diberikan pada petugas ruangan sesuai jumlah cucian; bila tak ada/tak mencukupi, maka pada siang hari sekitar jam 13.00 baru diambil lagi oleh petugas ruangan 17) Linen bersih dari laundry diangkut dengan kereta dorong yang tertutup, untuk dibawa ke masing-masing ruangan. Linen bersih yang perlu steril, langsung dibawa ke CSSD untuk disterilkan.
104
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

18) Linen bersih yang rusak/robek ringan, tetap dikirim ke tiaptiap ruangan bersangkutan dengan harapan oleh petugas ruangan akan dipilah-pilah dan dikirim ke penjahitan untuk perbaikannya. Bila rusak/robek berat, oleh bagian/unit laundry ditahan, bila mungkin digunakan untuk yang lain dan dikirim ke Unit penjahitan, sedangkan stock ruangan yang kurang akan diganti dengan yang baru 19) Sesuai dengan ketentuan dari Depnaker, maka sekali setahuri peralatan perlu diservice dan minimal perlu waktu 3 hari. Cucian RSIJ dicucikan di luar .

KENDALA YANG DIALAMI RSIJ 1) Air : • Unit laundry memerlukan air yang cukup banyak dan alirannya deras untuk mempercepat proses pencucian. Pada awalnya dibangun pompa air khusus untuk Unit laundry tetapi ternyata kemudian dipakai juga untuk bagian dan unit lain, sehingga untuk mengisi air ke mesin cuci saja memerlukan waktu yang lama. Akibatnya seluruh proses pencucian baru selesai dalam waktu yang cukup lama pula. • Air yang ada di unit pencucian, mungkin mengandung zat tertentu sehingga linen putih dan baru setelah 3–4 kali dicuci berubah warna menjadi kekuningan. 2) Jumlah linen : Jumlah linen yang ada di RSIJ masih tetap dirasakan kurang, lebih-lebih karena peningkatan rumah sakit tidak diimbangi dengan peningkatan jumlah linen yang tersedia. BOR yang meningkat dari 72% pada 1991 menjadi 75% pada 1992 LOS yang menurun dari 7,2 hari menjadi 6 hari dan TOI yang menetap 2 hari; mengakibatkan turn over pasien yang tinggi, dan perlu disediakan linen yang cukup banyak untuk mempersiapkan tempat tidur pasien. 3) Bahan dasar : Ternyata sangat sulit mencari bahan dasar dengan ukuran tertentu di pasaran, sehingga perlu memesan dulu dari pabrik tekstil; dengan sendirinya hal ini perlu waktu yang relatif lebih lama. Anggaran : Anggaran yang diperlukan ternyata baru disadari kalau cukup besar, membeli linen jadi perlu biaya yang lebih besar lagi, selain itu fungsi dari unit penjahitan bukan hanya memperbaiki . yang rusak/robek saja tetapi juga harus menjahit yang baru 5) Tenaga : • Di unit laundry tenaga yang bertugas kurang sekali yaitu hanya 15 orang. Untuk mengatasi jumlah cucian yang cukup banyak tersebut maka petugas unit laundry bertugas dalam 2 shift. • Tenaga di unit penjahitan juga tak memadai, sehingga linen baru yang dibutuhkan tak dapat segera dipenuhi, perbaikan atau daur ulang linen yang robek/rusak juga kurang terpenuhi. 4)

6) Warna linen : • Sebaiknya warna linen yang digunakan tetap putih saja, terbukti di Pav. Kebidanan yang memakai warna merah muda, setelah 3 bulan warna pudar dan berubah menjadi warna putih kotor. • Untuk Kamar Operasi tetap warna hijau yang mempunyai kesan ukuran yang sebenarnya dari alat/organ tubuh yang sedang . dioperasi, selain itu juga mengurangi stress PEMBAHASAN Perencanaan: Selama ini telah direncanakan dengan baik dan disesuaikan dengan kapasitas tempat tidur. Penentuan kebutuhan linen sudah dilaksanakan, dan disesuaikan dengan apa yang diperlukan, berapa jumlah yang diperlukan, mengapa diperlukan, siapa yang memerlukan, diperlukan untuk apa, bilamana diperlukan dan dimana diperlukan. Inventarisasi linen juga telah dilakukan, oleh karena itu dapat diketahui bahwa jumlah linen yang tersedia di RSIJ ternyata masih belum memadai. Untuk mengatasi kekurangan persediaan linen tersebut maka petugas laundry berdinas dalam . 2 shift yaitu pagi dan sore Pengadaan: Dilakukan pengelompokan menurut skala prioritas, antara lain : — Kelompok linen utama : merupakan linen yang mutlak di. perlukan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan — Kelompok tambahan : adalah linen yang diperlukan, tetapi tak akan menyebabkan pelayanan terhenti bila tak tersedia. — Kelompok pelengkap : adalah linen yang tidak mempenga. jalannya pelayanan kesehatan ruhi Walaupun telah dilakukan pengelompokan sesuai dengan skala prioritas dan anggarannya tersedia, ternyata RSIJ masih mengalami hambatan dalam pengadaan, karena bahan dasar untuk pembuatan linen rumah sakit tidak tersedia di pasaran, jadi . harus memesan ke pabrik tekstil terlebih dahulu Penyimpanan dan Penyaluran : Pemborosan linen di rumah sakit dapat terjadi sebagai akibat dari keborosan, kehilangan, pencurian barang/linen dan kualitas

. dari linen Di RSIJ pada ruangan perawatan Anak-anak pernah terjadi kehilangan sprei sebanyak 17 lembar dalam tempo 3 bulan. Setelah diteliti ternyata pada waktu pasien anak tersebut pulang maka spreinya ikut dibawa pulang. Di ruang Kebidanan warna linennya adalah merah muda dan setelah dicuci ± 3 bulan warna merah muda tersebut menjadi pudar dan berubah menjadi putih kotor; akhirnya linen tersebut tak dipakai lagi karena paramedis perawatannya malu untuk memasang di tempat tidur pasien, dan . pasiennya sendiri juga kurang berkenan Pemeliharaan dan Penghapusan : Pensortiran linen kotor kadang-kadang menggunakan pengait yang ujungnya runcing, sehingga dapat melubangi linen kotor, lama kelamaan lubang/koyakan ini makin lebar; sampai . tak layak dipakai Linen yang robek/rusak ringan memang telah diperbaiki oleh unit penjahitan, tetapi lama kelamaan perbaikannya me. makan waktu yang sangat lama karena keterbatasan tenaga . Membuat perlengkapan linen yang baru demikian pula Obat/deterjen yang dipakai mula-mula ternyata tak efisien, dan linennya cepat sekali berubah menjadi kuning dan baunya . kurang sedap; oleh karena itu sekarang dipakai produk merk lain Pemeliharaan alat-alat laundry yang lama ternyata memenuhi syarat sehingga sampai sekarang masih dapat dipergunakan dengan baik, malah lebih berfungsi dibandingkan alat yang baru dibeli 7 tahun yang lalu. Pakaian bayi bila dicuci dengan mesin cuci rumah sakit ternyata cepat sekali robek, oleh karena itu diharapkan membeli mesin cuci rumah tangga untuk keperluan tersebut, bila di. perlukan sterilitas, dapat dikirim ke CSSD terlebih dulu KESIMPULAN 1) Kecanggihan peralatan yang telah dimiliki RS Islam Jakarta (ESWL, CT-Scan) ternyata tak diimbangi dengan peralatan atau . perlengkapan linen yang memadai/memenuhi standar 2) Dengan pemeliharaan yang baik dan tepat ternyataperalatan lama masih berfungsi baik, bahkan lebih bagus daripada alat . yang baru 3) Perlu dibuat prosedur kerja tetap yang baku dan tertulis, sehingga dapat dipakai seterusnya .

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

10 5

Efisiensi Pengelolaan Laboratorium di Rumah Sakit
Dr Indika Pitono, Dr Rustadi Sosrosumihardjo Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Pengetahuan ilmiah saja yang selama ini dianggap merupakan satu-satunya prinsip untuk pengelolaan laboratorium, sekarang tidakdapatdipertahankan lagi. Konsep terbaru mengenai laboratorium klinik adalah konsep ekonomi yang bersama-sama dengan pengetahuan laboratorium secara terintegrasi diperlukan dalam pengelolaan laboratorium klinik untuk menghadapi . lingkungan yang makin bersifat business Laboratorium klinik merupakan salah satu bagian yang memerlukan biaya tinggi (cost intensive) dari suatu rumah sakit untuk diagnosis dan monitoring suatu penyakit. Laboratorium swasta komersial dihadapkan pada persaingan yang ketat dan harus menemukan cara untuk mengelola secara ekonomis, tetapi tetap masih mendapat keuntungan. Laboratorium yang tidak bersifat komersial dalam suatu rumah sakit harus meningkatkan efisiensi dan mengenal bentuk operasional maupun fungsi dalam . menghadapi beban kerja yang semakin meningkat Belum ada atau sedikit sekali petunjuk/rujukan baku untuk menilai biaya, produktivitas, aktivitas atau faktor-faktor untuk membuat perkiraan biaya yang diperlukan untuk karyawan, . reagensia dan pengeluaran lainnya Pada kesempatan ini akan diulas mengenai pengelolaan laboratorium klinik yang pada akhirnya didapatkan suatu kese. imbangan antara kualitas pelayanan dan efektifitas Pengelolaan laboratorium seyogyanya menggunakan manajemen yang lazim digunakan dalam industri yang ternyata sangat berharga untuk dilaksanakan di laboratorium. Administrator rumah sakit bertanggung jawab dalam merencanakan serta menentukan kualitas pelayanan penderita secara umum serta keberhasilannya, sedangkan manajer laboratorium merekomendasikan alat yang cost-effective, mengoptimalkan penggunaan sumber daya manusia dan membantu merencanakan anggaran
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993. 106
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

untuk merealisasikan suatu target yang telah ditentukan dengan biaya yang minimal, efisiensi maksimal dan kualitas pelayanan . penderita yang tidak terganggu Secara umum agar hal tersebut dapat dicapai sebaik-baiknya pihak manajemen seharusnya mempunyai tujuan, rencana yang . baik dan kontrol. Tujuan harus jelas, realistik dan dapat "diukur" Perencanaan yang baik meliputi aktifitas planning statement, forecasting, menentukan prioritas tujuan, programming yang meliputi rencana mengenai alat-alat, personel, keuangan dan timetable, scheduling yaitu menentukan batas waktu tujuan tercapai dan merencanakan anggaran. Aktifitas kontrol manajemen meliputi pembuatan standar prosedur, mengukur performance . dan melakukan tindakan koreksi Eksekutip rumah sakit sering kali dikritik, karena dianggap tidak mengeluarkan dana cukup yang diperlukan untuk direct patient care. Keterangan bahwa selama ini sumber dana masih terbatas tidak dapat meyakinkan bahwa rumah sakit bukannya mempunyai dana yang tidak ada habisnya. Hal ini disebabkan karena kritik tersebut tidak memperhatikan fakta-fakta serta pengertian tentang adanya distribusi dana dalam rumah sakit, asal dana serta nilai diagnostik dan penggunaan yang berlebihan dari tes diagnostik, x-ray, obat-obatan serta tindakan diagnostik dan terbatasnya sumber dana. Walaupun demikian permintaan tes-tes diagnostik dan tindakan diagnostik tetap meningkat, sebabnya adalah mekanisme kontrol yang tidak pernah ada secara jelas dan formal. Dalam hal laboratorium rumah sakit swasta kesukaran dana tersebut dapat dicapai dengan meningkatkan pendapatan atau mengurangi pengeluaran. Pada rumah sakit pemerintah dimana peningkatan pendapatan laboratorium tidak dapat begitu saja dicapai dengan menaikkan harga tiap tes dan pemberian dana dengan meningkatnya biaya juga tidak dapat

begitu mudah dilaksanakan, manajer laboratorium harus lebih efisien dan memanfaatkan setiap dana yang dianggarkan . Untuk mengoptimalkan dana tersebut beberapa masalah yang sering dijumpai di rumah sakit seyogyanya dipahami dan diantisipasi. Masalah ini adalah sebagai berikut : 1) Kurangnya informasi tentang besarnya kebutuhan klinik dan prioritas . Manajer laboratorium mendapat kesukaran mengatur anggaran yang telah ditetapkan karena : a) tidak ada cara yang tepat untuk menaksir jumlah serta macam tes yang rutin akan diminta selama satu mata anggaran . b) perkiraan tentang tes yang tidak dikehendaki tidak pernah dapat diterka dengan tepat . Kejadian ini biasa terjadi dan mengharuskan pihak administrator rumah sakit mengalihkan anggaran dari satu pos ke pos lain. Komputerisasi laboratorium mungkin membantu mendapatkan angka mengenai jumlah dan macam tes lebih tepat . 2) Kurangnya pendidikan/pemberitahuan/prosedur standar diagnostik . Adanya prosedur standar, pemberitahuan tentang cara meminta tes seharusnya diberikan serta pendidikan yang terus menerus . 3) Meningkatnya beban kerja dan kebutuhan akan prosedur pemantapan mutu . Jumlah, macam tes dan prosedur pemantapan mutu ditentukan setepat mungkin untuk mengurangi biaya. Tes apa yang sering diminta serta penyakit apa yang sering dijumpai, kapan terdapat akumulasi permintaan tes tertentu dapat membantu menentukan keperluan di atas. Data tersebut sebenarnya dapat diperoleh melalui medical record . Selain masalah tersebut terdapat biaya yang tidak terkontrol dalam laboratorium yang penyebabnya adalah : 1) Biaya untuk otomatisasi yang tidak terantisipasi sebelumnya. Dengan otomatisasi pemeriksaan laboratorium menjadi mudah dan cepat. Profil tes lebih mudah dikerjakan dan lebih cepat mendorong klinisi meminta tes dengan cara tersebut, era dimana permintaan tes berdasarkan pertimbangan klinis serta diagnostik fisik semakin ditinggalkan. 2) Masalah dengan reagen dan reagen penunjang lainnya . Pada permulaan perusahaan automatic analyzer sering kali membuat alat yang banyak reagen serta penunjangnya banyak tergantung padanya. Akan tetapi pada masa kini kebanyakan alat telah menggunakan open system artinya dapat menggunakan reagen merk lain bahkan perangkat kerasnya misalnya kuvet dan sebagainya. 3) Perlunya kontrol atas pengeluaran biaya untuk personalia. 4) Perlunya membuat grup tes yang lebih kecil tetapi lebih spesifik dibanding grup tes penyaring yang banyak akan tetapi kurang spesifik . Mengatur biaya laboratorium tidak mungkin tanpa adanya upaya meningkat produktivitas laboratorium. Produktivitas laboratorium meningkat apabila 1) Jumlah pemeriksaan yang dikeluarkan bertambahnya untuk usaha yang tertentu. 2) Usaha untuk mencapai jumlah pemeriksaan tertentu menurun. 3) Jum-

lah pemeriksaan dan usaha tetap akan tetapi kualitas pemeriksaan meningkat . Dalam meningkatkan produktivitas ini manajer laboratorium harus memperhatikan dua hal yaitu tingkat kualitas yang dihasilkan dan tingkat produktivitas (Gambar 1). Posisi (1,1) adalah yang tidak memperhatikan kedua hal tidak dapat bertahan lama dan tidak diinginkan oleh pihak rumah sakit. Posisi (10,1) adalah manager yang sangat memperhatikan kualitas, akan tetapi kurang memperhatikan produktivitas, tipe ini masih dapat dipertahankan akan tetapi sukar menghadapi keadaan dana yang terbatas. Posisi (1,10) tidak diinginkan karena- walaupun produktivitasnya tinggi, akan tetapi kualitas pemeriksaannya rendah. Posisi (5,5) adalah posisi yang seimbang dimana perhatian ditujukan terhadap baik kualitas maupun produktivitas, akan tetapi hal ini juga kurang disukai karena menunjukkan pekerjaan yang "setengah hati" baik untuk kualitas maupun produktivitas. Posisi (10,10) adalah tipe manajer yang memperhatikan secara maksimum baik kualitas maupun produktivitas, mungkin hipotesis saja, akan tetapi ini posisi yang paling jelas diinginkan untuk manajer yang bertanggung jawab .

Gambar 1. Perhatian atas kualitas dan produktivitas manajer laboratorium.

Berikutnya adalah tabel-tabel yang dapat dipakai sebagai strategi untuk meningkatkan produktivitas laboratorium. Di dal am tabel-tabel terdapat masalah maupun penyelesaian yang umum, yang mungkin tidak semuanya cocok untuk tiap laboratorium, akan tetapi setidaknyadapat dipakai acuan untuk menilai keadaan laboratoriumnya bila terdapat masalah tersebut.
Tabel 1. 1 2. 3. 4. 5. Penyebab rendahnya produktivitas personil di laboratorium . Tingkat ketrampilan yang rendah. Absen yang terlalu sering . Program pelatihan yang kurang tepat. Orientasi karyawan terlalu berlebihan. Spesialisasi dan generalisasi kurang tepat.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

107

Arus kerja yang kurang baik karena perencanaan yang kurang baik. Kurangnya penjelasan arus kerja . Penilaian tentang beban kerja salah . Pembagian kerja yang kurang baik antara shift, sub bagian lab . Melakukan batching of test *) yang tidak benar. (tes dilakukan tujuh kali seminggu walaupun tiga kali telah cukup) . 11. Standar turn around time **) yang tidak tepat. 12.. Mengerjakan sendiri pemeriksaan yang jarang diminta. 13. Program pemantapan mutu kurang tepat sehingga tes sering harus diulang. . 14. Pelaksanaan quality control yang berlebihan 15. Tuntutan pelayanan yang berlebihan dari para klinisi. Permintaan sito yang terlalu banyak. 16. Automatisasi yang tidak memadai. 17. Kerusakan alat yang relatip sering. 6. 7. 8. 9. 10. Keterangan : *) Batching of t est adalah melakukan pemeriksaan dengan mengumpulkan terlebih dulu untuk kemudian dikerjakan setelah banyak . **) Turn around time adalah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan.satu pekerjaan dari permulaan sampai selesai . Tabel 2. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Jalan keluar untuk mengatasi rendahnya produktivitas personil.

Tabel 4. l. 2. 3. 4. 5. 6.

Rekomendasi untuk meningkatkan kualitas tivity).

(clinical produc-

Kembangkan laboratory disease related test group dengan klinisi . Interaksi dengan klinisi untuk melakukan prioritas terhadap tes. Interaksi dengan staff klinik untuk menentukan pemilihan jenis tes yang optimal . Integrasikan grup tes dengan rencana program pemantapan kualitas. Lengkapi dengan interpretasi untuk klinisi . Interaksi dengan pihak manajemen rumah sakit untuk tidak melakukan tes yang tidak relevan lagi dan adakan tindakan pengurangan biaya. Penyebab tingginya biaya non personil.

Tabel 5. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Tinjau kemungkinan adanya konsolidasi personil . Tingkatkan ketrampilan dan harapan akan kemajuan dengan pelatihan dan imbal jasa . . Perbaiki hubungan dengan staf medik . Campur antara analis yang "general" dan "spesialis" Hindari karyawan yang mempunyai spesialisasi sangat khusus . Tinjau kemungkinan pengurangan karyawan . Motivasi karyawan agar bekerja 100% pada waktu jam kerja . Tingkatkan kemampuan seluruh analis tentang tindakan pencegahan dan pemeliharaan alat-alat . Hindari terlalu banyak karyawan dengan honor tinggi . Tinjau kembali struktur organisasi . Tinjau biaya tes bila dilakukan manual atau otomatis . Tentukan apakah harus membuat atau membeli . . Gabungan sub bagian/seksi untuk mendapatkan efisiensi maksimal Usahakan adanya ruang cukup dan arus kerja yang baik . . Tinjau kemungkinan "satelite lab" Usahakan beban kerja yang tepat . Meningkatkan beban kerja dan memperbesar jumlah "batch" dengan peningkatan pelayanan . Pindahkan pekerjaan rutin ke waktu lain . Tinjau kemungkinan meningkatkan batching of test dan penurunan test turn around time . Kurangi adanya duplikasi pelayanan dalam laboratorium. Tingkatkan otomatisasi dengan menggunakan alat yang non labor . intensive dan low cost/test Kirim keluar tes yang jarang bila efisiensi masih rendah. Tinjau kembali kegiatan riset dan tindakan pengembangan yang tidak perlu . Tinjau dan tingkatkan efisiensi beberapa alat otomatis. Hindari alat yang banyak memerlukan interaksi karyawan. Komputerisasi laboratorium. Hal-hal yang mungkin timbul akibat adanya excessive high labor productivity.

Terlalu banyak biaya untuk riset, pengembangan dan tidak untuk perawatan pasien . Terlalu banyak beban biaya yang tidak berhubungan dengan laboratorium oleh rumah sakit atau yayasan . Terlalu banyak biaya untuk perjalanan atau pendidikan. Tingginya biaya untuk mengikuti program pemantapan mutu ekstema. Tingginya biaya untuk melakukan tindakan quality control dalam semua tahap pemeriksaan. Tingginya iuran untuk organisasi. Terlalu banyak berlangganan buku/majalah yang tidak perlu. Terlalu banyak biaya untuk konsultasi. Terlalu sedikit modal untuk alat/terlalu banyak alat yang disewa (rental). Terlalu banyak reagen terbuang. Terlalu banyak kontrol, standar dan pengulangan tes. Kebijaksanaan pembelian dan tawar menawar yang kurang baik. Adanya ketetapan yang tidak menentu mengenai definisi peralatan yang akan dibeli. Inventarisasi yang kurang baik. Terlalu banyak atau terlalu sedikit tes yang dikirim keluar. Terlalu banyak tindakan pencegahan. Tindakan pencegahan yang jelek yang mengakibatkan tingkat kegagalan alat-alat yang tinggi. Monitoring terhadap telepon interlokal yang kurang baik. Kurir servis (bila ada) kurang terkontrol biayanya. Kapasitas peralatan yang dibeli tidak sesuai dengan beban kerja. Peralatan khusus sito yang harga reagennya tinggi dipakai untuk rutin. Tingginya pengulangan tes karena standardisasi alat yang kurang baik. Kemungkinan perlu alat cadangan. Tingginya penggunaan kertas komputer. Penyebab tingginya permintaan tes laboratorium

Tabel 6. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Tabel 3. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Adanya kemungkinan kekurangan karyawan untuk bertugas 24 jam. Berkurangnya waktu untuk pelatihan dan pengembangan. Adanya kemungkinan menurunnya kualitas. Timbulnya tes yang jarang diminta karena keluhan dari klinik. Adanya kemungkinan memanjangnya turn around time yang tidak benar. Berkurangnya peninjauan untuk mengembangkan tes yang baru. Terjadi pelaporan tentang beban kerja yang tidak benar.

Rumah sakit adalah rumah sakit pendidikan dimana residen dapat meminta tes . Laboratorium mempunyai program keluar yang demikian baik sehingga banyak sampel berasal dari luar rumah sakit . Banyaknya pasien dalam keadaan kritis. Tidak benarnya tata cara pola permintaan tes . Monitoring atas tata cara permintaan tes tidak berfungsi efektip. Kurangnya presentasi kasus oleh patologists . Turn around time yang jelek . Adanya length of stay yang pendek dengan bertambahnya permintaan tes . Formulir lab yang kurang terencana dengan baik . Kurangnya algoritme untuk membantu pemilihan dan interpretasi tes. Catatan yang tidak benar sehingga tampak sebagai permintaan tes tinggi . Adanya kepentingan komersial untuk mempertahankan permintaan tes yang tinggi . Terlalu banyaknya tes sito . Adanya persepsi kualitas lab yang jelek yang mengakibatkan permintaan tes ulang. Metodologi yang jelek yang mcnyebabkan hasil lab tidak konsisten dengan keadaan penderita . Pekerjaan riset dan pengembangan tidak dinilai dalam rupiah.

108

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

KEPUSTAKAAN 1. Travers EM. Managing Costs in Clinical Laboratories. New York: McGraw. 1989 Hill, 2. Bennington JL, Westlake GE, Louvau GE. Financial Management of the

clinical Laboratory. Baltimore, Maryland: University Park Press, 1974. 3. Morrison JI, Hardwick DF, Cassidy PA. Laboratory Use, Cost, Technology: How much can be saved?. In: The Clinical Laboratory in the new era. Quality, Cost, and Diagnostic Demands. Bermes EW, ed. Washington: AACC Press, 1989.

Cerm.in Dunia Kedokteran, Edisi Khusus Nd. 91, 1994

10 9

Survai Keamanan Pasien
Dr. Boy S. Sabarguna, MARS Asisten Direktur Bidang PPE Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati, Cirebon

ABSTRAK Selayaknya mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya dibicarakan, tetapi perlu : 1. Dilakukan tindakan yang bisa mengukur keadaan sejauh mana sekarang ini telah berjalan. . 2. Tindak lanjut apa yang perlu dilakukan dari hasil interpretasi penilaian yang terjadi Maka langkah-langkah upaya dalam rangka meningkatkan mutu keamanan pasien adalah :

PENDAHULUAN Berbagai cara meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, mulai dari quality assurance, total quality control sampai yang terbaru CTQI atau continuing total quality improvement, sebenarnya berbasis relatif sama yaitu upaya. Jadi tak hanya dibicarakan dan didiskusikan kebaikan dan keunggulannya, tetapi . paling penting adalah bisa dikerjakan Dari 4 aspek mute(1 ) yaitu : 1) Aspek klinis, 2) Aspek efisiensi dan efektivitas, 3) Aspek keselamatan pasien, 4) Aspek kepuasan pasien, yang sering dikupas baru kepuasan pasien, dan itupun sering tidak tuntas; artinya survai dengan pemilihan sampel kurang tepat, juga hasilnya tidak cukup ditindaklanjuti. Meskipun
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993. 110 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

demikian sudah merupakan langkah maju, dibandingkan tidak . sama sekali Menjaga mutu dari aspek klinis merupakan hal yang hingga sekarang merupakan yang tersulit, karena menyangkut profesi dan standar profesi, hal ini sedang dijajagi oleh IDI bersama Pemerintah. Aspek efisiensi dan efektivitas yang menilai mutu dari sudut keuangan dan pelayanan memerlukan perhitungan dan upaya . ekstra keras agar bisa dipergunakan dengan mudah dan jelas Aspek keamanan pasien dapat merupakan hal yang sederhana sampai rumit, hal ini perlu ditelusuri agar dapat dilakukan upaya menjaga mutu dengan jelas dan terarah; bila tidak, aspek ini hanya dinilai tanpa indikator yang jelas, atau dengan indikator yang sangat subjektif sehingga tak bisa diperhitungkan. Upaya berikut ini merupakan langkah kuantifikasi berbagai hal yang

berhubungan dengan keamanan pasien, sehingga bisa diper. hitungkan dan didiskusikan Tulisan ini bertujuan : 1. Memberikan gambaran yang lebih terang tentang Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit yang terkait dengan keamanan pasien. 2. Memberikan gambaran yang lebih jelas tentang indikator . keamanan pasien yang dapat dipakai sebagai pedoman 3. Membuat sur vai keamanan pasien di rumah sakit, sehingga aspek ini dapat dikwantifikasi dan selanjutnya dapat didiskusikan, kemudian dilakukan tindak lanjut yang relevan. MENJAGA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT DEFINISI (1) Quality Assurance atau menjaga mutu adalah :"Suatu program berlanjut yang disusun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan terhadap pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. " (Skema 1)

Aspek Klinis Yaitu menyangkut pelayanan dokter, perawat dan terk3it . dengan teknis medis * Efisiensi dan Efektifitas Yaitu pelayanan yang murah, tepat guna, tak ada diagnosis . terapi yang berlebihan dan * Keamanan Pasien Yaitu upaya perlindungan terhadap pasien, misalnya perlindungan jatuh dari tempat tidur, kebakaran. * Kepuasan Pasien Yaitu yang berhubungan dengan kenyamana, keramahan . kecepatan pelayanan dan

*

KOMPONEN MUTU Mutu pelayanan kesehatan menjadi sulit diukur, karena hasil yang terlihat merupakan resultan dari berbagai faktor yang . berpengaruh. Walaupun demikian secara jelas dapat dibedakan Komponen itu adalh (1) : * Kewajaran * Relevansi * Hasil segera * Kuantitas * Efektivitas * Hasil jangka panjang * Efisiensi Struktur adalah : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan, organisasi dan manajemen, keuangan, sumber daya manusia dan . sumber daya yang lain Proses adalah : sarana kegiatan dokter, kegiatan perawat, . kegiatan administrasi pasien Outcome adalah : outcome jangka panjang seperti kemungkinan kambuh, kemungkinan sembuh di masa datang . ASPEK MUTU Mutu pelayanan rumah sakit dapat pula dilihat dari segi aspek yang berpengaruh. Aspek berarti termasuk hal-hal yang secara langsung atau tidak berpengaruh terhadap penilaian. Keempat aspek itu adalah :

CIRI MUTU YANG BAIK Berdasarkan dari pengamatan di atas ternyata mutu yang baik adalah (1) : * Tersedia dan terjangkau. * Tersedia kebutuhan . * Tepat sumber daya . . Tepat standar profesi/etika profesi * * Wajar dana aman. . Mutu memuaskan bagi pasien yang dilayani * Pelayanan medis yang baik adalah(2): * Yang didasari oleh praktek medis yang rasional dan didasari . ilmu kedokteran oleh . Mengutamakan pencegahan * * Terjadinya kerjasama antara masyarakat dengan ilmuwan medis. . Mengobati seseorang sebagai keseluruhan * . Memelihara kerjasama antara dokter dengan pasien * . Berkoordinasi dengan pekerja sosial * . Mengkoordinasikan semua jenis pelayanan medis * * Mengaplikasikan pelayanan modern dari ilmu kedokteran . ditubuhkan masyarakat yang KEAMANAN PASIEN Aspek keamanan pasien sebenarnya banyak yang mempunyai dasar objektif, artinya dapat dili hat bendanya. Seperti adanya alat pemadam kebakaran. Hanya permasalahannya berapa banyak dan berapa besar yang dinilai cukup ?; hal ini menjadi relatif subjektif, karena akan berhubungan dengan situasi dan kondisi yang ada. Segi ini yang akan dicoba dikuantifikasikan dengan skela tertentu. Tentunya masih banyak lagi yang dapat dipertimbangkan, termasuk hal-hal yang sifatnya perilaku yang lebih spesifik, seperti setiap transfusi selalu dilakukan crossmatch. Dapat juga lebih dispefikasi seperti : jumlah satpam, kemampuan satpam, . pelatihan ulangan Hal di atas merupakan sebagian dari aspek penting yang harus ada dan diperhatikan agar keamanan pasien mendapat jaminan. Kemudian dengan survai yang menggunakan skala akan dapat diperhitungkan seberapa jauh sudah diadakan.

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 91, 1994 111

Kelompok indikator keamanan pasien meliputi : No. 1. Kelompok Fasilitas Indikator 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Pemadam kebakaran Pembuangan limbah Pencegahan penularan kuman Cadangan lisirik Ruang operasi yang memenuhi stndar Adanya ruang pulih sadar yang memedai Adanya ICU yang memadai Pengikat di kereta dorong Pengikat di tempat tidur Kelengkapan oksigen Kelengkapan alat gawat darurat Tersedia obat untuk mengatasi syok Nama obat yang jelas Dosis obat yang jelas Prosedur menghadapi musibah Prosedur penyimpanan barang pasien Prosedur pencegahan infeksi nosokomial Prosedur menunggu pasien Adanya petugas Satpam yang cukup Adanya seragam petugas Adanya nama dan identitas petugas Adanya identitas penunggu pasien Status diisi lengkap Adanya catatan pergantian antar petugas

2.

Alat

3.

Obat

4.

Prosedur

menggambarkan; bila pilihan : 1. Istimewa; 2. Baik; 3. Cukup; 4. Kurang; 5. Buruk, dari pengalaman, sering dipilih cukup, karena tengah-tengah/netral. Bila menggunakan EPI INFO, dipergunakan skala (4): 1 = Buruk; 2 = Kurang; 3 = Baik; 4 = Istimewa. Dalam hal ini tak dipergunakan skala cukup, untuk menghindari pemiiihan nilai tengah yang dianggap aman. 2) Cara Pengisian Kuesioner Diisi dengan memilih salah satu dan ditandai. Pengisi kuesioner diberi penjelasan cara mengisinya : * Memilih dengan memberi tanda; * Jelaskan bahwa perlu diberi nama jabatan pengisi; * dan mohon diisi dengan jelas dan sebenarnya. Kuesioner dianjurkan diisi oleh : 1) Direktur 2) Para Wakil Direktur 3) Kepala Bidang 4) Kepala Ruangan 5) Dokter Kepala UPF. 3) Cara Pengolahan Kuesioner Data bisa dioleh dengan cara manual atau komputer. Dengan manual berarti mengumpulkan diisi sesuai program. 4) Epi Info Merupakan program untuk epidemologi, dan program ini merupakan public domain, artinya bisa dipakai tanpa membeli atau menyewa. Dalam program ini termasuk didalamnya analisis yang diperlukan dalam rangka pengolahan data, seperti : 1) Presentase 2) Analisa korelasi. Pedoman Interpretasi Untuk menginterpretasi atau mengerti apa yang digambarkan oleh angka itu, maka perlu pedoman : 1) Standar dari litelatur Walaupun tidak pasti, dapat memberikan gambaran yang lebih jelas, dan dapat dilakukan modifikasi. 2. Kegiatan serial Bila kegiatan dilaksanakan secara berkelanjutan, akan dapat dibandingkan . senerti contoh : 5)

5.

Petugas

6.

Kegiatan

SURVAI KEAMANAN PASIEN 1) Pembuatan Kuesioner Kuesioner dapat diperbandingkan dengan wawancara sebagai berikut(3 ) :
Keuntungan Kuesioner * Ekonomis : Swa pengisian akan mengurangi petugas * Standarisasi : Perintahtertulis akan mengurangi bias karena perbedaan cara bertanya atau interaksi antara petugas dan responden. * Anonymity : akan lebih leluasa mengisi hal-hal yang sensitif, tanpa disaksikan atau ditanya oleh orang lain. Keuntungan Wawancara * Kejelasan : Pewawancara akan dapat menjelaskan pertanyaan yang sulit dimengerti dan dapat mentasi kalau ada responden yang tidak dapat membaca. * Kekayaan informasi : Pewawancara dapat mengumpulkan lebih banyak informasi berdasarkan jawaban responden dan melalui observasi tampilan dan prilaku responden. * Keteraturan : Pewawancara akan dapat menanyakan pertanyaan secara berurutan.

Dalam pembuatannya bisa berbentuk : 1. Ya, atau tidak. 2. Ya, tidak atau tidak tahu . 3. Pilihan berganda : a, b, c, d. 4. Dengan skala; contoh : 1. Sangat penting; 2. Penting; 3. Kurang penting; 4. Tidak penting. Jangan membuat yang tengah-tengah, karena menurut pengalaman akan banyak jatuh pada pilihan ini, sehingga tidak
112
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

6)

Kesimpulan Interpretasi Dari interpretasi itu harus diperoleh gambaran : 1. Seberapa jauh pencapaian saat ini. Misalnya : pemadam kebakaran 70% menilai baik. 2. Segi apa yang menyolok baik.

Segi apa yang menyolok buruk . Dengan demikian mulai secara jelas terlihat sektor yang perlu perhatian dan peningkatan lebih lanjut, juga sektor yang . perlu dipertahankan kebaikannya 7) Kuesioner, Keamanan Pasien Berikut ini akan dibuat kuesioner keamanan pasien sesuai indikator yang telah dibuat yaitu 25 buah.
Kuesioner Keamanan Pasien Tanggal : Tahun : No. Soal Pengisi Kuesioner ke Buruk Kurang Baik Istimewa 1 2 3 4

3.

l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Pemadam kebakaran ? Pembuangan limbah ? Pencegahan penularan kuman ? Cadangan lisirik ? Ruang operasi sesuai standar ? Ruang pulih sadar yang memadai ? Ruang ICU yang memadai ? Pengikat kereta dorong ? Pengikat di tempat tidur ? Kelengkapan oksigen ? Kelengkapan alat gawat darurat ? Obat untuk mengatasi syok ? Nama obat yang jelas ? Dosis obat yang jelas ? Prosedur menghadapi musibah ? Pros. penyimpanan barang pasien ? Pros. pencegahan inf. nosokomial ? Prosedur persiapan operasi ? Prosedur menunggu pasien ? Adanya petugas Satpam yang cukup ? Adanya seargam petugas ? Adanya nama dan identitas petugas ? Adanya identitas penunggu pasien ? Status diisi lengkap ? Catatan pergantian antar petugas ? Jumlah

* Identitas petugas tak ada (tidak spesifik) Identitas perawat tidak ada (spesifik) 5) 4) 2) Penentuan penyebab masalah Setelah masalah kepuasan pasien diketahui, selanjutnya adalah upaya untuk mengetahui penyebabnya. Sedapat mungkin kita dapat menyelesaikan penyebabnya, tidak hanya rnenghilangkan tanda dan gejala saja. 3) Pembuatan alternatif pemecahan masalah Setelah penyebab ditemukan, maka buatlah berbagai . kemungkinan pemecahan masalah yang mungkin dapat dilakukan Kumpulkan sebanyak yang dapat dibuat dari kemungkinan pemecahan masalah itu. Pemilihan pemecahan masalah yang optimal Dari sekian banyak kemungkinan pemecahan masalah, pilihlah yang optimal. Optimal berarti pemecahan masalah yang paling mungkin dilakukan dalam berbagai keterbatasan yang ada; jadi belum tentu yang terbaik. Penentuan yang optimal ini hendaklah mempertimbangkan berbagai aspek dan mendengarkan semua pihak yang terlibat. Tindakan pemecahan masalah Lakukanlah upaya yang nyata dalam rangka pemecahan masalah, secara konsekuen dan pastikan sesuai dengan tuj.an dan rencana yang dibuat. DOKUMENTASI Pencatatan setiap langkah dan perkembangan yang terjadi sangat penting bagi manajemen dalam rangka belajar dari pengalaman. Bila hanya dilakukan sambil lalu, maka hanya akan menjadi angin lalu, tak akan memberikan kesan dan pengalaman apapun. Maka jadikanlah pengalaman itu tercatat secara jelas, sehingga akan merupakan bahan acuan dan bahan kajian, baik untuk masa kini dan masa datang. Maka model untuk tindak lanjut adalah

Catatan : 1. 2. 3. TINDAK LANJUT Dalam menjaga mutu yang telah dibicarakan terdahulu, tak ada gunanya ditemukan maslah bila tidak jelas upaya L.ntuk memecahkannya. Dengan kuesioner akan ditemukan n asalah yang secara kuantitatif jelas terlihat, hal ini sudah baik karena bisa didiskusikan, tetapi tak cukup sampai disitu, perlu upaya tindak lanjut yang secara nyata akan meningkatkan pelayanan. 1) Spesifikasi masalah Masalah berarti adanya kesenjangan antara kenyataan dan . harapan. Hal ini harus jelas dan pasti, berarti harus spesifik Contoh : * Alat untuk keamanan pasien kurang (tidak spesifik) 1. Alat pemadam kebakaran kurang (spesifik)

Catatan : Tindakan pemecahan masalah akan menjadi dasar bagi spesifikasi masalah lebih lanjut dan untuk pertimbangan bagi survai keamanan pasien berikutnya.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

113

2. Dokumentasi hasil survai d an interprestasinya,termasuktindakan pemecahaa masalah. KEPUSTAKAAN 1. Jacobalis S. Menjaga mutu pelayanan rumah sakit. Jakarta : PERSI, 1989.

Schulz E. dkk. Management of Hospital. New York : McGraw Hill, 1983. Riono P. Seminar Survai Kepuasan Pasien di Rumah Sakit, RS Gatot Subroto, Jakarta, 1991. 4. Dean AG. dkk. Epi Info. Georgia : CDC, 1990 . 2. 3.

Not everyone can do great things, but everyone can do small things in agreat way

114

Cermin Duniu Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

Makalah Lain Standar Perilaku sebagai Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Drg. Edi Sumarwanto, MBA Semarang

ABSTRAK Banyak penyimpangan perilaku tenaga kesehatan yang dapat mempengaruhi mutu pelayanan di sarana kesehatan. Perilaku tersebut berhubungan dengan etika profesi, etika tata nilai masyarakat, etika agama maupun etika moral tertentu. Bahkan tidak sedikit penyimpangan secara hukum, seperti : – Penentuan tarif, mengacu pada harga pokok dan ditambah dengan tingkat keuntungan tertentu. – Over utilization untuk alat-alat canggih bagi pasien yang mampu dan non-utilization untuk pasien yang tidak mampu . – Penjualan alat implant untuk pasien rawat tinggal secara berlebihan harga dan jumlahnya. – Penggunaan obat yang tidak rasional, over dosis untuk pasien mampu dan kurang dosisnya pada pasien yang tidak mampu. – Memperpanjang length of stay untuk pasien yang ada di kelas atas (pemberi subsidi). – Bersikap tidak sopan terhadap pasien yang tidak mampu atau tak dijamin asuransi. – Berbicara atau bersikap menyinggung tata nilai/agama/perasaan/suku. Resesi etika moral yang muncul dalam perilaku tenaga kesehatan akan sangat merugikan tingkat mutu pelayanan. PENGANTAR Era globalisasi telah membuat dunia seakan menjadi satu kesatuan informasi, kesatuan komunikasi, kesatuan pasar maupun kesatuan budaya. Hal ini tak lepas dari akibat modernisasi, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, urbanisasi, sehingga terjadi perubahan sosial, perubahan ekonomi dan perubahan budaya yang sangat besar dalam waktu yang relatif pendek. Akibat selanjutnya, sistim nilai dan persepsi tentang baik dan buruk telah mengalami banyak perubahan; latar belakang sosial, budaya, ekonomi, telah membuateara memandang masalah yang tidak sama, belum lagi ditunjang dengan adanya motivasi dan kepentingan yang berbeda, sehingga proses pengambilan keputusan untuk memberikan reaksi akan berbeda-beda. Secara nasional pendapatan perkapita penduduk Indonesia setiap tahunnya bertambah, hal ini karenapertumbuhan ekonomi yang cukup mapan, sehingga golongan masyarakat mampu semakin bertambah banyak, berpendidikan dan menguasai informasi, sehinggamereka bida memilih, bisa membayar yang sesuai
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 - 25 November 1993.

dengan harapannya. Mutu pelayanan rumah sakit menjadi fokus tuntutan masyarakat; dalam persaingan antar rumah sakit yang semakin terasa dampaknya, maka mutu pelayanan akan menjadi salah satu alternatif utama bagi calon pasien dan keluarganya yang akan menggunakan jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit. Perilaku petugas di rumah sakit merupakan salah satu variabel utama dalam mewujudkan mutu pelayanan rumah sakit yang baik, karena pasien menuntut pelayanan yang baik tidak hanya melihat kecepatan, ketelitian para petugas tapi juga perilakunya, seperti keramahan, perhatian, tidak membuatdiskriminasi, sopan dan lain-lain. STANDAR PERILAKU Merupakan kebijakan manajemen yang harus diperankan oleh para pelaksana di lingkungan rumah sakit dalam melakukan fungsinya, dengan tenaga kesehatannya meliputi : dokter, dokter gigi, farmasi, bidan dan perawat (di samping tenaga non medis),
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

115

masing-masing telah mempunyai kode etik profesi yang bersifat individual dan mengikat secara moral (juga hukum ?) Standar perilaku merupakan alternatif untuk meningkatkan mutu pelayanan, dengan mengacu pada etika profesi, misi rumah sakit, tata nilai/budaya masyarakat serta agama, yang diproses menjadi performance, penampilan kerja para pelaksana rumah sakit dalam menjalankan fungsinya melayani konsumen. MUTU PELAYANAN Pemahaman konsep tentang mutu pelayanan akan terikat dengan faktor kepuasan pelangganan, meskipun puasnya pelanggan tidak selalu berarti pelayanannya bermutu. Mutu pelayanan rumah sakit menyakut hasil pelayanan dengan predikat sempurna, sehingga pelayanan dinilai bermutu baik kalau layanan tersebut tidak mempunyai cela. Hasil layanan yang diterima oleh konsumen atau pelanggan merupakan proses dari semua input yang terpadu, baik yang berhubungan langsung . maupun tidak langsung dalam pelayanan di rumah sakit tersebut Variabel input dalam proses mewujudkan mutu pelayanan meliputi : 1) Faktor manusia Manusia sebagai pemberi pelayanan langsung, mulai dari dokter, paramedis, tenaga administrasi, satpam, petugas parkir maupun bukan pemberi pelayanan langsung seperti : direktur, yayasan/pemilik modal, petugas laundry, cleaning service, dan lain-lain. 2) Faktor Sarana dan Prasarana Fisik • Bangunan gedung meliputi lay out, kualitas bahan, bentuk, warna, kebersihan, lokasi. • Peralatan : alat medis, alat nonmedis seperti : alat suntik, tensimeter, mebelair, sarana komunikasi, AC, kulkas, dan lainlain. 5) Faktor Manajemen Prosedur pelayanan, prosedur administrasi, ketentuan pemakaian alat, ketentuan tarip, standar terapi, standar pelayanan, standar perilaku, dan lain-lain. 6) Faktor Alam Faktor ini lebih banyak bersifat tak terkendali atau sulit dikendalikan seperti : banjir, kemarau panjang, gempa bumi, angin ribut, dan lain-lain. 7) Dan lain-lain Sesungguhnya mutu rumah sakit dibutuhkan oleh mereka yang mendapat layanan seperti : Pelanggan Pelanggan atau konsumen jasapelayanan rumah sakit secara langsung yang paling banyak membutuhkan mutu pelayanan rumah sakit; mulai parkir kendaraan, mendaftarkan diri sebagai pasien, mendapat pemeriksaan, mendapat terapi, kemudian membayar atau menggunakan fasilitas lain seperti: rawat tinggal, pemeriksaan penunjang serta bermacam-macam jasa, telepon, laundry, keamanan dan lain-lain. Pelanggan butuh pelayanan yang cepat, ramah, teliti, profesional, tarif "wajar", pemeriksaan tidak diada-adakan, obat tidak over dosis, rawat tinggal tak 1)
116 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

diperpanjang, tidak melakukan diskriminasi, dan lain-lain. 2) Masyarakat Masyarakat mengharapkan agar Rumah Sakit tidak mencemari lingkungan, ikut membangun wilayah sekitar dan mempunyai fungsi sosial, dan sebagainya. Pegawai Rumah Sakit Mengharapkan kesempatan pengembangan keilmuan, ketrampilan, karier dan kesejahteraan, di samping fasilitas lengkap, dan administrasi tertib. 4) Manajemen Rumah Sakit Mutu yang diharapkan adalah adanya input yang baik sehingga mudah diproses untuk pencapaian hasil/tujuan rumah sakit, meliputi : - Sumber daya manusia, - Sumber dana, Material, - Metode, - Teknologi dan lain-lain. 5) Pemilik Mosal/Yayasan Mutu yang diharapkan dari rumah sakit adalah : - ada pertumbuhan, - untung/SHU banyak, - misi tercapai. 6) Pemerintah Mutu rumah sakit yang diharapkan pemerintah antara lain : – Mendukung program pemerintah untuk pembangunan bidang kesehatan. – Mengikuti ketentuan-ketentuan atau perundang-undangan yang ditetapkan pemerintah. – dan lain-lain. STANDAR PERILAKU DAN MUTU PELAYANAN Kaitan antara standar perilaku dan upaya meningkatkan mutu pelayanan pada pelanggan dapat dilihat dari parameter kepuasan pelanggan. Perilaku petugas yang tercermin dalam interaksi dengan pelanggan merupakan salah satu variabel mutu pelayanan, antara lain : • "Selamat pagi, ada yang perlu saya bantu Pak?" Ucapan oleh seorang bagian informasi rumah sakit saat ada orang menghampiri . • "Assalamu'alaikum . . . . semalam bisa tidur Bu ?" Ucapan perawat sambil mengantar dokter visite pagi pada seorang pasien ibu muslimah . • "Selamat siang, ........ RS X di sini". Ucapan seorang operator sambil mengangkat telepon. • "Sakit sedikit ya Bu . . . . Bismillah" Ucapan seorang dokter sambil menyuntikkan jarum pada pasien muslim . Pasien dengan keluhan perut, kemungkinan radang usus • buntu, mendapat pemeriksaan . laboratorium lengkap, USG ECG, CT Scan, dan lain-lain atas permintaan dokter yang juga . pemegang saham di rumah sakit agar ROI segera tercapai • Pasien di UGD tergeletak tidak segera diperiksa karena pasien tidak jelas identitasnya, tidak ada yang menanggung biayanya atau tidak dijamin asuransi . Seorang rochaniwan datang ke setiap pasien di ruangan, • 3)

membawa kitab suci, membimbing do'a, pada pasien tanpa melihat agama/kepercayaan si penderita. • Jawaban bagian pendaftaran, kamar perawatan yang ada tinggal ruang VIP dan klas I untuk setiap pasien yang datang tanpa melihat daya bell pasien, pada hal klas IlI masih ada yang kosong. • Pasien mau pulang dihambat, pada hal dokter telah mengizinkan pulang, agar pendapatan perawatan rumah sakit naik, apalagi belum ada pasien baru yang mau masuk.

PENUTUP Demikian gambaran tentang perialaku yang dapat berperan dalam ikut serta mewujudkan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Standar perilaku dapat disusun dengan mengacu pada etika profesi, tata nilai, budaya, maupun agama. Bentuk-bentuk konkrit standar perilaku dibedakan untuk setiap unit kerja sesuai dengan fungsinya masing-masing.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

11 7

Satuan Pengendali Intern dalam Pengelolaan Rumah Sakit
(Suatu Pemikiran)
H. Soemaryono Rahardjo, SE Direktur Keuangan Rumah Sakit Islam Jakarta dan Bendahara IRSJAM/PERSI, Jakarta

PENDAHULUAN
Rumah Sakit Swasta khususnya yang menganut pola IPSM adalah suatu usaha yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih menitik beratkan bidang pengabdian masyarakat daripada usaha mendapatkan pengabdian masyarakat daripada usaha mendapatkan keuntungan. Walaupun demikian tidak berarti bahwa rumah sakit tipe ini memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat secara cuma-cuma dengan mengandalkan pemberian sumbangan donatur, karena bagaimanapun juga rumah sakit swasta harus dapat mengembangkan usaha secara mandiri, artinya rumah sakit harus dapat mengembangkan usaha untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dari hasil operasionalnya sedangkan sumbangan yang diperoleh hanya merupakan bagian investasi dalam pengembangan rumah sakit. Oleh karena itu dalam pengelolaan rumah sakit, manajemen tetap harus mendapatkan nilai lebih dari apa yang telah diinvestasi dalam pengelolaan rumah sakit. Namun demikian nilai lebih (selisih h asil usaha) yang diperoleh dalam pengelolaan rumah sakit semata-mata bermotivadi untuk mengembangkan rumah sakit agar dapat lebih meningkatkan pelayanan kepada masyarakat baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Salah satu saha manajemen untuk mendapatkan selisih hasil usaha tersebut adalah dengan cara mengelola sarana yang tersedia secara berdaya guna dan hemat serta berhasil guna. Era globalisasi dan deregulasi dewasa ini telah menumbuhkan banyak institusi baru perumah sakitan khususnya di kotakota besar. Banyaknya rumah sakit baru di satu pihak dapat membantu Pemerintah memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, tetapi juga merupakan tantangan bagi pengelola rumah sakit agar lebih profesional dengan tetap efisien dalam
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 — 25 November 1993.

pembiayaan sehingga mampu berkompetisi serta masyarakat tidak memikul biaya yang terlalu tinggi. UU Nomor : 23 tahun 1992 juga mendorong rumah sakit harus lebih memperhatikan pertanggungjawaban profesional terhadap tuntutan masyarakat, baik masalah tingkat kepuasannya maupun yang berkaitan dengan aspek hukum. Hal-hal tersebut di atas mendorong pemikiran bahwa untuk leboh menjamin terselenggaranya mutu pelayanan rumah sakit, diperlukan pengawasan ataupun pengendalian serta deteksi dini dari para pimpinan rumah sakit terhadap pelayanan medis, perawatan serta administrasi dan keuangan. Oleh karena itu di perlukan bantuan staf yang memiliki integritas, obyektifitas dan keahlian. Staf ini akan lebih terkoordinir bila dibentuk dalam suatu wadah Santuan Pengendali Intern (SPI). Satuan Pengendali Intern dapat melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada peraturan perundangan yang telah ditetapkan.

KEDUDUKAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSIONAL SPI
Satuan Pengendalian Intern merupakan alat perlengkapan rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan operasional rumah sakit. Untuk dapat menyelenggarakan tugas pokok tersebut, SPI mempunyai fungsi-fungsi sebagai berikut : a) Mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern . dalam bidang pelayangan medik dan penunjang medik b) Mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern

118

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

. dalam bidang pengelolaan umum c) Mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan keuangan. TATA ORGANISASI SPI a) Tugas : • SPI merupakan alat perlengkapan rumah sakit dan berada di bawah serta bertanggung jawab kepada Direktur. • Tugas pokok SPI adalah untuk melaksanakan deteksi dini dan mengembangkan serta mengevaluasi efektivitas pengendalian intern bidang pengelolaan rumah sakit. b) Susunan Organisasi • SPI dipimpin oleh seorang Inspektur dengan dibantu oleh sebagai berikut : — Inspektorat pembantu bidang Medik dan Penunjang Medik (Itban Medik & P. Medik). — Inspektorat pembantu bidang Umum. — Inspektorat pembantu bidang Keuangan. c) Tugas pokok Inspektur adalah membantu Direktur rumah sakit menyusun dan mengkoordinir kelompok kerja SPI untuk mengembangkan dan mengevaluasi efektivitas pengendalian intern rumah sakit. NORMA PEMERIKSAAN Agar diketahui apakah fungsi-fungsi telah berjaln maka diperlukan pula inspeksi atau pemeriksaan oleh SPI. Inspeksi/ pemeriksaan sebagai usaha untuk mengembangkan dan mengevaluasi pengendalian intern atas pengelolaan rumah sakit harus mengikuti norma pemeriksaan yang merupakan patokan, kaidah dan ukuran dalam melaksanakan fungsi pemeriksaan agar dicapai mutu pelaksanaan pemeriksaan dan mutu laporan pemeriksaan yang dikehendaki. Norma pemeriksaan ini bertujuan menjamin pelaksanaan dan laporan pemeriksaan serta keseragaman pendapat mengenai bagaimana sebaiknya norma disajikan agar bermanfaat bagi pemakainya. Norma ini juga dimaksud untuk dipakai sebagai dasar dalam menetapkan batas-batas tanggung jawab pelaksanaan pemeriksaan SPI. Landasan penetapan norma pemeriksaan ini adalah sebagai berikut : 1) Bahwa sesuai dengan tugas, SPI membantu Direksi rumah sakit mengadakan penilaian atas sistem pengendalian manajemen dan pelaksanaannya di rumah sakit serta memberikan saransaran perbaikan. 2) Bahwa untuk mengetahui apakah tugas telah dilaksanakan sebagaimana seharusnya, maka perlu adanya kriteria tentang ukuran mutu pelaksanaan tugas pemeriksaan SPI. 3) Bahwa kriteria tentang ukuran mutu pelaksanaan tugas pemeriksaan oleh Pemeriksa Intern ditetapkan dalam Norma Pemeriksaan SPI. 4) Bahwa agar norma pemeriksaan termaksud diketahui, dimengerti dan dihayati oleh semuapemeriksa intern maka norma pemeriksaan tersebut harus dikodifikasi. MATERI NORMA PEMERIKSAAN Materi yang dicakup dalam norma pemeriksaan SPI meliputi

hal-hal sebagai berikut L: 1) Ruang Lingkung Pemeriksaan Ruang lingkup pemeriksaan intern perlu dicantumkan dalam norma umum pemeriksaan untuk menetapkan luasnya pemeriksaan dan mengarahkan hasil pemeriksaan yang dikehendaki, yaitu meliputi : a) Pemeriksaan keuangan dan ketaatan pada peraturan yang berlaku. b) Penilaian tentang daya guna (efisiensi) dan kehematan (keekonimisan) dalam penggunaan sarana yang tersedia. c) Penilaian tentang dari suatu kegiatan atau program. d) Inspeksi terhadap suatu proses kegiatan sebagai deteksi dini bila ada penyimpangan. e) Penilaian dan analisa data Rekam Medik. Pemeriksaan SPI. A) Pemeriksaan atas keuangan dan ketaatan pada peraturan . perundang-undangan yang berlaku Pemeriksaan ini dapat mencakup pemeriksaan transaksi, perkiraan, kegiatan, fungsi dan pertanggungjawaban keuangan bagian atau keseluruhan rumah sakit sesuai dengan ruang lingkup pemeriksaan yang ditentukan dalam penugasan pemeriksaan, yang hasilnya akan cukup untuk menentukan apakah: — Keseluruhan rumah sakit, bagian atau suatu kegiatan telah melaksanakan pengendalian yang berhasil guna terhadap hasil dan biaya ataupun terhadap harta dan hutang. — Keseluruhan rumah sakit, bagian atau suatu kegiatan telah melaksanakan pencatatan dengan tepat atas sarana, kewajiban dan operasi. — Laporan manajemen memuat data yang teliti, lengkap, dapat dipercaya dan dan bermanfaat serta disajikan secara layak. — Keseluruhan rumah sakit, bagian atau kegiatan telah mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, dalam hal ini ialah semuaperaturan yang berlaku dari yang tertinggi sampai dengan yang terendah yang bersangkutan dengan sasaran yang diperiksa. B) Penilaian tentang dayaguna dan kehematan dalam . penggunaan sarana yang tersedia Penilai ini bertujuan untuk menentukan apakah rumah sakit, bagian atau kegiatan yang diperiksa telah mengelola atau menggunakan sumberdaya seperti uang, peralatan, barang, personalia dan sebagainya yang tersedia secara berdayaguna dan . hemat Dalam penilaian dayaguna dan kehematan Pemeriksa harus memperhatikan apakah Pimpinan rumah sakit, Bagian atau kegiatan yang diperiksa telah mengusahakan sepenuhnya untuk memelihara sumberdaya dan membatasi pengeluaran sampai . pada tingkat yang minimum — Praktek yang tidak berdayaguna dan tidak hemat mencakup pula kelemahan dalam sistem informasi, prosedur ketatalaksanaan dan struktur organisasi. Contoh mengenai praktek yang tidak berdayaguna atau tidak hemat yang harus diteliti oleh Pemeriksa antara lain sebagai berikut : — Prosedur yang tidak berhasilguna dan memerlukan biaya . lebih besar daripada yang seharusnya yang — Penggulangan pekerjaan yang dilakukan oleh beberapa
Cermin Duniu Kedokterun, Edisi Khusus No. 91, 1994 11 9

petugas atau oleh berbagai bagian di dalam organisasi. – Penggunaan peralatan yang terlampau banyak atau terlampau lama dengan biaya berlebihan bila dibandingkan dengan . kebutuhan dan atau prestasina – Penggunaan tenaga kerja yang terlampau banyak jika dibandingkan dengan sifat dan luasnya pekerjaan yang harus dilakukan. – Praktek pembelian yang salah atau terlalu mahal dan penimbunan barang dalam jumlah yang terlalu banyak dari yang diperlukan atau memang tidak diperlukan sama sekali. C) Pemeriksaan efektivitas hasil program atau kegiatan. Penilaian terhadap efektivitas hasil program atau kegiatan. Kegiatan ini bertujuan untuk menilai apakah kelemahan-kelemahan manajemen mempunyai pengaruh dalam pencapaian hasil yang dikehendaki dan apakah ada alternatif lain untuk mencapai tujuan program/kegiatan dengan lebih efektif atau dengan biaya yang lebih rendah serta apakah ada manfaat atau kerugian dari kegiatan/program yang tidak diperhitungkan pada saat penetapan program/kegiatan. D) Pemeriksaan dalam suatu proses kegiatan yang menyangkut transaksi keuangan (sidak), agar dapat dilakukan lebih dini bila terjadi penyimpangan dari ketentuan yang ada. E) Pemeriksaan hasil rekam medis dan analisis atas data laporan rekam medis melalui epidemologi klinik baik untuk keperluan perencanaan/keputusan ataupun keperluan hukum. KRITERIA PEMERIKSA INTERN Kriteria ini merupakan persyaratan yang harus dipenuhi untuk menjadi seorang pemeriksa intern, karena merupakan salah satu aspek utama untuk mencapai kualitas pemeriksaan yang diharapkan. Kriteriapemeriksa yang ditetapkan dalam norma pemeriksaan adalah bahwa dalam melaksanakan tugas pemeriksaan, SPI dan pemeriksanya, baik secara individu maupun kolektif, harus bertindak dengan penuh integritas dan obyektivitas. Norma ini mewajibkan SPI dan pemeriksanya mempunyai kepribadian yang dilandasi unsur jujur, berani, bijaksana dan bertanggungjawab serta dapat menyimpan rahasia jabatan, agar mampu mendapatkan kesimpulan yang obyektif. Selain itu untuk menjaga objektivitasnya, SPI dan pemeriksanya tidak boleh melaksanakan tugas operasional di luar bidangnya. 3) Kriteria Pelaksanaan Pemeriksaan Intern Kriteria ini merupakan syarat yang harus ditaati oleh setiap pemeriksa intern, yang mengatur bagaimana seharusnya melaksanakan pemeriksaan dengan baik. Kriteria pelaksanaan pemeriksaan yang ditetapkan dalam norma ini antar lain bahwa pemeriksaan harus direncanakn dengan sebaik-baiknya, penelaahan peraturan perundangundang yang berlaku, pengkajian terhadap sistem pengendalian, persyaratan pemberian kesimpulan dan saran tindak lanjut dan kerta kerja pemeriksaan. 4) Kriteria Pelaporan Pemeriksaan Intern Kriteria ini merupakan pedoman dasar bagi SPI, bagaimana
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

seharusnya membuat laporan pemeriksaan. Kriterisa pelaporan pemeriksaan yang ditetapkan dalam norma ini antara lain bahwa pelaporan harus sesuai dengan penugasan, laporan harus dibuat secara tertulis, isi yang diungkap dalam laporan. 5) Kriteria Tindaklanjut Kriteria ini merupakan pedoman dasar bagi SPI, bagaimana mengikuti pelaksanaan tindaklanjut atas saran tindaklanjut yang telah dilaporkan. 6) PERSYARATAN BAGI PEMERIKSA INTERN Untuk mencapai hasil pemeriksaan seperti yang diahrapkan dalam norma pemeriksaan, maka pemeriksa intern harus memiliki integritas, obyektivitas dan keahlian yang dibutuhkan. Berikut ini dikemukakan uraian mengenai pentingnya persyaratan bagi pemeriksa intern. 1) Integritas pemeriksa dalam pelaksanaan tugas pemeriksaan. Pemeriksa adalah seorang yang melakukan penilaian terhadap kegiatan/pekerjaan orang lain, oleh karena itu harus mempunyai kepribadian yang dilandasi unsur jujur, berani, bijaksana dan bertanggung jawab. Pemeriksa harus jujur agar hasil pekerjaannya tidak diragukan lagi. Pemeriksa dituntut bersikap berani dalam melaksanakan tugas terutama dalam mengemukakan pendapatnya. Persyaratan ini diperlukan mengingat pemeriksa mungkin menghadapi tekanan dan usaha-usaha untuk mempengaruhi serta tantangan dari pihak yang diperiksa. Mengingat temuan pemeriksaannya dapat membawa dampak yang merugikan kepentingan rumah sakit dan atau kepentingan umum, maka pemeriksa dituntut untuk bij aksana, yaitu harus dapat menimbang segala permasalahannya dengan sebaikbaiknya, memperhatikan situasi secara keseluruhan, mencari sebab-sebab penyimapangan, serta pengaruh-pengaruh yang terjadi pada pekerjaan atau kegiatan yang diperiksanya. Dari berbagai sumber informasi diharapkan dapat diperoleh bahan masukan dalam perspektif yang benar. Sifat dari pelaksanaan tugas pemeriksaan menghendaki rasa tanggung jawab pemeriksa untuk benar-benar berusaha mendapatkan bukti-bukti pemeriksaan yang cukup, kompeten dan relevan, sehingga kelengkapan dan kualitas hasil pemeriksaannya benar-benar dapat dicapai. Rasa tanggung jawab pula tercermin pada saat yang bersangkutan melaporkan hasil pemeriksaannya serta mengikuti tindak lanjutnya. 2) Obyektivitas pemeriksa dalam pelaksanaan tugas pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan. Pelaksanaan tugas dan pelaporan hasil pemeriksaan merupakan rangkaian kegiatan yang penting dalam rangka penyempurnaan kegiatan manajemen secara keseluruhan, karena itu pemeriksa harus memiliki pandangan dan sikap obyektif, artinya pemeriksa tidak boleh berpihak kepada siapapun yang mempunyai atas hasil pekerjaannya. Pandangan dan sikap obyektif pemeriksa berarti pula menyatakan fakta atau kondisi apa adanya tanpa dipengaruhi prasangka, interpretasi maupun

2)

120

kepentingan pribadi pemeriksa. Pemeriksa tidak hanya harus meyakinkan dirinya sendiri bahwa sikap dan tindakannya benar-benar obyektif, tetapi juga harus menjauhkan diri dari hal-hal yang menyebabkan orang lain meragukan obyektifitasnya. Dengan demikian temuan yang dilaporkan oleh pemeriksa adalah merupakan temuan yang sebenarnya. Keahlian pemeriksa dalam pelaksanaan tugas pemeriksaan. Pelaksanaan tugas pemeriksaan dapat dilakukan dengan baik apabila pemeriksa mempunyai keahlian mengenai pemeriksaan dan menguasai masalah-masalah yang diperiksa. Pemeriksa yang tidak mempunyai keahlian di bidang pemeriksaan tidak akan memperoleh hasil pemeriksaan yang efektif. Keahlian dalam bidang pemeriksaan bearti mempunyai pengetahuan tentang pengertian pemeriksaan, tahapan pemeriksaan, teknik pemeriksaan, prosedur pemeriksaan, sistem pengendalian intern, penyusunan laporan hasil pemeriksaan serta mampu menerapkan pengetahuan tersebut dalam pelaksanaan pemeriksaan. Pemeriksa harus menguasai bidang yang akan diperiksa. Bidang-bidang yang diperiksa beraneka ragam dan masingmasing memerlukan penguasaan secara tersendiri, misalnya keuangan, pelayanan, kepegawaian, dan lain sebagainya. Penguasaan masalah-masalah yang diperiksa akan mempermudah penetapan kriteria, kondisi, penyimpangan, sebab dan akibat serta rekomendasi yang diberikan. 3)

7)

HASIL/OUTPUT SPI Output yang dikeluarkan oleh SPI adalah Laporan Hasil Pemeriksaan yang memuat sebagai berikut : a) Temuan dan kesimpulan mengenai : • Kelayakan pertanggung jawaban dan ketaatan pada peraturan yang berlaku. • Efisiensi kehematan penggunaan prasarana yang tersedia. • Efektivitas atau manfaat kegiatan atau program. • Adanya penyimpangan suatu proses kegiatan yang merugikan baik medis maupun non medis. f) Rekomendasi kepada pejabat yang berwenang. 8) PENUTUP 1) Untuk lebih menjamin pengawasan pimpinan rumah sakit maka SPI sangat diperlukan bagi pengelolaan rumah sakit. 2) Dengan berfungsinya SPI maka efisiensi/efektifitas dapat dideteksi dan dievaluasi secara dini ataupun tindakan perbaikan dilakukan secara berkala. 3) Dengan adanya DPI dapat mempermudah persiapan pemeriksaan bagi pemeriksa extern rumah sakit (pemerintah/pajak). 4) SPI dapat menjadi alat monitoring atas perkembangan manajemen dan penyelenggaraan evaluasi pada pengelolaan rumah sakit.
KEPUSTAKAAN 1. . Sistem Akuntansi Yayasan RS. Islam Jakarta 2. SPI Rumah Sakit Islam Jakarta oleh Drs. Muslich.

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

12 1

Peranan Lembaga Konsultan Bagi Peningkatan Sarana Pelayanan Kesehatan ( Rumah Sakit )
Emmyr F. Moeis, Drg., MARS. Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia

ABSTRAK Pelayanan kesehatan di Indonesia dalam dua dekade terakhir berkembang sangat pesat, sehingga pada tahun 1990 telah terdapat ± 1.500 rumah sakit swasta dan pemerintah. Dalam 25 tahun mendatang jumlah dan jenis pelayanan kesehatan akan sangat berkembang, hal ini disebabkan antara lain oleh jumlah populasi yang meningkat, permintaan (demand) yang meninggi, transportasi dan komunikasi yang mudah, berubahnya pola penyakit, dan faktor-faktor lainnya. Majunya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran serta derasnya arus informasi menyebabkan sofistikasi pada banyak rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan . Pelayanan kesehatan swasta akan lebih banyak daripada pemerintah menjelang tahun 2000 nanti, dan rumah sakit pemerintah akan cenderung menjadi swadana; rumah sakit pemerintah akan tampil bersaing terhadap swasta dalam artian penampilan fisik, pelayanan (service) dan kualitas. Perlunya pelayanan yang bermutu dan persaingan yang ketat, mengakibatkan rumah sakit harus dikelola secara profesional yang didukung oleh kesiapan sarana dan prasarana yang tangguh. Di sisi lain didapat suatu keadaan, sulitnya memperoleh tenaga-tenaga profesional untuk mengelola sarana pelayanan kesehatan/rumah sakit dalam menghadapi keadaan yang sangat kompetitif di masa mendatang. Serta kesibukan-kesibukan rutin yang dihadapi para pimpinan rumah sakit di dalam mengelola institusinya, sehingga tidak memiliki waktu dan tenaga yang memadai untuk mempersiapkan institusinya dalam menghadapi dan mengantisipasi keadaan-keadaan atau masalah-masalah yang dihadapi . Salah satu terobosan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan-keadaan tersebut di atas, ialah dengan memanfaatkan lembaga konsultan yang dapat dijadikan sumberdaya dalam mempersiapkan manajemen rumah sakit menghadapi masalah yang dihadapi saat sekarang dan untuk masa mendatang, serta peningkatan mutu rumah sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan .

12 2

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

Pembinaan Rumah Sakit melalui Instrumen Penilaian Penampilan Kerja dan Instrumen Pengukur Kemampuan
SK. Poerwani dr, MARS Pusat Penelitian dan Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI Surabaya

ABSTRAK Instrumen Penilaian Penampilan Kerja Rumah Sakit telah dikembangkan pada tahun 1984, sedangkan Instrumen Pengukur Kemampuan Rumah Sakit pada tahun 1990 . Pengembangan kedua instrumen tersebut dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI bersama-sama dengan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan dan Dinas Kesehatan Dati I Propinsi Jawa Timur . Maksud pengembangan kedua instrumen tersebut adalah untuk memperoleh suatu sarana atau alat guna membina dunia perumahsakitan di Indonesia pada umumnya dan di daerah tingkat I dan II tempat rumah-rumah sakit berada di wilayah kerjanya pada khususnya. Demikian pula pembinaan pimpinan Rumah Sakit yang bersangkutan terhadap pelayanan Rumah Sakit itu sendiri . Ruang lingkup kedua instrumen tersebut meliputi a) kelompok manajemen rumah sakit, b) kelompok pelayanan medik rumah sakit, c) kelompok penunjang pelayanan medik, dan d) kelompok pemeliharaan sarana, pendidikan/latihan/penelitian di rumah sakit. Penilaian penampilan kerja rumah sakit dilakukan setiap tahun sekali, dengan kategori baik sekali, baik, cukup, kurang dan kurang sekali. Sedangkan untuk pengukuran kemampuan rumah sakit adalah rumah sakit dengan kategori di atas 60% dari standar, antara 30–60% dari .standar dan di bawah 30% dari standar

Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

123

Gambaran penampilan kerja rumah sakit di Jawa Timur dengan menggunakan instrumen penilaian penampilan kerja pada 3 tahun terakhir menunjukkan bahwa jumlah rumah sakit dengan kategori baik sekali dari sebuah rumah sakit pada tahun 1990 menjadi 2 buah pada tahun 1992. Kategori baik dari 9 rumah sakit menjadi 19 rumah sakit pada tahun 1991 dan 24 rumah sakit pada tahun 1992. Sedangkan untuk kategori cukup dan kurang menunjukkan jumlah yang menurun. Untuk kemampuan rumah sakit pada tahun 1991, nampaknya yang mencapai di atas 60% dari standar baru 5 buah rumah sakit, kurang dari 30% dari standar hanya sebuah rumah sakit dan sisanya dari 35 rumah sakit di Jawa Timur masuk kategori antara 30–60% dari standar . Gambaran tersebut menunjukkan bahwa kedua instrumen tersebut dapat digunakan sebagai alat pembinaan dalam dunia perumahsakitan. Hal tersebut karena dapat dilakukannya suatu pemetaan penampilan kerja maupun kemampuan rumah sakit dalam penyediaan sarana. Dengan demikian pembinaan terhadap perumahsakitan baik secara menyeluruh di Indonesia ataupun di tingkat propinsi dapat lebih terarah, rumah sakit mana yang patut mendapat perhatian. Sedangkan untuk pimpinan rumah sakitpun dapat memutuskan kelompok yang perlu. dibenahi untuk ditingkatkan penampilannya maupun sarananya

PENDAHULUAN Rumah sakit adalah institusi yang memberikan pelayanan kepada mereka yang sakit. Dalam menjalankan kewajibannya, rumah sakit pada dasarnya tidak terlepas dari batasan Badan Kesehatan Dunia (WHO, 1957), yaitu: "The hospital is an integral part of social and medical organization, the function of which is to provide for the population complete health care both curative and preventive, and whose out patient service reach out to the family and its home environment; the hospital is also a centre for training of health workers and . for bio-social research" Batasan di atas memberikan kesimpulan bahwa peran rumah sakit tidak dapat dipisahkan dari keutuhan pelayanan kesehatan. Hal mana rumah sakit merupakan back up sistim dari pelayanan puskesmas yang menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan pada masyarakat. Dengan demikian rumah sakit selayaknya menyediakan atau menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan perawatan, rehabilitasi, preventif dan promotif. Di samping itu suatu rumah sakit perlu menyediakan diri untuk menjadi tempat pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian ilmu dan teknologi kesehatan dan aplikasinya, serta menjadi tempat rujukan bagi instansi kesehatan yang kurang mampu menyelesaikan upaya penyembuhan penderita dikarenakan kemampuan yang ada tidak memungkinkan. Untuk menunjang pelaksanaan pelayanan rumah sakit, sumber daya baik tenaga, keuangan, sarana fisik, peralatan dan lainlain perlu sekali suatu penanganan yang efisien dan efektif. Oleh karena itu rumah sakit merupakan suatu institusi yang kompleks dan unik, karena sifat dari rumah sakit adalah padat karya, padat modal dan padat ilmu serta teknologi. De-

ngan demikian biaya operasional suatu rumah sakit menjadi mahal. Atas dasar itu pulalah rumah sakit sedikit "dilupakan " dalam strategi WHO. Sesuai dengan kesepakatan baru dalam mencapai health for all by the year 2000, beberapa parameter baru perlu ditambahkan guna memperjelas tujuan tersebut. Parameter tersebut adalah dengan pemerataan, efisiensi dan efektif. Dengan demikian apapun yang terjadi pelayanan rumah sakit harus dapat menjangkau seluruh masyarakat dan dijalankan secara efisien dengan program yang efektif. Uraian di atas menyimpulkan bahwa rumah sakit itu merupakan salah satu mata rantai pelayanan yang penting dan rumit, sehingga penanganannya bukan sekedar dari bidang medik saja, tetapi segi manajerialnya. Walaupun demikian tidak berarti bahwa strategi pembangunan kesehatan harus di arahkan ke rumah sakit semata-mata. Tetapi paling tidak perhatian pemerintah terhadap perumahsakitan perlu ditingkatkan, terutama bila dikaitkan dengan tersedianya sarana dan . cakupun agar dapat memberikan pelayanan yang diharapkan Untuk maksud itulah pada kesempatan ini penulis mencoba untuk memberikan masukan dalam upaya pembinaan pelayanan rumah sakit di Indonesia yang lebih terarah agar pelayanan rumah sakit dapat lebih efisien dan efektif. Mat yang dapat digunakan untuk maksud tersebut adalah "instrumen penilaian penampilan kerja rumah sakit" dan "instrumen pengukur kemampuan rumah sakit". Maksud dan tujuan instrumen tersebut secara umum adalah untuk mengetahui seberapa jauh penampilan kerja dan kemampuannya dalam menyediakan sarana prasarana untuk dapat menjalankan fungsinya. Sedangkan secara khusus instrumen tersebut di-

124

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

harapkan dapat memperluas wawasan para pengelola rumah sakit baik rumah sakit pemerintah maupun swasta dalam mengelola rumah sakitnya. Instrumen tersebut telah dikembangkan dan ditetapkan di seluruh Indonesia dalam rangka menentukan rumah sakit yang berprestasi. Namun pada kesempatan ini penulis hanya membatasi penerapannya di Dati I Propinsi Jawa Timur. Sedangkan rumah sakit yang dimaksud adalah rumah sakit umum Dati II, karena rumah sakit inilah yang paling banyak jumlahnya, baik itu secara menyeluruh di Indonesia maupun di Dati I Propinsi Jawa Timur. INSTRUMEN PENILAIAN PENAMPILAN KERJA RUMAH SAKIT Instrumen ini telah diterapkan mulai th. 1984, yang setiap 3 tahun disempurnakan. Untuk periode thn. 1990, 1991 dan 1992 instrumen ini terdiri dari 4 kelompok, yaitu: 1. Kelompok A : Manajemen Rumah Sakit : 28 indikator 2. Kelompok B : Pelayanan Medik : 112 indikator 3. Kelompok C : Penunjang Pelayanan Medik : 30 indikator 4. Kelompok D : Pemeliharaan : 29 indikator Jumlah indikator : 119 indikator

6. Unit Pelayanan Bedah...................................... 14 indikator 7. Unit Kesehatan Anak ....................................... 16 indikator 8. Unit Pelayanan Kebidanan & Kandungan ...... 15 indikator 9. Unit PKBRS........................................................7 indikator 10. Unit Pelayanan Imunisasi .................................. 9 indikator 11. Unit PKMRS .......................................................5 indikator (Catatan: Unit 1 - 4 adalah kelompok Pelayanan medik secara keseluruhan. Unit 5 - 8 adalah kelompok Pelayanan medik spesialis. Unit 9 - 11 adalah kelompok Pelayanan terintegrasi. 3) Kelompok Penunjang Pelayanan Medik 1. Unit Laboratorium .............................................. 8 indikator 2. Unit Radio Diagnostik ....................................... 6 indikator 3. Unit Pelayanan Farmasi.....................................6 indikator 4. Unit Pelayaan Gizi.............................................4 indikator 5. Unit Rekam Medik .............................................6 indikator 4) Kelompok Penunjang Pemeliharaan dan Pelayanan 1. Unit Hygiene Sanitasi RS................................17 indikator 2. Unit Pemeliharaan Sarana dB..........................12 indikator C. HASIL Dalam menerapkan instrumen penilaian penampilan kerja RS Dati II di Dati I Jawa Timur, kebijakan yang disepakati dalam penilaian penampilan kerja masing-masing rumah sakit adalah sebagai berikut: Penampilan kerja ditampilkan dalam angka presentase pencapaian di lihat dari total skor, kemudian dikelompokkan menjadi 5 kategori yaitu: Baik sekali bila mencapai di atas 81,94 persen; Baik, bila mencapai 69,68% - 81,93%; Cukup bila mencapai 57,41% 69,67%; Kurang, bila mencapai 45,15% - 57,40% dan Kurang sekali, bila pencapaiannya di bawah 45,15%. Secara keseluruhan penilaian terhadap penampilan kerja 35 RS di pati I Propinsi Jawa Timur tampak dalam tabel 1:
Tabel 1. Penampilan Kerja RS di Jawa Timur Tahun 1990, 1991 dan 1992.

A. Metoda Penilaian Metoda penilaian dilakukan dengan kesepakatan antar anggota tim penyusunan instrumen, yaitu menggunakan sistem pembobotan. Bobot untuk masing-masing kelompok adalah sebagai berikut: A : B : C : D = 20.000 : 60.000 : 30.000 : 20.000. Sedangkan bobot tiap indikator untuk masing-masing kelompok adalah sama. Sebagai contoh: Kelompok A terdiri dari 28 indikator, jadi tiap indikator dari kelompok ini nilainya 1/28 X 20.000 = 714.3. Dengan demikian total skor 20.000 + 60.000 + 30.000 + 20.000 = adalah 130.000. Penilaian dilakukan serentak setiap tahun sekali oleh Dinas Kesehatan Dati I untuk seluruh RS yang ada di wilayah kerjanya. Sebelumnya pihak rumah sakitpun menilai penampilannya sendiri dengan menggunakan instrumen yang sama. Dengan cara demikian diharapkan adanya komunikasi yang baik dalam rangka pembinaan/pengawasan baik terhadap rumah sakit maupun seluruh staf rumah sakit terkait. B. VARIABEL YANG DINILAI 1) Kelompok A: Penatalaksanaan RS (Manajemen RS) 1. Unit Ketenagaan ................................................. 7 indikator 2. Unit Keuangan .................................................... 5 indikator 3. Unit Pelayanan Medik ........................................7 indikator 4. Unit Penyusunan Program dan Logistik ...........6 indikator 5. Unit.Lingkungan ................................................. 3 indikator 2) Kelompok B: Pelayanan Medik RS 1. Unit Rawat Jalan................................................ 9 indikator 2. Unit Gawat Darurat ............................................7 indikator 3. Unit Kesehatan Gigi dan Mulut ........................6 indikator 4. Unit Pelayanan Spesialis dan Rujukan ........... 19 indikator 5. Unit Pcnyakit Dalam ........................................ 15 indikator

Kategori penampilan
Baik Sekali Baik Cukup Kurang Kurang sekali Jumlah Rumah Sakit (BS) (B) (C) (K) (KS)

1990
1 9 21 4 -

1991
1 19 13 2 -

1992
2 26 6 1 -

35

35

35

Dengan pola pembinaan oleh Dinas Kesehatan Dati I Propinsi Jawa Timur yang mengacu pada instrumen penilaian penampilan kerja, nampaknya pada 3 tahun terakhir, disertai oleh upaya masing-masing rumah sakit untuk mencapai kriteria yang disarankan, peningkatan pencapaian secara keseluruhan dapat nampak pada tabel di atas. Terlihat bahwa rumah sakit yang masuk kategori baik meningkat dari 9 RS tahun 1990, kemudian 19 RS tahun 1991 dan 26 RS pada tahun 1992. Demikian pula dengan sendirinya RS de125

Cermin Dunk. Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

ngan kategori kurang tahun 1992 tinggal sebuah RS saja. Untuk masing-masing variabel juga menunjukkan hal serupa, dengan rincian yang terdapat pada tabel 2.
Tabel 2. Penampilan Kerja RS di Jawa Timur tahun 1990, 1991 dan 1992 dilihat dari tiap kelompok variabel. Kategori Penampilan Baik sekali Baik Cukup Kurang Krg sekali Jumlah RS Kelompok A '90 '91 4 6 10 -10 5 35 '92 Kelompok B '90 1 15 14 5 0 35 '91 '92 10 32 3 0 0 35 Kelompok C Kelompok D '90 1 13 15 6 0 35 '91 3 20 9 3 0 35 '92 11 14 10 0 0 35 '90 2 6 12 11 0 35 '91 8 15 8 1 4 35 '92 16 11 7 3 35

6 3 7 22 19 5 4 2 2 0 35 35

21 13 0 0 35

Kecenderungan peningkatan penampilan kerja RS untuk tiap kelompok variabel di atas, pada tahun 1991 dan 1992 berdasarkan tabel 3 berikut ini menunjukkan bahwa peningkatan penampilan untuk Kelompok A (Manajemen RS) ada 4 buah RS, Kelompok B (pelayanan Medik) ada 10 buah RS, Kelompok C (Penunjang pelayanan Medik) ada 4 buah . RS dan kelompok D (Pemeliharaan) ada 6 buah RS
Tabel 3. Kecenderungan peningkatan penampilan kerja RS untuk tiap kelompok variabel tahun 1991 dan 1992. Kelompok A RS dg kiteria RS Ada peningkatan Kondisi statis Penurunan 29 2 4 % 82,85 5.71 11.44 RS 24 1 10 % 68,57 2.85 28.58 RS 32 3 8.58 % 91,42 RS 27 2 6 % 74,14 5.71 17.15 Kelompok B Kelompok C Kelompok D

arahan dalam mengelola rumah sakit yang dipercayakan, apa saja yang harus dilakukan untuk meningkatkan penampilan kerjanya, khususnya dalam hal manajemen RS, pelayanan medik yang diberikan, penunjang medik serta pemeliharaan sarana RS. Adanya telaah tentang apa yang telah dikerjakan dalam kurun waktu paling sedikit setahun, dapat menetapkan prioritas kegiatan yang perlu ditingkatkan, dengan sendirinya memudahkan pembuatan perencanaan yang matang, mulai dari tiap unit kegiatan hingga secara menyeluruh kegiatan rumah sakit. Hal ini dan didukung dengan data yang ada, memudahkan pihak rumah sakit bemegosiasi dengan 1 . pemerintah daerah selaku pengelola/pemilik RSU Dati II Hal ini memudahkan pihak yang berkepentingan untuk lebih memahami bcrbagai kendala yang dialami oleh rumah sakit bersangkutan. Akhirnya dengan berbagai informasi yang diperoleh melalui instrumen penilaian penampilan kerja RS, proses penatalaksanaan RS dapat meningkat. Mulai dari perencanaan, pengorganisasian, penggerakan, pengawasan serta pengendalian. Instrumen tersebut dapat menimbulkan persaingan sehat antara rumah sakit dalam berbagai lomba-lomba yang diselenggarakan oleh pemerintah. INSTRUMEN PENGUKUR KEMAMPUAN RUMAH SAKIT Instrumen ini ditujukan untuk melihat seberapa jauh kemampuan suatu rumah sakit dalam menyediakan sarana/ prasarana dalam rangka memberikan pelayanan kepada masyarakat, yang terdiri dari 4 kelompok variabel yaitu: 1. Kelompok A: Penatalaksanaan (Manajemen) RS.......................................................................28 indikator 2. Kelompok B: Pelayanan Medik .....................166 indikator 3. Kelompok C: Penunjang Medik/Non medik.................................................................... 166 indikator 4. Kelompok D : Penelitian, pendidikan, latihan ................................................................ 37 indikator Masing-masing kelompok variabel tersebut terdiri dari 5 unsur, yaitu: 1. Unsur Tenaga 2. Unsur Jenis/kemampuan pelayanan 3. Unsur Sarana fisik 4. Unsur Peralatan 5. Unsur Prosedur Kerja Tetap (Protap) Instrumen ini baru dikembangkan pada tahun 1990, dan ditetapkan di Indonesia pada tahun 1991/1992 termasuk di Dati I Propinsi Jawa Timur. A. METODA PENGUKURAN/PENILAIAN Metoda pengukuran atau penilaian dengan menggunakan instrumen ini sama halnya dengan instrumen penilaian penampilan kerja yang telah diuraikan, yaitu dengan sistem skoring dan pembobotan, yang merupakan kesepakatan um penyusun. Pembobotan untuk masing-masing kelompok variabel adalah sebagai berikut: Kelompok A: Kelompok B: Kelom-

MANFAAT 1) Bagi Dinas Kesehatan Dati I Selaku instansi yang bertanggung jawab atas terlaksananya layanan rumah sakit di wilayah kerjanya, melalui penerapan instrumen penilaian penampilan kerja RS Dati II, dapat melakukan suatu pemetaan dalam keseluruhan Dati I Propinsi Jawa Timur. Melihat adanya peningkatan penampilan kerja dari rumah sakit yang ada dalam binaannya (tabel 3), instrumen tersebut dapat dipakai sebagai alat pembinaan. Adanya instrumen tersebut memudahkan pihak Dati I Propinsi Jawa Timur untuk menetapkan rumah sakit berprestasi dalam rangka lomba HKN maupun Karya Utama Nugraha. Dengan menerapkan instrumen tersebut, melalui suatu kegiatan stratifikasi rumah sakit, paling sedikit semua rumah sakit Dati II yang ada dalam wilayah binaannya berkesempatan mengadakan dialog dengan mereka dari Dinas Kesehatan Dati I Jawa Timur. Hal ini dapat dikatakan adanya suatu pengawasan terhadap pengelolaan rumah sakit. 2) Bagi Rumah Sakit yang bersangkutan Pimpinan Rumah Sakit yang bersangkutan memperoleh
126 Cermin Dania Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

C: Kelompok D = 2 : 4 : 3 : 1. Untuk memudahkan perhitungan, total skor ke 4 kelompok variabel adalah 11.000, dengan rincian: Kelompok A: 2.200, Kelompok B: 4.400, Kelompok C: 3.300, Kelompok D: 1.100. Pembobotan untuk tiap unsur dalam setiap kelompok variabel adalah sebagai berikut: Tenaga : Kemampuan : Sarana Fisik : Peralatan : Protap = 3:3:2:2:1. Oleh karena total skor setiap kelompok variabel berbeda sesuai dengan bobotnya, maka total skor untuk tiap unsurnya : pun berbeda. Sebagai contoh, misalnya: Total skor unsur tenaga dalam kelompok A: 3/11 X 2.200, sedangkan untuk kelompok B: 3/1 X 4.400, kelompok C: 3/11 X 3.300, kelompok D: 3/11 X 1.100. Setiap unsur terdiri dari serangkaian indikator yang mempunyai nilai skala antara 1 - 5. Nilai indikator tergantung dari bobot masing-masing indikator bersangkutan. Bobot tersebut dapat sama untuk setiap indikator atau berbeda sesuai dengan pertimbangan faktor kecanggihan, kesulitan maupun kwalitas. Dengan demikian nilai indikator tersebut adalah: nilai skala X bobot.
pok Contoh: Unsur Ketenagaan kelompok Manajemen RS: Jenis tenaga/Skala Sarjana/Sarj. muda SLTA SLTP SD 1 2 3 x x x x 4 5 Robot 4 3 2 1 Nilai 3X4 4X3 3X2 5X1

B. VARIABEL/SUBVARIABEL YANG DINILAI/DIUKUR
Variabel/subvariabel yang diukur/dinilai l. Penatalaksanaan RS 2. Pelayanan Medik a. Rawat Jalan b. Gawai darurat c. Penyakit dalam d. Kesehatan Anak e. Bedah f. Kebidanan & kandungan g. Kes. Mata h. Kes. THT i. Kulit dan Kelamin j. Gigi Mulut k. Peny. syaraf 3. Penunjang Pelayanan 1. Penunjang Medik a. Laboratorium b. Radiologi c. Farmasi d. Gizi e. Km. Operasi f. Rehabilitasi Mcdik g. PKMRS 2. Pemeliharaan 3. Penunjang lain 4. Pendidikan, Latihan, Penelitian l. Pendidikan/latihan 2. Penelitian Jumlah Indikator Tenaga Kemampuan 5 10 5 3 6 7 9 7 4 3 3 3 6 2 5 8 3 4 3 8 1 2 8 4 6 2 3 3 3 3 3 3 2 9 3 5 2 3 3 2 2 12 6 2 5 4 8 1 2 2 2 2 2 2 2 8 4 1 1 Sarana Alat 5 6 5 3 3 3 3 2 3 3 3 3 8 13 7 3 3 3 4 2 2 2 3 2 Protap 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

13 9 4 7

Jumlah nilai = 12 + 12 + 4+ 5= 33 Nilai maksimal untuk unsur tenaga tsb: 5 X 10 = 50 Dengan demikian pencapaian skor unsur tenaga: 33/50 X Total skor X 100% 33/50 X 3/11 X 2200 X 100% = 66%

Demikian seterusnya hingga didapatkan peneapaian skor untuk kelompok manajemen RS yang terdiri dari ke 5 unsur yang telah dikemukakan, dengan menjumlahkan nilai tiap unsur dan dikalikan dengan total skor untuk kelompok manajemen RS. Sebagai c ontoh:
Nilai unsur tenaga Nilai unsur kemampuan Nilai unsur sarana Nilai unsur peralatan Nilai unsur protap Total Nilai : : : : : : 396 300 250 300 75 1321

C. HASIL PENERAPAN INSTRUMEN PENGUKUR KEMAMPUAN RS di JATIM Hasil penerapan instrumen tersebut disajikan dalam 3 kategori, yaitu Kategori I pencapaian skor di atas 70%, kategori II di antara 50 - 70% sedangkan kategori III pencapaiannya berada di bawah 50%. Penerapan instrumen tersebut di Dati I Propinsi Jawa Timur pada tahun 1991, dan gambaran secara umum peneapaian skor kemampuan rumah sakit dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel 4. Pencapaian Skor Kemampuan RS pada 35 RS di Dati I Propinsi Jawa Timur. Th. 1991 Kategori Pencapaian skor Kemapuan RS l. .2 3. Kategori I (di atas 70%) Kategori II (50 - 70%) Kategori III ( di bawah 50%) Total Jumlah Rumah Sakit

Ini berarti peneapaian skor untuk kelompok Manajemen RS = 1321/2200 X 100% = 60% Dengan cara perhitungan yang sama akan didapatkan total nilai masing-masing kelompok variabel dan peneapaian skor kemampuan rumah sakitpun diperoleh. Misalnya:
Nilai kclompok manajcmcn RS Nilai kclompok Pelayanan Medik Nilai kclompok Penunjang Nilai kclompok diklat & penelitian Total nilai kemampuan RS : : 1321 3000 2300 300 6921

3 9 23 35

:

Dengan demikian Pencapaian skor kemampuan rumah sakit adalah: 6921 X 11000 X 100% = 63%.

Sedangkan gambaran untuk tiap kelompok variabel, dapat digambarkan melalui tabel 5. Tabel 4 menunjukkan bahwa rumah sakit di Dati I Jawa Timur sebagian besar pcneapaian skor untuk kemampuannya dalam menyediakan sarana/prasarana untuk mendukung tugas dan fungsinya masih berada di bawah 50%. Baru 3
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

127

Tabel 5. Pencapaian Skor kemampuan RS ditinjau dari masing-masing kelompok variabel. Kategori'pencapaian/Kelompok skor variabel l. 2. 3. Kategori I Kategori II Kategori III A 7 21 7 35 B 4 7 24 35 C 2 16 17 35 D 35 35

telah ditetapkan. Seeara khusus, kegunaan instrumen ini pada tingkat-tingkat pembinaan rumah sakit di Indonesia adalah sebagai berikut: 1) Rumah sakit Pimpinan rumah sakit dapat menilai kemampuan rumah sakit yang dipimpinnya dalam penyediaan sarana terhadap ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai akibatnya, pimpinan rumah sakit dapat menentukan prioritas kegiatan mana yang perlu baik yang diupayakan oleh rumah sakit sendiri, maupun melalui pengajuan pada supra sistemnya. 2) Tingkat II/Kabupaten/Kodaya Pemda tk. II/Kabupaten/Kodya dapat memperoleh gambaran situasi rumah-rumah sakit yang ada di wilayahnya baik yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta. Dengan demikian pola pembinaan lebih terarah dalam pengadaan sarana untuk meningkatkan kemampuan pelayanan rumah sakit, khususnya sebagai back-up system dari instansi pelayanan kesehatan yang bersifat dasar. 3) Tingkat Propinsi/Daerah Khusus/Pusat (Depkes) Memperoleh gambaran (peta) dari keadaan perumahsakitan yang ada dalam wilayah kerjanya dilihat dari pengadaan tenaga, sarana fisik, peralatan dan protap untuk tiap fungsi rumah sakit. Mulai dari keadaan manajemennya, pelayanan medik yang diberikan, pelayanan penunjang medik/ non medik, maupun pendidikan/latihan dan penelitian di rumah-rumah sakit. Dengan demikian dapat menetapkan rumah sakit yang dapat diusulkan untuk ditingkatkan kelasnya. PENUTUP Telah diuraikan tentang Instrumen Penilaian Penampilan Kerja dan Pengukur Kemampuan Rumah Sakit. Diharapkan dapat bermanfaat untuk perluasan wawasan berbagai pihak yang berkepentingan dalam pembinaan maupun pengelolaan pelayanan rumah sakit di Indonesia, walaupun eontoh yang dikemukakan adalah penerapan di salah satu Propinsi di . Indonesia yaitu Propinsi Jawa Timur
KEPUSTAKAAN 1. 2. Departemen Keschatan, Dircktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta . 1990 . Dinas Kesehatan Daerah Jawa Timur, Sub Dinas Pemulihan Kesehatan dan Rujukan. Analisa Stratifikasi RS thn. 1992 dan Evaluasi tahun 1990, 1991 dan 1992 . Prayoga et al. Penerapan Insirumen Akreditasi RS Kelas C, D dan setara. Dep Kes. RI. Puslitbang Surabaya, 1992, RRS 92 . SK. Poerwani et at. Pengembangan Instrumen Akreditasi RS kelas C, D dan setara Dep. Kes. RI. Puslitbang Yankes. Surabaya 1990. RSS 77 . Pedoman Akreditasi RS Kelas C, D dan setara RRS 78. Untung Suseno Sutardjo. Peran Rumah sakit. Maj. Kedokt. Indonesia (Mar.) 1993; 43(3).

Jumlah Rumah sakit

buah rumah sakit yang kemampuannya mencapai di atas 70%. Sesuai dengan salah satu tujuan dari penerapan instrumen ini di setiap rumah sakit di Indonesia, maka dapat dikatakan bahwa dari 35 rumah sakit di Jawa Timur, tampaknya baru 3 buah rumah sakit yang memenuhi persyaratan untuk ditingkatkan kelasnya dari RS kelas C menjadi Kelas B non pendidikan. Sedangkan lainnya masih perlu ditingkatkan kemampuannya. Hal ini merupakan salah satu asupan bagi kebijakan pemerintah dalam memutuskan rumah-rumah sakit yang sudah dapat ditingkatkan kelasnya dan yang masih memerlukan bantuan dan binaan. Sedangkan tabel 5 lebih ditujukan pada Dinas Kesehatan Dati I untuk lebih mengarahkan pembinaannya terhadap rumah sakit dalam setiap kelompok variabel yang dinilai. Namun demikian, nampaknya untuk kelompok D, ternyata ke 35 RS yang ada di Jawa Timur pencapaiannya masih di bawah 50%. Padahal fungsi rumah sakit sebagai tempat pendidikan, latihan tenaga kesehatan serta penelitian ilmu dan teknologi kedokteran adalah fungsi yang tidak dapat ditinggalkan begitu saja. Dan ini memerlukan pembinaan lebih lanjut. Sedangkan untuk rumah sakit yang bersangkutan, dapat menetapkan kelompok variabel mana yang mendapatkan prioritas untuk ditingkatkan kemampuannya. Baik upaya rumah sakit sendiri, maupun melalui pemerintah (pemda) ataupun Depkes. MANFAAT INSTRUMEN PENGUKUR KEMAMPUAN RUMAH SAKIT Instrumen ini dapat digunakan di pelbagai tingkat pembinaan, mulai dari rumah sakit bersangkutan, Pemerintah daerah Tk. II, Pemerintah Daerah Tk.I maupun Pemerintah Pusat. Pembinaan tersebut baik terhadap rumah saki' yang dikelola pemerintah, maupun swasta. Khususnya pembinaan ini ditekankan pada penyediaan tenaga, sarana fisik, peralatan serta prosedur kerja tetap yang digunakan untuk penatalaksanaan rumah sakit, pelayananm medik rumah sakit, pelayanan penunjang medik dan non medik rumah sakit serta pendidikan/latihan dan penelitian di rumah sakit. Kesemuanya ini merupakan tugas dan fungsi rumah sakit yang

3. 4. 5. 6.

128

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

Pengalaman Penerapan Peningkatan Kualitas Terpadu di Rumah Sakit PELNI Petamburan Jakarta
Dr. Hernawan DSA Rumah Sakit Pelni, Jakarta

PENDAHULUAN RS Pelni Petamburan didirikan oleh Pemerintah jajahan Belanda pada tahun 1918 dengan nama KPM Hospital. Pada tanggal 21 April 1958, KPM Hospital diambil alih oleh buruh KPM, dan diserahkan kepada PT Pelni. Semenjak itu pengelolaan RS Pelni Petamburan dibawah PT Pelni (Rumah Sakit BUMN). Sesuai dengan S.K. Dirut PT Pelni No. B/16/VI/72, RS Pelni Petamburan diberi otonomi sepenuhnya. Berdasarkan otonomi penuh tersebut, agar RS Pelni dapat berkembang secara wajar, maka pengelolaan Rumah Sakit harus benar-benar dilaksanakan secara profesional, baik manajemen umum, manajemen personil, manajemen keuangan dan lebih-lebih manajemen pelayanan pasien. Semua manajemen tersebut di atas dilaksanakan secara terpadu, searah dan serasi, sehingga rumah sakit dapat membayar biaya eksploitasi, biaya overhead dan bahkan mendapat laba untuk diinvestasikan kembali dalam rangka . pengembangan rumah sakit Telah kita ketahui bersama, bahwa rumah sakit adalah padat modal sekaligus padat harga. Di samping itu rumah sakit juga harus melaksanakan fungsi sosialnya dan juga harus membantu melaksanakan program kesehatan nasional, khususnya di bidang perumah sakitan. Sehingga dengan demikian pengelolaan rumah sakit harus bisa mencari keuntungan dan sekaligus . dapat melaksanakan fungsi sosial
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993.

KEMAMPUAN RUMAH SAKIT RS Pelni Petamburan berdiri di atas tanah 6,5 hektar terletak di Jl. Aip II KS. Tubun No. 92-94 Jakarta Barat. Kapasitas t.t. : 510 tempat tidur dengan BOR antara 66-70%, hari perawatan rata-rata : 10 hari. Pangsa pasar : masyarakat menengah ke bawah di samping pegawai PT Pelni, pensiunan dan keluarganya. Jumlah personil 1163 orang, terdiri dari : — Dokter Umum : 14 orang — Dokter Spesialis : Full Time : 15 orang Part Time 86 orang — Dokter Gigi : 2 orang : — Apoteker 2 orang : — Sarjana Ekonomi 4 orang — Sarjana Hukum : 1 orang — Para Medis Perawatan : 462 orang — Para Medis Non Perawatan : 142 orang — Non Medis : 435 orang Kemampuan Medis : Mampu memberi pelayanan kepada . pasien dari pelayanan medis sederhana sampai canggih PENINGKATAN KUALITAS TERPADU Untuk dapat memberikan pelayanan dengan kualitas yang baik, maka perlu adanya peningkatan pelayanan di semua bidang secara terpadu, tereneana serta baik di bidang peningkatan

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

12 9

sumber daya manusia, peningkatan sarana dan prasarana dan peningkatan pelayanan kesehatan (medik dan perawatan) secara bersama-sama, serasi dan searah. Setiap sumber daya manusia ditingkatkan kemampuan dan ketrampilannya, dengan diberi kesempatan mengikuti pendidikan, seminar, kursus, penataran dan sebagainya dengan bantuan biaya dari rumah sakit. Di samping itu di tiap-tiap Bagian/Urusan dan sebagainya diaktifkan kegiatan GKM (Gugus Kendali Mutu), QCD (Quality Cost Delivery) dan sebagainya. Peningkatan disiplin kerja dan kemampuan atau ketrampilan ini dibarengi dengan peningkatan kesejahteraan. Setiap personil yang ada, diteliti berapa jam kerja efektifnya, apakah sudah optimal atau belum. Sehingga dengan demikian setiap ada permintaan penambahan pegawai di suatu Bagian selalu dipelajari apakah Bagian tersebut memang betul. betul memerlukan tenaga (dihitung jam kerja efektifnya) Di dalam hal peningkatan sarana dan prasarana selalu dilakukan studi kelayakan, diperhatikan unit costnya apabila studi kelayakannya menunjukkan adanya keuntungan barulah dipertimbangkan untuk diadakan. Jadi di Rumah Sakit Pelni tidak dikenal istilah proyek mereusuar. Semua proyek harus bisa membiayai unitnya dan mendatangkan keuntungan bagi rumah sakit. Bila proyek tersebut kurang menguntungkan, tetapi diperlukan oleh pasien, maka pasien dikirim ke rumah sakit lain untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan oleh dokter rumah sakit Pelni . (sewa alat di Rumah Sakit lain) Pelayanan kesehatan baik pelayanan medik dan perawatan diberikan seeara terpadu, sesuai kebutuhan pasien, sebagai eontoh di Rumah Sakit Pelni dikenal Diabetic Centre, tempat

pasien diberi penyuluhan, penataran dan ketrampilan di samping diberi pengobatan; sehingga dengan demikian pasien bisa merawat dirinya, bisa melakukan peneegahan dan bila sakit, bisa mengobati dirinya dengan suntikan insulin, merawat luka di anggota gerak dan sebagainya. Pasien tahu kapan harus masuk perawatan di Rumah Sakit. Hubungan dokterpasien-perawat cukup harmonis. Di samping itu juga dibentuk klinik Asma dengan klub Asmanya, klub jantung sehat, stroke club dan sebagainya . Pernah terjadi pasien patah tulang, ternyata juga menderita gas gangren. Keadaan ini dapat diketahui seeara dini oleh perawat dan dengan cepat Pimpinan Rumah Sakit dibantu oleh Staf dan tenaga ahli mengambil tindakan, sehingga pasien selamat, . tidak menjalar ke pasien lain dan tidak menimbulkan keresahan Di sini tampak dengan jelas adanya keterpaduan dalam pem. berian pelayanan kepada pasien

KESIMPULAN Dari pembiearaan tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa peningkatan kualitas seeara terpadu dalam mengelola suatu .Rumah Sakit akan mendatangkan manfaat yang cukup baik Manajemen umum, manajemen keuangan, manajemen perawatan dan manajemen medik serta manajemen sumber daya manusia, dilakukan seeara terpadu dan terarah, sehingga dicapai mutu pelayanan kepada pasien yang cukup baik, efektif dan efisian. Mudah-mudahan ini bisa diambil manfaatnya untuk berbagi pengalaman.

130

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusas No. 91, 1994

Pelayanan Sosiomedik Rumah Sakit PGI Cikini, Jakarta
Dra Woro Setyanti, Agustina Makatika BSW, Dr Tunggul Situmorang DSPD, Emmy Sahertian, STh Rumah Sakit PGI Cikini, Jakarta

PENDAHULUAN "Sakit" bukan hanya masalah dunia medis semata-mata, tetapi lebih luas dari itu adalah teraneamnya keutuhan hidup seseorang. Dengan demikian, kepedulian terhadap mereka yang sakit seharusnya perlu dilihat secara utuh dan menyeluruh pula. Menyadari akan hal itu, maka RS PGI Cikini mulai mengembangkan pola pelayanan terpadu yang disebut "Pola Pelayanan Holistik". Pelayanan ini dilakukan oleh sebuah tim, yang terdiri dari berbagai profesi. Kepelbagaian profesi di dalam tim ini dimaksudkan untuk dapat menjangkau dan membantu mengatasi masalah-masalah non-medis, yang kurang/belum dapat diatasi oleh dokter maupun perawat di rumah sakit. Mereka tergabung dalam suatu wadah yang dikenal sebagai Komisi Sosio Medik. Pelayanan holistik oleh tim sosio medik ini sedang bertumbuh dan terus diusahakan agar dapat makin berkembang, sehingga kelak bisa menghasilkan suatu pola pelayanan yang baku. Makalah ini ditulis dengan maksud untuk membagi pengalaman dan memberikan sumbangan pikiran bagi peningkatan pelayanan rumah sakit terhadap manusia. Diharapkan apa yang dikemukakan dapat menjadi bahan masukan bagi rumah sakit yang lain, agar kelak pelayanan seperti ini dapat pula dijalankan dan dikembangkan. Di pihak lain, diharapkan melalui penyajian makalah ini bisa diperoleh saran dan sumbangan pikiran yang baru, yang bisa digunakan untuk lebih meningkatnya pelayaanan Sosio Medik di RS PGI Cikini. PELAYANAN HOLISTIK SEBAGAI SALAH SATU CIRI RS PGI CIKINI Pengertian pelayanan holistik Ide dasar suatu pelayanan holistik adalah bahwa dalam diri
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta. 21 - 25 November 1993.

manuais terdapat beberapa unsur/dimensi kehidupan yang tak terpisahkan. Unsur/dimensi tersebut adalah : fisik, mental, sosial dan spiritual, yang masing-masing saling mempengaruhi dan saling bergantung (interdependensi). Apabila ada gangguan pada salah satu dimensi kehidupan (misalnya : sakit)), maka akibatnya dimensi yang lain (sosial, mental dan spiritual) juga akan terganggu. Atau sebaliknya, jika dimensi sosial, mental ataupun sosial terganggun, akibatnya orang tersebut akan sakit. Keadaan yang tidak sehat (atau tidak seimbang) yang dialami oleh seseorang, akan mengakibatkan disfungsi. Itu berarti orang tersebut tidak dapat menjalankan peran dan fungsinya, baik di dalam keluarga, pekerjaan atau kehidupan bermasyarakat. Ketidakmampuan untuk menjalankan fungsi dan peran tersebut dapat pula mempengaruhi keadaan lingkungan. Penanganan yang hanya diarahkan pada satu dimensi saja, tidaklah cukup. Sesuai dengan cara pandang holistik, penanganan yang dilakukan idealnya dilakukan secara terpadu, memperhatikan seluurh unsur. Dengan demikian, " kesembuhan: yang dialami juga utuh/menyeluruh, yang akhirnya akan membuatnya bisa berfungsi kembali dengan baik. Sasaran pelayanan holistik bukan hanya orang yang mengalami masalah saja, tetapi juga lingkungan sosialnya (baik itu keluarga, tetangga, teman bekerja, gereja atau kelompokkelompok lain yang berhubungan dengan kehidupan pasien). Lingkungan sosial harus juga diperhatikan, dan kalau perlu dilibatkan dalam usaha pemberian bantuan. Ini semua sangat erat kaitannya dengan proses pemenuhan kebutuhan secara utuh dan menyeluruh. Di rumah sakit PGI Cikini, upaya pelaksanaan pelayanan holistik dimulai sejak pertamakalinya pasien masuk/dirawat.

Cermin Dun ia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

131

Pemantauan dilaksanakan, baik oleh perawat dan dokter di bangsal, maupun oleh para pekerja sosial. Berdasarkan pengammatan maupun percakapan-percakapan yang mereka lakukan, maka akan diketahui ada atau tidaknya masalah non fisik yang dialami pasien. Kami percaya bahwa penanganan masalah sejak dini, adalah cara yang terbaik untuk membantu pasien, agar dapat mengalami kesembuhan secara utuh. Karenanya, setiap kali ada rujukan yang tiba ke kantor Sosio Medik, secepat mungkin diperiksa (melalui kunjungan ke bangsal dan wawancara dengan pasien) dan terus menerus dipantau perkembangannya. Tindakan-tindakan pertolongan selanjutnya dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien, dan penentuannya dibicarakan bersama-sama dengan pasien. Sudah barang tentu tidak semua pasien mengalami masalah non fisik. Dengan demikian, tim sosio medik juga tidak mutlak bekerja bersama-sama secara terus-menerus. Sejauh masalah tersebut dapat diatasi oleh staf pelaksana (2 perawat dan 3 pekerja sosial), maka profesi yang lain tidak banyak terlibat dalam proses pemberian bantuan. Hal tersebut tergantung dari berat atau ringannya masalah yang dialami oleh pasien; jika memang ternyata masalah yang dialami tergolong berat, maka kasus itu akan dibicarakan di dalam tim, dengan orang-orang yang memiliki keahlian di bidang tersebut. Sedangkan jika masalah yang dialami masih tergolong ringan, maka bantuan akan langsung diberikan oleh staf Komisi Sosio Medik, berdasarkan perspektif holistik seperti di atas. KOMISI SOSIO MEDIK RS PGI CIKINI SEBAGAI SARANA PELAYANAN HOLISTIK SEJARAH SINGKAT Pelayanan Sosio Medik di RS PGI Cikini dimulai sejak tahun 1987, dengan melibatkan orang-orang dari berbagai profesi (psikolog, pekerja sosial lulusan SMPS, rohaniwan, dokter, perawat) serta unit-unit kerja yang terkait dengan masalah yang harus ditangani. Pelaksana tugas-tugas harian hanya 1 orang pekerja sosial, dan seorang psikolog yang merangkap sebagai .koordinator Tim Komisi Sosio Medik Pelayanan pada saat itu dimulai dengan suatu pola pelayanan yang sederhana. Fokus utama pada saat itu adalah pada masalah sosial-ekonomi, karena memang kebutuhan akan pelayanan dalam hal tersebut sangat tinggi. Banyak pasien yang mengajukan 'permohonan agar mendapat keringanan biaya (biasanya mereka yang keadaan ekonominya lemah, tapi harus membayar biaya rumah sakit yang cukup tinggi). Saat itu, pemantauan yang dirasakan paling baik dan efektif adalah pemantauan melalui nota keuangan pasien (disini dapat dilihat : siapa belum membayar berapa). Selain itu, Sosio Medik juga bekerja berdasarkan rujukan dari bagian keuangan yang mengalami kesulitan dalam menghadapi pasien yang beluk juga menja. lankan kewajibannya untuk membayar biaya pengobatan Pada saat menangani masalah sosial-ekonomi pasien itulah, lambat laun terpantau juga berbagai masalah di luar masalah ekonomi, misalnya : masalah psikologis, pendidikan, spiritual, relasional, tempat tinggal atau pekerjaan. Kebutuhan akan ada132
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

nya pekerja sosial profesional sebagai pelaksana tugas harian semakin dirasakan. Awal tahun 1993, Komisi Sosio Medik menambah 2 tenaga pekerja sosial, yang diharapkan akan dapat membantu melaksanakan tugas-tugas pelayanan kepada pasien. Sampai saat ini, secara bertahapKomisi Sosio Medik mulai meningkatkan pelayanannya, lebih terorganisir dan terarah. Kerjasama dengan lembaga-lembaga di luar rumah sakit (baik lembaga milik pemerintah maupun swasta) ditingkatkan, agar bisa secepat mungkin merujuk pasien kepada lembaga yang menyediakan pelayanan yang dibutuhkan. Sasaran pelayanan juga secara bertahap akan dikembangkan; bukan hanya pasien, keluarga dan masyarakat di luar RS, tetapi juga para masyarakat hospitalia sendiri. STRUKTUR ORGANISASI DAN FUNGSIONAL Komisi Sosio Medik diketuai oleh seorang perawat senior, dan wakilnya adalah juga seorang perawat senior. Tenaga pelaksana hariannya adalah tiga orang pekerja sosial profesional. Komisi Sosio Medik bertanggung jawab langsung kepada Direktur Medik. Secara struktural, satuan kegiatan RS PGI Cikini dapat dilihat sebagai berikut :

Rujukan

Konseling

Perawatan intensif

TUJUAN KOMISI SOSIO MEDIK Pelayanan Sosio Medik di RS PGI Cikini diadakan dalam rangka menerapkan pola pelayanan holistik kepada para pasien

yang dirawat di rumah sakit. Hal ini sesuai dengan tujuan rumah sakit yang ingin mengembangkan 2 ciri umum, yaitu : asuhan keperawatan dan asuhan dengan pendekatan holistik, dengan pendekatan yang yang bersifat peningkatan (promotive), pencegahan (preventive), Pengobatan (curative) dan pemulihan (rehabilitative). Secara praktis, pelayanan sosio medik diadakan untuk menolong pasien mengatasi masalah-masalah non-fisik yang tidak dapat sepenuh nya ditangani oleh dokter maupun perawat, yang diduga turut menentukan/mempengaruhi kesehatan pasien. Tujuan mendasar dari pemberian pelayanan ini adalah membantu pasien (dan keluarganya) agar dapat mendapai keberfungsian sosial yang optimal. Sudah barang tentu pelaksanaan pemberian bantuan tersebut berdasarkan kebutuhan pasien, karena tanpa kesadaran, kemauan dan partisipasi aktif dari mereka yang terlibat, maka masalah tidak akan dapat diselesaikan secara tuntas. FUNGSI-FUNGSI YANG DIJALANKAN Fungsi-fungsi yang dijalankan oleh tim sosio medik di antaranya adalah : 1) Mediator : bertindak sebagai penghubung, perantara atau penengah antara pasien dengan pihak-pihak yang terkait di rumah sakit (misal : dokter, perawat, bagian keuangan, bagian kerohanian) ataupun dengan lembaga-lembaga di luar rumah sakit yang terlibat dalam upaya pemberian bantuan. 2) Motivator/dinamisator : bertindak sebagai pendorong, pemberi semangat dan pemberi dukungan kepada pasien maupun keluarganya, agar dapat mengatasi sendiri masalah yang dialami. 3) Advokasi (pembelaan) : bertindak sebagai pembela, pada kasus-kasus pasien maupun keluarganya (sebagai pihak yang benar) dirugikan oleh pihak lain. Bantuan ini dilakukan, jika memang pasien tidak bisa mengatasi masalahnya sendiri. 4) Fasilitator : bertindak sebagai penyedia informasi, jika pasien kurang memahami sesuatu. Informasi yang diberikan tidak terbatas (artinya, bisa mengenai hal apapun) sejauh yang diketahui secara pasti oleh tim . Selain itu tidak kalah pentingnya adalah pendampingan selama pasien dirawat di rumah sakit, di dalamnya terdapat unsurunsur : menghibur (penghiburan), menemani/berteman (persahabatan), memperhatikan (perhatian), membimbing (konseling) dan mendengarkan keluh kesah mereka mengenai apapun. Fungsi khusus yang juga dilaksanakan tim sosio medik, yaitu dalam penanganan kasus transplantasi ginjal, dengan ikut serta mempersiapkan calon penerima (recipient) maupun pemberi ginjal (donor).Tim sosio medik terlibat pada awal, perte ngahan maupun akhir proses transplantasi, dengan men jalankan fungsi-fungsi seperti disebutkan di atas. FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KELANCARAN PELAYANAN SOSIO MEDIK A) Faktor pendukung • Adanya dukungan dan peluang dari pimpinan rumah sakit,

agar pelayanan komisi dapat berkembang/dikenal, termasuk kesempatan-kesempatan untuk mempresentasikan pelayanan sosio medik pada peristiwa-peristiwa penting di rumah sakit. • Sudah mulai terlihat adanya minat dan pengertian dari bagian perawatan dan para perawat pelaksana di bangsal-bangsal perawatan, yang dapat memperlancar/meningkatkan upaya penjaringan masalah pasien dari bangsal. B) Faktor-faktor penghambat • Belum adanya pemahaman yang merata dari semua pihak yang terlibat dalam pelayanan Komisi Sosio Medik. Dan untuk mencapai pemahaman yang merata, akan memakan waktu yang cu kup lama dan proses yang tidak mudah. • Kurangnya tenaga pekerja sosial profesional sebagai staf pelaksana harian. • Masih kurangnya hubungan dengan lembaga-lembaga luar (belum ada jaringan kerja yang tetap), hingga penanganan masalah terkadang terpaksa tertunda akibat tidak segera bisa dirujuk ke lembaga yang menyediakan pelayanan yang dibutuhkan. Contoh penanganan kasus holistik di RS PGI Cikini P (wanita, 19 tahun) adalah seorang anak yatim piatu yang sejak usia 4 tahun diadopsi oleh pasangan suami isteri pejabat tinggi. Sejak kecil ia sudah bermasalah, sering pergi tanpa pamit berhari-hari, bolos sekolah dan tidak menurut apa yang diperintahkan orang tua. Akhirnya pada usia 13 tahun ia pergi begitu saja dari rumah. Mulai saat itu, orang tua angkat memutuskan hubungan, tidak mau menerimanya kembali tinggal di rumah mereka, dan tidak lagi menganggapnya sebagai anak. P tambah dalam terperangkap di dalam pergaulan bebas : hidup bersama dengan teman lelaki yang berganti-ganti, merokok, minum-minuman keras. Kehidupan malam dan diskotik akrab dalam kehidupannya. Sekolah tidak lagi diteruskannya (P sudah berhasil lulus SMP). Makan tidak teratur/tidak bergizi, dan tidur kurang, menyebabkan P sering sakit. Bulan Maret, ia sakit (diare dan paru-paru yang sudah sangat parah), dan diantar kawannya ke RS PGI Cikini. Berdasarkan rujukan dari pefawat, masalah ini segera diperhatikan. Kami melakukan pendampingan terus menerus, sambil mengumpulkan dan mengidentifikasi masalah. Selain dokter dan perawat, profesi yang terlibat dalam pemberian bantuan adalah : pekerja sosial dan psikolog. Berikut ini kami kemukakan apa yang sudah kami lakukan untuk mengatasi masalah-masalah P: – Masalah tempat tinggal : kami rujuk ke sebuah yayasan yang mau menampung P. Yayasan bersedia menolong, dan sampai saat ini P tinggal di situ. – Masalah kesehatan : kami menghubungi suatu yayasan pelayanan kesehatan untuk membantu pengobatan lanjutan. Permohonan dikabulkan, dan P boleh berobat gratis sampai sembuh. Sekarang P sudah hampir sembuh total. Keadaan fisiknya sangat baik dan tampak sehat. – Masalah pendidikan : setelah keadaan kesehatan membaik, dan dinyatakan boleh sekolah kembali, kami bantu mengambil
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994 13 3

ijazah di SMP TR. Pihak yayasan dimana P tinggal membantu mencarikan sekolah, dan kami berhubungan dengan yayasan As. B, untuk mencarikan beasiswa bagi P. Pihak yayasan bersedia memberikan, dan mulai bulan ini P sudah bisa menerima beasiswa tingkat SLTA. – Masalah relasi : secara terus-menerus kami memotivasi P dan ibunya, agar bersedia untuk memperbaiki hubungan dan memulai segala sesuatu dari awal. Saat ini, relasi mereka tampak mulai mengalami perubahan yang baik. Ibu P sudah mau berbicara dengan P melalui telepon, mau membalas surat P dan bahkan menjanjikan untuk menengok P di tempat tinggalnya yang baru.

Ibu P sudah bersedia memaafkan P, dan P sendiri tampak sangat puas dengan perubahan ini. – Masalah emosional/psikologis : berkat bimbinganan dan perhatian bersama, kini P tampak bersemangat menghadapi hidup, keadaan emosi mulai stabil dan terlihat P berani menghadapi kenyataan. Hal tersebut bertolak belakang dengan keada. annya ketika pertamakali bertemu dengan kami Samapi saat ini, kami secara rutin masih mengadakan pertemuan seminggu sekali dengannya, sebagai upaya untuk memantau perkembangan kondisi P.

134

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

Kualitas Manajemen Pengalaman Rumah Sakit Islam Jakarta
Dr H. Sugiat As, SKM Kepala Penelitian dan Pengembangan/ Direktur Utama Rumah Sakit Islam, Jakarta 1978 – 1986

Keinginan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Islam Jakarta selalu ada sejak awal diresmikan pada tahun 1971. Perkembangan Rumah Sakit Islam Jakarta sampai saat ini menempuh tahap-tahap sebagai berikut : 1) Tahap rintisan (1971 – 1978). Tahap ini diawali dengan pembukaan seeara resmi oleh Presiden RI pada tanggal 23 Juni 1971, pada tahap tersebut untuk . biaya rutin dan pemeliharaan masih harus disubsidi oleh Yayasan Meskipun kapasitas baru 50 TT akhir tahun 1978, sudah mulai ada Sisa Hasil Usaha, yang digunakan terutama untuk meningkatkan kesejahteraan karyawan. 2) Tahap tumbuh kembang (1978 – 1986). Dalam tahap ini upaya pemantapan manajemen memperoleh prioritas, dengan ditetapkan Direktur yang purnawaktu, penyusunan Sistem Akuntansi RS bekerjasama dengan Fakultas Ekonomi UI, penyusunan Sistem Medical record kerjasama dengan Dra. Gemala Hatta, penyusunan Protap-protap, dan peraturan kepegawaian, penggajian serta jaminan hari tua, penambahan peralatan medik modern untuk peningkatan pelayanan medik, penambahan kapasitas sehingga meneapai 450 TT dan pembukaan pendidikan paramedik (SPK, Program Bidan dan . AKPER) 3) Tahap Pemantapan (1986– 1991). Ciri tahap ini adalah : makin mantapnya peraturan kepegawaian, pembangunan gedung permanen menggantikan gedung semi permanen, pengakuan RSIJ oleh DepKes. sebagai RS swasta kelas Utama, pemantapan Program Pendidikan Tenaga Kesehatan. Kapasitas menjadi 495 TT dan pelayanan medis telah di. dukung dengan peralatan canggih 4) Tahap peningkatan mutu pelayanan dan mewujudkan ciri
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PEPSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 — 25 November 1993.

Islami mulai dari pola pikir, penampilan, sikap dan perilaku serta tindakan dari segenap jajaran rumah sakit (1991 – sekarang). Tahap ini dimulai dengan perubahan-perubahan dasar dimulai dari susunan organisasi yang berdasarkan konsep Information Based Organisation (IBO) dilanjutkan dengan pengembangan kerjasama tim dalam penanganan tugas dan pemecahan lapangan, serta peningkatan pemahaman dan penghayatan pedoman hidup berdasarkan Al Qur'an dan Sunnah Rasul SAW. penerapannya dalam tugas sehari-hari. Pelaksanaan TQC di Rumah Sakit Islam Jakarta dimulai pada tahun 1983. Diawali dengan pelatihan TQC bagi pimpinan RSIJ, penataran fasilitator dan pengorganisasian TQC, bekerjasama dengan Lembaga Bina Managemen Indonesia (BIMINDO). Pada tahun 1984 kegiatan TQC tampak dijalankan secara antusias oleh pimpinan maupun karyawan. Kampanye TQC dilaksanakan dengan intensif dan telah dibentuk QCC di setiap bagian/unit kerja. Pengorganisasian TQC disusun sebagai berikut : Panitia Pengarah yang dipimpin oleh Direktur, Tim Koordinator Pelaksana, Tim Standarisasi, KelompokFasilitator dan QCC. QCC telah sempat aktif melakukan diskusi masalah dan pemecahannya. Yang paling aktif saat ini adalah QCC perawatan. Awal tahun 1986 dengan pergantian Direksi terjadi perubahan kebijaksanaan dalam pelaksanaan TQC. QCC diarahkan sebagai forum pengajian. Kegiatan diskusi yang semula berbobot pemecahan masalah berubah dan kurang memperoleh respons dari pimpinan padahal pemecahan masalah tersebut menyangkut unit kerja lain. Dengan perubahan ini, maka makin menurun aktivitas QCC, makin lama makin tidak tampak aktivitasnya sama sekali. Hal ini sesuai dengan teori/prinsip-prinsip

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

135

pelaksanaan TQC itu sendiri yaitu bahwa keberhasilan TQC sangat ditentukan oleh dukungan top management. Tahun 1991 terjadi lagi perubahan Direksi. Dengan susunan organisasi berdasarkan konsep Information Based Organisation (IBO) yang ciri utamanya adalah bahwa setiap orang harus mampu berperan sebagai pemberi dan penerima informasi untuk pemecahan masalah serta perlunya kerjasama Tim, timbul lagi gerakan semacam TQC. Meskipun istilah yang digunakan tidak sama namun langkah-langkah yang diambil untuk operasionalnya menuju pada kemampuan setiap individu untuk menggerakkan inisiatif pemecahan masalah secara tim. Sampai sejauh mana keberhasilan TQC/QCC dalam meningkatkan kualitas .pelayanan, akan disampaikan dalam makalah lengkap
NORMA ISLAM DALAM MENEJEMEN Fungsi Kholifah 2 : 30 Ingatlah ketika Tuhanmu berfirman kepada para malaikat : "Sesungguhnya Aku hendak menjadi seorang khalifah di muka bumi". 6 : 165 Dan Dia ialah yang menetapkan kamu penguasa (Khalifah) di muka bumi, dan Dia meninggikan sebagian kamu atas sebagian yang lain beberapa derajat, sebagai cobaan dari apa yang diberikan-Nya kepadamu. 35 : 39 Dia yang menetapkan kamu menjadi khalifah-khalifah di muka bumi. Barang siapa yang kafir, maka (akibat) kekafiran orang-orang yang kafir itu tidak lain hanyalah akan menambah kemurkaan pada sisi Tuhannya dan kekafiran orang-orang yang kafir itu tidak lain hanyalah akan menambah kerugian mereka . belaka Tugas Ibadah hanya untuk Allah 51:56 Dan tidaklah Aku menciptakan jin dan manusia kecuali untuk beribadah kepada-Ku. Peringatan adanya bencana -3:112 Mereka diliputi kehinaan dimana saja mereka berada, kecuali jika mereka berpegang pada tali (agama Allah) dan tali (perjanjian) dengan manusia dan me. reka kembali mendapat kemurkaan dari Allah dan mereka diliput kerendahan Yang demikian itu karena mereka kafir kepada ayat-ayat Allah dan membunuh para nabi tanpa alasan yang benar. Yang demikian itu disebabkan mereka dur. haka dan melampaui batas Setiap individu adalah pemimpin Awas Setiap kamu adalah penggembala (pemimpin). Setiap kamu akan di.tanya (diminta pertanggungjawaban) atas gembalaannya (kepemimpinannya) (HR Muslim dan dari Ibnu Umar) Pertanggungjawaban 17 : 36 Dan janganlah kamu mengikuti apa yang kamu tidak mempunyai pengetahuan tentangnya. Sesungguhnya pendengaran, penglihatan dan hati, semua. nya itu akan diminta pertanggungan jawabnya Demokratis 3 : 159 ...... dan bermusyawarahlah dengan mereka dalam urusan itu. Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakallah kepada Allah. Se. sungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakal kepada-Nya 42:38 ..... sedang urusan mereka (diputuskan) dengan musyawarah antara mereka .....

Ta'awun 5:2 ....... Dan tolong menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa, dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. Dan bertaqwalah kamu kepada Allah, sesungguhnya Allah amat berai siksa-Nya. Kemudahan 94 : 5 Karena sesungguhnya setelah kesulitan itu ada kemudahan . Keadilan 42 : 15, 16 : 90

TOLOK UKUR KEBERHASILAN MENEJEMEN

Keterangan : Input : 5 M + I Proses : RE —> LA —> TI —> DAK – Rencana —> Laksanakan —> Teliti —> Tindakan Output – Tercapainya Program – Kepuasan Pasien/Pemilik/Pegawai – Pertumbuhan Faktor yang mempengaruhi – Lingkungan – Peraturan-peraturan (Dep. Kes. + Dep. Keu, dsb) Evaluasi dan penilaian

MASALAH/KENDALA 1. Tuntutan kwalitas & kwantitas SDI yang semakin tinggi 2. Peralatan medik yang semakin canggih & mahal 3. Demand tinggi tapi daya beli rendah 4. Dana terbatas 5. Peraturan yang semakin membelenggu 6. Tuntutan profesionalisme yang semakin tinggi 7. Era globalisasi yang transparan HASIL YANG DAPAT DICAPAI 1985 : Sistem Australia Skor : 79,2 1986 : Sistem Australia Skor : 80,1 Akreditasi Depkes Skor : 63 1992 : Sistem Australia Skor : 82,2 -

136

Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

Konsep Pengembangan Dana Sehat di Lingkungan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Islam
Dr H Abdul Mukty Wakil Direktur Bidang Medis RS Islam Surabaya

ABSTRAK Dalam upaya mengatasi masalah keterbatasan dana pemeliharaan kesehatan, terutama bagi masyarakat yang kurang atau tidak mampu perlu adanya usaha dari LSM untuk mendirikan suatu Organisasi Penghimpun Dana Sehat (OPDS) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Sebuah Konsep Pengembangan Dana Sehat di Lingkungan LSM Islam dapat dicoba dikembangkan di Pondok Pesantren, khususnya di Jawa Timur, mengingat potensi ke arah itu sangat menunjang . Untuk itu dicoba suatu konsep Pengembangan Dana Sehat di Lingkungan LSM Islam, yang berisi: (a) Petunjuk umum dan pedoman dasar dalam penyelenggaraan OPDS; (b) Struktur Organisasi OPDS; (c) Dasar-dasar organisasi; (d) Direksi dan Staf serta penjabaran tugas masing-masing; (e) Pedoman dalam mempersiapkan pembentukan OPDS dan (f) Langkah-langkah yang harus ditempuh . Dasar-dasar organisasi yang terpenting adalah OPDS dimiliki bersama oleh para anggotanya dan kepentingan bersama lebih diutamakan daripada kepentingan pribadi dari tiap anggota, Staf yang profesional perlu diusahakan untuk menjamin kelangsungan hidup organisasi serta peningkatan mutunya . PENDAHULUAN Seperti diketahui Sistim Kesehatan Nasional di Indonesia adalah tatanan yang mencerminkan upaya bangsa Indonesia untuk meningkatkan kemampuan mencapai derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu perwujudan kesejahteraan umum . seperti dimaksud dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945 Sistim Kesehatan Nasional (SKN) adalah penjabaran dari pola atau arah dan strategi pembangunan kesehatan yang ditetapkan . dalam GBHN Pada dasarnya kesehatan masyarakat adalah menyangkut semua segi kehidupan, baik untuk perorangan, keluarga, kelompok manusia, masyarakat luas maupun bangsa. Ruang Iingkup . dan jangkauannya sangat luas
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21— 25 November 1993. Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994 13 7

Kebijaksanaan pelaksanaan pembangunan jangka panjang bidang kesehatan berdasarkan Paneakarya Husada antara lain adalah (a) Setiap warga negara berhak memperoleh derajat kesehatan yang optimal, oleh karena itu upaya kesehatan harus dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh seluruh masyarakat; (b) Semua potensi dalam penyelenggaraan upaya kesehatan diarahkan dan dimanfaatkan sejauh mungkin atas dasar kekeluargaan dan kegotongroyongan serta jelas fungsi sosialnya; (c) Peranan masyarakat termasuk swasta di bidang kesehatan sangatpenting dan perlu dibina serta dikembangkan oleh pemerintah pada semua tingkatan. Upaya tersebut meliputi pula kegiatan-kegiatan untuk . membudayakan sikap dan perilaku hidup sehat di masyarakat

(d) Penyelenggaraan upaya kesehatan ditujukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah baik di desa maupun di kota. Perhatian khusus diberikan kepada daerah terpencil, daerah pemukiman baru dan daerah perbatasan. Penyelenggaraan upaya kesehatan tersebut diutamakan untuk bayi, anak-anak balita dan ibu. Perhatian ditujukan pula kepada angkatan kerja dan kelompok . remaja. Dan kebijaksanaan-kebijaksanaan lainnya Permasalahan yang dihadapi menjelang tahun 2000 adalah: (1) Jumlah penduduk akan meningkat terus walaupun upaya di bidang KB cukup berhasil, angka kematian akan menurun sejalan dengan usaha-usahaperbaikan kesehatan, perlu penambahan Rumah Sakit; (2) Meningkatkan kecerdasan masyarakat, akan meningkat pula kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan; (3) Kemajuan di bidang teknologi dan ilmu kedokteran mengakibatkan digunakannya peralatan eanggih yang biayanya sangat mahal; (4) Biaya kesehatan dibandingkan dengan total Produk Domestik Bruto masih rendah; (5) Harga obat-obatan masih mahal, meskipun sudah ada obat generik. Dan masalah-masalah . lainnya yang sangat kompleks Untuk mengantisipasi keadaan tersebut, pemerintah telah mengambil kebijaksanaan terobosan, antara lain: (1) Gerakan i munisasi untuk semua (UCI) mencapai 80% tahun 1990; (2) Penempatan bidan baru di desa sebanyak 18.900 orang; (3) Kewajiban penggunaan obat generik di sarana kesehatan pemerintah; (4) Pengembangan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang merupakan pengembangan asuransi kesehatan (Askes); (5) Rumah Sakit Pemerintah men. jadi Unit Swadana. Dan kebijaksanaan lainnya Di samping itu adanya peluang untuk mengatasi permasalahan tersebut di kalangan masyarakat, khususnya LSM Islam perlu dioptimalisasikan. Misalnya banyaknya Pondok Pesantren di Jawa Timur ini dapat dirangsang untuk mengusahakan semacam JPKM atau Organisasi Penghimpun Dana Sehat (OPDS) yang seeara bergotongroyong menghimpun dana dari masyarakat Pondok Pesantren untuk membiayai pelayanan kesehatan bagi anggotanya yang memerlukan pengobatan di PolikliniklPuskesmas sampai perawatan di Rumah Sakit. Sikap bergotong-royong ini sesuai dengan ajaran Islam, yang meminta kepada segenap umat Islam untuk berbuat kebajikan dan suka . bertolong-menolong sesamanya dalam kebaikan Dalam makalah ini akan disajikan suatu konsep pengembangan Dana Sehat di Lingkungan LSM Islam, yang terbagi atas: Pedoman Umum dan Pedoman Dasar dalam Pelaksanaan Dana Sehat, Pedoman dalam Persiapan dan Organisasi Masyarakat untuk Penyelenggaraan Dana Sehat, kemungkinannya untuk diterapkan di Pondok Pesantren di Jawa Timur, Langkah-langkah . apa yang perlu ditempuh PETUNJUK UMUM DAN PEDOMAN DASAR DALAM PENYELENGGARAAN OPDS A) Pedoman Dasar 1) OPDS atau Organisasi Penghimpun Dana Sehat direncanakan untuk membantu masyarakat menengah dan bawah yang tidak dapat dilayani oleh sarana pelayanan kesehatan dengan
138
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

tarip tinggi. Pendirian OPDS semacam ini harusa didahului dengan persiapan masyarakat dan organisasi masyarakat yang tepat. 2) OPDS dipereaya untuk penyediaan asuhan medis dan kesehatan bermutu tinggi, dengan pertimbangan ekonomi, efisiensi dan efektivitas . 3) Manajemen keuangan yang sehat dan cermat merupakan kunci bagi kelangsungan hidup OPDS. Masalah ini harus diamati secara ketat sepanjang masa demi mutu pelayanan kepada para anggota . 4) OPDS didasari atas pembagian keuntungan yang seadiladilnya dan sejujur-jujurnya kepada para anggota: setiap ikhtiar harus diusahakan untuk menjamin bahwa kebijakan yang diambil tidak akan merugikan atau menguntungkan sebagian anggota saja, tetapi harus menguntungkan semua anggota . 5) Profesionalisme harus mengisi semua aspek manajemen OPDS . 6) Para anggota harus berperan aktif dalam pembuatan kebijakan melalui Dewan Direksi, yang dipilih di antara para anggota yang mampu . 7) Semua OPDS yang didirikan harus dari masyarakat untuk masyarakat dan harus otonom. Namun, Kelompok Manajemen Tehnik (Pemerintah atau Swasta) yang akan membantu pelaksanaan proyek OPDS, harus memberikan supervisi manajerial terus-menerus selama pelaksanaan semua OPDS yang telah ada sebagai jaminan dari dan untuk masyarakat. Untuk pengembangan selanjutnya yang dimungkinkan, staf harus diambil dari para anggota OPDS yang berkualitas . 8) Dalam penetapan iuran anggota, OPDS harus mempertimbangkan tingkat kesanggupan para langganan (clientele) dan biaya pelayanan medis dan kesehatan yang bermutu yang diberikan secara efisien dan efektif. Keseimbangan yang layak antara biaya dan mutu pelayanan harus dipertahankan selama-lamanya . B) Struktur Organisasi OPDS Struktur organisasi OPDS disarankan sebagai berikut :

C) Dasar-dasar Organisasi 1) OPDS dimiliki bersama oleh para anggotanya. Kepentingan bersama lebih diutamakan daripada kepentingan pribadi dari tiap anggota. 2) Dewan Direksi, suatu badan pembuat kebijakan, memberi. kan pelayanan yang baik kepada para anggota secara kolektif . Anggota Dewan Direksi disahkan oleh para anggota 3) Staf yang profesional, yang dilatih dan disupervisi oleh Kelompok Manajemen Tehnik bertugas mengelola pelaksanaan sehari-hari OPDS. Mereka harus berpengalaman baik pada pelaksanaan OPDS dan mampu berlaku adil serta mempunyai perti mbangan perikemanusiaan dalam melaksanakan dan mene. rapkan kebijakan dan dasar-dasar OPDS 4) Pada kapasitas puncak pelaksanaan, sebagai syarat miniharus mum bagi pelayanan yang efektif, Staf manajemen OPDS mempunyai 5 unit pelaksana utama, seperti: a) Unit Tata Usaha; b) Unit Pelayanan Anggota; c) Unit Pelayanan Medis; d) Unit Pemasaran dan e) Unit Keuangan. Seorang Kepala Kantor atau Pejabat yang ditunjuk, bertugas melakukan supervisi pelaksana. an semua unit tersebut di atas 5) Semua Staf harus mengalami masa percobaan 3-5 bulan sebelum diangkat secara tetap pada posisinya. Pelatihan dan orientasi jabatan harus dilakukan selama masa percobaan. Personil dari Kelompok Manajemen Teknik harus melaksanakan supervisi pekerjaan Staf dan harus menilai penampilan staf pada . masa percobaan 6) Jabatan-jabatan utama dan penjabaran tugas pada jabatan tersebut dari Staf kunci OPDS dan pejabat-pejabat lainnya akan . diuraikan lebih lanjut 7) Koordinator OPDS adalah pekerja yang semi-otonom yang dipercaya untuk tugas mencari anggota-anggota baru. Mereka bekerja tanpa terikat oleh jam kerja dan menerima kompensasi berdasarkan jumlah sebenarnya dari anggota baru yang dapat direkrut sebagai anggota OPDS. Dalam beberapa hal, mereka dapat meminta uang transportasi atas persetujuan Kepala Unit Pemasaran atau Pejabat yang ditunjuk. Insentif juga dapat diberikan kepada koordinator OPDS yang sangat berprestasi, atas persetujuan Dewan Direksi. Secara alamiah koordinator OPDS merupakan sukarelawan yang berniat baik atau pengusaha keeil yang mendapat kesempatan untuk peran serta yang sangat bermanfaat dalam OPDS, tetapi tidak diangkat menjadi staf atau pegawai OPDS. Hanyalah anggota-anggota yang mampu dan . sah saja yang dapat dipercaya sebagai koordinator OPDS 8) Koordinator OPDS juga diberikan pelatihan orientasi oleh Staf Pemasaran OPDS. Mereka secara dinas terkait pada Unit Pemasaran dan bertugas sebagai perpanjangan tangan Staf Pemasaran. Peranan utama mereka adalah membuka pintu yang . memungkinkan Staf Pemasaran mendapatkan banyak anggota Mereka membantu Staf Pemasaran dalam menentukan penerimaan anggota baru, menyelenggarakan seminar orientasi atau informasi bagi calon-calon anggota. D) Dewan Direksi 1) Dewan Direksi harus merupakan pembuat kebijakan pertama dari OPDS. Kebijakan yang ditempuh harus sesuai dengan

dasar-dasar pedoman umum dan tidak boleh berprasangka buruk terhadap kelangsungan hidup OPDS. Dengan kata lain, tiada kebijakan tak benar ditempuh, yang dapat membahayakan posisi keuangan OPDS. 2) Hanyalah anggota-anggota yang sah dan mampu saja diterima menjadi anggota Dewan Direksi. Anggota-anggota Dewan yang memilih menarik diri dari keanggotaannya, baik oleh karena tercela maupun atas kehendak sendiri, akan kehi. langan kedudukannya dalam Dewan Direksi secara otomatis 3) Kualifikasi untuk keanggotaan dalam Dewan Direksi harus meliputi hal-hal berikut : a) Anggota yang mampu dan baik selama sekurang-kurangnya 12 bulan. .b) Bermoral baik c) Mempunyai kepedulian akan kesejahteraan masyarakat. d) Memahami konsep dasarpelaksanaan OPDS dan mengikuti seminar orientasi OPDS dasar bagi para anggota. 4) Seleksi anggota Dewan harus berdasarkan prosedur berikut . a) rekomendasi oleh para anggota dan pengurus OPDS b) penilaian prakualifikasi oleh Kelompok Manajemen Tehnik c) orientasi tentang dasar-dasar OPDS dan mekanisme pelaksanaan OPDS d) persetujuan dari sebagian besar anggota OPDS melalui pemilihan atau referendum (Hanya para anggota yang sekurangkurangnya menjadi anggota pada tahun kedua yang dapat me. milih dan dipilih sebagai anggota Dewan) 5) Idealnya, Dewan Direksi harus mempunyai anggota/pengurus sebagai berikut : a) profesional dalam hukum b) profesional dalam medis atau kesehatan masyarakat c) ahli analisa keuangan atau ahli ekonomi d) ahli manajemen atau berpengalaman dalam manajemen e) p rang awam f) ahli pemasaran atau berpengalaman dalam pemasaran g) . ahli atau berpengalaman dalam bidang penaksiran 6) Dewan Direksi akan bertugas selama 2 tahun; separuh anggotanya harus dipilih dan disetujui tiap tahun pleb sebagian besar suara para anggota. Kepala Kelompok Manajemen Teknik atau wakilnya ditunjuk secara otomatis menjadi anggota Dewan dalam kapasitas ex-officio dan harus memberikan petunjuk teknis kepada Dewan tentang hal-hal yang berkaitan dengan kebijakan yang benar yang disarankan. 7) Pengurus harus dipilih oleh Dewan di antara mereka dan harus meliputi : a) Ketua b) Wakil Ketua c) Sekretaris d) Bendahara e) Kepala Hubungan Masyarakat f) Penasehat Hukum g) Penasehat Medis h) Penasehat Tehnis dan Manajemen. 8) Tidak boleh lebih dari dua jabatan dipegang oleh seorang anggota atau pengurus yang sama dari Dewan pada saat yang
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

13 9

sama. Tanggung jawab minimum dari pengurus Dewan seperti tersebut di bawah. Dewan, dengan keputusannya yang pokok, dapat menambah tanggung jawab tersebut. a) Ketua Dewan : (i) Memimpin semua rapat-rapat Dewan (ii) Mengawasi proses formulasi kebijakan OPDS b) Wakil Ketua Dewan : (i) Mengawasi dan memantau pelaksanaan OPDS (ii) Memimpin rapat Dewan bila Ketua berhalangan (iii) Memimpin Panitia Eksekutif, yang harus dibentuk oleh Dewan Direksi. c) Sekretaris : (i) Menyimpan arsip semua penetapan dan membuat notulen rapat Dewan. (ii) Menyiapkan agenda dan dokumen lainnya untuk rapat Dewan. (iii) Bertindak selaku petugas penghubung yang mewakili Dewan . dalam hubungan dengan pihak pemerintah d) Bendahara : (i) Mengawasi dan memantau keadaan keuangan OPDS. (ii) Menyiapkan atau menyetujui laporan keuangan yang dibuat oleh Staf OPDS. e) Kepala Hubungan Masyarakat : (i) Bertanggung jawab akan pekerjaan hubungan masyarakat pada OPDS. (ii) Memberikan masukan atau saran pada Dewan tentang masalah yang ada kaitannya dengan hubungan masyarakat. f) Penasehat Hukum : (i) Membantu Dewan dalam menyiapkan bahan-bahan atau dokumen yang terkait dengan hukum. (ii) Memberi masukan dan saran kepada Dewan tentang bahanbahan yang dibutuhkan tindakan hukum. g) Penasehat Medis : (i) Memberi masukan dan saran tentang masalah yang terkait dengan pelayanan medis dari OPDS. (ii) Membantu dalam menetapkan kebijakan yang terkait dengan pelayanan medis. h) Penasehat Teknis/Manajemen : (i) Memberi masukan dan saran kepada Dewan tentang masalah yang terkait kebenaran dalam penaksiran dan pelaksanaan kebijakan manajemen. (ii) Membantu Dewan dalam menilai sehatnya manajemen pelaksanaan OPDS. E) Jabatan Utama dan Penjabaran Tugas dari Staf/Pejabat Kunci OPDS 1) Pejabat/Staf Bagian Tata Usaha : a) Melaksanakan tugas dalam bidang manajemen personalia dan hak milik. b) Memelihara rumah tangga dan pelaksanaan pemeliharaan kantor. c) Bertanggung jawab akan pemeliharaan dan keamanan hak milik. d) Bertanggung jawab tentang manajemen pengadaan dan persediaan.
140
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 91, 1994

2) Pejabat/Staf Bagian Pelayanan Anggota : a) Memproses surat permohonan (lamaran) dari ealon anggota dan memberikan rekomendasi persetujuan. b) Memberikan orientasi (pengarahan) kepada para anggota baru tentang prosedur mendapatkan pelayanan, manfaatnya, kekecualian dan pembatasan-pembatasan yang diberikan. c) Memproses tagihan (claim) untuk pelayanan/benefit. d) Memberikan pelayanan non-medis yang diperlukan anggota. e) Memantau pemanfaatan pelayanan dari para anggota. f) Melayani keluhan para anggota dan memecahkan masalah sesuai dengan kebutuhan. g) Memelihara daftar terbaru para anggota OPDS yang aktif dan menyerahkannya kepada pemberi pelayanan yang telah diakreditasi. 3) Pejabat/Staf Bagrian Pelayanan Medis : a) Memberikan pelayanan medis dasar kepada anggota. b) Memelihara rujukan yang layak dari para anggota yang memerlukan pelayanan medis lebih tinggi tingkatannya dan menerbitkan Surat Rujukan/Surat Pengantar yang tepat. c) Memantau pelayanan yang diperluas bagi para anggota oleh pemberi pelayanan yang sudah diakreditasi. d) Bertanggung jawab terhadap akreditasi spesialis, fasilitas/ institusi diagnostik dan rumah sakit sebagai fasilitas rujukan OPDS. e) Membentuk dan memelihara hubungan yang efektif den ,gan fasilitas rujukan yang diakreditasi untuk pelayanan yang bar, moms dan efisien bagi para anggota yang dirujuk. f) Bertanggung jawab terhadap skrining medis dari anggota baru untuk diusulkan pemeriksaan fisik pendahuluan dan penentuan penyakit yang sudah diderita. 4) Pejabat/Staf Bagian Pemasaran : a) Bertugas dalam semua kegiatan promosi untuk meningkatkan keanggotaan dalam OPDS. b) Membentuk dan memelihara jaringan komunikasi fungsional dari para koordinator yang harus melayani sebagai mata rantai pasar antara OPDS dan masyarakat. c) Mengelola kegiatan pengerahan anggota, yang meliputi penyelenggaraan kursus orientasi OPDS bagi calon-calon anggota/ kelompok. d) Bertanggung jawab terhadap pemeliharaan tingkat keanggotaan yang hidup melalui pengerahan secara aktif dari para anggota baru dan mempertahankan anggota lama. e) Bertanggung jawab terhadap koleksi uang pendaftaran dan uang iuran keahggotaan dari para anggota baru dan anggota lama yang mampu. 5) Pejabat/Staf Bagian Keuangan : a) Bertanggung jawab terhadap pembuatan anggaran, akuntansi, dan fungsi kasir OPDS. b) Memelihara catatan laporan anggota yang terbaru dan melengkapi daftar terbaru dari anggota yang aktif dari Pejabat/Staf Bagian Pelayanan Anggota. c) Bertanggung jawab atas rekening para anggota dan pemantauan pembayaran para anggota. Menyerahkan daftar para anggota yang belum membayar iuran kepada Pejabat/Staf Ba-

The Effects of Current Flow through the Human Body and the Electrical Protection of Patient Treatment Areas
Richard King E.S.P, Australia

ELECTRICITY IN MODERN MEDICINE The medical industry is one that is always at the forefront of technology. Modern medicine combines the knowledge of centuries of research with the very latest break-throughs in biology, chemistry and physics. This progress has resulted in many advantages for patients, not only can many once serious and terminal diseases now be cured but modern techniques and equipment allow procedures to be carried out more efficiently. These techniques and equipment often enable more operations per day to be carried out making more efficient use of the hospitals facilities. Patients who would previously have spent weeks recovering from operations can often now be home in a matter of days. One major area that has changed is the ever increasing use of electrical and electronic equipment for everything from monitoring through to electro-surgical devices. With this greatly increased use of electrical and electronic equipment in patient treatment procedures, comes the increased likelihood of accidental shock. The requirement for the power distribution system to be installed and maintained to the highest possible standards becomes critical as does the maintenance and regular servicing of all mains operated equipment in order to minimize the chance of such accidental shock. Due to the portable nature of many items of equipment the opportunities for unintentional abuse and loss of insulation integrity increase with each change of equipment location. Typical events that would render equipment potentially unsafe (and justify the need for the safety measures as outlined) would include, power cords pulled on directly when disconnecting equipment from outlets, equipment being subject to acciden. tal conductive liquid spills penetrating equipment internals Power cords and equipment can be damaged by poor transit
Presented at the Vlth Congress of the Indonesian Hospitals Association & Hospital Expo, Jakarta 21 — 25 November 1993

movement and storage techniques. There is often lack of reporting by medical staff that equipment has possible faults eg; slight electric shock or 'tingle' felt when touching metal instrument cover or metal fittings. The most likely cause of all is the lack of a routine procedure for the checking of all electrical equipment by trained electrical personnel, safe guarding against use and abuse events, which can render equipment potentially harmful. EFFECT OF CURRENT FLOW THROUGH THE HUMAN BODY ( ' MACRO-SHOCK') ' Macro-Shock' is the term used to describe the resultant effects of applying mains voltage to a human body. The typical electrical resistance of the human body (1000 Ohms or 1 kOhm) li mits the current that will flow to 240 mA (in a 240 V ac system). If this current flows for 500 ms or more there is a greater than 50% chance that the shock will cause cardiac arrest. When the skin is by-passed the internal resistance of the body is variable depending on the current path. Current paths that include the chest area, for example left arm to right arm are more hazardous than those which avoid it, for example abdomen to foot. (Note. these figures are taken from Australian Standard AS3859 which is identical to the IEC publication 479 'effects of current passing through the human body') SPECIAL CONSIDERATIONS FOR MEDICAL AREAS The bodies natural defenses against electrocution are often by-passed during medical procedures. That is the electrical resistance of the skin can be lowered by the use of conductive electrode gel or electrodes may pierce the skin and make contact with highly conductive body fluids. Normally the involuntary muscular contractions that accompany electric shocks will often serve to disconnect a person from the faulty equipment or

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

143

appliance, in the case of a patient who may be immobilized by anesthetic or have electrodes firmly connected to them this . disconnection will not occur so readily RCD PROTECTION AGAINST 'MACRO-SHOCK ' Macro-Shock' can be protected against in domestic or industrial installations by the use of 30 mA RCD's which will disconnect the supply should more than 30 mA be detected . flowing to earth via a fault (human contact or equipment failure) In medical installations more sensitive 10 mA RCD's should be used, as a current flow of between 10 and 30 mA, that will not necessarily trip of a 30 mA RCD, will be harmful to an anesthetized patient or one attached to electrodes if the current flows for greater than 10 seconds (AS3859/IEC479). LINE ISOLATION AND OVERLOAD MONITOR PROTECTION AGAINST 'MACRO-SHOCK' While a 10 mA RCD is a comparatively economical means of protecting against 'Macro-Shock' there is the disadvantage in medical situations that when it trips off it not only removes the power from the fault but also any other equipment connected to the same protected circuit. It may also be the case that a fault could occur in a piece of equipment that is actively keeping the patient alive (eg; a Heart-Lung Machine). While the RCD will save the patient from an electric shock the resultant removal of the supply from the equipment could pose just as big a hazard. In medical procedures where life support equipment is used (eg; cardiac type procedures) it is advisable to use an isolated power supply system that has its isolation from earth constantly . monitored by a Line Isolation and Overload Monitor (LIOM) Using this system a single fault can occur that connects a patient or medical staff between one live conductor and Earth and there will be no danger of current flowing through the patient or staff member. If however a second fault were to occur, that connects . the other live conductor to Earth, dangerous currents would flow The LIOM will alert the medical staff on with the operation (and accept the very slight risk that a second fault will occur) or stabilize the patients condition as soon as possible and stop the operation. Non-essential equipment can also be unplugged if the alarm sounds as the fault may lay within them and be cleared by their disconnection.
'

' MICRO-SHOCK Whilst the causes and effects of 'Macro-Shock ' are known and generally well understood there exists a second form known as 'Micro-Shock '. 'Micro-Shock' can occur where two nominally earthed conductors are brought in close contact with the heart of a patient. In a normally earthed electrical system it is possible for there to be up to 2 Ohms electrical resistance between the earth connections of two different mains outlets. It is quite possible that there could be 1A of fault current flowing through the earthed structure of a building, this would be the sum of all the leakage currents and fault currents present in the electrical system (Note: measurements have been taken in Australian hospitals that suggest that the level of these currents can occasionally exceed 10 A). 1 Amp of fault current flowing through the earth system could give a voltage between the earthed points of up to 2 V which in normal circumstances would not be considered a problem. In the case of two conductors in close contact with a heart, voltages in excees of 100 mV between them should be avoided otherwise 'Micro-Shock' will occur with . cardiac arrest as a result EQUIPOTENTIAL EARTHING To protect against 'Micro-Shock' it is necessary to reduce the voltages that can occur between earthed conductors. The cross section of those conductors should be increased to limit the resistance between any two earthed points in a Cardiac Treatment Area to generally less than 0.1 Ohm and in certain circumstances as low as 0.01 Ohm. This is known as an Equipotential (EP) Earthing System. The EP System should extend not only to the earth conductor in the supply wiring but also to any exposed metal that is in contact with the structure of the building (eg; taps, . gas outlets or pendant lights)
REFERENCE DOCUMENTS 1. Australian Standards: AS3003 : Guide to the safe use of electricity in patient care AS3003: Electrical installations, patient treatment areas AS3859: Effects of current passing through the human body 2. International Electrotechnical Committee (IEC) TC64 (secretariat) 629: Electrical installations, medical locations (draft) 3. American National Standard ANSI/NFPA 99: Health care facilities

'

14 4

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

gian Pemasaran untuk pengumpulan. d) Menyimpan arsip semua transaksi keuangan yang masuk ke dalam OPDS atau yang keluar dari OPDS. e) Menyiapkan laporan keuangan berkala, neraca, cash flow, dan lain-lain pada pelaksanaan OPDS. f) Menanggung analisa keuangan berkala untuk memantau dan menilai kesehatan keuangan pelaksanaan OPDS. PEDOMAN DALAM PERSIAPAN DAN ORGANISASI MASYARAKAT UNTUK PENYELENGGARAAN DANA SEHAT A) Kegiatan Pendahuluan 1) Pendirian OPDS yang berdasarkan sosial kemasyarakatan dan swakelola didahului dengan survei masyarakat dan penyelidikan sosial untuk menentukan kemampuan dan kebutuhan masyarakat akan program asuhan kesehatan yang hidup dan dapat dipercaya serta terorganisasi dengan baik. Penyelidikan sosial pendahuluan diusahakan untuk menilai masyarakat kegiatan organisasi OPDS. Kriteria untuk menilai masyarakat pendirian OPDS adalah : a) Persetujuan dan dukunganpejabatsetempat(Walikota Bupati Kepala Daerah) untuk pendirian OPDS. b) Adanya sarana fisik pelayanan medis dan Dokter Praktek Umum. c) Adanya pendapatan rata-rata yang teratur dan memadai dari sebagian besar penduduk dalam masyarakat. d) Adanya kemauan dan kemampuan membayar iuran secara teratur sejumlah uang kesehatan masa depan dan kebutuhan medis; dan e) Adanya kemauan untuk berperan serta dan kegiatan kesehatan secara kolektif oleh calon anggota dan pemberi pelayanan kesehatan. 2) Hasil dari penyelidikan sosial pendahuluan diberlakukan melalui penyelenggaraan survei masyarakat yang memeriksa pola yang biasa terdapat dari: a) pendapatan, b) pengeluaran, c) penyakit, d) pemanfaatan pelayanan kesehatan, e) tabungan untuk asuhan medis, dan f) angka kematian. 3) Studi kelayakan pendirian OPDS didasarkan atas data statistik yang dikumpulkan dan dibuat taksiran. Pendirian OPDS dianggap layak jika tingkat pengeluaran kesehatan yang didapat kurang daripada atau sama dengan premi perkiraan bulanan yang dibutuhkan untuk tanggungan bantuan keuangan bagi kemungkinan pengeluaran kesehatan pada jumlah keanggotaan yang diharapkan. B) Persiapan Masyarakat, Organisasi dan Manajemen OPDS 1) Jika studi kelayakan positif untuk pendirian OPDS, langkah berikutnya adalah menyampaikan data-data kepada para pejabat, pemimpin dan calon pemberi pelayanan setempat dalam suatu pertemuan orientasi resmi dan menjelaskan kepada mereka tentang konsep OPDS keseluruhannya dan untuk : a) Mempengaruhi sikap para pejabat, pemimpin, calon pemberi pelayanan setempat dan pengaruh tersebut dimaksudkan agar menghargai nilai pemeliharaan kesehatan melalui pencegah-

an serta pembayaran di muka. b) Menentukan bidang kerjasama di antara manajemen OPDS, para pejabat setempat, dan institusi pelayanan kemungkinan berpartisipasi dalam pembiayaan proyek. c) Menentukan peranan yang mungkin dan mendapatkan jaminan dukungan dari para pej abat tersebut dalam pengembangan masyarakat untuk pelaksanaan OPDS. 2) Persiapan masyarakat dengan menyelenggarakan kegiatan berikut : a) Menyebarluaskan informasi secara intensif dan memberikan penyuluhan kepada masyarakat. b) Pencarian dan pengembangan kepemimpinan untuk menciptakan kelompok inti dari motivator lokal untuk OPDS. c) Pelatihan dan ketelitian kepemimpinan melalui seminar terjadwal dan resmi. d) Organisasi pemberi pelayanan. 3) Mengorganisasikan struktur OPDS dan Staf manajemen : a) Mengadakan rapat organisasi formal. b) Memilih pejabat dan anggota Dewan Direksi. c) Memilih Staf inti dan pejabat OPDS. d) Memilih dan menyewa Staf OPDS full-time. e) Meneliti dan menetapkan Spesialis untuk bekerja. 4) Merencanakan konperensi. KEMUNGKINAN PEMBENTUKAN OPDS DI PONDOK PESANTREN Mengingat banyaknya Pondok Pesantren di Jawa Timur ini, dimana para santri jumlahnya ribuan dalam satu Pondok Pesantren, maka kelompok ini dapat dianggap sebagai suatu kelompok anggota OPDS. Usia para santri berkisar antara 9 – 25 tahun, dimana pada usia tersebut angka kesakitannya rendah dibandingkan kelompok usia lanjut atau balita. Peluang ini dapat dimanfaatkan untuk mencoba memulai dengan pendataan kemudian menghitung perkiraan biaya pelayanan kesehatan yang diperlukan tiap orang rata-rata dalam periode tertentu, misalnya satu bulan. Selanjutnya dihitung berapa seharusnya uang iuran anggota tiap bulan. Dengan demikian dapat dihitung pula pembatasan tentang jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan kepada tiap anggota oleh poliklinik atau rumah sakit. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DITEMPUH 1) Pendataan di semua Pondok Pesantren yang bersedia mendirikan OPDS, tentang jumlah santri, kesanggupannya, jenis penyakit yang sering diderita oleh kebanyakan santri dan warga Pondok Pesantren lainnya. 2) Mengadakan pertemuan dengan pihak Pemda Tk. II dan Dinkes setempat untuk memperoleh persetujuan dan dukungan. 3) Mengadakan pendekatan dengan pemberi pelayanan kesehatan setempat, Puskesmas, Balkesmas dan Rumah Sakit. 4) Membentuk Panitia Persiapan untuk mendirikan OPDS di Pondok Pesantren yang bersangkutan, yang anggotanya terdiri dari Pengurus Pondok dan para santri dengan berkonsultasi dengan Dinas Kesehatan Tingkat II atau Tingkat I untuk mendapatkan bimbingan dan pembinaan.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91. 1994 14 1

5. Setelah semuanya siap, maka dibentuklah OPDS dengan struktur organisasi yang baik sertapelaksanaan manajemen yang profesional oleh orang-orang yang profesional pula.
KEPUTUSAN 1. Broto Wasisto. Kebijaksanaan Pemerintah dalam Pengembangan RS Swasta di Indonesia. Pelatihan Evaluasi Program Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Caringin - Bogor, 24-28 November 1991.

2. Buku Pedoman Penyelenggaraan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di bidang medik spesialistik. Direktorat RS Khusus dan Swasta Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI, 1989 . 3. Kebijaksanaan Umum Departemen Kesehatan RI. Informasi Pembangunan Kesehatan di Indonesia 1989 . 4. Operations Manual for Health Maintenance Organizations. Philipin Council for Health Research and Development. Departement of Science and Technology, Metro Manila, 1990 .

14 2

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->