TUGAS IDK III KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mega Suwari Farid Novi Hasan Untari Huda Oktavia Aisyah Ilham Solihin Akbar Kunti Utari Syamsul Huda Nuning Yunia Fatmawati Agung Widhi setiawan Patut Budi Pranoto M. Syukron Jazilan Siti Halimatus Sa’diyah Fawaid Ummi Hanik Yusmini Mustika Wati

AKADEMIK KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
1

GENGGONG PROBOLINGGO 2011-2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat hidayah ”Bioptik Dalam Keperawatan”. Dalam penyelesaian ini yang tidak lepas dari kesalahan. Namun dengan adanya bimbingan,pengarahan dari berbagai pihak,sehingga makalah ini dapat terselesaikan,maka pada kesempatan ini kami tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada: 1. KH.Mutawakil Alallah.SH.MM selaku ketua yayasan dan penanggung jawab Akademi Keperawatan Hafsahaty Zainul Hasan Genggong 2. Ns.Iin Isnaawati,S.Kep,selaku Direktur Akademi dan

petunjuknya sehingga kami dapat kami menyelesaikan makalah yang berjudul

keperawatan Hafsawaty Zainul Hasan Genggong 3. Roisah,SKM selaku sekretaris program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 4. Ns.Mariani,S.Kp selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 5. Alwin Widhiyanto,S.Kep selaku dosen program studi keperawatan yan g telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis

2

dilaksanakan terhadap klien. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri. sesuai kenyataan. A. kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. akurat. dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Untuk itu penulis berharap saran dan kriritnya penulis dapat mengucapkan terima kasih Genggong. Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. 16 Februari 2012 P enulis.Pengkajian keperawatan Merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.6. Pengkajian yang lengkap. Sunanto.SKM selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis Dalam penyusunan makalah ini belum sempurna dan terdapat kekurangan. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang 679. Fokus Pengkajian Keperawatan 3 . Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien.

serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. 2. Tujuan Pengumpulan Data 1. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. 4 . selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Dari informasi yang terkumpul. merencanakan asuhan keperawatan. sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah. 3.Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Akurat dan nyata 5 . mencakup persepsi. perasaan. cium. edema. raba) selama pemeriksaan fisik. perasaan lemah. tekanan darah. ketakutan. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. kecemasan. Misalnya tentang nyeri. pernafasan. dengar. Tipe Data : 1. berat badan.4. mual. tingkat kesadaran. Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Misalnya frekuensi nadi. frustrasi. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat. dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. ide klien tentang status kesehatannya. 2. perasaan malu. Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. 2. Karakteristik Data 1.

jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat. yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. 2. 3.Untuk menghindari kesalahan. maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”. suami atau istri. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. Sumber data sekunder Orang terdekat. informasi dapat diperoleh melalui orang tua. tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi. pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. teman klien. diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam 6 . sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. anak. Sumber Data 1. maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. dilihat. Misalnya.

Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya. 2. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. Hasil pemeriksaan diagnostik b Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang p[\dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 4. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. misalnya klien bayi atau anak-anak. maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis.berkomunikasi atau kesadaran yang menurun. 5. 3. atau klien dalam kondisi tidak sadar. kh 3. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 7 . Sumber data lainnya 1. khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu. perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga. membatasi. 8 . menurunkan. dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. Dibeberapa negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al. mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. 1976 & NANDA). B. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial. dimana perawat mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalahmasalah kesehatan yang aktual dan potensial. Kepustakaan. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. 2000. Gordon. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa.6. 1984). Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif.

Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan 3. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan 5. 1980). Diagnosa keperawatan. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA. Evaluasi.Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan : 1. Analisa. Menetapkan data dasar seorang klien 2. Implementasi. 9 . Perencanaan. perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Pengkajian. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Dengan mengikuti kelima langkah ini. 4. sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA.

2. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). 3. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu.Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon. Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem. Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Defenisi. faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ). Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu. 1987 ). Sekali lagi 10 . “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan. dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala. pengaruh genetika. Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. atau perubahan-perubahan patofisiologis. Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi.

Intervensi dengan Rasional Tertentu. 6. Hasil pasien yang diperkirakan yang baik harus: 1. 7. diinginkan oleh pasien dan/atau pemberi asuhan. merupakan tujuan jangka panjang dan pendek. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi. situasi dan sumber-sumber tertentu yang ada. Informasi Obat – obatan. Sasaran / Tujuan. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang. C. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan. untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. 4. menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan. Hasil yang diinginkan ini merupakan langkah yang dapat diukur mengarah pada tujuan-tujuan saat pulang yang telah ditetapkan sebelumnya.seperti pada definisi dan etiologi. Spesifik 11 . Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur. Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien. 5. Intervensi keperawatan Hasil pasien yang diperkirakan didefinisikan sebagai hasil intervensi keperawatan dan respons-respons pasien yang dapat dicapai. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. dan dapat dicapai dalam peride waktu yang telah ditentukan.

dan penyuluhan tentang nutrisi yang diberikan. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. maka mereka akan memberikan arah dalam perencanaan dan validasi intervensi keperawatan. Dapat diukur 4.. Realistik 3. Tindakan/Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. “pasien akan ambulasi. usia) Jika hasil yang diharapkan ditulis dengan tepat.2. perawat dapat memilih intervensi keperawatan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang diet pasien yang dikaji. sering ditentukan oleh klasifikasi kelompok diagnosa (diagnosis related group [DRG]) dan memprtimbangkan adanya komplikasi atau situasi lain (spt. kebutuhan individual teridentifikasi. Digunakan kata kerja aksi dan jangka waktu. Kerangka waktu ini tergantung pada lama rawat pasien yang diprogramkan atau diantisipasi. Harapannya adalah bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam 12 . seperti. Pertimbangan kedua hasil pasien yang diharapkan berikut: ‘mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individu dalam 36 jam” dan “Merumuskan rencana diet berdasarkan kebutuhan nutrisi yang teridentifikasikan dalam 72 jam” Berdasarkan pada kejelasan hasil yang diharapkan ini. Mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien Hasil pasien yang diharapkan ditulis dengan menyebutkan item-item dan/atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasil-hasil yang dapat diterima sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan. dalam 48 jam setelah pembedahan”. Menunjukkan kerangka waktu pencapaian yang pasti 5. menggunakan tongkat..

Blog ini membagi intervensi/tindakan keperawatan menjadi mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya). kapan. mengurangi kebisingan/aktivitas lingkungan. dan setelah aktivitas”. Rasional: Meskipun rasional tidak tampak pada rencana perawatan institusi. di mana. frekuensi. nyaman. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. rasional ini disertakan untuk membantu peserta didik dan perawat pelaksana dalam menghubungkan prinsip patofisiologi dan/atau psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. selama. 13 . yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih. dan membatasi jumlah pengunjung serta lamanya waktu dirawat Kolaboratif: Memberikan obat antiansietas seperti yang dipesankan. “Ukur masukan/haluaran setiap jam”.cara yang dapat diprediksi. misalnya “Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi”. “Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum. “Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis”. Contoh dari kedua tindakan yang dilakukan secara profesional berbeda ini adalah: Independen: Menciptakan lingkungan yang tenang. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. dimulai dengan kata kerja aksi. Pengkualifikasian seperti bagaimana. dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan.

dalam Potter & Perry. 1995). dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan. pengobatan. kemampuan dalam hubungan interpersonal. 1994. 1997). tindakan untuk memperbaiki kondisi. dan kegiatan komunikasi. strategi implementasi keperawatan. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan. pendidikan untuk klien-keluarga. (Kozier et al. atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan. perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual).D.Tahap implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon. 14 . faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan. antara lain: 1)Individualitas klien. dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan.. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien.

3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al. pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 9) Memberikan pendidikan. 8) Dapat menjaga rasa aman. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 2)Berdasarkan ilmu pengetahuan. 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. hukum dan kode etik keperawatan. hakikat stressor.. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. harga diri dan melindungi klien. keadaan psiko-sosio-kultural. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. penyakitnya. hasil penelitian keperawatan. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. 15 . dukungan dan bantuan. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. standar pelayanan professional.2)Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki.

mengawasi penampilan klien dan keluarga.Technical implementations. 16 . dan lain-lain. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan. membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi. meningkatkan pelayanan. meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan. menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari. antara lain: 1. dan rujukan. kolaborasi. menetapkan jadwal personal. menciptakan komunikasi terapeutik. role model. pengungkapan perasaan. misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL). 3. mengawasi tim keperawatan. melakukan tindakan keperawatan mandiri.Cognitive implementations. 11) Kerjasama dengan profesi lain. meliputi pengajaran/ pendidikan. dan lain lain. menemukan perubahan dari data dasar klien. 2. memberikan dukungan spiritual. bertindak sebagai advokasi klien.Independent implementations. perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Interpersonal implementations. adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan.10) Bersifat holistik. melakukan aktivitas rutin keperawatan. memberikan umpan balik. dan lain lain. 12) Melakukan dokumentasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasike perawatan lain: 1. serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan. mengorganisir respon klien yang abnormal. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan. meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit.

kateter urin. adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya. ketepatan jadwal pemberian. psikolog dan sebagainya. mengatur posisi tidur. dan ketepatan klien. a. c. adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1. serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi. naso gastric tube (NGT).Dependent implementations. pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual. ketepatan dosis pemberian. d.Interdependen/ Collaborative implementations. perawatan alat invasive yang dipergunakan klien. ketepatan cara pemberian.Memahami rencana keperawatan secara baik. misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi. memberikan dorongan motivasi.Pada tahap persiapan. dan lain-lain. dosis. dan efek samping merupakan tanggung jawab dokter tetapi benar obat. physiotherapies. menciptakan lingkungan yang terapeutik. dan lain-lain. melakukan dokumentasi. Contohnya dalam hal pemberian obat oral. 2. 3. jenis obat.memberikan perawatan diri. latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.Menguasai keterampilan teknis keperawatan. Menggali perasaan. 17 . seperti ahli gizi. infus. obat injeksi. seperti dokter. analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. b.

kondisi klien. 18 . privacy. f. pencegahan kecelakaan dan komplikasi. d.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. b. a.Pada tahap pelaksanaan. Menerapkan pengetahuan intelektual. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien. h. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. g.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.e. Mengkomunikasikan / menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. i.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.Pada tahap terminasi.Mengetahui sumber daya yang diperlukan. 3.Penampilan perawat harus menyakinkan. rasa aman. c. 2.

5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. 4)Mendapatkan umpan balik. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan c. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan.a. dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. E. 2) Untuk menilai efektifitas. d. untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan. b. Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. efisiensi. 3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. Lakukan pendokumentasian. Tujuan dari evaluasi antara lain: 1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien. namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (AlfaroLeFevre. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. 1998). 19 . Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.Tahap evaluasi keperawatan Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap.

5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.Evaluasi proses. dalam Craven & Hirnle. antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan. 20 . & Erlen (1986. dukungan administrasi. pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan. 2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. ratio perawat-klien. Menurut Ziegler. yaitu: 1. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. dan konsep model teori keperawatan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. 2. Persediaan perlengkapan. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. fasilitas fisik.Evaluasi struktur.Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. Voughan – Wrobel. ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat. respon klien yang normal. evaluasi terbagi menjadi tiga jenis. 3) Mengukur pencapaian tujuan. 2000). Dalam melakukan proses evaluasi.

dan sesuai wewenang.Evaluasi hasil. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. 3) Masalah tidak teratasi. 3. teratasi sebahagian. jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. atau tidak teratasi.Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik. teratasi sebahagian. dan kemampuan tehnikal perawat. validasi dari perumusan diagnosa keperawatan. jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi: 1) Masalah teratasi. atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. tanpa tekanan.jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. Untuk penentuan masalah teratasi. pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi. 2) Masalah sebagian teratasi. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan. 21 . Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. penilaian. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil.

Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa. 22 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful