tugas ke 3

TUGAS IDK III KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mega Suwari Farid Novi Hasan Untari Huda Oktavia Aisyah Ilham Solihin Akbar Kunti Utari Syamsul Huda Nuning Yunia Fatmawati Agung Widhi setiawan Patut Budi Pranoto M. Syukron Jazilan Siti Halimatus Sa’diyah Fawaid Ummi Hanik Yusmini Mustika Wati

AKADEMIK KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
1

GENGGONG PROBOLINGGO 2011-2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat hidayah ”Bioptik Dalam Keperawatan”. Dalam penyelesaian ini yang tidak lepas dari kesalahan. Namun dengan adanya bimbingan,pengarahan dari berbagai pihak,sehingga makalah ini dapat terselesaikan,maka pada kesempatan ini kami tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada: 1. KH.Mutawakil Alallah.SH.MM selaku ketua yayasan dan penanggung jawab Akademi Keperawatan Hafsahaty Zainul Hasan Genggong 2. Ns.Iin Isnaawati,S.Kep,selaku Direktur Akademi dan

petunjuknya sehingga kami dapat kami menyelesaikan makalah yang berjudul

keperawatan Hafsawaty Zainul Hasan Genggong 3. Roisah,SKM selaku sekretaris program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 4. Ns.Mariani,S.Kp selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 5. Alwin Widhiyanto,S.Kep selaku dosen program studi keperawatan yan g telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis

2

Sunanto.dilaksanakan terhadap klien. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien. 16 Februari 2012 P enulis.SKM selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis Dalam penyusunan makalah ini belum sempurna dan terdapat kekurangan. sesuai kenyataan. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang 679.Pengkajian keperawatan Merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian yang lengkap. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri. Untuk itu penulis berharap saran dan kriritnya penulis dapat mengucapkan terima kasih Genggong. dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. akurat.6. Fokus Pengkajian Keperawatan 3 . Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. A. kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan. 3. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Tujuan Pengumpulan Data 1. serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Dari informasi yang terkumpul. sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. merencanakan asuhan keperawatan. Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4 . serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment).Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. 2. sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

tingkat kesadaran. ide klien tentang status kesehatannya. perasaan. mual. berat badan. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. pernafasan. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Karakteristik Data 1.4. Misalnya frekuensi nadi. Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. tekanan darah. cium. perasaan malu. 2. raba) selama pemeriksaan fisik. Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. perasaan lemah. dengar. 2. mencakup persepsi. edema. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya tentang nyeri. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat. Akurat dan nyata 5 . Tipe Data : 1. frustrasi. dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. kecemasan. ketakutan.

teman klien. jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam 6 . Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan. Sumber Data 1. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Misalnya. informasi dapat diperoleh melalui orang tua. jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Sumber data sekunder Orang terdekat. 3. anak. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”.Untuk menghindari kesalahan. pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. dilihat. maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. suami atau istri. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. 2. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.

Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 4. Hasil pemeriksaan diagnostik b Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik. khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. kh 3. misalnya klien bayi atau anak-anak. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis. 7 . maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. 5. 3. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 2. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.berkomunikasi atau kesadaran yang menurun. dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Sumber data lainnya 1. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang p[\dapat mendukung rencana tindakan perawatan. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. atau klien dalam kondisi tidak sadar.

perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. 2000. B. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial. Dibeberapa negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. Gordon. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al. membatasi. menurunkan. 1976 & NANDA). mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito. dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. 8 . Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa. perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. 1984). Kepustakaan. dimana perawat mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalahmasalah kesehatan yang aktual dan potensial.6.Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu.

perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan : 1. Dengan mengikuti kelima langkah ini. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA. Pengkajian. 9 . Diagnosa keperawatan. Implementasi. Menetapkan data dasar seorang klien 2. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien. 4. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan 3. sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Evaluasi. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi. Analisa. 1980). dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan 5.Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Perencanaan. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai.

Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1. Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem. pengaruh genetika. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ). Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut. 2. Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan.Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon. Sekali lagi 10 . faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini. atau perubahan-perubahan patofisiologis. 3. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi. 1987 ). dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu. Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Defenisi.

6. Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien. Hasil yang diinginkan ini merupakan langkah yang dapat diukur mengarah pada tujuan-tujuan saat pulang yang telah ditetapkan sebelumnya. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi. Intervensi keperawatan Hasil pasien yang diperkirakan didefinisikan sebagai hasil intervensi keperawatan dan respons-respons pasien yang dapat dicapai. Spesifik 11 . Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur. situasi dan sumber-sumber tertentu yang ada. Sasaran / Tujuan. untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. dan dapat dicapai dalam peride waktu yang telah ditentukan. Hasil pasien yang diperkirakan yang baik harus: 1. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan. diinginkan oleh pasien dan/atau pemberi asuhan. menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. merupakan tujuan jangka panjang dan pendek. 5. Informasi Obat – obatan. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek. dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang. C. 7. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Intervensi dengan Rasional Tertentu. 4. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang.seperti pada definisi dan etiologi. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan.

Mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien Hasil pasien yang diharapkan ditulis dengan menyebutkan item-item dan/atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasil-hasil yang dapat diterima sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan. menggunakan tongkat. Dapat diukur 4. Pertimbangan kedua hasil pasien yang diharapkan berikut: ‘mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individu dalam 36 jam” dan “Merumuskan rencana diet berdasarkan kebutuhan nutrisi yang teridentifikasikan dalam 72 jam” Berdasarkan pada kejelasan hasil yang diharapkan ini. Realistik 3. sering ditentukan oleh klasifikasi kelompok diagnosa (diagnosis related group [DRG]) dan memprtimbangkan adanya komplikasi atau situasi lain (spt.. Digunakan kata kerja aksi dan jangka waktu. “pasien akan ambulasi. maka mereka akan memberikan arah dalam perencanaan dan validasi intervensi keperawatan. kebutuhan individual teridentifikasi. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. Menunjukkan kerangka waktu pencapaian yang pasti 5. Kerangka waktu ini tergantung pada lama rawat pasien yang diprogramkan atau diantisipasi. Tindakan/Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Harapannya adalah bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam 12 . perawat dapat memilih intervensi keperawatan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang diet pasien yang dikaji. usia) Jika hasil yang diharapkan ditulis dengan tepat. seperti.. dalam 48 jam setelah pembedahan”.2. dan penyuluhan tentang nutrisi yang diberikan.

frekuensi. rasional ini disertakan untuk membantu peserta didik dan perawat pelaksana dalam menghubungkan prinsip patofisiologi dan/atau psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Rasional: Meskipun rasional tidak tampak pada rencana perawatan institusi. kapan. nyaman. dan membatasi jumlah pengunjung serta lamanya waktu dirawat Kolaboratif: Memberikan obat antiansietas seperti yang dipesankan. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. dan setelah aktivitas”. Pengkualifikasian seperti bagaimana. “Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum. “Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis”. Blog ini membagi intervensi/tindakan keperawatan menjadi mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya). “Ukur masukan/haluaran setiap jam”. 13 . dimulai dengan kata kerja aksi.cara yang dapat diprediksi. di mana. dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. misalnya “Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi”. yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih. Contoh dari kedua tindakan yang dilakukan secara profesional berbeda ini adalah: Independen: Menciptakan lingkungan yang tenang. selama. mengurangi kebisingan/aktivitas lingkungan.

Tahap implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon. dan keterampilan dalam melakukan tindakan. pendidikan untuk klien-keluarga. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan. antara lain: 1)Individualitas klien. 1995). dan kegiatan komunikasi. perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual). strategi implementasi keperawatan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien. 1997). 1994.. 14 . atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. dalam Potter & Perry. (Kozier et al. kemampuan dalam hubungan interpersonal.D. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan. pengobatan. tindakan untuk memperbaiki kondisi. faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.

2)Berdasarkan ilmu pengetahuan. hukum dan kode etik keperawatan. 15 . 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. penyakitnya. keadaan psiko-sosio-kultural. 9) Memberikan pendidikan. pengertian terhadap penyakit dan intervensi.. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. standar pelayanan professional. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. harga diri dan melindungi klien.2)Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki. 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien. hasil penelitian keperawatan. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. 8) Dapat menjaga rasa aman. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. dukungan dan bantuan. hakikat stressor. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

11) Kerjasama dengan profesi lain. mengawasi penampilan klien dan keluarga. 16 . membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi. adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan. perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.Cognitive implementations. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan. menciptakan komunikasi terapeutik. Interpersonal implementations. meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan. melakukan tindakan keperawatan mandiri. antara lain: 1. memberikan dukungan spiritual. meningkatkan pelayanan. meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit. dan lain lain. 12) Melakukan dokumentasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasike perawatan lain: 1.Independent implementations. menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari. dan lain lain. pengungkapan perasaan. melakukan aktivitas rutin keperawatan.10) Bersifat holistik. mengorganisir respon klien yang abnormal. serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan.Technical implementations. dan rujukan. kolaborasi. menemukan perubahan dari data dasar klien. 3. misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL). mengawasi tim keperawatan. role model. menetapkan jadwal personal. memberikan umpan balik. 2. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan. bertindak sebagai advokasi klien. dan lain-lain. meliputi pengajaran/ pendidikan.

memberikan dorongan motivasi. naso gastric tube (NGT). ketepatan jadwal pemberian. dan ketepatan klien. obat injeksi. ketepatan dosis pemberian. dosis. kateter urin. Contohnya dalam hal pemberian obat oral. c. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1. seperti dokter. Menggali perasaan. b. psikolog dan sebagainya. mengatur posisi tidur. dan lain-lain.Dependent implementations. infus. serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 2. misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi. menciptakan lingkungan yang terapeutik. 17 . melakukan dokumentasi.Menguasai keterampilan teknis keperawatan. perawatan alat invasive yang dipergunakan klien.Memahami rencana keperawatan secara baik. analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.Pada tahap persiapan. adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya.memberikan perawatan diri. d. pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual. jenis obat. physiotherapies. dan efek samping merupakan tanggung jawab dokter tetapi benar obat.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. a. seperti ahli gizi. 3. ketepatan cara pemberian. dan lain-lain.Interdependen/ Collaborative implementations. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi. adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.

rasa aman. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien.Pada tahap pelaksanaan. 3. i.Pada tahap terminasi. f. pencegahan kecelakaan dan komplikasi. Mengkomunikasikan / menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. 18 . 2. a. kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. h.e.Penampilan perawat harus menyakinkan. Menerapkan pengetahuan intelektual. b. respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.Mengetahui sumber daya yang diperlukan. d. privacy. g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. c. kondisi klien.

4)Mendapatkan umpan balik. E. Lakukan pendokumentasian. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. efisiensi. namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (AlfaroLeFevre. dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. b. 19 . 5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.a. Tujuan dari evaluasi antara lain: 1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan c. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan. Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. 3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. 2) Untuk menilai efektifitas. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan. dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. 1998). d. untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.Tahap evaluasi keperawatan Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap.

Menurut Ziegler. Persediaan perlengkapan. respon klien yang normal. 2. antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. dalam Craven & Hirnle. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan. ratio perawat-klien. 2000). dukungan administrasi. ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat. Dalam melakukan proses evaluasi. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. 5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu. yaitu: 1. dan konsep model teori keperawatan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. fasilitas fisik. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. 2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. Voughan – Wrobel. 20 . 3) Mengukur pencapaian tujuan.Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. evaluasi terbagi menjadi tiga jenis. pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.Evaluasi struktur. & Erlen (1986.Evaluasi proses.

Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi: 1) Masalah teratasi. kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. 2) Masalah sebagian teratasi. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan.jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. Untuk penentuan masalah teratasi. atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil.Evaluasi hasil. teratasi sebahagian. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. validasi dari perumusan diagnosa keperawatan. dan kemampuan tehnikal perawat. atau tidak teratasi. pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. 21 . jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok. teratasi sebahagian. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik. penilaian. 3. 3) Masalah tidak teratasi. dan sesuai wewenang. tanpa tekanan.

Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa. 22 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful