TUGAS IDK III KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mega Suwari Farid Novi Hasan Untari Huda Oktavia Aisyah Ilham Solihin Akbar Kunti Utari Syamsul Huda Nuning Yunia Fatmawati Agung Widhi setiawan Patut Budi Pranoto M. Syukron Jazilan Siti Halimatus Sa’diyah Fawaid Ummi Hanik Yusmini Mustika Wati

AKADEMIK KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
1

GENGGONG PROBOLINGGO 2011-2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat hidayah ”Bioptik Dalam Keperawatan”. Dalam penyelesaian ini yang tidak lepas dari kesalahan. Namun dengan adanya bimbingan,pengarahan dari berbagai pihak,sehingga makalah ini dapat terselesaikan,maka pada kesempatan ini kami tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada: 1. KH.Mutawakil Alallah.SH.MM selaku ketua yayasan dan penanggung jawab Akademi Keperawatan Hafsahaty Zainul Hasan Genggong 2. Ns.Iin Isnaawati,S.Kep,selaku Direktur Akademi dan

petunjuknya sehingga kami dapat kami menyelesaikan makalah yang berjudul

keperawatan Hafsawaty Zainul Hasan Genggong 3. Roisah,SKM selaku sekretaris program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 4. Ns.Mariani,S.Kp selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 5. Alwin Widhiyanto,S.Kep selaku dosen program studi keperawatan yan g telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis

2

16 Februari 2012 P enulis. A. Fokus Pengkajian Keperawatan 3 . Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri. Untuk itu penulis berharap saran dan kriritnya penulis dapat mengucapkan terima kasih Genggong. kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. sesuai kenyataan. akurat. Pengkajian yang lengkap. dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Sunanto.SKM selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis Dalam penyusunan makalah ini belum sempurna dan terdapat kekurangan.6.dilaksanakan terhadap klien. Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.Pengkajian keperawatan Merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang 679.

serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. 4 . Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari. Tujuan Pengumpulan Data 1. Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis. Dari informasi yang terkumpul. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. merencanakan asuhan keperawatan. 2. sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. 3. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan.

Misalnya frekuensi nadi. Akurat dan nyata 5 . berat badan. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. mual. ketakutan. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat. Misalnya tentang nyeri. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. perasaan lemah. Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. raba) selama pemeriksaan fisik. tingkat kesadaran. tekanan darah. dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat. mencakup persepsi. Karakteristik Data 1. edema.4. kecemasan. Tipe Data : 1. 2. dengar. 2. pernafasan. perasaan. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. frustrasi. ide klien tentang status kesehatannya. cium. perasaan malu.

Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien. Sumber data sekunder Orang terdekat. dilihat. teman klien. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. anak. tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam 6 . Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar.Untuk menghindari kesalahan. suami atau istri. maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”. Sumber Data 1. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat. diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. informasi dapat diperoleh melalui orang tua. sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Misalnya. 2. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan. maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. 3. pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.berkomunikasi atau kesadaran yang menurun. atau klien dalam kondisi tidak sadar. 2. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. 7 . 5. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 4. maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3. misalnya klien bayi atau anak-anak. Sumber data lainnya 1. kh 3. Hasil pemeriksaan diagnostik b Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang p[\dapat mendukung rencana tindakan perawatan. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis. dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.

1976 & NANDA).6. 2000. dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. dimana perawat mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalahmasalah kesehatan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Kepustakaan. membatasi. perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif. B. Dibeberapa negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. 8 . Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa. 1984). menurunkan.Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu. Gordon. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial.

Perencanaan. 4. 1980). Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan 5. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan 3. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi. Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan : 1. Dengan mengikuti kelima langkah ini.Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. 9 . Analisa. Diagnosa keperawatan. sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang klien 2. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA. Evaluasi.

Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). 3. Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1.Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon. 2. 1987 ). Defenisi. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi. “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu. “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem. Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ). Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Sekali lagi 10 . dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. pengaruh genetika. atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”. faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini. atau perubahan-perubahan patofisiologis. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.

Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Intervensi keperawatan Hasil pasien yang diperkirakan didefinisikan sebagai hasil intervensi keperawatan dan respons-respons pasien yang dapat dicapai. Hasil yang diinginkan ini merupakan langkah yang dapat diukur mengarah pada tujuan-tujuan saat pulang yang telah ditetapkan sebelumnya. Hasil pasien yang diperkirakan yang baik harus: 1. Sasaran / Tujuan. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi. C. 6. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan. Informasi Obat – obatan. 4. untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. 5. Spesifik 11 . Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ].seperti pada definisi dan etiologi. menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. diinginkan oleh pasien dan/atau pemberi asuhan. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. Intervensi dengan Rasional Tertentu. situasi dan sumber-sumber tertentu yang ada. Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur. Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan. 7. dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang. dan dapat dicapai dalam peride waktu yang telah ditentukan. merupakan tujuan jangka panjang dan pendek.

seperti. kebutuhan individual teridentifikasi. Digunakan kata kerja aksi dan jangka waktu. Pertimbangan kedua hasil pasien yang diharapkan berikut: ‘mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individu dalam 36 jam” dan “Merumuskan rencana diet berdasarkan kebutuhan nutrisi yang teridentifikasikan dalam 72 jam” Berdasarkan pada kejelasan hasil yang diharapkan ini.. sering ditentukan oleh klasifikasi kelompok diagnosa (diagnosis related group [DRG]) dan memprtimbangkan adanya komplikasi atau situasi lain (spt. Dapat diukur 4. perawat dapat memilih intervensi keperawatan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang diet pasien yang dikaji. Kerangka waktu ini tergantung pada lama rawat pasien yang diprogramkan atau diantisipasi. Mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien Hasil pasien yang diharapkan ditulis dengan menyebutkan item-item dan/atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasil-hasil yang dapat diterima sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan. usia) Jika hasil yang diharapkan ditulis dengan tepat. Menunjukkan kerangka waktu pencapaian yang pasti 5. Harapannya adalah bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam 12 .. dalam 48 jam setelah pembedahan”. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. menggunakan tongkat. Realistik 3. dan penyuluhan tentang nutrisi yang diberikan. maka mereka akan memberikan arah dalam perencanaan dan validasi intervensi keperawatan. “pasien akan ambulasi. Tindakan/Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.2.

dimulai dengan kata kerja aksi. rasional ini disertakan untuk membantu peserta didik dan perawat pelaksana dalam menghubungkan prinsip patofisiologi dan/atau psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Blog ini membagi intervensi/tindakan keperawatan menjadi mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya). nyaman. frekuensi. “Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis”. dan setelah aktivitas”. Pengkualifikasian seperti bagaimana. dan membatasi jumlah pengunjung serta lamanya waktu dirawat Kolaboratif: Memberikan obat antiansietas seperti yang dipesankan. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. Rasional: Meskipun rasional tidak tampak pada rencana perawatan institusi.cara yang dapat diprediksi. “Ukur masukan/haluaran setiap jam”. yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih. Contoh dari kedua tindakan yang dilakukan secara profesional berbeda ini adalah: Independen: Menciptakan lingkungan yang tenang. kapan. 13 . di mana. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan. “Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum. selama. mengurangi kebisingan/aktivitas lingkungan. misalnya “Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi”.

dan kegiatan komunikasi. perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual). kemampuan dalam hubungan interpersonal. faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan. tindakan untuk memperbaiki kondisi.D. dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan. pendidikan untuk klien-keluarga. pengobatan. dalam Potter & Perry. 1994. antara lain: 1)Individualitas klien. (Kozier et al. 14 . 1997).Tahap implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien. dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan. strategi implementasi keperawatan. atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.. 1995). Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan.

2)Berdasarkan ilmu pengetahuan. 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. standar pelayanan professional. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien..2)Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 15 . 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. hukum dan kode etik keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). harga diri dan melindungi klien. keadaan psiko-sosio-kultural. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 8) Dapat menjaga rasa aman. dukungan dan bantuan. penyakitnya. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. hakikat stressor. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al. hasil penelitian keperawatan. 9) Memberikan pendidikan.

16 .Independent implementations. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan. menciptakan komunikasi terapeutik. 12) Melakukan dokumentasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasike perawatan lain: 1. kolaborasi. antara lain: 1. dan lain lain. pengungkapan perasaan. memberikan umpan balik. meningkatkan pelayanan. meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan. membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi. melakukan aktivitas rutin keperawatan. perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. dan rujukan. serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan. adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan. mengawasi penampilan klien dan keluarga. 11) Kerjasama dengan profesi lain. menetapkan jadwal personal.Cognitive implementations. meliputi pengajaran/ pendidikan. menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari. meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit. role model. misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL). bertindak sebagai advokasi klien. mengorganisir respon klien yang abnormal. melakukan tindakan keperawatan mandiri. menemukan perubahan dari data dasar klien.10) Bersifat holistik. 2. dan lain lain.Technical implementations. dan lain-lain. memberikan dukungan spiritual. mengawasi tim keperawatan. Interpersonal implementations. 3.

dan efek samping merupakan tanggung jawab dokter tetapi benar obat. dosis. serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. ketepatan dosis pemberian. seperti dokter. ketepatan cara pemberian. memberikan dorongan motivasi. ketepatan jadwal pemberian. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi. misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi.Interdependen/ Collaborative implementations. Menggali perasaan. 2. b. dan ketepatan klien. infus. mengatur posisi tidur.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.Pada tahap persiapan.Memahami rencana keperawatan secara baik. psikolog dan sebagainya. analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. menciptakan lingkungan yang terapeutik. dan lain-lain. a. adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. naso gastric tube (NGT). kateter urin. Contohnya dalam hal pemberian obat oral. perawatan alat invasive yang dipergunakan klien. 3. d. melakukan dokumentasi.Dependent implementations. physiotherapies. obat injeksi. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1. adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya. seperti ahli gizi.memberikan perawatan diri. c. pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual.Menguasai keterampilan teknis keperawatan. dan lain-lain. jenis obat. 17 . latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

pencegahan kecelakaan dan komplikasi. kondisi klien. i. f.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.Pada tahap pelaksanaan. g. Menerapkan pengetahuan intelektual. 2.e.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. a.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. b. c. Mengkomunikasikan / menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.Pada tahap terminasi. h. 18 . 3. rasa aman. d.Penampilan perawat harus menyakinkan. privacy.

Tujuan dari evaluasi antara lain: 1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.a. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan c. 3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan. efisiensi. Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. 4)Mendapatkan umpan balik. E. untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (AlfaroLeFevre. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan. 5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. 1998). dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Lakukan pendokumentasian. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. 2) Untuk menilai efektifitas. 19 . d. b.Tahap evaluasi keperawatan Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap.

Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan. Dalam melakukan proses evaluasi. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. fasilitas fisik. pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan. Menurut Ziegler. 3) Mengukur pencapaian tujuan. 2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. & Erlen (1986. ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat. respon klien yang normal. evaluasi terbagi menjadi tiga jenis. Persediaan perlengkapan. 2. 20 .Evaluasi struktur. 5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu. yaitu: 1. Voughan – Wrobel. 2000). dukungan administrasi.Evaluasi proses. dalam Craven & Hirnle. ratio perawat-klien. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. dan konsep model teori keperawatan.

Untuk penentuan masalah teratasi. 3. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan. 2) Masalah sebagian teratasi. teratasi sebahagian. validasi dari perumusan diagnosa keperawatan. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi: 1) Masalah teratasi. penilaian. jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. tanpa tekanan.Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok.Evaluasi hasil. atau tidak teratasi. atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. teratasi sebahagian. 3) Masalah tidak teratasi. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru. 21 . dan kemampuan tehnikal perawat.jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. dan sesuai wewenang. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil. pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik. kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi.

22 .Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful