TUGAS IDK III KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mega Suwari Farid Novi Hasan Untari Huda Oktavia Aisyah Ilham Solihin Akbar Kunti Utari Syamsul Huda Nuning Yunia Fatmawati Agung Widhi setiawan Patut Budi Pranoto M. Syukron Jazilan Siti Halimatus Sa’diyah Fawaid Ummi Hanik Yusmini Mustika Wati

AKADEMIK KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
1

GENGGONG PROBOLINGGO 2011-2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat hidayah ”Bioptik Dalam Keperawatan”. Dalam penyelesaian ini yang tidak lepas dari kesalahan. Namun dengan adanya bimbingan,pengarahan dari berbagai pihak,sehingga makalah ini dapat terselesaikan,maka pada kesempatan ini kami tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada: 1. KH.Mutawakil Alallah.SH.MM selaku ketua yayasan dan penanggung jawab Akademi Keperawatan Hafsahaty Zainul Hasan Genggong 2. Ns.Iin Isnaawati,S.Kep,selaku Direktur Akademi dan

petunjuknya sehingga kami dapat kami menyelesaikan makalah yang berjudul

keperawatan Hafsawaty Zainul Hasan Genggong 3. Roisah,SKM selaku sekretaris program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 4. Ns.Mariani,S.Kp selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 5. Alwin Widhiyanto,S.Kep selaku dosen program studi keperawatan yan g telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis

2

dilaksanakan terhadap klien. dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang 679. Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.Pengkajian keperawatan Merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.6.SKM selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis Dalam penyusunan makalah ini belum sempurna dan terdapat kekurangan. akurat. kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. sesuai kenyataan. Fokus Pengkajian Keperawatan 3 . 16 Februari 2012 P enulis. Pengkajian yang lengkap. Sunanto. A. Untuk itu penulis berharap saran dan kriritnya penulis dapat mengucapkan terima kasih Genggong.

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 3.Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). merencanakan asuhan keperawatan. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. Dari informasi yang terkumpul. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan. Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah. sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). 4 . 2. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Tujuan Pengumpulan Data 1. serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis.

edema. perasaan lemah. berat badan. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat. perasaan malu. Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. 2. ide klien tentang status kesehatannya. dengar. tekanan darah. cium. pernafasan. Karakteristik Data 1. mual. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. ketakutan. dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat. frustrasi. Misalnya frekuensi nadi. Akurat dan nyata 5 . perasaan. 2. Tipe Data : 1. mencakup persepsi. tingkat kesadaran. Misalnya tentang nyeri. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.4. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. raba) selama pemeriksaan fisik. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. kecemasan.

Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. dilihat. anak. informasi dapat diperoleh melalui orang tua. maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar. pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. teman klien. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Misalnya. Sumber Data 1. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien. jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat. tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat.Untuk menghindari kesalahan. 2. maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. Sumber data sekunder Orang terdekat. jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam 6 . suami atau istri. 3. diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis. Hasil pemeriksaan diagnostik b Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. 5. dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. 4. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. Sumber data lainnya 1. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. atau klien dalam kondisi tidak sadar. 3. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya. 7 . khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. kh 3. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang p[\dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 2. misalnya klien bayi atau anak-anak. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.berkomunikasi atau kesadaran yang menurun.

6. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. 1976 & NANDA). Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito. 8 . Gordon. B. Dibeberapa negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. menurunkan. perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga. dimana perawat mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalahmasalah kesehatan yang aktual dan potensial. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa. 2000. 1984). membatasi. Kepustakaan. perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial.Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu.

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien. Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan : 1. Analisa. Evaluasi. Pengkajian. Dengan mengikuti kelima langkah ini. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi. Perencanaan. dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Menetapkan data dasar seorang klien 2. 4. Implementasi. perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. 1980). Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan 3. 9 . Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Diagnosa keperawatan. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan 5.

3. atau perubahan-perubahan patofisiologis.Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu. Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. 1987 ). “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Sekali lagi 10 . 2. faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi. dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala. atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”. Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1. Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. pengaruh genetika. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ).

Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek. dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang. Spesifik 11 . Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien.seperti pada definisi dan etiologi. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. 6. situasi dan sumber-sumber tertentu yang ada. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. diinginkan oleh pasien dan/atau pemberi asuhan. 4. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan. 5. merupakan tujuan jangka panjang dan pendek. untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. 7. menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. Hasil pasien yang diperkirakan yang baik harus: 1. dan dapat dicapai dalam peride waktu yang telah ditentukan. Intervensi keperawatan Hasil pasien yang diperkirakan didefinisikan sebagai hasil intervensi keperawatan dan respons-respons pasien yang dapat dicapai. Hasil yang diinginkan ini merupakan langkah yang dapat diukur mengarah pada tujuan-tujuan saat pulang yang telah ditetapkan sebelumnya. Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur. Sasaran / Tujuan. C. Intervensi dengan Rasional Tertentu.

Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. Menunjukkan kerangka waktu pencapaian yang pasti 5. Kerangka waktu ini tergantung pada lama rawat pasien yang diprogramkan atau diantisipasi. Tindakan/Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. maka mereka akan memberikan arah dalam perencanaan dan validasi intervensi keperawatan. “pasien akan ambulasi. Dapat diukur 4. dalam 48 jam setelah pembedahan”. sering ditentukan oleh klasifikasi kelompok diagnosa (diagnosis related group [DRG]) dan memprtimbangkan adanya komplikasi atau situasi lain (spt. perawat dapat memilih intervensi keperawatan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang diet pasien yang dikaji. Realistik 3. Harapannya adalah bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam 12 . Digunakan kata kerja aksi dan jangka waktu. usia) Jika hasil yang diharapkan ditulis dengan tepat. kebutuhan individual teridentifikasi. seperti..2.. Mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien Hasil pasien yang diharapkan ditulis dengan menyebutkan item-item dan/atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasil-hasil yang dapat diterima sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan. Pertimbangan kedua hasil pasien yang diharapkan berikut: ‘mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individu dalam 36 jam” dan “Merumuskan rencana diet berdasarkan kebutuhan nutrisi yang teridentifikasikan dalam 72 jam” Berdasarkan pada kejelasan hasil yang diharapkan ini. dan penyuluhan tentang nutrisi yang diberikan. menggunakan tongkat.

frekuensi.cara yang dapat diprediksi. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. dimulai dengan kata kerja aksi. Rasional: Meskipun rasional tidak tampak pada rencana perawatan institusi. dan setelah aktivitas”. 13 . Contoh dari kedua tindakan yang dilakukan secara profesional berbeda ini adalah: Independen: Menciptakan lingkungan yang tenang. kapan. selama. misalnya “Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi”. rasional ini disertakan untuk membantu peserta didik dan perawat pelaksana dalam menghubungkan prinsip patofisiologi dan/atau psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Pengkualifikasian seperti bagaimana. yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih. dan membatasi jumlah pengunjung serta lamanya waktu dirawat Kolaboratif: Memberikan obat antiansietas seperti yang dipesankan. Blog ini membagi intervensi/tindakan keperawatan menjadi mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya). mengurangi kebisingan/aktivitas lingkungan. “Ukur masukan/haluaran setiap jam”. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. “Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum. “Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis”. di mana. nyaman. dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan.

1997). dan keterampilan dalam melakukan tindakan. tindakan untuk memperbaiki kondisi. pengobatan. atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. pendidikan untuk klien-keluarga. dan kegiatan komunikasi. dalam Potter & Perry.. faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan.Tahap implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon. dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. kemampuan dalam hubungan interpersonal. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan. (Kozier et al. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan. 1995). 1994. strategi implementasi keperawatan. perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual). antara lain: 1)Individualitas klien. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan. 14 . Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien.D.

dukungan dan bantuan. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. hasil penelitian keperawatan. 7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 9) Memberikan pendidikan.2)Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki. pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 15 . 2)Berdasarkan ilmu pengetahuan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). hakikat stressor. harga diri dan melindungi klien. hukum dan kode etik keperawatan.. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien. 8) Dapat menjaga rasa aman. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. standar pelayanan professional. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. penyakitnya. keadaan psiko-sosio-kultural.

mengawasi penampilan klien dan keluarga.10) Bersifat holistik. meliputi pengajaran/ pendidikan. memberikan umpan balik. 16 . mengawasi tim keperawatan. bertindak sebagai advokasi klien. menetapkan jadwal personal. antara lain: 1. misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL). 2. menemukan perubahan dari data dasar klien. menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari. meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit.Technical implementations. pengungkapan perasaan. dan lain-lain. dan lain lain. 12) Melakukan dokumentasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasike perawatan lain: 1. role model. melakukan aktivitas rutin keperawatan. dan rujukan. memberikan dukungan spiritual. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan. membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan.Independent implementations. 3. meningkatkan pelayanan. mengorganisir respon klien yang abnormal. serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan. kolaborasi. perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Interpersonal implementations.Cognitive implementations. 11) Kerjasama dengan profesi lain. dan lain lain. melakukan tindakan keperawatan mandiri. meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan. adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan. menciptakan komunikasi terapeutik.

Menguasai keterampilan teknis keperawatan. perawatan alat invasive yang dipergunakan klien. obat injeksi.Interdependen/ Collaborative implementations. adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.Memahami rencana keperawatan secara baik. d. dan lain-lain.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.Pada tahap persiapan. misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1. adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya. naso gastric tube (NGT). menciptakan lingkungan yang terapeutik. latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. physiotherapies. 17 . seperti dokter. dan ketepatan klien. Menggali perasaan. jenis obat. pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual.memberikan perawatan diri.Dependent implementations. c. b. ketepatan dosis pemberian. psikolog dan sebagainya. ketepatan cara pemberian. kateter urin. a. memberikan dorongan motivasi. serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. dosis. Contohnya dalam hal pemberian obat oral. melakukan dokumentasi. infus. 2. ketepatan jadwal pemberian. seperti ahli gizi. analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. dan lain-lain. dan efek samping merupakan tanggung jawab dokter tetapi benar obat. 3. mengatur posisi tidur. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi.

h. g. kondisi klien. rasa aman. respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. Menerapkan pengetahuan intelektual. d.Mengetahui sumber daya yang diperlukan. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien. privacy.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. 18 . f. kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.e.Penampilan perawat harus menyakinkan.Pada tahap pelaksanaan. b. 3.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. pencegahan kecelakaan dan komplikasi. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. i. Mengkomunikasikan / menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. a. c.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. 2.Pada tahap terminasi.

Tahap evaluasi keperawatan Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap. 1998). Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan c. dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 2) Untuk menilai efektifitas. Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Lakukan pendokumentasian. 5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. E. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. Tujuan dari evaluasi antara lain: 1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.a. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan. 4)Mendapatkan umpan balik. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. efisiensi. untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan. b. 3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. 19 . dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. d. namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (AlfaroLeFevre.

2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. 2000). fasilitas fisik. pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan. dukungan administrasi. Dalam melakukan proses evaluasi. 5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu. evaluasi terbagi menjadi tiga jenis. antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. ratio perawat-klien.Evaluasi struktur. 3) Mengukur pencapaian tujuan. yaitu: 1. 2. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. & Erlen (1986. 20 . dalam Craven & Hirnle. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat. dan konsep model teori keperawatan.Evaluasi proses. Persediaan perlengkapan. respon klien yang normal. Voughan – Wrobel. Menurut Ziegler. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan.

jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. atau tidak teratasi. 3) Masalah tidak teratasi. jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. validasi dari perumusan diagnosa keperawatan. teratasi sebahagian. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok. 2) Masalah sebagian teratasi. penilaian. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. dan sesuai wewenang.Evaluasi hasil. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan. Untuk penentuan masalah teratasi. teratasi sebahagian. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi: 1) Masalah teratasi. dan kemampuan tehnikal perawat. 3. jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru. kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi. tanpa tekanan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil. 21 .

22 .Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.