TUGAS IDK III KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mega Suwari Farid Novi Hasan Untari Huda Oktavia Aisyah Ilham Solihin Akbar Kunti Utari Syamsul Huda Nuning Yunia Fatmawati Agung Widhi setiawan Patut Budi Pranoto M. Syukron Jazilan Siti Halimatus Sa’diyah Fawaid Ummi Hanik Yusmini Mustika Wati

AKADEMIK KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
1

GENGGONG PROBOLINGGO 2011-2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat hidayah ”Bioptik Dalam Keperawatan”. Dalam penyelesaian ini yang tidak lepas dari kesalahan. Namun dengan adanya bimbingan,pengarahan dari berbagai pihak,sehingga makalah ini dapat terselesaikan,maka pada kesempatan ini kami tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada: 1. KH.Mutawakil Alallah.SH.MM selaku ketua yayasan dan penanggung jawab Akademi Keperawatan Hafsahaty Zainul Hasan Genggong 2. Ns.Iin Isnaawati,S.Kep,selaku Direktur Akademi dan

petunjuknya sehingga kami dapat kami menyelesaikan makalah yang berjudul

keperawatan Hafsawaty Zainul Hasan Genggong 3. Roisah,SKM selaku sekretaris program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 4. Ns.Mariani,S.Kp selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis 5. Alwin Widhiyanto,S.Kep selaku dosen program studi keperawatan yan g telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis

2

Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang 679. akurat.6.dilaksanakan terhadap klien.Pengkajian keperawatan Merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. sesuai kenyataan. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri. kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. Sunanto. A. Untuk itu penulis berharap saran dan kriritnya penulis dapat mengucapkan terima kasih Genggong.SKM selaku dosen program studi keperawatan yang telah memberikan bimbingan serta pengarahan kepada penulis Dalam penyusunan makalah ini belum sempurna dan terdapat kekurangan. Fokus Pengkajian Keperawatan 3 . Pengkajian yang lengkap. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien. 16 Februari 2012 P enulis. dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. merencanakan asuhan keperawatan. Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan. 4 . selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul. 3. Tujuan Pengumpulan Data 1. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 2. sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis.Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis.

Misalnya tentang nyeri. Data Objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Data Subjektif Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. tingkat kesadaran. Akurat dan nyata 5 . dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat. mual. 2. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. ketakutan. mencakup persepsi. Tipe Data : 1. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat. raba) selama pemeriksaan fisik. pernafasan. cium.4. ide klien tentang status kesehatannya. Karakteristik Data 1. perasaan lemah. edema. frustrasi. Misalnya frekuensi nadi. perasaan malu. dengar. kecemasan. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. berat badan. 2. perasaan. tekanan darah. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

suami atau istri. dilihat. anak. maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien. 2. Misalnya. sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi.Untuk menghindari kesalahan. jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat. Sumber data sekunder Orang terdekat. pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. informasi dapat diperoleh melalui orang tua. jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam 6 . maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi. teman klien. yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. 3. tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Sumber Data 1. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang p[\dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 4. atau klien dalam kondisi tidak sadar. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.berkomunikasi atau kesadaran yang menurun. khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Hasil pemeriksaan diagnostik b Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya. kh 3. 2. dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. 3. 7 . Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. 5. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. misalnya klien bayi atau anak-anak. Sumber data lainnya 1. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. Kepustakaan. 2000. mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito. B. Gordon. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al. Dibeberapa negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. 8 . perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. 1984). keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa. membatasi. 1976 & NANDA). dimana perawat mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalahmasalah kesehatan yang aktual dan potensial.Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif. menurunkan. dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.6.

Analisa. 9 . 4. Diagnosa keperawatan. Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang klien 2. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi. Evaluasi. perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien. Implementasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan 5.Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan : 1. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan 3. Perencanaan. Dengan mengikuti kelima langkah ini. dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. 1980).

Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”).Komponen Diagnosa Keperawatan Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa – diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu. atau perubahan-perubahan patofisiologis. dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala. 3. 1987 ). “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem. Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan. Defenisi. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi. Sekali lagi 10 . Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ). atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”. Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut : 1. Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. 2. pengaruh genetika.

seperti pada definisi dan etiologi. Hasil pasien yang diperkirakan yang baik harus: 1. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. 7. Spesifik 11 . diinginkan oleh pasien dan/atau pemberi asuhan. menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek. Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien. 4. dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi. dan dapat dicapai dalam peride waktu yang telah ditentukan. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Informasi Obat – obatan. merupakan tujuan jangka panjang dan pendek. 5. situasi dan sumber-sumber tertentu yang ada. Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. C. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan. 6. untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Sasaran / Tujuan. Hasil yang diinginkan ini merupakan langkah yang dapat diukur mengarah pada tujuan-tujuan saat pulang yang telah ditetapkan sebelumnya. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan. Intervensi keperawatan Hasil pasien yang diperkirakan didefinisikan sebagai hasil intervensi keperawatan dan respons-respons pasien yang dapat dicapai.

Harapannya adalah bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam 12 . Pertimbangan kedua hasil pasien yang diharapkan berikut: ‘mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individu dalam 36 jam” dan “Merumuskan rencana diet berdasarkan kebutuhan nutrisi yang teridentifikasikan dalam 72 jam” Berdasarkan pada kejelasan hasil yang diharapkan ini. Digunakan kata kerja aksi dan jangka waktu. kebutuhan individual teridentifikasi. dan penyuluhan tentang nutrisi yang diberikan. Mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien Hasil pasien yang diharapkan ditulis dengan menyebutkan item-item dan/atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasil-hasil yang dapat diterima sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan.. Dapat diukur 4. sering ditentukan oleh klasifikasi kelompok diagnosa (diagnosis related group [DRG]) dan memprtimbangkan adanya komplikasi atau situasi lain (spt. “pasien akan ambulasi. menggunakan tongkat. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan.. Menunjukkan kerangka waktu pencapaian yang pasti 5. Kerangka waktu ini tergantung pada lama rawat pasien yang diprogramkan atau diantisipasi. dalam 48 jam setelah pembedahan”. perawat dapat memilih intervensi keperawatan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang diet pasien yang dikaji. Realistik 3. seperti.2. maka mereka akan memberikan arah dalam perencanaan dan validasi intervensi keperawatan. usia) Jika hasil yang diharapkan ditulis dengan tepat. Tindakan/Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.

kapan. Rasional: Meskipun rasional tidak tampak pada rencana perawatan institusi. frekuensi. dan membatasi jumlah pengunjung serta lamanya waktu dirawat Kolaboratif: Memberikan obat antiansietas seperti yang dipesankan. dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan. yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih. nyaman. dimulai dengan kata kerja aksi. Blog ini membagi intervensi/tindakan keperawatan menjadi mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya).cara yang dapat diprediksi. “Ukur masukan/haluaran setiap jam”. 13 . di mana. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. rasional ini disertakan untuk membantu peserta didik dan perawat pelaksana dalam menghubungkan prinsip patofisiologi dan/atau psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. selama. “Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis”. Pengkualifikasian seperti bagaimana. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. mengurangi kebisingan/aktivitas lingkungan. Contoh dari kedua tindakan yang dilakukan secara profesional berbeda ini adalah: Independen: Menciptakan lingkungan yang tenang. “Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum. misalnya “Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi”. dan setelah aktivitas”.

. dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al. 1997). pendidikan untuk klien-keluarga. dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. antara lain: 1)Individualitas klien. 1994. strategi implementasi keperawatan. perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual).D. dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien. atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.Tahap implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon. pengobatan. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan. kemampuan dalam hubungan interpersonal. tindakan untuk memperbaiki kondisi. 14 . 1995). faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan. dalam Potter & Perry. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan.

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 9) Memberikan pendidikan. harga diri dan melindungi klien. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. penyakitnya. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). hasil penelitian keperawatan. dukungan dan bantuan. 2)Berdasarkan ilmu pengetahuan. 15 . Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al. hukum dan kode etik keperawatan.2)Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki. hakikat stressor. keadaan psiko-sosio-kultural. standar pelayanan professional. 8) Dapat menjaga rasa aman. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan. 11) Kerjasama dengan profesi lain. dan lain-lain. misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL). menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari. mengawasi tim keperawatan. meningkatkan pelayanan. 3. bertindak sebagai advokasi klien. meliputi pengajaran/ pendidikan. melakukan aktivitas rutin keperawatan. mengorganisir respon klien yang abnormal. memberikan umpan balik. meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan. kolaborasi. perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. dan lain lain. serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan. role model.10) Bersifat holistik.Cognitive implementations. 16 . memberikan dukungan spiritual. dan lain lain. Interpersonal implementations. menemukan perubahan dari data dasar klien. melakukan tindakan keperawatan mandiri. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan.Independent implementations. menciptakan komunikasi terapeutik.Technical implementations. mengawasi penampilan klien dan keluarga. dan rujukan. menetapkan jadwal personal. pengungkapan perasaan. antara lain: 1. 2. 12) Melakukan dokumentasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasike perawatan lain: 1. membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi. meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit. adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan.

Interdependen/ Collaborative implementations. 17 .Menguasai keterampilan teknis keperawatan. 2. melakukan dokumentasi. dan efek samping merupakan tanggung jawab dokter tetapi benar obat. c. kateter urin. latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. Menggali perasaan. menciptakan lingkungan yang terapeutik.Pada tahap persiapan. ketepatan dosis pemberian. b. misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi. ketepatan jadwal pemberian. adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya. perawatan alat invasive yang dipergunakan klien. dan ketepatan klien. 3. seperti dokter.Memahami rencana keperawatan secara baik. mengatur posisi tidur. psikolog dan sebagainya.memberikan perawatan diri. ketepatan cara pemberian. naso gastric tube (NGT). dan lain-lain. obat injeksi. dosis. d. a.Dependent implementations. physiotherapies. analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. infus.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. memberikan dorongan motivasi. jenis obat. serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi. Contohnya dalam hal pemberian obat oral. dan lain-lain. pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual. seperti ahli gizi. adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.

Pada tahap pelaksanaan.e.Penampilan perawat harus menyakinkan. rasa aman.Pada tahap terminasi. Mengkomunikasikan / menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. Menerapkan pengetahuan intelektual. h.Mengetahui sumber daya yang diperlukan. 18 . kondisi klien.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. 2. kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. c.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. g. pencegahan kecelakaan dan komplikasi. b. respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. 3. i. d. a. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. privacy. f.

Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan c. namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (AlfaroLeFevre.a. untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. 2) Untuk menilai efektifitas. Lakukan pendokumentasian. 4)Mendapatkan umpan balik. efisiensi. dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. 3)Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.Tahap evaluasi keperawatan Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap. 19 . Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan. Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. 5)Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan. Tujuan dari evaluasi antara lain: 1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien. E. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 1998). d. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan. b.

dan konsep model teori keperawatan. ratio perawat-klien. & Erlen (1986. 20 . fasilitas fisik. antara lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Dalam melakukan proses evaluasi. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan. 2) Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. Persediaan perlengkapan. yaitu: 1. Menurut Ziegler. 4) Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan.Evaluasi proses. dukungan administrasi. evaluasi terbagi menjadi tiga jenis. 2000). 5) Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu. pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.Evaluasi struktur. 3) Mengukur pencapaian tujuan. 2.Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. Voughan – Wrobel. dalam Craven & Hirnle. respon klien yang normal. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.

tanpa tekanan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. 2) Masalah sebagian teratasi. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi. teratasi sebahagian. atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil. validasi dari perumusan diagnosa keperawatan. 21 . pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil. Untuk penentuan masalah teratasi. dan kemampuan tehnikal perawat. teratasi sebahagian. penilaian. 3. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik.jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi: 1) Masalah teratasi. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan. atau tidak teratasi. 3) Masalah tidak teratasi. dan sesuai wewenang.Evaluasi hasil.Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok.

Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa. 22 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful